Хирургическое лечение коллапса трахеи при синдроме обструкции дыхательных путей у собак брахицефалических пород
реклама
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Хирургическое лечение коллапса трахеи при синдроме обструкции дыхательных путей у собак брахицефалических пород Цель: описать операцию латерализации перстнечер паловидного сустава в сочетании с каудолатерали зацией щиточерпаловидного сустава (ларигнопласти ки) для лечения коллапса трахеи II и III стадии у собак. Методы: ретроспективное исследование 12 после довательных случаев угрожающего жизни коллапса гор тани вследствие синдрома обструкции дыхательных путей у собак брахицефалических пород. Результаты: перед операцией проводили осмотр для подтверждения II (2/12) или III (10/12) стадии коллапса. Во всех случаях выполняли левостороннюю пластику черпаловидного хряща. Две собаки после операции подверглись эутаназии изза неустранимых нарушений дыхания, угрожающих жизни. У оставшихся 10 собак результатом процедуры было субъективное увеличе ние голосовой щели и связанное с ним улучшение ды хания. Опрос владельцев через длительное время после вмешательства (медиана 3,5 лет) показал, что во всех случаях операция дала выраженное улучшение дыха ния, переносимости физических нагрузок и качества жизни. Клиническая значимость: комбинированную латера лизацию перстнечерпаловидного сустава и каудо латерализацию щиточерпаловидного сустава можно считать эффективным методом лечения коллапса гор тани II и III степени у собак. R.N. White Journal of Small Animal Practice (2011) DOI: 10.1111/j.17485827.2011.01156.x Accepted: 9 October 2011 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Willows Veterinary Centre & Referral Service, Highlands Road, Shirley, Solihull, West Midlands B90 4NH ВВЕДЕНИЕ Коллапс гортани – форма обструкции верхних дыхательных путей в результате потери жесткости хряща, сопровождающаяся отклонением ростральных хрящей гортани в медиальном направлении [9, 13, 18]. Это 14 состояние представляет собой продвинутую вторичную стадию синдрома обструкции дыхательных путей (СОДП) у брахицефалических пород собак [10, 17]. При этом наблюдается повышение сопротивления дыхательных путей, повышение отрицательного давления в просвете голосовой щели и скорости воздушного потока [9, 13]. Под действием этих сил ростральные структуры гортани смещаются медиально, и возникает постоянная деформация хряща [25]. Конечным результатом является постепенный коллапс ростральной части гортани. У собак различают три стадии коллапса гортани: на стадии I наблюдается выворот гортанных мешков, на II стадии – потеря жесткости и медиальное смещение клиновидных отростков черпаловидного хряща, а на III стадии – коллапс рожковидного отростка черпаловидного хряща с сужением голосовой щели [12]. По данным литературы, прогноз для собак с коллапсом трахеи может быть различным. У многих животных с I стадией коллапса наступает выраженное улучшение после резекции гортанного мешка, частичной резекции язычка мягкого нёба и пластики крыльев носа [7, 13, 20–22]. С другой стороны, прогноз для собак, страдающих коллапсом гортани II или III стадии, часто рассматривается как очень осторожный, и в качестве возможных вариантов лечения описаны только резекция черпалонадгортанной складки, постоянная трахеостомия или эутаназия [8, 10, 15, 18]. В настоящей работе описано 12 последовательных случаев угрожающего жизни коллапса трахеи в связи с СОДП у собак брахицефалических пород, которых лечили путем левосторонней латерализации перстнечерпаловидного сустава в сочетании с каудо-латерализацией щиточерпаловидного сустава. Было проведено ретроспективное исследование последовательных случаев хирургического лечения коллапса трахеи у собак брахицефалических пород за период с сентября 2004 по апрель 2009 г. Во всех случаях диагностика включала полный клинический осмотр, в том числе аускультацию грудной клетки, клинический и биохимический анализ крови, обзорный рентгеновский снимок грудной клетки в боковой проекции, исследование ротоглотки и гортани. Стадию/степень коллапса оценивали по классификации Leonard [12]. Прочие сведения из историй болезни включали поро- Journal of Small Animal Practice • Российское издание • январь 2012 • Том 3 • № 1 Хирургическое лечение коллапса трахеи при синдроме обструкции дыхательных путей у собак брахицефалических пород (а) (b) Рис. 1: (a) – картина коллапса гортани у собаки 4 перед операцией, на которой видна потеря жесткости и медиальное смещение клиновидного отростка обоих черпаловидных хрящей; (b) – вид гортани собаки 4 после операции пластики черпаловидного хряща; видна хорошая абдукция левого клиновидного отростка и увеличение голосовой щели ду, пол, возраст при поступлении, массу тела, любые хирургические вмешательства и результаты последующего наблюдения. В целях оценки долговременных результатов операции проводили опрос владельцев. Их просили рассказать, как собака ест и пьет, какой у нее уровень физических нагрузок, была ли необходимость в дополнительных операциях, а также о возможном рецидиве клинических симптомов. Восприятие владельцем результата операции оценивали по трехбалльной шкале [21] следующим образом: отсутствие улучшений (тяжелые симптомы нарушения дыхания, причиняющие собаке постоянные страдания); некоторое улучшение (легко распознаваемые симптомы нарушения дыхания, периодически причиняющие беспокойство собаке, особенно при возбуждении или нагрузке); или выраженное улучшение (легкие признаки нарушения дыхания, возникающие лишь иногда или редко). Минимальный период последующего наблюдения собак с успешным результатом составил от года до пяти лет. РЕЗУЛЬТАТЫ В исследование было включено 12 собак пяти пород: кавалер-кинг-чарльз-спаниель (n = 3), английский бульдог (n = 4), французский бульдог (n = 2), мопс (n = 2) и пекинес (n = 1). Возраст собак был от 13 мес до 4,6 лет (медиана 2,1 года). Среди животных было 6 сук (3 кастрированные) и 6 кобелей (1 кастрированный). Эти данные перечислены в табл. 1. По словам владельцев, у всех собак наблюдалось прогрессивное ухудшение функции дыхания в течение 6–12 мес до обращения в клинику. Результаты клинического и биохимического анализа крови всех собак укладывались в пределы нормы. Визуальный осмотр гортани перед операцией подтвердил коллапс II стадии в трех случаях (собаки 5, 10, 11) и коллапс III стадии в оставшихся 9 случаях. Перед операцией всем собакам вводили дексаметазон (0,1–0,2 мг/кг) (Дексадрезон, раствор 2 мг/кг, Интервет Шеринг-Плау). Первичное хирургическое лечение СОДП включало частичную резекцию язычка мягкого нёба путем «иссечения и ушивания», ринопластику с клиновидной резекцией и резекцию левого и правого вывернутых гортанных мешков у всех собак. Одновременно проводили двухстороннее удаление миндалин (собаки 1–4, 6, 8, 10–12) и резекцию язычно-надгортанной складки (собаки 1, 2, 6, 11) [1]. Во всех случаях восстановление после операции сопровождалось длительной тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей, характеризующейся одышкой, ортопноэ, свистящим дыханием, цианозом (насыщение периферической крови О2 при измерении методом импульсной оксиметрии менее 80 % при дыхании воздухом помещения). В семи случаях (собаки 1–4, 6, 8, 9) это состояние оценили как угрожающее жизни (кислородная терапия оказалась неэффективной, насыщение кислородом оставалось менее 80 %), поэтому была проведена трахеостомия. В оставшихся случаях, несмотря на тяжелую обструкцию, состояние не представляло непосредственной угрозы для жизни. Во всех случаях глотку и гортань осматривали через 36–48 часов после операции. У собак с трахеостомической трубкой осмотр проводили перед пробным извлечением трубки. В оставшихся случаях, несмотря на ограничение подвижности в клетке и введение второй дозы дексаметазона (0,1–0,2 кг, внутривенно) через два часа после операции, у собак продолжались признаки тяжелой обструкции верхних дыхательных путей со свистящим дыханием и хрипом. У семи собак с трахеостомическими трубками пробное извлечение последних привело к повторному развитию угрожающего жизни нарушения дыхания. Во всех 12 случаях результаты дальнейшего исследования дыхательных путей свидетельствовали о том, что причиной нарушений дыхания является продолжающийся коллапс гортани. В двух случаях коллапс II степени остался без изменений (собаки 5 и 10), а в 9 случаях сохранился коллапс III степени (собаки 1–4, 6–9, 12; рис. 1а). В одном случае подтвержденный изначально коллапс II стадии прогрессировал до III стадии (собака 11) (табл. 1). Journal of Small Animal Practice • Российское издание • январь 2012 • Том 3 • № 1 15 R.N. White Таблица 1. Информация о собаках, перенесших левостороннюю пластику черпаловидного хряща в связи с коллапсом гортани, до операции № Возраст Трахеостомия Стадия коллапса [12] Порода Пол Вес (кг) Операция случая (мес) до операции 1 Английский бульдог К 13 23,1 S, LS, R, T, G + III 2 Английский бульдог С 18 22,6 S, LS, R, T + III 3 Мопс К 39 8,0 S, LS, R, T + III 4 Французский бульдог К 24 12,2 S, LS, R, T + III 5 Пекинес С (к) 55 3,9 S, LS, R – II 6 Английский бульдог С (к) 38 24,0 S, LS, R, T, G + III 7 Мопс К 19 7,7 S, LS, R – III 8 Кавалер'кинг'чарльз'спаниель С 34 6,4 S, LS, R, T + III 9 Французский бульдог К 31 9,3 S, LS, R + III 10 Кавалер'кинг'чарльз'спаниель К (к) 26 7,8 S, LS, R, T – II 11 Английский бульдог С 18 20,7 S, LS, R, T, G – III 12 Кавалер'кинг'чарльз'спаниель С (к) 42 7,1 S, LS, R, T – III С – сука, К – кобель, (к) – кастрированный, G – резекция язычно'надгортанной складки, LC – коллапс трахеи, LS – резекция вывернутых гортанных мешков, R – ринопластика, S – частичная резекция язычка мягкого нёба, T – удаление миндалин (двухстороннее) Хирургическое вмешательство Во всех случая проводили латерализацию перстнечерпаловидного сустава в сочетании с каудо-латерализацией щиточерпаловидного сустава, как описано в литературе [11, 23]. При операции использовали стандартный левый боковой доступ к мышцам гортани. Делали разрез левой щитовидно-глоточной мышцы вдоль левой дорсальной границы щитовидного хряща. Щитовидный хрящ отделяли от перстневидного хряща в месте прикрепления каудального рога. После латеральной ретракции левой пластинки щитовидного хряща с помощью самофиксирующихся ретракторов Гелпи осматривали мышцы с левой стороны гортани; левая перстнечерпаловидная мышца имела нормальные размеры без признаков атрофии мышечных волокон. Место соединения этой мышцы с мышечным отростком левого черпаловидного хряща рассекали лезвием скальпеля № 11. Во всех случаях эту мышцу отсекали острым способом в месте отхождения от пластинки перстневидного хряща. Проводили полную дезартикуляцию левого черпаловидного хряща от суставной поверхности рострального края левой пластинки перстневидного хряща. После этого левый черпаловидный хрящ мог быть свободно смещен в каудальном направлении. Латерализация и каудальная фиксация левого черпаловидного хряща производилась путем наложения двух швов. Первый – простой узловой шов полипропиленовой нитью № 2 или 3 через каудолатеральную границу перстневидного хряща, а затем через суставную поверхность левого черпаловидного хряща. Второй – матрацный шов полипропиленовой нитью № 2 или 3 (Surgipro, Covidien Syneture Ltd) через левый каудальный рог щитовидного хряща и через суставную поверхность левого черпаловидного хряща. Сначала оба шва накладывали, не завязывая узлов, а затем завязывали узлы в порядке наложения. В каждом случае внимательно следили за последовательным каудальным смещением левого черпаловидного хряща, таким образом, после завязывания всех 16 узлов, шов оказывался зажат между левым крылом щитовидного хряща и перстневидным хрящом. Щитовидно-глоточную мышцу соединяли простым непрерывным швом нитью из сополимера гликолида/лактида 1,5 или 2 (Polysorb, Covidien Syneture Ltd). Подкожные ткани и кожу ушивали обычным способом. Осмотр глотки после завершения процедуры подтвердил субъективное увеличение голосовой щели за счет абдукции левого черпаловидного хряща у 11 из 12 собак (рис. 1b). Это визуальное увеличение голосовой щели сопровождалось улучшением дыхания (ослабление клинических симптомов нарушения дыхания и поддержание SaO2 по данным оксиметрии 90 % и более при дыхании воздухом помещения) у всех 11 собак. У 10 из 11 собак улучшение дыхания сохранялось длительное время. В одном случае (собака 6) дыхательная функция после ларингопластики восстановилась хорошо, поэтому через 24 часа после операции удалили трахеостомическую трубку. Однако через приблизительно 12 часов после удаления трубки у собаки развилось острое нарушение дыхания. Дальнейшее исследование гортани подтвердило латеролатеральный коллапс голосовой щели. Во втором случае (собака 8) исследование гортани, проведенное в конце операции латерализации, показало, что увеличение голосовой щели было минимальным или отсутствовало. В обоих случаях после извлечения временной трахеостомической трубки развилось угрожающее жизни нарушение дыхания, и владельцы отказались от дальнейшей трахеостомии (временной или постоянной), выбрав эутаназию. Эти данные приведены в табл. 2. У оставшихся 10 собак результаты послеоперационного лечения были различны и зависели от физического состояния каждого животного и наличия трахеостомической трубки. У животных, которым провели трахеостомию ранее (собаки 1–4, 6, 9), трубки были извлечены до выхода из наркоза (собаки 1 и 2) или в течение 24 часов после выхода из наркоза (собаки 3, 4, 6, 9). Трахеостому закрывали хирургичес- Journal of Small Animal Practice • Российское издание • январь 2012 • Том 3 • № 1 Хирургическое лечение коллапса трахеи при синдроме обструкции дыхательных путей у собак брахицефалических пород Таблица 2. Послеоперационные данные о собаках, перенесших левостороннюю пластику черпаловидного хряща по причине коллапса гортани Период № Результаты ларингоскопии Осложнения наблюдения Результат случая после операции (мес) Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Признаки регургитации или нарушения глотания отсутствуют Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Признаки регургитации или нарушения глотания отсутствуют Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Периодическая регургитация (по'видимому, связанная с осевой грыжей пищеводного отверстия), требующая консервативного лечения, в том числе частого кормления небольшими порциями и длительного применения ранитидина/сукралфата Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Периодическая регургитация (особенно при возбуждении), не требующая изменения рациона или медикаментозного лечения Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Признаки регургитации или нарушения глотания отсутствуют 1 Нет, трахеостомическая трубка Хорошая абдукция черпаловидного до выхода из наркоза хряща с увеличением голосовой щели извлечена при ларингопластике 67 2 Нет, трахеостомическая трубка Хорошая абдукция черпаловидного до выхода из наркоза хряща с увеличением голосовой щели извлечена при ларингопластике 59 3 Отмечен ряд эпизодов регургитации после операции, приведших к отеку Хорошая абдукция черпаловидного Трахеостомическая хряща с увеличением голосовой щели гортани/глотки. трубка удалена через 24 часа после ларингопластики 49 4 Отмечен ряд эпизодов регургитации после операции, приведших к отеку Хорошая абдукция черпаловидного Трахеостомическая хряща с увеличением голосовой щели гортани/глотки. трубка удалена через 24 часа после ларингопластики 44 5 Хорошая абдукция черпаловидного хряща с увеличением голосовой щели Нет 44 6 Развитие угрожающего жизни нарушения дыхания в связи с латеро'латеральным коллапсом Хорошая абдукция черпаловидного щели через 12 часов хряща с увеличением голосовой щели голосовой после удаления трахеостомической трубки через 24 часа после ларингопластики н/п Эутаназия в связи с плохой функцией дыхания. Владелец отказался от постоянной трахеостомии 40 Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Периодическая регургитация (особенно при возбуждении), не требующая изменения рациона или медикаментозного лечения н/п Эутаназия в связи с плохой функцией дыхания. Владелец отказался от повторной установки трахеостомической трубки или постоянной трахеостомии 7 Хорошая абдукция черпаловидного хряща с увеличением голосовой щели Нет Увеличение голосовой щели после операции было минимальным. Пробное удаление трахеостомической трубки после операции привело к угрожающему жизни нарушению дыхания 8 Минимальное увеличение голосовой щели или отсутствие увеличения 9 После операции наблюдали ряд эпизодов регургитации, приведших к отеку глотки/гортани. Хорошая абдукция черпаловидного хряща с увеличением голосовой щели Трахеостомическая трубка была удалена через 24 часа после ларингопластики 38 10 После операции наблюдали Хорошая абдукция черпаловидного эпизодов регургитации, хряща с увеличением голосовой щели ряд не требовавших вмешательства 31 11 Хорошая абдукция черпаловидного хряща с увеличением голосовой щели Нет 19 12 Хорошая абдукция черпаловидного хряща с увеличением голосовой щели Нет 18 Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Постоянная регургитация, связанная с аксиальной грыжей пищеводного отверстия, требовавшая хирургической фиксации пищевода и пликации отверстия. Хороший результат операции по устранению грыжи Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Признаки регургитации и/или нарушений глотания отсутствуют Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Периодическая регургитация (по'видимому, связанная с осевой грыжей пищеводного отверстия), требующая консервативного лечения, в том числе частого кормления небольшими порциями и длительного применения ранитидина/сукралфата Клиническое состояние хорошее; признаки СОДП все еще сохранились, однако намного уменьшились и стабилизировались. Признаки регургитации и/или нарушений глотания отсутствуют н/п – неприменимо Journal of Small Animal Practice • Российское издание • январь 2012 • Том 3 • № 1 17 R.N. White ким путем (собаки 1, 3, 4, 9) или оставляли до заживления вторичным натяжением (собаки 2, 6); решение было основано на длительности нахождения трахеостомической трубки в трахее и физическом состоянии стомы после удаления трубки. Долговременный результат операции был известен у 10 выживших собак (собаки 1–5, 7, 9–12). Максимальный период наблюдения составил 5 лет 7 мес, а минимальный – 1 год 6 мес (медиана периода наблюдения 3 года 6 мес). Все собаки были живы, и ни одной из них не потребовались дополнительные хирургические вмешательства. Владельцы всех собак сообщили о выраженном улучшении (легкие признаки нарушения дыхания, наблюдавшиеся иногда или изредка) после пластики черпаловидного хряща. У всех собак наблюдались легкие признаки СОДП (хрип/храпение и учащенное дыхание), возникавшие изредка или время от времени; по мнению всех владельцев, дыхательная функция их собак улучшилась и оставалась стабильной. У всех собак отмечено снижение способности к лаю. Все владельцы старались не допускать избыточных нагрузок, особенно в жару. Несмотря на это, все владельцы подтвердили, что способность собак переносить физические нагрузки улучшилась после операции, и были очень довольны качеством жизни своих животных. В пяти случаях сообщалось о периодических эпизодах регургитации (собаки 3, 4, 7, 9, 11). В двух случаях (собаки 4 и 7) эпизоды были настолько редкими, что не требовали какого-либо лечения. В оставшихся трех случаях (собаки 3, 9, 11) для контроля состояния применялось лечение, включающее частое кормление маленькими порциями и применение антацида и препарата, способствующего моторике (2 мг/кг ранитидина внутрь дважды в сутки), а также препарата для защиты желудка (500–1000 мг на собаку внутрь, трижды в день). В двух из трех случаев, требовавших лечения, проблему удавалось контролировать (собаки 3, 11). В одном случае (собака 9) регургитация была постоянной и не поддавалась медикаментозному лечению. Флюороскопическое исследование после кормления подтвердило наличие аксиальной скользящей грыжи пищеводного отверстия. В последующем собака перенесла хирургическое лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия, как описано ранее White [24]; ко времени написания этой работы (через два года после операции) собаке не требовалось медикаментозное лечение, а регургитация отсутствовала. ОБСУЖДЕНИЕ Коллапс гортани часто развивается у собак брахицефалических пород с СОДП. В четырех недавних исследованиях, описывающих хирургическую коррекцию СОДП у собак, частота коллапса гортани (включая случаи с выворотом гортанных мешков) варьировала от 58,1 до 97,5 % [3, 19–21]. 18 Если исключить собак с I стадией коллапса, в трех из четырех исследований частота коллапса все равно остается высокой (53,0–67,5 %) [3, 19, 21]. Только исследование Riecks and others [20] показало ощутимое снижение частоты случаев коллапса гортани (8,1 %) после исключения собак с I стадией коллапса. Причина этого очевидного расхождения данных остается неясной. Оно может отражать различия, присущие животным, представленным в каждом из этих исследований. Альтернативно это может отражать различия в способе оценки коллапса гортани в отдельных исследованиях. Расхождение подчеркивает возможные проблемы сравнения исследований такого характера. Частота случаев угрожающего жизни коллапса II или III степени описана не так подробно. В отчете об исследовании 64 собак с СОДП, проведенном Torrez and Hunt [21], сообщается, что 7 из 64 (11 %) собак страдает от «тяжелого» коллапса гортани. За период настоящего исследования, с сентября 2004 по апрель 2009 г., авторы исследовали и прооперировали еще 61 собаку с СОДП [White 2011, неопубликованные данные]. Из этих собак у 4 отсутствовали признаки коллапса гортани, у 41 (67 %) был коллапс I стадии, а у 16 (21 %) – коллапс II стадии. Хирургическое лечение СОДП включало частичную резекцию язычка мягкого нёба путем «иссечения и ушивания» и ринопластику путем клиновидной резекции во всех случаях. Эти процедуры сочетали с резекцией левого и правого вывернутых гортанных мешков (у всех собак с коллапсом трахеи I и II стадии), двухсторонним удалением миндалин (при видимых признаках значительной гипертрофии миндалин) и резекцией язычнонадгортанной складки (если при наркозе обнаруживалась частичная, но выраженная обструкция входа в гортань на вдохе [1]). Хотя пяти собакам со II стадией коллапса гортани в послеоперационном периоде требовалась временная трахеостомия, ни в одном из этих 61 случае не возникло необходимости в дополнительной пластике черпаловидного хряща [White 2011, неопубликованные данные]. Таким образом, можно считать, что частота угрожающего жизни коллапса гортани II или III стадии в настоящем исследовании составила 2/73 (3 %) для стадии II и 10/73 (14 %) для стадии III. Из 73 случаев, наблюдавшихся за период исследования, всего у 2 из 16 (12,5 %) собак с СОДП и коллапсом трахеи II стадии развилась угрожающая жизни обструкция дыхательных путей, требовавшая дальнейшего хирургического вмешательства (пластики черпаловидного хряща). Лечение коллапса гортани может быть различным и зависит от стадии коллапса. Выворот гортанных мешков часто рассматривается как состояние, требующее хирургического лечения, и резекция мешков считается относительно простой процедурой [7, 13, 14]. Недавно необходимость хирургического вмешательства на этой стадии коллапса трахеи была поставлена под сомнение [19, 20]. Высказывалось пред- Journal of Small Animal Practice • Российское издание • январь 2012 • Том 3 • № 1 Хирургическое лечение коллапса трахеи при синдроме обструкции дыхательных путей у собак брахицефалических пород положение, что исход хирургического лечения СОДП у собак может быть лучше, если иссечение вывернутых гортанных мешков не проводилось [6, 19]. По-видимому, это заключение основано на неопубликованной докторской диссертации, описывающей хирургическое лечение 25 собак с СОДП [5]. Среди этих 25 собак было 22 с выворотом гортанных мешков, но только 10 из них перенесли операцию по их удалению в рамках хирургического лечения СОДП. По этим двум группам собак было сделано заключение, что конечный результат операции в целом был лучше у животных, которым не проводилась резекция гортанных мешков. К сожалению, в этих работах не приведены причины или обоснование для этого противоречивого утверждения по поводу состояния, хорошо поддающегося лечению простым хирургическим вмешательством [6, 19]. Недавно было проведено ретроспективное исследование Cantatore and others [2] для оценки результата хирургической резекции гортанных мешков у девяти брахицефалических собак. Хирургическое вмешательство включало ринопластику с клиновидной резекцией и частичное удаление язычка мягкого нёба. Во всех случаях удаляли только левый вывернутый гортанный мешок; правый оставляли в качестве контроля. Осмотр гортани проводили через 2–4 мес после операции, ни в одном случае не наблюдали спонтанного исправления выворота правого мешка. Авторы пришли к заключению, что отказ от резекции гортанных мешков не дает каких-либо преимуществ, и спонтанное разрешение этого нарушения у брахицефалических пород маловероятно. Общепризнано, что иссечение вывернутых гортанных мешков дает немедленное увеличение вентральной части голосовой щели, что с высокой вероятностью приведет к улучшению дыхательной функции сразу после операции [7, 13–15, 26]. Мнения о роли хирургического вмешательства в лечении коллапса гортани II и III степени также остаются противоречивыми. Большинство авторов считают, что при коллапсе гортани II и III степени прогноз – осторожный [8, 10, 15, 18]. Недавно Torrez and Hunt [21] сообщили, что при умеренном и тяжелом коллапсе гортани хирургическая коррекция давала положительные результаты и снижала первичные и вторичные нарушения у собак брахицефалических пород. Авторы пришли к заключению, что ринопластика, резекция язычка мягкого нёба и гортанных мешков у животных с тяжелым коллапсом гортани позволяет устранить или значительно уменьшить угрожающие жизни симптомы нарушения дыхания. Хотя это не обсуждается, предполагается, что причина этого заключалась в улучшении тока воздуха через верхние дыхательные пути. Все 12 собак в настоящем исследовании перенесли обширное первичное хирургическое вмешательство в связи с СОДП. К сожалению, несмотря на вмешательство, во всех случаях сохранились симптомы тяжелой обструкции верхних дыха- тельных путей. Во всех случаях тяжесть клинических признаков была такой, что альтернативой ларингопластике могла быть только постоянная трахеостомия или эутаназия. Авторы предполагают, что успех пластики перстневидного хряща при лечении коллапса гортани II и III степени объясняется каудальным смещением черпаловидного хряща, который перемещается в новое положение между перстневидным и щитовидным хрящами. Эта техника описывалась ранее для лечения перелома черпаловидного хряща у собаки [4]. Такое смещение требует полной дезартикуляции черпаловидного хряща от перстневидного хряща и полного рассечения полоски сесамовидного хряща. Автор также полагает, что невозможность добиться полной дезартикуляции препятствует достаточной каудальной репозиции черпаловидного хряща, что повышает вероятность недостаточного эффекта операции. Удаление значительной порции левой перстнечерпаловидной мышцы проводилось для облегчения каудального смещения и плотной фиксации черпаловидного хряща между левой боковой пластинкой перстневидного хряща и пластинкой левого каудального рога щитовидного хряща. Это приводит к каудальной ретракции левого черпаловидного хряща, по-видимому, вызывающей смещение или удаление противоположного клиновидного отростка из ростральной части голосовой щели (рис. 1b). В результате слишком подвижный клиновидный отросток оказывается зажат между пластинкой перстневидного хряща и каудальным рогом щитовидного хряща, что препятствует его заворачиванию в медиальном направлении, характерном для II или III стадии коллапса гортани. Недавно Nelissen and White [16] описали операцию латерализации черпаловидного хряща для лечения сочетанной дисфункции гортани у маленьких собак. Они указали, что для успеха операции оба черпаловидных хряща должны сохранять жесткость, а их чрезмерная гибкость может привести к дальнейшему медиальному смещению неоперированного противоположного черпаловидного хряща и рецидиву клинических симптомов обструкции. Они сообщили, что это осложнение развилось у двух из их пациентов и потребовало повторной операции по латерализации противоположного черпаловидного хряща. Такое осложнение не наблюдалось ни у одной из собак в настоящем исследовании, и визуальная картина после операции у двух собак без положительного результата пластики черпаловидного хряща (собаки 6 и 8) была расценена как не связанная с медиальным смещением противоположного черпаловидного хряща. Отсутствие положительного результата операции у двух собак в настоящем исследовании подчеркивает клинические ограничения хирургической техники. Эффективность исправления положения и фиксации черпаловидного хряща зависит от сохранения цилиндрической формы перстневидного хряща. При по- Journal of Small Animal Practice • Российское издание • январь 2012 • Том 3 • № 1 19 R.N. White тере целостности этого хряща коллапс гортани неизбежен. По меньшей мере у одной собаки (собака 6), подвергнутой эутаназии после операции из-за угрожающего жизни нарушения дыхания, причиной последнего, по-видимому, был острый послеоперационный латеро-латеральный коллапс перстневидного хряща. У второй собаки (случай 8) причина остается неясной; хотя острый коллапс перстневидного хряща мог быть связан с размером голосовой щели, не увеличившимся после операции, более вероятно, что неблагоприятный исход обусловлен ошибкой в технике операции. Хотя публикация по данному исследованию описывает хирургическое лечение коллапса гортани II и III стадии у собак с СОДП, можно предположить, что эта процедура в равной степени подойдет для лечения собак с угрожающим жизни коллапсом гортани без других компонентов СОДП. В заключение, данная серия случаев показывает, что комбинированная каудо-латерализация перстнечерпаловидного и щиточерпаловидного суставов (ларингопластика) может оказаться эффективным методом лечения коллапса гортани II и III степени. 8. Harvey C.E. Upper airway obstruction surgery part IV: partial laryngectomy in Конфликт интересов 17. Orsher R.J. Brachycephalic airway disease. In: Disease Mechanisms in Small Ani brachycephalic dogs // Journal of the American Animal Hospital Association, 1982, 18, 548–550. 9. Harvey C.E. Inherited and congenital airway conditions // Journal of Small Ani mal Practice, 1989, 30, 184–187. 10. Hedlund C.S. Surgery of the upper respiratory system. In: Small Animal Surgery. 2nd edn. Ed T. W. Fossum. Mosby, St.Louis, MO, USA, 2002, pp 716–759. 11. Lane J.G. Surgery of the conducting airways. In: ENT and Oral Surgery of the Dog and Cat. Bristol, UK : Wright PSG, 1982, pp 103–123. 12. Leonard H.C. Collapse of the larynx and adjacent structures in the dog // Jour nal of the American Veterinary Medical Association, 1960, 137, 360–363. 13. Lorinson D., Bright R.M. & White R.A.S. Brachycephalic airway obstruction syn drome – a review of 118 cases // Canine Practice, 1997, 22, 18–21. 14. Macphail C.M. & Monnet E. Laryngeal diseases. In: Kirk’s Current Veterinary Therapy. XIV edn. Ed J. D. Bonagura. Saunders, Philadelphia, PA, USA, 2009, pp 627–630. 15. Monnet E. Brachycephalic airway syndrome. In: Textbook of Small Animal Surgery. 3rd edn. Ed D. H. Slatter. W. B. Saunders, Philadelphia, PA, USA, 2003, pp 808–813. 16. Nelissen P. & White R.A.S. Arytenoid lateralization for management of combined laryngeal dysfunction in small dogs. Proceedings of the 19th Annual Scientific Meeting of the European College of Veterinary Surgeons, Helsinki, Finland, 2010, pp 113–116. Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами и организациями, которые могли бы повлиять на содержание данной статьи и достоверность содержащейся в ней информации. mal Surgery. 2nd edn. Ed M. J. Bojrab. Lea and Febiger, Philadelphia, PA, USA, 1993, pp 369–370. 18. Pink J.J., Doyle R.S., Hughes J.M.L., Tobin E. & Bellenger C.R. Laryngeal collapse in seven brachycephalic puppies // Journal of Small Animal Practice, 2006, 47, 131–135. 19. Poncet C.M., Dupre G.P., Freiche V.G. & Bouvy B.M. Longterm results of upper Литература respiratory syndrome surgery and gastrointestinal tract medical treatment 1. Bedford P.G.C. Displacement of the glossoepiglottic mucosa in canine asphysi in 51 brachycephalic dogs // Journal of Small Animal Practice, 2006, 47, ate disease // Journal of Small Animal Practice, 1983, 24, 199–207. 137–142. 2. Cantatore M., Stefanello D., Gobbetti M., Brambilla G., Giudice C., Grieco V. & 20. Riecks T.W., Birchard S.J. & Stephens J.A. Surgical correction of brachycephalic Romussi S. Medium term endoscopic assessment of the surgical outcome fol syndrome in dogs; 62 cases (1991–2004) // Journal of American Veterinary Med lowing laryngeal saccule resection in brachycephalic dogs. Proceedings of the 19th Annual Scientific Meeting of the European College of Veterinary Surgeons, ical Association, 2007, 230, 1324–1328. 21. Torrez C.V. & Hunt G.B. Results of surgical correction of abnormalities associat ed with brachycephalic airway obstruction syndrome in dogs in Australia // Jour Helsinki, Finland, 2010, pp 80–81. 3. De Lorenzi D., Bertoncello D. & Drigo M. Bronchial abnormalities found in a con secutive series of 40 brachycephalic dogs // Journal of the American Veterinary nal of Small Animal Practice, 2006, 47, 150–154. 22. Trostel C.T. & Frankel D.J. Punch resection alaplasty technique in dogs and cats with stenotic nares: 14 cases // Journal of the American Animal Hospital Associ Medical Association, 2009, 235, 835–840. 4. Doran I. & White R.N. Successful surgical treatment of a suspected iatrogenic ary tenoid cartilage fracture in a dog // Journal of the American Animal Hospital Asso ation, 2010, 46, 5–11. 23. White R.A.S. Unilateral arytenoid lateralization: an assessment of technique and longterm results in 62 dogs with laryngeal paralysis // Journal of Small Animal ciation, 2009, 45, 181–184. 5. Ducarouge B. Le syndrome obstructif des voies respiratoires superieureschez les chiens brachycephales. Etudes clinique a propos de 27 cas. Doctoral thesis, Practice, 1989, 30, 543–549. 24. White R.N. A modified technique for surgical repair of oesophageal hiatal herni ation in the dog // Journal of Small Animal Practice, 1993, 34, 599–603. Lyon, France, 2002. 6. DunieMerigot A., Bouvy B. & Poncet C. Comparative use of CO2 laser, diode laser 25. Wykes P.M. Canine laryngeal diseases part I: anatomy and disease syndromes and monopolar electrocautery for resection of the soft palate in dogs with brachy // Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 1983, cephalic airway obstructive syndrome // Veterinary Record, 2010, 167, 700–704. 5, 8–13. 7. Harvey C.E. Upper airway obstruction surgery part III: everted laryngeal saccule 26. Wykes P.M. Canine laryngeal diseases part II: diagnosis and treatment // Com surgery in brachycephalic dogs // Journal of the American Animal Hospital Asso pendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 1983, 5, ciation, 1982, 18, 545–547. 105–110. 20 Journal of Small Animal Practice • Российское издание • январь 2012 • Том 3 • № 1
