На правах рукописи КОНДРАТЬЕВА Екатерина Анатольевна

На правах рукописи
КОНДРАТЬЕВА
Екатерина Анатольевна
ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ: ДИАГНОСТИКА, ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
14.00.13 -нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2004
Работа выполнена в Государственном учреждении «Российский научноисследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Научные руководители
заслуженный деятель науки РФ
профессор
Михайлович Владислав Адамович
доктор медицинских наук
профессор
Иванова Наталья Евгеньевна
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук
профессор
Марусанов Владимир Егорович
академик РАМН
заслуженный деятель науки РФ
профессор
Скоромец Александ Анисимович
Ведущая организация - Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова
Защита диссертации состоится
2005 г. в
часов
на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном
образовательном
учреждении
дополнительного
профессионального
образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного
образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015,
Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Государственного
образовательного
учреждения
дополнительного
профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия
последипломного образования Министерства здравоохранения Российской
Федерации» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр, д. 1/82).
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Г.Н. Горбунов
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Количество пациентов с нарушением функционирования ЦНС, укладывающихся в понятие "вегетативное состояние", постоянно растет во всем мире (Marshall L.F., Gautille Т., Klauder M.R., 1991; Sazbon
L.,Costell H., 1992; Jennet В., 1996). В то же время нет достоверных статистических сведений о числе больных в вегетативном состоянии как у нас в стране, так и за рубежом (Плеханова С.А., 1998г; Jennet В., 2002). Основной причиной этого является отсутствие в международной классификации болезней
четкого определения "вегетативного состояния" как варианта выхода из комы. Критерии, предложенные в 1992 году американской ассоциацией неврологов, внесли определенную упорядоченность, как в анализ частоты встречаемости, так и в оценку эффективности методов лечения этих пациентов
(Andrews К., Jennet В., Giacino J.T., 1992).
По-видимому, в основе вегетативного состояния лежит полное разобщение между реакцией пробуждения и всеми остальными компонентами сознания. Варианты первичного повреждения ЦНС, приводящие к вегетативному
состоянию разнообразны, также как и нарушения жизнедеятельности организма в вегетативном состоянии. За внешней схожестью клинических проявлений лежат различные патофизиологические механизмы. Выявление этих
механизмов должно способствовать совершенствованию методов лечения,
которые пока, в основном, сводятся к уходу и правильному кормлению пациентов.
Эффективность различных вариантов медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, аудио-терапии, применяемые у больных в
вегетативном состоянии, нуждаются в дальнейшем изучении (Sandel M.E.,
1996; Thomasma D.C., 1984; Whyte J., Glenn M.B., 1986).
Очевидно, что определенная часть больных выходит из вегетативного со-
4
влияют ли на исход вегетативного состояния применяемые методы лечения,
и, наконец, каков механизм восстановления сознания (Braakman R., Jennet
W.B., Minderhoud J.M., 1988; Arts W.M.F., van Dongen H.R., 1985; Danze F.,
Veys В., 1994; Childs N.L., Mercer W.N., 1996; Whyte J., 1994; Jennett В.,
2002).
Социально-экономические и юридические аспекты, связанные с лечением
пациентов в вегетативном состоянии многообразны (Stanley J.M. 1992; Payne
К, Taylor R.M., 1996; Smedira N.G, Evans B.N., 1990; Christakis N.A., 1993;
Dickenson D.L., 2000). Решение многих из них представляет существенные
трудности даже для государств с развитой инфраструктурой реабилитации и
социального обеспечения. Поэтому актуальными остаются разработки методик прогнозирования исхода вегетативного состояния, на основании которых
можно проводить отбор пациентов для проведения целенаправленной интенсивной терапии в условиях отделения анестезиологии - реаниматологии и для
общепринятой методики лечения в отделении неврологии. Изучение вегетативного состояния имеет значение для понимания фундаментальных проблем, связанных с интегративной деятельностью головного мозга, обеспечивающей сознание и саногенетических механизмов восстановления этих
функций после тяжелого повреждения мозга (Крыжановский Г.Н., 1997).
Цель исследования. Изучить клинические проявления вегетативного состояния и обосновать патофизиологический подход к лечению, разработать
метод прогнозирования выхода из вегетативного состояния.
Задачи исследования:
1. Уточнить клиническую картину вегетативного состояния различной
этиологии и сопоставить неврологические проявления с результатами
исхода вегетативного состояния.
2. Обобщить результаты нейровизуализирующих, электрофизиологических,
лабораторных исследований в сопоставлении с неврологическими проявлениями у больных в вегетативном состоянии.
5
3. Разработать метод прогнозирования возможности выхода больного из вегетативного состояния.
4. Разработать патофизиологически обоснованную концепцию медикаментозного лечения на основании сопоставления результатов электрофизиологических исследований и восстановления сознания у пациентов в вегетативном
состоянии.
Научная новизна исследования. Впервые на основе анализа клинических
и электрофизиологических данных у больных в вегетативном состоянии показано, что у части пациентов имеются функциональные нарушения деятельности ЦНС, укладывающиеся в понятие "устойчивой патологической системы".
Впервые предложен метод прогнозирования возможности выхода больного из вегетативного состояния на основе регистрации скальповой ЭЭГ в
условиях дозированного введения препаратов бензодиазепинового ряда (патент РФ № 2214164).
Впервые предложен патофизиологически обоснованный способ лечения
больных в вегетативном состоянии, направленный на подавление устойчивой
патологической системы (патент РФ № 2217143, патент РФ № 2219929).
Впервые показано, что концепция устойчивых патологических систем
имеет реальное научно-практическое значение при диагностике, лечении и
прогнозировании исхода у пациентов в вегетативном состоянии.
Практическая значимость работы:
1. Разработан фармакологический тест, позволяющий более точно, чем другие существующие методы прогнозировать возможность выхода больного из
вегетативного состояния, что, в свою очередь, дает возможность обоснованного выбора места лечения пациента и объема комплексной терапии.
2. Показано, что традиционный неврологический осмотр, в сочетании с дополнительными методами исследования (КТ, МРТ, ПЭТ) пациентов в ВС позволяют выявить морфо-функциональные нарушения ЦНС, связанные с первичным повреждением мозга, и выбрать тактику лечения выявленных нару-
6
шений, но не выявляют причину отсутствия сознания. Коррекция сопутствующих нарушений функций ЦНС необходима, но не является патогенетической с точки зрения восстановления сознания.
3. Разработана методика патогенетической терапии, направленная на перестройку патологической организации функций пострадавшего мозга, позволяющая, способствовать восстановлению сознания у определенной части
больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. Неврологические проявления вегетативного состояния свидетельствуют о
полном разобщении между реакцией пробуждения и другими компонентами
сознания.
2. У части больных активно функционирующая устойчивая патологическая
система является фактором, ограничивающим функциональную активность
головного мозга до уровня вегетативного состояния. Клиническая картина
деятельности устойчивой патологической системы у пациентов в вегетативном состоянии неспецифична.
3. Подавление активности устойчивой патологической системы бензодиазепинами в ходе регистрации скальповой ЭЭГ позволяет выявить функциональный резерв ЦНС, обеспечивающий восстановление сознания, и обосновать предложенный способ лечения и реабилитации пациентов в вегетативном состоянии.
Личное участие автора в проведении исследования. Автором проведен
анализ результатов обследования и лечения 34 пациентов с различной этиологией вегетативного состояния. Автор являлась лечащим врачом 30 пациентов и участвовала в разработке и внедрении новой методики прогнозирования исхода вегетативного состояния, а также методике лечения пациентов в
вегетативном состоянии.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции северо-западного нейрохирургического цен-
7
тра России (Ярославль, 2002), научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии" (Ростов-на-Дону, 2002), II съезде
межрегиональных ассоциаций общественных объединений анестезиологовреаниматологов северо-запада (Архангельск, 2003), 470-ом (30.04.03 г.) заседании Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов, I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), Международном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва,
2004),
ежегодной конференции
нейрохирургов России
(Санкт-
Петербург, 2004).
Реализация результатов работы. Практические разработки по теме диссертации внедрены в учебную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, используются в диагностическом и лечебном процессе в отделении
анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отделении хирургической реанимации НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, отделении хирургической реанимации Областной клинической больницы, отделении нейрореанимации 1 городской больницы г. Екатеринбурга, отделении
реанимации 2 городской больницы Санкт- Петербурга, клинике анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии им.
СМ. Кирова.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов,
выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 51 рисунком. Библиография содержит 50 отечественных и 117 зарубежных источников.
Материал и методы исследования. В основе работы лежат результаты обследования, лечения и наблюдения 34 пациентов. Все пациенты после повреждения головного мозга находились в коме с последующим выходом в
8
вегетативное состояние. Критерием выхода из комы считалось появление реакции пробуждения - открывание глаз, возникающее спонтанно или на любой вид раздражителя. После окончания периода комы состояние всех пациентов соответствовало критериям вегетативного состояния, разработанным
Multi-Society Task Force в 1994 году. Диагноз вегетативного состояния ставился при наличии всех критериев.
Критерии диагноза "вегетативное состояние":
• Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.
• Отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы.
• Восстановление цикла сон-бодрствование.
• Функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга, достаточная для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.
• Недержание мочи и кала.
• Различные варианты краниальных (зрачковых, окулоцефалических,
корнеальных, окуловестибулярных, глоточного) и спинальных рефлексов.
Средний возраст больных составил 28±7,6 лет. Женщины составили
55,8%.
Всем больным выполнено электрофизиологическое обследование.
Запись фоновой ЭЭГ проводилась 2-3 раза в сутки, продолжительность
каждой записи - не менее 10 минут. Электроды располагались по международной схеме "10-20". Скорость движения бумаги - 30 мм/с. Фотостимуляция осуществлялась с частотой от 0 до 50 Гц и от 50 до 0 Гц. В ходе регистрации ЭЭГ 22 пациентам проведен фармакологический тест с бензодиазепинами. Препаратами выбора явились диазепам или мидазолам. Препараты вводились дробно: диазепам - из расчета 0,08 мг/кг, а мидазолам - 0,04 мг/кг
массы тела. Через 3-4 минуты после введения препарата проводилась регистрация ЭЭГ в течение 5 минут. При отсутствии перестроек паттерна ЭЭГ пре-
9
параты вводились в прежних дозировках, через 3-4 минуты вновь регистрировалась ЭЭГ - и так до появления перестройки ЭЭГ или до максимальной
дозы 30 мг для диазепама и 15 мг для мидазолама.
Тест считался положительным, если на фоне внутривенного введения
бензодиазепинов наблюдалась перестройка паттерна ЭЭГ: низкоамплитудная
ЭЭГ перестраивалась с появлением активности альфа-, бета-диапазона; на
фоне исходно регистрируемой медленноволновой активности тэта- и дельтадиапазона появлялись устойчивые быстрые формы; на фоне исходного паттерна полиморфной биоэлектрической активности регистрировалось преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма.
Для того чтобы подтвердить причинно-следственную связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ,
вводился конкурентный антагонист бензодиазепинов - флумазенил (анексат)
по 0,1 мг каждые 1-2 минуты до возвращения первоначальной картины ЭЭГ.
Если введение флумазенила восстанавливало исходный паттерн ЭЭГ,
считалось, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности.
Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной
активности устойчивой патологической системы. Тест считался отрицательным, если при введении бензодиазепинов до максимальной дозы перестроек
паттерна ЭЭГ не происходило. Осложнений при проведении исследования не
наблюдалось. Избыточное действие бензодиазепинов легко купировалось
введением флумазенила.
При лечении больных на базе РНХИ им. А.Л. Поленова фармакологический тест проводился не реже трех раз в течение недели. На других базах
фармакологический тест проводился каждому пациенту два раза.
Все больные были разделены на две группы.
Первая группа: больные, которым в ходе регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводился фармакологический тест с бензодиазепинами. В
данную группу вошли 22 пациента. В зависимости от результатов, получен-
10
ных при регистрации ЭЭГ с фармакологическим тестом, больные этой группы были подразделены на две подгруппы.
Подгруппа А: больные с положительным результатом фармакологического теста- 12 пациентов.
Подгруппа Б: больные с отрицательным результатом фармакологического
теста - 1 0 пациентов.
Вторая группа: больные, обследование и лечение которых проводилось в
РНХИ до разработки фармакологического теста или в стационарах города, в
которых этот тест не используется. В данную группу вошли 12 пациентов.
Распределение пациентов в зависимости от этиологии комы, с последующим исходом в вегетативное состояние, представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных при разной этиологии комы (п=34)
Этиология комы
Группа I
подгруппа А
подгруппа Б
Группа II
Черепно-мозговая травма
Изолированная (п=8)
3 (25,0%)
3 (30,0%)
2 (16,7%)
Сочетанная (п=7)
3 (25,0%)
2 (20,0 %)
2 (16,7%)
Постгипоксическая энцефалопатия (п=14)
4 (33,3%)
4 (40,0%)
6 (50,0%)
Спонтанное ЦСАК (п=5)
2(16,7%)
1 (10,0%)
2 (16,7%)
Всего больных (п=34)
12(100,0%)
10(100,0%)
12 (100,0%)
По этиологии комы группы не различались
группы А и подгруппы В
группы II
= 1,26; р > 0,10). Для под-
= 0,34; р > 0,10), (р > 0,05), подгруппы А и
= 0,80; р > 0,10), (р > 0,05), подгруппы В и группы II
=
0,76; р> 0,10), (р> 0,05)
У всех больных также использовался нейрохирургический диагностический комплекс, включавший систематическую оценку неврологического статуса, осмотры нейрохирургом и другими специалистами, выполнение нейровизуализирующих методов обследования (КТ, МРТ). Девяти больным прове-
11
дена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Вводимыми радиофармацевтическими препаратами являлись меченая вода в одном случае, меченая
глюкоза в остальных случаях. Мозговой кровоток определялся допплерографическим методом (аппарат Sonoline Versa Plus). Биохимические исследования крови включали определение уровня глюкозы, мочевины, общего белка,
альбумина, креатинина, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы,
электролитов).
Основные результаты
У обследованных нами больных наблюдался широкий спектр очаговых
неврологических симптомов. Наиболее часто встречаемыми симптомами
явились патологическое повышение мышечного тонуса и наличие примитивных рефлексов. Различий в неврологической симптоматике у тех больных, у
которых восстановилось сознание и у тех, кто остался в ВС, выявлено не было. Различия достоверны только для цилиоспинального рефлекса
р=0,024; ТМФ: р=0,018), кашлевого рефлекса
=5,06;
=3,75; р=О,О53; ТМФ:
р=0,044).
Таким образом, очаговая неврологическая симптоматика, выявленная у
больных в ВС, была неспецифична и в основном соответствовала характеру
первичного поражения мозга. Детальный неврологический осмотр этих пациентов не мог внести ясности в прогнозирование исхода.
Рефлексы, вызываемые у пациентов в вегетативном состоянии, в основном замыкаются на уровне ствола головного мозга и спинного мозга. Для
того чтобы определить, насколько прогностически значимо нарушение координации между относительно простыми рефлексами ствола и супрасегментарными системами мозга, мы разделили выявленные рефлексы на собственные и системные рефлексы ствола головного мозга. У всех пациентов были
исследованы следующие простые рефлексы ствола: координированное™
деятельности отдельных структур ретикулярной формации, двигательные
рефлексы зрительной системы, двигательные рефлексы соматосенсорной
12
системы ствола. У обследованных нами пациентов в ВС были сохранены
функции основных систем ствола головного мозга: рефлекторной, включающей сенсорные и моторные системы, а также их интернейронный аппарат;
интегративной,
представленной ретикулярной
формацией, структурами
крыши среднего мозга, черной субстанции, красным ядром, парабрахиальными и вестибулярными ядрами; нейрорегуляторной, объединяющей различные амин- и пептидергические системы. У всех пациентов была нарушена
координация между относительно простыми рефлексами ствола и супрасегментарными системами мозга. Собственных рефлексов ствола мозга, специфических только для больных в ВС, мы не обнаружили.
Компьютерная томография (КТ) была выполнена всем пациентам. Полученные данные обобщены в рис. 1.
Рис. 1. Результаты компьютерной томографии у больных при разной
этиологией ВС
При сравнении КТ различной этиологией ВС р < 0,05.
Обнаруженные на КТ изменения мозга были неспецифичны и не могли
объяснить отсутствие сознания у пациентов в ВС, так как наблюдаются и
при различных других вариантах патологии головного мозга (последствия
13
ЧМТ, цереброваскулярные заболевания и т.д.), при которых у пациентов сознание сохранено.
Магнитно-резонансная томография выполнена 18 пациентам. Результаты
обобщены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты магнитно-резонансной томографии при разной этиологии ВС
Изменения
ЧМТ
Постгипоксическая Спонтанное
Всего
мозга, выяв(n=10)
энцефалопатия
ЦСАК
(n=18)
ленные на
(n=3)
(n=5)
МРТ
Очаговые изменения в
0 (0,0%)
2 (40,0%)
6 (60,0%)
8 (44,0%)
стволе и таламусе
Очаговые изменения
0 (0,0%)
0 (0,0%)
1 (20,0%)
1 (6,0 %)
только в
стволе мозга
Очаговых изменений в
3(100,0%)
стволе и та4 (40,0%)
2 (40,0%)
9 (50,0%)
ламусе не выявлено
Частота выявления при МРТ изменений мозга не зависела от этиологии
ВС (р > 0,05).
Изменения интенсивности сигнала в стволе головного мозга были представлены постдислокационными ишемическими очагами, мелкими кистами и
преимущественно определялись в мезэнцефальных отделах ствола головного
мозга, наиболее пострадавших в процессе дислокации. Обнаруженные на
МРТ очаговые изменения в стволе головного мозга соответствовали неврологической симптоматике: синдром Вебера, бульбарные нарушения и т.д. Наши
наблюдения подтверждают отмеченную другими авторами закономерность
более редкого выхода из ВС при наличии ишемических изменений в стволе
головного мозга: из 9 пациентов, у которых определялись очаги в стволе головного мозга, в дальнейшем восстановилось сознание только у двух пациентов.
14
ПЭТ выполнена 9 пациентам: 5 больным с гипоксическим поражением
мозга, трем пациентам с последствием ЧМТ и пациентке, перенесшей церебросубарахноидальное кровоизлияние. В 8 случаях использовался радиофармпрепарат - фтордезоксиклюкоза, в одном случае О-вода. Сопоставление степени снижения метаболизма мозга и дальнейшем восстановлением сознания
в наших исследованиях не выявило какой-либо зависимости, что согласуется
с данными, публикуемыми другими авторами.
Регистрация скальповой электроэнцефалограммы проведена всем больным, включенным в исследование. Реакции на фотостимуляцию исследовалась вспышкой с частотой от 0 до 50 Гц и от 50 Гц до 0. Реакции усвоения
ритма не отмечено ни в одном случае.
Выявлено три разновидности паттернов спонтанной биоэлектрической
активности, приведенные в табл. 3.
Таблица 3
Паттерны ЭЭГ, регистрируемые у пациентов при разной этиологии ВС
Паттерн ЭЭГ
Низкоамплитудная
активность
Генерализованная
медленноволновая
активность
Дезорганизованная
полиморфная активность
ЧМТ
(n=15)
Постгипоксическая энцефалопатия
(n=14)
Спонтанное
ЦСАК
(n=5)
Всего
(n=34)
3 (20,0%)
6 (42,9%)
1 (20,02%)
10(29,4%)
6 (40,0%)
3 (21,4%)
2 (40,0%)
11(32,4%)
6 (40,0%)
5 (35,7%)
2 (40,0%)
13 (38,2%)
Ретроспективный анализ не выявил взаимосвязи паттернов скальповой
ЭЭГ с исходом вегетативного состояния. Также мы не обнаружили убедительной взаимосвязи паттернов ЭЭГ с особенностями очаговой неврологической симптоматики, показателями мозгового кровотока, определяемыми ме-
15
тодом допплерографии, выраженностью структурных изменений головного
мозга на МРТ и КТ, данными ПЭТ. В рамках рабочей гипотезы был сделан
вывод о том, что для больных, находящихся в вегетативном состоянии, характерной спонтанной скальповой ЭЭГ нет. Отсутствие спонтанных перестроек при неоднократных записях свидетельствует только об определенной
стационарности состояния (во временных рамках нашего исследования).
Следующим этапом было исследование возможности изменения паттернов
ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки. Фармакологический тест с
бензодиазепинами проведен 22 пациентам. Появление приближенной к нормальной биоэлектрической активности головного мозга на фоне введения
бензодиазепинов выявлено у 12 пациентов и свидетельствовало о наличии
функционального компонента в структуре ВС, что подтверждало правильность положенной в основу исследования гипотезы. Пациентам, результаты
теста которых были положительными (подгруппа А), была подобрана минимальная доза препарата, вызывающая наиболее отчетливые изменения ЭЭГ.
После определения минимальной разовой дозы рассчитывалась суточная доза и определялась периодичность введения. Учитывался период полураспада
мидазолама и диазепама. В течение первых суток минимальная разовая доза
диазепама вводилась каждые 6 часов, а мидазолама - каждые 4 часа. Кратность введения препарата подбиралась у каждого больного под контролем
ЭЭГ.
Анализ результатов лечения в подгруппе А по шкале исходов Глазго проведен через 6 месяцев после восстановления сознания. Хорошее восстановление - пациент вернулся к прежнему образу жизни - отмечено у двух пациентов. Причиной вегетативного состояния у этих пациентов была тяжелая
черепно-мозговая травма. Удовлетворительное восстановление - больной являлся инвалидом, но сам себя обслуживал и в постоянном уходе не нуждался
- у 5 пациентов. Причинами ВС явились: гипоксия в одном случае, ЧМТ в
трех случаях, ЦСАК в одном случае. Плохое восстановление (состояние малого сознания) отмечено у 4 пациентов: у одного пациента с последствием
16
гипоксии, и трех пациентов с последствием ЧМТ. Смерть от гнойносептических осложнений наступила у одной пациентки, с последствием гипоксии.
Пациенты с отрицательным результатом теста (подгруппа Б), а также пациенты, тест которым не проводился (группа II), получали тот же объем терапии, что и пациенты с положительным результатом теста, за исключением
того, что бензодиазепины в этом комплексе лечения не использовались.
При оценке через 6 месяцев у пациентов с отрицательными результатами
фармакологического теста (подгруппа Б) получены следующие данные: трое
из 10 пациентов умерли, а 7 - оставались в ВС. При наблюдении за данными
7 пациентами в течение года умерли 4 пациента, трое оставались в ВС. Причинами смерти явились: тромбоэмболия ЛА у двух пациентов, гнойносептические осложнения - у двух пациентов, другие причины - у трех пациентов. Результаты лечения больных подгрупп А и Б представлены в табл. 4.
Таблица 4
Исходы ВС у больных подгрупп А и Б через 6 месяцев от начала лечения
Результат по шкале исходов Глазго
Хорошее восстановление
Удовлетворительное
восстановление
Плохое восстановление
(состояние малого сознания)
Сохранение ВС
Смерть
Подгруппа А
(n=12)
Подгруппа Б
(n=10)
Всего
(n=22)
2 (16,7%)
0 (0,0%)
2 (9,1%)
5(41,7%)
0(0,0%)
5 (22,7%)
4 (33,3%)
0 (0,0%)
4(18,2%)
0(0,0%)
1 (8,3%)
7 (70,0%)
3 (30,0%)
7(31,8%)
4(18,2%)
Частота летальных исходов, частота длительного ВС - разные, но качество выхода оценить нельзя. Примечание: р<0,01 а) по исходом Глазго сравнить нельзя (т.к. в подгруппе Б сумма
б) вегетативное состояние:
17
Таким образом, качество выходов из вегетативного состояния пациентов,
у которых тест был положительным и проводилось лечение с постоянным
введением бензодиазепинов (подгруппа А), значительно лучше, чем у пациентов с отрицательными результатами теста (подгруппа Б).
Результаты лечения 12 пациентов, тест с бензодиазепинами которым не
проводился (группа II), через шесть месяцев были следующими: хорошее
восстановление (пациент вернулся к прежнему образу жизни) наблюдалось у
одного пациента, 4 пациента оставались в "состоянии малого сознания", что
расценивалось как плохое восстановление, у пяти пациентов сохранялось вегетативное состояние, умерли два пациента.
Сопоставление результатов лечения с исходно регистрируемыми паттернами ЭЭГ у больных группы II представлено в табл. 5.
Таблица 5
Результатов лечения через 6 месяцев в зависимости от исходного
паттерна у больных группы II
Результат по
шкале исходов
Глазго
Низкоамплитудная
активность
(n=1)
Генерализованная медленноволновая активность
(n=6)
Дезорганизованной полиморфная
активность
(n=5)
Всего
(n=12)
Хорошее вос1 (16,7%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
становление
1 (8,3%)
Плохое восстановление (со2 (33,3%)
стояние малого
2 (40,0%)
0 (0,0%)
4 (33,3%)
сознания)
2 (33,3%)
2 (40,0%)
5(41,7%)
Сохранение ВС 1 (100,0%)
1 (16,7%)
1 (20,0%)
2(16,7%)
Смерть
0 (0,0%)
Таким образом, результаты лечения через 6 месяцев не зависели от исходного паттерна
=2,52; р > 0,10)
При осмотре через 12 месяцев: в вегетативном состоянии оставались 4
пациента, один пациент умер, так и не придя в сознание, малое сознание сохранялось у 4 пациентов.
18
Выводы
1. Очаговая полушарная симптоматика при вегетативном состоянии не является специфичной и соответствует характеру первичного поражения мозга. У
пациентов в вегетативном состоянии сохранены собственные рефлексы ствола мозга, но нарушена координация между относительно простыми рефлексами ствола мозга и супрасегментарными системами мозга.
2. Не установлено специфичных для вегетативного состояния структурных и
метаболических изменений мозга по данным КТ, МРТ, ПЭТ, а также изменений мозгового кровотока, определяемых методом допплерографии. Результаты инструментальных методов исследований не дают достоверных оснований как для подтверждения диагноза, так и для прогнозирования выхода из
вегетативного состояния.
3. У больных в вегетативном состоянии выявлены три основных паттерна
ЭЭГ: низкоамплитудной активности, генерализованной медленноволновой
активности, полиморфной дезорганизованной активности.
4. Перестройка паттерна ЭЭГ с появлением более быстрых форм активности
на фоне введения препаратов бензодиазепинового ряда является прогностически благоприятным признаком. Применение бензодиазепиновых препаратов у этой категории больных способствует улучшению результатов лечения.
5. Подавление активности устойчивой патологической системы бензодиазепинами в ходе регистрации скальповой ЭЭГ позволяет выявить функциональный резерв ЦНС, обеспечивающий восстановление сознания, и обосновать предложенный способ лечения и реабилитации пациентов в вегетативном состоянии.
19
Практические рекомендации
1. С целью прогнозирования возможности восстановления сознания, больным в вегетативном состоянии необходимо выполнить регистрацию ЭЭГ с
проведением фармакологического теста с бензодиазепинами.
2. Больным, у которых результат фармакологического теста положительный,
следует проводить патогенетически обоснованную терапию, включающую
плановое назначение бензодиазепинов, в подобранных под контролем ЭЭГ,
дозировках. Регистрация ЭЭГ должна проводится не менее двух раз в неделю. Лечение этих пациентов целесообразно проводить в палатах интенсивной
терапии.
3. Больным, у которых результат теста отрицательный плановое назначение
бензодиазепинов не показано. Медикаментозная терапия проводится по общепринятым в настоящее время схемам.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Фадеева Т.Н. Системный патофизиологический подход к лечению больных в вегетативном состоянии / Т.Н. Фадеева, А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева, М.Л. Асланов // Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии: мат. конференции. - Омск, 2002. - С. 152-153.
2. Фадеева Т.Н. Постгипоксическая энцефалопатия: некоторые нейрофизиологические критерии и основные принципы терапии / Т.Н. Фадеева, А.Н.
Кондратьев, Е.А. Кондратьева // Современные технологии в нейрохирургии: мат. конференции. - Ярославль, 2002. - С. 122-123.
3. Кондратьева Е.А. Возможности препарата "Кортексин" в комплексной патогенетической терапии больных в вегетативном состоянии / Е.А. Кондратьева, Т.Н. Фадеева // TERRA MEDICA. - 2003. - С. 5-6.
4. Фадеева Т.Н. Патофизиологические подходы к прогнозированию и лечению больных в вегетативном состоянии // Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины / Т.Н. Фадеева, А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева. 2003.-С. 8.
20
5. Кондратьева Е.А. Клинические и электрофизиологические проявления,
принципы лечения устойчивой патологической системы в центральной
нервной системе у больных, находящихся в вегетативном состоянии / Е А.
Кондратьева // Сборник докладов и тезисов 2 съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Севера-Запада. - Архангельск, 2003. — С. 313314.
6. Фадеева Т.Н. Использование холинотропных препаратов (глиатилин) в терапии больных в вегетативном состоянии / Т.Н. Фадеева, Е.А. Кондратьева // Сборник докладов и тезисов 2 съезда ассоциации анестезиологов и
реаниматологов Севера-Запада. - Архангельск, 2003. - С. 312-313.
7. Кондратьев А. Н. Клинические и электрофизиологические подходы к диагностике и терапии больных в вегетативном состоянии / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, Е.А. Кондратьева // Анестезиология и реаниматология. —
2003.-№4.-С.47-50.
8. Кондратьева Е.А. Способ прогнозирования исходов лечения пациентов в
персистирующим вегетативном состоянии / Е.А. Кондратьева, Т.Н. Фадеева // Новые технологии в детской нейрохирургии: мат. конференции. —
М., 2 0 0 3 . - С . 206-207.
9. Кондратьев А. Н. Способ прогнозирования исходов лечения больных с
персистирущим вегетативным состоянием / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, A.M. Малова // Патент на изобретение № 2214164, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.10.03 г.
10. Кондратьев А. Н. Способ лечения постишемических нарушений функций
головного мозга / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, A.M.
Малова, Ф.М. Спивак, М.М. Буслаева // Патент на изобретение №
2217143, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.
11.03 г.
11. Кондратьев А.Н. Способ лечения больных с персистирующим вегетативным состоянием / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, Л.М.
21
Ценципер, A.M. Малова // Патент на изобретение № 2219929, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27. 12.03 г.
12. Кондратьев А. Н. Возможности кортексина в интенсивной терапии пациентов в вегетативном состоянии / А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева //
TERRA MEDICA. - 2004. - С. 19-20.
13. Кондратьев А. Н. Возможности кортексина в интенсивной терапии пациентов в вегетативном состоянии / А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева //
Человек и Лекарство: сборник международного конгресса. - 2004. - С.
195-196
14. Кондратьева Е.А. Вегетативное состояние: диагностика, прогнозирование
исхода, патофизиологическое обоснование способа лечения / Е.А. Кондратьева // Новые технологии нейроанестезиологии и нейрореанимации:
сборник мат. - 2004. - С. 205-206
Список сокращений
ВС
вегетативное состояние
КТ
компьютерная томография
ЛА
легочная артерия
МРТ
магнитно-резонансная томография
О- вода
меченая вода
ПЭТ
позитронно-эмиссионная томография
ТМФ
точный метод Фишера
ЧМТ
черепно-мозговая травма
ЦНС
центральная нервная система
ЦСАК
церебро-субарахноидальное кровоизлияние
ЭЭГ
электроэнцефалограмма