Практические аспекты современных подходов к гигиене рук

Практические аспекты
современных подходов к
гигиене рук
Профессор, д.м.н. Оян Ассадиан
Кафедра гигиены и клинической микробиологии
Медицинского Университета г. Вены
Руки и передача инфекции
Передача инфекции
Источник
Дезинфекция
рук
Непрямой путь
Руки
Дезинфекция
рук
Цель
Indirect transmission by hands
X места присутствия VRE
Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
Окружение пациента –
поручни кроватей в реанимации
КОЕ/100 см2
Зависимость количества присутствующих микроорганизмов на поручне кровати
от времени после проведения дезинфекции поверхности.
Аноним. Статья принята для публикации в Am. J. Infect. Control
Часы
Медицинские перчатки: важная
проблема для гигиены рук
Медицинские смотровые перчатки
защищают медицинский персонал, но
не защищают пациента при их
неправильном использовании
Различия в использовании перчаток
и дезинфекции рук
 Основная цель дезинфекции рук: устранить всю
транзиентную флору и уменьшить резидентную флору.
Цель: профилактика передачи микроорганизмов через руки
пациенту (прямой механизм передачи) или через руки на
предметы в ближайшем окружении пациента (непрямой
механизм передачи)
 Вторичная цель: самозащита (практически не
воспринимается медицинскими работниками как отдельная
цель)
Спиртовой антисептик для рук защищает
человека, который его использует
•
•
Hübner NO et al. BMC Infect Dis 2010;10:250
Hübner NO, Hübner C, Kramer A. J Hosp Infect 2013;83:23-8.
– Эффект использования кожного антисептика вне ЛПО;
сокращение случаев заболевания:
– Простудой OR = 0,35
приглашенные административные сотрудники
n = 850
– Гриппом OR = 0,38
– Кашлем OR = 0,45
участники
n = 134
– Диареей OR = 0,11
интервенционная группа
n = 67
Критерий рандомизации:
контакты с посетителями и
архивными материалами
контрольная группа
n = 67
n = 5 не закончили исследование
n = 64 проанализированы
n = 65 проанализированы
Различия в использовании перчаток и
дезинфекции рук
 Основная цель использования смотровых перчаток:
защита рук от микробной контаминации (самозащита!)
 Вторичная цель: защита пациента от перекрестной
контаминации (повышенная опасность при
некорректном использовании перчаток)
Проблемы при использовании
смотровых перчаток
1. Бактерии переносятся на различные поверхности со
смотровых перчаток легче, чем с кожи рук.
2. Размер инокулюма влияет на бактериальную кроссконтаминацию между поверхностями. Так как
использование перчаток подразумевает контакт с
сильно загрязненными поверхностями, как правило, на
перчатках присутствует инокулюм большего размера
Перенос бактерий и использование
перчаток
Контаминированные куриные грудки, 109 КОЕ/см2 E. aerogenes
Источник/ Переносчик
Log10 КОЕ
Курица  Рука
8.37
Рука  Салат
3.97
Курица  Руки в перчатках
8.93
Руки в перчатках  Салат
7.27
∆ 4.40
≈10.000 x меньше
∆ 1.66
≈50 x меньше
Montville R, Schaffner DWQ. Appl Environ Microbiol. 2003; 69(12): 7188–7193.
5 Моментов гигиены рук
ПЛЮС перчатки,
если возможно
контаминирование
Гигиеническая
обработка рук перед
надеванием
перчаток и после их
снятия
Решение? Дезинфекция перчаток?
?
Хотя не рекомендуется
производителями:
• Можно ли дезинфицировать перчатки?
Тип перчаток
Log снижения после использования спиртового
антисептика для рук
E. coli
E. coli
Чистые перчатки
Загрязненные кровью перчатки*
1-ый раз
10-ый раз
Baxter нестерильные
6.6
5.2
5.1 (> нарушение
Biogel смотровые
6.4
6.4
5.1
Safeskin LPE
5.1
3.8
4.7 (поверхность
Safeskin SP
6.1
5.9
Снижение количества микроорганизмов
при обработке рук - 4.1 log10
целостности)
становилась липкой)
4.9
*90 мл коагулята крови
Pitten FA et al. Zbl. Hyg. Umweltmed 1999;201:555-62.
Влияние материала перчаток на
бактериальную трансмиграцию
• Перчатки из нитрила
– HSO Stretch Nitrile
– HSO Super Stretch Nitrile
– Ansell Micro-Touch Nitrile
(f-max 2,5 см: 84 N)
(f-max 2,5 см: 67 N)
(f-max 2,5 см: 67 N)
• Перчатки из латекса
– Ampri Med Comfort
– HSO Premium Latex
(f-max 2,5 см: 77 N)
(f-max 2,5 см: 67 N)
Bardorf M; Dissertation Thesis MUV 2013
Постановка эксперимента
E. coli K12
2x107 КОЕ/мл
перфорация 1,3 мм
Проницаемость перчаток для бактерий
после десятикратной дезинфекции
• Нитриловые перчатки
– HSO Stretch Nitrile
– HSO Super Stretch Nitrile
– Ansell Micro-Touch Nitrile
(2,00 x 107 КОЕ/мл)
(2,00 x 102 КОЕ/мл)
(1,32 x 102 КОЕ/мл)
• Латексные перчатки
– Ampri Med Comfort
– HSO Premium Latex
(2,50 x 105 КОЕ/мл)
(1,00 x 101 КОЕ/мл)
 Чем более эластичной после дезинфекции остается
перчатка, тем меньший бактериальный перенос мы можем
ожидать в случае ее микроперфорации
Современные рекомендации
• Медицинские перчатки не заменяют
дезинфекцию рук.
• Спиртосодержащие антисептики для рук не
только снижают вероятность прямого переноса
бактерий, но и способствуют профилактике
непрямой передачи.
• Спиртовые антисептики для рук предотвращают
распространение инфекций как среди пациентов,
так и среди населения вне медицинских
учреждений.
Иногда некоторые аспекты
социальной жизни проникают в ЛПО:
В большинстве указаний по
инфекционному контролю:
http://www.klinik.uni-mainz.de/Hygiene/HygOrd_1_2.pdf S. 1
http://www.uni-rostock.de/fakult/medfak/mibi/page/Hygie/Basisdat/hdat.html#haen
http://www.akh-wien.ac.at/krankenhaushygiene/khh_hp/hygmapp/hygienerichtlinie
http://udh-bundesverband.de/Mitglieder/Hygieneplan.pdf S. 9
http://wwwalt.med-rz.uniklinik-saarland.de/bakteriologie/MRSA-Interventionen.PDF S. 5
http://www.dgkh.de/Empfehlungen
http://www.med.umich.edu/ice/nails/nailreferences.htm
APIC Guideline for Hand Washing and Hand Antisepsis in Health-Care Settings
По существу вопроса сказано… 
«Ногти должны быть коротко подстрижены и не
покрыты лаком. Не допускается ношение
накладных ногтей.»
Gupta A et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 25: 210-5
Passaro DJ et al. J Infect Dis 1997; 175: 992-5
Методы
• Модификация стандарта EN 1500:1997 
• Сравниваемые показатели (60% 2-Пропанол): без
и с лаком для ногтей
• Бактериальный штамм: E. coli K12 NCTC 10538
• Лак для ногтей: Revlon No. 730, „Valentine“, не
содержащий формальдегида и толуола.
• Тест A) Через 1 час после нанесения; B) Через 5
дней после нанесения лака для ногтей
• КОЕ в бактериальной суспензии: 6,9 x 108 (69 КОЕ
при разведении 10-7)
• Время обработки спиртом: 1 минута
Assadian O, Kramer A. Неопубликованные данные
EN 1500: Hygienische Händedesinfektion - Anforderungen und Prüfverfahren
Результаты – 1 час после нанесения
лака для ногтей
Опыт сравнения
60% 2-пропанол
Без лака для ногтей
Перед
После
Rf
Тест
60% 2-пропан-ол
С лаком для ногтей
Перед
После
Rf
xm 6,51
2,61
3,90
xm 6,60
3,12
3,48
S
0,39
0,89
0,95
S
0,37
0,78
0,94
N
15
15
15
N
15
15
15
Тест Вилкоксона: P = 0,625  нет существенных различий
Свеженанесенный лак для ногтей не влияет на
эффективность гигиенической обработки рук кожным
антисептиком
Результаты – 5 дней после нанесения
лака для ногтей
Опыт сравнения
60% 2-пропанол
Без лака для ногтей
Перед
После
Rf
Тест
60% 2-пропанол
С лаком для ногтей
Перед
После
Rf
xm 6,32
2,94
3,38
xm 6,19
4,39
1,80
S
0,43
0,92
0,97
S
0,57
1,28
1,02
N
15
15
15
N
15
15
15
Тест Вилкоксона : P = 0,003  существенная разница
Пятидневный лаковое покрытие значительно влияет на
эффективность гигиенической обработки рук
Однако, ...
Полученные результаты основаны на использовании
лака для ногтей Revlon Valentine No.730 и
60% 2-пропанола.
В настоящее время неизвестно, приводит ли
использование других комбинаций лак для ногтей –
антисептик для рук к аналогичным результатам.
Если медицинские работники настаивают на
использовании лака для ногтей:
 Допускается Chanel „Particulière“, Nuance 505
Приверженность гигиене рук,
как правило, низкая (39% - 59%)
Dubbert PM et al., Inf Cont Hosp Epidemiol 1990; 11: 191-3
[81% - 94%]
Raju NK et al., Am J Med Sci 1991; 302: 355-8
[28% - 63%]
Tibbals J. Med J Aus 1996; 164: 395-8
[33% - 64%]
Larson EL et al., Am J Infect Cont 1997; 25: 3-10
[59% - 69%]
Gould D et al., J Clin Nurs 1997; 6: 55-67
[13% - 14%]
Cognard B et al., Inf Cont Hosp Epidemiol 1998; 19: 510-3
[ 4% - 18%]
Khatib M et al., Chest 1999; 116: 172-5
[29% - 78%]
Pittet D et al., Lancet 2000; 356: 1307-12
[48% - 66%]
Muto et al., Am J Infect Control 2000; 28: 273-6
[60% - 52%]
Причины невыполнения
рекомендованных норм
• Нехватка времени для гигиены рук  15-30 секунд
• Забывание обработать руки
• Возникновение раздражений кожи при использовании
антисептиков для рук
• Неприязнь к предоставленным антисептикам для рук
• Ограниченный доступ к средствам для гигиены рук
• Ношение перчаток в качестве альтернативы
• Отсутствие примера для подражания среди
руководства
Patarakul K et al. J Med Assoc Thai 2005; 88Suppl 4: S287-93.
Даже самый
лучший антисептик
для рук будет
неэффективен,
если он не
используется!
- Что такое “хорошее средство для
гигиены рук” ?
- Какие факторы заставляют нас говорить:
“Мне нравится / не нравится
антисептик”?
Изученные кожные
антисептики
• A) Стандартный жидкий:
– Alsoft E® (65% изопроп. + 15% н-проп, PHMB)
• B) Вирулицидный жидкий:
– Manorapid Synergy® (10% н-проп. + 96% этил)
• B) Вирулицидный гелевый:
– Spirigel complete® (85% этиловый спирт)
• D) Стандартный гелевый
– Sterillium Gel® (85% этиловый спирт)
*„Protocol for Evaluation of Tolerability and Acceptability of Alcohol-based
Handrub in Use or Planned to be Introduced: Methode 1“
(Revision Aug 2009).
8 кабинетов
4 разных антисептика
Опрос согласно
методу ВОЗ*
Субъективные
критерии оценки
Manorapid® Synergy
Sterillium® Gel
Оценка тестируемых антисептиков
Как вы оцениваете следующие показатели для
испытываемого средства?
Цвет
Запах
Текстура
Раздражение
Окращивание
Ощущение на руке
Высыхание
Удобство
Желание сменить
Общая оценка
Оценка тестируемых антисептиков
Как вы оцениваете состояние кожи после 1 месяца
использования антисептика?
Вид
Целостность
Увлажненность
Ощущение
Общая оценка
Коэффициент надежности –
альфа Кронбаха
Alsoft E
Цвет
Запах
Текстура
Раздражение
Высыхание
Удобство
Скорость
использования высыхания
Нанесение
Итог
Manorapid Synergy
Цвет
Запах
Текстура
Раздражение
Высыхание
Простота
Скорость
использования высыхания
Нанесение
Итог
Spirigel complete
Цвет
Запах
Текстура
Раздражение
Высыхание
Простота
Скорость
использования высыхания
Нанесение
Итог
Sterillium Gel
Цвет
Запах
Текстура
Раздражение
Высыхание
Простота
Скорость
использования высыхания
Нанесение
Итог
Результаты
• Все тестируемые антисептики набрали > 50%
баллов (> 4) для субъективных критериев „цвет“
и „запах“.
• Для всех остальных критериев более 75%
набраных баллов > 4
• В соответствии с критериями оценки ВОЗ, все
антисептики признаются “хорошими”.
• Невозможно определить, понравится или не
понравится антисептик, только на основе его
химической формулы.
Новые требования к закупаемым спиртовым
кожным антисептикам в больницах Вены, 2013 г.
Стандарт
Вирулицид
Норовирус*
Гель
Рекомендованы (ÖHMP/ VAH)
X
X
X
X
Информация о продукте
X
X
X
X
Лист MSDS
X
X
X
X
Стандарт EN 1500, Гигиеническая
обработка рук ≤ 30 секунд
X
X
X
X
Стандарт EN 12791 Обработка рук
хирургов ≤ 90 секунд
X
Флакон 100 мл
X
Флакон 500 мл
X
X
X
X
Флакон 1000 мл
X
X
X
Еврофлакон
X
X
X
X
Не содержит отдушек
X
X
X
Не содержит красителей
X
X
X
X
X
X
Хорошая переносимость
X
*MNV, FCV, мин. 1 Тест: HHD AT ≤ 30 сек
Спасибо за Ваше внимание !
Hygiene-Institute Vienna, Medical University of Vienna