Гипертензивные кризы Частыми и серьезными осложнениями АГ являются гипертензивные кризы (ГК). ГК - это внезапное значительное повышение АД от нормаль­ ного либо повышенного уровня, которое почти всегда сопровождает­ ся появлением или усилением нарушений со стороны органов-мише­ ней или вегетативной нервной системы (Е.П.Свищенко, и др., 2004). Критерии диагностики. • Острое, внезапное начало. • Значительное повышение АД. Уровень АД во время криза значительно выше, чем обычно у данного больного, однако у раз­ ных лиц он может значительно отличаться. Поэтому уровень АД не определяет полностью состояние криза, кроме случаев, когда САД ≥ 240 мм рт.ст, ДАД ≥ 140 мм рт.ст, даже в том случае, если 21 симптомы со стороны органов-мишеней отсутствуют. • Появление или усиление симптоматики со стороны органовмишеней. Таблица 1.7 Классификация гипертензивных кризов Осложненные ГК Необратимые. - Инсульт - Инфаркт миокарда - Острая расслаивающая аневризма аорты Обратимые. - Острая недостаточность ЛЖ. - Нестабильная стенокардия - Аритмии (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковые экстрасистолы высоких градаций) - Транзиторная ишемическая атака. ?Эклампсия - Острая гипертензивная энцефалопатия - Кровотечение - Острая почечная недостаточность Неосложненные ГК Церебральные Церебральный неосложненый криз Гипоталамический синдром (диэнцефально-вегетативный криз) Кардиальные Кардиальный неосложненный криз Повышение САД до 240 мм рт.ст. или Д А Д до 140 мм рт.ст. Значительное повышение АД в ранний послеоперационный период В зависимости от наличия поражений органов-мишеней и необ­ ходимости срочного снижения АД выделяют осложненные и нео­ сложненные ГК. Осложненные ГК - с острым или быстро прогрессирующим по­ ражением органов-мишеней, представляющие прямую угрозу для жизни пациента и требующие немедленного, в течение нескольких минут до 1 часа, снижения АД. Неосложненные ГК - без острого или прогрессирующего пора­ жения органов-мишеней, но представляющие потенциальную угро­ зу для жизни больного, требуют снижения АД в течение несколь­ ких часов. Лечение ГК • Осложненные ГК угрожают жизни больного и требуют быст­ рого снижения АД, поэтому лечение осуществляется в палате ин­ тенсивной терапии с применением парентерального введения одно­ го из следующих антигипертензивных средств: • натрия нитропруссид 0,25-10 мкг/кг в мин (50-100 мг в 250 500 мл 5% раствора глюкозы), в/в, капельно, под контролем мониторирования АД; • нитроглицерин - 50-200 мкг/мин, в/в, капельно; • никардипин - 5 - 1 5 мг/ч, в/в, капельно; • нифедипин, в / в , капельно, 5-15 м г / ч ; • диазоксид в / в , болюсно, 50-100 мг, при инфузии 15-30 мг/мин; • лабеталол, 22 Таблица 1.8 Вазодилататоры прямого действия (для лечения гипертонических кризов) Препарат Ф о р м а выпуска и доза (международное и торговое название) Гидралазин (Апрессин, •Табл. 10; 2 5 ; 50 и 100 Гидрапресс) мг; •Раствор для инъекций 20 мг/мл Миноксидил* Таблетки 2,5 и 10 мг (Лонитен, М и н о н а ) Диазоксид (Гиперстат) Таблетки 50 мг; Раствор для в/в введения 15 мг/мл (300 мг в 20 мл) С п о с о б ы применения 50-100 мг/сут на 2 приема внутрь; 10-40 мг в/в или в/м б о л ю с о м , повтор при необходимости через 10 мин 10-40 мг/сут (на 1-2 приема) 50-100 мг в/в б о л ю с о м (1-3 мг/кг) за 10-30 с, повтор через 5-15 м и н по15-30 мг/мин * Препарат 4-й линии при лечении АГ. в/в, болюсно. 50-100 мг, инфузия - 0,5-2 мг/мин; • клонидин - 0,5-1 мл в/в, или 0,5-2 мл в/м; • эсмолол, в/в, капельно, 250-500 мкг/кг в течение 1 мин, затем 50-100 мкг/кг - за 4 мин; • фентоламин - в/в или в/м, 5-15 мг (1-3 мл 5% раствора); • фуросемид 40 -240 мг в/в, болюсно; • магния сульфат от 5 до 20 мл 25% раствора, в/в, болюсно. • Неосложненные кризы - лечение амбулаторное, только при появлении угрожающих симптомов - госпитализация. Препараты чаще назначают внутрь, сублингвально или вводят, при необходи­ мости, внутримышечно. К ним относятся: • клонидин по 0,075-0,15 мг внутрь, • нифедипин 5-10 мг внутрь или под язык, • каптоприл 12,5-25 мг внутрь или сублингвально, • празозин 0,5-2 мг внутрь, • лабеталол 200-400 мг внутрь, • пропранолол 20-80 мг внутрь, • метопролол 25-50 мг внутрь, • бендазол 4-8 мл 1% раствора в/м, • пророксан 2-3 мл 1% раствора в/м, • диазепам 1-2 мл 0,5% раствора в/м, • дроперидол 1 мл 0,25% в/м или в/в. В зависимости от преобладания тех или иных нарушений в клинике, лечение ГК имеет определенные особенности. Злокачественная гипертензия Злокачественной гипертензией или, правильнее, злокачествен­ ной фазой АГ, называют гипертензию, отличающуюся высоким уров­ нем АД и наличием кровоизлияний и экссудатов в сетчатке. 23 В основе заболевания лежит развитие под влиянием высокого АД фибриноидного некроза артериол любых органов, прежде всего, почек, с повреждением эндотелия сосудов, агрегацией тромбоци­ тов, отложением фибрина и освобождением тромбоксана. Наруша­ ется ауторегуляторная функция артериол, приводящая к пораже­ нию органов­мишеней. Нельзя исключить участия аутоиммунных механизмов в развитии злокачественной гипертензии. Злокачественная гипертензия наиболее характерна для больных стенозом почечной артерии (25­30%), паренхиматозными заболе­ ваниями почек, узелковым периартериитом. Однако в связи с тем, что эссенциальная АГ распространена гораздо шире, именно она является наиболее частой причиной злокачественной гипертензии. Учитывая возможность быстрого, иногда молниеносного разви­ тия почечной и сердечной недостаточности или других осложне­ ний, многие западные исследователи относят злокачественную ги­ пертензию к гипертензивным кризам, требующим экстренного или быстрого снижения АД. Однако, неосложненная злокачественная гипертензия не может быть отнесена к гипертензивным кризам. Таблица 1.9 Лечение ГК в зависимости от преобладания клинического синдрома Синдром Лечение Гипертензивная энцефалопатия В/в инфузия: натрия нитропруссид, лабеталол, н и с м о д и п и н , никардипин, ф у р о с е м и д , триметафан камзилат, магния сульфат, аминофиллин. Внутрь: л ю б ы е антигипертензивные препараты, кроме центральных адренергических и β­адреноблокаторов Инсульт В/в инфузия: натрия н и т р о п р у с с и д , эналаприлат, лабеталол, н и м о д и п и н ( с у б а р а х н о и д а л ь н о е кровоизлияние), триметафан камзилат. Внутрь: каптоприл, никардипин Препараты, резко и длительно с н и ж а ю щ и е А Д или оказывающие центральное д е п р е с с и в н о е д е й с т в и е (β­адреноблокаторы, клонидин, метилдопа, резерпин, гидралазин, нифедипин) Острый коронарный синдром В/в инфузия: нитроглицерин, натрия н и т р о п р у с с и д , триметафан камзилат, лабеталол, пропранолол. Внутрь: нитраты, ингибиторы А П Ф , β ­ а д р е н о б л о к а т о р ы Препараты, вызывающие тахикардию (гидралазин, миноксидил, н и ф е д и п и н , празозин) Расслаивающая аневризма аорты β­адреноблокаторы самостоятельно или в сочетании с н и т р о п р у с с и д о м натрия, триметафан камзилатом; эналаприлат Вазодилататоры (гидралазин, миноксидил, д и г и д р о п и р и д и н о в ы е антагонисты кальция, празозин) Эклампсия Сульфат магния, гидралазин, лабеталол, антагонисты кальция Ингибиторы А П Ф , блокаторы р е ц е п т о ­ ров ангиотензина II, триметафан камзи­ лат, диуретики, натрия н и т р о п р у с с и д Гиперкатехолами немия ( с и н д р о м отмены клониди­ на, ф е о х р о м о ц и ­ тома) В/в инфузия: фентоламин, лабеталол, натрия нитропруссид, троподифен. Внутрь: празозин самостоятельно или в сочетании с β­адреноблокаторами β­адреноблокаторы, но только в комбинации с блокаторами α­адренорецепторов 24 Препараты, которых н у ж н о избегать Препараты, оказывающие центральное д е п р е с с и в н о е действие (резерпин, клинидин, метилдопа) β­адреноблокаторы б е з альфаблоки­ р у ю щ и х свойств ( у х у д ш а ю т м о з г о в о й кровоток) Критерии диагностики. Обязательные признаки. ­ Высокое АД, обычно выше 220­230/ 120­130 мм рт.ст. ­ Быстро прогрессирующая ретинопатия (сужение артериол, появление пламеобразных кровоизлияний, «ватных» выпотов, час­ то отек и воспаление соска зрительного нерва). Непостоянные признаки. ­ Микроангиопатическая гемолитическая анемия. ­ Гипокалиемия, обусловленная вторичным альдостеронизмом, сопровождается обычно снижением содержания натрия в плазме крови. ­ Протеинурия, обычно менее 2 г/сутки, эритроцитурия. ­ Острая почечная недостаточность, уремия. ­ Острая или хроническая, застойная сердечная недостаточность. ­ Острая гипертензивная энцефалопатия, инсульт. ­ Уменьшение массы тела. ­ Снижение остроты зрения. Лечение. Лечение больных с осложненной злокачественной ги­ пертензией проводится в палате интенсивной терапии или в стаци­ онаре по общим правилам лечения осложненных гипертензивных кризов. Больных с неосложненной злокачественной гипертензией можно лечить амбулаторно. • Используют все имеющиеся в настоящее время антигипер­ тензивные средства (см. выше). Лучше всего начинать лечение, при отсутствии противопоказаний, с назначения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II. Это связано с высо­ кой активностью ренин­ангиотензиновой системы при злокачествен­ ной гипертензии и существенной ролью, которую она играет в по­ вышении АД у таких больных. • Диуретики не показаны из­за гиповолемии и гиперренине­ мии, свойственной этим больным. Только при наличии отечного синдрома, а также при назначении препаратов, вызывающих задер­ жку жидкости, их можно использовать в качестве дополнительного средства, в сочетании с ингибиторами АПФ. Эффективность пос­ ледних повышается также при их комбинировании с антагониста­ ми кальция и β­адреноблокаторами. • Несмотря на наличие у некоторых больных микроангиопати­ ческой анемии с признаками внутрисосудистого гемолиза, антикоагу­ лянты не показаны в связи с риском развития кровоизлияния в мозг. • При развитии почечной недостаточности показан гемодиализ. 25 Правильно проводимая терапия может привести к снижению АД, обратному развитию ретинопатии и даже к уменьшению фибриноидных отложений в артериолах внутренних органов. Сред­ няя продолжительность жизни таких больных увеличилась за пос­ леднее десятилетие до 18 лет.