Повышение приверженности к терапии: «дело техники»?

§
Обзоры
Агеев Ф. Т., Смирнова М. Д., Фофанова Т. В.
ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий», НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова, 121552, Москва, ул. 3‑я Черепковская, д. 15а
Повышение приверженности к терапии: «дело техники»?
УДК 615.036(048.8)
терапия, приверженность, сердечно-сосудистые заболевания
therapy, complience, cardiovascular disease
Резюме
Приверженность к лечению больных ССЗ была и остается одной из самых актуальных проблем в медицине. В настоящем обзоре
рассмотрены технологические методы повышения приверженности, такие как разработка новых лекарственных форм, упрощающих прием препаратов, технические методы напоминания о приеме лекарственных препаратов (автодозвон, специальные таблетницы и др.), системы телемониторинга. Эти методы достаточно эффективны и могут быть реализованы в больших популяциях.
Summary
Compliance with treatment of patients with CVD is still one of the most pressing problems in medicine. This review examines technological
methods to improve compliance, such as development of new drug forms, simplifying taking the drug, technical methods to reminde about medication (dialer, special pill boxes, etc.), telemonitoring system. These methods are quite effective and can be implemented in large populations.
азвитие медицинской науки и прогресс в области фармаР
кологии привели к тому, что в руках работников системы
здравоохранения появились инструменты, которые способны
значительно увеличить продолжительность жизни пациентов,
улучшить качество жизни или излечить заболевание. Однако
реализовать в полной мере все эти достижения в реальной
клинической практике мешают подчас, как это ни парадоксально, сами больные. Проблема выполнения, а вернее, невыполнения, врачебных рекомендаций была и остается одной
из самых острых в практической медицине.
По данным исследования ЭПОХА–АГ, опубликованным
в 2004 году [1], только 26,5 % больных АГ привержены к терапии, т. е. принимают препараты постоянно. Остальные 76,5 %
из 19500 респондентов из 8 субъектов Европейской части РФ
либо вообще не принимают лекарств (58,5 % мужчин и 37,5 %
женщин), либо принимают их «курсами» (8,6 и 11,2 %), либо
только при повышении АД (14,9 и 24 % соответственно).
В «Аналитической справке об эпидемиологической ситуации
по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам» [2] приведены более обнадеживающие данные: антигипертензивные средства в России принимают
уже чуть больше двух третей больных – 69,5 %. За истекшее время эффективность лечения больных АГ выросла с 25,0 до 27,3 %.
Но и 27,3 % вряд ли могут считаться удовлетворительным показателем. По данным нашего собст­венного исследования [3],
проведенного на базе районных поликлиник Москвы, из 4816
больных АГ приверженность к терапии была отмечена только у
30 %. Исследование ПРЕМЬЕРА показало, что в России из тех,
кому был назначены статины, реально выполняли предписания врача в течение 6 мес. 71,1 %, 1 года – 22,8 %, 3 лет – 6,6 %,
более 3 лет – 1,6 % [4]. И эта проблема, проблема низкой приверженности к терапии больных хроническими заболеваниями,
не связана только с российским менталитетом или экономической ситуацией в нашей стране. В законопослушной и благополучной Европе из 16 тыс. пациентов, страдающих гипертонией,
в 1997 г. только 37 % лечились эффективно [5]. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность к любому лечению,
независимо от заболевания, низкая и не превышает 50 % [6, 7].
Например, при лечении АГ терапевтическая комплаентность
составляет 40 %, при СД и эпилепсии – 50 %, при гиперлипидемии – 62 % [8]. Данные ряда клинических исследований показывают, что отказ от приема β-адреноблокаторов происходит
238
в 25 % случаев после 6 мес. от начала приема [9, 10]. По данным
английских исследователей [11], 66 % пациентов предпочитают
не принимать постоянно лекарственные препараты, что связано
во многом с тем, что они опасаются вреда от проводимого лечения (41 %). Интересно, что при анализе причин нерегулярного
приема лекарств или их отмены у пациентов нашего отделения
[12] на первое место вышло все то же нежелание постоянно
принимать препараты из‑за боязни побочных эффектов и страха
«привыкнуть». Другими самыми «популярными» причинами
были «забывчивость» и то, что «уровень АД снизился, поэтому
отменил или нерегулярно принимал таблетки».
Можно ли повысить приверженность к лечению так,
чтобы существенно улучшились его конечные результаты?
Какова реальная эффективность вмешательств, направленных
на улучшение выполнения назначений больными? К сожалению, единой эффективной стратегии повышения комплаентности на сегодняшний день нет.
Мероприятия, направленные на повышение приверженности к терапии, можно условно классифицировались на следующие группы [13]:
• обучение пациентов;
• организационные мероприятия (напоминания, пометки
на истории болезни и т. п.);
• психологические (консультирование, поведенческая терапия, мультипрофессиональные команды и др.);
• технологические (крышки для упаковок с напоминаниями,
лекарственные формы, телемониторинг и т. п.);
• экономические (денежные и немонетарные стимулы);
• комплексные.
В нашем обзоре мы решили сконцентрировать внимание
на технологических методах. Этот путь повышения приверженности особенно важен для больных хроническими заболеваниями, не имеющих ни нужды, ни желания часто контактировать с врачом, но нуждающихся в постоянной многолетней
поддерживающей терапии.
Выбор препарата
Главным стимулом к приему препаратов является повышение
качества жизни. Больной пьет таблетку, его самочувствие улучшается, следовательно, он охотно и без чувства внутреннего протеста продолжает лечение. Но ни гиперхолестеринемия, ни неосложненная АГ не ухудшают качество жизни, в отличие от препараISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 12, № 4 (66), 2011 г.
§
Обзоры
тов, которыми их лечат. Как говорят некоторые больные, «пока
не начал лечится, чувствовал себя здоровым человеком». Мало
кто способен длительно принимать препараты, из-за которых он
чувствует себя не лучше, а хуже, ради туманного «улучшения прогноза», обещанного врачом. Поэтому любые, даже незначительно выраженные, нежелательные эффекты гипотензивной либо
гиполипидемической терапии могут вызвать у этой категории
больных отказ от постоянного приема лекарства. Переносимость
лечения – главная причина удержания или отказа от проводимой терапии. В этом причина того, что антагонисты рецепторов
к АII занимают в настоящее время первое место по продолжительности удержания на терапии среди гипотензивных средств.
Лидирующая позиция этих препаратов связана не столько с высокой эффективностью, сколько с благоприятным спектром побочных эффектов, сопоставимых с побочными эффектами плацебо,
и простотой приема. Далее следуют иАПФ, затем блокаторы
­кальциевых каналов, БАБ и, наконец, диуретики [14, 15].
Использование фиксированных комбинаций (ФК)
К преимуществу ФК относят терапевтическую эффективность, простоту применения и высокую приверженность больных к их использованию, а также исключение нерекомендованных сочетаний компонентов и доз. При комбинированной терапии стойкого снижения АД удается достичь, во‑первых, быстрее,
во‑вторых, используя более низкие доз препаратов, что позволяет предотвратить возникновение дозозависимых побочных
эффектов, которые возможны при монотерапии. Чем быстрее
происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к данному лечению. Было
показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его
комплаентности. Так, если в течение первых 6 месяцев лечения
наблюдалось только одно изменение в терапии, то доля некомплаентных пациентов в последующие 6 месяцев составляла лишь
7 %. Если терапия изменялась дважды, доля таких пациентов
была уже 25 % [16]. Кроме того, около 30 % денежных средств,
используемых для лечения больных АГ, расходуется на приобретение препаратов, которые впо­следствии заменяются препаратами других классов. Затраты на лечение больных, сменивших терапию, на 20 % превышают стоимость лечения больных,
получающих ее непрерывно [17]. Используя фиксированные
комбинации, мы имеем все плюсы комбинированной терапии
без увеличения числа прописываемых больному таблеток. Это
очень важно, поскольку существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью.
Увеличение количества принимаемых таблеток в день от одной
до 4 уменьшает вероятность соблюдения режима приема вдвое.
В нашем исследовании [12], посвященном сравнению эффективности фиксированной и свободной комбинаций эналаприла
и гидрохлортиазида в лечении больных АГ в условиях реальной поликлинической практики, число комплаентных больных
на терапии фиксированной комбинацией возросло до 83,4 %,
что было достоверно выше, чем в группе свободной комбинации (53,4 %). Больные группы ФК показали достоверно лучшие
результаты при ответе на все 4 вопроса теста Мориски-Грина,
отражающего приверженность к лечению. Причина очевидна.
Психологически проще смириться с приемом одной таблетки,
чем двух, проще вспомнить, что надо принять одну таблетку
одномоментно, чем две в разное время, меньше соблазн экспериментировать с одной таблеткой, чем с двумя. Две таблетки –
«это уже много». При приеме фиксированной комбинации доля
ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 12, № 4 (66), 2011 г.
пациентов, достигших целевого АД, была значительно выше,
достоверно больше выросло качество жизни по шкале ВАШ
(визуально–аналоговая шкала). Единственная причина столь
существенных различий при приеме, казалось бы, одних и тех же
лекарств – бόльшая приверженность к терапии ФК. Пациенты
реже забывали принимать лекарства, им было проще соблюдать
часы приема. Интересно, что 10 % пациентов из группы свободной комбинации, посчитав, что АД уже нормализовалось, «потеряли» гипотиазид. Реально эта цифра еще больше: 23,3 % принимали гипотиазид не каждый день, мотивируя это забывчиво­стью,
боязнью «вымывания калия и кальция», тем, что у них «и так
нет отеков» и «все в порядке с мочеиспусканием». Вообще,
как показывает практика, значительная часть больных гипертонией считает диуретики «неосновным препаратом» и часто забывает их принимать или отменяет из страха побочных
эффектов, что не может не сказаться на эффективности терапии.
Гидрохлортиазид в составе комбинированного препарата такого психологического отторжения не вызывает. Положительную
роль сыграло и меньшее число титрационных визитов, потребовавшихся для подбора оптимальной дозировки препарата.
В реальной практике, особенно поликлинической, длительный
подбор дозы, сопряженный с частыми визитами в лечебное
учреждение, нередко надоедает больному, побуждая его остановиться на достигнутом, далеко не оптимальном результате.
Сходные результаты получены и в целом ряде отечественных
и зарубежных исследований [18, 19]. Так, C. Cheong с соавт.
при проведении широкомасштабного ретроспективного когортного исследования выявили значительно более адекватную
приверженность к лечению у пациентов, находящихся на терапии комбинированными пероральными сахороснижающими
препаратами, по сравнению с теми, кто получал аналогичные
препараты раздельно [20]. Применение этих лекарственных
средств является также экономически более выгодным [21].
Однако прием ФК гипотензивных препаратов несет и определенные риски. Прежде всего это невозможность индивидуального подбора дозы каждого из препаратов, что может уменьшить
эффективность терапии. С другой стороны, при развитии нежелательных явлений из-за лекарства бывает затруднительно определить, какой именно компонент в нем «повинен». Этих недостатков лишены новые формы гипотензивных препаратов, так
называемые нефиксированные комбинации, содержащие в одном
блистере 2 препарата, что позволяет при необходимости менять
их дозировки и соотнести время приема с циркадным ритмом АД.
Одним из таких препаратов является Энзикс (Hemofarm, Сербия).
В нашем исследовании [22], включившем 60 больных АГ, изучалась эффективность препарата Энзикс (эналаприл и индапамид
в различных дозах в одном блистере) и обычной комбинации эналаприла и индапамида (таблетки разных фирм производителей),
а также оценивалась приверженность к лечению при этих двух
режимах терапии в амбулаторных условиях. Нефиксированная
комбинация эналаприла и индапамида (Энзикс, Энзикс дуо,
Энзикс дуо форте)) демонстрирует выраженный антигипертензивный эффект у больных АГ как в период подбора дозы, так
и при длительном амбулаторном применении. При использовании свободной комбинации эналаприла и индапамида отмечено
эффективное снижение АД лишь в период подбора дозы, однако
при длительном приеме наблюдалось «ускользание» антигипертензивного эффекта. Отмечена достоверно лучшая комплаентность к лечению при применении препаратов Энзикс, Энзикс дуо
и Энзикс дуо форте, с чем и связана их бόльшая эффективность
при длительном применении в амбулаторной практике.
239
§
Обзоры
Упрощение схемы приема
Сам по себе прием препаратов – фактор, ухудшающий каче­
ство жизни. Многократный прием ухудшает его многократно.
Особенно это актуально при лечении все тех же асимптомных
или малосимптомных заболеваний. Но и при лечении тяжелых
больных, осознающих необходимость терапии и получающих
от нее реальное облегчение, сложная схема увеличивает риск
некорректного приема препаратов. Чем сложнее схема приема, тем менее реально ее соблюдение, особенно если мы имеем дело с работающими пациентами. Существует достаточно
доказательств того, что прием препаратов однократно в сутки
сопровождается лучшей приверженностью, чем дву­кратный
и тем более многократный прием. Так, в одном из исследований,
где использовался электронный мониторинг комплаентно­сти,
было показано, что хорошая приверженность к лечению с соблюдением интервала между дозами 24±6 ч может быть достигнута у 49 % больных, тогда как при двукратном приеме соблюдение интервала 12±3 ч успешно выполняется лишь 5 % больных
[23]. Даже если не учитывать соблюдение междозового интервала, то доля больных, которые реально принимают препараты,
назначенные дважды в сутки в течение 4 недель, составляет 45 %
(при аналогичном показателе 70 % при однократном приеме)
[24]. Schroeder К. с соавт. [25] провели анализ 9 исследований, 7
из которых показали, что упрощение режима приема препаратов
достоверно повышало комплаентность (с 8 до 19,6 %). Однако
только в одном из них [26] повышение приверженности шло
параллельно с усилением гипотензивного эффекта. Сравнивался
однократный прием 20 мг эналаприла с 2‑кратным приемом
10 мг этого препарата. Повышение комплаентности при однократном приеме антигипертензивного средства дополнительно
снижало САД на 6 мм рт. ст. Но вот, скажем, однократный прием
метопролола вместо двукратного хоть и повышал комплаентность, но не влиял на гипотензивный эффект терапии [27].
Важно также, чтобы прием препаратов не был жестко привязан к приему пищи. Иначе, не успев позавтракать, гипертоник так
и уйдет на работу или в поликлинику, не приняв таблетку, которую надо пить после еды, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вообще принять одну таблетку за полчаса до еды,
другую во время, а две – через час после способны далеко не все.
Большие упаковки
Еще один путь повышения приверженности терапии – увеличение количества таблеток или капсул в одной лекарственной
упаковке. Большие упаковки способствуют непрерывно­сти
терапии (меньше вероятность забыть вовремя пополнить запас
препарата) и, как правило, существенно уменьшают стоимость
лечения. В исследовании СИМ-84 [28] было изучено влияние
на комплаентность формы препарата Симгал 20 мг по 84 таблетки в упаковке (с увеличенным количеством таблеток в упаковке). Для получения более объективных данных по комплаентности авторы применяли комплекс­ную оценку приверженности терапии, включая и количественный метод определения
метаболита симвастатина в плазме крови. Получены достоверные данные о повышении комплаентности к терапии симвастатином 20 мг при использовании упаковок с увеличенным количеством таблеток по сравнению с обычной формой препарата.
Цвет, форма и вкус препарата
Цвет, форма, вкус и название лекарства также могут повлиять на приверженность пациента к лечению. Так, многие пожилые пациенты отказываются от приема препаратов в капсулах
240
и таблеток большого размера просто потому, что не могут
их проглотить. Если каждый прием таблетки сопровождается боязнью подавиться, вряд ли это повысит приверженность
к терапии. С другой стороны, некоторым больным маленькие
таблетки кажутся более безопасными, но и более слабыми.
Названия некоторых импортных препаратов вызывает
у русскоязычных людей неприятные ассоциации, а другие они
просто не в состоянии запомнить или выговорить у аптечного прилавка. В итоге получается, что кардиомагнил – несомненно, «сердечный» препарат, а вот престариум нередко
на слух воспринимается, как лекарство для «престарелых»,
и ­стоит ли его пить молодому гипертонику – еще вопрос…
Интересное исследование провели ученые из Бомбейского
университета [29]. При опросе 6 тыс. человек выяснилось,
что для 75 % людей цвет и форма таблетки – фактор, помогающий вовремя принимать лекарство. Многие участники
исследования считали, что розовые таблетки слаще на вкус,
чем красные; желтые таблетки казались солёными, вне зависимости от состава. Некоторым пациентам белые и голубые
таблетки казались горькими, а оранжевые – кисловатыми.
Людям среднего возраста красные таблетки нравятся больше,
чем молодежи, а женщинам больше, чем мужчинам.
Кроме того, многие пациенты, особенно пожилые, предпочитают, чтобы принимаемые ими таблетки отличались по форме,
цвету и размеру. Это снижает риск перепутать различные препараты и принять двойную дозу одного из них в ущерб другому.
Использование делимых таблеток
По данным Quinzler R . с соавт. [30], 24 % пациентов в Германии
делят таблетки. Делить таблетки на две или более частей больных
заставляют чаще всего экономические соображения. FDA также
одобряет деление таблеток, но только если возможность деления
подразумевается при их производстве [31]. Так, например, прием
½ таблетки препарата Кординорм 10 мг (бисопролол компании
ACTAVIS, Исландия) в среднем на 30 % выгоднее по цене приема
1 таблетки 5 мг другого бисопролола. Делить таблетки также можно посоветовать пациентам, нуждающимся в подборе доз препарата, а также пациентам, которые по каким‑либо причинам испытывают сложности при глотании таблеток. Кроме того, многим
людям психологически проще принимать ½ таблетки, чем целую.
Однако не все таблетки, считающиеся делимыми, являются таковыми на деле. Согласно Европейской фармакопеи среднее стандартное отклонение от массы таблетки, а значит и ½ таблетки,
не должно превышать 7,5 %. Однако в результате исследования
по делению таблеток гидрохлортиазида было показано, что у 41 %
таблеток неравномерность деления составляла 10 %, а у 12,4 % –
более чем 20 % (т. е. в каждой половинке было на 20 % больше
или меньше лекарственного вещества) [32]. Исследование, проведенное специалистами из США, показало, что 5,7 % половинок
разделенных фармацевтами таблеток, отличались от идеального
веса более чем на 15 % и только 31,8 % соответствовали стандартам фармакопеи США [33]. Таблетка, предназначенная для деления, должна отвечать определенным требованиям [34]:
• наличие риски,
• отсутствие специфических особенностей, связанных с высво­
бождением дозы препарата,
• равномерность разлома таблетки,
• минимальное количество крошек при делении,
• удобные для деления форма и размер.
Главный государственный центр судебно-медицин­ских исследований и криминалистических экспертиз МО РФ в 2010 г. проISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 12, № 4 (66), 2011 г.
§
Обзоры
вел «Исследование кардиопрепаратов, содержащих бисопролол,
на выполнение требований общей статьи Европей­ской фармакопеи, а также механических свойств таблеток по дополнительно
введенным показателям» [52]. Дополнительно введенным показателями были «легкость и равномерность деления таблеток препарата» и «минимальные потери при делении». Сравнивались
7 препаратов: Конкор, MERCK (Германия); Нипертен, КРКА–
РУС (Россия); Коронал, ZENTIVA (Словакия); Биол Lek d. d.
(Cловения); Бипрол, НИЖФАРМ (Россия), Бидоп, NICHE
GENERICS и Кординорм, ACTAVIS, производства CATALENT
(Герма­ния). Наивысшие показатели по введенным параметрам,
а также самую высокую общую интегральную оценку среди
исследуемых объектов имеет препарат Кординорм. Таблетки
Кординорм имеют наиболее удобный из всех захват и максимально глубокую риску, что обусловливает наиболее легкое и ровное (по геометрии и массе) деление таблетки на 2 части, а также
минимальные потери в крошках в результате деления, наилучшие
геометрические параметры разлома. Кстати, с крошками за год
теряется 33 таблетки (Коронал), 38 таблеток (Биол), 39 таблеток
(Конкор), 41 таблетка (Бидоп) и 77 таблеток (Нипертен). В последнем случае теряется до 21 % препарата, что не может не влиять
на эффективность терапии. При делении препарата Кординорм
теряется всего 10 таблеток в год или 3 % препарата. Таким образом, при выборе препарата необходимо учитывать легкость
и равномерность деления таблеток – это дополнительный фактор
повышения приверженности пациентов к лечению.
Наличие домашнего тонометра
По данным нашего исследования, наличие домашнего тонометра и возможность контролировать уровень АД определяет более высокую приверженность к лекарственной терапии
[3]. Этот факт подтверждают и зарубежные авторы [35, 36].
Регулярный самоконтроль АД в домашних условиях значительно повышает приверженность пациентов к лечению [37]. Метод
самоконтроля АД все более широко используется в лечебной
практике в странах Европы, однако при этом менее половины
врачей реально используют его данные [37]. Их скепсис основан
на таких факторах, как неизвестная точность приборов, используемых пациентами; отсутствие у последних достаточных навыков в проведении измерений; нарушение графиков измерений
и некорректное ведение дневников, склонность некоторой части пациентов к искажению данных измерений. Для исключения
этих недостатков Первая международная согласительная конференция по проблемам самоконтроля АД [38] рекомендовала
отдавать предпочтение «аппаратам, использующим плечевую
манжету, и дающим возможность хранить, передавать или распечатывать результаты измерения». Использование приборов
для измерения АД с памятью освобождает пациентов от необходимости вести дневники, а возможность дистанционной
передачи данных об уровне АД по телефону или через Интернет
способствует сокращению визитов к врачу, так как коррекция
терапии в ряде случаев может быть проведена по телефону.
Системы телемониторинга
Еще в 1996 г. было проведено исследование, посвященное
оценке эффекта автоматического телефонного мониторинга
пациентов. В программе участвовали 267 больных АГ старше
60 лет. Раз в неделю пациенты группы активного ведения сообщали по телефону в компьютерный центр данные самоконтроля
АД, сведения о приеме препарата и побочных эффектах терапии,
если таковые были. Эти сведения регулярно поступали к их леча-
ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 12, № 4 (66), 2011 г.
щему врачу. По результатам 6 мес. исследования, приверженность
к терапии была достоверно выше в группе телефонного мониторинга. Также в этой группе были достоверно ниже цифры ДАД.
Система была признана выгодной как с медицинской точки зрения,
так и с экономиче­ской [39]. Аналогичные результаты получены
при использовании автоматических телесистем (АТС) в лечении
СД 2 типа. Например, Piette с соавт. [40, 41] провели рандомизированное исследование, в котором в группе активного наблюдения использовались интерактивные голосовые технологии в сочетании с еженедельной обратной связью со средним медицинским
персоналом. Было продемонстрировано увеличение приверженности к терапии и уменьшение симптоматики, связанной с диабетом, в том числе. уровня гликированного гемоглобина. В настоящее время начато новое исследование COMPLIANCE WITH
ANTIHYPERTENSIVE TELMISARTAN THERAPY (COAST),
целью которого является оценка эффективности использования
электронного мониторирования терапии для повышения комплаентности больных в реальной практике [42].
Технические методы напоминания
о приеме лекарственных препаратов
Одной из главных причин нерегулярного приема лекарств,
по мнению самих пациентов, является забывчивость. Насколько
правдиво это утверждение, вопрос другой. Но тем, кто действительно забывает принять таблетку, могут помочь различные
технические средства напоминания. Самое простое и дешевое
из них – обычный будильник. Некоторые люди используют
несколько будильников, которые ставят в разных местах квартиры. Также можно купить наручные часы со звонком или мобильный телефон, они имеют функцию выставления звонка и очень
удобны для использования в общественных местах. Некоторым
людям помогает ведение дневника, в котором указан режим
приема препаратов, включая время, дозировки и диетные предписания. После приема определенной дозы они делают отметку
в списке. Можно повесить напоминание или картинку на внутреннюю сторону входной двери или на холодильник. Помогает
мысленное привязывание приема лекарств к таким повседневным действиям, как чистка зубов, причесывание и т. п.
Более сложным и наукоемким воплощением той же идеи стали, во‑первых, телефонные, электронные и почтовые напоминания и, во‑вторых, разнообразные medication reminder packaging –
от простой коробочки до таблетницы с микрочипом.
Простейшим вариантом упаковки, способствующей соблюдению режима приема препаратов, являются блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. В исследовании Skaer T. L. с соавт.
[43] прирост комплаентности в группе, где использовались блистеры совместно с телефонными напоминаниями, был 23 %, тогда
как в группе, где использовались только напоминания, а таблетки выдавались в обычной банке, всего 8 %. Группа, получающая
только напоминания, и группа, получавшая только блистеры,
достоверно отличались от контрольной, но не отличались друг
от друга. В исследовании участвовали больные АГ 1 и 2 ст., все
они получали верапамил 240 мг 1 раз в день.
При приеме одновременно нескольких препаратов нес­
колько раз в день удобны специальные коробочки для лекарств,
которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели.
Они позволяют принимать несколько препаратов по схеме
без существенных отклонений даже пожилым пациентам.
Впрочем, пожилые пациенты уже давно с успехом используют
с этой целью блюдечки и розетки.
241
§
Обзоры
В последние годы на рынке появились различные варианты
электронных таблетниц. Вот описание некоторых из них, взятое
нами из Интернета. Med Signals представляет собой небольшую
коробку, которая имеет несколько различных отсеков для разного вида таблеток. Здесь же владелец указывает часы приема
того или иного медицинского препарата. В установленное время устройство напоминает о необходимости принять лекарство. Кроме этого, устройст­во Med Signals запоминает, когда вы
открывали крышку, чтобы взять таблетку, и может предоставлять все данные вашему лечащему врачу, загружая их на удаленный сервер (http://korrespondent.net / tech / 192424).
Электронная аптечка с таймером на неделю и 4 приема
лекарств в день «HiTechMedico Box 7» – бокс для таблеток.
Прибор состоит из кассеты, в которую вкладываются семь контейнеров с четырьмя отделениями для таблеток и блок цифрового таймера. В эти отсеки необходимо укладывать препараты
в соответствии со временем недельного цикла приема лекарств.
На таймере устанавливается реальное время, после чего устанавливается время напоминания для каждого отделения отдельно. В заданное время аптечка подаст сигнал, на дисплее будет
мигать номер отделения, из которого необходимо принять
лекарство. Сигнал будет звучать в течение одной минуты.
Контейнер, по сути, технологичная крышка для стандарт­ного
пузырька, названная «GlowCap» (мигающий колпачок), выпускается вместе с беспроводным передатчиком, который включается в электрическую сеть. Когда настает пора принимать очередную дозу препарата, GlowCap мигает оранжевым светом; спустя
час начинает через каждые пять минут подавать все более настойчивые звуковые сигналы. После этого, если пациент пропускает
прием лекарства, устройст­во может отправить автоматическое
сообщение на телефон или электронную почту. Оно также может
генерировать электронные отчеты, сообщающие кому‑то из членов семьи или лечащему врачу, как пациент выполняет курс медикаментозного лечения (http://www.corrupzia.ru / index.php / overseas… 7‑13‑00‑43.html).
Фармкомпания Novartis заключила соглашение на 15 млн.
фунтов стерлингов с Proteus Biomedical о создании «умных
таблеток» с маленьким «съедобным» чипом. Такие пилюли,
попадая в желудок пациента, передают сигнал на телефон,
подтверждая, что лекарство было принято.
Все эти устройства на первый взгляд кажутся очередными
игрушками для взрослых. Однако их эффективность доказал
целый ряд серьезных исследований. Lee с соавт. [44] в рандомизированом исследовании показали эффективность вмешательства, включавшего образовательные программы в сочетании
с medication reminder packaging и частыми визитами к врачу
(раз в 2 мес.) В группе активного ведения были достоверно лучше приверженность к терапии (на 30 %) и цифры САД. В другом исследовании с использованием электронных таблетниц
комплаентность в активной группе составляла 95 % по сравнению с 78 % в группе контроля [45]. Помогает также электронное отслеживание приема препарата в сочетании с активными
напоминаниями провизора в случае пропуска приема (или пропуска срока получения новых доз препарата) [46].
Напоминания
Напоминания могут быть телефонными, могут отправляться
по почте либо SMS‑сообщением. Ряд исследований разных лет
продемонстрировали усиление приверженности терапии от таких
вмешательств, как короткие стандартизированные телефонные
звонки с напоминанием о необходимости приема препарата [47,
242
48] Однако в более длительных, продолжающихся 2 года исследованиях, просто телефонные напоминания не были эффективными
[13] (по крайней мере, при лечении ВИЧ‑инфекции [49]).
Успешными оказались вмешательства, включавшие ежедневные напоминания принять препарат (приверженность 82,4 %
против 70,4 %; р=0,002), [50]. Успешной оказалась и стратегия с использованием информационных листков, телефонных
и почтовых напоминаний у ранее леченных гипертоников
в исследовании, проведенном в 1991 г. [51]. В целом складывается впечатление, что наиболее эффективными в длительной
перспективе являются вмешательства, состоящие из напоминаний пациенту о необходимости приема препаратов, в особенности путем личного общения либо телефонными звонками, либо визитами врача или медицинской сестры. При этом
напоминания должны быть достаточно частыми [13]. Вообще,
согласно Knut Schroeder, комплексные воздействия, включающие более чем 1 метод, увенчались успехом в 8 из 18 исследований: приверженность увеличивалась на 5–41 % [25].
В настоящее время в рамках «Программы разработки новых
методов и технологий профилактики, диагностики и лечения
ССЗ, связанных с атеросклерозом в лечебных учреждениях ЗАО
г. Москвы» нами осуществляется оценка эффективности автоматизированного телефонного дозвона с дифференцированным текстом напоминания в сочетании с ведением дневников
самоконтроля. В группе «активного ведения» предполагается
проведение телефонных контактов в автоматическом режиме
с регулярностью 1 раз в 2 недели, выдача дополнительной
литературы по коррекции ФР, заполнение дневников наблюдения. Группа «обычного ведения» будет наблюдаться врачами
в обычном режиме амбулаторно-поликлинической практики.
Система автоматических дозвонов используется, как инструмент оповещения неограниченного числа абонентов по спискам или базам данных, который в автоматическом режиме доносит подготовленную информацию до абонента. Данная система
успешно применяется в банках, в коммунальной сфере. Нами
проведена адаптация данной системы к потребно­стям амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Текст сообщения был нами разработан совместно с психологами с учетом
психологических особенностей пациентов и тяжести основного
заболевания. Цель его – повышение мотивации пациента к лечению, напоминание о необходимо­сти регулярного приема препаратов, выполнения рекомендаций по немедикаментозной коррекции ФР и своевременных визитов к врачу. Наблюдение будет
вестись в течение двух дет. Предполагается, что более активное
ведение пациентов с привлечением режима автоматического
дозвона позволит повысить приверженность к терапии и снизить частоту возникновения осложнений у больных с ССЗ.
Таким образом, технологические методы повышения приверженности к терапии достаточно эффективны. Так как эти мероприятия могут быть реализованы в больших популяциях, они могут стать
одними из наиболее экономически выгодных. Эти меры касаются
двух потенциальных причин несоблюдения – сложности режима
приема и забывчивости. Но ни хитрые упаковки, ни совершенные
по форме таблетки, ни самые современные компьютерные разработки не сработают, пока сам пациент не осознает необходимость
лечения. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение
длительного времени – задача, которая может быть решена только
при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т. д. Причем решающим моментом остается создание
устойчивых и качественных отношений врач – пациент.
ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 12, № 4 (66), 2011 г.
§
Обзоры
список лите р ату р ы
1. Агеев Ф. Т., Фомин И. В., Мареев Ю. В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные
исследования ЭПОХА, 2003 г. Кардиология. 2004;44 (11):50–53.
2. Тимофеева Т. Н., Деев А. Д., Шальнова С. А. и др. Аналитическая справка
об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003
по 2008 год по трем проведенным мониторингам. Доступно на http://www.
gnicpm.ru / files / Analitich_spravka_jepidsituaciiAG_2009.pdf на 28.03.2011
3. Фофанова Т. В., Орлова Я. А., Патрушева И. Ф. и др. Фелодипин в амбулаторной практике: что может влиять на эффективность лечения и приверженность к терапии больных АГ. РМЖ. 2009:17 (5);392–396.
4. Шальнова С. А., Деев А. Д., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония
и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога.
Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2006;5 (2):73–80.
5. Caro JJ, Jackson J, Speckman J et al. ompliance as a function of initial
choice of antihypertensive drug. Am J Hypertens. 1997;10:141A.
6. Cowell W, Fulford-Smith A, Poultney S. Adherence lath awake to bisphosphonate running all for osteoporosis inwardly UK patients. Poster presented
the second communal audience of the European Calcified Tissue Society
and the International Bone Mineral Society, Geneva, 25–29 June 2005.
7. Cramer JA, Amonkar MM, Hebborn A, Altman R. Compliance and persistence with bisphosphonate dosing regimens among women with postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2005;21 (9):1453–1460.
8. Adherence to long-term therapy, evidence of action, World Health
Organization, 2003, Available at: www.who.int. on 28.03.11.
9. Hosie J, Wiklund I. Managing hypertension in general practice: can
we do better? J Hum Hypertens. 1995;9 (Suppl 2):S15–18.
10. Sung JC, Nichol MB, Venturini F et al. Factors affecting patient compliance with antihyperlipidemic medications in an HMO population. Am
J Manag Care. 1998 Oct; 4 (10):1421–1430.
11. Benson J, Britten N. Patients’ views about taking antihypertensive drugs:
questionnaire study. BMJ. 2003;326 (7402):1314–1315.
12. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. В., Дробижев М. Б. и др. Свободная или фиксированная комбинация эналаприла и гидрохлортиазида в реальной амбулаторной практике: что лучше для больного АГ? Сравнение эффективности
и приверженности к лечению. Кардиология. 2008;48 (5):10–15.
13. Плавинский С. Л. Мероприятия по усилению приверженности терапии. – М.: Акварель, 2010. – 48 с.
14. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with
angiotensin II receptor antagonists. Am J Hypertens. 2003;16 (12):1066–1073.
15. Wogen J, Kreilick CA, Livornese RC et al. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual-care setting. J Manag Care
Pharm. 2003;9 (5):424–429.
16. Jokisalo E, Enlund H, Halonen P et al. Factors related to poor control of blood pressure with antihypertensive drug therapy. Blood Press.
2003;12 (1):49–55.
17. Ипатов А. И., Арабидзе Г. Г., Теблоев К. И. и др. Клиническая оценка
эффективности и безопасности терапии нолипрелом больных с АГ.
Кардиология. 2002;42 (9):49–52.
18. Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomised
trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications. Lancet. 1996;348 (9024):383–386.
19. Sturkenboom MCJM, Picelli G, Dieleman JP et al. Patient adherence and
persistence with antihypertensive therapy: one-versus two-pill combinations. J Hypertens. 2005;23 (Suppl. 2):S236.
20. Cheong C, Barner JC, Lawson KA, Johnsrud MT. Patient adherence and
reimbursement amount for antidiabetic fixed-dose combination products
compared with dual therapy among Texas Medicaid recipients. Clin Ther.
2008;30 (10):1893–1907.
21. Leichter SB, Thomas S. Combination medications in diabetes care: an opportunity that merits mote attention. Clinical Diabetes. 2003;21 (4):175–178.
22. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. В., Смирнова М. Д. и др. Комбинированная
терапия ингибиторами АПФ и диуретиками в лечении артериальной
гипертензии: приверженность лечению в амбулаторных условиях.
Фарматека. 2008;15 (169):86–91.
23. Lee JY, Kusek JW, Greene PG et al. Assessing medication adherence by pill
count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney
Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens. 1996;9
(8):719–725.
24. Waeber B, Erne P, Saxenhofer H, Heynen G. Use of drugs with more than a twenty-four-hour duration of action. J Hypertens Suppl. 1994;12 (8):S67–71.
25. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to blood
pressure-lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2004;164 (7):722–732.
26. Girvin B, McDermott BJ, Johnston GD. A comparison of enalapril 20 mg
once daily versus 10 mg twice daily in terms of blood pressure lowering
and patient compliance. J Hypertens. 1999;17 (11):1627–1631.
ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 12, № 4 (66), 2011 г.
27. Baird MG, Bentley-Taylor MM, Carruthers SG et al. A study of efficacy,
tolerance and compliance of once-daily versus twice-daily metoprolol
(Betaloc) in hypertension. Betaloc Compliance Canadian Cooperative
Study Group. Clin Invest Med. 1984;7 (2):95–102.
28. Зубарева М. Ю., Соловьева Е. Ю., Рожкова Т. А. и др. Результаты исследования СИМ-84: приверженность длительной терапии симвастатином. Справочник поликлинического врача. 2010;2:8–13.
29. Информация интернет-ресурса Medlinks.ru. Розовые таблетки
эффек­тивнее, чем белые. Доступно на: www.medlinks.ru / article.php?
sid=43120 на 28.03.2011.
30. Quinzler R, Gasse C, Schneider A et al. The frequency of inappropriate tablet
splitting in primary care. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62 (12):1065–1073.
31. Tablet splitting: a risky practice. Available at: http://www.fda.gov / ForCo
nsumers / ConsumerUpdates / ucm171492.htm on 28.03.2011.
32. lark TR. PharmacoEconomics, 2002, vol. 20, of Professional Affairs.
American Society of ConCsultant Pharmacists. Available at https: //
www.ascp.com on 20.03.2011.
33. Bachynsky J, Wiens C, Melnychuk K. The practice of splitting tablets: cost
and therapeutic aspects. Pharmacoeconomics. 2002;20 (5):339–346.
34. The usefulness of splitting tablets as a cost-saving strategy is limited.
Drugs&Therapy Perspectives. 2003;19 (7):21–25.
35. Haynes RB, Sackett DL, Gibson ES et al. Improvement of medication compliance in uncontrolled hypertension. Lancet. 1976;1 (7972):1265–1268.
36. Vrijens B, Goetghebeur E. Comparing compliance patterns between randomized treatments. Control Clin Trials. 1997;18 (3):187–203.
37. Ощепкова Е. В., Цагареишвили Е. В, Рогоза А. Н. Самоконтроль артериального давления пациентами повышает приверженность к лечению
артериальной гипертонии (наблюдение 1 год). Системные гипертензии. 2004;6 (2):2–4.
38. Mengden T, Chamontin B, Phong Chau N et al. User procedure for self-measurement of blood pressure. First International Consensus Conference on Self
Blood Pressure Measurement. Blood Press Monit. 2000;5 (2):111–129.
39. Friedman RH, Kazis LE, Jette A et al. A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. Am J Hypertens. 1996;9 (4 Pt 1):285–292.
40. Piette JD, Weinberger M, Kraemer FB, McPhee SJ. Impact of automated
calls with nurse follow-up on diabetes treatment outcomes in a Department
of Veterans Affairs Health Care System: a randomized controlled trial.
Diabetes Care. 2001;24 (2):202–208.
41. Piette JD. Interactive voice response systems in the diagnosis and management of chronic disease. Am J Manag Care. 2000;6 (7):817–827.
42. Compliance with antihypertensive telmisartan therapy. Available at:
http://www ClinicalTrials. gov identifier NCT00470886 on 27.03.2011
43. Skaer TL, Sclar DA, Markowski DJ, Won JK. Effect of value-added utilities
on prescription refill compliance and health care expenditures for hypertension. J Hum Hypertens. 1993;7 (5):515–518.
44. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication
adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296 (21):2563–2571.
45. McKenney JM, Munroe WP, Wright JT Jr. Impact of an electronic medication compliance aid on long-term blood pressure control. J Clin Pharmacol.
1992;32 (3):277–283.
46. Vrijens B, Belmans A, Matthys K et al. Effect of intervention through
a pharmaceutical care program on patient adherence with prescribed oncedaily atorvastatin. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15 (2):115–121.
47. Hagström B, Mattsson B, Rost IM, Gunnarsson RK. What happened
to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may
increase compliance. Fam Pract. 2004;21 (1):46–50.
48. Kirscht JP, Kirscht JL, Rosenstock IM. A test of interventions to increase
adherence to hypertensive medical regimens. Health Educ Q. 1981 Fall;
8(3):261–272.
49. Collier AC, Ribaudo H, Mukherjee AL et al. A randomized study of serial
telephone call support to increase adherence and thereby improve virologic outcome in persons initiating antiretroviral therapy. J Infect Dis.
2005;192 (8):1398–1406.
50. Gabriel M, Gagnon JP, Bryan CK. Improved patients compliance through use
of a daily drug reminder chart. Am J Public Health. 1977;67 (10):968–969.
51. Sclar DA, Chin A, Skaer TL et al. Effect of health education in promo­
ting prescription refill compliance among patients with hypertension. Clin
Ther. 1991;13 (4):489–495.
52. Исследование кардиопрепаратов, содержащих бисопролол, на выполнение требований общей статьи Европейской фармакопеи, а также механических свойств таблеток по дополнительно введенным показателям.
– M.: Министерство обороны РФ. 111 Главный государственный центр
судебно-медицинских и криминалистических экспертиз, 2010. – 33с.
Материал поступил в редакцию 15/03/2011
243