особенности клинического течения, диагностики и - ВІТ-А-ПОЛ
реклама
ВЕНЕРОЛОГІЯ № 4, ГРУДЕНЬ 2004 УДК 616.98:579.88 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, А.Т. Казачинская, Ж.А. Антипова, Е.А. Почка Днепропетровская государственная медицинская академия Днепропетровский национальный университет Ключевые слова: урогенитальные инфекции, цервицит, диагностика, лечение. ктуальность проблемы урогенитальных инфек ций, передаваемых половым путем (ИППП), обусловлена широкой распространенностью заболе ваний, многоочаговостью поражений мочеполовых органов, высокой частотой развития резидуальных явлений и осложнений, недостаточной эффектив ностью проводимой терапии, большим количеством рецидивов. Профилактика и контроль над ИППП яв ляются важной частью охраны здоровья населения, особенно женщин. Многие из этих болезней легче передаются от мужчин к женщинам, нежели наобо рот. Это можно объяснить большей площадью кон тактирующей поверхности у женщин, большим рис ком микротравм слизистой при половых контактах, а также тем, что влагалище служит резервуаром спер мы, увеличивая время контакта с инфицированным материалом. ИППП у женщин чаще, чем у мужчин, протекают с маловыраженными симптомами или во обще бессимптомно, что обуславливает позднюю ди агностику заболевания. При этом осложнения могут возникать спустя годы после заражения, когда поло вое поведение становится менее рискованным. Ме нее четкие диагностические критерии и меньшая чувствительность ряда лабораторных исследований затрудняют диагностику ИППП у женщин. К тому же они по сравнению с мужчинами более склонны к развитию тяжелых осложнений. Слизистая оболоч ки матки, как пограничный барьер между верхним отделом мочеполового канала и внешней средой, постоянно подвергается воздействию различных повреждающих факторов. Наиболее агрессивно к слизистой цервикального канала и шейке матки ан тигенное воздействие микроорганизмов, передавае мых половым путем. На фоне урогенитальных ин фекций наиболее часто развиваются воспалитель ные заболевания шейки матки [10]. Влагалище и шейка матки представляет единую анатомофункцио нальную систему, поэтому воспалительные процес сы слизистой шейки матки или цервикального кана ла крайне редко бывают изолированными. Воспали тельный процесс, как правило, распространяется не только на эндо и экзоцервикс, но и первично или вторично на слизистую влагалища с соответствую щими клиническими проявлениями. Воспалительный процесс, вызванный условнопа тогенными микроорганизмами и сапрофитами, рас сматривается как своеобразный маркер дефекта за А 76 щитных механизмов макроорганизма [6]. Хроничес кие цервициты, сопутствующие большинству фоно вых заболеваний шейки матки, заслуживают прис тального внимания клиницистов, так как могут яв ляться основой эндометриоза и малигнизации. Экзо и эндоцервициты со слизистогнойными выделения ми как проявление воспаления слизистой цервикса выявляются у 30% пациенток клиник ИППП [8]. Во всем мире наблюдается рост числа заболева ний, вызванных урогенитальными инфекциями сре ди молодых женщин, только что вступивших в пери од половой активности. По данным ВОЗ, частота воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, вызванных ИППП, составляет 1% от обще го количества и 2—3% от сексуально активного насе ления [6]. Высокую частоту заболеваний, связанных с урогенитальными инфекциями, объясняют следу ющие причинные факторы: раннее вступление в по ловые контакты, частая смена половых партнеров, применение оральных контрацептивов, снижающее опасение забеременеть, урбанизация, изменение полового поведения молодежи, высокая миграция и мобильность населения, социальная нестабильность общества, переоценка ценностей, проституция, позд няя диагностика и санация воспалительных заболе ваний. Мало или асимптомность клинического те чения заболеваний, передаваемых половым путем, объясняет запоздалое обращение за специализиро ванной медицинской помощью, что приводит к хро низации воспалительного процесса с последующим развитием резидуальных явлений. Несмотря на ма лосимптомное течение урогенитальных инфекций, их последствия могут быть очень тяжелыми в виде воспалительных заболеваний органов малого таза, развития спаечных процессов, которые приводят к эктопическим беременностям, бесплодию, тазовой боли, причиняющей страдание и даже инвалиди зацию женщин в возрасте высокой социальной и репродуктивной активности. Урогенитальный хламидиоз и трихомониаз — са мые распространенные среди заболеваний, переда ющихся половым путем (ЗППП). Хламидии обладают выраженной тропностью к покровному цилиндрическому эпителию слизистых оболочек мочеполового канала [3]. Воспалительный процесс распространяется на влагалищную часть шейки матки с развитием цервицита. У больных с Український журнал дерматології, венерології, косметології № 4, ГРУДЕНЬ 2004 цервицитом хламидийной этиологии бывают сли зистогнойные выделения из цервикального канала на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки шейки матки. Эти цервициты составляют от 25 до 39% всех патологических процессов в облас ти шейки матки. У большинства больных (60—65%) заболевание протекает бессимптомно [2]. Урогени тальный хламидиоз у беременных осложняет тече ние беременности и может привести к ее прерыва нию, выкидышу, преждевременным родам. Кроме того, хламидийная инфекция в 40—70% случаев пе редается ребенку как во время прохождения плода через родовые пути, так и в период его внутриутроб ного развития [4]. Урогенитальный трихомониаз является одним из наиболее широко распространенных среди ИППП. В общей популяции женщин он составляет 5—10%; среди беременных — 12—13%; у больных, обратив шихся по поводу выделений из влагалища — 20— 60% [11] P. Bhaella, A. Kaushika (1998) указывают на то, что воспалительные изменения экзоцервикса ре гистрируются во всех случаях урогенитального три хомониаза. Бактериальный вагиноз, вызываемый группой об лигатно анаэробных микроорганизмов, у 81% паци енток проявляется воспалением слизистой экзоцер викса [9]. Отмечено, что более 20% женщин репро дуктивного возраста страдают бактериальным ваги нозом. В 35 — 50% наблюдений заболевание сочета ется с другими урогенитальными инфекциями [5]. Урогенитальный микоплазмоз, как правило, про текает со скудной симптоматикой и преимущест венно диагностируется уже в период хронического течения процесса. В изолированном виде цервицита микоплазменной этиологии практически не бывает, а сочетается с воспалительными заболеваниями ор ганов верхнего отдела мочеполового канала [2]. Кандидозный экзоцервицит никогда не наблюда ется как самостоятельное заболевание, а обычно сопровождается кандидозным вагинитом в силу вы раженного тропизма грибов рода Candida к тканям, богатым гликогеном [1]. Основной терапевтический подход в курации па циенток с патологией слизистой шейки матки, вклю чающий санацию патологического процесса с дест рукцией очага поражения, нередко приводит к ос ложнениям и рецидивам заболевания после лечения, так как хронический воспалительный процесс про должается в ткани матки и цервикальном канале [2]. Поэтому разработка новых адекватных подходов к диагностике и проведению комплексных методов те рапии данной патологии чрезвычайно актуальна. Цель исследования — изучение частоты сочета ния хронического цервицита и урогенитальных ин фекций, передаваемых половым путем, и разработ ка адекватных методов диагностики и комплексного лечения данной патологии. Материалы и методы исследования Под нашим наблюдением находилось 124 женщи ны с явлениями цервицита в возрасте от 16 до 48 лет. Всем наблюдаемым проводили микробиологическое и бактериологическое исследования согласно посо Український журнал дерматології, венерології, косметології ВЕНЕРОЛОГІЯ бию для врачейлаборантов «Уніфікація лаборатор них методів дослідження» [7]. Внутривлагалищное исследование проводили двухстворчатым зеркалом Куско. Определяли вели чину и форму шейки матки, состояние цервикально го канала, наличие гиперемии, отечности, дефекта эпителия экзоцервикса, количество и характер вы дилений из шеечного канала. Во время бимануаль ного исследования изучали состояние тела матки и ее придатков. С помощью йодозависимой пробы Шиллера определяли наличие зоны эктопии и пе рестройки эпителия. Смазывание слизистой шейки матки 5% раствором нитрата серебра позволяло вы явить истинные эрозии. Кольпоскопическое исследование проводили всем пациенткам бинокулярным кольпоскопом М605 в первую фазу менструального цикла, между 8 и 12 днями. Это позволяло уточнить клиническую карти ну поражения слизистой шейки матки. После удале ния сухим ватным тампоном отделяемого шейку матки обрабатывали 3% раствором уксусной кисло ты, что способствовало уменьшению васкуляриза ции и отека слизистой, растворению слизи и четко му определению характера и глубины поражения слизистой. Для обнаружения воспалительных оча гов, степени их выраженности и распространеннос ти процесса на органы малого таза проводили ульт развуковое исследование. рН влагалищного содержимого определяли с по мощью специального универсального индикатора фирмы Merck. Летучие амины, вырабатываемые анаэробными микроорганизмами в виде солей, об наруживали с помощью аминотеста по общеприня той методике. Состояние кислотообразующей функции кишеч ника изучали методом титрования по Михаэлису. Используя йодкалиевую пробу и тест dксилозной нагрузкой определяли состояние всасывающей функции органов пищеварения. На основании общепринятых иммунологических исследований и анализа полученных иммунограм де лали заключение о состоянии защитнокомпенсатор ных механизмов иммунной системы обследуемых. Результаты и их обсуждение Комплексное обследование наблюдаемых позво лило выявить у 77 (62,1%) урогенитальный хламиди оз, у 81 (65,3%) трихомониаз, у 38 (30,6%) микоплаз моз, у 59 (47,6%) микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, и у 32 (25,8%) урогени тальный кандидоз. Моноинфекция выявлена у 9 (7,3%) пациенток. Два микроорганизма в ассоциации смешанной урогенитальной инфекции выявлено у 81 (65,3%), а не менее трех — у 34 (27,4%) женщин. Основными жалобами, на которые указывали об следуемые, были выделения слизистого, слизисто гнойного, редко гнойного характера, неприятный запах отделяемого из половых органов, зуд, жжение кожи и слизистых оболочек наружных половых ор ганов, чувство боли и тяжести внизу живота, дизу рические явления. Детальное изучение анамнести ческих данных позволило установить, что все жен щины неоднократно лечились у гинеколога и дерма 77 ВЕНЕРОЛОГІЯ товенеролога по поводу различных урогенитальных инфекций, а 48 (38,7%) пациенток указали на бес плодный брак в течение 2—4 лет. Ультразвуковое исследование наблюдаемых поз волило установить у 45 (36,3%) сальпингоофорит, у 8 (6,45%) поликистоз яичников, у 2 (1,6%) эндометриоз. После изучения количественного состава и качест венной характеристики бактериобиотов кишечника отмечены выраженные явления дисбактериоза у 33 (26,6%) женщин с урогенитальными инфекциями, у 74 (59,7%) менее выраженные и у 17 (13,7%) незначи тельные, что учитывалось при планировании комп лексного лечения. Определяя уровень общей кислотности и свобод ной соляной кислоты в условиях беспрерывной ас пирации желудочного содержимого, удалось устано вить: гиперсекрецию базального содержимого же лудка у 19 (15,3%), снижение уровня общей кислот ности у 49 (39,5%) женщин с урогенитальными ин фекциями. Анализ результатов йодкалиевой пробы и теста с dксилозой позволил выявить снижение всасывающей функции кишечника у 65 (52,4%) об следованных. Детально проанализировав иммунологические исследования, мы отметили целый ряд нарушений защитных механизмов как на клеточном, так и на гу моральном уровнях иммунного ответа. У пациенток статистически достоверно снижено количество Т лимфоцитов, в основном за счет уменьшения ко личества СД4+ и их функциональной активности. Наблюдалось статистически значимое снижение ко личества естественных киллеров (NKклетки) в сы воротке крови женщин с урогенитальной инфекци ей. Показатели неспецифических иммунных меха низмов защиты характеризовались угнетением ли зоцимной активности, снижением ФЧ, ПФЛ крови при неизмененном уровне комплемента и увеличен ной концентрации IgG. На основании анализа анамнестических данных, особенностей объективных и субъективных прояв лений урогенитальных инфекций у наблюдаемых женщин сделаны следующие выводы: клинические проявления урогенитальных инфекций не имеют патогномонических признаков и носят мало или асимптомный характер, что способствует длитель ному течению заболевания, позднему обращению за специализированной врачебной помощью. Длитель ное течение воспалительного процесса без проведе ния специфической этиотропной терапии приводит к восходящему распространению инфекции с пора жением нескольких топографических областей и развитию ВЗОМТ. Выявленные нами особенности течения урогенитальных инфекций, такие, как мно гоочаговость поражения, сочетание двух и более этиологических агентов, нарушения кислотообразу ющей и всасывающей функций пищеварительной системи, дисбактериоз, изменения в иммунном ста тусе, резидуальные явления, способствуют высокой торпидности к проводимой терапии. Планируя комплексное лечение женщин с уроге нитальными инфекциями, мы учитывали результа ты лабораторных и инструментальных методов ис следования, морфофункциональные особенности 78 № 4, ГРУДЕНЬ 2004 микроорганизмов и их ассоциации, топизм клини копатологических изменений урогенитальных ор ганов, изменения иммунного статуса, функциональ ное состояние органов пищеварительной системы. Комплексная этиопатогенетическая терапия жен щин с урогенитальными инфекциями носила после довательноэтапный характер приема лекарствен ных препаратов и манипуляций. Целью первого эта па было проведение детоксикации организма боль ных и коррекции дисбактериоза. Всем больным на значали силикс по общепринятым методикам в тече ние 10 дней. Для коррекции явлений дисбактериоза и улучшения репаративных процессов в органах пи щеварения применяли лактовит форте, который назначали по 2 капсулы 2 раза/сут — 10—12 дней, а в дальнейшем по 1 капсуле 2 раза/сут — 20—24 дня. Второй этап включал применение антипротозой ных препаратов, антибиотиков, адаптогенов и имму номодуляторов, нестероидных противовоспалитель ных препаратов, гепатопротекторов, а также адек ватную местную терапию. Третий этап включал контроль клинического и микробиологического выздоровления, диспансер ного наблюдения и консультации смежных специа листов. Всем пациенткам с трихомонадной инвазией на значали орнидазол (мератин) внутривенно по 500 мг два раза/сут в течение 5 дней, с 6го дня переходили на пероральный прием этого препарата в аналогич ной дозировке еще в течение 5—7 дней. Важное зна чение в комплексном лечении трихомониаза у жен щин занимает местная терапия. На современном этапе рациональным является применение местных препаратов комбинированного терапевтического действия, в частности тержинана, мератинакомби, гиналгина. Один из этих препаратов назначается интравагинально по одной таблетке 1—2 раза/сут на протяжении всего курса системной терапии. Больным при сочетании хламидийной и микоплаз менной инфекций назначали последовательно два антибиотика: доксициклин (юнидокс солютаб) по 100 мг два раза/сут в течение 10 дней (первый прием предусматривал дозу препарата в 200 мг), с 11го дня переходили на прием гатифлоксацина (тебрис) по 400 мг один раз сутки, 10 дней. При сочетании трихомониаза с хламидийной и микоплазменной инфекциями этиотропное лечение состояло из одновременного приема орнидазола по 500 мг два раза/сут и гатифлоксацина (тебрис) по 400 мг один раз/сутки в течение 10 дней, с 11го дня переходили на доксициклин (юнидокс солютаб) по 100 мг 2 раза/сут — 10 дней. Местное лечение выше указанных сочетанных урогенитальных инфекций у женщин также рекомендуется проводить одним из препаратов комбинированного терапевтического действия (тержинан, мератинкомби, гиналгин), по 1 таблетке интравагинально на ночь. Женщинам, страдающим урогенитальным кан дидозом назначали пимафуцин перорально по 400 мг/сут и пимафуцин — вагинальные суппозито рии 1 раз/сут на протяжении 10 дней. Патогенетическая терапия включала назначение отечественного препарата эрбисола, обладающего Український журнал дерматології, венерології, косметології № 4, ГРУДЕНЬ 2004 иммуномодулирующим, гепатозащитным и адапто генным свойствами. В соответствии с современны ми подходами к комплексной противовоспалитель ной терапии всем наблюдавшимся женщинам с уро генитальными инфекциями назначался препарат нестероидного противовоспалительного действия рофекоксиб по 12,5 мг 1 раз/сут в течение 15— 20 дней. С целью улучшения микроциркуляции, рео логических свойств крови, оптимального кровена полнения и оксигенации тканей пораженных орга нов назначали энзимные препараты по общеприня тым методикам. Местное лечение заключалось в поэтапном при менении 0,01% раствора мирамистина и раствора цинка гиалуроната. Мирамистин вводили внутри влагалищно по 5—10 мл 0,01% раствора 2 раза/сут, 5 дней, последующие введения проводили один раз в сутки, общей продолжительностью в течение 10— 15 дней. Раствор цинка гиалуронат наносили на сли зистую шейки матки через день, начиная с 7го дня лечения. Клиниколабораторные критерии излеченности включали: клинические обьективные и субьектив ные данные, результаты лабораторных и инструмен тальных методов исследования. Контроль клиникомикробиологического излече ния проводили после окончания комплексного лече ния, согласно приказа МЗ Украины № 286. Клини ческое выздоровление характеризовалось отсутст вием жалоб и восстановлением репаративнорегене рационной способности слизистой оболочки шейки матки. Ближайшие результаты комплексного обсле дования наблюдаемых больных после проведенного лечения показали, что полное клиническое и микро СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Борисенко К.К. Заболевания, передаваемые половым путем.— М.: ГЭОТАР Мeдицина, 1998.— 123 с. 2. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки.— М.: Медицина, 1997.— 272 с. 3. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс.— М.: Меди цина, 2002.— 175 с. 4. Савичева А.М., Башмакова М.А., Кошелева Н.Г. и др. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии / Ме тодическое пособие.— СПб, 2002.— 48 с. 5. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венеричес кие болезни: Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1999.— Т. 1.— 880 с. 6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинеко логия. Руководство для врачей.— М., 1999.— 591 с. Український журнал дерматології, венерології, косметології ВЕНЕРОЛОГІЯ биологическое излечение наступило у 121 (97,6%) женщин с урогенитальными инфекциями. Отдален ные результаты констатировали возникновение ре цидивов урогенитальной инфекции в двух случаях хламидийнотрихомонадной икстинфекции. Выводы 1. Урогенитальние инфекции у 92,7% больных представлены в виде микстинфекции. 2. Клинические проявления урогенитальных ин фекций у женщин характеризовались мало или асимптомным течением, многоочаговостью пораже ния и 100% вовлечением в воспалительный процесс слизистой шейки матки. 3. Урогенитальные инфекции сопровождаются яв лениями различной степени дисбактериоза, наруше нием всасывающей функции кишечника, дисбалан сирующей функцией иммунной системы, топически ми изменениями органов урогенитальной системы. 4. Комплексное лечение урогенитальных инфек ций, включающее современные высокоактивные этиотропные препараты, корректоры дисфункции иммунной системы, средства, нормализующие вса сывающую функцию и микробиологический пей заж пищеварительной системы, адекватное и полно ценное местное лечение дало возможность получе ния высокого клинического и микробиологического излечения. 5. Таким образом, мы считаем целесообразным ре комендовать практическим врачам включать в комп лексное лечение высокоактивные этиотропные пре параты с адекватной коррекцией выявленных нару шений, возникших во время развития и течения за болевания, а также применение местного лечения. 7. Уніфікація лабораторних методів дослідження / Укла дачі І.І. Мавров, О.П. Бєлозоров, Л.С. Тацька та ін.— Х.: Факт, 2000.— 120 с. 8. Ames B.N. Cancer prevention: What assays are needed? // J. Cell. Biochem.— 1995.— Suppl. 19a.— P. 187. 9. Bhalla P., Kaushika F. Cervical cytoclogy in women with bacterial vaginosis // J. Pathol. Mikrobiol.— 1998.— Vol. 41, N 3.— P. 271—275. 10. Critchlow C., Wolner=Hanssen P., Eschenbach D. et. al. De terminants of cervical ectocal ectopia and of cervicitis: age, oral contraception, specific cervical infection, smoking // Am. J. Obsteter. Gynecol.— 1995.— Vol. 173.— N 2.— P. 534—543. 11. Meri T., Jokiranta T., Suhonen L. et al. Resistance of Tric homonas vaginalis first three cases from Finland and nach Ero sion, an Cervicalpolypen und der Cervicalschleimhaut. Ein Be itrag zur Frage der Stuckchendiagnose und des pracanzerozen stadiums // Zbl. Gyndcol. —1993. Bd. 24, H. 10.— S. 946—999. 79 ВЕНЕРОЛОГІЯ № 4, ГРУДЕНЬ 2004 ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЛИНУ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ У ЖІНОК ІНФЕКЦІЙ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ А.Д. Дюдюн, Н.Н. Поліон, А.Т. Казачинська, Ж.А. Антипова, Е.А. Почка У статті дано обгрунтування запропонованого комплексного лікування змішаних урогенітальних інфекцій у жінок. Лікування включало поетапне призначення сучасних антипротозойних і антибактеріальних препаратів у поєднанні з місцевим лікуванням. Встановлена висока ефективність та переносимість цієї терапії. FEATURE OF THE CLINICAL COURSE, DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF SEXUALLY TRANSMISSED INFECTIONS IN WOMEN А.D. Dyodyon, N.N. Polivin, A.T. Cazachinsca, G.A. Antipova, E.A. Pochka Proposed method of treatment of mixed urogenital infections in women was grounded in the article. Treatment inclu ded stage prescription of modern antiprotozal and antibacterial drugs in combination with local treatment. The high efficacy and tolerance of this therapy was established. 80 Український журнал дерматології, венерології, косметології
