На правах рукописи Ляшенко Анна Юрьевна Клинико-ультразвуковое обоснование применения

На правах рукописи
Ляшенко Анна Юрьевна
Клинико-ультразвуковое обоснование применения
фармаколазеропунктуры при очаговой алопеции
14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной
медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Котенко Константин Валентинович
Научный консультант:
Доктор медицинских наук
Эктова Татьяна Валерьевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения физиотерапии
и реабилитации, заведующая кафедрой
физиотерапии факультета усовершенствования
врачей ГУ «Московский областной
научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф.Владимирского»
Герасименко Марина Юрьевна
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующий физиотерапевтическим
отделением ФГУ «Центральная клиническая
больница с поликлиникой
Управления делами Президента РФ»
Портнов Вадим Викторович
Ведущее учреждение – ФГБУ «Пятигорский государственный научноисследовательский
институт
курортологии
Федерального
медикобиологического агентства»
Защита диссертации состоится «26» марта 2012 г. в 10:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском
биофизическом центре им. А.И. Бурназяна по адресу: 123098, г.Москва, ул.
Маршала Новикова, д. 23, клиника ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России,
2-й этаж, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна по адресу: 123182,
г.Москва, ул.Живописная, д.46.
Автореферат разослан «20» февраля 2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Корчажкина Наталья Борисовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Низкоэнергетическая лазерная терапия занимает неоспоримые
лидирующие позиции в современной физиотерапии. Патогенетическая
направленность лазеротерапии, возможность влиять на регуляторные
системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на
функциональное состояние кожи являются теоретическим обоснованием
применения данного вида физиовоздействий в дерматологии (Кончугова
Т.В., 2010; Круглова Л.С., 2010, 2011; Москвин С.В., 2011). В полной мере
это относится и к очаговой алопеции. Это обусловлено, прежде всего, ее
широкой распространенностью с тенденцией к росту заболеваемости,
отсутствием достаточно эффективных методов лечения и выраженным
отрицательным влиянием на качество жизни больных. При этом в основном
очаговой алопецией страдают лица молодого возраста, а 60% всех больных
отмечают манифестацию дерматоза в возрасте до 20 лет (Third International
Reseach Worshop on Alopecia Areata. Invest. Dermatol., 1999; Верхогляд И.В.,
2010), что ставит вопрос лечения этой патологии в разряд социальных.
В настоящее время очаговая алопеция рассматривается как
мультифакториальное заболевание, в развитии которого принимают участие
генетические, иммунные и средовые факторы (Кулагин В.И., 2003; Bjerke J.
at al., 2008, Олисова О.Ю., 2011).
Современное состояние фармакотерапии очаговой алопеции, к
сожалению, не может быть признано удовлетворительным, что делает еще
более привлекательным использование лазеротерапии при данной патологии.
Преимущество воздействий на биологически активные точки
определяется регулирующим влиянием на функции всего организма, что
обосновывает включение в комплексное лечение очаговой алопеции
фармакопунктуры и лазеропунктуры.
Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего
исследования.
Цель исследования:
Дать научное обоснование целесообразности комбинированного
применения фармаколазеропунктуры на очаги поражения и лазеропунктуры
на биологически активные точки в лечении больных очаговой алопецией.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние комбинированной фармаколазеропунктуры на
клиническую симптоматику у больных очаговой алопецией с учетом
данных трихоскопического исследования и индекса тяжести процесса
(ИАР ОА).
2.
Выявить особенности влияния
комбинированного применения
фармаколазеропунктуры
на
состояние
кровообращения
по
магистральным сосудам головы и микроциркуляции у пациентов с
очаговой алопецией с помощью ультразвукового допплеровского
сканирования.
3. В сравнительном аспекте оценить влияние комбинированного лечения,
включающего фармакопунктуру и лазеропунктуру, и отдельных его
составляющих на показатели гуморального и клеточного звена
иммунитета и микроэлементный состав волос у больных очаговой
алопецией.
4. Оценить терапевтическую эффективность комплексного лечения,
включающего
фармаколазеропунктуру
очагов
поражения
и
лазеропунктуру биологически активных точек, у больных очаговой
алопецией, включая с данные дерматологического статуса и качества
жизни.
Научная новизна исследования.
В
работе
впервые
научно
обоснована
целесообразность
комбинированного применения фармаколазеропунктуры на очаги поражения
и лазеропунктуры на биологически активные точки у больных с очаговой
алопецией различной степени тяжести. Показано положительное влияние
фармакофизиотерапевтического метода на клиническое течение заболевания
по данным индекса тяжести процесса (ИАР ОА) и качества жизни (ДИКЖ) у
больных очаговой алопецией.
Установлено, что высокий терапевтический эффект разработанного
метода базируется на коррекции сосудистой дисциркуляции по
магистральным сосудам головы и микроциркуляторных нарушений по
данным ультразвукового исследования.
Разработанный метод обладает выраженным иммуномодулирующим
эффектом, что подтверждается достоверно значимым снижением уровня CD8
и повышением уровня CD3 и CD8, что отражает некоторые патогенетические
механизмы болезни и может рассматриваться как маркеры активности
патологического процесса.
Результатами проведенного исследования показано, что комплексное
лечение с применением фармаколазеропунктуры в области
очагов
поражения и лазеропунктуры биологически активных точек восстанавливает
структуру волос, о чем свидетельствуют данные клинико-биохимического
исследования микроэлементного состава матрикса волосяного стержня.
На основании проведенных исследований выявлено, что наиболее
высокая эффективность, как при тяжелой степени тяжести, так и при легкой
степени тяжести очаговой алопеции отмечается под влиянием
комбинированного метода фармаколазеропунктуры и лазеропунктуры, в то
время, как под влиянием монотерапии в виде фармакопунктуры очагов или
лазеропунктуры биологически активных точек эффективность достоверно
ниже.
Практическая значимость и внедрение.
Для
практического
здравоохранения
предложен
новый
высокоэффективный, неинвазивный, хорошо переносимый метод лечения
очаговой алопеции различной степени тяжести.
Новый метод безопасен, прост в осуществлении, предусматривает
использование сертифицированной отечественной аппаратуры, в связи с чем
может быть рекомендован для широкого применения при данной патологии в
различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе
специализированных кожно-венерологических диспансерах и отделениях
дерматологическогопрофиля, а также в санаторно-курортных условиях.
Разработанные
технологии
внедрены
в
практику
работы
физиотерапевтического отделения Московского научно-практического
Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения
г. Москвы, дерматологического отделения ОАО «Институт пластической
хирургии и косметологии».
Материалы диссертации используются в образовательном процессе на
кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной
физкультуры,
курортологии
и
физиотерапии
ИППО
ФМБЦ
им.А.И.Бурназяна ФМБА России и учебно-методического центра при ФГБУ
«РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России.
Положения, выносимые на защиту.
1. Комбинированный метод, включающий фармаколазеропунктуру на очаги
поражения и лазеропунктуру на биологически активные точки, вызывает по
данным ультразвукового допплеровского сканирования коррекцию
дисциркуляции по магистральным артериям головы и микроциркуляции в
виде увеличения плотности сосудов и скорости кровотока по артериолярному
и венулярному руслу в области патологического процесса.
2.Сочетанный фармакофизиотерапевтический метод обладает выраженным
иммуномодулирующим эффектом, что подтверждается коррекцией
содержания CD3,CD4,CD8 иммунных клеток и иммунорегуляторного
индекса.
3. Комбинированное применение фармаколазеропунктуры на очаги
поражения и лазеропунктуры на биологически активные точки у больных с
различной степенью тяжести очаговой алопеции способствует устранению
дисбаланса в микроэлементном составе волоса и восстановлению структуры
матрикса волосяного стержня.
4.Использование комбинированного метода фармаколазеропунктуры и
лазеропунктуры у больных с очаговой алопецией вызывает высокий
терапевтический эффект, что проявляется улучшением дерматологической
статуса и качества жизни.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
- Международном конгрессе «Daily Beauty» (г. Москва, 2009);
- VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и
реабилитация» (г. Москва, 2010);
- IV Российской научно-практической конференции «Дерматологические
чтения» (г. Санкт-Петербург, 2010);
- I Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки
и практики» (Москва, 2011).
Апробация диссертации состоялась 12 сентября 2011 на заседании
кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии
и
физиотерапии
Института
последипломного
образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
профессионального
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2
статьи в журналах рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах, иллюстрирована 24
таблицами и 18 рисунками. Работа состоит из введения, литературного
обзора, главы, содержащей описание материалов и методов, двух глав
собственных
исследований,
заключения,
выводов
и
указателя
использованной литературы, который содержит 160 источников, в том числе
86 отечественных и 74 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Условия, объем и методы исследований
Для решения задач в клинических условиях были проведены
обследование и лечение 90 пациентов с диагностированной очаговой
алопецией из них 42 женщины (46,7%) и 48 мужчин (53,3%), в возрасте от 19
до 47 лет, средний возраст - 29,5±10 лет. Среди факторов, провоцирующих
начало заболевания, у половины больных (51,1%) были нарушения в психоэмоциональной сфере: стрессы, нервное перенапряжение. В структуре
сопутствующей патологии преобладала вегетососудистая дистония - 31,1% и
гипертоническая болезнь 1 ст. – 26,7%, а также цервикальная дорсопатия
позвоночника, преимущественно шейно-грудного отдела – 11,1%.
Согласно классификации (Шуцкий И.В. 1998), у 53 пациентов (23
женщин, 30 мужчин) была диагностирована I степень тяжести очаговой
алопеции; у 37 пациентов (12 мужчин, 25 женщин) - II степень тяжести. У 53
(58,9%) пациентов отмечались единичные четко очерченные, округлые очаги
облысения на волосистой части головы (в основном на затылке и теменной
области) диаметром до 5 см, что соответствует I степени тяжести процесса. У
37(41,1%) больных отмечались единичные очаги облысения той же формы и
локализации диаметром до 10 см, что соответствует II степени тяжести
заболевания. Кожа в очагах поражения у всех больных имела нормальную
окраску, фолликулярный рисунок был сохранен. У 6 пациентов в очагах
облысения встречались короткие обломанные волосы с расширенным
концом, по форме напоминающие восклицательный знак, что соответствует
стационарной стадии заболевания и прекращению активного выпадения
волос.
Следует отметить, что у подавляющего большинства больных
наблюдалась зона «расшатанных» волос по периферии очагов облысения, что
соответствует прогрессирующей стадии заболевания.
Всем больным проводили клинические методы обследования: изучение
анамнеза, осмотр с оценкой индекса дерматологического статуса (индекс
активности и распространенности процесса очаговой алопеции - ИАР ОА),
изучение качества жизни больных с использованием опросника ДИКЖ
(Дерматологический Индекс Качества Жизни). В соответствии с индексом
тяжести при очаговой алопеции эффективность проводимого лечения
оценивалась следующим образом.
Клиническая ремиссия – снижение индекса более, чем на 75%: полное
исчезновение венчика периферического роста, уменьшение размеров очагов,
восстановление роста волос по всему очагу, отрицательные диагностические
пробы, отсутствие субъективных ощущений.
Значительное улучшение – снижение индекса на 50% - 75%:
исчезновение венчика периферического роста, рост веллюса - пушковых
депигментированных
волос
и
частичный
рост
терминальных
пигментированных волос в очагах, отрицательные диагностические пробы,
отсутствие субъективных ощущений.
Стабилизация процесса –– снижение индекса менее, чем на 50%:
частичное восстановление роста волос в основном за счет роста веллюса,
отсутствие новых очагов поражения, уменьшение субъективных ощущений.
Ухудшение- сохранение отрицательной динамики или дальнейшее
прогрессирование процесса.
Специальные методы включали:
- Для оценки сосудистого русла в области очагов облысения и линейной
скорости кровотока по магистральным артериям головы проводилось
ультразвуковое исследование (УЗИ). Исследование проводилось на
ультразвуковой системе экспертного классаVIVID 7 Dimension, фирмы
GENERAL ЕLECTRIC (США). Использовался линейный датчик М12 L с
частотой 5-12 МГц. Исследование проводилось в В-режиме (режим
реального масштаба времени) с использованием цветного и энергетического
допплеровского картирования. Кроме того, использовали режим
триплексного сканирования
(постоянно-волнового допплера, цветного
допплеровского сканипрвания и В- режимов).
- Трихоскопическое исследование процентного соотношения между
количеством волос, находящихся в разных стадиях - анагена и телогена,
проводилось с помощью аппарата «Aram» с использованием программы для
обработки полученных изображений TRICHOSCIENCE V 1.6 (Россия).
- Оценку клеточного звена иммунитета проводили с помощью
иммуноферментной тест-системы Hema и моноспецифических сывороток
НИИ эпидемиологии и микробиологии (Нижний Новгород). Для оценки
состояния гуморального иммунитета было изучено содержание IgG, IgA и
IgM в сыворотке крови, определяемое стандартным методом радиальной
иммунодиффузии в геле.
- Исследования содержания микроэлементов в волосах выполнялись
методами атомной эмиссионной и масс-спектрометрии с индукционно
связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП, МС-ИСП), методом атомноабсорбционного анализа в соответствии с методическими указаниями,
утвержденными Роспотребнадзором (МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.148303).Определялись концентрации 40 химических элементов.
Методы терапии
В соответствии с задачами исследования все находившиеся под
наблюдением больные в зависимости метода лечения были разделены на 3
группы, сопоставимые по основным клинико-функциональным параметрам.
1 группа (основная) - 30 пациентов – получали комплексное лечение,
включающее фармаколазеропунктуру на очаги поражения и лазеропунктуру
на биологически активные точки.
2 группа (сравнения 1) - 30 пациентов – которым осуществлялось
воздействие фармакопунктурой на очагои поражения.
3 группа (сравнения 2) - 30 пациентов получала лазеропунктуру на
биологически активные точки.
Лечение во всех группах проводилось на фоне традиционной
медикаментозной терапии, включающей поливитамины, адаптогены и
наружно «Мивальное масло».
Для локальной фармаколазеропунктуры на очаги поражения
использовали коктейль, содержащий 2% пентоксифиллин, 1% органический
кремний, 2% прокаин.
Процедуры лазеропунктуры проводились без нарушения целостности
кожного покрова с использованием низкоэнергетического импульсного
лазерное излучения ближнего инфракрасного диапазона (длина волны
0,86±0,05 мкм) от аппарата «Узор-А-2-К» (Россия), частотой 1500 Гц, при
импульсной мощности 4-6 Вт/имп.. Время воздействия на одну
корпоральную точку составляло в среднем 10-20 секунд, на одну
аурикулярную точку – 3-5 секунд. Суммарное время воздействия 2-5 минут
на корпоральную и 20-60 секунд - на аурикулярную точку. Суммарная
плотность энергии при пунктурной лазеротерапии не превышала 2 Дж/см².
Число облучаемых точек за одну процедуру составляла от 8 до 10,
использовали чередование точек каждую процедуру. Курс лечения составил
ежедневных 10-15 процедур.
Больные 1 и 3
группы получали воздействия на следующие
корпоральные и аурикулярные биологически активные точки:
Корпоральные:
1. Точки расположенные на голове: EX- HN1, EX-HN2, EX-HN6.
2. Точки, расположенные на задней поверхности шеи: SJ-16, DU-15, BL-10
3. Точки, расположенные на спине: DU-9, DU-10, DU-13, BL-11, BL-16, BL17, BL-28, BL-32, BL-45, BL-46
4. Точки, расположенные на передней поверхности тела: 13 RM, 15 RM, 17
RM, 19 RM, 22 RM, 11 S
5. Точки расположенные на верхних конечностях: EX-UE3, L12, L14
6. Точки расположенные на нижних конечностях: 1M, 5M, 6M, 9M, 10M
Аурикулярные точки: AT2, AT 2,3,4; AT 1,2,4; AH9.
Больные 1 и 2 групп получали фармаколазеропунктуру
непосредственно на область очагов облысения.
Анализ и обработка статистических данных выполнялись на
персональном компьютере c использованием пакета программ STATISTICA
6.0 и применением методов математической статистики. Для обработки
фактического материала применялись общепринятые статистические
методы: рассчитывалась средняя арифметическая (X), квадратическое
отклонение (σ), коэффициент вариации (V), доверенность различий (t критерий
Стьюдента),
использовался
линейный
дисперсионный
корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Для сравнительного анализа влияния сочетанного метода
фармаколазеропунктуры на клиническую симптоматику у больных очаговой
алопецией проведены исследования дерматологического статуса с оценкой
индекса ИАР ОА, который предусматривает распространенность и
выраженность клинических симптомов заболевания (табл.1).
Таблица 1
Динамика индекса активности и распространенности процесса (ИАР ОА) при
очаговой алопеции при различных методов фармаколазеропунктуры
Признак
Эритема
Зона «расшатанных
волос»
Положительная
«двухпальцевая»
проба
Выраженность
фолликулярного
рисунка
Субъективные
ощущения
(зуд, болезненность)
Количество очагов
1 группа
до
после
лечения
лечения
3,12
0,21
±0,12
±0,02*
2,61
0,22
±0,14
±0,03*
2 группа
до
после
лечения
лечения
2,98
0,61
±0,16
±0,02*
2,38
1,59
±0,21
±0,33*
3 группа
до
после
лечения
лечения
3,04
0,94
±0,13
±0,12*
2,37
1,87
±0,22
±0,21
1,88
±0,23
1,89
±0,11
0,7
±0,04*
0,37
±0,02**
2,01
±0,13
1,87
±0,22
1,17
±0,22*
0,96
±0,12*
1,74
±0,11
1,78
±0,18
1,32
±0,15
0,99
±0,03*
1,98
±0,22
0,51
±0,03**
1,96
±0,23
0,69
±0,22*
1,56
±0,18
0,71
±0,06
1,71
±0,11
13,19
±0,22
0,71
±0,11
6,62
±0,29*
1,96
0,74
1,86
0,85
±0,21
±0,15
±0,13
±0,11
Суммарный индекс
13,43
3,74
13,05
5,86
±0,27
±0,34**
±0,23
±0,26**
Примечание: * р<0,05, **р<0,01, сравнение с показателями до лечения.
В исходном состоянии у наблюдаемых больных отмечались различные
проявления заболевания, представленные в таблице 1.
Под влиянием комбинированного метода лечения отмечалась более
выраженная положительная динамика всех клинических проявлений
очаговой алопеции. Так, у больных I группы наблюдалась выраженная
визуализация рисунка, рост пушковых и стержневых волос и увеличение
плотности волос в очагах поражения.
Индекс дерматологического статуса ИАР ОС после комбинированного
лечения (1 группа) улучшился в среднем на 78%, во 2 группе на 56%, в целом
в 3 группе снижение составило 49% (табл.1).
После применения комбинированной терапии отмечался более высокий
терапевтический эффект, чем в во 2 и 3 группах - у 28 (93,3%) больных, у 16
(53,3%) из которых констатировано значительное улучшение.
Во 2 группе терапевтический эффект достигнут у 21 больных (70,0%),
причем у 9 (30,0%) больных наблюдалось значительное улучшение. В 3
группе терапевтический эффект констатирован у 13 больных (66,7%),
значительное улучшение из них достигнуто у 4.
Известно, что в развитии очаговой алопеции существенное значение
имеет нарушение микроциркуляции, связи с чем нами были изучены
различные аспекты сосудистого русла методом ультразвукового
сканирования. Результаты проведенного исследования представлены в табл.2.
Таблица 2
Характеристика сосудистой сети в области патологического очага у
больных очаговой алопецией по данным ультразвукового сканирования
Изучаемые показатели
здоровые
Плотность
( сосуд/см2)
Vmax, А (см/с) в артериолярных
сосудах
Vmax, V (см/с) в венулярных сосудах
4,3±0,15
индекс резистентности (RI)
0,54±0,02
Пульсационный индекс (РI)
2,8±0,12
10,4±0,2
4,2±0,19
больные
0, 9 ±0,31
Р***
4,9±0,23
Р***
2,4±0,11
Р***
1,1±0,03
Р***
1,4±0,08
Р***
Примечание: * р<0,05, **р<0,01, сравнение с показателями до лечения.
При исследовании было установлено, что плотность сосудов в области
очагов алопеции резко снижена по сравнению со здоровыми участками
волосистой части головы (в 4,8 раза), что свидетельствует о значительном
ухудшении кровоснабжения в изучаемой области. Наряду с этим, при оценке
состояния микроциркуляторного русла было отмечено снижение скорости
по артериолярным сосудам в 2,12 раза и венулярным-в 1,75 раза. Эти
микроциркуляторные нарушения, как свидетельствуют данные таблицы,
обусловлены как повышением сосудистого сопротивления (RI), так и
уменьшением эластичности сосудов (РI) в 2 раза.
Кроме того, мы оценили методом УЗДГ линейную скорость по
магистральным артериям головы (табл.3).
Таблица 3
Линейная скорость кровотока по магистральным сосудам головы (см/c) у
больных очаговой алопецией по данным УЗДГ
Общая сонная
артерия
Надблоковая артерия
Позвоночная артерия
Норма
Справа
71,6 ± 2,6
49,0 ± 1,4
61,9 ± 3,1
Слева
77,4 ± 2,9
52,4 ± 2,2
68,3±2,7
Справа
59,3 ± 1,4 **
Алопеция
38,3 ± 2,6**
Слева
63,1 ± 1,8**
41,0 ± 1,7**
51,3±2,3 *
56,4 ± 2,5**
Примечание: Р – сравнение со здоровыми; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001
Проведенные ультразвуковые исследования выявили достоверное
снижение скорости кровотока у больных очаговой алопецией как по
общим сонным, так и по позвоночным артериям. Что касается снижения
скорости кровотока по надблоковым артериям, то это существенно не
оказало влияния на кровообращение головы, так как даже при нормальной
скорости кровотока, вклад этой артерии в общий кровоток наружных
тканей головы незначителен.
Для выявления основной причины нарушения микроциркуляции в
области очагов облысения мы изучили зависимость плотности сосудов в
них от линейной скорости кровотока по магистральным артериям головы
с помощью линейного регрессионного анализа (табл.4)
Таблица 4
Зависимость нарушения микроциркуляции в патологическом очаге
от линейной скорости по МАГ у больных очаговой алопецией
Изучаемый
УЗ- показатель
ЛСК (см/c)
Терцили распределения
1
2
3
Р
Общая сонная артерия
справа
Общая сонная артерия
слева
Надблоковая артерия
справа
64,7 ± 2,8
50,6± 3,1
61,3±3,8
>0,5
71,6 ± 2,3
53,8, ± 4,3
64,5±3,4
>0,5
33,3 ± 1,8
44,4± 2,6
37,1±2,9
>0,5
Надблоковая артерия
слева
Позвоночная артерия
справа
Позвоночная артерия
слева
45,3 ± 2,1
34,4± 2,5
44,7±2,4
>0,5
46,1 ± 3,2
49,4±3,4
58,3 ± 4,3
<0,01
42,7± 3,5
51,4±3,4
60,3± 4,3
<0,001
Результаты проведенного анализа доказали, что только снижение
линейной скорости по позвоночным артериям у больных очаговой алопецией
достоверно значимо оказывают влияние на микроциркуляцию в области
патологического процесса, поэтому после лечения мы изучали динамику
линейной скорости лишь по позвоночным артериям (табл.5).
Сравнительный анализ влияния разных методов лазеропунктуры на
гемоциркуляцию в позвоночной артерии у больных очаговой алопецией
выявил
преимущество
комбинированного
применения
лазерофармакопунктуры, что подтверждалось восстановлением до
нормальных значений как линейной скорости кровотока, так и показателей
сосудистого сопротивления тонуса и эластичности сосудов. Позитивная
динамика этих показателей отмечена и у больных 2 и 3 групп без
достоверных различий, но это не сопровождалось их нормализацией.
Таблица 5
Динамика линейной скорости кровотока по позвоночной артерии у больных
очаговой алопецией пол влиянием различных методов лечения по данным
УЗДГ
После лечения
Показатель
Норма
До лечения
n=60
Основная
n=20
Сравнение1
n=20
Сравнение2
n=20
Л С К (см/c)
справа
61,9 ± 3,1
51,3±2,3
Р1*
61,4±1,6
Р2***
57,3±2, 1
Р2*
56,9±1,1
Р2*
Л С К (см/c)
слева
68,3±2,7
56,4 ± 2,5
Р1**
69,63±1,4
Р2**
61,2±1,3
Р2*
60,4±1,2
Р2*
2,615 ± 0,07
1,374± 0, 1
Р 1**
2,517 ± 0,12
Р2***
1,954±0,09
Р2*
1,893±0,1
Р2*
2,658 ± 0,0,8
1,591 ± 0,15
Р1**
2,584 ± 0,09
Р**
2,112± 0,1
Р1* Р2*
2,076± 0,1
Р1* Р2*
0,812± 0,01
1,425 ± 0,06
Р1**
0,797± 0,02
Р***
0,998±0,03
Р2*
1,038±0,06
Р2*
1,118 ± 0,1
Р1**
0,698± 0,03
Р***
0,905±0,04
Р2***
0,924±0,03
Р2***
PI справа
PI слева
RI справа
RI слева
0,731± 0,03
Примечание: достоверность различий - Р1 – сравнение с нормой; Р2 – сравнение с исходом;
* - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.
Компенсация кровообращения
системе позвоночных артерий
сопровождалась полной коррекцией микроциркуляции
в измененных
участках кожи головы (рис.1).
Исследования содержания микроэлементного состава волос у больных
очаговой алопецией позволило выявить дисбаланс ряда микро- и
макроэлементов, однако достоверно значимыми можно считать только
отклонения в содержании только четырех микроэлементов – кальция
(р<0,05), кобальта (p<0,05), цинка (p<0,01) и кремния (p<0,005).
Была установлена связь между давностью заболевания и уровнем цинка
и кремния. Так, снижение уровня цинка в волосах достоверно в 4,5 раза при
давности заболевания более 6 месяцев. Напротив, дефицит кремния
коррелировал с давностью заболевания от 2 до 4 месяцев.
Рис.1 Динамика показателей сосудистого русла по данным УЗ-картирования в
области патологического очага у больных очаговой алопецией под влиянием
различных методов лечения
После применения комбинированного метода фармакопунктуры и
лазеропунктуры у 23(76,6%) пациентов содержание всех четырех
микроэлементов было приближено к нормативным значениям. У 7(23,4%)
только содержание цинка соответствовало норме, уровень кобальта, кремния
и кальция, несмотря на позитивные достоверные изменения, после лечения
еще не соответствовал значениям физиологической нормы.
У больных 2 и 3 групп направленность устранения микроэлементного
дисбаланса была аналогичной, но была выражена в меньшей степени.
Для изучения влияния комбинированной фармаколазеротерапии на
иммунную систему у больных с очаговой алопецией были исследованы
отдельные показатели клеточного и гуморального иммунитета (Табл. 6).
Иммунные нарушения у наблюдаемых больных
Т-клеточного звена
иммунитета. Было выявлено достоверное снижение CD3 общего
популяционного маркера Т-лимфоцитов, а также снижение CD8, напротив
уровень CD4- Т-хелперов значительно превышал нормативные значения. В
этой связи отмечалось достоверное повышение иммунорегуляторного
индекса в 1,4 раза, что является прямым признаком сдерживания иммунного
ответа. Показатели гуморального иммунитета практически не имели
отклонений от нормы.
Таблица 6
Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных
очаговой алопецией
под влиянием комбинированной фармаколазеропунктуры
Показатели
Здоровые
До лечения
(X+-m)
После
лечения
(X+-m)
Р
CD3(Тл.общ)
56,4±0,4
46,2±0,5
56,2±0,3
<0,01
СD4(Тх)
37,2±0,5
41,6±0,28
36,8±0,28
<0,001
CD8(Tc)
20,6±0,3
15,9±0,2
20,4±0,2
<0,001
ИРИ(Тх/Тс)
1,8±0,1
2,9±0,03
1,8±0,03
<0,01
IgA
2,2±0,04
2,1±0,05
2,1±0,07
>0, 5
IgG
1,3±0,05
1,3±0,05
1,3±0,05
>0, 5
IgM
11,8±0,5
11,5±0,04
11,6±0,04
>0, 5
В основной
группе после комбинированного
лечения
иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) не отличался от нормы вследствие
понижения уровня Т-хелперов и повышения количества Т-супрессоров,
также общее количество Т-лимфоцитов увеличилось и достигло нормальных
показателей. При применении локальной фармаколазеропунктуры не было
отмечено изменений показателей клеточного звена иммунитета.
У больных группы сравнения 2 после проведенного лечения была
отмечена нормализация всех исследуемых показателей клеточного звена
иммунитета, так иммунорегуляторный индекс снизился в 1,4 раза и составил
2,1±0,05 (р<0,05), количество Т-хелперов уменьшилось до 37,9±0,34 (р<0,01),
что соответствует нормальным значениям. Количество Т-супрессорных
клеток повысилось до нормальных значений и составило - до 20,9±0,18
(р<0,01). Статистически достоверной разницы между изучаемыми
показателями в 1 и 3 группах
отмечено не было, что, по-видимому,
объясняется общим адаптогенным действием данных видов лечения на
регуляторные системы организма, в частности иммунную систему.
Длительное течение очаговой алопеции, частые рецидивы,
субъективные ощущения, возникновение очагов облысения на открытых
участках тела значительно ухудшают качество жизни больных.
Психоэмоциональное состояние пациентов, а также комфортность
проводимого лечения оценивалась с помощью индекса качества жизни ДИКЖ.
До лечения индекс качества жизни у всех, находившихся под
наблюдением больных, был значительно повышен и составил 3,2±1,6 балла
(р<0,01). У пациентов с очаговой алопецией I степени тяжести ДИКЖ был в
среднем на 20% ниже – 17,8±0,2 балла, чем у больных со II степенью
тяжести заболевания – 24,9±1,3 балла (р<0,01). Наиболее высокие показатели
ДИКЖ наблюдались у больных с зудом и при локализации патологического
процесса на открытых участках тела (лобная и затылочная области
волосистой часть головы). Параметры индекса КЖ в большей степени были
измены при прогредиентном течении заболевания, что соответствует II
степени тяжести заболевания: индекс ДИКЖ был в среднем на 26% выше,
чем у пациентов со стабильным процессом. Более выраженная
положительная динамика значений ДИКЖ, особенно в первые дни терапии,
была отмечена у пациентов основной группы у которых в первую неделю
параметры КЖ снизились на 31%, в группах сравнения 1и 2 на 11% и 9%
соответственно (рис.2).
В дальнейшем снижение индекса было равномерным во всех группах.
25
20
15
до лечения
1 неделя
2 неделя
10
3 неделя
4 неделя
5
0
1 группа
2 группа
3 группа
Рис. 2. Динамика показателей ДИКЖ у больных очаговой алопецией под
влиянием различных методов лечения
Таким образом, по оценке самими пациентами эффективности и
комфортности проводимого лечения, метод, включающий комбинированную
методику, является наиболее эффективным, что подтверждается снижением
индекса ДИКЖ на 92%, в то время, как во 2 и 3 группе он снизился на 70% и
63% соответственно.
При оценке клинической симптоматики установлено, что наиболее
выраженный ее регресс после лечения отмечен у подавляющего большинства
больных основной группы (87,8%), у которых полностью исчезли все
имеющиемся жалобы, и лишь в 12,2% случаев они оставались, но были
выражены в меньшей степени. У больных групп сравнения выраженность
основных жалоб снизилась в среднем на 57% и 45% соответственно (рис. 3).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
до лечения
1 группа
2 группа
межличностные конфликты
расстройство сна
раздражительность
утомляемость
3 группа
снижение работоспособности
Рис. 3. Динамика основных жалоб больных очаговой алопецией под
влиянием различных методов лечения
Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики
показателей специальных методов исследования позволяет с достаточной
степенью объективности установить более высокую эффективность (93,3%),
разработанного
комбинированного
метода,
включающего
фармаколазеропунктуру на очаги поражения и лазеропунктуру
на
биологически активные точки, что достоверно выше результатов в группах
сравнения 1 и 2 - 70,0% и 63,3% соответственно.
100%
80%
1 группа
60%
2 группа
40%
3 группа
20%
0%
Рис.4
Терапевтическая
эффективность
различных
фармаколазеропунктуры у больных с очаговой алопецией.
методов
Таким
образом,
результаты
проведенных
исследований
свидетельствуют о патогенетической направленности и высокой
эффективности
разработанного
метода,
включающего
фармаколазеропунктуру на очаги поражения и лазеропунктуру на
биологически активные точки, что позволяет рекомендовать его для применения в широкой клинической практике для лечения очаговой алопеции.
ВЫВОДЫ
1.Применение комбинированной фармаколазеропунктуры лазеропунктуры на
биологически активные точки и на очаги поражения у больных очаговой
алопецией способствует быстрому и выраженному регрессу клинической
симптоматики
независимо
от
тяжести
и
распространенности
патологического процесса.
2. Комбинированное применение
фармаколазеропунктуры на очаги
поражения и лазеропунктуры на биологически активные точки в большей
степени, чем ее составляющие, вызывает у больных очаговой алопецией
коррекцию дисциркуляции по магистральным сосудам головы
и
нарушений в микроциркуляторном русле в области очагов облысения за
счет уменьшения сосудистого сопротивления и улучшения тонуса
сосудов.
3.
Сравнительный
анализ
влияния
различных
методов
фармаколазеропунктуры на иммунный дисбаланс выявил сопоставимые
результаты при воздействии на биологически активные точки, в том числе
при комбинированном методе, что выражается в нормализации уровня
субпопуляций Т-лимфоцитов и, что особенно важно, такого интегрального
показателя, как иммунорегуляторный индекс, который снизился в 1,6 раза.
4.
Комбинированная методика фармаколазеропунктуры у пациентов с
очаговой
алопецией
достоверно
более
значимо,
чем
фармаколазеропунктура при воздействии на очаги поражения,
способствует восстановлению микроэлементного состава волос, о чем
свидетельствует снижение содержания кремния и цинка и восстановление
до нормальных значений показателей содержания кальция и кобальта.
5.
Включение в терапевтический комплекс комбинированного метода
фармаколазеропунктуры на очаги поражения и лазеропунктуры на
биологически активные точки у больных очаговой алопецией повышает
эффективность проводимого лечения до 93,3%, что достоверно более
значимо, чем в группах сравнения 1 и 2 – 70,0% и 63,3% соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанный комбинированный метод фармаколазеропунктуры на очаги
поражения и лазеропунктуры на биологически активные точки
целесообразно назначать больным с очаговой алопецией независимо от
тяжести течения заболевания, клинической стадии и формы заболевания.
При ограниченном процессе возможно назначение фармаколазеропунктуры
на очаги
2. Для фармаколазеропунктуры используется коктейль, содержащий 2%
пентоксифиллин, 1% органический кремний, 2% прокаин. Процедуры
фармаколазеропунктуры проводятся без нарушения целостности кожного
покрова от аппаратов, генерирующих низкоинтенсивное импульсное
лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны 0,86±0,05 мкм,
частотой 1500 Гц, при импульсной мощности 4-6 Вт/имп.
Лазеропунктура на биологически активные точки проводится с
использованием тех же характеристик.
3. Противопоказаниями для применения разработанного метода являются:
островоспалительные
процессы
в
месте
воздействия,
общие
противопоказания для фототерапии (острые лихорадочные состояния,
декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы, сложные
нарушения ритма, доброкачественные и злокачественные новообразования,
беременность, активный туберкулез), детский возраст до 14 лет,
индивидуальная непереносимость лекарственного препарата.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ляшенко А.Ю., Эктова Т.В., Круглова Л.С. Сочетанный
фармакофизиотерапевтический метод лечения очаговой алопеции.// VII
научно-практическая конференция Центрального Федерального округа
Российской
Федерации
"Современные
технологии
медицинской
реабилитации больных и инвалидов", Москва, 2010, С.103-104.
2. Ляшенко А.Ю., Эктова Т.В., Круглова Л.С. Лазеропунктура в
восстановительной терапии очаговой алопеции.// VII научно-практическая
конференция Центрального Федерального округа Российской Федерации
"Современные технологии медицинской реабилитации больных и
инвалидов", Москва, 2010, С.104-105.
3. Круглова Л.С., Ляшенко А.Ю., Навасардян М.Г. Методы
восстановительной коррекции в лечении хронических дерматозов.// XI Съезд
дерматовенерологов и косметологов.-Екатеринбург,-2010,-С.54.
4. Круглова Л.С., Шахнович А.А., Навасардян М.Г., Ляшенко А.Ю.
Фотофорез лонгидазы в комплексном восстановительном лечении
веррукозной
формы
красного
плоского
лишая..//
XI
Съезд
дерматовенерологов и косметологов.- Екатеринбург,-2010,-С.55.
5. Ляшенко А.Ю. Инновационные методы лечения очаговой алопеции.// II
Всероссийская научно-практическая конференция: современные аспекты
дерматовенерологии. Стр.69-70.
6. Ляшенко А.Ю., Кульчицкая Д.Б, Особенности течения очаговой алопеции
на современном этапе.// II Всероссийская научно-практическая конференция:
современные аспекты дерматовенерологии.- 2010.-С.70.
7. Ляшенко А.Ю., Кульчикая Д.Б., Круглова Л.С. Исследование качества
жизни у больных с очаговой алопецией.//Международный симпозиум:
Профессиональное здоровье и качество жизни.-Сингапур-Индонезия.-2010.C.47.
8. Ляшенко А.Ю., Кульчикая Д.Б., Круглова Л.С. Влияние мезотерапии на
качество жизни у пациентов с очаговой алопецией.///Международный
конгресс по эстетической медицине им. Е Лапутина.-2011.-С.489.
9. Корчажкина Н.Б., Шептий О.В., Круглова Л.С., Ляшенко А.Ю.,
Стенько А.Г. Коррекция атрофических рубцов кожи лица методом
фракционной
абляции//Экспериментальная
и
клиническая
дерматокосметология. – 2011. - №3. – С.
10. Шахнович А.А., Шептий О.В., Ляшенко А.Ю. Влияние сочетанной
фототерапии на уровень дефенсинов в сыворотке крови больных
красным плоским лишаем // Физиотерапия, бальнеология и
реабилитация. – 2011. - №3. – С. 32 – 33.