ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Пересечение
малой
ГруД"ОЙ МЫШЦЫ D
194.
1И1.[I..MII-
чичной области.
195. Иссечение малой грудной мышцы вместе с к.'птчаткой подключичной, подмышечной к подлопаточной областей.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЛЕГКОГО
Внутриорганпая лимфатическая система легкого делится на глубокую и
поверхностную. Поверхностная густая сеть сосудов располагается в висцеральной плевре и уходит вглубь легкого. Глубокая сеть тончайших сосудов
1V7, IVriiouapHbie лимфатические узлы легкого (вид с;»ади).
I —нояадитрахсалкные лимфатические V:I.!IM; 2 — лимфатический y:ic,i дуги пекарной De :3 — лимфатический y:ir.'i артерил.и.нпн CBHJKH: 1 — нпжнне трахгоброихиальные (бифуркационш.ю) лимфатичроки*y:j,n.r; 5 — лимфатические уи.1М легочных евя.)ОК.
располагается вокруг альвеол, респираторных, терминальных бронхов и.
сопровождая бронхи, крупные кровеносные сосуды, идет к воротам легкого
(рнеД 96,197).
ТОПО1 РАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ЛЕГКИХ
i — Г||11рн\о.1сгочныслимфлтич1'1'к»суз.1ы;2 — междолевые лимфатический у ялы; З — нмжмнг трахс-обрончиульиыг (йиф\|!к^ц|!<>нные) лнмфагичрскиг y.tjibj: 4 — верхниетрахгпбропчпильные,тнмфатичсгкш- узлы (правые); 5— п<*рх11иетра\соб11011\11а.1Ь1П>1*'.ш\1фат11чеекие чалы (левые): 6— наратрачеан.мие лимфатические узлы: 7 — ш м ф а i i i ' K ' i i.mi y:if,i артериа.и.ногв протока; 8 — .м-гочныс юкеташппеводшлр у.члы:
9 — диафрагма.и.ные лимфатические \ i i _ i u .
Легочные лимфатические узлы (n.l. pnlmonales) (рис.198,1) располагаются внутри легкого в местах корней сегментов и анатомических долей
легкого. Принимают лимфу от сегментов и долей легкого. Выносящие сосуды идут к бронхоаеточпым лимфатическим узлам.
Ьронхолегочные лимфатические узлы (n.l. bronchopulmonales) располагаются вдоль главного бронха и его ветвей в легком. К ним лимфа оттекает от сегментов и долей легкого, а также от рядом расположенных участко1* пищевода. Выносящие лнмфу сосуды впадают в нижние и верхние тра\собронхиалы1ыс узлы и узлы переднего средостения, а также в грудной
проток слева и в правый лимфатический проток.
182
Ш
196. Лимфатические уялы легкого. Принтов и трахеи.
199. . 1имфатические узлы легкого ( п р а в а я гтрома. вид гбоку).
1 — иижииет|ш\г(1Г|)»н1чиа.н.н1.1(-(бифуркаии1>чные) .шчфнгическис \U.H.I (пцанме): 2 — лимфатический
) ло.| дуги непарной вены:'( — «а ратрн \ea-ii.in.if .шмфш -ичгскнг уялы:4 — правые лимфатические уа*ыявгочной связки.
200. Лимфатические узлы легкого (.к-ван г-щршш. вид сбоку).
19Й. Лимфатические у:иы легкого.
I — .ичтпныг лимфатические узлы; 2 — йронтиегочпые лимфатические узлы; 3 — нижние трачеобронхнальные (бифуркационные) личфагимее кие узлы: 4 — верхние трахеоброичиа.и.мыг лимфатические узлы; 5 — Tjiaxi4bii.iu.ie (иаратрахеальные) лимфнгичегкие v.i.ibi: 6 — ja.'U'"*" грсдог.тгнные лимфатически! 1
узлы: 7 — лимфатические узлы легочных CKH;IOK.
Нижние трахеобронхиальнме узлы (n.l. tracheobroncbiales inl'eriores)
располагаются под бифуркащтей трахеи в се развилке и состоят из группы
узлов различной величины. Часто встречается 1—2 крупных лимфатических узла. По существу это центральные лимфатические узлы для нижних
долей обоих легких. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от легких, сердца, пищевода, перикарда, а также от нульмональных и бронхолегочных лимфатических узлов. Выносящие лимфу сосуды идут к следующим группам узлов: трахеобронхиальным правым и левым, трахеальным.
задним срсдоетеппым и непосредственно в грудной лимфатический проток.
Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы {n.l. Iracheobronchiales superiores) располагаются между трахеей и главным бронхом. К
ним лимфа оттекает от иерхней, средней и язычковой долей легкого, трахеи
и пищевода, а также от следующих групп лимфатических узлов — от ниж-
I — иерхине i jia\i-ofiji(nixn j.u.Hi.ic лимфатические узлы (левые): 2 — „чимфатм четкий у-лея артериального
м р о ш к а : .'1 — ,1имфатич<'|-ки1'у:мы ||*-р1мнггосрел(м-ткнин;4 — .1 имфатичеекие узлы заднего срщопч-иин!
5 — лимфатиче^'иие узлы лисичкой евнзи (левые).
них трахеобронхиальных (или бифуркационных), бронхолегочных. Выносящие лимфу сосуды идут в глубокие шейные лимфатические узлы, грудной и правый лимфатический протоки (рис.199,200).
Трахеальные лимфатические узлы (n.l. tracheales) залегают по бока.м
от трахеи в бороздке, образованной пищеводом и трахеей, и сопровождают
возвратные нервы. В эту группу узлов впадают лимфатические сосуды от
гортани, трахеи и легкого, пищевода (шейная и верхняя части грудного отдела), щитовидной железы. Отводящие лимфатические сосуды впадают в
глубокие шейные и срсдостенные узлы, а также непосредственно в правый
и левый яремный лимфатический ствол, грудной проток, правый лимфатический проток.
Лимфатический узел дуги непарной лены (n.l. arms venae azygos) находится справа от трахеи под дугой непарной вены, являясь самым нижним
из группы паратрахеальных лимфатических узлов. И него вливается лимфа
от трахеи, правого легкого, пищевода, вилочковой железы. Отток лимфы
идет в бронхолегочиые и трахеобронхиальпые лимфатические узлы (см.
рие.199,2).
183
Передние средостенные лимфатические узлы (n.l. mediaslinales anterior) располагаются в передаем средостении и исрхнем межилевралыюм
ноле, кнсредн от верхней полой вены по ходу нравой и левой плеч его ловных вен, кнсредн от дуги аорты и но ходу девой общей сонаой артерии — ее
средостенньш участок. R эти узлы лимфа оттекает от трачен, легких, сердца,
перикарда, вилочковой железы, щитовидной железы, диафрагмы. Выносящие лимфу сосуды идут к глубоким шейным и трахеальиым лимфатическим узлам, а также впадают непосредственно в правый и левый лрсмный
лимфатические стволы, правый лимфатический проток, грудной проток и в
части случае» непосредственно в подключичную и внутреннюю яремную
иены в венозном углу у места их слияния (см. рис.200,15).
Задние ередостенные лимфатические узлы (n.l. mediastinales posterior} располагаются позади и но бокам от пищевода, около грудного отдела
аорты, в заднем средостении. В них лимфа поступает из легких, диафрагмы
и пищевода. Ныноснщие лимфу сосуды впадают в правые, левые и нижние
трахеобронхиальные лимфатические узлы, а в части случаев непосредственно в грудной проток (ем. рис. 198,6 и 200,4),
Лимфатические узлы легочных связок (n.l. ligamentlim pulmonales)
находятся в дупликатуре париетальной плевры, образующей легочные
связки. К ним направляется лимфа частично от плевры и нижних (внутренних) участков легкого. Отток лимфы от данной группы узлов происходит в
задние средостенные лимфатические узлы.
Пред позвоночные лимфатические узлы (н.1. preverlebrales) располагаются но передней поверхности грудного отдела позвоночника, принимают лимфу от грудною отдела пищевода, париетальной плевры, от межпозвоночных лимфатических узлов. Отток лимфы идет в грудной лимфатический проток.
Диафрагмальные лимфатические узлы (п.К phrenici) располагаются
на верхней поверхности диафрагмы у мечевидного отростка грудины и передних концов VII ребер, в районе подхода диафрагмалъпых нервов к диафрагме (см. рис.196,9). В яти узлы лимфа поступает из парастальной плевры, перикарда и печени. Выносящие лимфу сосуды идут к передним и задним узлам средостения, а также к парастсрнальиым и бронхонульмональным лимфатическим узлам.
От верхней доли левого легкого лимфа оттекает в левые трахеобронхиальные лимфатические у;иы. являющиеся наряду с бифуркационными,
главными регионарными лимфатическими узлами длн легких (рис.201), а
затем в цепочку паратрахсальных лимфатических узлов, нижний из которых располагается над дугой подключичной артерии. Часть лимфы от этих
лимфатических узлов направляется а грудной проток, другая — в нижние
глубокие шейные лимфатические узлы.
От язычковой доли и ее сегментов лимфа оттекает через корневые лимфатические узлы в левые трахеобронхиальпыс. а от нижнего язычкового
сегмента (Сх) — в бифуркационные. Далее лимфа идет в левые наратрахеальные лимфатические узлы и грудной проток.
Для нижней доли левого легкого главными регионарными лимфатическими узлами являются бифуркационные и трахеобропхиальные.
186
201. Пути оттока лимфы от долей легкого в регионарные лимфатя'ИЧ'кис узлы (нпуцшлегочныс п цпмршрудпыс) (схема).
I — от ! i . ' j ( \ i n ' u .«(.in ,н-ыно..!гткого (синий цвет): 2 — от н и ж н е й д<ми лигнит .н-гкого (коричневый цнет);
— от н1ы,ц|-Г| доли правого легки го (аеяенмЙ цнгт): 1 — от сродней доли прнпого .и-гкоп* (<кг.1Тый цвет):
5 — от 1К'|1\нгч"1 ;(о.(и принт о .idкого (сиреневый цвет).
Не менее важно практически (хотя п незначительно но объему лимфы)
направление лимфатических сосудов вниз по легочной связке к ее лимфатическим узлам, далее к узлам заднего средостения, лежащим между пищеводом и аортой, и последующее впадение в заПрюшинные узлы у чревной
артерии. Отток лимфы от верхней доли правого легкого идет к правым трахеоПропхиальпым, а затем к паратрахеальпым, нижним глубоким шейным
лимфатическим узлам и в правый лимфатический проток. От средней доли
правого легкого и ее сегментов лимфа оттекает в корневые, правые трахсобронхиалъные, бифуркационные, иаратрахеальные, затем в нижние глубокие шейные лимфатические узлы, а через них — в правый лимфатический
проток. От нижней доли справа, так же как слева, лимфа опекает в двух направлениях.
Таким образом, обязательными регионарными лимфатическими коллекторами являются трахеобронхиальные узлы. Они широко анастомозируют через коммупнкантные лимфатические сосуды с различными группами лимфатических узлов: с лимфатическими узлами переднего и заднего
средостения, шеи (надключичные, глубокие шейные), забрютпинного пространства (чрснные).
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
Показании и противопоказания. Хирургическое лечение показано
ири установлении диагноза операбельного рака легкого в отсутствие противопоказаний к операции.
Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на
легком при раке являются: отдаленные метастазы в лимфатические узлы
(шейные, надключичные и др.) или внутренние органы и ткани (плевра, печень, ночки, надпочечники и др.), обширное прорастание опухоли в аорту.
диафрагму и др.
Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли
на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод,
грудную стенку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку в ряде случаев расширенная операция (иногда в сочетании с лучевой или медикаментозной терапией) дает удовлетворительный результат.
Основными радикальными операциями при раке легкого являются
пневмонэктомия и лобэктомин, а также их варианты (расширенная пли
комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной иди клиновидной резекцией бронхов, билобэктомия и др.).
Главными уровнями радикальности операции считают полное удаление единым блоком пораженного участка органа (доли, легкого) и регионарных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой (т.е. в пределах
анатомического футляра и зоны метастазирования), отстояние линии пересечения бронха от видимого края опухоли на 1,5~2 см и отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически, в крае пересеченных бронха и сосудов.
П н е в м о н э к т о м и ю (типичную или радикальную) выполняют при ш>ражении долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в нроцесс главного бронха при центральном раке, периферическом раке со значительным поражением соседней доли, множественных метастазах в лимфатические узлы нескольких зон регионарного метастазирования, а также
опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого независимо от локализации и характера роста первичной опухоли (T2NOMO и Т1-2 МАЮ, т.е. II и III
стадии).
Р а с ш и р е н н а я пневмонэктомия преследует цель повышения радикализма операции за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего
средостения, включая паратрахеальныс и параэзофагеальные, обнажаемые
путем медиастинотомии (Т 1-3N2BI0, т.е. I I I стадия).
К о м б и н и р о в а н н а я н н е в м о н э к т о м и я показана при распространении опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда), по главному бронху до
трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи),
на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция
пищевода, диафрагмы), когда типичная пневмонактомия с тотальным удалением главного бронха и экстраперикардиалыюй обработкой сосудов
188
корня невозможна или сомнительно радикальна (T3NO-1MO, т.е. III стадия).
Расширенную и комбинированную пневмонзктомию обычно производят лишь при высокодиффсрепцировапных формах рака.
Ограниченность опухолевого процесса долей (периферический рак или
центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого
бронха) без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в
бронхолегочные лимфатические узлы (Т 1NOMO. т.е. 1 стадия) является показанием к лобэктомии.
И е р х н я я л о б з к т о м и я показана при раке сегментарных бронхов, дисталыюго отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с одиночным метастазом в бронхолсгочном лимфатическом узле (TiV)MO, T1N1MO).
Верхнюю лоб;жтомию с ц и р к у л я р н о й резекцией г л а в н о г о и
п р о м е ж у т о ч н о г о (нижнедолевого слева) бронхов производят при раке
верхнедолевого бронха, распространении опухоли па главный бронх без регионарных метастазов или одиночных метастазах в бронхонульмональных
лимфатических узлах (Т 1 \OY10, Tl NlMO, T2NOMO, т.е. I и Пстадии). Радикальность достигается резекцией бронхов на расстоянии не менее 2 см от
края опухолевой инфильтрации и удалением жировой клетчатки и лимфатических узлов зон регионарного метастазирования в таком же объеме, как
при пневмонзктомии. Почти полная резекция главного бронха создаст оптимальные условии для удаления верхних и нижних (бифуркационных)
трахеоПропхиальных лимфатических узлов.
У лиц пожилого возраста со сниженными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым противопоказана гшевмоноктомия, верхняя лобзктомия с резекцией бронхов или без
таковой может быть выполнена при поражении метастазами лимфатических узлов корня легкого и трахеобронхиальных (T1-2N1MO). Такие операции следует считать условно радикальными.
Среднюю л о б з к т о м н ю при раке производят редко, к ней имеются
строгие показания: периферический рак небольших размеров (диаметром
до 3 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхопульмональных лимфатических узлах (Т 1ГМОМО). При метастазах в этих узлах возможно поражение нижних (бифуркационных) или даже
верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, а также узлов, расположенных у верхней легочной вены и легочной артерии, что требует вмешательства большего объема.
Н и ж н ю ю л о б э к т о м и ю выполняют при центральном раке сегментарных бронхов или периферическом раке нижней доли (опухоль диаметром
до 3 см) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхонульмональных лимфатических узлах (TlNOMO, TlNlMO).
Н и ж н я я билобэктомия справа показана при центральном раке нижнсдолевого или среднедолевого бронха, периферическом раке нижней или
средней доли с распространением на междолевую борозду, метастазами в
бронхопульмональных лимфатических узлах (T1NOMO,T2NOMO,T1N1MO).
При нижней билобиктомии преследуется цель удаления нижней и средней
189
202. Заднсбоковой до«ггуп.
В рамке: по отношению к ребрам.
203. I lejMMiM-fmKOBon ДОСТУП.
И рамко; п» отношении» креПрям.
долей е пересечением промежуточного бронха несколько ниже устья верхнедолевого бронха вместе с нижними трахеобронхиадънымп (бифуркационными) лимфатическими узлами.
Доступ. ! 1рп раке легкого операции могут быть выполнены из переднебокового, бокового и заднеГюкового доступов, имеющих свои преимущества и недостатки. К каждому из них устанавливают показании.
оаднебоковой доступ применяется редко: при необходимости широкой мобилизации нижнего отдела трахеи и ее бифуркации, включал противоположный главный бронх, дли выполнения пневмои:начшии с циркулярной резекцией бифуркация трахеи, особенно при отсутствии возможности
раздельной пптубацни бронхов.
Больного укладывают на живот (рис.202). Разрез проводят между внутренним краем лопатки и позвоночником через трапецевидную и обе ромбовидные мышцы, огибают угол лонатки до средней подмышечной линии, достигая крал большой грудной мышцы. Производят резекцию VI ребра подпадкостнично с пересечением его у шеек V и V I I ребер.
Переднебоковой доступ широко открывает переднюю поверхность
и крупные сосуды корня легкого, удобен прп проведении правосторонней и
левосторонней цневмонэктомии, удалении верхней и средней долей правого легкого.
11рп ятом доступе больной лежит на спине с несколько приподнятым боком, через который будет выполнена торакотомия. Соответствующую руку,
согнутую в локтевом суставе, отводят вверх и фиксируют над головой больного (рис.203).
Разрез производят от грудины до средней подмышечной линии по ходу
IV ребра. Широчайшую мышцу сшшы отводит кнаружи. Плевральную полость вскрывают в четвертом межреберье. Межреберные мышцы рассекают
от края грудины кзади, не доходя 3—4 см до головок ребер.
Преимуществами этого доступа являются малаи травматнчность, удобное положение для ведения наркоза и операции, предотвращение затекания бронхиального содержимого в противоположное легкое и остающиеся
доли, удобстве) выделении главного бронха и удаления верхних трахеоброн-
190
191
хиальных и бифуркационных лимфатических узлов. Однако при данном
доступе ,цегко проникнуть только в переднее средостение, герметичное же
закрытие грудной клетки затруднено.
К о к о в о й д о с т у п позволяет подойти к любому структурному образованию плевральной полости и средостения, выполнять различные по объему
операции на легких независимо от локализации опухоли. „' |,осту п малотравматичен, дает возможность широко действовать в главной междолевой борозде при перевязке долевых и сегментарных сосудистых ветвей, резекции
бронхов и даже бифуркации трахеи с наложением трахсобронхиального и
мсжбронхиального анастомозов. Он не ограничивает и возможности удаления основных групп лимфатических узлов (средостения, паратрахсальных.
околопищеводиых, верхних и нижних трахеобронхиальных), а также интрапернкардиалыюй обработки сосудов корня легкого, В связи <: птим боковой доступ, в котором сочетаются преимущества переднего и заднего, получаст вес большее распространение.
Вольной лежит на здоровом боку, на приподнятом валике операционного стола. Руку на стороне операции, согнутую в локтевом суставе, отводят
вверх и фиксируют к дуге операционного стола над головой больного
(рис.204). 'Газовому поясу придают боковое положение. Разрез кожи ведут
по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии ниже и
кнутри на 2—3 ем от соска у мужчин или огибают снизу молочную железу у
женщин до срединно-ключичной линии. Прикрепляющиеся к углу лопатки
мышцы не рассекают. Широчайшую и большую грудную мышцы надсекают лить на протяжении 3—4 см, мышечные волокна передней зубчатой
мышцы тупо расслаивают. Межреберные мышцы сначала рассекают, затем
пальцем тупо разрывают до кран грудины и головок ребер. Плевральную
полость вскрывают в пятом межреберье.
Ревизии. Мосле вскрытия плевральной полости выделение легкого
должно быть максимальным, с освобождением от париетальной (костальная, медиастинальная, диафрагмальнан) плевры. При полном выделении
легкого удается правильно оценить характер первичной опухоли и ее распространение на соседнюю долю и другие органы (грудная стенка, перикард, верхняя полая вена и др.).
Методика разъединения сращений зависит от их плотности.
Основным условием д о л ж н о быть предотвращение поврежден и я легкого. Тонкие сращения разъединяют т у п ы м путем тупфером или
на.н>цами. При ;>том опасность заключается в возможности надрыва паренхимы легкого. Более надежно разьединение таких спаек ножницами. Для
этого легкое поэтапно отводят ту нфсрами. Сращения натягиваются, что позволяет визуально легко их разъединить. Плоскостные плотные ткани разъединяют ножницами или элсктроножом вблизи от грудной стенки. К ели
разъединение плотных сращений между плевральными листками связано с
опасностью повреждения легкого и кровотечения, то легкое выделяют полностью или частично экстранлсвральным путем в слое между париетальной
плеврой и внутренней фасцией грудной клетки. В этот слой проникают
ножницами, а в дальнейшем отделение париетальной плевры производят
тупо пальцами или тупфером. При периферическом раке плащевой зоны
204. Боковой доступ.
В р;1мке: цп отношению к firftpaM.
легкого с прорастанием в висцеральную плевру и спаяннем с костальной
плеврой выделение легкого на этом участке осуществляют всегда экстраплеврально.
После выделения легкого кровоточащие участки грудной стенки в области разъединения спаек подвергают электрокоагуляции до наступления
надежного гемостаза. К р о в о т е ч е н и е из г р у д н о й стенки нередко является причиной послеоперационного гемоторакса. При недостаточной
злсктрокоагуляции применяют другие методы: обшивание кровоточащих
участков матрацными швами, гемостатичсскую губку и др.
Объем вмешательства зависит и от характера изменений регионарных
(особенно средостениих) лимфатических узлов, выявленного при срочном
морфологическом исследовании. С этой целью справа производят медиастинотомню от верхней апертуры грудной клетки до легочной связки
(рис.205). Медиастинальную плевру вскрывают кпереди от корня легкого и
13 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
20i>. ТТневмоноктомня при раки правого легкого. МедиасTinuiroMiKi.
ж.пм) пи-пиан
кпереди I>T корня лкгкого на
протяжении от нижней легочной иены до куыола грудной полости.
кзади от диафрагмального нерва, вначале от уровни ценарной вены до нижней легочной вены, затем вверх до купола плевры. Передний листок плевры
отсепаровывают до верхней полон вены, задний — до пищевода. Ото позволяет оценить состояние лимфатических узлов корня легкого, верхних трахеобронхиальных. пара- н нретрахеальных, переднего средостения. Слева
медиастинотомшо осуществляют от дуги аорты кпереди от корня легкого до
нижней легочной вены, затем кверху до купола плевры. Это дает возможность оценить состояние перечисленных лимфатических узлов, а также узлов иод дугой аорты. Правильная оценка при ревизии внутриоперационной
ситуации позволяет получить достаточную информацию о распространенности опухолевого процесса, подтвержденную срочным морфологическим
исследованием, определить оптимальный объем операции и уменьшить
число пробных операций.
ОПЕРАЦИИ НА НРАВОМ ЛЁГКОМ
Пнсвмонэктомия
Под типичной (радикальной) пневмопэктомией подразумевается удаление единым б л о к о м легкого с выеокоиересеченным главным бронхом,
регионарных лимфатических узлов (включая верхние и нижние трахеобронхиальные) с окружающей их клетчаткой.
11 ри операции необходимо учитывать прохождение легочной артерии и
ее деление на ветви под верхней полой веной, расположение главного брон-
194
ха несколько выше и непосредственно кзади от легочной артерии, прикрытие трахеобронхиального угла дугой непарной вены, впадающей в верхнюю
полую.
Доступ — боковой в пятом межреберьс.
После ранее произведенной меди а стин отомни жировую клетчатку с
лимфатическими узлами по верхней поверхности корня легкого остро и тупо отделяют от перикарда кнаружи (рис.206). Вначале обнажают верхнюю
легочную вену и диссектором, осторожно разводя и сводя его бранпги. нод
нее подводят лигатуру. Пальцем левой руки постоянно контролируют положение кончиков брашн диссектора. 11отягивая за держалку и отодвигал вену книзу, обнажают переднюю стенку легочной артерии у места ее разделения на передний и междолевой стволы. При этом верхнюю полую вену максимально отводят медиально. Рассекают перпкардиально-бронхиалыгую и
псрикардиально-артериальную связки (см.рис.206), что дает возможность
отодвинуть иерпкард медиально, выделить основную ветвь легочной артерии, подвести диссектором под нее лигатуру и максимально освободить ее
для перевязки.
Выделению нижней легочной вены обычно предшествует лигированис
н рассечение легочной связки у диафрагмы, которую отодвигают к легкому
вместе с находящимися в ней одноименными лимфатическими узлами, освобождая тем самым нижний край сосуда. После оттягивания верхней легочной вены вверх диссектором удается обойти нижнюю легочную вену и
легко пройти через разделяющую их фаециальную пластинку. Зажим должен быть подведен нод вшо нижнюю легочную вену, иногда очень короткую, ввиду впадения в нес вблизи перикарда шестой сегментарной вены.
Таким образом, все сосуды корня легкого оказываются мобилизованными
для последующей перевязки. Нередко обе легочные вены имеют единый экстра нерикардиальный ствол. 11еред окончательной перевязкой сосудов следует пропзвестп заключительную ревизию легкого, опухоли и регионарных
лимфатических узлов.
Последовательность обработки отдельных сосудов не имеет принципиального значения. Целесообразно начать перевязку с легочных вен, что
уменьшает возможность диссеминации опухолевых клеток. Для безопасности последующих манипуляций многие хирурги начинают вмешательство на корне легкого с обработки легочной артерии. Однако для облегчения операции следует вначале перевязать легкодоступный сосуд, пересечение которого облегчает последующие этапы,
Сосуды корня легкого перевязывают как можно проксимальное (около
перикарда) и дистальнее (около легкого) шелковыми или капроновыми лигатурами. ! 1рокеимальный отдел дополнительно прошивают во избежание
кровотечения. Сосуды надежнее последовательно прошивать двухрядным
танталовым швом с помощью аппаратов (УО-40, УС. У А П ) .
После пересечения сосудов (легочные артерия и вены) проксимальнее
бравшей аппарата накладывают дополнительно циркулярную лигатуру, которую затягивают при снятии аппарата (рис.207). Такая обработка надежна
и исключает возможность кровотечения. После обработки сосудов корня
легкого наступает ответственный онкологический .чтап операции.
195
.
206. Мобилизации и смещение клетчатки корни легкого е л и м ф а т и ч е с к и м и узлами к легкому'.
Ц рамкг: рассечение пернвардяально-яртерснииной связки.
Мобилизацию подлежащих удалению трахеобронхиальных лимфатических узлов начинают от уровня трахеоброюшального угла. Верхнюю полую вену и культи перевязанных сосудов корня легкого отводят медиально
к перикарду, непарную вену оттягивают вверх, а при локализации рака в
верхней доле ее лигируют и пересекают. Ножницами рассекают нретрахеальпую жировую клетчатку нижнего отдела трахеи, обнажают переднюю
ее стенку и правый трахеобронхиалъный угол. Клетчатку вместе с лимфатическими узлами смещают дисталыю к главному бронху, обнажая его переднюю и боковую стенки. В дальнейшем мобилизацию узлов производят снизу от уровни культи нижней легочной вены. Для этого рассекают плотную
фасциальнуто пластинку, расположенную между главными бронхами, что
позволяет обнажить нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) и
околоиищеводныс лимфатические узлы (рис.208).
Мобилизация клетчатки с лимфатическими узлами и области карипы
связана с пересечением артериальных сосудов, дающих ветви к лимфатическим узлам, по передней поверхности трахеи и вдоль медиальных стенок
главных бронхов. Сосуды эти выделяют диссектором, перевязывают и пересекают. Пересечение облегчает обнажение начальной части правого глав-
196
197
207. Обработка основных сосудов кори» ираиого легкого.
Врамках: воерху — пришивай иг ш-рхней легочной вены аппаратом NO-lOfr.icim) и лш ироканис к н у ч р и •
браншей аппарата (справа), BUII.IV — ку.-п.ш пгнм.
208. Мобилизации клетчатки
с лимфатическими узлами
(нижними трахеобронхиаль11 им и.
нрстрахсальньгми,
корня легшие) и смещение в
сторону легкого.
210. Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца.
В рамках: пропитание бронхи двухрядным тапталолым швом с помощью аппарата ^ О-40 г дополнительными винными швами.
209. Мобилизация клетчатки
с нижними трахеоЯрсшхиальиыми
(бифуркационными)
лимфатическими \ . i . u t м и после медиагти потом ни клади
от корня лето го. Веточки
блуждающею нерпа, идущие
к легкому, пересечены.
ного бронха. Бифуркационные лимфатические узлы лучше удалять после
медиастинотомии со стороны задней поверхности корня легкого и пересечения веточек блуждающего нерва, идущих но задней поверхности главного бронха к легкому (рис.209). Ствол блуждающего нерва тувферон отводят
кзади, к пищеводу.
Пересечение бронха и закрытие его культи — важный момент операции.
Оно должно проходить в здоровых тканях бронха не ближе чем в 2 см от
проксимального края опухоли. Культя должна быть максимально короткой
и не иметь карманов. Степки бронха нельзя травмировать, чтобы не нарушать их кровоснабжения.
Оптимальным является ,-бескультевой'" метод обработки бронха. Вроих
пересекают скальпелем но межхрящевой связке с оставлением одного (пср199
211. Ушивание культи главного бронха узловыми швами на атравматичных иглах,
В jiiiuKjix: «пнрху — момент ушивания культи бронха, внизу — культя бронха ушита.
поверхности аппарата. Место пересечения смазывают раствором антисептика.
Легкое удаляют единым блоком с лимфатическими узлами корня легкого, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными, а
также узлами легочной связки имеете с окружающей их жировой клетчаткой. Проверяют на гсрметизм культю бронха, при необходимости (IIOCTVпление пузырьков воздуха из-под жидкости) накладывают дополнительно
узловые швы. Для большей надежности и герметичности культю бронха
при аппаратной обработке дополнительно прошивают узловыми или восьмиобразными швами (4—6 в зависимости от калибра бронха) из искусственного волокна на атравматической игле и укрывают лоскутом костальной
плевры с фиксацией его несколькими узловыми швами к неребронхиальной ткани или используют клей МК-8. Можно также укрыть культю бронха
перикардом, дугой непарной вены, предварительно лшнровав ее у грудной
стенки и у верхней полой вены, или же меднастинальной нлеврой, подтянув
вниз дугу непарной вены. Передний и задний листки мсдиастинальной
плевры можно сптить узловыми швами.
При достаточном гемостазе плевральную полость промывают раствором
антисептика и операционный разрез послойно зашивают наглухо. Во втором мсжрсберье пунктируют плевральную полость толстой иглой и удаляют
воздух до создания отрицательного давления (от —0,981 до —1,47 к-Па, или
—10 до —15 мм вод.ст.), предотвращающего смещение средостения в здоровую сторону ил-за повышения впутриплеврального давления, связанного с
накоплением жидкости в плевральной полости. По показаниям (зкстраплевральное выделение легкого и др.) возможно введение в плевральную
иолость на 1 сут дренажа через девятое межреберье по задней подмышечной линии.
Расширенная инеимомзктомия
вого) хрящевого полукольца (рис.210). Культю бронха ушивают узловыми
швами на атравматических иглах таким образом, чтобы вы кол на внутренней стенке проходил через киль бифуркации трахеи (сагша tracheae), а по
наружной стенке — между последним трахеальным и первым бронхиальным хрящевыми полукольцами, т.е. через трахсобронхиальпый угол
{рис.211). При затягивании швов киль бифуркации трахеи примыкает к
трахеобронхиальному углу, что исключает образование кармана и мертвого
ироетранства в культе. Наиболее приемлемы нити из искусственного волокна.
Ьронх можно обработать сшивающими аппаратами УКБ или УО-40.
При этом надистальный отдел бронха накладывагот бронхо держатель, который даст возможность несколько натянуть бронх. 11роксимальнее, на расстоянии 0,5~1 см от киля бифуркации трахеи, бронх заводят между брапшами открытого аппарата, которые ностененно стягивают винтом до отметки (ем. рис.210, в рамках). При завинчивании сшивающего аппарата следует избегать усилий, так как чрезмерное раздавливание хрящей и тканей
стенок бронха может привести в последующем к образованию бронхиального свища. После прошивания бронх пересекают скальпелем ш> наружной
Операции) выполняют при поражении метастазами лимфатических узлов переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Медиастинальную плевру рассекают от корня легкого до купола плевры
и кпереди от верхней полой вены, далее обходя спереди и сзади корень легкого до нижней легочной вены (рис.21 2). Пересекают после перевязки дугу
непарной вены.
Лоскуты медиастиналыюй плевры отпрепаровывают кпереди до грудной стспки и кзади до пищевода. Обнажают сосуды корня легкого, верхнюю
полую вену, жировую клетчатку переднего и заднего средостения с расположенными в ней лимфатическими узлами (рис.213). Медиаетинальный
плевральный лоскут может быть использован позже для укрытия культи
бронха. Жировую клетчатку переднего и заднего средостения вместе с пара трахеальными лимфатическими узлами тупым и острым путем мобилизуют путем поперечного ее рассечения на протяжении от купола плевры до
стенки трахеи, вдоль крупных сосудов до трахеобронхиального угла
(рис.214). Выделяемый и низводимый по трахее лоскут жировой клетчатки
201
212. Расширенная пневмоIIOKTOWHH. Лоскутная медиас,тииотомия кпереди и клади ОТ
верхней полой вены до Корин
легкого.
214. Мооплпзапия клетчатки
с' ретротрахезлънымп и трахеоПронхиальнымя лимфатическими узлами. Дпафрагмальный нерв пересечен ниже уровня дуги пепаршш йены.
213. Смещение клетчатки с
лимфатическими узлами переднего средостении и парагj i L i x i ' j . i ы ! ы \ ! и iiMe<l-i'e с лоскутом п.тснры II <гг«»|>оиу легкого. Дпафрагма_1ьиый нерв
вверху пересечен.
215. Кид после |1а<гширенной
пневмшкжтомии.
е пара- и претрахеальными (ретрокавал иными), а также трахсобронхиальными лимфатическими узлами должен быть мобилизован вплоть до верхнедолевого бронха. При прорастании метастазами диафрагмалъного и
блуждающего нервов производят их резекцию. Затем мобилизуют задние
средостенные и нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы и вместе е окружающей их клетчаткой отодвигают к удаляемому легкому. СОСУДЫ корня легкого обрабатывают так же. как и при типичной
пнсвмон.чктомии. Метастатическое поражение трахеобронхиальньтх лимфатических узлов справа может послужить препятствием дли выделения
легочной артерии, которую в таких случаях перевязывают внутрипсрикардиально.
Бронх ушивают по методике, описанной ранее.
После удаления легкого глубоко в средостении видны обнаженные трахея, верхняя полая вена с культей непарной вены, культя правого главного
бронха, начальный отдел левого главного бронха, пищевод, культи сосудов
корня легкого (рис.215).
Грудную клетку зашивают наглухо, оставляй в плевральной полости
дренаж на 1 сут. Из плевральной полости удаляют воздух до создания отрицательного давления.
216. Комбинирован на и
\ i i M i м ; н 1 \ 1 и я с. ргдгкщтей ие~
|шка|ма. Пгрпкарлпотомин
II in.и, диафрагмального н е р ва, разрез окаймляет легочную артерию и н и ж н ю ю легочную вену.
Комбинированная иневмонэктомия е резекцией
перикарда
Операцию выполняют при опухолевой инфильтрации (первичная опухоль или метастазы) основных сосудов нории легкого и перикарда. Вскрытие полости перикарда даст возможность обработать легочные сосуды на
необходимом расстоянии от опухолевого инфильтрата.
Доступ — боковой в пятом межреберье. Выделение легкого, мобилизацию его корня и клетчатки с лимфатическими узлами всех зон метастазирования осуществляют так же, как при типичной пневмонэктомии.
Перикард приподнимают двумя зубчатыми зажимами и между ними
надсекают ножницами. Далее перикард рассекают параллельно диафрагмалыюму нерву, кпереди пли кзади (рис.216) от него. Осматривают внутреннюю поверхность перикарда и уточняют объем его резекции. Затем перикард широко рассекают. Разрез кверху окаймляет легочную артерию и
книзу огибает нижнюю легочную вену и идет кзади от нее. Магистральные
сосуды легкого интрапсрикардиалыю окружены дубликатурой перикарда,
связаны с верхней и нижней полыми венами. Перемычки внутри перикарда
рассекают.
Внутриперикардиальную обработку сосудов целесообразно начинать с
легочной артерии, которая проходит позади восходящей части дуги аорты и
верхней полой вены. Рассечение листка перикарда, покрывающего у верхнего края легочную артерию и верхнюю полую вену, облегчает выделение
артерии.
После отведения верхней полой вены медиально диссектором выделяют
легочную артерию (особенно осторожно ее заднюю стенку, которая лежит
вне иол ости перикарда). Под артерию подводят диссектором две лигатуры,
2(И
217, Внутришфикардиа.чьнаи
обработка сосудов г помощью аппарата У О-10.
поочередно завязывают их, центральный отрезок дополнительно прошивают и сосуд пересекают. Аналогично обрабатывают верхнюю и нижнюю
легочные вены, что обычно не представляет трудности. Интрансрикардиально также надежнее последовательно прошивать сосуды двухрядным
танталовым тпвом с помощью аппарата У О—40 или УС с дополнительным
дигированпем проксимальна*1 браншей аппарата (рис.217). Механический
тшш на вены можно накладывать изолированно или на one вены вместе у их
соединении вблизи левого предсердия. 11рн опухолевой инфильтрации вей
внутри перикарда аппарат У О—40 накладывают на предсердие, и таким образом осуществляют краевую резекцию его (рис.218). После этого завершают циркулярную резекцию перикарда пересечением его кзади от обработанных сосудов (рис.219). Далее острым или тупым путем с помощью туцфсра выделяют и смешают клетчатку с бифуркационными лимфатическими узлами в сторону от удаляемого легкого (рис.220). 11ри :>том лигируют
бронхиальные сосуды.
Выделяют до бифуркации трахеи и пересекают главный бронх, легкое, с
лимфатическими узлами удаляют. Культю бронха обрабатывают одним из
описанных способов.
Дефект перикарда ушивают редкими швами с созданием дополнительной контранертуры в области верхушки сердца. При более значительном
дефекте закрывают лоскутом париетальной (костальной) плевры на ножке
или синтетической сеткой (рис.221). Большие дефекты перикарда, когда исключается вероятность выпадения и ущемлении ушка предсердия или сердца, .можно не ушивать. I |ри зтпм перикард шире рассекают до уровня верхушки сердца.
Рану грудной стенки послойно ушивают с оставлением в плевральной
полости над диафрагмой одного дренажа.
218. Краевая резекции левого
предсердия r помощью аппарата УО-40.
В рампе: двухрн дпый таиталевы и
шов на гтснклч предсердия.
Комбинированная пневмонэктомин с резекцией
бифуркации трахеи
Операцию выполняют при распространении центрального рака легкого
па весь главный бронх, трахсобронхиальный угол или шпору бифуркации
трахеи, а также при их прорастании метастазами.
Оптимальный доступ — боковой в четвертом или пятом межреберье
или задний.
Наибольшее распространение получили два варианта: 1) клиновидная
резекция боковой стенки трахеи и кариньт с удалением легкого: 2) циркулярная резекция бифуркации трахеи вместе с легким и трахеобронхиальным анастомозом.
При нпевмонэктомии справа с клиновидной резекцией боковой стенки
трахеи и карины узловые швы синтетической нитью накладывают поперечно на расстоянии 3 мм друг от друга через все слои медиальной стенки левого главного бронха и трахеи (рис.222). Зону швов укрывают медиастинальной плеврой.
При правосторонней ннсвмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи выделение легкого, мобилизацию его корня, обработку
206
219. Раггечепие перикарда
кзади t»т ('огудов корня легко-
222. Комбинированная пневмонэктомня е клиновидной
резекцией бифуркации т\тхси. Наложение швов на переднюю, наружнун! и заднюю
<ггенки трахеи и левого главного бронха после клиновидной резекции бифуркации
трахеи. Дм а непарной вены
пересечена.
220. Мобилизации нижних
трахеобронхиа.тьных
(бифуркационных)
лимфатических уллов.
•^'тМР "/fifes
223. Мнсвмоплктомия оправа
г циркулярной резекцией бифуркации трахеи. Пересечение мембранозной пешш
трахеи выше бифуркации.
11 итерационная трубка иведена в левый главный бронх черел мембранозную «тенку.
В рамке: пересечение стенки тра\си. Пунктиром обозпачгм» MIVто пересечения левого главного
бронха.
б
221.
Методики
ликвидации
дефекта перикарда,
а — j и • и;п i • узловые швы: 6 — пластика 1(1Г1,ч K i M к о г и i i . n n i i плевры; « — nfi|iu;n)bJHin' кып | I U I M - | > гуры.
14 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
('.«судов и удаление клетчатки с лимфатическими узлами всех зон мегастазирования осуществляют так же, как при тииичпой пневмонэктомии. Лигирун>т, прошивают и пересекают дугу непарной вены. Правый блуждающий
нерв выделяют и отводят кзади.
Острым и тупым путем (препаровочным тунфсром) выделяют и с помощью диссектора берут на резиновые держалки над бифуркационный отдел
трахеи и оба главных бронха. За резиновую держалку, проведенную под бифуркацию трахеи, подтягивают бронхи кверху. Через отверстие мембранозной стенки левого главного бронха вводят интубационную армированную трубку, через которую нослс пересечения бронха осуществляют вентиляции» левого легкого (рис.223).
Поперечно пересекают левый главный бронх, трахею и легкое с бифурнацией трахеи удаляют. 11 ри пневмонзктомии с циркулярной резскдисй бифуркации трахеи удаляют не более двух хрящевых колец левого главного
бронха и пяти хрящевых колец (длиной 2—3 см) трахеи выше бифуркации.
Дефект в 3—4 см позволяет наложить анастомоз конец в конец без натяжения.
При более обширной резекции и наложении трахеобронх иального анастомоза возникает перегиб натянутого левого главного бронха под дугой
аорты, препятствующий адекватной вентиляции легкого. Наложение анастомоза без натяжения требует достаточной мобилизации трахеи и левого
главного бронха.
Анастомоз между трахеей и левым главным бронхом создают отдельными швами из синтетического материала па расстоянии 3 мм друг от друга,
узлы завязывают снаружи (рис.224). Сначала формируют левую и заднюю
стенки анастомоза, затем накладывают провизорные швы на переднюю и
правую стенки. Интубационную трубку извлекают из левого главного бронха и больного интубируют через трахею. Ушивают бронхотомическос отверстие в мембранозной стенке левого главного бронха. Завязывают провизорные швы, ранее наложенные па переднюю и правую стенки трахеоброихиального анастомоза (рис.225). Поскольку диаметр просвета трахеи больше, чем бронха, хорошей адаптации краев трахеи с просветом левого главного бронха достигают за счет большего расстояния между швами на конце
трахеи либо иссечением клина из мембранозной стенки бронха, либо образованием дубликатуры из мембранозной стенки трахеи, либо пересечением
левого главного бронха в косом направлении. Адаптация краев слизистой
оболочки и плотное смыкание концов трахеи и бронха создают герметизм и
обеспечивают нормальную регенерацию тканей без последующего стеноза
анастомоза.
После завершения трахеобронхиального анастомоза интубационную
трубку подтягивают таким образом, чтобы ее дистальный конец находился
выше анастомоза. Проверяют под слоем жидкости герметизм анастомоза,
укрывают его по всей окружности лоскутом костальной плевры на ножке,
фиксируют к перитрахеобронхиалъным тканям несколькими швами или
биологическим клеем МК-8 (рис.226). Медиастинальную плевру ушивают.
Рану грудной стенки послойно ушивают с оставлением дренажа на 24—48 ч
в плевральной полости.
210
224. Формирование трахеобронхиального анастомоза,
наложение швов на левую
стенку трахеи и левого главного бронха.
Верхняя лобэктомин
Операция предусматривает удаление верхней доли правого легкого
вместе с бронхопульмопальными и трахеобронхиальными лимфатическими узлами и долевым бронхом, пересеченным у места его отхождепин от
главного.
Доступ — боковой в четвертом межреберье.
Легкое выделяют по всей поверхности с тем, чтобы произвести тщательную ревизию всех долей. При сращениях верхушку и медиастинальную поверхность доли выделяют осторожно острым путем во избежание ранения
крупных сосудов (илечеголовной ствол, верхняя полая и непарная вены).
При периферическом раке определяют локализацию опухоли, отношение к
париетальной плевре, корни) легкого и перикарду, прорастание в среднюю
долю или в верхушечный сегмент нижней доли. При центральном раке оценивают степень вовлечения долевых сосудов и перибронхиальный переход
процесса на главный бронх. Определяют состояние бронхопульмональных,
прикорневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных
лимфатических узлов. С этой целью медиаетинальную плевру вскрывают
над корнем легкого вверх от неиарнои вены до куиола плевры для обнажения паратрахеальной области и трахеобронхиального угла, вниз — до нижней легочной вены.
211
226. Укрытие трахеобронхиального анастомоза лоскутом коеталыиш плевры.
В рамке: окончательный виз пос.и- нлевризании ан;нчом<ма.
225. Ушивание дефекта мембранозной стенки левого главного бронха. Завершение т|»а\еобронхиального анагтомоде на оротрахеальпой трубке.
В [ n i M i . f 1 слева — •, шишмше дефекта, оправа — дефект ушит.
1 [осле пересечения перикардиально-лсгочной и перикардия льно-артсриально-бронхиальшш связок диссектором выделяют верхнюю легочную
вену. При этом необходимо выделить отдельно венозный ствол, образующийся от слияния J—3-й сегментарных вен. После отодвигания верхней легочной вены вниз и верхней полой вены кнутри обнажают основную ветвь
легочной артерии, ее передний и междолевой стволы. Диссектором выделяют передний ствол (al + alll), перевязывают, прошивают и пересекают
(рис.227). Венозный ствол, идущий от всех трех сегментов верхней доли,
также перевязывают, прошивают и пересекают, оставляя вены, идущие «т
средней доли (рис.228). Мсждолевой ствол легочной артерии тунфером освобождают по верхнсиаружной стенке до уровня отхождснин средней доле212
227. Верхняя
Липфоиание и прошивание
переднего ствола (а! и a l l l )
легочной артерии.
228.11ерег,ечени*' шмме лигирола ниа и иропгаванил вгны
верхней доли.
229. Лигпронанис залн«с«гментарной (а!Т) артерии
верхней доли.
вой артерии с целью обнажении и перевязки на этом уровне задней (аП) сегментарной артерии (рис.229). Это дает возможность отодвинуть междолевон ствол легочной артерии кнутри и мобилизовать клетчатку с бронхонульмональными лимфатическими узлами, расположенными между промежуточным и всрхнсдолевым бронхами.
Затем выделяют верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, освобождают их от стенки главного бронха и тупфером отодвигают дистально
к корню верхней доли. 11осле рассечения медиастинальной плевры кзади от
корня легкого аналогично мобилизуют нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) узлы. Мосле пересечения бронха, если междолевьте щели
свободны, долто удаляют.
При периферическом раке можно уптивать бронх механическим швом
(аппаратами УО-40 или У КБ) с дополнительными восьмиобразными швами
на атравматичсской игле.
Мри центральном раке необходимо произвести открытую обработку
верхиедолевого бронха после пересечения его на уровне устья, т.е. у места
отхождсния от главного бронха, желательно с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов и последующим наложением отдельных
швов синтетической нитью (рис.230).
При междолевых сращениях после пересечения и ушивания бронха потягиванием за удаляемый бронх верхнюю долю тупо и ножницами отделяют по границе воздушной и безвоздушной легочной ткани по ходу горизонтальной щели от средней доли и по ходу косой междолевой щели от верхушечного сегмента нижней доли. При отсутствии междолевой [цели разделение можно производить после прошивания легочной ткани механическим швом (аппаратами У0-60 или УО-40) с последующим наложением
восьмиобразных швов по всей линии скрепок (рис.231).
Ксли заднюю сегментарную артерию не удается перевязать до мобилизации верхнедолевого бронха, необходимо в первую очередь отделить верхнюю и среднюю доли или задний сегмент верхней доли и верхушечный сегмент нижней доли со стороны заднего средостения путем механического
прошивания легочной перемычки. Разделение данных долей позволяет выделить междолевой ствол легочной артерии и перевязать вторую сегментарную артерию (all).
Следующим этапом в таких случаях будет мобилизация нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) и бронхопульмональных лимфатических узлов, пересечение и ушивание бронха (рис.232). Нередко артерию
второго сегмента перевязывают и пересекают после обработки верхисдолевого бронха.
Для полного расправления оставшихся долей лигируют и пересекают
легочную связку. Проверяют герметизм линии швов на бронхе и легочной
ткани.
В плевральную полость вводит два дренажа: во второе межреберье по
ереднеключичной линии и в девятое межреберье по задней аксиллярной
линии. Рану грудной стенки нослойно утттивают.
U плевральной полости создают путем отсасывания отрицательное
давление.
230. Отделение верхией доли
от средней аппаратом УО-40
(а).
231. В отсутствие м(тн!долевой борозды i i i n - . i f пересечения и ушивапин иерхие.до-тевого бронха рагпранляют
СреДНЮЮ U Н11Ж11К1К» ДОЛИ И
аппаратом (УО-40 и.ш УО-60)
отделяют игпхнюю долю.
Резекция
верхне.долевого
бронха с к.ншпм главного и
промежуточного
бронхов,
проживание бронха аппаратом УО-40 (б).
232. Лигиронание заднесегментарной артерии ( a l l ) кзади от корпи легкого, мобили-;aiin;p нижних трахеоброн\ i i . i . и , п м \ (бифуркационных)
nariiHfcKllX УЗЛОВ,
Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией
главного и промежуточного бронхов
Операция предусматривает удаление верхней доли с кольцом резецируемых главного и промежуточного бронхов вместе с бронхопульмональными, прикорневыми, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальньтми узлами с наложением межбропхиального анастомоза конец в конец.
Доступ — боковой или переднебоковой в пятом межребсрье.
Выделение легкого, мобилизацию его корня и обработку сосудов верхней доли производят так же, как при типичной лобэктомии.
Дугу непарной вены перевязывают, прошивают и пересекают, а в отсутствие увеличенных трахсобронхиальных узлов сосуд оттягивают кверху.
Жировую клетчатку корня легкого и прилежащих отделов средостения с
расположенными в ной лимфатическими узлами ту пфсром смещают в сторону удаляемой доли. Выделяют и берут на резиновые держалки главный и
промежуточный бронхи. Блуждающий нерв после пересечения ветвей, идущих вдоль бронхов, отделяют от мсмбранозной части главного бронха и отводят в сторону. Пищевод тупо отслаивают от главного бронха, смещают
кзади и медиально. Для более полного удаления лимфатических узлов с
окружающей клетчаткой бронхиальные сосуды у места предполагаемого
пересечения главного и промежуточного бронхов выделяют диссектором,
перевязывают и рассекают.
Краниально и каудалыю от предполагаемой линии пересечения бронхов накладывают два шва-держалки. Пересекают скальпелем главный
бронх по межхрящевому промежутку максимально ближе к бифуркации
трахеи (рие.2НЗ). Мсмбранозную часть рассекают ножницами. После этого
полностью раскрываются лимфатические узлы зоны бифуркации трахеи,
которые смещают в сторону верхней доли (рис.234). Затем на 3—5 мм проксимальнес устья среднедолевого бронха пересекают промежуточный бронх
(рис.235). Верхнюю долю вместе с кольцом резецируемых бронхов, клетчаткой и мобилизованными лимфатическими узлами удаляют. Выполняют гемостаз и аспирацию мокроты из просвета бронхов.
До наложения межбронхиального анастомоза края резецированного
сегмента бронхов подвергают срочному морфологическому исследованию.
При наложении бронхиального шва нити проводят черех все слои стенки, слизистую оболочку захватывают минимально, что исключает наслаивание стенок бронхов друг на друга. Расстояние между швами 3 мм. Все узлы
завязывают снаружи. Число швов варьирует от 16 до 25- Чрезвычайно важ11 о обеспечить хорошую а д а п т а ц и ю краев с л и з и с т о й о б о л о ч к и бронхов, чтобы уменьшить возможность образования грубого рубца и стеноза
анастомоза.
При несоответствии просветов сшиваемых бронхов на стенку бронха
большего диаметра швы накладывают реже. Для хорошей адаптации краев
сшиваемых бронхов промежуточный бронх пересекают наискось. 11рн значительном несоответствии просветов из мембранозной части культи главного бронха иссекают участок в форме клина, дефект уптивают в попсрсч218
пом к оси бронха направлении и таким образом суживают его просвет. Для
этого при наложении швов на мембрано.-шую часть главного бронха увеличнвают расстояние между вколом и выколом в дисталыюм направлении культи, т.е. образуют дубликатуру из сохраненной мембранозной
стенки.
Формирование чежбронхиалышго анастомоза начинают со сшивания
внутренних стенок бронхов отдельными нитями (рис.236). Первый шов накладывают на границе хрящевой и мембранозной части. 111вы на задних и
передних стенках после их наложении сразу же завязывают. Швы на боковые стенки бронхов целесообразно наложить как провизорные и затем завязать.
После проверки гсрметизма мсжбронхиального анастомоза и легочной
ткани осуществляют плевризацито анастомоза циркулярно но линии шва
лоскутом реберной или медиастинальной плевры на ножке, подшиваемым
4—5 швами к пери бронхиальным тканям. Лоскут можно фиксировать
к бронхам биологическим клеем. В плевральную полость вводят два дренажа.
Грудную стенку послойно утаивают наглухо. Из плевральной полости
асиирируют воздух.
235. Раггечеиие промежуточного Bpiuixa ироксимальнос
устья среднедолсвого бронха.
Средняя лобэктомия
236. Формирование
Г>р<шхиалыюго анастомоза.
Наложение первых шиои на
ниутрешше стенки бронхов.
В р,1М1.<-' проппзорныс швы на остальные стенки бронхов.
Операция предусматривает удаление средней доли вместе с броыхопульмональными, нижними (бифуркационными) трахеобронхиальпымн
лимфатическими узлами и ерсднедолевым бронхом, пересеченным у места
его отхожденил от промежуточного.
J Доступ — боковой или перед небоковой в пятом мсжрсберье.
Окончательное решение о выполнении средней лобэктомин принимают
iiocjie ревизии и выявления взаимоотношений периферического рака с соседними долями, перибронхиальпой опухоли при центральном раке с нижнедолевой артерией, ра('положенной позади бронхов, а также состояния
бронхопульмональных лимфатических узлов.
Мобилизуют верхнюю легочную вену, выделяют, перевязывают, прошивают и пересекают впадающую в нес среднедолевую вену, которая нередко
состоит из двух ветвей (рис.237). После отодвигания легочной вены в краниальном направлении открывается доступ к среднедолевому бронху. Последний осторожно отделяют диссектором от расположенных сзади и снаружи среднедолсвой и нижнедолевой артерий. Бронхопулъмональные лимфатические узлы тупфером смещают в сторону удаляемой доли. Бронх пересекают у основания, желательно с клином соседних бронхов, дефект ушивают узловыми швами. Затем диссектором выделяют междолевой ствол легочной артерии и отходящую от ее передней поверхности средиедолевую
артерию. Ке перевязывают, прошивают и пересекают (рис.238).
Если горизонтальная щель не выражена, то после расправлении легкого
паренхиму но границе средней и верхней долей прошивают аппаратом УО40 или У 0-60 и рассекают. Долю вместе с регионарными лимфатическими
узлами удаляют.
221
238. Обработка греднедоленой артерии. СрбДМЭДОЛбМЙ
бронх ип-ечеи, юшпоиидпый
дефект промежуточного и
иижиедоленого
оронхон
ушит.
237. Средняя лобэктоыяя.
После иеревлзки средиедолевой нены клетчатку с бронхо11\.1Ьмг-пм ; i - , i ; i . i 4 i i лимфатическими узлами мобилизуют
в сторону удаляемой доли.
Возможен и другой вариант. При хороню выраженных междолевых щелях обнажают междолевой ствол легочной артерии. У места отхождения от
него перевязывают и пересекают среднедолевуто артерию (рис.239). При наличи и сращений сначала тупым и острым путем разделяют среднюю и верхнюю доли по горизонтальной щели, затем среднюю долю отделяют от нижней ш> косой щели. Подобный способ позволяет выделять и тупфером сдвигать в сторону средней доли лимфатические узлы как у сред недолевого, так
и у промежуточного бронха. Операцию заканчивают пересечением и ушиванием бронха.
При поражении опухолью среднедолевого бронха производят циркулярную резекцию промежуточного и нижнсдолевого бронхов. Медиастинотомию выполняют кзади от корня легкого, мобилизуют нижние трахеобронхиалыше (бифуркационные) лимфатические узлы, выделяют перечисленные бронхи и отделяют от легочной артерии. Пересекают промежуточный бронх иа 1 см выше устья среднедолевого бронха, затем пересекают
нижнедолевой бронх иа 2—3 мм выше устья сегментарного броиха верхушечного сегмента нижней доли. Анастомоз формируют по описанной методике.
В плевральную полость вводят два дренажа, рану грудной стенки иослойно ушивают наглухо.
222
239. Обработка среднедолевой артерии со стороны междолевой косой щгли.
Верхнян Силобэктомин
Операции предусматривает одновременное удаление верхней и средней
долей правого легкого вместе с бронхопульмональными, прикорневыми,
верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами.
Доступ — боковой в четвертом или пятом межреберъе.
Операцию можно производить двумя путями,
Первый путь аналогичен выполнению сначала верхней, затем средней
лобэктомии. После медиастинотомии на протяжении от уровни дуги непарной вены кзади и кпереди от корня легкого до нижней легочной вены осуществляют мобилизацию клетчатки и лимфатических узлов трахеобронхиалыюй, прикорневой и бифуркационной зон. Выделяют верхнюю легочную вену, которую у перикарда прошивают аппаратом (У0-40, V A N ) , пересекают и центральный отрезок дополнительно лигируют. 11ересекают нсрикардиально-артериально-легочную и перикардияльно-легочно-бронхиальную связки. Передний ствол легочной артерии выделяют диссектором, перевязывают, прошивают и пересекают (см. рис.227). Легочную артерию
отодвигают киутри и книзу, дополнительно обнажают верхние трахеобронхиальные и прикорневые лимфатические узлы, отделяют их от главного
бронха и отодвигают к верхней доле. С помощью диссектора выделяют
верхнедолевой бронх, пересекают, культю ушивают. Обнажают и выделяют
междолевой ствол легочной артерии, а по наружной ее стенке — заднюю сегментарную артерию (all), которую перевязывают н пересекают (см. рис.
229). Несколько дистальнее перевязывают и пересекают срсднсдолевую артерию (см. рис.238).
Потягивая зажимом Кохера за днстальную культю всрхнедолевого бронха книзу и кнаружи, мобилизуют бронхопульмональные лимфатические узлы, отделяют их от передненаружной стенки промежуточного бронха, тупфером отодвигают к корню средней доли. Среднедолевой бронх пересекают
и ушивают по описанной методике. По междолевой борозде обе доли отделяют.
При выраженных перемычках легкого анестезиолог раздувает нижнюю
долю, а но границе воздушной и безвоздушной легочной ткани с помощью
аппаратов УО-40 и УО-60 разделяют задний сегмент верхней доли с шестым
сегментом нижней доли, затем среднюю долю отделяют от нижней. ОПе доли вме<гге с лимфатическими узлами удаляют.
При втором варианте операцию производят в обратном направлении. К
нему прибегают в тех случаях, когда после перевязки переднего ствола легочной артерии и верхней легочной вены lie удается подойти к среднедолсвой и задней сегментарной артериям сверху без опасности повреждения
междолсвого ствола.
Косую междолевую щель расширяют в медиальной ее части обнажают
срсднедолевой бронх, мобилизуют его е нрнлежащими лимфатическими
узлами, пересекают и прошивают. Выделяют нижнедолевую артерию и, освобождая в центральном направлении междолевой ствол легочной артерии
от прилежащей к пей средней доли, диссектором обнажают ереднсдолевую
224
артерию, которую перевязывают и пересекают (см. рис.238). Выше, по наружной стенке междолевого ствола легочной артерии, выделяют и пересекают заднюю сегментарную артерию (см. рис.229). Верхушку нижней доли
отделяют от заднего сегмента верхней доли. Основной ствол легочной артерии отводят медиально, обнажают и отодвигают к удаляемым долям прилежащие к промежуточному и главному бронхам лимфатические узлы. Мобилизуют трахеобронхиальные и бронхопульмоналышс лимфатические узлы
и отводят их диетально. С помощью диссектора выделяют верхнедолевой
бронх, пересекают и уптивают.
Легочную связку лигируют и пересекают от диафрагмы до нижней легочной вены. Нижнюю долю раенравлнют. В плевральную полость вводят
два дренажа. Грудную стенку послойно уптивают наглухо.
Нижняя лобэктомия
Цель операции — удаление нижней доли правого легкого вместе с прикорневыми, бифуркационными, бронхопульмональными, о кол о пищеводными, а также расположенными в легочной связке лимфатическими узлами, пересечение долевого бронха ниже устья средне до левого.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Нижнюю долю полностью выделяют из сращений, легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней долевой вены и отодвигают к легкому
вместе с заключенными в ней лимфатическими узлами. Производят дополнительную ревизию корня легкого и средостения, определяют состояние
нижнедолевого бронха и прилежащих лимфатических узлов. Кпереди и
кзади от корня легкого рассекают медиастннальную плевру от уровня непарной вены до нижней легочной вены. Последнюю выделяют, проптпвают
и пересекают.
Расширяют косую мсждолсвую щель, нижнюю доли» отделяют от
средней и верхней, нередко с прошиванием по легочной ткани механическим швом.
В междолевой борозде кзади и к н а р у ж и от нижнедолсвого бронха выделяют нижнедолевую артерию (рие.240). При высоком се делении выделяют
сегментарные ветви, верхушечную сегментарную артерию (а\'1). отходящую почти на уровне средпсдолевой, перевязывают отдельно (рис.241).
Несколько дигтальпее перевязывают и пересекают базальную часть нижнедолсвой артерии. Среднюю долю отодвигают кверху, обнажают бронхопульмональныс лимфатические узлы, расположенные между среднедолевым и нижнедолевым бронхами и отводят к нижней доле (рис.242). Таким
образом удастся мобилизовать и пересечь нижнедолевой бронх в самом начальном отделе. НнжШОЮ долю вместе с регионарными лимфатическими
узлами удаляют.
Если верхушечный сегментарный бронх отходит на одном уровне со
среднедолевым или выше него, то необходимо обработать его отдельно. При
таком варианте деления бронхов можно выполнить нижнюю лобоктомию с
клиновидной резекцией промежуточного и среднедолевого бронхов с по~
<шедующим наложением узловых швов (рис.243).
15 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
225
240. Нижшш добэхтошш. Выделение в междолевой косой
щели нижиедолевой артерии.
Нижняя легочная ясна пере-
J 12.
(.ИН'ЩОННС
В
СТО Dull V
нижней доли клетчатки «г
орсшхомульмональными
.тимсратическими узлами.
213. Реиекцпя пижнсдолсвоЮ бронха f клином промсжутпчпого и срсднедолсвого
орончо». Ликвилацин дешекта промежуточного и ерелт-долеиою бронхов с помощью
УЗЛОВЫХ I I I K O H .
241. Iаздгльнан обработка
верхушечной сегментарной
артерии (aVl) u r.;i.s;t п.ш.й
части пижнгдодевой артерив.
При выраженных еращениях в косой междолевой щели вначале обрабатывают нижнедолевон бронх. Поеле медиастинотомии, выполненной кзади
от корня легкого, мобилизуют и отодвигают к нижней доле бифуркационные лимфатические узлы. Освобождают заднюю поверхность главного,
промежуточного и нижнедолевого бронхов. Последний выделяют диссектором, пересекают, культю его ушивают. Затем перевязывают и пересекают
нижнедолевую артерию.
Верхнюю и среднюю доли расправляют. В плевральную полость вводят
два дренажа, грудную стенку послойно ушивают наглухо.
ОПЕРАЦИЯ НА ЛЕВОМ ЛЕГКОМ
Пневмонэктомия
Операция предусматривает удаление нижней и средней долей правого
легкого с пересеченным ниже устья верхнедолевого промежуточным бронхом, бронхопульмональными, прикорневыми, трахеобропхиальными и
околопищеводными лимфатическими узлами.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены,
медттастинальную плевру — от дуги непарной до нижней легочной вены
кттереди и кзади от корня легкого. Расширяют косую и горизонтальную
междолсвыс щели между верхней и средней, верхней и нижней долями. Если между долями нет четких границ, то их разделяют после прошивания механическим швом. Рассекают перикардиально-бропхиальную связку. Диссектором выделяют срсдттедолевую вену, перевязывают и пересекают (см.
рис.237). Затем выделяют междолевой ствол легочной артерии ниже места
отхождення задней сегментарной артерии, перевязывают, прошивают и пересекают. Если артерия к заднему сегменту верхней доли отходит на уровне
среднедолевой артерии или дшггальнее, то вначале перевязывают среднедолевую, а затем нижнсдолевую артерии. После этого на всем протяжении мобилизуют нижнюю легочную вену, перевязывают, прошивают и пересекают ее.
Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю
легочную вену приподнимают. После рассечения фасции между главными
бронхами мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные
лимфатические узлы, которые вместе с окружающей клетчаткой смещают
дистально и присоединяют к ним лимфатические узлы у промежуточного
бронха, а также расположенные ниже бронхопульмоиальиые. 11ромежуточньтй бронх ниже устья верхнедолевого пересекают и обе дол и легкого вместе с лимфатическими узлами удаляют. Культю бронха обрабатывают по
описанной методике. При раке средней доли с переходом на промежуточный бронх и невозможпо<ггн обработки легочной артерии сначала выделяют и пересекают бронх. Нередко нижнюю билобэктомшо сочетают с клиновидной или циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронхов,
межбронхиальный анастомоз создают между главным и верхнедолевым
бронхами. Оставшуюся верхнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа. Рану грудной стенки послойно ушивают. Из плевральной полости удаляют воздух.
Целью операции является удаление легкого с вьтсокопересеченным
главным бронхом единым блоком с лимфатическими узлами (прикорневьтми, верхними и нижними трахеобронхиальными) и жировой клетчаткой.
Анатомическими особенностями операции являются расположение главного бронха, легочной артерии и возвратного нерва под дугой аорты, наличие артериальной связки, короткий ствол и рассыпной тип ветвления верхней легочной вены, прикрытие ее сердцем и прилегание пищевода к задней
стенке бронха.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Медиастинальную плевру рассекают кзади от диафрагмального нерва
кпереди от корня легкого, от купола плевры до уровня нижней легочной вены с обязательным продолжением циркулирно соответственно дуге аорты
(рис.244). Далее разрез идет по задней поверхности корни, кпереди от нисходящей части аорты. Ото позволяет широко открыть корень легкого и область аортального окна. Клетчатку, покрывающую сосуды корня легкого*
рассекают и тунфсром сдвигают к легкому, при мтом обнажают верхнюю легочную вену, расположенную наиболее поверхностно, легочную артерпю.
которая обычно прикрыта лимфатическими узлами — самыми нижними из
групп аортального окна (рис.245).
Обработку сосудов начинают с верхней легочной вены. Ке максимально
освобождают, диссектором проводят лигатуру, перевязывают, центральный
отрезок дополнительно прошивают и пересекают. После этого выделяют
нижнюю легочную вену. Для облегчения рассекают и лигируют над диафрагмой легочную связку и вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами
отводят к легкому. Йену перевязывают, прошивают и пересекают.
Чтобы выделить свободно легочную артерию, необходимо пересечь перикардиалыю-легочно-артериальную связку, плотный фасциальный листок над ней, а также веточки блуждающего и симпатического нервов, которые идут к легкому. Легочную артерию следует осторожно отделить от главного бронха тупфером. Ко прошивают аппаратом, пересекают и дополнительно лигируют проксимальное бравшей аппарата (рис.246).
Последним обрабатывают главный бронх. К го мобилизуют вместе с лимфатическими узлами области аортального окна, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными узлами. Для этого пересекают остальные веточки блуждающего нерва, отходящие к легкому, ниже отхождсипя возвратного нерва. Веточки нерва целесообразно лигировать. поскольку их сопровождают артериальные сосуды. Основной ствол блуждающего
нерва и пищевод отводят кзади, возвратный нерв вместе с дугой аорты —
кверху.
Оптимальные условия для удаления верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов и наиболее проксимального пересечения главного бронха создаются при рассечении артериальной связки. Вначале выделяют и
смещают в сторону легкого трахеобронхиальные лимфатические узлы
228
229
Нижняя бн.тб.жтомш!
21-1. Пиевмонэктомия при раке де.иого легкого. МедиастиUOToviiiii впереди ит uopiui
легкою от нижней легочной
нгш.1 до к\иола г р у д н о й ио-
216. I Еропгавншсе леион осшшлом ветви легочной артер и и дкухрядньтм танта.юиым
1IIHOM е помощью aunajiaTH
\O-40. ;ja аппарат ироиедгна
лигатура. Легочные ш - и ы
прошиты, лигироыаим и пересечены.
ЛОГГГ11 И ПО XtlJV ЛУГИ аорты.
245. Мобилизация клетчатки
с лимфатическими узлами
корня легкого, парааортальн и м и и гмещоние К Корин»
легко го,
247. Выделение подаортальiibtx и верхних трахсоброн\ i i i i . и,и L.I ч лимфатических узлов Muc-.it' пересечении артериальной I I U I . t l . l 1 .
24В.
Рассечение
249. VI опил танин иижнихграхсобронхиальных
(Пи
фуркацшшпыл)
лимфатических > злон после медиасгимпгомии к:1а,(и от корни лгг-
межорон-
ки, мобн.шлация н м , к п и \ трахсобронхнальных (бифлркашюиных) лимфатических узлов.
KOI'O-
В JKI win*: .шгированио бронхиальной артерии.
Н рамкг: один из моментом м
лизаинм.
(рис.247). Снизу, по направлению к бифуркации трахеи, рассекают мсжбронхиальную фасцшшьную связку, прикрывающую нижние трахеобронхиальпые узлы (рис,248). 11ри этом необходимо перевязать брошшальные
артерии. Таким образом удается выделить начальный отдел левого главного
бронха. Бифуркационные лимфатические узлы можно удалить при задней
мсдиастинотомии (рис.249). Под бронх подводят сшивающий аппарат (УО
40 или УКЬ), бронх прошивают, пересекают, оставляя культю длиной не более 1 ом. Левый главный бронх также целесообразно обработать вручную,
что позволяет оставить только одно полукольцо или тотально его удалить
(рис.250). Легкое вместе с лимфатическими узлами удаляют.
После гемостаза и пробы па герметичность культю бронха при обработке сшивающим аппаратом дополнительно упшвают 5—7 восьми образными
тпвами. Культя бронха обычно уходит глубоко в средостение и не нуждается
в специальном укрытии (см. рис.250). Рану грудной стенки послойно унтпвают г: оставлением на одни сутки дренажа в плевральной полости.
Расширенная и комбинированная иневмонактомия
Основная задача — удаление легкого с высоко пересеченным главным
бронхом вместе с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения (параао|>тальными, верхними и нижними трахеобронхиальными, а так232
250. Пересечение главного
бронха е оставлением одного
» полукольца. Уишкульти главного бронха.
В райке: сшивание краги пленум.
же узлами легочной связки) и окружающей их клетчаткой. При прорастании метастазами диафрагмалышго и блуждающего нервов их резецируют
ниже пли выше отхождения возвратного нерпа.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
251. КомГшнпрояанная IIHCRмопоктомии с р*ме1щт'й перикарда.
Внутри I if рикардпальиое пересечение арте|Н!с1.11>ПШ~! ( 1ЯЫКИ.
11риемы и последовательность выполнения этапов операции во многом
аналогичны таковым при типичной пнсвмонэктомии. Особенности заключаются а том, что после мобилизации всех госудов корня легкого производят дополнительно широкую медиаетинотомито от дуги аорты вверх до купола плевры между диафрагмальпым и блуждающим нервами. Мобилизацию клетчатки с лимфатическими узлами начинают от купола плевры (почти от нижней стенки плечеголовной вены), клетчатку отделяют и низводят
от левой подключичной артерии по ходу блуждающего нерва и в медиальном отделе от вилочковой железы.
Ниже дуги аорты пересекают ветви блуждающего нерва, идущие- к легкому, обнажают возвратный нерв и вместе с дугой аорты отводят вверх. Обнажают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят
к легкому. Артериальную связку перевязывают около легочной артерии и
аорты, затем перепекают. Пальцем иод дугой аорты проникают в область левого трахсобронхиального угла и нижней части трахеи, мобилизуют и отводят по ходу главного бронха претрахеальные н верхние трахеобронхпальные лимфатические узлы. При опухолевой инфильтрации основных сосу
дов корня легкого производят резекцию перикарда (рис.25 I) и интраперикардиальную обработку их. Легочную артерию прошивают с помощью аппарата У0-40 и пересекают проксимальное артериальной (-вязки (рис.252).
У дуги аорты рассекают перикард кзади от сосудов, после чего острым и тупым путем (при помощи тупфера илп пальцами) относительно легко мобилизуют наратрахеальньте. верхние и нижние трахеобронхиальныс лимфатические узлы (рис.253). Бронх максимально вытягивают и отводят кра~
ниально.
Обнажают пищевод, мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные и задние средостенные лимфатические узлы, тупфером
сдвигают их к легкому, перевязывают прп этом бронхиальные и медиастинальиые артерии. 11ри прорастании пищевода осуществляют резекцию его
мышечной стенки (рие.254). Окончательно освобождаю? начальный отдел
левого главного бронха, на дистальную часть которого накладывают бронхофиксатор и подтягивают. Бронх пересекают с оставлением одного (первого) хрящевого полукольца (рис.255). Легкое е мобилизованной клетчаткой средостения и лимфатическими узлами удаляют. Ушивание бронха и
остальные хирургические манипуляции такие же, как при аналогичных
операциях справа.
Рапу грудной клетки ушивают наглухо с оставленпем на 24 ч дренажа в
плевральной полости.
Верхняя лобэктомия
Операция предусматривает удаление верхней доли с пересечением долевого бронха у места его отхождения от главного вместе с лимфатичсеки-
252. Внутриперикарднал ьная
оПршотка легочной артерии
г помощью аппарата УО-40
npoi;riiviaju,iiee
артериальной сняли».
253. Мобилизация
трахеоброихяальвых ЛИмфа-
255.
ГИ'ПЧ'КИХ УЗЛОВ ПОСЛ^ [»'31'К1 1 И И перикарда кзади от г.т-у-
11ИОМ ОДНОГО ХрНЩевШ О 1HJ.1J -
глатшого
ронха <• urraiMt—
коль па.
лов.
254.
Редакции
мышечной
СУШ.If Illllltt'llli J i l .
It II.IMI.IT H.I iM.i.rim
фект пищевода.
mm ii.i ,(*"
ми узлами — бронхоиульмональными, области аортального окна, верхними
и нижними (бифуркационными) таахеобронхнальнымн.
Доступ — боковой в четвертом межреберье.
Верхнюю долн> освобождают по всей поверхности, выделяют корень
легкого для ревизии. Рассекают мсдиастинальную плевру от нижней легочной вены вверх до средней части дуги аорты и далее дугообразно до уровни
междолевой щели между верхушкой нижней доли и задним сегментом
верхней доли (рис.256). Жировую клетчатку и лимфатические узлы, прикрывающие легочную артерию (области аортального окна), отдел я HIT no направлению к легкому без повреждении возвратного нерва, который здесь
огибает дугу аорты (рв<^257). Выделяют верхнюю легочную вену, нрошилают аппаратом УО-40 или УАН, пересекают, центральный отрезок дополнительно лигируют.
Мосле рассечении нсрикарднально-легочно-артернальной связки
вскрывают фиброзное влагалище основной ветви левой легочной артерии,
последнюю максимально выделяют кнаружи до места отхожденил от нес
верхушечной сегментарной артерии (al). Верхушечную артерию перевязывают, прошивают и пересекают. Несколько дистальнсе выделяют сегментарную артерию переднего сегмента ( a l l l ) . перевязывают и пересекают. Ксли эти две артерии отходят имеете, то перевязывают их общий ствол — переднюю часть у места отхождсния, а периферические отделы сосудов раздельно (рис.258).
Пересекают вел очки блуждающего нерва, идущие к легкому, верхушечный сегмент нижней доли отделяют от заднего сегмента верхней доли и
проникают в глубину междолевой щели до легочной артерии. Обнажают артерию к верхушечному сегменту нижней доли (aVl) и на ее уровне выде23'
256. Верхняя лобэктомия.
Медиаетинотомия по ходу дуги аорты кзади от корни легкого.
ляют артерию к заднему сегменту' верхней доли (all), которую перевязывают, прошивают IT пересекают (рис.259). Выделяют междолевую часть легочной артерии на всем протяжении и в среднем отделе перевязывают, прошивают и пересекают язычковую артерию и ее ветви (al \ — V ) раздельно или
вместе, если они отходят общим стволом (рис.260).
Лимфатические междолевые узлы, расположенные по ходу артерии, отводят к удаляемой доле. Язычковые сегменты верхней доли после отделении от нижней доли приподнимают вверх, обнажают нижнедолевой бронх
и мобилизуют бронхопульмопальные лимфатические узлы, расположенные между долевыми бронхами, а также нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). Легочную артерию отводят, дополнительно мобилизуют
верхние трахеобропхиальпые лимфатические узлы и бронхопульмональные узлы у верхней стенки верхнедолсвого бронха. Таким образом удается
мобилизовать верхнедолевой бронх и пересечь его у основан ил для наложения узловых швов; лучше иссечь его вместе с клином главного и нижпедолевого бронхов (рис.261). Ьронх можно прошить механическим швом с помощью аппарата УО40 или УК1з.
Если междолевая борозда отсутствует или плохо выражена, то операцию
осуществляют в другом порядке. Выделяют и обрабатывают верхнюю легочную вену. Затем осторожно отделяют верхнедолевой бронх от артерии.
пересекают и накладывают узловые швы (тая прошивают аппаратом и пе-
257. Смещение клетчатки с
лимфатическими
узлами
корня легкого и аортального
окна в сторону удаляемой доли.
258. Обработка передней части легочной артерии (а) и
alll). Верхняя легочная вена
пересечена.
259. Выделение задней сегментарной артерии (all).
261. Резекция всрхнсдолсвоi n бронха с (..(ином главного
м чижнсдолевого бронхов.
260. Лигмрованис
и
262. В отеутгтние междоле,цпй Борозды сегментарные
артерии верхней доли обрабатывают после керееечения
верхней легочной вены, рсиер.чиедолевого fipoilи мм!111;м1н:[ дефекта.
iipoiini-
h J l l l l c В МеЖ ДОЛГ ВОН борО.чДС
сегментарных артерий (alV И
а\).
16 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ресекают). Верхнюю долю смещают книзу и кзади, потягивая за бронх,
вскрывают фаециальный футляр легочной артерии, обнажают сегментарные артерии, последовательно перевязывают и пересекают (рис.262). Нижнюю долю расправляют и верхнюю долю отделяют от исе путем проншваиия в несколько приемов паренхимы легкого по междолевой борозде аппаратом УО-60 или У 0-40. Долю вместе с регионарными лимфатическими узлами удаляют.
Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной иены,
нижнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.
Грудную стенку послойно ушивают. Из плевральной полости удаляют
воздух.
263. Верхняя ЛобэКТОНЯЯ с
циркулярной
релекцш-п
главного И нижнего, i г яого
бронхов. Пересечение главного и нижпедолевого бронхов.
Верхняя лобяктомия с циркулярной резекцией
главного и нижнедолевого бронхов
Цель — удаление верхней доли с кольцом резецируемых бронхов — главного и нижне-долевого — вместе с регионарными лимфатическими узлами п
наложение межбронхиального анастомоза конец в конец.
Доступ — боковой в пятом мсжрсберье.
Выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, а
также обработку сосудов верхней доли производят так же. как ири типичной верхней лоб;жтом1ш. После разделения долей бронхопульмональные
узлы, расположенные ио ходу артерии у развилки главного бронха, а также
нижние трахсобронхиальные (бифуркационные) отводят к удаляемой доле.
Блуждающий нерв после пересечения веточек, идущих к легкому, отделяют
от мембранозной части главного бронха и отводит в сторону.
Выделяют и берут на резиновые держалки главный и нижнедолевой
бронхи. Для полного выделения главного бронха до бифуркации трахеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить основную ветвь легочной артерии кнаружи и книзу. На главный и нижнедолевой бронхи по
обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швыдержалки. Главный бронх на 2 см выше устья всрхнедолсвого бронха пересекают по межхрящсвому промежутку скальислем, а в мембранозной части
— ножницами. Затем на 3—5 мм проксимальное устья верхушечного бронха
нижней доли пересекают нижнедолевой бронх (рис.263). Верхнюю доли» с
отрезками резецируемых бронхов, клетчаткой и лимфатическими узлами
удаляют. Лигируют кровоточащие проксимальные концы бронхиальных
артерий. Аснирируют мокроту из просвета бронхов.
После удаления препарата производят ревизию бифуркационной зоны
и дополнительно удаляют клетчатку и нижниетрахеобронхиальные лимфатические узлы,
Создание мсжбронхиалыюго анастомоза осуществляют по одному из
описанных ранее способов (рис.261). Контролируют герметизм межбронхиал ьного анастомоза и легочной ткани. Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены. Расправляют нижнюю долю. В плевральную полость вводят два дренажа. Грудную стенку послойно ушивают.
Из плевральной полости удаляют воздух.
242
261. Формирование анасто\и i.i.i между главным и нп;кнедолевым бронхами.
Нижи»» лоСэктомия
Операция предусматривает удаление нижней доли левого легкого вместе с лимфатическими узлами (бропхонульмональпые, нижние трахеобронхиальныс, задние средостенпые и расположенные в легочной связке) и пересеченным у основания нижнсдолевым бронхом.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Легкое выделяют из плевральных сращений, полностью мобилизуют корень для ревизии. Рассекают легочную связку от диафрагмы до нижней легочной вены и клетчатку отводят вместе с содержащимися в ней лимфатическими узлами к корню доли. Медиастшшльнуш плевру спереди и сзади от
корпя легкого рассекают от нижней легочной вены вверх до легочной артерии. Вену выделяют, прошивают аппаратом, пересекают, дополнительно
перевязывают. Язычковые сегменты отделяют от нижней доли и приподнимают. Междолевую щель расширяют вверх до верхушечного сегмента нижней доли.
Обнажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечного сегмента нижней доли (aVI), ее перевязывают и пересекают. Лимфатические узлы по ходу легочной артерии отсспаровывают и отводят к удаляемой доле. Несколько дистальнее отхождения язычковых сегментарных артерий общую базальную артерию выделяют, перевязывают, прогнивают и
пересекают (рис.265а). Язычковые сегменты приподнимают и по ходу ceiментарных бронхов выделяют пижаедолевой бронх. Расположенные здесь
бронхопульмональиые лимфатические узлы тупфером отделяют от передне?! и нижней стенок бронха и отводит книзу. Нижнедолевой бронх отво, (ят
вниз и латералъно, всрхнслегочную вепу — каудально, сердце с культей
нижней легочной вены — медиально. Таким образом, открывают бифуркацию трахеи. Рассекают межбронхиальную фасциальиую пластинку, мобилизуют нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, постепенно отделяют их от главного бронха и низводят к нпжнсдолевому (рис.2656), 11 ижпедолевой бронх пересекают у основания, на культю накладывают узловые
швы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.
При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней
доли производят клиновидную и л и циркулярную резекции) главного и
верхнедолевого бронхов. В первом случае накладывают узловые швы между внутренней стенкой главного и нижней стенкой всрхнедолевого бронха
(рис.266). Но втором случае создают анастомоз между культями главною и
верхнедолевого бронхов. Главный бронх пересекают на 1—2 см выше устья
верхнсдолевого бронха, а последний — на несколько миллиметров дистальнее устья. Оставшуюся верхнюю долю максимально расправляют, в плевральную полость вводят два дренажа. Грудную стенку ушивают послойно.
Нами приведены основные виды радикальных операций при раке ,'ieiкого, среди которых наименьшим по объему оперативным вмешательством
является лоб;»ктомия. В последнее десятилетие при хирургическом лечении
больных раком легкого изучается правомерность еще более ограниченной,
органосохраняющей операции — экономной резекции (сегментарная, клиновидная).
244
263. Нижняя лобэктомня. Обработка артерии верхушечного сегмента шы.пгп доли
(а\ I) в чсждолевой борозде и
оГнцгй базалыюй артерии ниже отхождеяин язычковых
сегментарных артерия (а).
Выделение нижних трахеобронхпальнмх
(бифуркационных) лимфатических уало11 и смещение их к удаляемо» доле (б).
267. Сегментарввя ролокппя
ncp.\Miif4iiur'> гсгмсита нижней доли лгвог» .icruoro. . 1игнрпланы. иротмигы и пересечены сегментарные артерии
(aVI) п вена (v\l). Верхушечный бронх нижней до.ш иерсссчен. дефект ушит. Паренхиму удалнемоп» сегмента тупо отделяют от базальных сегментов (а).
2»6. Резекция нижиедолового бронча с клипом главного
и вержнедодевого бронхов (а).
i ' . i ' i i . , ! — сшивают кран ниоцгралыюй и M - f s j i r . i
Вид после 11 илшей лабэкто"
мин слева с клиновидной |нзекцней главного и иерхнедолсвого бронхов (б).
IЧмекция паренхимы удаляеМО1Ч» еегмента с иимощью аппарата УО-40 (б).
Рзмкэ — таича.ювын тон. JKJICп.к-нный nix-i.MiuiiipaJHbiMii I H I I ; I ми nu атравмятичггких иглах.
Экономную резекцию выполняют чаще всего при периферическом раке
в плащевой зоне легкого, когда диагноз не может быть отвергнут в результате комплексного исследования и торакотомин является завершающим этапом диагностики. Ке производят не но принципиальным соображениям, а
как „компромиссную" операцию в случаях, когда большее по объему оперативное вмешательство сопряжено с повышенным операционным риском
из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, низких функциональных резервов дыхательной, сердечно-сосудистой и других важных систем организма больного, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Клиновидная резекции легкого потииу „тотальной биопсии" заключается в удалении участка легочной ткани вместе с онухолыо, по возможности в пределах сегмента. Операцию выполняют с помощью сшивающих
аппаратов УО-40 или УО-60. Линия рассечения легочной ткани должна отстоять от края опухоли не менее чем на 3 см. Танталовый шов обычно укрснляют узловыми или восьмиобразпыми швами на атравматических иглах.
Доли расправляют, в плевральную полость вводят два дренажа. При первичном раке легкого такая операция неадекватна; она может быть выполнена лишь по строго ограниченным показаниям, являясь „компромиссной'1.
При подтверждении на основании срочного гистологического исследования во время операции диагноза первичного рака легкого операция должна
быть расширена до лобзктомии.
В последние годы при периферическом раке легкого (опухоль до 3 см
диаметром без регионарных метастазов, т.е. в стадии Tl INOMO) выполняют
классическую с е г м е н т а р н у ю резекцию (ссгмеитэктомию) с раздельной
обработкой элементов корня сегмента. Обязательно осуществляют ревизию
регионарных зон, удаляют клетчатку с пулъмоналышми и бронхопульмональньши лимфатическими узлами, производят срочное морфологическое
их исследование. Операцию такого объема при раке легкого выполняют в
плане научного исследования. Для широкого практического применения
она не может быть рекомендована.
Чаще выполняют сегментарную резекцию верхушечного сегмента нижних долей и язычковых сегментов верхней доли левого легкого. При резекции верхушечного сегмента нижней доли слева в междолевой щели выделяют сегментарную артерию (aVI), перевязывают ее, прошивают и пересекают. Так же обрабатывают сегментарную вену (рис.267,а). Выделяют сегментарный бронх, клетчатку с пульмонадьными и бронхопульмональнъшн
лимфатическими узлами и проводят срочное морфологическое исследование. Бронх пересекают в месте его отхождсшш, дефект ушивают УЗЛОВЫМИ
швами атравматичными иглами или с помощью аппарата (УО-40, УКБ). 11отигиван за дистальныи отдел пересеченного бронха, паренхиму удаляемого
сегмента тупо отделяют от базальных сегментов. Кровоточащие венозные
веточки перевязывают- Над резекционной поверхностью сшивают края
висцеральной плевры. Разделить паренхиму сегментов возможно с помощью механического шва (рис.267,6). Рану грудной клетки послойно ушивают, оставив два дренажа в плевральной полости.
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
ПИЩЕВОДА