Лабораторные тесты в клинических исследованиях
реклама
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ Лабораторные тесты в клинических исследованиях В.Л. Эмануэль, П.В. Мирошенков Санкт%Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова Медицинская наука обогатила клиническую прак% тику новыми высокоинформативными лабораторны% ми и инструментальными технологиями и существен% но изменила не только наши прежние представления об этиологии, патогенезе и принципах лечения многих заболеваний, но и со всей остротой поставило вопрос о пересмотре самого характера диагностического про% цесса. Современная медицина превращается в меди% цину доказательств. Возможности доказательной ме% дицины позволяют дополнить интуицию и квалифика% цию врача при выборе оптимального варианта реше% ния в каждом конкретном случае. Учитывая потенциальные возможности и информа% тивность лабораторной медицины, представляется очень важной задачей рациональное использование лабораторных тестов при проведении клинических ис% пытаний лекарственных средств. Лабораторные тесты используют в клинических ис% пытаниях либо для оценки эффективности и безопасH ности препарата, либо для выбора пациентов (например, некоторые пациенты имеют предварительные откло% нения от данных теста и исключаются из исследования во время набора участников в исследование). В специ% фических исследованиях уровень требуемого качества должен быть пропорционален значимости тестов. Уро% вень требуемого качества очень высок, если главным критерием оценки является лабораторный тест. Чтобы достичь результатов, подлежащих оценке, в любом случае необходимо быть уверенным в следующем: • в правильном выборе лабораторных тестов и методов их оценки; • в использовании единой технологии измерения лабораторных данных во время всего испытания; • в регулярном контроле качества методов; • в правильной обработке результатов. Одна из наиболее трудных задач доказательной ме% дицины % это определение меры и единиц измерения клинических результатов, в том числе лабораторных исследований, их сопоставимости в ряду сравнивае% мых и обобщаемых исследований. Сопоставимость лабораторных исследований явля% ется одним из условий включения России в ВТО, что повлекло к принятию Европейской комиссией специ% альной директивы «In Vitro Diagnostics, IVD», которая должна вступить в силу в конце 2003 г. Однако требова% ния включения России в ВТО активизировали действия Госстандарта России по созданию своей сис% темы контроля качества. Сегодня их не устраивает пос% тулат, который биографы приписывают Альберту Эйнштейну: «Точные науки делают то, что можно, так, как надо, а прикладные % то, что надо, так, как можно». Международным сообществом накоплен огромный научный и организационный потенциал обеспечения гарантированной точности измерений, создания эта% лонов, образцовых средств измерения, стандартных образцов, т.е. того, чего так не хватает медицине. Сог% ласитесь, в медицине редко встречается белое или чер% ное, чаще всего все оттенки серого. В этой связи необ% ходимо одинаково воспринимать понятие «качество лабораторного исследования». Качество % это пра% вильно назначенный анализ, соответствующий цели исследования, выполненный на соответствующем аналитическом уровне с необходимой постаналити% ческой информацией для интерпретации полученного результата. Вопросы метрологического обеспечения лабора% торных исследований имеют еще один важный аспект. В метрологии определение погрешности всегда произ% водится относительно действительного значения из% меряемой величины. Другими словами всегда интере% сует правильность результата. В медицине истинное значение параметра (концентрация аналита) % это то значение, которое имеет место у пациента в реальных, желательно четко стандартизованных условиях. Одна% ко врача%клинициста интересует не сам результат из% мерения, а сопоставление результата с популяцион% ной, групповой или индивидуальной нормой. Иначе говоря, не аналитическая, а «медицинская точность». Точность, с которой определены границы нормы и па% тологии, определяет требования к погрешности изме% рения диагностических параметров. Выражая резуль% таты наших исследований, как в истории болезни, так и особенно при публикации их в научной литературе, учитывая их роль в разработке рекомендаций в системе доказательной медицины, необходимо учитывать так КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002 11 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ называемую неопределенность измерений. Этот тер% мин пришел в практику из системы ISO и уже приме% няется в отечественных нормативных документах. Под неопределенностью понимают «параметр, свя% занный с результатами измерения и характеризующий разброс значений, которые с достаточным основанием могут быть приписаны измеряемой величине». Неопределенность сосредоточивает внимание на интервале значений, которые могут быть приписаны измеряемой величине. Неопределенность измерения не означает сомнения в его достоверности; наоборот, знание неопределенности предполагает увеличение степени достоверности результата измерения. Например, в одной из научных работ проведен ана% лиз уровня натриемии в двух группах. По средним зна% чениям отмечаются различия между группами, однако каждое измерение в группе имеет свою неопределен% ность, нормированную коэффициентом вариации в 2%. Тогда с учетом этой вариации в каждом измерении расширяется доверительный интервал, и, следователь% но, распределение в группе, и снижается достовер% ность отличий. Однако низкая рентабельность лабораторной диаг% ностики нередко обусловлена и скудным кругозором клинициста по лабораторной диагностике. Лаборатор% ная медицина – это патобиология (т.е. патофизиоло% гия, патанатомия), использующая аналитические тех% нологии исследования, состава, свойств биологичес% кого материала (in vitro) с целью совместного с клини% цистом (владеющего in vivo диагностикой) решения 3 15 150 среднее 140 12 7 доверительный материал 130 140 140 145 Изменение достоверности различий между параметрами в группах при учете ошибки измерения («неопределенности измерения») 12 №4, 2002 диагностических задач. Клиницист не может и не дол% жен знать технологии лабораторного анализа, но дол% жен иметь представление о возможностях лаборатор% ной диагностики через понятия «диагностическая чувствительность и специфичность», «диагностичес% кая эффективность», «прогностическое значение по% ложительного или отрицательного значения». При выборе лабораторных тестов и методов во вре% мя ранних фаз разработки нового лекарственного средства список тестов лабораторной безопасности должен быть обсужден с токсикологом и клиническим фармакологом в соответствии с ранее полученными результатами предыдущих тестов. В более поздних ста% диях список тестов включает результаты первых иссле% дований. Главный вопрос, который позволяет делать лабора% торные методы средством объективной диагностики, % это качество исследований. Лучше никакой анализ, чем неправильный! Для обеспечения объективности лабораторного анализа все этапы должны быть максимально стандар% тизованы. Важно определить время сбора образцов по Прото% колу исследования и описать технику, используемую для испытаний, и применяемые реагенты. В выборе методов оценки лабораторных тестов общее количест% во необходимой крови и постоянное использование техники, выбранной во время испытания, должны обязательно приниматься в расчет. Следует избегать любых изменений методики во время испытания. Ес% ли, тем не менее, изменения были сделаны, они долж% ны быть отражены в документах, а совместимость по% лученных результатов до и после изменения должна быть изучена. Данные действия следует выполнять в соответствии с письменными указаниями. В лаборатории, претендующей на исследования в формате доказательной медицины, все виды деятель% ности должны быть четко и достаточно подробно опи% саны в «Руководстве по качеству» как в документе «хо% рошей лабораторной практики GLP»: 1. Организация: должны быть определены область ответственности и обязанности всех сотрудников. Сле% дует определить достаточный опыт специалистов для проведения необходимых испытаний. 2. Предупредительные и корректирующие действия: способы предотвращения ошибочных результатов, за% пись нарушений, которые являются или могут стать источниками ошибок. 3. Оценка аналитической надежности измерений: на% дежные и научно признанные методы исследований, а также схемы внутрилабораторного контроля и внеш% ней оценки качества метода. Протоколы необходимо сохранять и держать в доступном месте. КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ 4. Калибровка: калибраторы должны характеризо% ваться прослеживаемостью, т.е. их концентрация должна определяться на основании национального или международного референтного материала. 5. Преемственность результатов: воспроизводи% мость результатов для измерения того же анализируе% мого компонента в той же пробе. Необходима прежде всего для использования международных, региональ% ных или национальных референтных интервалов. 6. Гарантия качества: оценка аналитической на% дежности: правильность (истинность и точность) из% мерений и исследований (система измерений). Конт% роль качества предназначен для динамического наб% людения за стабильностью системы измерений проце% дурами внутрилабораторного контроля качества. Меж% лабораторные сравнения являются дополнительным инструментом, позволяющим охарактеризовать совре% менный уровень лабораторного анализа и играют обу% чающую роль. Руководство по качеству должно содержать сведе% ния о практическом выполнении требований, изло% женных в нем, а также в нормативных документах (например, ISO/IEC Guide 25 или EN 45001). При подготовке к проведению клинического испы% тания в Протоколе должны быть описаны следующие элементы. 1. Техника сбора образцов. Каков план сбора образцов по отношению к приме% нению исследуемого препарата? Должен ли пациент воздерживаться от приема пи% щи? Находиться в покое? Какая пробирка должна использоваться? Какой должен применяться антикоагулянт? Какой объем крови необходимо забирать? 2. Этикетирование образцов. Перед использованием пробирки в клиническом испытании ее необходимо этикетировать. Этикетки должны быть по возможности напечатаны заранее и содержать следующую информацию: номер Протоко% ла, идентификационные данные пациента, дату и вре% мя забора образца. Для этих целей предпочтительно использовать плотно приклеивающиеся этикетки и нестираемые чернила, особенно если образцы подле% жат заморозке. Если этикетирование не производится на месте лицом, забирающим образец, во избежание ошибок необходимо следовать жестким правилам, из% ложенным в письменном виде. Использование штрих% кода значительно облегчает обработку образцов, осо% бенно у препаратов, проходящих испытания при ис% пользовании многоразовых образцов. Во время забора образца штрих%код дает возможность проверить, что существует соответствие между испытуемым, приме% няемым препаратом, пробиркой, временем, указан% ным в компьютере, и хронологией действий, заплани% рованных в Протоколе. 3. Отправка образцов. Метод перевозки образцов должен быть изучен наряду со сроком хранения и не% обходимым температурным режимом для выбора упа% ковочного материала для пробирок и их поставки (в нужном количестве). Упаковочный материал должен соответствовать типу содержимого и требованиям к методу транспортировки (IATA: требования Междуна% родной ассоциации воздушного транспорта). Если центрифугированные образцы требуют перевозки в за% мороженном виде, необходимо использовать холодо% вые контейнеры с нужным количеством сухого льда, возможно, разделенного на части (чтобы избежать риска разбить флаконы). Для бактериологических и вирусологических образцов может быть использована тройная пробирка с завинчивающейся крышкой с аб% сорбирующей изоляцией между пробирками. Компа% ния%перевозчик должна быть выбрана заранее. Пред% почтительнее, чтобы перевозчик постоянно был один и тот же, чтобы компания имела опыт в такого рода пе% ревозках. Когда образцы перевозятся через междуна% родную границу, желательно заручиться поддержкой экспедитора, имеющего опыт в процедурах прохожде% ния таможни. Перевозочный сертификат необходимо заполнять в соответствии с установленной моделью; он должен со% держать, по крайней мере, следующую информацию: источник получения образца; адресат; температура хранения образцов; указания по особым мерам пре% досторожности (бактериологические, радиоактивные образцы), к которым должны применяться правила, действующие в стране спонсора и получателя, а также правила воздушных перевозок; дата и время отправки. В то же время адресат должен быть проинформиро% ван, предпочтительнее в письменном виде (телекс или факс), о количестве отправленных образцов, виде транспорта, времени отправки и запланированном времени прибытия. При отправке следует принимать в расчет срок транспортировки, при этом отправка должна производиться в рабочие дни во избежание по% лучения товара в выходной день, что повлечет за собой значительный риск того, что образцы будут храниться на складе при ненадлежащих условиях до следующего за выходным днем понедельника. Кроме того, необхо% димо планировать действия в случае задержки постав% ки. Компания%перевозчик должна письменно подт% вердить максимальный гарантированный срок транс% портировки груза до лаборатории. 4. Получение образцов. Лаборатория, в адрес которой отправляются образцы, должна знать правила их полу% чения, состоящие из проверки и подсчета образцов на% ряду с заполнением сертификата, указывающего сос% КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002 13 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ тояние, в котором они поступили, дату и время полу% чения и условия дальнейшего хранения образцов. Кро% ме того, эти правила должны содержать информацию о том, какие меры следует предпринять, если партия об% разцов неожиданно будет получена в нерабочее время. При испытаниях, проводящихся в нескольких центрах, использование центральной лаборатории яв% ляется наиболее разумным решением при обработке результатов. Преимущества использования центральной лаборатоH рии: % использование одного метода и одних и тех же ре% агентов для испытаний у всех пациентов; % полное соответствие результатов единой системе Обеспечения качества (Quality Assessment/QA); % применение автоматической системы передачи данных (единая компьютерная система), избегая копи% рования данных и возможность немедленно табулиро% вать данные определенных результатов; % возможность получить контроль за движением об% разцов в клинических исследованиях и идентифика% цию задействованного персонала и используемых ме% тодов; % использование соответствующих контрольных об% разцов. Трудности, на которые следует обратить особое вниH мание при выборе лаборатории: % некоторые лабораторные тесты надежны только при условии, что они сделаны быстро, т.е. на месте проведения испытания (например, некоторые гемато% логические тесты); % некоторые результаты требуются немедленно (в течение дня), если они необходимы для выбора паци% ентов, подбора дозировки, быстрого определения пло% хой переносимости; % сбор и транспортировка образцов могут представ% лять трудности, связанные с географическим располо% жением центров, участвующих в испытании, в связи с чем время транспортировки не будет соответствовать нормативу – 24%48 ч; % стандартизация оборудования для сбора образцов может создать проблемы для лиц, ответственных за сбор образцов, обладающих различными навыками ра% боты (многонациональные испытания); % необходимость центрифугирования образца перед транспортировкой влечет за собой ответственность третьей стороны, отвечающей за центрифугирование и этикетирование, в дополнение к лицам, собирающим образцы, и центру, занимающемуся испытаниями; % наконец, для определенных тестов в некоторых странах централизованные требования к испытаниям могут противоречить праву пациента выбирать лабора% торию по своему усмотрению. 14 №4, 2002 При использовании такой централизованной сис% темы важно планировать регулярное получение в письменном виде следующей информации: дата при% бытия образца; его состояние и дата проведения испы% тания. Если центральная лаборатория отсутствует, сначала можно попытаться стандартизировать методы испыта% ний и компьютеризировать вывод результатов, исполь% зуя специальную программу. Контроль качества лабораторных тестов является частью целой системы Обеспечения качества (QA), ре% комендованного для клинических лабораторий, обра% батывающих медицинские данные. Необходимо рассмотреть несколько пунктов: конт% роль качества техники; сертификация; внутренний контроль качества; внешний контроль качества; свер% ка первичных документов (Source Data Verifi% cation/SDV). Контроль качества техники. Метрологические ха% рактеристики используемых технологий должны со% держать сведения о чувствительности, специфичнос% ти, вариации (неопределенности) и воспроизводимос% ти результатов, что определяется, прежде всего, устой% чивостью работы проверенных средств измерения. Сертификация. В некоторых странах существует система аккредитации и лицензирования лаборато% рий, что подтверждается официальным сертификатом. Внутренний контроль качества. Рекомендуется пе% риодически проводить исследования контрольных об% разцов сыворотки, плазмы или мочи, отражающих весь спектр ожидаемых концентраций. Предпочти% тельнее, чтобы контрольные образцы были одной се% рии, так как они повторно используются для данного клинического исследования. Полученные результаты фиксируют в документации к исследованию. Внешний контроль качества осуществляется раз% личными системами (ФСВОК МЗ РФ, Лабкволити, Био%рад) с участием большого количества участников или путем отправки образцов в экспертную лаборато% рию. Сверка первичных документов. Рекомендуется про% верить систему, по которой отпечатанные отчеты ре% зультатов классифицируются и архивируются, а дан% ные результатов контроля качества сохраняются в компьютере. Сбор результатов лабораторных тестов Результаты лабораторных тестов собирают несколь% кими способами: в форме отчетов, непосредственно отсылаемых лабораторией, анонимные копии которых можно приложить к Индивидуальным регистрацион% ным картам (ИРК). Их также можно копировать на специально отведенных для этого страницах ИРК, что дает возможность быть уверенным, что исследователь, КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ по крайней мере, прочитал их. Желательно, чтобы эти страницы имели фиксированный формат во всех ис% следованиях данного препарата. Результаты могут быть представлены на одной странице в форме колонок по% казателей тестов, в последовательности дат поступле% ния, а еще лучше, на отдельных для каждого визита страницах, что даст возможность расположить их в хронологическом порядке. В этих страничных моделях исследователь может оценить следующие данные: нормальные показатели, нерелевантные показатели, релевантные клинические показатели с отклонениями от нормы. Между колонкой «единицы измерения» и колонкой «результаты» иногда желательно поместить колонку «другие возможные единицы измерения». Достаточно часто происходит так, что в двух разных лабораториях используются разные единицы для одного и того же теста. В таком случае желательно просить клиницис% тов, а не сами лаборатории, конвертировать показате% ли из одной системы единиц измерения в другую из%за возможного риска возникновения ошибок при проме% жуточных расчетах. Электронная передача данных, упомянутая в отношении центральной лаборатории, позволяет избежать ненужного копирования данных, но влечет за собой риск того, что показатели с отклоне% ниями от нормы окажутся незамеченными. Поэтому важно обязать исследователя подписывать форму с ре% зультатами, отправляемую по почте или по факсу. Желательно выражать результаты тестов в единицах СИ, но в некоторых тестах это может создать пробле% мы. Например, практически невозможно требовать то% го, чтобы клиренс был указан в секундах, так как кли% ницисты привыкли выражать показатели в минутах. Обработка лабораторных данных Контрольные показатели. Важно получить конт% рольные показатели, референтные интервалы в каж% дой лаборатории, участвующей в исследовании. Не ме% нее важно знать, как их определяют и проверена ли их релевантность в рабочих условиях специалистом лабо% ратории. Действительно, существует несколько методов с разными показателями: % либо периодическое определение спектра пока% зателей, полученных на группе здоровых лиц (студентов, персонала лаборатории или других добровольцев); % либо определение контрольных показателей с использованием отдельно выбранных пациен% тов, исключая лабораторные показатели, изме% ненные по причине заболевания, что нередко принято использовать в качестве «группы срав% нения»; % либо статистическим анализом больших баз дан% ных с учетом характера распределения значений (И.С. Балаховский, 2002); % либо показатели, что часто используется, полу% ченные непосредственно из данных производи% теля%реагента. Важно, чтобы была гарантия того, что технология исследований не была подвержена никаким изменени% ям с тех пор, как определены контрольные показатели. Во время длительных исследований важно запраши% вать эти показатели несколько раз или хотя бы в нача% ле и в конце исследования для гарантии того, что они не подверглись значимым изменениям. Это может быть запланировано в контракте с лабораторией. Показатели с отклонениями от нормы. Определение показателей с отклонением от нормы может быть сде% лано следующим образом: % проверка данных, превышающих допустимый лимит (например, билирубин >20,5 Ммоль/л); % в некоторых случаях, возможно, необходимо повторить исследование, если образец крови был сох% ранен. При повторе испытания все полученные пока% затели должны быть перечислены в отчете. В целом ряде случаев важную диагностическую ин% формацию несут данные лабораторных исследований, не выходящие за пределы нормы, особенно при их сов% местном (многомерном) анализе. Такой подход позво% ляет пересматривать традиционный подход к так назы% ваемой «норме», при котором проводится сравнение конкретных результатов индивидуума с «нормальны% ми», отражающими, как правило, широкий диапазон значений, наблюдаемых в той или иной популяции здоровых людей без учета биологической вариабель% ности, отклонение от которой нередко является самым ранним признаком заболеваний. Способы оценки диагностической значимости ла% бораторных исследований относятся не только к сфере аналитики, но и информатики, и эта наука все больше проникает в искусство врачевания. Информационное общество – это нынешний этап социальной эволюции человечества. При этом для интерпретации данных, диагностики, прогнозирования и мониторинга все ши% ре применяются так называемые экспертные системы, или «системы, основанные на знаниях». Лабораторная медицина относится к числу областей, где применение экспертных систем может дать огромный эффект. Ди% агностические возможности экспертных систем связа% ны с тем, что их базы могут аккумулировать знания большого числа высококвалифицированных специа% листов, накапливать колоссальные объемы информа% ции, превышающие знания одного человека (или од% ной школы). В настоящее время эти системы развива% ются в рамках направления, получившего название Data Mining – «добыча» или «заготовка» данных. От КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002 15 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ данных к знаниям – технологии Data Mining. Напри% мер, с помощью такого подхода установлена возмож% ность распознавания с высокой надежностью (более 85%) злокачественного процесса определенной лока% лизации без информации о морфологическом субстра% те опухолевого процесса, на основании результатов ру% тинных клинико%лабораторных тестов. Эта информа% ционная поддержка позволяет врачу клиницисту обос% нованно, своевременно и целенаправленно использо% вать современный арсенал инструментальной диагнос% тики. Исследование особенностей метаболизма при раз% личных клинических ситуациях привело к новому по% нятию медицинской информатики H интервальной структуре. Интервальная структура конструируется путем разбиения общего диапазона изменения признака для исследуемых клинических ситуаций на интервалы, границы которых заранее не определены. Это гибкие границы, обусловленные целью, стоящей перед иссле% дователем, и каждый раз при решении конкретной за% дачи они подчеркивают наиболее значимую диффе% ренциально%диагностическую информацию (А.А. Ген% кин, В.Л. Эмануэль, 1997). Извлечение нового медико% биологического знания из эмпирических данных для использования в компьютерном консилиуме проводится на основе анализа интервальных структур с примене% нием стратегий распознавания образов, таких как об% разы Байеса, Нермана%Пирсона и др. Это позволяет принимать диагностические решения, нередко превы% шающие возможности современного клинического опыта. Например, используя методы медицинской ин% форматики для практической деятельности невроло% гов, разработаны алгоритмы дифференциальной ди% агностики больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения вследствие атеросклеро% тического поражения сосудов головного мозга и иных, имеющих, по сути, ту же клиническую картину, обусловленную экстравазальными причинами нару% шения мозгового кровотока, либо вовсе не сосудис% тый механизм нарушений. Выявлены у больных с на% рушениями мозгового кровообращения при наличии отчетливых клинико%лабораторных признаков атеро% склеротического процесса проявления ишемической болезни почек в форме ренальных дисфункций, пре% имущественно тубулоинтерстициального характера, которые необходимо учитывать при фармакотерапии больных. Многопараметровая характеристика различных клинико%лабораторных тестов с использованием сов% ременных методов медицинской информатики позво% ляет сформулировать оптимальный по объему диаг% ностический алгоритм, характеризуя индивидуальные 16 №4, 2002 особенности течения заболеваний и, несомненно, должны стать повседневным инструментом клиничес% ких испытаний особенно при формировании рекомен% даций в формате доказательной медицины. Посещение лаборатории спонсором. Визит лаборато% рии, принимающей участие в клиническом испыта% нии, полезен для определения качественного выпол% нения различных аспектов целей исследования. Очень важно, чтобы лабораторные тесты играли главенству% ющую роль в оценке результатов исследования. В этом случае целью является гарантия того, что эти тесты ор% ганизованы в соответствии с руководством по Качест% венной лабораторной практике (GLP). Иначе говоря, персонал выбранной лаборатории должен иметь достаточный опыт для проведения необ% ходимых испытаний; оборудование, соответствующие методы; систему правильного использования оборудо% вания; непросроченные реагенты, поступающие из из% вестного, постоянного, контролируемого источника; постоянное использование единого метода и одного и того же оборудования во время исследования (и даже одних и тех же серий реагентов); подробные, понят% ные, валидированные процедуры; усиленный конт% роль качества над наиболее значимыми показателями; недвусмысленные характеристики лабораторных об% разцов; возможное хранение образцов при соответ% ствующей температуре в течение необходимого проме% жутка времени; процедура проведения повторных ис% пытаний; полные и подробные лабораторные записи (документация инцидентов); долгосрочная архивация данных и лабораторных записей; зарегистрированная и задокументированная компьютерная система; соб% людение правил гигиены; конфиденциальность дан% ных о пациентах и спонсоре; удовлетворительные про% верочные отчеты. В испытаниях, в которых участвует несколько цент% ров, контроль качества может включать в себя постав% ки тестовых сывороток и реагентов всем лаборатори% ям, участвующим в тестах. Такая сыворотка предостав% ляется спонсором, который таким образом контроли% рует сравниваемость полученных результатов, несмот% ря на различные методы, применяемые в разных лабо% раториях. Заключение. Достижение лабораторной медициной высокого уровня «качественной лабораторной диагностики» позволит обеспечить в целом медицинскую деятель% ность, в том числе клинические исследования инстру% ментами объективной оценки изучаемых процессов. В совокупности это повысит информативность алгорит% мов диагностики при составлении клинических руко% водств. Под клиническими руководствами следует по% нимать ряд положений рекомендательного характера в КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ помощь практическому врачу при принятии клини% ческого решения. На основе таких клинических реко% мендаций будет обоснована разработка медицинских стандартов как обязательного уровня медицинской по% мощи. При этом стандарт – это документ, разработан% ный на основе консенсуса и утвержденный признан% ным органом, в котором устанавливаются для всеоб% щего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различ% ных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упо% рядочения в определенной области [ISO CD 6710. Single use receptacles human venous blood specimen col% lection /Committee Draft. – 2000]. Иначе говоря, стан% дарт – система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определен% ного вида медицинской деятельности [Приказ МЗ РФ №277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи на% селению РФ»]. Основа доказательности лабораторных данных зак% лючается в их объективности и осуществляется: % на технологическом уровне: полученный резуль% тат достоверно отражает свойство или состав биоматериала человека; % на диагностическом уровне: диагностическая специфичность, диагностическая ценность тес% та, отношение правдоподобия; % на клиническом уровне: полезность информации для определения диагностической и лечебной стратегии, для прогноза болезни. Высокий уровень качества лабораторной диагнос% тики, обеспеченный выполнением совокупности пере% численных мероприятий, позволит с необходимой уве% ренностью использовать результаты лабораторных тес% тов при исследовании и оценке эффективности и безо% пасности новых лекарственных средств. Abstract Objectivity and high informativity of laboratory investigation is prerequisite for wide implement of modern laboratory technol6 ogy in Evidence Based Medicine and drug clinical investigation. However all laboratory investigation should be accomplish in suitable metrological level. All stages should be maximum stan6 dartizated and described in “Quality guidelines” to keep objec6 tivity of laboratory analysis. Next points should be described: organization of laboratory process, precautionary and correc6 tion action to prevent erroneous results, assessment of analyti6 cal quality specification, evaluation of Internal Quality Control schemes and External Quality Assessment method. Tracebility of the results and rules of preanalytical stage are particularly important also. The advantages of centralization are discussed question in multicenter investigations. The basis of laboratory practice are Quality management sys6 tem and Quality harmonization of laboratory investigations in all levels. ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Леонова М.В., Асецкая И.Л. Разработка Протокола и индивидуальной регистрационной карты исследования // Качественная клиническая практика. 2001, №2. С. 14%17. Мохов О.И. Объективизация достоверности при планировании и оценке результатов клинических исследований // Качественная клиническая практика. 2001, №2. С. 19%25. Мохов О.И., Белоусов Д.Ю. Методология планирования клинических исследований // Качественная клиническая практика. 2001, №1. С. 8%20. Мохов О.И., Яковлев С.В., Белоусов Ю.Б., Фомина И.П., Буданов С.В., Деревянко И.И. Руководство по клиническим испытаниям III%IV фаз современных фторхинолонов. М.: Растерс, 1998. Отраслевой стандарт ОСТ 42%511%99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждено Минздравом России от 29 декабря 1998 г.). Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю..Б. Белоусова. М., 2000. Эмануэль В.Л., Долгов В.В. Лабораторная амбулаторная карта пациента, Журнал для врачей: Лаборатория №2, 2001г.,С.10. Калнер А., Хоровская Л.А. и др. Оптимизация результатов лабораторных измерений в биоматериале пациентов. Клиническая лабораторная диагностика № 7 – 2002 С.39%42 Опалев А.А., Эмануэль В.Л. Основы медицинской метрологии. Методическое пособие СПб.: Изд%во СПбГМУ, 1999. – 96 с. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М. Медиа Сфера,2001. – 392 с. Нозаренко Г.И., Кишкун А.А. Управление качеством лабораторных исследований. –М.: Медицина, 2001. –300с. Проценко В.Н. Основы обеспечения качества клинических лабораторных исследований. Пособие для врачей. Харьков,2002. – 120 с. Количественное описание неопределенности в аналитических измерениях. Пер. с англ. – С.%Петербург: ВНИИМ им. Д.И. Менделеева, 2002 –149с. Эль8Нейджи, Мохаммед М. Системы качества для медицинских лабораторий: руководство по внедрению и динамическому наблюдению. (Перевод под ред. А. Калнера и В.Л. Эмануэля). 2001.% 105 с. КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002 17
