Особенности течения первичной открыто

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617.7-007.681 : 616.8-008.615
Особенности течения первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с различной
резистентностью к психологическому стрессу
Е.А. Гиззатуллина1, И.Г. Брындина1, В.В. Жаров2, О.С. Глазачев3, Н.А. Звездина2
1
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»;
ГУЗ Республиканская офтальмологическая клиническая больница, Ижевск;
3
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
2
Резюме
Abstract
Под нашим наблюдением находились 118 больных
первичной открытоугольной глаукомой, разделенных
с помощью батареи психологических тестов на 2 группы – устойчивых и предрасположенных к развитию
психогенного стресса. В динамике анализировали
данные функциональных исследований органа зрения
(статической периметрии, тонометрии, тонографии,
офтальмоскопии). Группы сравнивали между собой.
Выявлена значимая зависимость скорости прогрессирования заболевания от устойчивости пациентов
к психическому стрессу.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, стресс-резистентность, психологический стресс.
E.A. Gizzatullina, I.G. Bryndina, V.V. Zharov,
O.S. Glazachev, N.A. Zvezdina
С
тремительное повышение темпа современной жизни, социальная и экономическая
нестабильность, неблагоприятные изменения экологии определяют преобладание хронических отрицательных эмоциональных состояний
у современного человека, что чрезвычайно актуализирует проблему стресса и его медико-социальных последствий [1, 3]. Показано, что психогенный
стресс приводит к росту заболеваемости психосоматической патологии – артериальной гипертензии,
иммунодефицитов, язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, эндокринопатий и др.,
является важным фактором снижения трудоспо-
Peculiarities in primary open-angle glaucoma
course in patients with different resistance
to psychological stress
On the base of complex psychological testing 118 patients with
primary open-angle glaucoma (of different stages) were divided
onto 2 groups – 1) with high level of stress-resistance and 2) predisposed to stress. All the patients were supervised and examined
with static perimetry, tonometry, tonography, ophtalmoscopy and
visometry for at least five years. Comparison between two groups
showed that the level of stress-resistance could potentially play
considerable role in glaucoma process development.
Keywords: primary open-angle glaucoma, stress-resistance, psychological stress.
собности населения. В то же время клинические
наблюдения свидетельствуют о том, что существуют люди как предрасположенные, так и устойчивые
к развитию различных нарушений в сходных стрессогенных ситуациях [10, 13]. В данном аспекте
большой интерес представляет изучение механизмов индивидуальной устойчивости к стрессу.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) –
одна из наиболее частых причин необратимой слепоты. В настоящее время считается общепризнанной
точка зрения А.П. Нестерова о полиэтиологичности
глаукоматозного процесса [9]. Ряд авторов считают
основополагающим в патогенезе заболевания раз-
Для корреспонденции:
Брындина Ирина Георгиевна – заведующая кафедрой патологической физиологии Ижевской государственной медицинской
академии. E-mail: bryndina@udm.net
Жаров Виктор Владимирович – главный врач Республиканской офтальмологической клинической больницы, Ижевск. E-mail: rokb@udm.net
Глазачев Олег Станиславович – профессор кафедры нормальной физиологии МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва.
E-mail: glazachev@mail.ru
Звездина Наталья Андреевна – врач-офтальмолог Республиканской офтальмологической клинической больницы, Ижевск.
E-mail: OKO18region@yandex.ru
Гиззатуллина Екатерина Александровна – аспирант кафедры офтальмологии Ижевской государственной медицинской
академии. E-mail: pinport@mail.ru
ГЛАУКОМА 4/2011
19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
витие глаукомной оптической нейропатии (ГОН),
сопровождающейся структурными изменениями
диска зрительного нерва и патологическими изменениями поля зрения [2, 6, 11]. Установлено, что ГОН
включает потерю ретинальных ганглиозных клеток
и их аксонов, а также и потерю нервных клеток в
латеральном коленчатом теле и в некоторой степени даже в зрительной коре [8]. Известно, что первичной реакцией на стрессорные нагрузки является
изменение функций центральной нервной системы
(ЦНС), которое затем при определенных условиях
может переходить в структурные изменения, сопровождающиеся гибелью нервных клеток [14].
В психологических исследованиях многие больные ПОУГ отмечают у себя повышенный уровень
стресса, для них характерны высокий уровень тревожности, недостаточная адаптированность к психосоциальному окружению, высокий уровень личностных притязаний [5, 8].
Еще одним, несомненно, важным фактором
развития ПОУГ является повышение внутриглазного давления (ВГД). В экспериментах на животных
с моделированием хронического эмоционального
стресса путем длительного раздражения эмоциогенных структур мозга (гипоталамус, миндалевидный комплекс и др.) или при введении в них различных веществ нейромедиаторной, нейропептидной и гормональной природы было отмечено стойкое повышение внутриглазного давления [4, 6, 15].
Учитывая показанную связь основных патогенетических звеньев развития ПОУГ с воздействием
психогенного стресса, нам представляется актуальным изучить влияние индивидуальной устойчивости к стрессу больных на течение заболевания.
Цель исследования – изучение особенностей
течения ПОУГ у пациентов с различной резистентностью к психологическому стрессу.
Материал и методы
Обследованы 118 пациентов (из них 47,6%
мужчин и 52,4% женщин в возрасте 43-70 лет)
с верифицированным диагнозом ПОУГ I-III стадий,
находившихся на диспансерном учете в течение
3-7 лет. Для участия в исследовании больных отбирали случайным образом из архива амбулаторных
карт и вызывали в лечебное учреждение. После
разъяснения условий участия и получения информированного согласия каждый пациент индивидуально проходил тестирование в присутствии консультанта. Перед началом заполнения опросной
брошюры больные получали подробные разъяснения, в случае возникновения вопросов или затруднений они могли получить дополнительную консультацию. Если состояние зрительных функций не
позволяло самостоятельно работать с опросными
анкетами, пациентам оказывали помощь в их прочтении и заполнении.
20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Из исследования были исключены больные
сахарным диабетом, лица с атрофией или частичной атрофией зрительных нервов, миопией высокой степени, возрастной макулярной дегенерацией (2-ой и последующих категорий AREDS), другой
патологией с грубыми изменениями на глазном дне
или в оптических средах, нивелирующими признаки глаукомы при периметрии и офтальмоскопии.
На основании результатов индивидуального выполнения батареи психологических тестов
«Стресс-резистентность» (опросник Ч. Спилбергера на личностную и ситуативную тревожность, личностную и ситуативную депрессию; шкала состояний, опросник «степень хронического утомления»)
[7] испытуемые были разделены на две группы:
лица, индивидуальная устойчивость к развитию
стресса которых находится «в допустимых пределах» (1-я группа), и лица «со сниженной устойчивостью к развитию стресса» (2-я группа). В условиях
консультативной поликлиники производили визометрию, тонометрию по Маклакову, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, периметрию на сферопериметре «Периком» по программе «глаукома» – 153 точки. Кроме того, 42 пациентам из числа участников исследования (20 из 1-й
группы и 22 из 2-й) проводили тонографию (тонограф Глаутест-60). Указанные 42 человека не имели
в анамнезе операций по поводу глаукомы. Полученные параметры сопоставляли с результатами соответствующих исследований за предыдущие годы
наблюдения по данным амбулаторных карт.
Статистическую обработку полученного цифрового массива данных выполняли с использованием показателей описательной статистики, параметрических и непараметрических критериев групповых различий (критерий Стьюдента, критерий 2).
Результаты
В 1-ю группу (лица с нормальным и высоким
уровнем психологической стрессоустойчивости)
вошли 32 человека (51 глаз, 27,1% от общей численности выборки). Средний возраст больных в группе
составил 61,1±8,6 года, средний стаж заболевания
5,3 года. Во 2-ю группу (пациенты с низкой индивидуальной стрессоустойчивостью) – 86 больных (153 глаза,
72,9%). Средний возраст в этой группе был 59,3±12,3
года, средний стаж заболевания 4,4 года. Достоверных
отличий между группами по возрасту пациентов и стажу
заболевания выявлено не было. В 1-й группе по данным
уточненных диагнозов у 21 пациента (65,6% от объема
группы) изменения отмечали в пределах одной стадии.
У 11 больных (34,4%) отмечено прогрессирование заболевания до следующей стадии.
Во 2-й группе стабильное течение ПОУГ отмечено у 18,6% больных (16 человек), при этом прогрессирование до следующей стадии выявлено у
23,3% (20 человек), а прогрессирование более чем
4/2011 ГЛАУКОМА
на одну стадию за период наблюдения – у 58,1%
(50 человек). Различия между группами статистически достоверны (p<0,01). Анализ показателей
периметрии в динамике выявил сужение полей
зрения в 1-й группе в среднем на 19,54±5,3°, в то
время как во 2-й – на 74,0±6,2° (p<0,005). Число
абсолютных скотом у больных 1-й группы увеличилось на 3,6±0,69%, а у пациентов 2-й группы – на
7,2±0,79% (p<0,01). Число относительных скотом
увеличилось на 1,6±0,13 и 5,11±0,85% соответственно (p<0,05). В изменениях показателей остроты зрения и уровня ВГД достоверных различий
между группами выявлено не было.
Анализ данных тонографии в динамике не выявил достоверных отличий между группами по показателям истинного внутриглазного давления, коэффициенту легкости оттока камерной влаги, скорости продукции камерной влаги. Отмечено постепенное снижение коэффициента легкости оттока у
всех больных на момент наблюдения по сравнению
с исходными значениями (на 0,098±0,03 мм3/мин /
мм рт.ст., p=0,002) и некоторое увеличение истинного внутриглазного давления (на 1,6±0,77 мм
рт.ст., p=0,04), что согласуется с данными литературы. Минутный объем продукции камерной влаги
в начале наблюдения был низким в обеих группах
(F1=1,84±0,05, F2=0,924±0,06 мм3/мин, p=0,054)
и затем достоверно не изменялся.
Обсуждение
Из представленных результатов следует, что
открытоугольной глаукомой страдают как лица со
сниженной устойчивостью к развитию психогенного стресса, так и пациенты с высоким уровнем
психологической стресс-резистентности, при этом
соотношение их примерно соответствует таковому
в общей популяции [1]. Однако больные, чья устойчивость к развитию стресса находилась «в допустимых пределах», имели более стабильное течение
заболевания, как по данным уточненных диагнозов,
так и по динамическим результатам периметрического исследования. В то же время разная устойчивость к стрессу не оказывала влияния на показатели гидродинамики глаза у этих больных.
Выявленные закономерности позволяют предположить наличие в группах с различной устойчивостью к стрессогенным психосоциальным факторам компонентов сетчатки, зрительного нерва и
других структур, в разной степени устойчивых (или
неустойчивых) к воздействию повреждающих патогенетических факторов болезни. Безусловный интерес могут представлять дальнейшие исследования
по выявлению механизмов устойчивости к стрессу, ассоциированных с большей резистентностью к
развитию офтальмопатологии, исследования возможных мер профилактики и коррекции снижения
устойчивости к психогенным факторам среды.
ГЛАУКОМА 4/2011
Выводы
1. Открытоугольной глаукомой страдают как лица
со сниженной психологической стресс-резистентностью, так и те, чья устойчивость к действию стресса
находится в «допустимых нормальных границах».
2. Пациенты, более устойчивые к развитию
психогенного стресса, имеют более стабильное
течение заболевания.
3. Людям со сниженной устойчивостью к психогенным стрессорам, напротив, свойственно
быстрое прогрессирование болезни.
4. Зависимости показателей гидродинамики
глаза от предрасположенности к развитию стресса
не выявлено.
Литература
1. Величковский Б.Б. Многомерная оценка индивидуальной устойчивости к стрессу: Дис. ... канд. псих.
наук. – М.: РГБ, 2007.
2. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении:
Руководство для врачей.– М.: Медицина, 2001.– 352 с.
3. Дмитриева Н.В., Глазачев О.С. Индивидуальное здоровье и полипараметрическая диагностика функциональных состояний организма (системно-информационный подход). – М.: Горизонт, 2000. – 214 с.
4. Егоркина С.Б., Данилов Г.Е. Изменение внутриглазного давления при экспериментальных воздействиях на
миндалевидный комплекс // Физиол. журн. СССР.–
1985.– Т. 71.– № 6.– С. 714-719.
5. Изевлина Н.Л., Шевченко М.В., Лумпова Т.Н. Результаты психодиагностических исследований у больных
первичной открытоугольной глаукомой // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 3-я: Материалы.–
Екатеринбург, 2003.– С. 168-171.
6. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия.–
М.: МЕДпресс-информ, 2006.– 136 с.
7. Леонова А.Б., Капица М.С. Методы субъективной оценки функциональных состояний человека // Практикум
по инженерной психологии и эргономике / Под ред.
Ю.К. Стрелкова. – М.: Академия, 2003. – С. 136-166.
8. Мягков А.В. Влияние психоэмоционального стресса на
внутриглазное давление и формирование офтальмогипертензии // Казанский мед. журн.– 2002.– Т. 2.– С. 72-73.
9. Нестеров А.П. Первичная глаукома. – М.: Медицина,
1995. – 288 с.
10. Судаков К.В. Индивидуальная устойчивость к эмоциональному стрессу.– М.: Горизонт, 1998. – 267 с.
11. Халиуллина Х.В. Внутриглазное давление при длительном электрическом химическом воздействиях на
гипоталамус // Стресс и адаптация: Всесоюзн. симпоз.: Тез. докл.– Кишинев, 1978.– С. 148-149.
12. Эмоциональный стресс: теоретические и клинические аспекты / Под ред. К.В. Судакова, В.И. Петрова.–
Волгоград, 1997.– 168 с.
13. Gupta N., Ang L.C., Noel T.L. et al. Human glaucoma and
neural degeneration in intracranial optic nerve, lateral
geniculate nucleus, and visual cortex // Br. J. Ophthalmol.– 2006.– Vol. 90.– P. 674-678.
14. De la Monte S.M., Garner W., Wands J.R. Neuronal thread
protein gene modulation with cerebral infarction // J.
Cereb. Blood Flow Metab.– 1997.– Vol. 17.– P. 623-635.
15. Golubnitschaja-Labudova O., Liu R., Decker C. et al. Altered
gene expression in lymphocytes of patients with normaltension glaucoma // Curr. Eye Res.– 2000.– Vol. 21.– P. 867-876.
Поступила в печать 22.02.2011
21