МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 1: Сахарный диабет. Распространенность.
Классификация.
Патогенез
основных
симптомов.
Клиника. Методы лабораторной и инструментальной
диагностики.
Дифференциальная
диагностика
по
синдромам (жажда и полиурия, гипергликемия и
глюкозурия). Сахарный диабет 2 типа, особенности
течения.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
1
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке к работе на
практическом занятии по эндокринологии
1.Тема № 1: Сахарный диабет. Распространенность. Классификация. Патогенез основных
симптомов. Клиника. Методы лабораторной и инструментальной диагностики.
Дифференциальная диагностика по синдромам (жажда и полиурия, гипергликемия и
глюкозурия). Сахарный диабет 2 типа, особенности течения.
2. Актуальность темы обусловлена тем, что в последние 30 лет отмечается резкий рост
распространенности и заболевания сахарным диабетом особенно в промышленно
развитых странах (5-6% населения) и у людей в возрасте 40 лет. По данным ВОЗ, в
мире число больных диабетом превышает 175 млн. Согласно экспертной оценки
распространенность данного заболевания на 2010 год достигнет 230 млн. Больных, а
в 2025 году - 300 млн. людей, из числа которых 80-90% будут составлять больные
сахарным диабетом 2 типа. Сосудистые осложнения при сахарном диабете приводят
к ранней инвалидизации и летальности.
3. Цель занятия:
3.1. Общая:
Используя знания этиологии, патогенеза и клинических проявлений сахарного
диабета на примере клинического разбора больного сахарным диабетом 2 типа ознакомить
студентов с основными клиническими признаками заболевания, обучить методам
диагностики.
3.2. Конкретные:
1. Выявить факторы риска сахарного диабета.
2. Объяснять основные симптомы сахарного диабета (сухость во рту, жажда, полиурия,
общая слабость, понижение массы тела) и их патогенез.
3. Рассказать патогенез сахарного диабета при ожирении (гиперинсулинемия,
гиперлипидемия, гипергликемия, инсулинорезистентность, абсолютный дефицит
инсулина).
4. Интерпретировать методы оценки углеводного обмена.
5. Трактовать изменения жирового, электролитного, белкового и водного обменов при
сахарном диабете).
4. Литература
4.1. Основная
1. Ендокринологія. /За редакцією заслуженого діяча науки і техніки України проф.
П.М.Бондара. – К.: “Здоров’я”, 2002. – С.207-211, 214-239.
2. Эндокринология. /Под редакцией заслуженого деятеля науки и техники Украины, проф.
П.Н. Бондара. – В.: НОВА КНИГА, 2007. – С.133-160.
3. Эндокринология. /Под редакцией проф.Б.А.Зелинского. – О.: ОКФА, 2000. – С.102-110,
171-174, 264-271, 289-295.
4.2. Дополнительная
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. /Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: “Литтерра”, 2006. –
С.204-210.
2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – С.300-333, 359-360.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. /Руководство для врачей. – М.: Медицина. 2005. – С.5-31.
2
4. Болезни органов эндокринной системы. /Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. –
М.: Медицина, 2000. – С.149-165.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений.
1. Что является главным биологическим стимулятором синтеза инсулина?
1. Жир.
2. Белок.
3. * Глюкоза.
4. Аминокислоты аргинин, лейцин.
5. Электролиты.
2. Действие инсулина на углеводный обмен характеризуется всеми ниже перечисленными
факторами за исключением:
1. Повышает проникновение мембран клеток для глюкозы.
2. Активирует усвоения глюкозы (тканями).
3. Тормозит гликогенолиз в печени.
4. * Усиливает процессы неогликогенез.
5. Способствует синтезу гликогена.
3. Полиурия и полидипсия не характерна для последующего заболевания:
1. Синдром Конна.
2. Несахарный диабет.
3. Болезнь Реклингаузена.
4. Заболевания почек.
5. Хронический панкреатит.
4. Гипергликемия является одним из характерных признаков при при всех болезнях за
исключением:
1. Болезни и синдроме Иценко-Кушинга.
2. Феохромоцитоме.
3. Гемохроматозе.
4. Заболевания печени.
5. * Отравление солями тяжелых металлов.
5. Назовите суточную секрецию инсулина у здорового взрослого человека.
1. 0,2 ед / кг
2. 0,3 ЕД / кг
3. * 0,5 ЕД / кг
4. 0,6 ед / кг
5. 1 ЕД / кг
6. Какие метаболические процессы на уровне клетки не стимулируются инсулином?
1. Поглощение глюкозы.
2. Синтез гликогена.
3. Синтез ДНК, белка.
4. Синтез жирных кислот.
5. * Липолиз.
7. Какой показатель отражает функциональное состояние островкового аппарата у больного,
который получает инсулин?
3
1.
2.
3.
4.
5.
Уровень гликолизованого гемоглобина.
Содержание ИРИ в крови.
* Уровень С-пептида.
Уровень глюкагона в крови.
Уровень соматостатина в крови.
8. Больная 26 лет. Беременность 20 лет. В женской консультации при исследовании мочи
обнаружено глюкозу (1,5% при диурезе 2 л). Глюкоза крови натощак 5,2 ммоль / л, через 2 ч.
после нагрузки 75 г глюкозы - 6,2 ммоль / л. Рост - 160 см, масса тела - 78 кг. Какая наиболее
вероятная причина глюкозурии?
1. * Глюкозурия беременных.
2. Сахарный диабет беременных.
3. Нарушение толерантности к глюкозе.
4. Ожирение.
5. Сахарный диабет 1 типа.
9. Больная 38 лет, жалуется на увеличение массы на 30 кг за последние 7 лет, головная боль,
повышенный аппетит. В рационе преобладают углеводы. В течение 5 лет артериальная
гипертензия. Объективно: рост - 172 см. Масса тела - 112 кг, окружность талии 94 см. Ps 78/хв, АД - 170/100 мм рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги.
Пастозность голеней. Сахар крови через 2 ч после еды - 8,1 ммоль / л, холестерин крови 7,8
ммоль / л. Что является основным в развитии метаболических нарушений у больной?
1. * Инсулинорезистентность
2. Повышение активности гипоталамуса
3. Гипергликемия
4. Гиперхолестеринемия
5. Снижение продукции тиреоидных гормонов
10. У женщины 53 лет после психической травмы появился зуд кожи. Рост - 167см. Масса
тела - 89 кг. Гликемiя натощак - 8,1 ммоль / л. Какой диагноз наиболее вероятен?
1. Сахарный диабет 2 тип
2. Стероидный сахарный диабет
3. Нейродермiя
4. Сахарный диабет 1 тип
5. Нарушение толерантности к глюкозе
11. У женщины 53 лет после психической травмы появился зуд кожи. Рост - 167 см, вес - 89
кг. Гликемия натощак - 8,1 ммоль / л. Какой диагноз наиболее вероятен?
1. Сахарный диабет, тип 1.
2. Сахарный диабет, тип 2.
3. Нарушение толерантности к глюкозе.
4. Стероидный сахарный диабет.
5. Нейродермит.
12. Больной 39 лет в течение 20 лет болеет бронхиальной астмой. Последние 5 лет в связи
с тяжелыми приступами удушья, был назначен преднизолон. При госпитализации и до
стационара жаловался на полидипсию, сухость во рту, повышенный аппетит и полиурию. В
крови выявили уровень глюкозы - 10,9 ммоль / л. Ваш предварительный диагноз?
1. Почечный диабет.
2. Сахарный диабет 1 типа.
4
3.
4.
5.
Сахарный диабет 2 типа.
* Стероидный сахарным диабетом.
Гипофизарный сахарным диабетом.
13. Больная 26 лет. Беременность 20 недель. В женской консультации при исследовании
мочи обнаружено глюкозу (1,5% при диурезе 2 л). Глюкоза крови: натощак - 5,2 ммоль / л,
через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы - 6,2 ммоль / л. Рост - 160 см, масса тела - 78 кг.
Какая наиболее вероятная причина глюкозурии?
1.
2.
3.
4.
5.
Сахарный диабет беременных.
* Глюкозурия беременных.
Нарушение толерантности к глюкозе.
Ожирение.
Сахарный диабет типа
14. Мужчина 26 лет, жалуется на жажду, повышенное мочеиспускание, общую слабость,
уменьшение веса тела. Объективно: кожа сухая, красные щеки, дыхание везикулярное. Тоны
сердца звучные. Язык сухой. Симптомов раздражения брюшины нет. Какое исследование
является наиболее информативным
1. * Анализ крови на сахар
2. Общий анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мочи по Зимницкому
5. Анализ крови на печеночные пробы
15. Мужчина 35-ти лет прооперирована по поводу язвенной болезни желудка. Дефицит
массы тела 10 кг. После операции уровень глюкозы в цельной капиллярной крови натощак
6,7 ммоль / л. При повторном обследовании - 11,1 ммоль / л (после еды), уровень
гликированного гемоглобина 10 \%. Дайте трактовку представленным данным:
1. * Сахарный диабет
2. Нарушенная толерантность к глюкозе
3. Группа риска по сахарном диабетом
4. Норма
5. Послеоперационная гипоинсулинемия
16. Больная 54 лет жалуется на слабость, исхудание, при сохраненном аппетите, учащении
мочеиспускания, зуд кожи в течение полугода. Лечилась по поводу фурункулеза. НЕ
обследовалась. Объективно: пониженное питание, кожа сухая, следы расчесов. Мелкие
лимфоузлы прощупываются в подмышечных областях. Изменений со стороны внутренних
органов не выявлено. Какое исследование необходимо назначить в первую очередь?
1. * Сахар крови натощак
2. Общий анализ крови
3. Эндоскопия желудка
4. Биопсия лимфоузла
5. Посев крови на стерильности
17. Мальчик 10 лет госпитализирован в больницу с жалобами на полид и псию, полиурию до
9 литров в сутки, слабость, плохой аппетит. Первые симптомы заболевания появились через
2 недели после перенесенного гриппа. При исследовании уровень глюкозы в крови
составляет 4,2 ммоль / л. Какое дополнительное исследование необходимо провести для
постановки клинического диагноза?
5
1.
2.
3.
4.
5.
* Анализ мочи по Земницкому
Клинический анализ мочи
Анализ моча на ацетон
Анализ мочи по Нечипоренко
Клинический анализ крови
18. На прием к гинекологу обратилась женщина 62 лет с жалобами на зуд вульвы. Страдает
хроническим панкреатитом 8 лет. Повышенном питания, масса тела 102 кг, рост 158 см.
Прощупываются паховые лимфоузлы до 0,8 см. На коже промежности следы расчесов. Сахар
крови 7,8 мммоль / л. каком заболевании Вы подумаете?
1. * Сахарный диабет
2. Ожирение алиментарно генеза
3. Вульвит
4. Лимфогрануломатоз
5. Аллергический дерматит
19. Пациенту А., 40 лет, проведен тест толерантности к глюкозе: натощак глюкоза
капиллярной крови - 5,9 ммоль / л, через 2 часа - 8,9 ммоль / л. Оцените результаты теста
1. Нарушение толерантности к глюкозе.
2. Нормальный тест.
3. Нарушение гликемии натощак
4. Сомнительный тест.
5. Явный сахарный диабет
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Регуляция синтеза инсулина. Роль контринсулярных гормонов.
2. Биологическое действие инсулина в обмене веществ.
3. Понятие абсолютной и относительной инсулиновой недостаточности.
4. Определение сахарного диабета.
5. Эпидемиология сахарного диабета.
6. Факторы, способствующие повышению заболеваемости сахарным диабетом.
7.
Классификация сахарного диабета и других форм нарушения толерантности к
углеводам (ВОЗ).
8. Этиология сахарного диабета типа 2. Роль инсулинорезистентности, избыточной массы
тела, наследственности, гиподинамии.
9. Патогенез сахарного диабета типа 2.
10. Характерные клинико-лабораторные признаки сахарного диабета типа 2.
11. Стандартный тест ТТГ по ВОЗ.
12. Диагностика начальных нарушений углеводного обмена.
13. Манифестный сахарным диабетом.
14. Патогенез основных симптомов сахарного диабета (сухость во рту, полидипсия,
полиурия, снижение массы тела, общая слабость).
15. Патогенез гипергликемии и глюкозурии.
16. Второстепенные ("малые") клинические проявления сахарного диабета.
17. Лабораторные методы диагностики сахарного диабета (сахар крови после еды ч / з 2
часа, ТТГ, гликемический и глюкозурического профиль, ацетон мочи, экспресс
диагностика углеводного обмена).
18.
Инструментальные методы диагностики состояния сердечно-сосудистой системы,
желудочно-кишечного тракта, нервной у больных сахарным диабетом.
6
19. Роль консультаций специалистами в ранней диагностике осложнений сахарного диабета
2 типа.
20. Дифференциальная диагностика сахарного диабета по гипергликемии и глюкозурии.
21. Понятие о транзиторную и почечную гипергликемию.
22. Дифференциальная диагностика сахарного диабета по полиурии, полидипсия.
23. Особенности течения ишемической болезни сердца и ее осложнений при сахарном
диабете.
24. Гипертоническая болезнь особенности ее клиники, у больных сахарным диабетом.
25. Неспецифические впечатление при сахарном диабете (склонность к воспалительным
процессам, прогрессирование обменно-дистрофических заболеваний, в органах и
системах, понижение регуляторной активности центральной нервной системы).
7. Граф темы, алгоритм, инструкции.
Диагностика сахарного диабета
и других категорий гипергликемий (1999)
Диагноз
Определение
глюкозы в крови
Сахарный
диабет
Нарушенная
толерантность к
глюкозе
Нарушение
гликемии
натощак
Натощак
Через 2 часа.
Натощак
Через 2 часа.
Концентрация глюкозы, ммоль / л
Цельная кровь
Плазма крови
Венозная
Капиллярная
Венозная
≥ 6,1
≥ 6,1
≥ 7,0
≥ 10, 0
≥ 11,1
≥ 11,1
<6,1
<6,1
<7,0
≥ 6,7 <10,0
≥ 7,8 <11,1
≥ 7,8 <11,1
Натощак
Через 2 часа.
≥ 5,6 <6,1
<6,7
≥ 5,6 <6,1
<7,8
≥ 6,1 <7,0
<7,8
Алгоритм диагностики цукровго диабета типа 2
Показатель
Заключение
Действия
Случайное определение
Возможен сахарным
Повторное определение
гликемии натощак
диабетом
гликемии для установления
его хронического характера
Случайное определение
Возможен сахарный диабет
Повторное определение
гипергликемии после еды
гликемии для установления
его хронического характера
Наличие гипергликемии и
Вероятный сахарный диабет Повторное определение
периферической нейропатии
гликемии для установления
его хронического характера
Имеется хроническая
Сахарный диабет как
Лечение
гипергликемия на фоне
составляющая
ожирения, артериальной
метаболического синдрома
гипертензии, дислипидемии
Физологическое влияние инсулина в основных органах-мишенях
Действие инсулина
Печень
Мышцы
Жировая ткань
Поступление глюкозы в клетки
+
+
Стимулирование гликолиза
+
7
Синтез гликогена
Поступление аминокислот в клетки
Синтез ферментов, транспортных
белков, миофибрилл
Синтез жиров
Липолиз
+
Подавляет
+
Не
происходит
Кетогенез
Подавляет
Примечание: "+" - положительное действие;
"-" - Негативное действие.
+
+
+
+
Не происходит
Подавляет
+
Подавляет
Не происходит
Не происходит
Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)
Сахарный диабет типа 1 (деструкция β-клеток, что обычно приводит к абсолютной
инсулиновой недостаточности).
А. Аутоиммунный
Б. Идиопатический
Сахарный диабет типа 2 (с преимущественным резистентностью к инсулину и
относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественно секреторным
дефектом и резистентностью к инсулину или без нее).
Гестационный сахарный диабет.
Другие специфические типы:
А. Генетические дефекты функции β-клеток:
1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а)
2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы)
3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а)
4. Митохондриальная мутация ДНК.
5. Другие.
В. Генетические дефекты в действии инсулина
1. Резистентность к инсулина типа А
2. Лепречаунизм.
3. Синдром Робсона-Мендехолла
4. Липоатрофичний диабет.
5. Другие.
С. Болезни экзокринной части поджелудочной железы
1. Панкреатит.
2. Травма / панкреатэктомия.
3. Неоплазия.
4. Кистозный фиброз.
5. Фиброкалькульозна панкреатопатия.
D. Эндокринопатии:
1. Акромегалия.
2. Синдром Кушинга.
3. Глюкагонома.
4. Феохромоцитома.
5. Тиреотоксикоз.
6. Соматостатинома.
7. Альдостеромы.
8. Другие.
E. Сахарный диабет, индуцированный лекарствами и химикатами:
1. Вакор.
8
2. Пентамидин.
3. Никотиновая кислота.
4. Глюкокортикоиды.
5. Тиреоидные гормоны.
6. Диазоксид.
7. Агонисты α-адренорецепторов.
8. Тиазиды.
9. Дилантин.
10. α-интерферон.
11. Другие.
F. Инфекции:
1. Врожденная краснуха.
2. Цитомегаловирус.
3. Другие.
G. Необычные формы иммуногенных диабета:
1. "Stiff-man" - синдром
2. Аутоантитела к рецепторам инсулина.
3. Другие.
H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом:
1. Синдром Дауна.
2. Синдром Клайнфельтера.
3. Синдром Тернера.
4. Синдром Вольфрама.
5. Атаксия Фридрейха.
6. Хорея Гентингтона.
7. Синдром Лоренса-Мауна-быдло.
8. Миотоническая дистрофия.
9. Порфирия.
10. Синдром Прадера-Вилли.
11. Другие.
Классификация по степени тяжести
Легкая форма
В анамнезе отсутствуют кетоацидоз и комы.
Отсутствуют микро-и макрососудистых осложнения СД. Может быть диабетическая
ретинопатия 1 ст. или нефропатия 1-2 ст.
Достижения идеального (оптимального) гликемического контроля СД достигается
диетой, физической нагрузкой, фитотерапией.
Средней тяжести
В анамнезе - кетоацидоз.
Диабетическая ретинопатия 1 ст. (Непролиферативная).
Диабетическая нефропатия 3 ст. (Стадия микроальбуминурии).
Диабетическая артропатия, хайропатия 1 ст.
Диабетическая ангиопатия ног 2-3 ст.
Диабетическая дистальная полинейропатия.
Для достижения идеального (оптимального) гликемического контроля используют
инсулин или таблетированные цукропонижуючи препараты, или их комбинацию.
Тяжелая форма
Лабильный течение болезни (частый кетоацидоз, кетоацидотическая кома).
Диабетическая ретинопатия 2 ст. (Предпролиферативна) или 3 ст. (Пролиферативная).
9
-
Нефропатия 4 ст. (Стадия протеинурии) или 5 ст. с ХПН.
Диабетическая автономная нейропатия различных органов, соматическая
полинейропатия с выраженным болевым синдромом.
Диабетическая энцефалопатия.
Диабетическая катаракта, в т.ч. со снижением зрения.
Диабетические макроангиопатии.
Диабетическая остеоартропатия, хайропатия 2-3 ст.
Задержка физического и полового развития (синдром Мориака и Нобекура).
Больные нуждаются в постоянном введения инсулина.
Целевые показатели гликемического контроля
(ISPAD Consensus guidelines, 2000)
Уровень гликемического контроля
Идеальный
Высокий
уровень
глюкозы в
крови
Не повышен
Низкий
уровень
гликемии
Не снижен
Гликемия
натощак,
ммоль / л
Гликемия
после еды,
ммоль / л
Гликемия
ночью,
ммоль / л
HbAlc,%
3,6
Оптимальный
Субоптимального
Высокий риск
(требует активного
вмешательства)
Клиническая оценка
Без наличия
Полиурия, полидепсия,
симптомов
энурез, плохая
диабета
прибавка массы тела,
ребенок не может
регулярно посещать
школу
Нечеткость зрения,
болезненные
судороги,
отставание в росте,
поздний пубертат,
кожи и гениталий,
признаки
сосудистых
осложнений
Эпизоды тяжелых гипогликемий (с потерей
сознания ± судороги)
Периодические
легкие
гипогликемии,
отсутствуют
тяжелые
Биохимическая оценка
4,0-7,0
> 8,0
> 9,0
4,4-7,0
5,0-11,0
11,0-14,0
> 14,0
3,6-6,0
не <3,6
<3,6 или> 9,0
<3,0 или> 11,0
<6,05
<7,6
7,6-9,0
> 9,0
Критерии диагноза сахарного диабета
В норме содержание глюкозы в капиллярной крови составляет 3,3-5,5 ммоль / л.
При гликемии натощак <6,1 ммоль / л проводится стандартный оральный тест
толерантности к глюкозе.
При получении дважды уровня гликемии натощак в капиллярной крови ≥ 6,1 ммоль /
л или в венозной крови ≥ 7,0 ммоль / л, или выборочно ≥ 11,1 ммоль / л диагноз СД не
вызывает сомнений и тест не проводится.
10
Критерии диагностики СД типа 2 (по рекомендациям ISPAD, 2000):
1. Клинические
отягощенная наследственность по СД;
длительный латентный период;
индекс массы тела (ИМТ) выше средних показателей от возрастной нормы;
отсутствие склонности к кетонурии;
2. Параклинические
а. Обязательные лабораторные и
умеренная гипергликемия натощак (до 10 ммоль / л);
пост п рандиальна гипергликемия до 10-14 ммоль / л;
возможные следы глюкозурии;
б. Дополнительные лабораторные
уровень гликированного гемоглобина на момент выявления заболевания ≥ 6,4%;
отсутствие маркеров аутоиммунной реакции к β-клеток поджелудочной железы и
глютаматдекарбоксила (GAD).
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии.
Для сбора анамнеза и проведения объективного исследования больного в учебной
комнате или в палате преподаватель выделяет двух студентов, другие студенты также
принимают активное участие в обследовании больного.
При опросе больного сахарным диабетом необходимо обратить внимание на такие
жалобы, как жажду, полиурию, общую слабость, снижение массы тела, зуд кожи, наличие
гнойничковых заболеваний кожи, состояние аппетита (снижен или увеличен).
Анализируя историю развития заболевания, необходимо выяснить следующие
факторы:
а) Заболевания, которые перенес больной к развитию сахарного диабета (для исключения его
симптоматической формы);
б) Скорость развития симптомов и их выраженность;
в) Время, прошедшее с момента возникновения первых симптомов до постановки диагноза
сахарного диабета;
г) Течение заболевания (лабильное или стабильный);
д) наличие симптомов кетоацидоза;
е) Наличие гипогликемических состояний;
ж) Лечение, которое получал больной до госпитализации, его эффективность.
Все вышеперечисленное позволяет установить тип сахарного диабета и
ориентировочно определить тяжесть течения заболевания.
Анализируя историю жизни больного, необходимо обратить внимание на характер
питания, массу тела, переносе заболевания, наследственность - наличие больных сахарным
диабета близких родственников.
При объективном обследовании особое внимание обратить на массу тела, состояние
кожи (сухая, влажная), тонус мускулатуры и глазных яблок, цвет кожи (ксантоматоз, рубеоз,
пигментация), наличие царапин, гнойников, фурункулов или рубцов после перенесенных
фурункулов, наличие или отсутствие ацетона в воздухе, выдыхаемом воздухе. Исследуется
состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения,
мочевыделительной системы.
После осмотра больного, с участием студентов, проводится дифференциальный
диагноз по основным синдромам заболевания, устанавливается предварительный диагноз,
где указывается степень тяжести сахарного диабета, его тип и характер течения, намечается
11
план обследования больного. К обоснованию диагноза подключаются поочередно все
студенты группы.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время,
мин.
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
5
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
55
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
15
задач, оценка деятельности каждого студента
Учебные
пособия
Место
проведения
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
Бо
Палата
льные
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Выявить факторы риска сахарного диабета.
2.
Объяснять основные симптомы сахарного диабета (сухость во рту, жажда, полиурия,
общая слабость, понижение массы тела) и их патогенез.
3.
Рассказать патогенез сахарного диабета при ожирении (гиперинсулинемия,
гиперлипидемия, гипергликемия, инсулинорезистентность, абсолютный дефицит
инсулина).
4. Интерпретировать методы оценки углеводного обмена.
5.
Трактовать изменения жирового, электролитного, белкового и водного обменов при
сахарном диабете).
6. Собрать основные жалобы больного, детализировать их и провести опрос по системам.
7. Трактовать анамнез больного, эффект лечения, течение заболевания.
8.
Выявить факторы риска сахарного диабета, наследственность, эндокринные
заболевания семейного характера.
9.
Выявить симптомы характерные для сахарного диабета ("большие" и "малые" при
объективном исследовании больного.
10. На основе жалоб, анамнеза болезни, жизни и объективного обследования больного
поставить предварительный диагноз основной, осложнения основного заболевания и
сопутствующий.
11.
Уметь провести дифференциальный диагноз сахарного диабета с рядом других
заболеваний по основным симптомам (полид и псия, полиурия, гипергликемия,
глюкозурия).
12. Назначить план дополнительных лабораторных, инструментальных исследований,
консультаций специалистов.
13. Уметь оценить ОГТТ, данные гликемического и глюкозурического профилей.
14. Оценить состояние электролитного, жирового, белкового обменов.
15. Определить тип сахарного диабета, степень тяжести и состояние компенсации.
12
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний (задачи)
Задача № 1. Больной М., 46 лет. Уровень глюкозы в крови натощак 10,4 мм / л. При
повторном обследовании - 11,7 мм / л.
1. Дайте трактовку этим данным.
2. Тест толерантности к глюкозе у здоровых?
Задача № 2. Больной С., 42 лет. Гликемия натощак 5,1 мм / л, через 2 часа после
нагрузки глюкозой - 5,2 мм / л.
1. Какая толерантность больного к глюкозе?
2. Возраст больных при 2 типе сахарного диабета?
Задача № 3. Ребенок М., 10 лет. Родилась от родителей, страдающих сахарным
диабетом с массой тела 4,700 г. Тест толерантности к глюкозе у ребенка в пределах нормы.
1. Ваш вывод?
2. Тип сахарного диабета у матери?
Задача № 4. Больной И., 49 лет страдает устойчивый фурункулез. Рост 170 см, масса
тела - 103 кг. Уровень глюкозы в крови натощак - 5,2 мм / л.
1. Дайте трактовку этим данным.
2. Вероятность возникновения какого типа диабета?
Задача № 5. Больной С., 52 лет. Рост 168 см, масса тела - 88 кг. Жалуется на
умеренную жажду, повышенный аппетит. Отмечает зуд кожи, болеет хронической
епидермофилию. Лабораторные данные: гликемия натощак - 7,5 мм / л, диурез - 2 л.,
Глкозурия - 1,2%.
1. Поставить диагноз.
2. Ли показания к проведению ТТГ?
Задача № 6. Больной В. 54 года. Рост 162 см, масса тела 106 кг. Гликемия натощак 5,3 ммоль / л. Проведено ОГТТ. Уровень глюкозы натощак - 5,0 мм / л и через 2 часа - 5,8 мм
/ л.
1. Поставить диагноз.
2. Дать рекомендации.
Задача № 7. Женщина 25 лет, рост 161 см, масса тела - 91 кг. Родила ребенка весом
4,700 г. ТТГ у ребенка нормальное. Мать роженицы сахарный диабет.
1. Дайте трактовку этим данным.
2. Разрешается больной повторно беременеть?
Задача № 8. Больной С., 58 лет. Рост 169 см, масса тела - 96 кг. Находится под
диспансерным наблюдением у врача-кардиолога по поводу ИБС и гипертонической болезни.
Гликемия натощак - 5,5 мм / л.
1. Укажите, есть ли показания к проведению ОГТТ?
2. Определить ИМТ.
Задача № 9. Женщина 25 лет 11 недель беременности. Сахар крови натощак - 5,3 мм /
л, ч / з 2 часа. - 7,1 мм / л. В общем анализе мочи обнаружены глюкозурию - 1,5%. Поставьте
диагноз.
Задача № 10. Больному С., 35 лет. Жажда 8 литров, диурез - 7 л. Сахар плазмы крови
ч / з 2 часа после еды - 7,0 мм / л. Удельный вес мочи 1002.
1. Поставьте диагноз?
2. Дефицит какого гормона у больного?
Задача № 11. Больной М., 50 лет госпитализирован в связи с выраженной одышкой в
состоянии покоя, которая возникла внезапно. При обследовании обнаружены на ЭКГ и
подтверждены ферментативно признаки свежего инфаркта миокарда. Гликемия составляет 10 мм / л, гликозилированный гемоглобин - 8% (N 3,5-5,8).
1. Определить причину гипергликемии у больного.
2. Характеризующий глиогемоглобин?
13
Задача № 12. Пациенту С., 40 лет. Проведено ОГТТ. Натощак глюкоза капиллярной
крови - 5,9 мм / л, ч / з 2 часа - 8,9 мм / л.
1.Оциниты результаты теста.
2. Какие типы ОГТТ?
Задача № 13. Больной Б., 43 года. Жалуется ожирением, головная боль, сонливость.
Рост 171 см, м.т. = 101 кг, отложение жира по верхнему типу. Кожа сухая, багровоцианотичны стрии на коже передней стенки живота. АД - 160/1 00 мм рт. ст. Уровень АКТГ
повышен. Сахар крови натощак - 8,9 мм / л.
1. Поставить диагноз.
2. Действие глюкокортикоидов на углеводный и жировой обмены.
14
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 2: Сахарный диабет 1 типа. Клиника.
Диагностика. Особенности течения. Методы выявления и
диагностика различных форм сахарного диабета.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
15
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке к работе на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 2: Сахарный диабет 1 типа. Клиника. Диагностика. Особенности течения.
Методы выявления и диагностика различных форм сахарного диабета.
2. Актуальность темы: Ранняя диагностика сахарного диабета 1 типа является одной
из актуальных проблем современной эндокринологии. Постоянно прогрессирующий рост
больных с возникновением грозных осложнений требует знания факторов риска развития
сахарного диабета, основных симптомов его этапов развития патологии, показания к
проведению теста толерантности к углеводам, методику проведения (ОГТТ, клинические
проявления сахарного диабета, особенности его у детей грудного и пубертатного возраста,
знания сахарного диабета у беременных.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: уметь на примере клинического разбора больного инсулинозависимым
сахарным диабетом научить студентов умению диагностировать сахарный диабет I типа,
определять степень тяжести и состояние компенсации.
3.2. Конкретные:
1. Интерпретировать факторы риска сахарного диабета.
2.
Объяснять этиологию риска сахарного диабета типа 1. Роль вирусной инфекции и
аутоиммунных процессов, наследственности.
3. Рассказать патогенез инсулинозависимого сахарного диабета.
4. Трактовать симптомы сахарного диабета и их патогенез.
5. Оценить состояние углеводного обмена.
6. Объяснить критерии компенсации сахарного диабета.
7. Собрать жалобы у больного, провести опрос по системам.
8. Интерпретировать анамнез заболевания и анамнез жизни.
9. Выявить факторы риска сахарного диабета.
10. Диагностировать 1 тип сахарного диабета.
11. На основе жалоб, объективного исследования провести дифференциальный диагноз
сахарного диабета с другими заболеваниями при которых бывает жажда, полиурия,
гипергликемия и глюкозурия.
12. Определить необходимость дополнительных обследований и консультаций
специалистов.
13. Оценить ОГТТ.
14. Трактовать результаты гликемии и глюкозурического профилей.
15. Дать оценку уровня холестерина, триглицеридов, K, Na плазмы крови.
16. Определить сахар крови и ацетон в моче экспресс методом.
17. Классифицировать тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации.
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 207-239.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 133-160.
16
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 263-272, 279-289.
4.2. Дополнительная
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. / Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: "Литтерра", 2006. С.206-210.
2.
Потемкин В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 1999. - С.318-333, 357-359, 361-368,
369-376.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. / Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2005. - С.10-31.
4. Болезни органов эндокринной системы. / Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. М.: Медицина, 2000. - С.158-165, 240-251.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
1.
Мужчина 26 лет, жалуется на жажду, повышенное мочеотделение, общую
слабость, уменьшение веса тела. Объективно: кожа сухая, красные щеки, дыхание
везикулярное. Тоны сердца звучные. Язык сухой. Симптомов раздражения брюшины нет.
Какое исследование является наиболее информативным для установления диагноза?
1. * Анализ крови на глюкозу.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ мочи по Зимницкому.
5. Анализ крови на печеночные пробы.
2.
Девочка 10
лет обратилась к врачу с жалобами на жажду, частое
мочеиспускание, похудание. Считает себя больным около месяца. Объективно: патологии
внутренних органов не выявлено. Какое лабораторное обследование необходимо провести у
больного?
1. Проба на толерантность к глюкозе.
2. Анализ мочи на сахар из суточного диуреза.
3. Анализ мочи на ацетон.
4. * Анализ крови на сахар натощак.
5. Глюкозурического профиль.
3.
У юноши 18 лет впервые в моче найдено 5 г / л глюкозы. Гликемия натощак 5,1 ммоль / л. Жалоб нет. Какое из исследований достоверно поможет исключить сахарный
диабет?
1. Гликемия после еды.
2. Суточные колебания гликемии.
3. Уровень инсулина в плазме крови.
4. Суточная глюкозурия.
5. Тест толерантности к глюкозе.
4.
У женщины 30 лет, заболела гриппом, обнаружена гликемия натощак - 11,3
ммоль / л, глюкозурия - 25 г / л. Рост - 168 см, вес - 67 кг. Какое исследование наиболее
информативно для уточнения диагноза?
1. Суточные колебания глюкозурии.
17
2.
3.
4.
5.
Суточные колебания гликемии.
* Определение С-пептида.
Гликемия через час после еды.
Тест толерантности к глюкозе.
5.
У ребенка 5 лет чувство слабости, голода, жажды. Отстает в физическом
развитии, есть признаки дегидратации. Полиурия, глюкозурия (выше 2 г в сутки). У членов
семьи имеет место доброкачественная глюкозурия. Какой наиболее вероятный диагноз?
1. Канальцевый некроз.
2. Сахарный диабет.
3. Фруктозурия.
4. Пентозурия.
5. * Почечная глюкозурия.
6.
Родители мальчика 7 лет обратились к врачу с жалобами: за последние 2-3
недели у ребенка появились полиурия, жажда, потеря массы до 4 кг. Объективно: кожа
бледная, сухая, на щеках румянец, губы и язык сухие, тургор тканей зниженийЮ запах
ацетона изо рта. Какой диагноз наиболее вероятен?
1. Несахарный диабет.
2. Сахарный диабет.
3. Ацетонемический синдром.
4. Почечный диабет.
5. Синдром Альпорта.
7.
У больного сахарным диабетом мальчики 14 лет рост 134 см, вес - 64 кг,
гепатомегалия, задержка полового формирования. Больной часто имеет гипогликемические
состояния. Какое осложнение сахарного диабета развилось у больного?
1. * Синдром Мориака.
2. Цирроз печени.
3. Хронический гепатит.
4. Синдром Кушинга.
5. Соматогенных нанизм.
8.
В ребенка 9
лет впервые выявлено сахарным диабетом. Чем будут
проявляться поражения кожи?
1. Гиперпигментацией.
2. Депигментацией.
3. Склонность к гнойничковых заболеваний.
4. Развитием слоновости.
5. Петехиями.
9.
Ребенок 7 лет госпитализирована с жалобами на похудение, жажду, частое
мочеиспускание. При обследовании в анализах крови уровень сахара натощак составил 14
ммоль / л, уровень сахара в моче - 5 г / л. Ваш предварительный диагноз?
1. Симптоматическая гипогликемия.
2. Сахарный диабет 2 типа.
3. Несахарный диабет.
4. Симптоматическая гипергликемия.
5. Сахарный диабет 1 типа.
18
10.
Больными 7 лет. Жалуется на периодическое появление фурункулов на коже.
Фурункулы периодически беспокоят в течение месяца. 6 мес. назад перенес тяжелую форму
гриппа. Объективно: внутренние органы без патологии. Содержание сахара в крови - 6,6
ммоль / л, ГТТ натощак - 6,16 ммоль / л, через 30 минут после еды - 7,7 ммоль / л, через 60
мин - 12,1 ммоль / л, через 90 мин - 10,54 ммоль / л, через 120 мин - 7,7 ммоль / л.
Укажите наиболее вероятный диагноз:
1. Сахарный диабет.
2. Нарушение толерантности к глюкозе.
3. Болезнь Иценко-Кушинга.
4. Транзиторная глюкозурия.
5. Гнойничковая инфекция кожи.
11.
Больная А., 11 лет, обратилась с жалобами на жажду, частое мочеиспускание,
похудание, зуд кожи, вялость. При осмотре кожа сухая, мышечный тонус и тургор снижены,
тоны сердца приглушены, печень увеличена до 3 см. Ваш предварительный диагноз?
1. Нейрогенная полидипсия.
2. Несахарный диабет.
3. Почечный диабет.
4. Нефрит.
5. Сахарный диабет.
12.
Ребенок родился от I беременности в гестационный срок 37 недель путем
кесарева сечения с массой тела 5100 г. Мать болеет сахарным диабетом в течение 5 лет.
При осмотре: короткая шея, гипертрихоз. Установите предварительный диагноз:
1. Гипертиреоз.
2. Гипотиреоз.
3. * Диабетическая фетопатия.
4. Болезнь Дауна.
5. Болезнь Иценко-Кушинга.
13.
Мужчина 37 лет жалуется на потерю веса (5 - 6 кг за полгода), умеренную сухость
во рту, постоянную жажду, полиурию. Болеет около 8 месяцев. Объективно: температура 36,5 С, ЧДД - 18 в мин., Пульс - 76 уд. / Мин., АД - 130/80 мм рт. ст. Кожа и слизистые
оболочки умеренно сухие. Гликемия натощак - 12 ммоль / л; глюкозурия - 20 г / л, реакция
мочи на ацетон - отрицательная. Какое исследование позволит выяснить тип сахарного
диабета?
A. * Определение уровня инсулина.
B. Определение уровня глюкогон.
C. Определение НLA - антигенов.
D. Гликемический профиль.
E. Антитела к инсулину
14.
Больной 33 лет с впервые выявленным сахарным диабетом при помощи диеты
поддерживает гликемии после еды менее 10,0 ммоль / л. Вот инсулинотерапии
воздерживается. Какое исследования наиболее важно провести для дифференциации 1-го
(инсулинзависимый) и 2-го (инсулиннезависимый) типов диабета?
1. * Определение антител к островковым клеткам
2. Глюкозотолерантный тест.
3. Исследование гликемии натощак.
4. Определение гликозилированного гемоглобина крови.
19
5.
Определение фруктозамина в крови
15.
В девушки 16-ти лет в течение 2-х месяцев была полиурия, полидипсия, похудела на
8 кг при хорошем аппетите. В связи с появившимися жалобами на боли в животе и тошноту
была в срочных порядке госпитализирован, обнаружена гликемия 18 ммоль / л., Глюкозурия
24 г / л. На фоне назначения инсулина и инфузий изотонических растворов хлорида натрия и
глюкозы Указанные жалобы, в том числе, жажда, исчезли .. Каков вероятный диагноз:
1. * Сахарный диабет тип 1
2. Сахарный диабет тип 2
3. Почечная глюкозурия
4. Несахарный диабет
5. Вторичный (симптоматический) сахарный диабет
16. Мужчина 52 лет появился на очередной диспансерный осмотр к эндокринологу. Жалоб
не предъявляет. 5, лет назад выявленный сахарный диабете. С целью коррекции углеводного
обмена применяется диетотерапия и фитотерапия. Объективный статус: температура тела
36,7 (, АО 140/85 мм рт. ст., ЧСС 72 в 1 мин., ЧД 18 в 1 мин. Показатели гликемии натощак
не перевищують5, 9 ммоль / л; в моче - аглюкозурия. Какой из перечисленных методов
является наиболее информативным для оценки компенсации сахарного диабета
1. * Определение гликозилированного гемоглобина
2. Определение глюкозурического профиля
3. Определение гликемичного профиля
4. Определение толерантности к углеводам
5. Определение уровня глюкозы натощак
17. Ребенок 5 лет, в течение 6 месяцев страдает сахарным диабетом, жалуется на жажду,
частые мочеиспускания. За сутки выделяется около 3 л мочи. Полиурия у данного больного,
наиболее вероятно, обусловлена:
1. * Гипергликемии
2. Гипернатриемия
3. Гипокалиемией
4. Гиперфосфатемией
5. Гипермагниемии
18. Ребенок 7 лет госпитализирована с жалобами на похудение, жажду, частое
мочеиспускание. При обследовании в анализах крови уровень сахара натощак составил 14
ммоль / л, уровень сахара в моче 5 г / л. Ваш предварительный диагноз?
1. Сахарный диабет 1 типа.
2. Сахарный диабет 2 типа.
3. Несахарный диабет.
4. Симптоматическая гипергликемия.
5. Симптоматическая гипогликемия
19. У женщины 25 лет 11 недель беременности. Женщина сахарный диабет тяжелой формы.
Первая беременность была прекращена по медицинским показаниям. Какая самая
правильная акушерская тактика?
1. * Немедленное прекращение беременности
2. Коррекция сахара, вынашивания беременности до 36 недель
3. Прерывание беременности в 27-28 недель беременности
4. Коррекция сахара и прерывания в 16 недель
20
5. Коррекция сахара и в 36 недель кесарево сечение
20. Беременная 22 лет находится в роддоме со сроком беременности 36 недель, сахарным
диабетом, инсулинозависимый форма, осложнена явлениями нейроретинопатии. При
очередном осмотре женщина жалуется на ухудшение зрения, туман перед глазами, головная
боль. На глазном дне: кровоизлияния различной давности, дегенеративные изменения,
соединительнотканные тяжи по ходу сосудов сетчатки. Какова тактика ведения родов в
данном случае?
1. * Плановое кесарево сечение
2. Кесарево сечение в ургентном порядке
3. Подготовка родовых путей в течение 2-3 суток, возбуждения родов окситоцином
4. Амниотомия с последующим назначением окситоцина и Энзапроста
5. Лечение основного заболевания до развития спонтанной родовой деятельности
21. Беременная 25 лет обратилась в женскую консультацию с диагнозом: беременность 10
недель, сахарный диабет. В анамнезе: болеет диабетом 10 лет, диабет со склонностью к
кетоацидозу, осложненный ретинопатией II ст. Сахарным диабетом болеют отец и мать.
Женщина обратилась с целью решения вопроса о тактике ведения беременности. Какие
предложения должны быть
1. * Прекратить беременность до 12 недель
2. Клинические обследования, уточнения форм и степени тяжести диабета
3. Продолжение беременности, корреляция оптимальной дозы инсулина
4.
Госпитализация беременной в эндокринологический стационар для дальнейшего
обследования
5. Продолжение беременности, роды путем кесарева сечения в 36 недель беременности
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Факторы риска развития сахарного диабета типа 1.
2. Роль наследственного фактора.
3. Характер инсулиновой недостаточности у больных 1 тип сахарного диабета.
4. Патогенез основных симптомов сахарного диабета сухость во рту, полидипсия,
полиурия, гипергликемия, глюкозурия, снижение массы тела, общая слабость, отставание
в физическом и половом розитку.
5. Классификация сахарного диабета.
6. Этапы развития сахарного диабета типа 1.
7. Показания к проведению теста толерантности к углеводам.
8. Диагностика нарушения толерантности к углеводам.
9. Методика проведения ОГТТ у детей.
10. Особенности сахарного диабета у детей грудного возраста.
11. Сахарный диабет у детей пубертатного возраста.
12. Характерные клинические проявления начального периода сахарного диабета 1 типа.
13. Клинические проявления синдрома Мориака.
14. Характерные клинические признаки синдрома Нобекура.
15. Впечатления сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете типа 1.
16. Состояние центральной и периферической нервной системы у больных сахарным
диабетом.
17. Впечатления мочеполовой системы.
18. Состояние желудочно-кишечного тракта у больных сахарным диабетом. Гепатоз.
19. Костно-суставная система у больных сахарным диабетом.
21
20. Кожаные проявления при сахарном диабете. Склонность к бактериальным и грибковым
инфекциям кожи и слизистой оболочек.
21. Сахарный диабет беременных.
22. Сахарный диабет при патологии экзокринной части поджелудочной железы.
23. Сахарным диабетом на фоне эндокринопатий.
24. Генетические синдромы, сочетании с сахарным диабетом.
25. Консультации окулиста, невропатолога, хирурга, гинеколога, генетика, андролога,
стоматолога, педиатра, как помощь в диагностике, профилактике и лечении осложнений
сахарного диабета.
7. Граф темы, алгоритм, инструкции.
Алгоритм диагностики сахарного диабета
Симптомы
Возраст больного
Тип 1
Начало болезни
Масса тела
До 35 лет
Острый
Потеря массы
Течение болезни
Лабильный
Кетоацидоз
Анализ крови
Возникает часто
Высокая гипергликемия,
кетонемия
Глюкоза, ацетон
Пониженный
Пониженный
Оказывается
Анализ мочи
Уровень инсулина в крови
Уровень С-пептида в крови
Антитела к β-клеток
поджелудочной железы
Ассоциация с аллелями HLA- DR 3-B8,
системы
DR 4-B15,
DQW 8, DQW 2
Потребность в экзогенном
Есть
инсулине
Тип 2
После 35 лет
Постепенный
У 80-90% больных ожирение
Стабильный
Не развивается
Умеренная гипергликемия,
отсутствие кетонемии
Только глюкоза
В норме или повышен
В норме или повышен
Отсутствуют
Отсутствует
Есть
Последовательность событий в возникновении сахарного диабета и ремиссии его у молодых
Фактор
Результат
Генетическая неполноценность инсулярного Постепенное уменьшение секреции инсулина
аппарата
Стресс, травма, инфекция
Дебют сахарного диабета
Устранение гипергликемии с помощью
Исчезновение феномена глюкозотоксичности
инсулинопрепаратив
Восстановление секреции инсулина в
Ремиссия сахарного диабета
пределах 10-15% от нормального
Постепенное угасание секреции инсулина
Явный сахарный диабет типа 1
22
Клиническая характеристика различных типов сахарного диабета
Симптомы
Возраст до 35 лет
Острое начало
Избыточная масса тела
Стабильный ход
Кетоацидоз
Снижение уровня инсулина в крови
Повышенный уровень С-пептида
Антитела к β-клеток поджелудочной
железы
Ассоциация с аллелями HLA-системы
Потребность в экзогенном инсулине
Поздние осложнения: микроангиопатии
Сахарный диабет
Тип 2
Гестационный
+
+
-/+
+
+
+
+
+
Тип 1
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
Критерии компенсации цукровго диабета
Показатель
Гликемия (ммоль / л)
Натощак
После еды
Гликированного
гемоглобина (%)
Холестерол плазмы
крови (ммоль / л)
Триглицериды
плазмы крови (ммоль
/ л)
Хорошая
компенсация
Удовлетворительная
компенсация
Плохая компенсация
До 6,1
8,0
До 6,5
До 7,8
10,0
До 7,5
Более 7,8
Более 10,0
Более 7,5
До 5,2
До 6,5
Более 6,5
До 1,7
До 2,2
Более 2,2
Критерии диагностики сахарного диабета
1.Клинични:
полиурия;
полидипсия;
полифагия;
потеря массы тела;
ночное недержание мочи;
сухость слизистых оболочек рта;
зуд кожи и слизистых;
повышенная нервная возбудимость;
головная боль;
боль в животе, тошнота, рвота (особенно при ДКА);
диабетический румянец;
запах ацетона изо рта;
стоматит, в т.ч. ангулярный стоматит;
частые инфекции;
23
фурункулез, ячмене;
нарушение зрения.
2. Параклинические:
2.1. Обязательные лабораторные
гипергликемия (см. выше);
глюкозурия (обычно появляется при уровне гликемии больше, чем 8,8 ммоль / л);
кетонурия.
2.2. Дополнительные лабораторные
С-пептид в сыворотке крови снижен или отсутствует;
повышенный уровень гликированного гемоглобина;
повышенный уровень фруктозамина;
наличие аутоантител к антигенам β-клеток к инсулину и в различных изоформ
глутаматдекарбоксилазы.
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии.
Накануне занятия подбираются 1-2 больных с 1 типом сахарного диабета,
получающих различные препараты инсулина. Преподаватель назначает двух студентов,
которые самостоятельно осматривают больного, после чего, вместе со студентами всей
группы уточняется анамнез, причина развития сахарного диабета, результаты лабораторных
исследований, формулируется диагноз, обсуждаются вопросы лечения больного.
При клиническом осмотре больного подчеркивается особенность 1 типа сахарного
диабета: острое начало заболевания, склонность к кетоацидозу, молодой возраст больных,
частые сосудистые нарушения, лабильный течение заболевания. Указывается, что лабильный
течение сахарного диабета - это такое состояние, когда сахар крови в течение суток
колеблется от уровня гипогликемии (4,4 ммоль / л) до уровня высокой гипергликемии (> 16,5
ммоль / л) и даже к развитию кетоацидоза, сопровождается гипогликемическими
состояниями.
Рассматриваются особенности течения сахарного диабета у детей. Синдром Мориака
и Нобекура. Диабет и беременность.
Нужно обратить внимание студентов на раннюю диагностику сахарного диабета.
В конце занятия формулируется диагноз у больных, осматривались.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время,
мин.
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
5
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
55
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
15
задач, оценка деятельности каждого студента
Учебные
пособия
Место
проведения
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
Бо
Палата
льные
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
24
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Собрать жалобы у больного, провести опрос по системам.
1. Интерпретировать анамнез заболевания и анамнез жизни.
2. Выявить факторы риска сахарного диабета.
3. Диагностировать 1 тип сахарного диабета.
4. На основе жалоб, объективного исследования провести дифференциальный диагноз
сахарного диабета с другими заболеваниями при которых бывает жажда, полиурия,
гипергликемия и глюкозурия.
5. Определить необходимость дополнительных обследований и консультаций
специалистов.
6. Оценить ОГТТ.
7. Трактовать результаты гликемии и глюкозурического профилей.
8. Дать оценку уровня холестерина, триглицеридов, K, Na плазмы крови.
9. Определить сахар крови и ацетон в моче експерс методом.
10. Классифицировать тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний (задачи)
Задача № 1. Больной С. 17 лет. После гриппа почувствовал жажду, сухость во рту,
полиурию, стал худеть. Глюкоза крови натощак составляет 13 мм / л, диурез 3,5 л.,
Глюкозурия 3%. Ацетон в моче отрицательный.
Поставить диагноз (тип диабета, степень тяжести, состояние компенсации).
Задача № 2. Пациенту Р. 20 лет. При профосмотре в моче обнаружена глюкозурия 1%. При повторном обследовании глюкозурия в пределах 0,5-1,2%. Уровень глюкозы в
крови натощак при неоднократных исследованиях колеблется в пределах 4,3-5,2 мм / л.
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Назначить дообследование.
Задача № 3. Женщина 24 лет, беременность 20 недель. При обследовании выявлена
глюкозурия - 1,1% в разовой порции мочи. Уровень глюкозы в крови натощак - 5,2 мм / л,
через 2 часа после нагрузки глюкозой - 4,9 мм / л.
Окончательный диагноз.
Задача № 4. Больная С., 18 лет. Беременность 32 недель. При повторной
консультации в моче обнаружено 2% глюкозы. Сахар крови натощак составляет 11,2 мм / л.
1. Диагноз. Рекомендации.
Задача № 5. Ребенка М., 9 лет. Родилась от родителей, страдающих сахарным
диабетом, с массой тела 4,800 кг. Тест на толерантность к глюкозе нормальный.
1. Сделайте вывод.
Задача № 6. Больному К., 14 лет. Рост 157 см, масса тела - 48 кг. После ангины стал
жаловаться на сухость во рту, жажду, выпивает до 5 л жидкости в сутки, полиурия до 4 л,
поход на 4 кг за последний неделю.
Гликемия натощак - 15,2 мм / л. Глюкозурического раздел: 8-14 час. - 1,5 л - 3%
глюкозы, 14-9 час. - 1л - 3%, 19-24 час. - 2% и 24-8 го. - 0,5 л - 1% глюкозы.
1. Поставить диагноз. Оценить глюкозурического профиль.
Задача № 7. Мальчик 10 лет госпитализирован в больницу с жалобами на сухость во
рту, жажду, полиурию до 9 л в сутки, слабость, плохой аппетит. Первые симптомы
появились ч / з 2 недели после гриппа. Сахар крови натощак - 4,2 мм / л, через 2 часа после
углеводной нагрузки - 7,4 мм / л. Удельный вес мочи = 1003.
25
Поставить диагноз.
Задача № 8. На прием к гинекологу обратилась женщина 30 лет с жалобами на зуд
влагалища. Болеет хроническим панкреатитом 6 лет. Сахар крови натощак - 13,2 мм / л.
Поставить диагноз.
Задача № 9. У девушки 17 лет на протяжении 2-х месяцев были полиурия,
полидипсия, похудила на 8 кг при хорошем аппетите. В связи с жалобами на боли в животе,
тошноту в срочном порядке была госпитализирована. Гликемия натощак составляла 18 мм /
л, сахар однократной мочи - 3%, ацетон в моче + + +.
Какой вероятный диагноз?
Задача № 10. Девочку 5 лет беспокоит голод, жажда, чувство слабости. Отстает в
физическом развитии, есть признаки дегидратации. Сахар крови натощак - 4,3 мм / л, через 2
часа после углеводной нагрузки - 7,4 мм / л. Глюкозурия мочи - 12 / сутки. У членов семьи
имеет место доброкачественная глюкозурия.
Ваш вероятный диагноз.
Задача № 11. Больная С., 28 лет, жалуется на приступообразный головная боль с
рвотой, ознобом, тошноту, сердцебиение. Заболевает около 5 лет. Похудела на 8 кг. При
осмотре тоны сердца ритмичные. PS = 94 в 1 мин. АД = 300/170 мм рт. ст. Количество
лейкоцитов составляет 18 × 10 / л. Сахар крови натощак 6,8 мм / л, во время криза - 21 мм / л.
Поставить предварительный диагноз.
Задача № 12. Больная Б., 30 лет. Жалуется на повышение АД, выраженную слабость
головная боль, сердцебиение, полиурию, слабость в мышцах конечностей и судороги. При
обследовании АД - 210/120 мм рт.ст., калий плазмы - 3,012 мм / л натрий плазмы - 148 мм / л.
Реакция мочи - щелочная удельный вес - 1010. Альдостерон плазмы высокий - 715 нмоль / л.
Сахар плазмы крови через 2 ч. после углеводной нагрузки = 7,5 мм / л.
1. Диагноз.
Задача № 13. Больная А., 15 лет. Обратилась в ревматологическое отделение в связи с
появлением на коже голеней цианотической пятен округлой формы плотные. Сахар крови
натощак - 13 мм / л.
1. Диагноз.
Задача № 14. Больная Л., 16 лет поступила на лечение в детское отделение с
жалобами на головную боль, общую слабость, тяжесть в области правого подреберья,
задержку роста и полового развития. 4 года назад болела скарлатиной. Сахарный диабет с 13
лет, диагностирован в прекоматозном состоянии. Инсулин получала не регулярно, диеты не
придерживалась.
Длина тела 125 см (соответствует 10 годам), масса тела - 29,7 кг, пропорциональна
задержке роста. Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги. Отмечается значительное
отставание полового развития, отсутствуют месячные. Сахар крови - 12 мм / л, в моче 4%,
ацетон мочи негативный.
Диагноз?
Задача № 15. Больная С., 24 лет. Жалуется на увеличение массы тела за последние 3
года на 30 кг, головная боль, повышение АД - 180/110 мм рт. ст., нарушение менструального
цикла. ; Года назад родила ребенка. Рост 160 см, масса тела 95 кг, ожирение
диспластические, выраженные цианотичны полосы на коже живота, молочных железах, в
области паховых участков. Гликемия натощак = 9,4 мм / л.
Поставьте диагноз.
26
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 3: Диабетические ангиопатии. Классификация.
Ретинопатия. Нефропатия. Диабетическая ступня.
Методы диагностики. Принципы лечения диабетических
ангиопатий. Диспансеризация и медико-социальная
экспертиза при сахарном диабете
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
27
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 3: Диабетические ангиопатии. Классификация. Ретинопатия. Нефропатия.
Диабетическая
ступня.
Методы
диагностики.
Принципы
лечения
диабетических ангиопатий. Диспансеризация и медико-социальная экспертиза
при сахарном диабете
2. Актуальность темы заключается в большой социальной значимости сахарного диабета,
которая обусловлена возникновением сосудистых осложнений диабета
микроангиопатий (ретинопатия, нефропатия, нейропатия), и макроангиопатий
(инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей). Сахарный диабет
наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями являются
частой причиной смерти и тяжелых инвалидизирующих поражений.
3. Цель занятия:
3. 1. Общая: на примере клинического разбора больного сахарным диабетом с
диабетическими ангиопатиями различной локализации, научить студентов выявлять
симптомы ангиопатий, методам диагностики и лечения патологии сердечно-сосудистой
системы при сахарном диабете.
3.2. Конкретные:
1. Классифицировать диабетические ангиопатии.
2. Интерпретировать патогенез макро-и микроангиопатий.
3.
Рассказать классификацию, характеристику диагностику и лечение диабетической
ретинопатии.
4.
Трактовать классификацию, характеристику стадий, диагностику диабетической
нефропатии, особенности лечения.
5.
Доложить классификацию, характеристику стадий и диагностику ангиопатий ног.
Лечения.
6.
Объяснить классификацию, диагностику и характеристику центральной и
периферической нейропатии. Лечения.
7. Интерпретировать диабетической ступню. Клинические формы и диагностика, лечение.
8. Объяснить методы лечения диабетических микро-и макроангиопатий.
9. Назначить инструментальные методы диагностики микро-и макросудин.
10. Оценить результаты ЭКГ, реовазограм нижних конечностей, доплерограм сосудов ног
больных сахарным диабетом.
11. Трактовать результаты исследований глазного дна.
12.
Уметь назначить лабораторные методы диагностики и обзоры специалистами в
зависимости от ангиопатий.
13.
Объяснить результаты биохимических исследований белкового, липидного,
электролитного обменов.
14. По данным анамнеза, объективного исследования диагностировать вероятность
диабетических ангиопатий (ретинопатии, нефропатии, ангиопатии ног).
15. Вести диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом с ангиопатиями.
16. Определить степень нарушения работоспособности.
17. Назначить лечение больным с диабетической ангиопатии.
18.
Выписать рецепты на лекарства, которые применяются при лечении микро-и
ангиопатий.
4. Литература
4.1. Основная
28
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 281-293.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 196-210
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 318-341.
4.2. Дополнительная
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. / Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: "Литтерра", 2006. С.264-297.
2. Потемкин В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 1999. - С.333-357, 376-379, 419-432.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. / Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2005. - С.268-471.
4. Болезни органов эндокринной системы. / Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. М.: Медицина, 2000. - С.189-228.
5.
Задача на формирование и первирку исходного уровня знаний и умений
1. Назовите признаки диабетической ретинопатии I в.:
1. * Вены сетчатки расширены, извилистые
2. Массивные кровоизлияния
3. Пролиферативные изменения в сетчатке
4. Дегенеративные очаги
5. Все вышеперечисленное
2. Верно, что одним из проявлений диабетической нефропатии может быть Абактериальный
лейкоцитурия?
1. * Да
2. Ни
3. Укажите наиболее ранние проявления диабетической нефропатии:
1. * Селективная альбуминурия
2. Ортостатическая протеинурия
3. Стойкая артериальная гипертензия
4. Понижение почечного кровотока
5. Все перечисленные
4. Какая диета назначается больным с начальной стадией диабетической нефропатии?
1. Диета N 15
2. Диета N 9
3. Диета N 9 с ограничением белка и соли
4. Диета N 9 с увеличенным содержанием белка
5. Диета N 9 с ограничением жира
5. Назовите признаки характерны для начальной стадии диабетической нефропатии:
1. Понижение аппетита
29
2. * Гиперальбуминурия
3. Диабетическая ангиопатия сетчатки
4. Увеличение клубочковой фильтрации
5. Повышение артериального давления
6. Больной 36 лет, сахарным диабетом болеет 15 лет. Получает инсулин 38 ед / сут. Течение
заболевания стабильное. Последние 3 месяца наблюдается микроальбуминурия до 180 мг /
сут. Какие из указанных препаратов необходимо назначить больному в комплексном
лечении?
1. * Ингибиторы АПФ
2. Бета-адреноблокаторы
3. Диуретики
4. Антагонисты кальция
5. Альфа-адреноблокаторы
7. У женщины 25 лет 11 недель беременности. Женщина сахарный диабет тяжелой формы.
Первая беременность была прекращена по медицинским показаниям. Какая самая
правильная акушерская тактика?
1. Коррекция сахара и прерывания в 16 недель
2. * Немедленное прекращение беременности
3. Коррекция сахара, вынашивания беременности до 36 недель
4. Прерывание беременности в 27-28 недель беременности
5. Коррекция сахара и в 36 недель кесарево сечение
8. Больной 36 лет жалуется на головную боль, слабость, потерю аппетита, набрячнисть лица
и ног. С 18 лет получает инсулин 34-46 ЕД в сутки по поводу сахарного диабета. Состояние
тяжелое. Лицо серое, опухшее, отеки на ногах. АО 210/110 мм рт. ст., пульс 110/хв.,
ритмичный. Сердце, легкие - без особенностей. Печень у края реберной дуги. Гликемический
профиль: 9-12-10 ммоль / л. Ан. мочи: уд. вес 1022, сахар 3%, белок-1, 32 г / л, Лейк. - 3-5 в п
/ з. Мочи мало. Какое осложнение возникло у больного?
1. * Диабетическая нефропатия
2. Амилоидоз почек
3. Хронический пиелонефрит
4. Нефротический синдром
5. Гломерулонефрит
9. У больного, в течение 6 лет страдает сахарным диабетом, в последние месяцы возникли
жгучие боли в ступнях ног. Объективно: отмечается похудение мышц голеней, кожа сухая,
бледная, ногти на ногах ломкие. Рефлексы на ногах отсутствуют, чувствительность снижена
по типу "носков". О каком заболевании следует думать?
1. * Диабетическая полиневропатия
2. Невропатия седалищного нерва
3. Невропатия малоберцового нерва
4. Эндартериит нижних конечностей
5. Пояснично-крестцовый радикулит
10. Больной К., страдает сахарным диабетом в течение 28 лет. В течение последнего года
доза инсулина уменьшилась на 14 ЕД. В анализе мочи: белка - 1,7 г / л, сахара - 0,8%,
много эритроцитов, цилиндров. Указанные признаки являются проявлением:
1. Инсулинорезистентности.
30
2. * Диабетической нефропатии.
3. Декомпенсации сахарного диабета.
4. Пиелонефрита.
5. Синдрома хронической передозировки инсулина.
11. Больной 64 лет, жалуется на озноб, повышение температуры тела до 38 0 С, частое
мочеиспускание, боли в поясничной области. Сахар крови - 11,2 ммоль / л. В анализе мочи:
удельный вес - 1019, белок - 0,1 г / л, положительная реакция на ацетон, Л - 30-40 п / з, Эр
- 30-40 п / с. Какое наиболее вероятное осложнение сахарного диабета?
1. Диабетический гломерулосклероз.
2. Острый гломерулонефрит.
3. Инфаркт почки.
4. * Острый пиелонефрит.
5. Хроническая почечная недостаточность.
12. Больной 46 лет, в течение 5 лет лечится от гипертонической болезни. Отец болеет
сахарным диабетом. Объективно: рост - 170 см, вес - 96 кг. Пульс - 72/хв, АД - 190/110
мм рт. ст. Печень +3 см. Пастозности голеней. Глюкоза крови натощак - 5,4 ммоль / л.
Какие средства первичной профилактики сахарного диабета у данного больного?
1. Назначить мочегонные.
2. Нормализовать артериальное давление.
3. Назначить бигуаниды.
4. Назначить гепатопротекторы.
5. * Избавиться от лишнего веса.
13. Парень 15 лет болеет сахарным диабетом второй год. Объективно: язык сухой. Заеды в
углах рта. Диабетический румянец. Печень +4 см, мягкая. Гликемия натощак - 12,3 ммоль /
л, глюкозурия - 25 г / л. повышенный уровень триглицеридов в плазме. Для профилактики
осложнений сахарного диабета следует:
1. Назначить ингибиторы альдозоредуктазы.
2. Назначить ангиопротекторными средства.
3. Назначить витамины А, Е, С.
4. * Достичь стабильной нормогликемии.
5. Назначить гиполипидемические средства.
14. Больной К., страдает сахарным диабетом в течение 28 лет. В течение последнего года
доза инсулина уменьшилась на 14 ЕД. В анализе мочи: белка - 1,7 г / л, сахара - 0,8%,
много эритроцитов, цилиндров. Указанные признаки являются проявлением:
1. Инсулинорезистентности.
2. Синдрома хронической передозировки инсулина.
3. Декомпенсации сахарного диабета.
4. Пиелонефрита.
5. * Диабетическая нефропатия
15. Мальчик 12 лет болеет инсулинозависимым сахарным диабетом с шести лет. Течение
заболевания лабильный. В последнее время периодически отмечаются подъемы АД. Тест на
микроальбуминурию позитивный. Какой стадии диабетической нефропатии может
соответствовать состояние данного больного?
1. И стадия - гипертрофия и гиперфункция почек.
2. * ИИИ стадия - начало нефропатии.
31
3. ИИ стадия - гистологические изменения в почках.
4. ИV стадия - явная нефропатия.
5. V стадия - хроническая почечная недостаточность.
16. Больная Т., 65 лет, в течение 20 лет страдает сахарным диабетом. После травмы
развилась гангрена 1 пальца левой стопы. Какое обследование необходимо провести перед
решением вопроса об ампутации пальца?
1. * Дуплексное сканирование артерий конечности
2. Доплерографичного измерения косточкового индекса
3. Термографию
4. Определение тактильной и болевой чувствительности
5. Капилляроскопию
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии.
1. Классификация диабетических ангиопатий.
2. Патогенез диабетической микроангиопатии.
3. Патогенез диабетической макроангиопатии.
4. Диабетическая ретинопатия, характеристика стадий.
5. Диагностика и современные медикаментозные и инструментальные методы лечения.
6. Диабетическая нефропатия, стадии характеристики.
7. Лабораторно-инструментальная диагностика нефропатий.
8.
Особенности диеты и медикаментозного лечения (цукропонижуючого и
симптоматического) больных с диабетической нефропатией.
9. Характеристика стадий диабетических ангиопатий ног.
10. Основные методы диагностики и лечения диабетической ангиопатии ног.
11. Классификация центральной и периферической диабетической нейропатии.
12. Особенности клинических проявлений вегетативной нейропатии сердца и желудочнокишечного тракта.
13. Диагностика и основные методы лечения нейропатии при сахарном диабете.
14. Особенности ангиопатии у детей.
15. Клинические формы диабетической ступни.
16. Методы диагностики и лечения диабетической ступни.
17. Критерии компенсации сахарного диабета при наличии осложнений.
18. Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом.
19. Медико-социальная экспертиза больных сахарным диабетом.
20. Санаторно-курортное лечение больных сахарным диабетом.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции
Стадии развития диабетической нефропатии
(За С.Е.Mogensen)
Стадия
Клинико-лабораторная характеристика
Гиперфункция
Увеличение скорости клубочковой фильтации
почек
(СКФ более 140 мл / мин).
Увеличение почечного кровотока.
Нормоальбуминурия (менее 30 мг в сутки)
Стадия
Утолщение базальных мембран капилляров
начальных
клубочков.
структурных
Расширение мезангиуму.
изменений
Сохранение высокой СКФ.
Срок развития
Развивается в дебюте
сахарного диабета
2-5 лет от начала
сахарного диабета
32
почечной ткани
Начальная
нефропатия
Выраженная
нефропатия
Уремия
Нормоальбуминурия
Микроальбуминурия (от 30 до 300 мг в сутки).
СКФ высокая или нормальная.
Неустойчивое повышение артериального
давления
Протеинурия (более 500 мг в сутки).
СКФ нормальная или умеренно снижена.
Артериальная гипертензия
Снижение СКФ (менее 10 мл / мин).
Артериальная гипертензия.
Симптомы интоксикации
5-15 лет от начала
сахарного диабета
10-25 лет от начала
сахарного диабета
Более 20 лет от
начала сахарного
диабета или 5-7 лет от
появления
протеинурии
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДН
Механизм развития ДН
Лечебное мероприятие
Гипергликемия
Артериальная гипертензия
Внутриклубочковую гипертензия
Тщательный контроль гликемии
Антигипертензивные препараты
Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых
каналов, моксонидин, диета с низким
содержанием белка
Антилипидемични препараты
Ингибиторы альдозоредуктазы
Ингибиторы альдозоредуктазы
Гиперлипидемия
Оксидативный стресс
Повышение полиолового обмена
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ
1. Периферическая:
1.1.
Соматическая
Диффузная симметричная дистальная сенсорно-моторная невропатия (которая
называется полиневропатией)
Диабетическая амиотрофия (острая проксимальная двигательная невропатия)
Диффузная моторная невропатия (тяжелая форма диабетической амиотрофии)
Острая болевая нейропатия
Инсулиновый неврит
Мононевропатия (периферических, черепно-мозговых нервов)
1.2.
Вегетативная (автономная ДО)
Кардиопатия
Невропатия мочевого пузыря
Нарушение терморегуляции
Невропатия желудка
Невропатия толстого, тонкого кишечника, прямой кишки, апуса
Кожи
Бессимптомные гипогликемии (снижение ощущения гипогликемии)
Вазомоторные нарушения (сустав Шарко, невропатические отеки)
33
Нарушение тонуса бронь
Расширение вен на ступнях
Нарушение зрачковых рефлексов
Импотенция, ретроградная эякуляция
Центральная (изменения функционирования головного и спинного мозга)
Церебрастеническими синдром
Энцефалопатия
Дисциркуляторные расстройства сосудистого генеза
Миелопатия
ДИСТАЛЬНАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ (ДПН)
Сенсорная: боль в ногах, жгучая или ноющая, усиливается в покое, особенно ночью,
онемение, парестезии, в т.ч. болезненные, напряженность, покалывание, снижение порога
тактильной, болевой, температурной чувствительности, суставного чувства. Снижение
амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ
сенсорного нерва.
Моторная: Ночные судороги в мышцах, слабость в мышцах, атрофии,
неустойчивость походки, снижение ахиллова рефлекса, микросимптомы в виде изменения
рефлексов, слабость конвергенции, одностороннего снижения роговичного рефлекса, легкая
атаксия. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости возбуждения при ЭМГ
двигательного нерва.
Особенностями дистальной полиневропатии у детей, больных сахарным диабетом 1
типа (СД 1) является то, что:
наиболее часто встречается дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, что
проявляется снижением ахиллова и коленного рефлекса при отсутствии заметных
нарушений чувствительности;
болевой синдром может отсутствовать длительное время, причем у тех, кто заболел СД
1 в возрасте до 7 лет болевой синдром наблюдается реже, чем у детей с дебютом СД в
возрасте от 7 до 12 лет;
снижение вибрационной чувствительности происходит в последнюю очередь, вслед за
снижением поверхностных видов чувствительности и отмечается при тяжелых формах
дистальной полинейропатии;
моторные нарушения предшествуют сенсорным.
2.
-
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ДПН ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (P.DYCK,
P.THOMAS, 1999)
Стадия ДПН
Характеристика
Симптомов и признаков ДПН нет, автономные тесты
Стадия 0
отрицательные, при ЭМГ исследования моторных и сенсорных
периферических нервов (не менее 2-х на одной стороне)
(Невропатия отсутствует)
патологии не выявляется
Стадия 1
1А. Симптомов и объективных неврологических признаков
Субклиническая
ДПН нет. Наличие 2-х любых изменений, выявленных при
ЕМН исследования моторного и сенсорного нервов, или
положительные автономные тесты (Вальсальвы, проба с
глубоким дыханием)
Стадия 2
2А. Характерные для ДПН жалобы. Чувственные,
Клиническая
двигательные, автономные нарушения, без признаков слабости
сгибателей стопы (больной может удержаться на пятках)
2Б. То же + признаки слабости сгибателей стопы (больной не
может удержаться на пятках)
34
Стадия 3
Тяжелая
Невропатия с нарушением работоспособности
Мононевропатии, включающие очаговой двигательную, компрессионное невропатию,
мононевриты и радикулопатии чрезвычайно редко встречаются у детей, чаще - у больных
СД 2 типа.
Вегетативная (автономная) невропатия - развивается обычно через 5-10 лет от
начала СД. В большинстве к нарушению подвижной и сенсорной функции различных
органов и систем.
Клиника зависит от изменений иннервации того или иного органа:
-
-
-
-
Кардиопатия: Головокружение при вставании как проявление ортостатической
гипотонии, снижение АД при вставании с постели более чем на 30 мм.рт.ст.; аритмии,
постоянная тахикардия, тахикардия покоя, вегетативная проба Вальсавы или
брадикардия, снижение коэффициента Вальсальвы ≤ 0,21 ( по ЭКГ: max: RR на выдохе /
max RR на вдохе. В норме он> 0,21); внезапная смерть.
Невропатия мочевого пузыря: Атония его, уменьшение частоты мочеиспусканий,
недержание мочи (самоспорожнювання его), увеличение размеров пузыря по данным
УЗИ.
Импотенция, ретроградная эякуляция (в мочевой пузырь) - у старших подростков
Невропатия желудка: гастропарез - большая потеря в весе, ощущение переполнения
желудка, недота, рвота, анорексия, рефлюкс.
Невропатия толстого, тонкого кишечника, прямой кишки, ануса: Их дисфункция,
диарея, возникающая после каждого приема пищи, или чаще в ночное время, запоры или
смена запоров и поносов.
Невропатия кожи: Нарушение потоотделения - потливость после приема пищи
(особенно острой), сухость ног (ангидроз).
Иногда первым симптомом невропатии является искажение вкусовой чувствительности:
снижение чувства сладкого, соленого и кислого (повышение порога чувствительности);
искажение восприятия кислого и соленого (воспринимаются наоборот), а также сладкого,
которое в малых количествах воспринимаются нормально.
Центральная невропатия:
Церебрастеническими синдром: неврозоподобные состояния, нарушения сна, снижение
памяти, апатия, подавленное состояние, депрессия по типу астено-ипохондрического
синдрома, обессивно-фобический синдром и т.д..
Энцефалопатия: стойка органическая церебральная патология с соответствующими
клиническими признаками и изменениями в неврологическом статусе.
Дисциркуляторные расстройства сосудистого генеза: головокружение, шум в ушах,
неустойчивость психики, колебания мнестических нарушений, дисфорические
расстройства, нарушение темпа психической деятельности.
Лечения.
-
1. Идеальный / оптимальный гликемический контроль (HbAlc <7,0-7,5%)
2. Медикаментозное лечение:
А. α-липоевая (тиоктовая) кислота
гипогликемическое действие (улучшение чувствительности к инсулину)
гиполипидемическое действие;
антиоксидантное, детоксична действие (в т.ч. как донатор SH-групп);
нейротропные - улучшает проведение нервного импульса (снижает перекись окисления
липидов в периферических нервах, улучшает эндоневральных кровоток);
35
энергетическое воздействие;
улучшает регенерацию (стимулирует рост новых нервных волокон)
иммунотропных эффект (увеличивает содержание всех субпопуляций Т-лимфоцитов)
назначается по следующей схеме:
Детям с массой до 20 кг - 200 мг / сут;
от 20 до 40 кг - 300-400 мг / сут
более 40 кг - 600 мг / сут.
Препарат вводят внутривенно капельно на 50-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в
течение 30-40 мин. ежедневно № 10 (Тиогамма турбо - готов для введения раствор по 600
мг), затем в таблетках в той же дозе утром за 30-45 мин., до еды в течение 2 месяцев - 2
курса в год.
-
Диабетическая хайропатия
Классификация Бринка-Штаркмана
Стадия 0 - нарушений нет
Стадия I - утолщение кожи, подвижность в суставах не ухудшена
Стадия II - нарушение разгибания мизинцев
Стадия III - двустороннее поражение других пальцев
Стадия IV - поражение пальцев и кистей
Стадия V - поражения пальцев, кистей и других суставов
ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ
Определение: хроническое заболевание кожи, в основе которого лежит микроангиопатия,
что приводит к дезорганизации соединительной ткани с отложением в ней липидов и
последующим некробиозом.
Классификация.
1.
2.
-
Классическая форма, характеризуется единичными крупными очагами, чаще
встречается на коже голеней, нередко с язвами.
Атипичная форма включает в себя 2 варианта:
склеродермоподибний;
поверхностно-бляшечний.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Симптомы
Локализация
Боль
Цвет конечности
Температура кожи
Пульсация на артериях стоп
Формы
Нейропатической
Плантарного поверхность,
межпальцевые промежутки
Отсутствует
Красный
Нормальная
Нормальная
Ишемическая
Акральная некроз
Сильный
Бледный, цианотичный
Снижена
Отсутствует
36
Установление группы инвалидности вследствие заболеваний, травм,
врожденных дефектов
(С Инструкции об установлении групп инвалидности, утвержденной
Министерством здравоохранения Украины 22.11.91 № 16.01.20
Первая группа инвалидности
Резко выраженное ограничение жизнедеятельности.
Потребность в постоянном постороннем уходе или
помощи. Выполнение различных видов труда возможно
лишь при компенсации анатомических эффектов или
создание специальных условий дома или на
производстве.
Вторая группа инвалидности
Резкое ограничение жизнедеятельности и социальной
адаптации. Больные не нуждаются в постоянной
посторонней помощи.
Третья группа инвалидности
Ограничение жизнедеятельности, значительное
снижение социальной адаптации вследствие
значительного затруднения в учебе, передвижении,
общении, участия в трудовой деятельности.
8. Порядок проведения практического занятия: краткие методические указания по
работе студентов на занятии
Накануне занятия подбираются 2-3 больных сахарным диабетом с ангиопатиями
различной локализации: ретинопатия, нефропатия, ангиопатия ног. Всем больным должны
быть проведены необходимые исследования, включая исследования жирового, белкового,
электролитного обменов, ЭКГ, реовазография, допплерография, биомикроскопия
конъюнктивы, исследование глазного дна, консультация хирурга, окулиста, невропатолога и
другие.
Преподаватель назначает двух студентов, которые самостоятельно осматривают
больного в учебной комнате или палате (в присутствии группы), после этого, вместе со
студентами всей группы уточняется анамнез, целенаправленное опрос по определению
симптомов патологии сердечно-сосудистой системы, главным образом, ретинопатии
(состояние зрения, его изменения в период заболевания), ангиопатии ног (зябкость, боли в
ногах, особенно во время физической нагрузки, терпкость ног, наличие язв и других
трофических нарушений).
При объективном осмотре необходимо обратить внимание на наличие отеков, их
локализацию, состояние трофики кожи ног: сухость, выпадение волос, атрофия мышц,
пульсация артерий стоп, подколенной и бедренной артерий.
После объективного обследования ставится предварительный диагноз, намечается
план обследования больных, трактуются все вспомогательные лабораторные,
инструментальные и другие методы исследований.
При разборе больных нужно указать, что микрососудистые изменения при сахарном
диабете является его важным симптомом, наиболее интенсивно нарушаются сосуды
глазного дна (диабетическая ретинопатия), почек (диабетическая нефропатия) и нижних
конечностей (периферическая ангиопатия), что и обусловливает тяжесть и прогноз
заболевания. Разбираются стадии диабетической ретинопатии, что сопровождается
демонстрацией снимков глазного дна больных сахарным диабетом. Подчеркивается
зависимость диабетической ретинопатии от возраста больного, длительности болезни,
течения и компенсации. Необходимо остановиться на стадиях нефропатии соответствии с
требованиями современной классификации. Необходимо указать, что с
прогрессированием нефропатии могут быть парадоксальные изменения со стороны
углеводного обмена.
37
Рассматриваются вопросы клиники диабетической стопы, ее клинические варианты.
Указываются особенности поражения сосудов среднего и крупного калибра у больных
сахарным диабетом.
При рассмотрении дополнительных методов обследования указываются на новые методы
исследования кровообращения в нижних конечностях (допплерография), на значение
функциональных проб в диагностике диабетических ангиопатий, особенно ранней
диагностики диабетической нефропатии.
В настоящее время используется классификация диабетической ретинопатии, предложенная
E.Kohner и M Port. Согласно данной классификации различают следующие стадии
диабетической ретинопатии:
1. Непролиферативная ретинопатия. Проявляется наличием в сетчатке микроаневризм,
кровоизлияний, отека сетчатки, твердых и мягких экссудативных очагов.
2. Передпролиферативна ретинопатия. Наряду с изменениями, которые присущи I стадии
являются аномалии венозных сосудов (чоткоподибнисть, извилистость, петли, удвоение и
выраженные колебания калибра сосудов), большое количество экссудатов, интраретинальни
микрососудистые аномалии, многие крупные ретинальных геморрагий; различной
интенсивности скотомы; острота зрения снижена.
3. Пролиферативная ретинопатия. Характеризуется неоваску поляризацию диска зрительного
нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияниями в склисте тело, образованием фиброзной
ткани в области передретинальних кровоизлияний, отслоением сетчатки.
Новообразованные сосуды радужки (рубеоз) часто является причиной развития
вторичной (рубеознои) глаукомы. Клинически - резкое понижение остроты зрения до
практически полной слепоты.
Диагностика диабетической нефропатии определяется возможностью лечебных
учреждений, но обязательными из них являются общеклиническое обследование
(определение протеинурии, мочевины, креатинина сыворотки крови). Для диагностики
ранних стадий нефропатии проводится определение микроальбуминурии, скорости
клубочковой фильтрации, почечного кровообращения.
Современной классификации диабетической нефропатии (за Mogensen С.Е.)
выделяется 5 стадий:
И. Гиперфункция почек - развивается в дебюте сахарного диабета, характеризуется
увеличением скорости клубочковой фильтрации (> 140 мл / мин), увеличением почечного
кровотока, гипертрофией почек, Нормоальбуминурия (<30 мг / сут).
II. Стадия начальных структурных изменений ткани почек - характеризуется
утолщением базальных мембран капилляров клубочков, расширением мезангиуму,
повышенной скоростью клубочковой фильтрации, Нормоальбуминурия.
III. Начальная нефропатия - проявляется микроальбуминурией (от 30 до 300 мг / сут),
высокой или нормальной скоростью фильтрации, неустойчивым повышением артериального
давления.
IV. Выраженная нефропатия - характеризуется протеинурией, нормальной или
пониженной скоростью клубочковой фильтрации, постоянной артериальной гипертензией.
V. Уремия - проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации (> 10 мл /
мин), стойкой артериальной гипертензией, отеками, симптомами интоксикации (увеличение
содержания в сыворотке крови мочевины, креатинина, развитием анемии).
Одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета, определяющих состояние
жизнедеятельности, диабетическая ангиопатия ног системное повреждение сосудов, включая
крупные магистральные артерии (чаще облитерирующий атеросклероз) и артерии среднего и
малого калибра, артериолы, венулы. Наряду с оценкой жалоб больного, данных физического
обследования, для оценки степени функциональных и органических изменений сосудов, что
очень важно в качестве объективного критерия работоспособности, проводятся
38
параклинические исследования, включающие термографию (дистанционную или
контактную), тетраполярная и окклюзионную реовазографию с использованием ( при
необходимости) функциональных проб (с физической нагрузкой, но-шпою, папаверином,
нитроглицерином),
допплерографию,
артериографию.
Результаты
комплексного
исследования позволяют диагностировать ангиопатия, и ее стадию.
Выделяют 4 стадии диабетической ангиопатии ног (ишемическая ступня):
I стадия - доклиническая. Жалобы отсутствуют. Объективные данные без отклонений
от нормы. Щиколотково-плечевой индекс (соотношение систолического артериального
давления в артериях ног и систолического АД плечевой артерии) в пределах 0,9-1,2, то есть
нормальный. Пульсовое кровенаполнение сосудов ног уменьшен до 20%. Данные
капилляроскопии свидетельствуют о нарушении микроциркуляции - увеличение числа
капилляров, функционирующих, сужение и укорочение артериальной бранши, зернистый
кровообращение. Могут быть функциональные изменения тонуса артерий по данным
реовазографии.
II стадия - функциональная. Боль в ногах возникает при длительном хождении,
пульсация артерий стоп может быть уменьшена, но нормализуется при пробе с введением
сосудорасширяющее препаратов (но-шпа, папаверина). Возникают различного характера
изменения тонуса сосудов - гипертонус, гипотонус, спастико-атония.
Щиколотково-плечевой индекс в пределах нормы (0,9-1,2). Пульсовое
кровенаполнение уменьшен на 20-40%. Капилляроскопической - фон мутный;
кровообращение прерывистый, капилляры неравномерного калибра, деформированные.
III стадии - органическая. Жалобы более выражены. Имеют место трофические
изменения кожи и ее придатков - сухость, бледность кожи, выпадение волос, участки
пигментации, шелушение кожи, гиперкератоз. Стопы бледные, на ощупь холодные.
Пульсация артерий ослаблена. Щиколотково-плечевой индекс менее 0,9 - до 0,5.
Пульсовое кровенаполнение снижено до 60-70%. Проба с введением но-шпы,
нитроглицерин отрицательная (пульсовое кровенаполнение стоп не нормализуется).
IV стадии - язвенно-некротическая или гангренозная. Характерны глубокие
трофические нарушения кожи, подкожной клетчатки, мышц и других тканей с развитием
гангрены. Инструментальные методы исследования свидетельствуют о глубоких
органические нарушения кровоснабжения ног, ишемию. Щиколотково-плечевой индекс
менее 0,5.
Чаще, чем чисто ишемическая гангренозная стопа, у больных возникает
нейропатической инфицирована стопа (в 60% всех случаев диабетической стопы). Такие
больные отмечают онемение, ощущение онемение, боль, которая усиливается в покое,
особенно ночью.
Боль может быть умеренной, тупым, ноющим, а также сильным, жгучим, что не дает
больному спать. Часто беспокоят тонические судороги икроножных мышц. Сначала
нарушается вибрационная чувствительность, а затем болевая, температурная, тактильная;
подавляется ахиллов рефлекс.
Диагностика диабетической соматической нейропатии конечностей, как осложнение
сахарного диабета и составной части диабетической нейропатической остеоартропатии,
нейропатической инфицированной стопы основывается как на клинических (мышечная
слабость, боль в ногах, которая усиливается в покое, особенно ночью, парестезии, онемение,
судороги и др.. ), так и дополнительных методах исследования, которые позволяют более
объективно оценить степень поражения периферической нервной системы. При этом
учитываются данные осмотра и пальпации стопы (цвет конечности, деформации, отеки,
состояние ногтей, кожи, гиперкератоз, язвы, влажность, температура кожи), а также
неврологического обследования - (исследуется вибрационная, тактильная, температурная
чувствительность, ахилловы рефлексы).
39
Об автономной нейропатии ног свидетельствуют такие симптомы как ангидроз
(понижение или отсутствие потоотделения), сухость, шелушение, трещины кожи, причиной
которых может быть и ишемия вследствие ангиопатии, гипотрихоз, атрофические пятна,
отеки стопы, нейротрофические язвы. Моторная нейропатия является одной из причин
атрофии мышц, что приводит к изменению походки; появление новых точек давления,
образование язв в этих участках, при присоединении инфекции может привести к
нейропатической инфицированной гангрены. Возникновению язв, ссадин, ожогов, травм на
стопе способствует пониженная чувствительность. Любое повреждение целостности кожи
при присоединении бактериальной инфекции приводит к возникновению гнойновоспалительного очага, абсцесса, распространение инфекции на мягкие ткани стопы, связки,
сухожилия, кости, суставы. Может быть флегмона с воспалительным отеком вокруг,
сдавлением сосудов, ишемией, развитием влажной гангрены (нейропатической
инфицирована стопа).
При развитии инфицированной нейропатической стопы боль в ногах исчезает. Стопа
розовая или цианотичным оттенком, нередко набрячна, теплая на ощупь, пульсация ее
артерий сохранена, при наличии отека стопы может быть уменьшена или не определяться.
Процесс распространяется на мягкие ткани стопы, мышцы, нередко на кости с их
расплавлением, переломами (диабетическая остеоартропатия).
У больных сахарным диабетом нередко возникает сочетанное поражение сосудов и
нервов ног - нейропатической инфицирован и ишемическая стопа, при которой есть
симптомы как ишемии, так и нейропатии, инфицирование тканей, некроза.
Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является диабетическая
остеоартропатия (сустав Шарко), которая проявляется остеопорозом, остеолизом,
гиперостозы, в тяжелых случаях спонтанными переломами костей стопы. Диагностика
диабетической остеоартропатии основывается на жалобах, данных объективного
обследования, а также результатах термографии, ультразвукового сканирования и
рентгенографии костей.
Тяжелым осложнением сахарного диабета, является причиной и внезапной смерти в
результате развития немой ишемии и инфаркта миокарда, синдрома слабости синусового
узла является диабетическая вегетативная нейропатия сердца. Иногда единственной
жалобой, которая свидетельствует о наличии вегетативной нейропатии сердца, является
головокружение, полуобморочное состояние при вставании с постели, ходьбе. Каких-либо
характерных изменений ЭКГ нет, они чаще всего проявляются признаками дистрофии
миокарда, изменениями процессов реполяризации желудочкового комплекса, отсутствием
вариации кардиоинтервалов в покое, при дыхании.
Опорными признаками вегетативной нейропатии сердца являются:
1. Ортостатическая артериальная гипотензия.
2. Постоянная тахикардия, отрицательная проба Вальсальва (при вагусной денервации
сердца) или брадикардия (при симпатичной денервации сердца).
Наличие вегетативной нейропатии сердца свидетельствует о тяжелом течении
сахарного диабета независимо от показателей углеводного обмена, состояния компенсации,
учитывая угрозу развития синдрома внезапной смерти.
О тяжелое течение сахарного диабета свидетельствует также вегетативная нейропатия
желудочно-кишечного тракта, проявляется нарушением эвакуаторной функции желудка
(диабетический гастропарез), кишечника с клиникой энтеропатии с частыми жидкими
испражнениями, в том числе ночью. Тяжесть сахарного диабета у таких больных
определяется в первую очередь развитием лабильного течения сахарного диабета, резкими
среднесуточным колебаниями уровня сахара крови, гипогликемическими реакциями,
которые связаны с нарушением всасывания в кишечнике и сложностями диетической
40
коррекции, необходимостью частого приема пищи и дробного введения инсулина,
практически невозможно осуществить на работе.
Одним из проявлений тяжелого течения сахарного диабета является ишемический
инсульт и диабетическая энцефалопатия вследствие сосудистой патологии мозга (чаще
атеросклероз), а также хронического нарушения питания мозга при лабильном течении
сахарного диабета, частых гипогликемии. Диабетическая энцефалопатия проявляется
психопатоподобными изменениями, понижением памяти, интеллектуальной деятельности,
симптомами рассеянных неврологических нарушений.
У больных сахарным диабетом возникает также диабетическая проксимальная
амиотрофия как следствие метаболических, гемициркуляторних, неврологических
нарушений, проявляется радикулопатией, понижением тонуса мышц, резкой мышечной
слабостью, особенно мышц подвздошно-седалищной группы, парезами стоп.
Степень нарушения жизнедеятельности больных сахарным диабетом определяется также
частой наличием у больных ИБС, перенесенного инфаркта миокарда. Жизнедеятельность
таких больных определяется функциональными классами ишемической болезни сердца,
состоянию сократительной возможности миокарда. Необходимо всегда учитывать
взаимное отягощения течения как сахарного диабета, так и ишемической болезни сердца с
учетом профессии больного, работы, которую он выполняет. Заключение об инвалидности
основывается как на степени тяжести сахарного диабета и ишемической болезни сердца,
так и с учетом того, что даже незначительные проявления гипогликемии, которые связаны
с нарушением режима питания, физической нагрузкой у больных, могут сопровождаться
развитием острой коронарной недостаточности. Кроме этого стенокардия, как стрессовая
ситуация, отягощает течение сахарного диабета, является причиной его декомпенсации.
При оценке состояния жизнедеятельности больных учитывается наличие
диабетической кардиопатии - тяжелого осложнения сахарного диабета, которое включает в
себя как диабетической кардиомиопатией (миокардиодистрофию), ишемической болезнью
сердца, так и вегетативную нейропатии сердца. Наличие диабетической кардиопатии патологии всех анатомических структур сердца - признак тяжелого течения сахарного
диабета.
Диагностика ишемической болезни сердца и диабетической кардиопатии
основывается на данных жалоб, объективного обследования, а также результатах длительной
регистрации ЭКГ (от 6 до 24 часов) при привычном образе жизни больного (холтеровского
мониторинга), при физической нагрузке (велоэргометрии), а при отсутствии изменений на
ЭКГ - перфузионной сцинтиграфии миокарда с использованием радиоактивного талия-20 в
покое и после физической нагрузки (при наличии ишемии миокарда на сцинтиграмах
отмечаются дефекты накопления препарата) для оценки сократительной функции миокарда
проводится эхокардиография.
По окончании обследования выставляется окончательный диагноз - основной,
сопутствующий, осложнения.
При разборе вопросы лечения больного следует подчеркнуть необходимость
компенсации сахарного диабета с применением диеты, инсулина, витаминов (группы В, С, Р,
А, Е), кокарбоксилазы, АТФ, анаболических стероидов, гиполипидемических препаратов,
ангиопротекторов, антикоагулянтов и ферментных препаратов. Отмечаются особенности
диеты и назначения инсулина больным диабетической нефропатией по мере
прогрессирования болезни. Указывается, что при лечении ангиопатий широко применяются
физиотерапевтические процедуры (гелий-неоновый лазер, магнитотерапия и др.).
Подчеркиваются особенности ухода за ногами у больных сахарным диабетом.
Следует разобрать показания и противопоказания для санаторного лечения, вопросы
трудоустройства больных (перечислить круг профессий, которые противопоказаны больному
/ строитель, монтажник, водитель и др.. /)
41
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время,
мин.
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
5
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
55
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
15
задач, оценка деятельности каждого студента
Учебные
пособия
Место
проведения
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
Бо
Палата
льные
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
Студент должен уметь:
1. Классифицировать диабетические ангиопатии.
2. Интерпретировать патогенез макро-и микроангиопатий.
3.
Рассказать классификацию, характеристику диагностику и лечение диабетической
ретинопатии.
4.
Трактовать классификацию, характеристику стадий, диагностику диабетической
нефропатии, особенности лечения.
5.
Доложить классификацию, характеристику стадий и диагностику ангиопатий ног.
Лечения.
6.
Объяснить классификацию, диагностику и характеристику центральной и
периферической нейропатии. Лечения.
7. Интерпретировать диабетической ступню. Клинические формы и диагностика, лечение.
8. Объяснить методы лечения диабетических микро-и макроангиопатий.
9. Назначить инструментальные методы диагностики микро-и макросудин.
10. Оценить результаты ЭКГ, реовазограм нижних конечностей, доплерограм сосудов ног
больных сахарным диабетом.
11. Трактовать результаты исследований глазного дна.
12.
Уметь назначить лабораторные методы диагностики и обзоры специалистами в
зависимости от ангиопатий.
13.
Объяснить результаты биохимических исследований белкового, липидного,
электролитного обменов.
14. По данным анамнеза, объективного исследования диагностировать вероятность
диабетических ангиопатий (ретинопатии, нефропатии, ангиопатии ног).
15. Вести диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом с ангиопатиями.
16. Определить степень нарушения работоспособности.
17. Назначить лечение больным с диабетической ангиопатии.
18.
Выписать рецепты на лекарства, которые применяются при лечении микро-и
ангиопатий.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
42
Задача № 1. Больная С., 24 лет. Сахарный диабет 14 лет. Постоянно получает
инсулин. При обследовании глазного дна обнаружено: микроаневризм ретинальных сосудов,
точечные и сливные кровоизлияния, новообразования капилляров в области зрительного
нерва и других участков сетчатки со значительным снижением остроты зрения.
1. Диагноз?
2. Ликуваньни мероприятия.
Задача № 2. Больной Р., 28 лет. Сахарный диабет 16 лет. Получает инсулинотерапию,
диеты придерживается не регулярно. В анамнезе частые гипогликемические состояния,
дважды кетоацидотическая кома. 4 года назад появились отеки на лице, ногах, последние 2
года гипертензия 180/100-200/100 мм рт. ст. На протяжении последнего месяца ухудшилось
зрение, ощущение плавающего предмета в правом глазу, появилась одышка, участились
гипогликемии.
1.Поставте диагноз.
2. Назначить дообследование.
Задача № 3. Больной В., 30 лет. Сахарный диабет 10 лет. Получает инсулин Actrapиd
HM и Protophan HM утром 8 ЕД и 14 ЕД соответственно короткого и продленного действия и
в 18.00 - 6 ЕД, Actrapиd HM и в 22.00 - 8 ЕД, Protophan HM. На протяжении последнего года
отмечает повышение АД в пределах 160/100 мм рт.ст. Суточная протеинурия 2000 mg.
1. Поставьте диагноз.
2. Перечислите стадии нефропатии.
Задача № 4. Больному С., 54 года. Рост 168 см, масса тела 94 кг. Избыточная масса
тела в течение 10 лет. Сахарный диабет 8 лет, получает метформин 500 mg × 3 раза,
постоянно нарушает диету. На протяжении 9 лет болеет ГБ (АД в пределах 110/100 - 170/95
мм рт.ст.) 5 лет у больного ИБС со стенокардией напряжения. Год назад перенес инфаркт
миокарда. Последние 3 года появилась боль в икроножных мышцах при ходьбе, особенно
при быстрой. Боль проходит когда больной останавливается.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите опасность гипогликемических состояний у больных с ИБС.
Задача № 5. Больному А., 25 лет сахарный диабет 12 лет. Постоянно получает
Farmasulиn Н 30/70 по 24 ЕД в 8.00 и 14 ЕД в 18.00. в анамнезе гипогликемические
состояния. Жалуется на зябкость, боли в ногах. Жажда отсутствует. Объективно: рост 175
см, масса тела - 72 кг. Кожа обычной влажности. Пульс 80 в 1 мин., АД = 130/80 мм рт.ст.
Тоны сердца, пульсация сосудов на нижних конечностях ослаблены. Край печени умеренно
плотный, не болезненный, пальпируется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной
линии.
Гликемия натощак - 8,2 мм / л. Глюкозурического раздел: 8-14-0,75 л - 0,5% глюкозы,
14-19 ч - 1 л - 1%, 19-23 час. 0,6 л - 0,5%, 23-8 час. - 0,6 л - глюкозы нет. Глазное дно:
единичные микроаневризм, точечные кровоизлияния, вены сетчатки розирени.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените состояние глазного дна.
3. Какая причина увеличения печени.
Задача № 6. Больному М., 48 лет. Сахарный диабет 6 лет. Жалуется на умеренную
жажду, сухость во рту, постоянная боль в ногах, которая усиливается в состоянии покоя и
ночью, чувство «ползания муравьев", онемение, судороги мышц голеней, быструю
усталость.
Рост 172 см, масса тела - 63 кг. Кожа сухая, выраженные трофические изменения на
ногах (атрофия мышц, голеней, гиперкератоз, крихисть ногтей). Пульсация артерий стоп
ослаблен. Удлинение времени ахилловых рефлексов, нарушение чувствительности по типу
носков.
Объективные данные со стороны внутренних органов без особенностей.
43
1. Поставить диагноз.
2. Назначить обследование.
Задача № 7. Больному С., 39 лет. Сахарный диабет 25 лет. Лечится инсулином
Humodar B тa Humodar R. утром R - 8 ЕД и 13 - 16 ЕД и в 18.00 - R - 6 ЕД и в 22.00 В - 10 ЕД.
6 лет назад начал отмечать понижение остроты зрения, год назад - набрячнисть голеней,
лицо, больше утром, повышение артериального давления.
Рост 170 см, масса тела 72 кг. Набрячнисть век, голеней, стоп. Пульс 74 в 1 мин,
ритмичный, напряженный. АД = 200/130 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной
тупости смещена на 1 см влево от левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны
сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. Нижний край печени на 4 см выступает из-под
реберной дуги.
Глюкоза плазмы натощак - 14 мм / л, 11 час. - 8 мм / л, 14 час. - 9,2 мм / л, 18 час. - 9,8
мм / л, 22 час. - 10,05 мм / л, 03 час. - 8,8 мм / л.
Мочевина плазмы крови - 10,0 мм / л, креатинин - 0,15 мм / л. Удельный вес мочи 1012, глюкоза - 0,5%, диурез - 2 л, белок - 0,66 г / л, эритроциты - 6-8 в поле зрения,
лейкоциты - 8-10 в поле зрения. Глазное дно: вены расширены, извилистые, микроаневризм,
различной величины кровоизлияния в сетчатку обоих глаз.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Назначьте лечение.
Задача № 8. Больному Л., 25 лет. Сахарный диабет с 8 летнего возраста. Получает
Humulиn R 8 ЕД и Humulиn N 14 ЕД в 8.00 Humulиn R - 6 ЕД в 18.00 и Humulиn N - 10 ЕД в
22.00. Соблюдает диету.
Рост 170 см, масса тела - 71 кг. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца обычной
звучности. АД - 130/70 мм рт.ст. Нижний край печени на 4 см выступает из-под реберной
дуги, закруглен, чувствителен при пальпации.
Гликемия натощак - 6,68 мм / л. Диурез - 2 л, глюкозурия - 2%.
Глазное дно: микроаневризм, вены расширены извилистые, одиночные свежие
кровоизлияния в сетчатку.
Диагноз. Дообследования. Лечения.
Задача № 9. Больной С., 43 лет. Сахарный диабет с 20 лет. Лечится инсулином
Farmasulиn H - 14 ЕД и HNP - 18 ЕД в 8.00, Farmasulиn H - 10 ЕД в 18.00 и HNP - 14 в 22.00.
Диеты не придерживается. Отмечает частые гипогликемические состояния. Комплексное
лечение в стационаре получает 1 раз в 5-6 лет. Жалуется на выраженные ночные боли, в
ногах, парестезии, онемение пальцев и стоп, судороги в икроножных мышцах.
Рост 164 см, масса тела - 62 кг. PS = 78 в 1 мин. АД = 130/70 мм рт.ст. Тоны сердца
обычной звучности. Дыхание везикулярное. Кожа ног розовая, сухая, теплая на ощупь.
Пульс на сосудах стоп сохранен; гипотрофия мышц левой голени. На подошвенного
поверхности левой ступни, определяется язва размерами 8 × 4 см. Отмечается снижение
болевой, температурной и вибрационной чувствительности.
Сахар крови натощак - 10,2 мм / л.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте дообследования и лечения.
Задача № 10. Больному Ш., 58 лет. Сахарным диабетом болеет с 40 лет. 15 лет
лечился таблетированными цукорпонижуючимы препаратами (метформин, глюренорм,
Амарил), последние 3 года получает Humodar K 25 по 18 ед в 8.00 и 12 ЕД в 18.00. Жалуется
на головную боль, повышение АД (180/100 мм рт.с.). Много курит.
Рост 170 см, масса тела 95 кг. PS = 80 в 1 мин. ритмичный, напряженный. АД 170/110 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1 см
снаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца равномерно ослаблены, акцент II и
над аортой. Дыхание везикулярное. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Кожа
44
ног бледная, цианотичная, прохладная на ощупь, влажная. Пульс на a.dorsalиs peclиs и
fиbиalиs posferиor резко ослаблен.
В области ногтевой фаланги И палец правой ступни определяется сухой некроз
размерами 2 × 3 см.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте дообследования и лечения.
45
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 4: Лечение сахарного диабета 2-го типа. Диета.
Таблетированные
сахароснижающие
препараты:
ингибиторы альфа-глюкозидазы, глиниды, бигуаниды,
тиазолидиндионы. Сульфаниламиды. Показания и
противопоказания к их назначению. Побочные действия.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
46
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по эндокринологии по подготовке
работы на практическом занятии по эндокринологии
Тема № 4: Лечение сахарного диабета 2-го типа. Диета. Таблетированные сахароснижающие
препараты:
ингибиторы
альфа-глюкозидазы,
глиниды,
бигуаниды,
тиазолидиндионы. Сульфаниламиды. Показания и противопоказания к их
назначению. Побочные действия.
2. Актуальность темы: Сахарный диабет является важной медицинской и социальной
проблемой человечества, в связи с высокой распространенностью, развитием
осложнений, что приводит к инвалидизации и смертности больных сахарным
диабетом считают "неинфекционной эпидемией", охватившая на начало XXI века
более 170 млн. человек в мире. А потому лечение больного сахарным диабетом,
которое проводится пожизненно является чрезвычайно актуальной проблемой в
подготовке врача.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного сахарным диабетом 2-го типа
овладеть методикой назначения диетического питания и таблетированных
сахароснижающих препаратов.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент должен знать:
1.
Симптомы сахарного диабета и их патогенез, патогенез сахарного диабета при
ожирении.
2. Методы оценки состояния углеводного обмена.
3. Принципы диетического лечения сахарного диабета.
4. Показания и противопоказания для назначения сахароснижающих препаратов.
5. Фармакодинамику бигуанидов и сульфаниламидных препаратов.
6. Фармакодинамику ингибиторов альфа-глюкозидаз, тиазалидиндионив, глиниды.
3.2.2. Студент должен уметь:
1. Выявить симптомы, харектерни для сахарного диабета.
2. Оценить ОГТТ.
3. Оценить результаты гликемического и глюкозурического профилей.
4. Определить тип и степень тяжести заболевания, состояние компенсациии.
5. Рассчитать суточную глюкозурию.
6.
Рассчитать калораж пищи с учетом массы тела, возраста степени компенсации
сахарного диабета.
7.
Определить тактику лечения сахарного диабета 2-го типа, подобрать дозу
сульфаниламидов, бигуанидов, глиниды, тиазолидиндонив, ингибиторов альфаглюкозидаз.
8. Определить рецепты на таблетированные сахароснижающие препараты
4. Литература
4.1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 239-259.
47
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 160-175.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 295-301.
5. Эндокринология / А.С.Ефимов, П.М.Боднар, О.В. Большова - Зубковская и другие. Под
ред. А.С.Ефимова - М.: Высшая школа - 2004. - 494 с.
6. Современные рекомендации и стандарты лечения распространенных заболеваний
внутренних органов / Под ред.проф. Мостового Ю.М. - Винница - 2008 - 487 с.
4.2. Дополнительная
1. Балаболкин М.И. Диабетологии. - М.: Медицина, 2000.
2. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Новые возможности компенсации сахарного диабета
типа 1 и профилактики его сосудистых осложнений. - Москва: Издательство
ИМА-пресс - 2003.
3. Ефимов А.С., Зуева Н.А., Тронько Н.Д. Малая энциклопедия врача-эндокринолога. К.:
Медкнига, 2007; - 360 с.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
1. Больной 55 лет, сахарный диабет 10 лет. Получает манинил по 10 мг утром и вечером.
Жалуется на жажду, выпивает до 3л жидкости в сутки, частое мочеиспускание, потерю
массы тела, снижение зрения, боли в ногах. Объективно: рост - 178 см, масса тела - 70 кг
(раньше была 93 кг). Кожа сухая. Рs - 72/хв., Ритмичный, напряженный. АД - 160/100 мм
рт.ст. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. Живот мягкий не болезненный.
Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. На глазном дне единичные точечные
кровоизлияния. Пульсация на артериях стоп ослаблена. Глюкоза крови натощак - 15 ммоль /
л, глюкоза мочи - 2%, при диурезе 3 л. Какая тактика медикаментозной терапии?
1. * Перевести больного на инсулин
2. Увеличить дозу манинил
3. Уменьшить дозу манинил
4. Перевести больного бигуаниды
5. Перевести больного ингибиторы альфа-глюкозидазы
2. Больная 36 лет, беременность 10 недель, сахарный диабет 2 типа и алиментарноконституциональное ожирение I в. Компенсация достигнута метформином по 0,5 2 раза в
день. Объективно: рост 166 см, масса тела 78 кг. Сахар крови натощак 6,7 ммоль / л, в
течение суток не превышает 9 ммоль / л. Сахар в моче 0,5%, при диурезе 2 л. Глазное дно в
норме. Дайте больному рекомендации по лечению.
1. * Перевести больного на инсулин.
2. Отменить метформин, соблюдать диету.
3. Продолжать прием метформина.
4. Перевести больного глюренорм.
5. Комбинировать прием метформина с инсулином.
3.
Мужчина 52 лет, на протяжении 18 лет болеет сахарным диабетом. Год назад
перенес цистит. Принимает манинил - 5 мг 3 раза в сутки. Объективно: рост - 176 см, вес 82 кг. Колебания гликемии натощак - 10,3 - 12,4 ммоль / л. Обнаружена протеинурия 0,033 г / л. Для профилактики прогрессирования диабетической нефропатии наиболее
целесообразно:
1. Заменить прием манинил на инсулин.
2. Повысить дозу манинил.
3. Снизить суточный калораж пищи.
48
4. Дополнить терапию инсулином.
5. Назначить антибактериальную терапию.
4.
Больной Б., 46 лет, имеет рост 170 см, вес - 93 кг. В течение 2-х месяцев
находился на диетотерапии с ограничением калоража, похудел на 5 кг. Гликемия натощак 12 ммоль / л. которой сахароснижающей терапии лучше предпочесть?
1. Производные сульфонилмочевины И генерации.
2. Инсулинотерапия.
3. Производные сульфонилмочевины III генерации.
4. * Бигуаниды (метформин).
5. Производные сульфонилмочевины II в генерации.
5.
Больной 64 лет, страдающий сахарным диабетом тип 2, заболел
инфекционным гепатитом А. течение последних 2-х лет получал глибенкламид 15 мг.
гликемия натощак - 13,6 ммоль / л. Определить тактику дальнейшего лечения:
1. Перевести больного на производные сульфонилмочевины III генерации (глимепирид).
2. Дополнительно назначить бигуаниды.
3. Увеличить дозу глибенкламида до 20 мг.
4. Дополнительно назначить акарбоза.
5. * Перевести больного на инсулинотерапию.
6. Больной 55 лет, сахарный диабет обнаружены случайно во время профосмотра. Не
лечился. Объективно: рост - 170 см, масса тела - 106 кг. Кожа обычной влажности; пульс 76/хв, ритмичный, тоны сердца приглушены. АД - 160/90 мм рт. ст. Гликемия натощак 7,9 ммоль / л. содержание глюкозы в моче - 1%; диурез - 2,5 л. Какая первоочередная
тактика лечения?
А. Назначить метформин.
Б. * Назначить больному только диетотерапию.
С. Назначить глибекламид.
D. Назначить репаглинид.
Е. Назначить инсулин.
7. Больной 62 лет, страдает сахарным диабетом тип 2. Диабет компенсирован диетой и
манинил. Больному должны сделать операцию по поводу паховой грыжи. Какова должна
быть тактика?
1. Заменить манинил глимепиридом.
2. Заменить манинил Глюренормом.
3. * Назначить препараты инсулина короткого действия.
4. Назначить препараты инсулина длительного действия.
5. Назначить бигуаниды.
8. Больная 52 лет имеет рост 162 см, массу тела - 92 кг. Сахарный диабет 2 типа 2 года. На
диетотерапии. Гликемия натощак - 12,4 ммоль / л, глюкозурия - 2,5 г / л. Какая терапия
показана больному?
1. Производные сульфонилмочевины И генерации.
2. Инсулин короткого действия.
3. Инсулин пролонгированного действия.
4. * Бигуаниды.
5. Поход
49
9. У больного 57 лет, который на протяжении 14 лет страдает сахарным диабетом, появились
отеки лица, начал повышаться давление до 180-200/110-120 мм рт. ст. Какой из
гипотензивных препаратов является препаратом выбора в данном
1. * Эналаприл
2. Клофелин
3. Атенолол
4. Раунатин
5. Нифедипин
10. Больной С., 56 лет, сахарный диабет 2 типа. Болезнь компенсируется диетой и
Глюренормом. Больной предстоит операция по поводу панариция. Тактика
гипогликемизирующего
1. * Не изменять терапию.
2. Видминиты глюренорм.
3. Назначить монокомпонентный инсулин.
4. Назначить рекомбинантный инсулин.
5. Назначить манинил.
11. Женщина 52 лет получает по поводу сахарного диабета инсулины короткого и
пролонгированного действия перед завтраком и ужином. Ежедневно перед ужином
чувствует боль за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, разбитость,
потливость. Рост - 168 см. Вес - 76 кг. Предупредить развитие приведенных симптомов
наиболее вероятно посредством:
1. Изменения дозы инсулина
2. * Применение нитратов
3. Применение блокаторов кальциевых каналов
4. Применение бета-адреноблокаторов
5. Изменения калоража пищи
12. Больному 48 лет. 10 лет страдает сахарным диабетом. Лечение получает нерегулярно.
Последние 2 роки начали неметь ступни, а недавно кисти, появилась боль в ногах, стало
трудно ходить. При осмотре: коленные рефлексы низкие, Ахилл отсутствуют; резко
снижены глубокие и поверхностные виды чувствительности в дистальных отделах ног;
ступни холодные и влажные. Шествие с элементами атаксии. Мозжечковая симптоматика
отсутствует. Какие препараты следует назначить для предотвращения дальнейших
1. * Цукрокоригуючи препараты
2. Витамины группы В
3. Витамин Е
4. Фолиевая кислота
5. Судинопоширюючи препараты
13. У больной, 52 лет, случайно при проведении профилактического осмотра выявлено
гликемию натощак - 7,2 ммоль \ л, глюкозурию - 0,5 г \ л. Рост 167 см, масса тела 92 кг.
Значительное начальную тактику врача по лечению больной?
A. * Диетотерапия
B. Инсулин
C. Бигуаниды
D. Сульфаниламиды 1 поколения.
E. Сульфаниламиды 2 поколения.
50
14. Больной, 54 лет, сахарный диабет, жалуется на боль, повышение температуры тела до 38
(С. Болеет 3 дня. Объективно: гиперемия и инфильтрация кожи кончика и левого крыла носа.
В преддверии носа слева определяется инфильтрат конусовидной формы с гнойным
стержнем в центре, резко болезненный при прикосновения. Болевые при пальпации
подчелюстные лимфатические узлы слева. Назначить лечение?
1. * Активная противовоспалительная терапия в условиях стационара с учетом назначений
эндокринолога.
2. Вскрытие инфильтрата.
3. Физиотерапевтическое лечение.
4. Обезболивающее терапия.
5. Симптоматическое лечение.
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Клиника сахарного диабета.
2. Классификация сахарного диабета.
3. Лабораторные методы исследований сахарного диабета.
4. Диета для больных сахарным диабетом с учетом возраста, массы тела, компенсации
заболевания, наличия осложнений.
5. Применение современных заменителей сахара.
6. Лечение таблетированные
цукропонижуючимы препаратами, производными
сульфонилмочевины. Показания и противопоказания для их назначения. Дозы, побочные
действия.
7. Бигуаниды. Механизм действия. Дозы.
8. Препараты, которые ведут всасывания глюкозы в кишечнике (гуар, гуарем, акарбоза).
9.Глиниды. Механизм действия, дозы, побочные действия.
10.Тиазалидиндионы. Механизм действия. Дозы, побочные действия.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.
1. Таблетированные цукропонижуючи препараты.
2. СД типа 2 с ожирением (переход на следующий этап лечения в случае сохранения
декомпенсации СД):
диетотерапия + физическая активность + ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза) или
сахароснижающие травы → тиазолидиндионы + акарбоза → тиазолидиндионы + метформин
+ акарбоза → метформин + секретагы → метформин + производные сульфонилмочевины →
инсулин + тиазолиндионы или метформин → инсулин + производные сульфонилмочевины +
тиазолидиндионы → инсулин.
Сахароснижающие препараты - производные сульфонилмочевины
Название
Доза в 1
Суточная
Продолжительность
Особенности
препарата
табл., Г
доза
действия (ч.)
действия
Препараты первого поколения
Толбутамид (бутамид,
0,5
0,5-2
6-12
орабег, растинон,
диабетол)
Карбутамид (букарбан,
0,5
0,5-1,5
6-10-12
оранил, ивенол,
надизан,
ангидиабетин, изорал)
Хлорпропамид
0,1; 0,25
0,125-0,75
24-60
Антабусоподибна
51
(диабенез, диабеторал,
хлороназ)
Толазамид (толиназ,
норглицин, диабетас)
Цикламид (диаборал,
аглирил)
Ацетогексамид
(димерол, динетин,
ордимел)
Глимедин
(гликодиазин)
Хлорцикламид
(орадиан)
Глибенкламид
(манинил, еугликон,
даонил, глинил,
глибурид, гилемал,
глибен, дигабен,
глюкобене ...)
Глиборнурид
(глютрил)
Гликвидон
(глюренорм, беглинор)
действие (30%)
0,1; 0,25;
0,5
0,25, 0,5
0,1-1,5
10-16
2
6-12
0,25, 0,5
0,25-1,5
10-24
0,5
0,5-2
6-10
0,25
2
10-16
Препараты второго поколения (мг)
1; 1,75; 3,5;
1-2
12-24
5
25
25-75
8-12
30
30-120
80-12
Гликлазид (диамикрон,
диабетон, предиан,
диабест) Диабетон МR
80
30
80-320
30-120
8-12
24
Глипизид (минидиаб,
глюкотрол, антидиаб)
5
20
8-12
Глимепирид (Амарил)
Название
препарата
Метформин, сиофор,
Диаформин,
Глиформин, Гликон,
Глюкофаж ретард,
метфорал
Название
препарата
Репаглинид
(Новонорм)
Без гепато-и
нефротоксического
действия
Нормализует
микроциркуляцию,
агрегационные
свойства крови
Препараты третьего поколения, мг
1-4
4
24
Бигуаниды
Доза в 1 табл., Г
Суточная доза, г
0,25, 0,5
0,85
3,0
2,55
Секретагогы
Доза в 1 табл.,
Суточная доза,
мг
мг
0,5; 1, 2
6
Продолжительность
действия, час.
6-8
10-12
Продолжительность
действия, час.
2-3
52
Натеглинид
(Старликс)
Название
препарата
Тиазолидиндионы
(АВАНДИЯ,
розинорм, пионорм)
Акарбоза (Глюкобай)
60; 120
360
Другие сахароснижающие препараты
Доза в 1 табл.,
Суточная доза,
мг
мг
4
8
0,05; 0,1
0,3
2-3
Продолжительность
действия, час.
10-12
8-12
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе
студентов на занятии.
После проверки знаний и умений студентов домашнего задания, один из студентов
докладывает и обосновывает диагноз больного, рассматриваемого на предыдущем занятии.
Перед тем, как разобрать вопросы лечения сахарного диабета на примере больного,
которого разбирали на предыдущем занятии, целесообразно обсудить некоторые общие
принципы терапии сахарного диабета.
Нужно указать, что главной целью лечения сахарного диабета является коррекция
нарушенных обменных процессов (углеводного, жирового, белкового, минерального). При
этом указываются критерии компенсации сахарного диабета. Необходимо подчеркнуть, что
принципами лечения сахарного диабета является также нормализация массы тела,
предупреждения развития и лечения сосудистых нарушений, дозированные физические
нагрузки, физиотерапевтические методы. Необходимо выделить следующие направления в
лечении сахарного диабета:
1. Диетотерапия.
2. Дозированные физические нагрузки.
3. Назначение цукропонижуючих препаратов.
4. Назначение препаратов, которые нормализуют белковый, жировой и электролитный
обмен.
5. Организация режима труда и отдыха.
Необходимо отметить, что диетическое лечение является основным методом лечения
сахарного диабета. Больной должен соблюдать диету, несмотря на лечение
цукропонижуючимы препаратами. Нужно конкретно рассчитать диету больному сахарным
диабетом соответственно массе тела, энергетических затрат (калорийность, количественный
состав пищи, ритм питания, взаимозаменяемость продуктов). Указывается на применение
современных заменителей сахара (аспартам, сластилин и другие).
Обсуждаются вопросы контроля лечения (гликемический и глюкозурического
профиль).
Разбирая лечения таблетированные цукропонижуючимы препаратами нужно указать их
механизм действия, показания, противопоказания и побочные действия. Необходимо
отметить, что эффективность таблетированные цукропонижуючих препаратов определяют
путем назначения их в обычной терапевтической дозе в течение 2-3 недель с оценкой их
действия в конце этого периода.
После этого студентам дается задание решить 2-3 клинические задачи по диагностике
сахарного диабета и лечению диетой и таблетированными цукропонижуючимы препаратами.
После решения задач ассистент дает анализ верности решения каждому студенту группы.
9. Технологическая карта практического занятия
53
Этапы
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
задач, оценка деятельности каждого студента
Время,
мин.
Учебные
пособия
Место
проведения
5
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
15
Бо
55
Палата
льные
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Оценить результаты гликемического профиля.
2. Оценить результаты глюкозурического профиля.
3. Оценить тест толерантности к глюкозе.
4. Определить тип сахарного диабета, его клиническое течение и состояние компенсации.
5. Знать пероральные цукропонижуючи препараты: механизм действия, дозы, побочные
действия.
6. Уметь назначить пероральные сахароснижающие препараты в зависимости от течения
сахарного диабета, осложнений и сопутствующих заболеваний.
7. Оценить состояние компенсации сахарного диабета.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Задача № 1. Больной М., 58 лет. Рост 175 см, масса тела 88 кг. Жалобы отсутствуют.
При профилактическом осмотре обнаружена глюкозурия - 1,5% при диурезе 2,3 л и гликемия
натощак - 8,6 ммоль / л.
1. Поставьте диагноз. Тактика лечения.
2. Особенности диеты. Стол № 9.
3. Укажите критерии компенсации СД.
4. Выпишите рецепты на манинил, глюренорм.
Задача № 2. Больной Л., 57 лет. Рост 170 см, масса тела 88 кг. Год назад появилась
сухость во рту, жажда, полиурия, уровень глюкозы в крови натощак был 10,8 ммоль / л, в
моче 1,6% при диурезе 2,2 л. Лечение диетой привело через две недели к понижению уровня
гликемии натощак до 5,5 ммоль / л. В дальнейшем больной соблюдал диету и уровень
глюкозы в настоящее время колеблется в пределах 5,4 - 6,0 ммоль / л натощак и 6,2 - 7,8
ммоль / л в течение суток.
1. Поставьте диагноз (тип диабета, степень тяжести и состояние компенсации).
2. Критерии средней степени тяжести диабета.
3. Укажите, нужно больному дополнительно назначать пероральные цукропонижуючи
препараты.
4. Выпишите рецепт на Глюкобай.
54
Задача № 3. Больной Б., 54 лет. Болеет алиментарно-конституциональное ожирение II
ст. Два года назад обнаружили сахарный диабет. Была назначена диета (1800 ккал) и
метформин - 0,5 два раза в день. Эту терапию получал два года. Уровень глюкозы в крови в
течение суток колеблется в пределах 6,2 - 8,3 ммоль / л, в моче - 0,5 - 1,5%. Масса тела в
начале лечения понизилась на 5 кг, а потом осталась стабильной.
1. Поставьте диагноз (тип диабета, состояние компенсации).
2. Определите тактику в отношении диеты.
3. Укажите, какие еще таблетированные цукропонижуючи препараты показаны
больному. Ответ обоснуйте.
4. Укажите, к какой группе препаратов относится метформин, выпишите рецепт.
Задача № 4. Больной Д., 56 лет. Сахарный диабет 3 года. Получает глюренорм по 0,03
утром и вечером.
Рост - 167 см, масса тела - 78 кг. Глюкозурического раздел: 8-14 ч - 1,5 л - 1% глюкозы 14-19
час. - 1 л - 1,5%; 19-23 час. - 0,5 л - 1%; 23-8 час. - 0,5 л - 0,5% глюкозы. Гликемия натощак 7,3 ммоль / л.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз (тип и степень тяжести сахарного диабета,
состояние компенсации).
2. Укажите, которое должно быть лечение больного: а) увеличить дозу Глюренорма б)
перевести на другой таблетированный цукропонижуючий препарат в) перевести на инсулин.
3. Перечислите основные противопоказания к назначению пероральных
цукропонижуючих препаратов.
4. Выпишите рецепты на букарбан, Амарил.
Задача № 5. Больной Т., 58 лет. Перенес инфаркт миокарда, после которого была
впервые обнаружена глюкоза в моче. Принимает метформин по 0,5 2 раза в день. Жажда
отсутствует.
Объективно. Рост - 171 см, масса тела - 106 кг. Кожа обычной влажности. Пульс - 76 в
минуту, мерцательная аритмия. Левая граница относительной тупости сердца в V
межреберье на 1,5 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. АО
145/80 мм рт. ст. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги.
Дополнительные исследования. Суточный диурез - 2 л, содержание глюкозы в моче 1,5%. Гликемия натощак - 8,3 ммоль / л, в течение дня не превышает 10 ммоль / л.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте диету, рассчитайте энергетическую ценность, количественный и
качественный состав пищи.
3. Определите тактику медикаментозной терапии: а) продолжить прием метформина
б) заменить метформин другим пероральных противодиабетических препаратов (каким
конкретно?) В) дополнительно назначить производные сульфонилмочевины г) назначить
инсулин (препарат, доза, время введения?). Выписать рецепт на рекомендуемый препарат.
4. Какой вид компенсации показано больному, его критерии.
Задача № 6. Больной В., 55 лет. Заболевание выявлено случайно во время
профосмотра. Не лечился.
Объективно: Рост - 170 см, масса тела - 106 кг. Распределение подкожной жировой
клетчатки равномерное. Кожа обычной влажности. Пульс - 76 в минуту, ритмичный. Левая
граница относительной тупости сердца смещена на 1 см влево от среднеключичной линии.
Тоны сердца ослаблены. АД - 160/90 мм рт. ст.
Дополнительные исследования. Гликемия натощак - 7,88 ммоль / л. Содержание
глюкозы в моче - 1% при диурезе 2,5 л.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите первоочередное тактику лечения: диета, инсулин, препараты
сульфонилмочевины, ингибиторы альфа-редуктазы, бигуаниды.
55
3. Какой диетический стол нужно назначить, ориентировочный калораж и
количественный химический состав пищи (количество углеводов, белков, жиров)?
4. Укажите, какие цукропонижуючи препараты нужно рекомендовать (инсулин,
препараты сульфонилмочевины, ингибиторы альфа-глюкозидазы, бигуаниды) при
неэффективности лечения одной диетой. Выпишите рецепт на рекомендуемый препарат
Задача № 7. Больной К., 58 лет, педагог. Сахарный диабет 12 лет. Принимает
глибенкламид по 0,005 2 раза в день. На протяжении 10 лет сахар в моче отсутствует или не
превышал 0,5%. В последние годы состояние ухудшилось. Появилась жажда, полиурия (до
3л в сутки). Диеты придерживается.
Объективно. Рост - 174 см, масса тела - 70 кг. Кожа сухая. Пульс - 68 в минуту,
ритмичный. Левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1 см
снаружи от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка - 6 см. Тоны сердца
ослаблены, особенно I тон, систолический шум над верхушкой. Дыхание везикулярное.
Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии,
безболезненный. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные.
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 час. - 8,66 ммоль / л, 11
час. - 12,2, 15 час. - 13,8, 19 час. - 12,6, 23 час. - 11,0, 3 часа. - 8,88 ммоль / л. Суточный
диурез - 2,5 л, глюкоза мочи - 2,5%. Реакция мочи на ацетон - отрицательная.
1. Поставить диагноз.
2. Определите, дальнейшую тактику лечения.
3. Перечислите основные противопоказания к назначению бигуанидов.
4. Выпишите рецепт на один из бигуанидов и производных сульфонилмочевины.
Задача № 8. Больной М., 54 лет, болеет ишемической болезнью сердца, стенокардией
в стабильной форме (III функциональный класс), постинфарктный кардиосклероз СН 1,
сахарным диабетом. Принимает метформин 0,5 два раза в день. Жалобы на жажду, полиурию
до 2 л в сутки, потерю массы тела.
Объективно: Рост - 179 см., масса тела - 81 кг. Кожа сухая. Пульс 92 в 1 мин.,
Ритмичный. АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Живот
мягкий, не болезненный. Печень увеличена на 2 см, край болезненный при пальпации. Пульс
на артериях стоп ослаблен. Отеков нет.
Дополнительные исследования: глюкоза в крови натощак - 12,8 мм / л. Глюкоза в
моче - 2,1%, диурез 2 л. Ацетон в моче - отрицательный.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какие конкретно цукропонижуючи препараты больному целесообразно
назначить.
3.
Укажите, каким из диуретических препаратов нужно предпочесть при
назначении их больному (гипотиазид, диакарб, верошпирон, фуросемид).
Обоснуйте ответ.
4.
Укажите, какие из перечисленных заболеваний относятся к факторам риска
сахарного диабета: а). язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, б).
хронический гепатит, в). хронический панкреатит, г). подагра.
5. Выпишите рецепт на глибенкламид.
Задача № 9. Больной М., 56 лет. Жалуется на жажду, выпивает до 4 литров жидкости
в сутки, частое мочеиспускание, усталость, потерю массы тела на 5 кг. Болеет около месяца.
Объективно. Рост - 172 см, масса тела - 96 кг. Кожа сухая. Пульс 80 в минуту. Тоны
сердца ослаблены, более первый. АД 140/90 мм рт. ст. Над легкими везикулярное дыхание.
Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см. гликемии
натощак 9,2 ммоль / л.
1. Поставьте диагноз.
56
2. Патогенетические причины развития сахарного диабета у больных ожирением: а)
повышение связывания инсулина белками крови б) уменьшение инсулинорецепторив тканей
в) снижение чувствительности рецепторов клеток к инсулину г) усиление активности
инсулиназы д) повышение секреции контринсулярных гормонов.
3. Назначьте лечение больному.
4. Выпишите рецепт на дианормета.
Задача № 10. Больной В., 55 лет. Сахарный диабет 8 лет. Принимает манинил-5 2
таблетки утром и таблетку вечером. Жалуется на жажду, выпивает до 2 л жидкости, частое
мочеиспускание, потерю массы тела, снижение зрения, боли в ногах при ходьбе.
Объективно. Рост - 179 см, масса тела - 81 кг (раньше была 93 кг). Кожа сухая. Пульс
72 в минуту, ритмичный, напряженный. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены,
акцент II тона над аортой. Живот мягкий, не болезненный. Печень выступает из-под
реберной дуги на 3 см, край чувствителен. На глазном дне вены расширены. единичные
точечные кровоизлияния. Пульсация на артериях стоп ослаблена.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 15ммоль / л, мочи - 2% при
диурезе 2 л.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение больному.
3. Ли, что при лечении сахарного диабета II типа возможно одновременное
назначение двух цукропонижуючих сульфаниламидных препаратов? Если да, каких?
4. Какой из перечисленных цукровознижуючих препаратов выделяется
преимущественно печенью с желчью (бутамид, глибенкламид, глюренорм, хлорпропамид)?
Выпишите рецепты.
Задача № 11. Больной М., 65 лет. Болеет ИБС, стенокардией напряжения. 2 года
назад диагностирован сахарный диабет, лечился диетой. Последние с месяца, несмотря на
соблюдение диеты, состояние больного ухудшилось - усилилась жажда, полиурия, сахар
крови 10 - 12 ммоль / л. Масса тела 88 кг, рост 175 см.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение больному.
3. Какие побочные действия сульфаниламидных цукропонижуючих препаратов?
4. Выписать рецепт на новонорм, глибенкламид.
Задача № 12. Больная Л., 49 лет. Сахарный диабет 5 лет. Получает манинил-3, 5 по 1
таблетке утром и вечером. Жалуется на умеренную жажду, выпивает до 2 л жидкости, частое
мочеиспускание, боль в пояснице.
Объективно. Рост - 165 см, масса тела - 70 кг. Кожа обычной влажности. Пульс 78 в
минуту, ритмичный, напряженный. АО 125/70 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Живот
мягкий, не болезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Симптом
Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 6,8 ммоль / л, после обеда 8,1
ммоль / л, мочи - 0,5% при диурезе 2 л. В общем анализе мочи 15-20 лейкоцитов в поле
зрения.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, целесообразно увеличить дозу глибенкламида. Объясните.
3. Перечислите основные моменты механизации действия сульфаниламидов.
4. Выпишите рецепт на L-глюкозидазы, метформин.
Задача № 13. Больной К., 62 лет. Сахарный диабет 8 лет. Принимает дианормета 0,5 ×
2 г. в день. Жалобы на жажду полиурию до 2 л слабость, потерю веса. Ухудшение состояния
связывает с обострением хронического пиелонефрита. Болеет моче-каменной болезнью.
57
Объективно: Рост - 174 см. Масса тела - 78 кг. Кожа сухая, t в тела - N. PS - 88 в 1 мин.,
Ритмичный. АД - 150/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Дыхание
везикулярное. Живот мягкий, без боли. Печень увеличена на 2 см, край чувствителен к боли.
Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Отеков нет. Уровень
гликемии натощак - 11,8 мм / л., Сахар в моче 2,5%, диурез 2 л.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какой конкретно цукропонижуючий препарат больному целесообразно
назначить.
3. Определите тактику, относительно диеты.
4. Укажите противопоказания к назначению бигуанидов.
5. Выпишите рецепт на диабетон.
Задача № 14. Больной М., 64 лет страдает сахарным диабетом 10 лет, принимает
манинил 15 мг в сутки. Заболел гепатитом С.
Объективно: Рост - 176 см. Масса тела - 70 кг. Кожа сухая, бледная с желтушной
оттенком. PS - 80 в 1 мин., Ритмичный. АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные,
облаблени. Дыхание везикулярне. Живот мягкий, не болезненный. Печень +3 см, край
болезненный. Отеков нет. Пульсация на артериях стоп ослаблена. Гликемия натощак - 12,1
ммоль / л. Ацетон - отрицательный.
1. Поставьте диагноз.
2.
Целесообразно перевести больного на производные сульфонилмочевины III
генерации (глимепирид), или назначить бигуаниды (метформин).
3.
Какую конкретно гипогликемизирующее терапию больному целесообразно
назначить.
4. Выпишите репепты на Амарил, глибомет.
58
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 5-6: Лечение сахарного диабета 1-го типа.
Инсулинотерапия. Виды инсулина. Показания к его
назначению. Диета при инсулинотерапии (хлебные единицы).
Методика инсулинотерапии. Контроль эффективности
лечения инсулином. Синдром хронической передозировки
инсулина (Сомоджи). Сочетанное применение инсулина и
таблетированных сахароснижающих препаратов.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
59
Методические указания
для студентов I V курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 5-6: Лечение сахарного диабета 1-го типа. Инсулинотерапия. Виды инсулина.
Показания к его назначению. Диета при инсулинотерапии (хлебные единицы).
Методика инсулинотерапии. Контроль эффективности лечения инсулином. Синдром
хронической передозировки инсулина (Сомоджи). Сочетанное применение инсулина
и таблетированных сахароснижающих препаратов.
2. Актуальность темы: Сахарный диабет является важной медицинской и социальной
проблемой человечества, в связи с высокой поширеннистю, развитием осложнений,
что приводит к инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом считают
"неинфекционной эпидемией", охватившая к началу XX I века более 170 млн. людей в
мире. А потому лечение больного сахарным диабетом, которое проводится
пожизненно является чрезвычайно актуальной проблемой в подготовке врача.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного 1 тип сахарного диабета научить
студентов назначать диету (в хлебных единицах), определять тактику инсулинотерапии
(вид инсулина, доза, время введения), оценить состояние компенсации.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент должен знать:
1. Патогенез и особенности клиники сахарного диабета 1 типа.
2. Критерии компенсации сахарного диабета.
3. Фармакодинамику различных видов инсулина.
4. Принципы диеты, расчет хлебных единиц при инсулинотерапии у больных сахарным
диабетом 1-го типа
3.2.2. Студент должен уметь:
1. Диагностировать 1-й тип сахарного диабета.
2. Рассчитать диету, определить количество хлебных единиц, распределить их между
приемами пищи с учетом состояния компенсации, вида инсулина, методики
инсулинотерапии.
3. Назначать препараты инсулина в зависимости от гликемического и
глюкозурического профиля, возраста больного.
4. Дозировать инсулин и определять время его введения.
5. Контролировать эффективность инсулинотерапии.
6. Выписать рецепты на препараты инсулина.
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник /
Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 259-268.
3.
Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М.
Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С.
175-183.
60
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.:
ГЭОТАР, 2007. - С. 272-279, 284-289.
5. Эндокринология / А.С.Ефимов, П.М.Боднар, О.В. Большова - Зубковская и другие.
Под ред. А.С.Ефимова - М.: Высшая школа - 2004. - 494 с.
6.
Современные рекомендации и стандарты лечения распространенных заболеваний
внутренних органов / Под ред.проф. Мостового Ю.М. - Винница - 2008 - 487 с.
4.2. Дополнительная
1. Балаболкин М.И. Диабетологии. - М.: Медицина, 2000.
2. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Новые возможности компенсации сахарного диабета
типа 1 и профилактики его сосудистых осложнений. - Москва: Издательство
ИМА-пресс - 2003.
4. Ефимов А.С., Зуева Н.А., Тронько Н.Д. Малая энциклопедия врача-эндокринолога.
К.: Медкнига, 2007; - 360 с.
4.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
1. Больной 26 лет болеет сахарным диабетом 3 года. Получает Хумодар Р 6 ЕД и Хумодар Б
20 ЕД утром и Хумодар Р 4 ЕД и Хумодар Б 16 ед вечером. Жалуется на умеренную сухость
во рту и головная боль утром, ночью плохой сон, слабость.
Объективные данные без патологических изменений. Гликемический профиль: 8 час. - 14
ммоль / л, 14 час. - 7 ммоль / л, 19 час. - 6 ммоль / л. Глюкозурия (ночная порция) - 0,3 л 0,5%. Реакция мочи на ацетон отрицательная. Которая наиболее целесообразна лечебная
тактика в данном случае?
1. * Уменьшить вечернюю дозу Хумодар Б.
2. Увеличить утреннюю дозу Хумодар Б.
3. Увеличить утреннюю дозу Хумодар Р.
4. Увеличить вечернюю дозу Хумодар Б.
5. Уменьшить утреннюю дозу Хумодар Б.
2. Больной 55 лет. Заболевание выявлено случайно во время профосмотра. Не лечился.
Объективно. Рост - 170 см, масса тела - 106 кг. Распределение подкожной жировой клетчатки
равномерное. Кожа обычной влажности. Ps - 76/хв., Ритмичный. Левая граница
относительной тупости сердца смещена на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны
сердца ослаблены. АД - 160/90 мм рт. ст. Гликемия натощак - 7,88 ммоль / л. Содержание
глюкозы в моче - 1% при диурезе 2,5 л. Какая первоочередная тактика лечения?
1. * Назначить больному только диетотерапию.
2. Назначить метформин.
3. Назначить глибенкламид.
4. Назначить новонорм.
5. Назначить инсулин.
3. Больной 37 лет. Сахарный диабет 6 лет.
Рост - 169 см, масса тела - 74 кг. Принимает инсулин Хумодар Б 20 ЕД утром, 12 ЕД вечером
и инсулин Хумодар Р 10 ЕД утром. В 11 час. ежедневно отмечает головная боль, слабость,
потливость, иногда дрожание рук. Дополнительные исследования. Глюкозурического раздел:
8-14 ч - 0,5 л - 0,5% глюкозы 14-19 час. - 0,6 л - глюкозы нет; 19-23 час. - 0,3 л - глюкозы нет;
23-8 час. - 0,5 л - 1% глюкозы. Гликемия натощак - 6,71 ммоль / л. Какова Ваша лечебная
тактика?
1. * Уменьшить утром инсулин Хумодар Р.
2. Уменьшить утром инсулин Хумодар Б.
61
3. Уменьшить вечером инсулин Хумодар Б.
4. Увеличить утром инсулин Хумодар Р.
5. Увеличить утром инсулин Хумодар Б.
4. Больная 46 лет. Сахарный диабет 9 лет, получает инсулин Протофан НМ 26 ед утром и 18
ЕД. вечером. Жалобы на слабость, вялость утром после сна, головная боль, потливость
ночью. Объективно: пульс 72 в мин., АД - 125/70 мм рт.ст. Границы сердца в норме. Печень
+4 см. Сахар крови: 8.00 - 14 ммоль / л; 12.00 - 9 ммоль / л; 17.00 - 11 ммоль / л. Сахар мочи в
пределах 0,5-1%. С чем вероятнее связанные жалобы, возникающие у больного ночью?
1. Недостаточность дозы инсулина утром
2. * Избыток дозы инсулина вечером
3. Климактерический синдром
4. Наличие гепатоза
5. Недостаточная вечерняя доза инсулина
5. Мужчина 35 лет страдает сахарным диабетом типа 1, хроническим холециститом.
Получает инсулин Хумодар Б - 20 ед. утром, 12 ед. вечером. После еды появились боли в
правом подреберье, тошнота, рвота, сонливость, усилилась полиурия. Которая доврачебная
помощь наиболее надежно предупредит развитие критического состояния в течение
ближайших часов?
1. Применения обезболивающих средств.
2. * Изменение режима инсулинотерапии на интенсивный.
3. Применение желчегонных средств.
4. Исключение жиров из пищи.
5. Уменьшение квоты углеводов в пище.
6. Женщина 52 лет, получает по поводу сахарного диабета инсулины короткого и
пролонгированного действия перед завтраком и ужином. Ежедневно перед ужином
чувствует боль за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, разбитость,
потливость. Рост - 168 см, вес - 76
кг. Как предупредить развитие приведенных
симптомов?
1. Изменить калораж пищи.
2. Применить нитраты.
3. Применить блокаторы кальциевых каналов.
4. Применить бета-адреноблокаторы.
5. * Изменить дозу инсулина.
7. Пациенту 13 лет. Заболел остро. Жажда, полиурия, слабость, за 2 недели похудел на 4 кг.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, запаха ацетона нет. Уровень глюкозы: в
крови натощак - 32 ммоль / л, в моче - 6%, ацетон (+). Ваша тактика?
1. Диетотерапия.
2. Назначение сахароснижающих трав.
3. Назначение бигуанидов.
4. Назначение производных сульфонилмочевины.
5. * Назначение инсулинотерапии.
8. Мальчик 10 лет поступил в больницу с жалобами на полиурия, полидипсия, снижение
массы тела за последние 3 месяца на 25%. При обследовании выявлена гликемия 16 ммоль
/ л, ацетон в моче - (+ + +). Впервые установлен диагноз сахарного диабета. Которая должна
быть назначена доза инсулина?
62
1. 2 ЕД / кг.
2. 0,25 ЕД / кг.
3. 0,1 ЕД / кг в час.
4. * 0,5 ЕД / кг.
5. 1 ЕД / кг.
9. Ребенку 6 лет. Мать отмечает, что последние 2 недели ребенок постоянно несколько раз
ночью ходит в туалет, много пьет воды, похудела, периодически жалуется на боли в животе.
При осмотре кожа бледная, сухая, шелушение на подошвах, на щеках, румянец. Губы и язык
ярко-красные, сухие. Внутренние органы без особенностей. Запах ацетона изо рта. Гликемия
- 12
ммоль / л. Установлен диагноз: сахарный диабет. Какая терапия наиболее
целесообразна в ближайшее время?
1. Диетотерапия.
2. * Простой инсулин.
3. Бигуаниды.
4. Инсулин длительного действия.
5. Инсулин среднего действия.
10. Больной 62 лет, страдает сахарным диабетом тип 2. Диабет компенсирован диетой и
манинил. Больному должны сделать операцию по поводу паховой грыжи. Какова должна
быть тактика?
1. Заменить манинил глимепиридом.
2. Заменить манинил Глюренормом.
3. * Назначить препараты инсулина короткого действия.
4. Назначить препараты инсулина длительного действия.
5. Назначить бигуаниды.
11. У больной 22 лет после перенесенного гриппа впервые обнаружен сахарный диабет.
Гликемия натощак - 15,2 ммоль / л; глюкозурия - 2,5 г / л; гликированного гемоглобина 10%. Какое лечение следует назначить?
1. Тиазолид и ндионы.
2. Акарбоза.
3. Бигуаниды.
4. Производные сульфонилмочевины II в генерации.
5. * Инсулинотерапию.
12. Ребенку 6 лет. Мать отмечает, что последние 2 недели мальчик постоянно несколько
раз ночью ходит в туалет, много пьет воды, похудел, периодически жалуется на боли в
животе. При осмотре: кожа бледная, сухая, шелушение на подошвах, на щеках румянец.
Губы и язык ярко-красные, сухие. Внутренние органы без особенностей. Запах ацетона изо
рта. Гликемия - 12 ммоль / л. Установлен диагноз: сахарный диабет. Какая терапия
наиболее целесообразна в ближайшее время?
1. * Простой инсулин.
2. Диетотерапия.
3. Бигуаниды.
4. Инсулин длительного времени действия.
5. Инсулин средней продолжительности.
63
13. Мальчиков 9 лет болеет сахарным диабетом первый год. Получает инсулин (хумулин R,
HNP) из расчета 0,4 Ед / кг веса в сутки. Инсулин вводится под кожу плеча шприц-ручкой.
Какие меры следует принять для профилактики липодистрофии?
1. Ограничить жиры в диете ребенка.
2. * Менять место введения инсулина.
3. Уменьшить дозу инсулина.
4. Периодически переходить на другой вид инсулина.
5. Назначить антиоксиданты.
14. Больная 46 лет. Сахарный диабет 9 лет, получает инсулин Монотард 26од. утром и 18од.
вечером. Жалобы на слабость, вялость утром после сна, головная боль, потливость ночью.
Объективно: пульс 72 в мин., АД - 125/70 мм рт.ст. Границы сердца в норме. Печень +4 см.
Сахар крови: 8.00 - 14 ммоль / л; 12.00 - 9 ммоль / л; 17.00 - 11 ммоль / л. Сахар мочи в
пределах 0,5-1%. С чем вероятнее связанные жалобы, возникающие
1. * Избыток дозы инсулина вечером
2. Недостаточная вечерняя доза инсулина
3. Наличие гепатоза
4. Климактерический синдром
5. Недостаточность дозы инсулина утром
15. Больной 16 лет страдает сахарным диабетом I типа среду степени тяжести с 6 лет.
Осложнений диабета нет. Получает утром - 6 ед. "Актропид" и 20 ед. "Монотард", а вечером
- 4 ед. "Актропид" и 12 ед. "Монотард". Объективно: рост - 179 см, вес - 80 кг.
Гликемический профиль натше - 7,6 ммоль / л, 13.00 - 8,6 ммоль / л, 18.30 - 9 ммоль / л, 22.00
- 7,2 ммоль / л. Диурез - 1,7 л. Глюкозурия - 5 г / л, порция - 300 мл, 0,5% сахара. Какова
тактика дальнейшего лечения?
1. * Оставить дозу препаратов неизменной
2. Увеличить дозу "монотард" утром
3. Увеличить дозу "монотард" вечером
4. Увеличить дозу утром и вверери инсулина "Актропид"
5. Дополнительно ввести короткий инсулин в обед
16. Больной вводит инсулин в латеральные поверхности плеч, живот и бедра. Комфортнее
чувствует себя при введении препарата в живот. Чем это может быть вызвано?
1. * Скоростью всасывание инсулина
2. Удобством введения инсулина в живот
3. Меньшим количеством нервных рецепторов
4. Самовнушением
5. Доступностью введения инъекций
17. Мужчина 35 лет страдает и нсул и нозалежним сахарным диабетом, хроническим
холециститом. Получает инсулин Ленте 20 ед утром, 12 ед вечером. После еды появились
боли в правом подреберьи, тошнота, рвота, сонливость, усилилась пол и ур и я. Которая
доврачебная помощь наиболее надежно предупредит развитие критического состояния в
ближайшие часов?
1. * Изменение режима инсулинотерапии
2. Применение обезболивающих средств
3. Применение желчегонных средств
4. Исключение жиров из пищи
5. Уменьшение углеводов в пище
64
18. Пац и ент 13 рок и в. Забол и в остро. Жажда, Полиур и я, слабое и во, за 2 недели
похудел на 4 кг. Объективно: общее состояние уд и ный, запаха ацетона нет. Р и вень
глюкозы в кровь и натощак 32 ммоль / л, в сеч и 6 \%, ацетон +. Ваша тактика?
1. * И нсул н короткой д и и
2. И нсул и ни пролонгированных и
3. Б и гуан и ди
4. Препараты сульфон и лсечовины
5. Д и есть та
19. Парень 15 лет болеет сахарным диабетом второй год. Объективно: язык сухой. "Заед" в
углах рта. Диабетический румянец. Печень +4 см, мягкая. Гликемия натощак 12,3 ммоль / л.
глюкозурия 25 г / л. Повышенные уровни холестерина и триглицеридов в плазме. Для
профилактики диабетического поражения
1. * Достичь стабильной нормогликемии
2. Назначить ангиопротекторными средства
3. Назначить витамины А, Е, С
4. Назначить ингибиторы альдозоредуктазы
5. Назначить гиполипидемические средства
20. Парень 17 лет в связи с сахарным диабетом получает инсулин: перед завтраком и ужином
- короткого и продленного действия, перед обедом - короткой. Сон беспокойный, утром слабость, головная боль. Гликемия: 8-00 - 10,1 ммоль / л, 12-00 - 6,6 ммоль / л, 17-00 - 4,3
ммоль / л, 21-00 - 3,7 ммоль / л. В утренней порции мочи ацетон +. С чем связано появление
ацетонурии?
1. * Избыточного дозой инсулина продленного действия перед ужином
2. Недостаточной дозой инсулина продленного действия перед ужином
3. Недостаточной дозой инсулина продленного действия перед завтраком
4. Избыточной дозой инсулина короткого действия перед ужином
5. Недостаточной суточной дозой инсулина продленного действия
21. Больной инсулинозависимый тип сахарного диабета получает инсулин "Протафан" по 32
ЕД перед завтраком и 16 ЕД перед ужином. Последний гликемический профиль: 8 ч - 7,5; 13
ч - 12,0, 18 год - 14,2, 21 ч - 16,0; 3 ч - 9,0 (ммоль / л). Ваши действия по профилактике
дальнейшей декомпенсации углеводного обмена.
1. * Изменить дозу инсулина "Протафан" утром на 36 ЕД, а вечером 20 ЕД
2. Уменьшить килькиисть углеводов на вечер
3. Перевести больного на другой инсулин
4. . Уменьшить количество углеводов в обед
5. Изменить дозу инсулина "Протафан" утром на 30 ЕД, а вечером на 12 ЕД.
22. Ребенку 6 лет. Мать отмечает, что последние 2 недели ребенок постоянно несколько раз
ночью ходит в туалет, много пье воды, похудела, периодически жалуется на боли в животе.
При осмотре кожа бледная, сухая, шелушение на подошвах, на щеках румянец. Губы и язык
ярко-красные, сухие. Внутренние органы без особенностей. Запах ацетона изо рта. Гликемия
12 ммоль / л. Установлен диагноз: сахарный диабет. Какая терапия наиболее целесообразна в
ближайшее время?
1. * Простой инсулин
2. Диетотерапия.
3. Бигуаниды.
65
4. Инсулин длительного действия.
5. Инсулин среднего действия.
23. Ребенку 7 лет. С 2 - летнего возраста диагностирован сахарный диабет, получает планово
инсулинотерапию. Утром после инъекции инсулина до 13.00 часов ребенок ничего не ела. В
15.00 у ребенка зьвився холодный пот, бледность, тремор языка и рук. Что является
причиной этого состояния?
1. * Гипогликемия
2. Гипергликемия
3. Тиреотоксикоз
4. Гипоксия
5. Гиперкальци является мия
6. Основные вопросы, подлежащие изучению.
1. Особенности клиники сахарного диабета у больных молодого возраста.
2. Особенности режима питания больных, получающих инсулин в зависимости от времени
введения и вида инсулина, методики инсулинотерапии, состояния компенсации и массы
тела.
3. Виды инсулина. Показания для его назначения.
4. Методы расчета инсулина по уровню гликемии, глюкозурии и массе тела.
5. Методики инсулинотерапии (традиционная, интенсивная).
6. Осложнения при инсулинотерапии.
7. Синдром Сомоджи: возникновения, клинико-лабораторные проявления, методы
коррекции.
8. Комбинированное применение инсулина и таблетированных цукропонижуючих
препаратов.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.
1. Суточная потребность в инсулине:
Дебют диабета - 0,5-0,6 ЕД / кг
Период ремиссии - <0,5 ЕД / кг
Продолжительность диабета - 0,7-0,8 ЕД / кг
Гликемический контроль с высоким риском (кетоацидоз) - 1,0-1,5 ЕД / кг
Период препубертат - 0,6-1,0 ЕД / кг
Период пубертата - 1,0-2,0 ЕД / кг
Таблица введения инсулина в течение суток
Количество инъекций
Распределение суточной дозы инсулина
Две инъекции в день
 2/3 суточной дозы - перед завтраком
 1/3 дозы - перед ужином:
2/3 суточной дозы - инсулин длительного действия
1/3 суточной дозы - инсулин короткого действия
Три инъекции в день
 40-50% суточной дозы - перед завтраком:
2/3 утренней дозы - инсулин длительного действия
1/3 - инсулин короткого действия

10-15% суточной дозы - перед ужином (инсулин короткого
действия)
 40% дозы - перед сном (инсулин длительного действия)
Многократное введение 
30-40% суточной дозы - перед сном (инсулин длительного
66

действия)
60-70% дозы - перед основными приемами пищи (инсулин
короткого действия)
Показания к инсулинотерапии
1. Кетоацидоз, диабетическая предкома, кома.
2. Тяжелые декомпенсированные формы диабета.
3. СД у детей и подростков.
4. СД с резким похуданием (потеря массы тела).
1. В условиях тяжелого физического труда.
2. СД у беременных, в период лактации.
3. Операции и другие хирургические вмешательства.
4. Травмы (физические, психологические).
5. Наличие осложнений: ангиопатий, нейропатий.
6. Сопутствующие заболевания, инфекции.
7. Отсутствие эффекта от лечения пероральными препаратами.
Препараты инсулина.
Аналоги инсулина быстрого действия
Начало действия
Название инсулина
5-10 минут
Новорапид
(Аспартам)
Епайдра
5-10 минут
(Глюлизин)
Хумалог
5-10 минут
(Лизпро)
Пик действия
1-3 часа
Продолжительность
действия
3-5 ч
1-3 часа
3-5 ч
1-3 часа
3-5 ч
Препараты инсулина короткого действия
Актрапид НМ
30 минут
Хумулин Регулятор
30 минут
Инсуман Рапид
30 минут
Фармасулин Н
30 минут
Хумодар РР
30 минут
1-3 ч.
1-3 ч.
1-3 ч.
1-3 ч.
1-3 ч.
6-8 ч.
6-8 ч.
6-8 ч.
6-8 ч.
6-8 ч.
Препараты инсулина длительного действия
Протофан НМ
1-2 ч
Хумодар БР
1-2 ч
Хумодар Б
1-2 ч
Хумулин НРХ
1-2 ч
Инсуман интенсив
1-2 ч
Фармасулин НNР
1-2 ч
4-8 ч
4-8 ч
4-8 ч
4-8 ч
4-8 ч
4-8 ч
18-24 ч
18-24 ч
18-24 ч
18-24 ч
18-24 ч
18-24 ч
Начало действия
Пик действия
0,5-1 г
0,5-1 г
5-9 ч
5-9 ч
Продолжительность
действия
18-24 ч
18-24 ч
Смешанные инсулины
Название инсулина
Микстард 30/70
Хумулин М / С
67
НоваМикс - 30
5-10 мин
4-12 ч.
Аналоги инсулина длительного действия
Начало действия
Пик действия
Название инсулина
Лантус (гларгин)
1-2 ч
Беспиковый
Левемир (детемир)
1-2 ч
Беспиковый
18-24 ч
Продолжительность
действия
16-24 ч.
16-24 ч.
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии.
После проверки знаний и умений по заданному домой материала, рассматриваются
вопросы лечения больных, оглядывались на прошлом занятии.
Обсуждаются вопросы показания и противопоказания для назначения инсулина,
начало, максимум и продолжительность действия различных препаратов. Указывается на
наличие инсулинов различной степени очистки, человеческие инсулины. Демонстрируются
шприц-ручки для введения инсулина.
На примере больных производится расчет и коррекция доз инсулина (по массе тела,
гликемии, глюкозурии), рассматриваются методы контроля эффективности лечения
(гликемический и глюкозурического профиль). Разбирается вопрос питания больного
(калорийность, частота приема пищи, распределение углеводов в течение суток в
зависимости от вида инсулина и методики инсулинотерапии).
Нужно обсудить побочные действия инсулина (гипогликемические состояния,
синдром Сомоджи, аллергия, липодистрофия), их патогенез, клинические проявления,
методы, а также показания к комбинированному лечению больных сахарным диабетом
инсулином и таблетированные цукропонижуючимы препаратами.
В конце занятия на примере клинических задач рассматриваются различные варианты
инсулинотерапии, проводится коррекция дозы инсулина в зависимости от различных
ситуаций.
9. Технологическая карта практического занятия 1
Этапы
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
задач, оценка деятельности каждого студента
Время,
мин.
Учебные
пособия
Место
проведения
5
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
15
Бо
55
Палата
льные
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Технологическая карта практического занятия 2
68
Этапы
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
задач, оценка деятельности каждого студента
Время,
мин.
Учебные
пособия
Место
проведения
5
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
15
Бо
55
Палата
льные
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при
изучении темы.
1. Оценить результаты гликемического профиля.
2. Оценить результаты глюкозуричного профиля.
3. Определить тип сахарного диабета, его клиническое течение и состояние компенсации.
4. Рассчитать диету больному СД 1 типа (в хлебных единицах), распределить между
приемами пищи.
8. Знать инсулины, продолжительность их действия, расчет дозы в зависимости от массы
тела, физической нагрузки и уровня гликемии.
9. Уметь назначить правильный режим инсулинотерапии больному СД 1 типа.
10. Оценить состояние компенсации сахарного диабета.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Задача № 1. Больной К., 59 лет. Рост 167 см, масса тела 69 кг. В течение 10 лет болеет
сахарным диабетом. Состояние был компенсирован диетой и манинил 0,005 в сутки. На
протяжении последнего года, несмотря на увеличение дозы манинилудо 0,015 в сутки и
строгое соблюдение диеты, состояние больного ухудшилось. Уровень глюкозы в крови
натощак 13,5 - 15,8 ммоль / л, в моче - 2,5 - 3,0% при диурезе 3 л, реакция мочи на ацетон
отрицательная.
1. Поставьте диагноз (тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации).
2. Назначьте и обоснуйте дальнейшую терапию.
3. Фармакокинетика инсулина Монотард. Выписать рецепт.
Задача № 2. Больной С., 39 лет. Сахарный диабет 9 лет. Получает утром инсулин Актрапид
НМ 6 ЕД и Протофан НМ 28 ед и вечером 16 ЕД Протофана НМ. На этой дозе инсулина
сахарный диабет компенсирован. Однако в первую половину дня (13-14 часов) возникает
гипогликемическое состояние, которое ликвидируется приемом углеводной пищи.
1. Вероятная причина развития гипогликемии.
2. К какой группе препаратов относятся инсулины Актрапид НМ и Протофан НМ их
фармакокинетика?
3. Назовите осложнения инсулинотерапии. Выписать рецепт.
Задача № 3. Больной Л., 39 лет. Сахарный диабет в течение месяца. Больному была
назначена терапия инсулином: утром 6 ЕД Актрапид НМ и 18 ЕД Протофан НМ, вечером 4
ЕД Актрапид НМ и 10 ЕД Протофан НМ. Через несколько дней больной обратился к врачу с
69
жалобами на периодически возникающую слабость, потливость, дрожание рук, чувство
онемения языка. Это состояние возникает, когда больной долго не ест, и ликвидируется
после приема пищи.
1. С чем связаны жалобы больного?
2. Определите, требуется коррекция дозы инсулина или его замена другим препаратом.
3. Укажите начало и продолжительность действия инсулина Актрапид НМ и Протофан НМ.
Задача № 4. Больной Д., 27 лет. Сахарный диабет 8 лет. Принимает инсулин Хумодар Б 30
ЕД утром и 20 ЕД вечером. В анамнезе гипогликемические и кетоацидотическая состояния.
Жалуется на умеренную жажду в течение первой половины дня.
Объективно. Рост - 176 см, масса тела - 69 кг. Пульс - 72 в минуту. Тоны сердца обычной
громкости. АД - 120/70 мм рт. ст. Край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги.
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 час. - 8 ммоль / л, 11 час. - 15, 15
час. - 18, 19 час. - 15, 23 час. 9, 3 час. - 4,6 ммоль / л. Суточный диурез - 3 л, глюкоза мочи
2%. Реакция мочи на ацетон - отрицательная.
1.
Поставьте и обоснуйте диагноз (тип и степень тяжести сахарного диабета,
состояние компенсации).
2.
Оцените гликемический профиль.
3.
Дайте рекомендации по лечению больного: а) оставить лечение без изменений
б)
дополнительно
назначить
цукропонижуючи
препараты
производные
сульфонилмочевины, бигуаниды (препарат, доза, время приема) в) дозу инсулина Хумодар Б
- уменьшить, увеличить (когда, какая доза необходима? ) г) дополнительно назначить другой
инсулин (который, доза, время введения).
4.
Выписать рецепты на инсулин Хумодар Б, кокарбоксилазу.
Задача № 5. Больной А., 23 года. Рост 173 см, масса тела 65 кг. Две недели назад начал
отмечать сухость во рту, жажду - выпивает 4 л жидкости в сутки, полиурию, похудел на 6 кг.
Дополнительные исследования. Глюкозурического раздел: 8-14 час 1,5 л - 2,5% глюкозы 1419 час. - 2,0 л - 2%; 19-8 час. - 1,5 л - 2% глюкозы. Гликемия натощак - 14,8 ммоль / л.
1. Поставьте диагноз.
2. Лечение какими препаратами необходимо назначить.
3. Укажите дозу препаратов, которые будут назначены больному.
Задача № 6. Больной П., 28 лет. Сахарный диабет 7 лет. Получает утром инсулин Хумодар Р
6 ЕД и Хумодар Б 20 ЕД, вечером Хумодар Б 8 ЕД. Отмечает сухость во рту, жажду вечером
и ночью.
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 час. - 12,7 ммоль / л, 11 час. - 8,4,
14 час. - 7,4, 18 час. - 6,7, 23 час. - 12,8 ммоль / л. Реакция мочи на ацетон - отрицательная.
1. Поставьте диагноз (тип, степень тяжести, состояние компенсации сахарного диабета).
2. Причина появления жажды вечером.
3. Проведите коррекцию лечения.
4. Укажите фармакодинамику инсулина Хумодар Р и Хумодар Б.
Задача № 7. Больная Н., 38 лет. Сахарный диабет 10 лет. Получает инсулин Хумулин R 20
ЕД утром и 12 ЕД вечером. Диеты не придерживается.
Дополнительные исследования. Глюкозурического раздел: 8-14 ч 0,8 л - 2% глюкозы 14-19
час. - 0,7 л - 1,4%; 19-8 час. - 0,5 л - 0,5% глюкозы. Гликемия натощак - 7,9 ммоль / л.
1. Укажите состояние компенсации сахарного диабета.
2. Определите дальнейшую тактику лечения больного.
3. Укажите, можно инсулин заменить таблетированные цукропонижуючимы препаратами.
4. Укажите фармакодинамику инсулина Хомулин R.
Задача № 8. Больной А., 46 лет болеет сахарным диабетом 18 лет. Рост - 172 см, масса тела 64 кг. Лечится инсулином Хумодар Б в дозе 20 ЕД утром и 14 ЕД вечером. Соблюдает диету.
Результаты исследования: гликемия натощак - 9,6 ммоль / л. Глюкозурического раздел: 870
14год. 0,5 л - 2% глюкозы, 14-19год. - 0,75 л - 1,5%, 19-23год. - 0,5 л - 0,2%, 23-8ч. - 0,6 л 0,5% глюкозы.
1. Диагноз (тип диабета, состояние компенсации).
2. Определите, возможно ли инсулин заменить цукропонижуючимы препаратами
производными сульфонилмочевины.
3. Укажите, нужно больному увеличить Хумодар Б, если да, то в какое время и
ориентировочная дополнительная доза. Что нужно сделать, чтобы уменьшить гликемию
натощак?
4. Определите, возможно ли дополнительно к инсулину назначить бигуаниды. Обоснуйте
ответ.
5.
Укажите, нужно больному назначать препараты калия или продукты, богатые
калием? Обоснуйте ответ.
6.
Критерии полной компенсации углеводного обмена.
7. Начало и продолжительность действия инсулина Б, Хумодар Б, Актрапид НМ,
Ультраленте НМ. Выпишите рецепты на указанные инсулины.
Задача № 9. Больной К., 37 лет. Сахарный диабет 6 лет. Рост - 169 см, масса тела - 74 кг.
Принимает инсулин Протофан НМ 20 ЕД утром, 12 ЕД вечером и инсулин Актрапид НМ 10
ЕД утром. В 11 00 ежедневно отмечает головная боль, слабость, потливость, иногда дрожание
рук.
Дополнительные исследования. Глюкозурического раздел: 8-14 ч 0,5 л - 0,5% глюкозы 14-19
час. - 0,6 л - глюкозы нет; 19-23 час. - 0,3 л - глюкозы нет; 23-8 час. - 0,5 л - 1% глюкозы.
Гликемия натощак - 8,66 ммоль / л.
1. Определите тип сахарного диабета и состояние компенсации.
2. Укажите с чем связаны жалобы больного.
3. Определите Вашу лечебную тактику.
4. Оцените уровень гликемии натощак - 8,66 ммоль / л. Укажите, нужно принимать меры по
ее коррекции, если да, то какие.
Задача № 10. Больной Г., 26 лет. Сахарный диабет 3 года. Принимает инсулин 4 ЕД
Хумодар Р и Хумодар бы 22 ЕД утром и 12 ЕД + Хумулин В 4 ЕД Хумилин Р вечером.
Жалуется на умеренную жажду, больше в первой половине дня, частое мочеиспускание до
обеда, ночью беспокоит слабость, плохой сон, головная боль утром.
Дополнительные исследования. Глюкозурического раздел: 8-14 час 1,5 л - 2% глюкозы 14-19
час. - 0,5 л - 0,5%; 19-23 час. 1,0 л - 1%; 23-8 час. - 0,5 л - 0,5% глюкозы. Гликемия натощак
13 ммоль / л. Реакция мочи на ацетон отрицательная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Ли появление симптом и в г и поглощения и кем II в больных сахарным д и Абете первого
типа при гл и кем и и 4-5 ммоль / л?
Задача № 11. Больной П., 30 лет. Сахарный диабет 8 лет. Получает утром инсулин Хумодар
Р 6 ЕД и Хумодар Б 18 ед, вечером Хумудар Р 4 ЕД и Хумодар Б 12 ЕД. Жалуется на
умеренную сухость во рту и пидвишене мочеиспускание после обеда. Ночью сон хороший.
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 час. - 7,9 ммоль / л, 14 час. - 11
ммоль / л, 18 час. - 12 ммоль / л, 21 год. - 12 ммоль / л. Глюкоза мочи (ночная порция) - 0,5%,
реакция мочи на ацетон - отрицательная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Какие из перечисленных состояний могут быть осложнением инсулинотерапии
(гипогликемия, инсулинорезистентность, анемия, липодистрофия, синдром Сомоджи)?
71
Задача № 12. Больной Д., 25 лет. Сахарный диабет 6 лет. Принимает инсулин Протофан НМ
24 ед утром и 14 ЕД вечером. Жалуется на жажду, больше днем, повышенную усталость и
слабость.
Дополнительные исследования. Глюкозурического раздел: 8-14 час 1,5 л - 2% глюкозы 14-19
час. - 1,0 л - 0,5%; 19-23 час. 1,0 л - 2%; 23-8 час. - 0,7 л - 0,5% глюкозы. Гликемия натощак 9
ммоль / л. Реакция мочи на ацетон отрицательная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Назовите признаки хронической передозировки инсулина (лабильное течение сахарного
диабета, ацетонурия без высокой гликемии, повышенный аппетит, понижение
работоспособности, увеличение массы тела).
Задача № 13. Больной Б., 28 лет. Жалуется на жажду, выпивает до 3 литров в сутки, частое
мочеиспускание, общую слабость, усталость, похудения. Болеет в течение недели, не
лечился.
Объективно. Рост - 172 см, масса тела - 66 кг. Кожа сухая. Пульс 68 в минуту. АО 115/70 мм
рт. ст. Сердце и легкие без патологии. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под
реберной дуги. Симптом Ортнера отрицательный.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 16 ммоль / л, мочи - 3%, реакция
мочи на ацетон отрицательная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Как и из названных и нсул н и в в и дносяться до и нсул н и в средней д и и?
Задача № 14. Больной А., 20 лет. Сахарный диабет 3 года. Получает инсулин - утром
Актрапид НМ 10 ЕД и Монотард НМ 26 ед, вечером соответственно - 6 ЕД и 16 ЕД.
Ежедневно в 10 часов отмечает слабость, головная боль, чувство голода. Объективные
данные без изменений.
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 час. - 8 ммоль / л, 14 час. - 10
ммоль / л, 17 час. - 11,1 ммоль / л.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Для выведения из г и поглощения и кем и и применяют (40% раствор глюкозы, глюкагон,
0,9% раствор натрий и ю хлорида, предна и золон, адренало н).
72
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 7: Коматозные состояние при сахарном диабете.
Кетоацидоз. Диабетическая кетоацидотическая кома.
Патогенез. Клиника. Лечения. Гипогликемическая кома.
Патогенез. Клиника. Диагноз. Лечения. Понятие о
гиперосмолярной и молочнокислых комах. Особенности
коматозных состояний при сахарном диабете у детей.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
73
Методические указания
для студентов I V курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 7: Коматозные состояние при сахарном диабете. Кетоацидоз. Диабетическая
кетоацидотическая кома. Патогенез. Клиника. Лечения. Гипогликемическая кома.
Патогенез. Клиника. Диагноз. Лечения. Понятие о гиперосмолярной и
молочнокислых комах. Особенности коматозных состояний при сахарном диабете
у детей.
2. Актуальность темы: Сахарный диабет считают "неинфекционной эпидемией",
охватившая к началу XX I века более 170 млн. человек, которая приводит к
развитию, как хронических так и острых осложнений сахарного диабета. В
основе возникновения и развития острых осложнений СД лежат острые
расстройства жизненно важных функций организма: гомеостаза дыхания,
кровообращения и т.д.. Эти расстройства угрожают непосредственно жизни и
требуют немедленной помощи. А потому изучение коматозных состояний при
сахарном диабете является чрезвычайно актуальным в подготовке будущего
врача.
3. Цель занятия:
3.1. Общая:
На примере клинического разбора больных с кетоацидозом, в анамнезе
кетоацидотическая и гипогликемических коматозных состояний научить студентов
диагностировать прекоматозном и коматозные состояния при сахарном диабете и
предоставить больным необходимую медицинскую помощь.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент должен знать:
1. Клинические признаки кетоацидоза и кетоацидотическая запятой, их патогенез.
2. Симптомы гипогликемии и гипогликемической комы, их патогенез.
3. Фармакодинамику препаратов, применяемых в лечении коматозных состояний.
1.2.2. Студент должен уметь:
1. Выявить симптомы кетоацидоза и кетоацидотическая запятой.
2. Выявить симптомы гипогликемии и гипогликемической комы.
3.
Провести дифференциальную диагностику неотложных состояний при сахарном
диабете.
4.
Назначить лечение при кетоацидозе, уметь вывести больного из состояния
кетоацидотическая запятой.
5. Оказать неотложную помощь при гипогликемической коме.
6.
Провести мероприятия по профилактике гипогликемии, кетоацидоза и коматозных
состояний.
4. Литература
4.1. Основная.
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 270-281.
2.
Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М.
Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С.
184-196.
74
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.:
ГЭОТАР, 2007. - С. 301-318.
4. Эндокринология / А.С.Ефимов, П.М.Боднар, О.В. Большова - Зубковская и другие.
Под ред. А.С.Ефимова - М.: Высшая школа - 2004. - 494 с.
5.
Современные рекомендации и стандарты лечения распространенных заболеваний
внутренних органов / Под ред.проф. Мостового Ю.М. - Винница - 2008 - 487 с.
4.2. Дополнительная.
1. Неотложные состояния в медицине / Под ред. Проф. Маленького В.П. - Винница - 2000
- 346 с.
2.
Зелинский Б.А. Фармакотерапия неотложных состояний при эндокринных
заболеваниях - Винница - 1995 - 63 с.
3. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.А., Фищук А.А.,
Скомаровский В.В. Неотложные состояния в эндокринологии / учебно-методическое
пособие /, - винница - 2006 - 112 с.
3.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений (тесты)
1. Больной 28 лет, госпитализирован в отделение без сознания. Сахарный диабет 5 лет.
Получает Хумодар Б 24 ЕД утром и 18 ЕД вечером. Накануне чувствовал себя
удовлетворительно. Утром жена, вернулась с дежурства, застала его в постели без сознания.
Объективно: сознание отсутствует. Кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тризм
жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Рs - 66/хв., АД - 120/80 мм рт.ст.
Тоны сердца обычной звучности. ЧД - 16/хв. Дыхание ритмичное, ровное. Язык влажный,
прикуса языка нет. Менингиальные симптомы отсутствуют. Какая терапия необходима в
первую очередь?
1. * 40% раствор глюкозы внутривенно
2. 5% раствор глюкозы внутривенно
3. 5% раствор аскорбиновой кислоты
4. Гидрокортизон
5. Адреналин
2. Больного Л. 28 лет доставлены в больницу без сознания. Известно, что он болеет сахарным
диабетом 8 лет, получает инсулин Протофан НМ 20 ЕД утром и 14 ЕД вечером.
Объективно: кожа сухая. Ps - 112/хв., Ритмичный, мал. АД - 90/60 мм рт.ст. Язык сухой,
малиновый. Запах ацетона изо рта. ЧД - 28/хв., Дыхание шумное. Живот мягкий, участвует в
акте дыхания. Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги.
Сахар крови 39 ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная. Какова
ориентировочная начальная и последующие дозы инсулина?
1. * Инсулин короткого действия 0,1 ЕД / кг внутривенно струйно, а затем по 0,1 ЕД / кг
каждый час.
2. Инсулин короткого действия 50 ЕД внутривенно и 50 ЕД внутримышечно каждые 4 часа.
3. Инсулин короткого действия по 20 ЕД трижды в день внутримышечно.
4. Инсулин короткого действия 50 ЕД внутримышечно, а затем по 10 ЕД каждые 2 часа
внутривенно.
5. Увеличить дозу Протофану НМ вдвое, продолжать вводить 2 раза в день.
3. Больной К, 23 лет, сахарный диабет 6 лет. Получает инсулин Хумодар К25 16 ед утром и
10 ЕД вечером, был компенсирован. Пять дней назад заболел ангиной. Состояние
ухудшилось. Усилилась жажда, увеличился диурез (до 5 л в сутки), исчез аппетит, появилась
тошнота. Объективно: рост 174 см, масса тела 69 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта. Ps 92/хв., Ритмичный. АД - 115/70 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под реберной дуги.
75
Сахар крови 19 ммоль / л, реакция мочи на ацетон положительная. Каковы особенности
диеты у данного больного?
1. * Исключить свободные жиры, позволить легкоусвояемые углеводы.
2. Ограничить жиры и углеводы.
3. Ограничить жиры и белки, увеличить углеводы.
4. Увеличить белки, ограничить жиры.
5. Увеличить белки, ограничить углеводы.
4. Больной 49 лет. Сахарный диабет 10 лет, получает инсулин Хумодар Р 6 ЕД утром,
Хумодар бы 22 ЕД утром и 14 ЕД вечером. Три дня назад после употребления
недоброкачественной пищи появилось рвота, частые, жидкий стул до 10 - 12 раз в сутки. В
связи с отказом от пищи инсулин не принимал. Утром состояние резко ухудшилось,
усилилась жажда, возникла сонливость, появились судороги мышц конечностей, в 16 час.
потерял сознание. Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок
снижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запаха ацетона изо рта нет. Пульс 116/хв., Мал.
АД - 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное ослабленное. Язык
сухой. Живот мягкий, не болезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см.
Натрий плазмы крови - 160 ммоль / л. Глюкоза крови - 45 ммоль / л, глюкоза мочи - 6%,
суточный диурез 0,5 л, реакция мочи на ацетон отрицательная. Для проведения
регидратационной терапии какой раствор нужно вводить?
1. * 0,45% раствор натрия хлорида внутривенно капельно
2. 10% раствор глюкозы внутривенно капельно
3. 5% раствор глюкозы внутривенно капельно
4. 0,9% раствор натрия хлорида внутривенно капельно
5. 4% раствор натрия бикарбоната капельно
5. Больной 28 лет, сахарный диабет 7 лет. Получает инсулин 30-34 ЕД в сутки, был
компенсирован. После перенесенной две недели назад пневмонии состояние ухудшилось.
Усилилась жажда, появились боли в животе, тошнота, рвота, сонливость. Вечером потерял
сознание.
Объективно: Сознание отсутствует. Кожа сухая. Дыхание 28/хв., Шумное. Запах ацетона изо
рта. Ps -96/хв., Ритмичный. АД - 95/60 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под
реберной дуги. Сахар крови 29 ммоль / л, калий плазмы крови - 2,8 ммоль / л, натрий - 135
ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная. Для коррекции электролитного
баланса необходимо вводить?
1. * 10% раствор калия хлористого
2. 10% раствор натрия хлористого
3. 0,9% раствор натрия хлористого
4. 0,45% раствор натрия хлористого
5. 4% раствор бикарбоната натрия
6. Больной 32 лет болеет сахарным диабетом 8 лет. Доставлен в реанимационное отделение
по поводу диабетической кетоацидотическая запятой. В течение суток проводилась
интенсивная инсулинотерапия, регидратационная терапия. На фоне лечения состояние
больного улучшилось. Объективно: Больной в сознании. Дыхание 22/хв. Ps -90/хв.,
Ритмичный. АД - 110/65 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под реберной дуги. Сахар
крови 10 ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная. На ЭКГ удлинение
интервала PQ, депрессия сегмента ST, появился зубец U. Для коррекции ЭКГ-изменений
необходимо вводить?
1. * 10% раствор калия хлористого
76
2. 10% раствор натрия хлористого
3. 4% раствор бикарбоната натрия
4. Анаприлин
5. Дигоксин
7. Больной 37 лет, поступил в реанимационное отделение. Общее состояние очень тяжелое.
Сопор. Кожа серо-желтоватого цвета, тургор снижен. Пульс частый, напряженный. АД 160/110 мм рт. ст. Тонус мышц повышен. Гиперрефлексия. В воздухе запах аммиака.
Предварительный диагноз?
1. Алкогольная кома.
2. * Уремическая кома.
3. Гипергликемическая кома.
4. Гипогликемическая кома.
5. Мозговая кома.
8. Больной 63 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа. На фоне острого нарушения
мозгового кровообращения развилась высокая гипергликемия, резкое обезвоживание,
гиперхлоремия, гипернатриемия. Кетонемия и ацетонурия отсутствуют. Укажите
правильный диагноз:
1. Гиперлактацидемична кома.
2. ОПН.
3. Гиперкетонемична диабетическая кома.
4. Хроническая почечная недостаточность.
5. * Гиперосмолярная кома.
9. У мужчины 25 лет, 8 лет болеет сахарным диабетом, развилась кома. Объективно: кожа
сухая, тургор снижен, дыхание Кусмауля, АД - 105/60 мм рт. ст., пульс - 116/хв, запах
ацетона в выдыхаемом воздухе. Какой вид запятой можно заподозрить?
1. Гипогликемическая.
2. Гиперосмолярная.
3. Молочнокислая.
4. * Кетоацидотическая.
5. Мозговая.
10. У больного в состоянии диабетической комы во время реанимации появились
патологические мозговые признаки: перекошенисть лица, "парусиння" одной щеки, симптом
Бабинского. Реанимация проводилась по режиму больших доз. За 4 часа глюкоза крови
уменьшилось с 28 ммоль / л до 11 ммоль / л. Чем может быть обусловлено появление
патологических мозговых признаков в данном случае?
1. * Быстрым снижением уровня гликемии.
2. Аллергической реакцией на инсулин.
3. Нарушением кислотно-щелочного баланса.
4. Чрезмерной регидратационной терапии.
5. Аллергической реакцией на растворы для регидратации.
11. В девочка 16 лет, страдает сахарным диабетом типа 1, повысилась температура тела до
39 0 С, снизился аппетит, появилась головная боль, нарастающая слабость, затем тошнота,
рвота, сонливость, спутанность сознания. Что наиболее вероятно определяет тяжесть
состояния?
1. Гриппозная инфекция.
2. * Гиперкетонемичний состояние.
77
3. Острое респираторное заболевание.
4. Гипогликемическое состояние.
5. Гиперосмолярное состояние.
12. Больной К., 40 лет, сахарным диабетом болеет 8 лет, находится в коме. Объективно: кожа
сухая, дыхание редкое, шумное, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Какой вид запятой
можно заподозрить?
1. Гипогликемическая.
2. Гиперосмолярная.
3. Молочнокислая.
4. * Кетоацидотическая.
5. Мозговая.
13. Больной 35 лет, страдает в течение 15 лет сахарным диабетом 1 типа, злоупотребляет
алкоголем. Лечится регулярно. После употребления алкоголя появилась резкая слабость,
дрожь в теле, потливость. Объективно: возбужден, ЧСС - 98/хв, АД - 120/70 мм рт. ст.
Чем вызвано ухудшение состояния больного?
1. Абстинентным синдромом.
2. * Гипогликемии.
3. Гипергликемией.
4. Симпатоадреналовой кризом.
5. Тиреотоксикозом.
14. На момент осмотра больной без сознания, кожа сухая, горячая, гиперемия лица. Дыхание
Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Положительные симптомы раздражения
брюшины. Сахар крови - 33 ммоль / л. Который неотложный мероприятие нужно сделать в
первую очередь?
1. В / в инфузия глюкозы вместе с инсулином.
2. * В / в инфузия инсулина короткого действия.
3. Введение инсулина пролонгированного действия.
4. В / в инфузия Неогемодез с глютаминовой кислотой.
5. В / в инфузия физиологического раствора натрия хлорида.
15. У больного сахарным диабетом диагностирована пневмония. Болезнь сопровождалась
лихорадкой и профузным потоотделением. Жалобы: жажда, слабость, беспокойство.
Объективно: кожа сухая, сморщенная; слизистые сухие, глотания затруднено; язык красный,
сухой, температура - 38,5 0 С; ЧСС - 88/хв, АД - 140/90 мм рт. ст.; диурез - 450 мл / сут.
Лабораторные данные: Ht - 0,58 г / л Na - 160 ммоль / л, K - 4 ммоль / л, удельный вес
мочи - 1030. Инфузионную терапию следует начать с:
1. 10% раствора глюкозы.
2. * 5% раствора глюкозы.
3. Изотонического раствора натрия хлорида.
4. Раствора Рингера.
5. Реополиглюкина.
16. Больная страдает тяжелой формой сахарного диабета. После операции кесарева сечения
потеряла сознание, дыхание Кусмауля, кожа бледная, гипотермия, гипотония, запах ацетона
изо рта, анурия, сахар крови - 19 ммоль / л, осмолярность плазмы - 320 мосмоль / л. Какова
причина ухудшения состояния больной?
1. Приступ эклампсии.
78
2. * Кетоацидотическая кома.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Эмболия околоплодными водами.
5. Воздушная эмболия.
17. Ребенку 8 лет, страдает на протяжении 3-х лет сахарным диабетом, доставлена в
отделение в состоянии гипергликемической комы. Первичную дозу инсулина вы назначите
из расчета:
1. 0,05 ЕД / кг массы тела в час.
2. * 0,1-0,2 ЕД / кг массы тела в час.
3. 0,2-0,3 ЕД / кг массы тела в час.
4. 0,3-0,4 ЕД / кг массы тела в час.
5. 0,4-0,5 ЕД / кг массы тела в час.
18. Девочка 12 лет попала в стационар из школы, где на уроках сознание, начались
судороги. В течение нескольких лет страдает сахарным диабетом. Объективно: девочка
сознания, судорог нет, менингеальные знаки отсутствуют. На коже рук и бедер
многочисленные следы после инъекций. Глюкоза крови - 1,6 ммоль / л. В каком состоянии
находится девочка?
1. Гиперосмолярная кома.
2. Гипергликемическая кома.
3. * Гипогликемическое кома.
4. Молочнокислые кома.
5. Надпочечниковая недостаточность.
19. В девочки 8
лет, в течение трех лет болеет сахарным диабетом, развившейся
гипергликемическая кома. Какая причина могла привести к этому осложнения?
1. Избыточное введение инсулина.
2. Недостаточное приема пищи.
3. * Недостаточное введения инсулина.
4. Недостаточный прием жидкости.
5. Назначение бигуанидов.
20. Ребенок в возрасте 4 лет с 2-х летнего возраста болеет сахарным диабетом. Жалобы на
головные боли, боли в животе. Запах ацетона изо рта. Кожа и видимые слизистые сухие,
"румянец" щек. Печень +4,5 см. Какая из ком наиболее вероятна?
1. Гиперосмолярная.
2. Лактацидемична.
3. Гипогликемическая
4. * Кетоацидотическая
5. Мозговая.
21. Девочка 12 лет доставлена в больницу в бессознательном состоянии. Болеет сахарным
диабетом, получает инсулин. После введения инсулина не завтракала. Через 2,5 часа
появились головокружение, сонливость и потеря сознания. Кожа бледная, "холодный пот",
дыхание поверхностное. Гипертонус мышц, судороги. Наиболее вероятный диагноз?
1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
2. Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
3. * Гипогликемическое кома.
4. Обморок.
5. Эпилепсия.
79
22. В мальчика 10 лет установлен диагноз: сахарный диабет. При осмотре отмечается запах
ацетона изо рта. В анализах крови уровень сахара - 20,5 ммоль / л, сахар мочи - 20 г / л,
ацетон в моче (+ + +). Чем можно объяснить появление ацетона в выдыхаемом воздухе и
мочи?
1. * Усиленный распад кетогенних аминокислот и липидов.
2. Нарушением водно-электролитного баланса.
3. Нарушением кислотно-щелочного баланса.
4. Нарушением процессов фосфорилирования глюкозы.
5. Ослабление процессов гликолиза.
23. Больной К., 25 лет, страдает сахарным диабетом тип 1. Во время подъема по лестнице
потерял сознание. Объективно: сознание отсутствует ЧД - 28/хв, ровное, ритмичное. Кожа
влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тонус глазных яблок нормальный, язык
влажный. Пульс - 80/хв, ритмичный. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень +2 см, край острый,
ровный. Менингеальные симптомы отсутствуют. Наиболее вероятный диагноз:
1. Гиперосмолярная кома.
2. * Гипогликемическое кома.
3. Кетоацидотическая кома.
4. Молочнокислые кома.
5. Печеночная кома.
24. Девочка 10 лет доставлена в больницу в бессознательном состоянии. Страдает сахарным
диабетом, тип 1. Находится на комбинированной инсулинотерапии. Утром, идя в школу,
после введенного инсулина поела меньше обычного. Через 2 часа появилось беспокойство,
тремор. Вскоре она потеряла сознание. В больнице предположили гипогликемическое кому.
Какая врачебная тактика относительно этого ребенка?
1. Взять кровь на содержание сахара и подождать ответа.
2. Взять кровь на сахар и сразу ввести в / в струйно 20,0 мл 40% раствора глюкозы.
3. Наладить в / в капельное введение 10% раствора глюкозы.
4. Струйно в / в ввести 20,0 мл 40% раствора глюкозы.
5. Ввести в / м 1% раствор адреналина.
25. Восемнадцатилетняя женщина в течение 5 лет болеет сахарным диабетом. Получает 36
ЕД инсулина в сутки. при пневмонии состояние резко ухудшилось: значительно усилилась
жажда, появилась боль в животе, тошнота, рвота, сонливость. Больная отказалась вечером от
еды, не получила очередную вечернюю дозу инсулина, а утром потеряла сознание.
Объективно: без сознания, кожа сухая, тургор снижен. Язык сухой, дыхание шумное,
глубокое, резкий запах ацетона изо рта. Температура тела - 36,6 0 С, пульс - 100/хв, АД 90/50 мм рт. ст. В моче - резко положительная реакция на ацетон. Глюкоза крови - 33
ммоль / л. Какой предварительный диагноз?
1. Лактацидемична кома.
2. Гиперосмолярная кома.
3. * Кетоацидотическая кома.
4. Печеночная кома.
5. Мозговая кома.
26. Больной госпитализирован в отделение без сознания. Сахарный диабет течение 5 лет.
Получает инсулин пролонгированного действия в дозе 24 ЕД утром и 18 ОД вечером.
Внезапно потерял сознание. Кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тонус
80
глазных яблок нормальный. Пульс - 96/хв, АД - 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца обычной
звучности. Дыхание ритмичное. Язык влажный. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Какая терапия необходима в первую очередь?
1. Введение инсулина короткого действия внутривенно.
2. * Введение 40% раствора глюкозы внутривенно.
3. Введение 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно.
4. Введение гидрокортизона внутривенно.
5. Введение адреналина подкожно.
27. Больная Е., 15 лет, болеет сахарным диабетом 1 типа в течение 3 лет. На второй неделе
внебольничной пневмонии возникли тошнота, рвота. Вечером потеряла сознание.
Госпитализирован. Кожа сухая, бледная. Дыхание шумное, язык сухой с наслоением
коричневого цвета. Пульс - 120/мин, АД - 80/45 мм рт. ст. На пальпацию живота не
реагирует. Печень +3 см. Реакция на ацетон резко положительная, глюкоза крови - 28
ммоль / л. Предварительный диагноз?
1. Гиперосмолярная кома.
2. * Диабетическая кетоацидотическая кома.
3. Инфекционно-токсический шок.
4. Печеночная кома.
5. Лактацидемична кома.
28. Ребенку 7 лет. С 2 - летнего возраста диагностирован сахарный диабет, получает
планово инсулинотерапию. Утром после инъекции инсулина до 13.00 часов ребенок ничего
не ела. В 15.00 у ребенка появился холодный пот, бледность, тремор языка и рук. Что
является причиной этого состояния?
1. Гипергликемия.
2. * Гипогликемия.
3. Тиреотоксикоз.
4. Гипоксия.
5. Гиперкальциемия.
29. Больная Б., 9 лет, болеет сахарным диабетом в течение 3-х лет, внезапно потеряла
сознание, кожа бледная, влажная, холодная, дыхание поверхностное, мышечный тонус
повышен, тремор, фокальные судороги. Клиника которой с ком имеет место?
1. Кетоацидотическая.
2. * Гипогликемическое.
3. Лактацидемична.
4. Гиперосмолярная.
5. Мозговая.
30. Девочка 12 лет доставлена в больницу в бессознательном состоянии. За последний
месяц похудела, хотя аппетит сохранен. Появились боли в животе, рвота. Наросла слабость,
стала заторможенной. При осмотре: без сознания, резко истощена, кожа бледно-серая, сухая,
щеки гиперемированы. Дыхание глубокое, шумное. Запах ацетона изо рта. Тоны сердца
глухие, ритмичные. Пульс - 90/хв, АД - 90/50 мм рт. ст. Живот впалый. Печень +3,0 см.
какое заболевание можно предполагать в первую очередь?
1. * Диабетическая кома.
2. Кишечная инфекция с нейротоксикоз.
3. Печеночная кома.
4. Ацетонемический состояние.
81
5. Надпочечниковая недостаточность.
31. У мужчины 28 лет на фоне бронхопневмонии развилась кома. Объективно: ЧСС - 122/хв,
экстрасистолия. АО - 80/45 мм рт. ст. Кожа сухая, тургор снижен. Дыхание глубокое,
шумное, редкое. Резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Печень +5 см. Гликемия - 32
ммоль / л. рН крови - 6,9. Какой раствор наиболее направлено будет действовать на
нормализацию обменных процессов?
1. 0,9% раствор натрия хлорида.
2. 5% раствор глюкозы.
3. * 4,2% раствор натрия гидрокарбоната.
4. 1% раствор калия хлорида.
5. Реополиглюкин.
32. В санпропускник доставлен ребенок 11 лет без сознания. При осмотре - дыхание
Кусмауля, пониженный тонус глазных яблок, сердечные тоны глухие, аритмия. Мочевина
крови - 6,8 ммоль / л, остаточный азот - 17,3 ммоль / л, креатинин крови - 0,049 ммоль / л,
общий билирубин - 18,5 мкмоль / л за счет непрямого, АсАТ - 0,32 ммоль / л, АлАТ - 0,26
ммоль / л, сахар крови - 20 ммоль / л. Объясните развития указанной симптоматики.
1. ОПН.
2. * Кетоацидотическая кома.
3. Миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
4. Гипогликемическая кома.
5. Печеночная кома.
33. У мужчины 28 лет на фоне бронхопневмонии развилась кома. Объективно: ЧСС 122,
экстрасистолия. АД 80/45. Кожа сухая, тургор снижен. Дыхание глубокое, шумное, редкое.
Резкий запах ацетона. Печень +5 см. Гликемия 32 ммоль / л. РН крови 7,0. Какой раствор
наиболее направлено будет действовать на нормализацию
1. * 4,2% раствор натрия бикарбоната
2. 5% раствор глюкозы
3. 0,9% раствор натрия хлорида
4. 1% раствор калия хлорида
5. реополиглюкин
6. Основные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Диабетический кетоз и диабетическая кетоацидотическая кома. Патогенез. Клиника.
Диагностика.
2. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома. Патогенез. Клиника.
Диагностика.
3. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете.
4. Лечение кетоацидоза, гипогликемии коматозных состояний при сахарном диабете, их
профилактика.
5.Поняття о гиперсмолярну и молочнокислые кому.
7. Граф темы, алгоритм, инструкции.
82
Диагностические критерии ДК и ГГС
ДК
I стадия
II стадия
Глюкоза плазмы (ммоль / л)
> 13,75
> 13,75
Артериальное рН
7,30-7,25
7,24-7,10
Бикарбонат
сыворотки 18-15
15-10
(мэкв / л) (НСО 3 -)
Кетоны мочи *
Позитив.
Позитив.
Кетоны сыворотки *
Позитив.
Позитив.
Эффективная осмолярность разная
разная
(мосм / л) **
Анионная разница ***
> 10
> 12
Состояние сознания
Тревожные Тревожные
во
во или
сонливость
III стадии
> 13,75
<7,10
<10
Гипергликемический
состояние
> 33
> 7,30
> 15
Позитив.
Позитив.
разная
> 12
Ступор
или кома
Низкий уровень
Низкий уровень
> 320
> 12
Ступор или кома
* Метод с нитропруссидом
** Рассчитывается как 2 [Na (ммоль / л)] + глюкоза (ммоль / л)
*** Рассчитывается как 2 (Na +) - (Cl-- HCO 3 -) (мэкв / л)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КОМ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Клинические
Вид комы
и
Гипергликемиче Гиперосмолярн
Молочнокислая
лабораторные
ская
ая
(гиперлактатацидем
признаки
(кетоацидотичес (некетоацидоти
ична)
кая)
чна)
Возраст
разное
часто
наклонный
наклонный
впервые
ожоги,
лечения
обнаружен
инфекционные
бигуанидами,
диабет,
заболевания,
сочетание с
Анамнез
нарушение
инсульт,
болезнями, которые
режима питания,
поносы
сопровождаются
режима
гипоксией
инсулинотерапи
и, инфекция,
стресс
Предшественн
ики
Развитие комы
слабость,
тошнота, жажда,
рвота, сухость
во рту, полиурия
постепен
ный
(2-3 дня), на
фоне
сопутствующей
слабость,
вялость,
судороги,
жажда,
полиурия
постепенный
(10-12 дней)
Гипогликемиче
ская
разное
тошнота, рвота, боль
в мышцах, за
грудиной
избыточное
ввдення
инсулина,
пероральных
сахароснижаю
щих
препаратов,
чрезмерная
физическая
работа, голод
голод,
потливость,
дрожание
медленный
(2-3 дня)
быстрый
(Минуты)
83
Особенности
передкоматозн
ого состояния
Температура
патологии - 1
день
постепенная
потеря сознания
нормальная,
субфебрильная
Кожа
сухая,
гиперемия,
тургор снижен
Мышцы,
рефлексы
Язык
Глазные
яблоки
Зрачки
Дыхание
тонус снижен
АО
Пульс
Признаки
дегидратации
Диурез
сухой
мягкие, тонус
снижен
сужены
Куссмауля,
запах ацетона
снижен
частый
выраженные
полиурия, затем
олигурия
Гликемия
Глюкозурия
высокая
высокая
Кетонурия
Натриемия
имеет место
норма,
повышенная
снижена
повышенная
умеренно
повышен
снижена
повышенная
Калиемия
Азотемия
Лактат крови
рН крови
Осмолярность
крови
Другие
критерии
вялость,
сонливость, вялость
сознание долго
сохраняется
повышенная
снижена,
или
нормальная
нормальная
сухая тургор
сухая, тургор
значительно
снижен
снижен,
заостренные
черты лица
парезы, тонус
слабость, боль
снижен
сухой
сухой
мягкие, тонус
мягкие, тонус слегка
резко снижен
понижено
сужены
сужены
частое,
Куссмауля, без
поверхностное
запаха ацетона
резко снижен,
резко снижен
коллапс
частый, мягкий
частый, мягкий
резко
слабо выражены
выраженные
полиурия, затем
олигурия, анурия
олигурия,
анурия
очень высокая
повышенная
высокая
при наличии
гипергликемии
отсутствует
отсутствует
высокая
норма
снижена
снижена
норма
норма
резко повышена
нервнопсихические
расстройства,
клиника
тромбозов,
острое
нарушение
норма
повышенная
значительно
увеличен
снижена
нормальная
возбуждение,
переходящее в
кому
нормальная
влага, тургор
нормальный
тонус повышен
влажный
тонус
нормальный
расширенные
нормальное
норма
частый
отсутствуют
норма
низкая
отсутствует
отсутствует
норма
норма
норма
норма
норма
нормальная
полиморфная
неврологическая
симптоматика
84
мозгового
кровообращени
я, часто
гипертермия
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе
студентов на занятии.
Накануне занятия подбираются 2-3 больных сахарным диабетом с кетоацидозом,
коматозными состояниями в анамнезе, с лабильными формами Цуров диабета,
сопровождающихся частыми гипогликемическими реакциями.
Преподаватель выделяет 2 студентов, самостоятельно осматривают больного в
учебной комнате или палате (в присутствии группы), после этого вместе со студентами из
этой группы уточняется анамнез, проводится целенаправленное опрос для определения
причины патологического состояния.
При разборе больного с гипогликемическими признакам обращается внимание
студентов на такие симптомы, как потливость, слабость, дрожание рук, чувство голода,
неадекватность поведения больного, сонливость. Обращается внимание на нетипичные
проявления гипогликемии (головная боль, боль в области сердца, нарушения сна,
повышенная утомляемость), которые проходят после приема сахара или пищи.
В случае возникновения у больного гипогликемической комы выявляются такие
признаки, как резкая потливость, расширение зрачков, судорожный синдром, увеличение
мышечного тонуса, рефлексов, а также последствия ком - изменения со стороны нервной и
психического состояния, интеллекта больных.
Если разбирается больной с кетоацитозом, выясняется причина, которая
способствовала этому состоянию, обращается внимание на наличие резкой жажды,
полиурии, тошноты, рвоты, боли в животе, выясняется время, когда появились эти
симптомы. При объективном обследовании больных обращается внимание на характер
дыхания, наличие запаха ацетона в воздухе, выдыхаемом гипотонию мышц, глазных яблок,
сухость кожи и слизистых оболочек, характер пульса, артериального давления.
После этого выставляется предварительный диагноз, намечается план обследования.
Преподаватель зачитывает из истории болезни результаты вспомогательных методов
исследований. Проводится дифференциальная диагностика, формулируется диагноз.
Студенты с помощью преподавателя обосновывают лечения больного. При лечении
диабетического кетоацидоза - инсулин (вид инсулина, доза, способ введения), количество
физиологического раствора, бикарбоната натрия, глюкозы, препаратов калия, унитиола и
других средств, методы введения, скорость и последовательность. Рассматриваются
показания для назначения глюкокортикоидов.
Обсуждаются вопросы оказания неотложной помощи при гипогликемической коме,
терапия больных после вывода из гипогликемической комы. При подведены итогов
ассистент обращает внимание на последствия коматозных состояний при сахарном диабете.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время, Учебные
Место
мин.
пособия
проведения
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
5
Таблицы,
Учебная
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
схемы
комната
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Таблицы,
Учебная
схемы
комната
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
55
Бо
Палата
85
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
задач, оценка деятельности каждого студента
льные
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Определить ацетон в моче.
2. Оценить результаты гликемического профиля.
3. Оценить результаты глюкозурического профиля.
4. Оценить электролиты, бикарбонаты, осмолярность, рН крови.
1. Уметь выявить симптомы гипогликемической комы и оказать неотложную помощь.
2.
Уметь выявить симптомы диабетического кетоацидоза и кетоацидотическая комы и
оказать неотложную помощь.
3. Уметь выявить симптомы гиперосмолярной комы и оказать неотложную помощь.
4. Уметь выявить симптомы молочнокислой коме и оказать неотложную помощь.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний (задачи).
Задача № 1. Больной Н., 38 лет. Доставлен в клинику без сознания. Как стало
известно, больной на протяжении 8 лет болеет сахарным диабетом, получает утром Хумодар
Р 8 ЕД и Хумодар 28 ед, вечером соответственно 6 ЕД и 14 ЕД. В 14 часов на работе потерял
сознание.
Объективно. Больной без сознания. Кожа чистая, влажная, гипертонус мышц. АД 115/70 мм рт. ст.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Укажите, какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.
3. Определите, какие лечебные мероприятия нужно провести до получения
лабораторных данных.
Задача № 2. Больной Д., 22 года. Доставлен в клинику машиной "Скорая помощь" в
тяжелом состоянии. Установлено, что больной в течение 12 лет болеет сахарным диабетом,
получает инсулин (Актрапид НМ и Протофан НМ 46-50 ЕД в сутки). Ежегодно лечится в
стационаре. Четыре дня назад заболел фолликулярной ангине. В связи с ухудшением
аппетита участковый врач посоветовал уменьшить дозу инсулина на 12 ЕД для
профилактики гипогликемического состояния. Состояние больного ухудшилось, усилилась
жажда, появилась тошнота, рвота.
Объективно. Состояние больного тяжелое, больной в сознании, контактный,
несколько заторможен. Кожа сухая, гипотония мышц. Запах ацетона изо рта, дыхания
шумное. АД - 95/60 мм рт. мт. Пульс - 112 в минуту, малой величины. Тоны сердца
ослаблены. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный
при пальпации в эпигастральной области. Нижний край печени выступает на 4 см из-под
реберной дуги.
1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
2. Укажите, правильной была тактика участкового врача.
3. Определите, какие исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза.
4. Укажите, какой диетический стол необходимо назначить больному.
5. Укажите, какой инсулин необходимо назначить больному, его доза, путь введения.
86
Задача № 3. Больной В., 19 лет. Доставлен в больницу без сознания. Установлено, что
пациент болеет сахарным диабетом 2 года. Негативно относится к лечению инсулином. На
протяжении 2-х последних недель инсулин не принимал. Состояние больного ухудшилось,
усилилась жажда, полиурия, слабость, резко ухудшился аппетит, возникла тошнота, рвота.
Утром потерял сознание.
Объективно. Рост 176 см, масса тела 64 кг. Больной без сознания. Запах ацетона изо рта,
глубокое шумное дыхание. Кожа бледная, сухая. Пульс - 100 в минуту, нитевидный. Тоны
сердца ослаблены. АД - 85/50 мм рт. ст. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Дополнительные исследования. Гликемия - 32,5 ммоль / л, рН крови - 7,06, ацетон мочи резко положительный.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените лабораторным данным.
3. Укажите, какой вид инсулина необходимо назначить больному.
4. Определите причину возникновения данного состояния.
5. Укажите методику введения и ориентировочную дозу инсулина.
6. Определите, можно больному в будущем рекомендовать производные
сульфонилмочевины и бигуаниды в комплексном лечении сахарного диабета. Ответ
обоснуйте.
Задача № 4. Больная Д., 38 лет. Сахарный диабет 10 лет. Принимает инсулин.
Компенсация достигнута в дозе инсулина Фарминсулин Н 30/70 26 ЕД и 18 ЕД. После
перенесенной две недели назад пневмонии состояние ухудшилось. Усилилась жажда,
появилась боль в животе, тошнота, рвота, сонливость. Вечером потеряла сознание.
Госпитализирована в больницу.
Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Частота дыхания - 28 в минуту,
шумное. Запах ацетона изо рта. Пульс 98 в минуту, мал. АД - 90/60 мм рт. ст.
Дополнительные исследования. Реакция мочи на ацетон резко положительная.
Глюкоза крови - 28 ммоль / л.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Укажите, какой из препаратов инсулина (короткого, среднего или длительного
действия) следует назначить.
3. Определите, какой в данном случае выбрать путь введения и ориентировочную
начальную и последующие дозы инсулина.
4. Укажите, какие растворы и препараты должна включать в себя интенсивная
терапия: а) изотонический раствор натрия хлорида б) гипотонический раствор натрия
хлорида в) гипертонический раствор натрия хлорида г) гипотонический раствор глюкозы д)
гипертонический раствор глюкозы е) преднизолон; е) кокарбоксилазу ж) унитиол, с)
адреналин; а) мезатон, и) калия хлорид; й) нерабол; к) аскорбиновую кислоту л) раствор
натрия бикарбоната; м) строфантин.
5. Через 1 час. после начала лечения калий плазмы крови - 3,4 ммоль / л, натрий - 145
ммоль / л. Оцените результаты исследований и определите тактику дальнейшего лечения.
Задача № 5. Больной Б., 26 лет. После перенесенной месяц назад психической травмы
почувствовал сильную жажду (выпивал до 6 - 8 л жидкости), значительно потерял в весе.
При обследовании выявлено сахар в моче. Назначили Хумодар К25 20 ЕД утром и 10 ЕД
вечером. Самочувствие улучшилось. Утреннюю дозу уменьшили на 10 ЕД, вечернюю
самостоятельно отменил, состояние ухудшилось. Резко усилилась жажда, исчез аппетит,
появилась тошнота, рвота с примесью крови, боль в животе.
Объективно. Рост - 176 см, масса тела - 61 кг. АО 105/65 мм рт. ст. Язык сухой,
красный, не обложен. Запах ацетона изо рта. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной
области и в правом подреберье. Нижний край печени на 4 см ниже дуги ребер, болезненный.
87
Дополнительные исследования. Глюкоза крови 22 ммоль / л, глюкоза мочи 3%,
реакция мочи на ацетон резко положительная.
1. Поставьте диагноз (тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации).
2. Определите, какой диетический стол необходимо назначить больному. Разрешаются ни
легкоусвояемые углеводы?
3. Укажите, можно разрешить больному бульоны, сливки, сметану, хлеб с маслом.
Обоснуйте ответ.
4. Укажите, можно дополнительно к инсулину назначить пероральные цукропонижуючи
препараты.
5. Определите, показано увеличение дозы Хумодар К25 или дополнительное введение
инсулина короткого действия, или полный переход на инсулин короткого действия.
Задача № 6. Больной Д., 28 лет. В приемное отделение госпитализирован без
сознания. Сахарный диабет (тяжелая форма, лабильное течение). Принимает Хумодар К25 26
ед утром и 20 ЕД вечером. Накануне чувствовал себя удовлетворительно. Утром жена,
вернулась с дежурства, застала его в постели без сознания.
Объективно. Сознание отсутствует. Кожа влажная, тонус мышц конечностей
повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Пульс - 66 в 1
минуту, АД - 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца обычной звучности. Дыхания 20 в 1 минуту,
ритмичное, ровное. Язык влажный, прикуса языка нет. Менингиальные симптомы
отсутствуют.
1. Предварительный диагноз.
2. При отсутствии очередного лаборанта нужно назначать лечение, если да, то какое в
первую очередь?
3. При исследовании крови и мочи (взята катетером) до назначения лечения
установлено: глюкоза крови 2,8 ммоль / л, глюкоза мочи 0,5%, реакция мочи на ацетон
отрицательная. Сформулируйте окончательный диагноз.
4. Определите, какие из перечисленных препаратов следует назначить в первую
очередь: а) физиологический раствор натрия хлорида б) 40% раствор глюкозы внутривенно;
в) 3% раствор натрия бикарбоната г) 5% раствор аскорбиновой кислоты д) кокарбоксилаза, е)
строфантин ; есть) мезатон ж) адреналин, с) инсулин.
5. Укажите, какие препараты нужно дополнительно назначить: ДОКСА,
гидрокортизон, преднизолон при неэффективности выбранного лечения. Выпишите рецепты.
Задача № 7. Больной С., 47 лет. Сахарный диабет 16 лет, принимает инсулин
Монотард НМ 22 ед утром и 14 ЕД вечером, Актрапид НМ 6 ЕД утром. Два дня назад после
употребления недоброкачественной пищи появилось рвота, частые, жидкий стул до 10 - 12
раз в сутки. В связи с отказом от пищи инсулин не принимал. Утром состояние резко
ухудшилось, усилилась жажда, возникла сонливость, появились судороги мышц
конечностей, в 16 час. потерял сознание. Госпитализирован в ургентную больницу.
Объективно. Сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок снижен.
Дыхание поверхностное, учащенное. Запаха ацетона изо рта нет. Пульс 116 на минуту, мал.
АД - 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное ослабленное. Язык
сухой. Живот мягкий, не болезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови - 45 ммоль / л, глюкоза мочи - 6%,
суточный диурез 0,5 л, реакция мочи на ацетон отрицательная.
1. Какой тип сахарного диабета?
2. Определите характер комы у больного.
3. Укажите, какой инсулин следует назначить и его путь введения.
4. Определите, показана регидратационная терапия, если да, то какой раствор нужно
вводить (указать процентную концентрацию), путь введения и сколько.
88
5. Укажите, какие из перечисленных ниже препаратов следует назначить больному;
выписать рецепты на три препарата на выбор: а) мезатон б) адреналин в) строфантин г) калия
хлорид д) преднизолон; е) гепарин; есть) кокарбоксилаза ж) натрия бикарбонат, с) бетаадреноблокаторы.
Задача № 8. Больной С., 22 года. Сахарный диабет 5 лет. Получает инсулин
Протофан НМ 22 ед утром и 10 ЕД вечером. Жалуется на сильную жажду, плохой аппетит,
тошноту, боль в животе. Состояние ухудшилось неделю назад после перенесенного гриппа.
Объективно. Рост - 170 см, масса тела - 63 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта.
Пульс 84 в минуту. АД - 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий,
чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень выступает на 4 см из-под реберной
дуги.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 22 ммоль / л, мочи - 3%,
реакция мочи на ацетон положительная.
1. Поставьте диагноз.
2. Названий и во Возможен и причины развития д и абетичнои кетоны и ческой комы
(а гепатопатий и я;
б) присоединения и нфекц и и в) недостаточное ввода и нсул и на г) несвоевременная
д и агностика
сахарного д и Абете д) острый и сосудистой и катастрофы / и нфаркт м и окарда, и
нсульт).
3. Определите план обследования.
4. Назначьте лечение больному.
Задача № 9. Больной К., 30 лет. Поступил в больницу без сознания. Сахарный диабет
5 лет. Получает инсулин Хумудар В 26 ЕД утром и 14 ЕД вечером. В 13 часов на работе
внезапно потерял сознание. Кожа влажная, тонус мышц повышен. Зрачки расширены.
Дыхание ровное. Пульс 90 в минуту, ритмичный-обычных свойств. АД - 125/75 мм рт. ст.
Сухожильные рефлексы повышены. Симптом Бабинского положительный.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какие необходимо провести исследования для установления
окончательного диагноза.
3. Назначьте лечение больному.
4. Перечислите лекарственные препараты, которые используются наряду с введением
глюкозы, для лечения гипогликемичнои запятой.
Задача № 10. Больной Д., 27 лет. Сахарный диабет 8 лет. Получает инсулин Хумодар
Р 6 ЕД утром и 4 ЕД вечером, и инсулин Хумодар бы 26 ЕД утром и 12 ЕД вечером. Неделю
назад заболел ангиной. Состояние резко ухудшилось: усилилась жажда, увеличился диурез
(до 4 л в сутки), появились боли в животе, тошнота, исчез аппетит.
Объективно. Рост - 172 см, масса тела - 66 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта.
Пульс 110 в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Нижний край печени выступает на 4 см из-под
реберного края.
Дополнительные исследования. Гликемия - 25 ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Какая д и есть та показана больному в состоянии и д и абетичного кетоацидоза?
5. Как и л и Карского и препараты в сочетании и с и нсул и нотерап и семьей
используются в л и ковкой и д и абетичного кетоацидоза?
Задача № 11. Больной В., 39 лет. Доставлен в больницу без сознания. Известно, что
он 5 лет болеет сахарным диабетом. Принимает инсулин Хумодар бы 28 ЕД утром и 18 ЕД
89
вечером. Пять дней назад после стресса состояние начало ухудшаться. Усилилась жажда,
полиурия, появилась тошнота, рвота, боль в животе. Стал сонливым. К врачу не обращался.
Утром потерял сознание.
Объективно. Рост - 175 см, масса тела - 72 кг. Кожа сухая. Пульс - 116 в минуту, мал.
АД - 80/50 мм рт. ст. Язык сухой, малиновый. Запах ацетона изо рта. Дыхание 28 в минуту,
шумное. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Край печени на уровне пупка, закруглен.
Дополнительные исследования. Гликемия - 28 ммоль / л, реакция мочи на ацетон
резко положительная.
1. Поставьте диагноз.
2. Чем обусловлен боль в животе?
3. Определите план обследования.
4. Назначьте лечение больному.
5. Какой вариант инсулинотерапии наиболее целесообразный?
Задача № 12. Больной Т., 28 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии.
Заторможен. С трудом указывает на значительную сухость во рту жажду, полиупию, боли в
области живота, резкую слабость. Состояние начало ухудшаться три дня назад после
пребывания на свадьбе. Известно, что он на протяжении 8 лет болеет сахарным диабетом,
получает инсулин, диеты не придерживается. Течение заболевания лабильный со
склонностью к гипогликемии и кетоацидоза.
Объективно. Состояние больного тяжелое, положение в постели пассивное. Больной
астенической телосложения. Дыхание глубокое, запах ацетона в палате, зрачки сужены,
трофические изменения на коже голеней. Язык обложен налетом кофейного цвета. Пульс 90 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены,
дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая
болезненность по всему животу. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберного
края. Сухожильные рефлексы отсутствуют.
Дополнительные исследования. Гликемия - 39,5 ммоль / л. Общий анализ крови:
гемоглобин - 128 г / л, лейкоциты - 9 * 10 9 / л, СОЭ - 12 мм / ч, рН крови - 7,12, калий - 3,8
ммоль / л, ацетон мочи - резко положительный.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета, развития коматозного
состояния.
3. Дайте оценку результатам дополнительных методов обследования.
4. Объясните причину острого живота. Нужно больному проводить срочное
хирургическое вмешательство?
5. Какое лечение нужно провести больному?
Задача № 13. Больной С., 47 лет. Болеет СД 16 лет, принимает Протофан НМ 22 ед
утром и 14 ЕД вечером. Achap и d НМ 6 ЕД утром и вечером. Два дня назад после
употребления недоброкачественной пищи появились рвота, частый жидкий стул до 10-12 г. в
сутки. В связи с отказом от пищи инсулин не принимал. Утром состояние ухудшилось,
усилились жажда возникла сонливость, судороги мышц конечностей, в16.00 потерял
сознание.
Объективно: сознание отсутствует кожа сухая. Тонус глазных яблок снижен. Дыхание
поверхностное, спокойное. Запах ацетона отсутствует. Пульс 112 в 1 мин., Ритмичный. АД 80/50 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание СЭЗ и кулярный. Язык сухой. Живот
мягкий. Печень перкуторно +3 см.
Гликемия - 45 мм / л глюкоза в моче - 6%, диурез 0,5 л.
Анализ мочи на ацетон - отрицательный.
1. Диурез.
2. Укажите, какой инсулин следует назначить и его пути введения.
90
Или показана регидратационная терапия, указать какой раствор надо вводить,
пути введения и дозы.
4. Определите фактор, который повлек развитие комы.
5.
Укажите, какие из перечисленных препаратов следует назначить: а). мезатон
б). адреналин в). страфантин г). калия хлорид д). преднизолон; е). гепарин; есть).
кокарбоксилаза ж). натрия гидрокарбонат, с). адреноблокаторы.
6.
Укажите, какие осложнения возможны при введении больших доз инсулина
больным кетоацидотическая и гиперосмолярной кому.
3.
91
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 9: Гипотиреоз. Классификация. Клиника.
Диагноз. Данные параклинических методов обследования.
Дифференциальный диагноз. Лечения. Особенности
лечения гипотиреоза у больных ИБС.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
92
Методические указания
для студентов I V курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 9: Гипотиреоз. Классификация. Клиника. Диагноз. Данные параклинических
методов обследования. Дифференциальный диагноз. Лечения. Особенности лечения
гипотиреоза у больных ИБС.
2. Актуальность темы
Гипотиреоз - симптомокомплекс, возникающий в организме при недостаточности
тиреоидных гормонов или снижении чувствительности к ним периферийных органов и
тканей. Значительное количество заболеваний щитовидной железы сопровождается
гипотиреозом. Большое разнообразие клинических симптомов, атипичные проявления
гипотиреоза определяют определенные трудности в диагностике и дифференциальной
диагностике. Нелеченный или неудовлетворительно леченный гипотиреоз неизменно
приводит к инвалидизации пациента, а нелеченный врожденный гипотиреоз - до кретинизма.
При гипотиреозе поражаются многие органы и системы, а именно сердечнососудистая и дыхательная системы, пищеварительный тракт, изменяется скорость обменных
процессов в организме, ускоряются атеросклеротические процессы, возникает ожирение и
гипертоническая болезнь. Поэтому важны адекватная заместительная терапия гипотиреоза и
его профилактика.
3. Цель занятия:
3 .1. Общая: примере клинического разбора больного с гипотиреозом научить студентов
вопросам диагностики различных форм гипотиреоза, основным методам лечения.
3 .2. Конкретна:
3 .2.1. Студент должен знать:
1. Биологическое действие гормонов щитовидной железы на организм.
2. Показатели гормонов в крови.
3. Симптомы гипотиреоза и их патогенез.
4. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы.
5. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать гипотиреоз.
6. Фармакодинамику лекарственных препаратов, применяемых при гипотиреозе.
7. Критерии компенсации гипотиреоза.
8. Принципы организации диспансерного наблюдения за больными гипотиреозом.
3 .2.2. Студент должен уметь:
1. На основе анамнеза и объективных данных выявить симптомы гипотиреоза.
2. Отличить первичный гипотиреоз от вторичного.
3. Трактовать результаты исследования липидного, белкового, углеводного и гормонального
исследований, ультразвуковой диагностики щитовидной железы.
4. Дифференцировать отечный синдром (при патологии сердечно-сосудистой системы,
почек, гипотиреозе, синдроме Пархона и аллергических заболеваниях).
5. Назначить комплексную терапию больным гипотиреозом.
6. Выявить симптомы врожденного гипотиреоза.
7. Определить работоспособность больных гипотиреозом.
8. Проводить диспансерное наблюдение за больным гипотиреозом.
4. Литература
4 .1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
93
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 53-59, 91-101.85-90, 139155.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 74-91, 113-128.
4 .2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
У больного 26 лет с послеоперационным гипотиреозом, который получал тироксин по
100
мкг 2
раза в день, появились тахикардия, потливость, раздражительность,
нарушение сна. Определите тактику дальнейшего лечения.
А. Назначить седативные препараты.
В. Увеличить дозу тироксина.
С. Назначить бета-блокатор.
D. Добавить к лечению мерказолил.
Е. * Уменьшить дозу тироксина.
1.
У девочки 23 дней, рожденного на 42 неделе беременности с весом 4200 г, имеет
место адинамия, снижение аппетита, стридорозное дыхание. Мать болеет диффузный
токсический зоб; во время беременности принимала мерказолил. Объективно:
температура тела 35 0 С, кожа сухая с желтым оттенком. На конечностях отеки. Тоны
сердца приглушены. Пульс - 100/хв. Живот увеличен в размере, печень +3 см, пупочная
грыжа. Какой из методов исследования является наиболее информативным для
постановки диагноза?
А. Ограничить жиры в диете ребенка.
В. Определение уровня йода, связанного с белком.
С. Определение костного возраста.
D. Определение уровня холестерина крови.
Е. * Определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.
2.
Ребенка 8 месяцев осматривает врач. Родители жалуются на сонливость, слабость,
наличие длительных запоров у ребенка, отставание в психомоторном развитии с первых
месяцев жизни. При осмотре: язык утолщенный, не помещается в полость рта, глазные
щели сужены, наблюдается отек тела, шея короткая, волосы ломкие, сухие, темноватое,
ногти ломкие, с трещинами, большое брюхо. Установите возможную причину.
А. Избыточный вес тела ребенка.
В. избыточная функция щитовидной железы.
С. йодной недостаточностью.
D. Врожденная недостаток кишечника.
Е. * Недостаточная функция щитовидной железы.
3.
94
В ребенка 1
месяца при осмотре отмечены вялость, апатичность, бледность,
гипертелоризм, макроглоссия, сухость кожных покровов, мышечная гипотония,
брадикардия, систолический шум на верхушке и в пятой точке. Имеет склонность к
запорам. Какой диагноз скорее стоит поставить?
А. * Врожденный гипотиреоз.
В. Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции.
С. Болезнь Дауна.
D. врожденный порок сердца.
Е. Рахит.
4.
Родители мальчика 8 лет обратились к педиатру с жалобами на слабость и вялость
ребенка, отставание в физическом развитии, плохую память. Объективно: кожа бледная с
желтоватым оттенком, сухая, холодная на ощупь, отечная, собирается в толстую складку,
брадикардия, снижение температуры тела. Какое из исследований будет наиболее
целесообразным в указанном случае?
А. УЗИ надпочечников.
В. Проба на толерантность к глюкозе.
С. Ультрасонография щитовидной железы.
D. * Определение содержания в крови общего Т3 и Т4.
Е. Исследование спонтанной суточной секреции инсулина.
5.
При осмотре в 10 - летнего ребенка установлено маленький рост, непропорциональное
развитие тела, отставание в психическом развитии, запоры. Дефицит в организме
которого гормона вызвал эти изменения?
А. * Тироксина.
В. паратгормона.
С. тиреокальцитонин.
D. Адренокортикотропного гормона.
Е. окситоцина.
6.
Пожилая женщина попала в больницу в тяжелом состоянии. Объективно: пульс - 56/хв,
АД - 90/60 мм рт. ст., ЧД - 12/хв. Температура тела - 35,8 0 С. Кожа бледная, холодная,
очень сухая. Волосы редкие, тонкие, на голове - участки алопеции. Тоны сердца глухие,
шумы не выслушиваются. Живот увеличен, перистальтика не выслушивается. Отеки на
голенях и вокруг глаз. Гликемия - 3,2 ммоль / л. Какая наиболее вероятная патология у
больной?
А. гиперкальциемический кризис.
В. Адисонична кризис.
С. Гипогликемическое кома.
D. * гипотиреоидного кома.
Е. Молочнокислая кома.
7.
Женщина 36 лет принимает ежедневно 50 мкг L - тироксина в связи с первичным
гипотиреозом. Какое обследование целесообразно для оценки эффективности дозы
препарата?
А. Определение уровня тироксина.
В. Определение уровня трийодтиронина.
С. * Определение уровня тиреотропина.
D. Определение уровня тиреоглобулина.
Е. Определение уровня холестерина.
8.
95
Женщине 56 лет в связи с послеоперационным гипотиреозом назначено 50 мкг L тироксина в сутки. уровень тиреотропного гормона в пределах нормы. Появилась боль за
грудиной сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, появление которого
связано с физической нагрузкой. АД - 150/100 мм рт. ст. Какие изменения терапии
наиболее целесообразные после снятия боли?
А. Снизить дозу L - тироксина.
В. * Добавить к лечению бета-адреноблокаторы.
С. Назначить нитраты.
D. Заменить L - тироксин на трийодтиронин.
Е. Назначить тиреотом.
9.
Больной К., 33 лет через 3 месяца после хирургического лечения диффузного
токсического зоба жалуется на зябкость, сонливость, апатию, снижение аппетита, запоры.
Объективно: кожа сухая, холодная, бледная, лицо одутловатое, плотный отек губ.
Щитовидная железа не пальпируется. ЧСС - 52/хв, АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца
низкой звучности. Состояние больного обусловлен развитием:
А. Сердечной недостаточности.
В. Рецидивом токсического зоба.
С. гипопаратиреоз.
D. * гипотиреоз.
Е. нефротического синдрома.
10.
11. Больная 52 лет жалуется на слабость, снижение памяти, сонливость, избыточный вес,
запоры. Болеет 3 года Объективно: рост - 164 см, вес - 87 кг, кожа сухая, плотная
холодная, распределение жировой клетчатки равномерное. Пульс - 60/хв, тоны сердца
приглушены, АД - 145/85 мм рт. ст. Температура тела - 35,8 0 С. Какая наиболее
вероятная причина избыточного веса?
А. Болезнь Иценко-Кушинга.
В. Гипоталамический синдром.
С. климактерический синдром.
D. * Гипотиреоз.
Е. гипоэстрогенемия.
Больной К., 37 лет, жалуется на апатию, снижение памяти, головная боль, зябкость,
отсутствие аппетита, запоры. Указанные жалобы нарастали постепенно на протяжении 2
лет. Вес увеличилось на 8 кг. Объективно: кожа бледная, холодная на ощупь, лицо
гипомимичне. Говорит медленно, язык увеличен, с отпечатками зубов по краям, АО 104/68 мм рт. ст., пульс - 54/хв. Ваш предварительный диагноз?
А. * Гипотиреоз.
В. Тиреотоксикоз.
С. Синдром Иценко-Кушинга.
D. Алиментарно-конституционное ожирение.
Е. Гипоталамическое ожирения.
12.
У больного 35 лет, страдающего гипотиреоз, появились тахикардия, потливость,
нарушение сна, раздражительность. Получает 200 мкг L-тироксина в сутки. Определите
тактику дальнейшего лечения.
А. Назначить бета-адреноблокаторы.
В. Отмена L-тироксин.
13.
96
С. * Уменьшить дозу L-тироксина.
D. Назначить альфа-адреноблокаторы.
Е. Назначить седативные средства.
14. У студента 23-летнего возраста весной появились жалобы на чрезмерную утомляемость,
зуд и сухость кожи, значительно усиливаются после плавания в бассейне. При осмотре:
атлетического телосложения. Кожа на ощупь сухая. Щитовидная железа не увеличена.
Пульс - 62/хв, уменьшена звучность тонов сердца. Наблюдается симметричная вялость
сухожильных рефлексов. Холестерин плазмы крови - 6,8
ммоль / л, глюкоза
капиллярной крови через 2 часа после употребления 75 г глюкозы - 6,2 ммоль / л,
тиреотропин плазмы крови - 10,92 мЕд / л. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Весенний гиповитаминоз.
В. Нарушение толерантности к глюкозе.
С. Аллергия к хлора в бассейне.
D. Усталость от чрезмерных тренировок.
Е. * Гипотиреоз.
15. Больного 30 лет год назад оперирована по поводу многоузлового зоба. В настоящее
время жалуется на слабость, сонливость, отеки вокруг глаз. При клинической подозрении
на гипотиреоз тестом первого уровня есть?
А. Уровень Т3.
В. * Уровень ТТГ крови.
С. Уровень Т4.
D. Уровень антитиреоидных антител.
Е. Уровень поглощения радиоактивного йода.
16. Больная женщины 60 лет, в течение нескольких десяти лить проживала в Прикарпатье,
жалуется на наличие в течение около 20 лет "опухоли" на шее, виднеется при осмотре и
смещается при глотании. Никаких неприятных ощущений и нарушений органов шеи
"опухоль" не вызывает. При исследовании больного, в том числе и пункционной
биопсии, у нее обнаружен смешанный (диффузно-узловой) двусторонний зоб ИИИ
степени (по принятой классификации) с явлениями СГ. Какого-либо лечения больной
нуждается?
А. Операции удаления зоба (резекции железы).
В. Радиойоднои терапии.
С. рентгенотерапии.
D. * Консервативного - тиреоидными гормонами.
Е. Богатой на йод диеты.
17. Ребенку 1,5 года. Активность снижена, не ходит, не разговаривает. Объективно: кожа
бледная, сухая, отечная, большой язык, седловидный нос, голос низкий, грубый, волосы
толстые, грубое. Большой родничок 3,0 × 3,0 см, зубов нет. О какой диагноз можно
думать?
А. Рахит.
В. Болезнь Дауна.
С. * Гипотиреоз.
D. Гипофизарным нанизмом.
Е. Сахарный диабет.
97
18. У ребенка в 9 месяцев впервые диагностирован врожденный гипотиреоз, подтвержден
как клинически, так и по данным исследования тиреоидных гормонов. В настоящее время
на первый план клинической картины выступает резко выраженное отставание в
психофизическом развитии. Которые в данном случае наиболее рациональные
назначения?
А. * L - тироксин + пирацетам.
В. Тиреоидин.
С. Трийодтиронин.
D. L - тироксин.
Е. Тиреоидин + ретаболил.
19. Ребенку 1 год. Не ходит, сидит неустойчиво, не говорит, вялый. Голову держит с 10
месяцев. Родился от 1 - х нормальных родов, масса тела при рождении - 4300.
Объективно: бледен, набрячний, седловидный нос, большой язык. Кожа сухая, голос
грубый. Пульс - 100/хв. Зубов нет. Со стороны внутренних органов без особенностей.
Дефекация - 1 раз в 2-3 дня. Какая наиболее вероятная патология, предопределяет такую
картину?
А. Детский церебральный паралич.
В. Болезнь Гиршпрунга.
С. Рахит.
D. Болезнь Дауна.
Е. * Гипотиреоз.
20. Ребенок родился от I беременности в гестационный срок 42 недели с массой тела 4300
г. При осмотре отмечается большой живот, пупочная грыжа. Лицо пастозное,
переносицы широкое, плоское, язык выдвинут, глаза маленькие, губы толстые. Низкий
тембр голоса. Кожа сухая, желтуха, шелушится, холодная на ощупь. ЧСС - 120/мин.
Какое заболевание можно заподозрить?
А. Болезнь Гиршпрунга.
В. Болезнь Дауна.
С. хондродистрофия.
D. * Врожденный гипотиреоз.
Е. Гемолитическая болезнь новонарожених.
У новорожденного наблюдается растущая адинамия, вялое сосание, вздутие живота,
позднее отхождение мекония, толстая кожная складка, сухость кожи, интенсивная и
пролонгированная желтуха, опозданий отпадения пупочного остатка, умеренная
брадикардия. Какой диагноз можно предположить?
А. * Врожденный гипотиреоз.
В. Сепсис новорожденного.
С. гемолитической болезни новорожденных.
D. Родовую травму.
Е. Болезнь Гиршпрунга.
21.
У женщины 38 лет при объективном обследовании обнаружено: сухость кожи,
выпадение волос на лобке и в подмышечных областях, больная полная, отмечается
пастозность лица. Щитовидная железа - пальпируется перешеек, безболезненный,
подвижный. Пульс - 56/хв, ритмичный. АД - 100/60 мм рт. ст. Умеренно расширены
границы относительной тупости сердца. Подвержена запоров. Сухожильные рефлексы
замедлены. Какие из перечисленных ниже лекарств целесообразно назначить?
А. Естрогензамисни препараты.
22.
98
В. Сердечные средства.
С. гипохолестеринемической средства.
D. Препараты железа.
Е. * Гормоны щитовидной железы.
23. У больного 26 лет с послеоперационным гипота и р е Озом, который получал т и рокс и н
100 мкг 2 раза в день, появились тахикардия, потливость, раздражительность, нарушение
сна. Определите тактику дальнейшего лечения.
A. * Уменьшить дозу тироксина.
B. Увеличить дозу тироксина.
C. Назначить бета-адреноблокаторы.
D. Добавить к лечению мерказолил.
E. Назначить седативные препараты.
24. Пожилая женщина попала в больницу в тяжелом состоянии. Объективно: АД - 90/60 мм
рт.ст., пульс - 56/хв, ЧД - 12/хв. Температура тела - 35,8 ° C. Кожа бледная, холодная, очень
сухая. Волосы редкие, тонкие, на голове - участки алопеции. Тоны сердца глухие, шумы не
выслушиваются. Живот увеличен, перистальтика не выслушивается. Отеки на голенях и
вокруг глаз. Г ликемия - 3,2 мм / л. Какая наиболее вероятная патология у больной?
A. * гипотиреоидного кома
B. Адисонична кризис
C. Гипогликемическая кома
D. Гиперкальциемический кризис
E. Молочнокислые кома
25. В кардиологическое отделение госпитализирован больная с жалобами на ноющие боли в
предсердечной области, умеренную одышку, отеки ног, зябкость. На ЭКГ выявлены
отрицательные зубцы. T v2-v6 (до 3-4мм). Кожа сухая. Голос хриплый. Лицо одутловатое, с
желтушным оттенком. Тоны сердца глухие. Пульс - 60/мин, АД 160/90 мм рт.ст. Ноги
отечные, при надавливании ямка образуется с трудом. Нв - 76 г / л, СОЭ - 17 мм / час. Каков
наиболее вероятный диагноз?
A. * Гипотиреоз, миокардиодистрофия
B. Хронический гломерулонефрит, ХПН
C. ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда, СН II в.
D. Гипертоническая болезнь II ст., СН II в.
E. В-12 дефицитная анемия
26. Женщина 36 лет принимает ежедневно 50 мкг L-тироксина в связи с первичным г и
потиреозом. Какое обследование целесообразно для оценки эффективности дозы препарата?
A. * Тиротроп и на
B. Трийодтирон и на
C. Тирокс и ну
D. Тиреоглобул и на
E. Холестер и ну
27. Женщине 56 лет в связи с послеоперационным гипотиреозом назначено 50 мкг Lтироксина в сутки. Появилась боль за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в
левую лопатку, появление которой связано с физической нагрузкой. АТ-150/100 мм рт. ст.
Какие изменения терапии наиболее целесообразные после снятия боли?
A. * Назначить бета-адреноблокаторы
99
B. Снизить дозу L-тироксина
C. Назначить нитраты
D. Заменить L-тироксин на трийодтиронин
E. Назначить тиреотом
28. У женщины., 38 лет, при объективном обследовании обнаружено: сухость кожи,
выпадение волос на лобке и в подмышечных областях, больная повышенного питания,
отмечается пастозность лица. Щитовидная железа - пальпируется перешеек, безболезненный,
подвижный. Пульс - 56 в мин., Ритмичный. АО -100 и 60 мм.рт.ст. Умеренно расширены
границы относительной тупости сердца. Деятельность сердца ритмическая, тоны ослаблены.
Подвержена запоров. Сухожильные рефлексы замедлены. Суточный диурез - 400-500 мл.
Какой из перечисленных ниже лекарств целесообразно
A. * Гормоны щитовидной железы.
B. Сердечные средства.
C. Холестеринзнижуючи средства.
D. Препараты железа.
E. Естрогензамисни препараты
29. Больной К., 33 рок и в, через 3 м и сяц и п и сле струмектом и и в связи с диффузным
токсическим зобом с появилась Зябко и во, сонлив и во, апато и я, снижение аппетита,
запоры. изм и ни голоса. Объект является руктивных: шк и ра сухая, холодная, около и да,
лицо одутловатое, плотный отек губ, к и НЦ и вок, Щитовидная железа не пальпируется.
Пульс 52 за мин. АО 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены и. Суточная протеинурия 100
мг. Состояние больного обусловлен развитием?
A. * Г и потиреозу
B. Рецидивом токсического зоба
C. Узлового токсического зоба
D. Сердечной недостаточности
E. Нефротического синдрома
30. Больная 52 лет, жалуется на слабость, снижение памяти (памяти, сонливость,
избыточный вес, запоры. Болеет 3 года. Об "Объективно: рост-164 см, вес 87 кг, кожа сухая,
плотная, холодная, распределение жировой клетчатки равномерное . Пульс - 60 в мин., тоны
сердца приглушены, АД - 145/85 мм.рт.ст. Какова наиболее вероятная причина избыточного
веса?
A. * Гипотиреоз
B. Гипоталамический синдром
C. Климактерический синдром
D. Болезнь Иценко-Кушинга
E. Адипозогенитальна дистрофия
31. Больная 29 лет, болеет гипотиреоз 7 лет. Получала тироксин 150 мкг в сутки. Два месяца
назад в связи с ухудшением состояния (слабость, сонливость, усталость, отеки) врач
увеличил дозу до 250 мкг. Состояние улучшилось, но последние 10 дней начало беспокоить
сердцебиение, потливость. Больная стала раздражительна. Объективно: Кожа обычной
влажности. Ps - 90/хв., АД - 125/80 мм рт. ст. Отеки отсутствуют. Другие данные без
отклонений от нормы. Которая наиболее целесообразна лечебная тактика в данном
A. * Временно отменить тироксин
B. Добавить раствор Люголя (10 капель дважды)
C. Увеличить дозу тироксина до 300 МКТ
100
D. Назначить бета-адреноблокаторы
E. Назначить седуксен
32. Больная 30 лет жалуется на локальные давящие боли в сердце, одышку при физической
нагрузке, ухудшение памяти, запоры. Месячные скудные. Болеет 3 месяца. Объективно:
кожные покровы сухие, бледные, температура тела 35,4? С. выражена отечность кожи лица,
рук, туловища, ног. Тоны глухие, ритмичные, пульс - 52 уд в минуту. АД 90/60 мм рт.ст.
Ан.кровы: эр.-2, 8 Т / л, Нв - 92 Г / л, СОЭ - 10 мм / час. Степень поглощения Меченого йода
щитовидной железой 15 \% за 24 часа. Какой из препаратов, в первую очередь, следует
A. * Тироксин.
B. Мерказолил.
C. Кофеин
D. Фуросемид
E. Ферроплекс.
33. Больной К., 37 лет, жалуется на апатию, снижение памяти, головные боли, зябкость,
отсутствие аппетита, запоры. Указанные жалобы нарастали постепенно в течение 2 лет. Вес
увеличилась на 8 кг. Объективно: кожа бледная, холодная, лицо гипомимичне. Говорит
медленно, язык увеличен, видны отпечатки зубов. Артериальное давление 104/68 мм рт.ст.
Пульс 54 '/ мин. Ваш диагноз?
A. * Гипотир е оз
B. Тиротоксикоз
C. Синдром Иценко-Кушинга
D. Алиментарно-конституционное ожирение
E. Болезнь Иценко-Кушинга
34. У студента 23 летнего возраста весной появились жалобы на чрезмерную
втомлюваннисть, зуд и сухость кожи, значительно усиливается после плавания в бассейне.
При осмотре атлетического телосложения. Кожа на ощупь сухая. Щитовидная железа не
увеличена. Пульс 62 уд. в минуту. Уменьшена звучность тонов сердца. Наблюдается
симметричная вялость сухожильных рефлексов. Холестерин плазмы крови 6,8 ммоль / л,
глюкоза капиллярной крови через 2 часа после употребления 75г глюкозы - 6,2 ммоль / л,
тиреотропин плазмы крови 10,92 мЕд / л. Которое возможно заболевания у пациента?
A. * Гипотиреоз
B. Нарушение толерантности к глюкозе
C. Аллергия к хлора в бассейне
D. Усталость от чрезмерных тренировок
E. Весенний гиповитаминоз
35. Ребенку 1,5 года. Активность снижена, не ходит, не разговаривает. Объективно: кожа
бледная, сухая, отечная, большой язык, сид лов и дний нос, голос низкий, грубый, волосы
толстые грубое. Большой родничок 3,0 x3, 0 см, зубов нет. О какой диагноз можно думать?
A. * Гипота и р е оз
B. Болезнь Дауна
C. Рахит
D. Гипофизарным нанизмом
E. Сахарный диабет
36. Мальчик 3-х месяцев госпитализирован в связи с затянувшейся желтухой и упорным
запорами. Болен со дня рождения. Беременность у матери была осложнений токсикозом. При
101
осмотре мало активен, лицо отечное, макроглосия, кожа иктеричная. Узкие Глазные щели.
Мышечный тонус снижен. Брадикардия. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. * врожденный гипотиреоз
B. Болезнь Дауна
C. Рахит
D. Кишечная форма муковисцидозом
E. Болезнь Гиршпрунга
37. У ребенка в 9 месяцев впервые диагностирон врожденный гипотиреоз, подтвержденный
как клинически, так и по данным исследования тиреоидных гормонов. В настоящее время на
первый план в клинической картине выступает резко выраженная отставание в психофизическом развитии. Каков в данном случае наиболее рациональный терапевтический
A. L-тироксин + пирацетам
B. Тиреоидин
C. Трийодтиронин
D. L-тироксин
E. Тиреоидин + ретаболил
38. У ребенка в возрасте 2 месяца, рожденного с весом 5100 г, врач установил наличие
желтухи, хриплому крика, пупочной грыжи, отставание в физическом развитии (ребенок не
удерживает головы). Печень + 2 см, селезенка не увеличена. Кал и моча обычного цвета. В
анамнезе имела место задержка отпадение пуповинного остатка. Данные дополнительных
исследований: Hb 120 г / л, Эритрею. 4,5 х1012 / л, СОЭ - 3 мм / ч. Билирубин в сыворотке
крови - общий 28 мкмоль / л, непрямой 20 мкмоль / л, прямой 8 мкмоль / л. О каком
заболевании нужно рассуждать у этого больного?
A. * Врожденный гипотиреоз
B. Врожденный гепатит
C. Гемолитическая анемия
D. Коньюгацийна желтуха
E. Цитомегаловирусная инфекция
39. Младенцев и 1 год. Не ходит, сидит неустойчиво, не говорит, вялый. Голову держит с 10
месяцев. Родился от 1-х нормальных родов, масса тела при рождении 4300. Объективно:
бледен, набрячний, с идло подобный нос, большой язык. Кожа сухая, голос грубый. Частота
пульса 100 уд \ минуту. Зубов нет. Со стороны внутренних органов без особенностей.
Дефекация 1 раз в 2-3 мес и. Какая наиболее вероятная патология, предопределяет такую
картину?
A. * Г и потиреоз
B. Болезнь Г и ршпрунга
C. Рахит
D. Болезнь Дауна
E. Детский церебральный паралич
40. У девочки 23 дней, рожденной на 42 неделе беременности с весом 4200 г имеет место
адинамия, снижение аппетита, стридорозное дыхание. Мать болеет диффузный токсический
зоб; во время беременности принимала мерказолил. Объективно: Т (тела 35 (С, кожа сухая с
желтым оттенком. На конечностях отеки. Тоны сердца приглушены. Рs 100 уд. / Мин. Живот
увеличен в размере, печень +3 см, пупочная грыжа. Какой из методов исследования является
наиболее информативным для постановки диагноза?
A. * Определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови
102
B. Определение уровня йода, связанного с белком.
C. Определение костного возраста.
D. Определение уровня холестерина крови.
E. УЗИ щитовидной железы.
41. Ребенка 8-ми месяцев осматривает врач. Родители жалуются на сонливость, слабость,
наличие длительных запоров у ребенка, отставание в психомоторном развитии с первых
месяцев жизни. При осмотре: язык утолщенный, не помещается в полость рта, глазные щели
сужены, наблюдается отек тела, шея короткая, волосы ломкие, сухие, темноватое, ногти
ломкие, с трещинами, большое брюхо. Установите возможную причину
A. * Недостаточная функция щитовидной железы.
B. Избыточная функция щитовидной железы.
C. Йодная недостаточность
D. Врожденный порок кишечника
E. Избыточный вес тела ребенка
42. У ребенка 1 месяца при осмотре отмечены вялость, апатичности, бледность,
гипертелоризм, макроглоссия, сухость кожных покровов, мышечная гипотония,
брадикардия, систолический шум в верхушки и в пятой точке. Имеется склонность к
запорам. Какой диагноз наиболее вероятно следует
A. * Врожденные гипотиреоз
B. Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции
C. Болезнь Дауна
D. Врожденный порок сердца
E. Рахит
43. Мальчику 10 дней. Вялые, адинамичны. Кричит редко, голос грубые, низкий. Язык
большой, рот открыт. Имеется гипертелоризм. Кожа плотная, сухая, иктеричная.
Брадикардия. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не
пальпируется. Запоры. В крови: эритроциты-3, 4х10 12 / л, Нв-125 г / л. Группа крови и резус
фактор ребенка и матери совпадают. Кариотипа: 46, ХУ. Установите предположительный
диагноз.
A. * Врожденные гипотиреоз
B. Гемолитическая болезнь новорожденного
C. Болезнь Дауна
D. Железодефицитная анемия
E. Долихосигма
44. Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, жалуется на
слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление массы. При осмотре
обращает на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи.
Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии.
Основной обмен - 25%. Какой наиболее вероятный
A. * Гипотиреоз
B. Рак щитовидной железы
C. Гипертиреоз
D. Фиброзные тиреоидит Риделя
E. Гипопаратиреоз
103
45. Больная 30 лет год назад оперирована по поводу многоузлового зоба. В настоящее время
жалуется на слабость, сонливость, отеки вокруг глаз. При клинической подозрении на
гипотиреоз тестом первого уровня есть?
A. * Уровень ТТГ крови
B. Уровень Т3
C. Уровень Т4
D. Уровень антитиреоидных антител
E. Уровень поглощения радиоактивного йода
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Классификация гипотиреоза.
2. Патогенез основных жалоб
3. Характеристика клинических симптомов. Субклинический гипотиреоз. Атипичные формы
гипотиреоза.
4. Проведение дифференциального диагноза по отечном синдрома, сухости кожи с
вторичным и третичным гипотиреозом.
5. Примерная постановка и обоснование диагноза.
6. Назначение плана обследования, трактовки изменений общего анализа крови, липидного,
углеводного, электролитного и белкового обменов, гормонального, синхронизации времени
ахиллова рефлекса, ЭКГ.
7. Л и ковка г и потиреозу. Диета, заместительная гормональная и симптоматическая
терапия.
8. Критерии компенсации гипотиреоза. Диспансеризация, ВТЭ.
9. Осложнение гипотиреоза. Гипотиреоидная кома. Клиника, диагностика, лечение.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.
Классификация гипотиреоза (Б.А. Зелинский, 1998)
1.
Форма гипотиреоза
1.1.
Врожденный: аномалии развития щитовидной железы, нарушение синтеза тиреоглобулина (ТГ),
дефекты рецепторов на ЩЖ, зоб новорожденных, тяжелый дефицит йода, синдром резистентности к ТГ.
1.2.
Приобретенный:
1.2.1.
Первичный: идиопатический, аутоиммунный тиреоидит, тиреоидит Риделя, де-Кервена, туберкулез,
саркоидоз, амилоидоз ЩЖ, послеоперационный, пострадиационные, опухоли щитовидной железы,
эндемический зоб, медикаментозный.
1.2.2.
Вторичный: патология гипофиза - опухоли, удаление гипофиза в случае опухолей,
рентгенорадиотерапия, криодеструкция, ишемический некроз, кровоизлияние в гипофиз; патология
гипоталамуса - инфекционные заболевания, гемохроматоз, метаболические расстройства, аутоиммунные и
воспалительные процессы, травмы, опухоли (третичный гипотиреоз).
2.
Течение гипотиреоза
2.1. Постоянный.
2.2. Транзиторный.
3.
Тяжесть течения
3.1. Субклинический (лабораторный) гипотиреоз.
3.2. Клинический гипотиреоз.
3.2.1. Легкая форма.
3.2.2. Средней тяжести.
3.2.3. Тяжелое.
4. Клинические варианты: отечный, желудочно-кишечный, сердечно-сосудистый, нервно-психическое,
костно-суставной, анемический, парадоксальный, постклимактерический, смешанный.
5. Состояние компенсации
5.1.Компенсований.
5.2.Субкомпенсований.
5.3.Некомпенсований.
104
6. Наличие осложнений
6.1. Неосложненный.
6.2. Усложнен: полинейропатия;
гипотиреоидная кома.
миопатия;
энцефалопатия;
кретинизм;
артериальная
гипертензия;
Основные симптомы гипотиреоза
Симптомы
Частота,%
Общая слабость
Сухость кожи
Огрубение и шелушение кожи
Сонливость
Медленная речь
Отек век
Зябкость
Холодная кожа
Уменьшение выделения пота
Утолщение языка
Отеки лица
Ломкие волосы
Бледная кожа
Ухудшение памяти
Запоры
Увеличение массы тела
Выпадение волос
Основные симптомы гипотиреоза
Симптомы
Система организма
Кожа, ее придатки и слизистые
Система органов дыхания
Система органов
кровообращения
Система органов пищеварения
Выделительная система
Репродуктивная система
Костно-суставная система
Система кроветворения
Нервно-психическая сфера
Обменно-метаболические
изменения
ЛОР-органы
99
97
97
91
91
90
39
89
89
89
79
76
67
68
61
59
57
Желтушность и бледность кожи, выпадение волос, в т.ч. и латеральных
частей бровей, микседематозный отек, ломкость ногтей
Снижение жизненной емкости легких, развитие синдрома апноэ во сне.
Возможно накопление жидкости в плевральной полости в пределах
микседематозного полисерозита
Синдром "микседематозного" сердца, артериальная гипотония или
артериальная гипертензия
Макроглоссия, ослабление вкуса, снижение аппетита, но увеличение веса,
желчно-каменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей
Снижение фильтрации и реабсорбции
Нарушение менструального цикла, снижение либидо, иногда - лакторея,
нарушения фертильности
Артриты, остеопороз, у детей - отставание костного возраста от паспортного,
задержка роста
Анемия: гипо-или нормохромная железодефицитная, мегалобластная,
нарушения свертывания крови, фолиеводефицитная анемия
Снижение памяти, сонливость, депрессии, психические атаки, удлинение
сухожильных рефлексов
Гипотермия, ожирение, гиперхолестеринемия, ксантелазмы
Ухудшение слуха, осиплость голоса, тяжесть носового дыхания
Нетипичные формы гипотиреоза (за П.М. Боднаром с соавт., 1986)
Клиническая форма
Опухолевидное
Сердечно-сосудистая
Причины развития
Муцинозные отек
Увеличение размеров турецкого седла,
Проявления
Аритмии, стенокардия, артериальная
105
сужение полей зрения, дисменорея,
галакторея. Энер гетичне обеднение
миокарда, гипернатриемия
Рост проницаемости капи лярив для
белков
Отечная
Гематологическая
Уменьшение митотической активности
эритробластов, адгезив ности
тромбоцитов, фактора V ИИИ плазмы
крови
Уменьшение в мышцах количества
гликогена, замедление скоро назначения
и расслабление мышц
Недоразвитие центров скос тениння.
Накопление кальция пирофосфата в
суставах. Увеличение ния содержания
гиалуроновой кислоты в синовиальной
жидкости
Энергетическое обеднение головного
мозга. Муцинозные на бряк
Костно-мышечная
Ревматоидная
Нервно-психотическое
Период
Н еонатальн й
гипертензия
Анасарка; выпот в пери кард,
брюшную и плевральную полости,
суставы
Анемия, геморрагии
Миопатии, замедление ско стениння,
артралгии
Артралгии; припухлость суг лбов;
синовиальный отек
Замедление процессов торможения в
коре голов ного мозга. Галлюцинации.
Психозы. Депрессии. Отек
периневрием. Полиневро пати
Критерии диагностики врожденного гипотиреоза:
Признаки
-
Большая масса тела новорожденного ребенка (более 3 500 г)
Затянувшаяся желтуха
Бледная, сухая кожа
Плотные отеки на тыльных поверхностях кисти, стоп, в надключичных ямках
Отечность лица
Полуоткрытый рот, увеличены в размерах язык и губы
Грубый, низкого тембра голос при плаче
Признаки недозрелости новорожденного при доношенной беременности
Поздно отпадает пупив канатик, пупочная ранка заживает медленно
Слабый сосательный рефлекс
Замедленность движений, рефлексов
-
Поздно отходит меконий
Старше 3 месяцев
-
Задержка психомоторного развития
Поздно закрываются роднички
Метеоризм, запоры,
Сухость, бледность кожи
Ломкие, сухие волосы
Холодные кисти, ступни
Широкое впалое переносицы
Позднее прорезывание и замена зубов
Мышцы: гипотония, гипертрофия, возможны судороги
Задержка роста (тиреогенный нанизм)
Подростки
-
Снижение интеллекта различной степени
Задержка роста (тиреогенный нанизм)
Задержка или опережение полового развития
Сухость, бледность кожи
Ломкие, сухие волосы
106
-
Отеки лица, конечностей, языка
Брадикардия
Диагностика врожденного гипотиреоза:
1 этап. Забор крови (ТТГ скрининг) у доношенных проводят на 4-5 день от рождения, у
недоношенных - на 7-14 день:
- ТТГ <20 мЕд / л - вариант нормы
- При ТТГ> 20 мЕд / л проводят повторное исследование с того же образца крови.
а. Если ТТГ> 50 мЕд / л - вероятный гипотиреоз.
б. Если ТТГ> 100 мЕд / л - гипотиреоз, требует лечения.
- При ТТГ 20-50 мЕд / л - повторное исследование с того же образца крови, при сохранении
высокого ТТГ - исследование ТТГ и Т4 в сыворотке крови.
а. При ТТГ> 10 мЕд / л и Т4 <120 нмоль / л - срочно назначаются тиреоидные препараты.
б. При ТТГ 20-50 мЕд / л и Т4> 120 нмоль / л - лечение не назначается, повторное
исследование ТТГ и Т4 - через 7 и 30 дней. В случае нарастания уровня ТТГ - назначается
заместительная терапия.
- При ТТГ 50-100 мЕд / л - высокая вероятность наличия врожденного гипотиреоза. Проводят
повторное исследование ТТГ и Т4 из того же образца крови и в сыворотке крови, взятой у ребенка
амбулаторно. Сразу, не ожидая результатов, назначают лечение тиреоидными препаратами.
а. В случае, если показатели ТТГ и Т4 оказались нормальными - лечение прекращают.
б. Если ТТГ превышали норму - лечение продолжают под регулярным наблюдением
педиатра-эндокринолога.
- При ТТГ> 100 мЕд / л - срочно сообщают поликлинику по месту жительства ребенка. Проводят
повторный забор крови для исследования ТТГ и Т4 в сыворотке крови. Сразу (не ожидая
результатов) назначают лечение тиреоидными препаратами.
а. В случае, если показатели ТТГ и Т4 оказались нормальными - лечение прекращают.
б. Если ТТГ превышали норму - лечение продолжают под регулярным наблюдением
педиатра-эндокринолога.
2 этап, Детская поликлиника.
Контрольные заборы крови (ТТГ, Т4, Т3) - через 2 недели и 1,5 мес. от начала заместительной
терапии. Ориентироваться у детей до 1 года следует на уровень Т4. Адекватной считается доза Lтироксина, при которой содержится нормальный уровень Т4 или вТ4 при нормальных или
относительно высоких показателях ТТГ.
Степени тяжести гипотиреоза
Критерии
Жалобы
Средняя тяжесть
Четкие: отеки лица,
конечностей, зябкость,
сонливость, снижение памяти
Тяжелая форма
Демонстративные
заторможенность,
значительное снижение
памяти, депрессия,
психозы, постоянная
сонливость
Признаки миопатии
Признаки
нейропатии
Легкая форма
Маловыразительные:
общая слабость,
повышенная
утомляемость, снижение
умственной и физической
работоспособности,
увеличение массы, тела,
одышка при ходьбе
Легкие
Онемение, парестезии
конечностей
Четко выраженные
Есть
Сухость кожи
Отеки
На локтях
Пастозность лица
Сухая и плотная
Отеки распространенные
Пульс (за 1 мин.)
ЭКГ - признаки
до 60
Дистрофия миокарда
60-50
Уменьшен вольтаж, зубцы Ри Т-уплощенные признаки
Адинамия
Выраженные, нарушены
все виды
чувствительности
Сухая и плотная
Распространенные
отеки, жидкость в
срединных полостях
50-40
Микседематозное
сердце, гипертрофия,
107
коронарной недостаточности
Общие липиды (г /
л)
Холестерин (ммоль
/ л)
Триглицериды
(Ммоль / л)
Анемия
До 10,5
До 12,6
признаки нарушения
проводимости
Более 12,6
До 8,4
До 10,4
Более 10,4
До 2
До 2,5
Более 2,5
Отсутствует
Есть
Т Т крови
Норма или умеренно
снижены
Увеличен до 10
-
Нормо-, гипо-или
гиперхромия
Снижены
Более 10
-
Значительно увеличен
Сердечная
недостаточность,
психоз, кретинизм,
полисерозита
Улучшение, но остаются
значительно
выраженные
клинические признаки
3,
4
ТТГ МКОД / мл
Осложнения
Состояние после
лечения
Все симптомы исчезают
на фоне адекватной
заместительной терапии
тиреоидными гормонами
Значительно снижены
Лабораторные показатели
нормализуются, остается
сухость кожи, склонность к
запорам, снижение памяти,
умственной и физической
работоспособности
Дифференциальная диагностика гипотиреоза и гломерулонефрита
Признаки
Гипотиреоз
Гломерулонефрит
Зябкость,
вялость, адинамия
Свойственные
Не свойственные
Головная боль
Не свойственный
Свойственный
Нарушения сна
Сонливость
Отсутствуют
Характер стула
Запоры
Может быть понос
Память
Ослабленная
Нормальная
Выпадение волос
Свойственное
Не свойственно
Анамнез
Струмэктомии, лечения
радиоактивным йодом, родовая
травма, спонтанное развитие
Перенесенные заболевания (ангина,
тонзиллит)
Внешний вид
Наличие общих
плотных отеков
Наличие мягких отеков
преимущественно на лице
Кожа
Твердая, сухая, с восковидным
оттенком
Равномерно смещены
Бледная
Частота сердечных сокращений
Брадикардия
Склонность к тахикардии
Артериальное давление
Чаще снижен
Часто повышенный
Общий анализ мочи
Без особых изменений
Уровень тироксина в крови
Пониженный
Альбуминурия, гематурия,
цилиндрурия
Не изменен
Границы относительной сердечной
тупости
Смещена левая граница
108
Функции почек
Не изменены
Измененные сохранная,
концентрационная функции и
клубочковая фильтрация
Клинико-фармакологические характеристики препаратов тиреоидных гормонов
Препарат
L-Трийодтиронины
L-ти летсын
Препарат
Всасывание
препарата в
кишечнике (в%)
70-100
(В среднем
85)
40-70
(В среднем
50)
Время действия препарата
Назначение препарата
Отмена препарата
Начало
действия
Развитие
эффекта
Достижения
эутиреоза
Уменьшение
эффекта
Окончание
эффекта
4-8 ч
24 ч
7-12 суток
2-3
суток
8-10
суток
12 ч
3-4 суток
10-15 суток
2-3
суток
5-6 суток
Эквивалентные и средние дозы препаратов тиреоидных гормонов
Состав одной таблетки
Средняя суточная доза
В начале лечения
Во время длительного лечения
L-тироксин
50,75, 100, 150,200,300, 1000
мкг тироксина
25-50 мкг
100-200 мкг
Трийодтиронин
20, 50 мкг трийодтиронина
гидрохлорида
20-50 мкг
50-100 мкг
Тиреотом
Тироксина 40 мкг,
трийодтиронина 10 мкг
1 таблетка
2-4 таблетки
Тиреотом-форте
Тироксина 120 мкг,
трийодтиронина 30 мкг
1/2 таблетки
1/2-1 "Л таблетки
Тиреокомб
Тироксина 70 мкг,
трийодтиронина 10 мкг,
калия йодида 150 мкг
1/2 таблетки
1-3 таблетки
Новотирал
Тироксина 100 мкг
трийодтиронина 20 мкг
1/2 таблетки
1-2 таблетки
Протирид
Тироксина 100 мкг
трийодтиронина 10 мкг
1/2 таблетки
1-2 таблетки
Дозы L-тироксина для лечения врожденного гипотиреоза
Возраст
Суточная доза, мкг / кг
Недоношенные
8 - 10
0-3 мес.
10 - 15
3-6 мес.
8 - 10
6-12 мес.
6-8
1-3 года
4-6
3-10 лет
3-4
10-15 лет
2-4
> 15 лет
2-3
Заместительная терапия L-тироксином при первичном гипотиреозе
Больные без кардиальной патологии
• Дозу L-тироксина назначают из расчета 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы
моложе 55 лет
тела
109
Больные с кардиальной патологией или
старше 55 лет
Новорожденные
Дети
• Ориентировочная начальная доза: женщины - 75-100 мкг / сут,
мужчины - 100-150 мкг / сут.
• Доза L-тироксина назначается из расчета 0,9 мкг / кг
• Начальная доза - 12,5-25 мкг / сут.
• Увеличивать на 12,5-25 мкг / сут с интервалом в 2 месяца до
нормализации уровня ТТГ в крови
• При появлении или ухудшении кардиальной симптоматики
провести коррекцию дозы тироксина и кардиальной терапии
• 10 - 15 мкг / кг
• Более 2 мкг на 1 кг массы тела (в зависимости от возраста)
Протокол лечения гипотиреоидной комы
Диагноз комы установлено
1. 100-150 мг гидрокортизона (30-60 мг преднизолона) в / в струйно.
2. 100-150 мг гидрокортизона (30-60 мг преднизолона), 250 мкг тироксина на
физиологическом растворе натрия хлорида 500 мл в / в капельно, 5% раствор аскорбиновой
кислоты 5 мл в / в струйно.
3. Трийодтиронин 100 мкг перорально или интраназально через зонд.
4. Оксигенотерапия. Искусственная вентиляция легких.
5. При гипотиреоидная отеках и артериальном давлении выше 100 мл рт.ст. 2 мл лазикса.
6. При низком артериальном давлении дополнительно мезатон 1% раствор 0,5-1 мл и
коргликон 0,06% раствора 1 мл в / в капельно.
7. Антибиотики широкого спектра действия.
Через 4 часа
1. Гидрокортизон 75-100 мкг (преднизолон 30 мг) в / в капельно на 5% растворе глюкозы
200 мл каждые 4 часа.
2. При анемии - эритроцитарная масса 100 мл в / в капельно.
3. Оксигенотерапия.
4. Антибиотики широкого спектра действия.
Через 6 часов
1. Тироксин 250 мкг в / в капельно на 5% растворе глюкозы 200 мл каждые 6 часов.
2. Оксигенотерапия.
При повышении температуры тела, нормализации частоты пульса, артериального давления доза тироксина
снижается до 200 мкг в сутки.
1-я час
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии.
Накануне и занятия ассистент п и дбирае больного с классическими симптомами г и
потиреозу, включая лабораторные и та и нструментальн и испы и ния (холестерин кровь и,
сахарная кривая, бы и лков и реакц и и, Т3, Т4, ТТГ, титр антит Раздел к ТПО, рефлексо
метрия и и НШ и).
Для обследования больного ассистент вид и ет два студента, один собирает анамнез,
второй п и сле этого, проводит объективное обследование с активным участием ВС и ой
группы. Преподаватель контролирует правильн и во выполнение обследования.
Обращается внимание студент и в на Адина и ю, вяло и во, эт и льн и во, на так и
жалобы больного как пог и ршення памя те, сонлив и во, зябко и во, отеки н и г, сб и
льшення веса т и а, выпадение волос, снижение аппетита, метеоризм, запоры, нарушения м и
сячного.
При объективном обследовании и обращается внимание на р и ст больного, осанку, сухой и
во шк и рынок, ломкими и во н и гт и в, отечной и во лица, симптом Хертога; изм и на тембр
голоса, сб и льшення языка , в и дбиткы зуб и в по бокам его исчезновения ямки при нажатий
ни на набухшую к и НЦ и вку. Акцентируется внимание на эт и ный пульс, р и зке
ослабление тон и в сердца, снижение артерий и ального давления.
На основ и данных анамнеза и объективного обследования студенты, с помощью
ассистента формулируют предварительное и и д и агнозий с в котельной тяжести и
заболевания, его генезис и компенсаций и й. Нам и ся схема лабораторного досл и ния
больного, преподаватель зачитывает их с и стр. и и болезни. Обращается внимание на
110
имеющиеся и во нормохромная анемий и й, л и мфоцитоз, изм и ни бы и лкового и жирового
обм и ну, снижение в Т3, Т в 4, повышения р и вня ТТГ, титр в антит Раздел к ТПО,
уплощение сахарной кривой, продления времени Ах и ллового рефлекса и низьковольн и во
ЭКГ с возможными нарушениями ритма и признаками г и Покс и и м и окарду.
Проводится диференц и йна д и агностика первичного и вторичного г и потиреозу;
отечного синдрома с артритом, д и агностика по отечном синдрома с аллергий и лением
отеками и при сердечно-сосудистых и и недостаточности и.
Обосновываются вопрос л и ковка г и потиреозу: д и есть та, дозирования тироксина.
Разбираются особенности и л и ковки у больных с и шем и чною болезнью сердца, у больных
пожилого в и ку, при наличии и г и пертон и й; показания для назначения симптоматической
терапии.
Разбираются вопросы л и ковка г и потиреоиднои запятой. Диспансерное наблюдение.
Медико-соц и альная экспертиза больных г и потиреоз.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время, Учебные
мин.
пособия
Место
проведения
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня
знаний студентов (устный и тестовый контроль)
5
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
3.Клиничний разбор больного под руководством
55
преподавателя, определение вспомогательных методов
исследования, выставления диагноза и назначения лечения
Больные
Палата
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Основной этап
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач,
оценка деятельности каждого студента
15
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Уметь выявлять симптомы гипотиреоза по данным анамнеза и данных
объективного обследования.
2. Уметь дифференцировать отечный синдром при патологии сердечнососудистой системы, почек, гипотиреозе, синдроме Пархона и аллергических
заболеваниях.
111
3.
4.
5.
6.
7.
Уметь дифференцировать увеличение щитовидной железы различного
происхождения.
Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового,
углеводного и гормонального исследований, ультразвуковой диагностики
щитовидной железы.
Получить навыки диагностики гипотиреоза, установления локализации
основного процесса (первичный, вторичный, третичный гипотиреоз).
Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение
гипотиреоза, оценить его эффективность.
Определить работоспособность больного, тактику диспансерного
наблюдения.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Клинические задачи
Задача № 1. Больной, 28 лет. Жалуется на зябкость, апатию, снижение аппетита, запоры,
головная боль, ухудшение памяти. Заболевает около 3 лет. Не лечился.
Объективно: Рост - 174 см, вес - 80 кг. Кожа бледная, холодная, сухая. Щитовидная железа
не увеличена. Пульс 58 за 1 мин., Ритмичный. АД - 120/180 мм рт ст. Границы
относительной сердечной тупости смещены. Тоны сердца ослаблены. Лицо пастозное, кисти
отечны. Другие данные без отклонений от нормы.
1. Диагноз
2. Какие основные гормональные исследования необходимо выполнить для подтверждения
диагноза?
3. Как изменяется уровень холестерина при гипотиреозе?
4. Укажите, какие препараты необходимо назначить в первую очередь.
5. Какой объективный критерий используется при подборе адекватных доз тиреоидных
гормонов при гипотиреозе?
6. Как долго проводится гормональная терапия при гипотиреозе?
Задача № 2. Больной 3 лет отстает в умственном и физическом развитии. Родился в срок при
нормальных родах. Масса тела при рождении - 3600 г, рост - 46 см. С первых месяцев жизни
отставал в физическом и умственном развитии, сидеть начал в 1,5 лет, не ходит, не говорит,
произносит лишь отдельные слова. Масса тела при поступлении - 9800 г, рост - 81 см. Кожа
сухая, утолщенная, с незначительным шелушением. Волосы редкие, ломкие, тусклые. Череп
большой, переносицы широкое. Пульс 88 в мин., Малый, АД - 85/50 мм рт.ст. Тоны сердца
ослаблены. Язык утолщен, рот полуоткрыт. Живот увеличен, пупочное кольцо расширено.
Яички маленькие, размером в горошину, половой член длиной 2 см.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Какие из перечисленных обследований нужно провести ребенку для подтверждения
диагноза: ОТТГ; натрий и калий крови, Т 3, Т 4 в плазме крови ТТГ крови; рентгенографию
черепа; рентгенографию костей (костный возраст) экскрецию 17-КС и17-ОКС с мочой?
3. Какие гормоны влияют на умственное развитие ребенка?
4. Какие гормоны влияют на дифференциацию костей скелета?
5. Какое лечение необходимо назначить ребенку при невозможности провести
дополнительные обследования: преднизолон, тироксин, гонадотропин, трийодтиронин,
префизон, аминолон, церебролизин, витамин А, Е, В 1, В 12?
6. Определить прогноз в отношении умственного развития ребенка.
Задача № 3. Больной 47 лет, жалуется на увеличение щитовидной железы, повышенную
усталость в конце дня. Аппетит повышен. Стул 2 раза в неделю. Появление образования на
112
передней поверхности шеи впервые заметила год назад. Не лечилась. Менструации не
регулярные, 1 раз в 2-3 месяца, скудные.
Об-но. Рост - 169 см., Вес тела - 88 кг. Кожа сухая. Пульс - 58 в 1 мин., Ритмичный. АД 135/85 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая и верхняя сторона в
норме, левая - 0,5 см снаружи от средне-ключичной линии. Тони ослаблены. Дыхание
везикулярное. Живот несколько вздутий. Печень не увеличена. Щитовидную железу видна
при осмотре, при пальпации плотная с гладкой нечувствительной поверхностью.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
1. Оценить функцию щитовидной железы по данным клинического исследования.
2. Поставить и обосновать предварительный диагноз.
3. Определить, какие из перечисленных дополнительных исследований необходимо провести
для подтверждения диагноза:
а / исследования общих липидов и их фракций;
б / глюкоза крови;
в / определение титра антител к тиреопероксидазе;
г / УЗИ щитовидной железы;
д / сканирование щитовидной железы;
е / рентгенография черепа;
есть / исследования уровня тиреотропного гормона в плазме крови;
ж / исследования уровня Т3, Т4 в плазме крови;
с / определение суточной экскреции с мочой 17-ОКС.
4. Укажите, какие из перечисленных лекарственных препаратов необходимо назначить
больному в случае медикаментозной терапии: а / тироксин б / тиреотом; в / трийодтиронина
гидрохлорид г / преднизолон д / индометацин; э / диазолин.
Задача № 4. Больной 49 лет, болеет гипотиреоз 8 лет. Получает тироксин 100 мкг утром.
Последние полгода состояние ухудшилось. Беспокоят боли области сердца с иррадиацией в
левую лопатку, возникающие при ходьбе, одышка, снижение памяти, сонливость. Масса тела
увеличилась на 5 кг. Отмечает усиленное выпадение волос на голове, сухость кожи, отеки
под конец дня.
Объективно: рост 171 см. Масса тела 88 кг. Кожа сухая, холодная на ощупь. Лицо пастозние,
несколько цианотичны. Отек кистей, голеней, стоп. Отеки плотные, однако при нажатии
остается небольшая ямка. Волосы сухие, ломкие, симптом Хертога положительный.
Желтушность ладоней. Пульс 56 в минуту, ритмичный, твердый. Границы сердца - левая в V
межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Сосудистый пучок 7 см. Тоны
сердца резко ослаблены. Дыхание везикулярное, ослабленное. Нижний край печени
выступает на 3 см из-под реберного края, чувствителен. АД - 150/90 мм рт.ст.
Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Общие липиды -10 г / л, холестерин
крови 8,3 ммоль / л, ЭКГ, снижение вольтажа всех зубцов, удлиненные интервалы PQ, QT,
интервалы S-Т 1-2, V4-5 ниже изолинии.
1. Степень тяжести гипотиреоза?
2. Какой уровень общих липидов и холестерина (нормальный, пониженный, повышенный)?
3. Можно увеличить дозу тироксина до 150 мкг в сутки? Обоснуйте ответ.
4. Каковы особенности лечения гипотиреоза у лиц старшего и пожилого возраста при
наличии хронической ишемической болезни сердца?
5. Ли показаны больному сердечные гликозиды, если да - какие из перечисленных;
строфантин, изоланид, дигоксин?
6. Или показаны больному мочегонные: Если так, какие из перечисленных: фуросемид,
верошпирон, гипотиазад, урегит. Обоснуйте ответ.
7. Чем обусловлен желтый цвет ладоней?
113
8. Или показаны больному гиполипидемические препараты?
9. Выписать рецепт на тироксин.
Задача № 5. Больная 38 лет, болеет гипотиреоз 10 лет (после струмэктомии по поводу
диффузного токсического зоба). Принимала тироксин 100 мкг утром. Два месяца назад в
связи с ухудшением состояния (появилась слабость, повышенная утомляемость, сонливость)
врач увеличил дозу до 150 мкг в сутки. Состояние улучшилось, однако в последние 7-10дней
начало беспокоить сердцебиение, потливость, нарушился сон.
Объективно: рост 169 см, масса тела 71 кг, кожа обычной влажности. Пульс 88 в минуту,
АД-130/70 мм рт. ст .. Отеков нет. Другие данные без отклонений от нормы.
1. Причина возникновения сердцебиения, потливости, нарушения сна.
2. Что целесообразно провести?
а) увеличить, уменьшить или временно отменить тироксин.
б) назначить бета-адреноблокаторы
в) сердечные гликозиды
3. Какой объективный критерий используется при подборе адекватных доз тиреоидных
гормонов при лечении гипотиреоза, в частности у лиц пожилого возраста при сочетании
гипотиреоза и ИБС?
4. Какой из препаратов: тироксин или трийодтиронин имеет быструю и выраженное
действие?
5. Может быть при гипотиреозе нормальное поглощение радиоактивного йода щитовидной
железой?
6. Меняется содержание холестерина, общих липидов при гипотиреозе? Если да, то как?
7. Меняется костный возраст у детей больных гипотиреозом? Если да, то как?
8. Влияет дефицит тиреоидных гормонов на умственное развитие детей? Если да, то как?
9. Как долго проводится гормональная терапия при гипотиреозе (периодически в виде
курсов или постоянно).
10. Выписать рецепты на тироксин, трийодтиронин.
Задача № 6. Больная 33 года, болеет диффузный токсический зоб 2 года, принимала
мерказолил сначала по 30 мг / сут, последний год по 10 мг ежедневно. Жалуется на слабость,
повышенную утомляемость, сонливость, плохой переносимости холода. За полгода масса
тела увеличилась на 6 кг. Объективно: рост 158 см, масса тела 68 кг Кожа сухая на ощупь,
холодная. Наблюдается выпадение волос на голове, внешних частях бровей. Отеков нет.
Пульс 56 за минуту, АТ-120/80 мм рт. ст. Границы сердца не смещены, тоны ослаблены,
более первый. Щитовидная железа видна на глаз ("толстая шея"), смещается при глотании.
При пальпации плотная, безболезненная.
1. Какова причина нынешнего состояния больного?
2. Которые наиболее доступны исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза.
3. Тактика относительно дальнейшего приема мерказолила.
4. Какие патогенетические препараты необходимо назначить?
5. Какой основной объективный критерий оптимальной дозировки тиреостатических
препаратов и тиреоидных гормонов при лечении тиреотоксикоза и гипотиреоза?
6. Выписать рецепты на мерказолил, тироксин, преднизолон.
114
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 10: Тиреоидиты. Классификация. Клиника.
Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
115
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 10: Тиреоидиты. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная
диагностика. Лечение.
2. Актуальность темы
Тиреоидиты сопровождаются неприятными субъективными ощущениями почти
всегда, за исключением атрофической формы аутоиммунного тиреоидита. Наблюдается зоб,
иногда узлообразования. Значительное количество тиреоидитов сопровождается
гипотиреозом или тиреотоксикозом. Большое разнообразие клинических симптомов,
атипичные проявления определяют определенные трудности в диагностике и
дифференциальной диагностике. Поэтому проблемы диагностики и лечения тиреоидитов
чрезвычайно актуальны, их решение способствует уменьшению частоты осложнений этой
патологии.
3. Цель занятия:
3 .1. Общая: на примере клинического разбора больного с тиреоидитом научить студентов
умение диагностировать заболевания, провести дифференциальных диагноз i назначить
лечение.
3 .2. Конкретна:
3 .2.1. Студент должен знать:
3 .2.1. Студент должен знать:
1. Биологическую действие гормонов щитовидной железы на организм.
2. Классификацию тиреоидитiв.
3. Симптомы тиреидитiв и их патогенез / острого, пiдгострого и аутоiмунного /.
4. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы.
5. Заболевания, с которыми необходимо диференцiюваты тиреоидиты.
7. Фармакодинамика препаратов, применяемых при лечении тиреоидитов.
8. Показания для оперативного лечения тиреоидита.
3 .2.2. Студент должен уметь:
1. На основе анамнеза и объективных данных выявить симптомы тиреоидитов.
2. Уметь диференцiюваты увеличение щитовидной железы различного происхождения.
3. Диференцiюваты острый, пiдгострий и аутоiмунний тиреоидиты.
4. Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового, углеводного и
гормонального исследований, ультразвуковой диагностики щитовидной железы.
5. Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение тиреоидитов,
оценить его эффективность.
6. Определить работоспособность больного, тактику диспансерного наблюдения.
4. Литература
4 .1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 155-172.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 101-109.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 128-143.
4 .2. Дополнительная.
116
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
1. 1. Больная К., 52 года, жалуется на увеличение массы тела, слабость, запоры, ухудшение
памяти. Указанные симптомы медленно нарастали в течение последних 1,5 года.
Объективно: сухость кожи, умеренный отек лица и конечностей, границы сердца
расширены, тоны приглушены, пульс - 66/хв., АД - 110/70 мм рт. ст., щитовидная
железа не пальпируется. В крови обнаружены антитела к тиреоглобулину (+) и
микросомального антигена (+ + +), уровень тиреотропного гормона - 15,2 мЕд / л. УЗИ
щитовидной железы: железа уменьшенных размеров, неоднородной структуры.
Установите диагноз:
1. * Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.
2. Диффузный нетоксичный зоб.
3. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щитовидной железы.
4. Эндемический зоб.
5. Подострый тиреоидит.
2.
2. У больного М., 37 лет, выявлено асимметричное увеличение щитовидной железы
ИИИ ст., железа болезненна при пальпации, боль иррадиирует в нижнюю челюсть.
Температура тела 38 0 С. Неделю назад перенес ангину. В общем анализе крови ускоренная СОЭ. Наиболее вероятно, что у больного:
1. * Подострый тиреоидит.
2. Фиброзный тиреоидит.
3. Диффузный токсический зоб.
4. Токсическая аденома щитовидной железы.
5. Аутоиммунный тиреоидит.
3.
3. В девочки 14 лет около года назад появилась раздражительность и плаксивость.
Тогда же определилась диффузно увеличена щитовидная железа ИИ степени. Состояние
расценено как проявление пубертатного периода. Лечение не проводилось.
Раздражительность постепенно сменилась полной апатией. Появились одутловатость
лица, пастозность мягких тканей, брадикардия, запоры. Наросли бледность кожи с
восковидного оттенком, плотность железы. Какое заболевание следует предположить?
1. * Аутоиммунный тиреоидит.
2. Диффузный токсический зоб.
3. Рак щитовидной железы.
4. Подострый тиреоидит.
5. Пубертатный юношеский базофилизм.
4. Больная 28 лет жалуется на боль в области шеи, которая усиливается при движениях
головы, глотании. Заболела неделю назад. t 0 - 37,6 0. Кожа обычной влажности. Ps -84/хв. АД
- 120/70 мм рт.ст. Щитовидная железа видна при глотании, при пальпации увеличена за счет
всех отделов, болезненна. Периферические лимфатические узлы не увеличены. СОЭ - 52 мм /
ч, Лейк.крови - 8,1 * 10 9 / л.
Какое лечение целесообразно назначить больному в первую очередь?
1. * Глюкокортикоиды
2. Тироксин
117
3. Антибиотики
4. β-адреноблокаторы
5. Мерказолил
5. Больного 30 лет, в течение 4 недель отмечает увеличение и уплотнение
тканей шеи, быструю утомляемость. Объективно: пульс - 62/хв., АД - 120/80 мм рт.
ст., щитовидная железа равномерно увеличена, с четкими контурами, плотная,
дибногорбкувата, подвижная, с окружающими тканями не связана. Температура тела 37,2 0 С. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Узловой гипертиреоидных зоб.
В. * Аутоиммунный тиреоидит.
С. Флегмона шеи.
D. Узловой эутиреоидный зоб.
Е. срединных киста шеи.
4.
6. Ребенку 12 лет. При профилактическом осмотре обнаружено диффузное
увеличение щитовидной железы ИИ
степени. При аускультации обнаружена
приглушенность сердечных тонов, частота сердечных сокращений 64/хв. Имеет
склонность к запорам. При обследовании - анемия. Повышен уровень антител к
тиреоглобулину. Какова возможная причина выявленной симптоматики?
А. * Аутоиммунный тиреоидит.
В. диффузный токсический зоб.
С. Рак щитовидной железы.
D. Гипертрофия щитовидной железы.
Е. Хронический спастический колит.
5.
7. Больная К., 52 года, жалуется на увеличение массы тела, слабость, запор, ухудшение
памяти. Указанные симптомы медленно нарастали в течение последних 1,5 года.
Объективно: сухость кожи, умеренный отек лица и конечностей, границы сердца расширены,
тоны приглушены, пульс 66 за 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. ЩЖ не пальпируется. Методом
ИФА выявлены антитела к тиреоглобулину (+) и микросомального антигена (+ + +), уровень
ТТГ - 15,2 МЕ / л. УЗИ: железа уменьшенных размеров, неоднородной структуры.
Установите диагноз.
A. * Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз
B. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции
C. Эндемический зоб
D. Подострый тиреоидит
E. Диффузный токсический зоб
8. У больного М., 37 лет, выявлено увеличение щитовидной железы II-III ст., Болезненна при
пальпации, боль иррадиирует в нижнюю челюсть. Температура тела 37-38 ° С. Тждень назад
перенес ангину. Наиболее вероятно, что у больного:
A. * Подострый тиреоидита
B. Диффузный токсичний зоб
C. Токсическая аденома щитовидной железы
D. Аутоиммунный тиреоидита
E. Зоб Риделя
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Классификация тиреоидитов.
118
2. Причины, клинические проявления, лабораторные и инструментальниознакы,
дифференциальная диагностика и лечение острого тиреоидита.
3. Патогенез, характеристика клинических стадий, дифференциальная, лабораторная и
инструментальная диагностика подострого тиреоидита. Лечения.
4. Аутоиммунный тиреоидит. Послеродовой тиреоидит. Патогеез. Клинические проявления,
дифференциальная и лабораторная диагностика. Современные критерии диагностики
аутоиммунного тиреоидита. Лечение.
5. Трактовка смещения иммунологическая состояния, тонкоигольной биопсии щитовидной
железы, УЗИ, термографии при тиреоидитах.
6. Критерии адекватного лечения тиреоидитов. Осложнения тиреоидитов, профилактика.
Диспансеризация.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.
Тип тиреоидита
Острый тиреоидит
Подострый тиреоидит
Хронические тиреоидиты:
тиреоидит Гашимото;
послеродовой тиреоидит;
лимфоцитарный тиреоидит подростков;
хронический фиброзный тиреоидит
(Риделя)
Этиопатогенетические факторы
Бактерии, грибы, паразиты
Вирусы
Аутоиммунное происхождение болезни
Диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита
1. Диагноз аутоиммунного тиреоидита (АИТ) не может быть установлен только на
основании данных пальпации ЩЖ, а также увеличение или уменьшение ее объема по
результатам УЗИ.
2. Основными диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить
диагноз АИТ, являются:
- Увеличение объема ЩЖ;
- Наличие повышенного титра антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые
признаки аутоиммунной патологии;
- Первичный гипотиреоз (манифестный или субклинический).
3. В случае выявления гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ
позволяет установить природу снижения функции ЩЖ, но практически не сказывается на
тактике заместительного лечения препаратами тиреоидных гормонов.
4. Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана.
5. Исследования в динамике уровня циркулирующих антител к ЩЖ с целью оценки развития
и прогрессирования АИТ не имеют диагностического и прогностического значения.
Дифференциальная диагностика острого и подострого тиреоидитов
Характеристика
Острый тиреоидит
Пидострий тиреоидит
Этиология
Бактериальная (чаще
Вирусная
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae)
Анамнез
Связь с бактериальной
Связь с предыдущей вирусной
119
Характеристика
Температура тела
ЩЖ
Функция ЩЖ
Острый тиреоидит
инфекцией, Травма
Пороки развития щитовиднойязычной пролива
Фебрильная
Быстрое, чаще асимметричное,
увеличение щитовидной
железы.
Уплотнение и боль в проекции
ЩЖ, особенно при пальпации,
Иррадиация боли в ухо,
затылок, нижнюю челюсть.
Кожа над ней красная и
горячая; может определяться
флюктуация
Обычно не нарушена
Пидострий тиреоидит
инфекцией
Обычно субфебрильная
Увеличена (чаще асимметрично),
болезненная, плотная
Характерная стадийность течения:
первые 1-4 недели может быть легкий
тиреотоксикоз, затем может быть
легкий гипотиреоз, затем эутиреоз
Клинический
Лейкоцитоз со сдвигом влево. Лейкоцитоз нормальный.
анализ крови
СОЭ умеренно повышена
Может быть лимфоцитоз.
СОЭ значительно повышена
УЗИ щитовидной Участки формирование
Хмароподибна участок с пониженной
железы
абсцесса
эхогенностью без четкой капсулы
занимает обычно не менее 1/3 доли
ЩЖ, изменяет размеры и локализацию
в ходе наблюдения
Антитиреоидные Отсутствуют
Могут появиться на 3-й неделе
аутоантитела
заболевания и сохраняться в течение 612 месяцев
Лечение
- Парентеральное введение
- ГКС
антибиотиков
- НПВП при легком течении
- Раскрытие абсцесса и
- При тиреотоксикозе - 
дренирования - При выявлении адреноблокаторы
пороков развития щитовиднойязычной пролива - их
устранения
Результат
Возможные осложнения:
Как правило, полное выздоровление
непроизвольное вскрытие
абсцесса, шейный
тромбофлебит;
рецидивирующий течение при
Неустраненные анатомических
дефектах
При подозрении на острый тиреоидит обязательным является исследование аспирата с
определением чувствительности флоры к антимикробным препаратам.
120
Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой
хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и очаговой формой подострого
тиреоидита
Характеристика
Узловой коллоидный Очаговая форма
Хронический
(эутиреоидный) зоб подострого
аутоиммунный
тиреоидита
тиреоидит
(гипертрофическая
форма с
образованием
псевдоузлов)
Продолжительность Года (существует
Быстрый
существование
долго, иногда
клинический
Года
бывает случайной
развитие (дни).
находкой)
Вариабельность
клинической
картины
Практически
Резкая боль при
В фазе эутиреоза
бессимптомно, в
пальпации, во время симптоматика
отдельных случаях
поворотов головы.
отсутствует (зоб,
незначительная боль Быстрая (дни)
доступное
Клинические
при пальпации
нормализация при
пальпации узловое
проявления
терапии
образование).
глюкокортикоидами Возможно
чередование фаз
тиреотоксикоза
(гашитоксикоз),
эутиреоза,
гипотиреоза
Лабораторные
данные
УЗИ
Цитологическая
картина
Эутиреоз
Увеличенная СОЭ, в
фазе обострения тиреотоксикоз
Уровень тиреоидных
гормонов,
соответствует
стадии АИТ.
Высокие титры
антител к
тиреопероксидазе
Образования
различной
эхогенности с
четкой капсулой
Гипоэхогенный
участок в ткани
щитовидной железы
без четкой капсулы
Неоднородна по
эхогенности участок
без капсулы на фоне
характерной
измененной картины
при АИТ
Растяжение
фолликулов, много
коллоида,
уплощение
тиреоцитив, ядерные
Гигантские клетки
инородных тел,
дистрофия
фолликулярного
эпителия,
Лимфоцитарная
инфильтрация, Вклеточная
трансформация
(клетки Гюртле121
клетки без фигур
митоза
гистиоциты
Ашкенази)
Дифференциальный диагноз ДТЗ и различных форм тиреоидитов
Признаки
ДТС
Подострый
Хронический
Подострый
гранулематозный лимфоцитарный лимфоцитарный
тиреоидит
тиреоидит
тиреоидит
аутоиммунный
вирусная
аутоиммунный после
Этиология
дефект
дефект
беременности
Симптомы
устойчивые
не
временные
временные
тиреотоксикоза
продолжительный,
лечится ßблокаторами
Другие
преобладают
недомогание,
без
без
симптомы, кроме симптомы со
лихорадка, боль в особенностей
особенностей
тиреотоксикоза стороны сердечно- области ЩЖ
судинниои и
нервной системы
Щитовидная
плотноэластическую, болезненная,
небольшая,
плотная,
железа
однородная,
плотная, вузловата плотная,
чувствительная,
безболезненна
бугристая,
бугристая
безболезненная
Общий анализ
без значительных
ускоренное СОЭ без
без
крови, СОЭ
отклонений
на фоне
особенностей
особенностей
нормального
количества
лейкоцитов
Антитиреоидные повышенные
не
редко
редко
антитела
обнаруживаются определяются
Антитела к
резко повышены в не
проявляются в редко
микросомальных 30%
обнаруживаются 85%
антигенов
Поглощение и 131 повышен
резко снижены
снижено
снижено
ЩЖ
Эффект от
мерказолилом,
аспирином,
специфического проходит
лечения
пропранолоном
преднизолоном
Есть
самостоятельно
Заместительная терапия L-тироксином при первичном гипотиреозе
Больные без кардиальной
• Дозу L-тироксина назначают из расчета 1,6-1,8 мкг на
патологии моложе 55 лет
1 кг массы тела
• Ориентировочная начальная доза: женщины - 75-100
мкг / сут, мужчины - 100-150 мкг / сут.
Больные с кардиальной
• Доза L-тироксина назначается из расчета 0,9 мкг / кг
патологией или старше 55 лет
• Начальная доза - 12,5-25 мкг / сут.
• Увеличивать на 12,5-25 мкг / сут с интервалом в 2
месяца до нормализации уровня ТТГ в крови
• При появлении или ухудшении кардиальной
симптоматики провести коррекцию дозы тироксина и
122
Новорожденные
Дети
кардиальной терапии
• 10 - 15 мкг / кг
• Более 2 мкг на 1 кг массы тела (в зависимости от
возраста)
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии.
Накануне занятия ассистент подбирает больных с различными формами тиреоидитов
или истории болезней, включая лабораторные и инструментальные исследования: /
холестерин крови, сахарная кривая, белковые реакции, Т3, Т4, ТТГ, титр антител к
щитовидной железе, рефлексографiя i другие /.
Для обследования больного ассистент выделяет два студента, один собирает анамнез,
второй после этого, проводит объективное обследование с активным участием всей группы.
Преподаватель контролирует правильность выполнения обследования.
Обращается внимание студентов на состояние щитовидной железы и ее функцию.
На основе данных анамнеза i объективного обследования студенты, с помощью
ассистента формулируют предыдущий диагноз. Намечается схема лабораторного
исследования больного, преподаватель зачитывает их с История болезни. Проводится
дифференциальная диагностика. Акцентируется внимание на с участниками критерии
диагностики аутоиммунного тиреоидита.
Обосновываются вопросы лечения тиреоидитов.
Диспансерное наблюдение. Медико-социальная експеритиза больных гiпотиреозом.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время, Учебные
мин.
пособия
Место
проведения
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня
знаний студентов (устный и тестовый контроль)
5
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
3.Клиничний разбор больного под руководством
55
преподавателя, определение вспомогательных методов
исследования, выставления диагноза и назначения лечения
Больные
Палата
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Основной этап
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач,
оценка деятельности каждого студента
15
123
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Уметь выявлять симптомы тиреоидитов по данным анамнеза и данных объективного
обследования.
2. Уметь дифференцировать увеличение щитовидной железы различного происхождения.
3. Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового, углеводного и
гормонального исследований, ультразвуковой диагностики щитовидной железы.
4. Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение гипотиреоза и
тиреоидитов, оценить его эффективность.
5. Определить трудоспособность больного, тактику диспансерного наблюдения.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Клинические задачи
Задача № 1. Больная 40 лет, жалуется на увеличение щитовидной железы на протяжении 5
лет. Первые 3 года чувствовала себя хорошо, работала. Потом появилась слабость, усталость,
зябкость, запоры, увеличилась масса тела, снизилась работоспособность.
Рост 162 см, вес тела 80 кг, щитовидная железа увеличена, видна на расстоянии 4 - 5 метров,
при пальпации плотная, поверхность гладкая. Кожа сухая, выпадение наружных частей
бровей. На лице отеки. Пульс 60 в 1 мин. АД = 130/80 мм. рт.ст. Границы сердца не
смещены, тоны ослаблены. Над легкими дыхание везикулярное.
Общий анализ крови: эритроциты 2,5 г / л к.п. 0,8, СОЭ 24 мм / ч, холестерин крови -8,3 мм /
л, Время ахиллова рефлекса - Д = 380 мс; S = 400 мс.
УЗИ щитовидной железы: железа увеличена в объеме, гипоэхогенный, структура
неоднородная, отмечается чередование гипер-и гипоэхогенных участков. Объем железы по
методу Brunn: правая доля - 32 мм3, левая доля 29 мм3.
1. Поставить диагноз, обосновать его.
2. Назначить дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
3. Назначить лечение.
Эталон ответа:
1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, зоб IIIст. Гипотиреоз средней
тяжести, декомпенсация.
2. ТТГ и свободный тироксин крови, титр антител к тиреопероксидазе.
3. Тироксин 50 мкг утром, затем дозу постепенно увеличивать до нормализации ТТГ.
Задача № 2. Больная 24 лет, жалуется на боль в области шеи, который ирадиюе в ухо,
тяжесть при глотании. Жалобы появились два месяца назад после перенесенного острой
респираторной инфекции, обратилась в поликлинику к ЛОР-врачу, который при осмотре
изменений не обнаружил.
Объективно: общее состояние средней тяжести, рост 168 см, вес тела - 66 кг, температура
тела 37,8 С. Кожа влажная, горячая. Щитовидная железа увеличена до II в., Болезненна при
пальпации, малоподвижная. Пульс - 96 в 1 мин., Ритмичный, АД - 120/80 мм рт.ст. Границы
относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца звучные, дыхание везикулярное.
Живот при пальпации мягкий, нечувствителен. Анализ крови: лейкоциты - 9,0 х10 9 / л,
эритроциты - 4,5 х10 12 г / л, Нв - 134 г / л, СОЭ - 30 мм / ч. Холестерин крови - 4,04 мм / л, Т4
- 100 нмоль / л. Анализ мочи без патологических отклонений.
1. Поставить предварительный диагноз, обосновать его.
2. Провести дифференциальную диагностику с симптомом: "боль в области передней
поверхности шеи".
124
3. Определить какие из перечисленных препаратов необходимо назначить больному: а /
пенициллин б / преднизолон; в / анаприлин г / индометацин д / мерказолил, е / тироксин.
Эталон ответа:
1. Подострый тиреоидит.
2. Боль в области передней поверхности шеи может быть обусловлена: острым тиреоидитом,
кровоизлиянием в щитовидную железу, медиастинитом, хондроперихондрит, ангиной,
тонзилит, фарингитом, ларингитом, патологией позвоночника и шейным миозитом.
3. б
Задача № 3. Больной 47 лет, жалуется на увеличение щитовидной железы, повышенную
усталость в конце дня. Аппетит повышен. Стул 2 раза в неделю. Появление образования на
передней поверхности шеи впервые заметила год назад. Не лечилась. Менструации не
регулярные, 1 раз в 2-3 месяца, скудные.
Об-но. Рост - 169 см., Вес тела - 88 кг. Кожа сухая. Пульс - 58 в 1 мин., Ритмичный. АД 135/85 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая и верхняя сторона в
норме, левая - 0,5 см снаружи от средне-ключичной линии. Тони ослаблены. Дыхание
везикулярное. Живот несколько вздутий. Печень не увеличена. Щитовидную железу видна
при осмотре, при пальпации плотная с гладкой нечувствительной поверхностью.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
1. Оценить функцию щитовидной железы по данным клинического исследования.
2. Поставить и обосновать предварительный диагноз.
3. Определить, какие из перечисленных дополнительных исследований необходимо провести
для подтверждения диагноза:
а / исследования общих липидов и их фракций;
б / глюкоза крови;
в / определение титра антител к тиреопероксидазе;
г / УЗИ щитовидной железы;
д / сканирование щитовидной железы;
е / рентгенография черепа;
есть / исследования уровня тиреотропного гормона в плазме крови;
ж / исследования уровня Т3, Т4 в плазме крови;
с / определение суточной экскреции с мочой 17-ОКС.
4. Укажите, какие из перечисленных лекарственных препаратов необходимо назначить
больному в случае медикаментозной терапии: а / тироксин б / тиреотом; в / трийодтиронина
гидрохлорид г / преднизолон д / индометацин; э / диазолин.
Эталон ответа:
1. Гипотиреоз.
2. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Зоб II ст .. Гипотиреоз, средней
тяжести декомпенсация.
3. а, в, г, является, же,
4. а
Задача N 4. Больная К., 23 года. Жалуется на боль в области шеи, которая усиливается при
глотании, движениях головы. Боль отдает в ухо. Заболела неделю назад после гриппа.
Объективно. Рост 170 см, масса тела 67 кг. Температура тела - 37,2 С. Кожа влажная, теплая.
Пульс - 90 в минуту, ритмичный. АД - 125/70 мм рт. ст. Тоны сердца четкие. Щитовидную
125
железу видно при глотании. При пальпации она увеличена за счет всех отделов, плотная,
болезненная больше правая доля. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Дополнительные исследования. Лейкоциты крови - 9 * 10 / л. СОЭ -56 мм / час.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования и укажите ожидаемые результаты.
3. Назначьте лечение больному. Выпишите рецепты на назначенные препараты.
Задача N 5. Больной М., 28 лет. Жалуется на общую слабость, усталость, увеличение массы
тела, мезлякуватисть, чувство давления в области шеи. Болеет полгода.
Объективно. Рост 168 см, масса тела 76 кг. Кожа сухая. Пульс - 62 в минуту, ритмичный. АД
- 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, без боли.
Печень не пальпируется. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (видна при
глотании), на ощупь плотная, поверхность гладкая, безболезненная, подвижная.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При УЗИ щитовидная железа
увеличена в размерах, гипоэхогенный, отмечаются также гиперэхогенные участки. ЭКГ синусовая брадикардия, удлинение интервала Q - T, снижение вольтажа зубцов.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования и укажите ожидаемые результаты.
3. Назначьте лечение больному. Выпишите рецепты на назначенные препараты.
Задача N 7. Больная С., 19 лет. Жалуется на увеличение щитовидной железы, раздражение.
Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 70 кг. Пульс - 72 в минуту. АД - 125/80 мм рт. ст.
Тоны сердца обычной громкости. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов
(толстая шея), больше правая доля, мягкая, безболезненна. Глазные симптомы
отрицательные.
Дополнительные исследования. Тироксин крови 80 нмоль / л. Время ахиллова рефлекса 260
мсек.
1. Определите по данным клиники функциональное состояние щитовидной железы.
2. Поставьте диагноз.
3. Укажите, есть ли необходимость проводить дополнительные исследования: а) поглощение
131I щитовидной железой б) сканирование щитовидной железы в) УЗИ щитовидной железы.
4. Определите тактику лечения: а) наблюдение б) антиструмин в) тироксин г) преднизолон д)
мерказолил.
5. Больная лечение не принимала, появилась на повторный осмотр через 3 месяца.
Щитовидная железа тех же размеров. Беременность 10 недель. Определите тактику лечения:
а) наблюдение б) препараты йода в) мерказолил г) тироксин д) преднизолон; е) оперативное
лечение.
6. Выпишите рецепты на тироксин, трийодтиронин.
Задача N 8. Больная М., 41 года, жалуется на увеличение щитовидной железы на протяжении
5 лет. Первые 3 года чувствовала себя хорошо, работала. Потом появилась слабость,
усталость, мерзлякуватiсть, запоры, увеличилась вес тела, снизилась работоспособность.
Зрiст 162 см, масса тела 80 кг, щитовидная железа увеличена, видна на расстоянии 4-5
метров, при пальпацiи плотная, поверхность гладкая. Кожа сухая, випадiння наружных
частей бровей. На лице отеки. Пульс 60 в 1 мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Границы сердца не
змiщенi, тона ослабленные. Над легкими дыхание везикулярное.
В общем ан.кровi: Эритрею. 2,5 г / л к.п. 0,8 СОЭ 24 мм / ч, холестерин крови -8,3 мм / л, ТТГ
крови -12,3 мк ЕД / мл. Время ахiлового рефлекса - Д = 380 мс; S = 400 мс. УЗИ щитовидной
железы: железа увеличена в объеме, гiпоехогенна, структура неоднородной, вiдмiчаеться
126
чередование гипер-и гiпоехогенних участков. Объем железы по методу Brunn: правая доля 32 мм3, левая доля 29 мм3.
Вопрос:
1. Поставить диагноз, обосновать его.
2. Назначить дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
3. Перечислить заболевания с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.
4. Назначить лечение.
Ответ:
1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, диффузный гипотиреоидной зоб III
ст.
2. Иммунологические исследования, тонкоигольная биопсия щитовидной железы, уровень
антитиреоидных антител, уровень Т3, Т4 пролактина.
3. Узловой эутиреоидный зоб, рак щитовидной железы, диффузный нетоксичный зоб,
подострый тиреоидит, зоб Риделя.
4. Тироксин, теофиллин, тактивин, спленин, токоферола ацетат.
Задача N 9. Больная С., 22 года, жалуется на боль в области шеи, которая пiдсилюеться во
время движения головы, ковтаннi. Болеет неделю. Зрiст - 176 см, вес тела - 72 кг. Кожа
обычной влажности. Температура тела НЕ изменена. Пульс 78 в 1 мин., Ритмично, средней
величины. АД = 120/70
мм.рт.ст. Щитовидная железа видна при ковтаннi. При пальпацiи не чувствительна, плотная,
увеличена равномерно за счет всех отделов, периферической лiмфатичнi узлы не
пальпируются.
В общем анализе крови: лейкоц. - 9-10 г / л, лiмфоциты - 45%, СОЭ 42 мм / час.
УЗИ железы участка повышенной и пониженной ехогенностi без четких границ,
преимущественно гiпоехогеннi.
Цитологiчне исследования щитовидной железы багатоядернi гигантские клетки,
фолiкулярний эпителий, коллоид, элементы крови.
Вопрос:
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Назначить лечение.
3. Перечислить клининчни стадии по мелкую данного заболевания.
4. Перечислить заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз,
и провести.
Ответ:
1. Подострый тиреоидит, зоб II ст., Эутиреоз.
2. Преднизолон 50-100 мг / сут, тироксин, диклофенак.
3. Явления тиреотоксикоза, переходная стадия, стадия гипофункции, стадия восстановления.
4. Хондропериходрит гортант, рак щитовидной железы, острый гнойный тиреоидит,
диффузный токсический зоб.
Задача N 10. Больной А., 20 лет, жалуется на общую слабость, головная боль, боль в области
щитовидной залшозы, которая усиливается при ковтаннi, поворотi председателя,
запрокиданнi головы назад, iрадiюе в нижнюю челюсть, уши, затылок. Недавно болел
ангiною. Кожа влажная, температура тела 38,8 С. Щитовидная железа увеличена по III в.,
Кожа над ней гиперемированая, при пальпации отмечается резкая боль в области
щитовидной железы, ткань плотная.
Пульс 92 в 1 мин., АД = 125/80 мм.рт.ст. Тоны сердца обычной звучностi. Над легкими
дыхание везикулярное. Органы брюшной полости без особенностей.
Вопрос:
127
1. Поставить предыдущий диагноз, обосновать его.
2. Провести дифференциальных диагностики по симптомам: "боль в области передней
поверхности шеи" и "гиперплазия щитовидной железы".
3. Назначить адекватную терапию.
4. Определить возможные осложнения данного заболевания.
Ответ:
1. Острый тиреоидит, зоб III ст.
2. Боль: хондроперихондрит гортани, остеохондроз шейного отдела позвоночника,
крововилень в ткань щитовидной железы. Зоб: диффузный токсический зоб, не токисчний
зоб, рак щитовидной железы, зоб Риделя, киста щитовидной железы.
3. Метронидазол 0,5% и - 500 мг, аугментин 0,5 х3р, анаприлин 0,1 х 2-3 раза, при отсутствии
эффекта - глюкокортикоиды.
4. Гипотиреоз, киста щитовидной железы, абсцесс щитовидной железы.
Задача N 11. Больная Г., 24 года. Жалуется на боль в области шеи, iрадiючу в ухо, тяжесть
при ковтаннi. Жалобы появились два месяца назад после перенесенного острого
респираторного инфекции, обратилась в поликлинику к лор, который при оголядi изменений
не обнаружил.
Объективно: общее состояние средней тяжести, рост 168 см, вес тела - 66 кг, температура
тела 37,8 С. Кожа влажная, горячая. Щитовидная железа увеличена до II в., Болезненна при
пальпацiи, малоподвижная. Пульс - 96 в 1 мин., Ритмично, АД - 120/80 мм.рт.ст. Границы
относительной сердечной тупостi в норме. Тоны сердца звучнi, дыхание везикулярное.
Живот при пальпации мягкий, не чувствителен. Анализ крови: лейкоц. - 9,0 х10 г / л, ерит. 4,5 х10 г / л, Нв - 134 г / ЛЖ, СОЭ - 30 мм / ч. Холестерин крови - 5,04 мм / л, Т4 - 100 нмоль
/ л. Анализ мочи без патологических отклонений.
Вопрос:
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Определить какие из препаратов следует назначить в первую очередь.
3. Какие результаты следует ожидать при проведении УЗИ и тонкоигольной биопсии.
4. Описать клинические признаки рака щитовидной железы.
Ответ:
1. Подострый тиреоидит, зоб II ст, гипертиреоз
2. Глюкокортикоиды, НПВП, бета-адреноблокаторы.
3. Равномерное снижение эхогенности; гигантские многоядерные клетки на фоне коллоида.
4. Щитовидная железа плотная, бугристая, регионарная лимфоаденопатия, атипичные клетки
в биотату.
Задача N 12. Больная Ж., 22 года, жалуется на боль в области шеи, которая пiдсилюеться при
поворотi председателя, ковтаннi. Заболела 2 недели назад. Рост - 170 см., вес тела - 67 кг.
Температура тела - 36,7 С. Кожа обычной влажности. Пульс 84 в 1 мин. АД - 125/70 мм.рт.ст.
Щитовидная железа видна при ковтаннi. При пальпацiи увеличена за счет всех отделов,
видна при нормальном положении головы, не чувствительна, плотная. Периферической
лiмфатичнi узлы не увеличены, СОЭ - 46 мм / ч, лейкоц. - 9х10 г / л.
Вопрос:
1. Поставить диагноз.
2. Назначить дообследование для подтверждения диагноза.
3. Предоставить лечение.
4. Определить прогноз.
128
5. Какие лабораторные и инструментальные обследования характеризующих функцию
щитовидной железы.
Ответ:
1. Подострый тиреоидит, зоб II ст, эутиреоз.
2. Общий белок и его фракции, Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТПО, ТГ, УЗИ щитовидной железы.
3. Глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты.
4. Холестерин крови, ТТГ, Т3, Т4, поглощения J131 щитовидной железой, время ахиллова
рефлекса.
Задача N 13. Больной М., 43 года, жалуется на наличие опухоли в области передней
поверхности шеи. Других жалоб нет. Считает себя больным 2 месяца, когда родственники
впервые заметили наличие опухолевого образования в области шеи. В прошлом ничем не
болел.
Об-но: со стороны внутренних органов без особенностей. Пульс - 76 в 1 мин. АД - 130/80
мм.рт.ст. Щитовидная железа увеличена за счет правой судьбы, которая пальпируется в виде
узла размером 3х4 см, подвижного, не чувствительного, не спаянны с окружающими
тканями, эластичной консистенции. Лiмифовузлы шеи не увеличены. Общий анализ крови
без изменений. На сканограмi: щитовидная железа увеличена в размере, равномерно
накапливает изотопы. Поглощение J131 2 г - 15%, 4 г - 18%, 24 г - 34%.
Вопрос:
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Оценить данные сканограмы и поглощения J 131
3. Назначить необходимые дообследования.
4. Рекомендовать лечение.
Ответ:
1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, смешанный эутиреоидный зоб II ст.
Узел правой доли.
2. Поглощение J 131 соответствует норме, на сканограмме гиперплазия щитовидной железы.
3. Тонкоигольная биопсия, УЗИ щитовидной железы, титр антител к тиреоглобулину, ткани
щитовидной железы.
Задача N 14. Больная С., 37 лет, жалуется на резкий боль в области шеи, iрадiюе вслух,
голову, пiдсилюеться при поворотах головы, кашле, слабость, повышение температуры тела
до 38 С, частое серцебиттия, диффузную потливость, дрожание конечностей, плаксивiсть,
дратiвливiсть . болеет 7 дней, был грипп.
Об-но: Кожа повышением влажности. Пульс 110 в 1 мин., Тоны сердца нормальной
звучностi, АД 120/80 мм.рт.ст. Легкие и органы брюшной брюшины без особенностей.
Щитовидная железа диффузно увеличена до III в., Не чувствительна при пальпацiи,
подвижная.
Кожа над ней не изменена. Лiмфовузлы шеи не увеличены. Тремор пальцев рук. Общий
ан.кровi без изменений. Поглощение J131 2 г - 6%, 4 г - 8%, 24 г - 10%.
Вопрос:
1. Поставить диагноз.
2. Провести дифференциальный диагноз.
3. Назначить необходимые дообследования.
4. Трактовать поглощения J131 щитовидной железой.
5. Предоставить лечение.
Ответ:
1. Диффузный токсический зоб IIIст, средней тяжести, стадия декомпенсации.
129
2. Дифференцируем с острым и подострым тиреоидитом, кровоизлиянием в щитовидную
железу.
3. Холестерин Т3, Т4 крови, время ахиллова рефлекса, тиреостимулирующего антитела.
4. Поглощение J 131 снижено (частичный блок щитовидной железы).
5. Мерказолил, анаприлин, тазепам, глюкокортикоиды, оперативное вмешательство (?).
Задача 15. Больная А., 44 года. Жалуется на общую слабость, боль в области сердца,
сердцебиение, Иногда сонливость, дратiвливiсть. Считает себя больной около 3 лет, на
протяжении осТанну года находилась под наблюдением терапевта и невропатолога, лечение, получавшей
было неэффективным.
Об-но. Общее состояние средней тяжести; рост - 166 см, вес тела - 66 кг. Кожа обычного
цвета, влажная. Щитовидная железа диффузно увеличена (увеличение III степени), плотноэластичной консистенции, подковообразную формы с гладкой, ровной поверхностью,
подвижна. Пульс - 100 в 1 мин., Ритмичный, артериальное давление 18,7 / 9,3 кПа (140/70
мм.рт.ст.). Границы относительной сердечной тупостi в пределах нормы. Тоны сердца
ослабленные, систолический шум над верхушкой. Дыхание над легкими везикулярное. При
пальпацiи органов брюшной полости патологии не выявлено.
Дополнительные исследования. Анализ крови: гемоглобин - 0,74 ммоль / л (12,04 г / л),
лейкоциты - 6,5 г в 1 л (6,5 х10 в 1 л), СОЭ - 12 мм / час. Анализ мочи без особенностей.
Липидов общие - 10,02 г / л, холестерин - 6,02 ммоль / л. Поглощение J131 щитовидной
железой через 2 г - 17,5%, 6 г - 27,6%, 24 г -33,5%. Сканограммы щитовидной железы
контуры не четкие, штриховка густая, неравномерно, форма подковообразную. Эхограммах:
акустические зоны мiлковогнещевого ущiлення тиреоидной ткани, чередующиеся с зонами
акустически мягкой ткани, характеризуются частыми ультразвуковыми потрясая (волнами)
средней величины и интенсивности.
ВОПРОС:
1. Оценить функциональное состояние щитовидной железы и данные сканирования.
2. Поставить и обосновать поперднiй диагноз.
3. Назначить лечение. Выписать рекомендуемые лекарственные препараты.
Ответ:
1. Эутиреоз. Воспалительный процесс
2. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Диффузный эутиреоидный зоб III ст.
Невростеничний синдром.
3. Тироксин, преднизолон, хирургическое вмешательство (?)
Задача 16. Больные Р., 47 лет. Жалуется на увеличение щитовидной железы, повышенную
усталость в конце дня. Аппетит повышенный. Стул имеет склонность к запора. Наличие
образования на передней поверхности шеи впервые вiдмiтила год назад. НЕ лiкувалась.
Менструального цикла НЕ регулярные, 1 раз в 2-3 месяца, скуднi.
Об-но. Рост - 169 см., вес тела - 88 кг. Кожа тила кiстей, предплечья сухая. Пульс - 62 в 1
мин., Ритмично. АД - 18/11, 3 кПа (135/85 мм рт.ст.). Границы относительной сердечной
тупостi: права и верхняя сторона в норме, левая - 0,5 см снаружи от середньоключечнои
линии. Тони ослабленные. Дыхание везикулярное. Живот несколько вздутий. Печень НЕ
увеличена. Щитовидная железа видна при осмотре (круглая шея), при пальпацiи плотная с
гладкой нечувствительной поверхностью. Периферической лiмфатичнi узлы не увеличены.
Вопрос:
1. Оценить функцию щитовидной железы по данным клинического исследования.
2. Поставить и обосновать предыдущий диагноз.
130
3. Определить, какие из перечисленных дополнительных исследований нобходных провести для пiдтвердженння диагноза:
а / исследования занальних липидов и их фракций;
б / тест толерантности к глюкозе;
в / определение титра антител к тиреоглобулiну;
г / исследования йодонакопичувальнои функкцiи щитовидной железы (поглощение J131)
д / сканирование щитовидной железы;
е / рентгенография черепа;
есть / исследования уровня тиреотропного гормона в плазме крови;
ж / исследования уровня Т3, Т4 в плазме крови;
с / определение суточной екскрецiи с мочой 17-ОКС;
и / все вышесказанное.
4. Определите, какое лечение - хирургическое или медикаметнтозне необходимо
рекомендовать больные при отсутствии возможности провести функциональное
исследование щитовидной железы; укажите, какие из перечисленных лекарственных
препаратов необходимо назначить больные в случае медикаментозной терапии: а / тироксин
б / тиреотом; в / трийодтиронiна гидрохлорид г / преднiзолон д / индометацина, е / дiазолiн;
ж / тиреокомб.
Задача N 17
Больная Л., 51 год. Жалуется на боль в области передней поверхности шеи с иррадиацией в
уши, усиление болей, при повороте головы понижение веса тела, аппетита, сухость во рту,
жажду, общую слабость. Болеет 2 недели, когда впервые появилась боль в области шеи,
повысилась температура тела до 38ьС. Лечилась по месту жительства. Получала цефран,
абактал. Состояние улучшилось. Два года болеет, сахарным диабетом, лечится манинил-5 2
таб.вранци и 1 таб. вечером.
Об-но: рост 154, вес тела 80 кг. Тургор кожи снижен. Щитовидная железа увеличена до IIст,
плотная, неподвижная определяется иль при пальпации в области правой доли.
Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в 1 мин. АД = 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца
равномерно ослаблены. Над легкими дыхание везикулярное.
Вопрос:
1. Поставить диагноз
2. Назначить обследование
3. Было сделано тонкоголкову биопсию щитовидной железы. Результаты: на фоне элементов
крови с низким лимфоцитозом, фрагменты фолликулярного эпителия с дистрофическими
изменениями и цитолиза, многоядерные гигантские тиреоцитив.
Как трактовать представлены данные?
4. Назначить лечение.
Ответ:
1. Подострый тиреоидит, зоб II ст, эутиреоз. Сахарный иабет, 2 тип, средней тяжести.
Первичное ожирение II ст.
2. Пункционная биопсия, щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, время ахиллова
рефлекса липидограмма, ЭКГ, гликемический и глюкозурического профиль.
3. Подострый тиреоидит
4. Преднизолон, тироксин, манинил
Задача N 18
Больная Т., 29 лет. Жалуется на периодическое сердцебиение при физической нагрузке,
диффузную потливость, Гловно боль, дрожание рук, головная боль, потерю веса тела при
131
нормальном аппетита, общую слабость, недомогание. Болеет последние 7 месяцев после
психотравмы не лечилась. В анамнезе частые ОРЗ.
Об-но: рост 160 см, масса тела - 53 кг. Двусторонний лагофтальм. Щитовидная железа
диффузно увеличена до III в, плотная, подвижная, не чувствительна при пальпации, кожа над
железой нормальная, лимфатиични узлы без особенностей. Пульс 120 в 1 'АД = 120/50 мм
рт.ст. Границы сердца не смещены, тоны громкие. Дыхание везикулярное.
Вопрос:
1. Поставить предварительный диагноз
2. Ожидаемые результаты: тонкоигольной биопсии щитовидной железы и ахиллова
рефлекса, УЗИ.
3. Предоставить больному лечение.
Ответ:
1. Аутоиммунный тиреоидит, диффузный зоб III ст. Хаситоксикоз, средней тяжести в стадии
декомпенсации.
2. Пласты и фрагменты фолликулярного эпителия с активной пролиферацией, лимфоидная
инфильтрация, клетки Гюритле-Ашкенази.
Время ахиллова рефлекса S = D = 220мм. УЗИ Щитовидная железа увеличена. Ткань
гипоэхогенный. Структура не однородная за счет чередования гипо-и гиперэхогенные
участков. Объем железы по методу Brunn правая доля - 24 мм3, левая доля - 22 мм3.
3. Мерказолил, анаприлин, экстракт валерианы, нероболил.
Задача N 19
Больная А., 47 лет. Жалуется на общую слабость, периодическое сердцебиение после
волнения, змерзлякуватисть, понижение аппетита, ухудшение памяти, отеки лица.
Болеет 6 лет. Получает 150 мкг тироксина последние 2 месяца по 75 мкг (уменьшила дозу
самостоятельно).
Об-но: рост 164 см, вес тела = 62кг. Щитовидная железа увеличена, видна при запрокинуть
голову назад, плотная, не однородна, малоподвижная. Лимфатические узлы не увеличены.
Пульс 64 в 1 мин, АД = 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, несколько
послаблени.Дихання везикулярное. Органы брюшной полости без особенностей. Отеков на
ногах нет. Данные лабораторных исследований. Общие липиды - 0,2 г / л, ХЛ - 6,7 мм / л.
Сахарная кривая: 3-3,21 - 3,05 мм / л. Общий анализ крови: эритроциты 3,9 х10 (12) г / л, Нв 110 г / л, к.н. - 0,8, лейкоциты - 4,8 х10 (9) г / л, СОЭ - 5мм/годину.Час ахилловогорефлексу Д
= S = 340 мл / с.Пункцийна биопсия: на фоне элементов крови высокий уровень лимфоидных
инфильтрации, волокна фибрина, цитолиз фолликулярного эпителия.
Вопрос:
1. Дать оценку лабораторным данным
2. Поставить диагноз
3. Провести дифференциальный диагноз
4. Назначить лечение
Ответ:
2. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, диффузный зоб II ст. Гипотиреоз
средней тяжести
3. Подострый тиреоидит диффузный нетоксичный зоб, зоб Риделя, рак щитовидной железы.
4. Тироксин, трийодтиронин, диклофенак, цианкобаламин.
Задача N 20
Больная Л., 36 лет. Жалуется на постоянное сердцебиение, дрожание рук,
раздражительность, потерю веса тела на 4 кг за месяц при нормальном аппетите, общую
слабость. Тепло и холод переносит нормально. Болеет 5 месяцев, лечилась амбулаторно,
132
получала тироксин и анаприлин. Последние 3 недели в связи с тахикардией не получает
тироксин.
Об-но: рост 155 см, масс а тела = 49 кг. Эмоционально лабильная. Щитовидная железа видна
на расстоянии, при пальпации плотная, подвижная, кожа над железой не изменена,
лимфоузлы не увеличены. Пульс 126 в 1 мин, АД = 120/80 мм рт.ст. Границы сердца не
смещены, тоны громкие. Над легкими дыхание везикулярное. Органы брюшной полости без
особенностей.
Данные лабораторных исследований:
Тонкоигольная биопсия щитовидной железы. Значительное количество пластов
фолликулярного эпителия с пролиферацией, по микро-и макрофоликулярному типа, местами
умеренная лимфоидная инфильтрация на фоне скудного коллоида и крови. Время ахиллова
рефлекса = S = 200мс, Д = 220мс. Общий анализ крови: эритроциты - 3,5 г / л, Нв - 102 г / л,
к.п. - 0,8, лейкоциты - 6,83 г / л, РОЭ - 5 мм / ч
Вопрос:
1. Поставить предварительный диагноз
2. Назначить лечение
3. прогноз относительно выздоровления.
Ответ:
1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, зоб III ст, гипертиреоз.
2. Преднизолон, анаприлин, тироксин, оперативное вмешательство (?)
3. Благоприятный при использовании адекватной терапии.
133
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 11: Синдром тиреотоксикоза. Диффузный
токсический зоб. Классификация, клиника. Данные
параклинических методов обследования.
Дифференциальный диагноз.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
134
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 11: Синдром тиреотоксикоза. Диффузный токсический зоб. Классификация,
клиника. Данные параклинических методов обследования. Дифференциальный диагноз.
2. Актуальность темы
Тиреотоксикоз - это синдром клинических и биохимических проявлений избыточного
содержания тиреоидных гормонов в крови, независимо от причины повышения их уровня. В
большинстве случаев тиреотоксикоз развивается вследствие избыточной продукции
тиреоидных гормонов щитовидной железой (гипертиреоз). Среди всех форм тиреотоксикоза
90% составляет диффузный токсический зоб и тиреотоксическая аденома.
Разнообразие клинических симптомов тиреотоксикоза обусловливает возникновение
определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно
уметь своевременно выявить симптомы тиреотоксикоза, провести дифференциальную
диагностику основных его симптомов, оценить особенности течения заболевания,
своевременно назначить соответствующее лечение диффузного токсического зоба, что
помогает предотвратить многие тяжелым осложнением болезни, таким как миокардиопатия
(тиреотоксический сердце), гипертензия, тиреотоксическая энцефалопатия, быстрое
прогрессирование офтальмопатии, нарушение функции печени, остеопороз.
Сходные клинические симптомы вызывают необходимость дифференциальной диагностики
диффузного токсического зоба с аутоиммунным тиреоидитом, раком щитовидной железы,
протекающая с тиреотоксикозом, поскольку правильно назначенное хирургическое лечение
часто сохраняет жизнь больного.
3. Цель занятия:
2.1. Общая: на примере клинического разбора больного диффузный токсический зоб научить
студентов выявлять основные клинические признаки заболевания, методам исследования
функционального состояния щитовидной железы, дифференциальной диагностике
тиреотоксикоза.
2.2. Конкретна:
1.2.1. Студент должен знать:
1. Механизм регуляции функции щитовидной железы.
2. Биологическое действие гормонов щитовидной железы на организм.
3. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы.
4. Критерии тяжести тиреотоксикоза.
5. Основные симптомы диффузного токсического зоба и их патогенез.
2.2.2. Студент должен уметь:
1. Рассматривать степень увеличения щитовидной железы.
2. Выявить глазные симптомы тиреотоксикоза.
3. Трактовать данные исследований Т3, Т4, ТТГ, титра антител
к ткани щитовидной железы, рефлексограму, цитологическое
исследование щитовидной железы.
4. Определять степень тяжести тиреотоксикоза.
5. Провести дифференциальную диагностику гипертиреоидных
синдрома.
4. Литература
135
4 .1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. – С . 111-139.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. – С . 75-91.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С . 91-113.
4 .2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
1. Женщина 25 лет, беременная 24 недели. Жалуется на эмоциональную лабильность,
повышенную возбудимость, тахикардию, периодическое повышение АД. До беременности
была под наблюдением эндокринолога по поводу увеличения щитовидной железы. Какой
метод наиболее целесообразно использовать для уточнения диагноза?
А. Сцинтиграфия щитовидной железы с Тс 99м.
В. Исследование йоднакопичувальнои способности щитовидной железы J 131.
С. Сканирование щитовидной железы с J 131.
D. * радиоиммунологическим определения содержания гормонов щитовидной железы (Т3 и
Т4) и ТТГ.
Е. МРТ.
В женщины 50 лет обнаружена фибрилляция предсердий. В анамнезе простудные
заболевания, ангины. Объективно: t - 37,1 0 С, ЧСС - 128/хв., Пульс - 128/хв., АО - 145/60
мм рт. ст. Увеличение щитовидной железы ИИИ степени. Левая граница сердца на 2
см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, систолический шум
над верхушкой, акцент II тона во втором межреберье слева у грудины. Кожа влажная.
Проявлением какого-либо заболевания наиболее вероятно является аритмия?
А. климактерического кардиомиопатии.
В. * Диффузного токсического зоба.
С. ревматического порока.
D. Дилатационной кардиомиопатии.
Е. миокардитический кардиосклероз.
2.
У женщины 47 лет жалобы на слабость, потливость, дрожь в теле, потерю веса,
сердцебиение, увеличение размеров шеи, слезотечение, светобоязнь. Объективно:
щитовидная железа диффузно увеличена, эластичная, подвижная, безболезненная. ЧСС 128/хв, фибрилляция предсердий. Какой из симптомов скорее позволит оценить степень
тяжести тиреотоксикоза?
А. Наличие аритмии.
В. Размеры щитовидной железы.
С. Состояние глазных яблок.
D. Рост и вес.
3.
136
Е. Цифры артериального давления.
Женщина 56 лет в течение 6 недель лечится по поводу бактериального эндокардита.
Температура тела нормализовалась, исчезла анемия. Однако за последнюю неделю
усилилась слабость, сердцебиение, появилась боль в области сердца, фибрилляция
предсердий. АД - 160/60 мм рт. ст. Щитовидная железа ИИИ степени, в правой части
- узел 3 × 4 см. Какова наиболее вероятная причина возникновения фибрилляции
предсердий?
А. Атеросклероз коронарных артерий.
В. Инфекционный миокардит.
С. * Гиперпродукция тиреоидных гормонов.
D. Гиперпродукция тиреотропина.
Е. Повышенный уровень катехоламинов.
4.
Больная 48 лет жалуется на раздражительность, потливость, тремор рук, сердцебиение,
снижение массы тела, прогрессирующую слабость, нарушение сна. Болеет около года.
Объективно: кожа влажная, теплая, щитовидная железа диффузно увеличена до III
степени, эластичной консистенции, имеющиеся симптомы Кохера, Грефе, Штельвага.
Пульс - 118/хв, АО - 150/60 мм рт. ст. Тоны сердца усилены, систолический шум над
верхушкой. Предварительный диагноз:
А. Хронический аутоиммунный тиреоидит.
В. * Диффузный зоб ИИИ ст., тиреотоксикоз.
С. Диффузный зоб ИИИ ст., эутиреоз.
D. Диффузный зоб ИИИ ст., вегетососудистая дистония.
Е. Диффузный зоб ИИИ ст., климактерический синдром.
5.
Женщина 25 лет болеет диффузный токсический зоб течение 5 лет. Эмоционально
лабильная, при осмотре - тремор пальцев рук, кожа влажная, теплая, верхушечный
толчок усилен, границы сердца смещены влево, фибрилляция предсердий, систолический
шум на верхушке. Пульс - 96/хв, АО - 170/70 мм рт. ст. Щитовидная железа увеличена
до III степени. Какие патогенетические механизмы лежат в основе нарушения функции
сердечно-сосудистой системы у больной?
А. Увеличение чувствительности рецепторов к катехоламинам.
В. * Повреждающее действие тиреоидных гормонов на миокард.
С. Усиление катаболизма белковых субстратов.
D. Влияние тиреостимулювальних антител.
Е. Изменение тонуса вегетативной нервной системы.
6.
Больная Р., 32 лет, жалуется на постоянную раздражительность, сердцебиение, боль в
глазах, слезотечение, похудения на 10 кг за 4 месяца. Объективно: кожа теплая,
влажная, легкий экзофтальм, имеющиеся симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса.
Щитовидная железа диффузно увеличена, что видно при глотании, безболезненная.
Пульс - 108/хв, АД - 140/66 мм рт. ст. Мелкий тремор пальцев рук. Ваш диагноз?
А. Острый тиреоидит.
В. Узловой токсический зоб.
С. * диффузный токсический зоб.
D. Неврастения.
Е. Подострый тиреоидит.
7.
137
Больной 32 лет жалуется на выраженную слабость, похудание, сердцебиение, тремор
конечностей и всего тела, потливость. Объективно: сниженному весу, кожа влажная,
теплая. Щитовидная железа увеличена до III ст., эластичная, безболезненная. Пульс 108/хв, тоны сердца усилены, АД - 160/55мм рт. ст. Предварительный диагноз?
А. Хронический фиброзный тиреоидит.
В. Диффузный эутиреоидный зоб.
С. Хронический аутоиммунный тиреоидит.
D. * диффузный токсический зоб.
Е. Подострый тиреоидит.
8.
Больная женщина 35 лет через месяц после перенесенного гриппа стала жаловаться на
похудение, сердцебиение, потливость, раздражительность, тремор рук, ощущение жара в
теле, появление разлитой безболезненной припухлости в нижнем отделе шеи.
Температура у больной нормальная, аппетит хороший, кожа влажная, теплая. Больная
повышен возбуждающая как эмоционально, так и подвижно. Болеет 4 месяца. Какой
наиболее вероятный диагноз?
А. Подострый тиреоидит.
В. Диффузный нетоксический зоб.
С. * диффузный токсический зоб.
D. Рак щитовидной железы.
Е. Острый тиреоидит.
9.
Больная 42 лет жалуется на эмоциональную лабильность, потливость, сердцебиение.
Пальпаторно отмечается увеличение размеров щитовидной железы. При сканировании с
99mTc-пертехнетата: щитовидная железа обычной формы, увеличена, распределение
радиофармпрепарата равномерное. При радиоиммунологическим определении гормонов
щитовидной железы содержание свободного тироксина, трийодтиронина увеличен,
тиреотропный гормон снижен. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Диффузный зоб, гипотиреоз.
В. Диффузный зоб, эутиреоз.
С. Хронический аутоиммунный тиреоидит.
D. * Диффузный зоб, тиреотоксикоз.
Е. Хронический фиброзный тиреоидит.
10.
Больного 30
лет, жалуется на раздражительность, плаксивость, сердцебиение,
похудание. Болеет в течение года. При пальпации выявляется равномерное увеличение
обеих долей щитовидной железы, плотно-эластичной консистенции, положительные
симптомы Кохера и Мебиуса. Выраженный экзофтальм. Пульс - 100/хв. Йоднакопительная функция: через 2 часа - 23,5%; через 4 часа - 37,5%; через 24 часа 68,9%. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. * тиреотоксический зоб.
В. эндемический зоб.
С. Вла Риделя.
D. Рак щитовидной железы.
Е. Воло Хашимото.
11.
12.
В больного 30
лет после перенесенного гриппа стала нарастать слабость,
раздражительность, потливость. Больная похудела, появилось дрожание в руках,
сердцебиение. При осмотре: кожа лица гиперемирована, влажная, экзофтальм, симптом
138
Мари, пульс - 120/мин., Щитовидная железа увеличена, мягкая, безболезненная. ТТГ
крови - 0,2 мМЕ / л (N - 0,4-4 мМЕ / л). Какой наиболее вероятный диагноз?
А. диффузный токсический зоб. Легкий тиреотоксикоз
В. Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз.
С. Эндемический зоб.
D. * диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз средней тяжести.
Е. Рак щитовидной железы.
13. Больного 45 лет жалуется на усталость, потливость, раздражительность. Объективно:
беспокойная. Пульс - 108/хв., Тремор рук. Щитовидная железа увеличена (II в.), мягкая,
безболезненная. Укажите наиболее информативное исследование, которое необходимо
выполнить для подтверждения диагноза тиреотоксикоза?
А. * Определение тироксина Т4.
В. Биопсия щитовидной железы.
С. Определение уровня ТТГ.
D. Сцинтиграфия.
Е. Ларингоскопия.
При объективном исследовании у ребенка выявлены клинические проявления влажность кожи, возбуждение, раздражительность, снижение веса, тахикардия, с-м
Грефе, Штельвага, Мебиуса, сердцебиение. Для какого заболевания характерны эти
клинические проявления?
А. Болезнь Дауна.
В. Гипотиреоз.
С. Сахарный диабет.
D. * Тиреотоксикоз.
Е. Акромегалия.
14.
Мужчина 62 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца за последние
полгода. Лечение у кардиолога эффекта не принесло. Объективно: нормостеническая
телосложения, пульс - 120/мин, аритмчний; АО - 160/80 мм рт. ст. Щитовидная
железа ИИ
ст., эластичная, подвижная, безболезненная. На ЭКГ: фибрилляция
предсердий, тахисистолическая форма. Определение каких показателей в плазме крови
является целесообразным?
А. Антител к микросомальной фракции.
В. * Трийодтиронина и тиреотропина.
С. тиреоглобулина.
D. Анттитил к тиреоглобулину.
Е. тиреокальцитонин.
15.
Девочка 14 лет жалуется на нарушение сна, снижение массы тела, сердцебиение,
кардиалгии, утомляемость. Отмечено гиперплазию щитовидной железы ИИ
ст.,
экзофтальм. Какие нарушения уровней гормонов наиболее характерные для этого
заболевания?
А. Снижение трийодтиронина.
В. Повышение тиреотропного гормона.
С. Повышение уровня йода, связанного с белком.
D. Снижение тироксина.
Е. * Повышение тироксина и трийодтиронина.
16.
139
17. У женщины 25 лет во время профосмотра обнаружено узел в правой доле щитовидной
железы. На сканограмме - "горячий" узел. Уровень Т3 в плазме крови повышен, уровень
тиреотропного гормона - снижен. Какие изменения на ЭКГ наиболее вероятные?
А. Увеличение интервала RR.
В. Снижение вольтажа зубцов.
С. * Синусовая тахикардия.
D. Нарушения проводимости.
Е. Желудочковая экстрасистолия.
18. В женщины 50 лет выявлена мерцательная аритмия. В анамнезе простудный заболевания,
ангины. Объективно: t ° = 3,7,1 ° С, ЧСС 128 в минуту, пульс 106 в минуту, АД 145/60 мм
рт.ст. Увеличение щитовидной железы Ш степени. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от
левой средне-ключичной линии. Тоны сердца громкие, систолический шум над верхушкой,
акцент II тона во втором межреберье слева у грудины. Кожа влажная. Проявлением какого
заболевания наиболее вероятно является аритмия?
A. * Диффузно токсического зоба
B. Климактерической миокардиодистрофии
C. Ревматическом порока
D. Дилатационной кардиомиопатии
E. Атеросклеротического кардиосклероза
19. У женщины 47 лет жалобы на слабость, потливость, дрожь в теле, потерю веса,
сердцебиение, увеличение размеров шеи, слезотечение, светобоязнь. Объективно:
щитовидная железа диффузно увеличена, эластичная, подвижная, безболезненная. ЧСС128/хв, мерцательная аритмия. Какой из симптомов скорее позволит оценить степень
тяжести тиреотоксикоза?
A. Наличие аритмии
B. Размеры щитовидной железы
C. Состояние глазных яблок
D. Рост и вес
E. Цифры артериального давления
20. Женщина 56 лет наблюдается 10 лет поводу узлового эутиреоидного зоба. В течение 6
недель лечится по поводу бактериального эндокардита. Температура тела нормализовалась,
исчезла анемия. Однако, за последнюю неделю усилилась слабость, сердцебиение, появилась
боль в области сердца, мерцательная аритмия. АО-160 \ 60 мм рт. ст. Щитовидная железа III
степени, в правой части - узел 3х4см. Какая наиболее вероятная причина возникновения
мерцательной аритмии?
A. Гиперпродукция тиреоидных гормонов
B. Инфекционный миокардит
C. Атеросклероз коронарных артерий
D. Гиперпродукция тиреотропина
E. Повышенный уровень катехоламинов
21. Больная 48 лет, жалуется на раздражительность, потливость, тремор рук, сердцебиение,
снижение массы тела, пргресуючу слабость, нарушение сна. Болеет около года. Об
"'руктивных: кожа влажная, теплая, щитовидная железа лифузно увеличена до Щ степени,
эластичной консистенции; положительные симптомы Кохера, Грефе, Штельвага. Пульс - 118
ударов в минуту, АД - 150/60 мм рт.ст. Тони сердца усилены, систолический шум над
верхушкой. Поставьте предварительный диагноз:
140
A. Диффузный токсический зоб III ст., Тиреотоксикоз средней тяжести
B. Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипертиреоз
C. Диффузный токсический зоб III ст., Тиреотоксикоз легкой степени
D. Диффузный еутиреоидний зоб III ст., Вегето-сосуд дистопия
E. Диффузный е утиреоидны и зоб IIIст., Климактерический синдром
22. Мужчина 57 лет отмечает сердцебиение, потливость, нарушение сна., Нарастающую
слабость, потерю в весе. Лечился по поводу ИБС без эффекта. Объективно: t ° = 36,8 ° С,
ЧСС 128 в минуту, пульс 112 в минуту, аритмичные, АД 160/70 мм рт.ст. Кожа теплая,
влажная. Тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца усилены, систолический шум над
вaрхушкой. Щитовидная железа не пальпируется. Какое из перечисленных исследовaний
наиболее важно для уточнения
A. * Исследования уровня тиреоидных гормонов в крови
B. Липидный спектр крови
C. Проба с дозированной физической нагрузкой
D. Ультразвуковое исследование щитовидной железы
E. Ультразвуковое исследование сердца
23. Больная Р., 32 лет, жалуется на постоянную раздражительность, сердцебиение, боль в
глазах, слезотечение, похудение на 10 кг за 4 месяца. Объективно: кожа теплая, влажная,
легкий экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса. Щитовидная железа
диффузно увеличена, что видно при глотании, безболезненная. Пульс - 108 '/ мин, давление
140/66 мм рт.ст. Мелкий тремор пальцев рук. Ваш диагноз?
A. * Диффузный токсический зоб
B. Узловой токсический зоб
C. Острый тиреоидита
D. Неврастения
E. Зоб Риделя
24. Больной 32 г. жалуется на выраженную слабость, снижение массы тела, сердцебиения,
тремор конечностей, потливость. Объективно: сниженному весу, кожа влажная, теплая.
Щитовидная железа увеличена до 3 ст., Эластичная, безболевая. Пульс 108 на мин., Тоны
сердца усилены, АО - 160 \ 55 мм.рт.ст. Предварительный диагноз?
A. * Диффузный токсический зоб
B. Диффузный эутиреоидный зоб
C. Хронический аутоиммунный тиреоидит
D. Хронический фиброзный тиреоидит
E. Подострый тиреоидит
25. Больная 27 лет жалуется на раздражительность, бессоницу, потливость, похудание при
сохраненном аппетите. О-но: кожа теплая, влажная, масса тела снижена. Щитовидная железа
диффузно увеличена, равномерные двухсторонний экзофтальм. Тахикардия.чсс 110 в мин.
Уровень ТТГ в сыворотки крови
A. Гипертиреоз
B. Эутиреоидный зоб
C. Рак щитовидной железы
D. Гипотиреоз
E. Острый тиреоидит
141
26. Больная женщина 35 через месяц после перенесенного гриппа стала жаловаться на
похудение, сердцебиение, потливость, нервозность, тремор рук, ощущение жара в теле,
появление разлитой безболезненная припухлость в нижнем отделе шеи. Температура у
больной нормальная, аппетит хороший, кожа влажная, теплая. Больная повышен
возбуждающая, как эмоционально, так и подвижно. Болеет 4 месяца. О каком заболевании у
пациентки может идти речь?
A. * Диффузный токсический зоб
B. Диффузный нетоксичный зоб
C. Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото)
D. Рак щитовидной железы
E. Острый тиреоидит
27. Мужчина 62 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца за последние
полгода. Лечение у кардиолога эффекта не принесло. Объективно: нормостеническая
телосложения, АО 160/80 мм рт. ст., Рs 120-140 уд. в 1 (, аритмичный. Щитовидная железа II
в., эластичной консистенции, подвижная, не болит. На ЭКГ: мерцательная аритмия,
тахисистолическая форма. Определение каких показателей в плазме крови являются
целесообразными?
A. * Трийодтиронина и тиреотропина
B. Антител к микросомальной фракции
C. Тиреоглобулину
D. Антител к тиреоглобулину
E. Тиреокальцитонин
28. Девочка 14 лет жалуется на нарушение сна, снижение массы тела, сердцебиение,
кардиалгии, утомляемость. Отмечено гиперплазию щитовидной железы II ст., Экзофтальм.
Какие нарушения уровней гормонов наиболее характерные для этого заболевания?
A. * Повышение тироксина и трийодтиронина
B. Повышение тиреотропного гормона
C. Повышение уровня йода, связанного с белком
D. Снижение тироксина
E. Снижение трийодтиронина
29. Больная 30 лет жалуется на дративливисть, плаксивость, сердцебиение, зхуднення.
Болеет в течение года. При пальпации выявляется равномерное увеличение обеих долей
щитовидной железы, плотно-эластичной консистенции, положительные симптомы Кохера и
Мебиуса. Выраженный экзофтальм. Пульс 100 уд. за минуту. Йод-накопительная функция:
через 2 часа - 23,5 \%, через 4 часа - 37,5 \%, через 24 часа - 68,9 \%. Ваш диагноз?
A. * Т и реотоксичне воло.
B. Эндемичных воло.
C. Зоб Риделя.
D. Рак щитовидной железы.
E. Зоб Хашимото.
30. У больного 30 лет после перенесенного гриппа стала нарастать слабость,
раздражительность, потливость. Больная похудела, появилась дрожь в руках, сердцебиение,
пучеглазие. При осмотре: кожа лица гиперемирована, влажная, экзофтальм, симптом Мари,
пульс - 120 уд. в 1 мин., щитовидная железа увеличена, мягкая, безболезненная. ТТГ крови 0,2 мМЕ / л (N-0. 4-4 мМЕ / л). Ваш диагноз?
A. * Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз средней в ажкости.
142
B. Диффузный токсичен зоб. Легкий тиреотоксикоз.
C. Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз.
D. Эндемический зоб
E. Рак щитовидной железы
31. Больная 45 лет жалуется на усталость потливость, раздражительность. Об-но:
беспокойная. Пульс 108 в 1 мин, тремор рук. Щитовидная железа увеличена (II в),
безболевая, мягкая. Укажите наиболее информативное исследование, которое необходимо
выполнить для подтверждения диагноза тиреотоксикоза.
A. Определение тироксина Т 4
B. Биопсия щитовидной железы
C. Определение уровня ТТГ
D. Сцинтиграфия.
E. Лар
32. Больная М., 16 лет, оперирована 12 лет назад по поводу диффузного токсического зоба
III-IV степени. В настоящее время у больной возник рецидив тиреотоксикозе. Больному
предложено оперативное вмешательство, но перед этим надо выяснить где находится
функционирующая ткань железы. Какой именно метод
A. Сканирование железы
B. Ультразвуковое исследование
C. Пункционную аспирационную биопсию
D. Рентгенологическое исследование шеи
E. Рентгенологическое исследование пищевода
33. Девочка 13 лет. Жалобы на раздражительность, сердцебиение, снижение веса, утомления,
потливость. Объективно: дрожание конечностей, с-м Грефе, Кохера, Мебиуса, ЧСС-126,
систолический шум. О какой диагноз можно думать?
A. * Тиреотоксикоз
B. Миокардит
C. Туберкулез
D. Вегето-сосудистая дистония
E. Невроз
34. При объективном исследовании у ребенка выявлены клинические проявления влажность кожи, возбуждение, раздражительность, снижение веса, тахикардия, с-м Грефе,
Штельвага, Мебиуса, сердцебиение. Для какого заболевания характерны эти клинические
проявления?
A. * Тиреотоксикоз
B. Гипотиреоз
C. Сахарный диабет
D. Болезнь Дауна
E. Акромегалия
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Биологическое действие гормонов щитовидной железы на организм.
2. Этиология и патогенез диффузного токсического зоба.
3. Главные клинические симптомы и синдромы тиреотоксикоза.
4. Классификация тиреотоксикоза.
143
5. Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики патологии
щитовидной железы.
6. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза с вегето-сосудистой дистонией,
миокардитом, тиреоидит, туберкулезом, климактерическим синдромом.
7. Этиология, патогенез, клинические проявления эндокринной офтальмологии.
8. Основные глазные симптомы.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.
Патогенетические варианты синдрома тиреотоксикоза:
1. Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз) - щитовидная железа в
избытке продуцирует тиреоидные гормоны (диффузный токсический зоб, многоузловой
токсический зоб и другие заболевания)
2. Деструктивный (тиреолитичний) тиреотоксикоз развивается в результате
разрушения фолликулов щитовидной железы и попадания в кровяное русло избытка
тиреоидных гормонов, содержащихся в коллоиде и тироцитах (подострый, послеродовой,
безболевой ("молчаливый") и цитокининдукований тиреоидиты).
3. Медикаментозный тиреотоксикоз развивается при передозировке препаратами
тиреоидных гормонов.
Классификация синдрома тиреотоксикоза
1.
Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией ЩЖ:
ТТГ-независимый
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)
Функциональная автономия щитовидной железы
Унифокальная (в том числе узловой токсический зоб)
Мультифокальная (в том числе багатовузловой токсический зоб)
Диссеминированная (диффузный распределение автономно функционирующих тиреоцитив в виде
милковузловых ареалов)
Йодиндукований тиреотоксикоз
Высокодифференцированный рак щитовидной железы
Тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита
Транзиторный гестационный тиреотоксикоз
Трофобластический тиреотоксикоз (хорионкарцинома, пузырный занес)
ТТГ-зависимый (ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз)
ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза (тиреотропинома)
Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофив в тиреоидных гормонов)
2.
Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
Struma ovarii
Метастазы рака ЩЖ, продуцирующие тиреоидные гормоны
3.
Тиреотоксикоз, не связан с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:
Тиреотоксическая фаза аутоиммунных (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов
Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидных гормонов (артифициальным)
Тиреотоксикоз при передозировке препаратами тиреоидных гормонов (ятрогенный)
Индуцированный приемом амиодарона
Критерии
Клинические
признаки
Неврологическая
симптоматика
Степени тяжести тиреотоксикоза
Легкая форма
Средняя тяжесть
Умеренно
Более выраженные
выраженные
Выражена
Значительные
незначительно
эмоциональные и
вегетативные
Тяжелая форма
Значительно
выражены
Значительные
изменения, мышечная
слабость, атрофия
144
нарушения, мышечная
слабость, атрофия
проксимальных отделов
мышц конечностей,
гипотония скелетных
мышц
проксимальных
отделов мышц
конечностей,
гипотония скелетных
мышц более выражены
Полная потеря
трудоспособности
Более 20% от
начальной
Более 120 уд / мин,
мерцательная аритмия
Значительно
повышается
Недостаточность
кровообращения 2-3
степени
Эндокринная
офтальмопатия 2-3
степени
Повышенные более
чем на 60% от верхней
границы нормы
Снижение
работоспособности
Снижение массы
тела
Пульс (за 1 мин.)
Незначительное
Значительное
До 10% от
начальной
До 100 уд / мин
До 20% от начальной
Пульсовое
давление
Признаки
недостаточности
кровообращения
Офтальмопатия
Повышается
незначительно
Отсутствуют
Уровни Т 3, Т 4
крови
Повышены до
15% от верхней
границы нормы
Значительно
повышается
Недостаточность
кровообращения 1
степени
Эндокринная
офтальмопатия 1
степени
Повышены до 60% от
верхней границы
нормы
Тиреотоксическая
офтальмопатия
До 120 уд / мин
Частота симптомов диффузного токсического зоба
Симптом
Частота,%
Тахикардия
100
Зоб
100
Нервозность
99
Тремор
97
Повышенная потливость
91
Гиперчувствительность к жару
89
Сердцебиение
89
Быстрая утомляемость
88
Потеря массы тела
85
Одышка
75
Глазные признаки
71
Общая слабость
70
Усиленный аппетит
65
Отек ног
35
Частый стул (без диареи)
33
Диарея
23
Фибрилляция предсердий
10
Спленомегалия
10
Гинекомастия
10
Анорексия
9
Запоры
4
Увеличение массы тела
2
145
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба (болезни Грейвса) и
функциональной автономии ЩЖ
Признак
ДТС (болезнь Грейвса)
Функциональная
автономия
Характер болезни
Аутоиммунное заболевание
Йододефицитных
заболевания
Пальпация щитовидной
Чаще диффузное увеличение Чаще многоузловой зоб
железы
щитовидной железы; у 10%
зоб отсутствует
Возраст больного
Молодой возраст (20 - 40 лет) Старше 45 - 50 лет
Анамнез
Краткое
Длительное течение
эутиреоидного зоба
Клиника тиреотоксикоза
Чаще манифестная
Часто олиго-или
моносимптомний течение
Офтальмопатия
Клинически явная
Не бывает эндокринной
эндокринная офтальмопатия офтальмопатии (не путать с
в 50% случаев
глазными симптомами
тиреотоксикоза!)
Претибиальна микседема
Бывает у 3-4% больных
Не бывает
Антитела к щитовидной
В большинстве случаев,
Как правило, отсутствуют
железы
оказываются (наиболее
специфические АТ-рТТГ)
Содержание в крови
Повышенное содержание в
Увеличено содержание в
тиреоидных гормонов
крови Т4 и Т3
крови преимущественно Т3
(Т3-тиреотоксикоз), реже Т4
Радиоизотопное
Диффузное усиление захвата Горячие »узлы или
сканирование щитовидной
Tc-99m при сцинтиграфии
чередование зон
железы
повышенного и пониженного
накопления Tc-99m
УЗИ щитовидной железы
Диффузное увеличение
Определяется узел
Лечение
Стойкая ремиссия после
Тиреостатическая терапия
длительного
ликвидирует тиреотоксикоз
тиреостатической терапии в
только на время приема
правильно отобранной для
препаратов и в целом
этого лечения группе
бесперспективна
пациентов в 30 - 40% случаев
Дифференциальная диагностика ДТС и нейроциркуляторной дистонии
Клинические признаки и
ДТС
Нейроциркуляторная
лабораторные показатели
дистония
Анамнез
Характерные свидетельства о Без особенностей
заболевании щитовидной
железы
Прогрессивная потеря массы На фоне нормального или
На фоне плохого аппетита
тела
повышенного аппетита
Тахикардия
Стойка, во сне
Приступы тахикардии
чередуются с периодами
нормального ритма
146
Артериальное давление
Щитовидная железа
Уровень ТТГ в крови
Уровень Т 3, Т 4
Наличие антител к
тиреопероксидазе и / или рТТГ
Увеличение пульсового
давления> 40 мм рт ст
Увеличен с изменениями на
сонограмме
Пониженный
Повышенный
Имеет место у 70-90%
Нарушения АД по
гиперкинетическому типу
ЩЖ не увеличена или
незначительно увеличена
Норма
Норма
Отсутствуют
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и болезней сердца
Признаки
Диффузный
Ревматический или
Кардиосклероз с
токсический зоб
токсикоалергийний мерцательной аритмией
миокардит
Данные
Психическая травма,
Инфекция,
Коронаросклероз,
анамнеза
инфекция, н еридко
ревматизм, аллергия инфаркт миокарда,
ДТС у родственников
миокардит
Возраст
Средний
Молодой
Тахикардия
Постоянная
Боль в области
сердца
Похудение
Одышка
Отеки
Не характерен
Симптомы
невроза
Увеличение
щитовидной
железы
Экзофтальм
Звучность
сердечных
тонов
Частота
сердечных
сокращений
Клиника
пороки сердца
Уровень
холестерина в
крови
Содержание Т 4
и Т 3 в крови
Характерные
(суетливость)
Наблюдается
При физической
нагрузке
Может наблюдаться
(тупая, ноющая)
Может наблюдаться
При ходьбе
Не характерны,
могут наблюдаться
в конце дня или
постоянно
Отсутствуют
Характерно
При тяжелом течении
Наблюдаются редко,
чаще при тяжелом
течении
Преимущественно
преклонного
При физической нагрузке
Наблюдается часто (в
виде приступов)
Не характерно
При ходьбе
Могут наблюдаться в
конце дня или постоянно
Отсутствуют
Может наблюдаться
Может наблюдаться как
сопутствующий симптом
Наблюдается
Усиленная
Отсутствует
Ослабленная
Отсутствует
Ослабленная
Повышенная
Нормальная
Нормальная
Не характерна
Не характерна
Пониженный
Характерна при
ревматизме
Нормальный
Увеличен
Нормальный
Нормальный
Повышенный
147
Данные ЭКГ
Амплитуда зубцов Т и
Р увеличена при легком
и уменьшена при
тяжелом течении
заболевания,
мерцательная аритмия
Уменьшение
вольтажа, смещение
сегмента ST вниз,
увеличение
интервала PQ
Снижение сегмента ST,
отрицательный зубец Т,
мерцательная аритмия
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба
Симптомы
Заболевания
Диффузный
Аутоиммунный
Рак щитовидной
токсический зоб
тиреоидит
железы
Увеличение размеров
щитовидной железы
Тахикардия
Похудение
Повышение пульсового АД
+
+
+
+
+
+
+
+/+/-
+
-
Влажная кожа
+
+
Экзофтальм
+
+/Неравномерность щитовидной
+/+
+
железы при пальпации
Увеличение регионарных
+
лимфатических узлов
Снижение эхогенности
+
+
+/щитовидной железы
Неоднородность эхоструктуры
+/+
+/щитовидной железы
Увеличение уровня
+
+
+/трийодтиронина и тироксина в
крови
Неэффективность
+
+
консервативного лечения
Наличие узлов в щитовидной
+/+/+
железе
Увеличение титра
+/+
антитиреоидных антител в
крови
Увеличение титра
+
+/тиреоидстимулюючих антител в
крови
Примечания: "+" - признак имеется, "-" - признак отсутствует; '+ / - "- признак может быть.
Классификация NOSPECS эндокринной офтальмопатии (Werner, 1969, 1977)
Класс
Стадия
Клинические проявления
Патологические изменения со стороны глаз
0 (N)
отсутствуют
148
1 (O)
а
b
с
2 (S)
а
b
с
3 (P)
а
b
с
4 (E)
а
b
с
Ретракция верхнего века
Незначительная
Умеренные проявления
Значительные проявления
Изменения мягкой мягких тканей орбиты
Незначительные
Умеренные проявления
Значительные проявления
Экзофтальм (вирячування глазных яблок)
Незначительный (3 - 4 мм больше нормы)
Умеренный (5 - 7 мм больше нормы)
Резкий (более 8 мм больше нормы)
Поражение мускулов орбиты
Диплопия без ограничения движения глаз
Ограничение движения глаз
Фиксированное глазное яблоко (одно или оба)
5 (С)
а
b
с
6 (S)
а
b
с
Сухость
Язвы
Помутнение, некроз, язвы
Поражение зрительного нерва
Незначительное (острота зрения 1,0-0,3)
Умеренное (острота зрения 0,3-0,1)
Резкое (острота зрения меньше 0,1)
Диагностика диффузного токсического зоба (болезни Грейвса)
(Рекомендации немецкого эндокринологического общества по диагностике болезни
Грейвса, 2001)
Обязательные
исследования для
определение уровня ТТГ, вТ4 и ВТ3 для диагностики
подтверждения диагноза
тиреотоксикоза, УЗИ щитовидной железы;
(минимальный набор
исследований):
При наличии ЭОП диагноз иммуногенных тиреотоксикоза (болезни Грейвса) можно считать
подтвержденным и дальнейшее диагностический поиск, направленный на определение
причины тиреотоксикоза, как правило, нецелесообразен;
определение уровня АТ-рТТГ и / или АТ-ТПО для
дифференциальной диагностики иммуногенных и
Более углубленное
неимуногенного тиреотоксикоза; сцинтиграфия ЩЖ
исследование при
необходимо в диагностически неясных случаях, а также при
необходимости включает: наличии у ЩЖ узловых образований, пальпуются или
превышают в диаметре 1 см. тонкоигольная биопсия ЩЖ при
наличии узловых образований, подозрительных на опухоль;
Перед назначением терапии тиреостатиками необходимо провести общий анализ крови и
определение уровня гамма-ГТ и АЛТ. Первое контрольное исследование функции ЩЖ после
назначения тионамиды до достижения эутиреоза проводится каждые 2 недели, а в
дальнейшем каждые 6 недель - 3 месяца до окончания тиреостатической терапии,
продолжительность которой составляет 12 - 24 месяца. В отдельных случаях необходимы
149
более частые контрольные исследования;
определение уровня свободных Т4 и Т3, а в дальнейшем, уровня
ТТГ в течение первых 6 - 12 недель, с интервалом 6 - 12 недель
Контрольные исследования
общий анализ крови, гамма-ГТ и АЛТ, УЗИ щитовидной железы
включают
при наличии данных за ее увеличение, но не реже , чем с
летними интервалами;
Целесообразность определения динамики уровня АТ-рТТГ до настоящего времени не
доказана. Но это исследование имеет смысл провести перед отменой тиреостатиков, так как
значительно повышенный уровень АТ-рТТГ свидетельствует о высоком риске рецидива
тиреотоксикоза.
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии.
Накануне занятия ассистент подбирает больного с классической формой диффузного
токсического зоба. В истории болезни должны быть все исследования, включая
гормональные Т3, Т4, ТТГ, титр антител к ткани щитовидной железы, пункционную
биопсию, УЗИ, рефлексометрии, консультации неврите в патолога, окулиста и др..
Для сбора анамнеза преподаватель выделяет двух студентов. В процессе опроса
ассистент следит за правильностью поставленных вопросов, уточняет их, привлекая
внимание других студентов группы. Все студенты принимают активное участие в
клиническом обследовании больного.
При сборе анамнеза обращается внимание на наличие таких жалоб, как
раздражительность, плаксивость, ощущение дрожания всего тела, нарушение сна,
прогрессирующее похудения, сердцебиение, потливость, частый стул, сухость во рту,
увеличение глаз и другие.
Другой студент проводит объективное обследование, а ассистент контролирует
верность и последовательность его проведения: внешний вид больного, оценка его
поведения, увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, дрожание пальцев к и стов,
влажность кожи, ее температура, размер и плотность щитовидной железы; пульс, его
свойство, перкуссия и аускультация сердца, уровень артериального давления, состояния
органов дыхания и пищеварения.
После
окончания
объективного
обследования
студенты
формулируют
предварительный диагноз и намечают схему обследования больного. Преподаватель
зачитывает данные вспомогательных методов исследований. Обращается внимание на
возможные при тиреотоксикозе изменения общего анализа крови, жирового обмена,
гормонального состояния, УЗИ, рефлексограмы и другие. Проводится дифференциальный
диагноз с нейроциркуляторной дистонией, ревмокардита, тиреоидит, туберкулезом,
климактерическим синдромом, эндемическим и спорадическим зобом. Один из студентов
формулирует окончательный диагноз, где указывается характер зоба, степень тяжести
тиреотоксикоза, стадии ахворювання, осложнений и сопутствующих заболеваний и
намечается план лечения.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время, Учебные
мин.
пособия
Место
проведения
Подготовительный этап
150
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня
знаний студентов (устный и тестовый контроль)
5
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
3.Клиничний разбор больного под руководством
55
преподавателя, определение вспомогательных методов
исследования, выставления диагноза и назначения лечения
Больные
Палата
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Основной этап
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач,
оценка деятельности каждого студента
15
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Знать заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом.
2. Овладеть практическими навыками выявления симптомов тиреотоксикоза на основе
данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования.
3.
Уметь выявить глазные симптомы при тиреотоксикозе, диагностировать
офтальмопатии.
4. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при диффузном
токсическом зобе.
5.
Уметь использовать на практике международную классификацию зоба и
классификацию степеней тяжести тиреотоксикоза.
6.
Определить тактику лечения, назначить адекватную патогенетическую и
симптоматическую терапию.
7. Знать особенности течения токсического зоба у детей и пожилых людей;
8. Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза.
9. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными диффузный токсический зоб.
10. Оценить работоспособность больного.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Клинические задачи.
Задача № 1. Больная 24 лет жалуется на нервозность, раздражение, слабость, потливость,
плохую переносимость тепла, постоянное сердцебиение, похудения. Аппетит сохранен.
Принимала препараты брома, валерианы, седуксен, но состояние не улучшилось.
Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 61 кг. Кожа умеренно влажная, теплая на ощупь.
Симптомы Грефе, Мебиуса положительные. Щитовидная железа увеличена, визуализируется
(толстая шея), при пальпации мягкая. Пульс - 126 в минуту. АД - 140/60 мм рт. ст. Границы
сердца в норме. Тоны сердца четкие, систолический шум на верхушке и в V точке.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какие нужно провести исследование для подтверждения диагноза.
151
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб III ст., Тяжелая форма.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.
Задача № 2. Больная Ж., 54 года. Жалуется на сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения,
иногда боль в области сердца, плохой сон, неустойчивый стул (склонность к поносам).
Аппетит сохранен. Болеет около года. Лечилась амбулаторно и стационарно в
кардиологическом отделении без улучшения. Принимала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин,
анаприлин, витамины.
Объективно. Рост - 170 см, масса тела - 66 кг. Кожа на ощупь теплая, отеков нет. Пульс - 122
в минуту, мерцательная аритмия. Дефицит пульса 20. АД - 160/70 мм рт. ст. Левая граница
сердца в V межреберье на 1 см снаружи от средне ключичной линии. Тоны сердца
аритмичные, различной громкости, систолический шум на верхушке сердца. Щитовидная
железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные.
Дополнительные исследования. Холестерин крови - 5,8 ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4,9
ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 8,1 ммоль / л, через 2 ч. - 6,8 ммоль / л.
РивеньТ4 в крови - 220 нмоль / л.
1. Перечислите наиболее частые причины мерцательной аритмии.
2. Дайте оценку результатам исследования холестерина, Т4 крови, ОГТТ.
3. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
Эталон ответа:
1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз, миокардиосклероз,
инфаркт миокарда.
2. Гипохолестеринемия, увеличение Т4, нормальный ОТТГ.
3. Тиреотоксикоз (сердцебиение, похудения на фоне нормального аппетита, тахиаритмична
форма мерцательной аритмии, увеличен пульсовое давление, отсутствие эффекта от
антиаритмической терапии и введение сердечных гликозидов, гипохолестеринемия,
увеличение Т4,).
Задача № 3. Больная 22 лет жалуется на раздражение, потливость, плохую переносимость
тепла, постоянное сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения (за 3 месяца на 6 кг).
Аппетит хороший. Стул 2-3 раза в сутки, стул кашицеобразной без примесей слизи и крови.
Болеет 3 месяца. Принимала седуксен, корвалол. Состояние не улучшилось.
Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 57 кг. Кожа влажная, теплая на ощупь. Пульс - 118 в
минуту, ритмичный, быстрый, средней величины. Границы относительной тупости сердца в
норме. I тон на верхушке громкий, систолический шум на верхушке, в точке Боткина. АД 155/60 мм рт. ст. Пигментация век. Симптомы Грефе, Мебиуса - отрицательные. Щитовидная
железа увеличена, визуализируется, смещается при глотании, конфигурация шеи не
изменена. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. В анамнезе частые ангины.
1. Предварительный диагноз.
2. Определите, какие основные гормональные исследования нужно провести для
подтверждения диагноза.
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб 2 ст., Средней тяжести, декомпенсация.
2. Исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т 4).
152
Задача № 4. Больная Н., 19 лет. Жалуется на сердцебиение, нервозность, раздражение,
плохой сон, потерю массы тела, тремпиння рук (изменился почерк). Беременность 12 недель.
Заболевает около 6 месяцев, к врачу не обращалась, не лечилась.
Объективно. Рост - 166 см, масса тела - 62 кг. Кожа влажная. Блеск глаз. Мелкое дрожание
пальцев рук. Симптом Кохера положительный. Щитовидная железа увеличена (определяется
визуально), больше правая доля, мягкая. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, быстрый. АД 130/60 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца четкие, громкие, систолический шум
на верхушке и в точке Боткина.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для подтверждения
диагноза.
3. Составьте алгоритм дифференциального диагноза тиреотоксикоза и нейроциркуляторной
дистонии.
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб II ст., Средней тяжести.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.
3. См.. раздел "Диффузный токсический зоб" пособия к практическим занятиям по
эндокринологии.
Задача N 5. Больная А., 56 лет. Жалуется на одышку, сердцебиение, периодические боли в
области сердца в покое, усиливающаяся при физической нагрузке (ходьбе), повышенную
усталость, плохую переносимость тепла, дрожание рук, похудения. Стенокардией болеет 4
года. Состояние ухудшилось полгода назад, когда к боли в области сердца присоединились
вышеуказанные жалобы.
Объективно. Рост - 174 см, масса тела - 64 кг. Блеск глаз. Кожа влажная, теплая, отеков нет.
В правой доле щитовидной железы пальпируется плотный узел, безболезненный,
подвижный, 3х4 см. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Пульс - 128 в минуту,
быстрый, мерцательная аритмия. АД - 160/70 мм рт. ст. Левая граница относительной
тупости сердца в V межреберье на 1 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца
аритмичные, громкие, систолический шум на верхушке сердца, V точке, на основании
сердца. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, чувствительный.
Дополнительные исследования. Hb - 140 г / л, лейкоциты - 6,3 * 10 / л, холестерин крови - 5,8
ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4 ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 9,4 ммоль / л,
через 2 ч. - 6,8 ммоль / л. ЭКГ - признаки хронической коронарной недостаточности.
1. Поставьте предварительный диагноз (кроме ИБС).
2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза: а)
сканограму щитовидной железы б) пункционную биопсию в) определение времени ахиллова
рефлекса г) исследование Т3, Т4 д) исследование ТТГ.
Эталон ответа:
1. Токсическая аденома щитовидной железы.
2. а, б.
Задача N 6. Больному 40 лет. Болеет диффузный токсический зоб IV степени 8 лет.
Принимала мерказолил нерегулярно с периодическим улучшением. Требует немедленно ее
153
прооперировать. Рост - 174 см, масса тела - 62 кг. Пульс - 126 в минуту. АД - 160/70 мм рт.
ст.
1.Визначте, можно больного направить в хирургическое отделение для оперативного
лечения. Обоснуйте ответ.
Эталон ответа:
1. Нет, так как больная декомпенсированная
154
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 12: Лечение диффузного токсического зоба.
Антитиреоидные препараты, хирургическое лечение.
Послеоперационные осложнения. Тиреотоксический криз.
Клиника. Диагностика. Лечения. Особенности течения
заболевания и лечения у подростков, беременных,
пожилых людей.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
155
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 12: Лечение диффузного токсического зоба. Антитиреоидные препараты,
хирургическое лечение. Послеоперационные осложнения. Тиреотоксический криз.
Клиника. Диагностика. Лечения. Особенности течения заболевания и лечения у
подростков, беременных, пожилых людей.
2. Актуальность темы
Тиреотоксикоз - это синдром клинических и биохимических проявлений избыточного
содержания тиреоидных гормонов в крови, независимо от причины повышения их уровня. В
большинстве случаев тиреотоксикоз развивается вследствие избыточной продукции
тиреоидных гормонов щитовидной железой (гипертиреоз). Среди всех форм тиреотоксикоза
90% составляет диффузный токсический зоб и тиреотоксическая аденома.
Разнообразие клинических симптомов тиреотоксикоза обусловливает возникновение
определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно
уметь своевременно выявить симптомы тиреотоксикоза, провести дифференциальную
диагностику основных его симптомов, оценить особенности течения заболевания,
своевременно назначить соответствующее лечение диффузного токсического зоба, что
помогает предотвратить многие тяжелым осложнением болезни, таким как миокардиопатия
(тиреотоксический сердце), гипертензия, тиреотоксическая энцефалопатия, быстрое
прогрессирование офтальмопатии, нарушение функции печени, остеопороз.
Сходные клинические симптомы вызывают необходимость дифференциальной
диагностики диффузного токсического зоба с аутоиммунным тиреоидитом, раком
щитовидной железы, протекающая с тиреотоксикозом, поскольку правильно назначенное
хирургическое лечение часто сохраняет жизнь больного.
3. Цель занятия:
2.1. Общая: на примере клинического разбора больного диффузный токсический зоб
научить студентов лечить заболевания и его осложнения. Провести профилактику
осложнений.
2.2. Конкретна:
1.2.1. Студент должен знать:
1. Методы лечения тиреотоксикоза:
а) медикаментозный;
б) хирургический;
в) лечение радиоктивним йодом.
2. Фармакодинамику антитиреоидных препаратов.
3. Дозировка антитиреоидных препаратов, правила их выписки.
4. Побочные действия антитиреоидных препаратов.
5. Показания и противопоказания для хирургического вмешательства.
6. Организацию диспансерного наблюдения за больными.
2.2.2. Студент должен уметь:
1. Назначить лечение больному диффузный токсический зоб:
а) определить показания к назначению антитиреоидных препаратов.
б) подобрать индивидуальную дозу мерказолилу, бета-адреноблокаторов, назначить
симптоматическое лечение.
2. Определить показания для хирургического лечения.
3. Провести предоперационную подготовку больного диффузный токсический зоб.
4. Диагностировать проявления тиреотоксический криз.
156
5. Оказать неотложную помощь при тиреотоксический криз.
6. Выписать рецепты на мерказолил, анаприлин, карбонат лития, преднизолон, тиреокомб,
тиреотом и другие.
4. Литература
4 .1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 111-139.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 75-91.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 91-113.
4 .2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
Тестовые задания:
1. У больного диффузный токсический зоб. Получает мерказолил в дозе 50 мг. через 3
недели от начала лечения повысилась температура тела до 38,1 0 С, появилась боль в горле,
болезненные язвы во рту. Общий анализ крови: Эр - 3,1 × 10 12 / л Нb - 94 г / л, КП - 1,0; Л 1,0 × 10 9 / л, СОЭ - 28 мм / год. Какая наиболее вероятная причина ухудшения состояния
больного?
А. * Развитие агранулоцитоза.
В. Развитие паратонзилярного абсцесса.
С. Острая респираторная инфекция.
D. Развитие тиреотоксического кризис.
Е. Аллергическая реакция на мерказолил.
2. Больная, 32 лет, попала в хирургическое отделение с диагнозом диффузно-токсический
зоб 4 ст., с тяжелой формой тиреотоксикоза. Пульс - 88/хв, АД - 145/70 мм рт. ст., вес
тела увеличилась на 6 кг. Какая операция показана больной?
А. Гемитиреоидектомия.
В. * Субтотальная субфасциальные резекции щитовидной железы.
С. Резекция перешейке.
D. Тиреоидэктомия.
Е. Резекция доли железы.
3. Больному М., 26 лет, выставлен диагноз: диффузный токсический зоб ИИИ степени,
тиреотоксикоз средней тяжести. Больному предложено оперативное лечение, на которое он
согласился. Яки предосторожности при предоперационной подготовки необходимо
применить для профилактики тиреотоксического кризис в послеоперационном периоде?
А. Детоксикационная терапия.
В. малотравматическую хирургическая техника.
157
С. Постельный режим.
D. * Применение антитиреоидных препаратов.
4. Больная М., 16 лет, оперирована 12 лет назад по поводу диффузного токсического зоба
III-IV степени. В настоящее время у больной возник рецидив тиреотоксикоза. Больному
предложено оперативное вмешательство, но перед этим надо выяснить, где находится
функционирующая ткань железы. Какой именно метод целесообразно применять?
А. Сканирование железы.
В. Ультразвуковое исследование.
С. пункционная аспирационная биопсия.
D. Рентгенологическое исследование шеи.
Е. Рентгенологическое исследование пищевода.
5. У больной М., 40 лет, оперированной по поводу диффузного токсического зоба ИV
степени, после операции установлено поражения гортанных нервов с нарушением фонации и
глотания. Какие именно меры имеют решающее значение в профилактике этого осложнения?
А. Использование местного обезболивания.
В. Предоперационная подготовка.
С. * субфасциальные удаления железы и малотравматична анатомическая хирургическая
техника.
D. Использование общей анестезии.
Е. малотравматическую анатомическая хирургическая техника.
6. Больная А., 44 лет, оперированных по поводу змишаноготоксичного зоба ИV степени.
Через 10 часов после операции обеспокоена, жалуется на одышку, лицо синюшная, голова
наклонена вперед. На передней поверхности шеи определяется плотно-эластичное
образование, постоянно увеличивается в размерах. Какое осложнение возникло у больной?
А. * Послеоперационная кровотечение.
В. Парез гортанных нервов.
С. Абсцесс послеоперационной раны.
D. Подкожная эмфизема.
Е. Гипопаратиреоз.
7. У больной после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного
токсического зоба ИИИ степени, тиреотоксикоза средней тяжести - резкое ухудшение
состояния, повышение температуры тела до 39 0 С. Больная возбуждена, являются
галлюцинации, ЧСС - 180/хв., АД - 120/40 мм рт. ст., ЧД - 32/хв., сердечные тоны
аритмичные. Какое осложнение возникло у больной?
А. Гипотиреоз.
В. * тиреотоксический криз.
С. Злокачественная гипертермия.
D. Кровотечение.
Е. Воздушная эмболия.
8. В дивчиникы 12 лет в течение месяца наблюдаются признаки гипертиреоза. Определите
патогенетически оправданную тактику ведения ребенка.
А. Лечение седативными препаратами.
В. Включение преднизолона.
С. Назначение сердечных гликозидов.
D. * Назначение мерказолилу.
158
Е. Терапия препаратами калия.
9. В девочки 12 лет после обследования установлен диагноз диффузного токсического зоба,
среднетяжелой формы. Какую дозу тиреостатика мерказолилу необходимо назначить
ребенку в этом случае?
А. 10 - 15 мг.
В. 5 - 10 мг.
С. * 20 - 30 мг.
D. 30 - 40 мг.
Е. 40 - 50 мг.
10. Женщина 34 лет жалуется на слабость, снижение веса на 12 кг за полгода, потливость,
сердцебиение, раздражительность, ощущение "сжатия" в горле. Щитовидная железа ИИИ
степени, эластичная, на фоне диффузного увеличения в правой доле узел. Шейные
лимфатические узлы не увеличены. Лечебное тактика наиболее обоснована?
А. Консервативная антитиреоидных терапия.
В. Назначение радиоактивного йода.
С. Немедленное хирургическое вмешательство.
D. * Операция после антитиреоидных терапии.
Е. Немедленная телегамматерапия.
11. У больного диффузный токсический зоб. Получает мерказолил в дозе 50 мг в сутки.
Через 3 недели от начала лечения повысилась температура тела до 38,1 С, появилась боль в
горле, болезненные язвы во рту. Общий анализ крови: эр. - 3,1 * 10 ^ {12} / л $; Нв - 94 г / л,
КП - 1,0; Лейк. $ 1,0 * 10 ^ 9 / л $; СОЭ - 28 мм / час. Которая вероятнее причина ухудшения
состояния больного?
A. * Развитие агранулоцитоза.
B. Развитие паратонзилярного абсцесса.
C. Острая респираторная инфекция.
D. Развитие тиреотоксичного кризис.
E. Аллергическая реакция на мерказолил.
12. В больного 48 лет выявлено диффузное увеличение щитовидной железы, пучеглазие,
потеря веса на 4 кг за 2 месяца, потливость, ЧСС - 105/мин, АД - 140/70 мм рт.ст. Стул
нормальный. Какая терапия рекомендована в таком случае?
A. * мерказолил
B. Радиоактивный йод
C. Анаприлин
D. Раствор Люголя
E. Тироксин
13. В больного 56 лет с диффузным токсическим зобом наблюдается мерцательная аритмия с
ЧП - 110/мин, артериальная гипертензия, АД - 165/90 мм рт.ст. Какое лечение наряду с
Мерказолилом следует рекомендовать в этом случае?
A. * Анаприлин
B. Радиоактивный йод
C. Новокаинамид
D. Верапамил
E. Коринфар
159
14. Женщина 34 лет жалуется на слабость, снижение веса на 12 кг за полгода, потливость,
сердцебиение, раздражительность. Щитовидная железа III степени, эластичная, на фоне
диффузного увеличения в правой доле узел. Шейные лимфатических узлы не увеличены.
Лечебное тактика наиболее обоснована?
A. * Операция после антитиреоидных терапии
B. Назначение радиоактивного йода
C. Немедленное хирургическое вмешательство
D. Консервативная антитиреоидных терапия
E. Немедленная телегаматерапия
15. Больная 34 лет принимает мерказолил в дозе 30 мг по поводу диффузного токсического
зоба II в. тиреотоксикоза средней тяжести. Через 2 месяца после начала лечения отмечено
увеличение щитовидной железы до III в. Ваша дальнейшая лечебная тактика?
A. * Добавить тироксин
B. Отменить мерказолил
C. Оперативное лечение
D. Радиойодтерапией
E. Добавить глюкокортикоиды
16. У девочки 12-ти лет после обследования установлен диагноз дифузного токсического
зоба, среднетяжелой формы. Какую дозу тиреостатика мерказолила необходимо назначить
ребенку в этом случае?
A. * 20-30 мг в сутки
B. 5-10 мг в сутки
C. 10-15 мг в сутки
D. 30-40 мг в сутки
E. 40-50 мг в сутки
17. Больная 28 лет оперирована по поводу тиреотоксического зоба. Через 12 часов у больной
поднялась температура до 39 ° С, возникла тахикардия до 160 уд. / Мин., Поднялось
давление до 180/110 мм рт.ст. Какое осложнение наиболее вероятно возникло у больной?
A. * тиреотоксический криз
B. Пневмония
C. Недостаточность паращитовидных желез
D. Повреждение возвратного нерва
E. Гипертонический криз
18. Больная, 32 лет, попала в хирургическое отделение с диагнозом диффузно-токсический
зоб 4 ст .., с тяжелой формой тиреотоксикоз незначительны. Пульс - 88 в мин., А / Т 145/70
мм.рт.ст., вес тела увеличилась на 6 кг. Какая операция показана больной?
A. * Субтотальная субфасциальные резекции щитовидной железы.
B. Гемитиреоидектомия.
C. Резекция перешейке.
D. Тиреоидектомия.
E. Резекция доли железы.
19. У больной после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу токсического
зоба III ст., Тиреотоксикозе средней тяжести резкое ухудшение состояния, повышение
температуры тела до 390 С, больная возбуждения, является галлюцинации, АД 120/40 мм рт.
160
ст., ЧСС 180 в минуту, ЧД 32 за мин, тоны сердца аритмичные. Которое осложнений
возникло у больной?
A. * Тиротоксичний кризисов
B. Гипотиреоз
C. Злокачественная гипертермия
D. Кровотечение
E. Воздушная эмболия
20. Больному М., 26 лет, выставлен диагноз диффузный токсический зоб III степени,
тиротоксикоз средней тяжести. Больному предложено оперативное лечение, на которое он
согласился. Какие меры во время передоперацiйнои подготовки надо применить для
профилактики тиротоксичного кризис в послеоперационном периоде?
A. * Применение антитироидних препаратов
B. Малотравматична хирургической техника
C. Постельный режим
D. Детоксикационная терапия
E. Применение кортикостероидiв
21. У больной М., 40 лет, оперированной по поводу диффузного токсического зоба IV в.
после операции установлено поражения гортанных нервов с нарушением фонации и
глотания. Какие именно меры имеют решающее значение в профилактике этого
A. * Субфасциальные удаления железы и малотравматична анатомическая хирургической
техника
B. Использование местного обезболивания
C. Предоперационная подготовка
D. Использование общей анестезии
E. Малотравматична анатомическая хирургической техника
22. Больная А., 44 лет, оперированных по поводу смешанного токсического зоба IV в. Через
10 часов после операции обеспокоена, жалуется на одышку, лицо синюшная, голова
наклонена вперед. На передней поверхности шеи определяется плотно-эластичное
образование, постоянно увеличивается в размерах. Какое осложнение возникло у больной?
A. * Послеоперационная кровотечение
B. Парез гортанных нервов
C. Абсцесс послеоперационной раны
D. Подкожная эмфизема
E. Гипопаратироз
23. У больной К., 32 лет установлен диагноз дифузного токсического зоба. Какой вид
обезболивания показан во время оперативного вмешательства?
A. * Эндотрахеальный наркоз
B. Местная анестезия
C. Внутривенная анестезия
D. Спинномозговой анестезии
E. Перидуральная анастезия
24. Больная А., 44 лет, оперированных по поводу диффузно-узлового токсического зоба IV в.
Через 10 часов после операции обеспокоена, жалуется на одышку, давление в области шеи,
лицо синюшная, голова наклонена вперед. На передней поверхности шеи определяется
161
плотно-эластичное образование, постоянно увеличивается в размерах. Решено, что у больной
возникла послеоперационная кровотечение. Какова дальнейшая тактика?
A. * Удалить гематому, перев связать кровотечливу сосуд
B. Назначить гемостатики
C. Холод на область раны
D. Назначить антибактериальные препараты
E. Компресс на область шеи
25. Больная 60 г. оперирована по поводу смешанного загрудинной зоба IV степени. После
экстубации наступила асфиксия. Какая наиболее вероятная причина осложнения?
A. * Повреждение обратных нервов
B. Трахеомаляция
C. Гематома шеи
D. Повреждение блуждающего нерва
E. Повреждения пищевода
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Принципы лечения диффузного токсического зоба.
2. Особенности диеты у больных диффузный токсический зоб.
3. Фармакодинамика антитиреоидных препаратов (группа имидазола и карбонат лития).
Показания и противопоказания для их назначения. Осложнения антитиреоидных терапии, их
профилактика.
4. Препараты йода. Фармакодинамика. Показания и противопоказания для их назначения.
5.
Критерии
эффективности
лечения.
Методика
поддерживающей
терапии
тиреостатическими препаратами.
6. Патогенетическая и симптоматическая терапия тиреотоксикоза.
7. Лечение осложнений тиреотоксикоза: офтальмопатии, энцефалопатии, гепатита,
миокардиодистрофии.
8. Показания для хирургического лечения и принципы предоперационной подготовки.
9. Показания, противопоказания к лечению радиоактивным йодом.
10. Клиника и лечение тиреотоксической кризиса.
11.Особливости клиники и лечения диффузного токсического зоба у детей, беременных,
пожилых людей.
12. Диспансеризация. Медико-социальная экспертиза больных диффузный токсический зоб.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.
Лечение больных с синдромом тиреотоксикоза
Лечение
Причина тиреотоксикоза
Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией ЩЖ: ТТГ-независимый
ДТС
Медикаментозное
Хирургическое
Радиоактивный йод
Узловой и многоузловой токсический зоб
Радиоактивный йод
Хирургическое
Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией ЩЖ: ТТГ-индуцированный
тиреотоксикоз
Тиреотропинсекретуюча аденома гипофиза
Нейрохирургическое
Увеличение секреции тиреотропина без
Выяснение причины и соответствующее
аденоматозных изменений
лечение
162
Удаление опухоли
Тиреотоксикоз без гиперфункции щитовидной железы
Подострый тиреоидит
Противовоспалительные
адреноблокаторы
Хронический тиреоидит с транзиторным
ß-адреноблокаторы
тиреотоксикозом
Ятрогенный тиреотоксикоз
Коррекция
терапии
препаратами
Струма яичников
Хирургическая резекция
Метастазы тиреоидного рака
Радиоактивный йод
Трофобластома
Основные mupeocmamuкы ma их свойства
Доза (мг)
Химическое
Название Почат- Поддер- Механизм действия
название
препарата кова
муюча
1-Метил-2- Мерказолил, 30 - 40 2,5-10
Подавление синтеза
меркаптотирозол,
тиреоидных гормонов
имидазол
тиамазол,
вследствие блока
метимазол,
йодирования и
метизол,
конъюгации
фавистан
4-Метил-2тиоурацил
Метилтиоурацил,
пропицил,
тиреостат
Калия
перхлорат
Тиронорман 480
Лития
карбонат
Лития
карбонат
200-400 12,5-50
60-1 80
90060-180
1800
(применение
короткочасне)
Фармакокинетика тиреостатиков
Характеристики
ß-
тиреоидными
Побочное действие
Угнетение
превращение
тироксина на
трийодтиронин в
тканях, снижает
синтез Т 3, Т 4
(подавляет активность
пероксидаз,
образования
йодтиронинов с йод
тирозин)
Угнетение захвата
йода, вымывание йода
с щитовидной железы
Угнетение
высвобождение
тиреоидных гормонов
с тиреоглобулина,
уменьшает действие
тиреостимулирующего
антител
Тирозол
средства,
Лимфаденопатия,
полинейропатия,
экзантема, лейко-и
тромбоцитопения (в
2-6% случаев),
зобогенный эффект,
гипотиреоз
(временный)
Те же
Те же
Тошнота, общая
слабость, тремор,
сонливость,
заторможенность
Пропилтиоурацил
163
Относительная терапевтическая
активность
Связывание с белками крови
Абсорбция
Период полувыведения из крови
Продолжительность действия
Проникновение через плацентарный
барьер
Концентрация в грудном молоке
10 -50
1
Незначительная
Полная
4-6 часов
Более 24 часов
Низкое
75%
Полная
1-2 часа
12-24 часа
Очень низкое
Низкая
Очень низкая
Зависимость начальной дозы тиреостатиков от тяжести тиреотоксикоза
Доза (мг / сут)
Тирозол
Пропилтиоурацил
Легкая форма
20
200
Средняя тяжесть
30-40
300-400
Тяжелая форма
50-60
400-600
Тяжесть
Преимущества и недостатки основных методов лечения диффузного токсического зоба
(A. Weetman, 2003)
Тиреостатики
Радиоактивный 131I
Оперативное лечение
Эффективность в
40 - 50%
> 80 - 95%
> 95%
качестве лечения
первой линии
Достижения
2 - 4 недели
4 - 8 неделе
Необходима
эутиреоза
подготовка
тиреостатиками
Гипотиреоз
15% через 15 лет
В зависимости от
Колеблется, но
дозы (10 - 20% в
примерно столько
первый год, в
же, сколько после
дальнейшем 5% в
131I
год)
Побочные эффекты
5% - умеренные;
<1% - тяжкие
<1%
У беременных
Режим титрации
Противопоказано
Возможно во втором
дозы
триместре
При большом зобе
Высокий риск
Необходимо
Быстрый эффект
рецидива
введение большой
активности
У детей
Лечение первого
Лечение третьи
Лечение второго
выбора
выборы
выбора
1-я час
Протокол лечения тиреотоксического кризис
Диагноз установлен
1. Обеспечение полного физического и психического покоя.
2. При возбуждении - дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора) в / м и / или
димедрол 1% раствор 1 мл в / м, или седуксен 2-3 мл 0,5% раствора в / м
или хлоралгидрат в клизме , при необходимости каждые 6 часов.
3. Срочно мерказолил 60 мг или через интраназальный зонд на 5%
глюкозе.
4. Гидрокортизон 200-400 мг (преднизолон 60-90 мг) в / в струйно,
164
кокарбоксилаза 200 мг на 0,5 л 5% раствора глюкозы или изотоническом
растворе натрия хлорида капельно.
5. При низком артериальном давлении кордиамин 2 мл п / к или допамин
(80 мг допамина растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят в / в
капельно со скоростью от 2 до 10 мкг / кг / мин.).
6. Анаприлин внутрь 80 мг или 5 мл в / в медленно (при повышенном или
нормальном АД).
7. Рауседил 1 мл 0,25% раствора в / в медленно.
8. Постоянная оксигенотерапия.
2-я час
1. Через 1 час после дачи мерказолилу - 1% раствор Люголя по 30-50
капель на молоке, при рвоте раствор Люголя вводится в клизме на
физиологическом растворе натрия хлорида или в / в 5 мл на 0,5 л 5%
раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Вместо
раствора Люголя в / в можно ввести 5-10 мл 10% раствора натрия йодида.
2. Контрикал 40000 ЕД в 50 мл физиологического раствора натрия хлорида
в / в капельно.
3. Аскорбиновая кислота 50 мл 5% раствора на 500 мл
физиологического раствора натрия хлорида в / в капельно.
4. Гидрокортизон 75-100 мг в / м (при низком артериальном давлении в / в
капельно на физиологическом растворе натрия хлорида).
5. При непрерывном рвоте в / в струйно 10 мл 10% раствора натрия
хлорида.
6. При гипертермии - 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора
димедрола в / м.
7. Неогемодез 400 мл, реополиглюкин 400 мл или 5% раствор глюкозы 500
мл в / в капельно.
Общее количество жидкости за два часа-1л.
3-я час
1. Антибиотики широкого спектра действия.
2. 5% раствор глюкозы или физиологический раствор натрия хлорида,
Неогемодез в / в капельно.
Общее количество жидкости за 3-ю час 0,5 л.
4 - 6 часов
1. Гидрокортизон 75-100 мг в / м.
2. Мерказолил 30 мг перорально каждые 4 часа.
3. Анаприлин 80 мг перорально каждые 4-6 часов.
4. Рауседил 1 мл 0,25% раствора в / в каждые 4-6 часов.
5. Оксигенотерапия.
• В дальнейшем терапия проводится с учетом состояния больного. Каждые восемь часов
повторяется введение раствора Люголя, глюкокортикоидов, каждые 4-6 часов - β-блокаторов.
Общее количество жидкости за сутки не более 2 - 3 л.
• При ликвидации симптомов кризиса на вторые сутки: мерказолил по 10-20 мг три раза в
день перорально, раствор Люголя по 30 капель 3 раза в день на молоке; анаприлин по 40 мг
2-3 раза в день; гидрокортизон 75 мг или преднизолон 30 мг в / м.
• Для восполнения энергетических затрат в / в введения питательных растворов, содержащих
углеводы и белки. Лечение тиреотоксической кризиса и его последствий длится не менее 710 дней до полного устранения клинических и метаболических расстройств.
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии.
165
Накануне занятия ассистент подбирает больного с классической формой диффузного
токсического зоба. В истории болезни должны быть все исследования, включая
гормональные Т3, Т4, ТТГ, титр антител к ткани щитовидной железы, пункционную
биопсию, УЗИ, рефлексометрии, консультации неврапатолога, окулиста и др..
Для сбора анамнеза преподаватель выделяет двух студентов. В процессе опроса
ассистент следит за правильностью поставленных вопросов, уточняет их, привлекая
внимание других студентов группы. Все студенты принимают активное участие в
клиническом обследовании больного.
При сборе анамнеза обращается внимание на наличие таких жалоб, как
раздражительность, плаксивость, ощущение дрожания всего тела, нарушение сна,
прогрессирующее похудения, сердцебиение, потливость, частый стул, сухость во рту,
увеличение глаз и другие.
Другой студент проводит объективное обследование, а ассистент контролирует
верность и последовательность его проведения: внешний вид больного, оценка его
поведения, увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, дрожание пальцев кистей,
влажность кожи, ее температура, размер и плотность щитовидной железы; пульс, его
свойство, перкуссия и аускультация сердца, уровень артериального давления, состояния
органов дыхания и пищеварения.
После
окончания
объективного
обследования
студенты
формулируют
предварительный диагноз и намечают схему обследования больного. Преподаватель
зачитывает данные вспомогательных методов исследований. Обращается внимание на
возможные при тиреотоксикозе изменения общего анализа крови, жирового обмена,
гормонального состояния, УЗИ, рефлексограмы и другие. Проводится дифференциальный
диагноз с нейроциркуляторной дистонией, ревмокардита, тиреоидит, туберкулезом,
климактерическим синдромом, эндемическим и спорадическим зобом. Один из студентов
формулирует окончательный диагноз, где указывается характер зоба, степень тяжести
тиреотоксикоза, стадии заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний и
намечается план лечения.
При рассмотрении вопросов лечения больного обращается внимание студентов на
организацию охранительного режима, диетотерапии (диета N 10 при сердечно-сосудистой
патологии или N 15 при отсутствии сердечно-сосудистой патологии). При назначении
медикаментозной терапии, кроме тактики подбора дозы тиреостатических препаратов
(мерказолилу), в зависимости от тяжести заболевания, освещаются вопросы механизма их
действия, обращается внимание на возможные осложнения (лейкопения, агранулоцитоз,
аллергические реакции, зобогенний эффект). Акцентируется внимание на необходимости
длительного приема препаратов. Освещаются вопросы витаминотерапии, приема седативных
препаратов (валерианы, ландыша, бромидов). Рассматриваются критерии эффективности
лечения.
Подробно
разбираются
показания
к
хирургическому
вмешательству,
передоперативнои подготовки, возможные осложнения оперативного лечения.
Обсуждается клиника и лечение тиреотоксической кризиса.
Рассматривается методика диспансерного наблюдения за больными и профилактика
диффузного токсического зоба.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время, Учебные
мин.
пособия
Место
проведения
Подготовительный этап
166
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня
знаний студентов (устный и тестовый контроль)
5
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
3.Клиничний разбор больного под руководством
55
преподавателя, определение вспомогательных методов
исследования, выставления диагноза и назначения лечения
Больные
Палата
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Основной этап
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач,
оценка деятельности каждого студента
15
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1.
Определить тактику лечения синдрома тиреотоксикоза, назначить адекватную
патогенетическую и симптоматическую терапию.
2. Знать особенности течения токсического зоба у детей и пожилых людей;
3. Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза.
4. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными диффузный токсический зоб.
5. Оценить работоспособность больного.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Клинические задачи.
Задача № 1. Больная 24 лет жалуется на нервозность, раздражение, слабость, потливость,
плохую переносимость тепла, постоянное сердцебиение, похудения. Аппетит сохранен.
Принимала препараты брома, валерианы, седуксен, но состояние не улучшилось.
Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 61 кг. Кожа умеренно влажная, теплая на ощупь.
Симптомы Грефе, Мебиуса положительные. Щитовидная железа увеличена, визуализируется
(толстая шея), при пальпации мягкая. Пульс - 126 в минуту. АД - 140/60 мм рт. ст. Границы
сердца в норме. Тоны сердца четкие, систолический шум на верхушке и в V точке.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какие нужно провести исследование для подтверждения диагноза.
3. При невозможности провести исследование укажите, какие из перечисленных препаратов
нужно назначить в первую очередь: диклофенак, мерказолил, строфантин, анаприлин,
йодомарин, преднизолон.
4. Перечислите побочные действия мерказолилу.
5. Выпишите рецепты на назначенные препараты.
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб III ст., Тяжелая форма.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.
167
3. Мерказолил, анаприлин.
4. Лейкопения, тошнота, рвота, зобогенный эффект, сыпь на коже, боль в суставах,
медикаментозный гипотиреоз
Задача № 2. Больная 44 лет болеет диффузный токсический зоб в течение 6 месяцев,
принимала мерказолил. Состояние улучшилось, лечение самостоятельно прервала. В течение
3 месяцев самочувствие начало постепенно ухудшаться, похудила. Две недели назад
перенесла тяжелую форму гриппа, после которого возникла тахикардия, значительное
слабость, потливость. Два дня назад повысилась температура тела до 38,6 0 С, состояние
резко ухудшилось.
Объективно. Выраженное похудения. Рост - 165 см, масса тела - 51 кг. Температура тела 40,5 0 С. Больная возбуждена, резкий тремор пальцев рук, дрожание всего тела. Пульс - 146 в
минуту, мерцательная аритмия, дефицит пульса - 22. АД - 100/20 мм рт. ст. В нижних
отделах легких единичные влажные незвучные хрипы. Край печени выступает на 4 см из-под
реберной дуги, мягкий, безболезненный.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какие препараты необходимо назначить больному: а) пенициллин б)
сульфадиметоксин в) преднизолон г) 3% раствор калия йодида д) раствор Люголя; е)
эуфиллин; есть) мерказолил ж) анаприлин, с) диклофенак; и ) строфантин, и) адреналин; й)
седуксен; к) лазикс; л) 5% раствор глюкозы (указать ориентировочные дозы и пути введения
препаратов).
3. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты.
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб, тяжелая форма. Тиреотоксический криз.
2. в, д, есть, же, и, й, л.
См.. Протокол лечения тиреотоксического кризис.
Задача № 3. Больная Ж., 54 года. Жалуется на сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения,
иногда боль в области сердца, плохой сон, неустойчивый стул (склонность к поносам).
Аппетит сохранен. Болеет около года. Лечилась амбулаторно и стационарно в
кардиологическом отделении без улучшения. Принимала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин,
анаприлин, витамины.
Объективно. Рост - 170 см, масса тела - 66 кг. Кожа на ощупь теплая, отеков нет. Пульс - 122
в минуту, мерцательная аритмия. Дефицит пульса 20. АД - 160/70 мм рт. ст. Левая граница
сердца в V межреберье на 1 см снаружи от средне ключичной линии. Тоны сердца
аритмичные, различной громкости, систолический шум на верхушке сердца. Щитовидная
железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные.
Дополнительные исследования. Холестерин крови - 5,8 ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4,9
ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 8,1 ммоль / л, через 2 ч. - 6,8 ммоль / л.
РивеньТ4 в крови - 220 нмоль / л.
1. Перечислите наиболее частые причины мерцательной аритмии.
2. Дайте оценку результатам исследования холестерина, Т4 крови, ОГТТ.
3. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
4. Укажите, какие из перечисленных препаратов нужно назначить в первую очередь: а)
кордарон б) фуросемид в) новокаинамид г) мерказолил д) сустак, е) оликард; есть) нерабол.
5. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты.
Эталон ответа:
168
1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз, миокардиосклероз,
инфаркт миокарда.
2. Гипохолестеринемия, увеличение Т4, нормальный ОТТГ.
3. Тиреотоксикоз (сердцебиение, похудения на фоне нормального аппетита, тахиаритмична
форма мерцательной аритмии, увеличен пульсовое давление, отсутствие эффекта от
антиаритмической терапии и введение сердечных гликозидов, гипохолестеринемия,
увеличение Т4,).
4. а, г
Задача № 4. Больная 22 лет жалуется на раздражение, потливость, плохую переносимость
тепла, постоянное сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения (за 3 месяца на 6 кг).
Аппетит хороший. Стул 2-3 раза в сутки, стул кашицеобразной без примесей слизи и крови.
Болеет 3 месяца. Принимала седуксен, корвалол. Состояние не улучшилось.
Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 57 кг. Кожа влажная, теплая на ощупь. Пульс - 118 в
минуту, ритмичный, быстрый, средней величины. Границы относительной тупости сердца в
норме. I тон на верхушке громкий, систолический шум на верхушке, в точке Боткина. АД 155/60 мм рт. ст. Пигментация век. Симптомы Грефе, Мебиуса - отрицательные. Щитовидная
железа увеличена, визуализируется, смещается при глотании, конфигурация шеи не
изменена. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. В анамнезе частые ангины.
1. Предварительный диагноз.
2. Определите, какие основные гормональные исследования нужно провести для
подтверждения диагноза.
3. Какова тактика лечения (медикаментозное или оперативное лечение)?
4. Укажите, какие препараты необходимо назначить в первую очередь.
5. Назовите наиболее частые побочные действия мерказолила.
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб 2 ст., Средней тяжести, декомпенсация.
2. Исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т 4).
3. Медикаментозное лечение.
4. Мерказолил 0,005 (30 мг), анаприлин 0,04 (80-120 мг в сутки).
5. Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, аллергия.
Задача № 5. Больная 38 лет прооперирована по поводу диффузного токсического зоба. После
операции состояние больной ухудшилось, повысилась температура тела, появилось
сердцебиение, одышка, потливость, понос, чувство страха.
Объективно. Больная возбуждена. Кожа влажная, горячая на ощупь. Температура тела 38,6 0
С. Пульс - 160 в минуту, ритмичный. АД - 85/40 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные,
ослаблены. Дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные, незвучные средне-и
мелкопузырчатые хрипы.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, является угрозой для жизни данное состояние, это обычное состояние больных
после струмэктомии по поводу диффузного токсического зоба.
3. Определите, нужно проводить дополнительные исследования содержания тиреоидных
гормонов, другие для диагноза или лечения должно быть назначено немедленно не ожидая
данных лабораторного обследования.
4. Укажите, какие препараты необходимо назначить: а) резерпин б) раствор Люголя в)
йодомарин г) тироксин д) трийодтиронин, е) преднизолон или гидрокортизон, per os или
внутривенно; есть) строфантин ж) бета-адреноблокаторы, с ) физиологический раствор
169
натрия хлорида и глюкозы внутривенно; а) мерказолил, и) анальгин; й) кокарбоксилаза; к)
аскорбиновая кислота л) Неогемодез; м) седуксен.
5. Укажите, какие из перечисленных препаратов противопоказаны. Обоснуйте ответ.
6. Выпишите рецепты на мерказолил. раствор Люголя.
Эталон ответа:
1. Послеоперационный тиреотоксический криз.
2. Угроза для жизни.
3. Лечение должно быть немедленным.
4. б, е (внутривенно), является, же, и, и, й, к, л, г.
5. а (снижение артериального давления), г, д (избыток тиреоидных гормонов).
Задача № 6. Больная Н., 19 лет. Жалуется на сердцебиение, нервозность, раздражение,
плохой сон, потерю массы тела, тремпиння рук (изменился почерк). Беременность 12 недель.
Заболевает около 6 месяцев, к врачу не обращалась, не лечилась.
Объективно. Рост - 166 см, масса тела - 62 кг. Кожа влажная. Блеск глаз. Мелкое дрожание
пальцев рук. Симптом Кохера положительный. Щитовидная железа увеличена (определяется
визуально), больше правая доля, мягкая. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, быстрый. АД 130/60 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца четкие, громкие, систолический шум
на верхушке и в точке Боткина.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для подтверждения
диагноза.
3. Составьте алгоритм дифференциального диагноза тиреотоксикоза и нейроциркуляторной
дистонии.
4. Определите тактику ведения беременности и лечения диффузного токсического зоба
средней тяжести при беременности.
5. Выпишите рецепт на мерказолил, карбонат лития.
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб II ст., Средней тяжести.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.
3. См.. раздел "Диффузный токсический зоб" пособия к практическим занятиям по
эндокринологии.
4. Прием мерказолилу под постоянным контролем эндокринолога и акушер-гинеколога. При
компенсированном течении диффузного токсического зоба ведения беременности обычное.
Задача № 7. Больная К., 34 года. Прооперирована по поводу диффузного токсического зоба 4
года назад. Жалуется на раздражительность, слабость, сердцебиение, плохой тревожный сон.
Указанные жалобы начали беспокоить год назад, значительно усилились последние два
месяца.
Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 64 кг. Кожа умеренно влажная. Пульс - 98 в минуту.
АД - 125/60 мм рт. ст. Тоны сердца громкие. На шее в типичном месте послеоперационный
рубец. Левая доля увеличена, изменяет конфигурацию шеи, подвижная, правая доля не
пальпируется. Глазные симптомы отрицательные. Симптом Мари положительный.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите тактику лечения: а) оперативное б) лучевая терапия в) медикаментозная
терапия.
3. При решении оперативного лечения укажите, нужна подготовка антитиреоидные
препараты или операция может быть проведена без специальной подготовки.
170
4. При решении медикаментозного лечения определите, какие из препаратов следует
назначить в первую очередь: а) раствор Люголя б) мерказолил в) преднизолон г) анаприлин
д) резерпин; е) Седасен; есть) тироксин ж) строфантин.
5. Фармакодинамика бета-адреноблокаторов при диффузном токсическом зобе.
6. Перечислите возможные осложнения оперативного лечения диффузного токсического
зоба.
7. Выпишите рецепты на назначенные препараты.
Эталон ответа:
1. Рецидивирующий диффузный токсический зоб III ст.
2. Медикаментозная терапия.
3. Необходима подготовка к операции антитиреоидных препаратов.
4. б, г, е.
5. Дают отрицательный хроно-и инотропный эффект, уменьшают работу сердца, уменьшают
потребность миокарда в кислороде, влияющие на метаболизм тиреоидных гормонов,
способствующих превращению Т4 в неактивную форму Т3 (реверсивный Т3).
6. Кровотечение, поражение обратной нерва, тиреотоксическая кризис, гипопаратиреоз,
гипотиреоз.
Задача N 8. Больная Д., 37 лет. Болеет диффузный токсический зоб III ст. около 6 месяцев.
Принимает мерказолил по 5 мг 3 раза в сутки. Самочувствие удовлетворительное. Беспокоит
умеренное сердцебиение.
Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 66 кг. Кожа умеренно влажная. Пульс 96 на минуту.
АД - 125/70 мм рт. ст. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (толстая шея),
умеренно плотная. Симптом Грефе положительный. Тремор пальцев рук не выражен.
Дополнительные исследования. Hb - 134 г / л, лейкоциты - 3 * 10 / л.
1. Оцените состояние компенсации.
2. Дайте рекомендации по дальнейшему лечении: а) оперативное б) медикаментозное.
3. При решении использовать медикаментозное лечение
- Укажите, какие средства необходимо назначить: а) продолжить прием мерказолилу в
предыдущей дозе б) увеличить дозу мерказолилу в) уменьшить дозу мерказолилу г)
отменить мерказолил и заменить его другим препаратом: карбонат лития, тироксин д)
дополнительно назначить преднизолон; е) дополнительно назначить анаприлин.
4. В случае оперативного лечения укажите, нужно провести подготовку к операции. Если да,
то какие препараты необходимо назначить в первую очередь?
5. Укажите наиболее вероятные осложнения при оперативном лечении больных диффузный
токсический зоб в период декомпенсации.
6. Фармакодинамика мерказолилу.
7. Выпишите рецепты на мерказолил и анаприлин.
Эталон ответа:
1. Декомпенсация.
2. б.
3. д, е.
4. раствор Люголя, прелнизолон.
5. Тиреотоксический криз.
6. См.. раздел "Диффузный токсический зоб" пособия к практическим занятиям по
эндокринологии.
171
Задача N 9. Больная А., 56 лет. Жалуется на одышку, сердцебиение, периодические боли в
области сердца в покое, усиливающаяся при физической нагрузке (ходьбе), повышенную
усталость, плохую переносимость тепла, дрожание рук, похудения. Стенокардией болеет 4
года. Состояние ухудшилось полгода назад, когда к боли в области сердца присоединились
вышеуказанные жалобы.
Объективно. Рост - 174 см, масса тела - 64 кг. Блеск глаз. Кожа влажная, теплая, отеков нет.
В правой доле щитовидной железы пальпируется плотный узел, безболезненный,
подвижный, 3х4 см. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Пульс - 128 в минуту,
быстрый, мерцательная аритмия. АД - 160/70 мм рт. ст. Левая граница относительной
тупости сердца в V межреберье на 1 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца
аритмичные, громкие, систолический шум на верхушке сердца, V точке, на основании
сердца. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, чувствительный.
Дополнительные исследования. Hb - 140 г / л, лейкоциты - 6,3 * 10 / л, холестерин крови - 5,8
ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4 ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 9,4 ммоль / л,
через 2 ч. - 6,8 ммоль / л. ЭКГ - признаки хронической коронарной недостаточности.
1. Поставьте предварительный диагноз (кроме ИБС).
2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза: а)
сканограму щитовидной железы б) пункционную биопсию в) определение времени ахиллова
рефлекса г) исследование Т3, Т4 д) исследование ТТГ.
3. При невозможности провести дополнительные исследования, рекомендуемая тактика
лечения: а) медикаментозное б) хирургическое в) лучевая терапия.
4. В случае назначения медикаментозной терапии укажите, какие из медикаментозных
препаратов рекомендуется назначить: а) оликард б) каптоприл, в) анаприлин г) мерказолил д)
йодомарин; е) строфантин; есть) резерпин ж) аспаркам, с) манинил; а) инсулин.
5. Перечислите основные клинические признаки компенсации (эутиреоза) при лечении
диффузного токсического зоба.
6. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты.
Эталон ответа:
1. Токсическая аденома щитовидной железы.
2. а, б.
3. Хирургическое после предварительной медикаментозной подготовки антитиреоидных
препаратов.
4. а, в, г, е, ж.
5. Исчезают жалобы, которые присущи тиреотоксикоза, нормализуется пульс.
Задача N 10. Больная Л., 28 лет. Прооперирована по поводу диффузного токсического зоба.
За месяц до операции лечилась в терапевтическом отделении, принимала мерказолил. В
удовлетворительном состоянии выписалась домой. В домашних условиях лечение не
принимала. Перед операцией пульс был 98 в минуту, АД - 130/65 мм рт. мт. На второй день
после операции состояние резко ухудшилось. Жалуется на сердцебиение, потливость,
дважды был рвота, понос.
Объективно. Больная возбуждено Пульс - 170 в минуту, аритмичный (мерцательная
аритмия). АТ-150/60 мм рт. ст. Тоны сердца громкие. Дыхание везикулярное. Живот мягкий,
умеренная болезненность в области кишечника. Нижний край печени выступает на 4 см изпод реберной дуги. Температура тела 40 С.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите причину, вызвала резкое ухудшение состояния больного.
172
3. Укажите, какие препараты необходимо назначить: а) дофамин б) преднизолон в)
строфантин г) адреналин д) эуфиллин, е) раствор Люголя; есть) обзидан ж) калия хлорид, с)
полиглюкин; а) физиологический раствор натрия хлорида и) тироксин; й) антибиотики; к)
амидопирин; л) атропин.
4. Перечислите, какие из перечисленных препаратов противопоказаны.
5. Укажите, можно ли для снятия возбуждения назначить больному морфий или омнопон.
6. Укажите, чем можно объяснить резкое падение давления у таких больных и степени его
коррекции.
Эталон ответа:
1. Послеоперационная тиретоксична кризис.
2. Оперативное вмешательство (струмэктомии) на фоне тиретоксикозу.
3. б, в, е, е, з, и, к.
4. а, г, д, ж, и, л.
5. Да.
6. Острая надпочечниковая недостаточность введение гидрокортизона или преднизолона.
ЗАДАЧА № 1 1. Больная А., 38 лет. Прооперирована по поводу диффузного
токсического зоба. После операции состояние больной ухудшилось, повысилась температура
тела, появилось сердцебиение, одышка, потливость, понос, чувство страха.
Объективно. Больная возбуждена. Кожа влажная, горячая на ощупь. Температура тела 38,6 0
С. Пульс - 160 в мин., Ритмичный. АД - 85/40 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблены.
Дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные, незвучные средне-и дрибномихурчасти
хрипы.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите, нужно проводить дополнительные исследования содержания тиреоидных
гормонов, или другие исследования для постановки диагноза или лечения должно быть
назначено немедленно не ожидая данных лабораторного обследования.
3. Укажите, какие препараты необходимо назначить: а) антибиотики б) раствор Люголя в)
йодомарин г) тироксин д) трийодтиронин, е) преднизолон или гидрокортизон, per os или
внутривенно; есть) строфантин ж) бета-адреноблокаторы, с ) физиологический раствор
натрия хлорида и глюкозы внутривенно; а) мерказолил, и) анальгин; й) кокарбоксилаза; к)
аскорбиновая кислота л) реополиглюкин; м) седуксен.
Эталон ответа:
1. Состояние после тиреоидэктомии. Тиреотоксическая кризис.
2. Немедленно.
3. б, е, е, ж, з, и, и, й, к, л, г.
ЗАДАЧА № 1 2. Больной С., 32 года. Проведена операция в связи с диффузным
токсическим зобом. И в конце дня после операции состояние больного резко ухудшилось.
Беспокоит сердцебиение, резкое возбуждение, выраженная слабость, диффузная потливость,
дрожание всего тела, тошнота. Температура тела повысилась до 39,2 0 С.
Объективно. Больной возбужден. Кожа горячая на ощупь, влажная. Выраженный тремор рук.
Пульс 148 за мин., Ритмичный, мал. АО 105/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, звучные.
Дыхание 28 в мин., Везикулярное. Живот при пальпации мягкий, без боли.
Край печени выступает на 3 см из-под реберного края, мягкий.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования и укажите ожидаемые результаты.
173
3. Назначьте лечение больному.
Эталон ответа:
1. Состояние после тиреоидэктомии. Тиреотоксическая кризис.
2. Общий анализ крови, мочи, биохимические анализы, ТТГ крови, Вт 3, Т 4 крови.
3. Смотри раздел "тиреотоксический криз".
174
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутрішня медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема №13: Йододефицитные заболевания.
Клиника, диагностика, профилактика и лечение.
Опухоли щитовидной железы.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
175
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 13: Иододефицитные состояния. Клиника, диагностика, профилактика и
лечение. Опухоли щитовидной железы.
2. Актуальность темы
В структуре эндокринных заболеваний в последние годы все большее место занимают
болезни щитовидной железы. Йододефицитные заболевания - одна из самых
распространенных неинфекционных патологий человека. В мире йодную недостаточность
испытывают 2 млрд человек, в том числе в 740 млн человек выявлено увеличение
щитовидной железы (эндемический зоб), а в 45 млн - выраженную умственную отсталость
вследствие йодной недостаточности (ВОЗ, 2003). В то же время в Украине дефицит йода
испытывают около 70% населения - 34 млн человек. В последние годы наблюдается
увеличение количества регионов, в которых зафиксировано зобной эндемии, и повышается
ее сложность. Спектр йододефицитных заболеваний очень широкий и хорошо известен.
Самым распространенным среди них является зоб, а наиболее значимыми в социальном
плане - нарушение репродуктивной функции у женщин и врожденные нарушения
умственных способностей у детей. Все это требует принять решительные меры для
ликвидации йодной эндемии в стране. Одна из основных причин, что определяет
необходимость быстрой и надежной ликвидации зобной эндемии, - стремление к улучшению
состояния здоровья населения этих регионов, т.е. к устранению йододефицитных
заболеваний.
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. К
доброкачественным относится аденома, к злокачественным - рак щитовидной железы.
Аденома щитовидной железы может быть нетоксичным (гормонально-неактивной) и
токсической (гормонально-активной). Основным клиническим проявлением аденомы
является наличие узлообразование в щитовидной железе, а при гормонально-активной еще и
симптомы тиреотоксикоза.
В последние годы в Украине наблюдается неуклонный рост заболеваемости зобом,
обусловлено аварией на Чернобыльской атомной электростанции. Увеличение частоты рака
щитовидной железы также имеет непосредственную связь с Чернобыльской катастрофой.
Выделяют высокодифференцированные и низкодифференцированные формы рака.
Фатальные последствия, которые наблюдают за несвоевременной диагностики и лечения
рака щитовидной железы, требуют тщательного изучения этой болезни и знания врачебной
тактики на любой из стадий рака щитовидной железы
3. Цель занятия:
2.1. Общая: научить студентов диагностировать йододефицитные состояния, выявлять
основные клинические признаки заболевания, методам исследования функционального
состояния щитовидной железы, дифференциальной диагностике, методам лечения. Уметь
заподозрить и по возможности диагностировать опухоль щитовидной железы, уметь
определить объем необходимых обследований и тактику лечения.
3 .2. Конкретна:
3 .2.1. Студент должен знать:
1. Показатели гормонов в крови.
2. Симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза.
3. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы.
4. Знать спектр йододефицитных заболеваний.
5. Знать заболевания, сопровождающиеся узлообразование в щитовидной железе.
176
6. Определить объем необходимых дополнительных исследований при йододефицитных
заболеваниях и узлообразование в щитовидной железе.
6. Фармакодинамику лекарственных препаратов, применяемых при йододефицитных
заболеваниях и при послеоперационном гипотиреозе.
7. Определить тактику лечения диффузного и узлового нетоксичного зоба.
8. Знать особенности течения рака щитовидной железы у детей.
9. Принципы организации диспансерного наблюдения за больными раком щитовидной
железы.
3 .2.2. Студент должен уметь:
1. Пальпировать щитовидную железу.
2. Уметь отличать пальпаторно узловой зоб от диффузного и пальпировать регионарные
лимфатические узлы.
3. Уметь использовать на практике международную классификацию зоба.
4. Оценить функциональное состояние щитовидной железы.
5. Уметь устанавливать диагноз и проводить дифференциальную диагностику эндемического
и спорадического зоба;
6. Уметь пользоваться методикой проведения индивидуальной, групповой и массовой
йодной профилактики йододефицитных заболеваний.
7. Уметь провести дифференциальную диагностику аденомы и рака щитовидной железы.
8. Уметь использовать на практике международной классификации рака щитовидной
железы.
9. Оценить результаты ультразвукового исследования, сканирование щитовидной железы,
данные цитологического и гистологического исследования.
10. Определить тактику лечения при различных формах рака щитовидной железы.
11. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными раком щитовидной железы.
4. Литература
4 .1. Основная.
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 90-111.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 59-75.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 150-157.
4 .2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
Тестовые задания:
1. Какова суточная потребность организма в йоде?
1. * 100 - 200 микрограмм
2. 10 микрограмм
3. 100 - 200 мг
177
2. Может организм человека самостоятельно вырабатывать йод?
1. * Нет
2. Так
3. Назовите основной источник поступления йода в организм человека
1. * Продукты
2. Вода
3. Воздуха
4. Существует ли в Украине проблема йодного дефицита?
1. * Повсеместно
2. В отдаленных горных и предгорных районах
3. В долинах крупных рек
5. Какой способ профилактики йодного дефицита наиболее эффективен?
1. * Йодирование основных продуктов питания (соль)
2. Йодирования питьевой воды
3. Использование пищевых добавок и лекарственных препаратов
6. Кому рекомендуется употреблять йодированную соль?
1. * Всем без исключения
2. Только лицам, имеющим эндемический зоб
3. Беременным и кормящие грудью
4. Детям и подростка
7. В каких количествах нужно употреблять йодированную соль?
1. * Вместо обычной соли в предыдущей количества
2. В большем количестве, в дополнение к обычной соли
3. В меньшем количестве, чем обычную соль
8. Назовите продукты питания, содержащие йод в большом количестве
1. * Рыба и морепродукты
2. Йодированная соль
3. Макароны
4. Хлеб
5. Овощи и фрукты
9. Может недостаток йода в питании быть причиной низкой успеваемости детей в школе?
1. * Так
2. Ни
1 0. Какие дозы йода в составе фармацевтических препаратов называются
"физиологическими"?
1. * 150 мкг
2. 1000 мкг
3. 75 мг
1 1. Какая форма йодной профилактики является наиболее эффективной, оставаясь при этом
самой дешевой?
1. * Массовая
2. Индивидуальная
178
3.
Групповая
1 2. Больная 23 лет жалуется на увеличение щитовидной железы. Беременность 10 недель.
Объективно: Ps - 72/хв., АД - 110/70 мм рт.ст. Щитовидная железа увеличена за счет всех
отделов, ее видно при обычном положении головы, не болезненная, подвижная.
Какие исследования необходимо провести для оценки функции щитовидной железы?
1. * Определение содержания ТТГ в крови
2. Определение содержания Т 4 в крови.
3. Поглощение и 131 щитовидной железой.
4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
5. Сцинтиграфия щитовидной железы.
1 3. У больного 32 лет во время профосмотра обнаружено узел в правой доле щитовидной
железы. Жалоб нет.
Объективно: со стороны внутренних органов без отклонений от нормы. В правой доле
щитовидной железы пальпируется узел до 25 мм в диаметре, плотный, безболезненный,
подвижный. Шейные лимфатические узлы не увеличены.
Какое исследование наиболее информативно для уточнения диагноза?
1. * Тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы.
2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
3. Компьютерная томография щитовидной железы.
4. Сцинтиграфия щитовидной железы.
5. Термография щитовидной железы.
1 4. Человек 28 лет, оператор системы энергообеспечения, во время аварии на АЭС
находился на своем рабочем месте. В результате паровоздушной взрыва в атмосферу было
выброшено около 30
кг радиоактивного йода (J 131). Какой из радиопротекторов
целесообразно использовать в данном случае?
1. * Йодид калия.
2. Цистамин.
3. Валин.
4. Лейцин.
5. Тиомочевины.
15. У женщины 25 лет во время профосмотра выявлено увеличение
щитовидной железы. Постоянно проживает в Сколевском районе Львовской области. Со
стороны внутренних органов отклонений не зафиксировано. Щитовидная железа
диффузно увеличена до II ст., мягко-эластичная, гладкая, не болит. Уровень тиреоидных
гормонов в пределах нормы. УЗИ: щитовидная железа увеличена, эхогенность не
изменена. Укажите наиболее вероятный диагноз:
А. Нетоксичный диффузный эутиреоидный зоб ИИ ст.
В. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щитовидной железы.
С. * Эндемический диффузный эутиреоидный зоб ИИ ст.
D. Узловой зоб.
Е. Хронический тиреоидит.
1.
2.
16. У женщины 40 лет при пальцевом обследовании щитовидной железы в левой части
обнаружено узел, пальпаторно уплотненный, умеренно болезненный при пальпации,
"холодный" при сцинтиграфии с J 131. Какое обследование наиболее целесообразным для
уточнения диагноза?
179
А. * тонкоигольной аспирационной биопсии.
В. Определение уровня ТТГ в крови.
С. рефлексометрии.
D. Определение экскреции йода с мочой.
Е. Термография щитовидной железы.
17. К эндокринологу обратился мужчина 50 лет по поводу появления опухолевидного
образования на боковой поверхности шеи справа, появившееся 1 месяц назад.
Объективно: щитовидная железа ИИ ст., в правой доле пальпируется плотная участок
диаметром около 1,5
см, железа безболезненна. По задней поверхности m.
sternoclaidomastoideus дело пальпируется увеличенный лимфоузел. Какое исследование
необходимо провести для верификации диагноза?
А. * тонкоигольной аспирационной биопсии.
В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
С. термографии шеи.
D. Сцинтиграфию щитовидной железы с 99mTc.
Е. Определение уровня гормонов щитовидной железы в плазме крови.
3.
18. Больной 40 лет жалуется на наличие выпячивания по передней поверхности шеи в
течение 5 лет. Объективно: пульс - 72/хв., АД - 110/70 мм рт. ст., в правой доле
щитовидной железы пальпируется малоподвижный узел 4 × 2 см, левая часка не
пальпируется, основной обмен не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. * Узловой эутиреоидный зоб.
В. Узловой гипертиреоидных зоб.
С. Тиреоидит Риделя.
D. Смешанный эутиреоидный зоб.
Е. Срединная киста шеи.
4.
19. У юноши 19 лет выявлено узловой зоб. Клинические признаки изменения функции
щитовидной железы отсутствуют. Пункционная биопсия выявила наличие папиллярной
аденокарциномы. Какие данные скорее присутствуют в анамнезе больного?
А. Проживание в местности с дефицитом йода.
В. * Влияние радиоактивных изотопов йода.
С. Неблагоприятный семейный анамнез.
D. Наличие аутоиммунного тиреоидита.
Е. Наличие нервного перенапряжения.
5.
20. Больная 39 лет жалуется на наличие опухоли на передней поверхности
шеи. Заболело 2 года назад. Опухоль увеличилась в размерах, изменился тембр голоса,
появилось ощущение давления. Объективно: в левой доле щитовидной железы
пальпируется узел 3
см в диаметре, повышенной плотности, холмистый,
безболезненный. Функциональное состояние щитовидной железы не изменен. Какой
наиболее вероятный диагноз?
А. Узловой эутиреоидный зоб.
В. Узловой гипертиреоидных зоб.
С. * Рак щитовидной железы.
D. Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото.
Е. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя.
6.
180
21. Больной 49 лет оперируется по поводу рака щитовидной железы. При
ревизии опухоли и проведении экспресс-диагностики установлено: степень
распространения процесса - T 3 N 0 M 0, морфологически - папиллярная форма карциномы.
Каким должен быть объем радикального оперативного вмешательства?
А. Субтотальная резекция железы.
В. Резекция пораженной доли.
С. * тиреоидэктомии.
D. Энуклеации опухоли.
Е. Ререзкция пораженной доли с перешейком.
7.
22. У больной 42 лет папиллярный рак левой доли щитовидной железы I
стадии. Какое оптимальное радикальное лечение показано больному?
А. Гемитиреоидектомия с резекцией перешейка.
В. Субтотальная резекция.
С. Клиновидная резекция
D. * Тотальная тиреоидэктомия.
Е. Комбинированное лечение.
8.
23. Женщина 46 лет нашла узел в области щитовидной железы размером 2-3
см, смещается при глотании, с четкими границами. При сканировании определен
холодный узел в правой доле щитовидной железы. Лимфоузлы шеи не увеличены. Какая
тактика?
А. Наблюдение.
В. Лучевое лечение.
С. Удаление узла со срочным гистологическим исследованием.
D. Гемиструмэктомия.
Е. Гемиструмэктомия с иссечение клетчатки шеи по Крайля.
9.
24. Женщина 43 лет нашла на шее опухоль. На шее слева определяются 2
плотных безболезненных лимфоузлы размером 0,5 и 0,8 см. На левой доле щитовидной
железы плотно-эластичной консистенции опухоль до 2,5 см. пункционная биопсия
щитовидной железы, цитологическое - клетки эпителия щитовидной железы, эритроциты.
Как правильно поступить с больным?
А. Наблюдение.
В. УЗИ щитовидной железы.
С. Определение гормонов щитовидной железы.
D. * Консультация онколога.
Е. Лечение у эндокринолога.
10.
25. При обследовании больного 45
лет раком щитовидной железы
обнаружено изменение уровня секреции кальцитонина. Какой морфологический тип рака
в этой больной?
А. Фолликулярный.
В. Папиллярный.
С. * Медуллярный.
D. Недифференцированный.
Е. Плоскоклеточный.
11.
181
26. Женщине 47 лет сделана резекция щитовидной железы по поводу узлового
эутиреоидного зоба. Назначение которого лечения наиболее вероятно поможет избежать
рецидива узлового зоба?
А. Антиструмин.
В. мерказолила.
С. лития карбоната.
D. * тиреоидных гормонов.
Е. радиоактивного йода.
12.
27. Больная 32 щитовидная железа диффузно увеличена до III в, клинические
проявления тиреотоксикоза отсутствуют. УЗИ: щитовидная железа неоднородна, в обеих
долях визуализируются гипоэхогенный структуры размерами от 1 × 1 до 4 × 4 мм;
лимфатические узлы не увеличены. Лечебное тактика целесообразна?
А. Тотальная тиреоидэктомия.
В. Наблюдение и контроль через 6 месяцев.
С. Назначение мерказолилу и контроль через 3 месяца.
D. Субтотальная резекция щитовидной железы.
Е. * Назначение тиреоидных гормонов и контроль через 3 месяца.
13.
28. У больной М., 26 лет, обнаружено узел в правой доле щитовидной
железы. Узел появился в течение последних 3
месяцев. Появление его больная
связывает со стрессом. Увеличение узла и боли больная не отмечает. При УЗИ выявлено
узел 2 × 2,5 см в нижней части правой доли щитовидной железы. Какое лечение
необходимо назначить?
А. Консервативную терапию.
В. Динамическое наблюдение.
С. Хирургическое лечение.
D. Не требует лечения.
14.
29. В больной 48 лет при профосмотрах выявлен плотный 1х2 см узел в нижних отделах
левой доли щитовидной железы. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад при УЗИ
щитовидной железы очаговых изменений не выявлено. Какой метод диагностики позволит
наиболее точно установить
A. * Прицельная тонкоигольная биопсия
B. Ультразвуковое исследование
C. Сцинтиграфия
D. Сканирование
E. Комютерная томография
30. У женщины 25 лет во время профосмотра выявлено увеличение щитовидной железы.
Постоянно проживает в Сколевском района Львовской области. Со стороны внутренних
органов отклонений не зафиксировано. Щитовидная железа диффузно увеличена до 2 ст.,
Мягко-эластичная, гладкая, безболезненна. Уровень тиреоидных гормонов в пределах норм.
УЗИ: щитовидная железа увеличена за счет всех отделов, эхогенность не изменена. Укажите
наиболее вероятный диагноз.
A. * Эндемический диффузный эутиреоидный зоб 2 ст.
B. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции
C. Спорадический диффузный эутиреоидный зоб 2 ст.
D. Узловой зоб
E. Диффузный токсический зоб
182
31. У женщины 40 лет при пальцевом обследовании щитовидной железы в левой части
обнаружено узел, пальпаторно уплотненный, умеренно болезненный при пальпации. При
ультразвуковом обследовании он повышенной плотности, "холодный" при сцинтиграфии с I
* 131. Какое обследование наиболее целесообразным для уточнения
A. * Аспирационная тонкоигольная биопсия
B. Определение уровня ТТГ в крови
C. РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ
D. Определение экскреции йода с мочой
E. Термография
32. Женщине 47 лет сделана резекция щитовидной железы по поводу узлового
эутиреоидного зоба. Назначение которого лечения наиболее вероятно поможет избежать
рецидива узлового
A. * тиреоидных гормонов
B. Мерказолiлу
C. Тиротропiну
D. Антиструмин
E. Радиоактивного йода
33. У юноши 19 лет выявлено узловой зоб. Клинические признаки изменения функции
щитовидной железы отсутствуют. Пункционная биопсия выявила наличие папiлярнои
аденокарциномы. Какие данные скорее присутствуют в анамнезе больного?
A. * Влияние радиоактивных изотопа йода
B. Проживание в местности с дефицитом йода
C. Неблагоприятный семейный анамнез
D. Наличие аутоiмунного тиреоидита
E. Наличие базедовой болезни
34. Больная 52-х лет жалуется на утолщение шеи, чувство давления, нарушение глотания,
изменение голоса. Болеет 1 год. При осмотре щитовидная железа неравномерно увеличена за
счет левой доли, безболезненная, подвижность ее ограничена, консистенция плотная,
шейный Лимфатические узлы увеличены. Пульс 80 ударов в минуту, температура тела 36,6
гр. С., СОЭ 14 мм / час.Какой диагноз наиболее вероятен?
A. * Рак щитовидной железы
B. Диффузны токсический зоб
C. Подострый тиреоидит
D. Лимфогранулематозе
E. Гипотиреоз неуточненный
35. Больная 32 лет щитовидная железа диффузно увеличена до III в, клинические проявления
тиреотоксикоз отсутствуют .. УЗИ: щитовидная железа неоднородной структуры; в обеих
долях визуализируются гипоэхогенный структуры размерами от 1х1 до 4х4 мм;
лимафатичних узлы не увеличены. Лечебное тактика?
A. * Назначение тироидных гормонов и контроль через 3 месяца
B. Наблюдение и контроль через 6 месяцев
C. Назначение мерказолилу и контроль через 3 месяца
D. Субтотальная резекция щитовидной железы
E. Тотальная тироидектомия
183
36. В больной 58 лет обнаружен плотный узел 2,5 х 3 см в правой доле щитовидной железы.
Шейный и подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Спустя 2 месяца узел увеличился до
3,5 х 4 см. Проявлен тиреотоксикоза в больной нет. На сканограмме определяется узел, не
поглощающей йод-131. Остальная ткань железы поглощает йод-131 нормально. Определите
тактику ведения:
A. Провести пункционную биопсию
B. Провести эхолокации щитовидной железы
C. Назначить терапию тироксином
D. Продолжить наблюдение больной без лечения
E. Назначить лечение радиоактивным йодом
37. К эндокринологу обратился мужчина 50 лет по поводу появления опухолевидного
образования на боковой поверхности шеи справа, что появилось 1 месяц назад. Объективно:
шитовидна железа II в., В правой части пальпируется плотное участок диаметром около 1,5
см, железа не болит. По задней поверхности m. sternocleidomastoideus дело пальпируется
увеличенный лимфатический узел. Какое исследование необходимо провести для
верификации диагноза?
A. * Тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии
B. Ультразвуковое исследование железы
C. Термографию шеи
D. Сцинтиграфию железы 99mТс
E. Уровень гормонов железы
38. Больная 39 лет жалуется на наличие опухоли н передней поверхности шеи. Заболела 2
года назад. Опухоль увеличилась в размерах, изменился тембр голоса, появилось ощущение
давления. Объективно: В левой доли щитовидной железы пальпируется узел 3 см в диаметре,
повышенной плотности, холмистый, безболезненный. Функциональное состояние
щитовидной железы не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. * Рак щитовидной железы
B. Узловой эутиреоидный зоб
C. Узловой гипертиреоидных зоб
D. Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото
E. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя
39. Больная 40 лет, жалуется на наличие выпячивания по передней поверхности шеи в
течение 5 лет. Об-но: Ps 72 уд. в мин., АО -110/70мм рт. ст., в правой доле щитовидной
железы пальпируется малоподвижный узел 4x2 см, левая доля не пальпируется, основной
обмен не изменен. Наиболее вероятный диагноз:
A. * Узловой эутиреоидный зоб
B. Узловой гипертиреоидных зоб
C. Тиреоидит Риделя
D. Смешанный эутиреоидный зоб
E. Срединная киста шеи
40. Больная 28 лет обратилась к эндокринологу по поводу увеличения щитовидной железы.
При ультразвуковом исследовании выявлен гипоэхогенный узел в правой доле. Какой метод
исследования в дальнейшем позволит выбрать правильную лечебную тактику у больной?
A. * Биопсия образования с морфологическим исследованием
B. Индикационные метод
184
C. Сцинтиграфия с туморотропним радиофармпрепаратов
D. Электронно-эмиссионная томография
E. Термография щитовидной железы
41. Больной 49 лет оперируется по поводу рака щитовидной железы. При ревизии опухоли и
проведении экспресс-диагностики установлено: степень распространения процесса - T3 N0
M0, морфологически - папиллярная форма карциномы. Каким должен быть объем
радикального оперативного вмешательства?
A. * Тиреоидэктомии
B. Субтотальная резекция железы
C. Резекция пораженного судьбы
D. Энуклеации опухоли
E. Резекция пораженного судьбы с перешейком
42. Больная женщина 60 лет, которая на протяжении нескольких десятилетий проживала в
Прикарпатье, жалуется на наличие на протяжении около 20 лет "Опухоли" на шее, виднеется
при осмотре и смещается при глотании. Никаких неприятных ощущений и нарушений
органов шеи "опухоль" не вызывает. При исследовании больного, в том числе и
пункционной биопсии, у нее обнаружен смешанный (диффузно-узловой) двухсторонний зоб
3 степени с явлениями СГ. Какого-либо лечения больной нуждается?
A. * Консервативного тиреоидными гормонами
B. Операции удаления зоба (резекции железы)
C. Радиойоднои терапии
D. Рентгенотерапии
E. Богатой йодом диеты
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Эпидемиология йододефицитных заболеваний.
2. Этиология и патогенез эндемического зоба.
3. Влияние зоогенный факторов окружающей среды и техногенных катастроф на объектах
атомной энергетики на состояние щитовидной железы и распространенность ее патологии.
4. М еждународный классификацию зоба.
5. Д ифузний и узловой нетоксичный зоб, диагностика, лечение.
6. Влияние недостаточности йода на развитие детей.
7. Йодная профилактика: массовая, групповая, индивидуальная.
8. Значение употребление йодированной соли в профилактике йододефицитных заболеваний.
9. Узловые формы зоба. Мониторинг пациентов с узлами в щитовидной железе.
10. Патоморфологическая классификация опухолей щитовидной железы.
11. Этиология, патогенез аденомы и рака щитовидной железы.
12. Роль аварии на Чернобыльской АЭС в росте заболеваемости раком щитовидной железы.
13. Клинические особенности течения аденомы и различных форм рака щитовидной железы.
14. Клиническая классификация рака щитовидной железы.
15. Диагностика и дифференциальная диагностика аденомы и рака щитовидной железы.
16. Современная схема лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения больных раком
щитовидной железы.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.
В йододефицитных относятся заболевания (ЙДЗ), в основе патогенеза которых лежит
недостаточное поступление йода в организм из внешней среды.
185
Эндемический зоб - йододефицитных заболевание, развивающееся при хронической
недостаточности поступления йода в организм из внешней среды, и характеризуется
увеличением объема и нарушением функции щитовидной железы.
Срок эндемический в применении к зоба подразумевает его возникновения в
местности, где из-за ее геофизические особенности является недостаточное поступление
йода в организм. При отсутствии дефицита йода зоб обозначается как спорадический.
Регион называется эндемическим за зобом, если более чем в 5% детей и подростков определяют
щитовидную железу степени 1а.
Йоддефицитные заболевания щитовидной железы
- Диффузный эутиреоидный (нетоксичный) зоб - диффузное увеличение щитовидной
железы без нарушения ее функции;
- Узловой эутиреоидный (коллоидный) зоб;
- Функциональная автономия щитовидной железы и тиреотоксическая аденома;
- Йододефицитных гипотиреоз (при резко выраженном дефиците йода).
Суточная потребность в йоде (ВОЗ, 2005)
Возрастная группа или физиологическое
состояние
Младенцы (от 0 до 1 года)
Дети младшего возраста (от 1 до 5 лет)
Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет)
Взрослые (от 12 лет и старше)
Беременные и кормящие грудью
Потребность в йоде, мкг в сутки
50
90
120
150
200
Зоб - патологическое увеличение размеров щитовидной железы без уточнения ее
функционального состояния. Величину щитовидной железы определяют, обозревая
пальпируемая ее и измеряя объем с помощью УЗИ. По международным нормативам, при
использовании УЗИ у взрослых (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у
женщин более 18 мл, у мужчин - 25 мл.
Алгоритм проведения пальпации щитовидной железы
Задачи
Овладеть навыком
пальпации
щитовидной
железы
Последовательность выполнения
1. Ориентировочная пальпация:
расположив руки на шее и попросив
больного сделать глотательное движение,
найти местоположение щитовидной
железы.
2. Детальная пальпация: определить
подвижность, болезненность,
консистенцию, состояние капсулы
щитовидной железы, степень ее
увеличения.
3. Оценить состояние регионарных
лимфатических узлов
Замечания
Обратить внимание на
низкое, загрудинной
расположения
щитовидной железы
Классификация зоба (ВОЗ, 1986)
186
Степень
0
Iа
Iб
II
III
Степень
0
I
II
Характеристика
Щитовидная железа не пальпируется, или размеру меньше конечной
фаланги большого пальца обследуемого
Щитовидная железа пальпируется, по размерам больше конечную фалангу
большого пальца обследуемого, но железы не видны при любом
положении головы обследуемого
Щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении
поворота головы назад; к этой категории относятся случаи,
характеризующиеся наличием одиночного узла, даже при не увеличенной
щитовидной железе
Щитовидная железа пальпируется и ее видно при нормальном положении
головы; зоб заметен на расстоянии;
Щитовидная железа пальпируется и ее видно на расстоянии 5 м и далее от
обследуемого
Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
Характеристика
Зоба нет (размеры частиц не превышают размеры дистальной фаланги
большого пальца обследуемого)
Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении головы. Сюда
же относят узловые образования, которые не вызывают увеличение самой
железы
Зоб пальпируется и виден при нормальном положении головы
Формула для расчета объема щитовидной железы по данным УЗИ
Объем = [(Т1 х Ш1 х Д1) + (Т2 х Ш2 х Д2)] х 0,479
Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с
коэффициентом коррекции на эллипсообразной строение доли (0,479). Объем всей железы состоит из
объемов ее частиц; объемом перешейке обычно пренебрегают.
Нормальный объем ЩЖ у детей и подростков (97-перцентиль; по данным УЗИ) [ВОЗ /
МРКЙДЗ; 2001]
2)
ППТ (м
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
Девочки
3,4
4,2
5,0
5,9
6,7
7, 6
8,4
9,3
10,2 11,1
Мальчики
3,3
3,8
4,2
5,0
5,7
6,6
7,6
8,6
9,9
11,2
ППТ - площадь поверхности тела рассчитывается по номограмме или по формуле (М - масса тела в к и
лограмах, Р - р и в в сантиметрах):
ППТ = М
0,425
хР
0,725
х 71,84 х 10
-4
Эпидемиологические критерии оценки степени йодного дефицита
Степень тяжести дефицита йода
Популяция
Критерии
Легкая
Средняя
Тяжелая
Частота зоба (%) по данным
школьники
5,0 - 19,9%
20,0 - 29,9%
> 30,0%
пальпации
Частота зоба (%) увеличение
школьники
объема железы по данным
5,0 - 19,9%
20,0 - 29,9%
> 30,0%
УЗИ
187
Концентрация йода в моче
(медиана, мкг / л)
Частота уровня ТТГ> 5 мЕд /
мл при неонатальном
скрининге
Уровень тиреоглобулина в
крови (медиана, нг / мл)
школьники
50 - 99
20 - 49
<20
3,0 - 19,9%
20,0 - 39,9%
> 40,0%
10,0 - 19,9
20,0 - 39,9%
> 40,0
младенцы
дети,
взрослые
Йоддефицитные заболевания при различном йодном обеспечении (P. Lauberg, 2001)
Йодный дефицит
Медиана йодурии
Спектр ЙДЗ
Тяжелый
<25 мкг / л
Пороки развития нервной
системы, репродуктивные
расстройства, высокая
детская смертность, зоб,
гипотиреоз, тиреотоксикоз
Умеренный
25-60 мкг / л
Тиреотоксикоз в средней и
старшей возрастных группах
Легкий
60-120 мкг / л
Тиреотоксикоз в старшей
возрастной группе
Оптимальное йодное
120-220 мкг / л
обеспечение
Спектр йододефицитных патологии (ВОЗ, 2001)
Возрастные периоды
Йододефицитных патология
Внутренне утробный
• Аборты
период
• мертворождения
• Врожденные аномалии
• Повышение перинатальной смертности
• Повышение детской смертности
• Неврологический кретинизм:
умственная отсталость
глухонемота
косоглазие
• микседематозного кретинизм:
умственная отсталость
низкорослость
гипотиреоз
• психомоторное возбуждение
Новорожденные
• Неонатальный гипотиреоз
Дети и подростки
• Нарушения умственного и физического развития
Взрослые
• Зоб и его осложнения
• Йодоиндукований тиреотоксикоз
Для любого возраста
• Зоб
• Гипотиреоз
• Нарушения познавательной функции
• Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных
катастрофах
188
Методы профилактики йододефицитных заболеваний
- Массовая йодная профилактика - профилактика в масштабе популяции,
осуществляется путем добавления йода в распространенный продукт питания (поваренную
соль);
- Групповая йодная профилактика - профилактика в масштабе определенных групп
повышенного риска развития ЙДЗ: дети, подростки, беременные и женщины, кормящие
ребенка грудью. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов,
содержащих физиологические дозы йода;
- Индивидуальная йодная профилактика - профилактика отдельных лиц путем
длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.
Эффективность йодной профилактики
Беременные женщины
Новорожденные
Дети 1-14 лет
Снижение
Снижение
Снижение
• Количества
• Количества детей с малой длиной тела
• Частоты гестозов на 30%
недоношенных на 10% на 20%
• Преждевременные роды на
• Частоты нарушений
• распространенности
10%
адаптации в период
интеллектуальной недостаточности на
новорожденности на
25%
10-20%
• Частоты нарушений полового
Повышение
• Содержания йода в
• Случаев гнойносозревания на 15%
грудном молоке
септических
• хронических заболеваний на 20%
заболеваний на 20%
• Частоты нарушений речи в 1,5 раза
• Количества детей с
• асоциальные формы поведения на
малым весом на 10%
15%
• Снижение до 1000 в год детей с
тяжелыми формами умственной
отсталости
Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы,
многоузлового токсического зоба
Критерии
Многоузловой
Токсическое
Многоузловой
эутиреоидный
аденома
токсический зоб
зоб
Вид зоба
Большой зоб со
Солитарный узел
Большой зоб со многими
многими узлами
узлами
Субклинический (ТТГ снижен, Т 4, Т 3 в норме) или
манифестный (ТТГ снижен, высокий уровень
ТТГ, Т 4, Т 3
Норма
тиреоидных гормонов). Тиреотоксикоз нередко изолированный Т 3-тиреотоксикоз (ТТГ снижен, Т 4 в норме,
Т 3 высокий)
Продолжительность
наличии зоба / узла Тиреотоксикоза
Года
Много лет
к развитию
нет
тиреотоксикоза
Возраст
От 45 лет
30-70 лет
50-70 лет
Тяжесть
тиреотоксикоза
Отсутствует
Всегда средняя
Средняя или тяжелая
189
Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988)
1. Эпителиальные опухоли
1.1. Доброкачественные
1.1.1 Фолликулярная аденома:
• нормофоликулярна
• макрофоликулярна
• микрофоликулярна
• трабекулярная солидная
1.1.2 Другие
1.2 Злокачественные
1.2.1 Фолликулярная карцинома:
• минимальноинвазивна
• широкоинвазивна
• ОКСИФИЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ вариант
• светлоклеточный вариант
1.2.2 Папиллярная карцинома:
• папиллярная микро карцинома
• инкапсулированный вариант
• фолликулярный вариант
• диффузно-склерозирующий вариант
• ОКСИФИЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ вариант
1.2.3. Медуллярная карцинома:
• смешанная медуллярный-фолиуклярна карцинома
1.2.4 Недифференцированная (Анапластическая) карцинома
1.2.5 Другие карциномы
2. Неэпителиальные опухоли:
• саркома щитовидной железы
• злокачественная гемангиоэндотелиома
3. Злокачественная лимфома
4. Смешанные опухоли
5. Вторичные опухоли
6. Неклассифицированные опухоли
Перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать единичные узлы
щитовидной железы
Первичные поражения щитовидной железы
Аденома
Карцинома
Киста
Аутоиммунный тиреоидит
Нетиреоидни поражения
Лимфаденопатия
Аденома или протиреоидна киста
Кистоподибна гигрома
Каротидная аневризма
190
Лимфома
Предыдущая гемитиреоидектомия
Киста тиреоязиковои пролива
Тиреоидная гемиагенезия
Метастазы
Клиническая классификация рака щитовидной железы
TNM-классификация дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ)
(Действует с 01.01.2003)
T - первичная опухоль
Т х - вывод о первичную опухоль невозможно;
Т о - первичную опухоль не найден;
Т 1 - опухоль размером до 2 см локализован в железе;
Т 2 - опухоль более 2 см и до 4 см, ограниченная капсулой железы;
Т 3 - опухоль размером более 4 см, локализован только в щитовидной железе, или опухоль
любого размера с минимальным екстратиреоидним распространением (инвазией в
M.sternohyoиdales или паратиреоидного мышцы и клетчатку);
Т4а - опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы с инвазией одной
или нескольких таких анатомических структур: подкожная клетчатка, трахея, глотка,
пищевод, возвратный нерв
T4b-опухоль инфильтрирует парахребцеви фасции, сосуды средостения и окружает сонную
артерию
* Мультифокальные опухоли независимо от своего гистологического анализа должны
быть обозначены буквой "m", причем градацию "Т" определяет опухоль большого размера.
N - регионарные лимфатические узлы (лимфоузлы шеи и средостения) (ЛВ)
N х - вывод о поражении региональных ЛВ невозможен;
N в - метастазов в региональные ЛО не найдено;
N 1 - метастазы в региональные ЛО;
N 1а - поражение претрахеальних, паратрахеальных, прегортанних ЛО;
N 1б - поражение других шейных ЛВ уни-или билатерально, контралатерально по обе стороны
или только с противоположной и / или верхних ЛВ средостения
** PT, pN, pM категории, указывающие на морфологическое подтверждение факторов Т, N,
M
*** PN0 - выставляется после проведения селективной лимфаденоктомии и
гистологического обследования обычно от 6 ЛО и больше. В случае, если обследованных ЛВ
не определяется метастатический процесс, но их количество не достигает 6, имеет
присваиваться pN0-стадия
М отдаленные метастазы
М х - вывод о отдаленные метастазы;
М о - отдаленные метастазы не определяются;
М 1 - есть отдаленные метастазы.
Прогностическая клиническая классификация с учетом возраста пациентов *
до 45 лет
после 45 лет
Стадия И
все T, все N, M0
T1N0M0
Стадия II в
все T, все N, M1
T2N0M0
191
Стадия ИИИ
-
T3N0M0 или T1, 2,3 N1a0
Стадия ИV
-
T1, 2,3 N1b0
Стадия ИVA
-
T1, 2,3 N1b0 или T4a0, N1M0
Cтадия ИVB
-
T4b, любое N, M0
СтадияИVC
любое T, любое N, M1
* Пригодна также для медуллярного рака ЩЖ
Недифференцированный рак
Все случаи рака (Т N М) относятся к ИVС стадии.
Ультразвуковые признаки вузлоутворень щитовидной железы
Настоящая киста
Узлы с очаговыми
кистозными
изменениями
Коллоидный узел
Аденома
Аденокарцинома
Четко ограничено, шаровидное, ехонегативне, анэхогенных
образованию правильной формы с ровными и тонкими стенками,
с гомогенным включением имеет капсулу
Узел в части ЩЖ с наличием гипоэхогенных участков, в которых
отсутствуют кровоток при цветной еходоплерографии. Имеет
четкую капсулу
Узлообразование в ЩЖ с выраженной гипоехогеннистю, имеет
четкую капсулу, по периферии может определяться
гидрофильный Хало-ободок (ободок низкой эхогенности,
шириной 1 - 2 мм, расположенный вокруг образования)
Узлообразование округлой формы с четкими контурами,
инкапсулированное, пониженной эхогенности
Образование ЩЖ с нечеткими контурами, плотная строение,
пониженной эхогенности с наличием микрокальцинатов в
образовании и (или) отсутствие или нечеткость капсулы.
Подозрительный узел не меняется при нажатии на него
ультразвуковым датчиком. Часто определяются увеличенные
регионарные лимфатические узлы в виде гипоэхогенных
образований округлой или овальной формы
Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы и доброкачественных
образований щитовидной железы (ЩЖ)
Методы обследования
Рак щитовидной железы
Аденома / узловой зоб
Анамнез
- Наличие рака ЩЖ у
- Наличие в семейном
родственников;
анамнезе аутоиммунного
- Облучение щитовидной
тиреоид и или других
железы, головы, шеи в анамнезе аутоиммунных заболеваний
ЩЖ;
- Наличие в семейном
анамнезе диффузного или
узлового нетоксичного
(коллоидного
пролиферирующего) зоба
- Солитарные узел;
- Многоузловой зоб;
192
Клиническая картина
Инструментальные
методы
- Узел у мужчин любого
возраста;
- Узел у женщин старше 60 лет
или до 20 лет;
- Узел болезненный при
пальпации;
- Быстрый рост узла;
- Дисфагия
- Подозрение на рак при УЗИ
(гипоехогеннисть, нечеткие
границы узла, усиленный
кровоток в узле изменения
лимфатических узлов);
- Цитологическая картина рака
щитовидной железы
- Узел у женщин в возрасте
20-60 лет;
- Узел не болезненный при
пальпации;
- Отсутствие быстрого роста
узла;
- Симптомы гипотиреоза
или тиреотоксикоза
- Цитологическая картина
аденомы, узлового
коллоидного зоба
Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы,
многоузлового токсического зоба
Критерии
Многоузловой
Токсическая аденома Многоузловой токсический
эутиреоидный
зоб
зоб
Вид зоба
Большой зоб со
Солитарный узел
Большой зоб со многими
многими узлами
узлами
ТТГ, Т 4, Т 3
Норма
- Тиреотоксикоз субклинический (ТТГ снижен, Т 4, Т 3 в
норме) или манифестный (ТТГ снижен, высокий уровень
тиреоидных гормонов).
- Тиреотоксикоз нередко - изолированный Т 3-тиреотоксикоз (ТТГ
снижен, Т 4 в норме, Т 3 высокий)
Длительность Тиреотоксикоза
Года
Много лет
наличия зоба /
нет
узла к развитию
тиреотоксикоза
Возраст
От 45 лет
30-70 лет
50-70 лет
Тяжесть
Отсутствует
Всегда средняя
Средняя или тяжелая
тиреотоксикоза
Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой
хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и очаговой формой подострого
тиреоидита
Характеристика
Узловой
Очаговая форма
Хронический
коллоидный
подострого
аутоиммунный
(эутиреоидный)
тиреоидита
тиреоидит
зоб
(гипертрофическая
форма с образованием
псевдоузлов)
Года (существует
Быстрый
Длительность
долго, иногда
клинический
Года
существования
бывает случайной
развитие (дни).
193
находкой)
Клинические
проявления
Лабораторные
данные
УЗИ
Цитологическая
картина
Вариабельность
клинической
картины
Практически
бессимптомно, в
отдельных случаях
незначительная
боль при
пальпации
Резкая боль при
пальпации, во время
поворотов головы.
Быстрая (дни)
нормализация при
терапии
глюкокортикоидами
Эутиреоз
Увеличенная СОЭ, в
фазе обострения тиреотоксикоз
Образования
различной
эхогенности с
четкой капсулой
Гипоэхогенный
участок в ткани
щитовидной железы
без четкой капсулы
Растяжение
фолликулов, много
коллоида,
уплощение
тиреоцитив,
ядерные клетки без
фигур митоза
Гигантские клетки
инородных тел,
дистрофия
фолликулярного
эпителия,
гистиоциты
В фазе эутиреоза
симптоматика
отсутствует (зоб,
доступное пальпации
узловое образование).
Возможно чередование
фаз тиреотоксикоза
(гаситоксикоз),
эутиреоза, гипотиреоза
Уровень тиреоидных
гормонов, соответствует
стадии АИТ.
Высокие титры антител
к тиреопероксидазе
Неоднородна по
эхогенности участок без
капсулы на фоне
характерной измененной
картины при АИТ
Лимфоцитарная
инфильтрация, В клеточная
трансформация (клетки
Гюртле - Ашкенази)
Тактика лечения больных с одиночными узлами щитовидной железы в зависимости от
результатов аспирационной биопсии
Результаты аспирационной биопсии
Злокачественные или которые вызывают
подозрение на злокачественные
новообразования
Недостаточно материала для диагноза
Доброкачественные новообразования
- Коллоидный зоб
- Хронический лимфоцитарнийтиреоидит
- Киста
- Подострый тиреоидит
Фолликулярные новообразования:
- "Горячий" узел при тиреотоксикозе
- "Горячий" узел при эутиреоз
Тактика
Операция (недифференцированный рак, как
правило неоперабельный)
Повторная аспирационная биопсия через 1-2
месяца
Лечение L-тироксином
Лечение L-тироксином
Лечение L-тироксином
Лечения, наблюдения
Сканирование щитовидной железы и
определение поглощения йода щитовидной
железой
Мерказолил, I -131 или операция
194
- "Холодный" узел или узел с пониженным
поглощением изотопа
Наблюдения
Операция
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии.
Йоддефицитные заболевания - одна из самых распространенных неинфекционных
патологий человека. В мире йодную недостаточность испытывают 2 млрд человек, в том
числе в 740 млн человек выявлено увеличение щитовидной железы (эндемический зоб), а в
45 млн - выраженную умственную отсталость вследствие йодной недостаточности (ВОЗ,
2003). В то же время в Украине дефицит йода испытывают около 70% населения - 34 млн
человек. В последние годы наблюдается увеличение количества регионов, в которых
зафиксировано зобной эндемии, и повышается ее сложность. Спектр йододефицитных
заболеваний очень широкий и хорошо известен. Самым распространенным среди них
является зоб, а наиболее значимыми в социальном плане - нарушение репродуктивной
функции у женщин и врожденные нарушения умственных способностей у детей. Все это
требует принять решительные меры для ликвидации йодной эндемии в стране. Одна из
основных причин, что определяет необходимость быстрой и надежной ликвидации зобной
эндемии, - стремление к улучшению состояния здоровья населения этих регионов, т.е. к
устранению йододефицитных заболеваний.
В структуре эндокринных заболеваний в последние годы все большее место занимают
болезни щитовидной железы. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли
щитовидной железы. К доброкачественным относится аденома, к злокачественным - рак
щитовидной железы. Аденома щитовидной железы может быть нетоксичным (гормональнонеактивной) и токсической (гормонально-активной). Основным клиническим проявлением
аденомы является наличие узлообразование в щитовидной железе, а при гормональноактивной еще и симптомы тиреотоксикоза.
В последние годы в Украине наблюдается неуклонный рост заболеваемости зобом,
обусловлено аварией на Чернобыльской атомной электростанции. Увеличение частоты рака
щитовидной железы также имеет непосредственную связь с Чернобыльской катастрофой.
Выделяют высокодифференцированные и низкодифференцированные формы рака.
Фатальные последствия, которые наблюдают за несвоевременной диагностики и лечения
рака щитовидной железы, требуют тщательного изучения этой болезни и знания врачебной
тактики на любой из стадий рака щитовидной железы
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время, Учебные
мин.
пособия
Место
проведения
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня
знаний студентов (устный и тестовый контроль)
5
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Основной этап
195
3.Клиничний разбор больного под руководством
преподавателя, определение вспомогательных методов
исследования, выставления диагноза и назначения
лечения
55
Больные
Палата
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач,
оценка деятельности каждого студента
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Знать спектр йододефицитных заболеваний.
2. Овладеть методикой пальпации щитовидной железы.
3. Уметь отличать пальпаторно узловой зоб от диффузного и пальпировать регионарные
лимфатические узлы.
4. Уметь использовать на практике международную классификацию зоба.
5. Оценить функциональное состояние щитовидной железы.
6. Уметь устанавливать диагноз и проводить дифференциальную диагностику эндемического
и спорадического зоба;
7. Определить тактику лечения диффузного и узлового нетоксичного зоба.
8. Уметь пользоваться методикой проведения индивидуальной, групповой и массовой
йодной профилактики йододефицитных заболеваний.
8. Знать заболевания, сопровождающиеся узлообразование в щитовидной железе.
9. Уметь провести дифференциальную диагностику аденомы и рака щитовидной железы.
10. Уметь использовать на практике международной классификации рака щитовидной
железы.
11. Определить объем необходимых дополнительных исследований при узлообразование в
щитовидной железе.
12. Оценить результаты ультразвукового исследования, сканирование щитовидной железы,
данные цитологического и гистологического исследования.
13. Определить тактику лечения при различных формах рака щитовидной железы.
14. Знать особенности течения рака щитовидной железы у детей.
15. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными раком щитовидной железы.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
1. У женщины 40 лет при пальцевом обследовании щитовидной железы в левой части
обнаружено узел, пальпаторно уплотненный, умеренно болезненный при пальпации,
"холодный" при сцинтиграфии с J 131. Какое обследование наиболее целесообразным для
уточнения диагноза?
@ Тонкоигольной аспирационной биопсии.
Определение уровня ТТГ в крови.
РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ.
Определение экскреции йода с мочой.
Термография щитовидной железы.
1.
196
2. Больной 40 лет жалуется на наличие выпячивания по передней поверхности шеи в
течение 5 лет. Объективно: пульс - 72/хв., АД - 110/70 мм рт. ст., в правой доле
щитовидной железы пальпируется малоподвижный узел 4 × 2 см, левая часка не
пальпируется, основной обмен не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?
@ Узловой эутиреоидный зоб.
Узловой гипертиреоидных зоб.
Тиреоидит Риделя.
Смешанный эутиреоидный зоб.
Срединная киста шеи.
2.
3. У юноши 19 лет выявлено узловой зоб. Клинические признаки изменения функции
щитовидной железы отсутствуют. Пункционная биопсия выявила наличие папиллярной
аденокарциномы. Какие данные скорее присутствуют в анамнезе больного?
@ Влияние радиоактивных изотопов йода.
Проживание в местности с дефицитом йода.
Неблагоприятный семейный анамнез.
Наличие аутоиммунного тиреоидита.
Наличие нервного перенапряжения.
3.
4. Больная 39 лет жалуется на наличие опухоли на передней поверхности шеи.
Заболело 2 года назад. Опухоль увеличилась в размерах, изменился тембр голоса,
появилось ощущение давления. Объективно: в левой доле щитовидной железы
пальпируется узел 3 см в диаметре, повышенной плотности, холмистый,
безболезненный. Функциональное состояние щитовидной железы не изменен. Какой
наиболее вероятный диагноз?
@ Рак щитовидной железы.
Узловой эутиреоидный зоб.
Узловой гипертиреоидных зоб.
Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото.
Хронический фиброзный тиреоидит Риделя.
4.
5. Больной 49 лет оперируется по поводу рака щитовидной железы. При ревизии
опухоли и проведении экспресс-диагностики установлено: степень распространения
процесса - T 3 N 0 M 0, морфологически - папиллярная форма карциномы. Каким должен
быть объем радикального оперативного вмешательства?
@ Тиреоидэктомии.
Субтотальная резекция железы.
Резекция пораженной доли.
Энуклеации опухоли.
Резекция пораженной доли с перешейком.
5.
6. При обследовании больного 45 лет раком щитовидной железы обнаружено
изменение уровня секреции кальцитонина. Какой морфологический тип рака в этой
больной?
@ Медуллярный.
Фолликулярный.
Папиллярный.
Недифференцированный.
Плоскоклеточный.
6.
197
7. Женщине 47 лет сделана резекция щитовидной железы по поводу узлового
эутиреоидного зоба. Назначение которого лечения наиболее вероятно поможет избежать
рецидива узлового зоба?
@ Тиреоидных гормонов.
Антиструмин.
Мерказолилу.
Лития карбоната.
Радиоактивного йода.
7.
8. У больной М., 26 лет, обнаружено узел в правой доле щитовидной железы. Узел
появился в течение последних 3 месяцев. Появление его больная связывает со стрессом.
Увеличение узла и боли больная не отмечает. При УЗИ выявлено узел 3 × 2,5 см в
нижней части правой доли щитовидной железы. Какое лечение необходимо назначить?
@ Хирургическое лечение.
Консервативную терапию.
Динамическое наблюдение.
Не требует лечения.
8.
9. Использование которого радионуклида является наиболее информативным для
диагностики медуллярного рака щитовидной железы?
@ Метионина Se75
натрия И131
пертехнетата Fe99m
10. Какой из видов злокачественных опухолей щитовидной железы может сопровождаться
клиникой тиреотоксикозе?
@ Фолликулярный рак щитовидной железы
папиллярный рак щитовидной железы
медуллярный рак щитовидной железы
11. В мужчины 30 лет выявлено узловой зоб. Отец больного умер от рака щитовидной
железы, у брата - мочекаменная болезнь. В крови: кальцитонин 2000 пг / мл (N <100);
кальций и фосфор сыворотки в пределах нормы. Какое диагностическое исследование
должно провести врач перед направлением пациента к хирургу?
@ Определение концентрации катехоламинов в моче.
Диагностический курс лечения радиоактивным йодом.
Определение концентрации тиреостимулирующего гормона на фоне супрессивной дозы
тироксина.
Тест инфузией кальция.
Сканирование печени.
9.
12. У женщины 25 лет во время профосмотра выявлено увеличение щитовидной железы.
Постоянно проживающего во Львовской области. Щитовидная железа диффузно увеличена
до II ст., мягко-эластичная, гладкая, не болит. Уровень тиреоидных гормонов в пределах
нормы. УЗИ: щитовидная железа увеличена, эхогенность не изменена. Со стороны
внутренних органов отклонений не зафиксировано. Укажите наиболее вероятный диагноз:
@ Эндемический диффузный нетоксичный зоб ИИ ст.
Спорадический диффузный нетоксичный зоб ИИ ст.
Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щитовидной железы.
Узловой зоб.
198
Хронический тиреоидит Риделя.
13. Больная 30 г., проживает в Карпатах, обратилась с жалобами на побильшення
щитовидной железы. С обследований выявлено диффузное увеличение щитовидной железы
до 1 а ст., Функция не нарушена. Какой вид профилактики эндемического зоба вы
посоветуете?
@ Калия йодид 150 мкг в сутки
Антиструмин 1 таб. 2 раза в неделю
L тироксин 25 мкг в сутки
L тироксин 50 мкг в сутки
Мерказолил 20 мг
14. Жительница Ивано-Франковской области, в возрасте 23 лет, жалуется на невынашивания
беременности. В браке 5 лет, было несколько беременностей и все закончились
выбрасывания. При осмотре определяется зоб II ст. щитовидная железа мягкая. Клинически
признаков нарушения функции паращитовидных железы не определяется. При обследовании
плазмы крови установлен уровень тироксина 66 нмоль / л, трийодтиронина - 2,78 нмоль / л,
тиреотропина - 4,0 мЕд / л. По данным областной СЭС средняя йодурии у жителей этого
региона 4,5 мкг/100мл. Какова возможная причина страданий пациентки?
@ Йоддефицитных состояний
Низкий уровень тироксина в плазме крови
Высокий уровень трийодтиронина в плазме крови
Рост тиротропину в плазме крови
Наличие зоба
15. Больная 40 лет наблюдается у эндокринолога по поводу увеличения щитовидной железы
I степени. Известно, что она прибыла из эндемического района. Какие рекомендации по
профилактике развития зоба в данной больной?
@ Калия йодид 150 мкг в сутки
Потребление пищи, богатой тирозином
Отказ от курения
Избегать переохлаждения
Регулярные осмотры врача
10.
11. 16. Больная женщины 60 лет, в течение нескольких десятилетий проживала в
Прикарпатье, жалуется на наличие в течение около 20 лет "опухоли" на шее, виднеется
при осмотре и смещается при глотании. Никаких неприятных ощущений и нарушений
органов шеи "опухоль" не вызывает. При исследовании больного, в том числе и
пункционной биопсии, у нее обнаружен смешанный (диффузно-узловой) двусторонний
зоб ИИИ степени с явлениями СГ. Какого-либо лечения больной нуждается?
@ Консервативного - тиреоидными гормонами.
Операции удаления зоба (резекции железы).
Радиойоднои терапии.
Рентгенотерапии.
Богатой йодом диеты.
199
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
ТЕМА № 14 Заболевания паращитовидных желез.
Гиперпаратиреоз. Этиология, патогенез, клиника,
дифференциальная диагностика, лечение.
Гипопаратиреоз. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
200
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. ТЕМА № 14 Заболевания паращитовидных желез. Гиперпаратиреоз. Этиология,
патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
Гипопаратиреоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
2. Актуальность темы околощитовидных желез - жизненно важные образования, гормон
которых регулирует кальциево-фосфорный обмен в организме, поддерживая постоянный
уровень ионизированного кальция в крови. Паратгормон влияет на процессы обмена веществ
и функцию многих органов и тканей, что имеет важное значение для организма человека.
Симптоматика заболеваний паращитовидных желез очень разнообразна, их патологию
необходимо дифференцировать с болезнями почек, желудочно-кишечного тракта, кожи,
поражения костной системы и других органов и систем.
Это обосновывает необходимость изучения проблемы нарушения функции паращитовидных
желез для ранней диагностики и своевременной адекватной терапии.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического осмотра больных с гипер-и гипопаратиреозом научить
студентов умению своевременно диагностировать заболевания, провести дифференциальную
диагностику и назначить лечение.
3.2. Конкретные:
Студент должен знать:
механизм регуляции паратгормона;
биологическое действие паратгормона на организм;
роль кальция в организме;
роль витамина Д в регуляции фосфорно-кальциевого метаболизма;
этиологию и патогенез гипо-и гиперпаратиреоза;
классификацию заболеваний;
лабораторно-инструментальные диагностические критерии;
дифференциальную диагностику;
принципы патогенетического лечения гипо-и гиперпаратиреоза;
неотложные состояния при патологии паращитовидных желез, причины возникновения,
патогенез, клинические проявления, принципы неотложной помощи;
принципы диспансеризации и реабилитации больных с патологией паращитовидных
желез; ВТЭ.
Студент должен уметь:
провести клиническое обследование больных с патологией паращитовидных желез;
оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
назначить дополнительные методы обследования;
интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных
исследований при гипо-и гиперпаратиреозе;
провести дифференциальную диагностику;
определить опорные синдромы и симптомы гипо-и гиперпаратиреоза;
назначить современное лечение гипо-и гиперпаратиреоза; выписать рецепты согласно
назначенным лечением;
определить ведущие факторы риска развития гиперпаратиреоидного кризис и
паратиреоидного тетании;
оценить степень тяжести неотложного состояния при гипо-и гиперпаратиреозе и
определить тактику оказания неотложной помощи;
201
-
предоставить рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации больных с
гипо-и гиперпаратиреоза.
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 182-198.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 121-133.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 346 = 366.
4.2. Дополнительная
1.
Жукова Л.А. и соавт. Неотложная эндокринология: Учебное пособие. - М.:
«Медицинская информационное агенство», 2006. - С.160.
2. Волосовец А.П. и др.. Учебное пособие по детской эндокринологии. - М.: Укрмедкнига,
2004. - С.496.
3. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологиы.
- М.: Высшая школа, - 1989. - С.287.
4. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С. и др.. Неотложные состояния в
эндокринологии: Учебно-метод. пособие. - Винница, 2006. - С.123.
5. Балаболкин М.И. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и
лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002. - С.752.
5. Задача на формирование и проверку исходного и конечного уровня знаний и умений
1. Больной, 50 лет, жалуется на переймистий боль в животе, судороги в мышцах верхних
конечностей, понос. В анамнезе - операция тиреоидэктомия за 3 месяца до обращения.
Объективно: кожа сухая, слизистые без особенностей, тахикардия. АД - 140/100 мм рт.
ст. В легких чисто везикулярное дыхание. Живот вздут, перистальтика усилена, разлитая
болезненность; симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При осмотре возникает
приступ судорог: тризм, "рука акушера", опистотонус, который через 5 минут прекратился.
Какая патология привела судороги?
А. * Гипопаратиреоз.
В. Кетоацидоз.
С. Гипогликемия.
D. Столбняк.
Е. Эпилепсия.
2. Больная 38 лет прооперирована по поводу токсического зоба ИИИ ст. Через 3 дня после
операции у нее появились кратковременные судороги, парестезии ног и рук 3-4 раза в день.
Объективно: пульс - 76/хв, АД - 130/70 мм рт. ст. Кожа умеренно влажная. Тоны сердца
ритмичные. Дыхание везикулярное. Имеющиеся симптомы Хвостека, Трусо, Шлезингера.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. * Гипопаратиреоз.
В. Полинейропатия.
С. астено-невротический синдром.
D. Гипотиреоз.
Е. Гиперпаратиреоз.
202
3. Больная 63 лет, оперированных по поводу многоузлового эутиреоидного зоба больших
размеров. С техническими трудностями вынужденно выполнена субтотальная резекция
обеих долей щитовидной железы. На 4-й день после операции появились судороги мышц
лица и верхних конечностей, боль в животе. Положительные симптомы Хвостека и Труссо.
Чем скорее обусловлен такое состояние больной?
А. послеоперационный гипотиреоз.
В. тиреотоксический криз.
С. Повреждением обратной нерва.
D. * Недостаточностью паращитовидных желез.
Е. Трахеомаляциею.
4. У больной М., 26 лет, оперированной по поводу диффузного токсического зоба ИИИ
степени, тиреотоксикоза средней тяжести, на 2 сутки после операции появились судороги
кистей, стоп и лица. Симптомы Хвостека, Труссо положительные. Больная жалуется на боли
в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT. Какое осложнение возникло у больной?
А. Гиперпаратиреоз.
В. тиреотоксический криз.
С. Парез гортанных нервов.
D. Тиреотоксическая миокардиодистрофия.
Е. * Гипопаратиреоз.
5. Больная С., 35 лет, на 2 сутки после операции по поводу смешанного токсического зоба
ИV степени, жалуется на боли в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT.
Симптомы Хвостека, Труссо четко не определены. Выставлен предварительный диагноз
скрытой тетании. Какое исследование нужно провести для подтверждения диагноза?
А. Определить содержание тиреотропного гормона.
В. Определить содержание калия.
С. Определить содержание кальция и фосфора в крови.
D. Определить содержание натрия.
Е. Определить содержание тиреоидных гормонов в крови.
6. У женщины 52 лет после струмэктомии по поводу рака щитовидной железы появились
инспираторная одышка, сжимающая боль за грудиной, парестезии в области лица,
конечностей. Появление которого симптома наиболее вероятна?
А. Штельвага.
В. Бабинского.
С. * Хвостека.
D. Мебиуса.
Е. Грефе.
7. У мальчика 15 лет последние 3 месяца наблюдаются приступы судорог жевательных
мышц, рук с преобладанием тонуса згиначiв. Судороги болючi, симетричнi. При
обследовании положительные симптомы Хвостека, Труссо. Кальций в крови 1.8 ммоль / л. У
больного наиболее достоверно:
A. * Гiпопаратиреоз
B. Эпилепсии
C. Гiперпаратиреоз
D. Столбняк
203
E. Спазмофiлiя
8. Больная С., 35 лет, на 2 сутки после операции по поводу смешанного токсического зоба IV
жалуется на боли в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT. Симптомы Хвостека,
Трусо четко не определены. Выставлен предварительный диагноз скрытой тетании. Какое
исследование нужно провести для подтверждения диагноза?
A. Определить содержание кальция и фосфора в крови
B. Определить содержание тиреотропного гормона
C. Определить содержание калия
D. Определить содержание натрия
E. Определить содержание тироидных гормонов в крови
9. Больная 47 лет, в течение 4 лет обращалась к разным специалистам с жалобами на
слабость, постоянные боли в икроножных мышцах и спине. На ренгенограми костей
обнаружено остеопороз, кости, патологические переломы. Уровень кальция в крови
повышен. Какой из приведенных диагнозов наиболее вероятен?
А. Миекомна болезнь.
B. * Первичный гиперпаратиреоз.
C. Остеобластома.
D. Постменопаузальный остеопороз.
E. Саркова Юинга.
10. У женщины 46 лет после субтотальной резекции щитовидной железы появились
смущение, парестезии в области лица, конечностей, затруднение дыхания, периодически
судороги икроножных мышц.
Какие лекарства следует назначать с целью профилактики резкого обострения состояния?
А. Нитраты.
B. Нейролептические средства.
C. Транквилизаторы.
D. * Препараты кальция.
E. Бета-блокаторы.
11. Женщина 68 лет, госпитализирована с переломом ребра. За последние 5 лет перенесла
переломы позвоночника, костей голени. Чувствует слабость, утомляемость. Постепенно
теряет вес. Два года назад обнаружены камни в обеих почках. Уровень кальция в крови
повышен. Колебания удельного веса мочи - 1004-1010.
Для какого заболевания наиболее вероятна приведенная клиническая картина?
А. Первичный гиперальдостеронизм.
B. Несахарный диабет.
C. * Гиперпаратиреоз.
D. Климактерический синдром.
E. Вторичный пиелонефрит.
12. Больная 42 лет, прооперирована в связи с диффузным токсическим зобом. Через 2 недели
после операции у него появились кратковременные судороги сокращения мышц
конечностей, парестезии. Судороги возникали 1-2 раза в день. Со стороны внутренних
органов отклонений от нормы не выявлено. Имеющиеся симптомы Хвостека, Труссо.
Какое осложнение возникло у больной?
А. * Гипопаратиреоз.
B. Гипотиреоз.
204
C. Полинейропатия.
D. Астено-невротический синдром.
E. Гиперпаратиреоз.
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Биологические эффекты паратгормона и роль кальция в организме.
2. Причины гиперпродукции паратгормона при первичном, вторичном и третичном
гиперпаратиреозе.
3. Механизм нарушений при первичном и вторичном гиперпаратиреозе.
4. Поражений костной системы при гиперпаратиреозе.
5. Поражение костной системы при гиперпаратиреозе.
6. Желудочно-кишечная симптоматика гиперпаратиреоза.
7. Поражение почек, сердечно-сосудистой системы и других органов и систем при
гиперпаратиреозе;.
8. Этиология, патогенез, клинические формы гипопаратиреозу.
9. Симптомы, которые используются для диагностики повышенной судорожной
готовности.
10. Лечение гиперпаратиреоза и гиперкальциемический кризиса.
11. Особенности лечения гиперпаратиреоза и гипокальциемичнои кризиса.
7. Граф темы, алгоритм, инструкции
Классификация заболеваний паращитовидных желез
1.
2.
1.
2.
3.
4.
(Николаева О.В., Гаркаева В.М. 1974)
И. Первичный гиперпаратиреоз:
По этиопатогенеза:
гиперфункционуюча аденома;
гиперплазия паращитовидных желез;
гиперфункционуюча карцинома.
По клиническим особенностями:
А - костная форма;
Б - висцеропатична форма;
с преимущественным поражением почек;
желудочно-кишечного тракта;
нервно-психической сферы;
В - смешанная форма.
II. Вторичный гиперпаратиреоз:
Почечная патология:
хроническая почечная недостаточность;
тубулопатии;
почечный рахит.
Кишечная патология.
Костная патология:
болезнь Педпоста
остеомаляция сенильная;
идиопатическая
Злокачественные заболевания (миеломная болезнь)
205
III. Третичный гиперпаратиреоз.
IV. Псевдогиперпаратиреоз.
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии
После проверки знаний и умений студентов домашнего задания, начинается
клинический разбор больного с гиперпаратиреозом или гипопаратиреозом.
Для сбора анамнеза и объективные обследования преподаватель выделяет два студента
группы (один, под контролем преподавателя, собирает жалобы, анамнез, второй - проводит
объективные обследования. При выяснении анамнеза обращается внимание на наличие
характерных симптомов заболевания: спонтанные переломы костей, сечокам " пьяную
болезнь, язвенную болезнь желудка, боли в костях, особенно в области поясницы,
полидипсия полиурию, похудения. По окончании обследования студенты формулируют
диагноз, обосновывают его и назначают лечение. Проводится дифференциальная
диагностика, в первую очередь, с миеломной болезнью, остеопорозом другого генеза,
болезнью Педжета, несахарным диабетом. Формируется окончательный диагноз. Разбирают
вопросы лечения больного (хирургическое, медикаментозная терапия), диспансеризация и
МСЭ.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время,
мин.
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
5
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
55
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
15
задач, оценка деятельности каждого студента
Учебные
пособия
Место
проведения
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
Бо
Палата
льные
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
1. механизм регуляции паратгормона;
2. биологическое действие паратгормона на организм;
3. роль кальция в организме;
4. роль витамина Д в регуляции фосфорно-кальциевого метаболизма;
5. этиологию и патогенез гипо-и гиперпаратиреоза;
6. классификацию заболеваний;
7. лабораторно-инструментальные диагностические критерии;
8. дифференциальную диагностику;
9. принципы патогенетического лечения гипо-и гиперпаратиреоза;
206
10. неотложные состояния при патологии паращитовидных желез, причины
возникновения, патогенез, клинические проявления, принципы неотложной помощи;
11. принципы диспансеризации и реабилитации больных с патологией паращитовидных
желез; ВТЭ.
12. провести клиническое обследование больных с патологией паращитовидных желез;
оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
13. назначить дополнительные методы обследования;
14. интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных
исследований при гипо-и гиперпаратиреозе;
15. провести дифференциальную диагностику;
16. определить опорные синдромы и симптомы гипо-и гиперпаратиреоза;
17. назначить современное лечение гипо-и гиперпаратиреоза; выписать рецепты
согласно назначенным лечением;
18. определить ведущие факторы риска развития гиперпаратиреоидного кризис и
паратиреоидного тетании;
19. оценить степень тяжести неотложного состояния при гипо-и гиперпаратиреозе и
определить тактику оказания неотложной помощи;
20. предоставить рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации
больных с гипо-и гиперпаратиреоза.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Задача № 1. Больная 36 лет жалуется на ощущение "Онемение", "ползания мурашек"
в руках, периодическое сведения пальцев рук в виде "руки акушера". Месяц назад была
проведена струмэктомии по поводу диффузного токсического зоба. Указанные симптомы
появились вскоре после операции и постепенно нарастали.
Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов
патологии не выявлено. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс 78 в 1 мин., Ритмичный. Щитовидная
железа не увеличена. Положительные симптомы Хвостека, Труссо. При лабораторном
исследовании: общий анализ крови без особенностей. Уровень общего кальция в крови - 1,8
ммоль / л, фосфора - 2,5 ммоль / л.
1. Предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Какие лекарственные препараты нужно ввести, чтобы снять судороги?.
Задача № 2. Больной 38 лет госпитализирован в хирургическое отделение по поводу
перелома правой плечевой кости. Страдает на протяжении 4-5 лет мочекаменной болезнью и
хроническим пиелонефритом. Состояние удовлетворительное. Масса тела снижена. АД 160/100 мм рт. ст. Первый тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. Лабораторные
данные: общий анализ крови без особенностей, анализ мочи - белок - 0,33 г / л, удельный вес
- 1012, в осадку единичные лейкоциты, эритроциты - 4-5 в п / з. На R о-грамме: пониженная
плотность костей, наличие костных кист и субпериостальная резорбций костей.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Какие исследования необходимо провести?
3. Лечения.
Задача № 3. Больная 46 лет жалуется на слабость, боль в мышцах, парестезии в
области лица, верхних конечностях, судороги, затруднение дыхания. В анамнезе - месяц
назад перенесла тотальную резекцию щитовидной железы по поводу многоузлового зоба,
получает тироксин по 100 мкг.
207
Объективно: сознание омрачено, кожа сухая. В верхних конечностях - судороги по
типу "руки акушера", нарушен акт глотания, одышка. Пульс 64 в 1 мин., Ритмичный, АД 115/60 мм.рт.ст. Положительные симптомы Хвостека, Трусо. Отеков нет. Лабораторно:
уровень кальция в крови - 1,3 ммоль / л, гликемия - 5,3 ммоль / л; ТТГ - 2,8 мМЕ / л (норма 0,4-2,5 мМЕ / л).
1. Диагноз и его обоснование.
2. Неотложная терапия.
Задача № 4. Больной 45 лет. Болеет гиперпаратиреоз на протяжении 5 лет. Отмечает
повторные переломы костей, слабость, снижение массы тела, полиурия, полидипсия.
Поступил в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии. Резкая слабость,
анорексия, тошнота, рвота, боль в поясничной области.
Объективно: состояние больной тяжелое, ступор. Температура тела 38 ° С. Кожа
сухая, пульс 110 за 1 мин., Малый, тоны сердца ослаблены. АД - 105/60 мм рт. ст.
Дополнительные исследования: Hb - 92 г / л, эр. - 3,9 × 10 12 / л, Лейк. - 8,6 × 10 9 / л, СОЭ - 14
мм / ч. Кальций крови общий - 3,9 ммоль / л, фосфор крови - 0,48 ммоль / л, калий крови - 4,2
ммоль / л. Удельный вес мочи - 1003. Рентгенограмма костей (бедра, голени) - почти
отсутствует кортикальный слой, остеопороз кости. УЗИ почек - камень левой почки.
1. Чем обусловлен состояние больного?
2. Назначьте лечение больному.
Задача № 5. Женщина 43 года. Считает себя больным в течение 2-3 лет. Болезнь
развивалась поступово6 боль и слабость в ногах, стало тяжело подниматься по лестнице, не
может долго стоять. За два года похудела на 8 кг, появилась полиурия.
Объективно: снижение массы тела. АД - 150/90 мм рт. ст. Со стороны внутренних
органов без изменений. Лабараторни данные: Hb - 116 г / л, эр. - 3,9 × 10 12 / л, анализ мочи удельный вес - 1010, белок - 0,66 г / л, лейкоциты - 10-15 в п / з, сахар крови - 5,2 ммоль / л.
Кальций крови - 3,2 ммоль / л, фосфор - 0,48 ммоль / л УЗИ почек - камень правой почки.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Какие исследования необходимо провести, чтобы подтверждения диагноза?
3. Лечения.
Задача № 6. Больная 36 лет. При рентгенологическом исследовании плечевой кости
по поводу повторного перелома выявлено значительное снижение плотности кости,
истончение кортикального слоя, субпериостальный резорбция костной ткани, кости. Из
анализа стало известно заболевает около 2-х лет, когда впервые появилась общая слабость,
похудание, полиурия, полидепсия, боли в позвоночнике.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Назначьте необходимые исследования для уточнения диагноза.
Задача № 7. 42-летняя женщина, болеет в течение 2-3 лет. Беспокоит жажда,
полиурия, слабость, утомляемость, снижение аппетита, потеря массы тела. В течение 2-х лет
страдает мочекаменной болезнью, за этот период несколько раз наблюдались переломы
лучевой кости, голеней.
1. Какой диагноз наиболее вероятным?
2. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3.
С какими патологическими состояниями следует проводить дифференциальную
диагностику?
208
Задача № 8. Больная С., 32 года жалуется на общую слабость, усталость, жажду,
полиурию до 2 л, периодическая боль в поясничной области, частые переломы костей. В
течение 2 лет - 3 переломы: ребер при падении, плечевой кости, а также костей левой голени.
Обратилась за помощью к травматологу, который направил больного на консультацию к
эндокринологу. Месячные у больной регулярные.
Объективно: Рост - 165 см. Масса тела - 64 кг. Щитовидная железа не увеличена, кожа
обычных свойств. Лимфоузлы не увеличены. Пульс - 72 в 1 мин., Ритмичный. АД = 120/80
мм.рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, без боли. Отеков нет. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон.
Данные вспомогательных методов исследования: общий анализ крови - Нb - 120 г / л,
лейкоциты - 8,1 × 10 9 / л, СОЭ - 12 мм / ч, калий плазмы крови - 5 мм / л, неорганический
фосфор - 0,52 мм / л, натрий крови - 137 мм / л калий - 5,1 мм / л, оральный тест
толерантности к глюкозе: натощак - 4,4 мм / л, через 2 ч. - 5,3 мм / л. Общий анализ мочи:
удельный вес - 1009, Белок 0 0,63 г / л, в осадке лейкоциты - 10-20 в поле зрения, эритроциты
- 4-5 в поле зрения.
На УЗИ почек чашечно-лоханочный комплекс обеих почек расширен - в лоханках
обеих почек - камни.
На рентгенографии костей - кортикального слой изящный, остеопороз, единичные
кости.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие исследования подтверждают диагноз?
3. Какие нормальные показатели кальция, неорганического фосфора, электролитов крови?.
4. С чем связаны изменения в костях?
5. Какое лечение необходимо больному?
Задача № 9. Больная М., 30 лет жалуется на чувство "онемения" и "ползания
насекомых" в стопах, кистях, судороги пальцев рук. Два месяца назад больная
прооперирована по поводу многоузлового зоба. Жалобы появились через несколько динв
после оперативного вмешательства.
Объективно: рост - 167 см. Масса тела 64 кг. В области щитовидной железы послеоперационный рубец. Лимфоузлы не увеличены. Кожа обычных свойств PS - 80 в 1
мин., Ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Симптом
Хвостека положительный, симптом Трусо - положительный. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Живот при пальпации мягкий, без боли. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Отеков нет.
Вспомогательные методы исследования: Общий анализ крови - в норме, кальций - 2,1
мм / л, фосфор - 1,7 мм / л, натрий крови - 138 мм / л, калий - 4,8 мм / л, ОТТГ натощак - 4 , 8
мм / л, ч / з 2 часа. - 5,8 мм / л. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС - 72 в 1 мин. Отмечается
удлинение интервала QT, уплощенный зубец Т. Проба Сулковича - отрицательная.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие из перечисленных исследований, подтверждающие диагноз?
3. Что такое проба Сулковича?
4. Назначьте лечение болей.
Задача № 10. Больная Р., 20 лет прооперирована по поводу диффузного токсического
зоба III степени. Через неделю после операции у больной появились кратковременные (1-2
минуты) судорожные сокращения мышц рук, чувство онемения лица. Судороги возникают 12 раза в день во время работы.
209
Объективно: Рост - 165 см. Масса тела - 60 кг. В области щитовидной железы послеоперационный рубец. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожа сухая.
Пульс - 72 в 1 мин. ритмичный. АД - 120/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах
нормы. Тоны сердца ритмичные. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, без боли. Отеков нет.
1. Симптомы Трусо, Хвостека И-позитивные.
2. Поставьте диагноз.
3.
Какие вспомогательные методы исследования необходимо провести для
подтверждения диагноза?
4. Назовите нормальные показатели кальция и фосфора в плазме крови.
5. Какой препарат необходимо ввести больному для купирования приступа?
6. Укажите гормоны, регулирующие в организме обмен кальция?
7. Какое лечение нужно болей (назовите препараты) для профилактики судорожных
приступов?
210
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
ТЕМА № 15: Хроническая недостаточность коры
надпочечников.
Этиология,
патогенез,
клиника,
диагностика,
профилактика
и
лечение.
Острая
недостаточность коры надпочечников. Лечения.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
211
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для преподавателя по проведению практического занятия
со студентами IV курса медицинского факультета по эндокринологии
1. ТЕМА № 15: Хроническая недостаточность коры надпочечников. Этиология,
патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Острая недостаточность
коры надпочечников. Лечения.
2. Актуальность темы: Поражение надпочечников приводит к тяжелым заболеваниям,
начальные проявления которых в большинстве случаев не имеют четкой клинической
картины, при этом больных наблюдают врачи разных специальностей, часто является
причиной слишком поздней диагностики и лечения. Кроме того, болезнь Аддисона
характеризуется хроническим течением, требует пожизненной заместительной гормональной
терапии. А в некоторых случаях заболевание может начинаться или осложняться острой
надпочечниковой недостаточностью. Все указанное обосновывает необходимость изучения
данной проблемы для ранней диагностики и своевременной адекватной терапии.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного с болезнью Аддисона научить
студентов умение своевременно диагностировать заболевания, определить клиническую
форму, степень тяжести, провести дифференциальную диагностику и назначить адекватное
комплексное лечение.
3.2. Конкретные:
Студент должен знать:
анатомо-физиологические особенности надпочечников;
гормоны надпочечников, механизм действия, регуляцию секреции;
биологическое действие рилизинг-гормонов гипоталамуса и тропных гормонов
гипофиза;
современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников;
этиологию и патогенез первичного и вторичного гипокортицизма;
клинические проявления заболевания;
патогенез основных симптомов и синдромов заболевания;
дифференциальную диагностику гипокортицизма;
критерии степеней тяжести болезни Аддисона;
принципы патогенетического лечения болезни Аддисона;
принципы диспансерного наблюдения и ВТЭ при гипокортицизм;
причины возникновения и патогенез острой недостаточности надпочечников;
принципы оказания неотложной помощи при острой надпочечниковой недостаточности.
Студент должен уметь:
на основе анамнеза, данных объективные обследования определить симптомы
гипокортицизма и степень тяжести;
отличить первичный и вторичный гипокортицизм;
провести дифференциальную диагностику основных синдромов заболевания
(гипотонического, динамически, меланодермичного, желудочно-кишечного и снижение
тела);
интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных методов
исследований при болезни Аддисона;
назначить заместительную и симптоматическую терапию, выписать рецепты;
определить тактику оказания неотложной помощи при острой надпочечниковой
недостаточности;
оценить эффективность лечения;
212
дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с гипокортицизма.
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 305-317.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 234-244.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 196-203.
4.2. Дополнительная
1. Эндокринология / П от ред. Н.Лавина: Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - С.1128.
2.
Волосовец А.П. и др.. Учебное пособие по детской эндокринологии. - М.:
Укрмедкнига, 2004. - С.496.
3. Зелинский Б.А. Аддисонова болезнь. - М.: Здоровья, 1988. - С.152.
4.
Руководство по эндокринологии. / По ред.П.М.Боднара - М.: здоровые 'я, 2004. С.184.
5.
Эндокринология. / Под редакцией заслуженного деятеля науки и техники Украины,
проф. П.Н. Бондаря. - В.: НОВАЯ КНИГА, 2007.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
1. Больной 36 лет, жалуется на разлитая боль в животе, тошноту, рвоту, не улучшает
состояние больного, резкая мышечная слабость, головокружение. Болеет в течение 4
месяцев. Заболевание началось постепенно. Начала нарастать общая слабость, больной начал
худеть, потемнела кожа, особенно в области лица. Состояние резко ухудшилось 3 дня назад
после погрешности в диете и приема алкоголя, когда возникла боль в животе и частая рвота.
В прошлом болел туберкулезом легких. Объективно: рост - 172 см, масса тела - 60 кг. Кожа
сухая, диффузно гиперпигментированные, особенно лица, шея. Тоны сердца резко
ослаблены, ЧСС - 60 уд. / Мин. АД - 80/40 мм рт.ст. Живот принимает участие в акте
дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастральной области.
Лейк.крови - 8 * 10 9 / л, глюкоза крови - 3,1 ммоль / л. Какой наиболее вероятный диагноз?
1. * Хроническая надпочечниковая недостаточность Аддисонична кризис
2.Гостре пищевое отравление
3. Острый аппендицит
4. Острый панкреатит
5. Инфаркт миокарда
2. Больная 25 лет, оперированных по поводу кортикостерома. Через 2 дня у больной
появились на д о т а, рвота, холодный липкий пот, тахикардия, АД снизился до 50/0 мм рт.ст.
Ваш диагноз?
1. * Острая недостаточность коры надпочечников.
2. Инфаркт миокарда.
3. Острая сердечная недостаточность.
4. Тромбоэмболия.
5. Послеоперационная кровотечение.
3. У роженицы, родилась девочка с тяжелой родовой травмой. Сразу после родов у ново на
ограждении появился цианоз, холодный пот, вялость, тахикардия, нитевидный пульс, резкое
падение артериального давления. Какое осложнение возникло у ребенка?
213
1. * Острая недостаточность коры надпочечников.
2. Острая сердечная недостаточность.
3. Сепсис.
4. Менингоэнцефалит.
5. Острая дыхательная недостаточность.
4. Мальчик 6 лет, заболел тяжелой формой гриппа. На фоне массивной антибактериальной
терапии у ребенка внезапно наблюдалось падение артериального давления, нитевидный
пульс, озноб, цианоз, геморрагическая сыпь на коже грудной клетки, шеи, живота, на
слизистой оболочке рта и конъюнктивы, t 0 - 41 0 С. Лабораторно: гипогликемия,
гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, лейкоцитоз. Какой препарат необходимо
назначить в первую очередь?
1. * Гидрокортизон.
2. Кордиамин.
3. ДОКСА.
4. Викасол.
5. Глюкоза.
5. В роддоме родилась девочка с адреногенитальным синдромом, частым рвотой фонтаном,
поносом, полиурией, артериальной гипотензией. АД - 50/0 мм рт. ст. Лабораторно:
гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия. С чем может быть связан
состояние девочки?
1. * Острая недостаточность коры надпочечников.
2. Ферментопатия.
3. Пищевая токсикоинфекция.
4. Дисбактериоз.
5. Острый гастродуоденит.
6. Больная 28 лет жалуется на резкую мышечную слабость, головокружение, разлитая боль в
животе, тошноту, рвоту, не улучшает состояние больного. Болеет в течение 5 месяцев.
Заболевание началось постепенно. Усиливалась общая слабость, больной худела, потемнела
кожа, особенно лица. Состояние резко ухудшилось 3 дня назад после погрешности в диете,
возникла боль в животе и частая рвота.
Объективно: рост - 163 см, масса тела - 52 кг. Кожа сухая, диффузно пигментированная.
Тоны сердца резко ослаблены, ЧСС - 60 уд. / Мин., АД - 80/40 мм рт.ст. Живот принимает
участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастральной
области. Лейк.крови - 8,1 * 10 9 / л, глюкоза крови - 3,0 ммоль / л.
Какой наиболее вероятный диагноз?
1. * Хроническая надпочечниковая недостаточность. Аддисонична кризис.
2. Острый панкреатит.
3. Острый аппендицит.
4. Острое пищевое отравление.
5. Острый холецистит.
7. У больной, 27 лет, из удовлетворительно компенсированным сахарным диабетом типа 1
появились частые гипогликемии, тошнота, расстройства кишечника, гиперпигментация
кожи, АО уменьшился до 80/50 мм рт. ст., нарастает анемия. Hb - 105 г / л. Чем может
быть обусловлено снижение давления?
А. диабетическая энтеропатия.
В. диабетической гастропатии.
214
С. * Хронической недостаточностью надпочечников.
D. Передозировкой противодиабетических препаратов.
Е. Развитием несахарного диабета.
8. Женщина 32 лет жалуется на слабость, апатию, зябкость, аменорею, которые развились в
течение года после родов, осложненных сильным кровотечением. Объективно: рост - 165
см, вес - 54 кг. Пульс - 56/хв., АД - 90/50 мм рт. ст. Кожа бледная, сухая. Гликемия
натощак - 3,3 ммоль / л. Развитие которого осложнения острой кровопотери наиболее
вероятно имеет место?
А. Первичная недостаточность надпочечников.
В. * Гипофизарная недостаточность.
С. Первичный гипогонадизм.
D. Гипоталамический синдром.
Е. Аденома гипофиза.
9. На прием к гастроэнтерологу обратилась больная М., 38 лет с жалобами на общую
слабость, утомляемость, потерю веса (20 кг за полгода), головокружение, отсутствие
аппетита, тошноту. Объективно: кожа сухая, темного цвета, гиперпигментация более
выражена вокруг губ, ареол, сосков, на локтях, коленях, складках ладоней. АД - 90/60 мм
рт. ст. Лабораторно: гликемия - 3,5 ммоль / л, калий плазмы - 5,2 ммоль / л, уровень
адренокортикотропного гормона в крови увеличено. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Гипофизарная недостаточность.
В. * Хроническая надпочечниковая недостаточность.
С. Нейрогенная анорексия.
D. Хронический гастрит.
Е. Вегето-сосудистая дистония.
10. Врач-эндокринолог был срочно вызван в урологическое отделение к больному М., 46
лет, поступил с приступом почечной колики. При инструментального обследования больной
потерял сознание, АО снизился до 40/20 мм рт. ст. В анамнезе длительный (6 лет) прием
глюкокортикоидов в связи с ревматоидным артритом. Прекратил прием глюкокортикоидов 3
дня назад. Объективно: заторможен, тоны сердца глухие, пульс - 100/хв., Слабого
наполнения, ритмичный. Легкие и органы брюшной полости без особенностей. Какая
наиболее вероятная патология обусловила такую клиническую картину?
А. Ад ди сонична кризис.
В. кардиогенный шок.
С. * Острая надпочечниковая недостаточность.
D. Гиповолемический шок.
Е. Анафилактический шок.
11. Больного 30 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие месячных в течение 2-х
лет после вторых родов. Роды осложнились массивным кровотечением. После родов больная
отмечает выпадения волос, потерю веса тела. Объективно: больная астеническая, наружные
половые органы гипопластические, шейка матки цилиндрической формы, тело матки
маленькое, безболезненное. Дополнения матки не определяются. Какой диагноз?
А. Синдром Штейна-Левенталя.
В. Маточная беременность.
С. Первичная аменорея.
D. * Гипофизарная аменорея (Синдром Шихана).
Е. Опухоль гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга).
215
12. Больной 36 лет. Считает себя больным в течение 1-1,5 лет. Беспокоит выраженная
слабость, плохой аппетит, тошнота. Похудел за 1 год на 10
кг. Кожа
гиперпигментированные. Темные складки кожи, соски. ЧСС - 60/хв., АД - 80/50 мм рт. ст.
Высокий уровень адренокортикотропного гормона в плазме крови. Ваш предварительный
диагноз?
А. * Хроническая надпочечниковая недостаточность.
В. Сахарный диабет.
С. Гипопиту й таризм.
D. Хронический гастрит.
Е. Хронический гепатит.
13. Больная 42 лет предъявляет жалобы на частый, жидкий стул без патологических
примесей, похудание, общую слабость. Гиперпигментация кожных покровов. АД -90/60 мм
рт. ст. Ан. крови: Нв - 119 г / л, СОЭ - 13 мм / час. Калий - 5,4 ммоль / л, натрий - 121 ммоль /
л. Сахар кр. - 4,0 ммоль / л. Железо сыворотки кр. - 18 мкмоль / л. Наиболее вероятный
диагноз:
A. * Хроническая надпочечниковая недостаточность.
B. Хронический энтероколит.
C. Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью.
D. Гемохроматоз.
E. Карциноидный синдром.
14. Больной 34-х лет в течение 7-ми лет страдает туберкулеза легких; жалуется на
мышечную слабость, похудание, поносы, учащенное мочеиспускание. Объективно:
гиперпигментация кожи, десен, внутренних поверхностей щек. АД 90/58 мм рт. ст. В ан.
крови: эр.-3, 1Т / л, Нв-95 г / л, Ц.П. - 0,92; Л-9, 4х10 9 / л, э-7, с-45, п-1, л-40, м-7, Na + -115
ммоль / л, К + -7,3 ммоль / л . Ваш Предварительный диагноз?
A. * Первичная недостаточность коры надпочечников.
B. Феохромоцитома.
C. первичный гиперальдостеронизм.
D. Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
E. Несахарный диабет.
15. Больная Р. 28 лет много находилась на солнце. В анамнезе туберкулез легких. Больная
похудела., Появилась пигментация сосков молочных желез и дымчатые пятна на слизистые
оболочке губ. АД - 80-50 Наиболее вероятный предварительный диагноз?
A. * Аддисонова болезнь
B. Пеллагра
C. Рак молочной железы
D. Мастопатия
E. Медикаментозная болезнь
6. Вопросы, подлежащие изучены н ню на практическом занятии
1. Гормоны надпочечников, регуляция секреции, механизм действия.
2. Этиология, патогенез, клинические варианты течения заболевания.
3. Лабораторные критерии диагностики первичной и вторичной
хронической
недостаточности надпочечников.
4. Пробы, применяемые для оценки функционального состояния коры надпочечников.
216
5. Дифференциальная диагностика болезни Аддисона по ведущим симптомам.
6. Клиническая картина, диагностика и лечение болезни Аддисона (особенности диеты,
гормональная и симптоматическая терапия).
7. Причины возникновения, клиника и неотложная терапия аддисоничного кризис.
7. Граф темы, алгоритм, инструкции
ГИПОКОРТИЦИЗМ
1.
ЭТИО 2.
ЛОГИ 3.
Я
4.
5.
6.
7.
Первичный (патологические
процессы в надпочечниках
Вторичный (патологические процессы
в гипоталамо-гипофизарной области
Аутоиммунный процесс
Туберкулез
Амилоидоз
Атрофия
Кровоизлияние
Гемохромотоз
Метастазы рака других органов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Опухоли и другие объемные
процессы
Инфекция
Аутоиммунные процессы
Сосудистые нарушения
Травмы черепа
Послеродовой некроз передней доли
гипофиза
ДЕФИЦИТЫ
Минералокортикоид
ов
Усиленно
Задержка
выведение
калия
натрия,
хлорида
ПАТО
ГЕНЕ
З
Дегидрата
ция
Гипот
ензия
КЛИ
НИКА
Уменьшение
объект
объема
крови
Пониженн
ая масса
тела
Глюкокортикоидов
Андрогенов
Снижение синтеза
соляной
к-ты, пепсина
Усиленный синтез
кортикотропина
Ахлоргидрия
Уменьшено
образование
макроэргов
Брадика
рдия
Анорекс
ия.
Боли в
животе.
Тошнота
Запоры,
поносы
Адинамия
Общая
слабость
Быстрая
физическа
я
утомляем
ость
Снижен
синтез белка
Снижена
стимуляция
еритнолейкопоэза,
лизиса
лимфоцитов,
эозинофилов
Гиперпигмент Слабо
ация кожи,
развит
слизистых,
ы
рубцов
вторич
ные
половы
е
призна
ки
Сниже
ны
либидо
Пониж
217
ЛАБОРА
ТОРНЫЕ
ДАННЫЕ
Снижена
клубочковая
фильтрация
ЭКГ:
увеличение
интервала
PQ, QRST
Гиперкалиемия
Гипокалийурия
Гипонатрийрия
Гипернатрийрия
Гипохлоремия
Гиперхлорурия
Na, K <25
Понижен
ный
сахар
крови
Снижены
17-ОКС
крови,
мочи
Снижен
кортизол
крови
Проба
Лабхарта
(-)
ГИПОАЛЬДОСТЕРОНЕМИЯ
ЛЕЧЕНИ
Е
Этиологи Диетотерапия
ческое
Анаболики
Анемия
Лейкопения
Относительны
й лимфацитоз
Эозинофилия
Глюкокортикоиды
енная
потенц
ия
Снижены
17-КС
мочи
Снижен
ДГЭАС
мочи
Минералок
ортикоиды,
Витамины
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии
После проверки знаний и умений студентов домашнего задания, начинается
клинический разбор больного с болезнью Аддисона.
Для сбора анамнеза и объективные обследования преподаватель выделяет два
студента группы (один, под контролем преподавателя, собирает жалобы, анамнез, второй проводит объективные обследования. Активно принимают участие в обследовании все
студенты группы. При выяснении анамнеза обращается внимание на наличие характерных
симптомов заболевания: выраженная слабость, адинамия, похудения, снижение аппетита,
головокружение (при резком подъеме с постели), нередко - тошнота, рвота, боль в животе,
изменение цвета кожи, возможную причину заболевания, его течение.
При осмотре больного обращается внимание на вес тела, цвет кожи, места
гиперпигментации. Акцентируется внимание на состояние сердечно-сосудистой системы,
наличие гипотензии, ортостатической гипотонии.
После окончания объективные обследования студенты ставят предварительный
диагноз, обосновывают его, намечают схему лабораторного, гормонального и
инструментального методов исследования. Особое внимание обращают на исследование
кортизола крови и мочи, АКТГ, минералокортикоидов, 17-КС и 17-ОКС, водноэлектролитного обмена, сахара крови. Ассистент зачитывает данные лабораторных
исследований из истории болезни. После их трактовка студенты ставят окончательный
диагноз, указывают степень тяжести заболевания, назначают лечение больному.
Подчеркивают необходимость придерживаться диеты с нормальным количеством белков,
жиров, углеводов, уменьшить прием продуктов обогащенных калием и дополнительно
вводить в питание соль. Из медикаментозных препаратов в первую очередь обратить
218
внимание на заместительную гормональную терапию (ГКС и минералокортикоиды, их
дозировки в зависимости от степени тяжести, побочные действия).
Разбирают вопросы лечения острой надпочечниковой недостаточности и ее
профилактике.
Диспансеризация. ВТЭ при гипокортицизма.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время,
мин.
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
5
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
55
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
15
задач, оценка деятельности каждого студента
Учебные
пособия
Место
проведения
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
Бо
Палата
льные
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
1. анатомо-физиологические особенности надпочечников;
2. гормоны надпочечников, механизм действия, регуляцию секреции;
3.
биологическое действие рилизинг-гормонов гипоталамуса и тропных гормонов
гипофиза;
4. современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников;
5. этиологию и патогенез первичного и вторичного гипокортицизма;
6. клинические проявления заболевания;
7. патогенез основных симптомов и синдромов заболевания;
8. дифференциальную диагностику гипокортицизма;
9. критерии степеней тяжести болезни Аддисона;
10. принципы патогенетического лечения болезни Аддисона;
11. принципы диспансерного наблюдения и ВТЭ при гипокортицизм;
12. причины возникновения и патогенез острой недостаточности надпочечников;
13. принципы оказания неотложной помощи при острой надпочечниковой недостаточности.
14.
на основе анамнеза, данных объективные обследования определить симптомы
гипокортицизма и степень тяжести;
15. отличить первичный и вторичный гипокортицизм;
16.
провести дифференциальную диагностику основных синдромов заболевания
(гипотонического, динамически, меланодермичного, желудочно-кишечного и снижение
тела);
17. интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных методов
исследований при болезни Аддисона;
18. назначить заместительную и симптоматическую терапию, выписать рецепты;
19.
определить тактику оказания неотложной помощи при острой надпочечниковой
недостаточности;
219
20. оценить эффективность лечения;
21. дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с гипокортицизма.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Задача № 1. Больная 37 лет, жалуется на общую слабость, которая усиливается во
второй половине дня, снижение работоспособности, плохой аппетит, тошноту, потемнение
кожи, головокружение. Считает себя больным на протяжении 2-х лет. За последние 6-7
месяцев болезни похудела на 10 кг. Лечилась в основном у невропатолога по поводу астеноневротического синдрома и гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита, но без
эффекта.
Объект Объективно: Рост - 160 см, вес - 48 кг. Гиперпигметация кожи, особенно
открытых участков (лицо, шея, руки), складок, сосков. Отмечается пигментация слизистой
оболочки щек. Пульс 68 в 1 мин., Малой величины. АД 85/40 мм рт.ст. Границы сердца в
норме, тоны ослаблены. Дыхание везикулярное. Живот мягкие который, безболезненный при
пальпации. Печень не пальпируется.
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
3. Лечения.
Задача № 2. Больная 35 г., доставлена в больницу с жалобами на резкую общую
слабость, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, боль в животе, частое опорожнение,
головокружение, прогрессирующее похудения, потемнение кожи. Считает себя больной
около 6 месяцев, станзначно ухудшилось после перенесенного гриппа. Прогрессивно
нарастала слабость, пигментация кожи.
Объект Объективно: состояние тяжелое, резкая общая слабость, ходить и даже
сидеть больная не может. Вес тела снижена (рост 162 см, вес 46 кг). Кожа
гиперпигментированные, особенно лицо, шея, руки, формы сосков. Пульс 70 в 1 мин. Тони
резко ослаблены. АД - 70/30 мм рт.ст. Дыхание везикулярное ослаблено. Живот мягкие
который, болезненный в эпигастральной области.
Лабораторно: Общий анализ крови: ер.3 × 10 12 г / л., Лейкоциты - 5 × 10 9 г / л., СОЭ
- 24 мм / час. ЗАС без особенностей. Сахар крови натощак - 3,2 ммоль / л, калий крови - 6,8
ммоль / л, натрий крови - 108 ммоль / л, кортизол мочи - 14 мкмоль / сутки (норма 48-69
мкмоль / сутки), 17-КС мочи - 14 мк моль / сутки (норма 20-60 мкмоль / сутки).
1. Диагноз и его обоснование.
2. Неотложная терапия.
Задача № 3. Больная Р., 40 лет. Жалуется на выраженную мягкой мышечную
слабость, особенно в конце дня, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, не свя
связанные с приемом пищи, иногда рвота, похудения (на 10 кг за год). Стул нормальные.
Болеет 2 года. Заболевания ни с чем не повязкам связывает. Лечилась по поводу гастрита,
панкреатита, но без эффекта.
Объективные: Рост 176 см, вес тела 65 кг. Кожа бронзового цвета, особенно
выраженная пигментация шеи, тила кистей, локтей, ореол грудных желез. Пульс 72 в 1 мин.
АД - 90/60 мм рт. ст., границы сердца в норме. Дыхание везикулярное. Язык покрыт белым
налетом у корня. Живот мягкие который чувствителен при пальпации в эпигастральной
области. Печень не увеличена. Область желчного пузыря без боли. Общий анализ крови без
отклонений от нормы. Сахарная кривая: натощак - 3,5 ммоль / л, через 2 часа - 3,0 ммоль / л,
натрий плазмы крови - 115 ммоль / л, калий - 6,8 ммоль / л.
1. Оценить показатели электролитов крови.
2.
Какая патология эндокринной системы характеризуется артериальной
гипертензией?
220
Как оценить показатели толерантности к глюкозе: нормальные, снижены,
повышены?
4.
Или повязкам связаны жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта с
основным заболеванием?
5. Диагноз.
6. Какие из препаратов следует назначить в первую очередь:
преднизолон;
гидрокортизон;
строфантин;
40% р-н глюкозы;
5% р-р-н глюкозы;
10% р-н хлорида натрия;
изотонический р-н хлорида натрия;
калия хлорид;
стрептомицин;
атропин;
но-шпа;
раствор аскорбиновой кислоты.
неробол.
Задача № 4. Больная С., 25 лет, жалуется на общую слабость, повышенную усталость,
снижение аппетита, похудения на 6 кг за 2 месяца, периодически ноющие боли в
эпигастральной области, склонность к поносам, головокружение и мелькание мушек перед
глазами при быстрой смене положение тела. Болеет около года. Заболела постепенно после
гриппа.
Объект Объективно: рост 170 см, вес 59 кг. Кожа равномерно пигментированная с
усилением пигментации в местах одежды (шея, пояс, под молочными железами,
влагалищной области). Гиперпигментация - ореол сосков, локтей, участков колен, линий
ладоней. На слизистой десен аспидно-серого цвета пленка. Пульс 84 в 1 мин. АО лежа 90/60
мм. рт. ст., сидя - 75/50 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены, дыхание везикулярное, язык
чистый. Отделы толстого кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края
реберной дуги, безболезненная. Диурез 1,5 л.
Кровь: эр. 4 × 10 г / л; Нв - 130 г / л, Лейк. - 6 × 10 г / л, СОЭ - 28 мм / ч, сахар крови
натощак - 3,5 ммоль / л (ортолуидиновий метод). Натрий плазмы крови - 110 ммоль / л, калий
- 6,8 ммоль / л, экскреция суммарных 17-ОКС - 4,2 мкмоль / сутки, 17-КС - 20 мкмоль /
сутки.
1. Диагноз.
2. Патогенез гиперпигментации.
3. Оценить уровень натрия и калия в плазме крови.
4. Оценить содержание сахара крови натощак.
Задача № 5. У больной К., 22 года, на фоне болезни Аддисона средней степени
тяжести наступила беременность. Во второй половине беременности резко уменьшилась
потребность в заместительной терапии. Доза преднизолона была снижена с 30 до 15 мг, доза
минералокортикоидов тоже.
1. Объясните почему во второй половине беременности у больной гипокортицизм
уменьшилась доза заместительной терапии?
2.
Лечебное тактика в отношении глюкокортикоидов в период родов и в
послеродовом периоде?
3.
Какие из гормонов является главным в обеспечении защитных реакций
организма?
4.
Какой из витаминов надо назначить в первую очередь: В1, В6, В12,
аскорбиновую кислоту, аевит?
5.
Какие наиболее частые осложнения могут быть при употреблении
глюкокортикоидов?
Задача № 6. Больная Л., 32 года, в течение 5 лет лечится от болезни Аддисона. На
фоне заместительной гормональной терапии (преднизолон - 20 мг в сутки, ДОКСА - 5 мг в /
м в неделю, аскорбиновая кислота до 1,0 г в сутки (состояние было удовлетворительным).
3.
221
Две недели назад заболела гриппом. Лечение продолжала тоже. Через несколько дней
состояние больной резко ухудшилось: резкая общая слабость, адинамия, гипертермия до
41,8, явления сосудистого коллапса (АТ-50/мм рт. ст.).
1. Поставить диагноз.
2. Назначить лечение.
3. Указать причины, которые привели к ухудшению состояния.
Задача № 7. Больная К., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на жажду (выпивает
до 2,5 л воды), частое мочеиспускание (диурез до 3-х литров), боль в эпигастральной
области, более с правой стороны, понижение аппетита. Дизурических явлений нет, стул
нормальный. Болеет в течение 2-х лет. Заболевание началось постепенно с умеренной
жажды. Не лечилась.
Объект Объективно: рост 168 см, вес 62 кг. Кожа сухая, землисто-серого цвета.
Вторичные половые признаки не выражены (рост волос в паховой ямке отсутствует, на лобке
- скудный). Пульс 82 в 1 мин, ритмичный. АД - 110/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме,
тоны ослаблены. Живот мягкие который, нижний край печени на 5 см выступает из-под края
реберной дуги, плотный, заостренный, чувствителен. Пальпируется край косы. Другие
данные без особенностей.
1. Предварительный диагноз.
2.
Какие лабораторные исследования необходимо провести в первую очередь для
подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать?
4. Назначить лечение, выписать основные препараты.
Задача № 8. Больная С., 32 года, жалобы на слабость, которая усиливается к вечеру,
снижение работоспособности, плохой аппетит, тошноту, периодически жидкий стул,
пигментацию кожи, головокружение, особенно при перемене положения тела и натощак.
Считает себя больным в течение 3-4 лет, когда "появились вышеперечисленные симптомы.
Значительное ухудшение самочувствия отмечает в течение предпоследнего года. За 3 года
болезни похудела на 15 кг. Много раз обращалась к врачам. Лечилась в основном у
невропатолога по поводу астено-невротического синдрома без эффекта. Больная была
госпитализирована в хирургическое отделение для обследования с подозрением на рак
желудка. Обследование не подтвердило наличие новообразования. Состояние больной
прогрессивно ухудшалось. Выросла слабость.
Объект Объективно: состояние тяжелое, резкая слабость не может сидеть, ходить.
Пониженного питания - рост 158 см., вес 48 кг, кожа темная, цвета загара, особенно лица,
шеи, рук (открытых частей), сосков, кожаных складок. Пигментация десен коренных зубов.
АД - 80/40 мм.рт.ст. Пульс ритмичный 60 в 1 мин, не большой, границы сердца в норме,
тоны чистые, ослаблены. Дыхание над легкими ослаблено. Живот мягкие который
чувствителен при пальпации, печень и коса не пальпируются. ЭКГ: умеренные диффузные
изменения миокарда, признаки гиперкалиемии.
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
3. Лечения.
222
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
ТЕМА
№
17:
гормонально-активные
опухоли
надпочечников (Феохромоцитома, гиперальдостеронизм).
Клиника.
Классификация.
Диагностика.
Дифференциальная диагностика. Лечения.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
223
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. ТЕМА № 17: гормонально-активные опухоли надпочечников (Феохромоцитома,
гиперальдостеронизм). Клиника. Классификация. Диагностика. Дифференциальная
диагностика. Лечения.
2. Актуальность темы: Поражение надпочечников прзводить к тяжелым заболеваниям,
начальные проявления которых в большинстве случаев не имеют четкой клинической
картины, при этом больных наблюдают врачи разных специальностей, что является
причиной слишком поздней диагностики и лечения. Кроме того, как для феохромоцитомы,
так и для первичного гиперальдостеронизм характерна артериальная гипертензия, поэтому
врачу-терапевту необходимо четко отдифференцировать вторичную АГ от эссенциальной
гипертонической болезни.
Это обосновывает необходимость изучения клинического течения гормонально-активных опухолей для ранней
их диагностики и своевременной адекватной терапии.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного с феохромоцитомой и синдромом
Кона научить студентов умению своевременно диагностировать заболевания, провести
дифференциальную диагностику и назначить лечение
3.2. Конктретни:
Студент должен знать:
механизм регуляции минералокортикоидов и катехоламинов;
биологическое действие минералокортикоидов и организм;
биологическое действие катехоламинов на организм;
этиологию и патогенез синдрома Кона и феохромоцитомы;
классификацию заболеваний;
современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников и
мозгового слоя надпочечников;
дифференциальную диагностику гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
классификацию заболеваний;
современные методы оценки функционального состояния клубочковой зоны коры
надпочечников;
дифференциальную диагностику гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
тактику и методы лечения феохромоцитомнои кризиса;
современные принципы этиопатогенетического лечения синдрома Кона и
феохромоцитомы;
принципы организации и диспансерного наблюдения, ВТЭ.
Студент должен уметь:
провести клиническое обследование больного с синдромом Кона и феохромоцитомой,
оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
назначить дополнительные методы обследования;
интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных
исследований при гиперальдостеронизме и феохромоцитоме;
проввесты дифференциальную диагностику синдрома Кона, феохромоцитомы с
гипертонической болезнью и вторичными гипертензивными состояниями;
определить опорные синдромы и симптомы гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
назначить современное лечение синдрома Кона и феохромоцитомы;
224
-
-
выписать рецепты на основные медикаментозные препараты, предназначенные для
лечения синдрома Кона и феохромоцитомы;
диагностировать и оказать неотложную помощь при адреналовой кризиса;
дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с синдромом Кона и
феохромоцитомой.
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 317-330.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 246-262.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 209-219.
4.2. Дополнительная
1.
Ветщев П.С., Подзолков В.И. Ипполитов Л.И. и соавт. Диагностика и лечение
первичного гиперальдостеронизма//Проблемы эндокринологии. - 2004. - № 6. – С.18-26.
2.
Боднар П.Н. , Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по
эндокринологиы. - М.: Высшая школа, - 1989. - С.287.
3. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С. и др.. Неотложные состояния в
эндокринологии: Учебно-метод. пособие. - Винница, 2006. - С.123.
4.
Жукова Л.А. и соавт. Неотложная эндокринология: Учебное пособие. - М.:
«Медицинская информационное агенство», 2006. - С.160.
5. Балаболкин М.И. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и
лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002. - С.752.
5. Задача на формирование и проверку исходного и конечного уровня знаний и умений
1. У больной 35 лет, год назад диагностирована гипертоническая болезнь с кризисными
состояниями. Не лечилась. После длительного физического перенапряжения (стирала белье)
внезапно появились чувство страха, возбуждения, сердцебиение, интенсивная головная боль,
боль в области сердца, эпигастрии, пояснице, частое мочеиспускание, тошнота, блевать.
Кожа влажная. Лицо бледное. Ps - 170/хв., Ритмичный. Тоны сердца громкие. АД - 220/110
мм рт.ст. Сахар крови - 7,2 ммоль / л, лейкоцитоз, эритроцитоз. Какой наиболее вероятный
диагноз?
1. * Феохромацитомна кризис.
2. Гипертонический криз.
3. Инфаркт миокарда.
4. Тиреотоксическая кризис.
5. Гипоталамическая кризис.
2. У больной 28 лет, во время профосмотра выявлено повышение артериального давления.
При глубокой пальпации органов брюшной полости у больной появилась боль в области
живота неопределенной локализации, тошнота, рвота, головная боль, общая суетливость,
чувство страха, раздражительность, потливость, сердцебиение, парестезии. Кожа бледная,
влажная. Зрачки расширены. Ps - 160/хв., Ритмичный. Тоны сердца громкие. АТ-220/120 мм
рт.ст. Сахар крови - 8,00 ммоль / л, лейкоцитоз. Прием таблетки нифидипину под язык - не
эффективен. Какой препарат необходимо назначить в первую очередь?
225
1. * Фентоламин.
2. Папаверин.
3. Фурасемид.
4. Верапамил.
5. Анапрелин.
3. Больной 48 лет в течение 3 лет отмечает повышение артериального давления в пределах
220/120-240/140 мм рт.ст. Гипотензивная терапия малоэффективна. Жалобы на мышечную
слабость, сухость во рту, полиурию, головная боль. Натрий плазмы крови-155 ммоль / л,
калий-3, 6 ммоль / ь. Какая наиболее вероятная причина артериальной гипертензии.
1. * Первичный гиперальдостеронизм
2. Феохромоцитома
3. Гипертоническая болезнь
4. Почечная гипертензия
5. Болезнь Иценко-Кушинга
4. Больная 36 лет, жалуется на головную боль, слабость в мышцах, периодические судороги,
приступы резкой общей слабости, жажда, полиурия, повышение АД. Заболевает около 2-х
лет.
Объективно: рост - 170 см, масса тела - 68 кг. Пульс 78 в 1 мин., Ритмичный. Тоны сердца
приглушены, акцент II тона над аортой, АД - 170/100 мм.рт.ст., отеков нет. В крови - калий
2,9 ммоль / л, натрий - 158 ммоль / л, глюкоза крови - 5,3 ммоль / л. В общем анализе мочи:
щелочная реакция, белок - 0,033 г / л, л-3-4 в п / з. Определяется гипоизостенурия. Какой из
следующих диагнозов возможен у больной?
1. * Первичный гиперальдостеронизм.
2. Гипертоническая болезнь.
3. Хронический пиелонефрит.
4. Болезнь Иценко-Кушинга.
5. Феохромоцитома.
5.
Женщина, 32 лет, жалуется на головокружение, головная боль, сердцебиение, тремор.
Уже несколько месяцев находится на амбулаторном наблюдении в связи с повышением АД.
В последнее время такие приступы участились, стали тяжелее. Объективно: больная покрыта
липким потом, тремор конечностей. ЧСС - 110/хв., АД - 220/140 мм рт. ст. Сердечные
тоны ослаблены. В анализе крови: Л - 9,8 × 10 9 / л, СОЭ - 22 мм / год. Глюкоза крови - 9,8
ммоль / л. Какое заболевание скорее причиной возникновения подобного кризиса?
А. Диабетический гломерулосклероз.
В. Гипертоническая болезнь.
С. Преэклампсия.
D. Первичный гиперальдостеронизм.
Е. * Феохромоцитома.
6. Больная жалуется на приступообразный головная боль с рвотой, озноб, тошноту,
сердцебиение. Болеет около 15
лет. Больная похудела на 17
кг. При осмотре
заторможен. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Систолический шум на
верхушке и аорте. Пульс - 96/хв., АО - 300/170 мм рт. ст. Количество лейкоцитов
увеличено до 18 × 10 9 / л. В моче: содержимое 1% глюкозы. Глюкоза крови натощак - 6,8
ммоль / л, в период кризиса - 21 ммоль / л. Реакция на ванилин-Миндальное кислоту (+
+ +). Адреналин в моче - 320 нмоль / сут. Сформулируйте предварительный диагноз:
А. вегетососудистой кризисов.
1.
226
В. цереброваскулярных артериальная гипертензия.
С. Гипертоническая болезнь.
D. Синдром Конна.
Е. * Феохромоцитома.
7. Женщина 32 лет жалуется на приступы головокружения и головной боли,
сердцебиение, трепетность. В последнее время такие приступы участились, стали
тяжелее. Объективно: больная покрыта липким потом, тремор конечностей, ЧСС 110/хв., АО - 210/110 мм рт. ст. Сердечные тоны звучные. В анализе крови: Л - 9,8 ×
10 9 / л, СОЭ - 22 мм / год. Глюкоза крови - 9,8 ммоль / л. Какой из приведенных
методов диагностики является методом выбора для установления окончательного
диагноза?
А. Определение альдостерона мочи.
В. Дипиридамолова прорба.
С. атропинового тест.
D. * Исследование катехоламинов мочи.
Е. Определение натрия и калия крови.
2.
8. Женщина 30 лет жалуется на повышение АД, выраженную слабость, наличие
судорог, быстро исчезающие парезы, сердцебиение, головокружение, головная боль.
Болеет артериальной гипертензией в течение 3-х лет. На ЭКГ: синусовая тахикардия,
удлинение интервала QT, депрессия ST в V1 - V6, отрицательный зубец Т в V3 - V6.
Анализ мочи: реакция щелочная, плотность - 1010, прозрачная, белка, сахара нет,
мочевой осадок без изменений. В крови уровень калия - 2,9 ммоль / л, натрия - 160
ммоль / л. Какая патология обусловила АГ?
А. Болезнь Иценко - Кушинга.
В. Гипертоническая болезнь II ст.
С. Гипертоническая болезнь ИИИ ст.
D. * Синдром Кона.
Е. Хронический пиелонефрит.
3.
9. Больному 45 лет беспокоят резкая слабость, полиурия, повышение АД - до 210/120 мм
рт. ст. В крови калий - 3,12 ммоль / л, натрий - 148 ммоль / л, альдостерон - 715 нмоль /
л. Наиболее вероятный диагноз:
А. Гипертоническая болезнь ИИИ ст., СН-II Б
В. Синдром Иценко-Кушинга.
С. Хронический пиелонефрит, ХПН.
D. Диабетический гломерулосклероз, ХПН.
Е. * Синдром Кона.
10. Больной 42 лет жалуется на периодические сжимающие боли в области сердца,
выраженную слабость в проксимальных мышцах конечностей и судороги,
головокружение в течение 2 лет. Объективно: рост - 176 см, вес - 80 кг. Границы
сердца смещены влево. ЭКГ: синусовый ритм, косо-нисходящее снижение сегмента ST во
всех отведениях. ЧСС - 92/хв, АД - 190/100 мм рт. ст. Анализ мочи по Зимницкому:
полиурия, никтурия с изостенурия. Гипоренинемия. Калий сыворотки - 2,8 ммоль / л.
Какой диагноз у данного пациента?
А. Гиперпаратиреоз.
В. Синдром Иценко-Кушинга.
С. * Первичный гиперальдостеронизм.
4.
227
D. Эссенциальная гипертензия.
Е. Феохромоцитома.
11. Женщина 39 лет, жалуется на головную боль, слабость и парестезии в конечностях,
полиурию. Объективно: тоны сердца приглушены. ЧСС - 94/хв, АО - 190/105 мм рт.
ст. Глюкоза крови - 5,5 ммоль / л, натрий плазмы - 148 ммоль / л, калий плазмы - 2,7
ммоль / л. В моче: относительная плотность - 1012, белок - 0,1 г / л, реакция щелочная, Л
- 3-4 в п / з; Эр - 2-3 в п / з. Укажите наиболее вероятный диагноз:
А. Гипертоническая болезнь.
В. Амилоидоз.
С. несахарный диабет.
D. Хронический гломерулонефрит.
Е. * Первичный гиперальдостеронизм.
6.
12. Мужчина 32 лет, в течение года жалуется на слабость мышц, жажда, полиурия,
головная боль. Объективно: рост - 180 см, вес - 76 кг. ЧСС - 76/хв, АО - 170/105 мм
рт.
ст. Кожа обычной влажности и цвета. Отеки отсутствуют. Гипокалиемия,
гипернатриемия, гипохлоремия. Удельный вес мочи - 1007, реакция щелочная,
протеинурия - 0,033 г / л. Наиболее вероятный диагноз?
А. * Первичный гиперальдостеронизм.
В. Гиперпаратиреоз.
С. Гломерулонефрит.
D. Синдром Иценко - Кушинга.
Е. Пиелонефрит.
5.
13. Больная М., 32 лет, жалуется на слабость в мышцах, периодические судороги,
приступы резкой общей слабости, полиурию, никурию, повышение АД. Болеет 8
месяцев. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, АД - 170/100 мм рт. ст.,
отеков нет. В крови калий - 3 ммоль / л, глюкоза - 5,3 ммоль / л. В общем анализе мочи:
щелочная реакция, белок - 0,066 г / л, Л - 3-5 в п / с. Определяется гипоизостенурия.
Какой из следующих диагнозов возможен у больной?
А. * Первичный гиперальдостеронизм.
В. Гипертоническая болезнь.
С. Хронический пиелонефрит.
D. Болезнь Иценко-Кушинга.
Е. Феохромоцитома.
7.
14. Больной 30 лет жалуется на резкую мышечную слабость, судороги в мышцах рук и
ног, жажду, полиурия, никтурия. Объективно: АД - 160/100 мм рт. ст. На ЭКГ:
признаки гипокалиемии. УЗИ: увеличение правого надпочечника. Определите
предварительный диагноз:
А. Феохромоцитома.
В. Синдром Иценко-Кушинга.
С. * Первичный гиперальдостеронизм.
D. Тиреотоксикоз.
Е. Гипотиреоз.
8.
15. Женщина 32 лет жалуется на головокружение, головная боль, сердцебиение, тремор. Уже
несколько месяцев находится на амбулаторном наблюдении по поводу повышения
артериального давления. В последнее время такие приступы участились, стали тяжелее.
Объективно: больная покрыта липким потом, тремор конечностей. ЧСС-110/хв., АТ-220/140
228
мм рт. ст. Сердечные тоны ослаблены. В ан. крови: лейк. - 9,8 х10 * 9 / л, СОЭ-22 мм / час.
Глюкоза крови - 9,8 ммоль / л. Какое заболевание скорее причиной возникновения
подобного кризиса?
A. Феохромацитома
B. Гипертоническая болезнь
C. Преэклампсия
D. Первичный гиперальдостеронизм
E. Диабетический гломерулосклероз
16. Больная скаржится на приступообразный головная боль с рвотой, озноб, тошноту,
сердцебиения. Заболевает около 15 лет. Больная похудела на 17 кг. При осмотре больной
заторможен Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Систолический шум на
верхушке и аорте. Пульс 96 уд / мин, АД = 300/170 мм рт. ст.Килькисть лейкоцитов
увеличено до 18.10 / л. В моче содержание 1 \% сахара. Сахар крови натощак 6,8 ммоль / л, в
период кризиса 21 ммоль / л. Реакция на ванилин-миндальную кислоту (+ + +). Адреналин в
моче 320 нмоль / сут. Сфомулюйте предварительный диагноз:
A. * Феохромоцитома.
B. Цереброваскулярные артериальная гипертензия.
C. Гипертоническая болезнь.
D. Синдром Кона.
E. Вегето-сосудистый криз.
17. Больная 49 лет поступила с жалобами на приступы сильной головной боли, который
сопровождался ощущением пульсации в висках, головокружением, сердцебиением,
потливостью, иногда рвотой, болью за грудиной. Во время нападения резко повышается АД
до 280/140 мм рт.ст. Приступы возникают спонтанно, часто ночью или рано утром,
продолжаются 20-40 мин. О каков механизм гипертонического криза можно думать в данной
больной?
A. Увеличение концентрации катехоламинов
B. Увеличение уровня альдостерона в крови.
C. Увеличение плазменной активности ренина.
D. Увеличение выделения вазопрессина
E. Увеличение выделения тироксина
18. Больная 34 лет госпитализирован в экстренном порядке в связи с головной болью,
рвотой, потерей сознания, сердцебиением. Ранее подобные приступы повтоорялись дважды.
В период между кризисами самочувствие удовлетворительное, АД в пределах нормы. Об-но:
тоне сердца ритмичные, ЧСС 110 в мин, АД - 230/140 мм рт. ст. Глюкоза крови - 7,8 ммоль /
л.
A. * Определение ванилил миндальной кислоты.
B. Определение кортизола.
C. Экскреция альдостерона.
D. Определение уровня АКТГ.
E. Уровень глюкозы в динамике
19. В отделение доставлена больная, 37 лет с внезапным подъемом АД до 230/126 мм рт. ст.,
выраженной головной болью, чувством жара, тахикардией. Отмечает частое возникновние
кризов без видимой причины. При обследовании выявлена опухоль мозгового слоя
надпочечников. Вот операции больная категорически отказывается. Назначение какой
группы препаратов наиболее патогенетически оправдано в терапевтической тактике?
229
A. * Альфа1-адреноблокаторы.
B. Ингибиторы АПФ.
C. Мочегонные.
D. Антагонисты кальция.
E. бета-адреноблокаторы.
20. Женщина 30 лет жалуется на повышение АД, выраженную слабость, наличие судорог,
швидкозникаючи парезы, сердцебиение, головокружение, головная боль. Болеет
артериальной гипертензией течение 3 лет. ЭКГ: синусовая тахикардия, удлинение интервала
Q / T, депрессия ST в V1-V6, отрицательный зубец Т в V3-V6. Ан. мочи: реакция щелочная 1010, прозрачная, белка, сахара нет, мочевой осадок без изменений. В крови уровень калия 2,9 ммоль / л, натрия - 160 ммоль / л. Какая патология обусловила АГ?
A. Синдром Кона
B. Гипертоническая болезнь II ст.
C. Гипертоническая болезнь III ст.
D. Болезнь Иценко-Кушинга
E. Хронический пиелонефрит
E. Почечно-каменная болезнь
21. Больной 42 лет, жалуется на периодические сжимающие боли в области сердца,
выразительную слабость в проксимальных мышцах конечностей и судороги, боли в затылке
головы, головокружение, на течение 2 рокив.Обективно: рост 176 см, вес-80 кг. Границы
сердца смещены влево. ЭКГ: синусовый ритм, косо-нисходящей снижение сегмента ST во
всех отведениях. Пульс 92 уд. в 1 мин. АД 190 \ 100 мм рт.ст. Анализ мочи по Зимницкому:
полиурия, никтурия с изостенурия. Гипоренинемия.Калий сыворотки 2,8 ммоль \ л. Какой
диагноз у данного пациента?
A. Первичный альдостеронизм.
B. Синдром Кушинга.
C. Гиперпаратиреоидизм.
D. Эссенциальная гипертензия.
E. Феохромоцитома.
22. Мужчина 32 лет в течение года жалуется на слабость, жажду, полиурию, головная боль.
Объективно: Рост 180см. Вес 76кг. ЧСС 76. АО 170/105. Кожа обычной влажности и цвета.
Отеки отсутствуют. Гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремия. Плотность мочи 1007,
реакция щелочная, протеинурия (0,033 г / л). Наиболее вероятный диагноз?
A. * Синдром Конна
B. Гиперпаратиреоз
C. Гломерулонефрит
D. Синдром Кушинга
E. Пиелонефрит
23. Больной 30 лет жалуется на резкую мышечную слабость, судороги в мышцах рук и ног,
жажду, полиурия, никтурия. Об "Объективно: АД - 160/100 мм рт.ст. На ЭКГ - признаки
гипокалиемии. УЗИ - увеличение правого надпочечника. Определите предварительный
диагноз.
A. * Первичный альдостеронизм
B. Синдром Иценко-Кушинга
C. Феохромоцитома
D. Тиреотоксикоз
230
E. Гипотиреоз
24. У больной М., 26 лет, оперированной по поводу диффузного токсического зоба III
степени, тиреотоксикозе средней тяжести на 2 сутки после операции, появились судороги
кистей, стоп и лица. Симптомы Хвостека, Трусо положительные. Больная жалуется на боли в
области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT. Какое осложнение возникло у больной?
A. * Гипопаратироз
B. Гиперпаратироз
C. Тиротоксичний кризисов
D. Парез гортанных нервов
E. Тиротоксична миокардиодистрофия
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Регуляция секреции минералокортикоидов и катехоламинов.
2. Биологическое действие минералокортикоидов и катехоламинов.
3. Влияние минералокортикоидов и катехоламинов на сердечно-сосудистую систему.
4. Методы оценки минералокортикоидной функции и мозгового слоя надпочечников.
5. Клиника, диагностика и лечение феохромоцитомы.
6. Клиника, диагностика и лечение гиперальдостеронизма.
7. Дифференциальная диагностика вторичных артериальных гипертензий.
7. Граф темы, алгоритм, инструкции
Контингент больных, которых необходимо обследовать на наличие феохромоцитомы:
больные со стойкой артериальной гипертензией, которая характеризуется кризисным
течением при неэффективности гипотензивной терапии;
дорогая форма артериальной гипертензии у детей
наличие МЭН-синдромов;
повышение АД после назначения β-адреноблокаторов или ганглиоблокаторов;
повышение температуры тела неясного генеза;
новообразования в области надпочечников, выявленных при УЗИ, КТ или МРТ.
Лабораторная и инструментальная диагностика феохромоцитомы:
Определение общей концентрации Метанефрины в суточной моче. Более чем 95%
больных с феохромоцитомой уровень Метанефрины в моче повышен.
2. Определение концентрации свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина,
дофамина) в трехчасовой порции мочи.
3. УЗИ, КТ и МРТ надпочечников.
4. Сцинциграфия с I 113-метайодбензилгуанидином (особенно при вненаднирковий локализации
феохромоцитомы).
1.
Классификация гиперальдостеронизм (Biqlieri, Barter)
1. Альдостеронпродукуюча аденома-синдром Конна.
2.
3.
4.
5.
Идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны)
Глюкокортикоидпоглинаючий гиперальдостеронизм.
Коры рак с гиперсекрецией альдостерона.
Альдостеронектонований синдром при вненаднирковои локализации (яичники,
щитовидная железа, кишечник).
231
Первые две формы заболевания встречаются наиболее часто (до 95%).
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии
Накануне практического занятия ассистент готовит больного с феохромоцитомой или
первичным гиперальдостеронизмом. Больной должен быть обследован, включая
гормональные исследования (катехоламины, альдостерон крови и мочи), УЗИ
надпочечников, при необходимости КТ или МРТ надпочечников).
Один из студентов собирает анамнез, второй - проводит объективные обследования. В
клиническом разборе больного принимают участие все студенты группы. При выяснении
анамнеза обращается внимание на наличие характерных симптомов заболевания: на наличие
артериальной гипертензии, частоту гипертензивных кризов, на факторы провоцирующие
гипертонической кризис, на полиурия и полидипсия. По окончании обследования студенты
формулируют диагноз, обосновывают его и назначают схему исследования. Проводится
дифференциальный диагноз, в первую очередь, с гипертонической болезнью,
гипоталамическим синдромом, вторичной артериальной гипертензии. Формируется
окончательный диагноз. Разбираются вопросы лечения больного, неотложная помощь при
феохромоцитомний кризисе, вопрос МСЭ.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время,
мин.
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
5
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
55
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
15
задач, оценка деятельности каждого студента
Учебные
пособия
Место
проведения
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
Бо
Палата
льные
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
1. механизм регуляции минералокортикоидов и катехоламинов;
2. биологическое действие минералокортикоидов и организм;
3. биологическое действие катехоламинов на организм;
4. этиологию и патогенез синдрома Кона и феохромоцитомы;
5. классификацию заболеваний;
6.
современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников и
мозгового слоя надпочечников;
7. дифференциальную диагностику гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
8. классификацию заболеваний;
232
современные методы оценки функционального состояния клубочковой зоны коры
надпочечников;
10. дифференциальную диагностику гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
11. тактику и методы лечения феохромоцитомнои кризиса;
12.
современные принципы этиопатогенетического лечения синдрома Кона и
феохромоцитомы;
13. принципы организации и диспансерного наблюдения, ВТЭ.
14. провести клиническое обследование больного с синдромом Кона и феохромоцитомой,
оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
15. назначить дополнительные методы обследования;
16.
интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных
исследований при гиперальдостеронизме и феохромоцитоме;
17.
провести дифференциальную диагностику синдрома Кона, феохромоцитомы с
гипертонической болезнью и вторичными гипертензивными состояниями;
18. определить опорные синдромы и симптомы гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
19. назначить современное лечение синдрома Кона и феохромоцитомы;
20. выписать рецепты на основные медикаментозные препараты, предназначенные для
лечения синдрома Кона и феохромоцитомы;
21. диагностировать и оказать неотложную помощь при адреналовой кризиса;
22. дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с синдромом Кона и
феохромоцитомой.
9.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Задача № 1. Больная 38 лет, жалуется на слабость в мышцах, периодические
судороги, приступы резкой общей слабости, полиурия, никтурия, повышение АД. Болеет в
течение 1 года.
Объект Объективно: удовлетворительного питания, кожа нормальной влажности и
цвета. Легкие и органы брюшной полости без особенностей. Тоны сердца приглушены,
акцент II тона над аортой, АД - 175/100 мм.рт.ст., отеков нет. В крови уровень калия - 2,9
ммоль / л, натрия - 160 ммоль / л. В общем анализе мочи: щелочная реакция,
гипоизостенурия, протеинурия.
1. Поставьте вероятный диагноз.
2.
Какие дополнительные исследования необходимо назначить для подтверждения
диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
4. Лечения.
Задача № 2. Больной 42 лет, жалуется на постоянную головную боль, общую
слабость, периодические приступы резкой мышечных слабости. Беспокоят также ноющая
боль в области сердца, незначительная жажда, полиурия. Считает себя больным в течении 3х лет, когда впервые было выявлено повышение АД. Принимал энап, атенолол, амплодипин,
но заметного улучшения не отмечалось.
Объект Объективно: рост - 172 см, масса тела - 76 кг. Пульс 80 в 1 мин., Ритмичный.
АД - 180/110 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. В общем анализе
мочи: щелочная реакция, удельный вес - 1010. Натрий плазмы крови - 158 ммоль / л, калий 3,0 ммоль / л.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Дайте оценку уровню калия и натрия крови.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Лечения.
233
Задача № 3. Больной 30 лет жалуется на головную боль, резкую мягкой мышечную
слабость, жажду, полиурия, никтурия, периодические судороги в мышцах рук и ног. Болеет в
течение 2-х лет, когда впервые "появилась головная боль и выявлено повышение АД.
Обычная гипотензивная терапия значительного эффекта не дала.
Объект Объективно: рост - 175 см, вес - 72 кг. Пульс 78 в 1 мин., Ритмичный,
напряженный. АД - 180/110 мм.рт.ст. На ЭКГ: признаки гипокалиемии. УЗИ: увеличение
правого надпочечника.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Лечения.
Задача № 4. Больной 48 лет, жалуется на периодические возникающие приступы
головной боли, сопровождающиеся сердцебиением, болями за грудиной, резким
повышением АД - до 250/130 мм.рт.ст. Заболевает около одного года. Приступы возникают
при физической нагрузке, длятся несколько минут и самостоятельно проходят. Вначале они
наблюдались редко (один раз в 2-3 месяца), а в последний время возникают по нескольку раз
в день. За время болезни Похудей на 3 кг. Объект Объективно: рост - 172 см, масса тела - 68
кг. Отеков нет. Пульс 84 в 1 мин., Ритмичный. АД - 140/90 мм.рт.ст. Границы сердца в
норме, тоны умеренно ослаблены. Дыхание везикулярное.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?
3. Какие препараты необходимо ввести для лечения гипертонического криза?
Задача № 5. Больная 35 лет, доставлена в больницу с жалобами на головную боль,
сердцебиение, дискомфорт за грудиной, тремор, озноб.
Объект Объективно: бледность кожи, зрачки расширены, пульс - 160 в 1 мин., АО 250/130 мм.рт.ст. Во время приступа взят анализ крови: лейкоциты - 14,8 × 10 9 / л, сахар
крови - 8,4 ммоль / л. При УЗИ выявлено объект емкое образование в проекции правого
надпочечника.
1. Поставьте диагноз.
2. Неотложная помощь.
Задача № 6. Больная 36 лет. Жалуется на периодически возникающие приступы
сильной головной боли, сопровождающиеся сердцебиением, иногда одышкой. Приступы
возникают при физической нагрузке или после стрессовых ситуаций. Во время приступа АД
- 220/110 мм.рт.ст. Болеет в течение года. В начале заболевания приступы были раз в 2-3
недели, в последнее время один раз в 1-2 дня.
Объект Объективно: рост - 168 см, масса тела - 56 кг. Пульс 84 в 1 мин., Ритмичный.
Тоны сердца ослаблены. АД - 135/80 мм.рт.ст. Лейкоциты крови - 4,8 × 10 9 / л, глюкоза
крови - 4,2 ммоль / л. Во время приступа в стационаре лейкоциты - 11,2 × 10 9, сахар крови 9,2 ммоль / л.
1. Предварительный диагноз.
2.
Какие гормоны имеют одновременно гипертензивное и гипергликемическое
действие?
3.
Артериальное давление во время приступа 210/110 мм.рт.ст. после введения
тропафеном - 150/90 мм.рт.ст. Какой АГ свойственна такая реакция: гипертоническая
болезнь, коартация аорты, почечная артериальная гипертензия, феохромоцитома,
альдостерома?
4. Лечения.
234
Задача № 7. Больная 45 лет доставлена в кардиологическое отделение с жалобами на
головную боль, сердцебиение, боль сжимающего характера за грудиной, потливость,
тошноту, частое мочеиспускание, тремор. Из анамнеза выяснилось, что впервые подобное
состояние у больной возник три месяца назад. До поступления в отделение такие кризисы
повторялись 2-3 раза в месяц, как правило, после психоэмоциональных или физических
нагрузок. Неоднократно во время кризиса к больной вызвали скорую помощь и было
зафиксировано резкое повышение АД до 260/130 мм.рт.ст. и сердцебиение до 140-150 в мин.
Введение гипотензивных препаратов эффекта не приносило, кризис продолжался около 2030 мин. и постепенно АД снижалось до нормальных величин. После кризиса больную
беспокоили значительная общая слабость, частое выделение светлой мочи.
Объективные данные: общее состояние больной средней тяжести. Лицо бледное, кожа
влажная, теплая. Пульс 146 за мин., Ритмичный, частый. Тоны сердца звучные. АО - 245/135
мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкие который, болезненный, температура
тела - 38,2 0 С. Во время кризиса у больной взяли анализ крови на глюкозу и лейкоцитох на
Cito! Результаты исследований: глюкоза крови - 8,6 ммоль / л (больная пищу не употребляла,
сахарным диабетом не болеет), лейкоциты крови - 18,0 × 10 9 / л.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Неотложная помощь.
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Задача № 8. Больная 48 лет обратилась в поликлинику к терапевту с жалобами на
головную боль, приступообразную мягкой мышечную слабость, особенно в ногах, жажду,
полиурию (суточный диурез до 4 л), парестезии, периодические судороги в мышцах голеней.
Из анамнеза установлено, что болеет около 2-х лет. Неоднократно обращалась к терапевту,
кардиологу по поводу высокого АД - 180-190/100-110 мм.рт.ст. Принимала гипотензивную
терапию (каптоприл, атенолол, энап, гипотиазид), но эффекта от лечения не было.
Объект Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в 1 мин.,
Ритмичный. Тоны сердца звучные, акцент II тона на аорте. АО -190/105 мм.рт.ст. В легких
везикулярное дыхание. Живот без особенностей. Отеки отсутствуют.
Дополнительные обследования: общий анализ крови без особенностей, общий анализ
мочи - удельный вес - 1005, реакция мочи - щелочная, белок отсутствует, глюкоза крови
натощак - 4,8 ммоль / л.
1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Лечения.
235
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
ТЕМА № 18: Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
Этиология,
патогенез,
клиника,
диагностика,
дифференциальная диагностика и лечение
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
236
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. ТЕМА № 18: Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
2. Актуальность темы: гипоталамо-гипофизарной системы является одним из важнейших
звеньев в регуляции и контроле функции эндокринных желез. Непосредственно с
гипоталамусом связан гипофиз. Его тропных гормонов регулирующих деятельность
периферических эндокринных желез. Поражение гипофиза и гипоталамуса проявляется
полиморфной симптоматикой. Поэтому диагностика заболевания, которое сопровождается
повышенной секрецией кортиколиберину, кортикотропина с последующей гиперфункцией
надпочечников, может быть крайне затруднена и требует дифференцирования с численным
количеством других заболеваний.
Все указанное обусловливает необходимость изучения и совершенствования знаний по этим
проблемам для своевременной диагностики и назначения адекватной терапии.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного с болезнью Иценко-Кушинга
научить студентов умению своевременно диагностировать заболевания, провести
дифференциальную диагностику и назначить современное лечение.
3.2. Конктретни:
Студент должен знать:
механизм регуляции синтеза гормонов коры надпочечников;
биологическое действие гормонов коры надпочечников на организм;
влияние кортиколиберину на АКТГ на стероидогенез;
этиологию и патогенез болезни и синдрома Иценко-Кушинга;
классификацию заболевания;
клинические симптомокоплексы заболевания;
современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников и
гипофиза при болезни и синдроме Иценко-Кушинга;
дифференциальную диагностику гипокортицизма;
современные принципы этиопатогенетического лечения болезни и синдрома ИценкоКушинга;
принципы организации и диспансерного наблюдения, ВТЭ.
Студент должен уметь:
Провести клиническое обследование больного с болезнью или синдромом ИценкоКушинга, оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
назначить вспомогательные методы обследования;
провести и оценить функциональные пробы состояния коры надпочечников;
провести дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга с синдромом
Кушинга, пубертатным диспитуитаризмом, гипоталамическим ожирением; синдромом
Штейна-Левенталя;
определить опорные симптомы болезни Иценко-Кушинга;
назначить современное лечение больным болезнью Иценко-Кушинга;
выписать рецепты на основные медикаментозные препараты, предназначенные для
лечения болезни Иценко-Кушинга;
дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с гиперкортицизмом.
4. Литература
4.1. Основная
237
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 59-65.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 32-35.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 186-196.
4.2. Дополнительная
1. Нейроэндокринология. / Под. ред. Е.И.Маровой. - Ярославль: ДИА-пресс. - 1999 - С.540.
2.
Синдром Иценко-Кушинга./Под.ред. В.Г.Баранова, А.И.Нечая. - Л.: Медицина, 1988. С.224.
3. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологиы.
- М.: Высшая школа, - 1989. - С.287.
4. Викторов А.П., Корпачев В.В., Щербак А.В. Лекарственные пробы в эндокринологиы. М.: РИА «Триумф», 2000. - С.128.
5. Волосовец А.П. и др.. Учебное пособие по детской эндокринологии. - М.: Укрмедкнига,
2004. - С.496.
6. Эндокринология: Учебник. Под ред. А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - С.494.
5. Задача на формирование и проверку исходного и конечного уровня знаний и умений
1. Больная 24 года жалуется на общую слабость, головную боль, периодическую сонливость,
отсутствие месячных, увеличение массы тела. Заболевание связывает с перенесенным
гриппом в тяжелой форме. Объективно: рост -169 см, масса тела - 89 кг. Распределение
подкожно-жировой клетчатки диспропорциональное, преимущественно в верхней половине
туловища. Лицо лунообразное. Рост волос на верхней губе, подбородке. Пигментация шеи,
локтей. Цианоз ягодиц. На боковых поверхностях живота, бедрах багрово-красные стрии. Ps
- 76/хв., Ритмичный. АД - 160/110 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над
аортой.
Какой наиболее вероятный диагноз?
1. * Болезнь Иценко-Кушинга.
2. Синдром Кушинга.
3. Гипоталамический синдром по типу болезни Иценко-Кушинга.
4. Пубертатный диспитуитаризм.
5. Алиментарно-конституциональное ожирение.
2. Больная 28 лет жалуется на отсутствие месячных, избыточный рост волос на лице,
конечностях. Замужем. Месячные с 14 лет, были скудные, через два года исчезли.
Объективно: рост - 160 см, масса тела - 65 кг. Телосложение по женскому типу. Кожа
обычного цвета и влажности. Рост волос на лице в виде бакенбард, на верхней губе,
подбородке, предплечьях, бедрах, голенях, между пупком и лоном по мужскому типу.
Наружные гениталии нормального строения. Матка обычных размеров, яичники
пальпаторно несколько увеличены.
Какой наиболее вероятный диагноз?
1. * Синдром Штейна-Левенталя.
2. Болезнь Иценко-Кушинга.
3. Адрено-генитальный синдром.
4. Андростеромах.
5. Кортикоандростерома.
238
3. Больной С., 38 лет жалуется на постоянную головную боль, жажду, повышенную
усталость, повышение АД и увеличение веса (46 кг за 3 года). Заболевание связывает с
гриппом. При осмотре: рост - 176 см, вес - 142 кг, распределение жировой клетчатки:
преимущественно на туловище, бедрах, животе, множественные стрии вишневого цвета.
АД - 180/100 мм рт. ст. Ваш предварительный диагноз?
А. алиментарно-конституционное ожирение III ст.
В. Гипотиреоз.
С. гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма.
D. Церебральная ожирение III ст.
Е. * Болезнь Иценко-Кушинга.
1.
4. Больная жалуется на увеличение массы тела за последние 1,5-2 года, сухость во рту,
головная боль, нарушение менструального цикла. Объективно: рост - 160 см, масса тела
- 130 кг подкожная жировая клетчатка распределена по диспластическим типом,
имеющиеся багровые полосы растяжения на коже живота. АД - 170/110 мм рт. ст.
Гликемия натощак - 7,05 ммоль / л. Укажите наиболее вероятный диагноз?
А. Сахарный диабет типа 2.
В. Гипертоническая болезнь.
С. * Синдром Иценко-Кушинга.
D. Предменопаузальный синдром.
Е. алиментарно-конституционное ожирение.
2.
5. Девочка 13 лет жалуется на увеличение массы тела в течение последнего года. Отец
склонен к полноте, страдает сахарным диабетом. Масса тела девочки превышает
возрастную норму на 50%. Распределение жировой клетчатки неравномерно. Кожа сухая,
множество строй. АД - 125/75 мм рт. ст. В крови обнаружено повышение уровня
АКТГ, кортикостероидов. УЗИ надпочечников выявило их равномерное увеличение. На
рентгенограммах костей черепа - признаки остеопороза. О каком заболевании идет речь?
А. Экзогенно-конституциональное ожирение.
В. Синдром Иценко-Кушинга.
С. * Болезнь Иценко-Кушинга.
D. Гипоталамическое ожирения.
Е. Пубертатный юношеский базофилизм.
3.
6. Больному 20 лет обратилась с жалобами на аменорею. Объективно: гирсутизм,
ожирение с преимущественным распределением жировой ткани на лице, шее, верхней
части туловища, на лице - acne vulgaris, на коже - полосы растяжения. АД - 170/100 мм
рт. ст. Психическое развитие и интеллект не нарушен. Гинекологический статус:
растительность на наружных половых органах чрезмерная, гипоплазия влагалища и
матки. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Синдром Шихана.
В. Синдром Шерешевского-Тернера.
С. Синдром Штейна-Левенталя.
D. * Синдром Иценко-Кушинга.
Е. Синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха.
4.
5.
7. Мать девочки 8 лет жалуется на низкий рост девочки и повышенный вес.
Объективно: ожирение с избыточным отложением жира на туловище и лице (круглое,
239
лунообразное лицо), угри, стрии на бедрах, внизу живота. Гирсутизм. Избыток которого
гормона в организме ребенка может вызвать указанные проявления?
А. * Кортизол.
В. Тироксин.
С. Тестостерон.
D. Инсулин.
Е. Глюкагон.
8. Женщина 44 лет жалуется на общую слабость, боли в области сердца, значительное
увеличение массы тела. Объективно: лицо лунообразное, гирсутизм, АД-165/100 мм рт. ст.,
рост-164 см, вес-103 кг, Преимущественное накопление жира на шее, верхнем плечевого
пояса, животе. Что является основным патогенетическим механизмом ожирения у женщины?
A. * Повышение продукции глюкокортикоидов
B. Снижение продукции тиреоидных гормонов
C. Снижение продукции глюкагона
D. Повышение продукции инсулина
E. Повышение продукции минералокортикоидов
9. Больная 20 лет обратилась с жалобами на аменорею. Объективно: гирсутизм, ожирение с
преимущественным распределением жировой ткани на лице, шее, верхней части туловища,
на лице - acne vulgaris, на коже - полосы растяжения. АО 170/100 мм рт.ст. Психическое
развитие и интеллект не нарушен. Гинекологический статус: растительность на наружных
половых органах чрезмерная, резкая гипоплазия влагалища и матки. Который на более
вероятный диагноз?
A. * Синдром Иценко-Кушинга
B. Синдром Шерешевского-Тернера
C. Синдром Штейна-Левенталя
D. Синдром Шихана
E. Синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Нейрогормоны гипоталамуса (либерины и статины), их биологическое действие.
2. Гормоны передней доли гипофиза и их биологическое действие.
3. Гормоны надпочечников, регуляция секреции, механизм действия.
4. Суть принципа прямой и обратной связи регуляции синтеза гормонов.
5. Роль гормонов коры надпочечников в регуляции артериального давления.
6. Побочное действие гормонов коры надпочечников.
7.
Методы оценки минералокортикоидной, глюкокортикоидной и андрогенной
функции коры надпочечников.
8. Клиническая картина и дифференциальная диагностика болезни и синдрома ИценкоКушинга.
9. Особенности лечения болезни и синдрома Иценко-Кушинга.
7. Граф темы, алгоритм, инструкции
Жалобы: слабость, головные боли, боли в области сердца, позвоночника, костей, нарушения
менструального цикла, бесплодие, избыток массы тела, изменение внешности, нарушение
сна, терморегуляции, периодическая жажда, повышение аппетита.
240
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии
Накануне практического занятия ассистент готовит больного с болезнью ИценкоКушинга. Больной должен быть обследован, включая гормональные исследования УЗИ и КТ
надпочечников, Rо-графия или МРТ - головного мозга и др..
Один из студентов собирает анамнез, второй - проводит объективное обследование. В
клиническом разборе больного принимают участие все студенты группы. Обращается
внимание на лицо особенность ожирение, гирсутизм, атрофию мышц, ягодиц, наличие
розовых строй, акне. По окончании обследования студенты формулируют диагноз,
обосновывают его и назначают схему исследования. Ассистент зачитывает из истории
болезни
результаты
вспомогательных
методов
исследований.
Проводится
дифференциальный диагноз, в первую очередь, с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга,
синдромом Штейна-Левенталя, пубертатным диспитуитаризмом, ожирением.
Формируется окончательный диагноз. Разбираются вопросы лечения больного
(лучевая, хирургическая, медикаментозная и симптоматическая терапия), диспансеризация и
МСЭ.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время,
мин.
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного
5
уровня студентов (устный и тестовый контроль)
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством
55
преподавателя,
определение
вспомогательных
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных
15
задач, оценка деятельности каждого студента
Учебные
пособия
Место
проведения
Таблицы,
схемы
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Учебная
комната
Бо
Палата
льные
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
1. механизм регуляции синтеза гормонов коры надпочечников;
2. биологическое действие гормонов коры надпочечников на организм;
3. влияние кортиколиберину на АКТГ на стероидогенез;
4. этиологию и патогенез болезни и синдрома Иценко-Кушинга;
5. классификацию заболевания;
6. клинические симптомокоплексы заболевания;
7.
современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников и
гипофиза при болезни и синдроме Иценко-Кушинга;
8. дифференциальную диагностику гипокортицизма;
9.
современные принципы этиопатогенетического лечения болезни и синдрома ИценкоКушинга;
10. принципы организации и диспансерного наблюдения, ВТЭ.
241
Провести клиническое обследование больного с болезнью или синдромом ИценкоКушинга, оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
12. назначить вспомогательные методы обследования;
13. провести и оценить функциональные пробы состояния коры надпочечников;
14. провести дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга с синдромом
Кушинга, пубертатным диспитуитаризмом, гипоталамическим ожирением; синдромом
Штейна-Левенталя;
15. определить опорные симптомы болезни Иценко-Кушинга;
16. назначить современное лечение больным болезнью Иценко-Кушинга;
17. выписать рецепты на основные медикаментозные препараты, предназначенные для
лечения болезни Иценко-Кушинга;
18. дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с гиперкортицизмом.
11.
11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний
Задача № 1. Больная 28 лет, жалуется на общую слабость, головная боль, отсутствие
месячных, изменения внешности (ожирение с преобладанием откладыванием жира на
верхней половине туловища, рост волос на лице), апатию, снижение памяти. Лечилась в
терапевтическом отделении в связи с гипертонической болезнью без эффекта. В прошлом
болела простудными заболеваниями, гриппом. Месячные отсутствуют в течение года.
Объективно: избыточная масса тела, диспластический распределение жира,
преимущественно на лице, животе. Широкие багрово-цианотичны стрии на животе, бедрах,
мраморность и цианоз кожи. Пульс 96 в 1 мин, АД - 180/120 мм. рт. ст. Тоны сердца
приглушены, акцент II тона над аортой. Над легкими везикулярное дыхание. Живот не
болезненный.
1.
Предварительный диагноз.
2.
Назначить дополнительные обследования.
3.
Лечения.
Задача № 2. Больной, 34 лет, жалуется на головную боль, повышенную потливость,
периодическое сердцебиение, повышение АД, резкое увеличение массы тела (30 кг за 2
года). Считает себя больным в течение 2-3 лет после перенесенного гриппа.
Объективно: рост 167 см, масса тала 128 кг, распределение жировой клетчатки
равномерное. На животе, бедрах определяют розовые тонкие стрии. АД - 180/100 мм. рт.ст.
Определить вероятный диагноз:
А. алиментарно-конституционное ожирение.
Б. Болезнь Иценко-Кушинга.
В. Гипоталамическое ожирения.
Г. Синдром Иценко-Кушинга
Д. Феохромоцитома.
Задача № 3. Мальчик 15-ти лет жалуется на повышенную массу тела, утомляемость,
головная боль. В течение последнего года отмечался ускоренный рост и прибавка массы тела
на 6 кг, появились розовые стрии на бедрах и животе, периодически повышалось
артериальное давление.
Объективно: рост 165 см, масса тела 72 кг. Распределение подкожно-жировой клетчатки
равномерное, на животе и бедрах розовые стрии. АО лабильный, склонность к гипертензии.
Половое развитие нормальное. Какой диагноз наиболее вероятен?
А. Болезнь Иценко-Кушинга.
Б. синдром Инценка-Кушинга.
В. гипоталамический синдром пубертатного периода.
Г. Экзогенно-конституциональное ожирение.
Д. Гипоталамическое ожирения.
242
Задача № 4. Больной 38 лет, обратился к врачу с жалобами на избыточный вес тела,
периодические головные боли, слабость, снижение половой функции. Считает себя больным
около 2-х лет. Заболевание связывает с перенесенной черепномозговых травмой.
Объективно: рост - 172 см, вес тела - 108 кг. Откладывание подкожно жировой клетчатки
преимущественно в верхней половине туловища. На коже живота, бедер, груди находится
большое количество розово-фиолетовых строй. Есть участки гипергликемии на шее. Пульс
80 в 1 мин. АД - 180/105 мм.рт.ст. Сахар крови натощак - 8,8 ммоль / л.
1.
Предварительный диагноз.
2.
Назначить дополнительные методы обследования.
Задача № 5. Девушка 17 лет в течение 2-х лет жалуется на повышение АД, увеличение
массы тела, появление атрофических багровых полос на плечах, животе и бедрах, рост волос
на лице. Уровень АКТГ в сыворотке крови повышен. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Экзогенно-конституционное ожирение.
Б. кортикостерома.
В. Ювенильный диспитуитаризм.
Г. Болезнь Иценко-Кушинга.
Д. Гипоталамическое ожирения.
Задача № 6. Больная 30 лет жалуется на постоянную головную боль, выраженную
общую слабость, увеличение массы тела, нарушение менструального цикла, рост волос на
лице.
Объективно: рост - 160 см, вес - 90 кг. Распределение жировой ткани неравномерно.
Широкие красные стрии на груди, животе, бедрах, гипертрихоз. АД - 180/100 мм рт.ст. В
крови: повышенный уровень АКТГ, глюкоза крови натощак - 7,0 ммоль / л. На
рентгенограмме черепа-остеопороз стенки турецкого седла. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Феохромоцитома.
Б. Синдром Иценко-Кушинга.
В. гипоталамический синдром.
Г. Болезнь Иценко-Кушинга.
Д. Алиментарное ожирения.
Задача № 7. Больная 16 лет в течение последнего года резко прибавили в массе на 7 кг, у
нее частые головные боли, общая слабость.
Объективно: накопление жировой клетчатки более выраженное на шее, грудной клетке,
животе. На боковых поверхностях живота полосы растяжения. Молочные железы развиты
недостаточно, менструации отсутствуют, наблюдается оволосение по мужскому типу. АД 160/100 мм рт. ст. При исследовании: на рентгенограммах черепа расширенное турецкое
седло. Клинический диагноз?
А. Синдром Иценко-Кушинга.
Б. Пубертатный диспитуитаризм.
В. Синдром Штейна-Левенталя.
Г. Алиментарное ожирения.
Д. Болезнь Иценко-Кушинга.
Задача № 8. Больной 38 лет жалуется на постоянную головную боль, жажду, слабость,
повышение АД, збильшенння веса. Заболевание связывает с перенесенным гриппом.
Объективно: рост - 174 см, вес - 110 кг, распределение жировой клетчатки
преимущественно на верхней половине туловища, множественные стрии розового цвета. АД
- 180/100 мм рт. ст. Ваш предварительный диагноз?
А. алиментарно-конституционное ожирение.
243
Б. Болезнь Иценко-Кушинга.
В. гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма.
Г. Церебральное ожирения.
Д. Гипотиреоз.
Задача № 9. У мужчины 28 лет появилась боль в поясничной области с иррадиацией в
левую ногу.
Объективно: рост - 176 см, вес - 98 кг. АД - 170/100 мм рт. ст. Распределение подкожной
жировой клетчатки по верхнему типа за исключением конечностей. Имеющиеся багровые
стрии на животе и бедрах. На рентгенограмме: остеопороз тел позвонков, компрессионный
перелом L IV. В крови: Эр. - 5,5 × 10 12 / л, Нв-175 г / л, Л - 9,0 × 10 9 / л. Кальций - 3,1 ммоль /
л. Какая наиболее вероятная причина перелома?
А. Экзогенно-конституционное ожирение.
Б. Травматическое повреждение.
В. Истинная полицитемия.
Г. Первичный гиперпаратиреоз.
Д. Синдром Иценко-Кушинга.
Задача № 10. Больному 19 лет с избыточной массой тела проведено пробу с
дексаметазоном. До назначения дексаметазона: кортизол крови - 235 нг / мл (норма 50-230 нг
/ мл); кортизол мочи (суточная экскреция) - 100 мкг / сут (норма - 20-120 мкг / сут). Больной
получил дексаметазон по 0,5 мг 4 раза в сутки в течение 2 суток. После получения
дексаметазона: кортизол крови - 110 нг / мл, кортизол мочи - 48 мкг / сут. Дайте трактовку
этим данным.
244
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Содержательный
модуль № 1
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Основы внутренней медицины
"Основы диагностики, лечения и профилактики
основных болезней эндокринной системы"
Тема № 19: Ожирение. Клиника. Классификация.
Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечения.
Профилактика. Метаболический синдром.
4
Медицинский № 1
Винница - 2012
245
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 19: Ожирение. Клиника. Классификация. Диагностика. Дифференциальная
диагностика. Лечения. Профилактика. Метаболический синдром.
2. Актуальность темы: По данным ВОЗ (2003) около 1,7 млрд населения мира имеет
избыточную массу тела или ожирение. В 1997 г. ВОЗ объявила ожирение глобальной
эпидемией, которая составляет серьезную угрозу здоровью населения планеты в связи с
развитием сопутствующих заболеваний - артериальной гипертензии, ишемической болезни
сердца, сахарного диабета типа 2. Риск смертности резко возрастает в случае увеличения
индекса массы тела более ЗО кг / м ". Данное количество больных непрерывно растет.
Наибольшая распространенность ожирения отмечена в странах Северной Америки,
Восточной Европы. Лидером среди всех стран является США, где 34% взрослого населения
имеют избыточную массу тела и 27% - ожирение. В Украине ожирение встречается среди
женщин в 29,7%, среди мужчин в 14,8%. Предполагается, что к 2025 г. ожирением в мире
будут болеть 40% мужчин и 50% женщин.
Итак, ожирение является значительной медико-социальной проблемой современности и
фактором, ухудшает качество жизни больных. Оно имеет значительные экономические
последствия.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больных ожирением научить студентов
умению диагностировать различные формы ожирения, особое внимание уделять факторам,
которые способствуют его развитию, лечению, профилактике, врачебно-трудовой
экспертизе.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент должен знать:
1. Физиологию углеводного, белкового и жирового обмена.
2. Механизм гормональной регуляции липогенеза и липолиза.
3. Нормативы питания, энергозатраты с учетом физической активности.
4. Возрастные особенности липидного обмена.
5. Этиологию и патогенез ожирения.
6. Симптомы поражения сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, моче-стетевои,
нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
7. Методы диагностики избыточного веса тела и ожирения.
8. Методы лечения ожирения.
9. Знать принципы диспансеризации больных ожирением и методы его профилактики.
3.2.2. Студент должен уметь:
1. На основе анамнеза и объективных данных выявить симптомы, которые указывают на
возможную патологию гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, половых и
щитовидной железы.
2. Выяснить возможную этиологию ожирения, дать оценку физической активности больного.
3. При объективном обследовании выявить симптомы, которые свидетельствуют о
гипоталамическое ожирение, повышение функции коры надпочечников, гипотиреоз,
гипогонадизм.
4. Определить тип ожирения, степень, характер течения.
5. Выявить осложнения ожирения.
246
6. Назначить диету с учетом степени ожирения, характера работы, физической активности.
7. Назначить патогенетическую терапию.
8. Выписать рецепты на липолитические, аноректични и другие препараты, применяемые в
лечении ожирения и его осложнений.
9. Назначить комплекс лечебной физкультуры.
4. Литература
4.1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 410-428.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 220-231.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 410-417.
4.2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
Тестовые задания:
1. Больной перенес инфаркт миокарда с зубцом Q. Масса тела превышает норму на 36%. АД
- 150/90 мм рт. ст. Сахар крови - 5,6 ммоль / л, общий ХС - 4,9 ммоль / л, мочевая
кислота - 0,211 ммоль / л. Какой из имеющихся у больного факторов риска очередь требует
устранения в процессе проведения вторичной профилактики?
А. гиперурикемии.
В. Артериальная гипертензия.
С. Гипергликемия.
D. Гиперхолестеринемия.
Е. ожирение.
2. При осмотре работников хлопчатобумажного комбината в 30% случаев было выявлено
повышение массы тела на 5-14% от нормальной при индексе Кетле от 22 до 25. Для
нормализации массы тела у этой группы лиц в рационе, в первую очередь, необходимо
уменьшить:
А. * Моно-и дисахариды.
В. Белки.
С. Жиры.
D. Полисахариды.
Е. Пищевые волокна.
3. Ребенку 10 лет. Масса тела - 46 кг. С рождения чрезмерно прибавляет в массе тела.
Родители склонны к полноте. У ребенка проведено исследование толерантности к углеводам,
уровня 17 - кетостероидов, электролитов крови, УЗИ надпочечников, рентгенографию
247
черепа. Патологии не выявлено. Диагностирован экзогенно-конституциональное ожирение.
Какое направление терапии следует считать приоритетным?
А. Назначение анорексигенные препаратов.
В. Санаторно-курортное лечение.
С. * Соблюдение редукционной диеты и двигательного режима.
D. Дегидратационная терапия.
Е. Прием "сжигателей жира".
4. Больной перенес крупноочаговый инфаркт миокарда. Масса тела превышает норму на 36
\%. АО 150/90 мм рт.ст. Сахар крови - 5,9 ммоль / л, общий ХС - 4,9 ммоль / л, мочевая
кислота - 0,211 ммоль / л. Какой из имеющихся у больного факторов риска очередь требует
устранения в процессе проведения вторичной профилактики?
A. Ожирение
B. Артериальная гипертензия
C. Гипергликемия
D. Гиперхолестеринемия
E. Гиперурикемия
5. Больной 46 лет, в течение 5 лет лечится от гипертонической болезни. Отец болеет
сахарным диабетом. Объективно: рост 170см. Вес 96 кг. Пульс 72 / мин., АД - 190/110 мм
рт.ст. Печень +3 см. Пастозности голеней. Сахар крови натощак 5,4 ммоль / л. Какие
средства первичной профилактики сахарного диабета у данного больного?
A. * Избавиться от лишнего веса.
B. Нормализовать артериальное давление.
C. Назначить бигуаниды.
D. Назначить гепатопротекторы.
E. Назначить мочегонные.
6. В больной 45 лет отмечается центральный тип ожирения 2 степени, багрово-красные стрии
на животе, бедрах, повышение АД до 200/120 мм рт. ст., гликемия натощак - 9,3 ммоль / л,
нарушение менструального цикла. После большого дексаметазонового теста экскреция 17ОКС, 17-КС не изменилась. Наиболее вероятный диагноз:
A. * Кортикостерома.
B. Болезнь Иценко-Кушинга.
C. Метаболический синдром.
D. Синдром Штейна-Левенталя.
E. Карциноидный синдром.
7. У женщины 26 лет наблюдается ожирение, преимущественно на плечах, туловище,
гирсутизм, нарушения менструаций. На плечах, груди, по бокам живота, бедрах - багровоцианотичны полосы растяжения кожи. Какой тип ожирения является наиболее вероятным?
A. * Гипоталамическое
B. Алиментарно-конституционное
C. Гипоовариальне
D. Гипотироидне
E. 8. При проведении пробы на толерантность к глюкозе ребенку 13 лет с ожирением III
степени установлено: сахар крови натощак - 5,4 ммоль / л, через 1 час после углеводной
248
нагрузки - 10 ммоль / л, через 2 часа - 7,8 ммоль / л. Какие мероприятия необходимо
провести по нормализации углеводного обмена?
A. * Назначить диету, активизировать двигательный режим с целью нормализации веса тела.
B. Назначить сахароснижающие сборы трав.
C. Назначить препараты бигуанидного ряда.
D. Назначить сахароснижающие сульфаниламидные препараты.
E. Назначить лечение инсулином.
9. Ребенку 10 лет. Масса тела 46 кг. С рождения избыточно прибавляет в массе тела.
Родители склонны к полноте. У ребенка проведено исследование толерантности к углеводы,
уровня 17-кетостероидов, электролитов крови, УЗИ надпочечников, рентгенографии черепа.
Патологии не выявлено. Диагностирована экзогенно-конституциональное ожирение. Какое
направление терапии следует считать приоритетным.
A. * Соблюдение редукционной диеты и двигательного режима
B. Санаторно-курортное лечение
C. Назначение анорексигенных препаратов
D. Дегидратационная терапия
E. Прием «сжигателей жира»
1 0. У больного 8 лет в процессе обследования диагностирован ожирение I степени. Какой
принцип лечения необходимо применить?
A. * Диетотерапия
B. Анорексанты
C. Большие физические нагрузки
D. Гепатопротекторы
E. Витаминотерапия
1 0. К врачу обратилась мать с мальчиком 13 лет с жалобами на чувство постоянного голода
у ребенка, избыточный вес. Мальчик потребляет много сладостей, пирожков, движется мало.
Родился с массой тела 4700. При осмотре: масса ребенка 64 кг, рост 158 см. Жировые
складки хорошо выражены на шее, животе, груди. Тоны сердца ослаблены. Укажите
наиболее вероятный
A. * Конституционно-эндогенное ожирение
B. синдром Иценко-Кушинга
C. гликогеноз
D. сидром Мориака
E. диенцефальний синдром
6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Этиология и патогенез различных форм ожирения.
2. Классификация ожирения: форма, степень, стадия.
3. Клинические варианты течения заболевания.
4. Диагноз. Дифференциальный диагноз различных форм ожирения (трактовка
антропометрических, лабораторных, рентгенологических, гормональных исследований).
5. Лечение ожирения:
а) Диетотерапия;
б) Медикаментозное лечение.;
в) Хирургические методы лечения;
г) Физиотерапевтические методы лечения;
249
д) Санаторно-курортное лечение.
6. Профилактика ожирения, диспансерное наблюдение за больными ожирением.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.
Ожирение - хроническое рецидивирующее мультифакторный заболевания, которое
связано с генетическими, социальными факторами, образом жизни, нейроэндокринными
нарушениями, определенным типом обмена веществ и характеризуется повышенным
отложением жира и увеличением массы тела, когда поступление энергии в организм с пищей
превышает энергетические траты организма.
Классификация ожирения
(И.И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев, 2000)
А. Первичное ожирение
И. алиментарно-конституционального
1. Андроидный (верхний тип, абдоминальное, висцеральное):
а) с компонентами метаболического синдрома;
б) с развернутой симптоматикой метаболического синдрома.
2. Гиноидне (нижний тип, седалищно-бедренная).
3. С выраженным нарушением пищевого поведения:
а) синдром ночной еды;
б) сезонные аффективные колебания;
в) с гиперфагичною реакцией на стресс.
4. С синдромом Пиквика.
5. С синдромом апноэ во время сна.
6. Смешанное,
Б. Вторичное (симптоматическое) ожирение
И. С установленным генетическим дефектом
II. Церебральное
1. Опухоли, травмы головного мозга.
2. Системные поражения мозга, инфекционные заболевания.
3. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром "пустого" турецкого седла.
4. На фоне психических заболеваний.
III. Эндокринное
1. Гипоталамо-гипофизарно (гипоталамическое).
2. Гипотиреоидного.
3. Гипоовариальне.
4. Гиперкортикоидне.
Оценка степени ожирения
Всемирной организацией здравоохранения предложен унифицированный показатель
для оценки массы тела индекс массы тела (ИМТ).
ИМТ - это соотношение масса тела (в килограммах) и роста (в метрах) в квадрате:
ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2)
Классификация ожирения по ИМТ и риск развития сопутствующих заболеваний
Типы массы тела
ИМТ (кг / м 2) Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела
<18,5
Низкий (однако повышается риск
других клинических состояний)
250
Нормальная масса тела
18,5 - 24,9
Обычный
Избыточная масса тела
(предожириння)
25 - 29,9
Повышенный
Ожирение I степени
30 - 34,9
Высокий
Ожирение II степени
35 - 39,9
Очень высокий
Ожирение III степени
> 40
Чрезвычайно высокий
ИМТ не является точным показателем для таких групп:
● дети с периодом роста, не закончился;
● лица старше 65 лет;
● спортсмены и лица с очень развитой мускулатурой;
● беременны.
Синдромы впечатление органов и систем при ожирении:
1.
Сердечно-сосудистый (миокардиопатия, ишемическая болезнь сердца,
гипертоническая болезнь, атеросклероз центральных и периферических артерий, варикозное
расширение вен, тромбофлебит, ишемический инсульт).
2.
Желудочно-кишечный (дискинезия желчного пузыря и кишечника, холецистит,
желчнокаменная болезнь, жировой гепатоз, хронический панктеатит, гастрит, гастроптоз).
3.
Респираторный (бронхит, эмфизема легких, пневмония, дыхательная
недостаточность, гиповентиляцийний синдром).
4.
Костно-суставной (обменно-эндокринные артрозы и артриты, остеопороз,
подагра).
5.
Неврологический (гипоталамический синдром, впечатление ЦНС со вторичным
радикулитом, хроническое нарушение мозгового кровообращения).
6.
Мочевыводящих (пиелонефрит, мочекаменная болезнь).
7.
Эндокринно-метаболический (нарушение толерантности к углеводам, сахарный
диабет 2 типа, субклинический гипотиреоз, гипогонадизм, бесплодие, импотенция,
метаболический синдром, дислипидемия).
Ожирение
(особенно
абдоминальное)
является
важной
составляющей
метаболического синдрома и значительным фактором риска сердечно-сосудистых
заболеваний, сахарного диабета 2 типа и связанной с ними смертности.
Расчет суточной калорийности для умеренно гипокалорийной диеты (формула
ВОЗ)
1. Расчет скорости основного обмена
•
Для женщин:
18 - 30 лет (0,0621 х реальная масса тела в кг + 2,0357) х 240
31 - 60 лет (0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377) х 240
после 60 лет (0,0377 х реальная масса тела в кг) + 2,7545) х 240
•
•
•
•
Для мужчин:
18 - 30 лет (0,0630 х реальная масса тела в кг + 2,8957) х 240
31 - 60 лет (0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534) х 240
после 60 лет (0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587) х 240
•
2. Расчет суммарной энергетической ценности
251
•
Скорость основного обмена х К
•
К - поправка на физическую активность (1,1 - низкая; 1,3 - умеренная; 1,4 высокая).
3. Расчет гипокалорийной суточного калоража
•
Суммарная энергетическая ценность минус 500 - 600 ккал = .............
Основные рекомендации по рациональному питанию
● Необходимо соблюдать дробного питания: завтрак - 25% суточного калоража, 2-й
завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.
● Принимайте пищу 5 - 6 раз в день небольшими порциями, избегайте переедания и
больших промежутков в приеме пищи. При дополнительном приеме пищи употреблять
бутерброды, а низкокалорийные блюда из овощей, фруктов, нежирные молочные продукты.
● При большом желании съесть высококалорийную пищу, лучше это сделать в
утреннее или дневное время.
● Исключите из рациона продукты, содержащие "легкие" углеводы, которые быстро
повышают сахар крови: сахар, конфеты, кондитерские изделия с сахаром, сладкие напитки и
соки с сахаром, мед, виноград, изюм, сладкие вина, ликеры.
● Увеличьте в своем рационе количество овощей, имеющих "сложные" углеводы,
которые медленно всасываются. Калорийность углеводов и белков - 4 ккал в 1 г.
● Употребляйте белковые продукты в соответствии с потребностями - 1 г / кг массы
тела в день.
● Уменьшайте употребление жирных продуктов, потому что они имеют наибольшую
калорийность (9 ккал в 1 г).
● Прием алкоголя надо ограничить. В крайнем случае не более 50 мл водки (коньяка)
или 200 мл сухого вина. Помните, что алкоголь имеет высокую калорийность - 7 ккал в 1 мл.
● Постепенно уменьшайте объем блюд.
● Рекомендуется медленный темп еды, при котором чувство насыщения появляется
раньше.
● Следует ограничить употребление поваренной соли
● Все пищевые ограничения распространяются на всех членов семьи
● Использовать любую возможность увеличить двигательную активность
● Вести пищевой дневник, в который записывать свой рацион
В лечении ожирения применяются следующие лекарственные средства:
Препараты центрального действия
Меридия (5 мг), назначается 10-15 мг / сут. Препарат п рискорюе наступления
чувства насыщения, продолжает чувство насыщения, позволяя откладывать следующий
прием пищи, уменьшает количество съеденной пищи на 19%, поддерживает пониженную
массу тела после прекращения приема препарата, увеличивает расход энергии.
Препараты периферического действия
1.
Ксеникал (орлистат) 120 мг, в сутки назначается 360 мг (препарат уменьшает
всасывание жиров в кишечнике).
2.
Глюкобай (50 мг, 100 мг), суточная доза 300 мг (тормозит всасывание
углеводов в кишечнике).
3.
Метформин (500 мг, 850 мг), назначается до 1500 мг / сут (увеличивает
утилизацию глюкозы в печени, мышцах, жировой ткани, тормозит гликолиз и
глюконеогенез).
Хирургическое лечение
252
Хирургическое лечение является наиболее эффективным способом коррекции
избыточной массы тела. Данный метод является достаточно «молодым» и применяется с 50х годов ХХ столетия. Условно можно выделить три основных направления хирургической
коррекции ожирения:
1.
Оперативные вмешательства для лечения общего ожирения, выполняемых
на желудке и кишечнике - бариатрической хирургия.
2.
Вмешательство, которые выполняются на коже и подкожной клетчатке и
направлены на улучшение контуров тела - пластическая хирургия.
3.
Малоинвазивные хирургические вмешательства, к которым относится
балонування желудка.
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии.
Накануне занятия подбираются 2-3 больных с алиментарно-конституционным, нейроэндокринных и другими формами ожирения. Всем больным должны быть проведены
необходимые исследования, включая: общий анализ крови, мочи, калий, натрий, сахарная
кривая, сахар в моче, холестерин, 17-ОКС и 17-КС мочи, кортизол мочи, рентгенография
черепа, ЭКГ и другие. Преподаватель назначает двух студентов, которые в присутствии
группы и под контролем ассистента собирают анамнез и осматривают больного. При опросе
больного фиксируется внимание студентов на жалобы больного: слабость, сонливость,
головная боль, одышка, боль в области сердца, возросший аппетит, отеки, запоры, а при
нейро-эндокринной форме ожирения - булемия, жажда, нарушение сна и терморегуляции.
Выясняется этиология заболевания: наследственная предрасположенность, злоупотребление
пищей, отсутствие физической нагрузки, инфекции, травмы и другие.
При объективном осмотре определяется степень ожирения, изменения в отношении
сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, признаки кушингоидизму:
лунообразное лицо, акне, полосы на животе, бедрах, характерное распределение жира,
признаки гирсутизма, гиперпигментация, трофические нарушения кожи.
По окончании осмотра, студенты вместе с ассистентом ставят предварительный
диагноз, намечают план обследования. Ассистент зачитывает данные вспомогательных
методов исследования из истории болезни, проводится трактовка их. Обращается внимание
студентов на возможные варианты сахарной кривых при ожирение, степени его осложнений
и сопутствующих заболеваний. Студенты группы решают лечения больного, исходя из
этиологии
заболевания.
При
нейроэндокринной
форме
проводится
курс
противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии (антибиотики, хлористый кальций,
пипольфен, уротропин, сернокислая магнезия, аутогемотерапия), с последующим
назначением рассасывающих препаратов (биохинол, лидаза, гиалуронидаза). При
необходимости - рентгенотерапия диэнцефального-гипофизарной области.
Подробно разбираются принципы диетотерапии (калорийность, частота и количество
употребляемой пищи, разгрузочные дни, медикаментозное лечение ожирения: бугианиды,
аноректики, мочегонные, липотропные, холестеринпонижуючи и слабительные препараты;
витамины, а при необходимости - сердечно-сосудистые препараты.
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы
Время, Учебные
мин.
пособия
Место
проведения
Подготовительный этап
253
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня
знаний студентов (устный и тестовый контроль)
5
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
2. Обсуждение теоретических вопросов
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
55
Больные
Палата
15
Таблицы,
схемы
Учебная
комната
Основной этап
3.Клиничний разбор больного под руководством
преподавателя, определение вспомогательных методов
исследования, выставления диагноза и назначения
лечения
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач,
оценка деятельности каждого студента
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Изучить этиологию ожирения.
2. Изучить международную классификацию ожирения.
3. Изучить клинику ожирения.
4. Изучить диагностику и дифференциальную диагностику ожирения.
5. Изучить лечения ожирения.
6. Освоить принципы разгрузочной диеты при ожирении.
7. Изучить правила назначения комплекса физических упражнений при ожирении.
10. Тесты самоконтроля знаний и умений, которых приобретать студент при изучении
темы (клинические задачи)
Задача N 1 Больная М., 26 лет, жалуется на избыточный вес тела, одышку при физической
нагрузке. Полная с детства. Вес набирала постепенно. Причину связывает со
злоупотреблением сладкой пищи, малоподвижным образом жизни. Месячные с 14 роив,
регулярные. В прошлом ничем не болела. Худела самостоятельно на диете, но быстро
набирала вес после его возбуждения. Об-но: Вес тела - 102 кг, рост - 160см. Правильной
телосложения, расположение жировой клетчатки равномерное. Патологических строй и
гиперпигментации нет. Кожа чистая. Со стороны внутренних органов без особенностей.
1. Поставить диагноз
2. Назначить обследование
3. Лечение
Задача N 2 Больному С., 23 года, обратился к врачу с жалобами на избыточный вес тела,
прогрессирующей ее прибавку. Полный с 13 лет. Заболевания ни с чем не связывает. В
прошлые годы не болел. В семье полные мать и отец. Аппетит хороший. В диете
преобладают мучные блюда.
254
Об-но: Масса тела - 110 кг, рост - 170см. Телосложение пропорциональное, распределение
жировой клетчатки равномерное. Кожа нормального цвета и влажности. Со стороны,
внутренних органов без особенностей. Пульс -78 в 1 мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Щитовидная
железа мягкая, II в. Общий анализ крови и мочи без патологических изменений.
Краниограмме без особенностей. Глюкозо-толервнтний тест: натощак - 5,3 ммоль / л, через 2
часа - 7,4 ммоль / л.
Вопрос:
1. Поставить диагноз
2. Назначить дообследование
3. Предоставить лечение
4. Какие изменения опорно-двигательной системы могут возникнуть у данного больного?
Задача N 3 Больная С., 18 лет, жалуется на избыточный вес, повышенную потливость
периодическую головную боль, раздражительность, быструю усталость. Больная с детства,
значительно увеличилось вес тела в возрасте 14 лет, тогда же появились вышеперечисленные
жалобы. В анамнезе частые простудные заболевания, ангины. В семье полных нет. Месячные
регулярные с 14 лет.
Об-но. Вес тела - 87 кг, рост - 156 см. Правильной телосложения распределение жировой
клетчатки равномерное. На бедрах, животе, груди - розовые тонкие стрии, на спине по одну
ОКИ акне. Со стороны внутренних органов без особенностей. Пульс 80 в 1 мин. АД - на
левой руке 110/70 мм рт.ст. на правой руке 150/80 мм рт.ст. Щитовидная железа не
увеличена. Вторичные половые признаки развиты хорошо.
1. Предварительный диагноз
2. Назначить дополнительные обследования
3. Определить возможную причину данного заболевания
4. Какова причина появления на теле строй, "acnаe"
Задача N 4 Больной С., 43 лет, обратился к врачу с жалобами на избыточный вес тела,
прогрессирующее увеличение массы тела, слабость, головная боль повышенный аппетит,
резкое жажду, полиурию (до 10 литров в сутки) снижение половой функции, приступы,
супрожуються онемением конечностей, сердцебиением, чувством нехватки воздуха,
значительным мочевыделением в конце приступа. Считает себя больным около 6 месяцев.
Заболевание связывает с травмой черепа во время автомобильной катастрофы. До сих пор не
лечился.
Об-но: Рост - 168 см Вес тела - 120 кг. Распределение жировой клетчатки равномерное. На
коже живота, бедер, груди розовые стрии, мраморность кожи. Легкие и органы брюшной
полости без особенностей. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке
сердца, акцент II тона над аортой. Пульс - 84 в 1 мин, АД - 180/100 мм рт.ст. на обеих руках.
Щитовидная железа увеличена и ст., Мягко эластической консистенции, не чувствительна.
Определяется пастозность голеней, скудный рост волос на лице. На краниограмме
выраженный сосудистый рисунок, пальцевые втискивание.
Общий анализ крови без особенностей. Общий анализ мочи: удельный вес - 1003, белка и
сахара нет, лейкоциты 2-3 в п / з. Сахар крови - 4,8 мм / л, 17-ОКС в моче - 24 мм / л. ХЛ - 8
мм / л.
Вопрос:
1. Поставьте диагноз
2. Назначить дообследование
3. Как трактовать удельный вес мочи больного в сочетании с жалобами?
255
Задача N 5
Больная Ж., 48 лет. Жалуется на избыточный вес тела, сердцебиение при ходьбе, слабость,
понижение работоспособности. Работает бухгалтером. Вес тела прогрессивно увеличивается
последние 3 года на 8 кг. Аппетит повышен. Предпочитает пирожным, "чипсы". Об-но: рост
- 159 см, вес тела 100 кг, отложения жира преимущественно в области туловища, цианоз
передней брюшной стенки, розовые полосы на коже живота, бедер. Пульс - 70 в 1 мин,
ритмичный. АД - 160/90 мм рт.ст. Левая граница сердца на 0,5 см смещена кнаружи от
среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца над верхушкой приглушены, акцент
II тона над аортой. Над легкими дыхание везикулярное. Печень на 3 см выступает из-под
реберной дуги, поверхность гладкая, край закруглен, чувствителен.
Вопрос:
1. Поставить диагноз
2. Назначить обследование
3. Перечислить противопоказания к анорексигенные препаратов
Задача N 6
Больная Д., 16 лет, жалуется на избыточный вес тела, наличие на коже бедер, плеч, грудных
железах красных полос. Данные изменения возникли 6 месяцев назад. Заболевание не с чем
не связывает, не лечилась. Месячные регулярные, с 14 лет.
Объективно: рост - 168 см, вес тела - 74 кг. Телосложение правильное, кожа обычного цвета,
незначительный рост пушковых волос на верхней губе. На коже передне-внутренней
поверхности бедер, плеч, в области грудных желез красные полосы с цианотичным
оттенком. Пульс - 86 в 1 мин, АД - 130/75 мм рт.ст. Границы сердца в норме, тоны обычной
звучности. Другие данные без отклонений от нормы.
Вопрос:
1. Предварительный диагноз
2. Лечебная тактика данной больной
1) надзор, 2) субкалорийна диета, 3) хлодитан, 4) резерпин, 5) парлодел, 6) мочегонные, 7)
антибиотики; 8) бийохинолом, 9) рентгенотерапия и гипоталамо-гипофизарную область.
Задача N 7
Больной 32 года. Жалуется на общую слабость, головную боль, одышку при ходьбе,
снижение либидо и потенции, периодически отмечает жажду. Сон нарушен, днем
сонливость. Аппетит повышен. Болеет 3 года, заболевание связывает с перенесенным в
тяжелой форме гриппом.
Объективно: Рост - 172 см, масса тела - 105 кг. Кожа сухая, цианоз ягодиц. На боковых
поверхностях живота багрово-красные стрии. Распределение жировой клетчатки по
диспластическом типа, преимущественно в участках пояса и туловища. Гипоплазия мышц
тазового пояса, конечностей. Лицо лунообразное. Пульс 76 в 1 мин., АД - 165/105 мм рт.ст.
Левая граница сердца в V межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии. Тоны
сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное. Отеков нет.
Пропальпировать органы красной полости невозможно из-за ожирения. Перкуторно печень
не увеличена.
1. Какое ожирение у больного?
2. Или у больного симптомы гиперкортицизма, если да, то какие?
3. Как оценить АГ у больного - гипертоническая болезнь или симптоматическая
артериальная гипертензия?
4. Наиболее вероятный диагноз
5. Какие обследования нужно провести для подтверждения диагноза.
6. Лечение
256
Задача N 8
Больная К, 36 лет, бухгалтер по специальности. Жалуется на увеличение массы тела.
Аппетит повышен. Диеты не придерживается. Физическая нагрузка ограничено. В рационе
перевешивают углеводы. Беспокоит головная боль, слабость, сонливость. Увеличение массы
тела отмечается более 10 лет, последние годы масса тела стабильна.
Объективно: Рост - 165 см, масса тела - 100 кг. Кожа влажная. Подкожная клетчатка
расположена равномерно. Отеков нет. Пульс 72 в мин., Ритмичный. АД - 150/105 мм рт ст.
Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье на 1 см влево от
среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. Другие данные
в пределах нормы.
Дополнительные обследования:
1. Общий анамнез крови и мочи без особенностей
2. Сахар крови натощак - 5,3 ммоль / л.
3. На глазном дне артерии сужены.
4. ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.
1. Диагноз.
2. Нужно больному проводить тест толерантности к глюкозе?
3. Какое первоочередное лечение нужно назначить больному?
257