ВОЕННАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ И ТОКСИКОЛОГИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
И ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Ю. А. СОКОЛОВ, А. П. ПАНТЮХОВ
ВОЕННАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ
И ТОКСИКОЛОГИЯ
ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ
Курс лекций
Минск БГМУ 2012
УДК 615.9:614.87(042.4)
ББК 52.84 я73
С59
Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве
курса лекций 29.02.2012 г., протокол № 5
Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, подполковник м/с, зам. нач. каф. военно-полевой
терапии А. С. Рудой; полковник м/с, зам. нач. каф. военной эпидемиологии и военной
гигиены С. М. Лебедев
Соколов, Ю. А.
С59
Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций : курс лекций /
Ю. А. Соколов, А. П. Пантюхов. – Минск : БГМУ, 2012. – 252 с.
ISBN 978-985-528-613-5.
Отражены основные теоретические и практические вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения острых экзогенных отравлений. Изложены современные принципы и методы детоксикации, а также рассмотрены вопросы профилактики и организации оказания медицинской помощи при острых отравлениях.
Предназначен для студентов 3–4-го курсов медико-профилактического и стоматологического
факультетов.
УДК 615.9:614.87(042.4)
ББК 52.84 я73
© Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2012
ISBN 978-985-528-613-5
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АХОВ — аварийно-химически опасные вещества
АХЭ — ацетилхолинэстераза
БОВ — боевые отравляющие вещества
ГАМК — γ-аминомасляная кислота
ГБО — гипербарическая оксигенация
ДЛК — диметиламид лизергиновой кислоты
МАО — моноаминоксидаза
МГТ — магнитная гемотерапия
МОК — минутный объем кровотока
ОВ — отравляющие вещества
ОВТВ — отравляющие и высокотоксичные вещества
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОМП — оружие массового поражения
ОПечН — острая печеночная недостаточность
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПД — перитонеальный диализ
РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых
СДЯВ — сильнодействующие ядовитые вещества
ТЭС — тетраэтилсвинец
УФГТ — ультрафиолетовая гемотерапия
ФОВ — фосфорорганические отравляющие вещества
ХО — химическое оружие
ХОО — химически опасные объекты
ХЭ — холинэстераза
PaCO2 — парциальное давление CO2 в альвеолярном воздухе
3
ЛЕКЦИЯ 1
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ВОЕННОЙ ТОКСИКОЛОГИИ. ТОКСИКОЛОГИЯ
ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ
Актуальность изучения военной токсикологии обусловлена рядом причин:
1. Проблема химической безопасности для человечества приобрела особое
значение, опередив такой приоритетный потенциально опасный фактор, как радиационный.
2. Огромное структурное разнообразие, многовекторность воздействия на
живые организмы, а также повсеместная распространенность химических соединений диктует необходимость изучения взаимодействия организма человека
с токсическими агентами.
3. Количество аварий на объектах химической промышленности, повлекших человеческие жертвы и (или) заражение местности, последние десятилетия
находится на высоком уровне (17–18 химических аварий ежесуточно) и не имеет
тенденции к снижению.
4. В Республике Беларусь имеется 544 ХОО, 19 городов отнесены к химически опасным. Только в Минске имеется около 40 ХОО, в том числе объекты,
содержащие хлор, аммиак, кислоты, в случае аварий на которых может быть заражено до 40 % территории города. Широкое распространение ХОО на территории республики обуславливает возникновение от 10 до 25 аварий с выбросом
АХОВ в год.
5. В настоящее время в программах подготовки врачей и среднего медицинского персонала самостоятельный курс токсикологии отсутствует, а его отдельные аспекты преподаются в рамках других учебных дисциплин.
6. Многие БОВ имеют свои аналоги и в повседневном обиходе, поэтому
столкнуться с оказанием помощи пораженным может любой врач. Новая и
крайне опасная угроза безопасности мирного населения — терроризм с применением ОМП.
Следует также отметить, что отсутствие элементарных токсикологических
знаний у населения и, что еще хуже, у некоторых ответственных должностных
лиц порождает, с одной стороны, необоснованные фобии по поводу несуществующих опасностей, а с другой — игнорирование реальной угрозы. Это в конечном итоге приводит к снижению интегрального показателя химического благополучия населения, негативные последствия которого проявляются на популяционном уровне.
Несмотря на некоторые различия, военная токсикология и токсикология
экстремальных ситуаций имеют много общего, т. к. нередко масштаб техногенных катастроф немногим отличается от очага химического поражения, а принципы и методы оказания помощи пострадавшим идентичны.
Таким образом, в настоящее время актуальность проблем, рассматриваемых
в рамках общей токсикологии и ее основных разделов, не вызывает сомнений, а
скорость формирования знаний в этой отрасли медицины должна быть соизмерима или даже выше скорости синтеза новых химических соединений.
4
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ТОКСИКОЛОГИИ
Вопрос о первой встрече человека с ядом остается открытым: считается,
что проблема влияния токсикантов на живые организмы зародилась одновременно с медициной.
Несмотря на отсутствие знаний о действии яда на организм, уже с глубокой
древности человечество активно использовало различные высокотоксичные алкалоиды и гликозиды растительного происхождения (дурман, строфантин, белена, цикута, стрихнин, кураре и др.) для охоты, с военной, преступной, религиозной, а позднее и с лечебной целью.
В греческой и римской мифологии приведены подробные описания приготовления и применения различных ядов. В «Папирусе Эберса», найденном в
Египте (1552 г. до н. э.), содержатся сведения о токсических свойствах сурьмы,
меди, свинца, скипидара, опиума, гиосциамина, а также приведены прописи
многих ядов. В древнеиндийских письменах 600–100 гг. до н. э., в частности,
«Characa Samhita», рассматриваются свойства некоторых металлов (золото,
медь, свинец, олово, железо), а в «Susruta Samhita» приведены сведения о токсичности некоторых пищевых продуктов, а также ядах, присутствующих в железах животных, и методах лечения при укусе змеями и насекомыми.
В работе Теофраста (370–286 гг. до н. э.) «De Historia Plantorum» («Описание растений») собраны сведения о токсинах растительного происхождения. Никандр Колофонский (185–135 гг. до н. э.), врач правителя Пергама Атталуса III,
давал яды приговоренным к смерти преступникам и, наблюдая за действием
ядов, составил первое систематизированное описание ядовитых веществ. Он
также является автором поэтических трактатов о ядах и антидотах «Alexipharmica» (600 строк, посвященных антидотам) и «Theriaca» (1000 строк, посвященных
сведениям о ядовитых животных).
В истории Древнего Рима упоминается о судебном процессе над обществом
матрон-отравительниц (331 г. до н. э.), а также специальном законе о преступлениях с применением ядов (81 г. до н. э.).
Первая попытка систематизации ядов принадлежит хирургу греческой армии
и участнику походов римских легионов Пендациосу Диоскоридесу (50 г. н. э.).
В своем труде «Materia Medica» он разделил все яды на животные, растительные
и минеральные. Вышеуказанная классификация имела практическое хождение
среди врачей на протяжении 15 веков.
По мере накопления знаний о токсичности некоторых химических соединений, а также ядах, содержащихся в некоторых растениях и животных, стали производиться попытки лечения отравлений. Так, древнегреческий врач Гиппократ
(460–377 гг. до н. э.), помимо описания в своих трудах клиники отравлений при
укусах змеями, а также различных расстройств, возникающих у рудокопов, приводит способ лечения отравлений, предусматривающий уменьшение всасывания
яда. При этом Гиппократ отвергал яды как орудие убийства, поэтому в его трудах не встречается ни слова о ядах и механизмах их действия. «Отец медицины»
дал клятву не говорить о ядах и запретил своим ученикам. В трудах Плиния и
Галена встречаются сведения лишь о противоядиях. Всем известна клятва Гип5
пократа. В части, касающейся ядов, она звучит следующим образом: «Я не дам
никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобных замыслов».
Митридат VI Понтийский (ок. 100 г. до н. э.) панически боялся отравлений
и серьезно занимался токсикологией. Изучая эффекты различных ОВ на людях
(невольниках, осужденных преступниках), он создал mitridatum — «универсальный» антидот, состоявший из более чем 36 компонентов, который применяли до
конца 1600-х гг.
История Митридата, его экспериментов и противоядий была подробно описана греческим врачом Клавдием Галеном (130–200 гг. н. э.) в 3 трактатах: «Антидоты I», «Антидоты II» и «Териаки отравлений». Гален, имевший своей целью
реформирование медицины, предложил использовать земляной орех в качестве
противоядия при укусах насекомыми и отравлениях.
Следует отметить, что в Древней Греции под термином «териаки» понимали сначала яды животных, а впоследствии — антидоты к ним. Способ терапии
отравлений вызыванием рвоты долгое время назывался «алексифармикой».
Один из выдающихся ученых исламского мира Авиценна (980–1037) предложил для лечения укусов насекомыми применять электуарии (лекарственные
кашицы). Мозес Мэмонидес (1135–1204) в трактате «Яды и их антидоты» составил перечень средств для лечения отравлений.
В «Сборнике рекомендаций по выделению ядов» китайского ученого
Wangin Hoai (ок. 1250) приведены рекомендации для проведения судебно-медицинских исследований, а в некоторых других трудах рассмотрены случаи отравлений и методы оказания первой помощи.
В период Средневековья отравления широко применялись в политической
борьбе и частной жизни. Целую эпоху применения ядов в криминальных целях
составил мышьяк, став причиной многих тысяч жертв необузданных страстей и
коварных помыслов. Именно поэтому впоследствии целый ряд ученых занимались проблемой идентификации мышьяка в биологических средах, а также созданием специфических противоядий.
Основоположником научной токсикологии считают Мэтью Джозеф Бонавентура Орфила (1787–1853). В 1829 г. он опубликовал «А treatise on Poisons»
(«Трактат о ядах»), где разделил яды на три группы: раздражающие (ирританты),
наркотические кислоты и наркотические вещества. Также Орфила привел определение яда, трактовав его как «вещество, которое в малом количестве, будучи
приведенным в соприкосновение с живым организмом, разрушает здоровье или
уничтожает жизнь». Гуго Рейнш в 1842 г. разработал тест на наличие мышьяка,
в котором использовалось свойство мышьяка осаждаться на меди. Ученик Орфилы, английский врач Сэр Роберт Христисон (1797–1882), приложил немало
усилий, чтобы разработать методы идентификации мышьяка, и был экспертом
на знаменитом процессе Магдалины Смит. В 1836 г. Джеймс Марш (1794–1846)
разработал высокоточный метод (проба Марша), основанный на способности соли мышьяка превращаться в газ арсин, который затем осаждался на металлизированной фарфоровой поверхности, что позволяло количественно определить
элемент в биологических жидкостях и тканях, начиная с 0,02 мг. Сэр Рудольф
6
Петере изучал механизм действия БОВ на основе мышьяка и создал британский
антилюизит (БАЛ), или димеркапрол.
Таким образом, за почти 1000-летний период Средневековья (приблизительно 500–1500) токсикология практически не сдвинулась с места. В это время
болезни считались или божьей карой, или дьявольскими кознями. Многие монахи придерживались принципа simila similibus (подобное [лечить] подобным).
В период правления короля Людовика XIV (ок. 1600) с помощью ядов совершалось множество убийств, в том числе такими известными отравителями,
как Мария Магдалина Маршуа де Бринвиль (St. Croix) и Катрин Дешайе (La
Voisin). Их многочисленные гнусные деяния послужили причиной создания специального юридического органа «Chambre Ardente» (1679–1682) и вошли в историю как «l’Affaire des Poisons» («Дело об отравлениях»).
Факт широкого применения ядов в преступных целях находит подтверждение и в художественной литературе разных стран и народов: «Ромео и Джульетта»
У. Шекспира; «Граф Монте-Кристо» А. Дюма; «Моцарт и Сальери» А. С. Пушкина; «Госпожа Бовари» Г. Флобера.
Выдающийся ученый эпохи Возрождения Парацельс — Филипп Ореолус
Теофаст Бом-баст фон Гогенгейм (1493–1541) — постулировал одно из основных положений токсикологии: «Что не ядовито? Все есть яд, и ничто не лишено
ядовитости. Одна лишь доза делает яд незаметным». Он также является автором
одной из первых монографий по профессиональным заболеваниям горнорабочих
и плавильщиков. Это книга была опубликована в 1567 г., после его смерти (Парацельс погиб в возрасте 48 лет от ран, полученных во время драки в Зальцбургской таверне). С основным постулатом Парацельса перекликаются слова великого
поэта древности Рудаки (ок. 935): «Что ныне снадобьем слывет, то завтра станет
ядом. И что ж? Лекарством этот яд опять сочтут больные».
Лучшим трудом об отравлениях окисью углерода в этот период по праву
считают главу об отравлениях книги Амбруаз Паре (1517–1590) «Reports to
Court» (1575), в которой подробно рассмотрены случаи внезапной смерти от
«рудничного газа», а также повреждения кишечника вследствие воздействия
коррозионных (прижигающих) веществ.
Основоположником судебной медицины считают Поля Закхиаса (1584–
1659), опубликовавшего в 1621 г. «Questiones Medico-legales» («Судебно-медицинские проблемы»). Несмотря на то, что в это время химия как наука находилась в зачаточном состоянии, он идентифицировал яды по запаху, вкусу и реакции подопытных животных на добавление ядов в их корм.
Значительный вклад в изучение профессиональной патологии внес Бернардино Рамазини (1633–1714), который в своей книге «De Morbis Artificum. Diabtria» («О болезни ремесленников. Рассуждения»), выпущенной в 1700 г., привел
описание особенностей трудовой деятельности и болезней работников почти 70
профессий, а также сформулировал главный принцип, которым должен руководствоваться специалист в области профессиональных заболеваний: «Когда врач
посещает дом рабочего, его не должна смущать необходимость сидеть на табуретке с тремя ножками, а не на позолоченном кресле, и у него должно найтись
7
время на обследование больного; к вопросам же, которые рекомендовал задавать
Гиппократ, нужно добавить еще один: «Кем Вы работаете?».
Значительным толчком к развитию учения о ядах явилось развитие химии в
XVIII–XIX вв. Теория токсикологии начала опираться на знание строения и
свойств вещества.
Франсуа Мажанди (1783–1855) изучал яды для стрел, стрихнин и эметин.
Клод Бернар (1813–1878), ученик Мажанди, первым определил место действия
кураре. Он также обнаружил, что при связывании оксида углерода с гемоглобином образуется карбоксигемоглобин. Клод Бернар писал, что «физиологический
анализ [функционирования] живых организмов... может быть проведен с применением ядовитых соединений». Перу знаменитого немецкого фармаколога Льюиса Левина (1854–1929) принадлежит книга «Die Gifte in der Weltgeschichte»
(«Яды в мировой истории»), опубликованная в 1920 г.
Жан-Серве Стас (1813–1891), бельгийский химик, изобрел метод экстракции алкалоидов из трупов — первый эффективный способ выделения органических веществ из биологического материала. Предложенный им метод экстракции никотина сыграл важную роль в расследовании совершенного в Бельгии
преступления, известного как «Дело Ипполита де Бокарма» (1851).
По мере накопления знаний о ядах и их свойствах стали предприниматься
попытки этиопатогенетического лечения отравлений.
Так, в 1805 г. Филипом Физиком и бароном Жульемом Дюпюитреном для
лечения отравлений впервые было предложено промывание желудка.
В 1813 г. М. Бертран смешал 5 г триокиси мышьяка с активированным углем
и публично проглотил смесь, тем самым подтвердив высокую адсорбционную
роль угля и возможность его использования для лечения отравлений. В 1831 г.
П. Ф. Тюери на глазах у членов Французской академии медицины проглотил 10
смертельных доз стрихнина, смешанных с активированным углем, и остался жив.
Примерно в эти же годы происходило становление токсикологии и в России.
Преподавание токсикологии как самостоятельной дисциплины начато Г. И.
Блосфельдом в Казанском университете в 1842 г. До этого времени в Военномеди-цинской академии и на медицинском факультете Московского университета токсикологию преподавали в курсе судебной медицины, о чем свидетельствуют многочисленные наставления и учебные издания: «Наставление врачам
при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел» (1829) (главы «Об исследовании
отравлений», «О противодействующих средствах, употребляемых для открытия
ядов»); «Правила для руководства судебного врача при исследовании отравлений с присовокуплением судебно-медицинских таблиц о ядах» А. П. Нелюбина.
В первом отечественном руководстве по судебной медицине «Краткое изложение судебной медицины для академического и практического употребления»
(1832) профессора С. А. Громова приведена классификация ядов, а также описание интоксикаций опием, мышьяком, синильной кислотой, медью, свинцом;
описаны способы идентификации ядов.
Основоположником экспериментальной токсикологии в России считают
Е. В. Пеликана. В 1854 г. опубликована его работа «Опыт применения современных физико-химических исследований к учению о яде». Также широкую из8
вестность получили работы по токсикологии цианидов (1855), нитроглицерина,
кураре и др. Е. В. Пеликан был признан лучшим токсикологом, как в своей
стране, так и за рубежом.
Дальнейшее развитие научных исследований по токсикологии отражено в
трудах профессоров И. М. Сорокина и Д. П. Косоротова.
В конце XIX – начале XX вв. проблемы токсикологии были в сфере интересов и специалистов других профилей: существенный вклад в ее развитие внесли
профессора Н. П. Кравков, И. С. Тарханов (автор монографии «О ядах в организме животных и о борьбе с ними»), А. А. Ярошевский.
В руководстве «Основы фармакологии», переиздававшемся 14 раз, Н. П. Кравков рассматривает токсикологические проблемы с позиций фармакологии, общие
вопросы «поведения» ядов в организме (поступление, эффекты, метаболизм, выведение). Особое внимание в руководстве уделено характеристике цианистых
соединений, парасимпатических и ганглионарных ядов, местно-анестезирующих
ядов.
Научно-техническая и промышленная революция ХХ в. сделала проблему
воздействия веществ на живые объекты особенно актуальной. Научная и хозяйственная деятельность человека привела в настоящее время к воздействию на
человека и окружающую среду миллионов химических соединений, многие из
которых раньше были несвойственны нашей биосфере.
Идею применять отравляющие газы для военных целей приписывают известному немецкому химику профессору В. Нернсту. Материальной основой для
ее реализации явилось бурное развитие химической промышленности во второй
половине XIX в. Однако следует отметить, что ОВ при ведении боевых действий
применялись с древних времен. Первым документально зафиксированным случаем применения ОВ во время войны считается использование спартанцами
«химического» оружия (подожженных бревен, обмазанных смолой и серой) против афинян при осаде Платеи в 428 г. до н. э. Около 360 г. до н. э. греки стали
применять против врагов глиняные горшки, наполненные смесью смолы, серы,
навоза и смолянистых щепок, предварительно подожженные. Во время войны в
Китае (1860) защитники форта Норд-Таку метали в британцев горшки с каустической содой.
Крупномасштабное применение ХО началось в годы Первой мировой войны (1914–1918).
С 22 апреля 1915 г. в сражении у реки Ипр (Бельгия) немецкие войска применили против англо-французских 180 т хлора, выпустив его из 6000 баллонов,
что привело к поражению более 15 000 человек за несколько минут, причем около 5000 смертельно. Эта дата открывает целую эпоху применения современного
ХО. 31 мая того же года немцы выпустили 360 т хлора против русских войск,
поразив свыше 9000 человек, при этом около 40 % смертельно.
В сентябре 1915 г. в битве под Лусом британские войска применили против
немцев газовую атаку. 11 декабря 1915 г. немцами был впервые использован
фосген, а затем — дифосген и хлорпикрин.
9
В 1916 г. французские войска применили синильную кислоту в смеси с
утяжелителями, однако в связи с несовершенством устройства химических снарядов (синильная кислота сгорала) немецкие войска не понесли потерь.
13 июля 1917 г. у реки Ипр немецкая армия применила новое ОВ кожнонарывного действия, получившее название иприт.
В ходе военных действий на фронтах Первой мировой войны было применено около 130 тыс. т высокотоксичных соединений — примерно 40 наименований. В итоге 1,3 млн человек получили поражения, из них более 100 тыс. погибли.
В армии США в годы Первой мировой войны санитарные потери от ХО составляли 27 %. Важно отметить, что, создав ХО, воюющие страны оказались практически неподготовленными к защите от него и к оказанию помощи пораженным.
З. В. Лефебюр, характеризуя медицинское обеспечение английской и французской армий в годы войны, писал: «Война застала наши санитарные учреждения в
состоянии полной немощи, не только неумеющими лечить пораженных людей,
но даже неспособными быстро и правильно определять природу заболеваний,
для борьбы с последствиями которых у нас не было ни теоретической, ни практической возможности».
В 1936 г. фашистская Италия применила иприт в войне против Абиссинии
(ныне государство Эфиопия), жертвами чего стали около 15 тыс. человек.
После I мировой войны, несмотря на подписание различных международных
соглашений о нераспространении ХО, ряд стран активно занимались подготовкой к химической войне. Так, в США появляются новые ОВ нервно-паралитического действия под названием V-газы, способные в чрезвычайно малых дозах
вызвать поражение людей через неповрежденный кожный покров, минуя противогаз. Также в этот период разработаны новые инкапаситанты — ОВ психодислептического действия. С 1961 г. США в массовых масштабах применяли ХО
в Южном Вьетнаме. Из числа известных ОВ во Вьетнаме применялись: CS, ацетофенон, адамсит, BZ и др. Помимо БОВ широко применялись ядохимикаты типа гербицидов и дефолиантов для уничтожения растительности. За период с
1961 г. по 1971 г. американская авиация распылила гербициды на территории
общей площадью более 4,5 млн га, уничтожив леса, посевы риса и других сельскохозяйственных растений, сады, животных, домашний скот. Полностью было
уничтожено около 1 млн га мангровых джунглей. При этом на огромных площадях в течение длительного времени растительность не проявляла признаков возрождения, т. е. была произведена стерилизация почвы. За этот же период ХО
было поражено свыше 2 млн человек мирного населения, из них отмечено около
250 000 летальных исходов.
Указанные события послужили поводом для быстрого формирования нового направления военной медицины — санитарно-химической защиты. Большой
вклад в его развитие в России на первом этапе внесли выдающиеся химики и медики Н. Д. Зелинский, Г. В. Хлопин, Н. П. Кравков, В. И. Глинчиков, А. А. Лихачев, И. Ф. Пожарисский, М. Д. Тушинский, Н. И. Лепорский.
У истоков становления и развития военной токсикологии в России стояли
специалисты различного профиля: организаторы здравоохранения Б. К. Леонардов, Б. С. Синтюрин (позже), клиницист Н. Н. Савицкий, гигиенисты В. А. Вино10
градов-Волжинский и И. П. Ласточкин, патологоанатом С. С. Вайль, фармакологи
С. В. Аничков, М. Д. Машковский и А. И. Черкес, ветеринар Н. А. Сошественский. В этот период была дана подробная токсикологическая характеристика
ОВ, применявшихся в годы Первой мировой войны, рассмотрены механизмы
проявления и последствия их действия на организм, сформулированы основные
принципы медицинской защиты от ХО. В годы Второй мировой войны ХО применяли в крайне ограниченных масштабах. Тем не менее, работы по созданию
новых образцов ОВ не прекращались. В фашистской Германии, а позже и в других странах, были созданы чрезвычайно токсичные боевые ФОВ, что вновь стимулировало военно-токсикологические исследования.
По проблеме медицинской защиты от ХО (в условиях секретности) работали
большие коллективы высококвалифицированных ученых крупных научно-исследовательских центров СССР (Института токсикологии МЗ СССР, Военно-медицинской академии, НИИ военной медицины, Киевского НИИ фармакологии и
токсикологии, кафедр институтов и лабораторий других научно-исследовательских учреждений страны).
Научным итогом многолетней работы по изучению действия на организм
БОВ удушающего, общеядовитого, кожно-нарывного, нервно-паралитического
действия, психодислептиков и др. явилось не только создание высокоэффективных медицинских средств защиты от ФОВ и других антихолинэстеразных агентов, мышьякорганических соединений, цианидов, но и существенный вклад в
решение ряда фундаментальных проблем биологии и медицины:
– раскрытие механизмов передачи нервного импульса в синапсах центральной и периферической нервной системы;
– оценка роли отдельных нейромедиаторных механизмов в функции мозга;
– развитие учения о генотоксичности ксенобиотиков;
– выяснение законов биоэнергетических процессов;
– изучение метаболизма чужеродных веществ в организме человека и животных и др.
Вместе с развитием военной токсикологии как науки шло и формирование
соответствующей учебной дисциплины. Первоначально это был курс обучения
медицинского персонала вопросам санитарно-химической защиты (С. В. Аничков, А. А. Лихачев, Б. И. Предтеченский «Медико-санитарные основы военнохимического дела» (1933), М. Н. Лубоцкий «Санитарно-химическая защита»
(1935) и др.). По мере накопления научных данных курс все более трансформировался в учебную дисциплину «Военная токсикология», в рамках которой практические вопросы рассматривались на основе глубокого изучения механизмов
токсического действия, патогенеза, проявлений поражений современными ОВ,
характеристик и правил применения медицинских средств защиты. Одновременно курс обогащался небольшими (в силу ограниченности учебного времени)
разделами, посвященными токсикологии некоторых военно-профессиональных
ядов, веществ, представляющих опасность при разрушении промышленных объектов. Вышли в свет следующие учебники: «Руководство по токсикологии
отравляющих веществ» под ред. А. И. Черкеса (1964); «Руководство по токсикологии отравляющих веществ» под ред. С. Н. Голикова (1972); «Военная токси11
кология, радиология и медицинская защита» под ред. Н. В. Саватеева (1987) и
др. В таком виде военная токсикология преподается во всех медицинских вузах
как России, так и Республики Беларусь до настоящего времени.
В последнее время к угрозе применения химических веществ (в том числе и
оружия) в военных конфликтах добавляются проблемы химической опасности в
мирное время. Непрерывно растет вероятность аварий на ХОО, увеличивается
возможность терроризма с применением БОВ, возрастает, а в отдельных регионах принимает катастрофические масштабы, загрязнение окружающей среды.
Это также является следствием химизации всех сфер человеческой деятельности. Так, в Европе ежегодно производится: мышьяка — 0,5 млрд смертельных
доз для человека; бария — 5 млрд; фосгена, аммиака и синильной кислоты —
100 млрд; хлора — 10 000 млрд. По данным ВОЗ, широко распространены и
находятся в ежедневном обращении более 40 тыс. химических соединений.
В настоящее время Вооруженные Силы, как и Республика Беларусь в целом, сталкиваются с проблемой неуклонного роста химической опасности, обусловленной стремительной химизацией общества, по масштабам несоизмеримой
с ростом химической индустрии начала XX в., которая послужила базой разжигания химической войны. Это сопровождается появлением высокотоксичных
веществ, обладающих широким разнообразием спектров физиологической активности, внедрением во все сферы человеческой деятельности и быт огромного
количества все новых химических соединений, накоплением токсикантов в
окружающей среде.
В связи с этим повышается вероятность острого, подострого, хронического
поражения людей факторами химической природы как в мирное, так и в военное
время. И хотя на бытовом уровне грозящая человеку опасность не всегда воспринимается адекватно, специалисты утверждают: на повестку дня ставится вопрос обеспечения химической безопасности общества.
Быстротечность клинической картины острых отравлений, высокий удельный вес тяжелых интоксикаций требуют от врача быстрой ориентировки при
постановке диагноза и проведении мероприятий неотложной медицинской помощи, от чего в значительной мере зависит спасение жизни пораженных. Это
предъявляет повышенные требования к знаниям врачебным составом вопросов
клиники, диагностики и лечения как наиболее часто встречающихся отравлений,
так и массовых поражений военнослужащих БОВ в условиях боевой деятельности войск, а также мирного населения при авариях на объектах, где производятся
или используются высокотоксичные химические соединения.
Таким образом, история ядов и учения о них — одна из огромных глав человеческой истории, в которой переплетены человеческая любознательность и
гений, научные открытия, многовековой опыт медицины и других естественных
наук и одновременно интриги, преступления, политика, личные трагедии великих людей и простых смертных, войны, природные катастрофы и чудовищные
химические аварии современности.
12
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ВОЕННОЙ ТОКСИКОЛОГИИ
И ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ
Токсикология (греч. toxikon — яд, в который погружают наконечники
стрел, toxikos — лук, logos — слово, понятие, учение) — область медицины,
изучающая физические, химические свойства ядов (вредных ОВ), механизмы их
действия на организм человека и разрабатывающая методы диагностики, лечения
и профилактики отравлений. Т. е. термин «токсикология» буквально означает
«учение о ядах».
Следует отметить, что многие авторы придерживаются именно этого определения, уточняя некоторые важные характеристики предмета: реакции биологических объектов на действие химического вещества, механизмы развития
патологических состояний и т. д. Ниже приведен ряд наиболее часто встречающихся определений.
Токсикология — наука, изучающая ядовитые вещества и их влияние на
растительный и животный организм (С. В. Баженов, 1964).
Токсикология — наука, изучающая закономерности развития и течения патологического процесса отравления, вызванного воздействием ядовитых веществ на организм человека и животного (С. Н. Голиков, 1972).
Токсикология — это область медицины, изучающая законы взаимодействия
живого организма и яда (Е. А. Лужников, 1994).
Таким образом, в основе вышеуказанных определений лежит представление о токсикологии как науке, в той или иной степени изучающей т. н. яды, ядовитые или отравляющие вещества. Вместе с тем, несмотря на многочисленные
попытки привести определение самого понятия «яд», до настоящего времени
этого сделать не удалось.
Еще в начале XIX в. М. Ж. Бонаветура Орфила (1814) произвел попытку
привести определение яда: «Яд — это вещество, которое в малом количестве,
будучи приведенным в соприкосновение с живым организмом, разрушает здоровье или уничтожает жизнь».
Весьма схожее определение яда привел профессор Д. П. Косоротов (1907):
«Ядами называются вещества, которые, будучи введенными в организм в малых
количествах, в силу своих химических свойств могут причинить расстройство
здоровья или самую смерть».
На этом же положении основаны еще многие известные в токсикологии
определения:
«Яд — мера (единство количества и качества) действия химических веществ, в результате которого при определенных условиях возникает отравление»
(Н. В. Саватеев).
«Яды — химические соединения, отличающиеся высокой токсичностью,
т. е. способные в минимальных количествах вызывать тяжелые нарушения жизнедеятельности или гибель животного организма» (Ю. Н. Стройков).
«Яд — химический компонент среды обитания, поступающий в количестве
(реже — качестве), не соответствующем врожденным или приобретенным свойствам организма, и поэтому несовместимый с его жизнью» (И. В. Саноцкий).
13
В приведенных выше определениях подчеркивается одна важная, по мнению авторов, характеристика ядов — малое количество, необходимое для провокации отравления. Однако количественная характеристика ядов имеет весьма
субъективный характер. Например, токсины Сl. Botulinum способны накапливаться в окончаниях периферических двигательных нервов и в количестве 8 молекул на каждую нервную клетку вызывают их паралич. Таким образом, 1 мг
этого токсиканта достаточно, чтобы уничтожить до 1200 т условного живого
вещества, а 200–250 г способны уничтожить все население Земли. В то же время
самым распространенным токсикантом в настоящее время является спирт и его
суррогаты, вызывающие отравление при поступлении в организм в количестве
десятков и даже сотен грамм.
С другой стороны, постоянно поступающие с пищей или вдыхаемым воздухом вещества становятся небезопасными для человека в необычно больших
дозах или при измененных условиях внешней среды. Яркими примерами являются: возникновение острых интоксикаций при 10-кратном повышении концентрации в организме поваренной соли (NaCl) или продолжительное вдыхание чистого кислорода под давлением.
Именно поэтому ряд авторов в определениях яда количественную характеристику упускают вовсе:
«Ядом называется всякое химическое вещество, способное причинить
смерть или серьезный вред здоровью своим действием на ткани или соки тела»
(Е. В. Пеликан, 1787).
«Яды — суть вещества, вызывающие повреждение организма немеханическим путем» (Н. В. Лазарев, 1936).
В настоящее время человечество располагает знаниями о более чем 10 млн
химических соединений, из которых более 60 тыс. активно используется в быту,
народном хозяйстве, медицине. При этом арсенал химических соединений ежегодно пополняется в среднем на 1000 наименований. Абсолютное большинство
химических веществ при определенных условиях оказывает негативное влияние
на биологические системы.
Вышеуказанное обстоятельство ставит под сомнение возможность выделения из всей совокупности химических соединений особой группы, которую по
каким-либо признакам можно было бы трактовать как «яды». В наиболее категоричной форме эта мысль была выражена еще в XIX в. французским судебным
медиком Тардье: «Ядов в научном смысле слова нет».
По мере накопления человечеством научных знаний установлено, что практически любое вещество в зависимости от действующего количества может быть
индифферентным, полезным или вредным для живого организма (т. е. фактически выступать в роли яда). Исходя из вышесказанного, токсикологию можно
охарактеризовать как науку о токсичности химических веществ (т. е. их способности, воздействуя немеханическим путем, вызывать дезорганизацию работы
и (или) гибель биологических систем) и вызываемых ими токсических процессах (С. А. Куценко, 2002).
14
Химические вещества существенно различаются по токсичности: чем
меньше доза вещества, необходимая для нарушения нормального функционирования органов и систем организма, тем оно более токсичное (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная токсичность некоторых веществ для белых мышей
(при внутрибрюшинном способе введения), мкг/кг
Вещество
Ботулотоксин
Тетанотоксин
Батрахотоксин
Тайпоксин
Рицин
Тетродотоксин
Сакситоксин
Диоксин
Иприт
Цианид натрия
Атропин
Метанол
Источник
Бактерии
Бактерии
Земноводные
Змеи
Растения
Рыбы
Простейшие
Синтетический
Синтетический
Синтетический
Растения
Синтетический
Токсичность (LD50)
0,0003
0,001
2
2
3
8
9
200
8600
10 000
90 000
1 000 000
Целью токсикологии как области человеческой деятельности является
непрерывное совершенствование системы мероприятий, средств и методов,
обеспечивающих сохранение жизни, здоровья и профессиональной работоспособности отдельного человека, коллективов и всего населения в условиях повседневного контакта с химическими веществами, а также в военных условиях и
при чрезвычайных ситуациях.
Вышеуказанная цель достигается реализацией ряда фундаментальных и
прикладных задач.
1. Установление количественных характеристик причинно-следственных
связей между фактом воздействия каждого из известных человеку химических
веществ и развитием различных форм токсического процесса; оценка токсичности вещества.
Раздел токсикологии, в рамках которого совершенствуется методология и
осуществляется оценка токсичности веществ, называется токсикометрия.
Различают общие и клинические параметры токсикометрии (рис. 1). К основным общим параметрам относят:
– Limac (мг/кг), порог однократного (острого) воздействия токсиканта —
минимальная пороговая доза, вызывающая изменения основных параметров гомеостаза, выходящих за пределы физиологических адаптационных реакций;
– DL50, DL100 (мг/кг) — среднесмертельная (смертельная) доза, вызывающая гибель 50 % (100 %) подопытных животных при определенном способе введения (алиментарном, перкутанном, парентеральном) в течение двух недель;
– CL50, СL100 (мг/м3) — среднесмертельная (смертельная) концентрация
(доза), вызывающая гибель 50 % (100 %) подопытных животных при ингаляционном воздействии;
15
– ПДК (мг/м3), предельно допустимая концентрация вещества — научно
обоснованный в ходе специальных исследований критерий гигиенической оценки степени загрязнения воздуха по определенному химическому соединению;
– ОБУВ (мг/м3) — ориентировочный безопасный уровень вещества;
– DL50/Limac, зона острого токсического действия — величина, характеризующая степень токсической опасности вещества. Чем больше эта величина, тем
исследуемое вещество безопаснее.
Понятие токсичности (ядовитости) означает меру несовместимости токсиканта с жизнью и определяется величиной, обратной DL50 (СL50), т. е. 1/DL50 и 1/
СL50.
Клинические параметры токсикометрии:
– условная смертельная доза (мг/кг) — минимальная доза, вызывающая
смерть человека при однократном воздействии данного вещества;
– пороговая концентрация яда в крови (мг/мл) — концентрация яда в
крови, при которой обнаруживаются первые симптомы отравления;
– критическая концентрация (мг/мл) — концентрация яда в крови, соответствующая развернутой клинической картине отравлений;
– смертельная концентрация (мг/мл) — концентрация яда в крови, при
которой, как правило, наступает летальный исход.
ТОКСИКОМЕТРИЯ
ОБЩАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ
Limac
ПДК
DL50, DL100
ОБУВ
СL50, СL100
Условная смертельная
доза
Концентрация яда
в крови
DL50/Limac
Пороговая
Критическая
Смертельная
Рис. 1. Основные параметры токсикометрии
Следует отметить, что основные параметры общей токсикометрии зависят
не только от свойств токсиканта, пути и условий его поступления в организм, но
и от видовой, половой, возрастной и индивидуальной чувствительности организма (табл. 2), что обязательно необходимо учитывать при экстраполяции полученных в эксперименте данных на человека. При этом следует учитывать следующие особенности:
16
а) если смертельные дозы для обычных 4 видов лабораторных грызунов
(мыши, крысы, морские свинки и кролики) различаются незначительно (≤ 3 раза),
то вероятность того, что для человека смертельная доза будет такой же, составляет до 70 %;
б) при значительных колебаниях смертельной дозы токсиканта для различных видов лабораторных животных ориентировочная смертельная доза для человека может быть установлена путем построения линии регрессии из нескольких точек в системе координат: а — смертельная доза для данного вида животного; б — масса его тела.
Таблица 2
Классификация факторов, определяющих развитие отравлений
Факторы, относящиеся к токсикантам
Дополнительные (конкретная
Основные
токсикологическая ситуация)
Физико-химические свойства
Способ, вид и скорость поступления в
Доза и концентрация в биосредах
организм
Характер связи с рецепторами токсичности
Возможность к кумуляции в организме
Особенности распределения в биосредах
Возможность развития толерантности к
Степень химической чистоты, наличие и свойства яду
примесей
Взаимодействие с другими токсикантами
Устойчивость и характер изменений при хранении и лекарственными формами
Факторы, относящиеся к макроорганизму
Дополнительные (конкретная
Основные
токсикологическая ситуация)
Видовая чувствительность
Температура и влажность окружающей
Масса тела, характер питания
среды
Физическая нагрузка
Барометрическое давление
Пол, возраст
Шум, вибрация
Наследственность
Ионизирующие излучения и т. д.
Индивидуальная толерантность к токсиканту (аллергия, токсикомания)
Влияние биоритмов
Общее состояние здоровья
Практическая реализация результатов токсикометрии:
а) разработка нормативных и правовых документов, регламентирующих
химическую безопасность населения;
б) оценка риска воздействия ксенобиотиков в условиях производства, экологических и бытовых контактов с токсикантами;
в) сравнительная оценка средств и методов оценки эффективности обеспечения химической безопасности населения.
2. Изучение механизмов, лежащих в основе токсического действия различных химических веществ, закономерностей формирования токсического процесса, его проявлений. Эта задача решается с помощью методических приемов, которые разрабатываются и совершенствуются в рамках раздела токсикологии
токсикодинамика.
17
Практическое использование токсикодинамических характеристик веществ:
а) разработка медикаментозных средств профилактики и лечения интоксикаций, средств и методов предупреждения и минимизации отрицательных последствий развития токсического процесса;
б) совершенствование методов диагностики интоксикаций;
в) оценка функционального состояния лиц, подвергшихся воздействию
сверхнормативных доз токсикантов;
г) совершенствование методов оценки токсичности ксенобиотиков и биотестирования исследуемых проб.
3. Выяснение механизмов проникновения токсикантов в организм, закономерностей их распределения, метаболизма и выведения. Совокупность методических приемов, используемых для решения данной задачи, формируют раздел
токсикологии токсикокинетика. Знания токсикокинетики химических веществ
и соединений необходимы для формирования надежной системы профилактики
химических воздействий, своевременной диагностики интоксикаций, профессиональной патологии, проведения судебно-медицинской экспертизы, при разработке антидотов и схем их применения, а также для совершенствования методов
детоксикации организма.
4. Установление факторов, влияющих на токсичность вещества: свойств
токсикантов, особенностей биологических объектов, условий их взаимодействия, состояния окружающей среды и т. д.
Весьма обширная область исследований в токсикологии объясняет тот
факт, что она одновременно является и биологической, и медицинской наукой.
При этом токсикология включает ряд относительно обособленных, но тесно взаимосвязанных между собой направлений (рис. 2).
ТОКСИКОЛОГИЯ
теоретическая
(экспериментальное
моделирование)
профилактическая
(гигиеническая)
токсикокинетика
токсикометрия
коммунальная
токсикодинамика
промышленная
военная
экстремальных
ситуаций
судебная
подводная
ветеринарная и др.
сельскохозяйственная
пищевая
бытовая и др.
специальные виды
токсикологии
Клиническая
Химические болезни
острые
хронические
Лекарственные
болезни
острые
хронические
Токсикомания
(клиническая
наркология)
Рис. 2. Основные направления и разделы токсикологии
18
Теоретическая (фундаментальная) токсикология разрабатывает экспериментальные модели патологических процессов и состояний, развивающихся в
результате воздействия токсикантов, и обосновывает методы экстраполяции
экспериментальных данных на человека.
Основные методы теоретической токсикологии:
– биохимические;
– морфологические;
– методы острого и хронического эксперимента;
– химико-аналитические;
– методы биометрии и медицинской статистики.
Профилактическая (гигиеническая) токсикология изучает токсичные
химические факторы окружающей среды, обосновывает размеры допустимой
«химической нагрузки» на человека, разрабатывает способы медицинской профилактики токсических воздействий в реальных условиях жизнедеятельности
людей.
Присутствие токсичных химических соединений в той или иной среде обитания человека позволяет подразделить профилактическую токсикологию на
коммунальную, промышленную, сельскохозяйственную, корабельную, авиационную, пищевую, лекарственную и т. д.
Помимо вышеперечисленных методических приемов, в профилактической
токсикологии также используются:
– иммунологические тесты;
– изучение репродуктивной функции;
– эпидемиологические методики;
– методы оценки мута-, канцеро-, тератогенеза, а также эмбриотоксичности.
Клиническая токсикология изучает острые и хронические заболевания,
вызываемые химическими соединениями, с целью научного обоснования методов диагностики, профилактики и лечения отравлений. В связи с этим задачи
клинической токсикологии подразделяют на диагностические, лечебные и
профилактические.
В клинической токсикологии используются общепринятые методы диагностики (клинические, лабораторные, инструментальные), а также методы аналитической химии (методы газовой, жидкостной хроматографии, хромато-, массспектрометрии и др.) для идентификации химических веществ в биосредах (в
крови, моче, лимфе и т. д.).
В последние два десятилетия стремительно формируется новое направление в токсикологии — экологическая токсикология. Это научное направление
на стыке экологии и токсикологии изучает токсическое воздействие химических
веществ на живые организмы, преимущественно на популяции организмов и
биоценозы, входящие в состав экосистем. Экологическая токсикология изучает
источник поступления вредных веществ в окружающую среду, их распространение в окружающей среде, действие на живые организмы.
Экологическая токсикология рассматривает первичные токсические эффекты ксенобиотиков на молекулярно-генетическом, клеточном, органном уровнях
в качестве пусковых механизмов нарушений биологических систем на популя19
ционном уровне. Это не только сближает концептуально классическую профилактическую (гигиеническую) токсикологию с экологической токсикологией, но
и дает последней основание для использования ее методологических принципов
и приемов гигиенического нормирования химической опасности.
Завершая рассмотрение современных направлений токсикологии, нужно
отметить также некоторые достаточно обособленные ее разделы, например, военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. Как самостоятельную и обязательную дисциплину в системе подготовки и усовершенствования врачей ее стали изучать в 1930 г.
Основной целью данного направления является совершенствование системы
медицинских мероприятий, средств и методов, обеспечивающих предупреждение или ослабление действия ОВ при чрезвычайных ситуациях и ведении военных действий, а также сохранение жизни, восстановление здоровья и профессиональной работоспособности пораженных военнослужащих и гражданского
населения.
Общими задачами военной токсикологии являются: исследование физикохимических свойств, механизма действия токсикантов, способных при чрезвычайных ситуациях, авариях на химическом производстве, террористических актах,
а также ведении боевых действий вызвать групповое или массовое поражение
людей; изучение патогенеза и токсикодинамики поражений, клинических форм
интоксикаций; разработка и совершенствование способов диагностики и лечения
острых и хронических форм интоксикаций.
Частные задачи военной токсикологии:
– установление важнейших физико-химических свойств ОВ;
– определение пороговых, критических и смертельных концентраций ОВ;
– изучение особенностей токсического процесса в зависимости от путей
поступления ОВ в организм;
– установление характера распределения ОВ в организме;
– изучение интимных патологических процессов, вызываемых ОВ;
– изучение зависимости токсического действия ОВ от их химического
строения;
– разработка средств профилактики поражений, эффективных антидотов и
обоснование общих принципов лечения пораженных;
– участие в разработке нормативно-правовых актов, регламентирующих
химическую безопасность личного состава Вооруженных Сил.
Военная токсикология широко использует методы и достижения экспериментальной, профилактической и клинической токсикологии.
Следует отметить, что токсикология как научная и учебная дисциплина в
XX в. прошла огромный путь развития. Из «науки о ядах» она превратилась в
«учение о токсичности» (свойство химических веществ, действующих на организмы (биологические системы) немеханическим путем, вызывать различные
болезни, нарушения функций и даже гибель).
20
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫХ
ВЕЩЕСТВ
Огромное многообразие химических соединений продиктовало необходимость применять несколько классификационных категорий для их систематизации. При этом применяемые виды классификаций можно разделить на 2 группы:
общие, основанные на каком-либо общем принципе оценки, подходящем для
всех без исключения химических веществ, и специальные, отражающие связь
между отдельными физико-химическими или другими признаками веществ и
проявлениями их токсичности (рис. 3).
Принципы классификации ядов
Общие
Специальные
Химическая
Патофизиологическая
по химическим свойствам
по типу развивающейся гипоксии
Практическая
Патохимическая
по цели применения
по механизму взаимодействия
с ферментными системами
Гигиеническая
Биологическая
по степени токсичности
по характеру биологического
последствия отравлений
Токсикологическая
Другие
по виду токсического действия
по степени канцерогенной
активности и др.
По избирательной
токсичности
Рис. 3. Основные принципы классификации ядов
В настоящее время используется химическая классификация, предусматривающая деление всех химических веществ на органические, неорганические и
элементоорганические. Исходя из принятой химической номенклатуры, определяется класс и группа этих веществ.
Для профилактики отравлений важное значение имеет практическая
классификация. По цели применения токсических веществ различают:
1. Промышленные яды:
– органические растворители (дихлорэтан, ксилолы, толуол, бензол и др.);
– топливо (метан, пропан, бутан, бензины, дизельное топливо);
– хладагенты (фреон);
– химические реагенты (метиловый спирт, сероуглерод, соединения ртути,
мышьяка и др.);
– красители (анилин и др.);
– пластификаторы и др.
21
2. Ядохимикаты (пестициды), применяемые для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур: хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорпинен), производные карбаминовой кислоты (севин и др.),
фосфорорганические пестициды (хлорофос, карбофос, фосфамид, хлорметафос и
др.), ртутьорганические вещества (гранозан).
В зависимости от назначения пестициды подразделяют на несколько групп:
– инсектициды (уничтожающие насекомых);
– акарициды (уничтожающие клещей);
– зооциды (уничтожающие грызунов);
– фунгициды (уничтожающие грибковые микроорганизмы);
– бактерициды (уничтожающие бактерий);
– гербициды (уничтожающие сорные растения);
– дефолианты (для удаления листьев);
– десиканты (для высушивания растений);
– репелленты (отпугивающие насекомых).
3. Лекарственные средства, имеющие свою фармакологическую классификацию.
4. Бытовые химикаты:
– пищевые добавки (уксусная кислота);
– средства санитарии, личной гигиены и косметика;
– средства ухода за мебелью, одеждой, автомобилем и др.
5. Вещества растительного и животного происхождения, вызывающие
отравления при попадании в организм (цикута, аконит, змеиный яд, пчелиный яд
и т. д.).
6. БОВ.
Представляет значительный практический интерес предложенная в 1970 г.
С. Д. Заугольниковым с соавт. гигиеническая классификация, отражающая
количественную оценку токсической опасности химических веществ согласно
экспериментальным данным их среднесмертельной дозы (DL50), среднесмертельной концентрации (CL50) и ПДК (табл. 3).
Таблица 3
Гигиеническая классификация ядов
Степень (разряды)
токсичности веществ
I. Чрезвычайно токсичные
II–III. Высокотоксичные
IV–V. Умеренно токсичные
VI–VIII. Малотоксичные
Путь поступления яда
Ингаляционный
CL50, мг/л
ПДК, мг/м3
< 1,0
1–10
11–40
> 40
< 1,0
< 10
< 100
> 100
Энтеральный
DL50, мг/кг
< 15
15–150
151–1000
> 1500
На рис. 4 показана динамика наращивания токсичности (снижения величин
летальных доз) ОВ, начиная с газообразного хлора и заканчивая веществом Vх.
На приведенном графике отчетливо прослеживаются два периода развития
отравляющих веществ с точки зрения темпов прироста их токсичности. Первый
период приходится на годы Первой мировой войны, в течение которого ингаляционная токсичность ОВ по сравнению с токсичностью изначально примененно22
го хлора возросла в 14,6 раза (за счет люизита). Второй период развития совпадает по времени с годами Второй мировой войны, включая годы подготовки к
ней и первые послевоенные годы. Токсичность новых ОВ по сравнению с люизитом возросла в 130 раз (вещество Vх). Однако начиная с 1952 г. (год открытия
Р. Гошем фосфорилтиохолинов), прирост токсичности ОВ приостановился. Новые ОВ, которые по уровню токсичности превосходили бы вещество Vх, на вооружение ни в одной из армий мира приняты не были.
Рис. 4. Динамика наращивания токсичности БОВ в XX в.
Наибольшее значение для клинической токсикологии имеет разделение химических веществ по характеру их токсического действия (токсикологическая
классификация), что позволяет поставить первичный клинический диагноз
отравления, разработать принципы профилактики и лечения токсического поражения, а также определить механизм его развития (табл. 4). Следует отметить,
что токсикологическая классификация ядов имеет весьма условных характер и
обычно детализируется за счет дополнительной информации об их «избирательной токсичности» (табл. 5).
Таблица 4
Токсикологическая характеристика ядов
Группа токсикантов
Общий характер токсического
воздействия
ОВ нервно-паралитического действия
Бронхоспазм, удушье, судороги,
параличи
ОВ кожно-нарывного
действия
Характерные представители
химических веществ
Фосфорорганические соединения
(дихлофос, карбофос), БОВ (зарин,
зоман, Vх-газы)
Местные воспалительные и некро- Дихлорэтан, уксусная эссенция,
тические изменения в сочетании с мышьяк и его соединения, ртуть
общетоксическими резорбтивны- (сулема), БОВ (иприты, люизит)
ми изменениями
23
Окончание табл. 4
Группа токсикантов
ОВ общеядовитого
действия
Общий характер токсического
воздействия
Характерные представители
химических веществ
Гипоксические судороги, кома,
отек головного мозга, параличи
Синильная кислота и ее производные, алкоголь и его суррогаты,
угарный газ, БОВ (хлорциан)
ОВ удушающего дей- Токсический отек легких
Окислы азота, БОВ (фосген,
ствия
дифосген)
ОВ слезоточивого дей- Раздражение наружных слизистых хлорацетофенон, хлорпикрин,
ствия (лакриматоры)
оболочек
бромбензилцианид
ОВ раздражающего
Раздражение наружных слизистых дифенилхлорарсин, адамсит,
действия (стерниты)
оболочек
дифенилцианарсин, пары крепких
кислот и щелочей
ОВ психотомиметиче- Угнетение или активация (в зави- Псилоцибин, мескалин, атропин,
ского действия (психо- симости от свойств) процессов,
БОВ (ДЛК, BZ), наркотические
дислептики)
лежащих в основе высшей нервсредства (кокаин, опий)
ной деятельности
Таблица 5
Классификация ядов по «избирательной токсичности»
Группа токсинов
Характер «избирательной
токсичности»
Кардиотоксины
Нарушение ритма и проводимости сердца, токсическая
дистрофия миокарда
Нейротоксины
Гепатотоксины
Нарушение психической активности, токсическая кома,
токсические гиперкинезы, параличи
Токсическая гепатопатия
Нефротоксины
Токсическая нефропатия
Гемотоксины
Гемолиз, метгемоглобинемия,
карбоксигемоглобинемия
Токсический гастроэнтерит
Гастроэнтеротоксины
Представители
Сердечные гликозиды (дигиталис, дигоксин), трициклические антидепрессанты
(амитриптилин), растительные яды (аконит,
хинин), животные яды (тетродотоксин), соли бария, калия
Психофармакологические средства (наркотические анальгетики, транквилизаторы,
седативные и т. д.), ФОС, СО, алкоголь и
его суррогаты, производные изониазида
Хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка),
фенолы и альдегиды
Соли тяжелых металлов, этиленгликоль,
щавелевая кислота
Анилин и его производные, нитриты, СО
Концентрированные кислоты и щелочи, соединения тяжелых металлов и мышьяка
По характеру вызываемых потерь ОВ делят на смертельно действующие
(нервно-паралитического, цитотоксического, общеядовитого и удушающего
действия) и временно выводящие из строя (инкапаситанты).
К инкапаситантам относится большая группа физиологически активных
веществ с различным характером токсического действия. В отличие от веществ
смертельного действия, выводящие из строя дозы инкапаситантов в сотни раз
ниже их летальных доз. Поэтому в случае применения инкапаситантов с военными или милицейскими целями можно избежать случаев поражения людей со
смертельным исходом. К инкапаситантам относятся ирританты, дисрегуляторы и
вещества калечащего действия (рис. 5).
24
ИНКАПАСИТАНТЫ
ИРРИТАНТЫ
Лакриматоры
Стерниты
ДИСРЕГУЛЯТОРЫ
Психотомиметики
ВЕЩЕСТВА
КАЛЕЧАЩЕГО
ДЕЙСТВИЯ
Симпатомиметики
Гликолаты
Диссоциативные
анальгетики
Микотоксины
Иприты
Наркотические
производные фентанила
Физиканты
Наркотические
анальгетики
Нейролептики
Треморгены
Эметики
Рис. 5. Классификация инкапаситантов (по Н. С. Антонову, 1994)
Пары и аэрозоли ирритантов вызывают раздражение глаз (лакриматоры) и
верхних дыхательных путей (стерниты), причем их выводящее из строя действие
сохраняется только в период нахождения незащищенных людей в атмосфере,
содержащей ирританты в непереносимых концентрациях. После прекращения
контакта людей с зараженной ирритантами атмосферой токсические эффекты
через короткий промежуток времени самопроизвольно исчезают.
Дисрегуляторы, попадая в организм различными путями, в том числе и с
вдыхаемым воздухом, вызывают обратимые психические (психотомиметики)
или физиологические и физические (физиканты) расстройства. После попадания
в организм в эффективных дозах токсическое действие дисрегуляторов может
сохраняться в течение последующих нескольких часов или суток.
Вещества калечащего действия вызывают необратимые изменения в органах дыхания и зрения, а также в других органах и жизненно важных биосистемах организма. Токсические эффекты веществ этой группы необратимы, пострадавшие на длительное время и даже на всю жизнь остаются искалеченными.
Дисрегуляторы и вещества калечащего действия подпадают под запрет согласно химической конвенции 1993 г., в то время как ирританты не отнесены к
категории веществ, разработка, производство и применение которых запрещаются. В тексте конвенции содержится лишь призыв к правительствам государств-участников химической конвенции не прибегать к военному применению
ирритантов.
По тактической классификации ОВ делят на стойкие и нестойкие.
25
К группе нестойких ОВ относятся вещества с высоким давлением насыщенного пара и низкими температурами кипения (до 150 ºС). Эти вещества попадают в атмосферу в виде паров и вызывают поражение главным образом через
органы дыхания (например, фосген). Поражающие концентрации в зоне химического заражения сохраняются несколько десятков минут после их боевого применения.
Стойкими ОВ являются вещества с температурами кипения выше 150 ºС,
обладающие незначительным давлением насыщенного пара. Их стойкость меняется от нескольких часов (летом) до недель (зимой). Стойкие ОВ можно применять в капельножидком состоянии или в виде аэрозолей (туманы), например,
иприты. ОВ с очень высокой температурой кипения и очень малым давлением
насыщенного пара, в обычных условиях находящиеся в твердом агрегатном состоянии, относятся к числу дымообразующих ядовитых веществ. Их обычно используют в виде аэрозолей, например, адамсит. Поражающие концентрации в
зоне химического заражения сохраняются в течение нескольких часов и суток.
Деление ОВ на стойкие и нестойкие носит условный характер и зависит от
многих факторов: метеорологических условий, способа применения, характера
местности и т. д. Например, при повышении температуры окружающей среды на
10 ºС скорость испарения увеличивается в 2 раза, соответственно уменьшается
стойкость ОВ на местности. В холодное время стойкость значительно увеличивается. Густая и высокая трава, а также складки рельефа местности значительно
уменьшают испарение, а в лесистой местности длительность существования очага химического заражения в 7–10 раз дольше, чем на открытой местности.
По скорости развития поражающего действия в группе ОВ различают:
– быстродействующие (поражение характеризуется минимальным скрытым периодом — минуты): зарин, люизит, синильная кислота, CN, DM, CS, CR;
– медленнодействующие (поражение характеризуется длительным скрытым периодом — часы): V-газы, иприт, фосген.
В странах, производивших ОВ, было принято выделять следующие группы (рис. 6):
а) табельные ОВ — вещества, производимые в больших количествах, состоящие на вооружении армий, боевое применение которых определяется соответствующими уставами. В США, например, к числу табельных относили V-газы,
зарин, ботулотоксин, иприт, адамсит, хлорацетофенон, BZ и др., включая их всевозможные смеси;
б) резервные ОВ — хорошо изученные вещества, которые на данный момент не производятся непосредственно в качестве ОВ, но при необходимости
могут быть быстро изготовлены промышленностью в достаточных количествах
(синильная кислота, галогенцианы, мышьякорганические и свинецорганические
соединения, фосген и др.);
в) ОВ ограниченного значения — токсичные вещества, свойства которых в
целом удовлетворяют требованиям, предъявляемым к ОВ, но которые либо использовались и используются для других целей (фосфорорганические инсектициды, мышьяковистый водород и др.), либо производятся в малом количестве в
связи с отсутствием достаточных производственных возможностей.
26
Физическая классификация делит ОВ по агрегатному состоянию на жидкие и твердые вещества (как правило, это временно выводящие из строя).
Для проявления биологической активности ОВ должны обладать способностью к растворению в веществах, присущих живому организму (липиды, вода).
Поэтому характеристика их растворимости в различных растворителях (выражается обычно в процентах при 20 ºС) имеет большое практическое значение. Высокая растворимость в жирах определяет легкое проникновение ОВ через клеточные мембраны, и поэтому все ОВ, хорошо растворяющиеся в липидах, обладают, как правило, большой токсичностью. В связи с этим существенное значение имеет такой показатель, как коэффициент распределения в системе липиды –
вода. Чем выше этот коэффициент, тем больше концентрация ядовитого вещества в тканях, богатых липидами.
На рис. 6 представлена классификация БОВ. Выделены табельные ОВ
США (в скобках указан условный шифр ОВ в армии США).
Зарин (GB)
V-газы (Vx)
Зоман (GD)
Табун (GF)
Иприт технический (H)
Смесь перегнанного и
кислородного ипритов (HT)
Жидкие ОВ
Кожно-нарывного
Азотистый иприт (HN3)
Общеядовитого
Психодислептики
Лакриматоры
Раздражающего
действия
Фосген (CG)
Дифосген (DP)
Синильная кислота (АС)
Хлорциан (СК)
Би-зет (BZ)
ДЛК (LSD)
Хлорацетофенон (NС)
Бромбензилцианид (СA)
Си-Эс (CS)
Адамсит (DM)
Стерниты
Си-Ар (CR)
Твердые кристаллические ОВ
Удушающего
Нестойкие ОВ
Люизит (L)
Временно выводящие из нормального состояния
ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
Летального действия
Иприт перегнанный (HD)
Стойкие ОВ
Нервнопаралитического
(ФОВ)
Дифенилхлорарсин (DA)
Рис. 6. Классификация БОВ (по Н. И. Каракчиеву, 1978, с изм.)
27
Доказано, что гипоксия как типовой патологический процесс в той или
иной степени сопровождает все формы отравлений (рис. 7). В связи с вышесказанным было предложено разделить токсины в зависимости от типа вызываемого ими кислородного голодания, что позволяет проводить целенаправленную
специфическую терапию (табл. 6).
Рис. 7. Классификация гипоксии
Таблица 6
Классификация ядов по типу развивающейся гипоксии
Тип гипоксии
Патогенез гипоксических
расстройств
Снижение парциального давления
О2 во вдыхаемом воздухе
Угнетение функции дыхательного
центра и дыхательных мышц, обтуДыхательная
рационно-аспирационный синдром,
бронхоспастический синдром, токсический отек легкого
Нарушение микроциркуляции кроЦиркуляторная
ви, экзотоксический шок
Нарушение кислородтранспортной
Гемическая
функции крови
Нарушение процессов тканевого
Тканевая
дыхания
Экзогенная
Смешанная
Комбинация указанных выше расстройств
28
Представители токсических веществ
Инертные газы, азот, водород, СО2
Наркотические анальгетики, миорелаксанты, ФОС, холинолитики
Иприты, фосген, дихлорэтан, соединения мышьяка
Уксусная эссенция, анилин, нитриты,
CO, мышьяковистый водород
Синильная кислота и ее производные,
соединения тяжелых металлов, фторацетат
Дихлорэтан, ФОС, уксусная эссенция,
психофармакологические средства
Несмотря на разнообразие химических веществ, представляющих интерес
для военной токсикологии, они могут быть объединены в группы в соответствии
с особенностями механизмов, лежащих в основе острого повреждающего действия на организм, известной близостью течения и проявлений формирующегося
токсического процесса (транзиторных токсических реакций и острых отравлений). Так, по механизму действия на организм человека ОВ классифицированы следующим образом:
1. Вещества, оказывающие преимущественно местное действие на слизистые оболочки глаз и дыхательных путей, вызывающие их раздражение, сопровождающееся временной утратой пораженным дееспособности (ОВ раздражающего действия).
2. Вещества пульмонотоксического действия, оказывающие преимущественно местное действие на дыхательные пути и ткань легких и вызывающие
развитие токсического отека легких (ОВ удушающего действия).
3. Вещества, оказывающие преимущественно резорбтивное действие на
организм, сопровождающееся выраженным нарушением функции органов и тканей с высокой метаболической активностью, в основе которого лежит острое повреждение энергетического обмена (ОВ общеядовитого действия).
4. Вещества, характеризующиеся как местным, так и резорбтивным действием на организм, сопровождающимся структурно-функциональными изменениями со стороны клеток различных органов и тканей, в основе которых лежит
нарушение пластического обмена, процессов синтеза белка и клеточного деления (ОВ цитотоксического или кожно-нарывного действия).
5. Вещества, оказывающие преимущественно резорбтивное действие на
организм, сопровождающееся нарушением высшей нервной деятельности, механизмов регуляции жизненно важных органов и систем, в основе которого лежит
повреждение процессов генерации, проведения и передачи нервных импульсов
(ОВ нейротоксического или нервно-паралитического действия).
Как и любая другая, данная классификация веществ носит условный характер, т. к. все процессы, протекающие в организме, неразрывно связаны между
собой и повреждение одного из них непременно приводит к повреждению других. Необходимость выделения веществ в группы продиктована, главным образом, дидактическими соображениями.
Примерная патохимическая классификация представлена в табл. 7.
Таблица 7
Патохимическая классификация ядов (по А. А. Покровскому, 1962)
Механизм действия ядов на ферменты
Структурные аналоги фермента (субстрата),
взаимодействующие с ним по типу «конкурентного торможения»
Аналоги медиаторов
Аналоги коферментов
Характерные представители
ФОС и другие антихолинэстеразные соединения, малонат, циклосерин
Ингибиторы моноаминоксидазы (ипразид)
Антивитамины: РР (гидразид изоникотиновой
кислоты), В6 (дезоксипиридоксин) и др.
Аналоги аминокислот
Пенициллин, левомицетин
Предшественники структурных аналогов, из Высшие спирты (этиленгликоль), метиловый
которых образуются ингибиторы ферментов спирт
29
Окончание табл. 7
Механизм действия ядов на ферменты
Характерные представители
Соединения, блокирующие функциональные
группы белка или кофермента
Соединения, разобщающие сочетанную деятельность ферментов
Соединения, денатурирующие белок
Цианиды, сероводород, окись углерода, метгемоглобинообразователи
Динитрофенол, грамицидин, фториды
Концентрированные кислоты, щелочи, органические растворители
Биологические яды, содержащие ферменты, Полиферментные яды змей и насекомых, баккоторые разрушают белковые структуры
териальные токсины
В других специальных классификациях яды разделены по специфике биологического последствия отравления (аллергены, тератогены, мутагены, супермутагены, канцерогены) и степени его выраженности (сильные, средние и слабые
канцерогены), что имеет факультативное значение для определенной области
медицины или биологии.
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ.
ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ, МЕТАБОЛИЗМА И ВЫВЕДЕНИЯ
ТОКСИКАНТОВ, ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА
Токсический процесс проявляется на всех уровнях организации биологических объектов (рис. 8).
Клеточный
Органный
структурные нарушения
функциональные нарушения
преждевременная гибель
некроз
функциональные реакции
заболевания органа
неопластический процесс
гибель органа
апоптоз
мутации (генотоксичность)
Организменный
Популяционный
химические болезни
транзиторные токсические реакции
аллобиоз
рост заболеваемости
рост смертности
рост врожденных пороков развития
специальные токсические реакции
снижение продолжительности жизни
Рис. 8. Основные проявления токсического процесса на различных уровнях организации биологических объектов
На клеточном уровне возникают:
– обратимые структурно-функциональные изменения (изменение формы,
сродства к красителям, подвижности и т. д.);
30
– преждевременная гибель клетки (некроз, апоптоз);
– мутации (генотоксичность).
Неспецифическое повреждающее действие химических соединений на отдельные органы и системы, а также развитие интоксикации по принципу «избирательной токсичности» проявляется:
– функциональными реакциями (бронхоспазм, лейкоцитоз, усиление диуреза, кратковременное падение АД и т. д.);
– заболеваниями органа;
– неопластическими процессами;
– гибелью органа.
На организменном уровне токсический процесс проявляется:
– болезнями химической этиологии (интоксикации, отравления);
– транзиторными токсическими реакциями — самопроизвольно преходящими состояниями, сопровождающимися кратковременной утратой дееспособности (раздражение слизистой глаз, дыхательного и пищеварительного тракта,
седативно-гипнотические, психодислептические состояния и т. д.);
– специальными токсическими процессами, развивающимися лишь у части пораженных, как правило, при наличии дополнительных условий (сочетанное воздействие токсикантов, определенный период жизнедеятельности организма и т. д.) и характеризующимися длительным скрытым периодом — канцерогенез, эмбриотоксичность, нарушение репродуктивных функций;
– аллобиозом — стойкими изменениями реактивности организма на воздействие химических, физических и биологических факторов внешней среды, а
также психические и физические нагрузки (аллергия, иммуносупрессия, повышенная утомляемость и т. д.).
Токсическое действие веществ на популяционном уровне в настоящее время рассматривается как экотоксическое и проявляется:
– ростом заболеваемости, смертности, уменьшением рождаемости, числа
врожденных аномалий развития;
– нарушением демографических характеристик популяции (соотношение
возрастов, полов и т. д.);
– снижением средней продолжительности жизни членов популяции.
Токсичность различных химических соединений зависит от свойств токсиканта, биосистемы и в конечном итоге определяется:
1. Способностью вещества достичь структуры-мишени, взаимодействие с
которой инициирует токсический процесс.
2. Характером и прочностью связи, образующейся при взаимодействии
токсиканта и структуры-мишени (табл. 8). Образующийся комплекс тем прочнее, чем выше энергия связи, а также чем более комплиментарна молекула токсиканта рецептору.
3. Значением структуры-мишени для поддержания гомеостаза в организме.
В общем смысле под термином «рецептор», или «мишень», в токсикологии
понимают структурный элемент биологической системы, с которым вступает в
химическое взаимодействие токсикант.
31
Таблица 8
Типы связей между токсикантом и структурой-мишенью
Вид связи
Энергия связи (кДж/моль)
Ионная
Ковалентная
Донорно-акцепторная
Ион-дипольная
Диполь-дипольная
Водородная
Ван-дер-Ваальса
Гидрофобная
20
40–600
4–20
8–20
4–12
4–28
1–4
1–6
Мишенями для токсического воздействия могут быть:
– структурные элементы межклеточного пространства;
– структурные элементы клеток организма;
– структурные элементы систем регуляции клеточной активности.
К числу общих механизмов, лежащих в основе цитотоксичности, можно
отнести следующие:
– нарушение энергетического обмена;
– нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция;
– активация свободнорадикальных процессов в клетке;
– нарушение процессов синтеза белка и клеточного деления;
– повреждение клеточных мембран.
Следует отметить, что все вышеперечисленные механизмы тесно взаимосвязаны друг с другом, и каждый из них зачастую является пусковым для следующего, тем самым формируя т. н. «порочный круг».
Жизнь клеток и макроорганизмов сопровождается постоянным синтезом
сложных кислот (белков, нуклеиновых кислот, полисахаридов, липидов и др.),
характеризующихся высокой степенью энтальпии (энергосодержания) и низкой
энтропией (степенью неупорядоченности системы). Образование таких молекул
требует увеличения свободной энергии системы. Энергетические возможности
клетки определяются запасами макроэргов, в первую очередь АТФ. Синтез АТФ
протекает за счет двух тесно взаимосвязанных процессов: гликолиза, осуществляемого в цитоплазме клеток, и биологического окисления субстратов, протекающего в митохондриях.
Наиболее уязвимыми для действия токсикантов элементами биологической
системы, обеспечивающей образование макроэргов в организме, являются:
– механизмы биологического окисления (ферменты цикла трикарбоновых
кислот, дыхательной цепи);
– механизмы сопряжения биологического окисления и фосфорилирования
(синтез АТФ из АДФ и фосфата);
– механизмы доставки кислорода к клеткам кровью.
Нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция, лежащее в основе механизма клеточной гибели при целом ряде патологических состояний, таких как
ишемия, аутоиммунные процессы и др., чаще всего является следствием:
– повреждения биологических мембран и усиления их проницаемости для
ионов;
32
– нарушения биоэнергетики клетки, приводящего к истощению запасов
макроэргов;
– изменения функционального состояния белковых комплексов (в т. ч. и
путем воздействия на определенные рецепторы), образующих каналы для Сa2+.
Цитотоксический эффект в результате стойкого повышения содержания
2+
Сa в цитоплазме связывают с развивающимся при этом повреждением целостности цитоскелета и неконтролируемой активацией катаболических энзимов
(фосфолипаз, протеаз, эндонуклеаз).
Интегральным эффектом запуска некоторыми токсикантами каскада радикал-инициирующих реакций является значительное нарушение физиологии
клетки, а также ее целостности, проявляющееся на микроскопическом уровне
некрозом ткани с ее последующей организацией, а в отдаленный период — неопластическими процессами.
Цитоплазматические мембраны служат организующим звеном для компартментализации различных энзиматических систем. Складчатость мембран
способствует увеличению площади их поверхности и, тем самым, интенсификации обменных процессов. Токсическое действие многих веществ сопряжено с
прямой или опосредованной дезорганизацией мембранных структур. Наиболее
вероятными механизмами опосредованного повреждения биологических мембран при интоксикациях являются:
– активация перекисного окисления липидов;
– активация фосфолипазной активности.
При непосредственном воздействии токсикантов на липидный бислой или
белковые компоненты мембранных комплексов могут развиваться неспецифические, полуспецифические и строго специфические эффекты. При этом токсический эффект проявляется изменением следующих параметров биомембран:
– проницаемость;
– заряд;
– структурная организация;
– нарушение процессов синтеза белка и клеточного деления.
Американские исследователи Грин и Гольдберг (1968) выделяют 2 типа
общих механизмов действия ядов. К первому относятся вещества, обладающие
способностью реагировать со многими компонентами клетки и в молекулярном
плане, по образному выражению авторов, «такие яды напоминают слона в посудной лавке». Поскольку избирательность их действия мала, то сравнительно
большое число молекул расходуется на взаимодействие с множеством второстепенных клеточных элементов, прежде чем яд в достаточном количестве подействует на жизненно важные структуры организма, а соответственно проявится
его токсический эффект. Так, например, действуют хлорэтиламины.
Яды второго типа реагируют только с одним определенным компонентом
клетки, не расходуясь на «несущественные» взаимодействия, и поражают одну
определенную мишень. Очевидно, что представители второй группы токсикантов способны вызвать отравления в гораздо более низких концентрациях. Ярким
примером такого рода веществ является синильная кислота.
33
Острые отравления целесообразно рассматривать как «химическую травму», развивающуюся вследствие внедрения в организм токсической дозы чужеродного химического вещества. Если представить процесс взаимодействия организма с химическими веществами как эшелонированную оборону (рис. 9), то
прослеживаются три ее линии: жизни, борьбы и смерти.
Рис. 9. Развитие неспецифического экстремального патологического процесса при экзогенных
интоксикациях (по А. Е. Сосюкину и др., 2002):
1 — химический стресс; 2 — дистресс; 3 — экзотоксический шок при управляемой гипотензии;
4 — экзотоксический шок при неуправляемой гипотензии; 5 — терминальное состояние (обратимые изменения); 6 — терминальное состояние (необратимые изменения)
На «первой линии обороны» показатели дыхания и кровообращения не выходят за пределы т. н. «нормы патологии» — уровня, характерного для типовой
реакции при химическом стрессе и дистрессе.
На «второй линии» отмечается расстройство адаптации кариореспираторной системы к химической травме: отмечается выраженное тахипноэ, уровень
снижения АД соответствует клинической картине экзотоксического шока или
интоксикационного коллапса.
«Третья линия обороны» соответствует развитию терминального состояния, которое может сопровождаться как обратимыми, так и необратимыми
нарушениями функции, а впоследствии и структурных изменений жизненно
важных систем органов.
Стресс — это типовая физиологическая реакция организма на любую экстремальную ситуацию, тогда как дистресс (его также называют тяжелым стрессом) представляет собой патологическую форму такой реакции.
Неспецифическое напряжение приспособительных систем организма, т. н.
общий адаптационный синдром, впервые был описан Г. Селье в 1936 г. на модели интоксикации формалином в виде трех основных проявлений:
34
– увеличение массы коркового слоя надпочечников с уменьшением количества секреторных гранул в клетках;
– уменьшение массы иммунокомпетентных органов (тимуса, селезенки) с
одновременным снижением уровня иммунокомпетентных клеток в периферической крови;
– появление острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны.
Г. Селье называл дистресс горем, несчастьем для человека, пережившего
экстремальную ситуацию, и призывал к жизни со стрессом, но без дистресса.
Таким образом, в своей совокупности синдромы стресса и дистресса, шока
и коллапса, а также периоды обратимых и необратимых терминальных состояний представляют универсальный неспецифический фазовый патологический
процесс, развивающийся в организме в ответ на любое экстремальное воздействие, в т. ч. и на экзогенную интоксикацию. В зависимости от «уровня обороны», задействованного при неспецифическом ответе на экзогенную интоксикацию, с большой долей вероятности можно утверждать, что легкой степени интоксикации соответствует состояние химического стресса, токсическому поражению средней степени тяжести — химического дистресса (или тяжелого стресса), а развитие экзотоксического шока или интоксикационного коллапса соответствует тяжелой степени интоксикации.
Общий эффект токсиканта является результатом специфического токсического действия, проявляющегося в ранней стадии острых отравлений (токсикогенной) и обусловленного высокой дозой токсического агента в организме, и неспецифических реакций организма — соматогенного действия.
Основными висцеральными синдромами при экзогенных интоксикациях
являются: токсическая кома, токсический отек легких, кардиотоксический синдром, гемотоксическая и гистотоксическая гипоксия, токсическая гепато- и
нефропатия. Следует отметить, что в токсикогенную фазу активируются защитные механизмы, лишенные «химической специфичности»: «централизация» кровообращения, гипофизарно-адреналовая реакция (стресс-реакция), гипокоагуляция, фибринолиз и др. Эти механизмы часто переходят в патологические, а в ряде случаев в течении и прогнозе интоксикации играют большую роль, чем специфическое действие яда.
Развитие клиники острого отравления определяется тремя основными факторами: пространственным, временным и концентрационным (рис. 10).
Пространственный фактор определяет пути поступления и распространения
яда в организме, при этом наиболее распространен пероральный (алиментарный)
путь поступления, являющийся по данным ряда авторов основным в 95 % случаев острых интоксикаций.
Помимо физико-химических свойств самого токсиканта на скорость его
всасывания из ЖКТ наибольшее влияние оказывают:
– различные значения рН на протяжении пищеварительного тракта;
– количественный и качественный состав химуса;
– интенсивность интрамурального кровотока;
– характер перистальтики;
– интенсивность секреции слизи, желудочного сока и др.
35
Рис. 10. Основные факторы, определяющие развитие острого отравления
Всасывание ядовитых веществ происходит в 20–30 % в желудке и в 70–80 % —
в тонком кишечнике, секрет которого имеет рН 7,5–8,0. В общей форме барьер
«кишечная среда – кровь» имеет вид: эпителий – мембрана эпителия со стороны
капилляра – базальная мембрана капилляра (рис. 11).
Рис. 11. Схематичное строение гематоинтестинального барьера:
I — химус; II — нерастворимый слой слизи, слизисто-щелочной барьер; III — эпителий; IV —
базальная мембрана эпителия; V — просвет капилляра; VI — кровеносный капилляр; VII —
эритроциты
Всасывание подразделяется на фазы быстрой и медленной резорбции. Фаза
быстрой резорбции продолжается 30–40 мин, медленной — от 6 ч до нескольких
суток.
Поступление токсикантов из просвета кишечной трубки в кровеносное русло возможно различными способами:
– пассивная диффузия через мембрану клеток, определяющаяся градиентом концентрации химических веществ;
36
– фильтрация через поры мембран, зависящая от гидростатического и осмотического давления;
– активный транспорт против градиента концентрации;
– пиноцитоз.
Так, тяжелые металлы непосредственно повреждают эпителий, липофильные вещества хорошо всасываются путем диффузии, а всасывание электролитов
определяется степенью их ионизации (быстро резорбируются основания —
атропин, хинин, анилин и др.). ОВ, близкие по строению к природным соединениям, всасываются путем пиноцитоза в области микроворсинок щеточной каемки тонкой кишки. Трудно всасываются прочные комплексы токсических веществ с белками.
Замедление регионарного кровотока и депонирование венозной крови в
кишечнике при экзотоксическом шоке приводит к уравниванию локальных концентраций ядов в интрамуральных кровеносных сосудах и в содержимом кишечника. При этом происходит замедление всасывания и увеличение местного
токсического действия, что подтверждает необходимость тщательного очищения
ЖКТ не только при раннем, но и при позднем поступлении пациента.
Наиболее быстрое поступление токсиканта в кровь происходит при ингаляционном отравлении, что обусловлено большой поверхностью всасывания легочных
альвеол (100–150 м2), малой толщиной альвеолярных мембран, интенсивным током
крови по легочным капиллярам и отсутствием условий для депонирования яда.
Структуру барьера между воздухом и кровью можно схематически представить в следующем виде: липидная пленка, мукоидная пленка, слой альвеолярных клеток, базальная мембрана эпителия, сливающаяся с базальной мембраной капилляра (рис. 12).
Рис. 12. Схематическое строение аэрогематического барьера:
1 — сурфактант; 2 — альвеолярный эпителий; 3 — интерстициальное пространство; 4 — плазма; 5 — эндотелий капилляра; 6 — эритроцит
Всасывание летучих соединений во всех отделах дыхательных путей происходит по закону диффузии в соответствии с градиентом концентрации. На
37
скорость всасывания влияют физико-химические свойства вещества (в первую
очередь коэффициент Оствальда, характеризующий растворимость токсиканта в
воде) и, в меньшей степени, состояние организма (интенсивность дыхания и
кровообращения в легких).
При попадании токсиканта в дыхательные пути активируются защитные
процессы. В верхних дыхательных путях происходит задержка 80–90 % частиц
величиной до 10 мкм, в альвеолярную область поступает 70–90 % частиц размером до 1–2 мкм. В процессе самоочищения дыхательных путей токсикант удаляется вместе с мокротой посредством кашлевого рефлекса и акта чихания, при
этом значительная его часть может попасть в желудок со слюной.
Существенную роль в очищении альвеолярной области играют макрофаги и
лимфатическая система.
Для ряда токсикантов существенное значение имеет перкутанный путь поступления. Существует 3 варианта поступления яда через кожный покров: через
эпидермис, через волосяной фолликул и через выводные протоки сальных и потовых желез (рис. 13). Эпидермис рассматривается как липопротеиновый барьер,
через который могут диффундировать разнообразные газы и органические вещества в количестве, пропорциональном их коэффициентам распределения липиды/вода.
Рис. 13. Схема поступления токсикантов через кожу:
1 — через эпидермис; 2 — через волосяной фолликул и потовую железу; 3 — через сальную
железу
Механические повреждения кожи (ссадины, царапины, раны и т. д.), а также термические и химические ожоги значительно облегчают проникновение
токсиканта в организм.
Второй составляющей пространственного фактора является распределение
токсиканта в организме (рис. 14). Последнее во многом связано с кровообраще38
нием органов и тканей, поскольку количество яда, поступающего к органу, зависит от его объемного кровотока, отнесенного к единице массы тканей (рис. 15), а
также суммарной площади капиллярного русла ткани. Исходя из вышесказанного, наибольшее количество яда в единицу времени поступает в легкие, почки,
печень, сердце и мозг. При ингаляционных отравлениях основная часть яда поступает в почки, а при пероральных — в печень, т. к. соотношение удельного
кровотока печень/почки составляет примерно 1 : 2.
Рис. 14. Общая пространственная схема движения ядов в организме
Существуют различные способы транспортировки ядов в кровеносном русле. Для многих токсикантов характерно связывание с белками плазмы, преимущественно с альбуминами. Вид связи определяется сродством данного соединения к белкам и осуществляется ионными, водородными и ван-дер-ваальсовыми
силами. Некоторые токсичные соединения транспортируются с клетками крови,
преимущественно с эритроцитами (мышьяк, свинец и др.).
Токсиканты-неэлектролиты частично растворяются в жидкой части крови, а
частично проникают в эритроциты, где чаще всего сорбируются на молекуле гемоглобина.
Одним из основных токсикологических показателей является объем распределения токсиканта, который в организме человека представлен тремя секторами: внеклеточной жидкостью (около 14 л), внутриклеточной жидкостью (около 28 л) и жировой тканью, объем которой может варьировать в широких пределах. Водорастворимые яды способны накапливаться во всем водном секторе организма, а липофильные депонируются преимущественно в жировой ткани. Для
анализа распределения токсикантов в организме достаточно рассмотреть максимально упрощенную двухмерную модель (рис. 16).
39
МАССА ОРГАНА
%
КРОВОТОК
(мл/мин)
%
5000
100
Легкие 1 %
800
15
550
11
750
11
4500
90
40
0,8
40
0,8
10
0,8
Сердце 0,4 %
Мозг 2 %
Печень 2 %
Почки 0,3 %
Кожа 7 %
Мышцы 43 %
Жировая ткань 15 %
10
0,8
Соединительная ткань 7 %
Рис. 15. Интенсивность кровоснабжения различных органов и тканей
Рис. 16. Двухкамерная модель распределения токсикантов в организме:
Ро — общая доза яда, введенная в организм
40
Камера V1 содержит внеклеточную жидкость с концентрацией вещества С,
что соответствует уровню препарата в крови. Камера V2 содержит внутриклеточную жидкость с концентрацией токсического вещества kC, где k — коэффициент пропорциональности, определяющий степень сродства ткани к токсиканту.
В количественном соотношении это сродство может варьировать в весьма широких пределах. Так, например, концентрация акрихина в ядрах гепатоцитов после
достижения равновесия в смеси клеток в 200 раз превышала таковую в других
органеллах. Вышеуказанный коэффициент для уточнения внутриклеточной концентрации токсиканта является весьма условным, и его применение оправдано
при условии, что процессы поступления и элиминации яда из организма происходят по времени на порядок дольше, чем время полной циркуляции крови.
Основной задачей клинической токсикологии является определение общей
дозы циркулирующего яда по его концентрации в плазме крови, что подразумевает наличие сведений об объеме распределения токсиканта. При этом следует
иметь в виду, что при отравлении веществом, распределяющимся только во внеклеточной жидкости (т. е. в 14 л), элиминация этого сектора организма происходит быстрее, чем в случае интоксикации ОВ, распределяющимся как внеклеточно, так и внутриклеточно (т. е. в объеме 42 л).
Таким образом, объем распределения является весьма важным показателем,
позволяющим сопоставить скорость элиминации токсиканта с градиентом снижения его концентрации в плазме крови и решить вопрос, поступают ли новые
дозы яда в кровоток (извне, из ЖКТ и т. д.). Объем распределения является
весьма условной величиной, поэтому в расчетах коэффициент связи яда с тканевыми структурами (К) можно опустить, т. к. для большинства клеток он неизвестен, и при анализе распределения токсиканта исходить из условий простой однокамерной модели.
Судьба токсиканта, поступившего в организм из ЖКТ и распределяющегося в двухкамерной системе, может быть представлена в виде направленных потоков:
где j1 — поток вещества, всасывающегося из желудка; j2 — поток экскреции;
j3 — условный поток утилизации токсиканта в тканях (метаболическое превращение); С — концентрация вещества в плазме; k — коэффициент связывания
вещества с белками сектора V2.
Кроме вышеупомянутых, следует учитывать также и другие факторы, влияющие на утилизацию и распределение токсиканта: физиологические особенности, возраст, пол, биоритмы, наличие сопутствующей патологии и др.
Очищение организма от чужеродных веществ включает различные механизмы, которые суммарно предопределяют «тотальный клиренс», включающий
три основных направления детоксикации: метаболическое превращение (биотрансформация), почечная экскреция и внепочечное очищение (рис. 17).
Метаболические превращения занимают особое место в детоксикации чужеродных веществ, поскольку они являются как бы «подготовительным» этапом
для их удаления из организма. Биотрансформация идет по 2 направлениям: ме41
таболические реакции разложения (окисление, восстановление, гидролиз), протекающие с затратой энергии, и реакции синтеза (соединение с белками, аминокислотами, глюкуроновой и серной кислотами), не требующие использования
энергетических ресурсов. Общий физиологический смысл вышеупомянутых превращений заключается в образовании нетоксичных гидрофильных соединений,
которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут вовлекаться в другие метаболические превращения и выводиться экскреторными органами из организма.
Рис. 17. Основные механизмы «тотального клиренса» токсикантов
Простейший цикл заключается в следующем: попавшие в организм токсиканты (RH) соединяются с альбумином (А) и в виде комплекса (RHA) транспортируются в печень. Часть из них может попадать в печень и в свободном виде.
Здесь на цитохроме Р-450 в мембранах эндоплазматического ретикулума гепатоцита происходит окисление ксенобиотика, который уже в виде нового комплекса
(ROHA) или в свободном виде (ОН) удаляется через экскреторные органы.
Следует отметить, что в ряде случаев токсикант включается в метаболические процессы, в результате которых нетоксичное или малотоксичное вещество
превращается в высокотоксичное соединение. Такое явление называется летальным синтезом.
Ярким примером летального синтеза является метаболизм метилового
спирта, токсичность которого полностью определяется продуктами его окисления — формальдегидом и муравьиной кислотой:
42
Пути и способы естественного выведения токсикантов из организма различны. По практическому значению они располагаются следующим образом:
почки – кишечник – легкие – кожа.
Главной ферментативной реакцией детоксикации в печени является окисление ксенобиотиков на цитохроме Р-450 (рис. 18).
Рис. 18. Механизм окисления гидрофобных токсикантов цитохромом Р-450 (по А. И. Арчакову)
Если включено несколько путей экскреции, то «тотальный клиренс» (L) составляет их сумма. Выделение токсических веществ через почки осуществляется
посредством пассивной фильтрации и активного транспорта.
Через кишечник с калом удаляются:
– вещества, не всосавшиеся в кровь при пероральном поступлении;
– вещества, выделенные из печени с желчью;
– вещества, поступившие в кишечник через мембраны его стенки.
Многие неэлектролиты, подвергаясь в организме медленной биотрансформации, выделяются в виде основных продуктов распада — воды и углекислого
газа, который элиминируется с выдыхаемым воздухом.
Через кожу (чаще всего с потом) из организма удаляются многие токсические вещества — неэлектролиты: этиловый спирт, ацетон, фенолы, хлорированные углеводороды и др. В подавляющем большинстве случаев общее количество
удаляемого через кожу токсиканта невелико и не играет существенной роли в
его «тотальном клиренсе».
Таким образом, основными факторами, определяющими течение и исход
острой интоксикации, являются пространственный, временной и концентрационный.
43
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЕВЫХ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ,
ДИВЕРСИОННЫХ ЯДОВ, ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
Основным предметом изучения военной токсикологии являются высокотоксичные химические рецептуры, к которым относятся: БОВ, токсины, оказывающие поражающее действие на организм человека и животных, СДЯВ, АХОВ,
фитотоксиканты, которые могут применяться в военных целях для поражения
различных видов растительности.
БОВ — химические соединения, обладающие определенными токсическими
и физико-химическими свойствами, обеспечивающими при их боевом применении поражение живой силы (уничтожение или выведение из строя вследствие
нарушения дееспособности и причинения ущерба здоровью), а также заражение
воздуха, местности, обмундирования, вооружения и военной техники.
Следует отметить, что далеко не каждое высокотоксичное соединение может рассматриваться как потенциальное БОВ. К числу основных требований,
предъявляемых к БОВ, относятся:
– способность действовать на разные органы и системы организма;
– быстрота или, напротив, «коварство» действия (наличие продолжительного скрытого периода);
– отсутствие органолептических характеристик;
– большая продолжительность заражающего действия;
– трудность распознавания причины поражения с помощью различных
методов анализа;
– удобство боевого применения;
– устойчивость при хранении;
– относительная дешевизна производства и т. д.
БОВ обладают уникальным сочетанием свойств:
– экстремальная токсичность (количество вещества, требуемое для достижения летального исхода, настолько мало, что практически не видно невооруженным глазом, не ощутимо при вдыхании и при попадании на кожу);
– особые свойства, обеспечивающие возможность их боевого применения
(летучесть, способность быстро проникать через кожу и др.);
– пригодность для применения по специально разработанным технологиям и легко трансформируемые для целей терроризма.
Между различными странами подписывались международные соглашения
о запрещении применения БОВ. Первое такое соглашение ратифицировано в
1899 г. в Гааге. В 1925 г. была заключена Женевская конвенция о запрещении
применения ОВ и бактериальных средств на войне. США подписали ее лишь в
январе 1975 г., но с примечанием — соглашение не касается применения ядохимикатов типа гербицидов и «веществ для подавления волнений».
В 1993 г. была принята Парижская конвенция о запрещении применения,
разработки и накопления химического оружия. В настоящее время конвенцию
подписали более 150 государств. В соответствии с принятыми документами в
ближайшие годы предполагается уничтожить запасы ХО на планете.
44
Боевое состояние ОВ — такое состояние вещества, в котором оно применяется на поле боя с целью достижения максимального эффекта в поражении
живой силы. Виды боевых состояний ОВ определяются, главным образом, размерами частиц раздробленного ОВ: пар, аэрозоль, капли.
Пар образуется молекулами или атомами вещества (газообразное состояние). Аэрозоли представляют собой дисперсные гетерогенные (неоднородные)
системы, состоящие из взвешенных в воздухе твердых или жидких частиц ОВ.
Частицы вещества размером 10-6–10-3 см образуют тонкодисперсные, практически не оседающие аэрозоли; частицы размером 10-2 см образуют грубодисперсные аэрозоли, и поэтому в поле тяготения они относительно быстро оседают на
различные поверхности. Капли — более крупные частицы размером 0,5–1,0-1 см
и выше, которые оседают (падают на поверхности) быстро.
Перевод в боевое состояние БОВ осуществляется при выбросе (выливании)
его из химического боеприпаса (боевого прибора).
БОВ в состоянии пара и тонкодисперсного аэрозоля заражают воздух и поражают живую силу через органы дыхания (ингаляционные поражения). Количественной характеристикой степени заражения воздуха является концентрация
С (мг/л, г/м³), измеряемая массой БТХВ, содержащейся в единице объема зараженного воздуха.
Заражая в виде грубодисперсного аэрозоля или капель местность, вооружение, боевую технику, обмундирование, средства защиты, водоемы, БОВ способны
поражать незащищенную живую силу как в момент оседания частиц на поверхность тела человека (кожно-резорбтивные поражения), так и после их оседания,
вследствие испарения с зараженной поверхности (ингаляционные поражения)
или в результате контактов живой силы с зараженными поверхностями (контактные кожно-резорбтивные поражения). При этом поражения, возникающие в
результате непосредственного оседания частиц на человека, называют первичными, а поражения, возникающие после оседания частиц в результате контакта
с зараженной поверхностью — вторичными. Степень заражения поверхности
характеризуется плотностью заражения Qm (мг/м², г/м²), которая измеряется
массой БОВ, находящейся на единице площади зараженной поверхности.
Поражения людей возможны также при употреблении зараженных продуктов питания и воды (алиментарные поражения). Количественной характеристикой заражения источников воды является концентрация БОВ в воде С (мг/м³,
г/м³), измеряемая массой вещества, содержащейся в единице объема воды.
Таким образом, несмотря на значительную разницу в структуре, подавляющее большинство БОВ может быть объединено на основе общности механизма
их токсического действия и конечных синдромов острого отравления. Именно
это позволяет разрабатывать и рекомендовать мероприятия помощи не только из
расчета на известные в настоящее время яды, но и с перспективой на появление
новых, аналогичных по механизму действия токсических веществ.
Токсинами называют химические вещества белковой природы растительного, животного или микробного происхождения, обладающие высокой токсичностью и способные при их применении оказывать поражающее действие на организм человека и животных.
45
Часто в специальной литературе термин «токсин» распространяют на небелковые токсичные вещества природного происхождения (сакситоксин, тетродотоксин и др.). Существенным отличием токсинов от ядов небелкового происхождения является их способность при попадании в организм человека проявлять антигенные свойства и вырабатывать в нем иммунитет, что несвойственно
для природных ядов небелковой природы.
Чрезвычайная токсичность наряду с трудностью идентификации обуславливает высокую вероятность использования представителей вышеуказанной
группы веществ в качестве действующего начала химического оружия.
Пестициды — вещества, предназначенные для борьбы с вредителями в целях повышения урожайности и сохранения материальных ценностей, созданных
человеком (табл. 9). Наиболее востребованным свойством пестицидов является
избирательность их действия в отношении организмов-мишеней (высокая селективность для вредителя и низкая для человека), однако селективность действия
подавляющего большинства вышеуказанных соединений не является абсолютной, поэтому многие пестициды представляют опасность для человека. Массовое поражение людей возможно при авариях на объектах производства и хранения веществ, при их транспортировке, а также использовании в военных целях.
Таблица 9
Основные классы пестицидов
Классы
Альгициды
Фунгициды
Гербициды
Нематоциды
Моллюскоциды
Инсектициды
Основные химические группы
Оловоорганические соединения (брестар)
Дикарбоксимиды (каптан)
Хлорированные ароматические углеводороды (пентахлорфенол)
Дитиокарбаматы (манеб)
Соединения ртути (ацетат фенилртути)
Амиды, ацетамиды (пропанил)
Бипиридилы (паракват)
Карбаматы, тиокарбаматы (барбан)
Феноксиуксусные кислоты (2,4-Д, 2,4,5-Т)
Динитрофенолы (динитрокрезол)
Динитроанилин (трифлюралин)
Производные мочевины (монурон)
Триазины (атразин)
Галогенированные алканы (этилен дибромид)
Хлорированные углеводороды (байлусцид)
Хлорированные углеводороды (ДДТ, алдрин)
Хлорированные терпены (токсафен)
Фосфорорганические соединения (паратион)
Карбаматы (карбарил)
Тиоцианаты (летан)
Динитрофенолы (ДНОК)
Фторацетаты (ниссол)
Растительные яды (никотин, ротенон, перитрин)
Аналоги гормонов роста (метопрен)
Производные мышьяка (арсенат свинца)
Фторсодержащие соединения (фторид натрия)
46
Окончание табл. 9
Классы
Акарициды
Родентициды
Основные химические группы
Сероорганические соединения (овекс)
Формамидин (хлордимеформ)
Динитрофенолы (динекс)
Аналоги ДДТ (хлорбензилат)
Антикоагулянты (варфарин)
Алкалоиды (стрихнина сульфат)
Фторсодержащие соединения (фторацетат)
Производные тиомочевины (нафтилтиомочевина)
Соединения таллия (сульфат таллия)
Фитотоксиканты (от греч. phyton — растение и toxikon — яд) — токсичные
химические вещества (рецептуры), предназначенные для поражения различных
видов растительности. В качестве табельных фитотоксикантов на вооружении
блока НАТО состоят три основные рецептуры: «Оранжевая» (Orange), «Белая»
(White) и «Синяя» (Blue).
Печальную известность после войны США против Вьетнама получили производные феноксиуксусной кислоты (2,4-Д и 2,4,5-Т), входившие в состав так
называемой «оранжевой смеси», использовавшейся американцами в качестве
дефолиантов. Эти вещества практически не токсичны для человека, однако содержавшийся в качестве примеси 2,4,7,8-тетрахлордибензодиоксин (ТХДД) вызвал поражение людей. Это вещество обладает свойствами иммунотоксиканта,
тератогена, мутагена и канцерогена.
Гербициды — это вещества, предназначенные для борьбы с растениями, в
частности, сорными травами. Динитрофенол, динитроортокрезол, пентахлорфенол используются как контактные гербициды.
Диверсионные яды — это вещества, которые могут быть использованы
для заражения продовольствия, воды, обмундирования, других предметов снабжения и т. д. Такие вещества могут применяться диверсионными группами, диверсионно-десантными и воздушно-десантными подразделениями, а также различного рода террористическими группировками. Эти вещества даже в малых
количествах могут оказаться весьма эффективными. К диверсионным ядам
предъявляют следующие требования:
– высокая токсичность при поступлении через рот;
– отсутствие запаха, цвета, вкуса;
– хорошая растворимость в воде;
– устойчивость к нагреванию и гидролизу;
– наличие достаточно продолжительного скрытого периода действия;
– трудность обнаружения в организме и в зараженном материале;
– отсутствие специфики в клинической картине поражения;
– отсутствие противоядий и т. д.
СДЯВ — любое вещество, используемое в качестве сырья, исходного компонента синтеза, являющееся конечным продуктом производства или его отходом, обладающее высокой токсичностью, способное формировать достаточно
устойчивые зоны химического заражения и находящееся на промышленном объ47
екте в количестве нескольких десятков/сотен тонн (при авариях и катастрофах
может стать причиной поражения людей).
Исходя из основных критериев, определяющих опасность СДЯВ (токсичность, способность формировать зону заражения, объем производства), к числу
веществ, заслуживающих наибольшего внимания, относятся: хлор, аммиак, оксиды серы и азота, нитрилы и изоцианаты, гидразин и его производные, некоторые металлорганические соединения и др.
ХО — это высокотоксичные вещества (как правило, БОВ), а также содержащие их боеприпасы или устройства, применяемые для их распространения, в
совокупности со средствами доставки, специально предназначенные в малых дозах приводить к поражениям людей, вызывая летальный или временный инкапаситирующий исход, либо причинять постоянный вред человеку, животным, растениям и технике за счет химического воздействия (рис. 19).
ХИМИЧЕСКОЕ ОРУЖИЕ
Высокотоксичные химические
рецептуры
Боевые
отравляющие
вещества
Технические средства
Зажигательные
вещества
Средства
доставки
Оболочки
Бомбы
Фугасы
Ядовитые дымы
Рис. 19. Основные компоненты ХО
ХО — наиболее старый вид ОМП, однако до настоящего времени это
наиболее вероятный вид ОМП, который может быть применен. Вышеуказанное
положение обусловлено рядом преимуществ ХО перед другими видами ОМП:
1. Дешевизна (наиболее дорогое — огнестрельное). Военные специалисты
США подсчитали: чтобы уничтожить все живое на площади в 1 км2 с помощью
огнестрельного оружия необходимо затратить 2000 $, ядерного оружия — 800 $,
химического оружия — 200 $, бактериологического оружия — 1 $. Именно поэтому ХО называют «ядерным оружием для бедных».
2. Доступность закрытого изготовления:
а) широкое применение в народном хозяйстве (фосген — красители, цианиды — синтетические смолы, добыча благородных металлов из руд, иприты —
производство лекарств, ФОВ — чернила и т. п.);
б) быстрый перевод технологий мирного времени на «военные рельсы»;
в) бинарное оружие — 2–3 нетоксических продукта при их соединении дают БОВ.
3. «Призовая ценность» — сохранение материальных ценностей, а в ряде
случаев и живой силы.
48
4. Площадность и объемность действия — можно прогнозировать и регулировать не только степень токсического эффекта, но и решать оперативностратегические задачи.
5. Трудности индикации и защиты.
6. «Гибкость» оружия — стойкие, нестойкие, смертельного действия, временно выводящие из строя и т. д., т. е. в отличие от ядерного оружия можно
планировать результат применения.
Основу ХО составляют БОВ. К средствам доставки БОВ относятся химические боеприпасы, носители химических боеприпасов и системы по управлению
доставкой химических боеприпасов к цели. К химическим боеприпасам относятся снаряды и мины, авиационные химические бомбы, авиационные химические
кассеты, химические боевые части ракет, химические фугасы и шашки, гранаты
и патроны. Кроме того, в США существуют специальные химические боевые
приборы многократного пользования — выливные авиационные приборы и механические генераторы аэрозолей ОВ. Американские специалисты считают бинарные боеприпасы (боеприпасы, наполненные двумя или более нетоксичными
соединениями, при взрыве которых происходит химическая реакция с образованием чрезвычайно токсичного БОВ) перспективными и планируют расширять их
производство, несмотря на имеющиеся недостатки: нельзя вести стрельбу на короткие дистанции вследствие необходимости времени для реакции между компонентами, несколько меньше поражаемые площади.
Имеется еще один вид ХО, относящийся к группе биологических токсинов.
Он занимает промежуточное положение между химическим и биологическим
оружием. Выделяют 4 вида токсинов:
а) фитотоксины (растительного происхождения);
б) зоотоксины (животного происхождения);
в) микробные токсины;
г) синтетические токсины.
Основными представителями биологических токсинов являются:
– вещество XR (аморфный ботулотоксин типа А);
– вещество SEA (стафилококковый энтеротоксин типа А);
– вещество PG (стафилококковый энтеротоксин типа В или SEB);
– домен А рицина (эндотоксин из бобов клещевины);
– токсоформный домен дифтерийного гистотоксина.
При попадании в организм токсины имитируют острые пищевые отравления с периодом скрытого действия от 30 мин до 6 ч. Принципиальное отличие
токсинов от ядов небелковой природы — их способность при попадании в организм человека проявлять антигенные свойства.
Таким образом, применение ХО предусматривает значительное затруднение работы как медицинской службы Вооруженных Сил, так и органов гражданского здравоохранения за счет одномоментного возникновения очагов массовых
санитарных потерь в разных районах, трудности идентификации примененного
БОВ, а, соответственно, оказания медицинской помощи пораженным, и значительного удельного веса тяжелопораженных.
49
ПОНЯТИЕ ОБ ОЧАГЕ ХИМИЧЕСКОГО ЗАРАЖЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ
ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ ПОРАЖЕННЫХ
В случае применения противником ХО или аварии на ХОО создается очаг
химического заражения, под которым понимается территория с находящимися
на ней личным составом, боевой техникой, транспортом и другими объектами,
подвергшаяся воздействию ХО, в результате которого возникли или могут возникнуть поражения людей и животных. Очаг химического заражения определяется зоной химического заражения — площадью, в пределах которой существует опасность поражения незащищенного населения в результате воздействия
ХО — и включает в себя район применения ХО и зону распространения БОВ
(рис. 20).
Рис. 20. Схема очага химического заражения:
1 — зона непосредственного заражения; 2 — зона распространения зараженного облака; L —
ширина зоны; D — длина зоны
Местность в районе применения ХО, как правило, подвергается воздействию капельно-жидких БОВ в виде моросей и туманов, поэтому представляет
наибольшую опасность для личного состава войск.
Зона зараженного воздуха может распространяться на 20–40 км. Зараженный воздух образуется за счет освобождения паров и газов при взрыве химического боеприпаса (первичное токсическое облако). Часть ОВ оседает на землю и
все объекты в капельно-жидком виде, затем постепенно испаряется, создавая
вторичное облако зараженного воздуха.
Глубина распространения облака заражения зависит от вертикальной
устойчивости атмосферы: инверсия, изотермия, конвекция.
Инверсия. Нижние приземные слои воздуха холоднее и тяжелее верхних.
При этом наблюдаются нисходящие потоки воздуха, облако зараженной атмосферы распространяется в токсических концентрациях на дальние расстояния
(до 20–40 км). Такое состояние бывает ночью или в ясные зимние дни.
Изотермия. Температура воздуха на высоте до 20–30 м от земли примерно
одинакова, поэтому нет вертикального перемещения его, облако зараженного
воздуха распространяется ветром до 10–12 км. Такое состояние бывает в утренние и вечерние часы, пасмурные дни.
50
Конвекция. Более теплые и легкие нижние слои воздуха поднимаются
вверх, вызывая сильное рассеивание паров и аэрозолей ОВ, вследствие чего облако зараженного воздуха распространяется на расстояние до 3–4 км. Такое состояние бывает в ясные летние дни.
На поражающую способность ОВ и общую химическую обстановку существенное влияние оказывают метеорологические и топографические условия
местности, степень защищенности личного состава и населения.
В отличие от бытовых отравлений, при которых доминирующим является
алиментарный путь проникновения токсиканта в организм, при авариях на ХОО
с возникновением массовых поражений доминирующим является ингаляционный путь поступления яда в организм в виде газа, дыма, аэрозоля или порошка.
Исходя из вышесказанного, в ближайший период после химической аварии в
очаге химического заражения чаще всего степень тяжести пораженных определяется местным токсическим действием яда на органы дыхания, а также скоростью
наступления и выраженностью общерезорбтивных проявлений. Также следует
отметить, что ряд токсикантов при ингаляционном пути поступления проявляют
основное поражающее действие на органы дыхания через определенный промежуток времени мнимого благополучия (скрытый период).
Различают 5 основных групп токсических ингалянтов:
– раздражающего действия;
– системного действия;
– комбинированного (раздражающего и системного) действия;
– инертные газы;
– горячие газы.
Токсические ингалянты в силу своих физических свойств оказывают определенные патофизиологические эффекты, определяющие клинику поражения в
очаге.
Раздражающие токсиканты поражают слизистую респираторного тракта.
Локализация и тяжесть поражений зависит от реактивности организма, концентрации, размера частиц и водорастворимости.
Кроме раздражения дыхательных путей могут иметь место и другие синдромы поражения в очаге: бронхоспастический (астмоподобный) синдром, системное действие (общерезорбтивные эффекты), респираторный дистресссиндром взрослых и др.
Инертные газы сами по себе не обладают токсическими свойствами, однако
при высоких концентрациях в плохо вентилируемых помещениях они вытесняют О2 из вдыхаемого воздуха, провоцируя возникновение экзогенной гипоксии.
Ингаляция горячих газов может стать причиной термического ожога слизистой оболочки респираторного тракта, после латентного периода может также
иметь место отек гортани.
В очаге химического заражения врачам «первого контакта» (сотрудникам
бригад скорой неотложной медицинской помощи, медицинских формирований и
др.) всегда необходимо помнить о собственной безопасности, особенно если
имеются сведения об ингаляционном поступлении токсиканта или массовых
отравлениях неизвестным ядом, и соблюдать определенный алгоритм работы:
51
1. Оценка токсикологической ситуации — включает анализ условий, при
которых произошло отравление (характер местности, запахи в окружающей среде и т. д.).
2. Соблюдение токсикологической настороженности особенно необходимо
в следующих случаях:
– пострадавший находится в бессознательном состоянии в замкнутом,
плохо проветриваемом помещении (запрещено работать без средств индивидуальной защиты);
– при проливах неизвестных жидкостей, особенно лишенных запаха, так
как ОВ, не обладающие органолептическими характеристиками, часто вызывают
тяжелые отравления после скрытого периода (запрещено работать в очаге без
средств индивидуальной защиты);
– острое развитие симптомов у медицинского персонала (головокружение,
общее недомогание, затруднение дыхания, одышка, клинические проявления катара верхних дыхательных путей, неосложненного конъюнктивита, тошнота,
рвота, расстройство высшей нервной деятельности — эйфория, угнетение сознания и др.), которые могут указывать на экспозицию токсикантом.
3. Предупреждение вторичной контаминации, возникающей чаще всего:
– в районе химической катастрофы;
– при отравлениях с криминальной целью;
– при террористических актах, осуществленных с применением высокотоксичных химических соединений (диверсионных ядов).
Простейшими мероприятиями предупреждения вторичной контаминации
являются:
– изоляция одежды пострадавшего: при загрязнении ее следует снять недалеко от места поражения и упаковать в двойной промаркированный пластиковый мешок;
– в целях предупреждения загрязнения салона машины скорой (неотложной) медицинской помощи пострадавшего следует положить на полиэтиленовую
пленку;
– при контаминации медицинского персонала необходимо провести мероприятия по их дегазации;
– в очаге химического заражения медицинский персонал работает в тесном взаимодействии с бригадами спасателей Министерства по чрезвычайным
ситуациям, которые определяют степень опасности токсикологической ситуации
и возможность работы бригад скорой неотложной медицинской помощи непосредственно в очаге.
4. Сбор токсикологического анамнеза у пострадавших, их друзей, родственников, очевидцев происшествия с целью установления возможного токсиканта, вызвавшего отравление.
5. Сбор вещественных доказательств (рвотные массы, шприцы, таблетки,
образцы грунта и т. д.) обязательно осуществляется с применением индивидуальных средств защиты.
52
Исходя из основных этапов развития неспецифического патологического
процесса при экзогенных интоксикациях, следует различать следующие степени
химической травмы в очагах химических аварий:
– поражению легкой степени тяжести соответствует состояние химического стресса;
– поражению средней степени тяжести соответствует состояние химического дистресса (тяжелого стресса);
– тяжелая степень интоксикации устанавливается при наличии экзотоксического шока или интоксикационного коллапса.
С учетом предполагаемой степени тяжести состояния пораженного, а также
с учетом выраженности имеющихся синдромов (токсиндромов), различают следующие направления медицинской сортировки при возникновении химической
аварии (рис. 21):
1. Группа А (60 %): пораженные, нуждающиеся в оказании медицинской
помощи в амбулаторных условиях (с признаками химического стресса,
неосложненного токсического катара верхних дыхательных путей, токсического
конъюнктивита).
2. Группа Б (10 %): пораженные, нуждающиеся в оказании медицинской
помощи в стационарных условиях (с признаками химического дистресса, осложненного токсического катара верхних и нижних дыхательных путей и др.).
3. Группа В (25 %): пораженные, нуждающиеся в интенсивной терапии
(экзотоксический шок, токсикогенный коллапс с признаками интоксикации тяжелой степени):
– токсическая кома;
– токсический отек легких;
– токсическая кардиопатия;
– гемотоксическая гипоксия с уровнем Hb < 50 г/л;
– гистотоксическая гипоксия с частотой дыхания > 35/мин;
– токсическая гепатопатия;
– токсическая нефропатия с уровнем диуреза < 20 мл/ч;
– токсическая аспирационно-обтурационная гипоксия;
– токсический миоренальный синдром.
4. Группа Г (5 %): пораженные, нуждающиеся в интенсивной терапии и
реанимации (экзотоксический шок II–III ст., терминальные состояния, при
крайне тяжелых интоксикациях).
Акцентируя внимание на исключительную важность изучения военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций, приведем следующие данные:
– химическое производство в Беларуси достигает 15 % от общего объема
промышленного производства, 25 % — от экспорта;
– в республике ежегодно производятся 4,5 млн т минеральных удобрений,
500 тыс. т синтетических смол и пластмасс, около 250 тыс. т химических волокон и нитей;
– на территории страны хранится 2 тыс. т высокотоксичных и 16 тыс. т токсичных отходов, около 1,5 тыс. т устаревших отходов пестицидов;
– на территории страны зарегистрированы и используются 40 СДЯВ;
53
– каждый год медики регистрируют 20–25 случаев новых профессиональных заболеваний среди лиц, работающих с химикатами (более 250 тыс.);
– химические вещества ежегодно становятся причиной отравления 170–
180 детей на 100 тыс. человек;
– ежегодно случается до 10 аварий с выбросом СДЯВ;
– всего в Беларуси работают 500 аварийно опасных объектов, в зоне действия которых в случае неполадок могут оказаться 3 млн человек.
Рис. 21. Вариант медицинской сортировки пораженных, поступивших из очага химического
(полихимического) заражения (по А. Е. Сосюкину и соавт., с изм.):
I — очаг химического заражения; II — этап медицинской эвакуации для оказания догоспитальной медицинской помощи; III — амбулаторно-поликлиническая организация здравоохранения;
IV — госпитальный этап оказания токсикологической помощи; СП — сортировочный пост;
ОСО — отделение специальной обработки; С — сортировочное отделение; Э — эвакуационное
отделение
Таким образом, все вышесказанное, с одной стороны, указывает на сохраняющийся высокий уровень химической опасности для населения и Вооруженных Сил Республики Беларусь, а с другой — на значительные потенциальные
возможности медицины по снижению этой опасности. Поэтому изучение общей
и военной токсикологии призвано обеспечить подготовку высших медицинских
кадров по широкому кругу токсикологических проблем, знание которых необходимо для качественного выполнения профессионального долга врачами всех
специальностей.
54
ЛЕКЦИЯ 2
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИДОТНОЙ
И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ
ВЫСОКОТОКСИЧНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ. КОМБИНИРОВАННЫЕ
ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ. ЗАЖИГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Острые отравления химической этиологии составляют около 20 % т. н. экологических болезней, связанных с воздействием внешних факторов окружающей
среды — физических (травматические болезни), биологических (инфекционные
болезни) и химических (отравления). В большинстве развитых стран отравления
занимают 2-е место по причинам смертности после сердечно-сосудистой патологии. В европейских странах по причине острых отравлений ежегодно госпитализируется 2–3 человека на 1000 населения, в России — 5–7 человек.
В связи с недостаточной культурой хранения токсикантов, ростом токсикомании, наркомании и алкоголизма в Республике Беларусь сложилась неблагоприятная токсикологическая ситуация. Об увеличении алкоголизации населения
свидетельствует почти двукратное увеличение числа выездов бригад скорой медицинской помощи г. Минска по различным поводам. Заключительный диагноз — «алкогольное опьянение»: 15 822 случая в 2008 г. (взрослые) и 174 случая против 8115 за 2001 г. (дети).
Смертность от острых отравлений на протяжении последних 10 лет составляла 37,3–56,3 на 100 000 населения. В структуре летальности от острых отравлений алкоголь составляет 63–70,5 %, вторую позицию занимает угарный газ
(17,7–26,6 %). При этом следует отметить, что в лечебно-профилактических
учреждениях от острого отравления умирает 6,8–7 % пациентов, остальные 93 %
умирают, не обращаясь за медицинской помощью. При отравлении метиловым
спиртом, этиленгликольсодержащими жидкостями, хлорированными углеводородами летальность в последние 5 лет составляла соответственно в среднем
45 %, 33 % и 26 %.
В настоящее время в Республике Беларусь смертность от случайных отравлений алкоголем и его суррогатами имеет тенденцию к росту: 25,9 случаев на
100 000 населения в 2010 г. против 25,5 на 100 000 в 2007 г.
Частота отравлений прижигающими ядами в структуре нозологических
форм острых отравлений среди госпитализированных в РЦЛОО к началу XXI в.
снизилась с 11,7 % (1993) до 5,6 % (2000), но остается стабильно высокой: 5,4 %
(2006), 6,2 % (2007), 5,5 % (2008). Уменьшился и удельный вес острых отравлений
фосфорорганическими соединениями с 1,4 % до 0,04 %. Отравления растительными и животными ядами составляли в разные годы 2,4–17 %, что обусловлено
урожаем грибов, отсутствием возможности идентификации отравлений бледной
поганкой и увеличением в последние годы числа отравлений чемерицей.
Общая летальность от острых отравлений в РЦЛОО в разные годы составляла 0,8–3,9 %. Высокая летальность отмечается при отравлении бледной поганкой, прижигающими ядами и суррогатами алкоголя.
55
Общий коэффициент смертности от внешних причин (в т. ч. травм и отравлений) в 2010 г. составил 163,2 на 100 000 населения, превысив европейский
стандартизированный коэффициент смертности в 1,33 раза (122,82 на 100 000
населения), а мировой стандарт — в 1,38 раза (118,4 на 100 000 населения).
Таким образом, вышеперечисленные факты свидетельствуют о высокой актуальности проблемы отравлений в Республике Беларусь.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ
Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся, как правило, при однократном попадании в организм человека химических
веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных
функций и создать опасность для жизни.
Принципы классификации отравлений представлены на рис. 22 и 23.
ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ОТРАВЛЕНИЙ
Этиопатогенетические
Клинические
по особенностям клинического
течения
по тяжести заболевания
по наличию осложнений
по исходу заболеваний и др.
по причине развития
по условиям (месту) развития
по пути поступления яда
по происхождению ядов и др.
Нозологические
по названиям отдельных ядов,
их групп или классов
Рис. 22. Принципы классификации отравлений
ОТРАВЛЕНИЯ
Случайные
несчастный случай на
производстве (в быту)
алкогольная (наркотическая)
интоксикация
самолечение
передозировка лекарств
Преднамеренные
криминальные
с целью убийства
с целью развития
беспомощного
состояния
суицидальные
истинные
демонстративные
Рис. 23. Классификация отравлений по причине их возникновения
По причине и месту возникновения выделяют:
– случайные отравления (несчастные случаи):
56
а) на производстве — вследствие воздействия промышленных ядов при
аварии или грубом нарушении техники безопасности во время работы с вредными веществами;
б) в быту — при ошибочном или неправильном использовании бытовых химикатов, самолечении и передозировке, ошибочном применении медикаментов,
алкогольной и наркотической интоксикации, укусах ядовитых насекомых и змей;
в) при медицинских ошибках;
– преднамеренные отравления:
а) суицидальные (истинные и демонстративные);
б) криминальные (с целью убийства или приведения в беспомощное состояние);
в) «милицейские» (при применении ядов для наведения общественного порядка);
г) боевые (при применении ХО), в том числе и вследствие террористических актов.
Случайные отравления возникают независимо от воли пострадавшего. Случайный прием токсиканта наблюдался вследствие неправильного хранения ядов
и алкогольного опьянения. В 2007 г. на фоне алкогольного опьянения приняли
токсиканты 27,6 % пациентов, в 2008 г. — 21,7 %.
Основными причинами отравлений грибами являются неосведомленность
населения о внешних особенностях ядовитых грибов, неправильный сбор их и
сбор малолетними детьми, нарушение технологии приготовления и условий хранения, употребление в пищу перезрелых грибов или на фоне возрастной и хронической патологии ЖКТ.
Производственные острые отравления составляют 0,1–1,1 %, криминальные — 0,3–0,5 %.
С 2000 г. в Республике Беларусь отмечается тенденция к уменьшению приема токсикантов с суицидальной целью: 1998 г. — 63 %, 2000 г. — 37 %, 2007 г.
— 35,9 %, 2008 г. — 33 %. При изучении причин суицидальных попыток установлено, что в 47 % случаев — это лично-семейные конфликты (супружеская
измена, развод, ревность, смерть близкого человека, одиночество, неудачная любовь); истинные нарушения психики у психически больных — 12,5 %; патологические мотивировки — 10,5 %, тяжелые соматические заболевания — 8 %; конфликты, связанные с антисоциальным поведением или работой (учебой) —
4 % (6 %); материально-бытовые (финансовые) трудности — 12 %.
По числу пострадавших различают индивидуальные, групповые и массовые острые интоксикации.
Согласно конкретным условиям (месту) возникновения выделяют производственные отравления, развивающиеся вследствие воздействия промышленных ядов, непосредственно используемых на данном предприятии или в лаборатории, при авариях или грубом нарушении техники безопасности во время
работы с токсикантами; бытовые отравления, представляющие собой наиболее
многочисленную группу этой патологии. В отдельную группу выделяют медицинские отравления, возникающие в медицинских учреждениях и являющиеся
57
следствием ошибки медицинского персонала в дозировке, виде или способе введения лекарственных средств.
По пути поступления, который во многом определяет мероприятия первой
помощи пострадавшим, выделяют пероральные, ингаляционные, перкутанные
и инъекционные отравления. Среди бытовых отравлений широко распространены пероральные отравления. К этой категории относится большая группа пищевых отравлений. Среди производственных отравлений наиболее распространены
ингаляционные и перкутанные формы. Инъекционные отравления наблюдаются
при парентеральном введении яда (например, при укусах змей и насекомых), а
полостные — при попадании яда в различные полости организма (прямая кишка,
влагалище, наружный слуховой проход и др.).
Отравления, вызванные поступлением яда в организм человека из окружающей среды, называются экзогенными. При эндогенных отравлениях происходит интоксикация токсическими метаболитами, образующимися и накапливающимися в организме при различных заболеваниях, чаще всего связанных с
нарушением функций выделительных органов, в первую очередь печени и почек.
По клиническому принципу различают острые, подострые и хронические отравления. К острым относят отравления, развивающиеся при одномоментном поступлении в организм токсической дозы и характеризующиеся острым
началом и выраженной симптоматикой. Хронические отравления обусловлены
длительным прерывистым поступлением яда в малых (субтоксических) дозах.
Заболевание начинается с появления малоспецифичных симптомов, отражающих
первичное нарушение функции преимущественно нервной и эндокринной систем. Более редкие по своей распространенности подострые отравления, характеризующиеся замедленным развитием клинических проявлений и длительным расстройством здоровья при однократном поступлении токсиканта в организм. Как
правило, подострые отравления рассматривают вместе с острыми, т. к. вышеуказанные варианты течения отравлений близки по патогенезу и симптоматике.
Соответственно степени тяжести выделяют легкие, средней тяжести,
тяжелые, крайне тяжелые и смертельные отравления. Степень тяжести интоксикации напрямую зависит от выраженности клинической симптоматики и, в
меньшей степени, от величины принятой дозы токсиканта. Развитие осложнений
(пневмония, ОПН, ОПечН и т. д.) значительно ухудшает прогноз интоксикации,
поэтому осложненные отравления относят к категории тяжелых.
В клинической токсикологии принято выделять определенные нозологические формы отравлений, которые могут вызывать даже различные по своей
структуре вещества при условии единого патогенеза их токсического действия,
идентичных клинических проявлений и патоморфологической картины. Поэтому
нозологическая классификация основана на названиях отдельных химических
соединений (например, отравления метиловым спиртом, мышьяком, угарным газом) или группы веществ (например, барбитуратами, кислотами, щелочами).
Также возможно использование наименований целого класса веществ, объединенного общностью их применения (ядохимикаты, лекарства) или происхождения (растительные, животные или синтетические яды), однако в этих случаях
используется не нозологическая, а видовая классификация отравлений.
58
Диагностика острых отравлений базируется на клинических данных, результатах лабораторных и морфологических исследований, а в случае летальных
исходов — на материалах судебно-медицинской экспертизы.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ. ОСНОВНЫЕ
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ОТРАВЛЕНИЙ
Клиническая диагностика отравлений основана на данных:
а) осмотра места происшествия (обнаружение вещественных доказательств
отравления — посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от
домашних химикатов или лекарств, запах химических веществ, характер рвотных масс и др.);
б) анамнеза со слов пострадавшего или окружающих — вид или название
токсического вещества, принятого пострадавшим, время приема, доза принятого
токсического вещества, пути поступления яда в организм, обстоятельства, сопутствовавшие развитию отравления и др. (полученные сведения должны быть
зафиксированы в направительном документе);
в) изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или группы веществ по принципу «избирательной токсичности».
На догоспитальном этапе чрезвычайно важно зарегистрировать основные
клинические симптомы (синдромы) и их изменение под влиянием специфической (антидотной) и иной терапии.
ОСНОВНЫЕ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ ТОКСИНДРОМЫ
ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Токсиндром — это синдром, вызванный специфическим токсином (ядом).
По мнению Н. В. Афонина (1990), определение токсиндрома у пораженного
является основой токсикологической пропедевтики и позволяет провести скрининг-диагностику состава токсиканта, вызвавшего отравление, что является
чрезвычайно важным на догоспитальном этапе. Наиболее ярко медиаторные
токсиндромы выражены в токсикогенную фазу отравлений и проявляются
нарушением вегетативного гомеостаза посредством изменения активности холинергических и адренергических структур автономной нервной системы.
Минимальной исходной информацией для выявления токсиндрома является:
– знание топики и основных эффектов стимуляции (угнетения) М- и Н-холинорецепторов, ά- и β-адренорецепторов;
– классификация ядов по избирательной токсичности;
– зарегистрировать и оценить у пациента: АД, ЧСС, диаметр зрачков (мм),
наличие/отсутствие гипергидроза, а также активность перистальтики кишечника
(табл. 10).
К наиболее известным токсиндромам относят:
– антихолинергический (холинолитический);
– симпатомиметический;
– холинергический;
59
– серотонинергический;
– бензодиазепиновый;
– опиоидный.
Таблица 10
Краткая характеристика медиаторных токсиндромов
Синдром
ά-адренергический
β-адренергический
ά-, β-адренергический
Симпатолитический
Н-холинергический
М-холинергический
М-, Н-холинергический
Антихолинергический
ЧСС
АД
++
±
++
–
+
–
±
+
–
++
++
–
+
––
±
++
Симптомы
Диаметр
Гипергидроз
зрачков
++
±
++
––
±
––
––
+
+
±
++
–
++
++
++
––
Перистальтика
кишечника
–
±
–
–
++
++
++
––
Антихолинергический токсиндром. При отравлениях антихолинергическими средствами, блокирующими М-холинорецепторы, отмечается сухость и
гиперемия кожи, слизистых оболочек, увеличение кожной температуры, задержка мочеиспускания, снижение моторики кишечника, нарушение умственного
(психического) статуса, мидриаз и циклоплегия (паралич аккомодации), гиперкинезы. Большинство из этих симптомов описываются мнемонически: слепой,
как летучая мышь; горячий, как угли; красный, как свекла; сухой, как кость; сумасшедший, как шляпник. Часто данный токсиндром развивается при передозировке антигистаминных средств, антипсихотических и антипаркинсонических
препаратов, трициклических антидепрессантов, миорелаксантов, а также при
отравлениях дурманом, бледной поганкой.
При отравлении бензодиазепинами уровень сознания пациента может колебаться от незначительного угнетения до комы. Следует отметить, что при бензодиазепиновой коме, как правило, отсутствуют выраженные нарушения функции
жизненно важных органов и систем, и такие пациенты, как правило, не нуждаются в респираторной и прессорной поддержке.
Основными клиническими признаками симпатомиметического (ά-, β-адренергического) токсиндрома являются:
– гипертензия;
– тахикардия;
– психомоторное возбуждение;
– гиперпирексия;
– расширение зрачков;
– потливость;
– сухость слизистых оболочек;
– тремор.
В тяжелых случаях развиваются судороги и нарушения ритма сердца, а
также возможна гипотензия.
К основным механизмам возникновения симпатомиметического синдрома
относят: повышение высвобождения эндогенных катехоламинов (амфетамины),
60
торможение обратного захвата серотонина (кокаин), нарушение обмена моноаминоксидазы (ингибиторы МАО), а также непосредственная стимуляция α- и
β-адренорецепторов. К наиболее распространенным симпатомиметикам относят
кофеин, кокаин, эфедрин, псевдоэфедрин, теофиллин, амфетамины.
Следует отметить значительную схожесть антихолинергического и симпатомиметического токсиндромов, однако при антихолинергическом синдроме
развивается сухость кожи и полностью блокируется перистальтика кишечника.
Потливость, усиление кишечных шумов, наличие реакции на свет и отсутствие
задержки мочи свидетельствуют в пользу адреномиметического токсиндрома.
ά-адренергический синдром проявляется гипертензией с рефлекторной
брадикардией, расширением зрачков и наблюдается при отравлениях эфедрином, фенилпропаноламином и др.
Для β-адренергического синдрома характерны гипотензия с рефлекторной
тахикардией, зрачки расширены либо интактны. Наблюдается при отравлении
кофеином, сальбутамолом, эуфиллином.
М-, Н-холинергический токсиндром сопровождается:
– сиалореей;
– лакримацией;
– непроизвольным мочеиспусканием;
– повышенной потливостью;
– усилением моторики ЖКТ (диарея, рвота);
– судорогами;
– бронхореей;
– бронхоспазмом;
– параличом дыхательной мускулатуры;
– брадикардией (или тахикардией);
– гипотензией (или гипертензией).
К наиболее частым причинам развития холинергического токсиндрома относят отравления фосфорорганическими соединениями и карбаматами, а также
холиносенсибилизирующими средствами (барбитураты, резерпин, сердечные
гликозиды, метионин).
М-холинергический (мускариновый) синдром характеризуется брадикардией, миозом, оглушением сознания, гипергидрозом, бронхореей, гиперперистальтикой (диарея, боль в животе спастического характера), гиперсаливацией.
Развивается при отравлении мухоморами.
Н-холинергический (никотиновый) синдром проявляется возбуждением,
тахикардией или брадикардией, тремором, миофибрилляциями, параличом поперечно-полосатой мускулатуры, перистальтика сохранена, зрачки интактны.
Характерен при отравлении миорелаксантами.
Основными клиническими проявлениями опиоидного токсиндрома являются: угнетение деятельности ЦНС, миоз, угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия и снижение перистальтики кишечника. Вышеуказанные эффекты возникают при интоксикации опиатами — морфином, меперидином, имидазолинами
(клонидин, тетрагидрозолин, оксиметазолин). Большинство проявлений интоксикации вышеуказанными соединениями устраняется введением налоксона.
61
Серотониновый синдром, обусловленный избыточным количеством
5-гидрокситрипамина, проявляется триадой симптомов:
– нарушение психического статуса (возбуждение, делирий, кома);
– нарушение вегетативного гомеостаза (мидриаз, усиленное потоотделение,
гипертермия, тахикардия и лабильность АД);
– изменение нейромышечной активности (тремор, судороги и ригидность
мышц).
Помимо серотонинового токсиндрома выделяют также синдром острой серотониновой недостаточности, проявляющийся при тяжелой степени острых
отравлений психофармакологическими средствами, особенно бензодиазепинами
и барбитуратами, и характеризующийся резким снижением АД, расстройствами
дыхания центрального генеза и парезом перистальтики ЖКТ.
На практике острые отравления одним токсикантом встречаются достаточно
редко. Наиболее характерными клиническими ситуациями являются одиночные
отравления при приеме смеси медикаментов, одиночные или групповые отравления различными грибами, массовые поражения в очаге полихимического заражения. При этом различные токсические агенты могут оказывать противоположные эффекты на вегетативную нервную систему, следовательно, симптомы
возникающего медиаторного токсиндрома будут изменяться во времени. Об
отравлении несколькими агентами может свидетельствовать отклонение совокупности клинических стигм от определенного токсиндрома (т. н. «диссоциация»), например, сочетание гипергидроза, тахикардии, гипертензии и миоза.
Исходя из вышесказанного, В. В. Афанасьев и соавт. (1994) предложили
динамическую оценку медиаторного токсиндрома, в основе которой — разделение всех токсикантов на хрононегативные и хронопозитивные. При скринингдиагностике, динамической оценке токсиндрома авторами предложено учитывать такие клинические симптомы, как уровень АД, состояние кожного покрова
(сухость/гипергидроз), слизистых оболочек, диаметр зрачка, характер перистальтики кишечника, а также аускультативная картина сердечной деятельности
(табл. 11, 12).
Таблица 11
Характеристика медиаторных токсиндромов, при которых изменяется ЧСС
(по В. В. Афанасьеву, 1994; И. В. Марковой и соавт., 1998)
Название токсиндрома, примеры
вызывающих его токсикантов
ЧСС
АД
Диаметр Состояние ко- Перистальтика
зрачков жи и слизистых
кишечника
Хронопозитивные синдромы
Антихолинергический
↑
↑↑ Мидриаз
(атропин, димедрол, циклодол)
Адренергический
(эфедрин, кокаин, амфетамины, эу↑↑ ↑↑↑ Мидриаз
филлин, ингибиторы МАО)
ά-адренолитический
Мидриаз
(аминазин, клозапин, пахикарпина
↑↑
гидройодид)
62
↓↓
↓↓
↑/–
↓/–
↑↓
↓↓
Окончание табл. 11
Название токсиндрома, примеры
вызывающих его токсикантов
ЧСС
АД
Диаметр Состояние ко- Перистальтика
кишечника
зрачков жи и слизистых
Хрононегативные синдромы
Холинергический
(холиномиметики, сердечные глико↓↓
зиды, героин, барбитураты, резерпин)
β-адреноблокирующий
(β-адреноблокаторы, делагил, хинин, ↓↓↓
хинидин)
Симпатолитический
(резерпин, гуанетидин, клонидин,
↓↓↓
верапамил, кордарон)
Миоз
↓↓↓ Мидриаз
↓↓↓
Миоз
↑↑
↑↑
↑
↑/–
↓
↓/–
Примечание: (↑) — усиление эффекта; (↓) — снижение эффекта, (↓/–) — эффект не выражен либо непредсказуем.
Таблица 12
Аускультативная диагностика острых отравлений синаптотропными средствами
(по Н. В. Афонину, 1993)
Токсиндромы
Изменения 1-го тона
Изменения 2-го тона
Хронопозитивные синдромы
Усилен (на верхушке)
Усилен (на аорте)
Антихолинергический
Определяется 3-й тон в точке Боткина
Громкий (на верхушке)
Громкий (на аорте и легочном
стволе)
Адренергический
Систолический шум на верхушке сердца, легочном стволе, экстрасистолия
ά-адреноблокирующий Раздвоен, усилен на верхушке Раздвоен, усилен на аорте
Хрононегативные синдромы
Глухой
Глухой
Холинергический
Акцент на аорте
β-адреноблокирующий Глухой, раздвоен
Ослаблен
Ослаблен
Симпатолитический
Таким образом, установление клинических признаков определенного медиаторного токсиндрома при тщательном динамическом обследовании пораженного позволяет выставить предварительный токсикологический диагноз даже при
развитии токсической комы и других системных синдромов.
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Психоневрологические расстройства при острых отравлениях встречаются
довольно часто и отличаются большим разнообразием.
В клинической практике в первую очередь обычно обращают на себя внимание нарушения психической активности, которые могут проявляться изменениями в сторону ее угнетения (оглушенность, сопор, коматозное состояние) или,
напротив, в сторону возбуждения (делириозный синдром, острое галлюцинаторно-бредовое состояние) (рис. 24).
Кома (греч. koma — глубокий сон) — патологический симптомокомплекс,
характеризующийся торможением высшей нервной деятельности: угнетением
63
сознания, расстройством рефлекторной деятельности, выраженными расстройствами дыхания, кровообращения и метаболизма.
ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ
УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ
оглушенность, сомнолентность
ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ
ТОКСИЧЕСКАЯ КОМА
поверхностная, глубокая
ОСТРЫЙ ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ
ПСИХОЗ
ПСИХОМОТОРНОЕ
ВОЗБУЖДЕНИЕ
ОГЛУШЕННОСТЬ
АСТЕНОНЕВРОТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
НОРМАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ПСИХИКИ
Рис. 24. Общая схема психических нарушений при острых отравлениях
Токсическая кома является разновидностью соматогенных ком, чаще
наблюдается при отравлениях веществами, оказывающими наркотическое действие, хотя тяжелые отравления любыми токсическими веществами с резким
нарушением жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания,
метаболизма и др.) могут сопровождаться глубоким торможением функций головного мозга.
Основные причины ком отражает аббревиатура АТОМИК, где А — алкоголь, Т — травма, О — отравление, М — метаболические нарушения, И — инфекция; К — карбон (отравления монооксидом углерода).
Клинические проявления комы при острых отравлениях обусловлены непосредственным специфическим воздействием ядов на ЦНС в токсикогенной стадии
отравления и определяются развитием эндотоксикоза в соматогенной стадии.
Поддержание бодрствующего состояния и ясного сознания во многом зависит от межнейрональных взаимодействий, опосредованных нейротрансмиттерами. При экзогенных интоксикациях угнетение сознания происходит посредством:
– уменьшения резерва свободной энергии в клетках головного мозга;
– угнетения образования и высвобождения нейротрансмиттеров;
– ослабления эффектов нейротрансмиттеров;
– патологических изменений трансмембранного потенциала действия
нейронов ретикулярной формации и коры больших полушарий.
Необходимым условием поддержания ясного сознания является непрерывная доставка О2 и глюкозы в клетки головного мозга. Экзотоксическая кома развивается при снижении утилизации кислорода корой больших полушарий ниже
64
60 %. Критический уровень напряжения кислорода в ткани мозга доставляет
около 18–20 мм рт. ст.
В отличие от цереброгенной комы для общей неврологической картины токсической комы в ранней токсикогенной стадии характерны отсутствие стойкой
очаговой неврологической симптоматики (преобладают симметричные неврологические признаки) и быстрая положительная динамика неврологических симптомов под влиянием адекватных экстренно проводимых лечебных мероприятий.
По степени угнетения сознания принято различать:
– оглушенность: у пострадавшего отмечается замедленная реакция на вопросы;
– сомноленцию: пациент отвечает на вопросы, но в месте и времени дезориентирован;
– ступор;
– сопор;
– кому: полное отсутствие сознания.
Согласно классификации Е. А. Лужникова, экзотоксические комы делятся
на поверхностные, глубокие и запредельные.
Для поверхностной комы характерно:
– отсутствие сознания;
– сохранение корнеальных и зрачковых рефлексов;
– сохранение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
– наличие глотательного рефлекса;
– отсутствие атонии мышц мягкого неба;
– наличие реакции на болевые раздражители;
– отсутствие угнетения дыхания и центральной гемодинамики.
Клинически глубокая кома проявляется:
– бледностью кожи;
– угнетением глазодвигательных рефлексов и отсутствием реакции зрачка
на свет;
– снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
– отсутствием реакции на болевые раздражители;
– появлением патологических рефлексов;
– угнетением гемодинамических показателей (ЧСС, АД, пульсовое,
среднединамическое давление и т. д.);
– угнетением дыхания;
– гипотермией.
В настоящее время для оценки глубины угнетения сознания применяются
различные шкалы, из которых наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (The Glasgow Coma Scale, GCS).
Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E),
а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется
определенное количество баллов. В тесте открывания глаз — от 1 до 4, в тесте
речевых реакций — от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции — от 1 до 6
баллов (табл. 13).
65
Таблица 13
Шкала уровня оценки сознания Глазго (GCS)
Результат теста
Е. Открывание глаз (Eye response)
Е 1. Отсутствует
Е 2. На боль
Е 3. На речь
Е 4. Спонтанное (произвольное)
V. Речевая реакция (Verbal response)
V 1. Отсутствует
V 2. Нечленораздельные звуки
V 3. Непонятные слова, «словесная окрошка»
V 4. Спутанная речь, дезориентация больного
V 5. Быстрый и правильный ответ. Больной ориентирован
M. Двигательная реакция (Motor response)
М 1. Отсутствие движений
М 2. Тоническое разгибание конечности в ответ на болевой стимул (децеребрация)
М 3. Тоническое сгибание конечности в ответ на болевой стимул (декортикация)
М 4. Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
М 5. Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (локализация
раздражения, отталкивание)
М 6. Выполнение движений по команде
Начисляемый
балл
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
Интерпретация полученных результатов:
15 баллов — сознание ясное.
10–14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.
9–10 баллов — сопор.
7–8 баллов — кома-1.
5–6 баллов — кома-2.
3–4 балла — кома-3.
Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание).
Заслуживает внимания токсикологическая шкала Осборна для оценки глубины комы (табл. 14).
Таблица 14
Шкала оценки степени угнетения сознания Осборна (H. Osborn, 1992)
Стадия
угнетения
0
1
2
3
4
Клинические проявления
Пациент спит, может быть разбужен, отвечает на вопросы
Сознание восстанавливается после болевых стимулов, рефлексы сохранены
Сознание не восстанавливается после болевых стимулов, большинство рефлексов сохранено, дыхание и гемодинамика не нарушены
Сознание не восстанавливается после болевых стимулов, большинство рефлексов угнетено, дыхание и гемодинамика не нарушены
Сознание не восстанавливается после болевых стимулов, рефлексы отсутствуют,
нарушение дыхания и гемодинамики, цианоз
66
Стадия угнетения сознания 0–1 клинически соответствует стадии оглушения (по классификации Коновалова), стадия 2 — сопору, стадия 3 — тяжелой
коме, стадия 4 — атонической коме.
Дифференциальная диагностика токсической комы проводится:
– с цереброгенными комами (острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, менингоэнцефалиты, объемные образования —
опухоли, гематомы и т. д.);
– эндотоксическими соматогенными комами (диабетическая гипогликемическая кома при ОПечН, ОПН нетоксического генеза и др.);
– нарушением сознания вследствие воздействия отрицательных факторов
внешней среды.
Принципы оказания неотложной помощи при токсической коме представлены в табл. 15.
Таблица 15
Интенсивная терапия токсической комы
Предполагаемая причина
Мероприятия неотложной помощи
Догоспитальный этап
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
2. Респираторная поддержка (при необходимости).
3. Стабилизация гемодинамики.
4. При выявлении хрононегативных синдромов и отсутствии признаков отека головного мозга:
никотинамид 100 мг (4 мл), налоксон 0,4 мг (1 мл), глюкоза (декстроза) 16–25 мг (40 %
40–60 мл), тиамина гидробромид 100 мг (2 мл).
5. Непрерывный мониторинг витальных функций по пути в стационар (проходимость дыхательных путей, насыщение крови кислородом, ритм и проводимость сердца, АД)
Госпитальный этап
Отравление бензодиа- Флумазенил по 0,2 мг в/в медленно; при неэффективности введение
зепинами
повторять через 1 мин до «пробуждения» пострадавшего (ED50 может
достигать 3 мг)
Гипоксическая кома
Цитофлавин: 20–60 мл в/в капельно в 800 мл 5%-ной глюкозы (декстрозы) или пирацетам (20 % 5 мл) из расчета 50 мг/кг в/в) при отсутствии угрозы гипогликемии, судорог
Кетоацидоз, лактатNaHCO3 из расчета 1–2 мэкв/кг реамберин (1,5 % 400 мл) совместно с
ацидоз
глюкозой (5 % 400 мл)
Алкогольная кома
Глюкоза (5–10 % 400 мл), 100 мг тиамина, 0,4 мг налоксона, далее в
состав добавить метадоксил (метадоксин) 900 мг/сут. в 400 мл 5%-ной
глюкозы, цитофлавин 20 мл в 400 мл 5%-ной глюкозы. Метадоксил и
цитофлавин вводятся отдельно
Кома с внутричерепСтабилизация гемодинамики, ИВЛ в режиме гипервентиляции до
ной гипертензией
Ра СО2 28–30 мм рт. ст., 10%-ный раствор альбумина 1 г/кг, фуросемид 1–2 мг/кг, дексаметазон 0,2–0,4 мг/кг/сут., затем 0,1–0,2 мг/кг
каждые 6 часов, осмодиуретики (маннитол 0,25–0,5 г/кг только при
возможности визуализации структур головного мозга)
Кома, вызванная ток- Метадоксил (метадоксин) 600–900 мг/сут
сической гепатопатией
Общие мероприятия
1. Гемодилюция.
2. Детоксикация.
3. Динамический контроль: КОС, баланса жидкости, температуры тела, дыхания, осмолярности, электролитов, гемодинамики
67
Менингеальный синдром — патологический симптомокомплекс, развивающийся вследствие воспаления или раздражения мозговых оболочек, сопровождающийся общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, не
приносящая облегчения, сонливость, различные варианты нарушения сознания,
отек дисков зрительных нервов), а также менингеальными симптомами и общей
гиперестезией.
Полный менингеальный синдром включает также в себя изменение давления, а также качественных и количественных характеристик ликвора (ликворный
синдром). При острых экзогенных интоксикациях чаще всего наблюдаются признаки менингеального синдрома, состав цереброспинальной жидкости нормальный. В таких случаях принято говорить о менингизме, описанном французским
врачом E. Dupre в 1895 г. Также отдельные проявления раздражения мозговых
оболочек возможны при внутричерепной гипертензии, в частности вследствие
отека головного мозга.
Раздражение мозговых оболочек сопровождается сильнейшей головной болью, рвотой центрального генеза, раздражительностью, гиперестезией кожи, фотофобией, фонофобией. Нарушение сознания может варьировать от легкой
оглушенности, спутанности до комы; возможно развитие делирия.
Основными, наиболее постоянными и информативными признаками раздражения мозговых оболочек, которые должен знать и уметь выявить врач любой специальности, являются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.
Ригидность затылочных мышц — рефлекторное повышение тонуса мышцразгибателей головы. При проверке этого симптома врач осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, приближая его подбородок к
грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не
удается из-за выраженного напряжения разгибателей головы. Попытка согнуть
голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимется
верхняя часть туловища. При этом болевые ощущения не провоцируются.
Симптом Кернига, описанный в 1882 г. петербургским врачом-инфекционистом В. М. Кернигом, получил заслуженное широкое признание во всем мире.
Проверяется этот симптом следующим образом: нога лежащего на спине больного пассивно сгибается в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего врач делает попытку разогнуть эту ногу в
коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе более чем на 135º оказывается
невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей
голени.
Проявлением менингеального синдрома является своеобразная поза больного, известная как поза «легавой собаки» или поза «взведенного курка»: больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами вследствие напряжения мышц-разгибателей позвоночника.
Широкую известность получили четыре менингеальных симптома Брудзинского, описанные польским врачом-педиатром J. Brudzinski:
1. Щечный симптом — при надавливании на щеку под скуловой дугой на
той же стороне приподнимается надплечье и рука сгибается в локтевом суставе.
68
2. Верхний симптом — при попытке согнуть голову лежащего на спине
больного, т. е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его
непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к
животу.
3. Средний, или лобковый, симптом — при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу.
4. Нижний симптом — попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах, т. е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягиванием к животу и другой ноги.
Из других наиболее часто встречающихся симптомов следует отметить
симптомы Бехтерева, Лихтенштерна, Левинсона, Германа, Бикеля, феномен «поцелуя колена», симптомы «горшка», «подвешивания» у детей и др.
Токсическая энцефалопатия — возникновение стойких токсикоиндуцированных повреждений головного мозга.
В основе патогенеза токсической энцефалопатии наиболее часто лежит гипоксия мозга, являющаяся следствием гемодинамических расстройств (ухудшения его кровоснабжения, венозного полнокровия, отека, а также микрогеморрагии), непосредственного воздействия на ткань мозга экзогенных и эндогенных
токсинов, усугубляющих нарушения метаболизма головного мозга, а также
нарушения ликвородинамики. Наличие общих (наряду со специфическими) патогенетических механизмов токсической энцефалопатии различной этиологии
обусловливает сходные морфологические изменения различной степени.
Как правило, при токсической энцефалопатии наблюдаются: диффузная
атрофия тканей мозга, нечеткость границ между серым и белым веществом, отек
мозга, отдельные точечные кровоизлияния в вещество мозга, углубление мозговых борозд, увеличение объема желудочков, подпаутинного пространства и его
цистерн, отечность и полнокровие мозговых оболочек.
При микроскопическом исследовании мозговых оболочек на фоне их полнокровия наблюдаются явления стаза в мелких венах. Сосуды серого и белого
вещества мозга расширены, они переполнены кровью. Периваскулярные пространства расширены. Для токсической энцефалопатии характерно уменьшение
количества нейронов. Часто наблюдается вздутие и фрагментация миелиновых
оболочек нервных волокон. Очаги демиелинизации обнаруживаются в различных участках мозга. В белом веществе встречаются мелкие очаги некроза.
Токсическая энцефалопатия характеризуется вначале возбуждением, нарушением координации, беспокойством, агрессивностью, негативностью, эйфорией, галлюцинациями, судорогами, а затем вялостью, адинамией, сонливостью,
угнетением и исчезновением рефлексов, нарушением сознания, вплоть до комы.
Для токсической энцефалопатии характерно развитие гипоталамического синдрома, паркинсонизма, эпилептического синдрома, психических расстройств
(бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.). При вовлечении в патологический процесс и спинного мозга к перечисленным симптомам присоединяются сегментарные расстройства чувствительности, нарушение функций тазовых органов и др. Также для каждого конкретного случая отравления характерны
69
свои клинические проявления. Наиболее известна психоневрологическая симптоматика токсической энцефалопатии при отравлениях ртутью, свинцом, сероуглеродом, парами бензина, мышьяком, монооксидом углерода, опиатами, а
также при токсикоманиях.
Таким образом:
– в основе патогенеза токсической энцефалопатии лежит гипоксия головного мозга;
– к наиболее частым неврологическим проявлениям токсической энцефалопатии относятся гиперкинетические синдромы, синдром мозжечковой атаксии, расстройства сознания, памяти и интеллекта, судорожный синдром, эпилептические припадки, а также персистирующее нарушение вегетативного гомеостаза.
Стойкое повышение внутричерепного давления (200 мм вод. ст. и выше)
является одним из самых частых и тяжело протекающих поражений головного
мозга при острых интоксикациях. Наиболее частой причиной повышения внутричерепного давления является отек головного мозга.
Отек головного мозга (oedema cerebri) — увеличение объема мозговой
ткани за счет накопления жидкости в межклеточном и внутриклеточном пространствах.
Непосредственным патофизиологическим фактором, способствующим развитию отека мозга, является гипоксия, приводящая к резкому увеличению притока крови за счет рефлекторного расширения сонных и межпозвоночных артерий (рис. 25).
Дезорганизация функций
гематоэнцефалического
барьера
Изменение мембранного
потенциала клеток мозга
Нарушение транспорта
ионов через клеточные
мембраны
Тканевой ацидоз
ГИПОКСИЯ
Накопление жидкости во
вне- и внутриклеточных
пространствах
Увеличение РаСО2
Нарастание выраженности
отека мозга
Затруднение венозного
оттока из полости черепа
Начинающийся отек
мозговой ткани
Замедление артериального
кровотока
Затруднение
ликвороциркуляции
Рис. 25. Патогенез отека головного мозга
С патогенетической точки зрения различают 4 типа отека мозга:
1. Вазогенный — увеличение объема мозга вследствие повышения проницаемости сосудов и перераспределения жидкости из сосудистого русла в веще70
ство мозга и интерстициальное пространство. В основе вазогенного отека лежит
значительное повышение давления в капиллярах мозга, расширение в них межэндотелиальных щелей. При увеличении перфузионного давления в мозговой
ткани повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, происходит
выход коллоидных компонентов плазмы во внеклеточную жидкость, усиливается фильтрация в ткань и межклеточные пространства мозга внутрисосудистой
жидкости.
2. Цитотоксический (дисметаболический) — нарушение проницаемости
клеточных мембран вследствие прямого повреждающего действия эндо- и экзотоксинов либо нарушения внутриклеточных обменных процессов. Это проявляется расстройством функции энергозависимых мембранных натрий-калиевых
ионных насосов и деполяризацией клеточных мембран, наступающей при снижении уровня мозгового кровотока. Деполяризация мембран ведет к электролитному дисбалансу, повышению осмотического давления в клеточных элементах мозговой ткани и накоплению в них жидкости.
3. Осмотический — обусловлен нарушением осмотического градиента
между плазмой крови и тканью мозга в сторону гиперосмолярности последней.
4. Гидростатический (интерстициальный) — возникает при повышении
интравентрикулярного давления. При этом жидкость проникает через выстилающий желудочки мозга слой эпендимных клеток (эпендимоциты) в паравентрикулярно расположенные структуры белого вещества мозга.
В клинической картине отека головного мозга при острых отравлениях различают следующие группы симптомов:
1. Общемозговые: снижение уровня психической активности, сонливость,
угнетение сознания, диффузная головная боль распирающего характера, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, брадикардия, брадипноэ.
2. Глазные: повышение тургора глазных яблок, экзофтальм, застойные явления на глазном дне: отек дисков зрительного нерва, отсутствие пульсации,
расширение вен и увеличение размеров слепого пятна.
3. Очаговые (синдром рострокаудального нарастания неврологических
симптомов) — разнообразная неврологическая симптоматика, соответствующая
топике поражения: судорожный синдром, гиперкинезы, появление хватательных
и защитных рефлексов, преходящие параличи, гемипарезы, пирамидные знаки,
мозжечковые и экстрапирамидальные симптомы, эпилептиформные судороги,
гипертермия, бульбарные расстройства и др.
4. Симптомы раздражения мозговых оболочек.
5. Симптомы дислокации мозговых структур:
– ущемление головного мозга в тенториальном отверстии: разгибательная
ригидность конечностей, нарушения движения глаз, анизокория, пирамидные
знаки и др.;
– затылочное вклинение: помимо вышеперечисленной симптоматики отмечается головокружение, рвота, нарушение глотания, угнетение дыхания,
углубление комы.
Следует отметить, что зачастую дислокация мозговых структур является
летальным осложнением.
71
Принципы лечения отека головного мозга включают:
– коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;
– патогенетическое лечение, направленное на устранение гипоксии мозга
и нормализацию водно-электролитного баланса;
– противосудорожную терапию, устранение гипертермии;
– снижение внутричерепного давления;
– дезинтоксикационную и специфическую антидотную терапию.
Для проведения дегидратационной терапии применяют:
– осмотические диуретики (мочевина и манит для инъекций, глицерин);
– 5 %, 10 % и 20 % альбумин;
– салуретики: гипотиазид, фуросемид, этакриновая кислота и др.;
– глюкокортикоиды: 90–120 мг преднизолона, 10–16 мг дексаметазона,
внутривенно на изотоническом растворе и др.
Прижизненная гибель мозга — наиболее тяжелое и необратимое осложнение токсической комы с явлениями гипоксии и отека мозговой ткани.
Патологоанатомическая картина смерти мозга характеризуется обширным
некрозом и отеком мозга без воспалительной реакции. Нередко наблюдается височно-тенториальное или мозжечковое вклинение. Отек мозга приводит к повышению внутричерепного давления и прекращению мозгового кровотока.
Диагноз смерти мозга ставят лишь в том случае, когда имеются анамнестические и объективные доказательства необратимого структурного повреждения
головного мозга. Основными критериями служат признаки, свидетельствующие
о прекращении функционирования нервной системы выше спинального уровня.
Согласно рекомендациям Гарвардского комитета, продолжительность
наблюдения за больным, у которого сохраняются признаки смерти мозга, при
отсутствии указаний на лекарственную интоксикацию должна составлять 24 ч.
При смерти мозга зрачки обычно расширены, но могут быть и средней величины. Важнейшими признаками смерти мозга служат отсутствие зрачковых
реакций, роговичного и вестибулоокулярных рефлексов. Должны отсутствовать
также глоточный, кашлевой и дыхательные рефлексы. Вместе с тем, появление
патологических рефлексов (хоботковый, нижнечелюстной, брюшные и подошвенные) не является доказательством гибели мозга.
Рефлексы спинного мозга сохраняются у 2/3 больных с ангиографически доказанной смертью мозга и не исключают этот диагноз. Сухожильные рефлексы
чаще отсутствуют, но иногда бывают сохранены. Рефлекторную активность
спинного мозга необходимо отличать от децеребрационной или декортикационной ригидности, которая исключает диагноз смерти мозга. Наличие рефлекторных реакций и тонуса мышц (за исключением лицевых) не противоречит диагнозу смерти мозга. Спонтанные движения могут возникать и после смерти мозга,
однако они не бывают целенаправленными или достаточно сложными — чаще
всего наблюдаются простые хаотичные подергивания конечностей.
Важным методом диагностики гибели мозга является ЭЭГ. В связи с необходимостью использовать большое усиление одновременно с ЭЭГ регистрируют
двигательную активность и ЭКГ, чтобы не принять артефакты, связанные с движениями или сердечной деятельностью, за электрическую активность мозга. По72
явление активности на ЭЭГ в ответ на болевое или иное раздражение исключает
диагноз смерти мозга.
При острых интоксикациях препаратами, угнетающими функции ЦНС, тактика установления прижизненной гибели мозга имеет свои особенности.
Следует отметить, что при передозировке подобных препаратов вероятность летального исхода не всегда зависит от их концентрации в крови. Использование критериев смерти мозга допустимо лишь после того, как концентрацию
препаратов в крови удалось снизить и она в течение достаточного времени не
превышает терапевтический уровень. Если кома развилась на фоне интоксикации, то для того, чтобы диагностировать смерть мозга, необходимо более длительное наблюдение.
В большинстве случаев неосложненной интоксикации препаратами, угнетающими ЦНС, проявления, сходные с признаками смерти мозга, сохраняются
не более 36 ч. Тщательное неврологическое обследование выявляет постепенное
восстановление рефлексов — сначала зрачковых реакций, затем вестибулоокулярных (в частности, появляется положительная проба кукольных глаз), роговичного и других рефлексов. В некоторых случаях лекарственной интоксикации
на ЭЭГ может регистрироваться изоэлектрическая линия, однако чаще выявляются быстрые волны на фоне генерализованной медленной активности. При острых отравлениях снотворными и наркотиками, вызывающими глубокий, но обратимый наркоз, о прижизненной гибели мозга можно судить только спустя 30 ч
непрерывной регистрации изоэлектрической ЭЭГ.
При применении миорелаксантов стволовые рефлексы могут отсутствовать,
но сохраняются электрическая активность мозга и мозговой кровоток.
Одним из синдромов отравления, приводящих к летальному исходу, является судорожный синдром.
Судороги — внезапно возникающие приступообразные или постоянные
непроизвольные сокращения мышц различной интенсивности, продолжительности и распространенности. Различают:
1. Клонические судороги — кратковременные и нерегулярные сокращения
отдельных групп мышц, следующие друг за другом через сравнительно небольшой промежуток времени. Чаще всего возникают вследствие возбуждения коры
больших полушарий или поражения структур пирамидной системы. Генерализованные, резко выраженные клонические судороги обозначают как конвульсии.
2. Тонические судороги — длительные (до нескольких десятков секунд)
мышечные сокращения, в результате которых происходит «застывание» всего
организма или отдельных его сегментов в вынужденном положении. Развивается
при чрезмерном возбуждении подкорковых структур, алкогольной, столбнячной
интоксикации, отравлении CO.
3. Смешанные (клонико-тонические или тонико-клонические) судороги.
Тремор — гиперкинез дрожательного типа, характеризующийся стереотипными ритмичными колебательными движениями тела или его отдельных сегментов в результате повторяющихся сокращений и расслаблений мышц.
73
Генерализованный судорожный синдром — грозный патологический симптомокомплекс, требующий проведения энергичных мероприятий интенсивной
терапии как на догоспитальном, так и госпитальном этапах (рис. 26).
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
1. Оградить пациента от возможных травм
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей
3. Контроль ЧСС, АД, ЧД
Купирование судорожного синдрома: диазепам 0,5 % 2–4 мл
в/в, при необходимости — повторное введение через 15 мин.
При повышенном АД — 25 % раствор сульфата магния
5–10 мл в/в
Эффект достигнут: купированы
судороги
САД ≥ 90 мм рт. ст., SpO2 ≥ 90 %
Гипогликемия
(< 3 ммоль/л)
40–60 мл 40 %
р-ра глюкозы в/в
Глюкометрия
ЭКГ-мониторирование
Пульсоксиметрия
Клинические признаки
острой дыхательной недостаточности: ЧДД более 40
или менее 8 в мин
Коррекция
дыхательной
недостаточности
Отек головного мозга: рвота,
гиперестезия, патологические
рефлексы, брадикардия,
нарушение дыхания
Эпилептический статус: длительность
судорог более 30 мин, повторные
приступы, между которыми пациент
не приходит в сознание
Оксигенотерапия под
контролем SpO2 (≥ 90 %)
фуросемид 1 % 2–4 мл в/в
Натрия оксибутират 20 % 15–20 мл,
проходимость дыхательных путей
(интубационная трубка, ларингеальная
маска, комбитюб, ИВЛ 100 %
кислородом)
ОИТАР стационара
Рис. 26. Алгоритм оказания неотложной помощи при судорожном синдроме
СИНДРОМЫ ТОКСИЧЕСКОЙ ГИПЕР- И ГИПОТЕРМИИ
Токсическая гипертермия — критическое повышение температуры тела
до 40 ºС, является жизнеопасным состоянием, осложняющим течение отравлений различными токсикантами. Может развиваться вследствие центрального
нарушения терморегуляции, может быть обусловлена развитием инфекционных
осложнений, а также сопровождать выраженный судорожный синдром.
Повышение температуры до смертельно опасного уровня может наблюдаться при интоксикации химическими соединениями, вызывающими один или
несколько нижеперечисленных эффектов:
– возбуждение или судороги (симпатомиметики, галлюциногены, фенциклидин);
74
– нарушение потоотделения и терморегуляции (антихолинергические
средства, меркаптаны ингибиторы МАО);
– усиление или разобщение процессов биоэнергетики клетки (салицилаты,
фенол, динитрофенол, крезолы);
– состояния, при которых повышается мышечный тонус (нейролептический злокачественный синдром, серотониновый синдром).
Интенсивная терапия на догоспитальном этапе направлена на снижение
температуры любыми способами:
– охлаждение тела (влажные обтирания, пузыри со льдом, увлажнение и
охлаждение проекций крупных сосудов и головы водой, уксусом, другими легкоиспаряющимися жидкостями);
– при приеме яда внутрь необходимо промывание желудка холодной водой, при возникновении тремора — ввести 5–10 мг диазепама внутривенно, 50 мл
никотиновой кислоты, 2 мл дибазола;
– проведение инфузионной терапии охлажденными глюкозосодержащими
растворами, в их составе ввести концентрированный раствор глюкозы 40 % 20 мл
с аскорбиновой кислотой 5 % 5 мл;
– купирование судорожного синдрома (при его возникновении).
Токсическая гипотермия — патологическое состояние, характеризующееся снижением температуры тела ниже 35 ºС.
Синдром токсической гипотермии обусловлен непосредственным воздействием токсикантов на центр терморегуляции, а также опосредованно за счет вазодилатации, снижения обмена веществ и мышечного термогенеза. При токсической гипотермии нарушаются регуляторные процессы: баро-, хемо-, осморецепция и др. Даже умеренное снижение температуры тела вызывает брадикардию,
артериальную гипотензию и гипогликемию. При снижении температуры тела
ниже
32 ºС ЧСС, АД и рефлексы могут не определяться, при этом может возникать
фибрилляция желудочков и даже холодовая остановка сердца.
Основными причинами гипотермии являются:
– прием препаратов, угнетающих деятельность ЦНС (опиоиды, имидазолины, этанол, седативно-гипнотические средства);
– прием лекарств, снижающих уровень глюкозы в крови (инсулин, пероральные гипогликемические средства).
Неотложные мероприятия при развитии синдрома токсической гипотермии
представлены на рис. 27.
75
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР (АВС)
оценка уровня сознания
ЕСТЬ СОЗНАНИЕ
Ингаляция кислорода
Укутать в одеяло
В/в подогретый 0,9 % NaCl,
растворы электролитов
ЭКГ-контроль
НЕТ СОЗНАНИЯ
НЕТ
ДА
ПУЛЬС, ДЫХАНИЕ
Сердечно-легочная реанимация
Контроль дыхания, ЭКГ
Поддержание проходимости дыхательных путей
Ингаляция кислорода
Интубация трахеи или комбитюб
(ларингеальная маска)
Укутать в одеяло
В/в подогретый 0,9 % NaCl,
растворы электролитов
ЭКГ-контроль
Готовность к СЛР
ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР
(ABCD)
Экстренная доставка
в ОИТАР стационара
Рис. 27. Алгоритм оказания неотложной помощи при синдроме токсической гипотермии:
А — airways (проходимость дыхательных путей); B — breathing (оценка адекватности дыхания
и проведение ИВЛ); С — circulation (оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца); D —
drugs (введение ЛС во время сердечно-легочной реанимации); применять только пассивное согревание; любые стимулирующие действия (резкие движения, интубация, гипервентиляция)
могут вызвать фибрилляцию
РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Одной из наиболее частых причин летальных исходов при острых отравлениях является нарушение дыхания, возникающее даже при отсутствии первичного
поражения дыхательных путей и легких. Расстройство внешнего дыхания обычно
носит комбинированный характер и приводит к летальному исходу раньше, чем
удается вывести яд из организма или нейтрализовать его антидотами.
При острых отравлениях, как и при других критических состояниях организма, возникают нарушения дыхания как по центральному, так и по периферическому типу. В ряде случаев в соматогенную фазу отравлений прогрессируют
расстройства дыхания вследствие изменения негазообменных функций легких
(респираторный дистресс-синдром взрослых, «шоковое легкое»).
Нарушения дыхания по центральному типу наблюдаются при отравлении
токсикантами, угнетающими дыхательный центр, и часто сопровождаются периферическими расстройствами дыхания.
76
Нарушения дыхания по периферическому типу возникают:
– при острой обструкции дыхательных путей вследствие аспирации желудочного содержимого при рвоте и регургитации;
– ларингоспазме;
– бронхоспазме;
– остром отеке верхних дыхательных путей;
– параличе дыхательной мускулатуры вследствие нарушения нервномышечной передачи.
При острых экзогенных интоксикациях различают следующие виды нарушения дыхания: брадипноэ, тахипноэ (или полипноэ), апноэ, гиперпноэ, а также
патологические типы дыхания и терминальное дыхание (рис. 28).
Рис. 28. Спирограммы при различных патологических типах дыхания
Брадипноэ — урежение частоты дыхания. Механизм развития редкого дыхания заключается в изменении характера нервной импульсации, идущей от различных рецепторов к дыхательному центру, или в первичном нарушении деятельности самих дыхательных нейронов. При острых отравлениях чаще всего
брадипноэ возникает в случаях угнетения функции дыхательного центра или понижения его возбудимости при отравлении морфином, алкоголем, снотворными
и др.
77
Тахипноэ — частое поверхностное дыхание. Учащение дыхания возникает
тогда, когда имеется большая чем обычно стимуляция центра вдоха, а с другой —
чрезмерная активация во время вдоха факторов, тормозящих его. Например, при
ателектазе легкого центр вдоха возбуждается импульсами от рецепторов, раздражающихся чрезмерным спадением легочных альвеол. Но во время вдоха непораженные альвеолы растягиваются в большей чем обычно степени, что вызывает сильный поток импульсов со стороны тормозящих вдох рецепторов, которые
и обрывают вдох раньше времени.
Кроме того, к развитию тахипноэ может привести боль, локализующаяся в
областях тела, участвующих в дыхательном акте (грудная клетка, брюшная
стенка, плевра). Боль приводит к ограничению глубины дыхания и увеличению
его частоты (щадящее дыхание).
Тахипноэ развивается вследствие нарушения газообмена при обширных
поражениях органов дыхания (токсическая пневмония, отек легкого), при выраженной гемической гипоксии и нарушении кровообращения, а также при ощелачивании крови (алкалоз).
Апноэ (остановка дыхания) часто наступает из-за раздражения дыхательных путей. Установление причины апноэ затруднено вследствие крайней тяжести больного (нарастает цианоз, частый пульс, ослабление тонов сердца, резкое
падение АД, остановка сердечной деятельности).
Гиперпноэ, или глубокое частое дыхание, развивается вследствие интенсивной рефлекторной или гуморальной стимуляции дыхательного центра, например при снижении парциального давления молекулярного кислорода во вдыхаемом воздухе или при повышении в нем концентрации CO2, при анемии, ацидозе
и т. д.
Дыхание Куссмауля (большое дыхание) — патологический тип дыхания,
появляющийся при чрезмерном возбуждении дыхательного центра, характеризующийся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Чаще всего наблюдается при метаболическом ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета
или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в
связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Также дыхание Куссмауля встречается при различных коматозных
состояниях, при отравлении метиловым спиртом и других отравлениях, приводящих к повышению кислотности крови.
Дыхание Чейна–Стокса — периодическое дыхание, при котором чередуются фазы гипервентиляции (гиперпноэ) и апноэ. Дыхательные движения после
очередного 10–20-секундного апноэ имеют нарастающую, а после достижения
максимального размаха — уменьшающуюся амплитуду. При этом фаза гипервентиляции обычно длительнее фазы апноэ. При дыхании Чейна–Стокса чувствительность дыхательного центра к содержанию СО2 всегда повышена, средний вентиляционный ответ на СО2 примерно в 3 раза выше нормы, минутный
объем дыхания в целом всегда повышен, постоянно отмечаются гипервентиляция и газовый алкалоз. Полагают, что в большинстве случаев дыхание Чейна–
Стокса является признаком гипоксии головного мозга. Вышеуказанный тип па78
тологического дыхания наблюдается при отравлении ядами, угнетающими дыхательный центр (опий, этиловый спирт, ацетон, снотворные и др.).
«Волнообразное дыхание» Грокка напоминает дыхание Чейна–Стокса, но
вместо дыхательных пауз отмечается поверхностное дыхание с последующим
нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшение. Такой вид
аритмической одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна–Стокса.
Дыхание Биота — форма периодического дыхания, характеризующегося
чередованием учащенных равномерных ритмических дыхательных движений с
длительными (до 30 с и более) паузами (апноэ). Наблюдается при органических
поражениях мозга, расстройствах кровообращения, тяжелых интоксикациях,
шоке и других патологических состояниях, сопровождающихся глубокой гипоксией продолговатого мозга, в частности расположенного в нем дыхательного
центра.
Гаспинг-дыхание (от англ. gasp — ловить воздух, задыхаться) — патологическое дыхание, характеризующееся единичными, редкими, убывающими по
силе «вздохами», которые наблюдаются при агонии, например, в заключительной стадии асфиксии. Такое дыхание называется также терминальным или агональным. Обычно «вздохи» возникают после временной остановки дыхания
(претерминальной паузы). Появление их, возможно, связано с возбуждением
клеток, находящихся в каудальной части продолговатого мозга после выключения функции вышерасположенных отделов мозга.
Наблюдается при выраженной гипоксии мозга, а также при первичном или
вторичном поражении продолговатого мозга. Остановке дыхания могут способствовать угнетающие функции продолговатого мозга, седативные и наркотические препараты.
Следует отметить, что основным патологическим симптомокомплексом,
сопровождающим любое острое экзогенное отравление и зачастую определяющим прогноз для жизни пациента, является ОДН.
Под ОДН понимают быстро нарастающее (минуты, часы, реже сутки) тяжелое состояние, при котором максимальное напряжение компенсаторных механизмов не способно обеспечить нормальный газовый состав крови. Данное
определение является несколько условным, т. к. артериальная кровь отличается
от венозной не только газовым, но и биохимическим составом, а также содержанием механических примесей. Однако главным объективным критерием различия все же принято считать газовый состав. При ОДН наблюдается критически
низкое поглощение О2 и опасное снижение выделения СО2 легкими. Основной
причиной ОДН при острых отравлениях является нарушение вентиляционноперфузионных отношений.
Вентиляционная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся неспособностью системы внешнего дыхания (без патологического
утомления дыхательных мышц, а также без искусственной вентиляции легких и
внешней механической поддержки самостоятельной вентиляции) поддерживать
парциальное давление О2 в крови, соответствующее потребностям органов и
79
тканей, а также выделять СО2 во внешнюю среду таким образом, чтобы содержание протонов во внутренней среде и клетках удерживалось в нормальных
пределах.
Основные причины вентиляционной недостаточности при острых отравлениях:
1. Обструктивные расстройства альвеолярной вентиляции — бронхоспастический синдром.
2. Преимущественные патологические изменения паренхимы легких (рестриктивные расстройства вентиляции при респираторном дистресс-синдроме
взрослых, пневмонии, ателектазе и др.).
3. Недостаточность вентиляционного насоса (нейрогенная форма дыхательных расстройств) вследствие:
а) дисфункции дыхательного центра (нарушение активности инспираторных нейронов);
б) расстройства афферентации и эфферентации в системе внешнего дыхания (нарушение проведения нервного импульса);
в) нарушения структуры и (или) функции эффекторов системы внешнего
дыхания (патологические изменения мышц, сокращения которых обеспечивают
внешнее дыхание).
4. Рост работы системы внешнего дыхания для обеспечения альвеолярной
вентиляции вследствие:
а) необходимости в патогенно интенсивной гипервентиляции из-за роста
потребления кислорода организмом и увеличения его потребности в экскреции
углекислого газа («метаболическая буря», синдром аутоканнибализма при острых интоксикациях);
б) роста сопротивления дыхательных путей — обтурационно-аспирационный синдром.
Бронхоспастический синдром возникает вследствие вдыхания токсической
пыли и газов, раздражающих бронхи. К наиболее частым причинам его развития
относятся интоксикации холиномиметиками, ФОС и другими антихолинэстеразными препаратами, отравления ядовитыми грибами (красный мухомор), а также
ингаляционное поступление различных ирритантов и аллергенов (табл. 16).
Таблица 16
Токсиканты, вызывающие спазм бронхов
Группы веществ
Основные представители
Холиномиметики и холинотропные вещества,
β-адреноблокаторы
Соединения хлора, оксиды азота
Углеводороды, растворители, кислоты, щелочи
ФОВ, ФОС, ФОИ
Изоцианаты
Тяжелые металлы
Вещества, вызывающие сенсибилизацию
Мускарин, пилокарпин, сердечные гликозиды,
резерпин, аспирин, пропранолол
Хлор, соляная, азотная кислоты, хлорамин
Бензин, ацетон
Зарин, зоман, Vx, хлорофос, карбофос, тиофос
Метил (этил) изоцианат
Никель, кадмий
Пенициллины, цефалоспорины, циметидин
В основе клинических проявлений бронхоспастического синдрома лежит
сужение просвета бронхиол и бронхов небольшого диаметра, обусловленное со80
кращением гладких мышц, а также нарастанием отека бронхиальной стенки. При
этом, как правило, возрастает секреция в просвет дыхательных путей.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей при бронхоспазме компенсаторно увеличиваются градиенты давлений между альвеолами, плевральной
полостью и атмосферным давлением за счет усиления производительности основных и максимального включения вспомогательных дыхательных мышц.
В свою очередь усиление сокращений мышц, участвующих в акте дыхания, приводит к увеличению функциональной остаточной емкости и остаточного объема
легких за счет поддержания альвеолярного аппарата в перерастянутом состоянии
в течение всего дыхательного цикла.
Клинически бронхоспастический синдром проявляется внезапным приступом экспираторной одышки. Отмечается затруднение выдоха, чувство сдавления
грудной клетки, нехватка воздуха. Больной принимает вынужденное сидячее положение с фиксацией верхних конечностей за неподвижную опору, тем самым
включая вспомогательную дыхательную мускулатуру пояса верхних конечностей
в акт дыхания. Лицо гиперемировано, одутловатое, покрыто холодным липким
потом. Появляется акроцианоз носа, губ, ушей, рук, выраженное набухание поверхностных вен шеи и головы. Вдох короткий, выдох мучительный, удлиненный, шумный; свист от дыхания слышен на расстоянии. Кашель частый, сухой,
без выделения мокроты, иногда с рвотой. При перкуссии вследствие повышения
воздушности легочной ткани отмечается коробочный оттенок звука (табл. 17).
Таблица 17
Взаимосвязь клинических проявлений бронхоспастического синдрома
со звеньями патогенеза (по В. Ю. Шанину, 2003, с изм.)
Клинические проявления
Звенья патогенеза
Рост турбулентности тока смеси газов вследствие увеличения
линейной скорости в дыхательных путях небольшого диаметра, отека слизистой и патологической секреции
Дыхательные шумы и хрипы Трансформация обструктивных расстройств внешнего дыхапри аускультации
ния в рестриктивные вследствие выраженного нарушения
проходимости бронхов и бронхиол небольшого диаметра
Снижение податливости лег- Рост сопротивления дыхательных путей и рестриктивные раских
стройства альвеолярной вентиляции
Увеличение воздушности ле- Патологическое экспираторное закрытие дыхательных путей.
гочной ткани, выявляемое
Компенсаторное увеличение дыхательного объема и функцирентгенологически. Увеличе- ональной остаточной емкости, направленное на предотвращение переднезаднего размера
ние артериальной гипоксемии вследствие обструктивных раслегких
стройств вентиляции
Тахипноэ
Возбуждение центральных хеморецепторов под действием
респираторного ацидоза. Возбуждение периферических хеморецепторов вследствие артериальной гипоксемии.
Угнетение чувствительности медленно адаптирующихся рецепторов легких под действием гиперкапнии
Увеличение или снижение
Увеличение — для обеспечения определенной величины дывремени вдоха
хательного объема, несмотря на рост сопротивления дыхательных путей. Снижение — при возникновении рестриктивных расстройств альвеолярной вентиляции (следствие низкого
дыхательного объема)
Свистящие хрипы и стридорозное дыхание
81
Окончание табл. 17
Клинические проявления
Парадоксальный пульс (снижение систолического АД во
время вдоха)
Участие вспомогательных
мышц в дыхательном акте
Цианоз
Респираторный алкалоз
Звенья патогенеза
Рост среднего градиента давлений между полостью левого
желудочка и плевральной полостью (средостением) в инспираторную фазу
Рост сопротивления дыхательных путей
Артериальная гипоксемия
Альвеолярная гипервентиляция в ответ на артериальную гипоксемию
Респираторный ацидоз
Рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции
Лактат-ацидоз
Артериальная гипоксемия, рост потребности в кислороде
мышц, участвующих в акте дыхания
Пневмоторакс, пневмомедиа- Рост давления в альвеолах на периферии легких в экспираторстинум
ную фазу вследствие патологического экспираторного закрытия и роста сопротивления дыхательных путей
Интенсивная терапия бронхоспастического синдрома на догоспитальном
этапе:
– эвакуация пораженного из очага заражения, оценка степени дыхательных расстройств, кровообращения и функций ЦНС;
– обеспечение надежного доступа к венозному руслу, начало инфузионной
терапии 5%-ным раствором глюкозы — 400 мл;
– эуфиллин (аминофиллин) в начальной, насыщающей, дозе (Дн) и поддерживающих (Дп) дозах: Днmах = 5,6 мг/кг в/в, что составляет 404 мг/70 кг или
16,8 мл 2,4%-ного р-ра, медленно в течение 10 мин, далее — в поддерживающей
дозе; Дпmах = 0,9 мг/кг каждый час до купирования бронхоспазма, при этом поддерживающую дозу растворяют в 200 мл 5%-ного р-ра глюкозы и вводят в течение не менее 30 мин (или 1 ч) со скоростью не более 60 кап./мин;
– β-агонисты быстрого действия (сальбутамол) ингаляционно;
– при укусах насекомых применяется кальция глюконат (хлорид) 10 % —
10 мл в/в медленно; глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90–120 мг или
гидрокортизона сукцинат 125–500 мг в/в струйно) и антигистаминные средства
(димедрол 1 % — 2 мл), адреналин (эпинефрин) 0,3 (1) мг в 10 (20) мл любого
физиологического р-ра;
– при токсическом отеке легких (вызванном действием оксидов азота, акрилонитрилом и другими стернитами) назначаются глюкокортикоидные гормоны в/в струйно в дозе 120–180 мг в пересчете на метилпреднизолон (сведения об
эффективности противоречивы);
– при ожоге верхних дыхательных путей производится адекватная анальгезия;
– обеспечение пациенту эмоционального и психического покоя;
– респираторная поддержка: увлажненная кислородно-воздушная смесь
(30–40 % кислород) 2–4 л в 1 мин;
– санация верхних дыхательных путей.
Основными причинами паренхиматозной формы дыхательных расстройств при острых интоксикациях являются: пневмония, токсический отек
легких и ателектазы.
82
Пневмония является наиболее частым осложнением при острых отравлениях, встречается у 80 % пораженных и обусловливает до 1/3 общей летальности
при дыхательных расстройствах. Основными факторами, способствующими развитию пневмонии, являются:
– длительное коматозное состояние;
– обтурационно-аспирационная форма нарушения дыхания;
– ожог дыхательных путей прижигающими ядами.
При отравлении снотворными и наркотическими препаратами вероятность
возникновения пневмонии тем выше, чем глубже коматозное состояние. Она
чаще возникает у пожилых и ослабленных больных. При коме длительностью
более 60 ч пневмония выявляется практически у всех больных. Как правило,
развиваются двусторонние нижнедолевые пневмонии очагового или сливного
характера.
При ингаляционных и пероральных отравлениях прижигающими ядами
возникает геморрагическая пневмония, связанная с ожогом верхних дыхательных путей, а часто с непосредственной аспирацией и действием прижигающего
яда в более глубоких отделах легких. Предпосылками для возникновения массивных сливных пневмоний при отравлении ФОВ (ФОИ) являются резкая гиперсаливация и бронхорея на фоне значительного снижения респираторной активности легких (гипертонус или паралич дыхательной мускулатуры).
Следует отметить, что своевременная диагностика пневмоний при острых
отравлениях нередко затруднена по ряду причин:
– типичные клинические признаки пневмонии (повышение температуры
тела, кашель и др.) в коматозном состоянии пациента могут отсутствовать или
быть сглажены;
– физикальные признаки (локальные влажные хрипы) при проведении аппаратного искусственного дыхания часто не выявляются, а бронхорея затрудняет
оценку локальных физикальных данных вследствие проводных крупнопузырчатых хрипов;
– за счет сохранения дыхательных движений у пациентов на аппаратном
искусственном дыхании при рентгенографии легких отчетливого рисунка легочной ткани добиться невозможно;
– данные общеклинического анализа крови малоинформативны, т. к. любая экзогенная интоксикация вызывает активацию гипофизарно-адреналовой системы с развитием неспецифической универсальной адаптационной реакции со
стороны гемической системы (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
лимфопения и т. д.).
По времени возникновения при острых интоксикациях выделяют первичные и вторичные пневмонии. Первичные пневмонии развиваются в течение
первых 2 суток после воздействия токсических веществ раздражающего действия.
Это токсические пневмонии, обусловленные действием токсического агента. Как
правило, они появляются на фоне токсического поражения верхних дыхательных путей и бронхов, причем в первое время признаки токсического ларинготрахеита или бронхита доминируют в клинической картине заболевания. О
развитии пневмонии свидетельствует повышение температуры до субфебриль83
ных цифр (38 ºС), часто с предшествующим ознобом. У больных более выражены общие расстройства самочувствия: слабость, разбитость, головная боль. Меняется характер кашля: из сухого он становится влажным, мокрота часто с примесью крови.
В легких на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов выслушиваются мелкопузырчатые звонкие влажные хрипы и (или) крепитация. В крови несколько
возрастает лейкоцитоз. Решающее значение в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию, при котором обнаруживают очаговые или распространенные инфильтративные изменения. Течение первичных токсических
пневмоний обычно доброкачественное. К концу 3–5 суток процесс завершается
выздоровлением с нормализацией клинических и рентгенологических данных.
Вторичные пневмонии развиваются на фоне стихающих признаков острой
интоксикации. При относительно хорошем самочувствии, как правило, на 3–4-й
день от момента интоксикации или еще позже внезапно появляются озноб,
одышка, затруднение при дыхании, температура повышается до 38–39 ºС. Патологический процесс отличается тяжелым течением. В клинической картине обращает на себя внимание значительное нарушение общего состояния больного,
более выраженное, чем при первичных пневмониях: головная боль, общая слабость, адинамия.
В легких выслушиваются участки влажных хрипов, при рентгенологическом исследовании определяются очаги мелких инфильтраций. В крови — лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Вторичные пневмонии отличаются затяжным течением, миграцией воспалительного процесса и рецидивами. В развитии вторичных
пневмоний главное значение имеет присоединение вторичной инфекции.
Зачастую к клиническим признакам вторичной пневмонии присоединяются
астматические явления, раннее развитие пневмосклероза. Т. к. вследствие выраженных альтеративных процессов бронхолегочной системы наряду с микробным
фактором определенная роль принадлежит и аллергическим реакциям аутоиммунного характера с образованием антител к легочному антигену.
Ателектаз — это спадание всего легкого или его части. Выделяют два вида
ателектаза:
1. Компрессионный, вызванный окклюзией дыхательных путей и спаданием альвеол легочной паренхимы вследствие градиентов давлений, действующих
на бронхи и ткань легких при пневмотораксе, выраженном нарушении проходимости бронхиального дерева, высоком стоянии диафрагмы, а также при кишечном метеоризме.
2. Абсорбционный, обусловленный поглощением из состава альвеолярной
газовой смеси кислорода, ингаляционных анестетиков (паров, газов) при обструктивных расстройствах вентиляции и гиповентиляции определенных участков легочной паренхимы.
При острых отравлениях наиболее частой причиной ателектаза легкого является закупорка бронха аспирированным инородным телом.
Признаки ателектаза во многом схожи с признаками пневмонии, к ним относят диспноэ, кашель, лихорадку и лейкоцитоз.
84
РДСВ — дыхательная недостаточность, возникающая вследствие острого
повреждения легких, характеризующаяся интерстициальным и альвеолярным отеком легких, гипоксемией. РДСВ является тяжелым жизнеугрожающим осложнением острых отравлений; в настоящее время летальность составляет 30–40 %.
Инициирующим фактором патогенеза РДСВ является повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны части или всех ацинусов легких. Это может быть
прямое и опосредованное повреждение.
Основными причинами прямого повреждения альвеолярного аппарата при
острых отравлениях являются: аспирация желудочного содержимого; ингаляционное поступление ряда токсикантов, передозировка наркотических веществ.
Непрямое, опосредованное повреждающее действие оказывают активированные
и агрегированные элементы крови при развитии ДВС-синдрома, пневмония.
В результате повреждения резко повышается проницаемость легочных
капилляров и альвеолярной мембраны для жидкости и белка, вследствие чего
развивается отек интерстиция легких, а затем и альвеолярный отек. Снижается
продукция сурфактанта, что приводит к снижению растяжимости легких. Отек
легких приводит к значительному снижению диффузионной способности легких
для газов, развивается гипоксемия, на более поздних этапах гиперкапния. Развивается ОДН.
Клиническая картина многообразна. Имеется определенная, не всегда четко
выраженная стадийность клинических проявлений ОДН при РДСВ (табл. 18). На
ранних стадиях появляется небольшая одышка, незначительно снижаются жизненная емкость легких, РО2 и РСО2. Рентгенологически определяется небольшое
усиление легочного рисунка в периферических отделах легких. Гипоксемия может быть устранена с помощью обычных ингаляций кислорода. По мере развития синдрома одышка усиливается, дыхание учащается, при аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания, и появляются мелкопузырчатые
влажные хрипы. Еще больше снижается жизненная емкость легких, напряжение
кислорода в крови, возрастает альвеоло-артериолярная разница по кислороду.
Возникает метаболический ацидоз.
Таблица 18
Взаимосвязь клинических проявлений РДСВ со звеньями его патогенеза
(по В. Ю. Шанину, 2003, с изм.)
Признак РДСВ
Звено патогенеза
Частое поверхностное дыхание
Рестриктивные расстройства вентиляции при предельной
активации инспираторных нейронов дыхательного центра
вследствие нарастания активации:
а) центральных хеморецепторов, обусловленного гиперкапнией;
б) периферических хеморецепторов, обусловленного артериальной гипоксемией;
в) соматических рецепторов скелетных мышц, обусловленного респираторно-циркуляторной гипоксией
Гипоксемия, не устраняемая обоКритическое снижение количества функционирующего
гащением вдыхаемой смеси кисло- альвеолярного аппарата
родом
85
Окончание табл. 18
Признак РДСВ
Влажные хрипы, выслушиваемые
над всеми отделами легких.
Диффузная альвеолярная инфильтрация, выявляемая при рентгенологическом исследовании.
Распространенные хлопьевидные
затемнения легочных полей на
рентгенограмме
Респираторный алкалоз в начальной фазе развития синдрома
Метаболический ацидоз
Тяжелая артериальная гипотензия
Звено патогенеза
Некардиогенный отек легких.
Распространенное повреждение альвеолярной мембраны.
Деструкция большого количества альвеол
Рост экскреции СО2 при несостоятельной компенсации
гипоксемии гипервентиляцией
Избыточная потребность в О2 дыхательных мышц при
росте работы для внешнего дыхания, обусловленной низкой податливостью легких и компенсаторной гипервентиляцией.
Респираторно-циркуляторная гипоксия
Падение тонуса резистивных сосудов вследствие ацидоза.
Падение сократимости сердца вследствие лактат-ацидоза
и артериальной гипоксемии
Рентгенологически — имеется диффузная множественная пятнистость всех
легочных полей. Гипоксемия не поддается обычной ингаляционной оксигенотерапии из-за нарастания альвеолярного шунтирования в легких. При прогрессировании процесса практически наблюдается удушье, дыхание клокочущее, выделяется пенистая розового цвета мокрота, в дыхании участвуют вспомогательные
дыхательные мышцы, на всей поверхности легких выслушиваются влажные
мелко- и среднепузырчатые хрипы.
При рентгенографии грудной клетки выявляются крупноочаговые тени.
Нарастает гипоксемия, выявляются гиперкапния, метаболический и респираторный ацидоз. Гипоксемия может корригироваться только с помощью искусственной вентиляции легких.
Нарушение проходимости дыхательных путей (аспирационно-обтурационный синдром) является одним из наиболее часто встречаемых синдромов
нарушения дыхания при острых отравлениях. Если больной находится в прекоматозном или коматозном состоянии, обструкции дыхательных путей вследствие западения языка, нижней челюсти, надгортанника способствуют угнетению глоточных и гортанных рефлексов. Также в коматозном состоянии проходимость дыхательных путей нарушается за счет регургитации желудочного содержимого и его аспирации, аспирации слюны и слизи из полости рта, носа и
глотки. При отравлении ФОС (тиофос, хлорофос, карбофос и др.) обтурационный синдром обусловлен нарушением дренажной функции бронхиального дерева вследствие гиперсекреции бронхиальных желез и уменьшения диаметра
бронхов. При отравлении кислотами и щелочами нарушение проходимости дыхательных путей может возникнуть в связи с резким отеком гортани, голосовых
складок и подскладкового пространства. Ряд токсикантов при ингаляционном
пути поступления может спровоцировать возникновение ларингоспазма. Наконец, отек легких и обтурация пеной дыхательных путей наблюдаются при отравлении БОВ (фосгеном, дифосгеном, парами иприта, люизита, хлора).
86
Аспирация — это попадание жидкости и твердых частиц в дыхательные
пути и легкие. Обычно при отравлениях аспирация происходит у больных с
нарушениями сознания при угнетении глотательного и кашлевого рефлексов.
Нередко аспирация связана с действием анестетиков и миорелаксантов.
Аспирированные твердые частицы обтурируют бронхи, вследствие чего
происходит спадание альвеол терминальных респираторных единиц. Спадание
участка легкого сопровождается первичной альтерацией, вызывающей локальное воспаление. Если не извлечь твердую частицу из просвета дыхательных путей посредством бронхоскопии, то возникнет хроническое воспаление легочной
ткани с последующим развитием бронхоэктаза.
В результате аспирации кислого содержимого желудка развивается тяжелый пневмонит (локализованное воспаление легочной паренхимы). Повреждение
бронхиальной стенки кислым содержимым вызывает острый бронхит, угнетает
дренажную функцию реснитчатого эпителия дыхательных путей и вызывает
бронхоспазм. Кислое содержимое резко угнетает образование сурфактанта в
легких, что служит причиной снижения их эластичности, а также разрушает альвеолокапиллярную мембрану. Повреждение мембраны ведет к поступлению в
альвеолы плазмы крови и ее форменных элементов. В результате возникает рестриктивное расстройство вентиляции альвеол как причина артериальной гипоксемии и массивная внутренняя кровопотеря как причина артериальной гипотензии.
Летальность при аспирационном пневмоните выше 50 %. При аспирационном пневмоните приходится производить искусственную механическую вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха, мобилизующим
альвеолы терминальных респираторных единиц для легочного газообмена. Эффективность системного действия экзогенных кортикостероидов для устранения
аспирационного пневмонита до сих пор не доказана. Пневмонит обуславливает
пневмонию, т. е. воспаление легких бактериального или вирусного происхождения. Пневмония служит показанием к антибиотикотерапии с использованием
препаратов, тропных по отношению к возбудителю, вызвавшему бактериальное
воспаление легких.
Основные направления оказания неотложной помощи при обтурационноаспирационном синдроме на догоспитальном этапе:
– механическая очистка верхних дыхательных путей: удаление тампоном
рвотных масс из полости рта, аспирация слизи из носоглотки и ротоглотки с помощью электроотсоса;
– устранение обструкции верхних дыхательных путей: вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод, интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева;
– при выраженной саливации и бронхорее введение р-ра атропина сульфата 0,1 % — 0,5–1,0 п/к;
– обеспечить пациенту эмоциональный и психический покой, оксигенотерапия;
– обеспечить эффективный доступ к вене, начать инфузионную терапию —
0,9 % NaCl (5 % глюкоза) 400 мл, 10 мл цитофлавина;
87
– при остром стенозе гортани ввести 60–120 мг преднизолона (или аналогов в соответствующей дозе) в/в, 40 мг фуросемида в/в, ингаляционно — 1–2 мл
раствора адреномиметика (нафтизин, адреналин и др.);
– при асфиксии после однократной неудачной попытки прямой ларингоскопии и интубации трахеи (либо в случае невозможности ее выполнения)
производится экстренное восстановление проходимости дыхательных путей посредством выполнения коникотомии или коникопункции.
В тех случаях, когда асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных
путей и отеком гортани при отравлении прижигавшими ядами, необходима экстренная госпитализация пораженного в стационар и проведение трахеостомии.
Неврогенная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого
коматозного состояния или при отравлении веществами, избирательно угнетающими дыхательный центр (опиаты), и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Нарушения функции
дыхательных мышц чаще всего бывают обусловлены дезорганизацией их нервной регуляции и нарушением нервно-мышечной проводимости при отравлении
антихолинэстеразными и курареподобными веществами. Единственным методом эффективной коррекции дыхательных расстройств при данном синдроме
является перевод пациента на контролируемую механическую вентиляцию (протезирование внешнего дыхания дыхательного акта искусственной вентиляцией)
с последующим восстановлением самостоятельного дыхания через вспомогательную вентиляцию.
Синдром раздражения дыхательных путей проявляется царапающей болью за грудиной, болевыми ощущениями по ходу воздухоносных путей, ощущением жжения во рту, носоглотке, за грудиной, ринореей, саливацией, диспноэ, а
также защитными (чихание, кашель) и патологическими (рефлекторная остановка дыхания, ларингоспазм, бронхоспазм, конвульсионное дыхание, ранний обрыв вдоха и т. д.) рефлексами с дыхательных путей.
При выраженной интоксикации боль может иррадиировать в уши, зубы,
околоносовые пазухи, возможно возникновение тошноты, рвоты.
В основе патогенеза синдрома раздражения дыхательных путей лежит воздействие токсиканта на чувствительные нервные окончания языкоглоточного,
тройничного и блуждающего нервов. При этом возможны следующие варианты
раздражающего действия:
– прямое (ингибирование арсинами SH-групп структурных белков и ферментов; действие капсаицина на ионные каналы возбудимой мембраны и т. д.),
приводящее к нарушению метаболизма в нервных окончаниях и их возбуждению;
– опосредованное — активация образования в покровных тканях простагландинов, серотонина и других биологически активных веществ, которые вторично возбуждают окончания ноцицептивных волокон.
Таким образом, общими мероприятиями при оказании неотложной помощи
на догоспитальном этапе пораженным с признаками дыхательных расстройств
являются:
– тройной прием Сафара;
– механическая очистка ротоглотки;
88
– оценка степени отечности слизистой, размера ожога, выраженности
рвотного и кашлевого рефлексов при местной экспозиции (например, веществом
прижигающего действия);
– введение воздуховода в ротовую полость;
– при частоте дыхательных движений более 40 или менее 10 в минуту —
проведение срочной эндотрахеальной интубации: при отсутствии сознания — на
спонтанном дыхании, при наличии сознания — после обязательного введения в
наркоз (натрия оксибутиратом, бензодиазепинами, при необходимости в сочетании с фентанилом); использование миорелаксантов при сохраненном дыхании
возможно только реанимационной бригадой скорой помощи;
– после эндотрахеальной интубации или коникотомии проведение санации
трахеобронхиального дерева с последующей ИВЛ.
Восстановление нарушенной проходимости дыхательных путей, независимо от типа нарушения дыхания, является первостепенной задачей врача первого
контакта. Неэффективность вспомогательной вентиляции легких через введенный в ротовую полость воздуховод или невозможность проведения эндотрахеальной интубации являются показаниями к срочной коникотомии.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Нарушения гемодинамики при отравлениях могут характеризоваться разнонаправленностью изменений. Причины и характер несостоятельности работы
ССС зависят от токсикологических особенностей и дозы токсиканта, периода
интоксикации, состояния организма (реактивность, наличие хронической патологии, возраст и т. д.).
Типичным проявлением гемодинамических расстройств при острых интоксикациях является т. н. «синдром малого выброса», характеризующийся выраженным
снижением сердечного выброса и объемного кровотока в организме на фоне частого малого пульса, бледности кожи и прогрессирующего падения АД. Основными
причинами вышеуказанного синдрома при острых отравлениях являются:
– нарушение центральной регуляции работы ССС;
– падение сократительной функции миокарда;
– уменьшение ОЦК;
– снижение сосудистого тонуса.
Кардиотоксическое действие различных токсикантов растительного, животного или химического происхождения клинически проявляется:
– нарушением ритма сердца;
– нарушением проводимости сердца;
– нарушением возбудимости сердца;
– нарушением сократимости сердца.
Основными причинами нарушения работы сердца при воздействии кардиотоксинов являются: нарушение проницаемости клеточной мембраны для электролитов (K+, Na+, Ca2+), а также расстройство нейрогуморальной регуляции.
Первичный (специфический) кардиотоксический эффект обусловлен воздействием кардиотоксинов, проявляется в токсикогенной фазе интоксикации,
89
как правило, носит функциональный характер и приводит к быстрому развитию
«синдрома малого выброса» с летальным исходом.
Вторичный (неспецифический) кардиотоксический эффект развивается
вследствие выраженной токсической дистрофии миокарда в соматогенной стадии острых отравлений практически любым токсикантом.
Морфологическая картина первичного и вторичного поражения миокарда
однотипна и характеризуется выраженной острой токсической дистрофией кардиомиоцитов, а также некробиотическими и некротическими изменениями сердечной мышцы. Также характерны множественные субэндокардиальные кровоизлияния.
Схема патогенеза острой сердечной недостаточности при токсическом поражении миокарда представлена на рис. 29.
Падение сократимости вследствие токсического
повреждения миокарда
Систолическая и диастолическая дисфункции
левого желудочка
Снижение уровня возбуждения рецепторов транспортно-демпферного отдела системного
кровообращения, рост уровня возбуждения рецепторов юкстакапиллярных рецепторов
легких
Активация высших симпатических центров
Рост адренергической стимуляции
на периферии
Активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы
Системная патологическая реакция
Рост постнагрузки вследствие усиления
симпатических влияний на сосуды,
эффектов ангиотензина II, эндотелинов
Рост преднагрузки вследствие задержки
воды и натрия (влияние антидиуретического
гормона и минералокортикоидов)
Рост потребности кардиомиоцитов в кислороде
Расширение зоны повреждения миокарда
и дальнейшее падение сократимости
Рис. 29. «Порочный круг» при токсической миокардиопатии
При токсической кардиомиопатии характерно диффузное поражение сердечной мышцы, а также неспецифические изменения ЭКГ (депрессия сегмента
ST, появление изоэлектрических, двухфазных и отрицательных зубцов Т и др.).
Следует отметить преобладание при первичном кардиотоксическом эффекте
90
нарушений ритма и проводимости сердца, а при развитии экзотоксического шока и вторичного соматогенного коллапса — изменений ЭКГ, касающихся фазы
реполяризации.
Наиболее часто встречающимися формами острой сердечно-сосудистой недостаточности при острых отравлениях являются (рис. 30):
1. Первичный токсикогенный коллапс.
2. Экзотоксический шок.
3. Вторичный соматогенный коллапс.
Рис. 30. Основные формы острой сердечно-сосудистой недостаточности при отравлениях
Первичный токсикогенный коллапс характеризуется быстрым развитием
недостаточности кровообращения, которая при несостоятельности компенсаторных механизмов в обеспечении кровоснабжения жизненно важных центров примерно в 5 % случаев приводит к летальному исходу. Вышеуказанная форма
расстройств функции ССС характерна для интоксикации цианидами или кардиотоксинами.
Экзотоксический шок — хорошо очерченный клинический синдром, при
котором острая недостаточность кровообращения выступает ведущим клиническим проявлением. Этот синдром является ведущей проблемой реаниматологии
при острых отравлениях, т. к. обуславливает до 65 % летальности при данной
патологии.
91
Шок — это патологический симптомокомплекс, характеризующийся падением МОК и системными расстройствами микроциркуляции.
Патогенетической основой шока является низкая объемная скорость кровотока по сосудам микроциркуляторного русла органов и тканей вследствие мозаичного роста сопротивления и пареза сосудов микроциркуляторного русла.
Наиболее частыми причинами экзотоксического шока являются:
– гиповолемия;
– острая недостаточность насосной функции сердца;
– нарушение сосудистого тонуса.
При абсолютной гиповолемии снижается преднагрузка на сердце (рис. 31).
Гиповолемия
Гемоконцентрация
Гемодинамические
нарушения
Изменение осмотической
концентрации плазмы
Нарушение
почечного кровотока
Активация гипофиза
Выброс ренина
Снижение клубочковой
фильтрации
Выброс
антидиуретического
гормона
Повышение уровня
альдостерона
Увеличение
реабсорбции Na
Усиление реабсорбции воды
почечными канальцами
Рост осмолярности
Задержка воды
в организме
Рис. 31. Механизмы компенсации гиповолемии при экзотоксическом шоке
При этом развивается тахикардия, артериальная гипотензия, снижение конечных диастолических давлений правого и левого желудочков, констрикция
сосудов сопротивления на периферии. Особое значение в индукции гиповолемического экзотоксического шока имеет скорость развития дефицита ОЦК. Быстрая потеря 10 % ОЦК незначительно снижает АД и МОК, 20 % — вызывает
умеренную артериальную гипотензию и такое же снижение МОК. Опасное снижение АД и критическое падение МОК вызывается быстрой потерей 40 % ОЦК.
Если до развития экзотоксического шока больной страдает от болезней сердца,
сосудов, нарушений мозгового кровообращения или болезней почек, то быстрая
потеря 10–20 % ОЦК может вызвать необратимое критическое состояние.
Падение ОПСС выступает основной причиной экзотоксического шока при
отравлениях сосудистыми ядами, а также развитии «цитокиновой бури» вслед92
ствие выброса медиаторов воспаления (при массивном химическом повреждении тканей или развитии инфекционных осложнений) и их разнонаправленного
действия на тонус сосудов.
С клинической точки зрения наибольший интерес представляет компенсированный и декомпенсированный экзотоксический шок.
В ранней (компенсированной) стадии шока синдром артериальной гипотензии, обусловленный недостаточностью МОК или снижением ОПСС, служит
стимулом для компенсаторных реакций, направленных на восстановление адекватного кровотока в головном мозге, сердце и легких. При компенсированном
шоке снижение АД незначительное. О наступлении шока свидетельствует:
– тахикардия, уменьшение пульсового АД;
– умеренно выраженное психомоторное возбуждение;
– признаки констрикции резистивных сосудов на периферии (холодный,
бледный кожный покров, снижение диуреза).
При декомпенсированном шоке несостоятельность компенсации гиповолемии, патологического падения МОК и снижения ОПСС обусловливает критическое падение тока крови в головном мозге, почках, также в системе венечных
артерий, в результате чего у больного возникают: резкая заторможенность, спутанное сознание, олигоанурия, ишемия миокарда.
Основными признаками декомпенсированного шока являются: тахипноэ,
тахикардия, нитевидный пульс, артериальная гипотензия при низком пульсовом
давлении. Серо-землистый холодный и влажный кожный покров — проявление
предельно выраженной констрикции микрососудов кожи и подкожной клетчатки
на фоне усиленного потоотделения, обусловленных повышенной адренергической стимуляцией.
Длительная ишемия многих органов и тканей при декомпенсированном
шоке обуславливает дисфункции клеточных мембран, агрегацию клеток крови в
просвете микрососудов, а также стаз и агглютинацию в обменных капиллярах и
венулах.
Нарушения микроциркуляции и ишемия клеток и тканей являются начальными звеньями патогенеза синдрома полиорганной недостаточности и предпосылками для танатогенеза. Ишемия почек вызывает острый тубулярный
некроз, т. е. преренальная ОПН, составляющая патогенез компенсированного
шока, превращается в острую ренальную недостаточность, характеризующую
необратимый шок. Ишемия кишечника нарушает барьер кишечной стенки, и
бактерии кишечного содержимого, и энтеротоксины устремляются во внутреннюю среду (феномен кишечной бактериальной транслокации). Бактериальные
токсины действуют на нейтрофилы таким образом, что полиморфноядерные
лейкоциты начинают высвобождать полипептиды со свойствами вазодилаторов.
Действие данных биологически активных веществ обуславливает стойкую артериальную гипотензию, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Системное повреждение эндотелия запускает патогенез ДВС. Системная ишемия
обуславливает тяжелый лактатный метаболический ацидоз, усиливающий повреждения и дисфункции клеток. Падение перфузионного давления миокарда
вызывает его ишемию, и падение сократимости сердца становится звеном танато93
генеза. Системные повреждения гистогематического барьера обуславливают
массивный выход плазмы в интерстиций, обусловливающий прогрессирование
гиповолемии.
При многих отравлениях в первую фазу характерно кратковременное повышение АД как проявление эректильной фазы экзотоксического шока по механизму стресс-реакции. Но наиболее характерное изменение гемодинамики при
тяжелых отравлениях — снижение АД вплоть до коллапса, являющегося результатом несоответствия между количеством циркулирующей крови и объемом сосудистого русла. В зависимости от преобладания одного из названных звеньев в
патогенетической цепи нарушений гемодинамики выделяют синдромы относительной и абсолютной гиповолемии.
Для первого типа характерно сохранение ОЦК, для второго — существенное его снижение при повышении удельного периферического сопротивления и
нарушении микроциркуляции в тканях.
Основным принципом интенсивной терапии шока при экзогенных интоксикациях, имеющего гиповолемический характер, является проведение рациональной инфузионной терапии, направленной на восстановление ОЦК, улучшение
реологических свойств крови и клеточного метаболизма, а также нивелирование
патологической внутрисосудистой коагуляции. Первоочередная задача при экзотоксическом шоке — восстановление ОЦК — достигается парентеральным введением плазмозамещающих кристаллоидных (из расчета 40 мл/кг/ч) и коллоидных (из расчета 20 мл/кг/ч) растворов.
При низком ударном объеме на фоне высоких ОПСС и АД (гипердинамический тип гемодинамических расстройств) показано введение спазмолитиков,
глюкозоновокаиновой смеси.
При низком ударном объеме на фоне падения ОПСС и АД (гиподинамический тип гемодинамических расстройств) показано непрерывное введение
средств инотропной поддержки и вазоконстрикторов в 0,9%-ном р-ре NaCl в течение 3–24 ч:
– норадреналин (норэпинефрин) — 2–8 мкг/мин или мезатон (фенилэфрин) 5–20 мкг/мин;
– допамин — 10–15 мкг/мин и выше;
– добутамин — до 200 мкг/мин.
При выраженной артериальной гипотензии на фоне высокого ОПСС рекомендованы глюкокортикоиды (гидрокортизон до 500 мг, преднизолон до 1000 мг
в сутки).
Вторичный соматогенный коллапс развивается в результате истощения
компенсаторных резервов ССС на фоне недостаточности функции печени, почек, органов дыхания или самого сердца («токсическая дистрофия миокарда»).
Вышеуказанная форма недостаточности кровообращения отмечается в 30 % летальных исходов при острых отравлениях и является основной при хронических.
94
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Гастроинтестинальный синдром встречается при острых экзогенных
отравлениях в 40 % случаев и проявляется в виде функциональных и морфологических изменений. При этом наиболее часто возникают такие клинические
симптомы, как рвота и диарея (проявления токсического гастрита и гастроэнтерита). Острые токсические гастроэнтериты опасны, прежде всего, развитием
водно-солевой дегидратации (хлоргидропении), однако в большинстве случаев
вышеуказанные расстройства не приводят к выраженному нарушению водноэлек-тролитного баланса и купируются после промывания желудка.
Органические поражения пищеварительного тракта встречаются при алиментарном поступлении деструктивных ядов (соли тяжелых металлов, кислоты,
щелочи и др.). При этом возникают субъективные (боль в горле, за грудиной, в
животе, затрудненное болезненное глотание) и объективные (выраженная отечность, гиперемия слизистой рта, глотки, пищевода и других отделов ЖКТ,
болезненность при пальпации живота, пищеводно-желудочное кровотечение,
возникновение симптомов «острого живота» при перфорации стенки пищеварительной трубки). Симптомы химического ожога ЖКТ свидетельствуют о необходимости проведения интенсивных лечебных мероприятий. Неотложная помощь при химическом ожоге включает 2 группы мероприятий:
1. Купирование болевого синдрома с помощью различных обезболивающих препаратов, в том числе и наркотических анальгетиков, холинолитиков,
спазмолитиков, антигистаминных препаратов. Применение вышеуказанных препаратов необходимо начинать на догоспитальном этапе перед промыванием
желудка и повторять в зависимости от выраженности болевого синдрома. При
нарушении глотания необходимо выполнить шейную паравертебральную новокаиновую блокаду.
2. Лечение ожога пищеварительного тракта предусматривает прием обволакивающих средств (альмагель), Н2-блокаторов, курсовое введение кортикостероидов, спазмолитических средств, антибиотиков, диетотерапия, физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия) и др.
Синдром токсической гепатопатии. Вполне естественно, что главная
биохимическая «лаборатория» организма печень, в которой проходят процессы
детоксикации ядов с участием ее микросомальных и других ферментов, страдает
при многих отравлениях. В основе токсической гепатопатии лежит несколько
механизмов:
– прямое повреждение гепатоцитов (токсины бледной поганки, фенолы,
препараты железа);
– повреждение вследствие образования высокотоксичных метаболитов в
процессе биотрансформации (парацетамол, хлорированные углеводороды);
– расстройство регионарной микроциркуляции (уксусная кислота, метгемоглобинообразователи);
– тромбоз печеночных вен и нарушение желчеотделения (внутрипеченочный
холестаз) — интоксикация этанолом, пирролидинами, фенотиазинами (табл. 19).
95
Морфологическим субстратом токсического повреждения печени служит
жировая дистрофия и некроз гепатоцитов. Характерными признаками токсического повреждения клетки являются отек и деформация митохондрий, сопровождающиеся угнетением окислительного фосфорилирования. Нарушение жирового
обмена при токсической гепатопатии обусловлено нейрогуморальной активацией процессов мобилизации липидов в печень из депо на фоне угнетения процессов расщепления триглицеридов и синтеза β-липопротеидов вследствие нарушения белковосинтетической функции печени.
Таблица 19
Клинико-морфологические параллели при токсической гепатопатии
Основные токсиканты,
вызывающие поражение печени
Биотрансформация
в организме
Специфическое поражение печени
Гепатотоксические вещества: хлорированные Метаболизм в печени,
и ароматические углеводороды (хлороформ, активация («летальный
СCl4, дихлорэтан, бромбензол), фенолы, не- синтез») с разрушением
органические вещества (сульфат железа,
внутриклеточных струкфосфор); растительные токсины (бледная
тур гепатоцитов
поганка, гелиотроп, крестовик и др.)
Гемолитические вещества: уксусная эссенция, мышьяковистый водород, медный купо–
рос, бихромат ртути и др.
Нефротоксические вещества: этиленгликоль, Метаболизм в печени,
щавелевая кислота, соединения тяжелых ме- «активный транспорт» в
таллов и др.
почках с разрушением
выделительного эпителия
Неспецифическое поражение печени
Нейротоксиканты: ФОВ, наркотические
Метаболизм в печени,
анальгетики, аминазин и др.
конъюгация, выделение с
желчью и повторное всасывание
Поражение печени при экзотоксическом шоке
–
Токсическое поражение печени на фоне
предшествующих хронических заболеваний
Особенности патоморфологических изменений
Жировая дистрофия,
токсический гепатонекроз
Пигментный гепатоз
Гидропическая и жировая дистрофия
Белковая дистрофия,
холестаз
Белковая и жировая
дистрофия, гепатонекроз
При поражении печени характерна центролобулярная локализация некрозов,
что обусловлено особенностями ангиоархитектоники и гетерогенностью печеночной дольки: в гепатоцитах ее центральной части содержится меньше митохондрий, чем на периферии, однако активность внутриклеточных ферментов гораздо
выше, что обусловливает более интенсивное течение аутолитических процессов.
В зависимости от характера токсического процесса возникают следующие
основные синдромы нарушения функций печени:
– синдром цитолиза;
– гепатопривный синдром (печеночно-клеточной недостаточности);
– синдром холестаза;
– мезенхимально-воспалительный синдром.
96
Крайним проявлением поражения печени при острых эндогенных интоксикациях является развитие ОПечН, которая, помимо вышеперечисленных синдромов, характеризуется:
1. Расстройством водно-солевого обмена вследствие вторичного альдостеронизма и асцита (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вызванная низкой преднагрузкой на сердце, одной из причин возникновения которой служит рост сосудистого сопротивления портальной системы, несмотря на
активацию коллатерального кровотока).
2. Прогрессированием расстройств кислотно-основного состояния вследствие развития лактатного метаболического ацидоза типа В, обусловленного снижением глюконеогенеза с утилизацией молочной кислоты в качестве субстрата.
3. Развитием ДВС-синдрома, обусловленного коагулопатией потребления
(результат нарушения инактивации гепатоцитами активированных эндогенных
прокоагулянтов) на фоне расстройства свертывания крови вследствие недостаточного образования факторов свертывания (нарушение белковосинтетической
функции печени).
4. Печеночной энцефалопатией.
Клинические проявления диффузного цитолиза гепатоцитов зависят от выраженности дистрофических нарушений паренхимы печени и отражают нарушения ее функций. К ним относятся в первую очередь желтушный, астеновегетативный и диспепсический синдромы. При тяжелом поражении печени с выраженными некробиотическими процессами закономерно возникают нарушения
белково-синтетической функции печени, при этом дефицит белков, относящихся
к факторам свертывания крови, приводит к развитию клинических проявлений
геморрагического синдрома.
Расширение внутрипеченочных желчных протоков и стаз желчи в гепатоцитах клинически проявляется желтухой, связанной с блоком образования
конъюгированного билирубина.
На основании клинических и лабораторных данных выделяют три степени
тяжести токсической гепатопатии:
– I (легкая) — нет клинических признаков поражения печени, тяжесть состояния больных определяется симптоматикой, присущей непосредственно данной интоксикации. Нарушения функции печени выявляются только путем лабораторных и инструментальных исследований;
– II (средняя) — имеются клинические признаки поражения печени (увеличение и болезненность при пальпации, печеночная колика, желтуха, геморрагический диатез) в сочетании с более интенсивными изменениями лабораторных
и инструментальных данных;
– III (тяжелая) — ОПечН, сопровождается печеночной энцефалопатией.
Симптоматика печеночной энцефалопатии, развивающаяся при острых интоксикациях, прогрессирует быстро: зачастую от момента появления первых признаков энцефалопатии до развития комы проходит несколько часов (табл. 20).
При хронических интоксикациях (например, алкогольной) этот период может исчисляться днями, месяцами и даже годами, принимая интермиттирующее
и рецидивирующее течение. Обычно развитию комы предшествует фаза психо97
моторного возбуждения, когда больной издает «дикие» крики и оказывает активное сопротивление при любом прикосновении. Тем не менее, даже в этих ситуациях от применения седативных препаратов следует по мере возможности
отказываться, т. к. они могут вызывать дальнейшее угнетение сознания, дыхания
и кровообращения. Развитию комы предшествуют выраженная гипервентиляция,
генерализованный гипертонус мышц, гиперрефлексия с клонусом стоп и патологическими подошвенными рефлексами.
Таблица 20
Постадийная характеристика печеночной энцефалопатии
Градация
Признаки
I стадия
Нарушения ритма сна, поведения и настроения (эйфория/депрессия). Адинамия.
Начальные нарушения ориентировочной реакции и речи. Повышение температуры
тела. Геморрагии (носовые, экхимозы). Желтуха (усиление). На ЭЭГ — замедление ритма, увеличение амплитуды
II стадия Усиление симптомов I стадии. Сонливость. Неадекватное поведение: эпизоды
психомоторного возбуждения вплоть до делирия, судорожного синдрома. Дезориентация во времени. Головокружение, атаксия при вставании, гиперрефлексия, обмороки. Дизартрия (замедленная речь, стереотипные ответы). «Хлопающий» тремор, «печеночный» запах изо рта, потливость
III стадия Ступор. Пробуждается с трудом. Возбуждение (двигательное беспокойство, однообразные возгласы, крики). Бессвязная речь. Выраженная спутанность сознания.
Блуждающие движения глазных яблок. Нарушение контакта с больным при адекватной реакции на боль. Гиперрефлексия, снижение зрачковых рефлексов, появление патологических рефлексов
IV стадия Кома — потеря сознания. Спонтанные движения и реакции на болевые раздражители в начале комы могут сохраняться, затем исчезают. Расходящееся косоглазие.
Отсутствие зрачковых реакций. Патологические (подошвенные) рефлексы. Судороги. Ригидность. На ЭЭГ — замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере
углубления комы
Таким образом, токсическое поражение печени при острых отравлениях
может сформироваться уже к окончанию первых суток, а развитие печеночной
энцефалопатии, как правило, наступает на 5–7-е сутки (при фульминантной
острой печеночно-почечной недостаточности — через 1–2 ч).
Лечение на догоспитальном этапе направлено на прекращение действия
токсиканта (зондовое промывание желудка, энтеросорбция), введение антидотных средств (если токсикант известен), проведение гемодилюции 5%-ным р-ром
глюкозы, проведение симптоматической терапии.
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Поражения почек, так же как и поражения печени, при острых отравлениях
имеют специфический характер, отражающий непосредственное повреждающее
влияние ряда нефротропных химических веществ на почечный эпителий, и неспецифические проявления, составляющие общую патологию ответной реакции
почек на «химическую травму», и в настоящее время объединяются термином
«токсическая нефропатия» (табл. 21).
Патогенез токсической нефропатии во многом зависит от этиологии: при
отравлении этиленгликолем и щавелевой кислотой он связан с отеком нефронов;
специфическое действие солей ртути обусловлено связыванием белковых
98
сульфгидрильных групп, что приводит к нарушению клеточного дыхания нефронов и преципитации белков (схожий механизм токсического действия и у
других солей тяжелых металлов); при отравлении гемолитическими ядами разрушаются эритроциты и выделяется свободный гемоглобин, вызывающий закупорку нефронов; при рабдомиолизе почки поражаются миоглобином; при гепаторенальном синдроме токсическое поражение почек обусловлено циркулирующими свободными аминокислотами (лейцин, тирозин и др.). Вышеуказанные
причины приводят к ишемии мембран клеток нефронов с последующими некробиотическими и некротическими изменениями в клубочках канальцев.
Таблица 21
Поражение почек при острых интоксикациях (по Е. А. Лужникову, 1992)
Основные токсиканты,
вызывающие поражение почек
Биотрансформация
в организме
Специфические поражения почек
Нефротоксические вещества: этиленгликоль, Метаболизм в печещавелевая кислота, соединения тяжелых ме- ни, «активный
таллов и мышьяка
транспорт» в почках
с разрушением выдеГемолитические вещества: уксусная эссенция, мышьяковистый водород, медный купо- лительного эпителия
рос, бихромат калия и др.
Гипоксические вещества: хлорированные
Метаболизм в печеуглеводороды, растительные токсины (блед- ни, «летальный синной поганки), алкоголь и его суррогаты
тез» с разрушением
печеночных клеток
Неспецифические поражения почек
Нейротоксические вещества: снотворные,
Метаболизм в печенейролептики, ФОС, СО
ни, конъюгация, выПоражение почек при экзотоксическом шоке деление через почки
Токсическое поражение почек при хронических заболеваниях
Особенности патоморфологических изменений
Выделительный
нефросклероз (гидропическая дистрофия)
Пигментный (гемоглобинурийный) нефроз
Холемический нефроз
Белковая дистрофия,
миоглобинурийный
нефроз, кортикальный
нефронекроз
В клинике выделяют три степени тяжести токсической нефропатии
(Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989):
1. Токсическая нефропатия легкой степени характеризуется незначительным снижением клубочковой фильтрации (76,6 ± 2,7 мл/мин) и почечного плазмотока (552,2 ± 13,6 мл/мин) при сохраненных концентрационной и азотовыделительной функциях почек. Диурез сохранен, микрогематурия, умеренная
лейкоцитурия, протеинурия (до 0,66 %).
2. Токсическая нефропатия средней степени характеризуется значительным снижением клубочковой фильтрации (60,7 ± 2,8 мл/мин), канальцевой реабсорбции (98,2 ± 0,1 %) и почечного плазмотока (468,7 ± 20,2 мл/мин) при нарушенных концентрационной и азотовыделительной функциях почек. В 1–2-е сутки
отмечается умеренное (острый гемоглобинурийный нефроз) снижение суточного
диуреза (приблизительно на 30–40 % по сравнению с нормой), протеинурия, гемоглобинурия.
3. Токсическая нефропатия тяжелой степени на первоначальном этапе
заболевания характеризуется резким снижением клубочковой фильтрации
(22,8 ± 4,6 мл/мин), канальцевой реабсорбции (88,9 ± 1,8 %) и почечного плазмо99
тока (131,6 ± 14,4 мл/мин). В первые 1–3 часа удельный вес мочи возрастает до
1,026–1,042 за счет высокой протеинурии, в последующем развивается полное
прекращение выделения мочи и формируется анурическая фаза ОПН.
Тяжелая форма токсической нефропатии примерно в 10 % случаев приводит к ОПН с развивитием острой азотемической уремии, гипергидратации, артериальной гипертензии, левожелудочковой недостаточности. ОПН при острых
экзогенных интоксикациях отличается тяжелым клиническим течением в результате сопутствующего поражения печени (токсическая гепатопатия в 82 %
случаев) и легких (пневмония в 37 % случаев), что обусловливает высокую летальность, достигающую 50 %. При благоприятном течении ОПН имеет несколько стадий: начальную, олигоанурическую, полиурическую, выздоровления.
Начальная фаза ОПН продолжается 1–3 суток и характеризуется уменьшением диуреза, резким снижением удельного веса и наличием значительных количеств белка и патологических элементов в осадке мочи. У таких пациентов
необходим почасовой контроль диуреза, при его снижении проводится стимуляция 16%-ным р-ром маннита, лазиксом (100–200 мг на введение) в сочетании с
эуфиллином.
Наиболее тяжело протекает олигоанурическая фаза ОПН, которая продолжается 7–14 дней. Отмечается снижение диуреза (менее 500 мл/сут — олигурия,
менее 50 мл/сут — анурия), задержка жидкости, которая в сочетании с транссудацией белков плазмы в межтканевую жидкость (в связи с повышением проницаемости капилляров), а также гипопротеинемией (вследствие поражения печени) приводит к острому водному отравлению — гидремии. При этом развивается
отечный синдром (отек легких, отек головного мозга и др.) (табл. 22). В организме накапливаются продукты белкового обмена: мочевина креатинин, «молекулы средней массы» — их уровень к концу 2-х – началу 3-х суток повышается в
3–4 раза. Появляется выраженная слабость, заторможенность. Повышение уровня К+ приводит к т. н. «калиевой интоксикации». При этом при гиперкалиемии
6–11 ммоль/л отмечается выраженная брадикардия и даже остановка сердца. На
ЭКГ регистрируется снижение амплитуды комплекса QRS, возможно развитие
синоаурикулярной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокад, отмечается высокоамплитудный («гиперкалиемический») зубец Т с узким основанием.
Таблица 22
Основные проявления олигурии
Следствие олигурии
Механизм
Гиперкалиемия
Низкая объемная скорость жидкости
в дистальных сегментах нефрона
Метаболический ацидоз
Недостаточная секреция протонов в
просвет канальцев. Недостаточное
образование аммиака и бикарбонатного аниона клетками канальцев нефрона
Гипонатриемия (состояние избы- Недостаточная доставка воды и
точного содержания воды в клет- натрия в сегменты нефрона, осуках и внеклеточном секторе)
ществляющие разведение мочи
100
Звено патогенеза критических состояний
Нарушение сердечного ритма
Снижение сократимости сердца. Падение
ОПСС
Отек легких, нейронов
головного мозга, клеток сердца
В эту стадию прогрессирует ацидоз, угнетается кроветворение, нарастает
анемия, тромбоцитопения, присоединяется вторичный токсический васкулит, что
обусловливает развитие ДВС-синдрома. Раздражение костного мозга токсичными
метаболитами белкового обмена приводит к развитию неспецифической адаптационной реакции (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
При благоприятном течении ОПН олигоанурическая фаза переходит в полиурическую, которая длится 15–30 суток. При этом появляется и нарастает диурез, достигающий 3–5 л/сут, на фоне низкого удельного веса мочи. Полиурия
обусловлена нарушением канальцевой реабсорбции воды и может привести к
обезвоживанию и гипосалемии.
Период выздоровления продолжается от 6 месяцев до 2 лет и характеризуется постепенным повышением удельного веса мочи и нормализацией гомеостаза.
В зависимости от этиологического фактора летальность при ОПН колеблется в широких пределах и может достигать 20–70 %.
Лечение ОПН на догоспитальном этапе направлено на снижение концентрации К+ и устранение гипергидратации (при ее наличии). При этом применяют:
– кальция хлорид (антагонист калия) 10 % по 10 мл в/в каждый час, кроме
случаев отравления сердечными гликозидами;
– дисоль 400 мл, гидрокарбонат натрия 3 % — 400 мл в/в с целью коррекции метаболического ацидоза;
– натрия оксибутират 10 % — 10 мл в/в медленно (снижает уровень К+ за
счет усиления его входа в клетки);
– фуросемид (лазикс) по 40–80 мг в/в в 100 мл 0,9%-ного р-ра NaCl.
Обязательными мероприятиями являются промывание желудка, назначение
энтеросорбентов и слабительных средств.
ЛАБОРАТОРНАЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Лабораторная токсикологическая диагностика является определяющей
для установления этиологического фактора любого отравления. При выборе метода лабораторной диагностики необходимо учитывать 3 основных фактора:
– чувствительность метода — способность установить минимальное количество вещества, содержащееся в образце;
– специфичность метода — способность идентифицировать конкретный
токсикант;
– скорость определения отравляющего вещества, содержащегося в образце.
Лабораторная диагностика при отравлениях имеет 3 основных направления.
1. Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча,
ликвор и др.) с помощью различных инструментальных экспресс-методов: тонкослойная и газожидкостная хроматография, спектрофотометрия и пр.
Спектрофотометрические методы отличаются простотой и скоростью выполнения, однако их низкая чувствительность и специфичность зачастую искажают результаты исследования, особенно при малой концентрации токсиканта в
образце, а также значительном его загрязнении примесями, изменяющими цвет.
101
За последние 20 лет в мировой практике наблюдается широкое внедрение
новых все более быстрых и точных методов определения токсических веществ в
биологических средах.
Иммунохимические методы при использовании автоанализаторов позволяют быстро идентифицировать качественно, полуколичественно (техника EMIT)
и количественно (TDX) бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты, теофиллины, салицилаты, парацетамол, алкоголь, сердечные гликозиды в крови; бензодиазепины, барбитураты, наркотические вещества (опиаты,
кокаин, каннабиноиды), амфетамины в моче. Методы являются достаточно чувствительными, однако не обладают высокой специфичностью детекции. Кроме
того, описана перекрестная реактивность антител к опиатам, фенциклидину, амфетаминам и другим широко используемым лекарственным препаратам.
Хроматографические методы высоко чувствительны и специфичны. К ним
относятся: жидкостная хроматография высокого разрешения, газовая, тонкослойная хроматография, масс-спектрометрия. Жидкофазовая хроматография высокого разрешения позволяет идентифицировать в крови и в моче различные
барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, трициклические антидепрессанты,
β-блокаторы, анальгетики, салицилаты. Газовая хроматография, совмещенная с
масс-спектрометрией, позволяет идентифицировать метанол, этиленгликоль, фенолы, карбаматы, амфетамины, местноанестезирующие средства и др. Несмотря
на вышеперечисленные достоинства (высокая чувствительность и специфичность), методы жидкостной и газовой хроматографии занимают много времени.
Кроме того, необходимость подготовки образца и экстракции из него лекарственного препарата замедляет получение результатов.
При масс-спектрометрии вещества пробы предварительно разделяются с
помощью газовой или жидкостной хроматографии. Затем выделенное из смеси
вещество расщепляется электрическим зарядом в детекторе, при этом заряженные частицы, меньшие по размеру, чем исходное вещество, образуют т. н. массспектр или химический «отпечаток» вещества. Далее полученный масс-спектр
сравнивается с существующими спектрами различных токсикантов.
Атомно-абсорбционная спектрометрия позволяет определять в биологических средах металлы.
Расширенный токсикологический скрининг значительно облегчает постановку диагноза, однако на практике применяется ограниченно вследствие дороговизны используемых тестов и длительности выполнения. Расширенный токсикологический скрининг особенно показан при коме, делирии, большой анионной
разнице метаболического ацидоза, генерализованном судорожном синдроме.
Следует отметить, что, несмотря на широкое внедрение современных методов специфических токсикологических исследований, в ряде случаев не удается
определить причину отравления. Высокополярные соединения, хорошо растворимые в воде (антибиотики, диуретики, этиленгликоль, литий), а также высоколетучие соединения (углеводороды, оксиды азота) элюируются из хроматографической колонки с такой высокой скоростью, что выходят вместе с растворителем,
поэтому определяются с помощью специальных методов анализа. В свою очередь, стероиды, дигоксин, колхицин настолько неполярны либо нелетучи, что
102
также не выявляются традиционным газохроматографическим методом. При
стандартном анализе не выявляются такие анионы как тиоцианат, цианид, фторид,
бромид. Вещества, присутствующие в плазме или моче в низких концентрациях,
из-за большого объема распределения либо вследствие высокой биологической
активности иногда сложно идентифицировать при стандартном скрининге. К таким соединениям относятся γ-гидроксибутират, ЛСД, колхицин, алкалоиды спорыньи, нитрофлюразепам и др. В любом случае значительно облегчает токсикологическое исследование приложенный к образцу список возможных токсикантов.
2. Специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данного отравления изменений биохимического состава крови.
Например, резкое снижение активности ХЭ крови бывает при интоксикациях
фосфорорганическими соединениями, метгемоглобинемия — при отравлениях
нитритами, а карбоксигемоглобинемия — угарным газом.
3. Неспецифическая биохимическая диагностика имеет вспомогательное
значение для определения степени поражения отдельных органов — печени, почек (определение в крови креатинина и его клиренса, мочевины остаточного азота, электролитов, билирубина, активности внутриклеточных трансаминаз и др.).
Патоморфологическая диагностика — обнаружение специфических посмертных признаков отравления. Идентификация острых отравлений только по
патологоанатомическим данным не всегда представляется возможной, т. к. они,
как правило, не имеют абсолютных морфологических признаков. Поэтому диагностика ядов на трупе проводится с обязательным учетом клиники отравления,
а также результатов лабораторных исследований. Патоморфологическая диагностика проводится судебно-медицинскими экспертами на основании соответствующих руководящих документов.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПЕРОРАЛЬНЫХ, ИНГАЛЯЦИОННЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ, ПОРАЖЕНИЯХ КОЖИ
Для оказания медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями в
Беларуси были организованы Республиканский (г. Минск) и 5 областных токсикологических центров. С августа 2008 г. упразднен Брестский областной токсикологический центр, оставлены 2 койки для лечения пациентов этого профиля.
Догоспитальная помощь оказывается в основном бригадами скорой неотложной
медицинской помощи.
Несмотря на большое количество ядовитых веществ и разнообразную клиническую картину отравлений, можно наметить общие принципы неотложной
терапии при острых отравлениях.
Соответственно этим принципам, включающим этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию, при лечении отравлений преследуются
следующие цели:
1. Прекращение воздействия и выведение из организма как невсосавшегося, так и всосавшегося яда.
При пероральных отравлениях в первую очередь проводятся мероприятия
удаления еще не всосавшегося яда из ЖКТ: зондовое промывание желудка (при
103
коматозном состоянии пациента промывание производится только после интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой), сифонные клизмы, прием солевых
слабительных и сорбентов. Промывание желудка путем механической индукции
рвоты («ресторанный метод») возможно в исключительных случаях при отсутствии возможности зондового промывания. При ингаляционных отравлениях —
удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.
Многие липофильные токсины способны быстро проникать даже через неповрежденную кожу и вызывать выраженные общерезорбтивные токсические
эффекты, что обусловливает необходимость быстрого обезвреживания яда, попавшего на кожу. Основным методом удаления токсиканта с кожи является промывание ее пораженного участка большим количеством теплой воды или обработка специальными дегазирующими рецептурами. Также проводится острожное
промывание ушных раковин, складок кожи, подногтевых областей. При попадании на кожу токсикантов маслянистой консистенции (пестициды, хлорированные углеводороды) промывание пораженных участков проводится как минимум
дважды с использованием мыла, шампуней.
2. Обезвреживание яда в организме с помощью специфических медикаментозных средств (антидотная терапия).
3. Устранение отдельных патологических явлений, вызванных действием
яда (поддерживающая, симптоматическая терапия):
а) восстановление и поддержание жизненно важных функций организма
(сердечно-сосудистой и дыхательной систем);
б) восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма
(восстановление водно-солевого, кислотно-щелочного, витаминного, гормонального баланса);
в) предупреждение и лечение поражений отдельных органов и систем;
г) устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судороги, боли и др.).
4. Профилактика и лечение осложнений.
Значение общих принципов лечения при отравлениях неодинаково. В одних
случаях главным и определяющим фактором в исходе интоксикации является
удаление яда из организма, в других — его нейтрализация, поддержание жизненно
важных функций организма и т. д. Несомненно, что лучший лечебный эффект будет наблюдаться при применении всего комплекса перечисленных мероприятий.
Ниже приведен алгоритм диагностики и оказания основных неотложных
процедур при острых отравлениях на догоспитальном и госпитальном этапах (по
О. В. Курашову, 1998, с изм.).
1. Дыхательные пути.
Цель: восстановление проходимости дыхательных путей.
Вопросы: необходима ли коникотомия, интубация трахеи?
Мероприятия:
– механически очистить ротовую полость, рото- и носоглотку;
– придать пациенту наиболее безопасное положение (лежа, на правом боку, особенно пострадавшим в бессознательном состоянии для профилактики обтурационно-аспирационного синдрома);
– проверить глотательный и кашлевой рефлексы.
104
2. Дыхание.
Цель: борьба с респираторной гипоксией.
Вопросы: есть ли асфиксия, острая дыхательная недостаточность, респираторная гипоксия, бронхоспазм?
Мероприятия:
– при асфиксии — см. выше;
– искусственная вентиляция легких;
– оксигенотерапия;
– исследование газового состава крови;
– купирование бронхоспазма.
3. Кровообращение.
Цель: восстановление и поддержание эффективной гемодинамики, борьба с
циркуляторной гипоксией.
Вопросы: есть ли нарушения уровня АД (коллапс, экзотоксический шок,
синдром артериальной гипертензии), ритма сердца (тахикардия, желудочковая
тахикардия, брадикардия), проводимости сердца (внутрипредсердная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая блокада и др.)?
Мероприятия:
– определение АД и ЧСС в динамике;
– кардиомониторирование;
– обеспечение 1–2 венозных сосудистых доступов;
– противошоковые мероприятия;
– восстановление ритма и проводимости сердца.
4. ЦНС.
Цель: восстановление нормальной деятельности ЦНС.
Вопросы: сопор или кома? Гипо-, гипертермия? Судороги? Психомоторное
возбуждение?
Мероприятия:
– борьба с гипоксией;
– купирование психомоторного возбуждения;
– терапия судорожного синдрома;
– определение и коррекция гипогликемии;
– определение температуры в прямой кишке.
5. Осложнения.
Цель: своевременное выявление и купирование осложнений со стороны
других органов и систем.
Вопросы:
– дистония, ригидность;
– рабдомиолиз;
– аллергия, анафилаксия;
– осмолярный дефицит;
– ацидоз;
– гипер-, гипонатриемия, гипер-, гипокалиемия; гипер-, гипогликемия;
– почечная недостаточность;
– печеночная недостаточность;
105
– гемическая гипоксия (гемолиз, метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия).
Мероприятия:
– объективное обследование;
– простые обязательные лабораторные тесты;
– расширенные биохимические лабораторные тесты (по показаниям);
– токсикологические лабораторные исследования;
– использование лучевых методов диагностики;
– использование других инструментальных неинвазивных и инвазивных
методов диагностики.
6. Обезвреживание (деконтаминация):
– промывание кожи и слизистых;
– индукция рвоты и промывание желудка;
– сорбенты и слабительные;
– антидотная терапия.
7. Детоксикация.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ
Детоксикация, осуществляемая при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускоренное выведение токсикантов
во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в
биосредах организма.
Ниже приведена общая схема методов детоксикационной терапии (Е. А. Лужников и соавт., 2000).
1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма
(рис. 32).
МЕТОДЫ СТИМУЛЯЦИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ ПРОЦЕССОВ ОЧИЩЕНИЯ
ОРГАНИЗМА
Стимуляция выведения
Очищение ЖКТ
рвотные средства
промывание желудка
промывание кишечника
слабительные средства
фармакологическая стимуляция
перистальтики кишечника
селективная деконтаминация
кишечника
Форсированный диурез
Стимуляция
биотрансформации
Регуляция ферментативной
функции гепатоцитов
ферментативная индукция
ферментативная ингибиция
Лечебная гипер- или
гипотермия
Гипербарическая
оксигенация
Физио- и
химиогемотерапия
водно-электролитная нагрузка
осмотический диурез
салуретический диурез
Лечебная гипервентиляция
легких
106
Иммуностимуляция
Физиогемотерапия
ультрафиолетовая
магнитная
лазерная
Фармакологическая
коррекция
Рис. 32. Основные методы стимуляции естественных процессов очищения организма
А. Стимуляция выведения
Очищение ЖКТ:
– рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);
– промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж;
– промывание кишечника (кишечный лаваж 500 мл/кг — 30 л, клизма);
– слабительные средства (солевые, масляные, растительные);
– фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCI + питуитрин, серотонин-адипинат);
– селективная деконтаминация кишечника (антибиотики).
Форсированный диурез:
– водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);
– осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);
– салуретический диурез (лазикс).
Лечебная гипервентиляция легких.
Б. Стимуляция биотрансформации.
Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов:
– ферментативная индукция (зиксорин, реамберин);
– ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).
Лечебная гипер- или гипотермия.
Гипербарическая оксигенация.
Физио- и химиогемотерапия:
– ультрафиолетовое облучение крови;
– магнитная обработка крови;
– лазерное облучение крови;
– непрямое электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);
– озоногемотерапия.
В. Стимуляция активности иммунной системы крови.
Фармакологическая коррекция:
– тактивин, миелопид и т. д.
Физио- и химиогемотерапия.
2. Методы искусственной физико-химической детоксикации (рис. 33).
Аферетические:
– плазмозамещающие препараты (альбумин);
– гемаферез (замещение крови);
– плазмаферез;
– криаферез;
– лимфаферез;
– перфузия лимфатической системы.
Диализные и фильтрационные:
Экстракорпоральные методы:
– гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ;
– ультрафильтрация;
– гемофильтрация;
– гемодиафильтрация.
107
МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
Аферетические
Диализные и фильтрационные
плазмозамещающие препараты
экстракорпоральные
гемаферез
гемо- (плазмо- лимфо) диализ
плазмаферез
ультрафильтрация
криаферез
гемофильтрация
лимфаферез
гемодиафильтрация
перфузия лимфатической
системы
интракорпоральные
перитонеальный диализ
кишечный диализ
Сорбционные
Физиогемотерапия
экстракорпоральные
гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция
УФО крови
лазерное облучение крови
аппликационная сорбция
магнитная обработка крови
биосорбция (селезенка)
электрохимическое окисление крови
аллогенные клетки печени
озонотерапия
интракорпоральные
Хирургические и эндоскопические
энтеросорбция
Рис. 33. Методы искусственной физико-химической детоксикации
Интракорпоральные методы:
– перитонеальный диализ;
– кишечный диализ.
Сорбционные:
Экстракорпоральные методы:
– гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция;
– аппликационная сорбция;
– биосорбция (селезенка);
– альбуминовый диализ — сорбция по методике «МАРС»;
– аллогенные клетки печени.
Интракорпоральные методы:
– энтеросорбция.
Физиогемотерапия (в специальном режиме при комбинированном применении с другими методами искусственной детоксикации):
– ультрафиолетовое облучение крови;
– лазерное облучение крови;
– магнитная обработка крови;
– электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);
– озонотерапия.
Хирургические и эндоскопические: для механической эвакуации ядов из
тканей и полостей.
108
3. Антидотная (фармакологическая) детоксикация.
Химические противоядия (токсикотропные):
– контактного действия;
– парентерального действия.
Биохимические противоядия (токсикокинетические).
Фармакологические антагонисты (симптоматические).
Антитоксическая иммунотерапия.
Остановимся на краткой характеристике основных, наиболее широко применяемых в клинике методов детоксикации.
ОЧИЩЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Вызывание рвоты возможно путем применения рвотных средств либо механическим раздражением корня языка («ресторанный способ»). В связи с трудностью медикаментозного управления длительностью и интенсивностью рвотных
позывов, а также различной индивидуальной чувствительностью к препаратам,
медикаментозное вызывание рвоты при острых отравлениях практически не
применяется. Второй способ применяется в порядке само- и взаимопомощи в
большинстве случаев острых отравлений. Противопоказаниями к механическому
вызыванию рвоты являются:
– отравления прижигающими жидкостями (повторное прохождение агрессивного токсиканта через пищевод усиливает химический ожог);
– коматозное состояние пораженного (высокая вероятность аспирации
желудочного содержимого в дыхательные пути).
Зондовое промывание желудка должно проводиться в первые сутки с момента отравления. На догоспитальном этапе и в лечебных учреждениях применяют, как правило, промывание желудка толстым зондом. До введения зонда
необходимо провести туалет полости рта, ввести подкожно 1 мл 0,1 % атропина
для снятия спазма пищевода, при повышенном глоточном рефлексе необходимо
орошение глотки 10 % лидокаином, при отравлении прижигающими жидкостями необходимо обезболивание ненаркотическими и наркотическими (при отсутствии противопоказаний) анальгетиками; пораженным в бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой. При этом необходимо обязательно убедиться, что зонд находится в желудке, а не в трахее. Недопустимо насильственное введение зонда сопротивляющемуся и (или) находящемуся в состоянии психомоторного возбуждения пораженному. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом и по размерам
соответствовать физическим данным пациента. Во время выполнения всей процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие врача или постоянный контроль с его стороны, т. к. именно врач несет ответственность за
безопасность процедуры.
Пациент укладывается на левый бок с опущенным на 15º головным концом.
Для промывания желудка используют воду комнатной температуры (лучше изотонический раствор NaCl), вводимую порциями из расчета 5–7 мл/кг массы тела
пациента однократно (300–500 мл) через присоединенную к зонду воронку или
кружку Эсмарха. После введения свободный конец зонда помещают ниже уров109
ня желудка, при этом введенная жидкость пассивно вытекает. Желудок промывают «до чистых промывных вод» или исчезновения запаха яда. Первую порцию
(50–100 мл) промывных вод отбирают в соответствии с требованиями для лабораторных токсикологических исследований, последнюю порцию необходимо
постараться полностью удалить из желудка, нажимая на живот, для предотвращения аспирации у больных в коматозном состоянии. Общее количество жидкости для промывания — 10–15 % от массы тела пораженного. При этом следует
учитывать, что разница между введенным и выведенным объемом промывной
жидкости не должна превышать 1 % массы тела пациента.
Следует отметить, что некоторые авторы не рекомендуют применять раствор гидрокарбоната натрия для промывания желудка при отравлениях кислотами, т. к. это вызывает усиление болевого синдрома и кровотечения вследствие
значительного расширения желудка образующимся углекислым газом.
Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании желудка:
1. Сидячее положение пациента создает условия для поступления содержимого желудка в кишечник под воздействием тяжести введенной жидкости.
2. Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника и устремлению жидкости с содержащимся в желудке ядом в
кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда.
3. Несоблюдение контроля за количеством введенной и выведенной жидкости и наличие большого ее количества в организме приводит к развитию т. н.
«отравления водой» (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.
4. Широкое использование для промывания желудка концентрированных
растворов перманганата калия не оправдано и даже опасно вследствие возможного развития химического ожога.
При отравлениях прижигающими жидкостями уже через 2–3 ч появляется
отек пищевода, значительно затрудняющий введение зонда, а спустя 4–6 ч кислоты и щелочи полностью всасываются из желудка.
При отравлениях таблетированными формами психотропных препаратов,
особенно пациентам в коматозном состоянии, промывание желудка показано в
течение 24–30 ч после отравления, т. к. выраженное замедление перистальтики
желудка и кишечника значительно затрудняет всасывание яда.
При отравлении рядом токсикантов (ФОВ, наркотические анальгетики,
трициклические антидепрессанты и др.) целесообразно повторное промывание
желудка до 3 раз каждые 6 часов, т. к. через определенное время всосавшийся яд
попадает обратно в просвет ЖКТ вследствие экскреции слизистыми желудка и
кишечника, а также обратной перистальтики и регургитации желчи в желудок.
После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения
пассажа токсичного вещества по ЖКТ: альмагель (при отравлении щелочами),
яичный белок (при отравлении металлоидами и солями тяжелых металлов), раствор мочевины (при отравлении формальдегидом и формалином — образуется
нетоксичный уротропин), раствор поваренной соли (при отравлении ляписом),
унитиол (при отравлении сердечными гликозидами), слабый раствор перманганата калия (при отравлении опиатами) и др. Бледно-розовые растворы перманга110
ната калия показаны для промывания желудка при острых отравлениях алкалоидами, бензолом. Эффективность использования таких слабительных, как сульфат
натрия или магния, вызывает сомнение, т. к. они действуют недостаточно быстро (через 5–6 ч после введения), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со
значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более того, применение сульфата магния в дозе более 30 г при
отравлениях психотропными препаратами оказывает токсический эффект и вызывает брадикардию, гипотонию, нарушения дыхания, расширение комплекса
QRS на ЭКГ и пр. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (200–400 мл), которое не всасывается в
кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например, дихлор-этан, ФОВ. После этого вводят активированный уголь или энтеросорбент (40–50 г в 80–100 мл воды).
На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента принятия яда.
Однако при аутопсии неоднократно в кишечнике находят значительное количество яда даже спустя 2–3 суток после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка.
При тяжелых отравлениях высокотоксичными препаратами (ФОВ, хлорированные углеводороды и т. д.) противопоказаний для экстренного промывания
желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3–4 ч до полного очищения желудка от ядов, что можно
установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа
полученной при промывании жидкости.
При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно
развитие целого ряда осложнений (частота встречаемости до 3 % на догоспитальном этапе), особенно у больных в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасными из них являются:
– аспирация промывной жидкости;
– разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка;
– травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови.
Лучшим способом профилактики этих осложнений является строгое соблюдение правильной методики процедуры.
Для удаления яда из кишечника рекомендуется его промывание методом
сифонных клизм 2 раза в день в течение 3 дней (особенно при интоксикации
ФОВ). Детоксикационное действие очистительной клизмы ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Также целесообразно проводить фармакологическую стимуляцию кишечника: 4%-ный р-р кальция хлорида — 10–15 мл в/в в 20–40%-ном р-ре глюкозы,
питуитрин — 10 ЕД в/м, серотонина адипинат 1 % — 2 мл в/в, электрическая
стимуляция кишечника.
Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ
является его промывание с помощью зондирования и введения специальных растворов — кишечный лаваж.
111
Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании
желудка (через 2–3 ч после отравления) депонируется значительное количество
яда, продолжающего поступать в кровь.
Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок
двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят
на расстоянии 30–60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального
конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (табл. 23).
Таблица 23
Солевые навески для кишечного лаважа
Наименование солей
Масса, г/10 л раствора
Фосфат натрия однозамещенный
Хлорид натрия
Ацетат натрия
Хлорид калия
25,0
34,3
28,78
15,4
Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляют 150 мл 10%-ного р-ра хлорида кальция, 50 мл 25%-ного р-ра сульфата
магния и дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может
храниться 3–4 дня.
Раствор, подогретый до 40 ºС, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через
10–20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды,
которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое.
Через 0,5–1,5 ч по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается
токсичное вещество.
Для полного очищения кишечника (о чем можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл
солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25–30 л). Однако уже после перфузии первых 10–15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови.
Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемодиализа.
Кишечный лаваж не оказывает дополнительной нагрузки на ССС, поэтому
может с успехом использоваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой.
В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации
при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка
или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.
Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и его примене112
ние в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий
эффект детоксикации.
Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию
кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотическими
средствами, атропином и некоторыми другими ядами.
МЕТОД ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении
препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее
распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками. Метод
позволяет в 5–10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма.
Показан при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ
осуществляется преимущественно почками.
Впервые метод форсированного диуреза был предложен в 1948 г. датским
врачом Олссоном. Для лечения острых отравлений снотворными препаратами
больному внутривенно вводили большое количество изотонических растворов
одновременно с ртутными диуретиками.
Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжелых
отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза,
вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией
и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, для того, чтобы
уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению
фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных
веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин), клиническое применение которых было
начато датским врачом Лассеном в 1960 г.
Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных водорастворимых токсичных веществ, выводимых из организма почками. Включает три последовательных этапа: водную (жидкостную) нагрузку, внутривенное введение диуретиков и
заместительную инфузию растворами электролитов.
Основными лечебными эффектами форсированного диуреза являются:
1. Уменьшение концентрации нефро- и гепатотоксичных соединений в
первичной моче.
2. Ускоренное выведение из организма яда и токсичных продуктов метаболизма.
3. Уменьшение гидродинамического сопротивления почечных канальцев с
восстановлением их проходимости при закупорке (миоглобинурия, гемоглобинурия, кристаллурия и др.).
4. Восстановление почечного кровотока и оксигенация почечной паренхимы.
Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях
гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (по113
лиглюкин, гемодез и 5%-ный р-р глюкозы в объеме 1,0–1,5 л). Одновременно
определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и
вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза, а также
контроля за цветом мочи (раннее выявление гемолиза).
В первой фазе производят быстрое введение физиологических растворов,
4%-ного р-ра натрия гидрокарбоната, реополиглюкина в организм (1–2 л в течение часа). Далее вводят мочегонные препараты: лазикс — 100–150 мг в/в струйно,
для усиления диуреза дополнительно можно ввести 10 мл 2,4%-ного р-ра эуфиллина в/в и 2–3 мл витамина В6 в/м. Мочевину или маннитол (15–20%-ный р-р)
вводят в/в струйно в количестве 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение
10–15 мин, затем раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза.
Хороший эффект также дает введение 3,66%-ного р-ра трисамина из расчета
1,5 г/кг массы тела в сутки (препарат является диуретиком и одновременно буферным раствором, ощелачивающим плазму). Высокий диуретический эффект
(500–800 мл/ч) сохраняется в течение 3–4 ч, после чего осмотическое равновесие
восстанавливается. Особенность метода состоит в том, что при использовании
большей дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20–30 мл/мин)
за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации этих препаратов в крови. Сочетанное применение осмотических диуретиков
с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10–20 л/сут, потенциально опасны возможностью быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.
Третья фаза форсированного диуреза состоит в коррекции нарушений солевого баланса. Для этого вводят раствор с концентрацией электролитов, несколько большей их концентрации в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки
создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: хлорида калия — 13,5 ммоль/л и хлорида натрия — 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме
того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10%-ного р-ра
хлорида кальция.
Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, и
поэтому связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные
требования к ССС и почкам.
Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита
и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.
Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения.
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II–III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что
связано с низким объемом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.
114
ЛЕЧЕБНАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ
Этот метод считается наиболее эффективным при отравлениях токсикантами, значительная часть которых удаляется через легкие (сероуглерод, хлорированные углеводороды, СО и др.). Лечебная гипервентиляция достигается ингаляцией карбогена либо подключением пациента к аппарату искусственного
дыхания, позволяющему повысить МОД в 1,5–2 раза. К осложнениям метода относят закономерно развивающуюся гипокапнию и дыхательный алкалоз. Для
профилактики вышеуказанных осложнений используется повторная прерывистая гипервентиляция по 15–20 мин каждые 1–2 ч под обязательным контролем
газового состава крови и кислотно-основного состояния.
РЕГУЛЯЦИЯ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ
Одним из важнейших направлений стимуляции естественной детоксикации
является индукция процессов биотрансформации токсичных веществ. При
отравлениях токсикантами, ближайшие метаболиты которых обладают меньшей
токсичностью, применяют индукторы, а при острых интоксикациях соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза», применяют ингибиторы биотрансформации.
В настоящее время наиболее изучены такие индукторы микросомальных
ферментов печени, как барбитураты (фенобарбитал, бензонал) и специальный
препарат зиксорин. Клиническое применение индукторов ферментной активности
показано при отравлениях стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, сульфаниламидами, цитостатиками, витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, севин, фурадан) и ФОС (актеллик, валексон и хлорофос).
Также для индукции ферментативной активности применяются такие методы, как непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия, гипербарическая оксигенация и фотогемотерапия.
Несмотря на значительный арсенал предложенных ингибиторов ферментативной активности (ниаламид, тетурам, левомицетин и др.), их применение на
практике ограничено длительным периодом развития эффекта (3–4 суток), тогда
как при острых интоксикациях веществами, подвергающимися в процессе биотрансформации «летальному синтезу», в этот период токсикогенная фаза, как
правило, уже на исходе.
МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
Среди методов искусственной детоксикации организма можно выделить
три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.
Диализ (от греч. dialysis — разложение, разделение) — удаление низкомолекулярных веществ из коллоидных растворов и высокомолекулярных веществ,
основанное на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.
115
Явление диализа было впервые изучено Грэмом в 1862 г.
Сорбция (от лат. sorbeo — поглощаю) — поглощение молекул газов, паров
или растворов поверхностью твердого тела или жидкости.
Адсорбция древесным углем веществ из раствора была впервые открыта
русским химиком Т. Е. Ловицем в 1785 г.
Замещение — процесс замещения биологической жидкости, содержащей
токсические вещества, другой, подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсичных веществ из организма.
Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента; является эффективным методом удаления ряда токсических веществ из организма, при
отравлениях барбитуратами короткого действия и другими психотропными
средствами, фосфорорганическими веществами, хлорированными углеводородами, кардиотоксическими средствами, этиленгликолем и др.
В настоящее время имеются сведения о хорошей сорбируемости активированным углем около 300–500 экзогенных токсинов различной химической природы с молекулярной массой от нескольких десятков до тысяч дальтон. Основным критерием эффективности гемосорбции считается объем крови, очищенной
от токсиканта, который определяется произведением клиренса и времени перфузии. Этот критерий получил название коэффициента очищения (Кочищ.) и рассчитывается по формуле:
Кочищ. = (Клиренс × время перфузии) / ОЦК.
Клиренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при перитонеальном диализе. Наиболее эффективен ранний гемодиализ при тяжелых
отравлениях барбитуратами, солями тяжелых металлов, метиловым спиртом,
этиленгликолем, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном.
Показаниями к проведению гемосорбции являются:
– отсутствие положительного эффекта от проведения адекватной консервативной терапии при острых интоксикациях;
– острые отравления несколькими токсикантами (лекарственными препаратами) с известным механизмом действия для каждого компонента;
– тяжелые отравления новыми, неизвестными ранее или неидентифицированными соединениями;
– комплексное лечение осложнений острых отравлений в соматогенной
фазе (острая печеночно-почечная недостаточность).
Основные противопоказания к применению метода:
– продолжающееся внутреннее кровотечение, кровоизлияния, а также высокая угроза их возникновения;
– некомпенсированная гиповолемия;
– синдром артериальной гипотензии (АД менее 80–90/50–60 мм рт. ст.);
– отравления с нарушением мозгового кровообращения;
– терминальное состояние;
– декомпенсированный экзотоксический шок;
– отравления веществами мгновенного действия.
116
Нецелесообразно применять гемосорбцию при отравлениях легкой и средней степени тяжести.
Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора и набора колонок. Длительность гемоперфузии для естественных гемосорбентов составляет
30–40 мин, для синтетических — 3–4 ч.
Осложнения и побочные явления:
– тромбирование колонки, связанное с гиповолемией и гипокоагуляцией;
– артериальная гипотензия, связанная с уменьшением ОЦК и сорбцией вазоактивных веществ;
– лихорадка, обусловленная действием сорбента, охлаждением крови и
введением плазмозамещающих растворов;
– развитие пневмонии на фоне прогрессирования иммунодефицитного состояния, обусловленного сорбцией циркулирующих иммунных комплексов (для
профилактики рекомендовано УФО крови после сеанса гемосорбции).
Более простым фильтрационным методом искусственной детоксикации является перитонеальный диализ (ПД). Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверхностью (до 2 м2) делает возможным
выведение в процессе ПД более крупных молекул, что значительно расширяет
круг токсичных веществ, удаляемых из организма. Важным моментом является
возможность в процессе ПД управлять его интенсивностью, создавая условия
(«ловушки») для повышения диализируемости ядов с учетом их физико-химических свойств: растворимости в жирах, рН, благоприятного для диссоциации
молекулы яд–белок, прочности связи с белком и др. И хотя клиренс ядов при ПД
не достигает высоких значений (в пределах 15,8–33,2 мл/мин), возможность его
длительного проведения (в течение суток и более) обеспечивает довольно эффективную детоксикацию.
К положительным особенностям ПД относятся:
– высокая эффективность при пероральных отравлениях гепатотропными
ядами за счет наличия в брюшине мезентериальных сосудов, отводящих кровь
из кишечника в портальную систему печени;
– наличие в брюшной полости большого количества жировой ткани
(большой и малый сальник) при непосредственном контакте с диализующей
жидкостью создает благоприятные условия для эффективной элиминации липофильных токсикантов;
– особенности морфологии брюшины (наличие т. н. «люков») позволяют
проводить диализ крупномолекулярных комплексов «токсикант–белок»;
– низкие цифры АД, лимитирующие использование экстракорпоральных
методов детоксикации, для проведения ПД противопоказанием не являются, т. к.
сопутствующий ацидоз приводит к повышению проницаемости сосудов.
Показания к применению перитонеального диализа:
– высокая концентрация в крови диализующихся ядов, обладающих высоким сродством к белкам;
– случаи невозможности выполнения экстракорпоральных методов детоксикации (экзотоксический шок, выраженный гемолиз и др.);
117
– отравления липофильными гепатотоксинами (хлорированные углеводороды, анилин и др.).
Противопоказаниями для проведения перитонеального диализа являются:
– беременность более 15 недель;
– обширный спаечный процесс брюшной полости;
– очаги инфекции в брюшной полости;
– объемные образования брюшной полости больших размеров.
Гемодиализ — высокоэффективный метод детоксикации при острых
отравлениях многими лекарственными препаратами, хлорированными углеводородами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, суррогатами алкоголя.
Несмотря на значительное количество модификаций аппаратов «искусственная почка», принцип их работы сходный и заключается в создании потоков
крови и диализующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой мембраны,
служащей основой для работы диализаторов — массообменных устройств. Диализующая жидкость по своим основным характеристикам (осмотическим, электролитным, рН) идентична крови; в процессе гемодиализа она подогревается до
38–38,5 ºС. Переход токсиканта из крови в диализующую жидкость происходит
по градиенту его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого
объема диализующей жидкости (100–120 л), которая постоянно удаляется после
прохождения через диализатор. В настоящее время для диализа применяется
2 вида мембран: естественные — брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др.; искусственные (целлофан, купрофан и др.). Размер пор мембран (5–10 нм) позволяет проникать через них только свободным молекулам, не
связанным с белками.
Решающее значение для диализабельности химического вещества играют
особенности его физико-химических и токсикологических свойств. Наиболее
четко влияние этих особенностей на эффективность диализа были сформулированы G. Schreiner (1958) и N. Herms (1966):
1. Вещество должно быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм — максимальной величины диаметра поры в
целлофане) для свободной диффузии через полупроницаемую мембрану.
2. Токсическое вещество должно хотя бы частично растворяться в воде и
находиться в плазме в свободном, не связанном с белками состоянии, или эта
связь должна быть легко обратима, т. е. при уменьшении концентрации свободного токсического вещества во время диализа она должна непрерывно пополняться за счет освобождения от связи с белком.
3. Токсическое вещество должно циркулировать в крови определенное
время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диализатор не менее одного ОЦК, т. е. не менее 6–8 ч.
4. Должна существовать прямая зависимость между дозой токсического
вещества, концентрацией его в крови и клиническими проявлениями интоксикации, т. е. чем больше доза, тем выше концентрация в крови и тем более выражены клинические проявления отравления.
Особый интерес представляет возможность применения гемодиализа в раннем периоде отравления нефротоксичными и гепатотоксичными веществами, ко118
торые обладают преимущественным воздействием на паренхиму почек и печени с
развитием симптомокомплекса острой печеночно-почечной недостаточности.
Противопоказаниями к операции гемодиализа следует считать синдром артериальной гипотензии, обусловленный первичным и вторичным коллапсом, экзотоксическим шоком (систолическое АД ниже 80–90 мм рт. ст.), а также геморрагический синдром.
Наиболее часто встречающиеся осложнения гемодиализа: геморрагический
синдром, коллаптоидные реакции, отек головного мозга, лихорадка.
Химиогемотерапия — способ усиления биотрансформации различных
ксенобиотиков с помощью их непрямого окисления гипохлоритом натрия. При
этом высвобождаются активные Сl2 и О2, интенсивно окисляющие гидрофобные
токсические соединения, а также нарушающие проницаемость бактериальных
клеточных мембран за счет дезорганизации их липидных структур. Кроме того,
гипохлорит-ионы являются мощными индукторами микросомальных окислительных ферментов, тем самым усиливая детоксикационную функцию печени, в
частности цитохрома Р450. Также уровень эндотоксикоза уменьшается за счет
снижения содержания молекул средней массы.
Показания к применению метода:
а) лабораторные:
– лабораторные признаки эндотоксикоза;
– длительная экспозиция токсических веществ в организме;
– гипоксемия;
б) клинические:
– алкогольный делирий;
– алкогольная интоксикация;
– отравления метгемоглобинообразователями.
Основные противопоказания к применению непрямого окисления крови:
– острая сердечно-сосудистая недостаточность;
– геморрагический синдром;
– токсикогенная стадия отравления веществами, при окислении которых
образуются более токсичные метаболиты (метанол, ФОС, хлорированные углеводороды и др.);
– гипогликемия;
– гипокалиемия;
– ацидоз;
– гиперкоагуляционный синдром.
Электрохимическую детоксикацию организма проводят инфузиями в магистральные вены раствора гипохлорита натрия (0,06 % — 400 мл), приготовленного на аппарате «ЭДО-4» при силе тока 3 А в течение 5 мин, с предварительным
контролем уровня гликемии и его коррекцией, скоростью введения 40–60 кап. в
1 мин. Процедуру применяют в сочетании с другими методами детоксикации у
больных в токсикогенной и соматогенной стадиях острых отравлений психотропными средствами (бензодиазепинами, фенотиазинами, лепонексом, димедролом и др.), алкоголем, метгемоглобинобразователями, другими ксенобиотиками.
Непосредственно наблюдаемыми эффектами процедуры является уменьшение
119
глубины коматозного состояния или выход из него через 13–60 мин после введения 400 мл раствора, уменьшение выраженности метаболического ацидоза, а в
последующем — более мягкое течение гипостатических пневмоний и других
осложнений, уменьшение билирубинемии, креатининемии и других проявлений
эндотоксикоза.
К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся различные проявления нарушения вегетативного гомеостаза: озноб, колебания АД, гипертермия и др. Реже встречаются асептические периферические флебиты.
МЕТОДЫ РАЗВЕДЕНИЯ КРОВИ (ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ)
Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней токсичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат
водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых
отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить
ОЦК и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.
Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также
полимера глюкозы — декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу. Растворы декстрана
с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются
в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной
массой 30 000–40 000 (реополиглюкин) как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в
кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся: гемодез, полидез, желатиноль.
Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и
непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно
капельно 400–1000 мл в сутки, при явлениях экзотоксического шока — до
2000 мл. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд)
опасно вследствие возможного развития осмотического нефроза.
МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПЛАЗМЫ КРОВИ
Плазмаферез — метод детоксикации организма путем удаления и замещения плазмы из цельной крови. Плазмаферез широко применялся при всевозможных острых экзогенных отравлениях, однако в токсикогенной стадии по детоксикационному эффекту плазмаферез значительно уступает другим методам активной детоксикации (гемосорбции, гемодиализу, гемофильтрации). Применение его
в токсикогенной стадии у детей иногда позволяет достигнуть хороших результатов. В соматогенной стадии плазмаферез целесообразно применять при развитии
острой печеночно-почечной недостаточности, септических осложнениях.
Плазмаферез с удалением из кровотока плазмы может быть осуществлен
одним из 4 методов:
120
1. Центрифугированием крови в стерильных емкостях (прерывистый плазмаферез).
2. Центрифугированием крови на специальных сепараторах (непрерывный
плазмаферез).
3. С использованием фильтрации через специальные мембраны (мембранный плазмаферез).
4. Отстаивание крови во флаконах, содержащих антикоагулянт, с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитов в кровоток больного
(«ручной» плазмаферез).
В процессе проведения обменного плазмафереза проводится замещение
удаленной плазмы в зависимости от ее количества донорской плазмой или плазмозамещающими растворами. При удалениях до 1 л плазмы и отсутствии у
больного гипопротеинемии допускается проводить замещения объема плазмозаменителями, при больших удалениях плазмы — свежезамороженной плазмой и
плазмозаменителями. Возможно также очищение выведенной плазмы с помощью сорбентов (плазмосорбция) или диализаторов (плазмадиализ) с возвращением очищенной плазмы в организм больного.
Плазмодиализ (плазмодиафильтрация) — обработка плазмы с помощью
аппарата «искусственная почка». Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, и тогда плазму из сепаратора крови направляют в аппарат «искусственная почка», откуда в обработанном виде, после соединения через тройник с
клеточной взвесью, вводят внутривенно больному.
Плазмосорбция осуществляется перфузией плазмы через сорбент. Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, и тогда колонку с сорбентом располагают в экстракорпоральном контуре.
Цель плазмосорбции — удалить циркулирующие крупно- и среднемолекулярные токсические вещества. При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость
плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность
плазмосорбции по сравнению с гемосорбцией при удалении токсичных веществ.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
Энтеросорбция относится к неинвазивным сорбционным методам, т. к. не
предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание экзо- и эндогенных токсичных веществ в ЖКТ энтеросорбентами — лечебными
препаратами различной структуры — осуществляется путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования.
Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов, но при необходимости они могут быть введены через зонд,
причем для зондового введения более пригодны препараты в виде суспензии или
коллоида (энтеродез, энтеросорб, аэросил), т. к. гранулированные сорбенты могут
обтурировать просвет зонда. Оба указанных выше способа введения энтеросорбента необходимы для выполнения т. н. гастроинтестинальной сорбции. Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью
121
клизм, однако эффективность сорбции при таком пути введения сорбента, как
правило, уступает пероральному.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) нашла широкое применение для
лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.
При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение
имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество
циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов
происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемоглобинобразующие вещества).
ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что
приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т. д.).
Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко
проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина — при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.
Магнитная гемотерапия (МГТ). При острых отравлениях психофармакологическими средствами, ФОВ и другими ядами экстракорпоральное воздействие
магнитного поля на кровь, протекающую в рабочем зазоре электромагнита специального устройства МГТ, сопровождается быстрой и значительной (на 18–59 %)
дезагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, снижением гематокрита, СОЭ, относительной вязкости крови и плазмы. В результате существенно улучшаются основные гемодинамические показатели, что расширяет возможности искусственной (сорбционно-диализной) детоксикации организма: в процессе гемосорбции
заметно возрастает темп сорбции некоторых ядов (ФОВ, амитриптилина), а также «средних молекул» за счет их более полного контакта с сорбентом.
На фоне МГТ улучшается иммунный статус, что сопровождается более заметными положительными сдвигами гуморального иммунитета и активацией
кислородзависимой переваривающей функции нейтрофилов. Через сутки после
МГТ, кроме того, заметно возрастает артериовенозная разность по кислороду.
В качестве специфического биохимического эффекта МГТ — быстрое восстановление активности ХЭ крови при отравлениях ФОВ.
Ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ). Лечебное действие ультрафиолетовых лучей (длина волны 100–400 нм), представляющих часть солнечного
спектра, связывают с их влиянием на белки и липиды, поглощающие кванты излучения, что сопровождается образованием озона, фотоперекисей и катализирует энзиматические реакции (перекисная теория).
К важнейшим эффектам УФ-облучения относят его бактерицидное действие, связанное с блокированием в вирусах и бактериях процессов репликации
122
ДНК и синтеза информационной РНК, а также инактивацией трансформационной активности ДНК, что приводит микроорганизмы к гибели; тем самым бактерицидность крови может быть многократно увеличена.
При острых отравлениях психофармакологическими средствами, ФОВ и
другими ядами сочетанное проведение гемосорбции и УФГТ сопровождается
заметным снижением летальности, частоты и тяжести инфекционных осложнений, особенно пневмоний. При этом наблюдается сокращение длительности коматозного состояния, продолжительности ИВЛ, а при отравлениях ФОВ —
уменьшение частоты рецидивов интоксикации. Характерным следствием УФГТ
является значительное повышение функциональных резервов фагоцитарной системы, что заметно усиливает ее надежность. В результате сроки восстановления
иммунограммы до начальных значений сокращаются до 1 недели.
Помимо иммунного статуса при изолированном проведении повторных сеансов УФГТ отмечается улучшение и реологии крови: агрегация тромбоцитов
снижается на 29 %, а вязкость крови — на 12 %.
Лазерная гемотерапия. В терапевтических целях применяют низкоэнергетические лазеры с мягким излучением в синей (385–404 нм, 440–455 нм), зеленой
(540–560 нм) и красной (560–580 нм, 620–640 нм и 760 нм) областях спектра.
Изменения показателей гомеостаза на фоне лазерной гемотерапии заключаются в длительном снижении агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов — на срок до 2 суток — и в улучшении вискозиметрических параметров
крови (вязкость, гематокрит и др.). Влияние лазерной гемотерапии на иммунные
показатели сходно с таковыми при УФГТ, но при этом функциональные резервы
фагоцитирующих нейтрофилов оказываются заметно меньшими. Кроме того,
для лазерной гемотерапии характерно значительное улучшение оксигенации
крови с увеличением капиллярно-венозной разницы по кислороду в 1,7–3 раза, а
также положительные изменения в состоянии перекисного окисления липидов.
АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ. ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ
АНТИДОТОВ
Согласно классическим представлениям противоядие или антидот (от греч.
anti — против, dotos — данный, даваемое против) — лекарственное средство,
применяемое при лечении отравлений, способствует обезвреживанию яда или
предупреждению и устранению вызываемых им токсических эффектов (В. М. Карасик, 1961).
Еще в 1818 г. М. Дж. Б. Орфила сформулировал требования, которым
должно удовлетворять любое противоядие:
1. Необходимо, чтобы его можно было принимать большими дозами без
всякой опасности.
2. Оно должно действовать на яд, будь то твердый или жидкий, при температуре человеческого тела или еще более низкой.
3. Его действие должно быть быстрым.
4. Оно должно связываться с ядом в среде соков, которые могут содержаться в желудке (желудочный, слизистый, содержащий желчь и др.).
5. Наконец, действуя на яд, оно должно лишать его вредных свойств.
123
Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического
действия позволило в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.
1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней,
токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит
от токсико-кинетических особенностей данного токсичного вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии
отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8–12 сут),
наименьшая — при воздействии на организм высокотоксичных и быстро метаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов
и др.
2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому
может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при
ошибочном введении антидота в большей дозе, может проявиться его токсическое влияние на организм.
3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.
4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния
при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний.
5. В настоящее время известно относительно небольшое количество ядов
со строго избирательным действием, что ограничивает не только применение, но
и изыскание новых антидотов.
6. В большинстве случаев ввиду структурной близости к соответствующему яду антидот сам обладает высокой функциональной активностью, и, следовательно, относительно небольшой широтой терапевтического действия, что наряду с необходимостью использования антидота в больших дозировках может
привести к острой интоксикации самим антидотом.
Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных разными
авторами в разное время в качестве специфических противоядий (антидотов) при
острых отравлениях различными токсичными веществами, можно выделить
3 основные группы (табл. 24).
Специфичность лекарств в отношении действующих токсикантов убывает в
ряду: этиотропное – патогенетическое – симптоматическое средство. В такой же
последовательности убывает эффективность применяемых средств.
По сути, любой антидот — химическое вещество, предназначенное для
введения до, в момент или после поступления токсиканта в организм, т. е. коергист, обязательным свойством которого должен быть антагонизм к яду. Антагонизм никогда не бывает абсолютным и его выраженность существенным образом зависит от последовательности введения веществ, их доз, времени между
124
введениями. Очень часто антагонизм носит односторонний характер: одно из соединений ослабляет действие на организм другого, но не наоборот. Так, обратимые ингибиторы АХЭ при профилактическом введении ослабляют действие
ФОВ, но ФОВ не являются антагонистами обратимых ингибиторов. В этой связи
антидоты внедряются в практику после тщательного выбора оптимальных сроков и доз введения на основе глубокого изучения токсикокинетики ядов и механизмов их токсического действия.
Таблица 24
Некоторые механизмы действия лекарственных средств, применяемых
при острых интоксикациях
Средства
Механизмы действия
Этиотропные
Химический антагонизм:
– нейтрализация токсиканта.
Биохимический антагонизм:
– вытеснение токсиканта из связи с биосубстратом;
– другие пути компенсации, нарушенного токсикантом
количества и качества биосубстрата.
Физиологический антагонизм:
– нормализация функционального состояния субклеточных
биосистем (синапсов, митохондрий, ядра клетки и др.).
Модификация метаболизма токсиканта
Патогене- Модуляция активности процессов нервной и гуморальной
тические регуляции.
Устранение гипоксии; предотвращение пагубных последствий нарушений биоэнергетики.
Нормализация водно-электролитного обмена и кислотноосновного состояния.
Нормализация проницаемости гистогематических барьеров.
Прерывание патохимических каскадов, приводящих к гибели клеток и др.
Симпто- Устранение боли, судорог, психомоторного возбуждения.
матичеНормализация дыхания, гемодинамики и др.
ские
Ожидаемый эффект
Ослабление или устранение всех проявлений
интоксикации
Ослабление или устранение проявлений интоксикации, в основе
которых лежит данный
патогенетический феномен
Ослабление или устранение отдельного проявления интоксикации
Выделяют следующие механизмы антагонистических отношений двух химических веществ (рис. 34, табл. 25):
1. Химический.
2. Биохимический.
3. Физиологический.
4. Основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика.
Антидоты с химическим антагонизмом непосредственно связываются с
токсикантами. При этом осуществляется нейтрализация свободно циркулирующего яда.
При прямом химическом взаимодействии антидоты непосредственно связываются с токсикантами. При этом возможны:
– химическая нейтрализация свободно циркулирующего токсиканта;
– образование малотоксичного комплекса;
– высвобождение структуры-рецептора из связи с токсикантом;
125
– ускоренное выведение токсиканта из организма за счет его «вымывания» из депо.
АНТИДОТЫ
Физиологические
Биохимические
нормализация проведения
нервных импульсов в синапсах
Фармакологические
высвобождение рецептора
из связи с токсикантом
парентерального действия
Модификаторы метаболизма
контактного действия
ускоряющие детоксикацию
Химические
ингибиторы метаболизма
прямого действия
химическая нейтрализация свободно
циркулирующего токсиканта
образование малотоксичного
комплекса
ускоренное выведение токсиканта
за счет его «вымывания» из депо
опосредованного действия
Антитоксическая
иммунотерапия
значительное расширение ареала
«немых» рецепторов
Рис. 34. Классификация антидотов
Таблица 25
Виды антагонизма антидот–яд и типичные представители
(по С. А. Куценко и др., 2004)
Вид антагонизма
Антидоты
Токсиканты
Химический
ЭДТА, унитиол и др.
Со-ЭДТА и др.
Азотистокислый Na
Амилнитрит
Диэтиламиноферол
Антитела и Fab-фрагменты
Биохимический О2
Реактиваторы ХЭ
Обратимые ингибиторы ХЭ
Пиридоксин
Метиленовый синий
Физиологический Атропин и др.
Аминостигмин и др.
Модификация
метаболизма
Сибазон и др.
Флумазенил
Налоксон
Тиосульфат Na
Ацетилцистеин
Этанол, 4-метилпиразол
126
Тяжелые металлы
Цианиды, сульфиды
Гликозиды, ФОС, паракват, токсины
СО
ФОС
ФОС
Гидразин
Метгемоглобинобразователи
ФОС, карбаматы
Холинолитики, нейролептики, трициклические антидепрессанты
ГАМК-литики
Бензодиазепины
Опиаты
Цианиды
Ацетаминофен
Метанол, этиленгликоль
Некоторые вещества не вступают в химическое взаимодействие с токсикантом при введении в организм, но существенно расширяют ареал «немых» рецепторов для яда (т. н. «опосредованная химическая нейтрализация»).
Среди химических (токсикотропных) антидотов можно выделить:
а) противоядия, оказывающие влияние на физико-химическое состояние
токсичного вещества в ЖКТ (химические противоядия контактного действия).
Многочисленные химические противоядия этой группы в настоящее время потеряли то практическое значение, которое имели раньше, в связи с изменением
номенклатуры химических веществ, вызывающих отравления. Кроме того, применение этих антидотов предполагает одновременное использование методов
ускоренной эвакуации «связанных» ядов из желудка и кишечника при промывании через зонд;
б) противоядия, осуществляющие специфическое физико-химическое взаимодействие с токсичным веществом в гуморальной среде организма (химические
противоядия парентерального действия). К этим препаратам относятся тиоловые
соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лечения острых отравлений
соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и комплексообразователи (соли
ЭДТА, тетацин) для образования в организме нетоксичных соединений — хелатов с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).
При развитии токсического процесса в организме взаимодействие токсиканта с молекулами-мишенями (или молекулярными комплексами) приводит к
нарушению свойств молекул и утрате ими специфической физиологической активности. Химические вещества, разрушающие связь мишень–токсикант и восстанавливающие тем самым физиологическую активность биологически значимых молекул (молекулярных комплексов) или препятствующие образованию
подобной связи, могут использоваться в качестве антидотов. Такие соединения
относят к биохимическим (токсикокинетическим) антидотам.
Биохимический антагонизм лежит в основе антидотной активности кислорода при отравлении оксидом углерода, реактиваторов ХЭ и обратимых ингибиторов ХЭ при отравлениях ФОС, пиридоксальфосфата при отравлениях гидразином и его производными.
Фармакологические противоядия (симптоматические) обеспечивают лечебный эффект вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же
функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В клинической
токсикологии наиболее широко используется фармакологический антагонизм
между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОВ, между прозерином и
пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Их применение позволяет купировать многие опасные симптомы отравления перечисленными препаратами, но редко приводит к ликвидации всех симптомов интоксикации,
т. к. указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, препараты — фармакологические антагонисты — в силу их конкретного действия должны применяться в достаточно больших дозах, превышающих концентрацию в
организме данного токсичного вещества.
Следует отметить, что биохимические и фармакологические противоядия
не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не всту127
пают с ним ни в какое взаимодействие. Тем не менее, специфический характер
их патогенетического лечебного эффекта сближает их с группой химических
противоядий, что обусловливает возможность применения в комплексе под
названием «специфическая антидотная терапия».
В конце 60-х гг. XIX в. О. Шмидеберг и Р. Коппе установили, что при отравлении мускарином выраженными антидотными свойствами обладает атропин, который сам не реагирует с ядом, но устраняет симптомы отравления (С. Н. Голиков
и соавт., 1986); основали одно из главных направлений антидотной терапии, базирующееся на функциональном (физиологическом) антагонизме между
ядом и противоядием. Физиологические антидоты, как правило, нормализуют
проведение нервных импульсов в синапсах, подвергшихся атаке токсикантов.
Механизм действия многих токсикантов связан со способностью нарушать
проведение нервных импульсов в центральных и периферических синапсах.
В конечном итоге, несмотря на особенности действия, это проявляется либо перевозбуждением, либо блокадой постсинаптических рецепторов, стойкой гиперполяризацией или деполяризацией постсинаптических мембран, усилением или
подавлением восприятия иннервируемыми структурами регулирующего сигнала.
Вещества, оказывающие на синапсы, функция которых нарушается токсикантом,
противоположное токсиканту действие, можно отнести к числу антидотов с физиологическим антагонизмом. Эти препараты не вступают с ядом в химическое
взаимодействие, не вытесняют его из связи с ферментами. В основе антидотного
эффекта лежат: непосредственное действие на постсинаптические рецепторы
или изменение скорости оборота нейромедиатора в синапсе (ацетилхолина,
ГАМК, серотонина и т. д.).
Различают два вида физиологического антагонизма: прямой и косвенный
(непрямой), причем первый может быть конкурентным и неконкурентным. Кроме того, выделяют неравновесный и независимый антагонизм.
Прямой функциональный механизм имеет место при воздействии веществ
на одни и те же клетки. При непрямом (косвенном) антагонизме противодействие веществ осуществляется через разные клеточные элементы (рецепторы).
Например, курареподобные вещества, воздействуя на Н-холинорецепторы скелетных мышц, устраняют стрихниновые судороги, обусловленные действием яда
на мотонейроны спинного мозга.
При конкурентном антагонизме вещество-антагонист обратимо взаимодействует с рецептором. При этом молекулы антагониста пропорционально их концентрации в биофазе уменьшают степень взаимодействия молекул агониста с
рецептором. Влияние антагониста может быть преодолено повышением концентрации агониста, при этом кривые «логарифм концентрации – эффект агониста»,
полученные в присутствии и отсутствии антагониста, параллельны. В случае неконкурентного антагонизма антагонист взаимодействует с рецептором аллостерически (вне его активного центра).
При неравновесном антагонизме взаимодействие агониста и антагониста
практически необратимо и может быть преодолено лишь применением реактиваторов. При независимом антагонизме взаимодействие между ядом и противоядием
происходит на разных рецепторах в случае, если их эффекты в функциональном
128
отношении являются противоположными (бронхоспазм, вызванный мускарином,
может быть ослаблен адреналином, действующим на адренорецепторы).
Модификаторы метаболизма препятствуют превращению ксенобиотика в
высокотоксичные метаболиты либо ускоряют биодетоксикацию вещества.
Используемые в практике оказания помощи отравленным противоядия, модифицирующие метаболизм ксенобиотиков, могут быть отнесены к одной из
следующих групп:
1. Ускоряющие детоксикацию:
– тиосульфат натрия — применяется при отравлениях цианидами;
– бензанал и другие индукторы микросомальных ферментов — могут
быть рекомендованы в качестве средств профилактики поражения ФОВ;
– ацетилцистеин и другие предшественники глутатиона — используются в
качестве лечебных антидотов при отравлениях дихлорэтаном, некоторыми другими хлорированными углеводородами, ацетаминофеном.
2. Ингибиторы метаболизма:
– этиловый спирт, 4-метилпиразол — антидоты метанола, этиленгликоля.
Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение
для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде
антитоксической сыворотки (противозмеиная, противокаракуртовая и т. д.).
Общим недостатком антитоксической иммунотерапии является ее малая
эффективность при позднем применении (через 3–4 ч после отравления) и возможность развития у больных анафилаксии.
В табл. 26 приведены основные антидоты, наиболее часто применяемые
при отравлениях.
Таблица 26
Наиболее часто применяемые антидоты
Антидоты
Этиловый спирт
Амилнитрит, пропилнитрит
Антициан
Лекарственная форма, доза
и способ введения
30%-ный р-р внутрь, 5%-ный — в/в.
Начальная доза рассчитывается на достижение уровня этанола в крови не менее
100 мг/100 мл (42 г/70 кг)
Ампулы по 0,5 мл для ингаляции
Ампулы по 1 мл 20%-ного р-ра, в/в, по
0,75 мл в/м
Метиленовый сиАмпулы по 20 мл или флаконы по 20–50–
ний
100 мл в 25%-ном р-ре глюкозы («хромосмон»)
Дикобальтовая соль Ампулы по 20 мл 1,5% р-ра, в/в, капельно
ЭДТА
медленно
Атропина сульфат Ампулы по 1 мл 0,1%-ного р-ра, в/в, в/м,
подкожно, стартовая доза 2–8 мл, затем по
1–2 мл каждые 15–30 мин до появления
признаков легкой переатропинизации
Деферроксамин
Порошок 500 мг во флаконе для приготов(десфераль)
ления раствора для инъекций. По 5,0–10,0
внутрь, 0,5–1,0 в/в в сутки. При тяжелых
отравлениях — 15 мг/кг/ч в/в
129
Показания
Метиловый спирт, этиленгликоль
Цианиды
Цианиды
Цианиды, метгемоглобинобразователи (анилин, нитриты, нитробензол и др.)
Цианиды
ФОС, ФОВ, ФОИ, карбаматы, клофелин, пилокарпин,
сердечные гликозиды
Отравления солями железа
Продолжение табл. 26
Антидоты
Дигоксин-специфичные Fab-антитела
Дипироксим
Лекарственная форма, доза
и способ введения
Порошок во флаконах. Содержимое 1 фла- Дигоксин
кона связывает 0,6 мг дигоксина
Ампулы по 1 мл 15%-ного р-ра, в/в каждые
3–4 ч, либо постоянная в/в инфузия 250–
400 мг/ч
Димеркапрол (БАЛ) Ампулы по 3 мл 10%-ного р-ра, по
3–5 мг/кг в/м каждые 3–4 ч в течение
2 дней, затем 2–3 мг/кг каждые 6 ч 7 дней
Налоксон
Ампулы по 1 мл 0,1%-ного р-ра. Начальная
доза 1–2 мг в/в, в/м, подкожно
Натрия нитрит
Натрия тиосульфат
D-пеницилламин
Пиридоксина гидрохлорид
Тетацин-кальций
Унитиол
Физостигмин
Флумазенил
ЭДТА-Ca
Ацетилцистеин
Гидрокарбонат
натрия
Гепарин
Аскорбиновая кислота
Викасол
Показания
Ампулы по 10–20 мл 2%-ного р-ра, в/в капельно
Ампулы по 10–20 мл 30%-ного р-ра, в/в
ФОВ
Люизит, соединения мышьяка, свинца, ртути
Наркотические анальгетики
(промедол), препараты опия
(героин, морфин)
Цианиды
Цианиды, соединения ртути, мышьяка, метгемоглобинобразователи
Капсулы по 125–250 мг, таблетки по
Соединения мышьяка,
250 мг. По 1 г в сутки (разделив на 4 дозы) свинца, меди, висмута
перед едой
Ампулы по 3–5 мл 5%-ного р-ра, в/м, в/в
Изониазид
Ампулы по 20 мл 10%-ного р-ра, в/в капельно в 5%-ном р-ре глюкозы
Ампулы по 5 мл 5%-ного р-ра, в/м по 1 мл
на 10 кг массы тела, каждые 4 ч первые 2
суток, затем каждые 6 ч в течение 7 суток
Раствор 1 мг/мл для в/м или в/в инъекций,
начальная доза 1 мг
Ампулы по 500 мкг в 5 мл. Начальная доза
0,2 мг в/в. Дозу повторяют до восстановления сознания (максимально до 3 мг). Не
вводить при передозировке трициклических антидепрессантов, при судорожном
синдроме!
Вводить 50–75 мг/кг/сут в/м или в/в за 3–6
приемов в течение 5 дней; после перерыва
повторить курс
10%-ный р-р — 140 мг/кг в/в
Соединения ртути, мышьяка, свинца
Люизит, соединения мышьяка, ртути
М-холинолитики
Бензодиазепины
Соединения свинца, других
металлов
4%-ный р-р — 300 мл в/в
Парацетамол, токсины
бледной поганки
Кислоты
10 тыс. ЕД в/в
5%-ный р-р 10 мл в/в
Укусы змей
Анилин, калия перманганат
5%-ный р-р 5 мл в/в
Антикоагулянты непрямого
действия
Пахикарпин, атропин
Гепарин
Прозерин
0,05%-ный р-р 1 мл в/в
Протамина сульфат 1%-ный р-р
130
Окончание табл. 26
Антидоты
Лекарственная форма, доза
и способ введения
Показания
Противозмеиная
сыворотка
Диэтиксим
Сульфат магния
Хлорид натрия
Хлорид кальция
500–1000 ЕД в/м
Укусы змей
10%-ный р-р 5 мл в/м
25%-ный р-р 10 мл в/в
2%-ный р-р 10 мл в/в
10%-ный р-р 10 мл в/в
Хлорид калия
10%-ный р-р 20 мл в/в
ФОВ
Барий и его соли
Нитрат серебра
Антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кислота
Сердечные гликозиды,
формалин (промывание желудка)
Холинолитики
Окисляемые лекарственные
препараты (за исключением
случаев «летального синтеза» при окислении)
Монооксид углерода
Аминостигмин
2 мл, в/в
Натрия гипохлорит 0,06%-ный р-р 400 мл в/в
Ацизол
6%-ный р-р 1 мл в/в
Появление современных методик интенсивной терапии, позволяющих сохранить жизненно важные функции организма на должном уровне в течение
определенного времени, коренным образом изменило роль антидотов в клинической токсикологии, позволив в ряде случаев обойтись и без них. Вышеуказанное
обстоятельство значительно улучшило результаты лечения пораженных, особенно при отравлениях, требующих введения т. н. «небезопасных» антидотов
(т. е. с весьма обширными физиологическими эффектами, а также узким терапевтическим интервалом).
Однако следует отметить, что использование антидотов дает преимущество
во времени оказания специализированной токсикологической помощи, сокращает сроки выздоровления, снижает вероятность развития осложнений, обеспечивает наиболее рациональное использование функциональных резервов организма
в виде экстренных адаптационных реакций в ответ на химический стресс. Вышеуказанное обстоятельство приобретает особую актуальность, когда возможности для проведения полноценной интенсивной терапии ограничены или недоступны, например, при массовых санитарных потерях в условиях военного времени или при возникновении чрезвычайной ситуации. Именно при вышеуказанных ситуациях специфическая антидотная терапия является основой оказания
неотложной медицинской помощи пораженным на догоспитальном этапе.
В последние годы изменился подход к использованию ряда антидотов в результате новых научных оценок, основанных на изучении их эффективности с
позиций доказательной медицины. В настоящее время вышеуказанной проблемой
целенаправленно занимаются эксперты Международной программы по химической безопасности (МПХБ). С целью классификации антидотов и сопутствующих лекарственных средств согласно их реальной эффективности в клинической
практике и срочности применения в 1993 г. группой экспертов МПХБ был подготовлен список антидотов, который содержит:
131
– 48 антидотов, оказывающих положительное влияние при лечении острых отравлений (табл. 27);
– 12 веществ, использующихся для предупреждения всасывания ядов,
ускоряющих элиминацию, или для симптоматического лечения (табл. 28);
– 19 терапевтических средств, оказывающих положительный эффект при
острых отравлениях (табл. 29). Указанные лекарственные препараты не являются антидотами в общепринятом понимании, однако высокая эффективность в
устранении некоторых ключевых симптомов и синдромов отравления позволяет
в определенной степени рассматривать их в разделе «Антидоты». Показания к
применению и эффективность вышеуказанных препаратов при лечении острых
отравлений общеизвестны, большинство из них относится к средствам первой
необходимости, что обусловливает исключительную важность их доступности
для немедленного применения;
– 23 антидота и сопутствующих терапевтических веществ, которые устарели и применение которых сейчас не рекомендуется вследствие неэффективности (табл. 30).
Таблица 27
Группа I. Лекарственные средства, включенные экспертами МПХБ в группу антидотов
Антидот
Ацетилцистеин
Амилнитрит
Атропин
Бензилпенициллин
β-блокаторы (короткого действия)
Кальция глюконат и
другие растворимые
соли кальция
Дантролен
Деферроксамин (десфераль)
Диазепам
Дикобальт едетат
Дигоксинспецифичные антитела (Fabфрагменты)
Димеркапрол
4-диметиламинофенол
(4-DMAP)
Ca-Na2-EDTA
Этанол
Флумазенил
Фолиевая кислота
Глюкагон
Глюкоза (гипертонические растворы)
Основные показания
к применению
Код
Возможное применение
Код
Парацетамол
Цианиды
Холинергический синдром
Аманитины
β-адреномиметики
В1
А2
А1
В3
А1 Теофиллин
В1
Фтористая кислота, фториды,
оксалаты
А1 Антагонисты кальция
В3
Лекарственно-индуцированная гипертермия
Железо
А2 Злокачественный нейролептический синдром
В1 Алюминий
А2
С2
ФОВ
А2 Хлороквин
Цианиды
А1
Дигоксин, дигитоксин, прочие А1
гликозиды дигиталиса
А2
Мышьяк
С3
В3 Золото, ртуть неорганическая
А2
Цианиды
Свинец
Метанол, этиленгликоль
Бензодиазепины
Антагонисты фолиевой кислоты
β-блокаторы
Инсулин
132
С2
А1 Прочие гликоли
В1
В1 Метанол
А1
А1
В2
В2
Окончание табл. 27
Антидот
Основные показания
к применению
Гидроксикобаламин
Изопреналин
Метионин
4-метилпиразол
Цианиды
β-блокаторы
Парацетамол
Этиленгликоль
Метиленовый синий
(метилтионин хлорид)
N-ацетилпеницилламин
Налоксон
Неостигмин
Метгемоглобинемия
Обидоксим
О2
ГБО
Код
Возможное применение
А1
А1
В1
А1 Метанол, грибы coprinus,
дисульфирам
А1
Ртуть (неорганические соединения и пары)
Опиоиды
Нейромышечный блок (тип
кураре), периферические антихолинергические эффекты
ФОВ
Цианиды, СО, сернистый водород
СО
Пеницилламин
Медь (болезнь Коновалова–
Вильсона)
Пентетиковая кислота Кобальт
(DTPA)
Фентоламин
ά-адренергический синдром
Физостигмин
Центральный антихолинергический синдром (атропин и
его производные)
Витамин К
Производные кумарина
Калия феррогексациа- Таллий
но-феррат (прусская
синяя с177520)
Пралидоксим
ФОВ
Преналтерол
β-блокаторы
Пропранолол
β-адреномиметики
Протамин сульфат
Гепарин
Пиридоксин (витамин Изониазид, гидразины
В6)
Силибинин
Аманитины
Натрия нитрит
Цианиды
Натрия нитропруссид Эрготизм
Натрия тиосульфат
Цианиды
Сукцимер (DMSA)
Сурьма, мышьяк, висмут, кадмий, кобальт, медь, золото,
свинец, ртуть (органическая и
неорганическая)
Триэнтин (триэтилен Медь (болезнь Коновалова–
тетрамин)
Вильсона)
Унитиол (DMPS)
Кобальт, золото, свинец, ртуть
(неорганическая), никель
133
Код
В2
С3
А1
В1
В2
А1
С2 Цианиды, сернистый водород, 4-хлористый углерод
С1 Свинец, неорганические соединения ртути
С3 Радиоактивные металлы
А1
А1 Центральный антихолинергический синдром (прочие
вещества)
С1
В2
В2
А1
А1 Теофиллин
А1
А2 Этиленгликоль, гиромитрин
В2
А1
А1
А1 Броматы, хлораты, йод
В2 Ртуть (элементарная), платина, серебро
С2
С3
А1
В1
С3
В2
С3
С2
В2 Кадмий, ртуть (органическая)
С3
Таблица 28
Группа ІІ. Препараты, которые используются для профилактики абсорбции ядов,
их ускоренного удаления или для симптоматического лечения
нарушенных функций организма
Группа препаратов
Представители
Рвотные средства
Код
Апоморфин
Ипекакуана
Слабительные средства и растворы для Цитрат (сульфат, гидроксид) магния манникишечного лаважа
тол, сорбитол, лактулоза сульфат (фосфат,
бикарбонат) натрия полиэтиленгликоль (электролит раствор для лаважа)
Агенты для ощелачивания крови и мочи Натрия бикарбонат
Агенты для профилактики всасывания
Активированный уголь
ядов из ЖКТ
Крахмал (отравления йодом)
Агенты для профилактики всасывания
Гель кальция глюконата (для фтористоводои/или повреждения кожи
родной (плавиковой) кислоты)
Полиэтиленгликоль (макроголь 400) (для фенола)
Противопенные препараты
Диметикон (мыло, шампунь)
А2
А2
В3
В3
В3
В2
А1
А1
А3
А1
А1
Таблица 29
Группа ІІІ. Прочие терапевтические агенты, обычно используемые
для лечения отравлений
Медикаменты
Бензотропин
Хлорпромазин
Кортикостероиды
Диазепам
Дифенгидрамин
Добутамин
Адреналин
Фуросемид
Глюкоза
Гепарин
Магния сульфат
Маннитол
О2
Панкуроний
Прометазин
Сальбутамол
Натрия бикарбонат
Показания для применения при острых отравлениях
Дистония
Психоз с выраженным психомоторным возбуждением
Острые аллергические реакции, отек трахеи, бронхоспазм
Судороги, возбуждение, тревога, мышечный гипертонус
Дистония
Миокардиальная депрессия
Анафилактический шок, остановка сердца, миокардиальная депрессия
Задержка жидкости, олигурия, левожелудочковая недостаточность
Гипогликемия
Гиперкоагуляция
Аритмии
Отек мозга, задержка жидкости
Гипоксия
Мышечная ригидность, судороги, искусственная вентиляция легких
Аллергические реакции
Бронхоспазм
Метаболический ацидоз
Таблица 30
Группа IV. Список антидотов и других лекарственных препаратов,
считающихся устаревшими и (или) малоэффективными
Антидот
Ацетазоламид
Аскорбиновая кислота
Ауринтрикарбоксилик кислота
β-аминопропионитрил
Касторовое масло
Показания
Для модификации рН мочи
Метгемоглобинемия
Бериллий
Каустические (прижигающие) вещества
Как слабительное
134
Окончание табл. 30
Антидот
Сульфат меди
Циклофосфамид
Цистамин
Диэтилдитиокарбамат
Фруктоза
Гуанидин-прекурсорс
Левалорфан
Налорфин
Калия перманганат
Натрия хлорид
Натрия салицилат
Стрихнин
Сульфадимидин
Таннин
Тиоктовая (липоевая) кислота
Токоферол (витамин Е)
Толония хлорид
Универсальный антидот
Показания
Как рвотное
Золото, паракват
Парацетамол
Таллий
Этиловый спирт
Ботулизм
Опиаты
Опиаты
Фториды
Как рвотное
Бериллий
Депрессанты ЦНС
Аманитины
Алкалоиды
Аманитины
Паракват
Метгемоглобинемия
Пероральные отравления
Классификация антидотов I группы основана в первую очередь на критерии
срочности их применения:
А. Необходимо применение немедленно (в течение первых 30 мин с момента отравления).
В. Необходимо применение немедленно (в первые 2 ч).
С. Необходимо применение немедленно (в первые 6 ч).
Второй критерий классификации — доказанность их эффективности:
1. Эффективность антидота документально доказана.
2. Антидот используется широко, однако требуются дополнительные исследования по эффективности и показаниям для применения.
3. Эффективность под вопросом.
Этот список был широко распространен во всем мире и помог увеличить
доступность антидотов во многих странах мира, а также осведомленность врачей
относительно реальной эффективности антидотов в клинической практике. Список сейчас находится в процессе обновления и будет затем опубликован как
официальный документ ВОЗ.
Схема дозировки антидотов в настоящее время находится в процессе разработки. Эта схема подготавливается в связи с просьбами представителей многих
стран, в которых информация относительно рекомендуемых противоядий, показаний к их применению, дозировок и т. п. недостаточна или устарела. Схема содержит следующие пункты: название антидота (и его синонимов), показания к
применению, начальные и поддерживающие дозировки (для детей и взрослых),
пути введения, противопоказания к применению и клинические наблюдения. Эта
схема позволит облегчить правильное использование антидотов, особенно в тех
странах мира, в которых фармацевтическая информация устарела или труднодоступна.
135
Следует отметить, что по мере развития научных знаний в области токсикологии, а также накопления опыта применения различных лекарственных соединений для лечения экзогенных интоксикаций была выделена группа химических соединений, ранее считавшихся антидотами, применение которых не только малоэффективно, но и опасно для пациента (табл. 31).
Таблица 31
Примеры неэффективных или опасных «антидотов» (C. E. Saunders et al., 1992)
Антидот
Амфетамин, кофеин
Минеральные масла
Физостигмин
Показания
Неспецифическое применение (передозировка седативных средств)
Ингестия производных нефти
Неспецифическое применение
(например, передозировка диазепама, трициклических антидепрессантов)
Кишечный адсорбент
«Универсальный антидот» (жженый хлеб, чай)
Уксус, прочие слабые
Нейтрализация ожогов, вызванных
кислоты
щелочами
Осложнения
Нарушения ритма, судороги
Липоидная пневмония
Брадикардия, асистолия, судороги
Неэффективность, аспирация,
потеря времени
Неэффективность, может усилиться повреждение тканей
Таким образом, в настоящее время развитие антидотной терапии характеризуется разработкой новых противоядий, определением новых показаний к применению существующих лекарственных средств, исключительно научным подходом
к оценке их эффективности с позиций доказательной медицины, возрастанием сотрудничества в этой области медицины на международном уровне. Изучены токсикометрические, токсикокинетические и токсикодинамические характеристики
десятков тысяч ксенобиотиков, накопленные данные позволяют формулировать
прогноз относительно перспектив разработки новых противоядий.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
Каждый из методов детоксикации обладает определенными, свойственными ему преимуществами и недостатками, поэтому в целях повышения общего
эффекта используется их сочетанное применение. При этом считается, что комбинация гемосорбции и гемодиализа наиболее целесообразна в случаях отсутствия резких различий в клиренсах яда, достигаемых этими методами. Роль гемодиализа и его модификаций (гемодиафильтрация) существенно возрастает в
случаях, требующих одновременной коррекции водно-электролитного баланса, а
также при большом объеме распределения токсикантов.
При отравлениях жирорастворимыми ядами требуется сочетанное применение гемосорбции и ПД, а при длительном всасывании яда из ЖКТ — с кишечным лаважом и энтеросорбцией.
Учитывая тяжелые нарушения гомеостаза, имеющиеся при поступлении
больных с различными отравлениями, которые не поддаются коррекции с помощью инфузионной терапии и методов искусственной детоксикации, или связанные с их непосредственным использованием (нарушения иммунного статуса и
136
гемодинамики), для их коррекции применяется физиогемотерапия в составе магнитной, ультрафиолетовой и лазерной гемотерапии.
В свете указанных выше данных к настоящему времени сложился принцип
комплексной детоксикации при острых отравлениях по алгоритмам, обеспечивающим саногенные эффекты при минимальной интенсивности применяемых
физико-химических воздействий (рис. 35):
– магнитная гемотерапия используется до начала сорбционно-диализного
очищения крови для коррекции гемореологии и гемодинамики;
– гемохимиотерапия и ультрафиолетовая гемотерапия — в процессе детоксикации, особенно при выраженных признаках эндотоксикоза;
– ультрафиолетовая и лазерная гемотерапия — после завершения детоксикации для предупреждения инфекционных осложнений.
а
б
Рис. 35. Схемы комплексной детоксикации организма при тяжелых отравлениях психотропными и снотворными средствами:
а — для профилактики дыхательных осложнений; б — при выраженных лабораторных проявлениях эндотоксикоза
КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
К комбинированным химическим поражениям относятся такие поражения,
которые возникают вследствие одновременного или последовательного воздействия на организм различных ОВ и механической или термической травмы.
В современной войне комбинированные химические поражения могут возникнуть у раненых в результате применения боевых токсических химических веществ (БТХВ) или вследствие выброса в атмосферу большого количества СДЯВ
при разрушении объектов химической промышленности.
Среди большого разнообразия комбинированных химических поражений
выделяют следующие варианты:
1. Заражение только раны или ожоговой поверхности.
2. Общерезорбтивное воздействие ОВ без непосредственного заражения
раны или ожоговой поверхности.
137
3. Сочетание закрытой механической травмы и общего отравления.
Понятие «микстные раны» объединяет те частные случаи комбинированных химических поражений, при которых имеется непосредственное заражение
раны ОВ. Наиболее часто ОВ попадает в рану с осколками химических снарядов
и авиационных бомб, инородными телами, обрывками одежды, землей. В жидком и газообразном состоянии ОВ могут проникать непосредственно в рану или
через повязку с последующей адсорбцией их раневой поверхностью. При всех
комбинированных поражениях развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ.
При отравлениях средней и тяжелой степени комбинированные химические
поражения сопровождаются развитием синдрома взаимного отягощения: поражение ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, закрытой травмы, а последнее отягощает проявление и исход химического отравления. При этом отмечено более тяжелое клиническое течение, увеличение летальности. Риск развития
общих и местных осложнений возрастает в 2–3 раза. При комбинированных химических поражениях нарушается белковый, углеводный и липидный обмен,
резко снижается иммунологическая реактивность организма, увеличивается вероятность гнойных осложнений ран с замедлением репоративных процессов в
них. Это приводит к удлинению сроков заживления ран.
Кровопотеря, физическая нагрузка, перегревание и переохлаждение значительно снижают резистентность организма к воздействию поражающих факторов. В этих условиях даже небольшая доза ОВ и легкое ранение могут вызвать
тяжелое комбинированное поражение, которое развивается вследствие нарушения адаптационно-регуляторных процессов. Острая кровопотеря существенно
утяжеляет состояние раненых при комбинированном поражении, приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики, дыхания, метаболизма, увеличивает летальность. При этом возрастает потребность в проведении инфузионнотрансфузионной терапии по жизненным показаниям и в более ранние сроки.
Шок, развивающийся при комбинированном поражении, протекает тяжелее и
требует энергичного проведения комплекса противошоковых мероприятий. Инфузионно-трансфузионная терапия не только восстанавливает и нормализует
функции центральных и периферических звеньев системы кровообращения, но и
обеспечивает снижение концентрации яда и его метаболитов в крови, содействует их более быстрому выделению из тканей.
При всех комбинированных химических поражениях развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Выраженность местных изменений и общерезорбтивного действия зависит от характера и локализации раны,
ожога, травмы, от поражающих свойств ОВ, его дозы, продолжительности воздействия яда, места и площади пораженного участка. Поэтому очень важно выделение комбинированных поражений, связанных с воздействием ОВ кожнорезорбтивного (воспалительно-некротического) действия и ОВ нервно-паралитического действия. При комбинированном действии на организм нескольких ядов
токсический эффект может быть усилен или ослаблен. В первом случае говорят
о синергизме, во втором — об антагонизме.
138
В настоящее время различают два вида синергизма: суммирование и
потенцирование. Если эффект токсического действия двух или более ядов составляет сумму эффектов каждого из них, то такой вид синергизма называют
аддитивным. Если токсический эффект больше суммы действия каждого яда,
входящего в комбинацию, этот вид синергизма называют потенцированием.
Суммирование токсических эффектов обычно регистрируется при комбинированном действии веществ с близким механизмом действия (например, хлора
и оксидов азота).
Потенцирование обычно отмечается в тех случаях, когда при комбинированном действии одно вещество тормозит процессы биотрансформации другого
вещества, продукты превращения которого менее токсичны, чем исходные соединения. Так, например, антабус, подавляя активность альдегиддегидрогеназы,
потенцирует токсическое действие этилового спирта, блокируя его биотрансформацию на стадии образования ацетальдегида.
Под антагонизмом понимают взаимное уменьшение токсического действия
ядов. В этом случае эффект будет меньше суммы эффектов отдельных веществ,
входящих в данную комбинацию. Например, отмечается антагонизм в действии
тиопентала и стрихнина. Это связано со способностью тиопентала активировать
микросомальные ферменты, обеспечивающие детоксикацию стрихнина.
ЗАЖИГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Зажигательные вещества делятся на группы:
– по происхождению:
1. Зажигательные смеси на основе нефтепродуктов.
2. Металлизированные зажигательные смеси.
3. Зажигательные смеси на основе термита.
4. Зажигательные смеси на основе фосфора.
– по условиям горения:
I — вещества, сгорание которых обеспечивается кислородом.
II — вещества, для горения которых не нужен кислород (термит и его составы).
– по консистенции:
1. Незагущенные зажигательные вещества — жидкости малой вязкости из
смеси бензина с моторными топливами всех видов, дизельным топливом и
смазочными маслами, стоящими на снабжении войск. Применяется с помощью
ранцевых огнеметов. (Только!)
2. Загущенные зажигательные вещества — это студнеобразные вещества
из смеси жидкого вещества и загустителя (натуральный каучук).
Загуститель М-1 (Лука Пизель) — смесь алюминиевых солей трех жирных
кислот: 50 % пальмитиновой, 25 % нефтеновой, 25 % ланолиновой — НАПАЛМ.
Количество загустителя в зажигательных веществах варьирует:
– НАПАЛМ 1 — бензин + М-1 (загустителя 4,2–8 %);
– НАПАЛМ 2 — бензин, реактивное топливо + М-2 (загустителя 3–6 %);
– НАПАЛМ 3 — керосин + М-1 (загустителя 3–4 %);
139
– НАПАЛМ — бензин + изобутилметакрилат – 5 %, стеофиновая кислота
3 %, окись кальция – 2 % (загустителя 10–11 %);
– НАПАЛМ Б — бензол 25 % + бензин 25 % + полистерол 50 %.
3. ПИРОГЕЛИ — напалмы с добавками (напалм металлизированный магнием, натрием, алюминием) + тяжелые нефтепродукты — асфальт.
Загуститель — изобутилметакрилат.
Пирогели — это более тяжелая масса, горящая со вспышками, температура
горения его гораздо выше напалма.
В США два вида пирогеля — в одном 30 % горючего, во втором — 60 %.
НАПАЛМ + легкие металлы (цезий, натрий) — супернапалм, самовоспламенение при соприкосновении с водой.
4. Зажигательные вещества на основе термита — порошкообразная смесь с
добавками: магния, алюминия, перекиси свинца, серы, лаков и масла. При температуре 1300 ºС происходит вспыхивание, температура горения — 3000 ºС. При
этом образуется расплавленная жидкость без видимого пламени. В основе реакция Бекетова (1865).
5. Зажигательные смеси на основе фосфора — используются в основном
как дымообразующие вещества, в качестве воспламенителя напалмов. В США на
вооружении смесь, состоящая из напалма, фосфора и термита. Температура ее
горения — 3000 ºС.
Поражающее действие зажигательных смесей зависит от их вида, способа и
условий применения, защищенности войск. Ими снаряжаются различные боеприпасы (авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы и
др.). В очаге горящего напалма пострадавшие, как правило, получают многофакторные поражения от воздействия горящей зажигательной смеси, тепловой радиации (инфракрасное излучение), дыма и токсичных продуктов горения (угарный газ и др.).
Ожоги от горящего на пострадавшем напалма обычно глубокие, нередко
IV степени. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатками не сгоревшей зажигательной смеси. Из-за сильного отека в
струпе образуются разрывы, через которые видны пораженные мышцы, сухожилия. По периферии струпа — пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На некотором расстоянии от очага горения возникают т. н. дистанционные
ожоги с мягким струпом серого цвета и выраженной отечностью тканей. Часто
одновременно поражаются лицо и кисти, т. к. пострадавший пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век
глазные щели не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны поражения глаз с частичной или полной потерей зрения.
Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах вследствие значительной глубины поражения отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки,
флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, гипертрофические или келоидные, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и
косметическим дефектам.
Ожоги зажигательными смесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии ободок жел140
то-серого цвета, окруженный зоной гиперемии. Фосфор при горении растекается, вызывая ожоги за пределами первичного поражения.
Многофакторные поражения сопровождаются тяжелыми общими нарушениями, особенно в ранние сроки. Чаще возникает и тяжелее протекает ожоговый
шок. Наряду с обычными его проявлениями (гиповолемия, олигурия, гемоконцентрация) нередко отмечаются потеря сознания, более выраженные гипотония,
гипоксия, нарушения коронарного кровообращения. Летальность значительно
возрастает.
Высокая температура среды и тепловая радиация в очаге горения зажигательной смеси могут привести к общему перегреванию организма и тепловому
коллапсу. Это состояние проявляется гиперемией и влажностью кожи, поверхностным учащенным дыханием, тахикардией, гипотензией, рвотой, судорогами,
понижением зрачковых и сухожильных рефлексов. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, возможен летальный исход в результате паралича
дыхательного центра.
Существенно отягощают состояние пострадавших ингаляционные поражения органов дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (пламенем,
раскаленными газами, горячим воздухом) и термохимические поражения средних и нижних их отделов дымом и нагретыми продуктами горения зажигательных смесей.
Основными симптомами поражения являются затруднение дыхания, кашель
со скудной мокротой с примесью копоти, осиплость голоса вплоть до афонии,
одышка. При осмотре выявляются опаление волос носовых ходов, гиперемия и
отечность слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на ней, могут
быть участки некроза белесоватого цвета. В наиболее тяжелых случаях ожога
дыхательных путей вследствие отека голосовых складок и подскладочного пространства развивается асфиксия, а при поражении дыхательных путей продуктами горения — бронхоспазм. На 2–3-и сутки высока вероятность отека легких, а в
дальнейшем — пневмонии, гнойного трахеобронхита, ателектазов. Поражения
дыхательных путей обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки, но
могут быть и изолированными.
Отравление монооксидом углерода (угарный газ) возникают у личного состава, находящегося в момент применения огнесмесей в плохо вентилируемых
укрытиях, зданиях, в лесу, оврагах. При легком отравлении возникают головная
боль, шум в ушах, сердцебиение, тошнота и рвота. При тяжелом отравлении
утрачивается сознание, нарушается дыхание, возникают судороги, в крови определяется высокое содержание карбоксигемоглобина.
При массированном применении зажигательных смесей у пострадавших
возможны острые психические нарушения, неадекватные поступки и действия,
что способствует возникновению более тяжелых поражений.
Наиболее выраженные клинические проявления многофакторного воздействия приходятся на ранний период, когда тяжесть состояния пострадавших
определяется, помимо ожогов, поражением дыхательных путей, отравлением
угарным газом, общим перегреванием. Позднее ведущую роль играют наруше-
141
ния, обусловленные самим ожогом. Соответственно этому и должна строиться
тактика оказания медицинской помощи при многофакторных поражениях.
Защита:
1. Прогнозирование применения зажигательных веществ.
2. Непрерывное наблюдение и разведка пожаров.
3. Выделение сил и средств пожаротушения.
4. Подготовка фортификационных сооружений, использование местности
и индивидуальных средств защиты.
5. Обеспечение личного состава средствами пожаротушения.
6. Проведение противопожарных мероприятий.
7. Обучение личного состава.
Таким образом, изменение менталитета населения; воспитание у него культуры приема алкогольных напитков и хранения токсикантов, сбора грибов и
технологии их приготовления; осознание населением пагубного влияния на организм алкоголя и наркотиков; искоренение лекарственной полипрагмазии —
все это внесет достойный вклад не только в улучшение токсикологической обстановки, но и в стабилизацию демографических показателей населения Республики Беларусь.
ЛЕКЦИЯ 3
ОТРАВЛЯЮЩИЕ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА
НЕЙРОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Одну из ведущих позиций в военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций занимают нейротоксиканты, основой поражающего действия
которых являются следующие патогенетические механизмы:
– прямое повреждающее действие на любой структурный элемент нервной
системы;
– опосредованное нарушение структурной организации нервной системы
за счет модификации пластического и энергетического обмена, а также циркуляторных, гипоксических и ликвородинамических расстройств;
– функциональные расстройства нервной системы: нарушение генерации
и проведения нервного импульса, передачи сигнала в синапсах и т. д.
Актуальность изучения нейротоксических ядов не вызывает сомнения по
ряду обстоятельств.
Во-первых, высокая распространенность ФОВ, а также сходных по химической структуре и патогенетическому механизму ФОИ и фосфорорганических лекарственных средств обусловливает высокую летальность (в среднем 3,3 % по
республике) на фоне частых отравлений инсектицидами в быту. С 1980 по 1990 гг.
отмечалось резкое возрастание токсикомании ФОИ, в последние годы — тенденция к ее снижению. В настоящее время отравления вышеуказанной группой
токсикантов по данным токсикологического центра больницы скорой медицинской помощи г. Минска ежегодно составляют от 1 до 2 % структуры острых
отравлений.
142
Опасность массового поражения людей ФОВ сохраняется до настоящего
времени. По данным зарубежной печати, 95 % всех запасов ОВ в странах НАТО
составляли ФОВ. О такой опасности свидетельствует и трагедия, произошедшая
в марте 1995 г. в Токийском метро, где религиозная секта с террористической
целью применила ОВ — зарин. Практически на месте погибло 10 человек, 2 пораженных умерло в госпитале, а еще более 5 тысяч получили поражения различной степени тяжести.
Во-вторых, острые отравления медикаментами (45–48 %, в том числе и
психодислептиками), наркотическими средствами (2,9–6,9 %), алкоголем и его
суррогатами (около 40 %), относящимися к нейротоксикантам, на протяжении
15 лет занимают лидирующую позицию и не имеют тенденции к снижению.
В-третьих, многие ОВ из группы нейротоксикантов являются табельными
БОВ, состоящими на вооружении стран НАТО (рецептуры GB, GD, Vx, BZ), что
обуславливает потенциальную опасность их применения в боевых и диверсионных целях.
Следует также отметить, что нейротоксичность присуща большинству из
известных токсикантов, а нарушение функции нервной системы в той или иной
степени сопровождает любую интоксикацию.
ПОНЯТИЕ О НЕЙРОТОКСИЧНОСТИ И ОСНОВНЫХ
НЕЙРОМЕДИАТОРАХ
Нейротоксичность — это способность химических веществ, действуя на организм, вызывать нарушения структуры и/или функции нервной системы.
Нейротоксиканты — вещества, для которых порог чувствительности всей нервной системы или отдельных ее гистологических и анатомических образований
существенно ниже, чем других органов и тканей.
Любой токсический процесс в нервной системе инициирует либо ее структурные нарушения, начиная с клеточного и молекулярного уровней (мембраны,
рецепторы, ионные каналы, вторичные посредники и т. д.), либо функциональные нарушения, основными проявлениями которых является нарушение механизмов генерации, проведения и передачи нервного импульса.
Основной структурно-функциональной единицей нервной системы является нейрон, представляющий собой клетку, имеющую два отростка — аксон и
дендрит. Дендрит представляет собой многократно ветвящийся короткий отросток нейрона, предназначенный для восприятия и проведения нервного импульса. Каждый нейрон может иметь один или несколько дендритов. Аксон — длинный отросток нейрона, предназначенный для проведения нервного импульса от
тела нервной клетки к другим клетками, а также транспорта белков, энзимов,
нейромедиаторов посредством быстрого (400 мм/день) и медленного (3 мм/день)
антеградного, а также ретроградного (200 мм/день) аксонального тока.
Наличие отростков и системы внутриклеточного транспорта физиологически активного материала, а также питательных и пластических веществ на значительные расстояния, делают нейроны наиболее уязвимыми элементами нервной системы для действия токсикантов.
143
Механизмы повреждения нейронов могут носить как неспецифический, так
и специфический характер (рис. 36).
Межклеточные взаимодействия в нервной системе осуществляются через
синапсы — пространства между окончанием аксона и возбудимой мембраной
иннервируемой клетки (нейрона, мышечной или железистой клетки). Специфическим передатчиком сигнала в синапсе является нейромедиатор или нейротрансмиттер (греч.: жила, веревка, нить, позднее — нерв; лат: nervus — нерв,
mediator — посредник, transmitto — пересылать, передавать, переправлять) —
специфическое химическое вещество, выделяемое нервным окончанием, которое служит средством передачи информации (посредник в передаче информации, мессенджер) от нейрона к любым клеткам: другому нейрону, мышечной
клетке, клетке железы или к другим видам клеток. Потенциал действия вызывает
выделение нейромедиатора из пресинаптических везикул, затем медиатор диффундирует в межсинаптическую область и связывается со специфическими
рецепторами на постсинаптической мембране, запуская тем самым каскад процессов в иннервируемой клетке, сопровождающийся изменением ее функционального состояния (активацию или угнетение) (рис. 36).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ
Нарушение
энергетического
обеспечения
Расстройства
биосинтеза
белка
Дисбаланс
ионов
и жидкости
Апоптоз нейронов
Аутолиз структурных элементов
нейронов
Повреждение мембран
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
Нарушение
синтеза
нейромедиатора
Нарушение выделения
нейромедиатора
в синаптическую щель
Нарушение транспорта
нейромедиатора по аксону
Нарушение взаимодействия нейромедиатора
с рецептором
Нарушение удаления
нейромедиатора из синапса
Рис. 36. Механизмы токсического повреждения нейронов
По химической структуре нейротрансмиттеры можно разделить на пять
классов: аминокислоты, амины и их производные, нейропептиды, нуклеозиды и
нуклеотиды, стероиды (рис. 37). Последние два класса пока представлены единичными веществами.
В 1924 г. А. Ф. Самойлов впервые сформулировал химический принцип передачи нервного возбуждения в его общей форме. В настоящее время в ЦНС и
на периферии идентифицировано более 17 типов нейромедиаторных систем:
холинергическая (мускариночувствительная — 4 подтипа, никотиночувстви144
тельная — 2 подтипа), ГАМК-ергическая (2 подтипа), глутаматергическая
(4 подтипа), дофаминергическая (1 подтип), серотонинергическая (5 подтипов),
опиоидная (4 подтипа) пептидергическая (более 5 подтипов), гистаминергическая (3 подтипа), пуринергическая (6 подтипов) и т. д. Ацетилхолин — один из
первых изученных медиаторов. Он чрезвычайно широко распространен в нервной периферической системе. Синаптические структуры, в которых медиаторную
функцию выполняет ацетилхолин, обнаружены как в ЦНС, так и на периферии
(рис. 38). Физиологически важное различие между М-холинорецепторами и
Н-холинорецепторами — в скорости ответа на приходящий сигнал. Никотиновые рецепторы обеспечивают быструю передачу и непродолжительные эффекты,
тогда как М-холинорецепторы действуют более медленно и длительно. Объясняется это тем, что Н-холинорецепторы относятся к быстродействующим ионотропным рецепторам. Изменение конформации белковой молекулы в результате
активации Н-холинорецептора и вызывает открытие ионных каналов для Na+ и
К+. Открывшийся на несколько миллисекунд при контакте с АХ такой канал
успевает пропустить ионы Na+ и К+.
145
Рис. 37. Основные нейромедиаторы (Koolman, ColorAtlasofBiochemistry, 2 nd ed., 2005)
146
Рис. 38. Схематическое изображение холинергического синапса
γ-аминомасляная кислота (ГАМК) — основной нейромедиатор, регулирующий процессы торможения в ЦНС. ГАМК широко распространена в ЦНС
млекопитающих, она выявляется в 50 % всех нервных окончаний мозга. Секретируемая в синаптическую щель ГАМК после взаимодействия с рецепторами
транспортируется в глиальные клетки, здесь она превращается в глутамат, затем
в глутамин, который возвращается в нейроны и служит предшественником для
синтеза новых молекул ГАМК. Однако основной путь инактивации ГАМК —
нейрональный захват его пресинаптическим окончанием. Однако роль ГАМК не
сводится исключительно к угнетению возбуждения в ЦНС. Тонические тормозные входы могут трансформировать активность целевых клеток, обеспечивая
пространственную и временную интеграцию возбудительных входов, что лежит
в основе механизма обработки информации. Контролируя временные параметры
множества разрядов различных клеток, тормозные нейромедиаторы синхронизируют активность нейронных популяций и даже усиливают эффект возбудительных входов.
Катехоламины — адреналин, норадреналин и дофамин синтезируются в
мозговом веществе надпочечников, в симпатической нервной системе и в мозге.
Их биологическая активность заключается в способности воздействовать на
функциональное состояние органов и систем, а также на интенсивность метабо147
лических процессов в тканях. Катехоламины возбуждают деятельность ЦНС,
вызывают учащение и усиление сокращений сердца, расслабление гладких
мышц кишечника и бронхов, увеличивают или снижают периферическое сопротивление кровеносных сосудов, стимулируют гликогенолиз и липолиз, повышают интенсивность азотистого обмена, влияют на процессы переноса ионов
натрия, калия, кальция через клеточные мембраны. Физиологические эффекты
этих нейромедиаторов обусловлены их способностью связываться со специфическими чувствительными к катехоламинам образованиями мембраны эффекторной клетки — адренорецепторами — и через них воздействовать на адренореактивные системы клеток.
Адреналин (эпинефрин) — гормон мозгового вещества надпочечников,
синтезируется главным образом в хромаффинных клетках мозгового вещества
надпочечников из дофамина и норадреналина. Поступая в кровоток, он действует на клетки отдаленных органов. Уровень адреналина в крови характеризует
гуморальную часть симпатической нервной системы. Секреция адреналина и
выброс его в кровь усиливаются в тех случаях, когда необходима срочная адаптивная перестройка обмена веществ (например при стрессе, гипогликемических
состояниях и др.). Адреналин проявляет в основном т. н. метаболические эффекты — он повышает потребление тканями кислорода, концентрацию глюкозы в
крови, увеличивает скорость и объем кровотока в печени.
Плазменный норадреналин происходит из симпатических нервных окончаний. Значительная его часть поглощается нейронами, а 10–20 % попадает в
кровь. Только очень небольшая часть норадреналина в крови происходит из мозгового слоя надпочечников. Норадреналин отличается от адреналина более
сильным сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим влиянием
на сокращение сердца, слабым влиянием на обмен веществ (отсутствие выраженного гипергликемического эффекта). Уровень норадреналина в крови характеризует активность нейронов симпатической нервной системы.
Дофамин — медиатор симпатоадреналовой системы, один из медиаторов
возбуждения в синапсах ЦНС, биосинтетический предшественник норадреналина и адреналина. Дофамин синтезируется в хромаффинных клетках тканей человека и высших животных из диоксифенилаланина — ДОФА. Важную роль в
синтезе и секреции дофамина играет активность обратного нейронального захвата дофамина, секретированного в синаптическую щель. Этот процесс может
блокироваться фенамином, антихолинергическими и антигистаминными препаратами, некоторыми веществами, применяемыми для лечения паркинсонизма.
Дофамин участвует в регуляции секреции катехоламинов.
Дофамин вызывает повышение сердечного выброса, расширение кровеносных сосудов почек и усиление почечного кровотока, увеличение клубочковой
фильтрации, диуреза, экскреции с мочой калия и натрия, улучшает кровоток в
брыжеечных и венечных сосудах сердца, способен оказывать и сосудорасширяющее действие. Стимулируя гликогенолиз и подавляя утилизацию глюкозы тканями, дофамин вызывает повышение концентрации глюкозы в крови. Он стимулирует образование соматотропного гормона и его концентрацию в крови, но
тормозит секрецию пролактина.
148
Серотонин — биогенный амин, один из основных нейромедиаторов в
ЦНС, контролирующий аппетит, сон, настроение и эмоции человека. Физиологические функции серотонина чрезвычайно многообразны. При снижении серотонина повышается чувствительность болевой системы организма, то есть даже
самое слабое раздражение отзывается сильной болью. Серотонин облегчает двигательную активность, участвует в регуляции сосудистого тонуса. Наряду с дофамином, этот нейромедиатор участвует в механизмах гипоталамической регуляции гормональной функции гипофиза.
Серотонин играет важную роль в процессах свертывания крови. Тромбоциты крови содержат значительные количества серотонина и обладают способностью захватывать и накапливать серотонин из плазмы крови. Серотонин повышает функциональную активность тромбоцитов и их склонность к агрегации и
образованию тромбов. Выделение серотонина из поврежденных тканей является
одним из механизмов обеспечения свертывания крови по месту повреждения.
Серотонин участвует в процессах аллергии и воспаления: повышает проницаемость сосудов, усиливает хемотаксис и миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, увеличивает содержание эозинофилов в крови, усиливает высвобождение
других медиаторов аллергии и воспаления. Также высокий уровень содержания
серотонина отмечается в кишечнике. Серотонин играет важную роль в регуляции моторики и секреции в ЖКТ, усиливая его перистальтику и секреторную активность. Кроме того, серотонин играет роль фактора роста для некоторых видов
симбиотических микроорганизмов, усиливает бактериальный метаболизм в толстой кишке. Сами бактерии толстой кишки также вносят некоторый вклад в секрецию серотонина кишечником, поскольку многие виды симбиотических бактерий обладают способностью декарбоксилировать триптофан. При дисбактериозе
и ряде других заболеваний толстой кишки продукция серотонина кишечником
значительно снижается. Массивное высвобождение серотонина из погибающих
клеток слизистой желудка и кишечника при воздействии цитотоксических химиопрепаратов является одной из причин возникновения тошноты и рвоты, диареи при химиотерапии злокачественных опухолей.
Гистамин является биогенным соединением, образующимся в организме
при декарбоксилировании аминокислоты гистидина. Гистамин является одним
из эндогенных факторов (медиаторов), участвующих в регуляции жизненно
важных функций организма и играющих важную роль в патогенезе ряда болезненных состояний. В обычных условиях гистамин находится в организме преимущественно в связанном, неактивном состоянии. При различных патологических процессах (анафилактический шок, ожоги, отморожения, сенная лихорадка,
крапивница и другие аллергические заболевания), а также при поступлении в организм некоторых токсикантов количество свободного гистамина увеличивается.
«Либераторами» гистамина являются d-тубокурарин, морфин, йодсодержащие
рентгеноконтрастные препараты, высокомолекулярные соединения (полиглюкин
и др.) и другие лекарственные средства. Свободный гистамин обладает высокой
активностью: он вызывает спазм гладких мышц (включая мышцы бронхов),
расширение капилляров и понижение АД; застой крови в капиллярах и увеличение проницаемости их стенок вызывает отек окружающих тканей и сгущение
149
крови. В связи с рефлекторным возбуждением мозгового вещества надпочечников выделяется адреналин, суживаются артериолы и учащается частота сердечных сокращений. Гистамин вызывает усиление секреции желудочного сока. Некоторое количество гистамина содержится в ЦНС, где, как предполагается, он
играет роль нейромедиатора. Не исключено, что седативное действие некоторых
липофильных антагонистов гистамина (проникающих через гематоэнцефалический барьер противогистаминных препаратов, например димедрола) связано с их
блокирующим влиянием на центральные гистаминовые рецепторы. В организме
существуют специфические рецепторы, для которых гистамин является естественным лигандом. В настоящее время различают три подгруппы гистаминовых (Н) рецепторов: Н1-, Н2- и Н3-рецепторы. Возбуждение периферических Нре-цепторов сопровождается спастическим сокращением бронхов, мускулатуры
кишечника и другими явлениями. Наиболее характерным для возбуждения
Н2-рецепторов является усиление секреции желудочных желез. Они участвуют
также в регуляции тонуса гладких мышц матки, кишечника, сосудов. Вместе с
Н1-рецепторами Н2-рецепторы играют важную роль в развитии аллергических и
иммунных реакций. Н2-рецепторы участвуют также в медиации возбуждения в
ЦНС. В последнее время стали придавать большое значение стимуляции Н3-рецепторов в механизме центрального действия гистамина.
Нейротоксиканты вызывающие преимущественно функциональные нарушения со стороны нервной системы, даже при смертельных острых отравлениях
не вызывают видимой альтерации нервной ткани. Среди таких нейротоксикантов выделяют две основные группы:
1. Нервно-паралитического действия.
2. Психодислептического действия.
Яды, вызывающие при отравлении приступы острого удушья и конвульсии,
называются нервно-паралитическими. К числу химических групп с таким
отравляющим действием можно отнести:
1. ФОВ (зарин, зоман, Vx).
2. Производные карбаминовой кислоты (пропуксор, альдикарб, диоксакарб
и др.).
3. Бициклофосфаты (бутилбициклофосфат, изопропилбициклофосфат и др.).
4. Производные гидразина (гидразин, диметилгидразин и т. д.).
5. Сложные гетероциклические соединения (тетродотоксин, сакситоксин,
норборнан и др.).
6. Белковые токсины (ботулотоксин, тетанотоксин). В военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций наибольший интерес представляют
ФОВ, карбаматы и белковые токсины.
Психодислептическими ОВ принято называть большую группу химически
разнородных веществ, которые способны в незначительных дозах вызывать заметные изменения психики по типу острых психозов. Психодислептическим
называется токсическое действие химических веществ, сопровождающееся
нарушением процессов восприятия, эмоций, памяти, обучения, мышления и
формированием состояния, характеризующегося неадекватными поведенческими реакциями личности на внешние раздражители. Изменения психики после
150
однократного воздействия психодислептиков могут длиться от нескольких минут до нескольких суток.
К нейротоксикантам психодислептического действия относят несколько
групп веществ:
I группа: вещества, имеющие структурное родство с серотонином (ДЛК,
псилоцин, псилоцибин, ибогаин, гармалин).
II группа: вещества, структурно родственные адреналину (мескалин, амфетамин) и метаболиты адреналина (адренохром, адренолютин).
III группа состоит из 2 подгрупп:
а) вещества, имеющие структурное родство с ацетилхолином (ФОВ, эзерин,
прозерин);
б) вещества, обладающие холинолитическим действием (атропин, BZ, дитран, бенактизин).
IV группа: вещества растительного происхождения (марихуана, план, гашиш, ганджа, шарас, кава-кава, индийская конопля). Действующее начало этой
группы — каннабинол, имеющий структурное сродство с кортикостероидами.
Потенциальную угрозу использования в качестве БОВ и диверсионных
ядов из группы психодислептиков представляют ДЛК и BZ.
Таким образом, нейротоксические вещества, вызывающие преимущественно функциональные нарушения со стороны нервной системы, избирательно повреждают механизмы проведения и передачи нервного импульса, характеризуются двумя основными патологическими симптомокомплексами:
– нервно-паралитическим с клиникой приступов острого удушья и конвульсий, из которых потенциальную опасность массового поражения представляют ФОВ;
– психодислептическим с клиникой изменения психики по типу острых
психозов, из которых наиболее типичными представителями являются ДЛК и BZ.
ОТРАВЛЯЮЩИЕ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА
НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ.
ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
Существуют различные подходы к систематизации ОВТВ нервно-паралитического действия, однако наибольшее распространение получили классификации:
по механизмам, лежащим в основе формирования токсического процесса, и в соответствии с особенностями их токсического действия на организм (рис. 39, 40).
«Мишенями» для ФОВ и карбаматов являются холинергические синапсы, для
тетанотоксина — ГАМК-реактивные структуры, а тетродотоксин и сакситоксин
избирательно блокируют Na+-каналы мембран.
Нервно-паралитические ОВТВ разделяют и по особенностям токсического
действия. Часть веществ, такие как ФОВ, карбаматы, тетанотоксин, при тяжелых
интоксикациях вызывают развитие судорожного синдрома, кому и гибель пораженного от остановки дыхания и сердечной деятельности. Другие, такие как
ботулотоксин, сакситоксин, первично вызывают паралич произвольной мускулатуры, в том числе дыхательной, и гибель от асфиксии. Эти клинические особен151
ности химических ОВТВ нервно-паралитического действия систематизированы
по основной клинической картине при тяжелом отравлении и скорости развития
токсического процесса.
ДЕЙСТВУЮЩИЕ
НА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ
СИНАПСЫ
Ингибиторы
ацетилхолинэстеразы
ФОВ
Карбаматы
Пресинаптические
блокаторы высвобождения
ацетилхолина
Ботулотоксин
ДЕЙСТВУЮЩИЕ
НА ГАМК-ЕРГИЧЕСКИЕ
СИНАПСЫ
Ингибиторы
синтеза ГАМК
Произв. гидразина
БЛОКАТОРЫ Na+
ИОННЫХ КАНАЛОВ
ВОЗБУДИМЫХ МЕМБРАН
Тетродотоксин
Сакситоксин
Антагонисты ГАМК
(ГАМК-литики)
Бициклофосфаты
Норборнан
Пресинаптические
блокаторы
высвобождения ГАМК
Тетанотоксин
Рис. 39. Классификация нервно-паралитических ОВТВ в соответствии с механизмами токсического действия на организм
ПО ОСНОВНОМУ КЛИНИЧЕСКОМУ СИНДРОМУ
ТЯЖЕЛОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Судорожного действия
Паралитического действия
ФОВ, карбаматы
Ботулотоксин
Бициклофосфаты, норборнан
Тетродотоксин
Тетанотоксин, гидразиноиды
Сакситоксин
ПО СКОРОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Быстрого действия
Замедленного действия
ФОВ, карбаматы
Ботулотоксин
Бициклофосфаты, норборнан
Тетанотоксин
Сакситоксин, гидразиноиды
Рис. 40. Классификация нервно-паралитических ОВТВ в соответствии с особенностями их токсического действия на организм
Судорожный синдром является следствием действия ядовитых веществ на
ЦНС, а также прямой активации возбудимых мембран нервных клеток и изменения процессов возбуждения, и/или блокады постсинаптических рецепторов тормозных нейромедиаторов и угнетения других процессов торможения. Судорож152
ный синдром может формироваться как в результате избирательного действия
ядов на различные зоны ЦНС, так и вследствие выраженных нарушений дыхания и гипоксии.
Судороги — непроизвольные мышечные сокращения, вызванные гиперреактивностью (раздражением) нейронов различных структур, относящихся к системе двигательного контроля. Они подразделяются по продолжительности и
характеру двигательных движений на более быстрые клонические, более медленные и стойкие тонические или смешанные (клонико-тонические). Они могут
протекать на фоне сохраненного сознания или при его утрате. При генерализованных судорожных припадках, протекающих на фоне утраченного сознания,
возбуждение охватывает всю двигательную зону коры, соответственно тонические и клонические судороги диффузно вовлекают мышечные группы с обеих
сторон тела.
При действии нервно-паралитических нейротоксинов отмечаются особенности судорожного синдрома. При отравлении ФОВ типичны клонико-тонические судороги, ботулотоксином — клонические.
КРАТКАЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФОВ
К ОВ и ядам нервно-паралитического действия относятся химические вещества, вызывающие у человека приступы острого удушья и конвульсии, которые сменяются параличом скелетных мышц и адинамией.
Первые фосфорорганические соединения были получены французским
ученым Тенаром в 1846 г. В XIX в. имелось два центра по исследованию фосфорорганических соединений: один центр в России (Казань), где работал А. Е. Арбузов, другой — в Германии (Росток), под руководством Михаэлиса. В 1905 г.
А. Е. Арбузов открыл способ получения эфиров фосфорной кислоты («перегруппировка Арбузова»), поспособствовавший дальнейшему прогрессу исследований в области химии органических соединений фосфора.
ФОВ имеют общую формулу:
где R1 и R2 могут быть различными или одинаковыми алкилами, алкоксилами,
алкиламинами, X — остаток органической или неорганической кислоты (галогены, циан-группа, остаток нитрофенола, у многих ФОВ — остаток замещенной
фосфорной кислоты).
Впервые клиника отравления фосфорорганическими соединениями была
опубликована в 1932 г. доцентом Берлинского университета Вилли Ланге и студенткой Гердой Крюгер в монографии «Об эфирах монофторфосфорных кислот». С 1934 г. в Германии под руководством Шрадера начались широкие исследования по разработке эффективных химических инсектицидных средств, прежде всего среди фосфорорганических соединений, но большее внимание уделялось вопросу получения новых БОВ. В результате исследований в этом направлении уже в 1937 г. в лабораториях концерна «И. Г. Фарбениндустри» Шрадером был получен табун. В 1938 г. Шрадер синтезировал зарин. Табун в завод153
ских условиях начал производиться в мае 1943 г.: до конца войны было произведено почти 12 тыс. тонн табуна. Первый производственный синтез зарина был
осуществлен в июне 1944 г. В 1945 г. в фашистской Германии было две производственные установки для выпуска зарина с суммарной мощностью 600 тонн в
месяц. Еще более токсичное вещество — зоман — к моменту разгрома гитлеровской Германии находилось в стадии лабораторных исследований.
В США работы по разработке ФОВ начались в 1942 г. После Второй мировой войны американцы привлекли к работе по созданию ОВ, превосходящих по
токсичности зарин и зоман, опыт немецких ученых. В 50-х гг. шведский химик
Таммелин синтезировал высокотоксичные аминотиоловые эфиры фосфоновых
кислот, на основе которых в США с 1955 г. появились ОВ под условным названием «V-газы». В 1960 г. была произведена лабораторная проверка V-газов, после чего были проведены полевые испытания V-газов.
Соединения фосфора являются жизненно необходимыми для организма.
В частности, аденозинтрифосфорная кислота — одно из основных макроэргических соединений, участвующих в биоэнергетических процессах клетки. В то же
время фосфорорганические эфиры являются высокотоксичными веществами
нервно-паралитического действия. В настоящее время известно более 12 тыс.
эфиров различных фосфорсодержащих кислот. Многие из них нашли широкое
применение в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов для уничтожения
насекомых-вредителей сельскохозяйственных культур, акарицидов (средства для
уничтожения клещей), фунгицидов (средства для борьбы с возбудителями болезней растений), гербицидов (средства для борьбы с сорными растениями), дефолиантов (средства, вызывающие опадение листьев и облегчающие созревание
и механизированную уборку некоторых культур), десикантов (средства, способствующие подсушиванию растений), родентицидов (средства для борьбы с грызунами), а также в системе санитарно-противоэпидемических организаций, некоторые ФОС применяются в медицине в качестве лекарственных средств, и,
наконец, ряд соединений являются табельными БОВ (табл. 32).
Таблица 32
Основные группы ОВТВ нервно-паралитического действия
БОВ
Ядохимикаты и промышленные яды
Зарин (GB) Октаметил, хлорофос, карбофос, инЗоман (GD) тратион.
V-газы
Никотин, анабазин, карбатион и др.
Лекарственные средства
Армин, физостигмин, галантамин, прозерин, карбахолин, цититон, лобелин
По химическому строению ФОС относятся к следующим группам:
1. Эфиры тиофосфорной кислоты (метафос, метаэтилтиофос, метилнитрофос, трихлорметафос, трихлорметафос-3).
2. Эфиры дитиофосфорной кислоты (карбофос, фосфамид, фталофос, фозалон).
3. Амиды пирофосфорной кислоты (октаметиламид).
4. Эфиры фосфоновой кислоты (хлорофос, дихлордивинилфосфон).
ФОВ представляют собой либо твердые кристаллические вещества, либо
прозрачные или желтовато-коричневые, часто маслянистые жидкости, имеющие
неприятный специфический запах.
154
Большинство ФОВ обладают высокой летучестью, тяжелее воды (плотность 1,1–1,7), хорошо растворимы в органических растворителях (ксилоле, толуоле, ацетоне, хлороформе) и плохо растворимы в воде, однако некоторые
представители (хлорофос, метилацетофос) обладают хорошей растворимостью в
воде. Высокий коэффициент распределения ФОВ между маслом и водой обусловливает их свободное проникновение через неповрежденную кожу.
Под влиянием физических и химических факторов внешней среды ФОВ
подвергаются своеобразному превращению: изомеризации, трансалкилированию. В процессе превращения образуются более химически активные и токсичные соединения. Например, при температуре 35 ºС в течение дня токсичность
метилмеркаптофоса увеличивается в 30 раз.
ФОВ нервно-паралитического действия в настоящее время являются самым
опасным ХО быстрого и смертельного действия, некоторые рецептуры являются
табельными для ряда армий стран НАТО: армия США имеет на своем вооружении V-газы и зарин. В других странах НАТО производится, кроме того, зоман.
Почему же именно ФОВ являются главными, основными в многочисленном арсенале современных ОВ? Это «привилегированное» положение определяется рядом причин:
– высокая токсичность, превосходящая все другие известные группы БОВ
(например, иприта — в 1000 раз);
– способность проникать в организм любыми путями (через кожу, слизистые, органы дыхания, ЖКТ, раневые поверхности);
– короткий скрытый период (как правило, минуты), быстрые темпы нарастания тяжести поражения, отсутствие характерных органолептических признаков;
– способность вызывать молниеносную форму поражений (смерть наступает через 5–10 мин на поле боя до получения необходимой медицинской помощи);
– физико-химические свойства: низкая температура замерзания, относительно высокая температура кипения, что позволяет применять ФОВ в широком
диапазоне погодных условий;
– возможность заражать местность на различные сроки (зарин — часы,
Vx — недели);
– стойкость при хранении, возможность создания больших запасов, относительная дешевизна, безопасность при хранении в виде бинарных систем и т. д.
Как уже было сказано ранее, ФОВ могут поступать в организм любыми путями. Токсиканты быстро проникают в кровь, проходят через гематопаренхиматозные и гематоэнцефалический барьеры во все органы и ткани, где распределяются равномерно.
Ферментативный гидролиз ФОВ является главным способом обезвреживания
их в организме человека, при котором осуществляется переход липофильных веществ в водорастворимые с последующей их экскрецией почками. Гидролиз ФОВ
происходит преимущественно в печени с помощью различных гидролаз — фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы. Впоследствии происходит конъюгация промежуточных метаболитов с глюкуроновой кислотой, а также глутамином.
Значительная часть ФОВ в организме подвергается метаболическим превращениям — окислению различными оксидазами (окислительная десульфура155
ция, N-деалкилирование, О-деалкилирование, деарилирование, окисление тиофосфатов, окисление боковых групп) в микросомальной системе клеток печени
и других тканей. Следует отметить, что при окислительной десульфурации, т. е.
замене связанной с фосфором серы кислородом, вследствие большей электрофильности последнего образуются более активные и токсичные соединения. Так,
при вышеуказанном пути метаболизма тиофиса, карбофоса, метафоса активность
промежуточных метаболитов (параоксона, малаоксона, метаоксона) повышается
в 10 000 раз.
Определенную роль в процессе метаболизма ФОВ играют процессы восстановления, протекающие в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Вышеуказанные реакции протекают в щелочной среде. В результате восстановления ФОВ могут также образовываться более токсичные метаболиты, например, при дегидрохлорировании хлорофоса.
Таким образом, наибольшую опасность представляют пероральные интоксикации ФОВ, способствующие их быстрому проникновению в печень, где зачастую метаболические превращения ФОВ в организме протекают по типу «летального синтеза».
ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА ФОВ
Механизм действия ФОВ сложен, и, несмотря на большое количество исследований, многие звенья его остаются еще не вполне ясными. Но основным
механизмом в действии всех ФОС является нарушение обмена ацетилхолина,
которое касается накопления, гидролиза ацетилхолина, а также воздействия его
на холинореактивные структуры.
Наибольшее значение в механизме действия ФОВ придают антихолинэстеразной теории действия.
Различают 3 типа ХЭ: АХЭ, бутирилхолинэстераза и бензоилхолинэстераза.
Ведущая роль в гидролизе ацетилхолина принадлежит АХЭ. ХЭ, играющие основную функциональную роль, расположены внеклеточно (на пре- и постсинаптических мембранах). Считается, что внутриклеточная ХЭ выполняет резервную
функцию. При взаимодействии ХЭ и ацетилхолина образуется ацетилированный
фермент — непрочное соединение, быстро подвергающееся гидролизу, в результате которого активные центры ХЭ освобождаются для новых молекул ацетилхолина.
Взаимодействие ХЭ с ФОВ является сложной многоступенчатой реакцией,
в результате которой образуется прочный фосфорилированный комплекс, устойчивый к гидролизу, который утрачивает каталитическую активность, а, следовательно, неспособен инактивировать молекулы ацетилхолина (рис. 41).
Вначале образуется обратимый нестойкий комплекс, который существует
несколько миллисекунд: АХЭ + ФОВ ↔ АХЭФОВ. Затем происходит фосфорилирование с образованием прочного фосфорилированного фермента и продукта реакции — остатка ФОВ (R): → АХЭ∙ФОВ + R. Реакция протекает в течение
1,5–2 ч.
Через 4–5 ч фосфорилированный фермент подвергается «старению», которое практически исключает возможность его дефосфорилирования.
156
Рис. 41. Схема взаимодействия ацетилхолина с АХЭ
Большая часть ФОВ инактивирует лишь эстеразный участок ХЭ, но, тем не
менее, ХЭ теряет способность гидролизовать ацетилхолин. Ацетилхолин накапливается в синапсах, вызывая возбуждение (перевозбуждение) холинореактивных структур организма, которые расположены во всех тканях и органах человека, включая ЦНС.
Некоторые исследователи отмечают наличие корреляции между степенью
тяжести отравления и глубиной ингибиции АХЭ: при легком отравлении активность ХЭ составляет 50 %, при отравлении средней тяжести — 30–40 %, а при
тяжелом — 10–20 % исходного уровня.
Приведенные выше материалы подтверждают «антихолинэстеразный» механизм действия ФОВ. На этом принципе построены антидотная терапия интоксикаций ФОВ и применение реактиваторов холинэстеразы, успешно осуществляется изыскание средств профилактического действия.
Весьма чувствительными к ФОВ оказались многие другие ферменты: эстераза сыворотки крови и печени, а также протеазы, обладающие эстеразной активностью (трипсин, химотрипсин и др.). В более высокой концентрации ФОВ
тормозят активность кислотной и щелочной фосфатазы, влияют на гликолиз в
мышечной ткани. Несомненно, что ингибиция различных ферментных систем в
этих случаях приводит к значительным обменным нарушениям в организме, что
отражается не только на функции ЦНС, но и на деятельности многих органов и
систем.
Вторым механизмом действия ФОВ является прямое возбуждающее действие на холинергические системы организма. Поскольку и холинорецепторы,
и ХЭ адаптированы к одному и тому же медиатору (ацетилхолину), то ингибиторы АХЭ могут проявить активность по отношению к холинорецепторам.
В пользу вышеуказанного положения свидетельствует тот факт, что нервномышечный блок может быть получен при интоксикации ФОВ после полного
угнетения ХЭ в мышце, а его устранение воспроизведено на фоне «тотального»
угнетения ХЭ. Можно предполагать, что некоторые высокотоксичные ФОВ, которые обладают значительно выраженным прямым действием, приводят к тяжелым поражениям без резкой ингибиции ХЭ.
Таким образом, теория прямого возбуждающего действия на холинергические системы объясняет, почему тяжесть клинических проявлений не всегда
строго параллельна степени подавления АХЭ.
157
Третьим механизмом действия ФОВ является их способность сенсибилизировать холинорецепторы по отношению к собственному ацетилхолину, что
объясняет, по-видимому, рецидивы клиники поражения через много дней после
контакта с ФОВ, когда ФОВ в организме давно нейтрализованы.
Четвертым механизмом действия ФОВ является ускоренное высвобождение ацетилхолина из синаптических пузырьков, повышение его концентрации на пресинаптической мембране.
Кроме того, ФОВ способны влиять и на другие ферментные и медиаторные
системы. Имеются указания на то, что при отравлениях этими соединениями
имеют место вторичные расстройства деятельности адренергических и бензодиазепинзависимых синапсов, однако указанное действие возможно лишь при высоких концентрациях ядов в биосредах и практическая значимость его не велика.
Предполагается, что ФОВ обладают способностью фосфорилировать некоторые белки. В последние годы с фосфорилированием некоторых белков ЦНС
связывают нейротоксическое действие ФОВ. Взаимодействие ФОВ с белками
может обусловить также их аллергенное действие.
Фазные изменения содержания адреналина в мозговой ткани (Н. Я. Макаров) позволяют сравнивать патологический процесс с травматическим шоком.
Исключительный по силе выраженности болевой синдром при интоксикации ФОВ сопровождается резким увеличением содержания в мозговой ткани серотонина, являющегося медиатором болевого чувства. Повышение активности
серотонинергической системы, по-видимому, является патологической, а не защитной реакцией.
Нехолинергические механизмы играют обычно большую роль в действии
менее токсичных ФОВ, к которым относятся многие пестициды. Часто этот компонент проявляется при повторном поступлении в организм небольших доз препарата, неспособных вызвать выраженные холинергические реакции.
Схематически патогенез ФОВ представлен на рис. 42.
Рис. 42. Упрощенная схема патогенеза отравлений ФОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНТОКСИКАЦИИ ФОВ
Клиническая картина интоксикации определяется, прежде всего, количеством яда (или экспозицией и концентрацией при действии паров), путями поступления, агрегатным состоянием вещества и в меньшей степени — индивидуальными особенностями организма. Наряду с общим резорбтивным действием
ОВ имеют место в различной степени выраженные симптомы отравления, обусловленные местной аппликацией.
158
В общем виде особенности клиники поражения от пути поступления яда
можно сформулировать следующим образом:
1. От пути поступления ФОВ зависит длительность скрытого периода: минимальная (секунды, минуты) — при ингаляционных воздействиях и попадании
ОВ в рану, максимальная (десятки минут, часы) — при перкутанных поражениях.
2. Первые проявления интоксикации — это холиномиметические эффекты
на местах аппликации. Так, при ингаляционных поражениях наблюдаются ранние расстройства зрения и дыхания; при попадании яда в желудок интоксикация
дебютирует болями в животе, тошнотой, рвотой, послаблением стула, а при перкутанных отравлениях — местным гипергидрозом и миофасцикуляциями.
В дальнейшем, на фоне резорбции яда, появляются общие расстройства, в значительной степени нивелирующие указанные выше особенности поражений.
Учитывая повсеместное распространение в организме (табл. 33), а также
исключительно важную роль холинергических реактивных структур в поддержании гомеостаза, очевидно, что в патологический процесс вовлекаются все физиологические системы и органы, однако решающее влияние на исход отравления оказывают изменения в деятельности центральной нервной, дыхательной и
сердечно-сосудистой систем (табл. 34).
Таблица 33
Распределение М- и Н-холинреактивных систем в организме
Мускаринчувствительная хо- Все внутренние органы, получающие постганглионарные парасимпатические нервы, симпатические нервы потовых желинергическая система (М)
лез, ЦНС
Никотинчувствительная хо- Симпатические и парасимпатические ганглии, нейрогипофиз,
мозговое вещество надпочечников, хеморецепторы дуги аорлинергическая система (Н)
ты, каротидного синуса, скелетные мышцы, ЦНС
Таблица 34
Клинические проявления возбуждения холинергических реактивных структур
Орган, система
органов
Н-холинергические эффекты
М-холинергические эффекты
Орган зрения
Нистагм вследствие миофибрилляций глазодвигательных мышц
Органы дыхания
Слабость, фибрилляции, а
затем стойкий паралич дыхательной мускулатуры
Тахикардия, повышение АД, Брадикардия, артериальная гипотензия, замедухудшение кровоснабжения ление атриовентрикулярной проводимости, симиокарда
нусовая брадиаритмия
Саливация, тошнота, рвота, гиперсекреция экзокринных желез, спазм кишечника, спастиче–
ская боль в животе, паралич сфинктеров, тенезмы, диарея
Гиперемия лица, миофасци- Гипергидроз, стойкий розовый дермографизм
куляции, распространяемые
от места заражения по всему
телу
ССС
Органы пищеварения
Кожа
Миоз, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления, ухудшение зрения вдаль,
снижение остроты зрения в темноте, лакримация, гиперемия конъюнктивы, боль в глазах
Бронхоспазм, бронхорея, экспираторная одышка, афония, чувство стеснения в груди
159
Окончание табл. 34
Орган, система
органов
Н-холинергические эффекты
Матка, мочевой
–
пузырь
ЦНС
Эйфория, тремор, атаксия,
клонико-тонические судороги, усиление секреции антидиуретического гормона
М-холинергические эффекты
Сокращение гладкой мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание (паралич сфинктеров)
Страх, беспокойство, тревога, психомоторное
возбуждение, головокружение, дезориентация в
пространстве, нарушение сна, галлюцинаторноиллюзорный синдром, нарушение речи, кома,
клонико-тонические судороги
Симптомы интоксикации ФОВ при ингаляционном поражении развиваются
значительно быстрее, чем при поступлении через рот или через кожу. При ингаляции ФОВ смерть может наступить в течение 1–10 мин после воздействия.
В случае поступления ОВТВ с зараженной пищей симптомы интоксикации развиваются в течение 0,5 ч. Резорбция с поверхности кожи действующей дозы
происходит в течение 1–10 мин, однако скрытый период может продолжаться в
течение 0,5–2 ч. Летальные исходы от нескольких смертельных доз и больше
возникают через 15–30 мин после поражения.
Различают легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степень поражения (по П. П. Лихушину).
Легкое поражение ФОВ может протекать в нескольких клинических вариантах: психоневротический, миотический, кардиальный, диспноэтический, желудочно-кишечный.
Психоневротический синдром различной степени выраженности имеет место при всех клинических вариантах и степенях тяжести поражения ФОВ. Отдельную клиническую форму выделяют в том случае, когда центральные М- и
Н-холиномиметические эффекты доминируют над другими клиническими проявлениями. Нередко появляются головокружение, распространенные головные
боли, тошнота. Очень скоро пострадавшие становятся беспокойными, у них возникают состояние тревоги и чувство страха, значительно реже — некоторая скованность движений, безучастность к окружающему, подавленное настроение.
Возможны бессонница, ночные кошмары; отмечаются повышенная истощаемость внимания и снижение способности запоминания. При данной клинической
форме легко возникает паническое настроение, неуправляемость, особенно при
массовых поражениях. Бессонница может сохраняться неделями.
Миотическая форма поражения, которая ранее считалась единственной
формой легкой степени ингаляционного поражения, на самом деле возникает далеко не всегда, что затрудняет диагностику. При данной клинической форме интоксикации ФОВ отмечаются признаки нарушения зрения: ощущение «сетки»
или «тумана» перед глазами, ухудшение видимости далеких предметов, неспособность различать мелкий печатный шрифт, понижение зрения в сумерках и
при искусственном освещении. При попытке фиксировать взгляд на каком-либо
предмете и напряжении зрения возникает боль в лобной части, в области глазных яблок. Характерными признаками легкого отравления являются резкое
сужение зрачков (до размеров булавочной головки), исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы. Причиной миоза и
160
спазма аккомодации является воздействие ФОВ на холинореактивные системы
глаза. При этом происходят сокращение цилиарной мышцы, расслабление цинновой связки, увеличение поперечника хрусталика, который устанавливается на
точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается
вследствие центрального действия ФОВ на область зрительного анализатора.
При кардиальном клиническом варианте пораженные жалуются на боль в
области сердца преимущественно стенокардитического характера. Изменения
функции системы кровообращения являются результатом сложных взаимоотношений целого ряда факторов (действие ФОВ на сосудодвигательный центр, на
регионарные сосуды, на проводящую систему сердца, холинергическое и адренергическое влияния на миокард). На первых этапах может преобладать брадикардия или тенденция к ней, однако в ряде случаев имеет место умеренная тахикардия и повышение АД.
При значительной интоксикации отмечаются выраженная тахикардия, падение АД, нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокады, экстрасистолия, фибрилляция желудочков).
Расстройства регионарного кровообращения в почках при интоксикации
приводят к явлениям токсической нефропатии.
При диспноэтическом варианте больные жалуются на диспноэ, которое
может касаться обеих фаз дыхания. При этом инспираторный компонент одышки
обусловлен патологической импульсацией вследствие перевозбуждения дыхательного центра, прогрессированием обтурационно-аспирационного синдрома, а
также периферическим параличом дыхательной мускулатуры. Появляющиеся
признаки бронхоспазма, обуславливающего экспираторный компонент одышки,
значительно усиливают чувство страха и паники. В легких могут выслушиваться
единичные сухие хрипы. При этом происходит понижение жизненной емкости
легких, максимальной вентиляции легких, снижение мощности выдоха.
При желудочно-кишечной форме преобладают диспептические явления.
Особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное
слюнотечение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтивного
действия яда. Функциональные нарушения ЖКТ могут держаться продолжительное время. Исход интоксикации определяется поражением ЦНС, дыхательного и сосудодвигательного центров.
Течение легких интоксикаций благоприятное, осложнений, как правило, не
бывает, выздоровление наступает через 3–5 суток при миотической и диспноэтической форме и через 7–14 суток при невротической форме.
Средняя степень тяжести ингаляционного поражения протекает, как правило, в виде бронхоспастического варианта. На первый план выступает клиника
тяжелого бронхоспазма с бронхореей, саливацией, ринореей, нарушениями тонуса дыхательной мускулатуры, поперечно-полосатой мускулатуры, нарушениями функций ЦНС.
Наряду с удушьем наступают и другие расстройства: обильное слюнотечение, усиленное потоотделение, иногда ускоренная перистальтика, сопровожда-
161
ющаяся жидким стулом. Нередко возникают беспокойство, чувство страха, головная боль.
При осмотре отмечаются возбужденное состояние, эмоциональная неуравновешенность. В период приступа больной занимает вынужденное положение —
сидя. В ряде случаев пораженный пытается зафиксировать пояс верхних конечностей для включения дополнительной мускулатуры в акт дыхания. Кожный покров влажный, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта
обильно выделяется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую
мокроту, типичную для токсического отека легких. Подчас наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей, груди.
Дыхание шумное, учащенное. При перкуссии определяется коробочный оттенок
легочного звука, выслушивается удлиненный выдох, обилие свистящих хрипов.
Пульс, как правило, не урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Тоны сердца равномерно ослаблены. АД бывает повышенным. Живот мягкий,
иногда умеренно болезненный при пальпации.
Исследования механизма нарушения функции дыхания позволили установить, что главной причиной в таких случаях является бронхоспазм (проявление
мускариноподобного действия ФОВ), с развитием которого заметно ухудшается
бронхиальная проходимость (уменьшение величины жизненной емкости легких,
мощности выдоха и удлинение фазы выдоха). Помимо бронхоспазма при поражении ФОВ существуют и другие причины ухудшения дыхательной функции —
бронхорея и саливация.
У таких больных на протяжении нескольких суток, чаще в ночное время,
могут возникать рецидивы симптомов острой интоксикации, чаще в виде повторяющегося бронхоспазма, сопровождающегося приступом сердцебиений, страхом за исход заболевания, дизурическими явлениями и некоторыми другими
вегетативными расстройствами. После этого еще сохраняются эмоциональная
неустойчивость, слабость, бессонница, лабильность пульса и кровяного давления, боли в области сердца и головные боли.
Клиника тяжелой генерализованной формы поражения складывается из
проявлений вышеуказанных синдромов с выходом на первый план генерализованных клонико-тонических судорог с развитием в последствии парезов и параличей. Причиной смерти является острая дыхательная недостаточность, развивающаяся в результате целого спектра нарушений (бронхоспастический синдром,
парез дыхательной мускулатуры, судорожный синдром, возбуждение с последующим параличом дыхательного центра (центральные М- и Н-холинреактивные структуры) и др.
Стадии интоксикации тяжелой степени: начальная; бронхоспастическая;
судорожная; паралитическая.
Дебют интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов вследствие поражения в первую очередь ЦНС и связанных с этим расстройств
жизненно важных функций. В считанные минуты к первоначальным обычным
симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, сла162
бость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища),
усиливается общее двигательное беспокойство. Вскоре развиваются клонические
(клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер.
В судорожной стадии расстройство сознания достигает уровня сопора и
комы, состояние пораженного тяжелое. Кожные покровы синюшны, покрыты
холодным и липким потом. Зрачки сужены до размеров булавочной головки, реакция их на свет отсутствует. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены.
Изо рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное,
шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается большое число свистящих и
жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом. Пульс
учащен, удовлетворительного наполнения, иногда аритмичен. Тоны сердца глухие. АД повышено. Живот мягкий, при пальпации могут прощупываться спазмированные участки кишечника. Печень не увеличена, периферических отеков нет.
Приступы судорог могут рецидивировать. При неблагоприятном течении
интоксикации приступы многократны и продолжительны. Вслед за одним из судорожных приступов наступает паралитическая стадия — глубокое коматозное
состояние с полной арефлексией и непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием. В паралитической стадии состояние больного становится крайне тяжелым: усиливается цианоз слизистых и кожи, дыхание аритмичное и редкое,
пульс аритмичный, частый, слабого наполнения; тоны сердца глухие; кровяное
давление снижается; на ЭКГ отмечается синусовая тахикардия, возможны желудочковые экстрасистолы, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение сегмента SТ, инверсия или двуфазность зубца Т, могут быть признаки
внутрижелудочковой блокады, фибрилляция желудочков.
Наиболее опасной является молниеносная форма тяжелого поражения. Пораженный практически сразу теряет сознание, судорожная стадия кратковременная или может даже отсутствовать. Через 1–3 мин наступает паралитическая
стадия, а через 5–15 мин — смерть в очаге поражения. По данным некоторых авторов при тяжелом поражении зарином симптомы развиваются в следующей последовательности: через 30 с — тяжесть в груди, головокружение, расстройство
координации движений; в течение 1 мин — потеря сознания, прострация, максимальное сужение зрачков; до 5 мин — обильная саливация, генерализованные
миофасцикуляции, затем — судорожный синдром, закупорка дыхательных путей
бронхиальным секретом и слюной, вялый паралич, резкое ослабление дыхания;
от 5 до 15 мин — резкий цианоз, коллапс, остановка дыхания.
ПРИНЦИПЫ АНТИДОТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ФОВ
Основным принципом лечения пораженных ФОВ является использование
специфических антидотов. Они представлены двумя основными группами: холинолитиками и реактиваторами ХЭ (рис. 43).
Механизм антидотного действия холинолитиков связан с частичной блокадой холинореактивных систем и, прежде всего, периферических М-холинорецепторов. Накопление ацетилхолина и прямое возбуждающее действие ФОВ на
холинорецепторы требует конкурентных с ацетилхолином доз М-холинолитиков
163
периферического действия (табельных антидотов, атропина, платифиллина и
др.) Чем тяжелее поражение, тем большие разовые и суточные дозы необходимы. Гидролиз атропина в условиях избытка ацетилхолина идет во много раз
быстрее, укорачивается срок действия атропина, поэтому его конкурентная
способность по отношению к ацетилхолину за обладание холинорецепторами
обеспечивается высокой дозой.
АНТИДОТЫ
Профилактические
Комбинированные
Лечебные
аминостигмин
будаксим
холинолитики
П 10М
АЛ-85
атропин
реактиваторы
холинэстеразы
дипироксим
карбоксим
изонитрозин
Рис. 43. Классификация антидотов ФОВ
Способ введения атропина различный: пероральный, подкожный, внутривенный. Разовые дозы: от 1–2 мл 0,1%-ного р-ра до 5–6 мл; суточные: от 15–20 мл
(легкая степень поражения) до 60–90 мл (иногда больше) — при тяжелой степени поражения. При поражениях легкой степени атропин вводится в/м по 1–2 мл
с интервалом 30 мин до купирования симптомов отравления. При поражениях
средней степени тяжести — по 2–4 мл, с повторными инъекциями по 2 мл с интервалом 10–15 мин до снятия бронхоспазма и др. признаков отравления. При
тяжелом отравлении — 4–6 мл в/в с повторными инъекциями по 2 мл в/м через
каждые 3–8 мин. В последующем атропин вводят по 1–2 мл через каждые 4–6 ч
в течение 1–3 суток, а затем по 1 мл через 8–12 ч 7–10 суток. Кратность введения
и частота обусловливается клинической картиной и признаками переатропинизации (сухость кожи и слизистых, покраснение, мидриаз, тахикардия, экстрасистолия). Тяжелые признаки отравления атропиноподобными веществами при передозировке: резкая синусовая тахикардия (более 150 сокращений в 1 мин),
групповые экстрасистолы, фибрилляция желудочков, атропиновый психоз,
атропиновая кома.
В настоящее время механизм действия реактиваторов ХЭ складывается из
следующих компонентов:
– собственно реактивирующее действие на ХЭ (проявляется при раннем
после поражения применении);
– слабое холинолитическое действие (преимущественно периферическое
М- и Н-холинолитическое);
– смягчение нервно-мышечного блока (преимущественно Н-периферическое действие);
164
– предполагается также, что реактиваторы ХЭ частично нейтрализуют
ФОВ, усиливая их гидролиз.
Указанные механизмы действия реактиваторов ХЭ улучшают биоэлектрическую активность мозга, предотвращают брадикардию, уменьшают слюнотечение, миоз, другие симптомы возбуждения М- и Н-холинореактивных структур.
Реактиваторы ХЭ, являясь чрезвычайно активными веществами, при передозировке могут давать серьезные осложнения (токсический гепатит) и даже
быть опасны для жизни. В связи с этим они должны использоваться в строго
очерченных инструкциями дозах.
Особенно эффективны реактиваторы ХЭ в сочетании с холинолитиками.
В таких случаях может быть уменьшена доза обоих антидотов.
ОТРАВЛЯЮЩИЕ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА
ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Паралитическое действие вызывают ботулотоксин, сакситоксин и тетродотоксин. Ботулотоксин — белок, продуцируемый микроорганизмами Clostridiumbotulinum. Известно более 7 серологических типов токсинов A, B, C, E, F
и
т. д. Вещество проникает в организм через ЖКТ с зараженной водой и пищей, а
при применении его в виде аэрозоля и через органы дыхания и раневые поверхности. Смертельная доза 50 нг/кг per os. Через органы дыхания (LCt50): 2×10-5–
5×10-5 г×мин/м. Наибольшую токсичность ботулотоксин проявляет при попадании в организм через раневую поверхность (LD50): менее 1 нг/кг. Ботулотоксин,
повреждая различные структурно-анатомические образования периферической
нервной системы, избирательно блокирует высвобождение ацетилхолина в этих
структурах с наибольшим нарушением нервно-мышечных синапсов и развитием
паралича поперечно-полосатой мускулатуры. Клиника поражения включает
скрытый период от нескольких часов до суток и более (чаще 36 ч) после чего
отмечается вегетативная реакция — тошнота, рвота, слюнотечение и общетоксические признаки — головная боль, головокружение. Через 1–2 сут постепенно
развивается неврологическая симптоматика с нарушением зрения, постепенно
развивается паралич поперечно-полосатой мускулатуры, начиная с глазодвигательной группы (диплопия, нистагм). Позже паралич мышц глотки, пищевода,
мягкого неба, затем присоединяется парез и паралич мимической мускулатуры,
жевательных мышц, мышц шеи и т. д. На 10-е сутки и в более поздние сроки
может наступить смерть от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии.
Расстройства чувствительности не бывает, и сознание сохранено весь период интоксикации.
Специфическими противоядиями ботулотоксина являются противоботулинические сыворотки (А, В, Е). При подозрении на поражение токсином возможно профилактическое в/м введение сыворотки по 1000–2000 МЕ каждого типа с
последующим наблюдением за пострадавшим в течение 10–12 дней. Решение о
назначении сывороток достаточно сложно и требует участия квалифицированного специалиста, поскольку, с одной стороны, эти лекарственные средства не все165
гда оказываются эффективными (иные серологические типы токсина, быстрое
обратимое взаимодействие яда с нервными окончаниями), а с другой — достаточно высока вероятность осложнений, связанных с их применением (анафилаксия, сывороточная болезнь). В эксперименте invitro нервную передачу в синапсах,
нарушенную ботулотоксином, временно нормализует 4-аминопиридин. Полагают, что действие вещества обусловлено его способностью облегчать транспорт
ионов кальция через мембрану нервных окончаний и преодолевать тем самым
блок Са2+-зависимого экзоцитоза ацетилхолина. При введении летальной дозы
токсина экспериментальному животному последующее назначение 4-аминопиридина отчасти восстанавливает двигательную активность животного на 1–2 ч.
К сожалению, из-за высокой токсичности и кратковременности эффекта 4-аминопиридин не может рассматриваться как эффективное противоядие. Табельные
средства медицинской защиты отсутствуют.
Сакситоксин — «паралитический яд моллюсков» — одно из наиболее
токсичных веществ небелковой природы. Свое название вещество получило по
названию одного из моллюсков, употребляемых в пищу, из ткани которого выделяется токсикант (Saxidomus). Позже было установлено, что в организм моллюсков сакситоксин поступает с одноклеточными животными вида Conyaulax
catenella, являющимися для них продуктом питания.
Сине-зеленые водоросли пресноводных водоемов также синтезируют сакситоксин.
Сакситоксин (МВ-372) — аморфный, хорошо растворимый в воде, спирте,
метаноле, ацетоне порошок. Смертельная доза сакситоксина для человека составляет по разным данным 0,004–0,01 мг/кг. Вещество быстро абсорбируется в
кишечнике и столь же быстро выводится из организма с мочой. Детально токсикокинетика токсиканта не изучена.
Выделяют три варианта течения отравления сакситоксином: гастро-энтеральный, аллергический, паралитический. Аллергическая (эритематозная) форма
отравления появляется у отдельных лиц с повышенной чувствительностью к
токсину. Типичной является паралитическая форма.
Обычно симптомы появляются в течение 30 мин после поступления вещества в организм. Первыми признаками поражения являются парестезии в области рта, губ, языка, десен, распространяющиеся на область шеи, конечности.
Ощущение покалывания, жжения сменяются онемением. Позже присоединяется
атаксия, возникает ощущение невесомости тела. При тяжелой интоксикации появляются признаки бульбарных нарушений: затруднение глотания, речи (иногда — афония), изменение ширины зрачка, временное нарушение зрения. Частыми проявлениями отравления являются: понос, рвота, тошнота, потливость,
головная боль, слабость мускулатуры, тахикардия, чувство жажды, саливация,
анурия, боли в животе. Паралич двигательной мускулатуры, начавшись в области конечностей, распространяется на другие группы мышц. Смерть наступает
через 1–24 ч от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии.
Специфических средств терапии нет. Целесообразно перевести пострадавшего на искусственную вентиляцию легких. В случае сохранения жизни прогноз
благоприятный: выздоровление бывает быстрым и полным.
166
Место токсического действия сакситоксина — возбудимые мембраны
нервных клеток и миоцитов, причем до конца не определено, какие из структур
являются более чувствительными. При введении вещества в смертельной дозе
проведение нервных импульсов по диафрагмальному нерву регистрируется, когда электромиограмма диафрагмальной мышцы уже безмолвствует. Развивающееся снижение АД связывают с блокадой проведения нервных импульсов по
симпатическим нервным волокнам, параличом гладкомышечных клеток сосудистой стенки.
Токсический эффект на возбудимые мембраны сакситоксин оказывает только при экстрацеллюлярной аппликации. Установлено, что вещество образует обратимый комплекс с белками электровозбудимых натриевых каналов мембран,
полностью блокируя при этом вхождение иона внутрь клетки. Тем самым подавляется генерация потенциала действия. Полагают, что взаимодействие осуществляется за счет группы гуанидина, содержащейся в структуре токсиканта.
Тетродотоксин обнаружен в тканях целого ряда живых существ — рыбы
(более 70 видов), лягушки (3 вида), моллюски (1 вид). Вещество выделено в чистом виде, структура его изучена. Это бесцветный порошок, хорошо растворимый в воде. Раствор стабилен при комнатной температуре. Молекулярная масса
— 319,3.
Токсичность вещества для белых мышей при внутрибрюшинном способе
введения — около 0,01 мг/кг массы. Доза в 0,005 мг/кг (подкожно) вызывает у
собак рвоту и нарушение дыхания, а дозы более 0,006 мг/кг в течение часа приводят к гибели в результате прекращения дыхания и асфиксии.
Через неповрежденную кожу вещества не проникают. Опасность представляет попадание токсинов на раневые поверхности, а также (прежде всего) потребление воды и пищи, зараженной ядами. Вещества быстро абсорбируются в
кишечнике и столь же быстро выводятся из организма с мочой. Детально токсикокинетика токсинов не изучена. Основные проявления интоксикации и симптомы отравления те же.
Тетродотоксин, как и сакситоксин, оказывает избирательное действие на
возбудимые мембраны нервов и мышц. Как известно, градиент концентрации
ионов между внутренней и внешней средой клетки формирует потенциал покоя
возбудимой мембраны, равный примерно 90 мВ.
Тетродотоксин и сакситоксин полностью блокируют проникновение ионов
К+ по ионным каналам возбудимых мембран внутрь клеток. При этом становится
невозможным формирование потенциала действия возбудимых мембран —
нарушается проведение нервных импульсов по нейронам, сокращение миоцитов.
Одна молекула токсинов полностью блокирует один ионный канал. Полагают,
что взаимодействие токсикантов с белковыми молекулами, формирующими
ионный канал, осуществляется за счет группы гуанидина, содержащейся в
структуре как сакси-, так и тетродотоксина. Взаимодействие токсинов с белками
ионных каналов обратимо.
Таким образом, основными проявлениями воздействия ОВТВ нервнопаралитического действия являются судороги и параличи. Наиболее токсичными
ядами с быстрым развитием судорожного синдрома являются ФОВ. Пусковым
167
механизмом симптомов, развивающихся при интоксикации ФОВ, является перевозбуждение М- и Н-холинергических синапсов, расположенных в ЦНС и на периферии. Для профилактики поражения ФОВ и его лечения необходимо своевременное применение антидотов на основе холинолитиков и реактиваторов ХЭ.
Паралитическими действиями характеризуются отравления ботулотоксином и
высокотоксичными веществами небелковой природы — тетродотоксином и сакситоксином, из которых наиболее токсичный — сакситоксин. При тяжелом поражении смерть наступает от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии в
течение 6–24 ч от начала интоксикации. Специфических средств профилактики
и терапии интоксикации нет. Для сохранения жизни при тяжелых формах поражения требуется перевод пострадавшего на искусственную вентиляцию легких и
скорейшая эвакуация их в специализированные лечебные учреждения.
ОТРАВЛЯЮЩИЕ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА
ПСИХОДИСЛЕПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ: ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ
И ДЕЛИРИОГЕНЫ
В литературе эта группа веществ обозначается как психотомиметики, галлюциногены, психодислептики, шизогенные вещества, тем самым подчеркивается их особая способность извращать функции высшей нервной деятельности.
Характерными особенностями ОВТВ психодислептического действия являются:
– способность в чрезвычайно низких дозах нарушать психические функции человека;
– значительный разрыв между эффективными и смертельными дозами;
– угнетают или активируют (в зависимости от свойств) процессы, лежащие в основе высшей нервной деятельности;
– исход интоксикации, как правило, благоприятный;
– картина легкого отравления и средней степени тяжести характеризуется
значительной полиморфностью, и даже при воздействии одного и того же соединения развивающиеся эффекты существенно зависят от индивидуальных
личностных особенностей человека и ситуации, на фоне которой произошло поражение.
Из истории известно, что даже самые древние цивилизации использовали
химические вещества (алкоголь, наркотики и др.) для воздействия на психику
человека, причем это действие играло значительную роль в различных мероприятиях: религиозных церемониях, для лечебных целей, в совершении преступлений и, наконец, в целях самоубийства. При религиозных обрядах скифы клали на
раскаленные камни коноплю, входили в облака дыма и вдыхали его. Американские индейцы использовали для этой цели мексиканскую разновидность кактуса
под названием «удивленные глаза», которая обладает влиянием на психику человека. Гунны перед битвой употребляли препараты из индийской конопли для
одурманивания и притупления болей при ранениях.
Но предложение по использованию химических веществ, оказывающих
влияние на психические функции человека, для военных целей исходит от Што168
ля и Гофмана после получения ими ДЛК и обнаружения его галлюциногенных
свойств. И хотя это соединение не было принято на вооружение, идея активного
воздействия на психику человека пришлась по душе военным стратегам США.
В 1958 г. стало известно, что в военно-химических исследовательских центрах США производятся исследования т. н. психохимических веществ — соединений, которые могут оказать воздействие на психику человека. В результате
этих работ в США в качестве табельного ОВ было принято на вооружение вещество «Би-зет» BZ. Оно было испытано на добровольцах, затем на солдатах и
офицерах подразделений и, наконец, в бою в Южном Вьетнаме для «химической
обороны». Во всех случаях ОВ BZ показало свою высокую эффективность. ОВ
BZ лишено запаха и вкуса. Подобные вещества можно применять как в бою, так
и в качестве диверсионных ядов для заражения воды и продовольствия.
Предполагается (Лос, 1983; Ротшильд, 1966), что психохимические ОВ могут найти широкое применение в тех случаях, когда требуется контролировать
военную обстановку, но нет необходимости для смертельного поражения войск
противника или гражданского населения. Безусловно следует учитывать, что
применение психохимических веществ затруднит защиту от других видов ОМП.
В настоящее время известно большое количество веществ, обладающих
способностью вызывать временный психоз у человека, однако в группу собственно психохимических веществ могут быть отнесены лишь те химические соединения, которые при однократном их введении в организм обуславливают
развитие у здоровых людей психотических состояний без выраженных нарушений деятельности других органов и систем.
Выделяют несколько типичных вариантов течения интоксикации. Так, при
отравлениях некоторыми веществами доминирует изменение эмоционального
статуса (эйфория и т. д.); другие вещества преимущественно вызывают нарушения процессов восприятия (иллюзии, галлюцинации и т. д.) с умеренным извращением ассоциативных процессов; третьи — формируют глубокое извращение
психической активности, затрагивающее все ее стороны (делирий).
В соответствии с особенностями формируемых психодислептиками токсических процессов выделяют:
1. Эйфориогены: ∆-тетрагидроканнабинол, суфентанил, клонитазен и др.
2. Галлюциногены (иллюзиогены): ДЛК, псилоцин, псилоцибин, буфотенин, мескалин и др.
3. Делириогены: BZ, скополамин, дитран, фенциклидин и др.
Галлюциногенами называют вещества, в клинической картине отравления
которыми преобладают нарушения восприятия в форме иллюзий и галлюцинаций, при этом пострадавшие, как правило, при легких отравлениях не утрачивают контакт с окружающими. К числу галлюциногенов относятся некоторые производные триптамина и фенилэтиламина, нарушающие проведение нервного
импульса преимущественно в серотонинергических и катехоламинергических
синапсах мозга. Типичным представителем галлюциногенов, имеющих потенциальную опасность массового отравления, является ДЛК.
ДЛК — белый кристаллический порошок без запаха. Плавится при температуре 83 °С с разложением. Не летуч. ДЛК плохо растворяется в воде, хорошо
169
растворяется в органических растворителях. Тартрат ДЛК, применяемый в
большинстве исследований, хорошо растворим в воде. Его температура плавления 198–200 °С.
Любой способ введения приводит к психотическим реакциям, только при
внутривенном и внутрибрюшинном введении эффект развивается сразу, при
других способах — через 30–40 мин. Максимум действия, как и при введении
других веществ, приходится на период 1,5–3 ч. Длительность психоза 4–8 ч,
иногда больше; в течение 1–2 дней могут иметь место астенические проявления.
Механизм токсического действия ДЛК:
1. Антагонист серотонина, угнетает спонтанную активность серотонинергических нейронов.
2. Избирательно воздействует на нейрональные катехоламинергические
системы ретикулярной формации.
3. Активирует дофаминергические нейроны и приводит к снижению уровня дофамина в соответствующих структурах мозга.
Происходит смещение баланса торможения и возбуждения в серотонинергической системе и других взаимодействующих с ней системах. Активизируются структуры ретикулярной формации и среднего мозга, лимбической системы
(центра эмоций) — развивается эйфория, дурашливость, увеличивается яркость,
сочность восприятий, возникают галлюцинации, иллюзии. По мнению многих
авторов, раздражение ряда зон лимбической системы ведет как раз к развитию
галлюцинаций и других расстройств восприятия. Нарушения могут наступать в
любом звене синтеза, депонирования, гидролиза катехоламинов.
Предположительно потеря боеспособности наступает при EСt50 от 0,01 до
0,1 г×мин/м3. При внутримышечном введении или приеме внутрь ДЛК в дозе
0,5 мкг/кг развиваются отчетливые нарушения психических функций, а в дозе
1 мкг/кг вызывает тяжелые психозы. Любой способ введения приводит к психотическим реакциям, только при внутривенном и внутрибрюшинном введении
эффект развивается сразу, при других способах — через 30–40 мин, т. е. скрытый период может быть 5–60 мин. Начальные признаки: появление вялости, чувства разбитости, головной боли, вегетативные нарушения (потливость, слезо- и
слюнотечение, тошнота, рвота, учащение пульса, расширение зрачков и т. д.)
отмечаются в течение 30–75 мин. В разгаре интоксикации на первое место выступают симптомы нарушения сознания. Преобладают яркие зрительные галлюцинации, вербальные и особенно зрительные иллюзии, которые носят характер
хроматической гиперестезии. В зависимости от содержания галлюцинаций
наблюдается тот или иной эффект. Устрашающие обманы восприятия сопровождаются страхом, тревогой, больные не могут усидеть на месте, стремятся спрятаться от «преследователей». При положительной окраске галлюцинаций больные улыбаются с удивленно-растерянным видом, смеются.
Дереализация, деперсонализация возникают при онейроидных нарушениях
сознания. Больные становятся «участниками» удивительных превращений и
приключений. Они переживают сказочные сюжеты, становятся принцами, летят
в космосе, слушают неземную музыку. При систематическом приеме ДЛК боль-
170
ные пребывают в состоянии затяжного хронического галлюциноза, выйти из которого удается не всем, даже после отмены препарата.
К характерным психосенсорным расстройствам относятся нарушения схемы тела, потеря ориентировки во времени и пространстве. Части тела то удлиняются, то укорачиваются, больной становится «невесомым». Окружающие
предметы фантастически искажены. Больные заявляют, что у них нет ни прошлого, ни будущего, они «преодолели движение времени».
На высоте интоксикации мышление становится непоследовательным, нелогичным, ассоциации — неожиданными и непонятными. Однако речевой контакт
возможен.
Заключительная стадия отравления характеризуется вялостью, опустошенностью. Длительность психоза 4–8 ч, иногда больше. В течение 1–2 дней могут
иметь место астенические проявления, т. е. стадия выздоровления длится 16–48 ч.
Нарушения вегетативной нервной системы идут чаще всего по типу преобладания тонуса симпатической нервной системы, т. е. наблюдается бледность
кожи, тремор пальцев, сухость кожи и слизистых, отмечается расширение зрачков, гипергликемия, повышается температура тела и др.
Но могут наблюдаться и парасимпатические эффекты: покраснение лица,
спастические сокращения кишечника, потливость, слезотечение, слюнотечение,
тошнота, а также те и другие параллельно. Измененный вегетативный фон по
времени держится на протяжении всей интоксикации.
Делириогены. Делирий способны вызывать все вещества, обладающие
центральной холинолитической активностью. Издавна известны случаи отравления беленой, дурманом, красавкой — растениями, содержащими алкалоиды
атропин и скополамин. Наряду с «классическими» холинолитиками, сходную
клиническую картину поражения могут вызывать лекарственные препараты из
группы нейролептиков (производные фенотиазина) и некоторые трициклические
антидепрессанты (фторацизин и др.), которые в высоких дозах также блокируют
центральные М-холинорецепторы, т. е. проявляют свойства холинолитиков.
Основными проявлениями делирия являются:
– беспокойство;
– нарушение оценки своего состояния;
– спутанность сознания;
– галлюцинации;
– бред;
– нарушение контакта с окружающими;
– нарушение координации движений;
– гиперрефлексия;
– гипертермия;
– психомоторное возбуждение;
– амнезия.
Наиболее характерным представителем группы является вещество BZ —
производное хинуклидинилбензилата, находящееся на снабжении армий некоторых государств (США) в качестве ОВ нелетального действия.
171
Это твердое кристаллическое вещество без цвета и запаха, устойчивое в
водном растворе. Планируемый способ применения — аэрозоль. Токсодоза для
человека составляет около 100 мг мин/м3.
Основной путь проникновения ОВ BZ в организм в боевых условиях ингаляционный, но возможно поражение личного состава через ЖКТ при употреблении зараженной воды и пищи.
Местным действием вещество BZ не обладает, общерезорбтивное действие — психотомиметическое. Вещество BZ обладает кумулятивными свойствами, длительное попадание в организм сравнительно небольших доз ОВ приведет в
конечном результате к типичной клинике поражения с развитием острого психоза.
На местности создает нестойкий очаг замедленного действия (быстрота
действия зависит от дозы ОВ). Дымовое облако BZ при средних метеоусловиях
распространяется на глубину 11 км. В дегазации на местности не нуждается.
Возможно использование с диверсионными целями.
По фармакологическим свойствам вещество BZ, как и атропин, относят к
холинолитикам с преимущественным действием на М-холинореактивные структуры. Холинолитики имеют структурное сходство с ацетилхолином, но в отличие
от него чрезвычайно медленно гидролизуются. BZ обладает большим сродством
к холинорецепторам, чем ацетилхолин, и является его конкурентным антагонистом: попав в холинергический синапс, фиксируется на рецепторах, образуя
прочный комплекс и тем самым препятствуя созданию потенциала действия. BZ
значительно усиливает взаимодействие холинореактивных и адренореактивных
систем с выраженным преобладанием последних.
При отравлении холинолитиками регистрируется угнетение активности холинацетилазы, моноаминоксидазы и, соответственно, угнетение синтеза ацетилхолина на фоне роста содержания в крови и тканях адреналина и норадреналина.
Нарушение складирования ацетилхолина в пресинаптической области за счет
повышения проницаемости пресинаптических везикул в значительной степени
истощает его запасы.
Таким образом, при отравлении холинолитиками наблюдается, с одной
стороны, грубое расстройство ацетилхолинового обмена, связанное с угнетением
синтеза ацетилхолина и блокадой холинорецепторов, и с другой — нарушение
метаболизма катехоламинов из-за угнетения моноаминоксидазы. Все это создает
длительное преобладание адренореактивных систем. Оно и объясняет соматические и вегетативные нарушения, имеющиеся при поражении веществом BZ.
Особенности биологического действия центральных холинолитиков не позволяют провести четкие границы между легкими, средними и тяжелыми поражениями. Смертельный исход поражения веществом типа BZ не исключен, но
возможен лишь в редких случаях, т. к. смертельная дозировка BZ для человека
велика и равна порядка сотни мг.
В клинической практике поражения веществами типа BZ можно выделить
следующие синдромы.
При воздействии минимальной дозы ОВ на первый план выступают симптомы его центрального действия, обуславливающие тонкие нарушения психики. В
этом состоянии при специальном исследовании можно обнаружить расстройство
172
процессов запоминания и активного внимания. Не исключена возможность
нарушения способности к логическому мышлению. Описанное выше состояние
представляется особенно опасным, т. к. внешние проявления отравления практически отсутствуют, а выявление неадекватности поведения представляет большие трудности.
При попадании в организм более высоких доз ОВ, а также при повышенной
чувствительности организма к действию яда развивается более выраженная картина отравления. Уже вскоре после попадания яда в организм у пораженного
возникает состояние эйфории, которое существенно отличается от алкогольного.
Затем появляются симптомы, связанные с вовлечением в процесс мозжечка —
шаткость походки, нарушение координации движения. Боязнь потерять равновесие заставляет пострадавших избегать перемещения по помещению или открытому пространству. В дальнейшем начинают нарастать симптомы поражения
ЦНС. Пострадавшие с трудом ориентируются во времени и месте пребывания.
Затрудняется процесс осмысливания событий. Даже элементарные вопросы вызывают у пораженных серьезные затруднения. По мере развития картины отравления пораженные становятся замкнутыми, избегают вопросов, стараются уйти
от контакта с окружающими. Со стороны вегетативной нервной системы отмечаются следующие симптомы: расширение зрачков, сухость слизистых оболочек
и кожных покровов, резкое учащение сердцебиения. Кожные покровы приобретают розовую окраску. Температура тела повышена. Описанные симптомы сохраняются в течение нескольких часов. При повышенной чувствительности к
действию центральных холинолитиков спутанность сознания может удерживаться до суток и более.
У части пораженных возможно иное развитие клинической картины отравления. Возникающая эйфория сопровождается психомоторным возбуждением,
которое протекает на фоне повышенной двигательной активности, многоречивости, нарушения ориентировки во времени и пространстве. Конечным результатом является развитие маниакальных состояний, которые практически не поддаются управлению. Такая форма реакции наиболее опасна при возникновении
очагов массового поражения.
При воздействии еще более высоких доз ОВ развиваются делириозные состояния, отличающиеся глубокими нарушениями психической функции. Развитию галлюцинаций предшествуют беспокойство, чувство тревоги. Галлюцинации и иллюзии носят неприятный или устрашающий характер. Это очень важно
с точки зрения дифференциальной диагностики поражения ДЛК. Предметом
галлюцинаций часто являются звери и насекомые. При развитии делирия ориентировка в окружающей обстановке и восприятие внешнего мира нарушается.
Речь становится бессвязной, содержит обрывки мыслей. В вечернее время интенсивность галлюцинаций усиливается. В дальнейшем контакт с пораженными
полностью нарушается. Возможны приступы резкого двигательного возбуждения. Расстройства психики могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток.
173
При тяжелом отравлении развивается состояние атропиноподобной комы.
В докладе экспертов ВОЗ (1972) клиническая картина отравления веществом BZ
представляется в виде следующей краткой схемы:
а) 1–4 ч — тахикардия, головокружение, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенность зрения, спутанность сознания и оцепенение, переходящее в ступор;
б) 4–12 ч — неспособность к активной деятельности, отсутствие адекватной реакции на внешнее воздействие;
в) 12–96 ч — усиление активности, беспорядочное непредвиденное поведение, постепенное возвращение к норме.
Затяжных психозов и остаточных психопатологических явлений не описано.
Таким образом, клиническая картина отравлений галлюциногенами складывается из нарушений восприятия, психики, соматических и вегетативных
нарушений. Общая продолжительность интоксикации до 24 ч. Преобладают яркие зрительные галлюцинации, вербальные и особенно зрительные иллюзии носят характер хроматической гиперестезии. В зависимости от содержания галлюцинаций наблюдается тот или иной эффект. Устрашающие обманы восприятия
сопровождаются страхом, тревогой, пострадавшие не могут усидеть на месте,
стремятся спрятаться от «преследователей».
Специфических противоядий при поражении ДЛК не существует. Симптоматический эффект оказывают нейролептики.
Клиническая картина поражений делириогенами развивается через 15–20 мин
после воздействия и включает вегетативные, соматические и психические расстройства с развитием психомоторного возбуждения. При поражении средней
тяжести и более развивается галлюциногенный делирий. Характер галлюцинаций обуславливает поведение больных. Поведение больных характеризуется
психомоторным возбуждением. Они становятся опасными для окружающих и
самих себя.
При поражениях BZ функциональными антагонистами являются непрямые
холиномиметики — галантамин, эзерин, аминостигмин.
Дифференциальная диагностика поражений ДЛК и BZ представлена в
табл. 35.
Таблица 35
Дифференциальная диагностика отравлений BZ и ДЛК
Клинические
проявления
Речевой контакт
Ориентировка в личности, окружающем,
месте и времени
Сознание
BZ
Резко затруднен (на высоте интоксикации невозможен)
Чаще нарушена
Делириозное, сменяющееся сопором и комой
Расстройства восприя- Галлюцинации (поведение может
тий
быть обусловлено ими)
Речь
Эмоции
ДЛК
Возможен (на пике интоксикации
затруднен)
Сохранена
На пике интоксикации сноподобное состояние, реже делирий
Иллюзии, галлюцинации, воспринимаемые как посторонние явления. Психосенсорные нарушения
Резко затруднена, часто бессвязна Нет резких затруднений
Страх, тревога, ужас
Эйфория, дурашливость, депрессия, слабодушие
174
Окончание табл. 35
Клинические
проявления
BZ
Двигательная активность
Память
Возможны заторможенность и
возбуждение
Чаще полная или частичная амнезия
Соматические или
Широкие зрачки с вялыми реакневротические наруциями аккомодации и конвергеншения
ции. Сухость слизистых оболочек. Тахикардия. Повышение сухожильных рефлексов
Особенности действия Вызывают индивидуальную реакмалых доз
цию
Особенности действия Вызывают стереотипную реакбольших доз
цию
Влияние обстановки
Не влияет на симптоматику
Терморегуляция
Нарушена, повышение температуры тела. Возможен тепловой
удар
ДЛК
Возможны заторможенность и
возбуждение
Не нарушена
Нерезкое расширение зрачков.
Потливость, усиление слезоотделения и саливации. Нерезкое повышение АД
Вызывают индивидуальную реакцию
Вызывают индивидуальную реакцию
Влияет на симптоматику
Нарушений нет
ВЕЩЕСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: ТАЛЛИЙ И ТЕТРАЭТИЛСВИНЕЦ.
ОБЩАЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
В основе токсического действия веществ рассматриваемой группы лежат
нарушения пластического обмена в нервной системе, сопровождающиеся ее
морфологическими изменениями. Механизмы действия токсикантов, благодаря
которым они вызывают нарушения, многообразны и малоизучены. Характерной
особенностью поражения является медленное, постепенное развитие, часто прогрессирующее и после прекращения действия токсиканта. Следствием острой
интоксикации чаще является длительно текущий, хронический патологический
процесс, инвалидизация пораженных, а не их гибель в острой фазе интоксикации. Перечисленные особенности сближают вещества рассматриваемой группы
с ОВТВ цитотоксического действия, однако, их отличительной особенностью
является чрезвычайно высокое сродство к нервной системе. К числу веществ,
вызывающих органические повреждения структур центрального и периферического отделов нервной системы, имеющих военно-медицинское значение, относятся некоторые металлы и металлорганические соединения (таллий, тетраэтилсвинец и др.).
Таллий принадлежит к группе алюминия. Атомное число — 81, атомный
вес — 204,4. Это кристаллический бело-голубой металл. В своих соединениях
встречается в одно- и трехвалентной форме. На воздухе окисляется, покрываясь
пленкой коричневато-черного оксида. Таллий высокоактивный элемент, растворимый в кислотах. Известно, по крайней мере, 18 природных соединений таллия,
среди которых наиболее распространенным соединением является сульфат таллия. Растворенные в воде соли образуют безвкусные, бесцветные, лишенные запаха растворы.
175
Таллий — сильный токсикант, поражающий центральную и периферическую нервную систему, ЖКТ, почки, кожу и ее придатки. Он опасен при остром,
подостром и хроническом воздействии. Производные одновалентного таллия
более токсичны, чем трехвалентного. LD50 сульфата таллия для мышей составляет 35 мг/кг, хлорида таллия — 24 мг/кг. Не смертельные, но вызывающие тяжелые нарушения со стороны нервной системы дозы в десятки раз меньше. Токсичность металла для человека значительно выше, чем для грызунов.
Острые отравления таллием, как правило, являются следствием случайного
или преднамеренного приема больших доз солей металла per os. Возможны также ингаляционные поражения металлической пылью или парами металла, а также отравления при попадании его на кожу.
Всасывание вещества осуществляется всеми возможными путями: через
кожу, слизистые оболочки ЖКТ и дыхательных путей — быстро (в течение 1 ч)
и практически полностью (в опытах на грызунах — до 100 % нанесенного вещества). После проникновения в кровь элемент быстро распространяется в организме. Наибольшее количество концентрируется в почках. Высокое содержание
определяется также в слюнных железах, сердечной мышце, печени. Концентрация в жировой ткани и мозге относительно невелика.
Основные пути выделения — через почки и ЖКТ. Слюнные железы выделяют в 15 раз больше таллия, чем почки. Однако выделившееся со слюной вещество опять поступает в кишечник, где вновь всасывается. Период полувыведения
из организма человека — около 30 суток. Даже в тех случаях, когда в моче и фекалиях обнаруживается достаточно высокое содержание металла, концентрация
его в плазме крови относительно невысока. Основные проявления интоксикации
таллием:
1. Острое отравление: тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения, тремор, атаксия, нейропатия черепномозговых нервов (птоз,
офтальмоплегия, неврит лицевого нерва и др.), психоз, судороги, кома, параличи, мышечная атрофия.
2. Подострое отравление: утомляемость, эмоциональные нарушения, атаксия, дистальная парастезия, дистальная мышечная слабость, восходящая нейропатия, полиневрит, психозы, дерматит (эритема, изменение ногтей, шелушение
кожи), запоры.
При однократном приеме даже высоких доз токсиканта клиническая картина отравления развивается после продолжительного скрытого периода (до 12–14 ч
и более). При пероральной интоксикации первыми симптомами являются тошнота, рвота, общая слабость, бессонница, усиленное слюноотделение. Затем, в
течение последующих 2–14 дней появляются боли в животе, запоры, ощущение
тяжести в желудке. Другие клинические проявления интоксикации таллием развиваются также медленно, в течение нескольких недель. Одним из ранних признаков отравления таллием является симптом Види: черное веретенообразное
утолщение длиной 1 мм в прикорневой части растущего волоса. Поражения кожи
проявляются эритемой, ангидрозом, симптомами себореи, потерей волосяного
покрова, шелушением кожных покровов, нарушением нормального роста ногтей.
176
Неврологические симптомы характеризуются невритами, преимущественно
нижних конечностей. Появляются характерные сенсорные нарушения в виде парестезии, онемения конечностей, болезненности по ходу нервных стволов. Чем
тяжелее интоксикация, тем быстрее формируются и в большей степени выражены проявления. Через 1–3 недели развиваются атаксия, тремор конечностей, болезненность по ходу нервов усиливается. Мышечные рефлексы сохраняются
обычно достаточно долго. В процесс вовлекаются краниальные нервы (нистагм,
скотома, офтальмоплегия). Поражение блуждающего нерва сопровождается тахикардией, умеренной гипертензией, парезом кишечника. Психические расстройства проявляются депрессией и психозом. Выздоровление происходит
медленно и растягивается на месяцы.
При тяжелых смертельных интоксикациях после скрытого периода появляются рвота, кровавый понос, беспокойство, чувство тревоги, делирий, галлюцинации, судороги, кома. Смерть развивается в течение нескольких суток в результате угнетения сердечной деятельности, шока, нарушения функций почек.
При вскрытии обнаруживаются: воспаление слизистой оболочки кишечника,
жировая дегенерация печени и почек, отек и кровоизлияния в миокарде и мозге.
В основе токсического действия таллия лежит его способность повреждать
клеточные структуры, в которых он накапливается (цитотоксичность). Механизм
повреждающего действия изучен недостаточно. Как и другие металлы, вещество
может вступать во взаимодействие с многочисленными эндогенными лигандами,
нарушая свойства биомолекул. Некоторое значение имеет образование химических связей с низкомолекулярными веществами, например цистеином. За счет
этого взаимодействия таллий накапливается в клетках кожи, ее придатках и вызывает их поражение. Однако можно предположить, что основными молекулами-мишенями являются структурные белки, каталитические центры ферментов,
транспортные системы биомембран.
Токсическое действие таллия на нервные клетки и миоциты, как полагают,
во многом обусловлено его конкуренцией с ионом калия. Токсикант накапливается преимущественно внутриклеточно, замещает К+ в биосредах. Показано, что
таллий является конкурентом калия за трансмембранный перенос ионов (блокатор «Na-K-АТФ-азного насоса»). Как известно, калий участвует в формировании
потенциала покоя возбудимых мембран и ответственен за восстановление потенциала биомембраны после ее деполяризации, лежащей в основе формирования потенциала действия. Замещение калия таллием в возбудимых клетках приводит к тому, что процесс реполяризации клеточных мембран после формирования потенциала действия (и приведение системы в «исходное» состояние)
замедляется. Клетки становятся более чувствительными к возбуждающему сигналу.
При пероральном отравлении рекомендуют промыть желудок 3%-ным
р-ром натрия тиосульфата.
В настоящее время специальные средства медицинской защиты отсутствуют. Они могут быть разработаны на основе препаратов, ускоряющих выведение
таллия из организма. В опытах на животных известной активностью обладали
комплексообразователи диэтилдитиокарбамат (дитиокарб: 30 мг/кг в сутки, че177
рез рот) и дифенилтиокарбазон (дитизон: 20 мг/кг в сутки, через рот). Однако, по
данным некоторых авторов, введение этих препаратов при тяжелой острой интоксикации приводит к перераспределению таллия в организме с усилением комы. По-видимому, дитиокарб образует с токсикантом липофильный комплекс,
облегчающий поступление металла в ЦНС.
Есть сообщения об эффективности бензодиазепинов при судорогах и возбуждении, вызванных таллием. Однако эти препараты, хотя и облегчают оказание
помощи пораженным, не сказываются на общем течении токсического процесса.
С 1923 г. тетраэтилсвинец (ТЭС) применяют в качестве антидетонатора.
В чистом виде вещество не используется, а идет на приготовление этиловой
жидкости, которую добавляют к различным сортам бензина с целью улучшения
их эксплуатационных свойств. ТЭС обладает высокой токсичностью и поэтому
до начала Второй мировой войны рассматривался как возможное ОВ. По программе англоамериканских военно-химических исследований токсикология свинец-органических соединений была изучена систематически. В настоящее время
военное применение ТЭС отрицают. Однако вещество следует рассматривать
как чрезвычайно опасный промышленный агент, который при авариях и катастрофах может стать причиной формирования зон химического заражения и очагов поражения людей.
В виде пара вещество может проникать в организм ингаляционно и через
неповрежденную кожу; в жидком виде — через кожу; через рот — с продовольствием, контаминированным токсикантом. В течение 3–4 суток ТЭС в неизмененном виде обнаруживается в крови и тканях. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг. Постепенно в результате метаболизма в печени и
других органах ТЭС превращается в триэтилсвинец, с образованием которого и
связывают развитие патологии. Триэтилсвинец длительно (до 20 суток) определяется в крови, постепенно локализуясь в печени и ЦНС. Наибольшее количество вещества депонируется в таламусе, гипоталамусе, стриатуме, фронтальных
отделах коры больших полушарий мозга — структурах, плотно иннервируемых
дофаминергическими нервными окончаниями. В дальнейшем вещество разрушается до неорганического свинца, который частично откладывается в тканях, а
частично выводится с мочой и калом.
Вещество не оказывает местного действия ни на кожные покровы, ни на
слизистые оболочки глаз, органов дыхания или ЖКТ. Симптомы резорбтивного
действия вещества появляются после скрытого периода, продолжающегося от
10 ч до 10 суток (чаще до 2 суток). В основе острого токсического процесса лежат нарушения функций ЦНС, главным проявлением которых является острый
интоксикационный психоз.
Различают молниеносную (развивается при действии чрезвычайно высоких
доз ТЭС) и затяжную формы острого отравления. Весь период развития тяжелой
интоксикации разделяют на скрытый период, начальный период, период разгара
заболевания, период выздоровления (Е. В. Ермаков, 1963).
В начальном периоде пострадавшие предъявляют жалобы на слабость,
быструю утомляемость, головную боль, потерю аппетита, усиленное слюнотечение, расстройства сна (бессонница, кошмарные сновидения). Позже присоеди178
няются артралгии, миалгии, боли в области груди и живота. Характерны вегетативные нарушения, такие как повышенная саливация, потливость и т. д. Ранними
объективными признаками отравления являются гипотония (АД до 80/40 мм рт.
ст.), брадикардия (до 40 уд./мин) и гипотермия (до 35 ºС). В ряде случаев эти
нарушения могут длительно сохраняться (недели) и быть единственными признаками поражения. При более тяжелых вариантах течения у отравленных обнаруживаются признаки органического поражения ЦНС: атаксия, тремор, амимия,
оглушенность или эйфория, нарушение памяти, тактильные иллюзии (ощущение
инородного тела во рту). При легких отравлениях процесс более не прогрессирует, но период выздоровления продолжается 2–4 недели.
Период разгара характеризуется клинической картиной острых нервнопсихических нарушений. Формируется делириозный симптомокомплекс: устрашающие зрительные (реже тактильные, обонятельные, слуховые) галлюцинации,
бред преследования, физического воздействия, психомоторное возбуждение,
нарушение ориентации в окружающей обстановке. Температура тела резко повышается (до 40 ºС). Усиливаются признаки органического поражения мозга:
отмечается атаксия, дизартрия, нарушение координации движений, птоз, парез
лицевого нерва, патологические рефлексы, появляются приступы беспорядочных
сокращений различных групп мышц или мышц всего тела. При крайне тяжелых
отравлениях ТЭС психомоторное возбуждение может смениться депрессией,
адинамией, гипотонией (пульс становится учащенным, нитевидным). Нарушается дыхание, развивается цианоз, иногда формируется отек легких (признак
острой сердечной недостаточности). На этом фоне пострадавшие нередко погибают. Со стороны других внутренних органов особых изменений обычно не
наблюдается (кроме незначительного увеличения печени).
Если не наступил летальный исход, болезнь переходит в период выздоровления, который продолжается в течение двух и более месяцев. У больных нарушена память, отмечаются утомляемость, вялость, заторможенность (признаки
кататонии), кошмарные сновидения, галлюцинации. Хотя возможны и благоприятные исходы, часто случаи отравления заканчиваются стойкими нарушениями
психики.
ТЭС обладает прямым цитотоксическим действием на нервные клетки, вызывая их повреждение вплоть до некробиоза и некроза. В большей степени повреждаются структуры мозга, в которых вещество преимущественно накапливается. Гибель нервных клеток лежит в основе органического синдрома поражения
мозга. Механизм цитотоксичности ТЭС до конца не выяснен. Полагают, что в
основе процесса лежит нарушение пластического обмена в клетках, обусловленное ковалентным связыванием свинца с биомолекулами, в состав которых входят амино-, карбокси-, имидазол-, SH-группы и фосфатные. Результатом такого
взаимодействия является денатурация молекул, нарушение их свойств и функций. Свинец, высвободившийся в нервных клетках из связи с алкильными радикалами, в результате метаболических превращений конкурирует здесь с двухвалентными металлами, такими как Са2+ и Zn2+. В итоге угнетается активность
большого числа ион-зависимых энзимов (аденилатциклазы, Na-K-АТФ-азы и
т. д.), нарушается синтез белка в клетках, нарушаются процессы, проходящие в
179
митохондриях (угнетение окисления жирных кислот, декарбоксилирования пировиноградной кислоты, снижаются запасы макроэргов) и т. д.
Существенно страдает обмен дофамина в ЦНС, свидетельством чего является увеличение потребления тирозина тканями мозга; усиливается выброс дофамина окончаниями дофаминергических нейронов в стриатуме, гипоталамусе,
лобных отделах коры мозга; нарушается обратный захват нейромедиатора соответствующими нейронами клеток. Одновременно повышается тонус холинергических структур: уровень ацетилхолина в ткани мозга возрастает, активность ХЭ
снижается. Повреждение дофаминергических и холинергических систем мозга
обусловлено тесным структурно-функциональным взаимодействием этих двух
нейромедиаторных систем ЦНС.
В целях медицинской защиты необходимо использовать средства, препятствующие всасыванию вещества во внутренние среды организма, и симптоматические средства, облегчающие течение токсического процесса. Специфические
противоядия ТЭС не разработаны.
Для частичной санитарной обработки открытых участков кожи, зараженной
ТЭС, в зависимости от условий можно использовать: ИПП, бензин и керосин с
последующим обмыванием кожи теплой водой с мылом, 10–15%-ный р-р дихлорамина или монохлорамина в 70 % спирте. Для промывания глаз рекомендуют
0,25–0,5%-ный водный р-р монохлорамина. С целью предотвращения всасывания яда в ЖКТ вызывают рвоту, назначают активированный уголь, проводят
зондовое промывание желудка.
Хотя в моче пораженных в течение длительного времени в малых количествах определяется свинец, назначение комплексообразователей (унитиол, пентацин и т. д.) неэффективно. Тем более неэффективно назначение этих средств
на догоспитальном этапе, поскольку действующим фактором, инициирующим
развитие токсического процесса, являются органические соединения свинца
(тетраэтилсвинец, триэтилсвинец), не связывающиеся комплексонами.
При появлении признаков психомоторного возбуждения (на догоспитальном этапе) назначают седативные средства: барбитураты, бензодиазепины,
нейролептики, 25%-ный р-р сернокислой магнезии (по 3–5 мл внутривенно). Облегчая течение интоксикации, эти средства тем не менее не устраняют проявлений токсического процесса, обусловленных органическим повреждением нервной ткани. Применение наркотических анальгетиков противопоказано!
Таким образом, в основе токсического действия веществ этой группы лежат
нарушения пластического обмена в нервной системе, сопровождающиеся ее
морфологическими изменениями. Характерной особенностью поражения является медленное, постепенное развитие, часто прогрессирующее после прекращения действия токсиканта. Их отличительная особенность — чрезвычайно высокое сродство к нервной системе.
В настоящее время специальные средства медицинской защиты отсутствуют.
Главное в профилактике отравлений таллием — запрет на использование
воды и продовольствия из непроверенных источников, ТЭС — использование
индивидуальных средств защиты, обоими токсикантами — строгое соблюдение
мер безопасности при работе с ними.
180
Таким образом, наиболее токсичные представители нервно-паралитических
ОВ находятся на вооружении армий ряда стран. Поражение людей нейротоксикантами возможно также при авариях на объектах по их утилизации, а также
применении в качестве ОВ или диверсионных агентов. Они представляют большую опасность для здоровья населения, что требует от медицинских работников
высокую степень подготовки к оказанию медицинской помощи при отравлениях.
ЛЕКЦИЯ 4
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ В НАРОДНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И В
ВОЙСКАХ АХОВ, СДЯВ И ТЕХНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ. ПРИНЦИПЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
К настоящему времени человечество располагает знаниями о более чем
10 млн химических веществ и соединений. Из них, по данным ВОЗ, около 60 тыс.
используется в промышленности и сельском хозяйстве, причем ежегодно эта
цифра увеличивается на 200–1000 новых веществ. Около 500 химических соединений, представляющих наибольшую опасность для человека, относятся к числу
СДЯВ.
Основные особенности СДЯВ:
– способность переноситься по направлению ветра на большие расстояния
с сохранением токсикологических характеристик;
– объемность действия, т. е. способность зараженного воздуха проникать в
негерметизированные помещения;
– большое разнообразие СДЯВ создает трудности в идентификации, а
также в создании индивидуальных и коллективных средств защиты;
– способность многих СДЯВ оказывать не только непосредственное поражающее действие, но и опосредованное путем проникновения в организм через загрязненную воду, продукты питания, а также при контакте с окружающими предметами;
– ряд СДЯВ (акролеин, сероуглерод и др.) являются легковоспламеняющимися жидкостями, а их пары и газообразное состояние (аммиак, метиламин и
др.) образуют с воздухом взрывоопасные смеси.
АХОВ — это вещества, применяемые на хозяйственных объектах, которые
при выбросе или сливании могут приводить к заражению окружающей среды и
вызывать массовые поражения людей и животных.
В Республике Беларусь широко используются 34 вида АХОВ. На химически опасных объектах ежегодно происходит от 10 до 25 аварий с выбросом
АХОВ. Общий запас АХОВ на объектах в РБ составляет около 46 тыс. тонн, из
низ аммиака — около 26 тыс. тонн, акрилнитрила — около 5 тыс. тонн, соляной
кислоты — около 500 тонн, серной кислоты — около 400 тонн, хлора — около
300 тонн.
Объекты народного хозяйства, при аварии на которых, или при их разрушении происходит массовое поражение людей, животных и растительного мира
СДЯВ, называют химически опасными объектами (ХОО).
181
К химически опасным объектам относят:
1. Предприятия химической, нефтедобывающей, нефтеперегонной промышленности, заводы по производству СДЯВ и химических удобрений.
2. Предприятия и отрасли промышленности, использующие СДЯВ и оснащенные холодильными установками: целлюлозно-бумажная, текстильная, металлургическая, пищевая, мясомолочная и пр.
3. Водопроводные станции и очистные сооружения.
4. Железнодорожные станции с имеющимся для отстоя подвижным составом со СДЯВ.
5. Склады и базы с запасами химических удобрений и ядохимикатов для
сельского хозяйства, а также с запасами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации.
6. Склады длительного хранения БОВ МО РБ и оборонная промышленность (табл. 36).
Таблица 36
Территориальная и видовая характеристика химически опасных объектов
в Республике Беларусь
Количество объектов по видам
Область
Брестская
Витебская
Гомельская
Гродненская
Минская
г. Минск
Могилевская
Итого по
республике
Склады Склады
Очиститель- ядови- сжиженного амтых
ные соорумиака,
вежения
500 т
ществ
Склады
сжиженВсеного амго
миака,
менее 500
т
Отдельные предприятия
Холодильные установки
Водозаборы
1
3
11
10
5
1
–
2
1
1
4
3
–
–
22
20
3
10
1
1
1
3
11
30
3
6
3
1
2
1
–
16
–
2
8
6
–
1
1
2
3
4
4
2
4
–
20
17
–
7
1
–
1
–
–
9
12
58
12
7
13
17
15
134
По химической опасности ХОО разделены на 4 степени:
а) I степени опасности (3 ХОО) — в зону поражения попадает около 75 000
человек. К ним относятся:
– Новополоцк ПО «Полимир». Ежедневный запас СДЯВ: акрилонитриловая кислота — 5 т, хлор — 6 т, синильная кислота — 15 т, аммиак — 1140 т;
– Гродно ПО «Азот»: аммиак — 20 000 т;
– Минск «Водоканал»: хлор — 40 т;
б) II степени опасности — 75 000–40 000 человек попадает в зону поражения (12 ХОО);
в) III степени опасности — менее 40 000 человек попадает в зону поражения (252 ХОО);
182
г) IV степени опасности — зона поражения не распространяется за пределы
объекта химической промышленности (107 ХОО).
В настоящее время на территории Республики Беларусь имеются 346 ХОО,
86 из них расположены в 40 крупных городах (Гродно: ПО «Химволокно» — 2 т
хлора; мясокомбинат — 40 т аммиака; ПО «Азот» — 20 000 т аммиака; Гомель:
завод пусковых двигателей — 5 т соляной кислоты и др.).
Только в г. Минске расположен 41 объект: «Водоканал» — 40 т хлора; завод узлов ЭВМ — 60 т соляной кислоты; мясокомбинат —25 т аммиака; ПО
«Криница» — 26 т аммиака и др.
Всего на территории Республики Беларусь в зонах возможного химического заражения может оказаться до 5 млн человек, в том числе свыше 200 тыс. человек работающей смены ХОО.
В Республике Беларусь отравления людей могут вызвать до 27 наименований АХОВ. Из них 25 % приходится на аммиак, 20 % — на хлор, 15 % — на кислоты, 5–7 % — на фенол и ксилол, 3 % — на сернистый ангидрид, 2 % — на ртуть
и ее соединения, 1–2 % — на другие токсичные вещества. Большинство аварий на
химических производствах происходят из-за ошибочных действий людей.
Таким образом, несмотря на постоянное совершенствование химической
технологии, предприятия, использующие АХОВ, представляют собой потенциальную опасность при авариях, связанных с выбросом (утечкой) этих веществ.
КЛАССИФИКАЦИЯ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ ЯДОВИТЫХ
ВЕЩЕСТВ, АВАРИЙНО-ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ЯДОВИТЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ
По химическому строению, физико-химическим и токсичным свойствам
СДЯВ неоднородны и могут классифицироваться по ряду признаков (рис. 44).
По степени
токсичности
По преимущественному
синдрому при остром
отравлении
По агрегатному
состоянию
По степени воздействия
на организм человека
По способности к горению
Рис. 44. Основные направления классификации СДЯВ
По степени токсичности выделяют 6 групп СДЯВ (табл. 37).
К наиболее опасным (чрезвычайно и высокотоксичным) ядам относят:
– органические и неорганические соединения некоторых металлов (мышьяк, ртуть, свинец, цинк и др.);
– карбонилы металлов (никеля, железа и др.);
– синильная кислота и цианиды, нитрилы, изоцианаты;
183
–
–
–
–
–
соединения фосфора (ФОС и др.);
фторорганические соединения;
хлоргидрины (этиленхлоргидрин, этилхлоргидрин);
галогены (хлор, бром);
другие соединения (этиленоксид, алиловый спирт, метилбромид, фосген).
Таблица 37
Классификация СДЯВ по степени токсичности
Группа токсичности СДЯВ
Чрезвычайно токсичные
Высокотоксичные
Сильно токсичные
Умеренно токсичные
Малотоксичные
Практически нетоксичные
Путь поступления
Ингаляционный — LC, мг/л
Энтеральный — LD, мг/кг
ниже 1
1–5
6–20
21–-80
81–160
выше 160
ниже 1
1–50
51–500
501–5 000
5 001–15 000
выше 15 000
К менее опасным (умеренно и сильно токсичным) ядам относят:
– минеральные и органические кислоты;
– соединения серы (диметилсульфат, сероуглерод, хлорид и фторид серы
и др.);
– щелочи (аммиак, натронная известь, едкий калий и др.);
– хлор и бромзамещенные производные углеводородов (хлористый метил,
бромистый метил);
– некоторые спирты и альдегиды кислот;
– органические и неорганические нитро- и аминосоединения (гидроксиламин, гидразин, анилин, толуидин, амилнитрит, нитробензол, нитротолуол, динитрофенол);
– фенолы, крезолы и их производные;
– гетероциклические соединения.
Исходя из преимущественного синдрома, развивающегося при острой интоксикации, различают следующие группы СДЯВ:
1. Вещества преимущественно удушающего действия: соединения, для
которых главным объектом воздействия в организме являются верхние и нижние
дыхательные пути, при этом возможно развитие токсического трахеита, бронхита, пневмонии, отека легких (треххлористый фосфор, хлорид серы, хлорпикрин,
хлор, фосген, метилизоцианид).
При действии паров ряда удушающих веществ в высоких концентрациях
возможен быстрый летальный исход от шокового состояния, вызванного химическим ожогом открытых участков кожи, слизистых верхних дыхательных путей
и легких.
По скорости развития токсического процесса в легких различают:
– быстрые ОВ удушающего действия: хлор, хлорпикрин, аммиак;
– медленнодействующие ОВ удушающего действия: фосген, дифосген,
окислы азота.
2. Вещества преимущественно общеядовитого действия: соединения,
способные вызывать острое нарушение биоэнергетического обмена, которое и
184
является в тяжелых случаях причиной гибели пораженного. Условно их можно
разделить на кровяные и тканевые яды (рис. 45).
ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА,
нарушающие кислородтранспортные
функции крови
ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА,
нарушающие тканевые
процессы биоэнергетики
Нарушающие функции гемоглобина
Ингибиторы ферментов цикла
Кребса
образующие карбоксигемоглобин
(СО, карбонилы металлов)
производные фторкарбоновых кислот
образующие метгемоглобин
(оксиды азота, нитриты, ароматические
нитро- и аминосоединения)
Ингибиторы цепи дыхательных
ферментов
синильная кислота и ее производные
Разобщители тканевого дыхания
и фосфорилирования
Разрушающие эритроциты
монооксид углерода, синильная
кислота, этиленхлоргидрин,
этиленфторгидрин
мышьяковистый водород
Рис. 45. Классификация ОВ общеядовитого действия
3. Вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием (акрилонитрил, оксиды азота, сернистый ангидрид, сероводород). Значительное
количество СДЯВ, способных при ингаляционном воздействии вызывать токсический отек легких, а при резорбции нарушать энергетический обмен. Многие
соединения этой группы обладают сильнейшим прижигающим действием, что
затрудняет оказание медицинской помощи.
4. Вещества, действующие на проведение и передачу нервного импульса (нейротропные яды) — нарушают механизмы центральной и периферической
нервной регуляции: ФОС, сероуглерод, аммиак.
Основные принципы воздействия вышеуказанных токсикантов на организм:
– нарушение процессов синтеза, хранения, выброса, взаимодействия с рецепторами, инактивации и обратного захвата продуктов распада нейромедиаторов;
– конкурентное взаимодействие с рецепторами-мишенями;
– изменение проницаемости ионных каналов возбудимых мембран.
5. Метаболические яды с алкилирующей активностью оказывают повреждающее действие веществ на организм путем формирования глубоких
структурных и функциональных изменений в клетках, приводящих к их гибели.
185
Алкилированием в органической химии называют реакции, сопровождающиеся введением алкильного радикала в структуру нуклеофильных реагентов.
К последним относятся меркаптаны, амины, спирты, нуклеиновые основания и
другие соединения.
К числу наиболее токсичных представителей этой группы ОВ относятся:
а) галоидные алкилы: йодистый метил, бромистый метил и др.
Реакция вышеуказанных соединений с нуклеофильными реагентами описывается уравнениями:
RX + HRS6' → RSR + XH,
RX + H2NR' → RNH-R + XH,
где R означает CH3, C2H5 или другие алкильные радикалы; Х — галоид; R' — алкильный радикал в молекуле субстрата, с которым реагирует алкилирующий
агент;
б) замещенные галоидные алкилы и их производные (элементоорганические соединения):
– сероорганические соединения (галогенированные тиоэфиры: сернистый
иприт);
– азоторганические соединения (галогенированные алифатические амины
и некоторые аминосоединения жирного ряда: азотистый иприт, этиленамин);
– мышьякорганические соединения (галогенированные алифатические арсины: люизит);
– органические окиси и перекиси (этиленоксид) и др.;
в) алкиловые (метиловые и др.) эфиры сульфокислот и кислот фосфора, а
также других минеральных кислот:
СН3ОSO2OCH3 + H2NR → СН3NR + HОSO2OCH3;
г) химические соединения, содержащие активированные кратные связи,
раскрытие которых происходит при реакциях с нуклеофильными реагентами
(олефины и их производные: бутен-2, изобутилен, перфторизобутилен; акролеин, хлорацетофенон, CS, CR).
Основные биомишени алкилирующих соединений — аминокислоты, пептиды, белки, нуклеиновые кислоты, липиды и другие биологически значимые
соединения.
Основными эффектами, присущими алкилирующим соединениям, являются:
а) цитотоксический — непосредственное повреждающее действие при контакте с тканями:
– нарушение структуры и функции активных центров ферментов (алкилирование гексокиназы, обеспечивающей фосфорилирование глюкозы и нарушающей, тем самым, углеводный обмен, ингибирование НАД с последующим расстройством тканевого дыхания и др.);
– изменение активности рецепторов;
– нарушение конформации биологически важных макромолекул;
б) цитостатический (радиомиметический):
– алкилирование нуклеиновых (как правило, пуриновых) оснований с образованием ониевых соединений (формирование «точечной мутации» — разры-
186
ва N-гликозидной связи с депуринизацией нуклеотида, что проявляется при последующих репликации и транскрипции нуклеиновых кислот);
– нарушение деления клеток (в первую очередь органов и тканей, обладающих высокой митотической активностью — красный костный мозг, ретикулоэндотелиальная система, кожа, слизистые, половые железы): утрата способности к
митозу или нежизнеспособность дочерних клеток за счет мутаций хромосом;
в) сенсибилизирующий: угнетение диаминоксидазы, инактивирующей гистамин, что приводит к нарушению обмена последнего;
г) выраженный кумулятивный эффект за счет липофильности.
6. Вещества, извращающие обмен веществ — токсические соединения
группы диоксина. Особой биологической активностью отличаются дибензодиоксины и полихлорированные бензофураны.
Данные вещества характеризуются:
– способностью проникать через легкие, пищеварительный тракт, неповрежденную кожу;
– вызывать заболевания с чрезвычайно вялым течением.
При интоксикации диоксинами в патологический процесс вовлекаются
практически все органы и системы организма. Характерной особенностью действия этих веществ является выраженное нарушение обмена веществ.
Основные характеристики диоксинов как суперэкотоксикантов:
– необычайная стойкость и способность кумулироваться на объектах
внешней среды;
– способность передаваться по пищевой цепочке без потери токсических
свойств;
– высокая способность к кумуляции в организме человека и животных;
– длительный период полувыведения (5–7 лет).
7. Вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак).
К данной группе относятся токсические соединения, вызывающие при ингаляционном поражении токсический отек легких, на фоне которого формируются тяжелые поражения нервной системы.
В основе действия на мозг лежит нарушение генерации, проведения или
передачи нервного импульса, которые усугубляются состоянием тяжелой гипоксии, вызванной нарушением внешнего дыхания.
По степени воздействия на организм человека СДЯВ разделяются на 4 класса опасности (ГОСТ 12.1.007-76):
– 1-й класс: коэффициент возможности ингаляционного отравления
(КВИО) более 300, LС < 0,003 мг/л;
– 2-й класс: КВИО = 299 – 30, LС = 0,003 ч; 0,003 мг/л;
– 3-й класс: КВИО = 29 – 3, LС = 0,03 ч; 0,3 мг/л;
– 4-й класс: КВИО менее 3, LC > 0,3 мг/л (табл. 38).
Вещества 1-го и 2-го классов опасности способны образовывать опасные
для жизни концентрации даже при незначительных утечках.
По агрегатному состоянию СДЯВ подразделяются:
– на сжиженные и сжатые газы;
187
– жидкости с температурой кипения свыше 100 ºС (высококипящие);
– жидкости с температурой кипения ниже 100 ºС (низкокипящие).
По способности к горению СДЯВ разделяют:
– на горючие вещества (амил, аммиак-газ, сероуглерод, оксиды азота);
– трудногорючие вещества (аммиак-жидкость, цианистый водород);
– негорючие вещества (хлор, азотная кислота, фосген, оксид углерода);
– негорючие пожароопасные вещества. Разлагаются при низких температурах, выделяя горючие газы (пары). Представители — хлор, азотная кислота,
фтористый водород и др.
Таблица 38
Классы опасности вредных веществ
Наименование показателей
1-го
Норма для класса опасности
2-го
3-го
4-го
Предельно-допустимая концентрация
(ПДК) вредных веществ в воздухе рабоменее 0,1
0,1–1,0
1,1–10,0
более 10,0
3
чей зоны, мг/м
Средняя смертельная доза при введении в
менее 15
15–150
150–5000
более 5000
желудок, мг/кг
Средняя доза при нанесении на кожу,
менее 100 100–500
501–2500
более 2500
мг/кг
Средняя смертельная концентрация в
менее 500 500–5000 5001–50 000 более 50 000
воздухе, мг/м3
Коэффициент возможности ингаляторноболее 300
300–30
29–3
менее 3
го отравления (КВИО)
Зона острого действия, м
менее 6,0 6,0–18,0
18,1–54,0
более 54
Зона хронического действия, м
более 10,0 10,0–5,0
4,9–2,5
менее 2,5
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ
И АВАРИЙНО-ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ВЕЩЕСТВ
Исходя из основных критериев, определяющих опасность СДЯВ, а также
распространенности в Республике Беларусь, к числу веществ, заслуживающих
внимание, относятся: аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил, серная и соляная кислоты, оксиды серы, оксиды азота.
Аммиак (NH3) — едкий бесцветный очень летучий газ, обладающий удушливым резким запахом нашатырного спирта. Аммиак в 2 раза легче воздуха, однако образующееся облако воздушно-аммиачной смеси тяжелее окружающего
воздуха. Температура кипения 33,4 ºС, температура плавления 77,7 ºС. Хорошо
растворяется в воде, образуя гидратаммиак (NH4OH). 10%-ный водный р-р аммиака известен как нашатырный спирт.
Применяется для производства азотной кислоты и ее солей, нитрата и
сульфата аммония, циановодорода, мочевины, карбоната натрия; в органическом
синтезе; при крашении тканей; в медицине (в виде нашатырного спирта); в качестве хладагента в холодильниках; при серебрении зеркал; для производства
удобрений.
188
Перевозится и хранится в сжиженном состоянии. Горючий газ. Горит при
наличии постоянного источника огня. Пары образуют с воздухом и кислородом
взрывоопасные смеси. Емкости могут взрываться при нагревании. При взаимодействии с метаном образует более токсичную синильную кислоту. При выходе
в атмосферу из сжиженного состояния дымит.
ПДК аммиака 0,2 мг/м3. Смертельная доза для человека при экспозиции
0,5–1 ч 1500–2700 мг/м3.
Аммиак — судорожный яд. В основе его токсического действия лежит полисинаптическая активность, нарушение обмена глутаминовой и β-кетоглутаминовой кислот в коре головного мозга, курареподобное действие, нарушение
свертываемости крови в результате прямого действия на протромбин, поражение
паренхиматозных органов.
Аммиак обладает раздражающим действием, преимущественно на слизистые верхних дыхательных путей. В высоких концентрациях вызывает возбуждение ЦНС.
В случае воздействия малых концентраций аммиака наблюдается клиника
легкого отравления. Симптомы ограничиваются раздражениями слизистых оболочек глаз и носоглотки. При этом возникает сухость в глазах и горле, чихание и
кашель, хриплость голоса, болезненность в области грудной клетки.
Если поражение носит более тяжелый характер, то в горле ощущается жгучая боль, отечности области гортани и тканей легкий. Могут развиться бронхит
и пневмония. При проникновении высококонцентрированного раствора аммиака
в полость желудка или кишечника возникают очаги отмершей ткани, которые
при обострении могут стать причиной развития болевого шока.
При попадании в облако с высокими концентрациями наступает резкое раздражение слизистой оболочки рта, верхних дыхательных путей и оболочки глаз,
приступы кашля, чувство удушья, беспокойство, головокружение, боль в желудке, рвота. Кроме того, тяжелое отравление аммиаком может приводить к желудочно-кишечному кровотечению, отеку гортани и асфиксии, реактивному перитониту. В последующем развивается стеноз пищевода и других отделов ЖКТ.
Причиной летального исхода может служить болевой шок. В более поздние
сроки развития отравления аммиаком причиной смерти может быть ожоговая
болезнь и осложнения на ее фоне — обширное кровотечение, пневмония и прободение острых язв желудка и кишечника, медиастинит.
При попадании жидкого аммиака на кожный покров развивается ожог кожи
с эритемой, пузырями. Пары аммиака вызывают чаще эритемы. При поражении
глаз отмечается слезотечение, светобоязнь, спазм век, конъюнктивит.
При длительном контакте с субтоксическими дозами аммиака могут
наблюдаться хронические катары верхних дыхательных путей, конъюнктивиты.
Хлор (Cl2) — зеленовато-желтый газ с характерным резким удушливым запахом. Малорастворим в воде, хорошо растворим в четыреххлористом углероде,
гептане, четыреххлористом титане и четыреххлористом кремнии. Сильный
окислитель. Примерно в 2,5 раза тяжелее воздуха. Скапливается в подвалах, низинах местности. Хранится и перевозится в сжиженном состоянии. Уже в мини-
189
мальных концентрациях (10 мг/м3) хлор оказывает выраженное раздражающее
действие на верхние дыхательные пути.
Взрывоопасен в смеси с водородом. Не горюч, но пожароопасен. Емкости
могут взрываться при нагревании. Поддерживает горение многих органических
веществ.
При действии хлора в крови нарушается содержание свободных аминокислот и снижается активность некоторых оксидаз.
Чаще всего в момент первичного контакта пострадавший отмечает выраженное жжение в глазах и верхних дыхательных путях, выраженное затруднение
дыхания. Одновременно развивается выраженная слабость, практически лишающая пострадавшего возможности выбежать из зоны поражения. Практически с
начала интоксикации развивается мучительный надсадный сухой кашель, позднее присоединяется выраженная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. Пораженный занимает вынужденное положение, облегчающее
дыхание.
Через некоторое время после прекращения воздействия хлора наступает
значительное облегчение (скрытый период), однако зачастую сохраняются
симптомы раздражения дыхательных путей: кашель, боль царапающего характера по ходу трахеи, болезненность в области диафрагмы.
Постепенно нарастает частота дыхания на фоне незначительного падения
систолического давления, изменяется соотношение частоты дыхания к частоте
сердечных сокращений до 1 : 2. Перкуторно отмечается притупление легочного
звука, расширение границ сердечной тупости, уменьшается подвижность легочного края на фоне низкого стояния диафрагмы. В легких выслушиваются единичные влажные хрипы.
Через некоторое время (от нескольких часов до суток) состояние вновь
ухудшается: усиливается кашель и одышка (до 40 дыхательных движений в минуту). Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, изо рта
выделяется пенистая желтоватая или розоватая жидкость (до 1 л в сутки). Отмечается гипотермия, артериальная гипотензия и брадикардия.
Основные причины летального исхода при поражении хлором:
1. Рефлекторная остановка дыхания и сердцебиения уже при первых вдохах зараженного воздуха.
2. Химический ожог легких (смерть наступает через 20–30 мин нахождения в очаге с высокой концентрацией хлора). При этом на вскрытии обнаруживаются сухие на ощупь спавшиеся легкие зеленовато-серого цвета. Отмечается
пустая левая половина сердца на фоне выраженной дилятации и полнокровия
правых его отделов.
3. Прогрессирующая ОДН в альвеолярную фазу токсического отека легких.
Если смерть не наступила в течение 24 ч после первичного воздействия,
прогноз улучшается. После 48 ч состояние постепенно улучшается, отечная
жидкость рассасывается. Наступает период осложнений, закономерным проявлением которого является пневмония.
190
В подавляющем большинстве случаев при поражениях легкой и средней
степени тяжести наступает полное выздоровление, однако в ряде случаев в отдаленный период развиваются пневмосклероз, эмфизема легких с формированием
хронической сердечно-легочной недостаточности. В ряде случаев возможно развитие бронхиальной астмы.
Трихлорэтилен — бесцветная жидкость слабо ароматического запаха,
напоминающего хлороформ, не растворимая в воде, летуча, малоустойчива к
воздействию света и воздуха, распадается в тепле, образуя соляную кислоту, диоксид углерода, дихлорметан и фосген. Является сильным наркотиком со слабым раздражающим действием.
Наркотический эффект наступает быстро и заканчивается через 2–3 мин
после прекращения подачи трихлорэтилена. От других наркотических веществ
отличается тем, что уже в небольших концентрациях в первой стадии наркоза
вызывает сильную аналгезию. Применяют трихлорэтилен для наркоза по полуоткрытой системе при помощи специальных наркозных аппаратов с калиброванным испарителем без абсорбера. Для наркоза и длительной аналгезии трихлорэтилен применяют в концентрации 0,6–1,2 об.%.
Также трихлорэтилен применяется в качестве обезжиривающего вещества,
для сухой чистки одежды, меха, тканей, спецодежды, а также в процессе добычи
масел, клея. Используется в промышленности и как сырье. Широкое применение
этого хлористого растворителя объясняет большое число острых случайных
отравлений путем заглатывания или вдыхания. Смертельная доза при приеме
внутрь — около 100 мл. Концентрация 5,6 мг/л приводит к тяжелому отравлению. ПДК — 200 мг/м3.
Механизм действия состоит в адсорбции молекул токсиканта на поверхности мембран клеток и органелл во многих органах, в частности в мозге, что ведет
к обратимому торможению спонтанной активности нейронов и проявляется в
виде наркоза. При увеличении концентрации происходит глубокая дезорганизация биохимических процессов в клетках и переход к состоянию сначала паранекроза, а затем некроза. Фактически смерть наступает раньше из-за паралича
дыхательного центра или острой сердечной недостаточности в результате резко
выраженной аритмии и коллапса.
При вдыхании паров трихлорэтилена 60–70 % вещества переходит в кровь и
задерживается в жировой ткани, головном мозге, надпочечниках, печени и почках. Его максимальная концентрация в крови наблюдается через 30 мин – 1 ч и
при острых пероральных отравлениях обнаруживается в крови в течение 10–15 ч.
Независимо от путей поглощения, 80 % поступающего в организм трихлорэтилена метаболизируется в печеночных микросомах и красных кровяных тельцах. Биологическое преобразование трихлорэтилена заключается в его превращении в трихлорэтанол, монохлоруксусную и трихлоруксусную кислоты посредством реакции окисления и восстановления в присутствии восстановленного
НАДФ.
При устранении источника поступления трихлорэтилена наркоз I стадии
заканчивается через 2–3 мин. Даже I стадия наркоза, по сути, является отравлением, поскольку в этот период повышается чувствительность к адренергическому
191
влиянию, что может вызвать аритмию сокращений сердца. При более глубоком
наркозе, особенно при достижении IV стадии (передозировке), выход из наркоза
затягивается. В случае приема трихлорэтилена внутрь всасывание и проявление
токсических эффектов наступает значительно позже и зависит от принятой дозы.
Сероводород, сернистый водород (H2S) — бесцветный газ с резким запахом тухлых яиц, ощутимым даже при незначительных концентрациях 1 : 100 000.
Прямой пропорциональности между концентрацией сероводорода и интенсивностью запаха не наблюдается. Напротив, при большой, очень опасной концентрации ощущение запаха сероводорода ослабевает, вплоть до исчезновения, повидимому, вследствие паралича окончаний обонятельного нерва.
Химическая формула — H2S. Температура кипения 60,28 ºC. Плотность
вещества 1,363 г/л (г/см3). Растворимость — 0,25 (40 ºC) г/100 мл.
Встречается в природе в составе нефти, природного газа, вулканического
газа и в горячих источниках. Термически неустойчив (при температурах больше
400 ºC разлагается на простые вещества — S и H2). Насыщенный водный раствор
H2S является сероводородной кислотой.
Сероводород из-за своей токсичности находит ограниченное применение.
В аналитической химии сероводород и сероводородная вода используются
как реагенты для осаждения тяжелых металлов, сульфиды которых очень слабо
растворимы, в медицине — в составе сероводородных ванн. Сероводород применяют для получения серной кислоты, элементной серы, сульфидов, а также
используют в органическом синтезе для получения тиофена и меркаптанов.
В последние годы рассматривается возможность использования сероводорода,
накопленного в глубинах Черного моря, в качестве энергетического и химического сырья.
Оказывает как местное раздражающее, так и общее нейротоксическое действие, обусловленное тканевой гипоксией. При концентрациях сероводорода
0,02–0,2 мг/л уже появляются симптомы интоксикации; при концентрации
1,2 мг/л наблюдается молниеносная форма отравления.
В организм сероводород поступает в основном через органы дыхания и в
небольших количествах через кожу и желудок. При вдыхании сероводород задерживается преимущественно в верхних дыхательных путях. При соприкосновении с влажной поверхностью слизистых оболочек Н2S реагирует со щелочами,
образуя сульфид натрия, оказывающий раздражающее и прижигающее действие.
Главное токсическое действие сероводорода проявляется не в раздражении слизистых оболочек, а в его общем действии на организм. В настоящее время можно считать установленным, что в основе токсикодинамики сероводорода лежат
три действия — действие на ЦНС, окислительные процессы и кровь.
Специфическое токсическое действие сероводорода на ЦНС установлено в
1884 г.
В небольших количествах сероводород угнетает ЦНС, в умеренных — возбуждает, а в больших вызывает паралич, в частности дыхательного и сосудистого центров. Изменения эти во многих случаях функциональны и обратимы.
Сероводород оказывает токсическое действие на механизмы окислительных процессов. Снижается способность крови насыщаться кислородом. При
192
хроническом отравлении сероводородом способность гемоглобина к поглощению кислорода снижается до 80–85 %, при остром — до 15 %. Наблюдается
также снижение окислительной способности тканей.
Действие сероводорода на кровь происходит в две фазы: вначале количество эритроцитов повышается, затем падает, снижается содержание гемоглобина, повышается свертываемость и вязкость крови.
Окисление сероводорода в организме происходит очень быстро: до 99 %
сероводорода удаляется из организма в течение 3–4 мин, поэтому его обнаруживают в крови лишь в том случае, если скорость поступления сероводорода равна
скорости окисления или превышает последнюю. H2S окисляется до серы и сульфатов, которые выводятся почками; около 7 % сероводорода выделяется в неизмененном виде через легкие.
Сероводород высокотоксичен, оказывает сильное раздражающее действие
на слизистую оболочку глаз и дыхательных путей, поражает ЦНС; подобно цианидам вызывает тканевую аноксию (в результате связывания железа в цитохромах). Опасность отравления при высоких концентрациях сероводорода увеличивается вследствие потери обоняния.
При легком отравлении на первый план выступают симптомы раздражающего действия сероводорода: ощущение жжения, рези в глазах, слезотечение,
светобоязнь, блефароспазм, покраснение конъюнктивы, насморк, чувство царапания в горле и за грудиной, кашель. В легких могут выслушиваться сухие хрипы. Возможен рефлекторный бронхоспазм.
При отравлении средней степени, помимо этого, отмечаются признаки резорбтивного действия: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, слабость, нарушение координации движений, обморочное или возбужденное состояние. Иногда бывают цианоз, тахикардия, гипотония, диарея, расстройство мочеиспускания. В моче — белок, цилиндры; наблюдается повышенная температура тела. Может развиться бронхит или пневмония.
При тяжелом отравлении — рвота, цианоз, нарушение сердечно-сосудистой
деятельности и дыхания. В дальнейшем может наступить коматозное состояние
со смертельным исходом. При благоприятном течении кома может сменяться
двигательным возбуждением с последующим глубоким сном. После пробуждения — апатия, оглушенность, астенический синдром. Эти симптомы либо постепенно исчезают, либо переходят в более или менее стойкие явления органического поражения ЦНС (токсическая энцефалопатия). Нередко по выходу из коматозного состояния развивается отек легких с нарастающей легочной, а затем
сердечной недостаточностью.
Молниеносная, «апоплексическая» форма отравления развивается при действии очень высоких концентраций (1000 мг/м3 и выше) сероводорода. Почти
мгновенно появляются судороги и потеря сознания, быстро наступает смерть от
паралича дыхательного, реже — сосудодвигательного центра.
При подострой интоксикации клиническая картина развивается постепенно.
Характерна головная боль, головокружения, слабость, быстрая утомляемость,
гипергидроз, ринит, покраснение и сухость слизистой оболочки рта с выраженными болевыми ощущениями при глотании, трахеобронхит, конъюнктивит. Рас193
стройство функций ЖКТ проявляется слюнотечением, тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе и диареей со стулом черно-зеленого цвета.
Последствиями перенесенного острого или подострого отравления могут
быть: частая головная боль, склонность к повышению температуры с ознобом,
хроническая патология ЖКТ, бронхопневмония, миокардиодистрофия, инфаркт
миокарда, органические заболевания ЦНС.
У лиц, длительное время подвергавшихся воздействию сероводорода, могут
наблюдаться хронические воспалительные заболевания глаз (кератоконъюнктивиты), верхних дыхательных путей (риниты, ларинготрахеиты, бронхиты), желудочно-кишечные расстройства; астеноневротический синдром с головной болью,
головокружением, слабостью, снижением аппетита, нарушением сна, гипергидрозом, артериальной гипотензией, брадикардией и т. д. В результате контакта с
растворами сероводорода в воде могут развиться дерматиты, экзема, периферическая полинейропатия.
В крови выявляется умеренная гипохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, моноцитоз. Возможно развитие толерантности к запаху сероводорода.
Перекись водорода (H2O2) — бесцветная жидкость со слабым запахом
озона. Температура кипения +151,4 °С. H2O2 малолетучее соединение, поэтому
чаще всего отравления возникают при контакте с жидким продуктом или аэрозолем. Применяется как отбеливающее средство в текстильной и бумажной промышленности, антисептическое и дезинфицирующее средство (3%-ный водный рр), в органическом синтезе. Концентрированная перекись водорода (80–90 %) используется и как топливо в двигателях для подводных лодок, самолетов, торпед и
др.
При действии перекиси водорода в аэрозольном или жидком состоянии возникают химические ожоги кожных покровов и глаз с потерей зрения. Перекись
водорода в аэрозольном состоянии может вызвать воспалительно-некротические
изменения в органах дыхания вплоть до токсического отека легких.
При проникновении перекиси водорода в кровь возможно развитие газовой
эмболии. Механизм действия перекиси водорода связан также с ее способностью
вызывать гемолиз и образование метгемоглобина. При интоксикации перекисью
водорода снижается активность пероксидазы и каталазы, а также уменьшается
содержание восстановленного глутатиона, необходимого для поддержания целостности мембран эритроцитов, вследствие чего и развивается гемолиз. Метгемоглобинобразующее действие перекиси водорода объясняется способностью
окислять железо гемоглобина до трехвалентного состояния и угнетать ферменты, регулирующие содержание метгемоглобина (глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза и редуктаза метгемоглобина).
Сероуглерод (CS2) представляет собой бесцветную очень летучую жидкость с плотностью 1,263 и температурой кипения +46,24 °С. В чистом виде
имеет приятный запах, легко воспламеняется, пары в 2,6 раза тяжелее воздуха,
почти нерастворим в воде, растворим в алкоголе и эфире. Является хорошим
растворителем жиров, масел, резины.
Применяется в вискозной промышленности, при холодной вулканизации
каучука, в качестве растворителя резиновых продуктов, фосфора, жиров, для
194
борьбы с вредителями сельского хозяйства. В производственных условиях пары
сероуглерода редко достигают больших концентраций и поэтому острые интоксикации возможны лишь при авариях, при спуске в смотровые колодцы канализационных систем. Чаще имеют место хронические отравления.
До сравнительно недавнего времени сероуглерод являлся одним из наиболее
опасных промышленных ядов в ряде производств, главным образом — в резиновом, и давал большое количество весьма серьезных отравлений. За последние
30 лет благодаря устранению его из некоторых производств или ограничению
его применения, а также принятию мер предосторожности количество отравлений сероуглеродом значительно уменьшилось.
Сероуглерод является политропным ядом с преимущественным нейротропным действием (вызывает дистрофию клеток ЦНС). Токсическая концентрация
сероуглерода 100–127 мг/л.
Будучи хорошо растворимым в липоидах, сероуглерод через дыхательные
пути и кожу легко проникает в кровь. Следует отметить, что при ингаляционном
пути поступления около 90 % токсиканта выдыхается обратно. В процессе метаболизма около 50 % его выделяется в неизменном виде с выдыхаемым воздухом,
частично окисляется до неорганического сульфата, выделяясь с мочой, калом и
потом.
При остром отравлении оказывает преимущественно наркотическое действие. Поражает центральную и периферическую нервную систему, вызывая
функциональные нарушения по типу неврастении и органические расстройства
по типу энцефалополиневритов.
В легких случаях они проявляются головной болью, повышенной утомляемостью, апатией, вялостью, вегетативными расстройствами. В более тяжелых
случаях отмечаются расстройства психики: ослабление памяти и внимания, иногда — галлюцинации слухового и зрительного характера, бессонница, психическая депрессия, сменяющаяся психическим возбуждением и т. д. Со стороны
нервной системы определяются тремор конечностей, периферические полиневриты на конечностях и лице с мышечными атрофиями, мышечная слабость, миалгии, нарушения чувствительности, гиперестезии и парестезии, вялость зрачков
и сухожильных рефлексов и др. В еще более тяжелых случаях могут развиться
временные и стойкие психозы маниакально-депрессивного характера.
Сероуглерод оказывает специфическое воздействие на зрительный нерв.
При хронических интоксикациях могут развиваться невриты по типу ретробульбарных с центральной скотомой и реже — с одновременным сужением периферических границ поля зрения. Центральная скотома появляется раньше других
симптомов, нарушается цветоощущение (особенно значительное на красный
цвет). Поражение всегда двустороннее. Из других глазных проявлений при хронической интоксикации сероуглеродом могут быть точечные поверхностные кератиты, параличи наружных мышц глаза, паралич аккомодации, нистагм, нарушение адаптации к темноте.
Сероуглерод вызывает нарушения в ССС с непосредственным воздействием на сердце (дистрофические изменения), а также экстракардиальные ангиодистонические расстройства. Оказывает поражающее действие на органы ЖКТ,
195
вызывая хронические гастриты, язвенную болезнь желудка и ДПК, токсические
гепатиты.
Сероуглерод нарушает биотрансформацию холестерина и стероидов. Оказывает атерогенное действие, нарушает овариально-менструальный цикл, может
приводить к самопроизвольным абортам, преждевременным родам. Вызывает
нейроэндокринные расстройства, нарушает метаболизм гистамина, серотонина,
витамина В6, никотиновой кислоты; нарушает процессы окислительного дезаминирования, угнетает активность цитохромоксидазы, АТФ-азы.
Акрилонитрил (CH2=CH-C≡N) при нормальных условиях — бесцветная
жидкость с легкоразличимым запахом горчицы. Летуч. Насыщающая концентрация паров при +20 ºС составляет 249 г/м3. Пары тяжелее воздуха.
Акрилонитрил используется как мономер в производстве искусственных
волокон, полимеров и резины, а также в промышленности органического синтеза. Кроме того, он применяется как мощный инсектицид. Несмотря на то, что
токсикант запрещен для использования на продуктах питания, его продолжают
применять при выращивании зерновых, сухофруктов, табака, используют как
«точечный инсектицид» на мельницах и в хлебопекарнях для уничтожения насекомых в муке.
Кроме непосредственных выбросов в атмосферу при производстве и промышленном использовании, возможны потери акрилонитрила вследствие аварий, сбоев в работе оборудования и несоблюдения технологии и правил работы.
Основной источник поступления акрилонитрила с воздухом — его производство. Время полураспада в воде 5–7 дней, однако аварийное поступление акрилонитрила в грунтовые воды может повлечь за собой многолетнее их загрязнение. Несмотря на принимаемые меры по очистке, в пищевые продукты (особенно масло, маргарин) акрилонитрил может поступать из полимерных контейнеров
и упаковочных материалов, состоящих из сополимеров акрилонитрила. Акрилонитрил легко всасывается через неповрежденную кожу.
ПДК акрилонитрила составляет 0,5 мг/м3. Пути поступления: через ЖКТ,
неповрежденную кожу и легкие. В последнем случае возможно развитие токсического отека легких.
Акрилонитрил обладает как местным, так и сильнейшим общетоксическим
действием. Раздражение кожи развивается и при действии паров акрилонитрила
в концентрации 0,3–0,5 г/м3 и выше. Действие вещества в таких концентрациях
сопровождается также явлениями раздражения глаз и слизистых верхних дыхательных путей. Запах акрилонитрила ощущается при содержании паров в количестве 0,008–0,04 г/м3.
При концентрации яда в воздухе 0,035–0,22 г/м3 в течение 15–20 мин развиваются симптомы интоксикации.
Как и многие другие представители группы нитрилов, вещество в организме разрушается с образованием иона СN-, который угнетает активность цитохромоксидазы. С этим связано общеядовитое действие акрилнитрила. Механизмы удушающего и прижигающего действия яда не изучены.
Серная кислота (H2SO4) — бесцветная маслянистая жидкость. Малолетучее
соединение (0,022 мг/л). При 50 ºС и выше появляются пары серного ангидрида —
196
продукта более токсичного, чем серная кислота. Растворимость в воде хорошая.
С водяными парами воздуха образует густой устойчивый туман (плотность 1,7).
Сильный окислитель. Воспламеняет органические растворители и масла.
Олеум — техническая серная кислота — раствор серного ангидрида (около
20 %) в серной кислоте, содержит ядовитый мышьяковистый водород. Бесцветная
тяжелая жидкость. Медленно испаряется, дымит на воздухе. Зараженное облако
стойкое. Агрегатное состояние: пары, аэрозоль, капельно-жидкое. Аэрозоль более
опасен, концентрируется в приземном слое атмосферы. Заражает водоисточники.
Отравление возможно в результате попадания капель (аэрозоля) на кожу и
слизистые оболочки, а также ингаляционно. Серная кислота обладает раздражающим и прижигающим действием на слизистые оболочки дыхательных путей и
легкие. При попадании на кожу серная кислота вызывает тяжелые ожоги, проявляющиеся сильным жжением, с образованием коричнево-черного струпа, под
которым имеется изъязвление. Рубцевание долгое (1–1,5 мес.). Возможны ожоговый шок, коллапс.
Если серную кислоту сразу смыть водой, ее действие может ограничиться
гиперемией кожи.
Острое отравление серной кислотой проявляется резким раздражением
верхних дыхательных путей, затруднением дыхания, спазмом голосовой щели,
жжением в глазах. При высоких концентрациях серной кислоты в воздухе может
развиться тяжелый бронхит или пневмония. Спустя продолжительный скрытый
период (90 суток) наблюдается токсический отек легких, сопровождающийся
глубокими нарушениями дыхания и гемодинамики, выраженным ацидозом. При
тяжелых интоксикациях часто развивается гепато- и нефропатия.
Обычно в воздухе, наряду с аэрозолем серной кислоты, содержится большое количество диоксида серы, поэтому отравление усугубляется действием на
организм этого сильного яда.
Соляная кислота (HCl) — бесцветная жидкость, содержащая 35–38 %
хлористого водорода. На воздухе легко испаряется, дымит, не горюча. Хорошо
растворяется в воде. Коррозионна. Относится к числу наиболее сильных кислот.
Разрушает бумагу, дерево.
Поражение наступает ингаляционно, а также в результате непосредственного воздействия на кожу и слизистые оболочки. На коже буллезный дерматит
(серозное воспаление с пузырями), пораженные участки имеют серо-белесоватый цвет; ожоги незначительные. На слизистых оболочках глаз вызывает конъюнктивит, химический ожог, помутнение роговицы. Характерен острый ринит с
изъязвлением. При вдыхании паров типичное раздражающее действие верхних
дыхательных путей, проявляющееся охриплостью, кашлем, болью в груди, отеком гортани, асфиксией. В тяжелых случаях через 3–4 ч развивается токсический отек легких. При резорбтивном действии возможен гемолиз, ацидоз, гепато- и нефропатия.
Зона заражения локальна, кратковременна. Зараженное облако тяжелое,
концентрируется в низких местах, заражает водоисточники. Очаг поражения
быстродействующий. Разлитое вещество ограждают земляным валом, засыпают
песком, обеззараживают известковым раствором, растворами каустиков. Пары
197
осаждают дистанционно водой или известковым раствором. Опасная зона изолируется.
Средства индивидуальной защиты: промышленный фильтрующий противогаз марки В; респиратор РПГ-67В; защитный костюм; прорезиненные плащи;
перчатки; сапоги из стойкой резины; защитные очки; санитарная обработка —
мытье под душем с мылом.
Оксиды азота (закись, окись, двуокись, трехокись, четырехокись, пятиокись) входят в состав взрывных, пороховых газов. Содержание окислов азота в
воздухе может достигать 20–40 %, что приводит к интоксикации. Наибольшая
опасность для человека исходит от диоксида и монооксида азота.
Наиболее типичным для оксидов азота является удушающее действие, приводящее к токсическому отеку легких. В основе токсического действия лежит
способность вещества активировать свободнорадикальные процессы в клетках
альвеоло-капиллярной мембраны.
Также оксиды азота оказывают и цитотоксическое действие.
При вдыхании диоксида азота в очень больших концентрациях развивается
нитритный шок, в основе которого лежит массированное метгемоглобинобразование в крови, химический ожог легких, что часто ведет к гибели пострадавшего.
Таким образом, СДЯВ и АХОВ — потенциальные агенты формирования
очагов массовых санитарных потерь при техногенных авариях и катастрофах на
промышленных объектах.
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИРОКО
РАСПРОСТРАНЕННЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ: МЕТИЛОВЫЙ
СПИРТ, ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ, ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫЙ УГЛЕРОД,
ДИХЛОРЭТАН
Ядовитые технические жидкости, используемые в народном хозяйстве и
Вооруженных Силах, делятся на семь групп:
– спирты и жидкости на основе спиртов: метанол — яд синтетический
(метиловый спирт), тетрагидрофурфуриловый спирт, спирт денатурированный
(денатурат), тормозные жидкости БСК и АСК;
– жидкости на гликолевой основе: этиленгликоль, охлаждающие низкозамерзающие жидкости марок 40, 40м, 65, высокотемпературная низкозамерзающая охлаждающая жидкость ОЖК-50 мц (эц), тормозные жидкости ГТЖ-22 и
«Нева», противообледенительная жидкость «Арктика», этилцеллозольв;
– хлорорганические растворители: углерод четыреххлористый технический, дихлорэтан, трихлорэтилен технический, перхлорэтилен;
– этиловая жидкость и этилированные бензины: этиловая жидкость,
бензины авиационные Б-100/130, Б-95/115, бензины автомобильные А-72, А-76,
АИ-93, АИ-98;
– растворители ароматического ряда углеводородов: бензол, толуол,
ксилол, сольвент нефтяной для лакокрасочной промышленности;
– жидкости на основе фторированных углеводородов: фторуглеродные
жидкости 13-ф, РЖС, фторхлоруглеродная жидкость 12-ф, жидкости балансировочная В-1 и манометрическая М-1, перфтортриэтиламин МД-ЭФ;
198
– масла и жидкости с ядовитыми присадками: масла синтетические
ВНИИ НП-7, ВНИИ НП-50-1-4ф, масло осевое северное Сп, рабочая жидкость
7-50с-3, пусковые жидкости «Арктика» и «Холод 2Д-40» для дизелей, масла
синтетические группы Б.
Одна из наиболее многочисленных групп технических и бытовых жидкостей представлена спиртами или спиртсодержащими смесями, токсичность которых определяется наличием в их составе алкоголя. Отравления веществами
данной группы в клинической практике трактуют как отравления суррогатами
алкоголя. Суррогаты алкоголя подразделяют на приготовленные на основе этилового спирта, содержащие различные примеси и на не содержащие этилового спирта и представляющие собой другие одноатомные или многоатомные спирты.
К первой группе относят гидролизный и сульфитный спирты (получены из
древесины путем гидролиза), денатурат (технический спирт с незначительной
примесью метилового спирта и альдегидов), одеколоны и лосьоны, клей БФ на
основе фенольно-формальдегидной смолы, растворенной в этиловом спирте, политуру (технический этиловый спирт с ацетоном, бутиловым и амиловым спиртами), «нигрозин» (морилка для дерева, которая содержит этиловый алкоголь и
красящие вещества, вызывающие интенсивное и длительное прокрашивание
кожных покровов и слизистых оболочек в синий цвет).
Ко второй группе относят другие одноатомные спирты жирного ряда (метанол, пропанол, бутанол и др.), отдельные двухатомные спирты и их эфиры
(этиленгликоль, его метиловый и этиловый эфиры — целлозольвы), а также некоторые гетероциклические соединения (тетрагидрофурфуриловый спирт).
Поступление спиртов в организм возможно всеми известными путями, однако острые отравления ими возникают лишь после приема внутрь. Спирты
быстро всасываются в кровь, относительно равномерно распределяются в тканях. Метаболизм алкоголей осуществляется преимущественно в печени по схеме
спирт → альдегид → кислота. Первая стадия процесса катализируется алкогольдегидрогеназой (АДГ) и в значительно меньшей степени другими ферментами. Быстрее всего в организме окисляется пропанол, медленнее других — метанол. Выведение спиртов из организма происходит с мочой и выдыхаемым
воздухом. Низшие алифатические спирты в моче не концентрируются, в то время как для двухатомных отношение концентрации в моче к концентрации в крови достигает 3–5 : 1.
Все спирты в той или иной мере обладают наркотическим (нейротоксическим) действием. У одноатомных спиртов сила наркотического действия вначале
возрастает, а после С6–С7 падает вследствие снижения растворимости в воде.
Наркотические эффекты у двухатомных спиртов менее выражены. В процессе
биотрансформации спиртов нередко образуются более токсичные метаболиты,
которые определяют особенности клинической картины отравления конкретным
ядом. Например, токсические поражения органа зрения вызывают некоторые
нормальные первичные спирты — метиловый, гексиловый, гектиловый и другие,
причем особенно сильное действие у метанола. Некоторые спирты оказывают выраженное повреждающее действие на паренхиматозные органы (печень, почки).
199
КРАТКАЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
ПРИ ОТРАВЛЕНИИ МЕТАНОЛОМ
Метанол — метиловый спирт, древесный спирт, в чистом виде — бесцветная, прозрачная, легко летучая жидкость с запахом, напоминающим этиловый
спирт. Применяется в качестве компонента топлива для двигателей, как растворитель в производстве лаков, органических красок, мастик, олиф, политур и т. п.,
для денатурирования этилового спирта, входит в состав ряда антифризов.
Смертельные дозы для взрослых при приеме внутрь подвержены значительным колебаниям. В некоторых случаях гибель пострадавших наступала после
приема 10–30 мл яда, тогда как в других случаях смертельные исходы не развивались после употребления 250–300 мл. В среднем смертельной дозой метилового спирта считается 100 мл. При групповых отравлениях летальность достигает
30–40 %. Предельно допустимая концентрация паров метанола — 50 мг/м3.
Метиловый спирт быстро всасывается в ЖКТ, но медленно окисляется и
выводится из организма в течение 5–8 суток. При повторных приемах яд может
кумулироваться. Окисление метанола происходит с образованием формальдегида и муравьиной кислоты.
Около 70 % введенного в организм метанола удаляется в неизменном виде
с выдыхаемым воздухом. Остальные 30 % окисляются с образованием формальдегида и муравьиной кислоты и выделяются с мочой. Всосавшийся метанол и
продукты его окисления в организме в течение нескольких дней выделяются
слизистой оболочкой желудка и вновь всасываются в кишечнике. Поэтому ряд
авторов рекомендуют повторные промывания желудка или непрерывное его
промывание через 2-просветный зонд.
Метанол относится к нервно-сосудистым и протоплазматическим ядам, вызывает нарушение окислительных процессов, гипоксию и ацидоз. Нарушению
окисления способствует сопутствующий интоксикации дефицит витаминов,
прежде всего С и В1.
Характерны избирательность поражения различных отделов нервной системы. Наиболее чувствительны к яду зрительный нерв и сетчатка глаза.
В токсическом эффекте метанола можно выделить двухфазность действия.
В начальном периоде (1-я фаза) метанол воздействует на организм целой молекулой и оказывает преимущественно наркотическое действие. В последующем (2-я
фаза) проявляется вредное воздействие формальдегида и муравьиной кислоты с
дистрофическими и атрофическими изменениями сетчатки и зрительного нерва.
Выделяют периоды: опьянения, скрытый или относительного благополучия
(продолжительность от нескольких часов до 1–2 суток), основных проявлений
интоксикации, обратного развития.
При легкой степени отравления после скрытого периода появляется общее
недомогание, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, боли в животе. Часто присоединяются расстройства зрения: «туман перед глазами», «мелькание»,
«потемнение в глазах». Продолжительность этих расстройств обычно 2–3 дня.
При средней степени тяжести отравления наблюдаются перечисленные
симптомы, но более выраженные. Ведущим синдромом является нарушение зре200
ния, постепенно нарастающее в течение нескольких дней, вплоть до полной
слепоты. Бывают случаи более быстрого поражения органа зрения, когда принявший внутрь метиловый спирт на следующее утро просыпается слепым. Через
несколько дней зрение может восстановиться, иногда даже до нормы. Но это
восстановление не всегда носит стойкий характер, на протяжении последующих
дней возможно повторное ухудшение, вплоть до полной слепоты. При офтальмоскопии выделяют отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен, кровоизлияния, картину неврита зрительного нерва. Таким образом, здесь, несмотря
на то, что общие симптомы интоксикации могут характеризоваться как средняя
степень тяжести, возможны тяжелые и необратимые поражения органа зрения.
Для тяжелой степени интоксикации характерно быстрое и бурное развитие
симптомов отравления. После короткого скрытого периода появляется слабость,
тошнота, рвота, боли в животе, утрачивается сознание, нарушаются дыхание и
сердечно-сосудистая деятельность. Возможно резкое возбуждение, клонические
судороги. Характерно расширение зрачков. Этот симптом наблюдается и при
более легких степенях отравления.
Лечение:
1. Повторное промывание желудка или длительное орошение его через
двухканальный зонд.
2. Назначение этилового спирта внутрь (200 мл 30%-ного р-ра, затем повторно по 50 мл через 3–4 часа). Этиловый спирт конкурирует с метанолом за
ферменты (алкогольдегидрогеназа, каталаза), вследствие чего нарушается метаболизм метилового спирта и образование более токсичных продуктов. Клиническим критерием достаточности дозы этанола является состояние легкого алкогольного опьянения. Этиловый спирт приходится применять на протяжении всего
времени, пока еще определяется метиловый спирт в крови. При невозможности
приема этанола внутрь его назначают внутривенно.
3. Большие дозы фолиевой кислоты (1–2 мг/кг внутрь в 1–2 сутки) с целью
ускорения метаболизма токсических одноуглеродных соединений, образующихся в процессе метаболизма метанола (особенно муравьиной кислоты).
4. Симптоматическая терапия, восполнение дефицита витаминов, борьба с
ацидозом. По показаниям — стероидные гормоны.
При прогрессирующем снижении зрения — дегидратирующая терапия,
внутривенное введение концентрированных растворов глюкозы, 0,25%-ный р-р
новокаина. Люмбальные пункции повторно через 3–4 дня с извлечением 10–15 мл
ликвора и инстилляцией 1–2 мл 5%-ного р-ра витамина В1. Супраорбитально
вводят атропин (0,1 % 1,0 мл), преднизолон (30 мг).
5. С целью активного удаления всосавшегося яда производят форсирование диуреза, операцию замещения крови, гемодиализа. Последний метод используется обычно при тяжелых отравлениях, он наиболее эффективен; клиренс
метанола при гемодиализе составляет 150 мл/мин. Гемосорбция при отравлениях
метанолом недостаточно эффективна и не заменяет гемодиализ. Хороший результат дает сочетание форсированного диуреза с назначением этилового спирта.
201
Группа ядовитых технических жидкостей на гликолевой основе — наиболее частая причина острых отравлений со смертельным исходом в связи с тем,
что вкус и запах этиленгликоля близки к алкогольным.
КРАТКАЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ
ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ
Этиленгликоль — бесцветная сиропообразная сладковатая жидкость без
запаха. Этиленгликоль в основном используется как антифриз, охладитель и
консервант (например, топливные антифризы содержат 99–100 % этиленгликоля, стеклоочистители — 60–100 %, растворители красок — 4–42 %, растворители лаков — 5–15 %) и является промышленным заменителем глицерина. Острые
отравления этиленгликолем и содержащими его жидкостями возникают практически только в результате приема яда внутрь. Отравления парами (вследствие
низкой летучести) не описаны. Ингаляционные отравления аэрозолями возможны, но крайне редки.
Минимально токсическая доза этиленгликоля для человека составляет 50 мл,
смертельная 100–300 мл. Наблюдаются колебания индивидуальной чувствительности к этиленгликолю, смертельная доза может колебаться от 50 до 500 мл.
Именно этиленгликоль является основным токсическим агентом жидкостей на
гликолевой основе. Отравления возможны только при попадании данных ядовитых технических жидкостей внутрь организма. Летальность при отравлении этиленгликолем достигает 60–63 %.
Существует группа эфиров, производных этиленгликоля (монометил, моноэтил, монобутил и т. д.), с общим названием целлозольвы. Наибольший интерес
представляют монометиловый и моноэтиловый эфиры. Это жидкости, обладающие нерезким запахом. Целлозольвы применяются в качестве растворителей.
Кроме пероральных, эфиры способны вызывать ингаляционные отравления, при
которых наряду с общетоксическим проявляется и раздражающее действие.
Токсичность этиленгликоля и его эфиров достаточно высока. Смертельные
отравления возможны после приема 30–50 мл, средней смертельной дозой считается 100 мл.
Этиленгликоль быстро всасывается в ЖКТ, определяется в крови уже через
5–15 минут после приема внутрь, максимальная концентрация достигается в
крови через 2–5 часов, уровень 0,4–0,6 г/л и выше характерен для тяжелых
отравлений. Максимальное удаление этиленгликоля и продуктов его метаболизма происходит в первые двое суток после отравления. Этиленгликоль и продукты его метаболизма являются осмотически активными веществами, проникают в
клетки и вызывают их гидропические изменения.
Этиленгликоль выводится из организма с мочой, до 70 % введенного яда
удаляется в течение 1–2 суток. Концентрация этиленгликоля в моче обычно выше, чем в крови. Целлозольвы выводятся не только с мочой, но и с выдыхаемым
воздухом.
Этиленгликоль метаболизируется в основном ферментными системами печени. Первый этап — превращение в гликолевый альдегид — катализируется
202
алкогольдегидрогеназой. Далее гликолевый альдегид трансформируется в гликолевую и глиоксиловую кислоты. Небольшая часть (3–5 %) от введенного в организм этиленгликоля превращается в щавелевую кислоту.
Метаболизм целлозольвов существенно отличается от метаболизма этиленгликоля. Он осуществляется по двум путям, главный из которых — окисление спиртовой группы до оксиуксусной кислоты, а второстепенный — гидролиз
эфирной связи с образованием этиленгликоля и алифатического спирта.
Особенно токсичен гликолевый альдегид, вызывающий тяжелые поражения
сосудов мозга и почек, а также глиоксиловая кислота, являющаяся мощным
агентом, разобщающим окисление и фосфорирование. В то же время многие авторы считают, что главную роль в токсичности этиленгликоля играет гликолевая
кислота — хотя она и менее ядовита, чем другие метаболиты этиленгликоля, ее
концентрация в биосредах на порядок выше, чем этих метаболитов. Определенную роль в генезе интоксикации играет щавелевая кислота. Последняя взаимодействует с ионами кальция, при этом образуется плохо растворимый оксалат
кальция. До 50 % этиленгликоля и продуктов его распада удаляется через почки.
Оксалаты осаждаются в стенках капилляров, в лоханках и канальцах почек, действуют непосредственно и рефлекторным путем, нарушают почечный кровоток
и вызывают тяжелую токсическую нефропатию (вплоть до острой почечной недостаточности). Выраженные изменения происходят также в печени, поджелудочной железе, ЦНС, сердечной мышце. Гипокальциемия способствует этим
нарушениям.
Этиленгликоль действует как сосудистый и протоплазматический яд, подавляет окислительные процессы, вызывает отек, набухание и некроз мелких сосудов, нарушает тканевое кровообращение, сдвигает кислотно-щелочное состояние в сторону метаболического ацидоза, нарушает водно-электролитный баланс.
Патогенез интоксикаций целлозольвами изучен недостаточно. Эти вещества
быстро всасываются, распределяются в организме относительно равномерно, в
неизменном виде удаляются преимущественно с мочой и с выдыхаемым воздухом. Подвергаются интенсивному метаболизму, преимущественно в печени.
Среди двух возможных путей метаболизма — окисление спиртовой группы и
разрыв эфирной связи — у человека явно преобладает первый с образованием
продуктов (метокси- и этоксиуксусных кислот), более токсичных, чем исходные
вещества. Основным ферментом токсификации целлозольвов является, повидимому, алкогольдегидрогеназа. Развитие интоксикации сопровождается
нарушениями обмена пирувата и лактата, кетоацидозом, свидетельствующим о
серьезных сдвигах межуточного обмена. Резкий ацидотический сдвиг, характерный для этих интоксикаций, обусловлен, наряду с кетоацидозом, соответствующими оксиуксусными кислотами — продуктами метаболизма яда.
Клиника острого отравления этиленгликолем имеет определенные периоды:
– начальный или период опьянения с возбуждением и эйфорией;
– скрытый период или период мнимого благополучия продолжительностью от 1 до 12 ч, иногда дольше;
– период основных проявлений интоксикации:
а) фаза преимущественно мозговых нарушений;
203
б) фаза преимущественного поражения внутренних органов или гепаторенальная фаза;
– период обратного развития.
В начальном периоде состояние больных напоминает алкогольное опьянение. В это время этиленгликоль оказывает на организм как бы «спиртное действие» цельной молекулой. В этот период наиболее благоприятно сказывается
применение противоядий и методов форсированного удаления яда из организма.
В скрытом периоде наступает улучшение состояния больного.
Затем развивается период основных проявлений интоксикации. В фазу преимущественно мозговых расстройств у больного появляются общая слабость,
головокружение, шаткая походка, головная боль, эмоциональная гипертензия,
расстройство координации движений, тошнота, рвота (часто многократная),
озноб, боли в животе и пояснице. Затем развивается оглушение, депрессия, потеря сознания, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Бывает
ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы. Возможна гемоконцентрация. При приеме высоких доз яда скрытый период может отсутствовать, и
фаза опьянения непосредственно трансформируется в стадию основных проявлений интоксикации.
Если больной выживает, то его состояние улучшается, затем опять ухудшается в связи с нарушением функции почек и печени. Развиваются токсическая
гепатопатия, нефропатия, острая почечная или печеночная недостаточность.
Больные жалуются на головную боль, боль в правом подреберье и поясничной области, жажду, отсутствие аппетита, тошноту, повторную рвоту. Одним из
ранних и ведущих симптомов ОПН является снижение количества мочи до
уровня олиго- (менее 500 мл/сут) или анурии (менее 100 мл/сут), позднее возникают признаки уремической, водной и электролитной интоксикации. Повышается
АД, постепенно прогрессирует анемия. Поражения печени проявляются диспептическими симптомами, гепатомегалией, желтухой, признаками геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатией. Подобные больные чаще всего
умирают в конце первой – начале второй недели интоксикации вследствие ОПН
или почечно-печеночной недостаточности, а также осложнений (дистрофии
миокарда, тяжелой пневмонии и др.). Поражения почек при отравлениях этиленгликолем относят к одним из самых серьезных, т. к. у этих больных нередко
развивается двусторонний (тотальный или сегментарный) корковый некроз почек.
Одним из первых признаков улучшения является увеличение диуреза, который в течение нескольких дней не только достигает нормального уровня, но и
заметно превосходит его (фаза полиурии ОПН). В этой стадии больному угрожает избыточное выведение жидкости и электролитов. Восстановление происходит
медленно. Особенно долго (до года) сохраняются снижение концентрационной
способности почек и анемия.
Клиника отравлений целлозольвами в целом напоминает картину интоксикаций этиленгликолем — после приема яда развивается неглубокое опьянение,
затем следует латентный период и стадия выраженных проявлений с симптоматикой острого гастрита и энцефалопатии (возбуждение, атаксия, сопор, кома),
быстро возникает картина декомпенсированного метаболического ацидоза. Осо204
бенно тяжело протекают отравления метилцеллозольвом, нередко сопровождающиеся развитием экзотоксического шока, выраженной гепато- и нефропатии.
Тяжесть отравления этилцеллозольвом преимущественно обусловлена метаболическим ацидозом. Шок, серьезные поражения паренхиматозных органов, как
правило, не развиваются. Возможны неспецифические осложнения — дистрофия
миокарда, панкреатит, пневмония и т. д.
Лечение отравлений этиленгликолем, его эфирами строится в соответствии
с общими принципами терапии экзотоксикозов. Первостепенное значение имеет
удаление невсосавшегося яда из ЖКТ — промывание желудка 2%-ным р-ром
гидрокарбоната натрия, введение солевого слабительного (предпочтительно
сульфата магния), очищение кишечника. Активированные угли слабо поглощают этиленгликоль, однако их применение все-таки оправдано, особенно с учетом
трудности точного нозологического диагноза на догоспитальном этапе.
Антидотными свойствами по отношению к этиленгликолю обладает этанол,
который, конкурируя с гликолем за алкогольдегидрогеназу, снижает продукцию
токсичных метаболитов. Этанол вводится внутрь в 30%-ном р-ре (первая доза —
200 мл, затем через 3–4 ч 50–100 мл этого раствора) или внутривенно (5 % на
5%-ном р-ре глюкозы из расчета 1,5–2 г алкоголя на кг массы тела в сутки). Длительность применения этанола — до 2–3 суток. В последнее время рекомендуются вместо этанола другие ингибиторы алкогольдегидрогеназы (4-метилпиразол,
амид изовалериановой кислоты), однако их использование требует дальнейшего
клинического изучения. Для уменьшения гипокальциемии показано введение
10–20 мл 10%-ного хлорида или глюконата кальция, а с целью образования растворимого и не повреждающего почки оксалата магния 10 мл 25%-ного р-ра
сернокислой магнезии.
Одно из ведущих мест в терапии отравлений этиленгликолем занимают методы выведения всосавшегося яда. В качестве базисного используется форсированный диурез, который, учитывая кислый характер метаболитов яда, должен
проводиться с ощелачиванием. Из мочегонных средств предпочтительнее салуретики (лазикс, фуросемид), т. к. осмодиуретики (мочевина, маннитол) могут
способствовать усилению дегенеративных изменений в почках.
Основным методом детоксикации является гемодиализ с помощью искусственной почки. Оптимальные сроки его применения — первые сутки с момента
приема яда, однако гемодиализ следует применять и на вторые сутки, и в начале
третьих суток, поскольку этиленгликоль и его метаболиты могут и в эти сроки
присутствовать в организме. Ведущее положение гемодиализа среди методов
этиотропной терапии интоксикации диктует необходимость возможно более
быстрой доставки пострадавших в соответствующее лечебное учреждение. Другие способы экстренной детоксикации (ОЗК, перитонеальный диализ, гемосорбция) заметно уступают по эффективности гемодиализу.
Выраженные формы отравлений этиленгликолем закономерно сопровождаются декомпенсированным метаболическим ацидозом, поэтому оправдано
раннее назначение гидрокарбоната натрия (внутрь по 3–6 г через 3–4 ч или внутривенно 500–1000 мл 4%-ного р-ра).
205
Большое значение в терапии отравлений этиленгликолем придается патогенетической и симптоматической терапии. При развившемся отеке головного
мозга уменьшают водную нагрузку, проводят краниоцеребральную гипотермию,
дегидратационные мероприятия, по показаниям — люмбальную пункцию (осторожно!). С целью снижения степени повреждения паренхиматозных органов рекомендуются инфузии глюкозоновокаиновой смеси (500 мл 5%-ной глюкозы +
50 мл 2%-ного новокаина), плазмозаменителей и антиагрегантов (реополиглюкина, курантила), ингибиторов протеолиза (контрикала, гордокса и др.), гепарина (20 тыс. ед.), спазмолитиков (папаверина, эуфиллина, трентала), витаминных
препаратов (С, В, В6, В12), цитохрома С и др. От рекомендуемой в некоторых руководствах паранефральной блокады следует воздерживаться.
При развитии олигоанурической стадии ОПН тактика ведения больных существенно изменяется. Устанавливается строгий водный режим (500 мл жидкости + 500 мл на каждый градус температуры тела выше 37 ºС), диета № 7, рекомендуются продукты, богатые калием, а также калий в лекарственных формах,
осуществляются детоксикационные мероприятия, назначаются средства, подавляющие катаболизм (энтеросорбенты, слабительные, очищение кишечника, его
деконтаминация, анаболические препараты, ингибиторы протеолиза), при инфекционных осложнениях — антибиотики, не обладающие нефро- и гепатотоксичностью. При выраженных формах уремической, водной или электролитной
интоксикации — гемодиализ с помощью искусственной почки.
Лечение острых отравлений целлозольвами осуществляется в целом так же,
как терапия интоксикаций этиленгликолем. При отравлениях этими ядами особенно важна коррекция метаболического ацидоза, нередко достигающего степени, несовместимой с жизнью. При отравлениях метилцеллозольвом важен также
постоянный контроль за гемодинамикой, применение средств профилактики и
терапии экзотоксического шока, нефро- и гепатопротекторов.
КРАТКАЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХЛОРОРГАНИЧЕСКИХ
РАСТВОРИТЕЛЕЙ
Острые отравления хлорированными углеводородами в общей статистике
острых отравлений не являются ведущими, однако крайняя тяжесть вызываемых
ими поражений, высокая летальность дают основание считать проблему интоксикаций этими ядами чрезвычайно важной и актуальной.
Несмотря на различия в химической структуре, перечисленные хлорированные углеводороды обладают сходными физико-химическими свойствами.
Это жидкости, относительно легко испаряющиеся, с характерным сладковатым
запахом, тяжелее воды, пары их тяжелее воздуха. При соприкосновении с открытым пламенем, нагретым металлом они разлагаются с образованием фосгена.
Особенно опасны в этом отношении трихлорэтилен и тетрахлорэтилен, выделяющие фосген даже при воздействии на них солнечного света.
Среди хлорорганических соединений наибольший интерес для клинической
токсикологии представляют 1,2-дихлорэтан (ДХЭ), четыреххлористый углерод (ЧХУ).
206
Соединения этого ряда широко применяются в качестве органических растворителей и экстрагентов. Дихлорэтан используется также для химической
чистки, для обработки кожи перед дублением, в производстве пластических
масс, в сельском хозяйстве как инсектицид и фунгицид, фумигант почвы и зернохранилищ, является составной частью клеев. Четыреххлористый углерод входит в состав пятновыводителей, широко применяется в промышленности как
растворитель масел, жиров, каучука, для обезжиривания металлических изделий.
Трихлорэтилен в промышленности используется в качестве растворителя жиров,
для очистки металлических деталей, для химической чистки одежды; применялся в медицине как ингаляционный анестетик (трилен) во время оперативных
вмешательств и как медикамент выпускался во флаконах по 100 мл.
Отравления могут возникать вследствие перорального, перкутанного и ингаляционного воздействия, а также их сочетания. Необходимо отметить, что
среди отравлений хлорированными углеводородами первое место занимают острые интоксикации, возникающие, в основном, при использовании этих веществ
внутрь в качестве суррогатов алкоголя, а в ряде случаев с суицидной целью. Ингаляционные и перкутанные отравления составляют всего 5 %. Перкутанный
путь поступления наиболее значим для четыреххлористого углерода, значительно в меньшей степени для дихлорэтана и трихлорэтилена.
Смертельные дозы при приеме внутрь составляют 20–30 мл для четыреххлористого углерода и дихлорэтана, 30–80 мл для три- и тетрахлорэтилена и хлороформа. Нейротоксичность наиболее характерна для трихлорэтилена, а способность повреждать паренхиматозные органы — для четыреххлористого углерода.
При приеме внутрь четыреххлористый углерод также быстро всасывается,
при этом примерно третья часть его всасывается из желудка, остальное — из
тонкой кишки. В крови его максимальная концентрация определяется через 2–4 ч,
через 6–8 ч отмечается резкое ее снижение в связи с депонированием в тканях,
богатых липидами. В дальнейшем в течение нескольких суток он исчезает из
крови. До 80 % четыреххлористого углерода выделяется из организма в неизмененном виде через почки и легкие. Дольше всего яд обнаруживается в выдыхаемом воздухе и жировой ткани.
Максимальная резорбция дихлорэтана при приеме внутрь происходит в
течение 3–4 ч с момента приема яда, а через 6–8 ч большая его часть (примерно
70 %) депонируется в тканях, богатых липидами. В крови следы дихлорэтана
обнаруживаются до конца первых – начала вторых суток. Основные пути выведения дихлорэтана и его метаболитов — через легкие и почки. С выдыхаемым
воздухом выделяется 10–42 % дихлорэтана, 51–73 % с мочой, незначительная
часть выводится через кишечник.
При приеме внутрь смертельная доза дихлорэтана и четыреххлористого углерода составляет в среднем 20–40 мл, а трихлорэтилена — 80–100 мл.
Токсическая концентрация 1,2-дихлорэтана в воздухе 0,3–0,6 мг/л при вдыхании в течение 2–3 ч, концентрация 1,25–2,75 мг/л при работе без противогаза
является смертельной. Смертельная концентрация четыреххлористого углерода — 50 мг/л при вдыхании в течение 1 ч. Наркотическая концентрация трихлорэтилена составляет 65–125 мкг/мл.
207
Все соединения этой группы обладают выраженным наркотическим действием, умеренным местным раздражающим действием (способны вызывать дерматит, конъюнктивит, ларинготрахеит, гастроэнтерит и т. д.). Все яды этой группы резко повышают чувствительность миокарда к адреналину и адреномиметикам.
Токсичность хлорированных углеводородов обуславливается как действием
целой молекулы (неспецифическое или неэлектролитное действие), так и продуктами их биотрансформации (специфический тип действия).
Неспецифическое действие обусловлено физико-химическими свойствами
хлорированных углеводородов, их высокой липоидотропностью и проявляется
их способностью вызывать наркоз, подавлять активность внутриклеточных энзимов и сократительную функцию миокарда. Главное значение в патогенезе неэлектролитного действия принадлежит дезорганизации деятельности центральной нервной системы с вторичными изменениями гемодинамики и внешнего
дыхания (паралич жизненно важных центров, депрессия миокарда, обструктивные нарушения вентиляции легких). Этот тип поражения особенно характерен
для тетрахлорэтилена и трихлорэтилена. Определенную роль в токсичности трихлорэтилена играют также его метаболиты — трихлорэтанол и трихлоруксусная
кислота.
Токсичность четыреххлористого углерода и дихлорэтана объясняется не
только их физико-химическими свойствами, но и в значительной мере связана с
их метаболическими повреждениями в организме. Так, в процессе метаболизма
четыреххлористого углерода (ССl) образуется активный трихлорметильный радикал (ССl), который повреждает клеточные мембраны и стимулирует в них периокисление липидов. «Мембранный дефект» приводит к резкому нарушению
проницаемости в субклеточных образованиях — микросомах, митохондриях, лизосомах с накоплением в них ионов Са2+. При повреждении лизосом в цитоплазму поступают мощные протеолитические ферменты, усугубляющие повреждения. Происходят тяжелые нарушения метаболизма углеводов, белков, жиров.
Накопление нейтральных липидов в цитоплазме клеток вызывает их жировую
дистрофию.
Токсификация, т. е. расщепление экзогенных веществ в организме до более
токсичных, чем исходные, играет ведущую роль и в генезе отравлений дихлорэтаном, что также связано с деятельностью микросомальных ферментов. При
этом образуются высокотоксичные вещества: кислородосодержащие свободные
радикалы, хлорацетальдегид, монохлоруксусная кислота и монохлорэтанол. Эти
продукты обладают выраженным сродством к сульфгидрильным группам (-SH)
и активно соединяются с ними. Дальнейший генез поражения напоминает сказанное для четыреххлористого углерода. Нарушение функций ЦНС в сочетании
с тяжелыми повреждениями клеток внутренних органов определяют развитие
состояния, известного под термином «токсический шок», с присущими ему
нарушениями циркуляции: увеличением сосудистой проницаемости с выходом
жидкой части крови в интерстициальную ткань и развитием гемоконцентрации,
падением ОЦК, развитием синдрома «малого выброса», компенсаторной (преимущественно за счет катехоламинов) вазоконстрикции с централизацией кро208
вообращения и расстройствами микроциркуляции. Нарушения водно-электролитного состояния усиливаются в связи с потерей жидкости и солей с рвотными
массами и поносом. Развивается метаболический ацидоз. Значительные отклонения могут наблюдаться в системе свертывания крови с развитием т. н. коагулопатии потребления или тромбогеморрагического синдрома. Формирование его
происходит следующим образом. Массивное повреждение тканей в результате
отравления приводит к повышенному выбросу в сосудистое русло тканевого
тромбопластина. Гемоконцентрация и замедление кровотока также способствуют повышению коагулирующих свойств крови. В результате этого происходит
диссеминированное внутрисосудистое микросвертывание. При коагуляции расходуются такие факторы свертывания, как протромбин, фибриноген, факторы
УП, УШ, тромбоциты. Расходуются и некоторые антисвертывающие факторы и,
в частности, антитромбин III. Восполнение их происходит медленно, значительно отстает от потребления, и их содержание в крови снижается. Возникает гипокоагуляция на фоне тромбозов. Активация системы фибринолиза способствует
лизису сгустков, образованию большого количества продуктов деградации фибрина (фибриногена), что в свою очередь усиливает гипокоагуляцию. Кровь может вообще потерять способность к свертыванию. Характерно сочетание тромбозов и геморрагий в легких, органах брюшной полости, ЦНС.
Поражение ЦНС, токсический шок, коагулопатия являются основными
причинами летальных исходов в ранние сроки после отравления. Позднее такими факторами становятся острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ И ПЕРОРАЛЬНЫХ
ОТРАВЛЕНИЙ ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫМ УГЛЕРОДОМ
Острые ингаляционные отравления четыреххлористым углеродом.
В клинической картине ингаляционных отравлений четыреххлористым углеродом можно выделить несколько периодов: начальный, относительного благополучия или скрытый период, период выраженных симптомов интоксикации, его
еще часто называют периодом печеночно-почечной недостаточности, периоды
восстановления и последствий.
Начальный период характеризуется наркотическим действием яда. Пострадавшие ощущают запах тетрахлорметана и сладковатый вкус во рту, могут возникать явления нерезкого раздражения верхних дыхательных путей. Интенсивность наркотического действия зависит от концентрации четыреххлористого
углерода в воздухе и варьирует от легких астенических явлений (слабость, головокружение, головная боль, состояние, напоминающее опьянение) до значительных психических сдвигов, сопора и глубокой комы.
При длительных ингаляциях низких концентраций четыреххлористого
углерода наркотическое действие выражено слабо. Пострадавшие в течение нескольких часов (иногда до суток) могут чувствовать себя вполне удовлетворительно. Картина интоксикации проявляется раздражением глотки (боли при глотании, першение в горле), познабливанием, мышечными болями, субфебрильной
температурой тела, и часто принимается за ОРВИ, ангину, а при появлении рво209
ты, болей в животе, пояснице — за пищевую токсикоинфекцию. Диагноз обычно
проясняется после присоединения признаков гепато- и нефропатии, которая, несмотря на относительно легкие начальные проявления интоксикации, может
протекать в тяжелой форме. При ингаляции высоких концентраций ССl наркотическое состояние может продолжаться несколько часов. На этом фоне развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые расстройства дыхания с параличом дыхательного центра или механической асфиксией. Глубина
комы постепенно уменьшается. В это время может возникать резкое психомоторное возбуждение, что является плохим прогностическим признаком.
Постепенно возвращается сознание, и наступает период относительного
улучшения. Состояние больного близко к удовлетворительному. Беспокоит умеренная слабость, разбитость, головная боль, возможна рвота, послабление стула.
К концу первых – на вторые сутки состояние больного вновь ухудшается, и
развивается 3-й период интоксикации. Появляются или усиливаются боли в животе, тошнота, рвота, икота, понос. Повышается температура тела. Возникает
геморрагический диатез.
На 2–5-е сутки появляются отчетливые симптомы поражения печени (боли
в правом подреберье, иктеричность, обесцвечивание стула, увеличение размеров
органа), а затем и почек (жажда, боли в пояснице, одутловатость лица, олигоанурия, повышение АД и др.).
Период восстановления начинается после разрешения острой почечной недостаточности и характеризуется астенией, незначительными желудочно-кишечными расстройствами, положительной динамикой инфекционных осложнений.
Длительное время сохраняются функциональная недостаточность печени и почек, гипохромная анемия.
Клиника пероральных отравлений четыреххлористым углеродом в целом соответствует изложенной. К характерным особенностям интоксикации при
приеме яда через рот относятся: раннее появление и тяжелое течение гастроэнтерита, большая длительность и глубина наркотического состояния, более тяжелые поражения внутренних органов.
В диагностике и оценке тяжести отравлений весьма важными являются
биохимические показатели, в первую очередь активность индикаторных ферментов печени: аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов и др., а также билирубина. Повышение активности этих ферментов начинается при тяжелых отравлениях через 6–12 ч, достигает максимума на 2–5-е сутки и продолжается до 1–3 недель. На высоте интоксикации показатели ферментативной активности превышают норму в сыворотке крови в десятки и даже сотни раз. Повышение содержания билирубина в
крови начинается в те же сроки, причем вначале наряду с типичным увеличением уровня конъюгированного пигмента возможно доминирование свободного
(неконъюгированного или непрямого) билирубина. В ранние сроки после отравления характерна незначительная билирубинемия и резкая гиперферментемия,
что имеет значение для дифференциальной диагностики с инфекционным гепатитом. На высоте печеночной недостаточности возможно быстрое падение ранее
высокой ферментативной активности на фоне ухудшения общего состояния,
210
стабильного или нарастающего содержания билирубина в крови. Это грозный
предвестник печеночной комы.
Биохимические признаки уремии при отравлениях хлорированными углеводородами не отличаются от аналогичных показателей при острой почечной
недостаточности иного происхождения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ И ПЕРОРАЛЬНЫХ
ОТРАВЛЕНИЙ ДИХЛОРЭТАНОМ
Острые пероральные отравления дихлорэтаном. Острые пероральные
отравления дихлорэтаном встречаются чаще интоксикаций другими хлорированными углеводородами и отличаются тяжестью поражений и высокой летальностью. В клинической картине отравлений выделяют синдромы: токсической
энцефалопатии, ОДН, острой сердечно-сосудистой недостаточности (токсического или экзотоксического шока), токсического гастроэнтерита, токсической гепатопатии и нефропатии (печеночной или печеночно-почечной недостаточности).
Общая схема развития интоксикации и ее периоды сходны с таковыми при
отравлениях четыреххлористым углеродом, хотя имеются и некоторые различия.
Дихлорэтан — более сильный наркотик, чем тетрахлорметан. Клинически
нейротоксикоз проявляется в виде нарушений сознания, мозжечковых и экстрапирамидных расстройств, психических и астено-вегетативных сдвигов. Часто
более выражены гастроинтестинальные явления (рвота, понос, боль в животе),
дистрофия миокарда, панкреатит и др.
Если для отравлений четыреххлористым углеродом характерна печеночнопочечная недостаточность, то у отравленных дихлорэтаном поражения печени
обычно доминирует над почечными. Гиперферментемия развивается несколько
позже (к концу первых суток). Показатели органоспецифических ферментов печени несколько иные, внепеченочных повреждений (креатинфосфокиназы, ЛДГ)
выше, чем при интоксикациях тетрахлоруглеродом. Большой клинический интерес представляет также динамика содержания калия в крови. Его концентрация в
плазме вначале снижается в результате многократной рвоты, поноса, промывания желудка, форсирования диуреза, а затем нарастает вследствие деструкции
клеток и нарушения функции почек.
Острые ингаляционные отравления дихлорэтаном протекают в целом
легче, чем пероральные. Поражения печени и ЖКТ при них выражены обычно
слабее, но начальные нарушения функций ЦНС весьма значительны.
Особенности отравлений трихлорэтиленом. Клиническая картина острых
отравлений трихлорэтиленом в общих чертах сходна с проявлениями интоксикаций четыреххлористым углеродом и дихлорэтаном. В сравнении с ними трихлорэтилен отличается большей нейро- и кардиотоксичностью, но меньше повреждает другие внутренние органы. В ранние сроки после приема яда и в более
отдаленное время часто встречаются кардиальные проявления интоксикации:
сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, экстрасистолия и другие расстройства, вплоть до фибрилляции желудочков. Характерным для отравлений трихлорэтиленом считается поражение чувствительных
ветвей тройничного нерва с гиперестезией кожи лица, передних отделов языка,
211
снижением или исчезновением вкусовых и обонятельных ощущений, подавлением рефлексов со слизистой носа и роговицы.
Не следует забывать, что трихлорэтилен активнее, чем другие хлорированные углеводороды, при термическом разложении выделяет фосген. Описаны
случаи отравления фосгеном при курении в атмосфере трихлорэтилена, тушении
пожаров смесями, его содержащими, при промывке деталей в ваннах с перегретым трихлорэтиленом.
ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМИ
И АВАРИЙНО-ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ.
СИНДРОМОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ. ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА ОТРАВЛЕНИЙ
При формировании очага поражения СДЯВ, когда химическая экспрессдиагностика значительного количества соединений, вызвавших отравления, затруднена, первостепенное значение приобретает правильная и своевременная
оценка клинической симптоматики. Она служит основой для быстрого принятия
решения об очередности, объеме и характере медицинской, в том числе неотложной помощи. Синдромологический принцип (от ведущего синдрома к нозологическому диагнозу) в подобной ситуации может стать единственным и
наиболее целесообразным подходом.
Висцеральные изменения при экзогенных интоксикациях могут быть патогенетически связанными с действием ядовитого агента, или не иметь этой связи,
т. е. быть патогенетически не связанными с токсическими агентами. Среди первых различают общие синдромы и органопатологические изменения (первичные
и вторичные). Патогенетически не связанные с действием агента изменения подразделяются на предшествующие и интеркуррентные.
Необходимо подчеркнуть, что разграничение вариантов формирования патологических синдромов по клиническим признакам в ряде случаев весьма
сложно. Основные синдромы, развивающиеся под воздействием СДЯВ:
а) нарушения функций нервной системы;
б) нарушения внешнего дыхания;
в) нарушения транспорта и утилизации кислорода;
г) нарушения функции ССС;
д) нарушения функций паренхиматозных органов;
е) гастроинтестинальные нарушения.
Клинические проявления вышеуказанных синдромов подробно рассмотрены выше.
К основным принципам лечения отравлений СДЯВ относятся:
1. Прекращение местного действия яда путем:
– использования индивидуальных средств защиты;
212
– выхода (выноса) пострадавших из зараженной зоны;
– проведения санитарной обработки.
2. Специфическая антидотная терапия.
3. Удаление всосавшегося яда (из крови) путем:
– стимуляции естественных выделительных процессов
– создания искусственных путей элиминации.
4. Патогенетическая коррекция основных синдромов отравлений СДЯВ
(табл. 39).
Таблица 39
Терапия при основных синдромах острых отравлений
Синдром
отравлений
Лечебные мероприятия
I. Психоневрологические расстройства
Острое психоти- Фиксация. Надзор. Седативные средства: феназепам, седуксен, галоперидол,
ческое состояние аминазин (2,5%-ный р-р 2–3 мл) в/м в комбинации с антигипоксантами (аминалон, пирроксан). По показаниям — обездвиживание (миорелаксанты). Антидотная терапия. Детоксикационная терапия. Симптоматическое лечение
Токсическая кома Горизонтальное положение с повернутой набок головой. Контроль проходимости дыхательных путей (роторасширитель, фиксация языка). По показаниям — интубация трахеи, отсос содержимого дыхательных путей. ИВЛ. Оксигенотерапия. Форсированный диурез, гемо-, перитонеальный диализ, гемосорбция. При явлениях отека мозга — дегидратационная терапия. Аналептики
противопоказаны. Кардиовазотонические средства (камфора, кордиамин, кофеин). Профилактика и лечение бронхолегочной инфекции. Коррекция электролитных сдвигов. Симптоматическое лечение. По показаниям — антидоты
Судорожная реФиксация. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Купирование суакция
дорог (диазепам или феназепам, 0,5%-ный р-р, 2 мл по 1–2 ампулы, в/в, в/м,
ГАМК 100–150 мг на 1 кг массы тела на 20–40%-ном р-ре глюкозы, барбитураты (гексенал) в/м или в/в. В тяжелых случаях эфирно кислородный наркоз
с миорелаксантами. ИВЛ. Антидотная и детоксикационная терапия
ГипертермичеЛед на голову и паховые области; влажные обертывания; обдувание вентиский синдром
лятором. В/м литическая смесь (2 мл 2,5%-ного р-ра аминазина или дипразина, 50%-ного анальгина) или в/в 4 мл 50%-ного р-ра анальгина. Краниоцеребральная гипотермия
Мускариноподоб- Холинолитики: 1 мл 0,1%-ного р-ра атропина сульфата многократно. По поный синдром
казаниям: бронхолитики, ИВЛ. Дезинтоксикационная и антидотная терапия
II. Нарушения дыхательной системы
Токсический фа- Режим молчания. Бронхолитики в/в или ингаляционно (2,4%-ный р-р эуфилрингит, ларинлина 10 мл, 5%-ный р-р эфедрина 1 мл). Димедрол 1%-ный 1 мл, стероидготрахеит, трахе- ные гормоны (преднизолон 30–60 мг, гидрокортизон 125 мг). Масляные инобронхит, бронгаляции. Противокашлевые средства. Анальгетики. Антибиотики, сульфахопневмония
ниламиды
АспирационноСоздание дренажного положения. Обеспечение проходимости дыхательных
обтурационный
путей. Интубация, при отеке гортани — нижняя трахеостомия. Аспирация
секрета воздухоносных путей. В/м 1–2 мл (0,1%-ного р-ра атропина сульфата). Гидрокортизон гемисукцинат 125–250 мг в/в. При гиповентиляции или
отсутствии дыхания ИВЛ, оксигенотерапия. Антидотная терапия
Токсический отек Полусидячее положение. Физический покой. Тепло. Поддержание проходилегких
мости дыхательных путей. Аспирация отечной жидкости. Оксигенотерапия.
Ингаляция пеногасителей. Бронхолитики. Дегидратационная терапия: 100–
150 мл 30%-ного р-ра мочевины в/в (1–2 г/кг массы пораженного) или 200 мг
213
фуросемида с 20 мл 40%-ного р-ра глюкозы, или маннитола 10–20%-ного
р-ра в воде для инъекций, или в изотоническом растворе хлорида натрия,
или в 5%-ном р-ре глюкозы (из расчета 0,5–1,5 г сухого вещества на 1 кг
массы тела). Глюкокортикоиды (преднизолон 160–300 мг/сут); дипразин,
димедрол. Гепарин (среднесуточная доза 30 000 ЕД). В/в хлорид кальция.
Ганглиоблокаторы, антиоксиданты (токоферол-ацетат). Антибиотики,
сульфаниламиды. Седативная терапия (литическая смесь, нейролептики).
Борьба с ацидозом и отеком мозга. Шейная вагосимпатическая блокада. Витамины. Симптоматическая терапия. На догоспитальном этапе — «бескровное кровопускание» (жгуты на все конечности на 20–30 мин)
Окончание табл. 39
Синдром
отравлений
Лечебные мероприятия
Неврогенная
Туалет дыхательных путей. Интубация либо трахеостомия для проведения
форма нарушения ИВЛ. Ингаляция кислорода или введение кислорода через носоглоточный
дыхания
катетер. Детоксикационная терапия. По показаниям — антидоты
III. Сердечно-сосудистая недостаточность
Экзотоксический Интенсивная поддерживающая многокомпонентная инфузионная терапия:
шок
инфузия реополиглюкина, гемодеза, полидеза; р-ра глюкозы с инсулином и
новокаином; 4–8%-ного р-ра гидрокарбоната натрия капельно. Ускоренная
детоксикация. Респираторная помощь. Устранение сердечно-сосудистых и
метаболических сдвигов. Антидотная терапия. Симптоматическое лечение.
При низком АД — вазоконстрикторы и глюкокортикоиды. При повышенном АД — дроперидол. Гепарин однократно, а затем с капельной инфузией.
Никотиновая кислота, трентал. Коррекция электролитного баланса. Методы
ускоренной детоксикации, мероприятия интенсивной и симптоматической
терапии
Первичный токПри токсикогенном коллапсе — купирование острой недостаточности дысикогенный и
хания, антидотная терапия; реанимационные мероприятия (непрямой масвторичный сома- саж сердца, дефибрилляция, ИВЛ). При мерцании-трепетании желудочков и
тогенный коллапс внезапной остановке сердца — электроимпульсная терапия. Антидотная
терапия. При соматогенном коллапсе — комплексная терапия: в/в капельно
400–800 мл полиглюкина, инфузии 5%-ного р-ра глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида с 1–2 мл 0,2%-ного раствора норадреналина гидротартрата капельно. При пониженном диастолическом давлении — эфедрин, сульфокамфокаин. Витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, анаболические вещества. Гепарин. Противоаритмические средства (анаприлин).
При нарушении ритма сердца коронарорасширяющие средства. Мероприятия, купирующие отек легких. Лечение осложнений соматогенной фазы,
послуживших причиной развития коллапса
IV. Острая печеночно-почечная недостаточность
Токсическая гепа- Комплексная патогенетическая и симптоматическая терапия ОППН. В токто- и нефропатия сикогенной фазе — экстренная детоксикация (гемодиализ, гемосорбция,
гемофильтрация). Форсированный диурез (мочевина, маннитол, фуросемид
в сочетании с эуфиллином). Лечение экзотоксического шока. Антидотная
терапия. Интенсивная инфузионная терапия (внутрипортальные инфузии).
Гепарин. Ингибиторы протеолиза (контрикал). Антиоксиданты. Печеночная
терапия: витамины группы В, кокарбоксилаза (200 мг в 0,5%-ном р-ре липоевой кислоты). Восстановление гемодинамики. Симптоматическая терапия. В соматогенной фазе — борьба с эндотоксикозом (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция; дренирование грудного лимфопротока,
лимфосорбция, лимфодиализ). При гипергидратации — гемофильтрация.
Восстановление гемодинамики. Печеночная терапия. Коррекция КОС и
214
водно-элеткролитного баланса. Симптоматическая терапия. Профилактика
кишечной аутоинтоксикации (неомицина сульфат; промывание кишечника,
энтеродез, энтеросорбенты)
Ниже приведены протоколы лечения больных с острыми экзогенными
отравлениями наиболее распространенными СДЯВ в палатах интенсивной терапии и реанимации центральных районных больниц, городских, областных больницах и в центрах по лечению острых отравлений.
АММИАК 10 %, 28–29 % (Т54.3)
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН. При нарастающем стенозе гортани вследствие отека или химического
ожога, обструкции дыхателеных путей или бронхореи с признаками гипоксии
необходима экстренная интубация трахеи, при невозможности — крикотиреотомия или трахеостомия, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия.
ОССН. Проводить закрытый массаж сердца при отсутствии пульса на
крупных артериях. При гипотензии в/в инфузия коллоидных р-ров 10–20 мл/кг,
титрование допамина 3–15 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5 % 2,0) — 10–20 мг (или
другие бензодиазепины), в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.
II. Очищение ЖКТ. Промывать желудок с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым маслом, лидокаиновой пастой либо маслом с анестетиком
(2%-ным анестезином). Промывать холодной водой — она уменьшает гиперемию и этим ограничивает всасывание. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка. Проводят гастроэнтеросорбцию.
III. Искусственная детоксикация организма. При развитии олигоанурии,
азотемии, гиперкалиемии — ГД или ПД.
IV. Инфузионная терапия. В/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), реамберин по 10–15 мл/кг,
5–20%-ных р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия по 40–100 мл/кг/сут
(до 3–15 л/сут). Интенсивное введение жидкости продолжается до стабилизации
гемодинамических показателей, затем переходят на капельное вливание р-ров.
При развитии кровотечений: голод, локальная гипотермия желудка, переливание крови и СЗП. Парентеральное питание.
V. Медикаментозная терапия. Купирование болевого синдрома: промедол
(2 % 1,0) в/м или в/в 20 мг через 4–6 ч, омнопон (2 % 1,0) в/м 20 мг через 6–8 ч,
трамадол (5 % 1,0) в/в 50–100 мг через 6–8 ч. Снятие спазма гладкой мускулатуры: атропин (0,1 % 1,0) в/м или в/в 1–2 мг, папаверин, но-шпа в/м или в/в 2–4 мл
через 4–6 ч. Противоотечная терапия: преднизолон в/в 25–125 мг, атропин в/в
1–2 мг, димедрол (1 % 1,0) в/в 10–20 мг, эуфиллин (2,4 % 10,0) в/в 5–10 мл, лазикс (1 % 2,0) в/в 20–40 мг только после инфузионной терапии. Солкосерил в/в
капельно по 3–5 ампул в 250 мл 5%-ного р-ра глюкозы или изотонического р-ра
натрия хлорида. Для подавления секреции хлоридов и ионов водорода назначают внутрь альмагель А по 1 столовой ложке 6–8 раз в сутки. Микстуру из 200 мл
215
подсолнечного масла с добавлением антибиотика (например, ампицилина) и
анестезина по 2,0 г ежечасно по 20 мл.
При ожогах пищевода с поражением глотки и гортани показаны ингаляции
смеси, состоящей из 5 мл 4%-ного р-ра гидрокарбоната натрия, 75–125 мг гидрокортизона, 5 мл 3%-ного р-ра эфедрина. Лечение включает антибиотики — в/в
или в/м ампициллин, ампиокс по 1 г 4 раза в сутки. Витамины: Е (30 % 1,0 мл)
в/м 300–600 мг через 12 ч, С (5 % 1,0 мл) в/в 5–10 мл через 8–12 ч, В6 (5 % 1,0
мл) в/м 2–4 мл через 12 ч.
VI. Профилактика воспаления и последующего развития стриктур пищевода: назначают кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) в/м или в/в по
2–7 мг/кг и антибиотики. Для устранения ранних вторичных кровотечений из
пищевода и желудка используют локальную гипотермию. Для этой цели используют одно- или двухканальные зонды, подавая через них охлажденную с помощью льда до 2–4 ºС воду. Воду подают со скоростью 0,5 л/мин на протяжении
1–2 ч. При химическом ожоге верхних дыхательных путей, проявляющемся
«синдромом асфиксии», показана трахеостомия, промывание дыхательных путей
1%-ным р-ром гидрокарбоната натрия с антибиотиком. Профилактика: ОППН —
спазмолитики, мочегонные, гепатопротекторы, витамины, антигипоксанты; панкреатита — антипротеазные препараты; пневмонии — антибактериальная терапия.
VII. Противопоказаны вызывание рвоты и беззондовое промывание желудка. Слабительные средства не назначают. Хирургические методы лечения при
ранних кровотечениях противопоказаны.
ХЛОР (Т59.4)
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН. При западении языка — воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов — интубация трахеи, ИВЛ, санация
трахеобронхиального дерева.
ОССН. ЭКГ-анализ нарушений ритма. По показаниям медикаментозная
коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии — глюкокортикоиды (5–20 мг/кг/сут преднизолона в/в) или титрование допамина
5–20 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении — в/в 2 мл 0,5%-ного седуксена (10–20 мг)
или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.
II. Ингаляция аэрозолей: гидрокарбоната натрия, антибиотиков, новокаина с
эфедрином.
III. Инфузионная терапия: в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей: (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс) 5–20%-ных р-ров глюкозы,
изотонического р-ра хлорида натрия до 30–50 мл/кг в сутки.
IV. Медикаментозная терапия: 1 мл 1%-ного морфина, 1 мл 1%-ного атропина, в/м 1 мл 5%-ного эфедрина, в/в 20 мл 10%-ного глюконата кальция, 10 мл
2,4%-ного эуфиллина, в/м 2 мл 1%-ного димедрол, гидрокортизон — до 300 мг в
сутки в/м, антибиотики.
V. Профилактика и лечение осложнений. Лечение токсического отека легких и токсического шока. Лечение конъюнктивита.
216
ТРИХЛОРЭТИЛЕН (трилен) (Т53.2)
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН. При западении языка — воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов — интубация трахеи, ИВЛ, санация
трахеобронхиального дерева.
ОССН. ЭКГ-анализ нарушений ритма. По показаниям медикаментозная
коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии — глюкокортикоиды (5–20 мг/кг/сут преднизолона в/в).
При судорогах и возбуждении — в/в 2 мл 0,5%-ного седуксена (10–20 мг)
или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.
II. Очищение ЖКТ: при приеме внутрь промывание желудка через зонд (в
коме — после интубации трахеи) водой. Гастроэнтеросорбция — уголь активированный (сорбент) 0,5–1 г/кг каждые 8 ч в течение 1–3 суток. Стимуляция кишечника: солевое слабительное. Очистительная клизма.
При ингаляционном поражении — оксигенотерапия.
При per cutantum — обмыть водой с мылом.
III. Методы искусственной детоксикации: ранний гемодиализ.
IV. Инфузионная терапия: форсированный диурез с введением 4%-ного
р-ра гидрокарбоната натрия, в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей: (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс) 5–20%-ных р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия от 40 до 100 мл/кг/сут. Интенсивное введение
жидкости продолжается до стабилизации гемодинамических показателей, затем
переходят на капельное вливание р-ров.
V. Медикаментозная терапия: витамины В1, В6, С, В12; купирование психомоторного возбуждения, судорожного синдрома — в/в 2 мл 0,5%-ного седуксена (10–20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до
получения эффекта.
VI. Профилактика первичного кардиотоксического эффекта (коррекция
нарушений ритма, проводимости), отека мозга, токсической энцефалопатии,
токсической нефропатии, ОПН.
При аспирации — лечение аспирационной пневмонии.
VII. Противопоказаны: адреналин, норадреналин.
СЕРОВОДОРОД (Т59.6)
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН. При западении языка — воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов — интубация трахеи, ИВЛ, санация
трахеобронхиального дерева.
ОССН. ЭКГ-анализ нарушений ритма. По показаниям медикаментозная
коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии — титрование допамина 3–15 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении — в/в 2 мл 0,5%-ного седуксена (10–20 мг)
или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.
217
II. Инфузионная терапия: в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), 5–20%-ных р-ров глюкозы,
изотонического р-ра хлорида натрия до 30 мл/кг/сут.
III. Медикаментозная терапия: при поражении верхних дыхательных путей: ингаляции смеси, состоящей из 5 мл 4%-ного р-ра гидрокарбоната натрия,
125 мг гидрокортизона, 5 мл 3%-ного р-ра эфедрина, антибиотики — в/в или в/м
ампициллин, ампиокс по 1 г 4 раза в сутки, 10 мл 2,4%-ного эуфиллина, 10–20 мл
5%-ного витамина С и далее повторно до 5 г/сут, витамины В1, В6.
Купирование судорожного синдрома — в/в 2 мл 0,5%-ного седуксена (10–
20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения
эффекта.
IV. Профилактика осложнений. При выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ, лечение трахеобронхита, пневмонии, отека легких. Лечение
отека мозга: краниоцеребральная гипотермия, глюкокортикоиды (до 300 мг метилпреднизолона), осмодиуретики. Лечение токсической энцефалопатии: пирацетам 20 мл через 6–8 часов. Реабилитация в неврологическом отделении.
ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА (Т54).
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН. При нарастающем стенозе гортани вследствие отека или химического
ожога, обструкции дыхательных путей или бронхореи с признаками гипоксии
необходима экстренная интубация трахеи, при невозможности — крикотиреотомия или трахеостомия, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева. Оксигенотерапия. Гипербаротерапия.
ОССН. Проводить закрытый массаж сердца при отсутствии пульса на крупных артериях. При гипотензии — в/в инфузия коллоидных р-ров 10–20 мл/кг,
титрование норадреналина 2 мкг/мин или допамина 3–15 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении — в/в 2 мл 0,5%-ного седуксена (10–20 мг)
или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.
II. Очищение ЖКТ. Промывать желудок с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым маслом, лидокаиновой пастой, либо маслом с анестетиком
(2%-ным анестезином). Промывать холодной водой — она уменьшает гиперемию и этим ограничивает всасывание. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка.
III. Искусственная детоксикация организма. При развитии олигоанурии,
азотемии, гиперкалиемии — гемодиализ или плазмодиализ.
IV. Инфузионная терапия. В/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), реамберина по 10–15 мл/кг,
5–20%-ных р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия по 40–100 мл/кг/сут
(до 3–15 л/сут). Интенсивное введение жидкости продолжается до стабилизации
гемодинамических показателей, затем переходят на капельное вливание р-ров.
При развитии кровотечений: голод, локальная гипотермия желудка, переливание
крови и СЗП.
V. Медикаментозная терапия: купирование возбуждения и проведение
обезболивания — в/в 1 мл 0,005%-ного фентанила + 1–3 мл 0,25%-ного дропе218
ридола через 4–6 ч, в/м или в/в 1 мл 2%-ного промедола (20 мг) через 4–6 ч, 1 мл
2%-ного омнопона в/м (20 мг) через 6–8 ч, 1 мл 5%-ного трамадола в/в (50–
100 мг) через 6–8 ч, в/в 200–300 мг кетопрофена (кетонала).
При эмболии сосудов легких (ТЭЛА) — в/в 10–15 тыс. ЕД гепарина или в/в
2 мл 0,5%-ного кетансерина (суфроксала) (10–30 мг) со скоростью 5 мг/мин, в/в
10 мл 2,4%-ного эуфиллина (120–240 мг), 60–120 мг преднизолона.
При эмболии сосудов мозга — в/в 2 мл 0,5%-ного кавинтона (20–40 мг) в
400 мл 5%-ного р-ра глюкозы или 4 мг сермиона в 250 мл изотонического р-ра
хлорида натрия.
При гиперкоагуляции — гепарин по 10 тыс. ЕД через 4–6 ч.
V. Медикаментозная терапия. Противоотечная терапия: в/в 25–125 мг
преднизолона, в/в 1–2 мг атропина, 1 мл 1%-ного димедрола в/в (10–20 мг), 10 мл
2,4%-ного эуфиллина в/в (5–10 мл), 2 мл 1%-ного лазикса в/в (20–40 мг) только
после инфузионной терапии. Солкосерил в/в капельно по 3–5 ампул в 250 мл
5%-ного р-ра глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида. Микстуру из
200 мл подсолнечного масла с добавлением антибиотика (например, ампицилина) и анестезина по 2 г ежечасно по 20 мл. Витамины: Е — 1 мл 30 % в/м (300–
600 мг) через 12 ч, С — 1 мл 5 % в/в (5–10 мл) через 8–12 ч, В6 —1 мл 5 % в/м
(2–4 мл) через 12 ч.
При ожогах пищевода с поражением глотки и гортани показаны ингаляции
смеси, состоящей из 5 мл 4%-ного р-ра гидрокарбоната натрия, 75–125 мг гидрокортизона, 5 мл 3%-ного эфедрина. Антибиотики — в/в или в/м ампициллин,
ампиокс по 1 г 4 раза в сутки.
VI. Профилактика воспаления и последующего развития стриктур пищевода — кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) в/м или в/в по 2–7 мг/кг и
антибиотики; ОППН — спазмолитики, мочегонные, гепатопротекторы, витамины, антигипоксанты.
СЕРОУГЛЕРОД (Т65.8)
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН. При западении языка — воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов — интубация трахеи, ИВЛ, санация
трахеобронхиального дерева.
ОССН. ЭКГ-анализ нарушений ритма. По показаниям — медикаментозная
коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии — титрование допамина 3–15 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении — в/в 2 мл 0,5%-ного седуксена (10–20 мг)
или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.
II. Инфузионная терапия: в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), 5–20%-ных р-ров глюкозы,
изотонического р-ра хлорида натрия до 30 мл/кг/сут.
III. Медикаментозная терапия: при поражении верхних дыхательных путей: ингаляции смеси, состоящей из 5 мл 4%-ного р-ра гидрокарбоната натрия,
125 мг гидрокортизона, 5 мл 3%-ного р-ра эфедрина; антибиотики — в/в или в/м
219
ампициллин, ампиокс по 1 г 4 раза в сутки. Эуфиллин 2,4–10 %. Витамин С —
10–20 мл 5 % и далее повторно до 5 г/сут, витамины В1, В6.
IV. Профилактика осложнений. При выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ, лечение трахеобронхита, пневмонии, отека легких, лечение
отека мозга (краниоцеребральная гипотермия, глюкокортикоиды — до 300 мг
метилпреднизолона, осмодиуретики). Лечение токсической энцефалопатии: пирацетам 20 мл через 6–8 ч. Реабилитация в неврологическом отделении.
КИСЛОТЫ КРЕПКИЕ (Т54.2)
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН. При нарастающем стенозе гортани вследствие отека или химического
ожога, обструкции дыхательных путей или бронхореи с признаками гипоксии
необходима экстренная интубация трахеи, при невозможности — крикотиреотомия или трахеостомия, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия.
ОССН. Проводить закрытый массаж сердца при отсутствии пульса на крупных артериях. При гипотензии — в/в инфузия коллоидных р-ров 10–20 мл/кг,
титрование допамина 3–15 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении — в/в 2 мл 0,5%-ного седуксена (10–20 мг)
или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.
II. Очищение ЖКТ. Промывать желудок с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым маслом, лидокаиновой пастой либо маслом с анестетиком
(2%-ным анестезином). Промывать холодной водой — она уменьшает гиперемию
и этим ограничивает всасывание. Наличие крови в промывных водах не является
противопоказанием для промывания желудка. Хорошо проводить промывание
желудка водой с добавлением яичного белка (белки яиц являются буферными
веществами, которые могут способствовать нейтрализации кислот (4 белка куриного яйца на 1 л воды). Проводят гастроэнтеросорбцию.
III. Искусственная детоксикация организма. При развитии олигоанурии,
азотемии, гиперкалиемии — гемодиализ или плазмодиализ.
IV. Инфузионная терапия: в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), реамберина по 10–15 мл/кг,
5–20%-ных р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия по 40–100 мл/кг/сут
(до 3–15 л/сут.). Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения
гемодинамических показателей на 45–50 % по сравнению с исходным уровнем,
затем переходят на капельное вливание р-ров. Для устранения ацидоза, подщелачивания крови, мочи (препятствует выпадению в осадок гемоглобина в канальцах
почек) — в/в вливание 4%-ного р-ра гидрокарбоната натрия по 5–15 мл/кг.
Для предупреждения гемолиза, гемоглобинурии, гемоглобинурийного
нефроза, ОПН: в/в форсированный диурез с 4%-ным р-ром гидрокарбоната
натрия 5–15 мл/кг с использованием мочевины, маннитола (1–2 г на 1 кг массы
тела) или лазикса 60–240 мг одномоментно, вводят гипертонический (10–20 %)
р-р глюкозы.
При развитии кровотечений: голод, локальная гипотермия желудка, переливание крови и свежезамороженной плазмы.
220
V. Медикаментозная терапия. Купирование болевого синдрома: 1 мл
2%-ного промедола в/м или в/в (20 мг) через 4–6 ч, 1 мл 2%-ного омнопона в/м
(20 мг) через 6–8 ч, 1 мл 5%-ного трамадола в/в (50–100 мг) через 6–8 ч. Снятие
спазма гладкой мускулатуры: 1 мл 0,1%-ного атропина в/м или в/в (1–2 мг),
папаверин, но-шпа в/м или в/в 2–4 мл через 4–6 ч. Противоотечная терапия: 25–
125 мг преднизолона в/в, 1–2 мг атропина в/в, 1 мл 1%-ного димедрола в/в (10–
20 мг), 10 мл 2,4%-ного эуфиллина в/в (5–10 мл), 2 мл 1%-ного лазикса в/в (20–
40 мг) только после инфузионной терапии. Солкосерил в/в капельно по 3–5 ампул в 250 мл 5%-ного р-ра глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида.
Для подавления секреции хлоридов и ионов водорода назначают внутрь альмагель А по 1 столовой ложке 6–8 раз в сутки, Н2-блокаторы —450–600 мг/сут ранитидина в 2–3 приема, по 20 мг фамотидина 3–4 раза в сутки. Микстуру из
200 мл подсолнечного масла с добавлением антибиотика (например, ампицилина) и анестезина по 2 г ежечасно по 20 мл.
При ожогах пищевода с поражением глотки и гортани показаны ингаляции
смеси, состоящей из 5 мл 4%-аного р-ра гидрокарбоната натрия, 75–125 мг гидрокортизона, 5 мл 3%-ного р-р эфедрина. Лечение включает антибиотики — в/в
или в/м ампициллин, ампиокс по 1 г 4 раза в сутки. Витамины: Е — 1 мл 30 %
в/м (300–600 мг) через 12 ч, С — 1 мл 5 % в/в (5–10 мл) через 8–12 ч, В6 —1 мл
5 % в/м (2–4 мл) через 12 ч.
VI. Профилактика воспаления и последующего развития стриктур пищевода — кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) в/м или в/в по 2–7 мг/кг и
антибиотики.
Для устранения ранних вторичных кровотечений из пищевода и желудка
используют локальную гипотермию. Для этой цели используют одно- или двухканальные зонды, подавая через них охлажденную с помощью льда до 2–4 ºС
воду. Воду подают со скоростью 0,5 л/мин на протяжении 1–2 ч. При химическом ожоге верхних дыхательных путей, проявляющемся синдромом асфиксии,
показана трахеостомия, промывание дыхательных путей 1%-ным р-ром гидрокарбоната натрия с антибиотиком. Профилактика ОППН — спазмолитики, мочегонные, гепатопротекторы, витамины, антигипоксанты; панкреатита — антипротеазные препараты; пневмонии — антибактериальная терапия.
VII. Противопоказаны: вызывание рвоты и беззондовое промывание желудка, промывание желудка р-ром гидрокарбоната натрия. Слабительные средства не назначают. Хирургические методы лечения при ранних кровотечениях.
ПРОФИЛАКТИКА ОТРАВЛЕНИЙ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМИ
ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ МЕТАНОЛОМ
Для предупреждения отравлений метиловым спиртом необходимо соблюдать следующие правила:
– вести строгий контроль за хранением, учетом и использованием метилового спирта;
221
– работать с метиловым спиртом в спецодежде (резиновые перчатки и
фартук), а при повышенных концентрациях паров спирта — в общевойсковом
противогазе;
– производственные помещения, в которых возможна повышенная концентрация паров метанола, должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией;
– лабораторные работы с метиловым спиртом должны производиться
только в вытяжном шкафу;
– категорически запрещается засасывать спирт ртом при переливании
жидкости с помощью сифона или при заполнении лабораторной посуды.
В целях предупреждения случаев употребления метанола для питья необходимо широкое ознакомление технических работников с высокой ядовитостью
этого вещества. Эта работа должна проводиться параллельно с антиалкогольной
пропагандой.
Для предупреждения отравлений тетрагидрофурфуриловым спиртом должны соблюдаться следующие правила:
– не засасывать жидкость ртом;
– во время работы не курить и не принимать пищу;
– в тех случаях, когда при работе возможно разбрызгивание спирта, необходимо пользоваться защитными очками; при появлении рези в глазах и раздражении дыхательных путей необходимо надеть фильтрующий противогаз;
– зачистку резервуаров необходимо производить с использованием средств
индивидуальной защиты (шланговый противогаз ПШ-1 или ПШ-2, спасательный
пояс с веревкой, комбинезон, резиновые сапоги и брезентовые рукавицы);
– по окончании работы необходимо тщательно вымыть руки с мылом.
Для предупреждения отравлений тормозными жидкостями в рабочих помещениях, где возможно образование высокой концентрации паров спирта,
должна быть оборудована местная и общая принудительная вентиляция.
Остальные меры предосторожности такие же, как и при работе с жидкостями на
гликолевой основе, только вместо брезентовых перчаток в обязательном порядке
используются резиновые. При раздражении глаз применяются защитные очки.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ
Основная мера борьбы с отравлениями жидкостями на гликолевой основе —
разъяснительная работа среди личного состава войсковых частей об опасности
использования данных ядовитых технических жидкостей в качестве суррогатов
алкоголя. В настоящее время антифризы готовятся только из этиленгликоля, и
всякий случай использования этих жидкостей в качестве спиртного напитка опасен для жизни.
Для предупреждения отравления ядовитыми техническими жидкостями на
гликолевой основе необходимо соблюдать следующие правила:
– не засасывать жидкость ртом для создания сифона при ее переливании;
– во время работы с жидкостью не курить и не принимать пищу;
– в тех случаях, когда при работе возможно разбрызгивание жидкости,
необходимо пользоваться защитными очками;
222
– при появлении рези в глазах и раздражении дыхательных путей необходимо надеть противогаз;
– зачистку резервуаров, железнодорожных цистерн производить с использованием индивидуальных средств защиты (шланговый противогаз ПШ-1 или
ПШ-2, спасательный пояс с веревкой, комбинезон, резиновые сапоги, резиновые
или брезентовые рукавицы), которые по окончании зачистки должны быть тщательно промыты водой и высушены;
– по окончании работы с жидкостями тщательно вымыть руки теплой водой с мылом.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ ХЛОРОРГАНИЧЕСКИМИ РАСТВОРИТЕЛЯМИ
Комплекс мероприятий для предупреждения отравлений хлорорганическими растворителями сводится к строгому соблюдению правил техники безопасности, защите органов дыхания и кожных покровов от контакта с ними, а также
постоянному контролю за правилами хранения и учета хлорированных углеводородов, так как ДХЭ и ЧХУ иногда используются с суицидными целями.
Всем работающим с этими ядовитыми веществами необходимо придерживаться следующих правил:
– работу с хлорорганическими растворителями при концентрации паров
выше предельно допустимой производить в фильтрующем противогазе;
– при зачистке резервуаров и цистерн пользоваться изолирующими и
шланговыми противогазами и защитной одеждой;
– по окончании работы с растворителями тщательно вымыть руки теплой
водой с мылом, а после работы по зачистке резервуаров и цистерн принять теплый душ и сменить обмундирование, одежду.
При попадании жидких растворителей на поверхность тела или одежду их
быстро удаляют ветошью или ватой, снимают зараженную одежду и обмывают
пораженную поверхность тела спиртом, слабым раствором щелочи или водой с
мылом.
Таким образом, в связи с широким применением СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ в
химическом производстве и в быту в Республики Беларусь, а также с учетом
тактики ведения современных войн и возможными террористическими угрозами
(разрушение промышленных объектов) каждому врачу необходимы основы знаний по клинике и оказанию помощи при поражениях СДЯВ и ЯТЖ.
ЛЕКЦИЯ 5
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВ
И ТОКСИНОВ РАСТИТЕЛЬНОГО И ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Актуальность изучения ядовитых растений, грибов и животных обусловлена рядом причин:
1. В настоящее время отравления токсинами растительного происхождения
один из наиболее распространенных видов пищевых интоксикаций. Среди 300 000
видов растений, произрастающих на земном шаре, около 700 способны вызвать
тяжелые отравления.
223
2. Ряд растений, содержащих высокотоксичные яды, широко распространены на территории Республики Беларусь.
3. Ежегодно в мире более 10 млн человек подвергаются нападениям ядовитых животных, причем более 50 тыс. пострадавших погибают.
4. От укусов ядовитых змей ежегодно страдает около 1 млн человек, при
этом число смертельных исходов составляет от 30 до 40 тыс. По данным МЗ РБ
ежегодно в Беларуси отмечают 15–20 случаев укуса ядовитыми змеями.
5. При определенных условиях (различные аллобиотические состояния,
детский возраст, множественные одномоментные укусы и т. д.) контакт человека
с некоторыми насекомыми (пчелы, осы, шершни и т. д.) приводит к тяжелым интоксикациям и даже летальным исходам, ежегодная частота которых находится
на уровне 2 : 1 000 000 укушенных.
6. По данным Республиканского центра по лечению острых отравлений
отравления растительными и животными ядами составляли в разные годы
2,4–17 %, что обусловлено урожаем грибов, отсутствием возможности идентификации отравлений бледной поганкой и увеличением в последние годы числа
отравлений чемерицей. При этом на долю острых отравлений ядами растительного происхождения приходится в среднем 14,2 % летальных исходов.
Таким образом, широкая распространенность токсинов животного и растительного происхождения в Республике Беларусь, наряду с их высокой токсичностью, обуславливает актуальность их изучения для врачей всех специальностей.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВ И ТОКСИНОВ РАСТИТЕЛЬНОГО
И ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО СТЕПЕНИ ТОКСИЧНОСТИ
Ядовитыми называются растения, контакт с которыми или попадание их
внутрь даже в незначительном количестве вызывает расстройство состояния
здоровья.
Различают:
1. Собственно ядовитые растения:
– токсичность является постоянным или временным признаком их нормального развития;
– токсичность свойственна всему виду или роду растения;
– токсичность растений проявляется при наличии специфических условий.
2. Условно ядовитые растения:
– ядовитость является случайным признаком, обычно не свойственным в
условиях нормального развития;
– токсичность возникает в силу различных обстоятельств у отдельного
представителя безопасного для человека вида или рода;
– токсичность относится к случайным свойствам.
По избирательной токсичности растения могут быть разделены на:
1. Растения, в клинической картине отравления которыми ведущим синдромом является поражение ЦНС:
а) с холинолитическим синдромом: белена, дурман, красавка;
224
б) с никотиноподобным синдромом: вех ядовитый, болиголов пятнистый,
хвощ.
2. Растения, вызывающие преимущественное поражение сердца (растения,
содержащие сердечные гликозиды): наперстянка, ландыш, горицвет, чемерица.
3. Растения, вызывающие преимущественное поражение печени: гелиотроп
опушенный, крестовик, горчак розовый.
4. Растения, вызывающие поражения кожи: борщевик, волчье лыко, лютик
едкий, болиголов пятнистый.
5. Растения, вызывающие преимущественное поражение ЖКТ: безвременник, волчье лыко, клещевина (турецкая конопля, касторка), крушина, молочай,
паслен.
6. Растения, оказывающие токсическое воздействие одновременно на несколько органов и систем:
– аконит — на ЦНС и сердце;
– чемерица Лобеля — на сердце и ЖКТ;
– паслен сладко-горький, волчье лыко — на ЖКТ и ЦНС.
Токсичность растений для млекопитающих, человека и других живых существ реализуется посредством выработки особых химических соединений —
фитотоксинов. Фитотоксины представляют собой вещества с различным строением и неодинаковой биологической активностью. Являясь продуктами метаболизма растений, фитотоксины порой выполняют защитные функции, отпугивая
потенциальных консументов, однако для большинства вышеуказанных соединений их значение для жизнедеятельности растения остается неизвестным. Среди
фитотоксинов выделяют различные классы: алкалоиды, органические кислоты,
терпеноиды, липиды, гликозиды, сапонины, флавоноиды, кумарины, антрахиноны и др.
Алкалоиды (от лат. alkali — щелочь, который происходит от арабского
al qualja — пепел растений) — наиболее многочисленные фитотоксины, представляющие собой азотсодержащие органические гетероциклические основания.
В растениях алкалоиды обычно встречаются в виде солей органических кислот —
щавелевой, яблочной, виннокаменной, лимонной и др. В настоящее время известно около 5000 алкалоидов, многие из которых обладают высокой токсичностью для млекопитающих и человека. Как правило, алкалоиды представляют
бесцветные кристаллические соединения горькие на вкус, практически не растворимые в воде, но хорошо растворимые в органических растворителях. Соли
алкалоидов, напротив, хорошо растворимы в воде, но не растворяются в органических растворителях. Избирательность воздействия алкалоидов на различные
органы и системы позволяет многие из них использовать в качестве лекарственных средств. Алкалоиды представлены различными группами химических соединений, различающихся по характеру гетероцикла (табл. 40).
Таблица 40
Основные виды алкалоидов и продуцирующие их растения
Группы алкалоидов
Пиридиновые и пиперидиновые
Важнейшие представители
Растения
Кониин
Никотин
Лобелин
Болиголов
Табак
Лобелия
225
Пирролидиновые и пиперидиновые
Пирролизидиновые
Гиосциамин
Сколопамин
Платифиллин
Сенецифилин
Белена
Скополия
Крестовник
Окончание табл. 40
Группы алкалоидов
Хинолиновые
Бензилизохинолиновые
Фенантренизохинолиновые
Дибензилизохинолиновые
Бензофенантридиновые
Индольные
Имидазольные
Пуриновые
Дитерпеновые
Стероидные
Ациклические
Колхициновые
Важнейшие представители
Эхинопсин
Хинин
Хинидин
Папаверин
Морфин
Кодеин
Даурицин
Хелидонин
Сангвинарин
Галантамин
Винканин
Эрготамин
Пилокарпин
Кофеин
Теофиллин
Аконитин
Дельсимин
Соланидин
Йервин
Эфедрин
Колхицин
Растения
Мордовник
Мак
Мак
Луносемянник
Чистотел
Подснежник Воронова
Барвинок
Спорынья
Пилокарпус
Чай
Борец
Картофель
Чемерица Лобеля
Эфедра
Безвременник
Никотин (3-метилпироллидин-2-пиридин) — бесцветная маслянистая жидкость, которая на воздухе приобретает коричневый цвет. В чистом виде не имеет
запаха, температура кипения 246 ºС. Вырабатывается корнями табачного растения Nicotiana tabacum и оттуда поступает в другие части растения. Содержание
никотина в растении колеблется от 0,5 до 8 % в зависимости от сорта. Некоторые
специально культивируемые сорта табака содержат до 15 % никотина. В растениях никотин содержится в виде соединений с яблочной и лимонной кислотами.
Никотин, выделенный из табачного растения, через короткое время при взаимодействии с воздухом всегда достаточно сильно пахнет табаком. Растворим в воде
и в органических растворителях, летуч с водяным паром.
Никотин быстро проникает в кожу и слизистые оболочки; особенно опасен
никотин при попадании в открытые раны. Летальная доза для кроликов (внутривенно) составляет 6 мг/кг. Некоторые животные, например козы, косули, невосприимчивы к никотину. Для людей смертельную дозу оценивают в 50–100 мг.
Уже в количестве 3–5 мг никотин вызывает симптомы сильного отравления —
Н-холинергический синдром. Благодаря растворимости в воде и жирах он может
быть использован для заражения продуктов питания, продовольствия, предметов
парфюмерии и средств личной гигиены.
Алкалоиды чилибухи (стрихнин, бруцин) — бесцветные кристаллические
вещества, горькие на вкус; температура плавления стрихнина 268 ºС, бруцина —
226
178 ºС. Они умеренно растворимы в воде и в органических растворителях. Несколько лучшей растворимостью обладает нитрат стрихнина. Водные растворы
имеют нейтральную реакцию. Содержатся в индийском рвотном орехе Strychnos
nux vomica и многих других видах чилибухи (2–3 %).
По своему токсическому действию приближаются к токсину столбняка.
Стрихнин увеличивает восприимчивость органов чувств и рефлекторную возбудимость. В токсических дозах в ответ на внешнее раздражение вследствие иррадиации возбуждения по спинному мозгу возникает генерализованная неадекватная рефлекторная реакция, проявляющаяся в виде приступа тонических судорог.
При этом из-за ларингоспазма, судорожного сокращения диафрагмы и межреберной мускулатуры дыхание отсутствует, возникает цианоз. Если судороги
продолжительны, пострадавший теряет сознание вследствие гипоксии клеток
коры большого мозга. При повторяющихся судорожных приступах наступают
перевозбуждение и паралич дыхательного центра с остановкой дыхания.
Начальная стадия острого отравления стрихнином характеризуется повышенной
возбудимостью, пугливостью, беспокойством в ответ на любые внешние раздражители, особенно шум и свет. У пострадавшего появляются чувство страха, ощущение стягивания жевательных мышц (тризм), одеревенелости, онемения отдельных групп мышц лица, шеи, спины. Вслед за этим при полном сознании может
начаться приступ резких тонических судорог продолжительностью 1–2 мин, сопровождающихся апноэ, цианозом, расширением зрачков, экзофтальмом. Пострадавший находится в опистотонусе. Жевательная и мимическая мускулатура
сокращена, из-за чего наступает тризм, выражение неестественного смеха на лице («сардоническая улыбка», risussardonicus). Во время приступа может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
После судорожного приступа наступает депрессия и расслабление мускулатуры. Повторный приступ судорог возникает через 15–30 мин. Отравленный погибает после второго–четвертого приступов от асфиксии из-за паралича дыхательного центра.
Доза стрихнина в 15 мг может вызвать летальный исход у взрослого человека, 5 мг — у ребенка. Абсолютно летальная доза для взрослых 100–300 мг, а
при приеме внутрь порядка 1 г смерть наступает через 30 мин от паралича дыхательного центра.
Бруцин в 8–40 раз менее ядовит, чем стрихнин. Предполагают, что оба вещества могут быть пригодны для заражения подслащенных напитков и продуктов питания.
Курарин — коричневая растворимая в воде горькая масса, которую извлекают из коры лиановых растений Strychnos toxifera, St. Castelniae. «Кураре» в дословном переводе означает «жидкость, которая быстро убивает птиц». Различают несколько видов кураре:
1. Тубо-кураре (трубочный кураре), главным компонентом служат алкалоиды корня Chondrodendron tomentosum.
2. Пот-кураре (горшочный кураре), выделенный из коры Strychnos
castelniaeana.
227
3. Калабаш-кураре (тыквенный кураре), важнейшей составной частью которого являются алкалоиды коры Strychnos toxifera.
К наиболее токсичным алкалоидам кураре относят: С-калебассин, С-курарин и токсиферины (С-токсиферин-1, С-дигидротоксиферин). Летальная доза
С-токсиферина-1 для людей составляет 0,25–0,4 мг/кг.
При попадании в организм алиментарным путем алкалоиды кураре во много
раз менее ядовиты, чем при других способах введения. В ЖКТ они не подвергаются разложению, резорбируются медленно. В неизменном виде курарин выводится с мочой из организма. Курарин, попавший в организм через раневые
поверхности или другими путями, приводят к обратимому параличу или деполяризации двигательных нервов всех поперечно-полосатых мышц, а следовательно, и мышц, отвечающих за дыхание, и смерть наступает от удушья при почти
ненарушенном сознании. Курариновый паралич поперечно-полосатых мышц
начинается с мышц лица (сначала с внешних глазных мышц, затем мышц шеи и
затылка), распространяется на мышцы конечностей и живота (полная неподвижность) и переходит на дыхательные мышцы. Субъективные ощущения при
отравлениях кураре состоят, например, в двоении в глазах, затруднении глотания, опущении головы, затруднении дыхания. При внутривенных инъекциях
отравление обычно наступает через 2–3 мин.
Атропин (тропиновый эфир d,l-троповой кислоты) — белый кристаллический или зернистый порошок без запаха, легко растворимый в воде и спирте.
Алкалоид содержится в различных растениях семейства пасленовых (Sоlаnaceae): красавке (Аtropa Веlladonna L.), белене (Нуoscyamus niger L), разных видах
дурмана (Datura stramonium L.) и др. Естественным алкалоидом, содержащимся в
растениях, является гиосциамин, представляющий собой левовращающий изомер атропина, примерно в 2 раза активнее последнего.
По современным представлениям, атропин является экзогенным лигандомантагонистом холинорецепторов. Способность атропина связываться с холинорецепторами объясняется наличием в его структуре фрагмента, роднящего его с
молекулой эндогенного лиганда — ацетилхолина. Основной фармакологической
особенностью атропина является его способность блокировать М-холинорецепторы; он действует также (хотя значительно слабее) и на Н-холинорецепторы.
Блокируя М-холинорецепторы, атропин делает их нечувствительными к эндогенному ацетилхолину, образующемуся в области окончаний постганглионарных
парасимпатических (холинергических) нервов. Введение атропина в организм
сопровождается уменьшением секреции слюнных, желудочных, бронхиальных,
потовых желез (последние получают симпатическую холинергическую иннервацию), поджелудочной железы, учащением сердечных сокращений (вследствие
уменьшения тормозящего действия на сердце блуждающего нерва), понижением
тонуса гладкомышечных органов (бронхи, органы брюшной полости и др.). Под
влиянием атропина происходит значительное расширение зрачков за счет расслабления волокон круговой мышцы радужной оболочки, повышается внутриглазное давление с нарушением оттока жидкости из камер глаза. Расслабление
ресничной мышцы цилиарного тела ведет к параличу аккомодации. Атропин
проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает сложное влияние на
228
ЦНС: стимулирует кору головного мозга и может вызвать двигательное и психическое возбуждение, сильное беспокойство, судороги, галлюцинаторные явления. В больших дозах провоцирует острый атропиновый психоз.
Таким образом, симптоматика интоксикации атропином зависит от введенной дозы (табл. 41).
Таблица 41
Зависимость симптомов атропиновой интоксикации от дозы (по Хаушилду)
Симптомы
Доза, мг
Сухость кожи, замедление пульса
Сухость во рту, жажда
Расширение зрачков, учащение пульса
Беспокойство, мышечная слабость, затруднение глотания, головная боль
Максимальное расширение зрачков, нарушение мышечной координации
Апатия, галлюцинации, бред, потеря сознания
Паралич дыхания
0,5
0,5–1
1–2
3–5
7
> 10
> 100
Аконитин и близкий ему по свойствам зонгорин — растительные яды
небелковой природы, нейротоксины, содержащиеся в различных видах аконита
(Aconitum Napellus L., борец синий, многолетнее травянистое растение сем. лютиковых (Ranunculaceae)) во всех его частях, особенно в листьях и корнях. Представляет собой бесцветный кристаллический порошок остро жгучего, но не
горького вкуса, плавящийся при 197–198 ºС, трудно растворимый в воде, легко
растворимый в алкоголе, эфире, хлороформе; водный раствор щелочной реакции, оптически правовращающий. Аконитин с азотной, соляной, бромоводородной и др. кислотами образует кристаллические соли, хорошо растворяющиеся в
воде. Обладает судорожно-паралитическим действием вследствие деполяризации, обусловленной стойким повышением натриевой проницаемости возбудимых (нервных и мышечных) мембран. LD50 — 0,035 мг/кг (собаки, внутривенно);
0,25–0,4 мг/кг (собаки, с пищей); 0,7 мг/кг (человек, перорально); 0,25 мг/кг
(крысы, внутрибрюшинно).
При нанесении на кожу вызывают зуд с последующей анестезией. Быстро
поглощается через слизистые и кожу, очень быстро — кишечником.
При приеме внутрь наблюдается:
– зуд, парестезии в различных участках тела;
– жгучая боль во всем теле, особенно в области разветвления тройничного
нерва (кожа головы и лица) и в кишечнике;
– учащение и затем замедление дыхания, экспираторная одышка с остановками дыхательных движений в фазе выдоха, затем полное прекращение дыхания вследствие паралича дыхательного центра;
– усиленное отделение слюны, пота, мочи;
– понижение температуры тела и озноб;
– обильное потоотделение;
– замедление ЧСС, которому предшествует непродолжительное учащение
вследствие первичного раздражения аконитином двигательных узлов сердца,
сменяющегося их параличом. После того появляются очень характерные для
229
действия аконитина перистальтические сокращения сердца (Hartung) вместе с
ослаблением пульса и падением АД;
– паралич скелетных мышц и прогрессирующая адинамия;
– психомоторное возбуждение, судорожный синдром;
– усиление перистальтики кишечника, диспептический синдром;
– головокружение, нарушение сознания;
– нарушение зрения (цветовосприятия), слуха;
– мышечные фибрилляции и судороги конечностей.
Смерть наступает в результате остановки сердца и паралича дыхания.
Колхицин («растительный мышьяк») — алкалоид трополонового ряда, основной представитель семейства колхициновых алкалоидов, выделяется из растений родов Colchiceae, Merendera и Gloriosa семейства мелантиевых (Melanthiaceae). Наиболее известный источник колхицина — безвременник осенний Colchicum autumnale L (1,8 %). LD100 при приеме внутрь — 0,8 мг/кг.
При приеме внутрь происходит быстрое всасывание в ЖКТ, частичная биотрансформация колхицина происходит в печени, метаболиты выделяются с желчью в результате энтерогепатического круговорота. Выведение из организма
происходит главным образом через кишечник и довольно медленно через почки.
Колхицин способен кумулироваться в организме.
Основные проявления интоксикации колхицином: токсический гастроэнтерит, возбуждение (переходящее в паралич мозговых центров, например, вазомоторных) гладких и поперечно-полосатых мышц, а также чувствительных нервов.
После непродолжительного латентного периода примерно через 2–6 ч после приема внутрь токсичной дозы появляются жжение и зуд во рту и глотке,
дисфагия, жажда, тошнота, рвота, позывы к мочеиспусканию, тенезмы, колики в
животе, частая слизисто-водянистая, иногда кровавая диарея с последующим
тяжелым обезвоживанием организма и развитием гиповолемического шока, диспноэ, цианоз, чувство страха и удушья.
Наблюдается токсическая гипотермия, возможно снижение АД (иногда после начального подъема и тахикардии) вплоть до коллапса. Появляются чувствительные расстройства, в ряде случаев отмечаются судороги и параличи.
В тяжелых случаях развивается отек легких, возникают судороги и делирий, центролобулярные некрозы печени.
В течение первых трех дней возможен летальный исход вследствие сосудистого коллапса или паралича дыхательного центра. Через 1–2 недели обнаруживаются последствия супрессивного действия яда на костный мозг — анемия, геморрагический синдром, панцитопения, наблюдается алопеция, иногда полная,
стойкая, в исключительных случаях утрачивается зрение. Эти проявления более
характерны для хронического отравления колхицином, принимаемым в лечебных целях.
Рицин — белковый токсин растительного происхождения, представляет собой белый порошок без запаха, хорошо растворимый в воде. Минимальная летальная доза рицина для человека — 0,004 мг/кг, средняя смертельная доза
(LD50) — 0,3 мг/кг перорально.
230
Рицин не проникает через кожу. Основной путь поступления в организм —
алиментарный. Возможны ингаляционные отравления: через легкие рицин проникает гораздо лучше, чем через ЖКТ.
Рицин состоит из двух полипептидных цепей. Из них цепь А обладает ферментативной активностью, а цепь В, связанная с ней дисульфидными мостиками,
проявляет активность, свойственную лектинам, опосредует проникновение токсина в цитозоль. Механизм токсического действия рицина включает ингибирование синтеза белка рибосомами. Внутри клетки рицин распадается на А- и
В-цепи, при этом цепь А расщепляет гликозидную связь при остатке аденина в
позиции 4324 рРНК 28S субъединицы; этот остаток расположен в консервативной последовательности 5’-AGUACGAGAGGA-3’, называемой сарцин-рициновой петлей, которая важна для связывания факторов элонгации, вследствие чего
синтез белка на рибосоме полностью и необратимо блокируется. На этом действие цепи А не прекращается, каждая молекула этого фермента выводит из
строя до 1500 рибосом в минуту.
Первые симптомы поражения (геморрагия сетчатки глаз) наступают не ранее чем через 15 ч. Клиническая картина отравления рицином характеризуется
симптомами, сходными с бактериальной интоксикацией, и проявляется нарушением функции дыхания, выраженной гипоксией и диареей. Патоморфологические особенности интоксикации рицином проявляются резко выраженной гиперемией брюшины, полнокровием внутренних органов и кровоизлияниями во
внутренних органах, ателектазами легких. Рицин вызывает системный геморрагический синдром, токсическое поражение печени и почек, утолщение межальвеолярных перегородок легких.
Отравление сопровождается появлением тошноты и рвоты, сильной болью
в животе, кровавым поносом, возникновением судорог, прострации и коллапса.
Как правило, смерть наступает через 6–8 дней. При летальной интоксикации характерны тяжелые поражения печени и селезенки, геморрагические изменения
слизистой ЖКТ, лимфатических узлов брюшной полости, а также некробиотические изменения почечной паренхимы.
Особенностью действия рицина является разрастание соединительной ткани в паренхиматозных органах, в том числе и в межальвеолярных перегородках
легких на фоне макрофагально-гистиоцитарной инфильтрации. Рицин вызывает
характерное истощение лимфоидных органов с образованием многочисленных
апоптотических телец, что позволяет рассматривать его как иммунотропный яд.
Данные нарушения свидетельствуют о состоянии глубокой иммуносупрессии и
акцидентальной инволюции тимуса. Механизм инициируемой рицином иммуносупрессии окончательно не изучен. Известно, что лектины, выделенные из различных растительных источников, являются мощными активаторами клеток иммунной системы и индукторами синтеза эндогенных биорегуляторов, в частности
провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ФНО-α и γ-интерферона. Избыток этих биологически активных пептидов может вызывать нарушения внутренних органов, приводить к системной воспалительной реакции и полиорганной
недостаточности, нарушать проницаемость сосудов. Кроме того, ФНО-α и
γ-интерферон могут вызывать программируемую гибель лимфоцитов.
231
Кониин (сonium — умерщвление) — бесцветная жидкость с сильным запахом, напоминающим запах мышиной мочи, имеющая сильно щелочную реакцию. Кониин разлагается на воздухе, в результате этого приобретает бурую
окраску. Он перегоняется с водяным паром без разложения. Основание кониина
растворяется в воде (1 : 100), слабее растворяется в хлороформе, смешивается с
этиловым спиртом и диэтиловым эфиром. Содержится во всех частях болиголова пятнистого, главным образом в плодах и семенах (до 1 %). Образуется в клетках растения из остатков уксусной кислоты и аминокислоты лизина.
Токсические свойства кониина были известны еще в глубокой древности.
Согласно литературным данным, в Древней Греции кониин применялся для
отравления инакомыслящих, приговоренных к смертной казни. В частности, кониином был отравлен видный древнегреческий философ Сократ (469–399 г. до н.
э.).
Легко проникает через кожу, слизистую оболочку рта и кишечника. После
всасывания кониина в кровь он вызывает паралич окончаний двигательных нервов. Кониин сначала возбуждает, а затем парализует ЦНС. Под влиянием кониина вначале усиливается, а затем ослабляется дыхание. Он вызывает паралич
окончаний двигательных и чувствительных нервов. Возможно появление судорог. Признаками отравления являются головная боль, головокружение, тяжесть в
голове, жжение во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, сонливость. Отравление
наступает очень быстро, уже через несколько минут появляются неприятные
ощущения во рту, язык припухает и как бы отнимается, зрение становится нечетким, ослабляется слух, наступает ощущение ползания мурашек по всему телу. Конечности становятся тяжелыми, ощущается похолодание всего тела, лицо
бледнеет, глотание затруднено, расстраивается походка. Мышцы в такой степени
слабеют, что становится трудно пошевелиться. В легких случаях отравления на
первый план выступают расстройства ЖКТ. После приема кониина усиливается
слюнотечение, появляются тошнота, рвота, диарея, головокружение, расстройство зрения. В тяжелых случаях наступает смерть от паралича дыхания.
Органические кислоты играют ключевую роль в обмене веществ растений,
используются в синтезе аминокислот, сапонинов, алкалоидов, стероидов и других соединений. Выделяют следующие группы органических кислот: алифатические, ароматические и ациклические. Среди алифатических кислот выделяют летучие органические кислоты: муравьиная, уксусная, изовалериановая, а также
нелетучие — яблочная, лимонная.
Высокой фармакологической активностью обладают щавелевая кислота, а
также кетокислоты: пировиноградная, щавелевоуксусная, α-кетоглутаровая. Из
ароматических кислот широко распространены бензойная, входящая в состав
эфирных масел, галловая, присутствующая в дубильных веществах. Также в растениях широко представлена кофейная кислота.
Представители ациклических кислот — хинная и шикамовая — присутствуют в клюкве, чернике, кофе.
Терпеноиды — кислородсодержащие производные терпенов, т. е. углеводородов, состоящих из изопреновых единиц (С5Н8), связанных, как правило,
«голова к хвосту». В растениях терпеноиды представлены спиртами, альдегида232
ми, кетонами и другими соединениями. Монотерпены (С10Н16) и сесквитерпены
(С15Н24) входят в состав летучих эфирных масел, дитерпены (С20Н32) и тритерпены (С30Н48) представлены в составе нелетучих камедей и смол, тетратерпены
(С40 …) представлены в каротиноидах и ретиноле.
Терпеноиды эфирных масел оказывают спазмолитическое и асептическое
действие, а также применяются как отхаркивающие средства. Сесквитерпеновые
лактоны обладают противоопухолевым действием, дитерпеновые алкалоиды и
кетоны оказывают цитотоксический эффект. Среди тритерпеноидов, обладающих противоопухолевой активностью, известны кукурбитацины, содержащиеся
в виде гликозидов в представителях семейства тыквенных, крестоцветных и норичниковых.
Стероидные (сердечные) гликозиды — производные циклопентанпергидрофенентрена, подразделяются на карденолиды и буфадиенолиды. Гликозиды часто встречаются в лютиковых, лилейных, норичниковых, ластовневых,
крестоцветных. Представители данной группы соединений встречаются также в
составе яда жаб.
Основным свойством гликозидов является их избирательное действие на
сердце. Главную роль при этом играет усиление систолы (кардиотоническое или
положительное инотропное (греч. is, inos — волокно, мускул, tropos — направление) действие), связанное с прямым влиянием на миокард. Производительность миокарда повышается на фоне урежения сердечного ритма (отрицательное
хронотропное (chronos — время) действие) и удлинения диастолы. Кроме того,
оказывая прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и тонизируя блуждающий нерв, сердечные гликозиды снижают скорость проведения
возбуждения (отрицательное дромотропное (dromos — круг) действие), также
сердечные гликозиды повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное (bathmos — порог) действие).
Сапонины в растениях представлены стероидами спиростанового ряда, а
также пентациклическими терпеноидами. Водные растворы образуют устойчивую пену. Сапонины обладают жгучим горьким вкусом, вызывают раздражение
слизистых оболочек и рефлекторное возбуждение рвотного центра, усиливают
секрецию бронхов, оказывают биоцидное действие. Сапонины практически не
всасываются в ЖКТ, а попав в кровеносное русло, оказывают общерезорбтивное
действие — вызывают гемолиз эритроцитов, а также паралич ЦНС.
Флавоноиды — распространенная группа фенольных соединений, объединенных общим структурным составом С6–С3–С6 и состоящих из двух фенильных
остатков, соединенных трехуглеродным алифатическим звеном.
Флавоноиды представляют собой преимущественно кристаллические соединения желтоватого (катехины, лейкоантоцианидины), желтого (флавоны,
флавонолы и др.), оранжевого (халконы), красного, синего, фиолетового (антоцианы) цветов. Обладают противолучевым, антиоксидантным, противоотечным,
противоопухолевым, эстрогенным, спазмолитическим, гипотензивным и др. эффектами.
Дубильные вещества (танины) представляют собой высокомолекулярные
полифенолы. В процессе дубления происходит взаимодействие фенольных групп
233
танинов с молекулами коллагена, в результате чего белки приобретают устойчивость к воздействию влаги и микроорганизмов. Танины содержатся в бобовых,
миртовых, розоцветных, обладают вяжущим и бактерицидным действием.
Кумарины — кислородсодержащие гетероциклические соединения, являющиеся производными бензо-α-пирона. Представлены в более чем 200 растениях, обладают спазмолитическим, антикоагулянтным, коронарорасширяющим и
фотосенсибилизирующим действием.
Антрахиноны — большая группа антраценовых производных, являющихся
в большинстве случаев гликозидами, агликоны которых представлены антрахиноном или его восстановленными формами. Многие антрагликозиды усиливают
перистальтику толстого кишечника, что обуславливает их слабительное действие (лист сенны, кора и плоды крушины ломкой и др.). Некоторые производные природных антрахинонов вызывают снижение уровня гемоглобина и эритроцитов крови, нарушают функции печени и почек.
В зависимости от токсичности растительные яды делятся на:
1. Особо токсичные (смертельная доза при поступлении per os не более
0,001 г): аконит, рицин, фаллоидин.
2. Высокотоксичные (смертельная доза при поступлении per os от 0,001 до
0,05 г): анабазин, атропин, вератрин, никотин, синильная кислота, цикутотоксин.
3. Сильнотоксичные (смертельная доза 0,05–2,0 г при поступлении per os):
стрихнин.
4. Токсичные (смертельная доза 2–20 г при поступлении per os): кофеин,
спорынья, хинин.
Все грибы можно разделить на съедобные, условно съедобные, несъедобные и ядовитые.
Несъедобные грибы — такие виды грибов, которые не годятся к употреблению в пищу по ряду причин:
– слишком маленькие размеры;
– негативные органолептические характеристики (неприятный вкус, запах);
– неподходящая для употребления в пищу консистенция.
К ядовитым относят такие виды грибов, которые при употреблении в пищу
оказывают негативное влияние на состояние здоровья человека вплоть до летального исхода.
Основные причины отравления съедобными грибами:
– неправильная кулинарная обработка и хранение;
– употребление грибов в сыром виде;
– идиосинкразия к грибам;
– хронические заболевания печени и почек;
– употребление в пищу старых грибных тел;
– употребление в пищу грибов, пораженных различными вредителями и
болезнями: насекомыми и их личинками, другими грибами, микроорганизмами;
– климатогеографические условия (например, усиление токсичности
строчков в условиях теплого климата);
– выраженная способность грибов к кумуляции токсикантов (соли тяжелых металлов, гербициды, пестициды, трупные яды и т. д.).
234
В зависимости от длительности латентного периода выделяют отравления
грибами:
1. С коротким латентным периодом (0,5–2 ч):
а) интоксикации, протекающие по типу гастроэнтерита: строчок обыкновенный, грибы ряда рядовок, мухомор вонючий, сатанинский гриб (отравления
этого типа отмечаются также при неправильной заготовке сыроежек, волнушек,
опенка серно-желтого);
б) мускариноподобный синдром возникает при потреблении грибов: волоконница, говорушка, рядовка, при отравлении красным мухомором;
в) синдром «тигровой поганки» или атропиноподобный синдром: при
отравлении серым мухомором и тигровой поганкой.
2. С длительным латентным периодом (8–24 ч) — мухомор вонючий, бледная поганка. Летальность при отравлении ими достигает 30–95 %.
По степени тяжести в зависимости от выраженности клинической картины
выделяют:
– легкую;
– средней степени тяжести;
– тяжелую формы отравления ядовитыми растениями и грибами.
Среди основных токсинов грибов следует отметить: циклопептиды (фаллотоксин, аматоксин и др.), гиромитрин, мускарин, орелланин, коприн, иботеновая
кислота (мусцимол), псилоцибин, а также желудочно-кишечные токсины
(табл. 42).
Таблица 42
Основные клинические проявления интоксикации и синдромы,
характерные для грибных токсинов
Токсин
Циклопептиды:
Аматоксин
Фаллотоксин
Виротоксин
Род грибов
Amantia phalloides
A. verna
A. virrosa
A. ocreata
Galeriana autumnalis
G. marginata
Латентный
период
Симптомы и синдромы
отравления
6–12 ч
1 стадия: гастроэнтерит, диарея,
боль в животе схваткообразного
характера.
2 стадия: разрешение желудочно-кишечной симптоматики,
повышение активности печеночных ферментов.
3 стадия: развитие печеночнопочечной недостаточности, энцефалопатии. Летальный исход
в 10–30 % случаев
Гастроэнтерит, головная боль,
головокружение, трудно купируемые судороги, желтуха,
нарушение функций печени
Гастроэнтерит, олигурия.
12–24 ч
24–72 ч
Lepiotahelveola
L. josserandi
Гиромитрин
Gyromitraesculenta
Монометилгидразин G. gigas
G. infula
6–12 ч
Орелланин
Ореллин
24–36 ч
Мускарин
Cortinarius orellanus
C. speciosissimus
С. gentilus
Clitocybe cerrusata
C. dealbata
Inocybe fasigiata
Дни/недели ОПН, канальцевый нефрит,
фиброз
0,5–3 ч
Бронхорея, бронхоспазм, тошнота, диарея, саливация, непроизвольное мочеиспускание, сле235
Коприн
l-Аминоциклопропанол
зотечение
I. geofhylla
Boletus calopus
B. luridus
Coprinus atramentarius
C. quadrificus
C. variegatus
Clitocybe claviceps
0,5–3 ч по- Покраснение лица и туловища,
сле приема сердцебиение, тошнота, рвота,
этанола
одышка, возможна гипотензия
Окончание табл. 42
Токсин
Род грибов
Иботеновая кислота Amanita muscaria
Мусцимол
A. pantherina
Латентный
период
Симптомы и синдромы
отравления
0,5–3 ч
Психомоторное возбуждение,
галлюцинации, эйфория, тремор,
делирий, миоклонические судороги.
Заторможенность, сонливость,
физическое истощение, кома
Эйфория, галлюцинации, ажитация, гипертермия, возможны
судороги
Диспептический синдром, диарея
A. gemata
10–15 ч
Псилоцибин
Psilocybe cubensis
P. cyanesces
0,5–2 ч
Желудочно-кишечные токсины
Agaricus hordensus
Chlorophyllum molybdites
C. esculentum
Clitocybe nebularis
Ompahlates illudens и др.
0,5–3 ч
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВИТЫХ
РАСТЕНИЙ: БЕЛЕНА, ДУРМАН, БОЛИГОЛОВ ПЯТНИСТЫЙ,
ВЕХ ЯДОВИТЫЙ, ЧЕМЕРИЦА ЛОБЕЛЯ, ПАСЛЕН СЛАДКО-ГОРЬКИЙ,
ВОЛЧЬЕ ЛЫКО, ЛЮТИК ЯДОВИТЫЙ
Белена черная (Hyoscyamusniger) — крупное (до 1 м) двухлетнее растение семейства пасленовых с характерным неприятным запахом. Название происходит от «Hyoscyamus» — растение, поедаемое свиньей. Растет на огородах, мусорных ямах, на обочинах дорог, около жилья. Ядовиты все части растения.
Токсическое действие обусловлено алкалоидами гиосциамином (атропином) и скополамином (гиосцином).
Клиническая картина отравления характеризуется классическим холинолитическим токсиндромом: сухой кашель, сухость слизистых, осиплость голоса,
гиперемия кожи, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, атония кишечника,
мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги.
В отличие от атропина, оказывающего возбуждающее действие на ЦНС,
скополамин в терапевтических дозах вызывает седацию и сон.
Отравление возникает при поедании (главным образом детьми) приятных
на вкус маслянистых семян, а также при передозировке лекарственных препаратов белены. Интоксикация протекает по типу острого психоза с галлюцинаторным синдромом. Характерны двигательное и речевое возбуждение. Отмечается
236
сухость во рту, выраженная жажда, затруднение глотания и мочеиспускания, тахикардия. Отмечается гиперемия лица, мидриаз, фотофобия, при тяжелых интоксикациях — потеря сознания, нарушение дыхания, возможен летальный исход.
Болиголов пятнистый (Coniummaculatum) — высокое (60–180 см) двухлетнее растение семейства зонтичных (apiaceae) с неприятным мышиным запахом. Произрастает повсеместно, чаще по берегам водоемов, каналов, огородный
сорняк.
Ядовиты для человека все части растения (максимум алкалоидов содержится в незрелых плодах, меньше — в стеблях и листьях).
Содержит алкалоиды кониин, конгидрин и псевдоконгидрин.
Кониин обладает никотиноподобным действием: в малых дозах вызывает
сокращение мышц, в токсических — паралич. Сублетальные дозы повышают
АД, вызывают тахикардию, остановку дыхания после его кратковременного
учащения.
Отравление наступает при попадании в рот стеблей, которые дети ошибочно принимают за дудник, из которого делают свистульки, а также при употреблении в пищу семян, сходных с таковыми укропа, и зелени (листья болиголова
похожи на листья петрушки).
Основные симптомы интоксикации: тошнота, рвота, слюнотечение, головокружение, побледнение кожи, нарушение глотания. Характерна фазная реакция
со стороны ЦНС: на начальных этапах — возбуждение, нередко сопровождающееся судорогами, затем — угнетение. Зрачки расширены, на свет не реагируют.
Характерным синдромом является восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей и сопровождающийся потерей кожной чувствительности.
Смерть наступает от остановки дыхания.
При попадании сока растения на кожу развивается контактный дерматит.
Дурман обыкновенный (дурман вонючий, Daturastramonium) — высокое (до 1 м) однолетнее растение с крайне неприятным запахом и соленогорьким вкусом. Распространен в южных районах Беларуси, произрастает у жилья, на пустырях, на огородах, по склонам речных берегов.
Ядовиты все части растения. Содержит тропановые алкалоиды: гиасциамин, атропин, скополамин.
Отравление наступает при поедании сетчатых семян дурмана (особенно
детьми), а также при работе с сырьем (порошок листьев) и самолечении. Клиника отравления сходна с таковой при отравлении беленой: развивается холинолитический синдром. Основные симптомы: сухость во рту, расстройство глотания,
кровавая диарея, расстройство функций ЦНС (нарушение ориентации, гиперрефлексия, расстройство кратковременной памяти, мидриаз). Резкое двигательное
возбуждение, сменяющееся угнетением.
Паслен сладко-горький (Solanumdulcamara) — полукустарник с лазящим
длинным стеблем (до 2 м), деревянистым у основания. Плоды — сладко-горькие
ягоды, созревающие в июне–октябре. Встречается по всей территории Беларуси:
нередко в прибрежных кустарниках, по краям болот, ольшаниках. Ядовитыми
являются трава и незрелые плоды (по мере созревания ядовитые свойства пропа-
237
дают). Растение содержит алкалоид соланидин, присутствующий в форме гликоалкалоида соланина.
Соланин является нейротоксином, угнетает деятельность ЦНС, а также обладает раздражающим действием на слизистую пищеварительного тракта.
Отравление наступает при поедании незрелых плодов. Основные симптомы: тошнота, рвота, угнетение двигательной и психической активности, головокружение, видение предметов в желтом цвете, галлюцинации, тремор, судороги.
В тяжелых случаях наступает затруднение дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, коматозное состояние. Характерной особенностью является появление признаков отравления до употребления летальной дозы.
Аналогичны симптомы отравления при употреблении в пищу зеленых
клубней картофеля, также содержащих соланин.
Вех ядовитый (цикута) Cicutavirosa — высокое (70–130 см) многолетнее
растение с запахом петрушки или сельдерея (особенно корневище). Произрастает повсеместно, широко распространен по болотистым берегам рек, низинным
болотам и заболоченным лугам.
Ядовиты все части растения, особенно корневище. Весной опасны сочные
побеги, т. к. содержат много сахара и сладкие на вкус.
Выделяет фитонциды, способные вызывать отравления у животных. Токсические свойства обусловлены цикутоксином — алкалоидом, обладающим
нейротоксичным действием.
Цикутоксин быстро всасывается из ЖКТ, оказывает судорожное действие
на ЦНС. В нетоксичных дозах вызывает седативный эффект, снижает АД, угнетает двигательную активность.
Симптомы отравления развиваются через 15–20 мин после попадания яда в
пищеварительный тракт: возникает головная боль, тошнота, рвота, боли в животе.
Характерно чувство холода во всем теле, понижение тактильной кожной чувствительности. По мере прогрессирования интоксикации развиваются клоникотонические судороги, обильное выделение густой слюны. Летальный исход
может наступить от остановки дыхания на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Чемерица Лобеля (чемерица белая), Veratrumlobelianum — высокое
многолетнее растение семейства Мелантиевых (Melanthiaceae). Растет на сырых
лугах, в густых кустарниках, у болот, образует заросли. Ядовиты все части растения, особенно корень.
Содержит алкалоиды группы йервератровых (йервин, рубийервин, изорубийервин) и цевератровых (гермин, гермидин, протовератрин А и др.).
Содержащиеся алкалоиды оказывают суммарное токсическое действие,
проявляющееся увеличением амплитуды сердечных сокращений, кашлем, чиханием, рвотой, повышением возбудимости нервов и мышц с возникновением
спонтанных одиночных или тетанических сокращений вследствие деполяризации возбудимых мембран.
Отравление наступает при употреблении в пищу корневищ и молодых побегов, ошибочно принимаемых за черемшу, а также при самолечении. Основные
симптомы отравления: ощущение покалывания, першения, царапания в горле,
238
носу, глазах. Выраженная саливация, лакримация, ринорея. Характерны тошнота, рвота, диарея, выраженная жажда.
При тяжелых интоксикациях развивается ригидность мышц, судорожный
синдром, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Лютик ядовитый (Ranunculusscleratus) — одно- или двухлетнее растение
20–100 см семейства Лютиковых (Ranunculaceae).
Произрастает повсеместно, луговая трава. В период цветения образует золотисто-желтую окраску луга. Ядовиты наземные части растения.
Содержит γ-лактоны (ранункулин и протоанемонин), флавоноиды (кемпферол, кверцентин и др.). Ранункулин при гидролизе в организме расщепляется на
глюкозу и лактон γ-гидроксивинилакриловой кислоты — протоанемонин, обладающий выраженным местнораздражающим и некротическим действием. Также
оказывает бактериостатическое и фунгицидное действие. Семена лютиковых характеризуются курареподобным действием.
Сок из листьев может вызвать ожоги кожи и слизистых. При попадании
внутрь ощущается сильное жжение во рту, глотке, желудке. Выделяется обильная слюна, появляется тошнота, рвота, боль в животе. В тяжелых случаях появляются симптомы поражения ЦНС: тремор, судороги, нарушение сознания.
Таким образом, растения, способные вызвать поражение человека, широко
распространены на территории Республики Беларусь. Признак ядовитости может быть отмечен в разное время развития растения:
1. Токсическое начало содержится уже в семени, а по мере развития последнего переходит в корни, стебли, листья и в другие органы развивающегося
растения. Примером такого способа образования ядовитых веществ у растений
является ракитник — Cytisus Laburnum L., у которого неоднократно наблюдалась наследственная передача токсических веществ.
2. Ядовитое начало отсутствует в семени, образуется во взрослом растении
в определенный период его развития. В этом случае наследственно передается
не сам яд, а лишь способность воспроизводить его при известных внешних и
внутренних условиях. Примером для этого случая может служить табак, семена
которого не ядовиты, тогда как взрослое растение ядовито в определенный возраст своего существования.
3. Ядовитое начало вырабатывается только в семенах и уничтожается при
прорастании последних. Здесь ядовитое вещество также не передается наследственно. Нечто подобное наблюдается у плевела — Lolium temulentum L.
4. В растении существуют лишь элементы яда в различных тканях, но самого яда нет, а образуется он только в том случае, если нарушается целостность
растения или его отдельных составляющих, а элементы яда соединяются между
собой и формируют последний.
Таким образом, клиника поражения ядовитыми растениями весьма разнообразна, в тяжелых случаях возможен летальный исход.
239
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВИТЫХ ГРИБОВ:
СТРОЧКИ, МУХОМОР, БЛЕДНАЯ ПОГАНКА, ВОЛОКОННИЦА
ШЕРСТИСТАЯ, ОПЕНОК СЕРНО-ЖЕЛТЫЙ ЛОЖНЫЙ,
ПАУТИННИК ОСОБЕННЫЙ
В настоящее время известно около 300 видов грибов, из них около 50 видов — ядовитые. Чаще всего отмечаются отравления ядовитыми и условно ядовитыми грибами: мухомором, бледной поганкой, строчками, ложными опятами и
др. Однако существует вероятность отравления при нарушении кулинарной обработки такими грибами, как сыроежки, валуи, волнушки. Отравления, как правило, носят сезонный характер: с июля по октябрь.
Бледная поганка (Amanitaphalloides) — наиболее токсичный представитель рода Аманитовых (мухоморовых, Amanitacae). Шляпка 5–10 см, зеленоватая
или сероватая, без поверхностного храпа, характерного для мухоморов, ножка
светлая, иногда чешуйчатая, пластинки белые, верхнее кольцо широкое, бахромчатое, снаружи полосатое. Старые грибы обладают характерным сладковатым
запахом. Произрастают в лиственных (особенно широколиственных) и смешанных лесах, по осветленным местам.
Плодовые тела и споры смертельно ядовиты. Содержат бициклические токсические полипептиды, в основе которых — индольное кольцо. Токсины бледной поганки разделяют на 2 группы: аманитины — более ядовитые, но медленнодействующие, и фаллоидины — менее токсичные, но быстродействующие
(табл. 43). Промежуточное положение занимает аманин.
Таблица 43
Основные токсины бледной поганки
Токсин
LD50
Аманитины
α-аманитин
β-аманитин
γ-аманитин
Фаллоин
Фаллоидин
Фаллин В
2,5 мкг/20 г
5–8 мкг/20 г
20 мкг/20 г
Фаллоидины
20–30 мкг/20 г
40 мкг/20 г
300 мкг/20 г
Аманин — 0,5 мкг/20 г
В 100 г свежего гриба содержится 8 мг α-аманитина, 5 мг β-аманитина,
0,5 мг γ-аманитина и 10 мг фаллоидина. Смертельная доза фаллоидина для человека составляет 20–30 мг.
В бледной поганке обнаружен также циклический полипептид антаманид,
способный снижать токсическое действие фаллоидина и, в меньшей степени,
α-аманитина, однако вследствие незначительного содержания антаманида вышеуказанное действие не снижает общей токсичности бледной поганки.
Токсины бледной поганки оказывают на организм человека энтеро-, гепатои нефротоксическое действие.
Фаллоидин и аманитины действуют преимущественно на клетки печени, поражая эндоплазматически ретикулум и клеточное ядро гепатоцитов. Фаллолизин
240
вызывает лизис гепатоцитов и клеток крови, фаллоидин обратимо блокирует К+каналы возбудимых мембран, уменьшая выходящий ток в мышечных волокнах.
Под воздействием токсинов бледной поганки угнетается синтез АТФ, разрушаются лизосомы и рибосомы клеток и, как следствие, нарушается синтез белка, гликогена, фосфолипидов, развиваются некроз и жировая дистрофия печени.
Отравление наступает при употреблении бледной поганки в пищу. Термическая обработка не снижает токсических свойств гриба. Для развития клиники
отравления достаточно употребить в пищу 1/3–1/2 гриба. Около 60 % всосавшихся
токсинов депонируется в печени. Выведение аманитинов происходит через почки, в моче они обнаруживаются через 17–20 ч, полное выведение происходит через 60–70 ч.
В клинике отравления бледной поганкой выделяют латентный период, гастроэнтеритический синдром, токсическую гепато- и нефропатию. Через 0,5–2
суток появляется неукротимая рвота, холероподобная диарея, боль в животе,
мышцах, жажда. Стул обильный, зловонный, часто с примесью крови, частота
его достигает 20–25 раз в сутки. Повышения температуры, как правило, не
наблюдается. У детей во время дебюта заболевания отмечается судорожное сведение челюстей. Возможно появление желтухи и развитие гепатомегалии. К
концу первых – началу вторых суток отмечается нарастание трансаминаз: сначала аспарагиновой, затем аланиновой. После прекращения лизиса гепатоцитов (на
5–6-й день) уровень АСТ быстро нормализуется, повышенный уровень АЛТ сохраняется значительно дольше. Нарушение белковосинтетической функции печени способствует развитию тяжелого ДВС-синдрома, при этом уровень протромбина снижается до 30 % и ниже. В терминальной стадии у пациента развивается ОПечН, печеночная кома. Пульс слабый, нитевидный, АД резко понижено вплоть до развития коллаптоидного состояния. Летальный исход наступает на
фоне прогрессирования токсического гепатита и острой сердечно-сосудистой
недостаточности. Летальность при отравлении бледной поганкой достигает 50 %.
Мухомор красный (Amanitamuscaria) также относится к семейству Аманитовых (Amanitacae), произрастает повсеместно в лиственных и хвойных лесах.
Шляпки (10–20 см) имеют ярко-красную, оранжевую, иногда желтую окраску с
крупным белым или желтоватым крапом, пластинки и ножка белые.
Ядовиты плодовые тела. Основные токсиканты: мускарин, мускаридин, холин, бетаин, путресцин, буфотенин, иботеновая кислота и др.
Токсический эффект в основном проявляется действием мускарина и мускаридина на М-холинергические структуры вегетативной нервной системы (парасимпатикотропный эффект). Буфотенин обладает галлюциногенным действием.
Иботеновая кислота является мощным инсектицидом («мухоморный» эффект).
Содержание мускарина в плодовых телах — 0,0002–0,0003 % от сырой массы,
смертельная доза для человека составляет 0,5 г.
Отравление мухоморами наблюдается сравнительно редко из-за характерного легкоузнаваемого вида плодовых тел. Основные симптомы развиваются
через 30–40 мин: тошнота, рвота, боль в животе, повышенное пото- и слюноотделение, слезотечение, одышка, сужение зрачка. При тяжелых интоксикациях
241
отмечается выраженная артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма,
бронхоспазм, судорожный синдром. Возможно развитие коматозного состояния.
Волоконница шерстистая (Inocybe lanuginosa) — пластинчатый гриб со
шляпкой до 9 см в диаметре, у молодых грибов коническая, колокольчатая, заостренная, беловато-кремовая, у зрелых — распростертая с бугорком, посредине
желтая или красно-бурая. Мякоть вначале белая, позже красноватая, на изломе
цвета не меняет. Ножка длиной до 10 см и толщиной до 1,5 см.
Произрастает в лиственных и хвойных лесах, в парках, с мая по сентябрь.
Содержит ядовитые вещества мускарин, мускаридин. Клиника отравления
сходна с клиникой при отравлении мухомором (М-холинергический токсиндром).
Опенок серно-желтый ложный (Hypholoma fasciculare) содержит фаллотоксины и соматотоксины. Клиника отравления такая же, как при отравлении
бледной поганкой (токсический гастроэнтерит, острая печеночно-почечная недостаточность).
Строчок обыкновенный (Gyromitra esculenta) относится к семейству
Гельвелловых (Helvellaceae). Плодовые тела полые внутри размером до 10 см с
неправильно шаровидной крупноскладчатой коричневой шляпкой и толстой
светлой ножкой. Встречается преимущественно в сосновых лесах, на вырубках,
чаще на песчаных почвах. Строчок считается съедобным грибом, однако, вследствие высокой вероятности отравления, следует избегать употребления этих
грибов в пищу.
Традиционно основным действующим началом строчков считают гельвелловую кислоту, обладающую гемолитическим и гепатотоксическим эффектами.
Гельвелловая кислота может быть легко инактивирована при переходе в отвар во
время термической обработки или путем окисления при длительной сушке на
открытом воздухе (1,5–2 месяца).
В настоящее время считается, что гельвелловой кислоты как отдельного
химического соединения не существует. В составе строчков содержится смесь
термолабильных органических кислот.
Также в плодовых телах строчков содержится гиромитрин (1,7 г на 1 кг сырых грибов), схожий по механизму токсического действия с токсинами бледной
поганки. Гиромитрин является термостабильным соединением, однако теряет
свои токсические свойства при длительной сушке на воздухе. В различных популяциях строчков содержание гиромитрина может колебаться в широких пределах: от летальных доз до полного отсутствия. Считается, что наибольшее количество токсиканта вырабатывается в популяциях, произрастающих в условиях
влажного климата на достаточно обогащенных почвах.
Симптомы отравления появляются через 6–10 ч (иногда через 2–4 ч). Отмечаются общая слабость, тошнота, рвота с примесью желчи, диспепсические явления, увеличение печени и боль в правом подреберье, спленомегалия, повышение температуры тела. Прогрессирующее течение приводит к гемолитической
желтухе, токсическому гепатиту с последующим развитием почечно-печеночной
недостаточности, дисфункции ССС.
При легких интоксикациях выздоровление наступает
242
ко недель. Летальность достигает 30 %. Смерть наступает на 3–4-е сутки на фоне
коматозного состояния при нарастании острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Токсические вещества могут выделяться с молоком кормящей матери, что
создает угрозу для ребенка.
Паутинник особенный (Cortinarius speciossimus) содержит мускарин, мускаридин. Клиника отравления сходна с таковой у красного мухомора. Смертельным может стать даже маленький кусочек гриба.
Таким образом, грибы обладают довольно токсичными ядами, действие которых приводит к выраженным нарушениям жизненно важных функций организма.
ЯДЫ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ
ЯДОВИТЫХ ЖИВОТНЫХ. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВ НАСЕКОМЫХ, ЗМЕЙ, ЗЕМНОВОДНЫХ.
ПРОФИЛАКТИКА УКУСОВ ЯДОВИТЫХ ЖИВОТНЫХ
Всех ядовитых животных можно разделить на две большие группы: первично-ядовитые и вторично-ядовитые (рис. 46). К первично-ядовитым относят
животных, вырабатывающих ядовитый секрет в специальных железах или имеющих ядовитые продукты метаболизма. Как правило, ядовитость первичноядовитых животных является видовым признаком и встречается у всех особей
данного вида. Ко вторично-ядовитым относят животных, кумулирующих экзогенные яды и проявляющих токсичность только при приеме в пищу. Примером
могут служить моллюски и рыбы, накапливающие в своем теле яд сине-зеленых
водорослей, насекомые, питающиеся на ядовитых растениях, и др.
Ядовитые животные
Первично-ядовитые
Активно-ядовитые
Вторично-ядовитые
Пассивно-ядовитые
Вооруженные
Невооруженные
Рис. 46. Токсикологическая классификация ядовитых животных
Первично-ядовитые животные различаются по способам выработки яда и
его применения и делятся на активно- и пассивно-ядовитых. Активно-ядовитые
животные, имеющие специализированный ядовитый аппарат, снабженный ранящим устройством, называются вооруженными. В типичном случае аппарат
таких животных имеет ядовитую железу с выводным протоком и ранящее приспособление: зубы у змей, жало у насекомых, колючки и шипы у рыб. В деталях
строение ядовитого аппарата может варьировать, однако для всех вооруженных
243
насекомых характерно наличие ранящего аппарата, позволяющего вводить ядовитый секрет в тело жертвы парентерально, т. е. минуя пищеварительный тракт.
Такой способ введения яда следует признать наиболее эффективным для ядообразующего организма.
Другую группу активно-ядовитых животных составляют организмы, ядовитые аппараты которых лишены ранящего приспособления — невооруженные
ядовитые животные. Примерами могут служить кожные железы амфибий,
анальные железы насекомых, Кювьеровы органы голотурий. Ядовитые секреты
таких желез вызывают токсический эффект при контакте с покровами тела жертвы. Чем энергичнее идет всасывание яда с таких покровов (особенно слизистых),
тем эффективнее его действие.
У пассивно-ядовитых животных ядовитые метаболиты вырабатываются в
организме и накапливаются в различных органах и тканях (пищеварительных,
половых), как, например, у рыб, моллюсков, насекомых. Пассивно-ядовитые и
вторично-ядовитые животные представляют опасность только при попадании в
пищеварительный канал, однако существенным различием между ними является
постоянство ядовитости (видовой признак) для первых и ее спорадический характер для вторых.
По данным ВОЗ ежегодно в мире подвергается укусам змей 5,4 млн человек, у более чем 2,5 млн развивается симптоматика отравления, около 125 тыс.
пострадавших погибают.
Из ядовитых змей на территории Республики Беларусь обитает один вид —
гадюка обыкновенная (Viperaberus). Обыкновенная гадюка обитает на территории всей республики. Чаще встречается в заболоченных лесах. Яд гадюки вырабатывается в видоизмененных слюнных железах и выделяется из ядопроводящих
зубов. Яд содержит випертоксин, фосфолипазу, лецитиназу, обладает гематотоксическим и цитотоксическим действием.
Присутствие в яде гадюки токсических компонентов, обладающих как
нейротропным и кардиотропным, так и энзиматическими свойствами, обусловливает развитие цепи сопряженных и взаимосвязанных патологических процессов.
Высвобождение в тканях под действием компонентов яда биологически активных веществ (гистамин, брадикинин и др.) приводит к падению АД, повышению проницаемости сосудов, нарушению трофики тканей вследствие расстройств
микроциркуляции. Прямое действие яда на ткани в сочетании с аутофармакологической реакцией обусловливает развитие обширного отека в пораженном сегменте тела, сопровождающегося выраженной крово- и плазмопотерей.
Под действием протеолитических ферментов яда происходит нарушение
целостности базальной мембраны капилляров с последующим диапедезом эритроцитов. Вышеуказанные процессы сопровождаются торможением агрегации
тромбоцитов, что препятствует образованию полноценного тромба. На фоне
токсического поражения почек прогрессирует нарушение водно-электролитного
баланса организма, возникают тяжелые дистрофические процессы в паренхиматозных органах.
244
Определенную роль в развитии интоксикации играет нарушение структуры
и функции мембран форменных элементов крови. Сгущение крови, повышение
ее вязкости, уменьшение объема циркулирующей крови приводит к нарушению
функции ССС, прогрессирующему на фоне непосредственного поражающего
влияния токсинов на сосудистую стенку и сердечную мышцу.
Таким образом, патогенез интоксикации ядом гадюки сложен и до конца не
изучен.
Через несколько минут вокруг места укуса появляется краснота и припухлость. Отек тканей нарастает в течение 1–3 дней, отмечается сильная боль. Иногда на месте укуса появляются пузыри и некрозы. Ощущается горький вкус во
рту, появляется тошнота, иногда рвота, одышка, учащение пульса, головокружение, расширение зрачков, тремор пальцев, повышение температуры тела и пульса.
Вскоре развивается гемолиз, гематурия. Быстро наступает олигоанурия, нарастает анемия, развивается гиперкалиемия. Больные заторможены, сонливы, впадают
в обморочное состояние, иногда возбуждены, могут отмечаться судороги.
Среди основных факторов патогенеза, приводящих к токсическому шоку
при укусах гадюки, можно выделить следующие:
– развитие острой сердечной недостаточности;
– уменьшение венозного возврата к сердцу;
– нарушение структуры и функций форменных элементов крови;
– уменьшение объема циркулирующей крови, повышение вязкости крови;
– тромбоэмболии;
– снижение (увеличение) ОПСС;
– аутофармакологические реакции;
– угнетение функций ЦНС;
– дисбаланс электролитов.
Наибольшую актуальность в клинической токсикологии представляют укусы пчел, ос, шмелей, шершней. Число укусов этими насекомыми растет в связи
с развитием туризма, выездами детей в оздоровительные лагеря, развитием пчеловодства.
Несмотря на то, что яд, вырабатываемый рабочими особями медоносной
пчелы (Apismellifera), является одним из наиболее ранних объектов зоотоксинологических исследований, сведения о его химическом составе стали появляться
лишь в 50-е гг. прошлого столетия.
Биологически активные вещества, входящие в состав пчелиного яда, принято делить на несколько групп:
1. Белки с ферментативными свойствами, среди которых наибольшее значение имеет фосфолипаза А2, гиалуронидаза, кислая фосфатаза.
2. Токсические полипептиды: меллитин, апамин, MCD-пептид, тетриапин,
секапин, а также гистаминсодержащие тетра- и пентапептиды (прокамин).
3. Биогенные амины: гистамин, дофамин, норадреналин.
Содержание фосфолипазы в яде пчелы составляет около 12 %. Фосфолипаза оказывает непрямой гемолитический эффект за счет гидролиза фосфолипидов
с образованием лизолецитина, непосредственно лизирующего мембраны эритроцитов, тучных и др. клеток, вызывая соответствующие патологические эффек245
ты. Нарушая процессы высвобождения нейромедиаторов из пресинаптических
терминалей, фосфолипаза А2 вызывает нейротропный эффект.
Гиалуронидаза катализирует гидролиз основного компонента соединительной ткани — гиалуроновой кислоты, тем самым провоцируя распространение
остальных токсических агентов яда по организму.
Кислая фосфатаза, представленная в незначительном количестве, играет
значительную роль в антигенных свойствах яда.
Меллитин — основной компонент пчелиного яда, его содержание достигает
50 %. Является мощным цитолитическим полипептидом, вызывает прямой гемолиз эритроцитов, высвобождение гистамина из тучных клеток, изменяет текучесть биомембран, модифицируя активность мембраносвязанных ферментов
(АТФ-азы, гуанилатциклазы).
MCD-пептид вызывает дегрануляцию тучных клеток. В дозах, значительно
превышающих среднеэффективные, оказывает мощное противовоспалительное
действие, превышающее в 100 раз действие кортизона.
Апамин — октадекапептид, обладающий нейротропной активностью. Центральное нейротропное действие проявляется длительным (до 48 ч) тремором
произвольной мускулатуры тела. При поступлении летальной дозы вызывает генерализованный судорожный синдром.
Шмели (Bombidae) также относятся к пчелиным. Состав их яда изучен недостаточно. Имеются сведения о присутствии в яде шмелей фосфолипазы А и В,
гистамина, ацетилхолина и серотонина. В экспериментах на кошках яд шмеля
при внутривенном введении вызывает гипотензивную реакцию, нарушение деятельности сердца.
Несмотря на существенные различия в составе действующих компонентов
яда пчел, ос, шершней и шмелей, клиническая картина интоксикации сходна.
Степень тяжести зависит от дозы (числа укусов), места укусов и индивидуальной чувствительности организма. При ужалении 10–15 пчелами боль и небольшой местный отек вскоре исчезают. Отравление развивается при ужалении 150–
200 пчелами, ужаление 400–500 пчелами проявляется тяжелыми отравлениями,
требующими оказания неотложной помощи. Причина смерти от однократных
ужалений связана с анафилактическим шоком и различной степенью аллергических проявлений.
К ядовитым насекомым, обитающим на территории Республики Беларусь,
относят пауков-нарывников. Ядовитые свойства шпанок, маек, нарывников известны очень давно. Эти жучки не имеют ранящего аппарата, при раздавливании
их на поверхности кожи развивается дерматит. Яд — кантаридин, вырабатывается в половом аппарате и разносится по всему телу.
Клиническая картина отравления зависит от способа поступления яда.
Нарывники не имеют ранящего аппарата, однако при раздавливании на поверхности кожи вызывают дерматиты. Наиболее часто поражаются открытые участки тела — руки, шея, лицо. На месте поражения развивается гиперемия, переходящая в папулезную сыпь или появляются крупные волдыри. Майки, шпанки,
нарывники поражают в основном устья фолликул, вызывая образование папул с
переходом в пустулы и с возникновением характерных крупных волдырей.
246
Наибольшую опасность представляет попадание кантаридина (либо целых жуков) в ЖКТ. Интенсивное всасывание яда через слизистые приводит к быстрому
развитию клиники отравления, часто с летальными исходами. На вскрытии отмечается выраженная гиперемия слизистой, язвы и геморрагии гастродуоденальной
зоны, диффузные очаги поражения паренхимы печени и почек. Характерными
последствиями перенесенной интоксикации кантаридином является развитие
цистита, гломерулонефрита. При попадании яда внутрь развивается гастроэнтерит, нефрит. Смертельная доза 0,02 г, 1 насекомое может содержать 0,052 г.
На территории республики обитают 2 вида жаб: ряпуха серая и ряпуха зеленая, которые представляют небольшой токсикологический интерес ввиду редких поражений.
Ядовитой у этих земноводных является слизь, выделяемая околоушными
кожными железами. Слизь содержит гликозиды буфотонин и буфотоксин, близкие по активности к строфантину. Отравления развиваются чаще у детей при
попадании слизи в организм перорально с загрязненных рук. Характер токсического действия яда заключается в кардиотоксическом и местном раздражающем
действии на ЖКТ. Клиническая картина отравления: отмечаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота), затем присоединяются нарушения ритма
сердца (брадикардия, реже тахикардия, экстрасистолия, мерцание и фибрилляция желудочков). Падение АД, цианоз, судороги, потеря сознания.
Профилактика укусов ядовитых животных:
1. Соблюдение осторожности при попадании в места обитания ядовитых
животных.
2. При ходьбе по местам, заросшим травой или кустарником, следует раздвигать их палкой.
3. Хорошо защищают от укусов резиновые или кожаные сапоги, плотные
шерстяные носки, опасно ходить по таким местам босиком или в босоножках.
4. Перед сном при размещении в палатках необходимо тщательно их
осмотреть.
5. Спальные мешки, одежду и обувь туго свернуть, чтобы в них не заползли ядовитые животные. Перед использованием нужно тщательно осмотреть и
вытряхнуть.
6. Ночью необходимо маскировать источники света.
7. Края палатки и землю вокруг нее на 1 см следует обработать дезинфицирующим раствором.
ОСТРЫЕ АЛИМЕНТАРНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ВТОРИЧНО-ЯДОВИТЫМИ
ЖИВОТНЫМИ
Подавляющее большинство рыб Мирового океана, вызывающих отравления
человека, являются пассивно-ядовитыми. Степень изученности ядовитых рыб
прямо пропорциональна их пищевой и промысловой ценности. Однако некоторые рыбы, не являющиеся промысловыми, но представляющие значительную
опасность для человека, также издавна привлекали внимание исследователей.
247
К ним можно отнести представителей семейства Tetraodontidae (Иглобрюхие) —
Fugu, Sphaeroides, Tetraodon.
Сведения о токсичности иглобрюхов встречаются в глубокой древности
(около 2500 г. до н. э.). Среди европейцев одно из первых описаний дал известный мореплаватель Кук, который во время кругосветного путешествия в 1776 г.
отравился иглобрюхом вместе со своими товарищами. Ведущее место в мире по
отравлениям фугу занимает Япония, где эта рыба считается деликатесом: ежегодно регистрируется 50–100 отравлений. При этом в общей структуре смертности от пищевых отравлений интоксикации фугу составляют 60–70 %.
Наиболее ядовитыми органами являются яичник и печень, в меньшей степени — кожа и кишечник. Впервые активное токсическое начало из фугу выделил японский исследователь Тахара в 1909 г. и назвал его «тетродотоксин». Однако в чистом виде вещество было выделено лишь через 40 лет, а в 60-е гг. XX в.
была установлена химическая структура, для чего японскому исследователю
Тсуда (1967) потребовалось переработать 1 т яичников фугу.
Тетродотоксин представляет собой соединение аминопергидрохиназолина с
гуанидиновой группой. Вещество обладает чрезвычайной токсичностью. Ведущими симптомами итоксикации у лабораторных животных является прогрессирующий синдром артериальной гипотензии вследствие паралича гладкомышечного слоя сосудистой стенки, а также угнетение дыхания вследствие периферического паралича дыхательной мускулатуры и непосредственного угнетающего
действия на дыхательный центр.
В основе токсического действия тетродотоксина лежит способность блокировать проведение нервного импульса в возбудимых тканях. К особенностям
действия тетродотоксина относят:
– способность блокировать входящий натриевый ток во время развития
потенциала действия в очень низких (10-7 моль/л) концентрациях;
– тетродотоксин действует только с наружной стороны мембраны аксона;
– гуанидиновая группа тетродотоксина близка по размерам диаметру гидратированного Na+, входит в устье Na+-канала и застревает в нем, удерживаясь
остальной частью молекулы, значительно превышающей по размерам диаметр
канала.
Первые симптомы отравления появляются в интервале от нескольких минут до 3 ч после употребления фугу. При острейшей интоксикации смерть
наступает в течение первого часа, однако, обычно — через 4–6 ч после отравления. В дебюте интоксикации пострадавший ощущает покалывание, онемение
языка и губ, которое распространяется на все тело. Затем присоединяется головная боль, боль в мышцах, животе, шаткая походка, тошнота, рвота (при ее отсутствии прогноз неблагоприятный). Позднее возникает выраженная атаксия, ступор, афазия, пациент занимает вынужденное лежачее положение. При прогрессировании интоксикации развивается токсическая кома и пациент погибает от
остановки дыхания на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Эффективных мер помощи нет, рекомендован ранний перевод на искусственную вентиляцию легких.
248
В иностранной научной литературе спорадические алиментарные отравления моллюсками получили специфическое название «отравления паралитическими моллюсками» (paralytic shellfish poisoning).
Попытки выделения и идентификации яда из паралитических моллюсков
увенчались успехом в 1957 г., когда Шантц и др. из моллюсков Saxidomusgiganteus и Myliluscoliforniatus выделили токсин, названный сакситоксином. Впоследствии сакситоксин был выделен из динофлагеллят Gonyaulaxcatenella. Также
продуцентами сакситоксина и его аналогов являются синезеленые водоросли
Aphanizomenonflos-aquae.
Как правило, сакситоксин накапливается в пищеварительной системе двустворчатых моллюсков. Например, у мидий (Mylitus) до 95 % токсиканта кумулируется в гепатопанкреасе. У S. giganteus около 70 % сакситоксина задерживается в сифоне, где он может сохраняться в течение нескольких месяцев. Помимо
моллюсков среди вторично-ядовитых животных, кумулирующих сакситоксин по
пищевым цепям, следует отметить крабов.
Сакситоксин представляет собой водорастворимый дериват пурина, образующий соли с минеральными кислотами.
Токсичность сакситоксина существенно зависит от способа введения: LD50
при энтеральном введении мышам составляет 260 мкг/кг; внутрибрюшинном —
9 мкг/кг, а внутривенном — до 3 мкг/кг.
Механизм действия сакситоксина заключается в избирательном блокировании Na+-каналов электровозбудимых мембран за счет конгруэнтности гуанидиновой группировки, входящей в состав токсиканта, диаметру гидратированного
иона Na+. Входя в Na+-канал, гуанидиновая группировка сакситоксина «застревает» в нем.
Первые симптомы отравления сакситоксином возникают через 30 мин после приема в пищу морепродуктов и выражаются в онемении языка, губ, кончиков пальцев. Прогрессивно развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, которая может привести к летальному исходу в течение 1–12 ч
после дебюта клиники. Смертельная доза для человека составляет 0,3–1 мг. Одним из наиболее грозных симптомов отравления является паралич дыхательной
мускулатуры. Эксперименты, проведенные на кошках и кроликах, показали, что
сакситоксин, проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывает и прямое
угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры.
Специфических антидотов нет, поэтому, помимо дезинтоксикационных мероприятий, рекомендуется применение искусственной вентиляции легких, кардиотропная поддержка, а также применение бикарбоната натрия, поскольку токсин инактивируется в щелочной среде.
Таким образом, несмотря на относительно редкие случаи отравления ядами
животного и растительного происхождения, эта группа отравлений часто приводит к летальным исходам, особенно у детей и людей пожилого возраста. Смертность от отравлений, несмотря на совершенствование методов лечения, остается
высокой. Большое количество больных погибает на догоспитальном этапе.
249
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев, В. В. Неотложная токсикология / В. В. Афанасьев. М. : ГЭОТАР-Медиа,
2010. 384 с.
2. Бова, А. А. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций / А. А. Бова, С. С. Горохов. Минск : БГМУ, 2005. 700 с.
3. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита : учеб. / С. А. Куценко
[и др.]. СПб. : Фолиант, 2004. 528 с.
4. Воронко, Е. А. Профилактика отравлений — резерв в обеспечении демографической
безопасности Беларуси / Е. А. Воронко // Анализ и оценка эффективности управленческих решений в современном здравоохранении : материалы Респ. науч.-практ. конф. организаторов
здравоохранения Республики Беларусь, Минск, 22 октября 2009 г. С. 105–109.
5. Зверев, М. И. Отравление цианидами / М. И. Зверев. М. : Медицина, 1983. 91 с.
6. Келина, Н. Ю. Токсикология в таблицах и схемах / Н. Ю. Келина, Н. В. Безручко. Ростов н/Д : Феникс, 2006. 144 с.
7. Куценко, С. А. Основы токсикологии / С. А. Куценко. СПб. : ВМедА им. С. М. Кирова,
2002. 395 с.
8. Лужников, Е. А. Клиническая токсикология : учеб. пособие / Е. А. Лужников. М. :
Медицина, 1982. 368 с.
9. Лужников, Е. А. Острые отравления / Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова. М., 2002.
434 с.
10. Общая токсикология / под ред. Б. А. Курляндского, В. А. Филова. М. : Медицина,
608 с.
11. Отравление монооксидом углерода (угарным газом) / под ред. Ю. В. Зобнина. СПб. :
Тактик-Студио, 2011. 86 с.
12. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 г. № 1030
«Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов
приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484».
13. Саватеев, Н. В. Военная токсикология, радиология и медицинская защита / Н. В. Саватеев. Л., 1997. 230 с.
14. Секреты токсикологии : пер. с англ. / Дж. Луис Линг [и др.] ; под общ. ред.
Е. А. Лужникова. М. ; СПб. : БИНОМ ; Диалект, 2006. 376 с.
15. Сосюкин, А. Е. Медицинская сортировка в очагах полихимических и неизвестных химических поражений // А. Е. Сосюкин, И. С. Бадюгин, Ш. С. Каратай / Военно-медицинский
журнал. 2002. № 10. С. 18–23.
16. Суворов, А. В. Справочник по клинической токсикологии (карманный справочник
врача) / А. В. Суворов. Н. Новгород : НГМА, 1996. 180 с.
250
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений ............................................................................................... 3
Лекция 1. Предмет и задачи военной токсикологии.
Токсикология экстремальных ситуаций .............................................................. 4
Краткий исторический очерк развития токсикологии .............................. 5
Предмет и задачи военной токсикологии
и токсикологии экстремальных ситуаций .................................................. 13
Классификация отравляющих и высокотоксичных веществ .................... 21
Факторы, определяющие проявления интоксикации.
Пути поступления, метаболизма и выведения токсикантов,
основные проявления токсического процесса............................................ 30
Общая характеристика боевых отравляющих веществ,
диверсионных ядов, химического оружия .................................................. 44
Понятие об очаге химического заражения. Особенности
проведения медицинской сортировки пораженных .................................. 50
Лекция 2. Современные методы лечения острых отравлений.
Общие принципы антидотной и симптоматической терапии
при поражении высокотоксичными веществами. Комбинированные
химические поражения. Зажигательные вещества ............................................. 55
Классификация отравлений .......................................................................... 56
Клиническая диагностика отравлений.
Основные симптомы и синдромы отравлений ........................................... 59
Общие принципы лечения острых отравлений. Мероприятия
при пероральных, ингаляционных отравлениях, поражениях кожи........ 103
Современные методы детоксикационных мероприятий ........................... 106
Антидотная терапия. Характеристика современных антидотов .............. 123
Основные принципы комплексной детоксикации ..................................... 136
Комбинированные химические поражения ................................................ 137
Зажигательные вещества .............................................................................. 139
Лекция 3. Отравляющие и высокотоксичные вещества
нейротоксического действия................................................................................. 142
Понятие о нейротоксичности и основных нейромедиаторах ................... 143
Отравляющие и высокотоксичные вещества
нервно-паралитического действия .............................................................. 150
Отравляющие и высокотоксичные вещества
паралитического действия ............................................................................ 164
Отравляющие и высокотоксичные вещества психодислептического
действия: галлюциногены и делириогены .................................................. 167
251
Вещества, вызывающие органические повреждения
нервной системы: таллий и тетраэтилсвинец.
Общая токсикологическая характеристика ................................................. 174
Лекция 4. Токсикологическая характеристика широко
распространенных в народном хозяйстве и в войсках АХОВ, СДЯВ
и технических жидкостей. Принципы диагностики и лечения .......................... 180
Классификация сильнодействующих, аварийно-химически
опасных веществ и ядовитых технических жидкостей .............................. 182
Токсикологическая характеристика наиболее распространенных
сильнодействующих и аварийно-химически опасных веществ ................ 187
Токсикологическая характеристика широко распространенных
технических жидкостей: метиловый спирт, этиленгликоль,
четыреххлористый углерод, дихлорэтан ..................................................... 197
Диагностика поражений АХОВ, СДЯВ.
Синдромологическая характеристика СДЯВ.
Принципы лечения, профилактика отравлений .......................................... 211
Профилактика отравлений СДЯВ ................................................................ 220
Лекция 5. Токсикологическая характеристика ядов и токсинов
растительного и животного происхождения ........................................................ 222
Общая характеристика ядов и токсинов растительного
и животного происхождения, их классификация
по степени токсичности ................................................................................. 223
Токсикологическая характеристика ядовитых растений:
белена, дурман, болиголов пятнистый, вех ядовитый, чемерица
Лобеля, паслен сладко-горький, волчье лыко, лютик ядовитый............... 235
Токсикологическая характеристика ядовитых грибов:
строчки, мухомор, бледная поганка, волоконница шерстистая,
опенок серно-желтый ложный, паутинник особенный .............................. 238
Яды животного происхождения. Классификация ядовитых
животных. Токсикологическая характеристика ядов насекомых,
змей, земноводных. Профилактика укусов ядовитых животных ............. 242
Острые алиментарные отравления
вторично-ядовитыми животными ................................................................ 246
Литература ............................................................................................................... 249
252
Учебное издание
Соколов Юрий Анатольевич
Пантюхов Александр Петрович
ВОЕННАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ
И ТОКСИКОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ
СИТУАЦИЙ
Курс лекций
Ответственный за выпуск И. Р. Боровко
Редактор И. В. Дицко
Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой
Подписано в печать 01.03.12. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка».
Печать ризографическая. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 14,65. Уч.-изд. л. 16,3. Тираж 150 экз. Заказ 445.
Издатель и полиграфическое исполнение:
учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».
ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.
ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.
Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.
253