Бойков С.В. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Бойков Сергей Валерьевич
Факторы риска патологической агрессии у больных с
аффективными расстройствами
14.01.06 – Психиатрия (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Башкирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор ЮЛДАШЕВ Владимир Лябибович
Официальные оппоненты:
Можгинский Юрий Борисович - доктор медицинских наук (ГКУЗ
«Психиатрическая клиническая больница № 4 им. П.Б. Ганнушкина Департамента
здравоохранения города Москвы», заведующий стационарным отделением №18).
Берсенева Юлия Александровна - кандидат медицинских наук (ООО «Институт
психического здоровья и аддиктологии», руководитель отдела судебнопсихиатрических экспертиз).
Ведущее учреждение:
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава
России.
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО
«Московский государственный медицинский стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 115419, Москва, ул.
Донская д. 43.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета имени А.И.
Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
доцент
Гаджиева Уммурайсат Хизриевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В последние годы, как в отечественной, так и
зарубежной литературе, в средствах массовой информации, заметно увеличилось
количество материалов о наблюдаемом в последние годы росте преступлений в
стране, тенденция к учащению тяжких преступлений против жизни и здоровья
личности.
Сообщается
о
совершении
индивидуальных
и
групповых
правонарушениях с нанесением телесных повреждений жертве, приводятся
случаи серийных, жестоких убийств даже близких родственников, матерьми
своих детей. Наше непосредственное окружение полно красноречивых сцен:
омерзительная пьяная драка на улице, убийство из ревности, ограбление. Мотивы
таких правонарушений часто оказываются случайными и не соответствующими
реальным жизненным ситуациям. В последние годы стали не редкостью массовые
самоубийства и террористические акты, завуалированные псевдорелигиозными и
«патриотическими» идеями. Если проанализировать публикации в средствах
массовой информации на эту тему, то можно обнаружить настойчиво и постоянно
звучащие вопросы, пронизывающие изложение самого факта преступления: что
же случилось с человеком; что послужило причиной озлобления, ожесточения его
личности и совершения им правонарушения? Проблеме агрессивности посвящено
множество исследований в таких областях знаний как этология, социальная
антропология, криминология, психология, философия, педагогика. Среди них
можно выделить два вектора научных изысканий. В одном из них идет поиск и
объяснение причин агрессивности с учетом этапа развития цивилизации,
эволюции, политическом строе, индустриализации общества административной
власти,
урбанизации,
используется
синтетическая
методология
изучения
феномена. Наиболее четко это прослеживается в философских, этологических,
антропологических, экопсихологических теориях и учениях с использованием
макросоциальных, экономических, политических знаний и отношений. В другом
векторе ученые используют в основном аналитический механизм изучения, в
котором происходит детализация, уточнение, разграничение форм, вида,
моделирование условий, механизмов, взаимосвязи агрессивности и различных
3
факторов, исследуются личностные особенности, симптомы и синдромы, можно
сказать, используется микроцентрический подход для изучения агрессии. Данный
механизм в изучении агрессивности широко используют психиатры, врачиэксперты, психологи, социальные психологи, криминалисты, педагоги. Данное
разделение, конечно же, является условным, эти два вектора научных изысканий
находятся в тесной взаимосвязи, в каждом научном труде или публикации
стараются учесть весь спектр факторов проявления агрессивности.
Актуальность данной проблемы в мире остается высокой это объясняет
появление возрастающего количества научных разработок на эту тему, выделение
агрессологии как отдельной дисциплины. Так некоторыми авторами предлагается
ввести
термин
«агрессивных
расстройств»,
подобно
«тревожным»
или
«депрессивным расстройствам [Donovan S.J., 1998]. Развитие параллельных
дисциплин вайленсологии (теория насилия), виктимологии (теория особенностей
поведения жертвы провоцирующей к агрессии), становление как отдельного
направления в психиатрии – суицидологии.
Прогресс всякой отрасли знания заключается в той пропорциональности и в
том взаимоотношении, в которых находятся, с одной стороны, самостоятельность
этой отрасли, с другой – ее связь с родственными, сопредельными знаниями. В
этом отношении выделение агрессологии в психиатрии как самостоятельной
отрасли должно сыграть громадную роль, определив, сузив и углубив ее задачи и
методы.
В
психиатрии
приоритетным
при
исследовании
агрессивного
клинико-феноменологический
непосредственную
зависимость
поведения
подход,
агрессивности
от
остается
предполагающий
психопатологической
симптоматики. Жестокие мысли и фантазии, их воплощение в противоправные
акты рассматриваются сквозь призму конкретной психической патологии.
Агрессивность
клиническая
не
и
выделяется
в
должном
социально-психологическая
объеме
как
самостоятельная
проблема, лежащая
в
основе
дезадаптивного поведения. Агрессивные феномены занимают второстепенное,
«следственное» положение, являясь результатом проявлений нарушений в
4
различных сферах психического функционирования, эмоционально-волевых
расстройств, расстройств восприятия, мышления, настроения в зависимости от
нозологической принадлежности. Данный подход в изучении агрессивности,
несомненно, внес большой вклад в развитие стройной системы клинически
обоснованных
экспертных
оценок
судебно-психиатрической
практики,
позволяющий, при условии определенности нозологической принадлежности,
выносить без затруднений экспертные решения, раскрыл патологические
механизмы реализации агрессивных феноменов. Но, тем не менее, чисто
нозологический
подход,
предполагающий
рассмотрение
агрессии
как
производной составляющей того или иного душевного заболевания искажает
представление о причинно-следственных связях «психическое заболевание,
расстройство – противоправное, агрессивное поведение». Не дает возможности
своевременной, адекватной оценки и принятия мер превентивного характера, во
избежание совершаемых насильственных действий против личности, сужает
понимание жестокости. В контексте работы практикующих врачей данное
положение приобретает наивысшую актуальность. Вместе с тем, находясь в
предиспозиции психопатологической самостоятельности, агрессивность пока не
имеет собственных изоморфных симптомов, позволяющих «вычленить» ее из
нозологических форм. С данной точки зрения более привлекательным выглядит
синдромальный подход, находящий свое выражение, хотя и не полное, в
международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ10), позволяющий анализировать агрессию в разрезе структуры и динамики
составляющих ее компонентов. Концепция филогенетической связи аффективных
нарушений и агрессии, облегчает данную задачу. На данном этапе развития
науки, фокусирование внимания должно происходить не только на симптомах и
болезни, а на пациенте, как целостной личности с реально существующими
микро- и макросоциальными отношениями с присущими ему индивидуальными
особенностями мотивационной сферы. Только это дает возможность разработки
предикторов агрессивного поведения, расширяет возможность врачей для
5
принятия мер профилактического характера, а также оценки эффективности
проведенных лечебно-восстановительных мероприятий.
Необходимость и обоснованность изучения патологической агрессии
продиктована насущными проблемами практической психиатрии. Насущность
выработки диагностических параметров агрессивности, параметров перехода ее
на более патологический уровень с последующей криминализацией велика.
Цель
исследования.
совершенствование
Основной
целью
диагностики,
исследования
установление
является
закономерностей
психопатологических состояний, обуславливающих вовлечение больных с
психической
патологией
в
агрессивные
формы
поведения,
на
основе
комплексного изучения их клинических, социальных и личностных особенностей
и поиск прогностических критериев агрессивных проявлений.
Задачи исследования:
1. Исследовать
проявления
агрессии
в
контингенте
больных
с
аффективными нарушениями.
2. Изучить клиническую и социально-демографическую структуру
больных, склонных к агрессивному поведению.
3. Провести исследование этнокультуральной специфики структуры
больных, склонных к агрессивному поведению.
4. Выявить
клинические,
социальные
и
личностные
факторы,
способствующие реализации патологической агрессии.
5. Определить
специфические
подходы
к
прогнозированию
и
профилактике агрессивного поведения на докриминальном этапе.
Научная новизна. Впервые проведено исследование агрессивности в
контингенте
больных
с
аффективными
нарушениями,
не
достигающих
криминального уровня (не совершавших общественно опасных действий),
методами клинико-психопатологического, экспериментально-психологического
обследования, с оценкой их социально – демографической структуры.
6
Результаты
воззрений
о
исследования
структуре
способствуют
аффективных
уточнению
нарушений,
теоретических
расширяют
клинико-
психопатологический ракурс их проявлений.
Выявлен определенный спектр личностных, социальных и клинических
факторов, способных влиять на формирование и реализацию агрессивного
поведения.
Разработаны
методические
подходы
к
определению
предикторов,
облегчающих включение агрессивного паттерна у больных, и потенциально, к
общественно опасному поведению.
Практическая значимость работы. На основе полученных данных
разработаны прогностические критерии, расширяющие возможности врачей для
принятия мер превентивного характера, а также оценке эффективности лечебно –
восстановительных
мероприятий,
позволяющих
дифференцированно
и
эффективно проводить профилактику общественно опасных действий больных.
Полученные данные могут быть использованы в работе участковых
психиатров для выявления вероятности агрессивного поведения больных.
Восполняют дефицит представлений
о
психопатологических
механизмах,
личностных и социальных особенностях, активизирующих патологическое
агрессивное поведение.
Основные положения, выносимые на защиту:
 При исследовании больных с аффективной патологией выявляются более
высокие показатели агрессии, по сравнению со здоровыми испытуемыми.
Уровень агрессивности и агрессии зависит от типа аффективных
нарушений. Агрессия имеет особенности проявления в зависимости от
эндогенной или экзогенной специфики психического расстройства.
 При исследовании агрессивности у больных с аффективными нарушениями,
склонных к открытому агрессивному поведению, выявлены особенности их
проявлений
в
зависимости
от
принадлежности.
7
пола,
возраста
и
национальной
 Склонные
к
агрессивному
нарушениями
связанные
обладают
с
поведению
больные
персонографическими
наследственностью,
с
аффективными
характеристиками,
особенностями
воспитания,
перенесенными заболеваниями, социальными характеристиками.
 В процессе проведения
моделирования
методом группового
учета
аргументов и факторного анализа выделены три основных вектора
формирования агрессии (вектор активности, вектор стрессоустойчивости,
вектор социализации) и особенности, участвующих в формировании
мотивационно – ценностных структур личности.
Внедрение
результатов
исследования
в
практику.
Результаты
исследования внедрены в процесс преподавания на кафедре психиатрии и
наркологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО Башкирского государственного
медицинского университета. Результаты используются для комплексного подхода
в диагностике и профилактике агрессивного проведения среди больных
страдающих психической патологией.
Апробация работы. Обсуждение диссертационной работы проведено на
совместном заседании кафедр психиатрии и наркологии с курсом ИПО,
неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО
Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 13 апреля
2012).
Основные
республиканской
положения
диссертационной
научно-практической
работы
конференции
доложены
«От
на
реформ
здравоохранения к повышению качества психиатрической помощи» (Уфа, 2011).
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в
диссертации. Лично Бойковым С.В. создан макет исследования, сформулированы
научные гипотезы, проведен сбор материала и его статистическая обработка,
проанализированы
результаты,
сделаны
выводы.
Диссертация
написана
единолично, содержит совокупность новых научных результатов и положений,
выдвигаемых автором для публичной защиты, имеет внутреннее единство и
свидетельствует о личном вкладе автора в науку.
8
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из
них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования Российской
Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 215 страницах
и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования,
трех глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы
включает 271 источник, из них 106 – зарубежных авторов. Диссертация
иллюстрирована 14 таблицами и 26 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты
обследования группы пациентов с аффективными нарушениями в количестве 114
человек. Выборка формировалась на синдромальном уровне из амбулаторного
контингента больных с преобладанием в структуре психопатологическических
проявлений аффективной симптоматики (от субдепрессивной симптоматики до
маниакальных состояний) в рамках различной нозологии.
Критерии исключения составили алкоголизм, наркомании, манифестные
формы и резидуальные состояния при шизофрении, тяжелые поражения
внутренних органов и систем.
В контрольную группу вошли 70 здоровых испытуемых, сопоставимых по
возрасту и
полу
с
основной
группой
исследования.
Группа
контроля
формировалась из студентов университета и их родственников, никогда не
имевших психических расстройств и не наблюдавшихся у психиатра.
Все участники исследования дали добровольное информированное согласие
на проведение исследований.
В целях получения комплексных данных, оценки влияния различных
факторов на проявления агрессии была разработана специальная карта
обследования, в которую вносились паспортные и анамнестические данные,
данные социального положения, катамнестические и клинические характеристики
9
психических расстройств. Возможные факторы, влияющие на проявления
агрессии, состояли из 61 пункта с подпунктами и были условно разделены на три
раздела: биологические, психолого-психопатологические факторы и социальные
факторы.
Диагностика
психических
расстройств,
клиническая
квалификация
состояний, осуществлялась согласно критериям «Международной классификации
болезней 10-го пересмотра» (МКБ-10), включала нозологический диагноз,
ведущий психопатологический симптом, синдром аффективных расстройств.
Для
систематизации
предложенная
Л.М.
агрессивных
Барденштейном,
Ю.Б.
проявлений
Можгинским
использовалась,
(2000),
сводная
классификация патологической агрессивности.
Для оценки показателей и форм агрессии использовалась методика
диагностики А. Басса и А. Дарки в адаптации А.К. Осницкого [Райгородский
Д.Я., 2001].
Для
определения
стрессоустойчивости
и
социальной
адаптации
исследуемых использовалась методика Холмса и Рейха, предлагаемую в
руководстве П.И. Сидорова, А.В. Парнякова (2002).
Для
исследования
свойств
личности
испытуемых
использовалась
проективная методика «Hand-тест» Э. Вагнера (1962), адаптированный Т.Н.
Курбатовой, О.И. Муляр (2001).
Для изучения особенностей поведения человека в ситуациях фрустрации
был
использован
проективный
рисуночный
тест,
разработанный
С.
Розенцвейгом в 1944 году. В нашей стране методика впервые была
адаптирована Н.В. Тарабриной (1975).
При обработке полученных результатов проводилась проверка выборки на
нормальность распределения (по методу Колмогорова-Смирнова). Обработка
данных включала расчеты средних арифметических значений (М), стандартные
отклонения (sd), сравнение средних по t – критерию Стьюдента, проверка
значимости между переменными по хи-квадрату (χ2). В группах, которые
относились к «малым» выборкам, проводилось исследование медианных
10
значений и границ верхнего и нижнего квартилей [Me (LQ¸UQ)], для оценки
различий применялся непараметрический критерий Mann-Whitney U-test. Для
выявления
связей
между
регистрируемыми
переменными
рассчитывался
коэффициент корреляции Спирмена (r). Результаты считались статистически
значимыми при р<0,05. Проведена процедура факторного анализа методом
главных компонентов (метод вращения Varimax, с использованием критерия
адекватности
выборки
Кайзера-Мейера-Олкина),
а
также
математическое
моделирование посредством метода группового учета аргументов (МГУА).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью
Microsoft Office Excel 2003, стандартного программного пакета Statistica for
Windows, version 6.0., SPSS for Windows, version 15.0 и компьютерной системе
версия
«MGUA»
0.02,
разработанной
в
Уфимском
Государственном
Авиационном Техническом Университете.
Результаты исследования и их обсуждение.
При обследовании 114 пациентов, согласно критериям МКБ-10 установлены
следующие диагнозы: шизофренические процессы (F-20, 21, 23, 25) 59случаев
(51,8 %); органические расстройства (F-06, 07) 23 случая (20,2%); биполярные
аффективные расстройства (F-31) 6 случаев (5,3%); депрессивные эпизоды (F-32)
13 случаев (11,4%); дистимии и циклотимии (F-34) 4 случая (3,5 %);
невротические и соматоформные расстройства (F-40-48) 9 случаев (7,9%).
Структура пациентов, в зависимости от синдрома аффективных расстройств
была представлена следующим образом: астеноадинамический тип (n=38) –
33,3%; тоскливомеланхолический тип (n=8) – 7,0%; тревожнофобический тип
(n=32) – 28,1%; маскированный тип (n=4) – 3,5%; дисфорический тип (n=13) –
11,4% и гипоманиакальный тип (n=19) – 16,7%.
По
сводной
классификация
патологической
агрессивности
Л.М.
Барденштейна и Ю.Б. Можгинского ситуационная агрессия обнаруживалась при
всех
типах
аффективных
нарушений.
При
систематизации
агрессивных
проявлений не встречались случаи проявления агрессии, достигающие уровня
11
психотической
агрессии,
а
также
действия
противоправного
характера
(криминальная агрессия).
При исследовании параметров и форм агрессии методом Басса-Дарки
выявлено статистически значимое (используя t-критерий Стьюдента) повышение
параметров: физическая агрессия (ρ=0,033), аутоагрессия (ρ=0,001), обида
(ρ=0,002), подозрительность (р<0,001), враждебность (р<0,001) (рисунок 1), а
также параметрам AGG-агрессия (ρ=0,021), DIR-директивность (ρ=0,018) метода
Э. Вагнера, в группе пациентов в сравнении с группой контроля.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Группа пациентов
Группа контроля
ФА
ЧВ
О
П
В
Рисунок 1 – Уровень показателей физической агрессии (ФА), аутоагрессии
(ЧВ), обиды (О), подозрительности (П), враждебности (В) метода Басса-Дарки в
группе пациентов и контрольной группе (в баллах)
При проведении сравнения с учетом типа аффективных нарушений
(используя
критерий
Манна-Уитни)
выявлено,
что
группы
больных
с
астеноадинамическим, тоскливомеланхолическим и гипоманиакальным типом
аффективных нарушений, статистически значимо превосходили контрольную
группу по параметрам обида (ρ<0,008), подозрительность (ρ<0,03), враждебность
(ρ<0,02). С тревожнофобическим типом, статистически значимо превосходили
контрольную группу, по параметрам физическая агрессия (ρ=0,019); обида
(ρ=0,015); подозрительность (ρ=0,002); аутоагрессия (ρ=0,00004); враждебность
12
(ρ=0,0008). С дисфорическим типом, статистически значимо превосходили
контрольную
группу,
по
параметрам
физическая
агрессия
подозрительность (ρ=0,012); общая агрессивность (ρ=0,02);
(ρ=0,01);
враждебность
(ρ=0,03). Таким образом, при всех типах аффективных нарушений выявляется
статистически значимое превышение параметров обида (исключая дисфорию),
подозрительность и враждебность, в сравнении с группой контроля. Возможное
использование физической силы против другого лица допускают пациенты с
преобладанием, в клинической картине, тревожнофобического и дисфорического
аффекта.
При условном разделении пациентов на группы больных с эндогенными
психическими расстройствами - 53 случая (46,5%) и группу больных с
экзогениями - 61 случай (53,5%), и сравнении психометрических показателей с
группой контроля и между собой (по t-критерию Стьюдента). Выявлено
статистически значимое превосходство параметров вербальная агрессия (ρ=0,049)
и общая агрессивность (ρ=0,048) метода Басса-Дарки в группе больных с
экзогенной патологией в сравнении с группой больных с эндогенными
нарушениями (рисунок 2).
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Группа пациентов с
эндогениями
Группа пациентов с
экзогениями
ОА
ВА
Рисунок 2 – Уровень показателей общая агрессивность (ОА), вербальная
агрессия (ВА) метода метода Басса-Дарки в группе пациентов с эндогенными и
экзогенными нарушениями (в баллах)
13
При исследовании агрессивности по методу С. Розенцвейга, отмечается
статистически значимое снижение социальной адаптации (показатель GCR) у
больных с эндогенной (ρ<0,0001) и экзогенной патологией (ρ<0,0001), в
сравнении с контрольной группой. Исследование агрессивности методом Э.
Вагнера выявляет статистически значимое повышение по параметрам: агрессия –
AGG (ρ=0,002); директивность – DIR (ρ=0,002); эксгибиционизм – EX (ρ=0,003);
психологическая активность – PA (ρ<0,0001), в группе пациентов с экзогенной
патологией в сравнении с контрольной группой. При эндогенных аффективных
нарушениях статистически значимо выше показатели эксгибиционизма – EX
(ρ=0,002); калечности – CRIP (ρ<0,0001); психологической активности – PA
(ρ<0,0001).
При оценке усредненных баллов стрессоустойчивости по методике
социальной адаптации Т. Холмса и Р. Рейха у пациентов с аффективными
нарушениями (как экзогенной, так и эндогенной этиологии) статистически
значимо выше (ρ<0,0001) итоговая сумма баллов стрессогенных обстоятельств по
сравнению с контрольной группой.
Для изучения возрастных, половых и этнических различий проявлений
агрессии, использовалась методика Э. Вагнера, параметр I (который отображает
склонность
к
открытому
агрессивному
поведению
в
реальной
жизни).
Большинство пациентов с аффективной патологией 65 случаев (57,0%)
демонстрировали явную вероятность проявления агрессии в реальной жизни.
Сравнивая мужскую 42 случая (64,6%) и женскую 23 случая (35,4%)
выборку склонных к агрессии больных с аффективными нарушениями, было
выявлено
статистически
значимое
(ρ=0,037),
превосходство
агрессивного
потенциала у мужчин в возрастных группах до 39 лет, и у женщин от 40 лет и
старше. Агрессия у мужчин возрастает, достигая своего пика к тридцати годам, и
постепенно снижается с течением жизни (ρ=0,001). У женщин агрессивные
тенденции с возрастом накапливаются постепенно, достигая своего максимума, к
сорока годам (ρ=0,047), формируя плато до шестидесяти лет, и затем, также
постепенно уменьшаются.
14
Проводя сравнение тюркоязычной 35 случаев (53,8%) и славяноязычной 30
случаев (46,2%) этнических групп (в разрезе возрастной группировки),
склонность к агрессивному поведению преобладала в возрастом интервале до 40
лет (ρ=0,018), в сравнении со старшими возрастными группами у тюркоязычного
этноса. Значимых различий в межэтнической сравнительной характеристике не
было найдено.
Анализ
сопряженности
биологических,
психологических,
социальных
факторов в группе пациентов с аффективной патологией, склонных к агрессии в
реальной жизни 65 случаев (57,0%), используя хи-квадрат (χ2) и коэффициент
корреляции Спирмена (r), показал, что 23,08% (15 случаев) обследованных
пациентов, склонных к агрессии, имели судимость у ближайших родственников
(ρ=0,05). Выявлена сопряженность между склонностью к агрессии (параметр I
«Hand-test») и криминогенно отягощенной наследственностью (r=0,54, ρ=0,05).
Признаками органического поражения головного мозга (такие как гестозы,
гипоксия мозга, патология родов) обнаруживают умеренную корреляционную
связь (r=0,57, ρ=0,03) с показателями вербальной агрессии метода Басса-Дарки.
Отставание в психическом развитии сопряжено с показателем I «Hand-test» (на
уровне r=0,54, ρ<0,001), опережение в психическом развитии сопряжено с
параметром физическая агрессия (r=0,57, ρ=0,03) и обиды (r=0,57, ρ=0,04)
методики Басса - Дарки.
Отмечаемые в детском возрасте, признаки мозговой дисфункции такие как:
гиперактивность сопряжена с физической агрессией метода Басса-Дарки (r=0,63,
ρ=0,03), плаксивость (r=0,46, ρ=0,04), тикозные расстройства и сноговорение
(r=0,47,
ρ=0,03)
Перенесенные
с
показателем
раздражительности
нейроинфекции,
метода
черепно-мозговые
Басса-Дарки.
травмы,
токсикометаболические воздействия приводящие к формированию резидуальной
органической симптоматики в виде цереброастенических расстройств, таких как
раздражительность (корреляция с параметрами косвенная агрессия (r=0,60,
ρ=0,02), раздражительность (r=0,48, ρ=0,03), общая агрессивность (r=0,55, ρ=0,04)
метода Басса-Дарки), повышенная утомляемость (корреляция с показателем обида
15
(r=0,52, ρ=0,01) и с показателем враждебность (r=0,60, ρ=0,05) метода БассаДарки), признаки вегетативной дисфункции (корреляция (r=0,59, ρ=0,05) с
показателем враждебности метода Басса-Дарки).
Неблагоприятный семейный микроклимат (конфликтные отношения в
семье, частые ссоры, драки) коррелирует с показателями обида (r=0,51, ρ=0,002),
подозрительность (r=0,57, ρ=0,03), аутоагрессия (r=0,64, ρ=0,01), враждебность
(r=0,49, ρ=0,003) методики Басса-Дарки. Алкоголизация одного из родителей,
коррелирует со склонностью к открытому агрессивному поведению (r=0,55,
ρ=0,04), параметр I «Hand-test».
Психические травмы, перенесенные в детстве (такие как развод родителей,
вынужденная разлука или тяжелая болезнь одного из родителей), сопряжены с
показателями раздражительность и аутоагрессия метода Басса-Дарки (r=0,57,
ρ=0,03) и (r=0,56, ρ=0,04) соответственно.
У
исследуемых,
нарушениями,
склонных
отмечались
к
агрессии
отсутствие
больных
теплых
с
аффективными
эмоциональных
связей
и
привязанности к родителям (сопряженность с I параметром «Hand-test» (r=-0,56,
ρ=0,04), параметрами метода Басса-Дарки: раздражительность (r=-0,56, ρ=0,04),
обида (r=-0,60, ρ=0,001), подозрительность (r=-0,61, ρ=0,001), чувство вины (r=0,55, ρ=0,001), враждебность (r=-0,68, ρ=0,001)). Эмоциональная депривация и
отвержение в детстве, как формы наказания, определяет корреляционные связи с
показателями косвенной агрессии (r=0,59, ρ=0,02), негативизма (r=0,66, ρ=0,006),
вербальной агрессии (r=0,57, ρ=0,005) и общей агрессивности (r=0,49, ρ=0,003)
методики Басса-Дарки.
В данной категории больных отмечается сопряженность агрессивных
поступков в анамнезе с параметрами физической агрессии (r=0,66, ρ=0,04) и
общей агрессивности (r=0,72, ρ=0,02) метода Басса-Дарки. Треть из них 19
случаев (29,23%) направляли агрессивные импульсы, как на окружающих, так и
себя (корреляционные связи суицидов в анамнезе с враждебностью и косвенной
агрессией Басса-Дарки r=0,56, ρ=0,04 и r=0,68, ρ=0,03 соответственно). Раннее
начало
употребления
алкоголя,
табакокурения
16
и
сексуальной
жизни
коррелировало
с
раздражительности
показателями
(r=0,61,
физической
ρ=0,04),
агрессии
негативизма
(r=0,73,
(r=0,54,
ρ=0,02),
ρ=0,02),
подозрительности (r=0,51, ρ=0,008), вербальной агрессии (r=0,60, ρ=0,04),
аутоагрессии (r=0,49, ρ=0,05), общей агрессивности (r=0,56, ρ=0,02) метода БассаДарки. Склонность к промискуитету - положительная корреляция с физической
агрессией r=0,66, ρ=0,02, негативизмом r=0,51, ρ=0,04, общей агрессивностью
r=0,58, ρ=0,05 теста Басса-Дарки. Привлечение к уголовной и административной
ответственности в подростковом возрасте коррелировало с I критерием «Handtest» на уровне r=0,72, ρ=0,02.
Невысокий образовательный уровень положительно коррелировало с
параметром физической агрессии метода Басса-Дарки на уровне r=0,56, ρ=0,04.
Гуманитарная
направленность
полученного
образования
отрицательно
коррелировала с такими параметрами методики Басса-Дарки как враждебность и
обида (r=-0,46, ρ=0,035 и r=-0,56, ρ=0,04 соответственно).
Трудовой
статус
у
больных
со
склонностью
к
агрессии
был
неудовлетворительным, 21 случай (32,31%) на момент обследования, не имели
определенных занятий (ρ=0,034). А среди работающих пациентов 17 человек
(26,15%), трудились в условиях производственной вредности (ρ=0,004).
Недовольство
материальным
положением
коррелировало
с
такими
показателями методики Басса-Дарки как обида (r=0,49, ρ=0,02), враждебность
(r=0,54, ρ=0,04), при относительном благополучии в данной сфере.
Большая часть пациентов склонных к агрессии 42 случая (64,62%), жили в
квартирах небольшой площади и не имели своей отдельной комнаты (ρ=0,035).
Пациенты со склонность к агрессивному поведению, меньше читали, и
проводи свободное время деятельно, большую часть свободного времени
проводили пассивно, в основном за просмотром телепрограмм (ρ=0,02) и за
прослушиванием радио(ρ=0,03).
В группе пациентов, склонных к агрессии, применением процедуры
факторного анализа (методом главных компонентов), произведена попытка
выделения
показателя
или
группы
параметров
17
претендующих
на
роль
интегративной
характеристики
прогнозатора
агрессивного
поведения.
В
результате выделены пять факторов, способствующих проявлению агрессии в
жизни. Анализ параметров вошедших в тот или иной фактор позволил присвоить
им личные имена: фактор 1 «личностной предиспозиции к агрессии»; фактор 2
«психическая патология детского возраста»; фактор 3 «нарушение социального
функционирования»; фактор 4 «враждебность»; фактор 5 «органической
патологии центральной нервной системы». Все факторы объединяют признаки,
участвующие в формировании мотивационно – ценностной структуры личности.
В этой же группе пациентов, произведено математическое моделирование
посредством метода группового учета аргументов (МГУА), для выделения
наилучших дискриминант склонности к открытому агрессивному поведению.
Выделено три основных векторов способствующих проявлению агрессии в
обследованном контингенте.
Первый связан с активностью, понижение которой у индивидуумов ведет к
повышению тревожности и снижению способности взаимодействия с социумом, а
повышение - с безапелляционностью, директивностью в межперсональном
взаимодействии,
перекладыванием
ответственности
на
других
людей,
малодифференцированными протестными реакциями.
Второй связан со стрессоустойчивостью. Повышение количества стрессов в
жизни ведет к самоубыточным мыслям, боязни собственной несостоятельности,
сомнений принятия, необходимых для конструктивного решения проблем,
формируя своеобразный порочный круг (фрустрация – стресс – невозможность
принятия решения – невозможность разрешения травмирующей ситуации –
фрустрация), и при накоплении определенного потенциала – разрежение
агрессивного импульса. Что в свою очередь не приводит к разрыву порочных
связей, а к усугублению положения индивида и усилению воздействия,
составляющих круга (рисунок 3).
18
Агрессивное
поведение
Стресс
Фрустрация
Невозможность разрешения
Невозможность принятия
травмирующей ситуации
решения
Рисунок 3 – Порочный круг формирования агрессивного поведения
Третий - ведущий вектор социализации, ввиду того, что он «пронизывает»
два вышеперечисленных. Его можно представить как основная детерминанта
открытого агрессивного поведения (рисунок 4). Это явления недоразвития
установок социального сотрудничества, отгороженность от социума. Это
свидетельствует не о снижении потребностей индивидуумов в коммуникации, а о
неразвитых механизмах взаимодействия.
19
Понижение
Активность
Тревожность,
отгороженность
Повышение
Низкая
стрессоустойчивость
Директивность
Нарушение взаимодействия с
социумом
Невозможность оптимального
взаимодействия с социумом
Социализация
Повышение
склонности к
открытому
агрессивному
поведению
Недоразвитие установок
социального сотрудничества
Рисунок 4 – Основные векторы, способствующие проявлению агрессии
Выводы
1.
У пациентов с аффективными расстройствами, по сравнению со
здоровыми испытуемыми, отмечается более высокие показатели агрессии, по
параметрам: физическая агрессия, аутоагрессия, обида, подозрительность,
враждебность метода Басса-Дарки, а также параметрам AGG-агрессия, DIRдирективность метода Э. Вагнера.
2.
Уровень агрессивности и агрессии зависит от типа аффективных
нарушений. Пациенты с дисфорическим типом аффективных нарушений
значительно превосходят по параметру общая агрессивность, физическая
агрессия, а пациенты с тревожнофобическим типом аффективных нарушений по
параметру физическая агрессия здоровых испытуемых. В группе пациентов с
экзогенными аффективными нарушениями отмечаются высокие показатели
20
параметров вербальной агрессии и общей агрессивности в сравнении с группой
больных с аффективными нарушениями эндогенной этиологии.
3.
При аффективных нарушениях отмечается высокая склонность к
агрессивному поведению в первой половине жизни (до 39 лет) и снижение во
второй (старше 40 лет). При этом агрессивность в первой половине жизни
реализуется за счет мужского представительства, а во второй половине жизни женского.
4.
В тюркоязычной этнической группе склонность к агрессивному
поведению преобладала в возрасте до 40 лет, в сравнении со старшими
возрастными группами этого же этноса. Значимых различий (в разрезе возрастной
группировки) между тюркоязычной и славянской этническими группами не было
найдено.
5.
У лиц с аффективными нарушениями склонных к агрессивному
поведению
выявляется
связь
со
следующими
персонографическими
характеристиками: а) криминогенно отягощенной наследственностью; б) раннее
проявление асоциальности, криминальный анамнез; в) освоение моделей
агрессивного поведения в семье, особенно в условиях эмоциональной депривации
и отвержения в детстве; г) признаки органического поражения головного мозга
(особенно в натальном периоде); д) невысокий образовательный уровень,
техническая направленность образования; е) социальная несостоятельность в
большинстве
сфер
жизни
(стойкая
утрата
трудоспособности,
трудности
трудоустройства, работа в условиях производственной вредности, нерешенные
жилищные проблемы, сложности семейных отношений, ограничение социальных
контактов, одиночество, бедность досуга).
6.
В методическом подходе прогноза развития патологической агрессии
следует учитывать признаки: а) неустойчивость мотивационно – ценностной
структуры личности (слабость развития волевых механизмов контроля над своим
поведением, способности к отсрочке удовлетворения собственных потребностей);
б)
низкая
стрессоустойчивость;
в)
недоразвитие
установок
социального
сотрудничества, отгороженностью от социума. В профилактике открытого
21
агрессивного поведения значительную роль играет: а) адекватный выбор вида
(консультативный или диспансерный) и формы диспансерного наблюдения; б)
персональный анализ факторов способствующих проявлению агрессии со
своевременным переводом пациентов в соответствующую группу наблюдения; в)
выстраивание подобающей тактики лечебно-реабилитационных мероприятий.
Практические рекомендации
Для прогноза открытого проявления агрессии в реальной жизни важное
значение имеет выявление генетических, клинических и социальных факторов
риска
в
виде
криминального
криминогенно
анамнеза
отягощенной
(особая
наследственности,
значимость
отводится
наличие
выявляемым
анамнестически, предшествующим ауто- и гетероагрессивным поступкам),
нарушение структуры семьи и внутрисемейных отношений (внутрисемейные
конфликты, алкоголизация родителей, гипоопека), выявляемые анамнестически и
клинически признаки органического поражения головного мозга, наличие
аффективной
составляющей
психопатологических
проявлений,
возраст
клинических проявлений для мужчин до 29 лет, а для женщин старше 50 лет,
невысокий
образовательный
уровень,
социальная
несостоятельность
в
большинстве сфер жизни, несовпадение представлений о должном течении жизни
с реально существующими возможностями и низкая стрессоустойчивость.
Прогноз развития агрессивного поведения включает в себя анализ
личностных особенностей, включающих в себя не только стабильные личностные
особенности, но и личностные функции, подверженные определенной динамике,
вследствие психопатологических расстройств и комплекса мер медицинского
воздействия. Такие как психологическая активность, слабость развития волевых
механизмов
контроля
над
своим
поведением,
способность
к
отсрочке
удовлетворения собственных потребностей, недоразвитием установок социальной
кооперации, отгороженностью от социума.
Адекватный выбор вида (консультативный или диспансерный) и формы
диспансерного наблюдения за психически больными, играют существенную роль
22
для
профилактики
агрессивных
проявлений
и
реализации
лечебно
–
профилактических мероприятий.
Профилактика агрессивного поведения на докриминальном этапе включает
в себя, помимо терапии основного психического заболевания, своевременное
выявление и купирование таких аффективных патологических признаков как
тревога, фобии, дисфорические симптомы, астеноадинамические эпизоды.
Назначение соответствующей антидепрессивной и нейролептической терапии, в
том числе атипичных нейролептиков, антидепрессантов новых поколений,
нормотимиков,
транквилизаторов
может
уменьшить степень
агрессивных
проявлений. Нельзя забывать и о широком арсенале реабилитационных
мероприятиях (включающих в себя трудовую ре- или адаптацию, как в условиях
лечебно-производственных мастерских, так и в условиях общего производства,
решение жилищных проблем, организация свободного досуга, индивидуальная
психологическая и психотерапевтическая работа по развитию установок
социального сотрудничества и соответствующих обществу мотивационно –
ценностных устоев) направленных на адаптацию больных, облегчающих
взаимодействие их с социумом.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Бойков С.В., Юлдашев В.Л. Коморбидность агрессивных проявлений у
больных с аффективными нарушениями // От реформ здравоохранения к повышению
качества психиатрической помощи – Уфа, 2007. – С. 90-92.
2.
Бойков С.В., Юлдашев В.Л. Особенности проявления агрессивности у
больных с аффективными нарушениями // Обозрение психиатрии и медицинской
психологии имени В.М. Бехтерева. – 2008. - №3. – С. 36-40.
3.
Бойков С.В., Юлдашев В.Л. Проявления агрессии у больных с
аффективной патологией с учетом этнической принадлежности, половозрастной
структуры, социального функционирования // От реформ здравоохранения к
повышению качества психиатрической помощи – Уфа, 2009. – С. 33-36.
23
4.
Бойков С.В., Юлдашев В.Л. Проявления агрессии при аффективной
патологии у больных различной этнической принадлежности // Психиатрия. – 2009.
- №2. – С. 16-23.
5.
Бойков С.В., Юлдашев В.Л. Психологическая прогностическая модель
агрессивного поведения пациентов с аффективной патологией на докриминальном
этапе // Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики
Башкортостан с международным участием «Медицинская наука – 2009»,
посвященной Году Поддержки и развития молодежных инициатив, Дню
Медицинского Работника. – Уфа, 2009. – С. 56-57.
6.
Бойков С.В., Юлдашев В.Л. Влияние стресса на агрессивность у больных
с аффективными нарушениями // Врач. – 2011. - №9. – С.74-78.
7.
Бойков С.В., Юлдашев В.Л. Биологические основы агрессии // Сборник
материалов республиканской научно-практической конференции «От реформ
здравоохранения к повышению качества психиатрической помощи». – Уфа, 2011. –
С.67-75.
8.
Бойков С.В., Юлдашев В.Л. Факторы риска проявления агрессии у
больных с аффективной патологией // Сборник материалов республиканской научнопрактической конференции «От реформ здравоохранения к повышению качества
психиатрической помощи». – Уфа, 2011. – С. 75-82.
9.
Бойков С.В., Утегенова Д.М., Мустафина Н.А. Анализ суицидов по
территории обслуживаемой ГБУЗ РПБ №2 МЗ РБ // Сборник материалов
республиканской
научно-практической
конференции
«Актуальные
вопросы
психиатрии на современном этапе». – Уфа, 2012. – С. 154-159.
10.
Бойков С.В., Юлдашев В.Л. Аутоагрессия у больных с аффективными
нарушениями // Суицидология. – 2012. - №1. – С. 53-55.
24