особенности течения аффективных расстройств у больных с

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У
БОЛЬНЫХ С ЛИЧНОСТНОЙ И СОМАТИЧЕСКОЙ ОТЯГОЩЕННОСТЬЮ
Степанов И. Л., Ваксман А. В., Моисейчева О.В.
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии» МЗ РФ
Резюме. Настоящее исследование посвящено изучению влияния
сопутствующего
личностного
расстройства
(ЛР)
и
соматической
отягощенности на особенности течения депрессии в структуре рекуррентного
депрессивного и биполярного аффективного расстройства. В исследование
вошло
167
пациентов,
чье
состояние
соответствовало
критериям
депрессивного эпизода без психотических симптомов рекуррентного или
биполярного аффективного расстройства. Установлено, что сопутствующая
личностная патология или соматическая отягощенность усложняют течение
депрессивных
состояний
в основном
за
счет изменения характера
циклирования или затягивания фаз.
Summary. The present study investigates the influence of comorbid
personality and somatic disorders on the course of depression in the structure of
recurrent depressive and bipolar affective disorder. The study included 167
patients, whose condition met criteria for major depressive episode without
psychotic symptoms in the structure of recurrent or bipolar affective disorder.
Comorbid personal pathology and somatic burdened complicate for depression to
the changing nature of cycling and tightening phases.
Ключевые
слова:
депрессия,
личностные
расстройства,
коморбидность, соматические болезни.
Keywords:
depression,
personality disorders,
comorbidity,
somatic
disorders.
Введение.
На особенности фазнопротекающих депрессий наиболее существенное
влияние оказывают, по данным многих исследователей, два основных
фактора
–
личность
больного
(различные
неспецифические
черты,
1
акцентуации, собственно личностные расстройства уровня психопатий) и его
соматическая (в широком понимании) отягощенность.
По данным зарубежных исследований от 45% до 66% больных
депрессивными
личности
[5,
расстройствами
9,
10,
12].
Во
имеют
сопутствующее
расстройство
исследованиях
используется
многих
группирование личностных расстройств в соответствие с рекомендованным
DSM-IV условным разделением на три кластера. При униполярной депрессии
коморбидность выше с личностными расстройства кластера С, а при
биполярном аффективном расстройстве – с кластером В. Большинство
эмпирических
личностных
исследований
расстройств
на
посвящены
течение
исследованиям
депрессии
в
рамках
влиянию
модели
патопластики. Результаты исследований в оценке влияния сопутствующего
личностного расстройства на тяжесть и течение депрессии различаются.
Наличие сопутствующего личностного расстройства (ЛР) связывается с
ранним началом, большей частотой эпизодов, затяжным и более тяжелым
течением эпизодов, хронификацией
депрессии, снижением качества
ремиссий [6, 7, 11]. Наблюдения других исследователей не столь
категоричны [8, 9, 10]: коморбидность с личностным расстройством может
осложнять ответ на лекарственную терапию, но не является плохим
прогнозом для течения депрессии в целом.
Сочетание депрессии с соматической болезнью относится к числу
неблагоприятных факторов, усложняющих процесс диагностики, терапии и
медицинского обслуживания данной категории пациентов, при этом
негативно влияя на течение и прогноз как психического, так и соматического
заболевания. Соматические заболевания могут усиливать тяжесть депрессии,
способствовать
ее
хронификации,
регоспитализации,
усложнять
и
видоизменять реакцию организма на проводимую терапию. Психические
расстройства, в свою очередь, многократно увеличивают тяжесть протекания
соматической болезни, повышают угрозу для жизни, усиливают бремя
заболевания [3, 4, 13]. Предполагается, что наличие в анамнезе соматической
2
патологии,
т. е.
ослабленного
соматического
здоровья,
является
прогностически неблагоприятным признаком для возникновения новых
депрессивных эпизодов. Среди больных соматическими заболеваниями
распространенность
депрессии
значительно
превышает
ее
распространенность в популяции. Риск развития депрессии наиболее высок у
лиц с хроническими заболеваниями.
Цель исследования.
Определить особенности динамики фазнопротекающих депрессивных
состояний у больных с наличием личностного расстройства и соматической
отягощенности в соответствующих раздельных выборках.
Материалы и методы.
На
первом
этапе
исследования
основное
внимание
уделялось
особенностям течения депрессивных состояний у больных с наличием
личностного расстройства (1 группа), в дальнейшем при обследовании
акцент ставился на оценке соотношения характера течения депрессий и
степени соматической отягощенности больных (2 группа). Всего в
исследование вошло 167 больных (1 и 2 группы).
В 1 группу были включены больные, проходившие обследование и
лечение в стационарном отделении Московского НИИ психиатрии, чье
состояние
соответствовало
критериям
депрессивного
эпизода
без
психотических симптомов в структуре рекуррентного или биполярного
аффективного расстройства без существенной соматической отягощенности.
В исследование вошло 85 пациента, 31 мужчина и 54 женщины, в возрасте от
19 до 60 лет, средний возраст мужчин 36 лет, средний возраст женщин 42,5
года. Средний возраст женщин был значимо выше. Было обследовано 65
больных рекуррентным депрессивным расстройством и 19 больных
биполярным аффективным расстройством. Демографические характеристики
представлены в таблице 1.
Тяжесть депрессии оценивалась с помощью шкалы депрессии
Гамильтона (HDRS-17) и шкалы депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS),
3
также оценивалась выраженность тревоги (шкала HARS). Для установления
личностного расстройства (по критериям тяжести психопатий) использовался
клинико-анамнестический
метод,
диагноз
устанавливался
согласно
критериям МКБ-10 по завершении депрессивного состояния, дополнительно
использовался опросник PDQ-4. Вследствие малого объема выборки было
использовано
группирование
личностных
расстройств
по
кластерам
(аналогичное DSM- IV): кластер А параноидное и шизоидное личностное
расстройство, кластер. В: истерическое, нарциссическое, эмоциональнонеустойчивое и асоциальное личностное расстройство, кластер С —
уклоняющееся,
обсессивно-компульсивное
и
зависимое
личностное
расстройство.
Для
сравнения
уровня
выраженности
использовался
непараметрический критерий Манна–Уитни, также сравнивалась частота
признака (критерий Фишера).
Во 2 группе обследовано 82 больных депрессией без особенностей
личности дезадаптирующего характера контингента стационара Московского
НИИ
психиатрии
и
городской
общесоматической
поликлиники.
В
соответствии с критериями МКБ-10 больные распределились следующим
образом: F 31.3 – 22; F 33.0 – 3; F 33.1 – 53; F33.2 – 4, Возраст больных от 18
до 65 лет (средний возраст – 43,6 года), из них 64 женщин (средний возраст
45,4 года), 18 мужчин (средний возраст 36,9 года). В исследуемой группе, на
основании
анамнестических
данных
и
медицинской
документации,
регистрировались предшествующие соматические заболевания на момент
начала аффективного расстройства, а также при текущем депрессивном
эпизоде.
Выраженность депрессивного состояния оценивалась по клинической
шкале депрессии и тревоги Гамильтона (HADS - 21 пункт) по шкалам с 1 по
17 включительно.
Использовались
клинико-анамнестическая,
клинико-
психопатологическая карты, психометрический, статистический методы.
4
Результаты.
В 1 группе сопутствующее личностное расстройство выявлено у 38
больных (45% случаев), в т.ч. у 14 мужчин и 24 женщин. В общей выборке
личностные расстройства кластера С (уклоняющееся, зависимое, обсессивнокомпульсивное) встречалось в 26% наблюдений, что было значимо чаще по
сравнению с расстройствами кластера А (6%, p<0,01), и по сравнению с
расстройствами
кластера
В
(13%,
р<0,05).
Среди
женщин
реже
присутствовали расстройства кластера А (4%), чем кластера В или С (11% и
29% соответственно, p<0,05) — таблица 1. При сравнении частоты
расстройств каждого из кластеров между мужчинами и женщинами
статистических различий не было.
Таблица 1.
Основные характеристики обследуемых больных
(*р < 0,05 **р < 0,01).
показатели
всего
мужчины
женщины
Количество больных
85
31 (37%)
54 (63%)
Средний возраст
39,5
36,0
42,5**
Количество больных с
65 (76,5%)
20 (65%)
45 (83%)
20 (23,5 %)
11 (35%)
9 (17%)
10,2
10,0
10,4
5,6
5,5
5,7
38 (45%)
14 (45%)
24 (44%)
5 (6%)**
3 (10%)
2 (4%)
диагнозом F 33.1
Количество больных с
диагнозом F 31.3
Длительность заболевания
(в годах)
Длительность депрессии
перед поступлением
(в месяцах)
Наличие сопутствующего
личностного расстройства
Кластер А
5
Кластер В
11 (13%)*
5 (16%)
6 (11%)*
Кластер С
22 (26%)
6 (19%)
16(29%)*
При сопоставлении подгрупп больных рекуррентным депрессивным и
биполярным аффективным расстройствами не выявлено значимых отличий в
представленности больных с ЛР или без ЛР, и в представленности
личностных расстройств различных кластеров (преобладал кластер С). В
дальнейшем обе подгруппы сравнивались совместно (1 группа). Анализ
отдельно подтипов (кластеров) личностных расстройств показал, что
больные с сопутствующим расстройством кластера В были моложе, с более
ранней манифестацией депрессивного расстройства (таблица 2). При наличии
сопутствующего расстройства кластера С длительность депрессивной фазы
была значимо больше (длительность фазы: длительность депрессии до
поступления + длительность лечения в стационаре), чем у больных без
личностного расстройства.
Таблица 2.
Возраст начала заболевания и длительность депрессивной фазы у
больных с ЛР и без ЛР (*р < 0,05 **р < 0,01).
показатели
Без ЛР
С ЛР
ЛР
ЛР
ЛР
Кластер
Кластер
Кластер
А
В
С
Количество
47
38
5
11
22
больных
(55 %)
(45%)
(6%)
(13%)
(26%)
Средний
42,6
37,0
46,2
27,9**
39,0
31,8
28,4
34,5
21,5**
30,2
6,5
8,8
10,5
3,9
11,1*
возраст
Возраст
начала
заболевания
Длительность
6
депрессивной
фазы (в мес)
Во
2
группе
у
больных
депрессией
выявлена
существенная
отягощенность соматической патологией по системам и органам на момент
начала аффективного расстройства (с учетом сочетания нескольких
соматических заболеваний у одного обследованного). По мере уменьшения
встречаемости отмечались заболевания органов пищеварения (БОП) – у 50%
обследованных; болезни органов кровообращения (БОК) – у 37%; болезни
мочеполовой системы (включая гинекологические заболевания) (БМПС) – у
39%; болезни органов дыхания (БОД) –
у 38%; болезни эндокринной
системы (БЭС) - у 20% ; болезни опорно-двигательной системы (БОДС) – у
17%. (таблица 3).
Таблица 3.
Распространенность соматической патологии по системам и органам у
больных депрессией. (N=82)
Системы организма,
Число
Число
Различия
отягощенные соматическими
больных
больных
между
заболеваниями
(регистрация
(регистрация
группами
на момент
на момент
начала
текущего
аффективного депрессивного
расстройства)
эпизода)
31 (38%)
33 (40%)
30 (37%)
48 (59%)
41 (50%)
53 (64%)
Болезни эндокринной системы 16 (20%)
29 (36%)
Болезни органов дыхания
(БОД)
Болезни органов
P<0,01
кровообращения (БОК)
Болезни органов пищеварения
(БОП)
P<0,05
7
(БЭС)
Болезни опорно-двигательной
14 (17%)
28 (34%)
P<0,05
Болезни мочеполовой системы 32 (39%)
47 (57%)
P<0,05
системы (БОДС)
(БМПС)
При анализе общесоматической отягощенности у пациентов данной
группы на момент текущего депрессивного эпизода отмечены тенденция к
увеличению представленности болезней практически по всем системам
органов. Особенно преобладали пациенты с БОП (64% обследованных), БОК
(59%) и БМПС (57%), в меньшем проценте случаев регистрировались БОД
(40%), БЭС – (36%), БОДC (34%). Обращает на себя внимание, что среди
всей соматической патологии преобладали расстройства пищеварительной
системы (БОП). Установлена положительная корреляция между
более
частыми обострениями депрессивного состояния у пациентов и большим
наличием в анамнезе соматических болезней (заболеваний органов и систем),
т.е. выявляется
статистически значимая зависимость между количеством
соматических заболеваний у обследованных и количеством перенесенных
эпизодов (коэффициент корреляции Спирмана равен 0,27;
P = 0,018).
Значимых связей с глубиной текущего депрессивного эпизода и наличием у
обследуемых больных большего количества соматических заболеваний не
установлено.
Обсуждение.
Предварительные результаты исследования вполне отчетливо показали,
что сопутствующая личностная патология и соматическая отягощенность
усложняют течение депрессивных состояний в основном за счет изменения
характера циклирования или затягивания фаз.
Достоверных различий в количестве больных с сопутствующим
личностным
расстройством
между
рекуррентным
и
биполярным
расстройством не выявлено. В обеих подгруппах преобладают личностные
8
расстройства
кластера
С.
Больные
с
сопутствующим
личностным
расстройством были моложе, и у них отмечалось более раннее начало
заболевания. У лиц с сопутствующим личностным расстройством кластера С
отмечалось достоверно более длительное течение депрессивной фазы. По
общему клиническому впечатлению, больные с сопутствующей личностной
патологией данного типа хуже реагировали на лечение, им назначалось
больше препаратов, у них чаще сохранялась и была более выражена
остаточная симптоматика. Это согласуется с работами, отмечающими связь
уклоняющегося-зависимого паттерна с более затяжным течением [1] и
дезадаптирующее влияние личностных радикалов ригидного тревожнодепрессивного спектра [2]. Обращает на себя внимание, что длительность
депрессивной фазы у лиц с сопутствующим личностным расстройством
кластера В была короче, не достигая статистической значимости.
По
мере
количества
увеличения
депрессивных
в
динамике
эпизодов
аффективного
расстройства
соответственно
возрастает
общесоматическая отягощенность по различным органам и системам
(«соматическое бремя» больного депрессивными расстройствами), как
вероятное
следствие
соматической
необходимость
патологического
сфер.
«синергизма»
Предварительные
проведения
дальнейших
результаты
психической
и
указывают
на
исследований
в
данном
направлении, а также на актуальность разработки лечебно-профилактических
мероприятий,
как
со
стороны
психиатрической
службы,
так
и
общесоматических медицинских учреждений.
Список литературы:
1. Банников Г. С. Роль личностных особенностей в формировании
структуры депрессии и реакций дезадаптации.// Автореф. дисс. канд. мед
наук. М. 1998. 24 стр.
2. Степанов И. Л., Горячева Е. К. Комплексная оценка влияния
структурно-психопатологических и личностных особенностей больных
9
депрессией на их социальное функционирование. // Психическое здоровье,
2011. № 11. С. 44-48
3. Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в
систему медицинской помощи населению.// Автореф. дис. докт. мед. наук.
М. 2000. 49 стр.
4. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Ромасенко
Л.В., Деев А.Д. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии
в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и
ишемической
болезнью
сердца
(КООРДИНАТА):
результаты
многоцентрового исследования.// Кардиология, 2007, № 3, С.28-37
5. Corruble E, Ginestet D, Guelfi JD. Comorbidity of personality disorders
and unipolar major depression: a review.// J Affect Disord. 1996. Vol 37(2-3). P.
157-170.
6. El Kissi Y, Ben Nasr S, Ayachi M, Jedidi N, Ghnaya H, Ben Hadj Ali B.
Comorbid personality disorders in major depressive disorder: a comparative study
in 160 Tunisian female inpatients.// Tunis Med. 2009. Vol. 87. N 11. P. 737-741.
7. Iacoviello BM, Alloy LB, Abramson LY, Whitehouse WG, Hogan ME.
The role of cluster B and C personality disturbance in the course of depression: a
prospective study.// J Pers Disord. 2007. Vol. 21. N 4. P. 371-383.
8. Kool S, Schoevers R, de Maat S, Van R, Molenaar P, Vink A, Dekker J.
Efficacy of pharmacotherapy in depressed patients with and without personality
disorders: a systematic review and meta-analysis.// J Affect Disord. 2005 Vol. 88.
N 3. P. 269-278.
9. Mulder RT. Personality pathology and treatment outcome in major
depression: a review.// Am J Psychiatry. 2002 Vol. 159. N. 3. P. 359-371.
10. Newton-Howes G, Tyrer P, Johnson T. Personality disorder and the
outcome of depression: meta-analysis of published studies.// Br J Psychiatry. 2006
Vol. 188. P. 13-20.
11. Papakostas GI, Petersen TJ, Farabaugh AH, Murakami JL, Pava JA,
Alpert JE, Fava M, Nierenberg AA. Psychiatric comorbidity as a predictor of
1
clinical response to nortriptyline in treatment-resistant major depressive disorder.//
J Clin Psychiatry. 2003. Vol. 64. N 11. P. 1357-1361.
12. Riminger B. Depression and personality disorders: mutual influences.//
Encephale. 2010. Vol. 36. Suppl 5. P. 123-126.
13. Wittchen H-U. Continued Needs for Epidemiological Studies of Mental
Disorders in the Community.// Psychother. Psychosom. 2004, Vol. 73. P. 197-206.
Авторы:
Степанов Игорь Львович – доктор медицинских наук, ведущий научный
сотрудник группы по исследованию депрессий отделения расстройств
аффективного
спектра
ФГБУ
«Московский
научно-исследовательский
институт психиатрии» МЗ РФ; e-mail: stigl2006@rambler.ru. Тел 8 (495) 963
77 05
Ваксман Анна Владимировна – кандидат медицинских наук, старший
научный
сотрудник
расстройств
группы
аффективного
по
исследованию
спектра
ФГБУ
депрессий
«Московский
отделения
научно-
исследовательский институт психиатрии» МЗ РФ, e-mail: vaksman_a@mail.ru.
тел 8 (495) 963 76 42, моб 8 916 238 97 58
Моисейчева Ольга Викторовна – младший научный сотрудник группы по
исследованию депрессий отделения расстройств аффективного спектра
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» МЗ
РФ, тел. 8 (495) 963 76 42.
1