ПАНКРЕОНЕКРОЗ У БЕРЕМЕННЫХ (по данным аутопсийных

УДК: 616. 37-002. 4: 618. 3-06
ПАНКРЕОНЕКРОЗ У БЕРЕМЕННЫХ
(по данным аутопсийных исследований)
В.У.УБАЙДУЛЛАЕВА, Т.А.ВЕРВЕКИНА, Б.А.МАГРУПОВ
Pancreanecroze at pregnant women (datas of autopsycal recerches)
V.U.UBAYDULLAEVA, T.A.VERVEKINA, B.A.MAGRUPOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В статье описаны два случая деструктивного панкреатита у беременных, не диагностированного в клинике.
Проводится сопоставление клинической и морфологической картины, указываются причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Обращается внимание на необходимость соблюдения стан-
дартов диагностики и лечения данной патологии.
Two cases of destructive pancreatitis not being diagnosed at hospital at pregnant women are described in this article.
Morphological and clinical cases are juxtaposed and the reasons of contradictions between clinical and patanatomy
diagnoses were pointed. The special attention is paid to the necessaty of the observance of the standarts in the
diagnostics and treatments of this disease.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, диагностическая ошибка, беременность.
Острый панкреатит относится к тяжелым заболеваниям желудочно-кишечного тракта. По частоте возникновения он занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после
острого аппендицита и острого холецистита. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа
пациентов с острым панкреатитом, особенно деструктивными его формами. Общая летальность при данном
заболевании колеблется от 4,5 до 15%, при деструктивных формах летальность составляет 24-60%, а послеоперационная превышает 70% и не имеет тенденции к
снижению. Острый панкреатит имеет свои особенности
клинического течения, которые заключаются в том, что
у части больных отмечаются признаки поражения как
билиарной системы, так и поджелудочной железы. Болевой симптомокомплекс, тошнота и многократная рвота
- основные признаки заболевания. Желтуха, которая
наблюдается у 72,37% больных, обусловлена сдавлением терминального отдела холедоха увеличенной голов-
кой поджелудочной железы [2,4].
При анализе литературы мы не встретили данных,
касающихся развития острого панкреатита у беременных. Между тем эта патология не является казуистической редкостью и ошибочно расценивается лечащими врачами как острый жировой гепатоз беременных,
НЕLLP синдром и другие патологические состояния, свя-
занные с беременностью.
Частота встречаемости панкреатита у беременных
составляет 1 на 3-10 тыс. женщин. Среди факторов,
предрасполагающих к развитию патологического процесса, основными являются гормональная перестройка
организма, механическое давление матки с нарушением кровоснабжения железы, изменением жирового и
белкового обмена и повышением секреции железы, что
в конечном итоге сводится к нарушению оттока секрета. Изменения желудочно-кишечного тракта в процессе беременности связаны, главным образом, с анатомическим его смещением увеличивающейся маткой, в связи с чем ось желудка меняет свое положение от вертикального к горизонтальному, что ведет к нарастанию
Больная Х., 30 лет, беременность 1, срок 34-35 не-
дель, ухудшение самочувствия с 13.03.09 г., когда появились боли в эпигастрии, тошнота, рвота, пожелтение
кожных покровов. С 20 по 24 марта женщина находилась на стационарном лечении в ЦРБ Сырдарьинского
района, где получала симптоматическую терапию. В
лабораторных показателях отмечалась гипербилирубинемия до 157 ммоль/л, прямая фракция - 54 ммоль/л,
при отсутствии роста ферментов, гипергликемия 16,9
ммоль/л, лейкоцитоз от 13-25 тыс. НВS Ag отрицательный. С прогрессивным ухудшением состояния больная
переводится в 1-й Республиканский перинатальный
центр, где она находилась до 30.03.09 г. с диагнозом
острый жировой гепатоз беременных. За время нахождения в РПЦ больной проводятся 2 оперативных вмешательства. Кесарево сечение с перевязкой 3-х пар
магистральных сосудов 24.03.09 г. и через 7 часов после 1-й операции 25.03.09 г. выполняется вторая операция – экстирпация матки с левыми придатками и перевязкой подвздошных артерий. За короткий период от
момента поступления и до начала 2-й операции наблюдалось резкое падение уровня гемоглобина со 123 до
40 г/л, гематокрита с 34 до 13,3%. Общий объем перелитой эритроцитарной массы - 1570 мл, свежезамороженной плазмы - 2930 мл.
С 30.03 по 8.04.09 г. женщина находилась на лечении
в РНЦЭМП. Состояние оценивалось как крайне тяжелое, уровень сознания кома I-III ст., на ЭФГДС – острые
язвы желудка, осложненные кровотечением, на МСКТ гиподенсные зоны в теменной зоне и задней черепной
ямке обоих полушарий.
На 20-е сутки от момента поступления в ЦРБ Сырда-
рьинского района и на 27-е сутки от начала развития
заболевания наступил летальный исход.
Заключительный клинический диагноз:
Осн.: Состояние п/о КС при Б-1, в сроке 34-35 не-
дель, по поводу ОЖГБ от 24.03.09. Со-стояние п/о рела-
внутрижелудочного давления, дуоденостазу [1,3].
68
В РНЦЭМП за первый квартал 2009 года умерли 2
роженицы, у которых на секции выявлен деструктивный
панкреатит, не диагностированный в клинике. Приводим описание этих случаев.
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 3, 2009
Панкреонекроз у беременных (по данным аутопсийных исследований)
Рис.1. Крупноочаговый жировой панкреонекроз
(макропрепарат).
Рис.2. Флегмона забрюшинного пространства
справа (макропрепарат).
Рис.3. Обширные инфицированные очаги некрозов в жировой ткани. Окуляр 10, объектив 10.
Окраска гематоксилином и эозином.
Рис.4. Очаги некрозов в поджелудочной железе.
Окуляр 10, объектив 10. Окраска гематоксилином и эозином.
паротомии, экстирпации матки с левыми придатками от
24.03.09, 2-ст. полисегментарная пневмония, сепсис, рес-
пираторный дистресс-синдром.
Осл.: ПОН, ОППН, ОДН, 2-х ст. гидроторакс, ПГА
тяжелой степени, отек мозга, ДВС-3 фаза, множественные язвы желудка, желудочное кровотечение по Ф-2Б.
Нагноение и расхождение краев послеоперационной
раны.
На секции диагностирован жировой панкреонекроз,
флегмона забрюшинного пространства, развернутая картина ДВС-синдрома с глубокими необратимыми полиорганными поражениями: ишемические инфаркты почек,
сердца, легких, головного мозга (рис.1-8). На основании макро- и микроскопического исследований выстав-
лен следующий патологоанатомический диагноз:
Осн.:1.Крупноочаговый жировой панкреонекроз (фаза
гнойного расплавления и секвестрации – морфологичес-
кая классификация по Пермякову).
Фон: Хронический холецистит, хронический панкре-
атит.
Осл.: Гипотоническое маточное кровотечение, операция от 25. 03.09 (0415 -0710 ) «Релапаротомия. Экстирпация матки с левыми придатками. Перевязка внутренних подвздошных артерий», ДВС-синдром (подострая
форма):ишемические инфаркты почек, сердца, легких,
головного мозга, 2-ст. очагово-сливная пневмония ( бак.
посев: Klebsiella pneumo-niae), флегмона забрюшинного пространства справа и слева, корня брыжейки, боковых каналов, сепсис, септицемия, острые язвы желудка, рецидивирующее кровотечение, на-гноение п/о раны
с частичным расхождением швов (бак. посев: Klebsiella
pneumoniae), ОПГА, ОССН, отек мозга, 2-ст. гидроторакс, гидроперикард, асцит-перитонит.
Реанимация и интенсивная терапия:
гемотрансфузия
- 3 л 020 мл
плазмотрансфузия - 6 л 870 мл
Осложнение РИТ: пристеночный тромбоз в области
ПиК v. subclavia dextra.
Соп.: Хронический гепатит.
Отсутствие элементов дифференциальной диагности-
дель.
ки, этиологической терапии, два оперативных вмешательства, развитие ДВС-синдрома, переливание значительных объемов крови (синдром массивной трансфузии) утяжелили состояние больной и способствовали
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
WWW.STA.UZ
2.Операция «Кесарево сечение с перевязкой 3-х пар
магистральных сосудов. Санация и дренирование брюшной полости» от 24.03.09 (1945-2040) при Б-1,34-35 не-
69
В.У.Убайдуллаева, Т.А.Вервекина, Б.А.Магрупов
Рис.5. Множественные некрозы в сердце (макропрепарат).
Рис.6. Некрозы в ткани головного мозга (макропрепарат).
Рис.7. Очаги некрозов в сердечной мышце.
Окуляр 10, объектив 10. Окраска гематоксилином
и эозином.
Рис.8. ДВС-синдром: фибриновые тромбы в
просвете сосудов МЦР. Окуляр 10, объектив 40.
Окраска гематоксилином и эозином.
летальному исходу.
Больная М., 38 лет, беременность 7, срок 38-39 недель, переведена в РНЦЭМП из Сурхандарьинского
областного перинатального центра, куда госпитализирована 16.02.09 г. Из анамнестических данных следовало, что ухудшение самочувствия больная связывала с
алиментарным фактором, когда после приема пищи появились тошнота, рвота до 5-6 раз в сутки, опоясывающие боли и боли в поясничной области. С 16-24.02.09 г.
женщина находилась на стационарном лечении с диагнозом «Б-7, 39-40 недель, Р-5. Хронический гепатохолецистит. Анемия II ст.» Получала симптоматическую терапию. В связи с нарастанием уровня билирубина до
200 ммоль/л 21.02.09 г. проведена операция «Нижнесрединная лапаротомия. КС в нижнем маточном сегменте». Причина повышения уровня билирубина была расценена лечащими врачами как токсический гепатит. В
ходе операции был извлечен мертвый плод, ввиду интраоперационно развившейся гипотонии матки, проведена надвлагалищная ампутация матки с обоими придатками. В послеоперационном периоде показатели гемоглобина 80 г/л, гематокрита 34%, мочевины 21,6
ммоль/л, креатинина 0,59 ммоль/л, общего билирубина
199 ммоль/л, прямого 90 ммоль/л, непрямого 109 мкмоль/
л. Показатели АЛТ 1,5, АСТ 0,4. НВS Ag отрицательный.
70
WWW.STA.UZ
Уровень лейкоцитов 7,9. Больная консультирована инфекционистом, диагноз: «Механическая желтуха, вторичный гепатит», хирургом: «Токсический гепатохолецистит». Проведена плазмотрансфузия общим объемом
700 мл. Состояние больной при переводе в РНЦЭМП
граничило с тяжелым, преобладала клиника острой почечной недостаточности. Лабораторные показатели:
ОАК: Нb 81 г/л, лейкоциты 15,7*109, миелоциты 12, метамиелоциты 19, п. 33, с. 13, глюкоза 2 ммоль/л, мочевина крови 28,5 ммоль/г, креатинин 0,24 ммоль/л, общий билирубин 202,8 ммоль/л, прямой 192,4, диастаза
крови 24,1 мл/час. В динамике общий билирубин 18056,5 ммоль/л, прямой 156,2-36,5, диастаза крови 30 мл/
ч, глюкоза крови от 5 до 22 ммоль/л, АСТ 80,8 u/l, АЛТ
38,58 u/l.
На 4-е сутки после первого оперативного вмешатель-
ства проведена релапаротомия. Интраоперационно в
брюшной полости обнаружено до 2 л серозно-геморрагической жидкости, фибрин на петлях кишечника, париетальной брюшине, паретически расширенные петли
кишечника. Данная картина оценена как серозно-фибринозный асцит-перитонит, тяжелая паралитическая
кишечная непроходимость. Проведена восходящая интубация кишки, санация брюшной полости. Летальный
исход наступил на 10-е сутки от первичного обращения
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 3, 2009
Панкреонекроз у беременных (по данным аутопсийных исследований)
Рис.9. Сальниковая сумка: очаги некрозов в
жировой ткани (макропрепарат).
Рис.10. Некрозы в области хвоста поджелудочной железы (макропрепарат).
Рис.11. Панкреатический и общий желчный
протоки (вид на разрезе, макропрепарат).
Рис.12. Эндогенная токсическая жировая дистрофия печени (макропрепарат).
больной в стационар.
Заключительный клинический диагноз:
Осн.: Состояние п/о КС по поводу токсического гепатита в сроке 38-39 недель с последующей надвлагалищной ампутацией матки с обоими придатками от
21.02.09. Серозно-фибринозный асцит-перитонит. Тяжелая паралитическая кишечная непроходимость. 2-ст.
сливная пневмония, ПОН, ОДН, ДВС-синдром, анемия
II ст.
При патологоанатомическом исследовании выявлена
картина жирового панкреонекроза с поражением преимущественно головки и тела поджелудочной железы,
забрюшинная флегмона с поражением жировой клетчатки околопочечного пространства, обилием стеариновых
бляшек, вторичная токсическая дистрофия всех парен-
химатозных органов (рис.9-12).
На основании морфологического исследования выс-
тавлен диагноз:
Осн.: 1.Острый панкреатит: крупноочаговый жировой
ринозный перитонит, 2-сторонняя сливная пневмония,
релапаротомия от 25.02.09 «Трансанальная интубация
тонкой и толстой кишки. Санация и дренирование брюшной полости», токсическая дистрофия внутренних органов: некроз эпителия извитых канальцев, кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, эрозии и острые
язвы желудка и кишечника, двусторонний гидроторакс,
отек легких, отек головного мозга.
Соп.: Хронический персистирующий гепатит.
Как видно из представленных данных, обе женщины
страдали хронической патологией гепатобилиарной системы, имели повышенную массу тела, ухудшение состояния и начало заболевания связывали с алиментарным фактором. На догоспитальном этапе у обеих женщин основными жалобами были тошнота, рвота, боли в
верхнем этаже брюшной полости. В лабораторных анализах отмечалось повышение уровня билирубина при
отсутствии роста ферментов в динамике, увеличение
показателей глюкозы крови и при появлении деструк-
панкреонекроз.
Фон: Хронический холецистит.
ции со стороны поджелудочной железы и распростране-
2. Операция от 21.02.09.«Кесарево сечение» с последующей надвлагалищной ампутацией матки с обоими
Таким образом, отсутствие дифференциальной диагностики, а также «настроенности» врачей-гинекологов
на 1-м этапе поступления рожениц в стационар на патологию гепатобилиарной системы, связанную исключи-
придатками при Б-7, сроком 38-39 недель.
Осл.: Забрюшинная флегмона, разлитой серозно-фиб-
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
нии процесса рост лейкоцитов.
WWW.STA.UZ
71
В.У.Убайдуллаева, Т.А.Вервекина, Б.А.Магрупов
При сравнительном анализе двух данных случаев обращает на себя внимание определенная схожесть ситуаций:
тельно с гестацией – ОЖГБ, НЕLLP-синдром, приводит
к действиям, не соответствующим стандартам лечения
больных с данной патологией, потере времени, запуску
каскада необратимых процессов.
Переводы таких женщин в РНЦЭМП осуществляются поздно, больные находятся в крайне тяжелом состоянии с картиной полиорганной недостаточности, и мероприятия в центре направлены лишь на поддержание у
4.
Шотт А.В., Бойко Ю.Г., Кухта В.К. Острый панкреатит. Беларусь 1981.
Ґомиладор аёлларда панкреонекроз
(аутопсия тадіиіотлари
маълумотларига кґра)
В.У.Убайдуллаева, Т.А.Вервекина, Б.А.Магрупов
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
этих больных жизненных функций.
Ґомиладор аёлларда ривожланган ва клиникада
ЛИТЕРАТУРА
1.
Милованов А.П. Патологоанатомический анализ
2.
Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый
причин материнских смертей. Арх пат 2003; 76.
3.
72
панкреатит. М Медицина 1983.
Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб 1999.
WWW.STA.UZ
аниіланмаган деструктив панкреатитга боІлиі икки воіеа
ёритилган. Панкреатитнинг клиник кґриниши аутопсияда
аниіланган морфологик ґзгаришлар билан солиштирилган,
бунинг асосида эса клиник ва патологоанатомик диагнозлар
орасидаги тафовутлар сабаблари кґрсатилган. Ушбу
хасталикда диагностика ва даволашнинг стандартларига
амал іилиш зарурлиги яна бир бор уітирилган.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 3, 2009