Органосохраняющая терапия лейомиомы матки
реклама
л ке лк іц ні ії ч, ноіг лд яо дс ил ,і н д ж о ве и нни я Органосохраняющая терапия лейомиомы матки (дифференцированные подходы) Т.Ф. Татарчук, д. мед. н., профессор; Н.В. Косей, к. мед. н. /Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины/ Ключевые слова: лейомиома матки, миома, миоматозные узлы, органосохраняющие методы, эмболизация маточних артерий, консервативная миомэктомия, гормональное лечение В связи с неуклонным ростом частоты доброкачествен­ ных гиперпролифератив­ ных заболеваний репродук­ тивной системы, среди которых первое место занимает лейо­ миома матки, специалистами постоян­ но ведется поиск новых и совершен­ ствование уже имеющихся методов лечения данной патологии [1–3]. В последние десятилетия в меди­ цине вообще, и в гинекологии в том числе, отмечается тенденция к более широкому внедрению щадящих орга­ носохраняющих и минимально инва­ зивных методик [1–5]. До второй половины прошлого века лечение лейомиомы матки было исключительно хирургическим, и основная роль в нем принадлежала гистеректомии. Этот метод лечения миомы матки и сегодня остается веду­ щим [1, 6, 7]. Однако успехи современ­ ной фармацевтической промышлен­ ности и хирургической техники предо­ пределили возможность использования более щадящих методик лечения симп­ томов лейомиомы матки, представляю­ щих ныне достойную альтернативу радикальной операции. К тому же, современные женщины все чаще настаивают на сохранении матки как органа в связи с естественным желанием родить ребенка либо просто избежать значительной хирургической травмы, сохранить менструальную и полноценную половую функцию. 36 В последние десятилетия произошло кардинальное изменение тактики ведения больных с лейомиомой матки – на сегодня выжидательная тактика, принятая ранее, считается недопустимой, и лечить опухоль необходимо с момента ее выявления [1, 4, 6, 8]. Имеющееся на сегодня разнообразие методов консервативного и органо­ сохраняющего миниинвазивного лечения этого заболевания создает условия для эффективного лечения клинических проявлений миомы и улучшения качества жизни этой категории женщин без удаления органа. В то же время, выбор оптимальной тактики и метода лечения при наличии мно­ жества современных терапевтических подходов является для врача-практика иногда довольно сложной задачей. Определяя наиболее подходящий метод лечения, важно учитывать величину и локализацию узлов лейомиомы, их структуру, темп роста опухоли, наличие сопутствующей патологии эндометрия и придатков, а также воз­ раст женщины, ее репродуктивные планы, психологический настрой пациентки по отношению к различным методикам лечения. Довольно часто сочетание различных методов лечения, позволяющее максималь­ но выгодно использовать положительные их свойства, значительно расширяет воз­ можности лечения лейомиомы матки, особенно сложных ее форм и локализаций. Использование комбинированных методов позволяет повысить эффективность и безопасность вмешательств, снизить частоту осложнений и рецидивов. Эра гормональной терапии лейомиомы матки началась в 1996 г., когда Goldzieger впервые использовал местранола ацетат. Дольше всего в медикаментозном лечении лейомиомы матки применяются про­ гестагены, переводящие имеющуюся у женщин с миомой абсолютную или относи­ тельную гиперэстрогению в относительную гипоэстрогению за счет преобладания гестагенов. Кроме того, препараты данной группы обеспечивают стромальную супрессию эндометрия, что очень важно при наличии сопутствующих гиперпласти­ ческих процессов эндометрия, снижают активность эстрогенных рецепторов на ядерной мембране, активизируют секрецию эстрадиол­конвертирующих энзимов. Гестагены также угнетают инкорпорацию тимидина клетками эндо- и миометрия, снижая их чувствительность к эстрогенам, способствуют угнетению матричных металлопротеиназ и стимулируют синтез белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1), за счет чего снижают пролиферативную активность мио­ цитов [8–10]. При длительном использовании гестагенов в непрерывном режиме происходит также угнетение овуляции за счет подавления выброса ЛГ. Применение препаратов этой группы в непрерывном режиме эффективно купирует мено- и метроррагии, особенно при сочетании миомы с гиперпролиферативной патологией эндометрия, однако на размеры опухоли влияет незначительно. Поэтому их при­ № 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008 ке л лк іц н іч їн , іо гдлоясдлиі, д нж ое вн ин ня и менение целесообразно при лечении миом небольших размеров, и особенно – при сочетанной патологии матки и эндометрия. Длительность приема ограничена общей нагрузкой на желудочно-кишечный тракт и метаболизм в печени, а в некоторых случаях – и наличием синдрома непереносимости гестагенов [9, 10]. Иногда для симптоматической терапии маточных кровотечений (после диагности­ ческого выскабливания цервикального канала и полости матки) эффективно приме­ няются оральные контрацептивы (ОК). Длительный прием низкодозированных ОК, по данным некоторых авторов [8], способствует стабилизации размеров небольших миом (до 2 см в диаметре), не уменьшая их размеров. В возрасте после 40 лет ОК могут при­ меняться ограничено лишь на короткий период и только с целью симптоматической терапии для остановки маточного кровотечения, учитывая их влияние на свертываю­ щую систему крови и риск развития тромбоэмболических осложнений. В настоящее время для лечения лейомиомы небольших размеров (с размерами узлов до 2,5 см в диаметре) широко применяется левоноргестрелвыделяющая вну­ триматочная система «Мирена». Отличительной особенностью этого метода терапии миомы является минимизация системных эффектов и снижение риска развития син­ дрома непереносимости гестагенов. Действие левоноргестрела не ограничивается местным эндометрийсупрессивным эффектом, он одновременно снижает синтез ИПФР-1 и стимулирует продукцию связывающего его белка, а также подавляет про­ дукцию эстрогенов и прогестерона в эндометрии и угнетает экспрессию рецепторов к ним [11–13]. Все это усиливает гестагенное воздействие и способствует купированию мено- и метроррагий. Применение «Мирены» у пациенток с небольшими размерами миомы (до 2,5 см в диаметре) в нашей клинике показало уменьшение объема мен­ струальной кровопотери на 69,4%, а также длительности менструаций с 6,7±дней до лечения до 3,20±0,41 (р1–2<0,05) через 3 и до 1,90±0,35 дней (р1–3<0,05) – через 12 месяцев применения системы. Кроме того, через 6 месяцев было отмечено достовер­ ное уменьшение среднего объема доминантного узла, а через 9 мес. – и среднего количества фиброматозных узлов [14, 15]. В настоящее время доказано, что прогестерон и другие прогестагены в некоторых случаях могут участвовать в инициировании митотической активности клеток мио­ метрия, стимулировать активность эпидермального фактора роста [10, 12, 16], в связи с чем было предложено использование антипрогестерона – мифепристона (Ru-475). Получены данные о том, что этот препарат не только проявляет антагонистические свойства по отношению к прогестерону и глюкокортикоидам, обладая высокой степенью сродства по отношению к рецепторам последних, но и снижает секрецию пролактина в опухоли и содержание ИПФР-1 [16, 17]. Проведенные в нашей клинике исследования эффективности мифепристона в дозе 25 мг в сутки показали исчезновение у всех пациенток маточных кровотечений, переходящее в аменорею, и сопровождавшееся уменьшением размеров опухоли на 26,5% [14]. При этом, по данным денситометрии, не происходило снижения мине­ ральной плотности костной ткани, риск развития которой ограничивает длитель­ ность применения агонистов Гн-Рг. Патогенетически обоснованным в лечении доброкачественных опухолей матки, учитывая их доказанную гормонозависимость, является подавление продукции любых групп половых стероидных гормонов – как эстрогенов, так и прогестерона. В настоящее время наиболее распространенным методом блокады секреции половых стероидов яичниками является создание управляемой медикаментозной гипогор­ монемии под воздействием агонистов Гн-Рг. При этом действие данных препаратов не ограничивается десенситизацией гонадотропных рецепторов гипофиза и блока­ дой стероидной продукции в яичниках. Указанные лекарственные средства угнета­ ют синтез ИПФР-1, чувствительность рецепторов эпидермального, туморнекротизи­ рующего факторов роста, уменьшают захват тимидина клетками миометрия, блоки­ руя экспрессию эстрогенных и прогестероновых рецепторов. Кроме того, аГн-Рг подавляют ароматазную активность тканей матки, способствуя снижению локальной продукции эстрогенов, и оказывают прямое действие на ткань миомы с активацией апоптоза. Такое комплексное воздействие агонистов Гн-Рг обеспечивает более быструю, чем при естественной менопаузе, регрессию опухоли – на 30–40% за 4–5 месяцев [17–19]. Однако длительность применения препаратов этой группы ограничена возникновением эстрогендефицитных расстройств, наиболее серьезным из которых является уменьшение минеральной плотности костной ткани. Поэтому № 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008 аГн-Рг должны назначаться длительнос­ тью не более 5–6 мес. А учитывая обратимость их действия, наиболее выгодно их назначение в комбинации с другими методами – консервативной миомэктомией, введением левонорге­ стерлвыделяющей внутриматочной системы и др. В качестве монотерапии возможно назначение аГн-Рг лишь у женщин в перименопаузе с целью вве­ дения их в меностаз. Наибольшее распространение получила комбинированная трехэтап­ ная методика с применением на пер­ вом этапе 2–3 инъекций агонистов, затем на втором этапе – проведением консервативной миомэктомии и, нако­ нец, на третьем – еще 1–2 инъекций аГн-Рг. Агонисты Гн-Рг по праву счита­ ются «золотым стандартом» в подго­ товке к проведению консервативной миомэктомии, так как существенно уменьшают кровопотерю и длитель­ ность операции вследствие предопе­ рационного уменьшения размеров узлов и их васкуляризации, укорачи­ вают период реабилитации за счет уменьшения объема регрессии гипер­ трофированного миометрия, а также снижают частоту рецидивов [4, 14, 18]. Следует помнить, что консервативная миомэктомия возможна лапаротом­ ным, лапароскопическим и вагиналь­ ным доступами, выбирать которые желательно в зависимости от количе­ ства, величины и локализации узлов, а также квалификации врача [4, 6, 14]. Перспективным представляется сочетанное применение агонистов Гн-Рг и левоноргестрелвыделяющей системы «Мирена». В случаях, когда узлы лейомиомы больше 2 см, но менее 4 см в диаметре, в нашей клини­ ке с успехом применяется такая ком­ бинированная методика, при которой на фоне медикаментозной менопаузы (2–3 инъекции аГн-Рг) проводится вве­ дение «Мирены». Преимуществом ее является предварительное купирова­ ние маточных кровотечений и умень­ шение размеров узлов перед введе­ нием внутриматочной системы, что повышает эффективность и приемле­ мость метода [15]. При наличии субмукозной миомы показана ее гистероскопическая резек­ ция, которая наиболее эффективна при наличии узлов 0 или I типа размером не более 5 см в диаметре. В тех случаях, когда размеры узла превышают 3 см в 37 л ке лк іц ні ії ч, ноіг лд яо дс ил ,і н д ж о ве и нни я диаметре, показано предоперацион­ ное его уменьшение путем назначения аГн-Рг. При наличии узлов II типа эффек­ тивность гистероскопичес­кой опера­ ции гораздо ниже с риском необходи­ мости повторного вмешательства до 80% случаев, поэтому при указанной локализации миомы целесообразно отдавать предпочтение другим мето­ дам ее лечения [6, 14]. В последнее время широко разви­ ваются новые органосохраняющие методики, среди которых лапароскопи­ ческий миолизис с использованием лазерного луча, криовоздействия или диатермокоагуляции миомы, трансцер­ викальная гистероскопическая абля­ ция или резекция эндометрия, высоко­ частотный ультразвук и билатеральная рентгенохирургическая эмболизация маточных артерий [4, 6, 21–26]. Одной из наиболее перспективных и уже получивших довольно широкое признание в мире и в Украине мини­ инвазивных методик является эмбо­ лизация маточных артерий (ЭМА). В нашей стране это вмешательство выполняется с 1998 года. Метод пред­ ставляет собой катетеризацию под рентгенконтролем a. uterina с обеих сторон после пункции бедренной артерии по методике Сельдингера с последующим введением в них эмбо­ лизирующего субстрата с целью окклюзии указанных сосудов. Это в дальнейшем приводит к ишемии, некрозу, склерозу, гиалинозу и каль­ цинозу узлов миомы, что клинически сопровождается исчезновением или уменьшением степени выраженности симптомов и уменьшением размеров опухоли. По данным различных иссле­ дователей, эффективность эмболиза­ ции маточных артерий в лечении симп­томной лейомиомы матки коле­ блется от 80 до 98% [18, 23–25, 27]. В нашей клинике имеется опыт проведения совместно с отделением рентгенхирургии Института сосуди­ стой хирургии и трансплантологии более 500 технически успешных ЭМА. По результатам наших статистически обработанных наблюдений, эффектив­ ность данной методики в отношении купирования мено- и метроррагий составила 87,1%, симптомов сдавле­ ния опухоли – 85,0%, болевого синд­ рома – 79,1%, альгоменореи – 53,3% [27, 28]. После проведенной билате­ ральной эмболизации маточных арте­ 38 Рис. Операция консервативной миомэктомии после ЭМА рий наблюдалось уменьшение размеров опухоли и матки в целом, наиболее значи­ мое в течение первого года. При этом было отмечено уменьшение среднего объема доминантного узла на 71,2%, а матки в целом – на 66,3% [28]. Следует помнить, что ЭМА, в отличие от гормональной терапии, является методом лечения только лейо­ миомы матки и не влияет на сопутствующую довольно часто патологию эндометрия и шейки матки. Поэтому при применении данного метода очень важна предопера­ ционная диагностика и коррекция гиперпролиферативных состояний эндометрия, а также предопухолевой патологии шейки матки. Это повышает эффективность, приемлемость и безопасность вмешательства. Эмболизация маточных артерий может проводиться при наличии узлов размерами более 3–4 см в диаметре практи­ чески любой локализации, в том числе и при сложном для удаления расположении (шеечная локализация, интрамуральный с центрипетальным ростом узел больших размеров, многоузловая миома), кроме случаев субсерозно расположенного узла на ножке. При такой локализации миомы после проведения ЭМА возможно отшну­ рование некротизированного узла от матки в брюшную полость с риском развития перитонита. В некоторых случаях при больших размерах лейомиомы проведения ЭМА быва­ ет недостаточно, так как даже при существенном уменьшении величины опухоли объем оставшихся узлов все же велик и является препятствием для возникновения беременности и вынашивания ребенка. В таких случаях возможна комбинация органосохраняющих методов, а именно – проведение консервативной миомэктомии после предварительно проведенной ЭМА, являющейся наиболее эффективным методом подготовки к операции и существенно уменьшающей интраоперационную кровопотерю. Преимуществами проведения миомэктомии после ЭМА является существенное уменьшение перед операцией размеров удаляемых узлов, значитель­ ное уменьшение интенсивности кровотечения во время операции вплоть до его отсутствия, а также четкое отграничение и отличие по цвету измененной некроти­ зированной ткани узлов от здорового миометрия (рис.). Дискуссионным вопросом в современной гинекологии является возможность сочетанного применения ЭМА и агонистов Гн-Рг. Некоторые исследователи сообща­ ют о рецидивах роста миомы при применении ЭМА на фоне медикаментозной мено­ паузы, связывая это с исчезновением спазма сосудов матки после отмены аГн-Рг, возникающего при их применении, и последующей реканализацией сосудов вследствие этого с восстановлением интранодулярного кровообращения [18, 24]. Однако в нашей клинике разработана методика, минимизирующая этот риск. Согласно предложенным рекомендациям, ЭМА при больших размерах миомы проводится № 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008 ке л лк іц н іч їн , іо гдлоясдлиі, д нж ое вн ин ня и Таблица Дифференцированное применение органосохраняющих методик в лечении лейомиомы матки Локализация узлов лейомиомы Один или множественные интрамуральные или интрамурально-субсерозные узлы меньше 3 см в диаметре. Отсутствие субмукозных узлов Лечение 1. Мирена (до 2,5 см) 2. Агонисты Гн-Рг® Мирена (2,5–4 см) 1. аГн-Рг ® консервативная миомэктомия (4–8 см) 2. ЭМА 3. ЭМА ® консервативная миомэктомия (более 8 см) 1. аГн-Рг ® ЭМА Один или множественные интрамуральные или 2. ЭМА ® консервативная миомэктомия интрамурально-субсерозные узлы более 10 см в 3. аГн-Рг ® ЭМА ® консервативная диаметре. Отсутствие субмукозных узлов миомэктомия Гигантская интрамуральная или интрамурально- 1. аГн-Рг ® ЭМА ® консервативная субсерозная миома. Отсутствие субмукозных миомэктомия узлов 2. Гистерэктомия Один или множественные интрамуральные или интрамурально-субсерозные узлы 4–10 см в диаметре. Отсутствие субмукозных узлов Субсерозный узел на ножке 1. Консервативная миомэктомия Субмукозные узлы 0–І типа до 3 см в диаметре 1. Гистероскопия Субмукозные узлы 0–І типа 3–5 см в диаметре 1.аГн-Рг ® гистероскопия Субмукозные узлы II типа, субмукозные узлы 1. ЭМА 0–І типа более 5 см в диаметре Шеечные узлы, рецидив миомы после консерва1. ЭМА тивной миомэктомии Интрамуральная миома Узел Ø 2,5–4,0 см Узел до 2,5 см Узел >4,0 см Мирена Агонисты Гн-Рг ЭМА Мирена Рис. 2. Тактика лечения лейомиомы матки при небольших размерах узла Трансмуральный узел Агонисты Гн-Рг Центрипетальный рост Центрифугальный рост ЭМА Миомэктомия Рис. 3. Тактика лечения лейомиомы матки при наличии интрамурального узла № 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008 через 1 месяц после первой инъекции аГн-Рг, после чего назначаются еще 3–4 инъекции данных препаратов, что обе­ спечивает длительную послеопераци­ онную гипогормонемию, создающую условия для склерозирования сосудов узлов. Поэтому после отмены медика­ ментозной менопаузы (а менструаль­ ная функция после 4–5 инъекций аГнРг возобновляется еще через 3–5 меся­ цев) восстановления внутриузлового кровотока в уже склерозированных сосудах не происходит, что подтверж­ дено результатами допплерографиче­ ского исследования. При проведении вышеописанной комбинированной методики с применением ЭМА на фоне медикаментозной менопаузы был выявлен более быстрый темп умень­ шения размеров опухоли [28] и, соот­ ветственно, клинической симптомати­ ки, а также уменьшение длительности и интенсивности постэмболизацион­ ного синдрома (субфебрилитета, боле­ вого синдрома). В некоторых случаях наличия гигантских миом при настоятельном желании женщины сохранить матку возможно комбинирование трех мето­ дов: применение ЭМА на фоне меди­ каментозной менопаузы с последую­ щей консервативной миомэктомией. И все же, какой метод выбрать при наличии интрамуральной миомы? При наличии фиброматозных узелков до 2,5 см в диаметре методом выбора, на наш взгляд, можно считать внутрима­ точную систему «Мирена», от 2 до 4 см в диаметре – комбинацию аГн-Рг и левоноргестрелвыделяющей системы, а при размерах опухоли более 4 см – ЭМА (рис. 2). При большом размере интраму­ рального узла возможно проведение пробы с агонистами Гн-Рг: при сдвиге узла после его уменьшения в полость матки (центрипетальный рост) выбор логично остановить на ЭМА, при цен­ трифугальном росте появляются выгодные условия для проведения миомэктомии (рис. 3). Обобщая приведенные сведения, хочется акцентировать внимание на том, что дифференцированное и зача­ стую комбинированное применение имеющихся на сегодня в арсенале врача разнообразных органосохра­ няющих методов лечения лейомиомы матки (таблица) открывает новые воз­ можности в ее лечении. Правильно 39 л ке лк іц ні ії ч, ноіг лд яо дс ил ,і н д ж о ве и нни я подобранный метод или комбинация методов позволяют добиться эффек­ тивного купирования симптомов лейо­миомы матки, значительно повы­ сить качество жизни женщин с данным заболеванием, сохранив при этом желанную возможность реализации генеративной функции. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 40 Майоров М.В. Миома матки: хирургический экстремизм или медикаментозный консер­ ватизм?//Провизор. – 2002. – №7. – С. 36–38. Дубініна В.Г., Кузєва Н.Г. Органозберігаючі ендовідеохірургічні операції в лікуванні міоми матки//Одеський мед. журн. – 2003. – №4 (78). – С. 33–37. Коков Л.С., Самойлова Т.Е., Гус А.И. и др. Эмболизация маточных артерий – перспек­ тивный метод лечения больных лейомио­ мой матки//Акуш. и гинекол. – 2005. – №4. – С. 35–41. Darai E., Fauconnier A., Davitian C., Poncelet C. Myomectomy//Uterine leiomiomata pathogenesis and management/Ed. by I. Brosens. – London & New York: Taylor and Francis, 2006. – P. 199–236. Чайка А.В., Носенко Е.Н. Эндохирур­ гическое лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста//Основы репродуктивной медицины. Практическое руководство. – Донецк.: Альматео, 2001. – С. 394–397. Donnez J., Schindler A.E., Wallweiner D., Audebert A. Fibroids: management and treat­ ment//GnRH analogues: the state of the art 1996/Ed. by B. Lunenfeld, V. Insler. – Carnforth, UK: Parthenon Publ., 1996. – P. 71–82. Плеханов А.Н. Лапароскопически ассисти­ руемая влагалищная гистерэктомия у пациенток с миомой матки больших разме­ ров//Эндоскопическая хирургия. – 2004. – Т.10, №3. – С. 48–52. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. – М.: МИА, 2006. – 176 с. Donnez J., Gillerot S., Squifflet J., Nisolle M. Progestogens and antiprogestogens// Pathogenesis and medical management of uterine fibroids/Ed. by I. Brosens, B. Lunenfeld, J. Donnez. – Carnforth, UK: Parthenon Publ., 1999. – P. 121–128. Rein M.S., Barbieri R.L., Freedmam A.J. Progesterone: a critical role in the pathogene­ sis of uterine myomas//Am. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – V. 172, №1. – P. 14–18. Shozu M., Murakami K., Segawa T. et al. Decreased expression of early growth response-1 and its role in uterine leiomyoma growth//Cancer Res. – 2004. – V. 64, №13. – P. 4677–4684. Wildemeersch D., Schacht E. Treatment of menorrhagia with a novel frameless intrauterine levonorgestrel-releasing drug delivery system: a pilot study//Eur. J. Contraception report Health Care. – 2001. – V. 6. – P. 93–101. Lahteemaki P., Haukamaa M., Puolakka J. et al. Open randomized study of use of levonorgestrel-releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy//BMJ. – 1998. – V. 316. – P. 1122–1226. Татарчук Т.Ф. Пути оптимизации тактики органосохраняющей терапии лейомиомы матки//Лекарь. – 2007. – №1–2. – С. 46–55. 15. Косей Н.В. Оптимизация органосохраняющего лечения лейомиомы матки с применением левонорге­ стрелвыделяющей системы//Здоровье женщины. – 2007. – №3 (31). – С. 91–97. 16. Fedel L., Bianchi S. et al. Conservative treatment of diffuse uterine leiomyomatosis//Fertil. Steril. – 2004. – V. 82, №2. – P. 450–453. 17. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 400 с. 18. Vilos G.A., Vilos A.G., Abu-Rafea B. et al. Administration of goserelin acetate after uterine artery embolization does not change the reducation rate and volume of uterine myomas//Fertil. Steril. – 2006. – V. 85, №5. – P. 1478–1483. 19. Isaacs J.D., Gonadotropin-releasing hormone analogs//Clinical reproductive medicine/Ed. by B.D. Cowan, D.B. Seifer. – Philadelphia – New York: Lippincott-Raven Publ., 1997. – P. 225–229. 20. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И., Фролова О Г. Здоровье и качество жизни женщин после тотальной и субтотальной гистерэктомии, проведенной по поводу миомы матки//Акуш. и гинекол. – 1999. – №4. – С. 31–34. 21. Самойлова Т.Е., Голубев В.А. Применение чрескожной артериальной эмболизации в акушерстве и гинекологии//Акуш. и гинекол. – 2005. – №4. – С. 9–11. 22. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению//Междунар. мед. журн. – 2005. – №1. – С. 74–78. 23. Ford S.M., Johnston C.J. The management of uterine fibroids. A comparison of uterine fibroid embolization therapy versus myomectome – A retrospective review//Cardivascular and Interventional Radiological Society of Europe. – September 20–24, 2003. – Antalya. – P. 157. 24. Niedercorn P., Kos X., d’Archambeau O. Uterine artery embolization for symptomatic uterine bibroids: the Belgian experience//CIRSE. – Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. – 2003. – P. 56. 25. Ravina J.H., Aymard A., Ciraru-Vigneron N. et al. Uterine fibroids embolization: results about 454 cases// Gynecol. Obstet. Fertil. – 2003. – V. 31, №7–8. – P. 597–605. 26. Vilos G.A., Daly L.J., Tse B.M. Pregnancy outcome after laparoscopic electromyolysis//J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 1998. – V. 5. – P. 289–292. 27. Альтман І.В. Рентгенендоваскулярна емболізація маткових артерій – новий етап у малоінвазивному лікуванні фіброміоми матки//Практ. мед. – 2002. – Т.8, №2. – С. 11–13. 28. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Альтман И.В. и др. Опыт применения эмболизации маточных артерий у жен­ щин с лейомиомой матки//Репродуктивное здоровье женщины. – 2007. – №1 (30). – С. 25–34. Резюме Органозберігаюча терапія лейоміоми матки (диференційовані підходи) Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей У зв'язку з неухильним ростом частоти лейоміоми матки, особливо у жінок молодого віку, в останні десятиріччя все ширше розповсюджуються мініінвазивні органозберігаючі новітні методи її лікування. Однак вибір оптимальної тактики та методу терапії даної патології за наявності великої кількості різноманітних сучасних методик лікування іноді для лікаряпрактика є досить складним завданням. В статті проаналізовані ефективність, переваги та недоліки різних консервативних та органозберігаючих хірургічних методик лікування лейоміоми матки, та визначені диференційовані підходи до їх вибору залежно від величини матки, кількості та локалізації вузлів міоми, віку та репродуктивних планів пацієнток. Розглянуті також можливості комбінованого застосування різних методів за умов лікування пухлин великих розмірів. Ключові слова: лейоміома матки, міома, міоматозний вузол, органозберігаючі методи, емболізація маткових артерій, консервативна міомектомія, гормональне лікування. Summary Organ saving treatment of uterine leiomyoma (differential approaches). T.F. Tatarchuk, N.V. Kosey Steadfast upgrowth of uterine leiomyoma incidence especially among young women stipulated widening of minimally invasive organ saving operations as well as other novel and sophisticated methods of treatment. On the other hand the variety of modern methods often makes it difficult for medical practitioner to choose the optimal tactics and method of therapy for a certain patient. The paper analyses the effectiveness, advantages and disadvantages of different conservative and organ saving surgical methods of uterine leiomyoma treatment in the concern of its volume, number and localization of nodes, patient’s age and reproductive plans. Possibilities of combined use of different methods for treatment of big tumors are described. Key words: uterine leiomyoma, myomatous nodes, organ saving methods, uterine arteries embolization, conservative myomectomy, hormonal treatment № 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008
