На правах рукописи Калоева Анна Александровна 14.03.02 – патологическая анатомия
реклама
На правах рукописи Калоева Анна Александровна Морфология и морфогенез эндемического зоба 14.03.02 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2015 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Боташева Валентина Салиховна. Официальные оппоненты: Мозеров Сергей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор; филиал Национального исследовательского ядерного университета «МИФИ» Обнинского института атомной энергетики; кафедра морфологии; заведующий кафедрой. Федорина Татьяна Александровна - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России; кафедра общей и клинической патологии: патологической анатомии и патологической физиологии; заведующая кафедрой. Ведущая организация: Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита состоится «____»____________2015 года на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, Большая Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации: www.sgmu.ru. Автореферат разослан «___»____________2015 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Последние годы большинство исследователей отмечают рост напряженности зобной эндемии, расширение ее границ, что связано с йодным дефицитом и отсутствием массовых противозобных мероприятий. Йодный дефицит выявлен практически по всей территории Российской Федерации. По данным ВОЗ, в целом на Земле в регионах йодного дефицита проживает 1,5 миллиарда людей, у 600 миллионов из них имеется увеличение щитовидной железы, а у 40 миллионов - выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности (Иванов Ю.В., Соловьев Н.А., Чудных С.М., 2004; Трошина Е.А., Платонова Н.М., 2006; Becker W., Schicha H., 2002). Углубленное изучение морфологии и морфогенеза зоба выявило некоторые особенности зобной эндемии в настоящее время. Во-первых, довольно часто зобная эндемия более выражена, чем можно было ожидать при определенном уровне дефицита йода в регионе. Во-вторых, проведение йодной профилактики в этих регионах значительно снижает напряженность зобной эндемии, но не ликвидирует ее полностью. В-третьих, лечение эндемического зоба йодсодержащими препаратами нормализирует размеры щитовидной железы лишь у половины пациентов. В- четвертых, в структуре зобной эндемии все большее место занимает аутоиммунный тиреоидит. В- пятых, зобную эндемию стали фиксировать в йоднаполненных регионах. В связи с этим формирование зобной эндемии связывают с ухудшением экологической обстановки и воздействием выбросов промышленных предприятий, а именно, воздействием солей тяжелых металлов, марганецсодержащей полиметаллической пыли, радионуклидов (Павлов А.В., Гансбургский М.А., Гансбургский А.Н. и соавт., 2006; Oвсянникова Л.М., Боярська О.Я., Копилов О.В. и соавт., 2007). По данным ряда авторов, зобная эндемия может наблюдаться не только в йоддефицитных, но и в йоднаполненных регионах при наличии других природных струмогенных факторов или же неблагополучной экологической обстановки (Касаткина Э.П., 2001). Указанное состояние проблемы явилось основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования Определить характер морфологических изменений при эндемическом зобе и выявить критерии риска его рецидивирования и дисплазии в республике Северная Осетия-Алания. Задачи исследования 1. Изучить динамику распространения тиреоидной патологии в республике Северная Осетия-Алания. 2. Изучить характер патогистологических изменений в щитовидной железе при различных формах зоба. 3. Описать параметры ядрышковых организаторов тиреоцитов при различных формах зоба. 4. Выявить комплекс иммуногистохимических критериев диагностики эндемического зоба. 5. Изучить на секционном материале щитовидных желез спектр скрытой тиреоидной патологии в республике Северная Осетия-Алания. 6. Определить критерии диагностики пролиферативного зоба на основании комплекса гистологических, гистохимических, иммуногистохимических и морфометрических данных. Научная новизна исследования 1. Уточнены сведения и получены новые данные о структуре региональной тиреоидной патологии в республике Северная Осетия-Алания, обусловленные йоддефицитом в различных географических зонах и выявлена высокая частота эндемического зоба, особенно у лиц молодого возраста. 2. На аутопсийном материале в республике Северная Осетия-Алания выявлена высокая степень (40%) скрытой тиреоидной патологии, не диагностированной при жизни. 3. Проведена иммуногистохимическая идентификация различных форм эндемического зоба с помощью маркера клеточной пролиферации Ki-67, маркера апоптоза Р 53 и маркера тиреоглобулина. 4. Установлены достоверные различия параметров областей ядрышковых организаторов тиреоцитов при различных формах эндемического зоба. 5. На основании данных комплексного исследования эндемического зоба обоснованы объективные критерии диагностики пролиферирующего зоба. Теоретическая и практическая значимость исследования Результаты иммуногистохимических исследований Ki-67, Р53 и тиреоглобулина углубляют и расширяют представления о характере морфологических изменений при эндемическом зобе и могут быть использованы в фундаментальных патоморфологических исследованиях. Полученные данные об изменении параметров областей ядрышковых организаторов могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки пролиферативной активности тиреоцитов при различных формах эндемического зоба, для определения возможности рецидивирования и дисплазии. Полученные данные могут быть использованы в практическом здравоохранении при исследовании операционного материала и интраоперационных биопсий щитовидной железы, что улучшит качество гистологической диагностики эндемического зоба и дисплазий. Полученные сведения о характере структурных изменений при эндемическом зобе могут быть использованы для научных целей, при чтении лекций и проведении практических занятий по патологической анатомии, а также при составлении учебных и справочных пособий. Положения, выносимые на защиту 1. Высокая частота и широкое распространение эндемического зоба в республике Северная Осетия-Алания обусловлено недостаточностью йода, что связано с географическими особенностями данного региона. На аутопсийном материале определяется скрытая тиреоидная патология, не диагностированная при жизни. В структуре региональной тиреоидной патологии преобладает узловой пролиферирующий зоб. 2. Комплексная морфологическая, морфометрическая, иммуногистохимическая оценка эндемического зоба, а также показателей областей ядрышковых организаторов позволили выделить степени пролиферативной активности эндемического зоба, критерии риска рецидивирования и параметры дисплазий. Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным количеством материала, адекватно подобранным иллюстративным материалом, подтверждающим проведенные гистологические, гистохимические и иммуногистохимические исследования, а также определением параметров областей ядрышковых организаторов; репрезентативностью выборки изучаемых параметров, которые включены в статистический анализ. Результаты исследования докладывались и обсуждались в материалах II Международной научно-практической конференции молодых ученых (Владикавказ, 2011); в материалах 11-ой научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики с международным участием (2014); на заседаниях общества патологоанатомов Северной Осетии (2014). Внедрение результатов исследования в практику Основные положения и выводы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет», в учебный процесс на кафедре патологической анатомии с судебной медициной ГБОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия», в работу патологоанатомического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Ставрополя, в работу патологоанатомического отделения Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы. Личный вклад автора в проведенное исследование Автор лично проводил морфологическое исследование операционного и аутопсийного материала щитовидных желез, оценивал макро- и микроскопическую картину, анализировал и обобщал полученные результаты. Автор лично сформулировал цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации. Автору принадлежит основная роль во внедрении результатов исследования, в публикациях и научных докладах. Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 140 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 216 источников, в том числе 141 отечественных и 75 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 14 таблицами. Номер государственной регистрации 01201178662. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на операционном и секционном материале в гистологической лаборатории кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО Ставропольский ГМУ. Операционный материал получен у 323 больных во время операции по поводу различных заболеваний щитовидной железы в ЛПУ г. Владикавказа. Из 323 случаев мужчины составили 54 (16,7 %), женщины 269 (83,3 %). Соотношение мужчин и женщин составило 1:6. Секционный материал получен у 103 умерших при аутопсии в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Владикавказа. Все умершие постоянно проживали в республике Северная Осетия-Алания. Из 103 случаев женщины составили 20 случаев (19,4%), мужчины 83 случая (80,6%). В качестве контрольного материала использовали щитовидные железы умерших, которые постоянно проживали в республике. Материал распределен на 3 группы: диффузный коллоидный (нетоксический) зоб составил 43 случая (13,3 %), узловой коллоидный зоб - 198 случаев (61,3 %), диффузно-узловой зоб - 82 случая (25,4 %). Проводили макроскопическое и микроскопическое исследование операционного и секционного материалов. Для гистологического исследования брали кусочки из обеих долей и перешейка щитовидной железы. Кусочки фиксировали в 10%-ом нейтральном формалине, проводили через спирты возрастающей крепости и заливали в парафин. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5-6 микрон. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, толуидиновым синим, по Маллори в модификации Гейденгайна, проводилась ШИК-реакция. С целью выявления областей ядрышковых организаторов срезы окрашивали азотнокислым серебром по методу D. Plofon J. Crocker. Проводили подсчет гранул серебра в 30 полях зрения, выбранных произвольно при увеличении х900 под иммерсией. При подсчете обращали особое внимание на общее количество гранул, общую площадь гранул, плотность гранул и их расположение: внутриядрышковое и внеядрышковое. Для иммуногистохимического исследования кусочки щитовидной железы фиксировали в 10%-ом растворе забуференного формалина, готовили парафиновые блоки и делали серийные срезы с каждого блока толщиной 5 мкм. Иммуногистохимическое исследование проводили непрямым иммунопероксидазным методом с восстановлением антигенной специфичности, воздействием микроволн на ткани, которые были фиксированы формалином и заключены в парафин. Серийные срезы депонировали по стандартной схеме, обрабатывали в течение 5 мин в 3%-ом растворе Н2О2 для блокирования эндогенной пероксидазы, промывали в дистиллированной воде в течение 5 мин. В течение 2 часов обрабатывали в микроволновой печи в режиме 750 Вт, затем срезы промывали в фосфатном буфере (рН-7.6) по 5 минут и инкубировали с первичными моноклональными антителами в течение 18 часов при температуре +4 градуса С. Затем срезы опять промывали в фосфатном буфере и инкубировали с вторичными антителами, меченными биотином, в течение 20 минут при комнатной температуре. После этого срезы окрашивали диаминобензидином и заключали в эпоксидную смолу. В качестве контрольного материала использовали ткань щитовидной железы без нанесения первичных антител. Проведено морфометрическое исследование: измеряли площадь ядер тиреоцитов, диаметр фолликулов. Морфометрическое исследование проводили в соответствии с принципами системного подхода в изучении количественнопространственной организации гистологических структур в норме и при патологии по методу Г.Г. Автандилова (1996, 2002). Морфометрическое исследование проводили на анализаторе изображения Video-Test-Morpho, 2010. Отбирали типичные по гистоструктуре участки препаратов толщиной 5 мкм. Проводили измерение площади ядер тиреоцитов при различных формах эндемического зоба и в контрольном материале. На каждом гистологическом препарате проводили по 10-15 замеров. Полученные результаты анализировали и обрабатывали статистическими методами. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета программ Statistic 6.0 for Windows, программы статистического анализа «Biostat» (1998) и модуля Excel пакета Microsoft Office 2007 Enterprise в среде Windows Vista Home Premium. Для обработки данных исследования использовались методы описательной статистики с целью получения среднего показателя (М) с последующим проведением множественного парного сравнения с помощью критерия Ньюмена-Кейлса при 5%-ном уровне значимости различий. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ тиреоидной патологии в Республике Северная Осетия-Алания Проведенный анализ патологии щитовидной железы в Республике Северная Осетия-Алания за период с 2004 по 2013 гг. показал, что структура заболеваемости складывается из следующим образом: диффузный (эндемический) зоб; многоузловой (эндемический) зоб; тиреоидиты; заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом; синдром врожденной йодной недостаточности. При этом лидирующее место по частоте занимает диффузный (эндемический) зоб. При исследовании распространенности тиреоидной патологии учитывали геоморфологические особенности республики. Территория республики имеет 3 географические зоны: высокогорную, предгорную и степную. Была изучена распространенность патологии щитовидной железы во Владикавказе, Алагирском, Ардонском, Дигорском, Ирафском, Кировском, Правобережном и Пригородном районах, которые относятся к предгорной зоне, а также в Моздокском районе, который находится в степной зоне. Частота встречаемости диффузного (эндемического) зоба в различных районах РСО-Алания за период с 2004 по 2013 гг. представлена в таблице 1. Анализ данных показал, что в период с 2004 по 2013 гг. заболеваемость диффузным (эндемическим) зобом в РСО-Алания значительно возросла (с 3,26% до 9, 36%). При изучении распространенности диффузного (эндемического) зоба в РСО-Алания выявлено, что данная патология распределена неравномерно среди населения различных районов республики, что связано, по-видимому, с географическими особенностями местности и состоянием экологии. Так, среди населения Правобережного и Пригородного районов диффузный (эндемический) зоб встречался редко (3,46-3,63%). В Алагирском, Ардонском, Ирафском и Моздокском районах патология встречалась более часто. Диффузный (эндемический) зоб обнаружен у 7,11-8,40% населения. Наиболее пораженным оказалось население Владикавказа, Дигорского и Кировского районов. Распространенность диффузного (эндемического) зоба в этих районах составила 11,45-12,93%. Таблица 1 Распространенность диффузного (эндемического) зоба в РСО-Алания (2004-2013 гг.) Частота случаев (абс., %) РСО-Алания Владикавказ Алагирский район Ардонский район Дигорский район 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 23120 23200 23560 24240 53462 3,26% 3,28% 3,33% 3,41% 7,51% 34380 10800 10840 11000 11320 10,37 3,25% 3,27% 3,31% 3,41% % 920 880 920 1000 1960 2,46% 2,40% 2,55% 2,82% 5,60% 840 840 880 1860 800 2,82% 3,0% 3,02% 3,18% 6,71% 840 840 800 800 1440 4,08% 4,11% 3,96% 4,01% 7,29% 58710 8,24% 38100 11,50 % 2330 6,72% 2070 7,47% 1680 8,61% 60756 8,53% 39200 11,81 % 2443 7,10% 2180 7,86% 1820 9,46% 62722 64199 66145 8,80% 9,05% 9,36% 40375 41118 42245 12,23 12,52 12,93 % % % 2542 2614 2708 6,54% 6,81% 7,11% 2260 2320 2423 7,36% 7,52% 7,79% 1970 2096 2190 10,19 10,98 11,64 % Ирафский район Кировский район Моздокский район Правобережный район Пригородный район % % 360 360 360 400 800 920 1025 1130 1217 1305 2,31% 2,34% 2,36% 2,63% 5,27% 6,03% 6,72% 7,16% 7,77% 8,40% 2750 2840 2920 3043 3164 2680 400 360 400 400 10,04 10,27 10,49 10,97 11,45 9,74% 1,49% 1,33% 1,48% 1,47% % % % % % 5440 5520 5600 5842 5920 6048 6125 6207 6288 5360 6,08% 6,20% 6,33% 6,45% 6,72% 6,80% 6,95% 7,23% 7,28% 7,34% 1320 1240 1360 1560 1720 1560 1680 1730 1860 1982 2,37% 2,23% 2,44% 2,80% 3,08% 2,80% 2,99% 3,03% 3,25% 3,46% 2320 2400 2360 2400 2710 3450 3520 3670 3724 3840 2,23% 2,29% 2,21% 2,47% 3,06% 3,05% 3,11% 3,38% 3,49% 3,63% Частота встречаемости многоузлового (эндемического) зоба в различных районах РСО-Алания за период с 2004 по 2013 гг. представлена в таблице 2. Таблица 2 Распространенность многоузлового (эндемического) зоба в РСО-Алания (2004-2013 гг.) Частота случаев 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 (абс., %) РСО-Алания Владикавказ Алагирский район Ардонский район Дигорский район Ирафский район Кировский район 4520 4760 5000 5520 12870 13985 17975 19949 20829 0,63% 0,67% 0,70% 0,77% 1,80% 1,96% 2,52% 2,79% 2,93% 2360 2480 2760 2880 8170 9070 11400 12600 13241 0,71% 0,74% 0,83% 0,86% 2,46% 2,73% 3,43% 3,81% 4,03% 120 0,32% 80 0,28% 80 0,38% 40 0,25% 200 0,74% 22079 3,12% 14125 4,32% 80 80 120 600 640 780 817 834 849 0,21% 0,22% 0,33% 1,71% 1,84% 2,27% 2,10% 2,17% 2,23% 80 80 80 240 250 310 440 453 474 0,28% 0,28% 0,28% 0,86% 0,90% 1,11% 1,43% 1,47% 1,52% 120 160 160 150 150 430 550 567 582 0,58% 0,79% 0,80% 0,76% 0,76% 2,23% 2,84% 2,97% 3,09% 40 10 10 80 85 87 90 92 98 0,26% 0,06% 0,06% 0,52% 0,55% 0,57% 0,57% 0,58% 0,63% 240 200 280 210 230 230 500 518 540 0,89% 0,74% 1,03% 0,76% 0,83% 0,83% 1,79% 1,86% 1,95% Моздокский 840 880 800 880 1670 1740 2430 2472 2514 2617 район 0,95% 1,0% 0,91% 1,01% 1,92% 2,0% 2,79% 2,92% 2,94% 3,16% Правобереж2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ный 0,71% 0,86% 0,86% 1,07% 1,52% 1,53% 1,58% 1,68% 1,78% 1,96% район Пригородный 400 360 440 520 900 960 1440 1520 1593 1670 район 0,38% 0,34% 0,41% 0,47% 0,79% 0,85% 1,27% 1,40% 1,49% 1,57% Анализ динамики заболеваемости многоузловым (эндемическим) зобом в РСО-Алания за период с 2004 по 2013 гг. показал, что отмечается рост данной патологии в 5 раз (от 0,63% до 3,12%, а частота распространения многоузлового зоба в различных районах республики не равномерна. Наибольшая распространенность зоба регистрируется во Владикавказе, Дигорском и Моздокском районах и составляет 3,09-4,32%. Менее часто данная патология встречается среди населения Алагирского, Кировского и Правобережного районов (1,95-2,23%). Наименьшая заболеваемость многоузловым (эндемическим) зобом отмечается среди жителей Ардонского, Ирафского и Пригородного районов. На данных территориях зоб выявлен у 0,63-1,57 % населения. Анализ операционного материала при тиреоидной патологии в Республике Северная Осетия-Алания При анализе количества оперативных вмешательств при тиреоидной патологии за 2004-2013 гг. обращает на себя внимание увеличение их количества. Так, в 2004 г. было выполнено 17 операций на щитовидной железе, в последующие годы этот показатель возрос: в 2013г. количество прооперированных пациентов составило 52 человека. Распределение операционного материала по возрасту среди населения РСО-Алания представлено в таблице 3. Таблица 3 Распределение операционного материала по возрасту среди населения РСО-Алания (2004-2013 гг.) Возраст (в годах) До 15 лет 1620 21-30 31-40 41-50 7 33 39 56 Количе 1 ство случа0,4 2,7% 12,8% 15,1% 21,7% ев % 51-60 6170 71 и старше Всего 62 45 15 258 24% 17,5 % 5,8 % 100% Необходимо отметить, что максимальное количество операций на щитовидной железе производится у людей средней и старшей возрастной группы в возрасте от 30 до 70 лет. При анализе распределения операционного материала по полу наблюдается следующая закономерность: большинство оперативных вмешательств на щитовидной железе производится у женщин. Процентное соотношение операций, выполняемых на щитовидной железе у мужчин и женщин в разные годы в целом составляет 12,4% и 87,6% соответственно. При исследовании операционного материала производили его распределение по морфологическим признакам: диффузный зоб, узловой зоб, смешанный зоб (таблица 4). Таблица 4 Распределение операционного материала по форме зоба (2004-2013 гг.) Диффузный Узловой Смешанный Всего зоб зоб Количество случаев 29 205 24 258 11,2% 79,5% 9,3% 100% При анализе операционного материала по макрои микроморфологическим признакам отмечено, что в подавляющем большинстве случаев имеет место узловой зоб (79,5%). Гистологическая характеристика диффузного коллоидного зоба Эндемический зоб (нетоксический) был представлен в нашем материале диффузным коллоидным, узловым и диффузно-узловым зобом. Диффузный коллоидный зоб составил 43 случая (13,3%). Микроскопическая картина диффузного коллоидного зоба была характерной. Крупные фолликулы, заполненные коллоидом, были выстланы кубическим эпителием с признаками уплощения и атрофии на отдельных участках, встречались подушки Сандерсона. В 39,5% случаев встречались участки разрастания соединительной ткани с развитием гиалиноза, отложением холестерина с образованием холестериновых гранулем и гемосидерина в местах старых кровоизлияний. При гистохимическом исследовании в диффузных коллоидных зобах коллоид имел ШИК-положительную реакцию. В строме при окраске толуидиновым синим отмечали дезорганизацию основного вещества с накоплением гликозаминогликанов и выраженную метахромазию. При морфометрическом исследовании площадь ядер тиреоцитов при диффузном коллоидном зобе составила 33,4+0,02 мкм2, диаметр фолликулов 5,4+0,01 мм (таблица 5). Таблица 5 Средние показатели площади ядер тиреоцитов и диаметра фолликулов при различных формах эндемического зоба Формы зоба Контроль Диффуз- Узловой Диффузно- Пролиферирую ная ный зоб узловой щий зоб группа коллоидзоб ный зоб Показатели площади 21,2+0,03 33,4+0,02* 55,3+0,0 57,6+0,04* 77,2+0,03* ядер 5* тиреоцитов, мкм Диаметр 0,9+0,02 фолликулов, мм 5,4+0,01* 3,2+0,03 * 4,5+0,02* 2,8+0,01* Примечание: статистическая значимость различий с контрольным материалом обозначена* р < 0,05. Таким образом, для диффузного коллоидного зоба характерны следующие признаки: макрофолликулярное строение, избыточное образование коллоида, атрофия и уплощение фолликулярного эпителия, слабая пролиферация, наличие вторичных изменений с образованием коллоидных кист. Гистологическая характеристика узлового зоба Узловой зоб в нашем материале составил 198 случаев (61,3 %). Микроскопически узловые зобы имели полиморфное строение, при этом полностью нарушалось типичное дольковое строение железы. Определись узлы-регенераты, которые развивались из очагов пролиферации тиреоидного эпителия. В нашем материале основную часть узловых зобов составил микромакрофолликулярный коллоидный зоб - 127 случаев (64 %). Для этого зоба был характерен выраженный полиморфизм: множество узлов разной величины и формы чередовались с сохранившейся тканью железы. В строме многочисленные участки разрастания соединительной ткани. В узлах отмечалось беспорядочное чередование мелких, средней величины и крупных фолликулов. Встречались обширные очаги гиалиноза, петрификации, гемосидероза, отложения холестерина, кровоизлияний, отека, некроза, ложные кисты. В узловых зобах при гистохимическом исследовании наблюдалась гетерогенность коллоида. В крупных фолликулах, полностью заполненных коллоидом, наблюдали резко выраженную ШИК-положительную реакцию. В очагах пролиферации в просветах мелких фолликулов коллоида было мало и ШИК-реакция была слабо положительной или отрицательной. При окраске толуидиновым синим наблюдали умеренно выраженную метахромазию в строме. При морфометрическом исследовании площадь ядер тиреоцитов в узловом зобе составила 55,3+0,05 мкм2, диаметр фолликулов - 3,2+0,03 мм. Таким образом, узловой коллоидный зоб является наиболее частой формой эндемического зоба, характеризуется полиморфным строением, нарушением гистоархитектоники щитовидной железы, пролиферацией тиреоидного эпителия, формированием узлов-регенератов и наличием выраженных вторичных изменений. Гистологические признаки пролиферирующего зоба В нашем материале из 323 случаев эндемического зоба пролиферирующий зоб выявлен в 218 случаях (67,5 %). Пролиферирующие зобы чаще встречались у женщин. Выявлены следующие формы зобной пролиферации: пролиферация интрафолликулярного эпителия с образованием внутрифолликулярных сосочковых структур; пролиферация экстрафолликулярного эпителия с образованием подушечек Сандерсона; внутридольковая пролиферация с образованием узлов разного строения (трабекулярного, микрофолликулярного, папиллярного и др.). Некоторые узлы значительно отмечались от остальных узлов и приобретали структуры, построенные в виде трабекул, сосочков или фетальных фолликул. В данном случае мы отмечали пролиферацию всей дольки (внутридольковая пролиферация). Встречались узлы, образованные тяжами из мелких тироцитов с круглым гиперхромным ядром. Тяжи были разделены тонкими прослойками соединительной ткани. Образование таких обособленных и четко инкапсулированных узлов происходит, по-видимому, вследствие пролиферации эпителиальных клеток эмбрионального зачатка. Встречались узлы, состоящие из недифференцированных мелких фолликулов, выстланных кубическим эпителием, напоминающую гистологическую структуру щитовидной железы в фетальном периоде. В пролиферирующих зобах встречались узлы папиллярного строения образованные крупными фолликулами, содержащими коллоид и сосочковые структуры. При морфометрическом исследовании площадь ядер тиреоцитов в пролиферирующем зобе составила 77,2+0,03 мкм2, диаметр фолликулов 2,8+0,01 мм. Таким образом, пролиферирующих зоб характеризуется выраженной интрафолликулярной и экстрафолликулярной пролиферацией эпителия, наличием пролиферирующих узлов (узлов-регенератов) трабекулярного, фетального и папиллярного строения. Гистологическое строение пролиферирующего зоба - это узловой или многоузловой зоб. Показатели областей ядрышковых организаторов при зобе Проведено исследование областей ядрышковых организаторов тиреоцитов при различных формах зоба и в контрольной группе. Общее количество гранул серебра в контрольной группе составило 1,9+0,01 (таблица 6). Они окрашивались в темно-коричневый цвет, имели округлую форму, одинаковую величину и располагались внутри ядрышек друг против друга. № 1 2 3 4 5 Таблица 6 Количество ОЯОР тиреоцитов при различных формах зоба Формы зоба Количество ОЯОР Контрольная группа 1,9+0,01 Диффузный коллоидный зоб 2,0+0,03 Узловой зоб 2,3+0,01 Диффузно-узловой зоб 2,3+0,01 Пролиферирующий зоб 3,56+0,03 Примечание: статистическая значимость различий с контрольным материалом обозначена* р < 0,05. При диффузном коллоидном зобе гранулы серебра также окрашивались в темно-коричневый цвет, располагались только внутри ядрышек напротив друг друга. Общее количество гранул составило 2,0 + 0,03 (таблица 6). По сравнению с контрольной группой общее количество гранул увеличилось незначительно. При узловом зобе общее количество гранул составило 2,3+0,01 (таблица 6). По сравнению с контрольной группой отмечали небольшое увеличение общего количества гранул. Все гранулы располагались внутри ядрышек на определенном расстоянии друг от друга и окрашивались в коричневый цвет. Встречались отдельные гранулы, окрашенные более интенсивно. Форма и размеры гранул не отличались от контрольной группы. При диффузно-узловом зобе общее количество гранул серебра составило в среднем 2,3+0,01 (таблица 6), в узлах микрофолликулярного строения общее количество гранул составляло около 2,3+0,03, а в узлах макрофолликулярного строения в среднем 2,1+0,02. Гранулы окрашивались в коричневый цвет, однако в микрофолликулярных узлах гранулы были окрашены более интенсивно. При пролиферирующем зобе общее количество гранул составило в среднем 3,56+0,03, что превышало контрольную группу почти в 2 раза. Гранулы были крупнее, окрашены более интенсивно, круглой формы с ровными краями. Встречались клетки с одной большой гранулой в центре. В большинстве наблюдений в пролиферирующих зобах гранул наблюдалось больше, они имели одинаковую величину и располагались внутри ядра. Общая площадь гранул ядрышковых организаторов в контрольной группе составила 0,08+0,02 мкм (таблица 7). Таблица 7 Общая площадь ОЯОР тиреоцитов при различных формах зоба № п/п Формы зоба Площадь ОЯОР (мкм) 1 Контрольная группа 0,08+0,02 2 Диффузный коллоидный зоб 0,10+0,03 3 Узловой зоб 0,12+0,02 4 Диффузно-узловой зоб 0,13+0,01 5 Пролиферирующий зоб 0,25+0,03 Примечание: статистическая значимость различий с контрольным материалом обозначена* - р < 0,05. При диффузном коллоидном зобе общая площадь гранул увеличивалась незначительно и составляла 0,10+0,03 мкм. При узловых зобах общая площадь гранул увеличивалась и составляла 0,12+0,02, при диффузно-узловом зобе в микрофолликулярных узлах - 0,13+0,01 мкм, а в макрофолликулярных очагах 0,1+0,02 мкм. Значительное увеличение общей площади гранул наблюдалось при пролиферирующем зобе -почти в 2 раза и составляла 0,25+0,03 мкм. Плотность гранул серебра в контрольной группе составила 0,07+0,01, при диффузном коллоидном зобе 0,075+0,03, при узловом зобе 0,09+0,01, при диффузно-узловом зобе плотность гранул колебалась от 0,07+0,02 до 0,09+0,01 в зависимости от строения узла. Наибольшая плотность гранул серебра выявлена при пролиферирующем зобе и составила 0,21+0,03. Таким образом, изучение областей ядрышковых организаторов при различных формах зоба выявило прямую зависимость между активностью ОЯОР и степенью пролиферации зоба. Эти показатели позволяют рассматривать активность ОЯОР как один из критериев пролиферативной активности зоба, а также определения прогноза и возможной малигнизации. Результаты иммуногистохимического исследования при эндемическом зобе В препаратах щитовидной железы контрольной группы и при различных видах эндемического зоба оценивали пролиферативную активность клеток фолликулярного эпителия с использованием моноклональных антител Ki-67 . В контрольной группе щитовидных желез выявлена позитивная реакция (экспрессия) на маркер клеточной пролиферации Ki-67 в 3-5 % клеток фолликулярного эпителия. Ядра указанных клеток окрашивались в коричневый цвет. При диффузном коллоидном зобе макрофолликулярного строения с уплощением и атрофией фолликулярного эпителия выявлена слабо позитивная реакция на маркер клеточной пролиферации Ki-67. Экспрессия Ki-67 обнаружена в 5-7 % клеток. При узловом коллоидном зобе микро-макрофолликулярного строения с умеренной пролиферацией фолликулярного эпителия выявлена позитивная реакция на маркер клеточной пролиферации Ki-67. Величина индекса пролиферации Ki-67 составила 15-20 %. Экспрессия маркера наблюдалась в ядрах клеток фолликулярного эпителия с окраской их в темно-коричневый цвет. При пролиферирующем узловом (многоузловом) зобе экспрессия Ki-67 была высокой и составила 70 %. Экспрессию протеина Р53 (маркера клеточного апоптоза) оценивали в контрольной группе и при различных видах эндемического зоба. В контрольной группе экспрессия протеина Р53 составила 5-7 %. При диффузном коллоидном зобе с расширенными фолликулами, выстланными уплощенным эпителием ядерная экспрессия Р53 составила 10-15 %. При узловом и многоузловом коллоидном зобе выявлена умеренная позитивная экспрессия маркера клеточного апоптоза Р53 в ядрах тиреоцитов. Индекс пролиферации Р53 составил 25-30 %. Высокая экспрессия протеина Р53 наблюдалась в ядрах тиреоцитов при профилирующем зобе. Выявлена яркая позитивная реакция с окраской ядер в темно-коричневый цвет в отличие от предшествующих групп, где ядра тиреоцитов имели более бледное коричневое окрашивание. Индекс Р53 составил 75-80 %. Проведено иммуногистохимическое исследование зобноизмененных щитовидных желез с использованием антигена тиреоглобулина. Отмечалось яркое цитоплазматическое окрашивание антигеном тиреоглобулина в коричневый цвет. Экспрессия наблюдалась в цитоплазме тиреоцитов. При диффузном коллоидном зобе отмечалась высокая экспрессия тиреоглобулина в цитоплазме тиреоцитов. Цитоплазма окрашивалась в темнокоричневый цвет. При узловом (многоузловом) зобе наблюдалась умеренная позитивная реакция на тиреоглобулин. Цитоплазма тиреоцитов окрашивалась в светло-коричневый цвет. При пролиферирующем зобе отмечена позитивная реакция на тиреоглобулин, однако распределение тиреоглобулина было неравномерным. Таким образом, при иммуногистохимической реакции на тиреоглобулин отмечается позитивная реакция в цитоплазме тиреоцитов. Максимально выраженная позитивная реакция наблюдается при диффузном колоидном зобе. Полученные результаты позволили выявить 3 степени пролиферации узловых образований: I степень пролиферации: • отмечается пролиферация фолликулярного и экстрафолликулярного эпителия с образованием мелких подушек Сандерсона и вторичных мелких фолликулов. Пролиферативные процессы наблюдаются в 30-35 % фолликулах железы; • индекс пролиферации Ki-67 составляет 15-20 %; • экспрессия протеина Р53 составляет 25-30 %; • показатели ОЯОР 2,3+0,01. II степень пролиферации: • пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия с образованием крупных подушек Сандерсона и обширных полей вторичных мелких фолликулов. Пролиферация выявлена в 50 % фолликулов железы; • индекс пролиферации Ki-67 составил 50-55 %; • показатели ОЯОР от 2,3+0,01 до 3,5+0,03. III степень пролиферации: • пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия, занимающих 70-75 % фолликулов; • индекс пролиферации Ki-67 составил 70 %; • экспрессия протеина Р53 75-80 %; • показатели ОЯОР свыше 3,5+0,03. Первая степень зобной пролиферации не является фактором риска рецидива зоба после оперативного удаления одной доли (гемиструмэктомии) или резекции щитовидной железы. Вторая степень зобной пролиферации служит фактором риска рецидива зоба. Признаков возможной малигнизации при данной степени пролиферации не выявлено. Третья степень пролиферации служит достоверным признаком рецидива зоба и возможной малигнизации узлов-регенератов. Эту стадию, на наш взгляд, можно рассматривать как предраковую и оценивать как дисплазию III степени (аденоматоз). Результаты исследования аутопсийного материала Проведено исследование 103 щитовидных желез, взятых на аутопсии у умерших от различных патологических процессов, не связанных с щитовидной железой. Аутопсийный материал исследовали макроскопически и микроскопически. На основании результатов гистологического исследования аутопсийный материал распределен на 2 группы: I группа - 62 случая (60%) неизмененных щитовидных желез. II группа - 41 случай (40%) с наличием патологических процессов в щитовидных железах, не диагностированных при жизни. В I группе размеры и форма щитовидной железы были не изменены, ткань на разрезе однородная, розового цвета, гистологическая структура не нарушена. В щитовидных железах умерших в возрасте старше 50 лет были обнаружены возрастные атрофические и склеротические изменения: слабо или умеренно выраженный фиброз стромы, слабо выраженная гетерогенность фолликулов. Во II группе щитовидных желез обнаружены патологические процессы, не выявленные при жизни: узловые зобы, диффузно-узловые зобы, хронические тиреоидиты, аденомы и микрокарциномы (таблица 8). Таблица 8 Распределение аутопсийного материала по характеру патологического процесса № Характер патологического Количество случаев п/п процесса 1 Зобы 30 - 73,2 % 2 Аденомы 6 - 14,6 % 3 Тиреоидит Хасимото 2 - 4,9 % 4 Микрокарциномы 3 - 7,3 % Всего 41 Анализ таблицы 8 показал, что в аутопсийном материале при гистологическом исследовании обнаружены узловые зобы, реже аденомы, тиреоидиты и микрокарциномы. Узловые зобы являются наиболее частой секционной находкой (73,2 %), которая не была выявлена при жизни. Макроскопически зобноизмененные железы были деформированы с бугристой поверхностью, эластической консистенции, розовато-серого цвета. Вес зобноизмененных желез колебался от 33 гр до 126 гр, размеры узлов были разнообразными - от 1,5 см до 10 см в диаметре. На разрезе узлы светлокоричневого цвета, инкапсулированы. В некоторых узлах определялись втяжения белого цвета, плотные, небольших размеров. Большинство узлов на разрезе имели коллоидный вид. Определялись коллоидные кисты. По сравнению с операционным материалом в аутопсийном материале щитовидных желез более выражены вторичные изменения, что обуславливало пестроту поверхности среза. Микроскопически узловые образования аутопсийных щитовидных желез чаще всего имели строение узловых или многоузловых зобов. Большинство узлов имели макрофолликулярное строение. В аутопсийном материале при наличии зобно-измененных щитовидных желез обращала на себя внимание гетерогенность морфологической структуры: беспорядочное чередование макрофолликулярных узлов с участками склероза и сохранившейся тканью щитовидной железы нормопластического строения. Таким образом, при сопоставлении узловых (многоузловых) зобов в операционном и аутопсийном материале выявлены следующие особенности: узловые образования в аутопсийном материале имеют в основном макрофолликулярное, чаще встречаются фолликулы с плотным базофильным коллоидом, процессы пролиферации эпителия слабо выражены или полностью отсутствуют, более выражены дистрофические изменения и десквамация фолликулярного эпителия и вторичные изменения в узлах, отмечается гетерогенность гистологической структуры щитовидных желез. Выводы 1. В республике Северная Осетия-Алания заболеваемость эндемическим зобом выросла за 10 лет (2004-2013 гг.) с 3,26 % до 9,36 %, в высокогорных районах - от 1,4 % до 11,45 %. В структуре эндемического зоба преобладает узловой зоб (61,3%). На аутопсийном материале выявлена скрытая тиреоидная патология (40 %), не диагностированная при жизни. 2. Исследование операционного материала показало, что эндемический зоб понятие неоднородное и включает в себя диффузный коллоидный зоб, узловой (многоузловой) зоб и диффузно-узловой зоб. Наиболее частой формой эндемического зоба является узловой зоб, который характеризуется наличием узла с нечетко выраженной капсулой, полиморфностью строения, пролиферацией эпителия, вторичными изменениями. 3. Показатели областей ядрышковых организаторов при эндемическом зобе увеличиваются и составляют при диффузном коллоидном зобе 2,0+0,03, при узловом зобе 2,3+0,01, пролиферирующем зобе 3,5+0,03. Происходит увеличение общей площади и плотности гранул. 4. При эндемическом зобе выявлено повышение экспрессии маркера клеточной пролиферации Ki-67 от 5-7% при диффузном коллоидном зобе (контроль - 35%) до 70% при пролиферирующем зобе. Экспрессия маркера апоптоза Р53 при эндемическом зобе повышена, при диффузном коллоидном зобе индекс Р53 составляет 10-15%, при узловом зобе 25-30%, при пролиферирующем зобе 75-80%. 5. Исследование аутопсийного материала выявило наличие скрытой тиреоидной патологии в Северной Осетии-Алании у 40% умерших, что свидетельствует о тяжелой зобной эндемии, обусловленной географическими особенностями данного региона. 6. Комплексное гистологическое, гистохимическое, морфометрическое, иммуногистохимическое исследование и определение показателей ядрышковых организаторов позволило определить объективные критерии пролиферирующего зоба. Практические рекомендации Представленные результаты морфологических изменений в щитовидной железе при различных формах эндемического зоба могут быть использованы: в учебном процессе на кафедре патологической анатомии и эндокринологии, при оформлении аналогичных разделов в учебных пособиях и монографиях; в патологоанатомических отделениях учреждений здравоохранения для диагностики пролиферирующего зоба на операционном материале с использованием иммуногистохимических методов и показателей областей ядрышковых организаторов. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Характер скрытой тиреоидной патологии на аутопсийном материале / А. А. Калоева // Молодые ученые в решении актуальных проблем науки: Сб. работ молодых ученых. – Владикавказ, 2011. – Ч. 1. – С. 110-111. 2. Спектр тиреоидной патологии в Северной Осетии-Алании / В. С. Боташева, А. А. Калоева // Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению: Материалы науч. практ. конф. педиатров и неонатологов. – Ставрополь, 2011. – С. 41-45. 3. Эндемический зоб: этиология, эпидемиология, патоморфология / А. А. Калоева, Л. Д. Эркенова, Ю. М. Чотчаев // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: Сб. науч. тр. – Ставрополь: Изд-во СГУ, 2011. – Вып. IX. – С. 85-88. 4. Анализ тиреоидной патологии в республике Северная Осетия-Алания за 5 лет (2006-2010 г.г.) / А. А. Калоева, Н. Г. Олейник // Владикавказ. медико-биол. вестн. – 2012. – Т. XIV, вып. 22. – С. 113-115. 5. Некоторые особенности зоба в Северной Осетии-Алании / А. А. Калоева, В. С. Боташева // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: Сб. науч. тр. – Ставрополь : Изд-во СКФУ, 2013. – Вып. X. – С. 30-33. 6. Патологическая анатомия эндемического зоба / А. А. Калоева // Инновационные технологии в медицине : материалы 11-й науч. практ. конф. врачей Карачаево-Черкес. республики с междунар. участием : сб. ст. – Черкесск, 2014. – С. 281-283. 7. Результаты исследования областей ядрышковых организаторов при эндемическом зобе / А. А. Калоева // Инновационные технологии в медицине : материалы 11-й науч. практ. конф. врачей Карачаево-Черкес. республики с междунар. участием. – Черкесск, 2014. – С. 284-286. 8. Характер морфологических изменений при эндемическом зобе / А. А. Калоева, В. С. Боташева, Л. Д. Эркенова // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1 (Ч. 1). – С. 30-40. 9. Калоева, А. А. Оценка пролиферативной активности тиреоцитов при узловом зобе / А. А. Калоева, В. С. Боташева, Л. Д. Эркенова // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1 (Ч. 4). – С. 699-703. СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ТТГ - тиреотропный гормон; ЩЖ - щитовидная железа; ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения; ТГ - тиреоглобулин; ЦНС - центральная нервная система; ИРФ - ингибиторы ростового фактора; СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ШИК - Шифф-йодная кислота; РНК - рибонуклеиновая кислота; ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота; УЗИ - ультразвуковое исследование; КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография; ОЯОР - области ядрышковых организаторов.
