Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я Министерство

Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
---------------------------------------------------------------------------------------------------Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038,
тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24
E-mail: okboffice@mail.ru
______________________________________________________________________
№_384__
«__21___»__06___ 2010г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ__________________________
Лиханов И.Д.
Информационно-методическое письмо
Лечение бронхиальной астмы комбинированными
ингаляционными препаратами.
Доцент кафедры госпитальной терапии ЧГМА А. П. Пергаев
Заведующий отделением пульмонологии ККБ А.В. Малкин
Лечение бронхиальной астмы в первую очередь заключается в борьбе с
воспалением. В подавляющем большинстве случаев недостаточно просто
расширять бронхи – через некоторое время дыхательные пути снова сузятся.
Поэтому основой лечения являются мероприятия и лекарства, направленные
на подавление воспаления в стенке бронхов.
Все медикаменты для лечения астмы можно разделить на следующие
группы:
1. Средства для купирования приступа удушья. Эти препараты обладают
бронхорасширяющим эффектом, который наступает очень быстро, а
длится недолго.
2. Профилактические, или базисные препараты. Подразделяются на
негормональные и гормональные. К этой же группе относятся
антилейкотриеновые препараты, которые воздействуют на один из
механизмов развития болезни и в ряде случаев бывают достаточно
эффективными.
3. Бронхорасширяющие лекарства длительного действия. Они могут
назначаться как в качестве планового, так и в качестве облегчающего
лечения.
4. Комбинированные лекарства, содержащие ингаляционный гормон и
бронхорасширяющий препарат длительного действия.
Согласно последним международным рекомендациям, комбинированные
препараты являются средствами первой линии для лечения бронхиальной
астмы, так как их потенциал позволяет быстро добиться успеха и облегчить
симптомы болезни. Эти препараты содержат ингаляционный гормон и
длительнодействующий бронхорасширяющий препарат.
В России они известны под названиями Серетид и Симбикорт.
Серетид.
Лекарственная форма. Дозированный аэрозоль для ингаляций 25/50
мкг/доза, 25/250 мкг/доза, 120 доз; Мультидиск (дозированный порошок для
ингаляций) 50/100 мкг/доза, 50/250 мкг/доза, 50/500 мкг/доза, 60 доз.
Состав препарата. Действующее вещество: сальметерола ксинафоат,
флутиказона пропионат.
Показания к применению. Базисная терапия заболеваний, сопровождающихся
обратимой обструкцией дыхательных путей (включая бронхиальную астму у
детей и взрослых), когда целесообразно назначение комбинированной
терапии: бронходилататор и препарат из группы ингаляционных
кортикостероидов (ИГКС). Серетид показан пациентам, получающим
эффективные поддерживающие дозы агонистов бета – 2- адренорецепторов
длительного действия и ИГКС; пациентам, у которых сохраняются симптомы
на фоне терапии ИГКС; пациентам, получающим регулярное лечение
бронходилататорами и нуждающимся в ИГКС. Поддерживающая терапия
при хронической обструктивной болезни легких.
Способ применения и дозы. Препарат Серетид предназначен только для
ингаляций. Для получения оптимального эффекта препарат следует
принимать регулярно, даже при отсутствии соответствующих симптомов.
2
Менять дозу препарата можно только по рекомендации врача. Конкретному
пациенту следует назначать такой ингалятор Серетида, который содержит
дозу флутиказона пропионата, соответствующую тяжести его болезни. Если
у пациента не удается добиться контроля болезни с помощью монотерапии
ИГКС, переход на терапию комбинированным препаратом Серетид,
содержащим эквивалентную дозу флутиказона, может привести к
улучшению контроля бронхиальной астмы; переход на терапию Серетидом
может позволить снизить дозу ингаляционного кортикостероида без потери
контроля бронхиальной астмы.
Рекомендуемые дозы. Дозирующий аэрозольный ингалятор: Взрослые и
дети 12 лет и старше: две ингаляции 25 мкг сальметерола и 50 мкг
флутиказона пропионата 2 раза в сутки, или две ингаляции 25 мкг
сальметерола и 125 мкг флутиказона пропионата 2 раза в сутки, или две
ингаляции 25 мкг сальметерола и 250 мкг флутиказона пропионата 2 раза в
сутки. Дети 4- х лет и старше: две ингаляции 25 мкг сальметерола и 50 мкг
флутиказона пропионата 2 раза в сутки. ХОБЛ: для взрослых пациентов
максимальная рекомендуемая доза составляет две ингаляции 25 мкг
сальметерола и 250 мкг флутиказона пропионата 2 раза в сутки.
Мультидиск: Взрослые и подростки в возрасте 12 лет и старше одна
ингаляция 50 мкг сальметерола и 100 мкг флутиказона пропионата 2 раза в
сутки, или одна ингаляция 50 мкг сальметерола и 250 мкг флутиказона
пропионата 2 раза в сутки, или одна ингаляция 50 мкг сальметерола и 500
мкг флутиказона пропионата 2 раза в сутки. Дети 4- х лет и старше: одна
ингаляция 50 мкг сальметерола и 100 мкг флутиказона пропионата 2 раза в
сутки. ХОБЛ: максимальная рекомендуемая доза составляет одну ингаляцию
50 мкг сальметерола и 500 мкг флутиказона пропионата 2 раза в сутки.
Данных о применении Серетида Мультидиска у детей младше 4 – х лет нет.
Особые группы пациентов: нет необходимости снижать дозу Серетида у
пожилых пациентов, а так же у пациентов с нарушениями функции почек и
печени.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к любому ингредиенту,
возраст до 4 лет.
Симбикорт. Состав и форма выпуска. Каждая доставленная доза
содержит в качестве активных веществ: будесонида 80 мкг и формотерола
фумарата дегидрата 4,5 мкг; или будесонида 160 мкг и формотерола
фумарата дегидрата 4,5 мкг; или будесонида 320 мкг и формотерола
фумарата дегидрата 9 мкг. Препарат выпускается в виде ингалятора
(Турбухалер). По 60 доз и 120 доз в пластиковом ингаляторе.
Известны случаи, когда спустя годы использования у хорошо изученных
препаратов выявлялись совершенно новые лечебные свойства. Например,
всем знакомый аспирин в течение 80 лет с успехом применялся в качестве
жаропонижающего средства, а затем ученые установили, что это лекарство
способно снижать риск инфаркта миокарда. И сегодня кардиологи активно
применяют аспирин для того, чтобы защитить от инфаркта своих пациентов.
3
Нечто похожее случилось и с Симбикортом. Этот препарат многие годы с
успехом применялся для терапии бронхиальной астмы. В состав Симбикорта
входят два активных вещества: будесонид, активно подавляющий процессы
воспаления в дыхательных путях, и формотерол, надежно и длительно
расширяющий бронхи. Это сочетание сделало Симбикорт эффективным
препаратом для лечения бронхиальной астмы.
Обычно врачи назначали Симбикорт для постоянного и длительного приема.
Такой способ назначения препаратов с противовоспалительной активностью
получил название базисной терапии. Кроме того, в случае появления
одышки, кашля, заложенности в грудной клетке и других симптомов больные
дополнительно принимали бронхолитики короткого действия – сальбутамол
или фенотерол. Эти препараты для «купирования симптомов» не отличаются
противовоспалительным действием, но способны устранить отдельные
симптомы заболевания.
Но Симбикорт (вернее, входящий в его состав формотерол) действует так же
быстро и купирует симптомы астмы так же надежно, как и бронхолитики
короткого действия. Поэтому несколько лет назад появилась идея
использовать Симбикорт не только как средство для базисной терапии, но и
для купирования симптомов. Такой способ назначения Симбикорта получил
название SMART.
Назначение SMART требует выполнения нескольких простых правил.
1. Оцените достоверность диагноза и тяжесть течения БА у больного.
Больные с неясным диагнозом или с сочетанием БА и ХОБЛ не
должны получать SMART. SMART не следует назначать больным с
легкой БА (согласно рекомендациям GINA при легкой
персистирующей БА β2 – агонисты длительного действия и
комбинированные препараты не применяются) и пациентам, постоянно
принимающим ГКС внутрь.
2. Убедитесь, что больной находиться вне обострения. SMART не
является методом терапии обострений БА (хотя может предотвращать
их). В любом случае применение SMART, следует начинать, когда
больной находиться в стабильном состоянии.
3. Убедитесь, что больной адекватно воспринимает потребность в
ингаляциях бронхолитика. Определенная часть больных предпочитает
откладывать ингаляцию бронхолитика, «перетерпеть», старается
«обойтись без лишних лекарств». Задайте пациенту о том, как и в каких
случаях, он обычно использует свой ингалятор для купирования
симптомов. Убедитесь, что больной всегда использует бронхолитик,
когда такая потребность возникла. Не следует назначать SMART тем
пациентам, которые, несмотря на базисную терапию, применяют
бронхолитики по потребности слишком часто (вероятно, чаще
необходимого).
4. Назначьте постоянную дозу Симбикорта. Больному надо объяснить,
что регулярные ингаляции препарата утром и вечером следует
4
выполнять независимо от самочувствия и потребности в приеме
бронхолитика.
5. Дайте указания, как использовать Симбикорт по потребности.
Больным, которые ранее применяли β2 – агонисты короткого действия
(сальбутамол, беротек), достаточно объяснить, что Симбикорт следует
применять в тех же случаях, но вместо этих препаратов. Обще число
принятых доз Симбикорта 160/4,5 мкг (базисных и по потребности) не
должно превышать 12 в день. Укажите на необходимость немедленно
связаться с врачом, если потребность в ингаляциях остается высокой
(более 8 раз в сутки) в течение 2-3 дней. Больной должен знать
признаки тяжелого обострения БА, при которых необходимо вызвать
скорую медицинскую помощь. Важнейшим из этих признаков служит
удушье, которое не уменьшается после ингаляции Симбикорта.
6. Проверьте технику ингаляции и объясните больному, как правильно
применять Турбухалер.
На наш взгляд, обучить больного применению SMART проще, нежели
составить индивидуальный план лечения и инструкции по приему двух
или более противоастматических средств. Кроме того, дополнительную
информацию по SMART пациент может получить на занятиях астма –
школы.
5