Диагностика и мониторинг нейронального повреждения у

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, г. Владивосток
Кафедра реанимации, анестезиологии, интенсивной терапии
и СМП, ФПК и ППС.
МУЗ «Городская клиническая больница №2 г. Владивостока»
ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ
НЕЙРОНАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У
ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМОЙ
Молдованов М.А., Клименко В.Е., Полещук А. В.
Научный руководитель: д.м.н., профессор Шуматов В. Б.
Владивосток,2009
Черепно-мозговая травма

Распространенность – 30 - 35%, а при
транспортных катастрофах до 70% случаев

Летальность - 39%, а при сочетанной
достигает 68% и выше

Большинство пострадавших получают
травму в возрасте от 20 до 50 лет

Мужчины в 2,5 раза чаще, чем женщины!
Черепно-мозговая травма
Свыше 30% пострадавших получают травму в
состоянии алкогольного или наркотического
опьянения.
Братищев И.В., Буров Н.Е., Каверина К.П.,2003
Принципы диагностики ТЧМТ
 Оценка неврологического статуса
 Нейровизуализация
Оценка неврологического статуса
Методы нейровизуализации
Компьютерная томография (КТ) -
золотой стандарт
Магнитно-резонансная томография
Ангиография (диагностика сосудистых аномалий
и травматических повреждений сосудов головного
мозга)
Эхоэнцефалоскопия (только для экстренной
диагностики внутричерепных гематом при
отсутствии КТ и МРТ)
Недостатки КТ

Высокая стоимость

Необходимость транспортировки в ЛУ с
возможность выполнения КТ

12 % (в среднем) пациентов высокого риска
пропускаются по данным КТ.

Возможно получение «ложноотрицательных»
результатов в самые ранние сроки после травмы

В 2 % случаев (в среднем) проведение
хирургического вмешательства оказывается
слишком поздним
Система нейромониторинга – мониторинг
неврологических и нейрохирургических больных






Оценка неврологического
статуса
Нейровизуализация
Контроль внутричерепной
гипертензии
Оценка мозгового
кровотока
Оценка метаболизма
мозга
Нейрофизиологические
методы
Царенко С.В., 2006
Методы измерения ВЧД

Инвазивные (при помощи
фиброоптических,
гидравлических и
пневматических систем)






Внутрижелудочковое
Субдуральное
Эпидуральное
Субарахноидальное
Паренхиматозное
Неинвазивные

Отоакустические методы
Царенко С.В., 2006
Методы оценки мозгового
кровотока
Косвенные
Прямые






Методика Кети – Шмидта
Динамическая сцинтиграфия
Лазерная допплерфлоуметрия
Однофотонная
эмиссионная
томография (SPECT)
Функциональная МРТ
Югулярная термодилюция


Транскраниальная
допплерография
Расчетные
методики


Основанные на
принципе Фика
Расчет
церебрального
перфузионного
давления
Царенко С.В., 2006
Микродиализ вещества головного
мозга






Глюкоза
Лактат
Пируват
Глицерин
Мочевина
Глутамат
Достоинства
Высокая
информативность
 Возможность контроля
интенсивной терапии
 Оценка церебрального
метаболизма

Недостатки
Инвазивность
 Регионарная методика

Харитонова Т.В, Александрович Ю.С., 2006
Нейрофизиологические методы
 Электроэнцефалография
 Регистрация вызванных потенциалов
Царенко С.В., 2006
Недостатки методик нейромониторинга

Высокая
стоимость
материала
датчиков,
оборудования,
расходного

Анализ «нативного» материала трудоемок и возможен только при
помощи специалистов, «оператор – зависимость», потеря
информативности при «сжатии» данных

Интерпретация возможна только в сочетании с другими методами
обследования (КТ, МРТ)

Возможность артефактов из-за движений головы, низкой
интенсивности сигналов, примеси экстрацеребральной крови

Отличие данных, полученных от разных полушарий мозга,
регионарность

Осложнения выполнения методик (повреждение сонной артерии и
нервных стволов, дополнительного повреждения мозговой ткани с
образованием внутримозговых гематом, )

Риск гнойно-септических, тромботических осложнений
Исследования, опубликованные
в нашей стране:

изменения активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) СМЖ
(Одинак М.М., Запорощенко И.А., 1989)

изменения активности холинэстеразы в отекающей от мозга
крови в сравнении с притекающей (Крылов В.Е., Лазарева Л.В.,
Зянгирова С.Т., 1992) .

исследования содержания белков-маркеров (альбумина,
иммуноглобулина G, α2-макроглобулина) с различной
молекулярной массой в СМЖ пациентов с ТЧМТ (Куксинский
В.А. с соав.,1997)

изменения активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) в плазме
крови (Иванов Д.Е. с соав., 1998,1999)
Elecsys®S100
Elecsys®S100
Elecsys S100 – это сэндвич–метод, основанный на
иммуноферментном анализе, предназначенный для
использования на автоматических анализаторах и
способный выявлять В-субъединицу S100 в
сыворотке крови.

Высокая чувствительность (98.8%) и отрицательная
прогностическая значимость (99,7%) анализа Elecsys
S100 позволяет использовать данный тест как
предиктор отрицательного результата КТ у
пациентов с подозрением на легкие травматические
повреждения головного мозга.

Elecsys®S100
S100 является малым димерным протеином с
молекулярной массой около 10,5 кД и
принадлежит к полиморфной семье кальцийсвязывающих белов. В настоящее время,
идентифицированы по меньшей мере 21
представитель этого семейства.
Elecsys®S100
Первыми из этого семейства были описаны
S100А1 (αα) и S100В (ββ), которые в 1965 году
были изолированы Moore из мозга быка как
нефракционированная смесь и получившие
название S100 после растворения в 100%
растворе сульфата аммония.
Elecsys®S100
S100 A1 и S100 B вырабатываются
клетками астроглии центральной
нервной системы, в основном
глиальными и шванновскими клетки , но
они также экспрессируются в клетках
меланомы и некоторых других тканях
Elecsys®S100
 Элиминация происходит с мочой, период
полувыведения составляет меньше 30
минут
 В случаях даже кратковременного
нарушения ГЭБ, S100В обнаруживаться в
крови в значительных концентрациях в
течении 3 часов, с последующим
ежечасным снижением
Elecsys®S100
Дискриминационный уровень
концентрации
белка S 100B в крови у здоровых лиц
0,105 мкг/мл
значительно не варьирует от возраста и
пола
Elecsys®S100
Алкогольная интоксикация не влияет на
содержание S100 в сыворотке крови
Повышение уровня S-100В коррелирует с:

тяжестью ЧМТ (M. Herrmann, N. Curio, S. Jost et al, 1999, Vos P.E., Gils
M., Beems T., 2006)

внутричерепной патологией, выявляемой на КТ: не
эвакуированном объемом, отеком, смещением свыше
0,5 см и/или очаговыми повреждениями (J.R. de Kruijk, P.
Leffers, P.P. Menheere et al, 2001, P. Biberthaler et al, 2001)

ВЧД свыше 25 мм рт. ст.
(L.E. Pelinka, A. Kroepfl, M. Leixnering et
al,2004)

тяжестью
черепно-мозговой
нейропсихическими дисфункциями
травмы
и
(Woertgen C., Rothoel L.D.,
Brawanski A.,2002, Herrmann M. et al,1999, T. Mussack, P. Biberthaler, E.
Wiedemann et al, 2000, L.S. Rasmussen, M. Christiansen, K. Eliasen et al,
2002, S.A. Snyder-Ramos., T. Gruhlke, H. Bauer et al, 2004)

оценкой состояния по ШКГ и расширенной ШКГ
(Raabe A.,
Grolms C., Seifert V., 1999, M. Herrmann et al, 2001, Woertgen C., Rothoel L.D.,
Brawanski A., 2002, J.R. de Kruijk et al, 2002, D.A. Chatfield et al, 2002)
Elecsys®S100
> 0,78 мкг/мл - признак неблагоприятного
прогноза
> 0,32 мкг/мл вероятно тяжелое течение
посттравматического периода с грубым
неврологическим дефицитом*
* - чувствительностью 93%,
специфичностью 72%
отрицательной прогностической значимостью 99%
Raabe A., Grolms C., Seifert V., 1999
M. Herrmann, et al, 2001
Критерии включения пациентов в
исследование:
 нарушение
сознания при поступлении в
стационар до уровня комы (6±2 балла
по ШКГ);
 наличие
изолированной
подтвержденной на КТ.
ТЧМТ,
Критерии исключения:
 Возраст: младше 18 и старше 55 лет
 Беременность
 сочетанная травма
 сопутствующая соматическая
патология.
Elecsys®S100
33 пациента с изолированной ТЧМТ в
возрасте 18 - 55 лет.
Средний возраст составил –
34,09±1,89 года.
Распределение больных по исходному уровню
сознания (n=33)
Уровень сознания (баллы по ШКГ)
Количество больных
Кома I (7 – 8 баллов по ШКГ)
17
Кома II (5 – 6 баллов по ШКГ)
16
Распределение пациентов по виду
повреждения по данным КТ (n=33).
Вид повреждения
Кол-во
больных
Относительная
величина, %
Диффузное аксональное повреждение
5
15,2
УГМ, сдавление мозга субдуральной
и/или внутримозговой гематомой
13
39,4
УГМ, сдавление мозга эпидуральной
гематомой
4
12,1
УГМ, контузионные очаги
11
33,3
Всего
33
100
У всех больных проводился забор крови
в момент поступления в ОРИТ, но не
позднее 12 часов с момента травмы, а
также через 24 часа и 7 суток.
Elecsys®S100
Уровень S100 определялся методом
электрохемилюминисценции
на анализаторе Elecsys 2010
(F.Hoffman-La Roche, Швейцария)
с использованием набора Elecsys S100.
Характеристика групп
Группа
I – выжившие
(n=16)
II – умершие
(n=17)
мужчины
11 (69%)
16 (94%)
женщины
5 (31%)
1 (6%)
Динамика уровня белка S-100В в
сыворотке крови пациентов (M±m).
Группы (n)
Белок S-100, мкг/мл
1е сутки
(до 12 часов),
мкг/мл
2е сутки
мкг/мл
7е сутки
мкг/мл
I – выжившие
(n=16)
0,83±0,256
0,21±0,0359**
0,09±0,002***
II – умершие
(n=17)
2,79±1,189
0,84±0,247*
0,32±0,123*
* - достоверная разница между группами (p<0,05)
** - достоверная разница по сравнению с предыдущим периодом в группе (p<0,05)
*** - достоверная разница по сравнению с предыдущим периодом в группе (p<0,001)
Динамика изменений уровня S-100В в зависимости от
вида повреждения головного мозга по данным КТ (M±m)
Группы(n)
Белок S-100
1е сутки
(до 12 часов)
мкг/мл
2е сутки
мкг/мл
7е сутки
мкг/мл
ДАП (n = 5)
0,68±0,02
0,32±0,035*
0,17±0,08*/**
УГМ, сдавление мозга субдуральной
и/или внутримозговой гематомой
(n = 13)
2,56±1,76
0,61±0,2
0,23±0,11*
УГМ, сдавление мозга эпидуральной
гематомой (n = 4)
0,32±0,08
0,24±0,1
0,08±0,07*
УГМ, контузионные очаги (n = 11)
3,96±3,56
0,41±0,2
0,21±0,2
*- достоверная разница по сравнению с первыми сутками (p<0,05)
** - достоверная разница по сравнению с предыдущим периодом в группе (p<0,05)
Выводы:
1.
После
травмы
головного
мозга
происходит
значительное повышение уровня белка S-100,
который
обнаруживается
в
течение
продолжительного времени после травмы.
2.
Подъем уровня белка S-100, а так же динамика
дальнейшего снижения зависят не только от вида
повреждения головного мозга, диагностированного
при компьютерной томографии, но и от объема
мозговой ткани, вовлеченной в патологический
процесс.
Выводы:
3.
С целью прогнозирования исхода ТЧМТ необходимо
определять сывороточный уровень белка S-100В в первые (не
позднее 12 часов с момента травмы) и вторые сутки.
4.
В случае благоприятного исхода черепно-мозговой травмы
тенденция к значительному снижению концентрации белка S100 в сыворотке крови наглядно прослеживается уже на
вторые сутки болезни.
5.
При отрицательной динамике течения черепно-мозговой
травмы уровень белка S-100 незначительно снижается,
остается неизменным или даже повышается. Такие
волнообразные
изменения
свидетельствуют
о
продолжающемся патологическом процессе в головном мозге
и возникновении вторичных реперфузионных повреждений.
Спасибо за внимание…