Оптимизация неврологической помощи пациентам с поясничным

На правах рукописи
Яковлев Михаил Викторович
Оптимизация неврологической помощи
пациентам с поясничным остеохондрозом.
Клинико-экономический анализ
14.01.11 – Нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
бюджетном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Российский университет дружбы народов» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Соков Евгений Леонидович
Научный консультант:
кандидат медицинских наук
Куликов Андрей Юрьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Котов Сергей Викторович
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской
области «Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель неврологического
отделения, заведующий кафедрой неврологии ФУВ.
Доктор медицинских наук, профессор
Шмырев Владимир Иванович
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный
медицинский центр» Управления делами Президента РФ, заведующий
кафедрой неврологии
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится « »
2014 г. в 14:00 на заседании
диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «
»
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
2014 г.
Леонид Васильевич Губский
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Боль в спине остается одной из основных причин обращения взрослого
населения за медицинской помощью, приводя к длительной утрате
трудоспособности. Частота сильных болей в поясничном отделе позвоночника
приводящих к нарушению повседневной активности и вынуждающих людей
обращаться за медицинской помощью, достигает 80% во всем мире (Алексеев
В.В., 2011, Камчатнов П.Р., 2011). По материалам World Spine Day 2012 около
50% трудоспособного населения испытывают симптомы поясничной боли или
боли в шее как минимум один раз в год. Поясничная боль находится на втором
месте по частоте обращения к врачу поликлиники после респираторных
заболеваний (Яхно Н.Н., 2008). Основная заболеваемость приходится на
экономически активное население, что определяет высокие затраты
(Попелянский Я.Ю., 2005). Так в США, общие затраты (Crow W.T., Willis D.R.,
2009) составляют более 100 млрд. долларов в год, что говорит о данной
патологии как одной из дорогостоящих. Показатели распространенности
вертеброневрологической патологии имеют тенденцию к росту (Воробьева
О.В., 2011). В связи с этим в 2010 году после предварительных итогов Декады
посвященной костно-суставным болезням (The Bone and Joint Decade, Geneva,
2000-2010) было принято решение о продлении декады до 2020г.
(http://bjdonline.org).
К сожалению, на данный момент не существует общепринятого мнения о
механизме патогенеза заболевания и способах его лечения. Наличие множества
методов терапии требует выбора наиболее эффективного и рационального
лечения, дифференцированного подхода к выбору правильной тактики
(Котельников Г.П., 2006, Епифанов В.А., 2008).
Постоянный рост расходов на медицинскую помощь при ограниченных
возможностях финансирования определяет необходимость рационализации
применения медицинских ресурсов.
Решение данной проблемы на современном этапе заключается в
использовании методологии клинико-экономического анализа, получившей в
России наиболее широкое распространение только в последнее десятилетие
(Белоусов Ю.Б., Воробьев П.А., Куликов А.Ю., Хабриев Р.У., Ягудина Р.И.).
Внутрикостные блокады (ВКБ) при нейроортопедических заболеваниях
применяются более 50 лет, и за это время показали высокие результаты
лечения, подтвержденные объективными параклиническими тестами. Данный
метод оказывает патогенетическое воздействие на причину заболевания,
однако, существует недостаточная информированность врачей и пациентов о
4
высоко эффективной технологии лечения поясничного остеохондроза – ВКБ.
Применение ВКБ у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного
остеохондроза (НППО), позволило бы существенно повысить клиникоэкономический эффект лечения данного контингента больных.
Таким образом, высокая социальная значимость поясничного
остеохондроза, значительные прямые и непрямые затраты определяют
необходимость проведения клинико-экономического исследования. В России
отсутствуют полноценные клинико-экономические исследования посвященные
проблеме поясничного остеохондроза, что и определило цель и задачи
настоящего исследования.
Цель исследования: изучить клиническую эффективность внутрикостных
блокад и стандартных методов лечения неврологических проявлений
поясничного остеохондроза с применением клинико-экономического анализа.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности
внутрикостных блокад и стандартных методов лечения (стандартная терапия и
паравертебральные блокады) у пациентов с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза;
2. Провести изучение отдаленных результатов применения внутрикостных
блокад и стандартных методов лечения у больных с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза;
3. Изучить изменение качества жизни измеряемого в QALY у пациентов с
неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза при лечении
внутрикостными блокадами и стандартными методами лечения;
4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ с расчетом
прямых и непрямых затрат на лечение с применением внутрикостных блокад и
стандартных методов в терапии неврологических проявлений поясничного
остеохондроза;
5. Провести клинико-экономический анализ с использованием методов
анализа «затраты-эффективность», анализа «затраты-полезность», анализа
«влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей» и выявить
предпочтительную схему лечения пациентов с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской
работы кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВПО РУДН при
поддержке гранта РФФИ №12-06-00146-а, тема №031703-2-693.
5
Научная новизна
1. Впервые в клинической практике проведена комплексная, сравнительная
оценка эффективности применения ВКБ и стандартных методов терапии
НППО.
2. Впервые проведен сравнительный клинико-экономический анализ
применения ВКБ у пациентов с НППО.
3. Впервые в России у больных с НППО проанализированы прямые и
непрямые затраты.
4. Впервые проведено клинико-экономическое исследование схем терапии
НППО с помощью методов анализа «затраты-эффективность», анализа
«затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных
возможностей» для определения наиболее рационального метода лечения с
точки зрения клинико-экономического анализа.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования показали, что в реальной
клинической практике у пациентов с НППО использование стандартных
методов лечения не приводит к стойкой ремиссии заболевания.
Исследование качества жизни (КЖ), катамнеза заболевания, изучение
характера болевого синдрома позволит врачу вносить коррективы в схемы
лечения пациентов.
Сравнительное клиническое и клинико-экономическое исследование
различных схем терапии у пациентов с НППО позволило выявить наиболее
эффективный и безопасный метод лечения – ВКБ. Показано, что из
сравниваемых методов лечения НППО, методика ВКБ показавшая наибольшую
терапевтическую эффективность является доминантным методом лечения с
позиции клинико-экономического анализа, что позволяет рекомендовать ее к
более широкому применению в клинической практике. Внедрение ВКБ в
клиническую практику позволит повысить качество оказываемой медицинской
помощи пациентам с НППО, при одновременном снижении затрат.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ВКБ эффективны и безопасны у пациентов с НППО.
2. ВКБ обладают лучшим терапевтическим эффектом в период обострения,
сохраняющимся на протяжении до 12 месяцев наблюдения, что позволяет
считать ВКБ патогенетическим методом лечения НППО.
3. Исследование КЖ у больных с НППО выявило, что в наибольшей
степени страдают ролевое физическое и эмоциональное функционирование,
отмечается высокая интенсивность боли и ограничение физической активности.
6
4. Проанализирована стоимость годового курса каждого метода лечения.
Наименьшими затратами в течение одного года наблюдения обладают ВКБ в
комплексном лечении НППО.
5. Анализ «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» выявили
доминантный метод лечения НППО – ВКБ. При этом ВКБ демонстрируют
лучшую терапевтическую эффективность и обладают более низким значением
коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».
6. Анализ «влияния на бюджет» выявил экономию средств при переходе к
методу ВКБ, а анализ упущенных возможностей определил дополнительное
количество больных, которых возможно пролечить на сэкономленные средства
в рамках фиксированного бюджета.
Внедрение в практику
Результаты исследования применяются в практической деятельности
ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ».
Апробация диссертации
Состоялась 08 мая в 2013 году на совместной научно-практической
конференции сотрудников кафедры нервных болезней и нейрохирургии
ФГБОУ ВПО РУДН и врачей ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ».
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на X
всероссийском съезде неврологов 17-21 июня 2012 г. в Нижнем Новгороде, на
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,
посвященной 70-летию профессора А. А. Чумакова «Актуальные вопросы
медицинской науки» 18-20 апреля 2012 г. в Ярославле, на Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием, посвященной
1000-летию г. Ярославля «Актуальные вопросы медицинской науки» 21-24
апреля 2010 г. в Ярославле, на VI конгрессе с международным участием
«Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской
Федерации», 28-29 февраля 2012 г. в Краснодаре, на Межрегиональной научной
конференции "100 лет Саратовской неврологии: достижения и перспективы" 21
- 22 сентября 2012 г. в Саратове, на III ежегодной научно-практической
конференции с международным участием «Инновационные медицинские
технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» 15
ноября 2012 г. в Москве, на IV международной научной конференции
Science4health 2012 18-21 апреля 2012 г., в Москве, на 15 Европейском
Конгрессе ISPOR, 3-7 ноября 2012 г. (Berlin, 2012), на VII Конгрессе с
международным
участием
«Развитие
фармакоэкономики
и
7
фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» 4-5 марта 2013 г., в Москве,
на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно было проведено клиническое, алгологическое
обследования пациентов, анализ КЖ с помощью опросников. Автор
осуществлял курирование пациентов, сбор и анализ клинической информации,
проведение паравертебральных блокад и совместно с сотрудниками кафедры
внутрикостных блокад. Самостоятельно собраны данные катамнеза и анализ
КЖ при поступлении в стационар и через 12 месяцев. Также проведен клиникоэкономический анализ и статистическая обработка полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 - в
изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста,
содержит 37 таблиц и 16 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, описания материалов и методов, результатов собственных
исследований,
обсуждения,
выводов,
практических рекомендаций,
библиографического указателя и приложения. Список использованных
источников содержит 194 работы, из них 122 отечественных и 72 зарубежных
авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В диссертационное исследование было включено 215 пациентов (88
мужчин и 127 женщин) с диагнозом поражение межпозвонковых дисков
пояснично-крестцового отдела позвоночника с выраженным и умеренным
болевым синдромом, проходивших лечение в неврологических отделениях
ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ». У всех пациентов встречались рефлекторные и
компрессионные синдромы поясничного остеохондроза. Критериями
исключения являлись: возраст менее 18 лет, злоупотребление алкоголем,
наличие злокачественных онкологических заболеваний, хронические
соматические заболевания в стадии обострения или декомпенсации,
хронический алкоголизм.
8
Обследуемые пациенты были разделены методом случайной выборки на
три группы. Первую (основную) группу составили 134 пациента. В дополнение
к стандартной терапии пациенты получали курс ВКБ. Вторую группу составил
41 пациент, которым в дополнение к стандартной терапии проводились
паравертебральные блокады (ПВБ). Третью группу составили 40 пациентов,
которым проводилась стандартная консервативная терапия (СТ). Общая
характеристика пациентов в группах представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика пациентов изучаемых групп
Сравниваемые показатели
1 группа, ВКБ
2 группа,
(n=134)
ПВБ (n=41)
Возраст пациента
57,0±13,4
51,3±12,9
Длительность заболевания
10,4±6,0
10,4±3,7
Количество обострений в год
2,7±0,1
2,6±0,2
Длительность последнего
43,8±1,5
41,4±2,1
обострения, дни
Количество обращений к врачу
2,2±0,1
2,1±0,1
в год
Временная
32,7±1,9
33,5±3,0
нетрудоспособность, дни
3 группа, СТ
(n=40)
54,8±11,7
10,0±3,6
2,7±0,1
41,3±2,2
2,3±0,1
35,1±4,7
Все пациенты исследуемых групп сопоставимы по возрасту, половому
составу, длительности заболевания.
Исследование проводилось в несколько этапов. Первым этапом явился
анализ клинической эффективности проводимой терапии с помощью
опросников. На втором этапе было проведено проспективное сравнительное
исследование КЖ и анализ катамнеза заболевания через 1 год после обращения
в стационар. На третьем этапе был выполнен клинико-экономический анализ
изучаемых схем терапии НППО.
Обследование неврологического статуса проводилось по общепринятой
схеме.
Алгологическое
исследование
проводилось
при
помощи
русифицированного Мак-Гилловского болевого опросника (РМБО), визуальноаналоговой шкалы (ВАШ), схемы тела. Для оценки выраженности реактивной и
личностной тревожности использовался опросник Спилбергера. Изучение КЖ
больных с НППО проводилось с помощью русской версии неспецифического
(общего) опросника MOS SF-36. Для сравнения использовались популяционные
показатели КЖ 2114 здоровых жителей Санкт-Петербурга (Новик А.А., 2001).
9
В качестве специального опросника был использован Освестровский опросник
нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины (Oswestry low
back pain disability questionnaire). Изучение КЖ проводилось в группе из 128
пациентов: 1-я группа (ВКБ) 47 человек, 2-я группа (ПВБ) 41 человек и 3-я
группа (СТ) 40 человек.
Метод ВКБ включал введение 4,0 мл 2% лидокаина + 4,0 мл воды для
инъекций (8,0 мл 1% раствора лидокаина) + 1,0 мл (4,0 мг) дексаметазона в
губчатое вещество костных образований: подвздошная ость, остистые отростки
позвонков, головка малоберцовой кости, большой вертел бедренной кости.
Курс лечения включал 4-6 блокад, проводимых через день.
ПВБ проводились по общепринятой схеме, курс составлял 6-7 блокад в
зависимости от степени выраженности болевого синдрома.
СТ проводилась в соответствии с Московскими городскими стандартами
стационарной медицинской помощи для взрослого населения.
Оценка эффективности терапии в группах проводилась по результатам
анализа КЖ и катамнеза заболевания.
Клинико-экономический анализ
В работе были использованы следующие методы клиникоэкономического анализа: анализ затрат, анализ «затраты-эффективность»,
анализ «затраты-полезность», анализ «влияния на бюджет» и анализ
«упущенных возможностей», анализ чувствительности.
Анализ затрат. В нашем исследовании рассматривались прямые и
непрямые затраты. К прямым медицинским затратам были отнесены расходы:
на медицинские услуги (лабораторное и инструментальное обследование,
лечебные
манипуляции),
лекарственную
терапию,
госпитализацию,
консультации врачей специалистов. Среди непрямых затрат учитывались
затраты связанные с отсутствием пациента на рабочем месте и затраты
связанные с потерей ВВП из-за временной нетрудоспособности.
Использованы следующие источники данных о стоимости
лекарственных средств (ЛС) и медицинских услуг: оптовая стоимость ЛС по
данным сайта http://www.sf.ru на 01.09.2012, розничная стоимость ЛС по
данным сайта http://www.aptechka.ru на 01.09.2012, тарифы ОМС для
стационаров по городу Москве на 2012 год, Постановление Правительства
Москвы от 28.12.11. № 661-ПП «О территориальной программе
государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации
бесплатной медицинской помощи в городе Москве на 2012 год».
Клинико-экономический анализ проводился с позиции общества и
системы здравоохранения.
10
Анализ «затраты-эффективность» (сost - effectiveness analysis, CEA).
Анализ «затраты-эффективность» рассчитывался по формуле:
СER =
Cost
(1);
Ef
где: CER – показатель «затраты-эффективность»; Cost – затраты на
медицинскую технологию, руб.; Ef – показатель эффективности медицинской
технологии. «Доминантной» считалась технология показывающая лучшую
эффективность при более низких затратах, т.е. при наименьшем значении
коэффициента «затраты-эффективность» и «неэффективной» когда отмечалось
более высокое значение коэффициента «затраты-эффективность» при
сравнении с альтернативными методами, и при меньшей эффективности.
Данный анализ в дальнейшем позволил выявить наиболее целесообразный (по
соотношению затраты/эффективность) метод лечения.
Анализ «затраты-полезность» (cost-utility analysis, СUA).
Для каждой схемы терапии показатель «затраты-полезность» рассчитывался по
формуле:
CUR =
Cost
(2);
Ut
где: CUR – показатель «затраты-полезность»; Cost – затраты на медицинскую
технологию, руб.; Ut - показатель полезности медицинской технологии (в
качестве полезности использовалось QALY).
Для измерения полезности использовался показатель сохраненных лет
качественной жизни (QALY – quality adjusted life years), рассчитанный на
основании опросника Освестри.
Анализ «влияния на бюджет» (budget impact analysis, BIA) проводился
по формуле:
BIA = S (1)  S (2) (3);
где BIA – результат анализа влияния на бюджет, в денежном выражении; S(1) –
суммарный экономический эффект от применения медицинской технологии
сравнения, в денежном выражении; S(2) – суммарный экономический эффект
от применения исследуемой медицинской технологии, в денежном выражении.
На основе результатов анализа «влияния на бюджет» дополнительно
был проведен анализ «упущенных возможностей». Данный вид анализа
определяет количество пациентов, которых можно пролечить доминантной (с
позиции анализа «влияния на бюджет») технологией.
11
Анализ чувствительности. Для оценки устойчивости результатов
клинико-экономического анализа к изменениям входных параметров,
выполнялся анализ чувствительности.
Статистическая обработка проводилась с применением стандартных
методов вариационной статистики, с определением средней арифметической
величины, ошибки репрезентативности, вычислением критерия достоверности.
Для определения статистической значимости различий зависимых выборок при
нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для
парных наблюдений. Сравнение значений между независимыми выборками
проводилось с применением U – критерия Манна-Уитни. В качестве
достоверного критерия различий рассматривался p<0,05. Статистическая
обработка данных выполнялась с применением программ «Statistica 6.0» и
Microsoft Excel 2010.
Результаты исследования
Основными неврологическими проявлениями у пациентов были: резко
положительный симптом Ласега у 198 (92,1%) пациентов, со стороны
сухожильных рефлексов – у 121 пациента (56,3%) был снижен ахиллов
рефлекс, а у 39 человек (18,1%) коленный рефлекс. Парез разгибателей стопы
был зафиксирован у 48 человек (22,3%), сгибателей стопы у 12 человек (5,6%).
Гипестезия по корешковому типу была отмечена у 102 больных (47,4%), а
гипотрофии мышц нижних конечностей у 17 больных (7,9%).
При мануальном обследовании у 91,2% пациентов отмечалось
ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника, у 48,8%
человек анталгическая поза и мышечный дефанс отмечался у 63,7% пациентов.
Наиболее часто диагностировалась люмбоишиалгия у 120 (55,8%)
пациентов и люмбалгия 36 (16,7%) пациентов, реже встречался синдром
грушевидной мышцы 50 (23,3%) и ишиас 42 (19,5%) пациентов.
Межпозвонковые грыжи были выявлены у 87 (40,5%) исследуемых.
Радикулопатия L4 корешка встречалась у 14 (7,8%) пациентов, радикулопатия
корешка L5 у 41 (22,8%) пациентов, радикулопатия корешка S1 у 76 (42,2%)
пациентов, полирадикулярные поражения встречались у 46 (25,6%) больных с
компрессионными синдромами поясничного остеохондроза. Корешковые
компрессионные синдромы чаще сопровождались поражением корешков L5, S1
либо сочетанием радикулопатии L4-L5, L5-S1.
Сравнительная эффективность применения ВКБ и стандартных методов
лечения НППО
Всего было выполнено 670 ВКБ. Наибольшее количество блокад было
проведено в подвздошную ость (74,9%) и остистые отростки позвонков (10,9%),
12
а минимальное – в большой вертел бедренной кости (4,2%), головку
малоберцовой кости (8,5%) и латеральную лодыжку (1,3%).
Динамика количественной, качественной и пространственной
характеристик боли по данным ВАШ, РМБО и схемы тела до и после лечения в
исследуемых группах представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Динамика интенсивности болевого синдрома в группах пациентов по данным
комбинированного Мак-Гилловского болевого опросника до и после лечения
Показатели 1 группа, ВКБ
2 группа, ПВБ
3 группа, СТ (n=40)
(n=134)
(n=41)
До
После
До
После
До
После
лечения лечения
лечения лечения лечения лечения
ВАШ, балл 6,9±0,1
2,4±0,1* ** 7,0±0,2 4,1±0,1* 7,1±0,1 4,6±0,2*
ЧВД
10,6±0,4 4,8±0,3* ** 12,0±0,7 7,6±0,6* 11,7±0,5 9,1±0,4*
РИБ
24,9±0,9 7,4±0,7* ** 27,2±1,7 12,7±1,3* 26,9±1,2 16,4±0,9*
ЧВДс
6,8±0,3
2,8±0,2* ** 7,9±0,5 4,6±0,4* 7,8±0,4 5,6±0,3*
РИБс
15,6±0,8 4,8±0,5* ** 17,6±1,4 7,3±0,9* 17,2±1,1 9,6±0,7*
ЧВДа
2,8±0,1
1,2±0,1* ** 3,0±0,2 2,0±0,2* 2,9±0,2 2,5±0,1*
РИБа
6,6±0,3
1,6±0,2* ** 6,7±0,5 3,7±0,4* 6,6±0,4 4,7±0,3*
РИБэ
2,8±0,1
1,1±0,1* ** 3,0±0,1 1,8±0,1* 3,1±0,06 2,1±0,08*
Площадь
7,1±0,3
1,3±0,1* ** 7,1±0,5 2,6±0,3* 7,0±0,5 3,0±0,3*
локализации
боли, %
*p<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения
**p<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2,3 группах после лечения
Таким образом, у пациентов исследуемых групп по данным
комбинированных ВАШ и РМБО болевых опросников до лечения болевой
синдром характеризовался как выраженный. После проведенного курса лечения
было отмечено значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома и
его характеристик, а так же площади локализации боли. Достоверно более
выраженный регресс количественных и качественных характеристик боли
отмечался в 1 группе пациентов после курса ВКБ, по сравнению со 2 и 3
группой, а наименее выраженный регресс болевого синдрома отмечался в 3
группе СТ.
13
Регресс неврологической симптоматики в группе пациентов с НППО
при применении в комплексном лечении ВКБ был существенно выше, чем в
группе пациентов при лечении ПВБ и группе СТ.
Через 12 месяцев применение ВКБ приводит к более стойкому регрессу
болевого синдрома и увеличению длительности ремиссии до 7,1 месяцев.
Количество обострений в год уменьшилось в среднем в 2,2 раза (р<0.05),
длительность обострений уменьшилась в 3,8 раза, а по сравнению с пациентами
контрольной группы - в 1,7 раза (р<0.05). Показатель обращаемости к врачу у
пациентов в группе ВКБ был в 2,2 раза реже по сравнению с пациентами 3
группы. Применение ВКБ сократило число повторных госпитализаций,
уменьшило инвалидизацию и временную нетрудоспособность (таблица 3).
Таблица 3.
Катамнестические данные пациентов через 12 месяцев после лечения (M±m)
Параметр
1 группа, ВКБ 2 группа,
3 группа, СТ
(n=134)
ПВБ (n=41)
(n=40)
Длительность ремиссии,
7,1±0,1 *
4,8±0,2
4,2±0,2
мес.
Количество обострений в
1,2±0,1*
1,9±0,1
2,2±0,1
год
Длительность обострения,
11,4±0,6*
21,3±1,3
25,8±1,8
дни
Количество обращений к
0,9±0,1*
1,8±0,1
2,0±0,1
врачу в год
Временная
21,5±0,8*
34,9±2,0
41,5±2,2
нетрудоспособность, дни
Повторные госпитализации 14,2%
24,4%
27,5%
Инвалидизация
5,2%
14,6%
17,5%
* - р<0,05, в сравнении с показателями основной и контрольной группы после
лечения
Т. о. в течение последующего года наблюдения в 1 группе отмечалось более
мягкое течение заболевания с редкими и короткими обострениями, чем до
лечения ВКБ.
14
Исследование качества жизни
Показатели КЖ являются одним из методов оценки эффективности
лечения. Исследование КЖ по опроснику SF-36 при поступлении в стационар
показало, что у больных отмечалось значительное ухудшение показателей КЖ.
Показатели КЖ пациентов всех 3-х групп между собой достоверно не
различались. Больше всего при НППО страдает ролевое физическое (RP) и
эмоциональное функционирование (MH), интенсивность боли (BP) и
физическая активность (PF). Полученные данные свидетельствуют о
значительном ограничении жизнедеятельности у пациентов с НППО,
трудностями при выполнении определенных видов деятельности (рис . 1).
Рис. 1. Профиль КЖ пациентов с НППО и здоровых жителей.
При оценке состояния здоровья через год (рис. 1) в 1 группе наблюдения (ВКБ)
выявлено статистически значимое улучшение по всем шкалам опросника SF-36.
Наибольшая положительная динамика была характерна для шкал физического
функционирования
(PF)
66,0±1,7
баллов,
ролевого
физического
функционирования (RP) 55,3±2,0 баллов и боли (BP) 67,9±1,7 баллов.
Достоверно увеличились показатели по шкалам общего состояния здоровья
(GH) 56,2±1,3 баллов, жизненной активности (VT) до 53,9±1,2 баллов,
социальной активности (SF) 61,9±1,5 баллов, ролевое эмоциональное
функционирование (RE) 59,0±2,4 баллов и психическому здоровью (MH)
55,1±1,2 баллов (рис. 2). Пациенты стали чувствовать себя бодрыми, полными
сил и энергии, спокойными, уменьшилась усталость, реже нервничали,
15
улучшилось психоэмоциональное состояние за счет купирования болевого
синдрома.
Рис. 2 Профили КЖ у пациентов изучаемых групп через 12 мес. наблюдения.
В результате применения ВКБ у пациентов основной группы
значительно уменьшилась интенсивность болевого синдрома, улучшилась
физическая активность, субъективная оценка общего здоровья, изменилось
эмоциональное состояние, уменьшились ощущения постоянной усталости.
Возросла удовлетворѐнность оказываемой медицинской помощи. Полученные
показатели физического и психического компонентов КЖ через 12 мес. в
большей степени улучшались у пациентов 1 группы, что свидетельствует о
более выраженном эффекте ВКБ, чем использование медикаментозного метода
и паравертебральных блокад.
В качестве специального опросника у больных с НППО использовалась
анкета Освестри. При поступлении наиболее выраженные изменения у больных
с НППО отмечались по разделам «интенсивность боли», положение «сидя»,
«положение стоя», снижалась «общественная жизнь», в меньшей степени
нарушалось «поднимание предметов», «ходьба», «поездки», менее всего
затрагивались разделы «самообслуживание» и «сон». Профиль КЖ пациентов с
НППО представлен на рисунке 3.
16
Рис. 3. Профиль КЖ больных с НППО по опроснику Освестри при поступлении
в стационар.
Анализ динамики нарушения жизнедеятельности по разделам опросника
Освестри продемонстрировал наибольший эффект в 1 группе наблюдения.
Через 12 месяцев у пациентов 3 группы отмечалось ухудшение суммарного
индекса состояния здоровья, во 2 группе наблюдения стабилизация течения
НППО, и только у пациентов в группе применения ВКБ продолжалось
улучшение жизнедеятельности и КЖ. По сравнению с исходным уровнем
интенсивность боли уменьшилась на 72,3%, самообслуживание улучшилось на
72%, ходьба на 65,1%, возможность стоять на 69,6%, поднимание предметов на
59,1%, возможность сидеть на 62,4%, общественная жизнь улучшилась на
68,7%, возможность совершать поездки на 59,1%.
17
Рис. 4. Индекс Освестри в %, у пациентов с НППО после лечения, через 6 и 12
месяцев в исследуемых группах
Клинико-экономический анализ
Прямые затраты на лечение одного пациента первой группы (ВКБ) в течение 12
месяцев составили 18 349,2 руб. Прямые затраты на лечение одного пациента
второй группы (ПВБ) составили 23 630,3 руб. Прямые затраты на лечение
одного пациента третьей группы составили 24 480,9 руб. Общие затраты
складывались из прямых и непрямых затрат на лечение НППО и составили в 1
группе (ВКБ) 53 530,8 руб. на 1 больного, во 2 группе (ПВБ) 91 228,5 руб. на 1
пациента. Стоимость лечения в 3 группе (СТ) отражала «типичную» практику
ведения пациентов с НППО в реальных условиях и составила 103 476,8 руб. на
1 пациента (рис. 5).
18
Рис. 5. Результаты анализа затрат
Так, наименьшие затраты в течение 1 года были у пациентов 1 группы, после
курса ВКБ, и наибольшие в 3 группе после СТ.
Анализ «влияния на бюджет»
Результат анализа «влияния на бюджет» выражается в виде экономии
денежных средств в размере 850,6 руб. при использовании ПВБ и 6131,7 руб.
при использовании ВКБ на одного пациента. Показатель упущенных
возможностей показал, что своевременная терапия у 100 пациентов с НППО
методом ПВБ позволяет сэкономить средства системы здравоохранения в
рамках фиксированного бюджета и дополнительно пролечить 3 пациентов с
НППО, а использование ВКБ позволит на сэкономленные средства
дополнительно пролечить 33 пациента.
Проведенный анализ «влияния на бюджет» продемонстрировал
преимущество ВКБ по сравнению со стандартными методами лечения.
Анализ «затраты-эффективность»
В качестве критерия эффективности терапии использовалась
длительность ремиссии. Показатель «затраты-эффективность» рассчитывался
на основе данных катамнестического наблюдения в течение 12 месяцев.
19
Рис. 6. Соотношение «затраты-эффективность» исследуемых групп.
Анализ «затраты-эффективность» исследуемых групп показал, что ВКБ
обладают наименьшим соотношением показателя «затраты-эффективность»
(2584,4 руб./мес. с позиции системы здравоохранения и 7539,5 руб./мес. с
позиции общества), и является доминантным методом лечения НППО по
отношению к ПВБ и СТ (рис. 6).
Анализ «затраты-полезность»
При анализе «затраты-полезность» расчет проводился отдельно для
каждой группы пациентов на основании опросника Освестри и методики
анализа «затраты-полезность».
Результат анализа «затраты-полезность» с позиции системы здравоохранения
показал, что для достижения 1 QALY с применением ВКБ, требуется затратить
51 833,9 руб./QALY, при сравнении со 2 группой 118 151,5 руб./QALY и 3
группой 177 397,8 руб./QALY. С позиции общества CUR для 1 группы составил
151 216,9 руб./QALY, для 2 группы 456 142,5 руб./QALY и для 3 группы 749
831,9 руб./QALY (рис. 7).
20
Рис. 7. Результаты анализа «затраты-полезность»
Следовательно, ВКБ - доминантный метод лечения по сравнению с
медикаментозной терапией и ПВБ.
Проведенный
анализ
чувствительности
методов
клиникоэкономического анализа доказал устойчивость полученных в настоящем
исследовании результатов – ВКБ сохраняет свое преимущество с позиции
анализа «затраты-эффективность», анализа «затраты-полезность», анализа
«влияния на бюджет» при изменении стоимости в диапазоне ±30%.
ВЫВОДЫ
1. Применение внутрикостных блокад в комплексном лечении у пациентов с
неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза приводит
значительному регрессу болевого синдрома и других неврологических
симптомов, в среднем на 50-60% от исходного уровня. Внутрикостные блокады
являются более эффективным методом лечения пациентов с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза, чем паравертебральные блокады и
стандартная терапия (p<0,05).
2. Комплексное применение внутрикостных блокад изменяет течение
поясничного остеохондроза: приводит к удлинению ремиссии в среднем в 1,7
раза; сокращению количества обострений в год в 2,3 раза, продолжительности
одного обострения в 3,8 раза и длительности временной нетрудоспособности в
1,8 раза.
21
3. Комплексное применение внутрикостных блокад улучшает качество жизни
измеряемое в QALY у пациентов с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза в течение 12 месяцев на 0,354 QALY, в сравнении с
паравертебральными блокадами на 0,200 QALY и стандартной терапией на
0,138 QALY.
4. Проведенный анализ затрат установил, что средние прямые затраты на
годовой курс стандартной терапии составили 24 480,9 руб., паравертебральных
блокад 23 630,3 руб., внутрикостных блокад 18 349,2 руб. на одного пациента.
Суммарные средние затраты при лечении неврологических проявлений
поясничного остеохондроза методом внутрикостных блокад были ниже и
составили 53 530,8 руб., в сравнении со стандартной терапией 103 476,8 руб. и
паравертебральными блокадами 91 228,5 руб.
5. Проведенный анализ «затраты-эффективность» показал, что внутрикостные
блокады являются доминантным методом комплексного лечения
неврологических проявлений поясничного остеохондроза и имеют наиболее
предпочтительный (самый низкий) коэффициент «затраты-эффективность»
2584,4 руб./мес. с позиции системы здравоохранения и 7539,5 руб./мес. с
позиции общества по сравнению с комплексным применением
паравертебральных блокад (соответственно 4923,0 руб./мес. и 19 005,9
руб./мес.) и стандартной терапии (5828,8 руб./мес. и 24 637,3 руб./мес).
6. Результаты анализа «затраты-полезность» продемонстрировали, что
внутрикостные блокады являются доминантным методом комплексного
лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза и
характеризуется значением коэффициента «затраты-полезность» 51 833,9
руб./QALY, с позиции системы здравоохранения и 151 216,9 руб./QALY c
позиции общества по сравнению с комплексным применением
паравертебральных блокад (соответственно 118 151,5 руб./QALY и 456 142,5
руб./QALY) и стандартной терапии (177 397,8 руб./ QALY и 749 831,9
руб./QALY).
7. Анализ «влияния на бюджет» установил, что применение паравертебральных
блокад сопровождается средней экономией денежных средств в размере 850,6
руб. на одного пациента, что позволит в рамках фиксированного бюджета
пролечить дополнительно 3 пациента, а применение внутрикостных блокад
сопровождается средней экономией 6131,7 руб. на одного пациента, что
позволит в рамках одного и того же фиксированного бюджета пролечить
дополнительно 33 пациента.
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексное применение болевых опросников (ВАШ, РМБО) у
пациентов с НППО совместно с опросниками КЖ (опросник SF-36, Освестри)
позволит более детально охарактеризовать болевой синдром и его влияние на
физический и психологический компоненты здоровья.
2. Следует более широко применять внутрикостные блокады у пациентов с
НППО с умеренным и выраженным болевым синдромом, как доминантный
метод лечения данной неврологической патологии с позиции клиникоэкономического анализа.
3. Рекомендовать использование результатов клинико-экономического
анализа в системе здравоохранения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Яковлев, М.В. Влияние внутрикостных блокад на качество жизни
пациентов с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза / М.В.
Яковлев // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ
студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием, посвященной 70-летию профессора
А.А. Чумакова. – Ярославль: ООО «ЯрМедиаГруп». – 2012. – С. 286-287.
2.
Яковлев, М.В. Эффективность внутрикостных блокад у пациентов с
грыжами межпозвонковых дисков на дооперационном этапе / Н.И. Гарабова,
М.В. Яковлев // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных
работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г.
Ярославля. – Ярославль: ООО «ЯрМедиаГруп». – 2010. – С. 234-235.
3.
Яковлев, М.В. Поясничный остеохондроз – актуальная медицинская и
социальная проблема / М.В. Яковлев // Фармакоэкономика. Современная
фармакоэкономика и эпидемиология. – 2012. – Т 5. – №1. – С. 86-87.
4.
Яковлев, М.В. АВС/VEN и частотный анализ расходов на лекарственные
средства для лечения клинических проявлений поясничного остеохондроза в
условиях стационара / М.В. Яковлев, Е.Л. Соков, А.Ю. Куликов // Материалы
IV Международной Научной конференции. – М.: РУДН, 2012. – С. 121-122.
5.
Яковлев, М.В. Течение клинических проявлений поясничного
остеохондроза после лечения внутрикостными блокадами / Е.Л. Соков, М.В.
Яковлев, Л.Е. Корнилова // Материалы III ежегодной межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием «Инновационные
23
медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских
специальностей». – М., ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ. – 2012. – С. 94-95.
6.
Яковлев, М.В. Результаты анализа «затраты-полезность» лечения
поясничного остеохондроза методом внутрикостных блокад / М.В. Яковлев,
А.Ю. Куликов, Е.Л. Соков и др. // Бюллетень медицинских Интернетконференций. – М., – 2012. – Т2. – №8. –С. 609.
7.
Яковлев, М.В. Оценка качества жизни у пациентов с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза при применении внутрикостных
блокад / Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, М.В. Яковлев // Технологии живых
систем. – 2012. – Т 9. – №7. – С. 54-59.
8.
Яковлев, М.В. Анализ «затраты-полезность» лечения поясничного
остеохондроза методом внутрикостных блокад / М.В. Яковлев, А.Ю. Куликов,
Е.Л. Соков и др. // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и
эпидемиология. – 2012. – Т 5. – №3. – С. 13-19.
9.
Яковлев, М.В. Влияние внутрикостных блокад на течение поясничного
остеохондроза / Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, М.В. Яковлев // Кубанский
научный медицинский вестник. – 2012. – №4 (133). – С. 98-100.
10. Yakovlev, M.V. Cost-utility analysis patients with low back pain after
treatment intraosseous blockades / M.V. Yakovlev, A.U. Kulikov, E.L. Sokov et all
// Value in Health. – 2012. – Vol. 15. – № 7. – p. 553.
11. Яковлев,
М.В.
Экономический
анализ результатов лечения
неврологических проявлений поясничного остеохондроза / А.Ю. Куликов, Е.Л.
Соков, Л.Е. Корнилова, М.В. Яковлев // Фармакоэкономика. Современная
фармакоэкономика и эпидемиология. – 2013. – Т 6. –№1. – С. 31.
12. Яковлев, М.В. Анализ влияния на бюджет различных схем лечения
поясничного остеохондроза / А.Ю. Куликов, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, М.В.
Яковлев // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и
эпидемиология. – 2013. – Т 6. –№1. – С. 32.
13. Яковлев, М.В. Клинико-экономический анализ различных схем терапии
пациентов с поясничным остеохондрозом / М.В. Яковлев, А.Ю. Куликов, Е.Л.
Соков // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская
экспертиза. – 2013. – №10(89). – С. 56-63.
14. Яковлев, М.В. Изменение качества жизни у пациентов с хронической
поясничной болью в отдаленном периоде лечения / Л.Е. Корнилова, Е.Л. Соков,
М.В. Яковлев // Российский журнал боли. – 2013. – №1 (36).– С. 37-38.
24
Список сокращений
ВАШ – Визуальная аналоговая шкала
ВКБ – Внутрикостные блокады
НППО – Неврологические проявления остеохондроза позвоночника
КЖ – Качество жизни
ЛС – Лекарственное средство
ПВБ – Паравертебральные блокады
РИБ – Ранговый индекс боли
СТ – стандартная терапия
ЧВД – Число выбранных дескрипторов
РМБО – Русифицированный Мак-Гилловский болевой опросник
BIA - Budget impact analysis (анализ «влияния на бюджет»)
СЕА - Сost-effectiveness analysis (анализ «затраты - эффективность»)
CUA - Сost-utility analysis (анализ «затраты - полезность»)
QALY - Quality adjusted life years (сохраненные годы качественной жизни)