Способность четырех медикаментозных средств к удалению
реклама
Эндодонтия Russian Edition Способность четырех медикаментозных средств к удалению смазанного слоя после препарирования корневых каналов Хорхе Паредес-Виейра, Франсиско Хавьер Хименес Энрикес, Карлос Куэвас Лассо, США и Мексика Рис. 1а. Рис. 1б. Рис. 1в. 23 коронковом микроподтекании обтурированных каналов с использованием теста на микроподтекание с красителем [23]. Хлоргексидин считается сильным основанием, наиболее стабильным в форме солей. Исходными солями были ацетат и гидрохлорид хлоргексидина, относительно плохо растворимые в воде [24]. Ввиду этого их заменили биглюконатом. Соединения хлоргексидина являются мощными антисептиками, широко применяемыми для химического контроля бактериального налета в полости рта [25, 26]. Для этого используются растворы в концентрации от 0,1 до 0,2%; согласно литературным данным для ирригации корневых каналов обычно применяется раствор 2% [27]. Цель настоящего исследования заключалась в оценке способности ЭДТА 17%, NaOCl 2,5%, MTAD и хлоргексидина 2% удалять смазанный слой при заключительной медикаментозной обработке корневых каналов в процессе их препарирования. Материалы и методы Рис. 1г. Рис. 1д. Рис. 1е. Рис. 1a–м. Типичные микроснимки СЭМ, демонстрирующие поверхность дентина в коронковой, средней и апикальной трети корневого канала после обработки ЭДТА 17% (a–в), MTAD (г–е), NaOCl 2,5% (ж–и) и хлоргексидином 2% (к–м; ув. 1000–5000 раз). Очищение и формирование системы корневых каналов считаются ключевыми факторами успеха эндодонтического лечения. Тем не менее многие исследования показали ограниченное качество препарирования, проводимого с помощью ручных и вращающихся инструментов [1, 2]. Согласно множеству исследований ни те ни другие не обеспечивают адекватного очищения каналов, особенно апикальных третей искривленных каналов. Прямые каналы легко очищать и формировать. Однако многие из них имеют умеренный, сильный или чрезмерный изгиб, который зачастую становится причиной процедурных погрешностей, например образования уступов на стенках каналов, перфораций и блокады просвета канала [3–5]. Удаление органических остатков, дентинной стружки, смазанного слоя дентина и бактерий из канала перед его обтурацией является одной из основных задач эндодонтического лечения. На сложность очистки и формирования канала влияют такие факторы, как изгиб, доступ к нему, длина и диаметр [6, 7]. Не приходится сомневаться, что микроорганизмы, остающиеся в канале до или колонизирующие его после обтурации, являются основной причиной неудачного результата эндодонтического лечения [8]. Хотя медикаментозные средства, например гипохлорит натрия (NaOCl), помогают растворять органические остатки в каналах [9], тщательное препарирование канала необходимо. Эффективность очистки корневого канала зависит как от препарирования, так и медикаментозной обработки. Последняя играет главную роль в успешной антисептике. Для антисептической обработки корневых каналов используют NaOCl в концентрации от 0,5 до 5,25%. Способность растворять ткани и подавлять рост бактерий делает NaOCl идеальным средством для очищения и дезинфекции каналов [9]. Из всех используемых в настоящее время веществ NaOCl представляется наилучшим, поскольку он удовлетворяет большему числу требований, предъявляемых к эндодонтическим ирригантам, чем любое другое известное соединение. Гипо- хлорит натрия обладает уникальной способностью растворять некротическую ткань [10] и органические компоненты смазанного слоя дентина. Сообщалось о дезактивации эндотоксинов гипохлоритом [11, 12], в этом отношении он, однако, уступает гидрооксиду кальция [13]. Для удаления смазанного слоя дентина рекомендуется использовать растворы кислот, в частности этилендиаминтетраацетат (ЭДТА), наиболее активный при концентрации 15–17% и водородном показателе 7–8 [10], и растворы лимонной кислоты, применяемые в концентрации 10, 25 и 50% [14, 15]. Кроме того, зачастую препарирование затрудняется облитерацией каналов. Деминерализующие вещества, например ЭДТА, демонстрируют эффективное удаление смазанного слоя дентина [16, 17]. Помимо этого хелатные соединения могут разрушать прикрепление биопленки к стенкам каналов. Этим может объясняться то, почему ирригант на основе ЭДТА заметно превосходит раствор хлорида натрия с точки зрения подавления внутриканальной микрофлоры [18], несмотря на относительную ограниченность его антисептической эффективности [19]. Антисептики, например четвертичные аммониевые соединения (EDTAC) [20] или антибиотики тетрациклинового ряда (MTAD) [21] добавляют в растворы, соответственно, ЭДТА и лимонной кислоты для усиления их противомикробного действия. Клиническая ценность такой манипуляции сомнительна. С точки зрения удаления смазанного слоя дентина EDTAC демонстрирует сходную с ЭДТА эффективность, но обладает большей едкостью [21]. Что касается MTAD, то бактерии, присутствующие в корневых каналах, зачастую обладают устойчивостью к тетрациклину [21]. В целом применение антибиотиков вместо биоцидов, например гипохлорита или хлоргексидина, представляется нежелательным, поскольку антибиотики были разработаны для системного применения, а не для локального воздействия, и обладают гораздо более узким спектром действия [22]. MTAD использовали для удаления смазанного слоя дентина [21] при Выбор зубов Для исследования рандомизированно отобрали 80 центральных резцов верхней челюсти с одним прямым корнем, только что удаленных у пациентов 35–60 лет, страдающих заболеванием пародонта. Для всех этих зубов получили рентDT стр. 24 24 Эндодонтия Russian Edition Рис. 1ж. Рис. 1з. Рис. 1и. Рис. 1к. Рис. 1л. Рис. 1м. DT стр. 23 генограммы в вестибулярно-язычной и мезиально-дистальной проекциях. Все зубы не имели кариозных поражений и трещин, не подвергались эндодонтическому лечению и реставрации. В исследование включили только зубы с интактным развитым корнем. Зубы поместили в индивидуальные емкости с 2% формалином и хранили в холодильнике при температуре 10°C. Средняя длина корня составила 12 мм. Перед использованием зубы извлекали из формалина и в течение 30 мин промывали водопроводной водой (табл. 1). Препарирование корневых каналов Коронки зубов удалили до стандартизированной длины корня 12 мм и рандомизированно разбили зубы на 4 группы (n=20). Рабочую длину определяли путем вычитания 1 мм из расстояния, измеренного в момент видимости в апикальном отверстии кончиков K-файлов №10 или 15 (DENTSPLY Maillefer), и подтверждали рентгенологически. После этого все каналы прошли и препарировали на рабочую длину с помощью вращающихся инструментов (LightSpeed LSX размера 25, Discus Dental). Во всех случаях рабочая длина была подтверждена рентгенологически. Препарирование апикальной трети канала проводили с помощью инструментов LightSpeed LSX размера от 25 до 80 с постоянной скоростью вращения 2000 об/мин и возвратно-поступательным движением. Через каждые шесть каналов файлы LightSpeed LSX заменяли, препарирование выполняли в соответствии с инструкциями изготовителя инструментов. Все каналы промывали с помощью 2 см3 дистиллированной воды. Перед препариро- ванием апикальной части коронковые и средние трети каналов были пройдены борами Gates Glidden (Mani) №1–3. Ирригация После очистки и формирования все каналы промыли с помощью никель-титановых игл №30 (Stropko NiTi Flexi-Tip, SybronEndo), которые вводили в каналы на 1–2 мм меньше рабочей длины. Каналы обрабатывали 2 мл следующих растворов: ЭДТА 17% (Roth International), NaOCl 2,5%, MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa) и хлоргексидином 2,0%. В каждой группе все 20 зубов одинаково обрабатывали одним и тем же раствором. После этого каналы просушили с помощью бумажных штифтов (DENTSPLY Maillefer). Изучение с помощью сканирующего электронного микроскопа (СЭМ) Для получения изображений все зубы разрезали вдоль, их коронковую, среднюю и апикальную трети изучали по отдельности. Корни разрезали продольно в вестибулярноязычной плоскости. Чтобы облегчить разделение зубов на две половины, на их внешние поверхности с помощью алмазного диска нанесли желобки, избегая при этом проникновения в корневые каналы. После этого зубы разделили на две половины с помощью долота. Для исследования законсервировали и промаркировали те половины зубов, на которых апикальная треть канала была видна лучше. Маркированные образцы поместили на металлические стержни с композитом, обезвожили, нанесли на них золотое напыление и изучили с помощью СЭМ (LEO 1430 VP, Carl Zeiss NTS). Оценивали чистоту каждой трети каналов, фотографируя их с увеличением в 1500 раз. Оценку чистоты без идентификации групп микроорга- низма выполняли в соответствии со следующими критериями [4]: 1 балл: чистые стенки канала с очень небольшим количеством участков смазанного слоя; 2 балла: несколько мелких конгломератов; 3 балла: множество конгломератов, покрывающих менее 50% площади стенок канала; 4 балла: покрытие более 50% площади стенок канала; 5 баллов: полное или практически полное покрытие стенок канала смазанным слоем. Результаты Увеличение объема смазанного слоя всегда идет в одном направлении, т.е. от средней к апикальной трети канала вне зависимости от используемого раствора. В табл. 2 представлены процентные доли обнаруженных загрязнений для каждого из ирригантов. Группа A (ЭДТА) демонстрирует значимое отличие от других групп. С точки зрения удаления смазанного слоя ЭДТА оказался более эффективным, чем другие растворы для ирригации (см. табл. 2). Статистический анализ Экспериментальные данные, использованные в указанном исследовании, были разделены на четыре группы и проверены с помощью Q-критерия Кохрена [28]. Тест показал статистически значимые различия между четырьмя группами. Для проверки распределения результатов использовали тест Колмогорова–Смирнова. Поскольку данные для каждой группы не следовали нормальному распределению, переменные анализировали с помощью непараметрического теста. Уровень статистической значимости составил p<0,05. Для определения того, средние показатели какого раствора значимо отличались от других, примени- Таблица 1. Растворы, использовавшиеся при препарировании корневых каналов Группа (n=20) Раствор для ирригации корневых каналов во время препарирования A ЭДТА 17% (Roth International) B NaOCl 2,5% C MTAD 2,5% (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa) D Хлоргексидин 2% Таблица 2. Результаты удаления дентинной стружки четырьмя растворами (x±s; x – среднеарифметическое, s – стандартное отклонение) Группа/раствор Апикальная треть Средняя треть Коронковая треть 1,22±0,35 1,15±0,33 1,08±0,10 0,545 0,066 0,031 1,94±0,45 1,76±0,43 1,76±0,43 <0,001 0,004 <0,001 1,54±0,35 1,55±0,39 1,69±0,30 0,545 0,076 0,708 2,10±0,80 2,15±0,96 2,10±0,94 0,064 0,330 0,082 ЭДТА (n=20) NaOCl (n=20) MTAD (n=20) Хлоргексидин (n=20) ли дополнительный тест Тьюки. Он показал статистическое различие между средними показателями хлоргексидина 2% и ЭДТА. Тот же тест позволил определить, что средние показатели ЭДТА и BioPure MTAD статистически равны. Во всех случаях смазанный слой оказался в основном удален из коронковой и средней трети каналов, но был различим в апикальной части. В апикальной трети канала смазанный слой наблюдался больше, чем в средней, и ни один раствор не смог полностью очистить канал от органических загрязнений (рис. 1а–м). Обсуждение Основная цель настоящего исследования заключалась в оценке способности ЭДТА 17%, NaOCl 2,5%, MTAD и хлоргексидина 2% удалять смазанный слой во время препарирования корневых каналов. Поскольку удаление дентинной стружки из апикальной трети корневого канала всегда является сложной задачей, анализ и оценку результатов проводили раздельно для каждой из третей каналов. Сочетание химического и механического воздействия является ключевым условием успешного препарирования корневого канала. Цель этих двух взаимозависимых процедур заключается в максимально полном очищении канала и его ответвлений от смазанного слоя для создания идеальных условий, обеспечивающих восстановление зуба и регенерацию тканей. Раствор NaOCl остается самым распространенным эндодонтическим ирригантом благодаря своей уникальной способности дезинфицировать и растворять остатки некротической ткани, а также превосходным противомикробным свойствам [4]. Согласно данному исследованию, однако, раствор NaOCl не смог удалить смазанный слой дентина из апикальной трети каналов, что согласуется с данными, полученными ранее другими авторами [29]. Сравнению эндодонтических ирригантов, включая NaOCl, лимонную кислоту и ЭДТА в разных концентрациях, было посвящено множество исследований [30]. ЭДТА и разные соли, служащие основой растворов, являются эффективными хелатными соединениями для удаления смазанного слоя дентина. Согласно многим авторам попеременное применение NaOCl и ЭДТА позволяет удалить как органические, так и неорганические компоненты [16, 19, 20]. Hülsmann и соавт. [6, 7] не выявили значимых различий с точки зрения удаления дентинной стружки или смазанного слоя дентина при использовании NaOCl 3% для исходной и окончательной ирригации и ЭДТА 17% в форме геля после применения каждого файла и при ис- пользовании двух техник препарирования каналов вращающимися инструментами. Результаты настоящего исследования показывают, что растворы ЭДТА и BioPure MTAD позволили удалить наибольшие объемы остатков смазанного слоя из каналов; на третьем месте оказался NaOCl, четвертом – хлоргексидин, удаливший меньше всего смазанного слоя. Согласно предыдущим исследованиям [9] при препарировании каналов с помощью вращающихся инструментов результаты ЭДТА и других ирригантов были сходными, и оба раствора (ЭДТА и MTAD) рекомендуются к применению. То, что ЭДТА оказалась лучшим средством для очищения каналов, согласуется с результатами Tanomaru и соавт. [13]. Это может быть связано с усилением действия раствора под влиянием температуры [14]. Растворы, применяемые при эндодонтическом лечении, не только обладают противомикробным действием, но и очищают пульпарную камеру [11]. Ни один из изученных нами растворов не смог полностью удалить смазанный слой из корневых каналов и, следовательно, не обеспечил их полной чистоты. Не было обнаружено значимых различий между количеством смазанного слоя в соответствующих третях каналов, препарированных ручными и вращающимися инструментами и обработанных с помощью NaOCl. Сходные результаты были получены Tucker [31], который сравнивал препарирование с помощью ручных и вращающихся инструментов при использовании 1% раствора NaOCl для ирригации. Удаление дентинной стружки и смазанного слоя дентина зависит от метода ирригации, а также эндодонтических инструментов, особенностей их применения и техники препарирования. Возможность качественной антисептической обработки каналов ручными инструментами по сравнению с вращающимися при применении NaOCl является предметом дискуссии [4]. Выводы 1. Вне зависимости от того, какой раствор применяется для ирригации канала, в апикальной трети остается больше смазанного слоя, чем в средней. 2. Ни один из примененных растворов не позволил полностью удалить дентинную стружку из корневых каналов. 3. Растворы ЭДТА 17% и BioPure MTAD лучше очищали корневые каналы от смазанного слоя, чем NaOCl 2,5% и хлоргексидин 2%. Уведомление Исследование было одобрено комиссией по этике. Авторы заявляют об отсутствии каких-либо конфликтов интересов и благодарят доктора Michael Hülsmann и доктора E.Steve Senia за их ценную помощь в проверке рукописи. DT От редакции Список литературы можно получить в издательстве. Статья впервые была опубликована в журнале Roots №1, 2012. Контактная информация Dr Jorge Paredes Vieyra PMB#1513 710E San Ysidro Blvd. Suite A San Ysidro, CA 92173 USA (США) jorgitoparedesvieyra@hotmail.com
