Диагностика и принципы лечения герминогенных опухолей
реклама
Внегонадные герминогенные опухоли крестцово- копчиковой локализации: клиническая картина, диагностика, лечение. НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ России Капкова О.А., Нечушкина И.В., Казанцев А.П Структура злокачественных опухолей у детей Герминогенные опухоли- 3%. Герминогенные опухоли 3% Опухоли щитовидной жзы 0,5% Редкие 2% Опухоли печени 2,5% Лейкозы 32% Опухоли мягких тканей 7% Опухоли костей 6% Нефробластомы 7% Нейробластомы Злокач. 7% лимфомы 13% Опухоли ЦНС 17% Герминогенные опухоли – группа опухолей, имеющая один источник развития- первичную половую клетку, являющуюся производной желточного мешка - Поражение гонад Экстрагонадные поражения: 19,3%( n Яичники 66% ( n 315 ) Яички 14,7% ( n 70 ) 92 ) - - крестцово- копчиковая локализация забрюшинное пространство средостение почки печень влагалище Вольфов проток и др. Внегонадные поражения Соотношение мальчиков и девочек с данной патологией 1:2 Крестцово- копчиковые – 65,2% ( n 60 ) 10 % - зрелые тератомы Забрюшинная локализация – 10,9 % Средостение – 9,8 % Влагалище – 5,4 % Почка – 3,5 % Шея – 2,2 % Вольфов проток -1 % Урахус - 1 % Легкое – 1 % Диагностика Анамнез заболевания Общеклиническое обследование Пальпация органов брюшной полости, паховых лимфоузлов Пальцевое исследование прямой кишки Рентгенологическое исследование органов грудной клетки УЗИ органов брюшной полости, области поражения и регионарных лимфатических узлов КТ легких, брюшной полости и малого таза с внутривенным контр. МРТ Определение уровня АФП и ХГЧ Обращать внимание на уровень ЛДГ - Радиоизотопное исследование скелета - КТ головного мозга - Миелограмма - Консультация генетика ( сочетание с врожденными пороками развития аноректальными, мочеполовой системы, позвоночника ). Заболевание выявлено: антенатально - 9,8 % при рождении в роддоме - 12% родителями самостоятельно - 35,9% при осмотре у педиатра - 21,7% при плановом осмотре у хирурга - 5,4% при плановой диспансеризации - 7,6% при поступлении в мед. учреждение по экстренным показаниям - 7,6% В связи с неправильно установленным диагнозом до обращения в специализированное учреждение проведено: физиотерапевтическое лечение - 14% вскрытие и дренирование «гематомы» – 5,4 % антибактериальная терапия - 1% До поступления в НИИ ДОГ - уровень АФП определялся у 23% - уровень ХГЧ – у 5,4% пациентов Диапазон уровня АФП от 1 000 000нг/мл при рождении до 5 нг/мл к 1 году , но зависит от зрелости новорожденного. С рождения до 28 дня жизни период полураспада составляет 5 дней. Период полураспада АФП увеличивается до 14 дней в возрасте 1-2 месяцев, до 28 дней в возрасте 2-4 месяцев, а также 42 дней в возрасте 4-6 месяцев, а после 8 месяцев – 5 дней. Сроки с момента проявления первых симптомов до установления диагноза варьируют от 3 месяцев до 1,5 лет Местнораспространеннная III стадия 44,4% ( n 24 ) Диссеминированая форма заболевания – 41 % ( n 22 ) Средний возраст детей, в котором устанавливается диагноз диссеминированного процесса, 22 месяца Сроки с момента проявления первых симптомов до установления диагноза варьируют от 3 месяцев до 1,5 лет Местнораспространеннная III стадия 44,4% ( n 24 ) Диссеминированая форма заболевания – 41 % ( n 22 ) Средний возраст детей, в котором устанавливается диагноз диссеминированного процесса, 22 месяца Клиническая картина злокачественных пресакральных опухолей у детей: Состояние тяжелое и крайне тяжелое Выражены симптомы интоксикации Нарушение функции тазовых органов (нарушение дефекации, острая задержка мочи, парезы нижних конечностей) При осмотре: Вид больного с герминогенной пресакральной опухолью с метастазами в паховые лимфатические узлы ( 20,5 % ) Асимметрия ягодиц Истонченная кожа над опухолью Выраженный сосудистый Зияние ануса Метастазы в легкие и лимфатические узлы средостения у больного с герминогенной пресакральной опухолью ( 24,4% ) Метастазы в печень ( 9%) Метастазы в головной мозг ( 2,6% ) Факторы риска Размер образования Распространенность опухолевого процесса Уровень опухолевых маркеров ( более 10 000 МЕ ) и динамика их снижения на всех этапах лечения Морфологическое строение опухоли Радикальность выполненной операции Метастазы в печень, головной мозг Стадии экстрагонадных герминогенных опухолей 1 - Локализуется только в одном органе и может быть радикально удалена 2 - Распространяется на близлежащие ткани, возможно полное удаление 3 - Распространяется на близлежащие ткани, радикальное удаление не возможно 4 - Наличие отдаленных метастазов Схемы полихимиотерапии, применяемые при лечении герминогенных опухолей крестцово - копчиковой локализации 1 линия ПХТ - схема ВЕР 3 линия ПХТ - схема VeIP Блеомицин 15 мг/м.кв 1 день Этопозид 100 мг/м.кв 1 - 5 дни Цисплатин 20 мг/м.кв 1 - 5 дни Винбластин 0,11 мг/кг 1 - 2 дни Ифосфамид 1,2 г/м.кв 1 - 5 дни Цисплатин 20 мг/м.кв 1 - 5 дни 2 линия ПХТ - схема TIP Паклитаксел 135 мг/м.кв 1 день Ифосфамид 1,2 г/м.кв 1 - 5 дни Цисплатин 20 мг/м.кв 1 - 5 дни 4 линия ПХТ схема ГемОкс Гемцитабин 1000 мг/м.кв 1 и 8 дни Оксалиплатин 130 мг/м.кв 2-й день Осложнения ПХТ Кожные реакции (пигментация, дерматиты) – 30% Гематологическая токсичность 3 степени – 15%, 4степни - 1% Со стороны дыхательной системы (пульмониты) – 1% Вид больного после индукционной ПХТ Хирургический этап лечения Выполняется после проведенной ПХТ После нормализации опухолевых маркеров Объем: удаление опухоли с резекцией копчика (при сохранении копчика рецидивы наблюдаются в 40% случаев ) После радикального удаления опухоли нормальный уровень маркеров устанавливается на 5 сутки Удаление метастатических очагов: - регионарная лимфодиссекция - торакоскопическое удаление метастазов - термоаблация метастазов в печени - удаление метастазов из головного мозга Хирургические этапы лечения Торакоскопическое удаление метастазов Термоаблация метастазов в печени Нейрохирургический этап Морфологическое исследование 1. Гистологическое исследование с определением степени лечебного патоморфоза 2. Иммуногистохимическое исследование: экспрессия маркеров в опухоли используется при дифференциальной морфологической диагностике герминогенных опухолей 3. Цитогенетическое исследование : выявление дупликации или делеции короткого плеча 1-й хромосомы или изохромосомы 12 ( i 12 ) – диагностический маркер как прогностический фактор В зависимости от морфологического заключения, степени лечебного патоморфоза и уровня АФП - показано проведение 1-2 послеоперационных курсов ПХТ Морфологическая структура опухолей крестцово - копчиковой локализации Опухоль желточного мешка (эндодермального синуса) – 41 % Опухоли смешанного строения 38 % Незрелая тератома – 11 % Зрелые тератомы – 10 % ВЫЖИВАЕМОСТЬ : ВСЯ ГРУППА пациентов с внегонадными локализациями Survival Function Com plete Censored 1,05 1,00 Cumulative Proportion Surviving 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 -12 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 Survival Tim e вся группа ЗО Выживаемость детей с герминогенными внегонадными опухолями по локализациям Cum ulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Com plete Censored 1,0 Cumulative Proportion Surviving 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 Tim e крестцово-копч средостение забрюшин пр-во Выживаемость III и IV стадии ГО крестцово-копчиковой локализации Выводы - Герминогенные опухоли высокочувствительны к химиотерапии, поэтому даже при 3 стадии заболевания и 4 стадии опухолевого процесса с метастазами в легкие можно получить хорошие результаты лечения - При прогрессировании процесса или при резистентной к ПХТ опухоли (можно установить только по повышению уровня маркера) необходима своевременная смена ПХТ - Лучевая терапия не применяется для лечения герминогенных опухолей крестцово - копчиковой локализации Ранняя диагностика, определение и динамический контроль опухолевых маркеров , скорость их снижения в процессе лечения, соблюдение сроков и режимов терапии позволяет добиться хороших результатов у данной группы пациентов. БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ
