«Дизрегуляторные расстройства у детей и подростков».
реклама
Некоммерческая организация «Ассоциация московских вузов» ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Научно-информационный материал Раздела 68.4.6. «Вегетативные дисфункции у детей и подростков» «Дизрегуляторные расстройства у детей и подростков». Состав научно-образовательного коллектива: Руководитель НОК - зав. кафедрой педиатрии и школьной медицины ГОУ ВПО РГМУ, доктор. мед. наук, профессор Ю.В. Д.Д.Панков Панкова Т.Б., Ключникова И.В., Аксенова Н.С., Петровичева Н.Л. 2010 Дизрегуляторные расстройства, как феномен в большинстве случаев является следствием врожденных проблем, связанных с генетическими (включая хронодисплазию) и перинатальными обстоятельствами. В отдельных случаях структуры серого вещества локально страдают от перенесенной антенатально нейроинфекции, родовой черепно-мозговой травмы. Наш клинический опыт позволяет полагать, что чем моложе пациенты, тем чаще несостоятельность регуляторных механизмов является ведущей патогенетической основой морбидных и особенно преморбидных состояний. В предшествующих работах мы обозначали этот вариант формирования расстройств как нейрогенный, или цереброгенный. Однако более удачным нам представляется термин, предложенный патофизиологами — дизрегуляционная патология. (дизрегуляторная) Представления патофизиологов о дизрегуляционных расстройствах практически тождественны тому, что мы понимали под нейрогенным или цереброгенным, путем формирования патологии. Это показал состоявшийся в 2007 г. Объединенный пленум Российского и Московского обществ патофизиологов, Научного совета по общей патологии и патофизиологии РАМН по теме «Дизрегуляционная патология». Согласно представленным там мнениям, дизрегуляционная патология возникает вследствие дизрегуляторной деятельности на уровне клеток, органов, систем и всего организма. На пленуме рассматривались дизрегуляционные аспекты митохондриальных цитопатий, дизрегуляция нейрогуморальных систем при травме, особенности темперамента человека как фактор риска дизрегуляторных расстройств, особенности дизрегуляции ГАМК-А-рецепторного комплекса при экспериментальной хронической эпилептизации мозга и др. Говоря о патогномоничных для дизрегуляционных расстройств проявлениях, следует прежде всего указать, что при всем разнообразии сопутствующих им явлений на преморбидном этапе они носят полиморфный и транзиторный характер. Полиморфизм дизрегуляционного синдрома объясняется тем, что в каждом конкретном случае активность регуляторных механизмов может быть адекватна или неадекватна физиологическому состоянию организма и специфике его деятельности. Если она оказывается неадекватной, то возникают субклинические или клинические феномены, свидетельствующие о данных обстоятельствах. Эти феномены могут включать как признаки дисбаланса на уровне центральных регуляторных механизмов (чаще всего симптомы, связанные с особенностями физиологического состояния центральной и вегетативной нервной системы), так и результаты его последствий на периферии, т.е. на уровне самих регулируемых систем и органов. Длительность дизрегуляционных проявлений, имеющих субклиническую или клиническую выраженность, может определяться своеобразной «мобилизационной готовностью» организма на уровне саногенетических систем. Если эта готовность высока, а физиологическое состояние организма не осложнено дополнительными расстройствами или нагрузками, то дизрегуляционный синдром регрессирует достаточно быстро. Данная ситуация характерна для людей молодого возраста, относительно здоровых, не обремененных избыточными для их эмоционального и физического состояния нагрузками. Именно в этих случаях дизрегуляционный синдром протекает транзиторно. ПРОЯВЛЕНИЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ Для распознавания дизрегуляционного синдрома целесообразно ориентироваться на его особенности. Жалобы, с которыми чаще всего приходится сталкиваться при возникновении дизрегуляции, связаны с общемозговыми проявлениями и неблагополучием со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта (ЖКТ), дыхательной системы. Отмечаются повышенная сенситивность к экзогенным и эндогенным этиопатогенетическим факторам, признаки низкой адаптивности организма и, как следствие, высокая заболеваемость. Разнообразие ощущений определяется неблагополучием систем и органов, подконтрольных центру со сниженной компетентностью в регуляторной деятельности. Жалобы возникают или усиливаются на фоне (или по завершении) событий, создающих дополнительную нагрузку на регуляторные системы (эмоциональное и физическое напряжение, изменение метеоусловий и др.). Высока вероятность яркой психоэмоциональной окрашенности описываемых ощущений. Для анамнеза пациентов с дизрегуляционным синдромом характерны любого рода события, неблагоприятные для центральной нервной системы (ЦНС) и других регуляторных систем организма: перинатальное неблагополучие, перенесенная черепно-мозговая травма, инфекционное и токсическое поражение ЦНС. Фактором риска является наследственная предрасположенность к цефалгическим состояниям, кризам, нарушениям кровообращения, обменным заболеваниям, эндокринопатиям, метеопатиям. В синдрома соматическом могут возникновение быть которых статусе проявлениями разнообразные на первых дизрегуляционного системно-органные порах чаще всего расстройства, провоцируется экзогенными или эндогенными патогенетическими факторами. Происхождение этих расстройств — преимущественно центральное дизрегуляторное, поэтому обследование пациентов на предмет медицинского состояния доминирующих по представленности клинической симптоматики систем и органов может не выявить там структурно-морфологических отклонений от нормы. Это рождает предположение о функциональном характере соответствующих расстройств. Им нередко сопутствуют колебания артериального давления (АД), пульса, астенические явления, свидетельствующие о системном характере происходящего. Возможны висцеральные пароксизмы, например, со стороны ЖКТ (ощущения спазмов в кишечнике, диспепсии, запоры). Ниже приведены примеры расстройств, которые могут быть проявлением дизрегуляционного синдрома: расстройства приема пищи; сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями; преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы; другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы; транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная; дискинезия пищевода; диспепсия; другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; функциональная диарея; неврогенная возбудимость кишечника. Подозрение на наличие дизрегуляции всегда обоснованно ставит перед врачом задачу изучения неврологического статуса пациента, его эмоциональнопсихической сферы. Особенно важно как можно раньше выявить признаки регуляторной недостаточности со стороны ЦНС, желательно на преморбидном этапе активности. Для этого необходимо при пропедевтическом осмотре учитывать и интерпретировать с точки зрения функциональной значимости всю присутствующую у реципиента неврологическую симптоматику, даже если она не свидетельствует об очаговом поражении ЦНС. Совсем не обязательно, патогенетическими что эта механизмами. симптоматика Очень конституциональные особенности ЦНС и часто она связана с отражает может выявляться также у родственников обследуемого реципиента. Определенные симптомы (например, проявления симпатикотонии) могут возникать как проявления компенсаторного напряжения ЦНС и вегетативной нервной системы (ВНС) и регрессировать при исчезновении патогенетических факторов. На этом основании нами предложено делить симптоматику, выявляемую при пропедевтическом осмотре, на специфику строения (обусловленную и конституциональную (отражающую функционирования патогенетическими организма), механизмами) и негативную позитивную (обусловленную саногенетическими механизмами). Важно также, что стигмами дизрегуляторного варианта неблагополучия бывает наличие отдельных конституциональных неврологических симптомов, возникших как отражение на уровне конституции локальной или региональной неполноценности соответствующих образований ЦНС. Топический анализ возникновения этой симптоматики позволяет достаточно точно предположить локализацию источника дисфункциональных расстройств в ЦНС, что в большинстве случаев подтверждается электрофизиологическим обследованием. По нашему мнению, правильнее рассматривать эти симптомы как отражение конституциональных особенностей строения ЦНС у обследуемых реципиентов. Важнейшую роль в регуляции жизнедеятельности организма играет вегетативная нервная система (ВНС). Ее вовлеченность в эти процессы объясняет колебание вегетативного тонуса, высокую частоту встречаемости вегетативной симптоматики при дизрегуляционных синдромах. Ниже приведен перечень некоторых расстройств в психической и нервно-вегетативной сферах, которые могут быть проявлением дизрегуляционного синдрома: расстройства сна неорганической этиологии; соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы; другие невротические расстройства; поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами, неуточненные; прочие дистонии, в том числе неуточненные; мигрень; другие синдромы головной боли; головная боль напряжения; расстройства сна: бессонница, гиперсомния, и др. другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, в том числе неуточненные. Вегетативные дисфункции Парасимпатический функциональной отдел ВНС, как и симпатический, очерченности имеет морфологическую помимо конструкцию, начинающуюся в ядрах переднего отдела гипоталамуса. В течение суток происходит закономерное, адекватное обстоятельствам чередование симпатикотонии и парасимпатикотонии. Период отдыха, расслабления наступает на фоне постепенного замещения симпатикотонии парасимпатикотонией (ваготонией). Это может происходить один раз в сутки, когда человек напряженно работает весь день, а затем переходит к вечернему и ночному отдыху. Это может происходить несколько раз в сутки, когда человек прерывается на отдых в течение рабочего дня, а затем снова возвращается к активной деятельности. Таким образом, понятие «вегетативная дистония» можно толковать как нарушение фазовых изменений тонуса вегетативной нервной системы. Вегетативная дистония может протекать либо по симпатикотоническому, либо по парасимпатикотоническому типу. При вегетативной дистонии по симпатикотоническому типу в суточном ритме удлиняется (суммарно) фаза симпатикотонии за счет укорочения (суммарно) фазы парасимпатикотонии. Такой человек в течение одних суток находится в состоянии симпатикотонии настолько долго, что оставшегося времени недостаточно для восстановления энергетического потенциала и связанных с ним функций в рамках парасимпатикотонии. При вегетативной дистонии по парасимпатикотоническому (ваготоническому) типу в суточном ритме неадекватно удлиняется (суммарно) фаза парасимпатикотонии, вследствие чего снижается эрготропная функция. Такой человек бóльшую часть суток находится в состоянии парасимпатикотонии, что проявляется в длительном (прерывистом или непрерывном) сне и усилении других витальных проявлений (аппетита, сексуальности и пр.). Однако наличие вегетативной дистонии далеко не всегда свидетельствует о заболевании, связанном с расстройством нервной системы (дисфункциональным, патологическим состоянием ЦНС на разных уровнях). Она может быть вторичной, связанной с реакцией ВНС на региональный или системный дисбаланс. В первом случае имеется ввиду перманентная ситуация, оцениваемая по степени компенсации, во втором — имеет значение степень обратимости происходящих в ВНС реактивных сдвигов. Вышесказанное особенно актуально в связи с имеющейся в практической медицине тенденцией к гипердиагностике вегетативной дистонии как ведущего клинического синдрома заболеваний. По нашему мнению, генезис вегетативного дистонуса целесообразно разделить на первичный, когда вегетативная дистония является следствием нарушения компетенции структур самой ВНС, и вторичный, когда дистонус ВНС возникает функционально, без поражения ее структур. Первичная вегетативная дистония может быть: – проявлением конституции организма, наследственными или врожденными особенностями строения ВНС; об этом могут свидетельствовать семейный анамнез, данные об особенностях беременности матери, обстоятельствах рождения и первого года жизни пациента; – следствием поражения или раздражения отделов ЦНС, отвечающих за формирование вегетативного тонуса; эти патогенетические обстоятельства могут возникнуть после черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, при интракраниальном объемном процессе и др. Первичная перманентностью вегетативная дистония (хотя усиливаться может обычно по характеризуется выраженности при декомпенсации и ослабляться — при компенсации), наличием психоневрологической вегетативной симптоматики, в некоторых случаях ей сопутствует эндокринопатия. Вторичная вегетативная дистония может быть: нормальным физиологическим ответом организма на определенные жизненные обстоятельства (например, при подготовке к судьбоносным событиям и в ожидании их); ответом саногенетической системы на патогенные стимулы (симпатикотония является универсальным ответом ВНС на агрессивные по отношению к организму воздействия); в числе проявлений, сопутствующих основному заболеванию (например, усиление парасимпатикотонии для мобилизации эндогенной активности, направленной на выздоровление). Вторичная вегетативная дистония характеризуется чаще всего транзиторностью, отсутствием или временным появлением неврологической симптоматики и, конечно, присутствием вегетативных знаков. Итак, вегетативная дистония может быть не только клиническим синдромом, но и физиологически оправданным состоянием. Но даже клинический синдром может быть не негативным (связанным с патогенезом), а позитивным (связанным с саногенетической активностью). Поэтому, распознав наличие у реципиента вегетативной дистонии, необходимо выяснить, является ли она физиологическим состоянием или клиническим синдромом. А если это клинический синдром, то отражает он патогенетическую или саногенетическую активность. В каждом из этих случаев необходима разная врачебная тактика. Для окончательного выяснения характера вегетативной дистонии, ее принадлежности к физиологическим или патофизиологическим механизмам, негативным (связанным с патогенезом) или позитивным (связанным с саногенетической клинический активностью) анализ, пропедевтическом проявлениям основанный осмотре с на требуется полноценном исследованием внимательный неврологическом реактивности ВНС, т.е. обратимости дистонусных проявлений. Если обратимость полностью сохранена, то прогноз благоприятный, если она замедлена — прогноз ухудшается, возникает риск перерастания физиологического состояния в патофизиологическое. Следовательно, даже когда вегетативная дистония является физиологической реакцией, оно является фактором риска перерастания в патологическую форму. Очень многое зависит от длительности нахождения человека в состоянии вегетативной дистонии. В последние годы к дискуссии о характере вариабельности состояния ВНС подключились специалисты, изучающие ее преимущественно на технократической, а не клинической основе. Инструментами такого изучения являются методы, основанные на количественной оценке сердечного ритма. При неоспоримых достоинствах и адекватности этот подход может только дополнить, но никак не заменить информацию о статусе ВНС у обследуемого реципиента. Поэтому попытки оценивать состояние ВНС с выходом на лечебные мероприятия, опираясь только на количественные производные из показателей сердечного ритма, далеко не всегда убедительны. ФАЗОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА Периодические и циклические изменения в состоянии человека хорошо известны. Однако физиологическая основа этого феномена изучена недостаточно, тем более в рамках пубертатного периода. Дефицит данной информации существенно ограничивает диагностические возможности врачей, особенно в сфере пограничных состояний. Профилактические мероприятия могут стать значительно более своевременными при научном прогнозировании критических для здоровья обстоятельств при приближении физиологического состояния организма к своим гомеостатическим пределам. Одним из ведущих механизмов в основе саногенеза является вегетативная нервная система (ВНС). Краткие сведения об этой системе изложены в предыдущей главе. От состояния ВНС в значительной степени зависит такой динамический параметр, как кардиоциклов частота влияют сердечных сокращений. надсегментарные и На продолжительность сегментарные отделы ВНС. Существует определенная взаимосвязь между ними и глубиной, ритмом дыхания. Регистрируя изменение частоты сердечных сокращений при переходе из состояния покоя к активным движениям, из горизонтального положения в вертикальное, традиционно оценивают тонус и реактивность ВНС. Однако рутинные способы оценки этого процесса весьма громоздки и нагрузочны для реципиента. Внедрение современных процессорных технологий позволило существенно его оптимизировать и дифференцировать выходящую информацию. Один из методов получил название кардиоинтервалографии (КИГ). С его помощью принято оценивать состояние симпатической нервной системы (по амплитуде моды — Амо), парасимпатической нервной системы (по значению дисперсии или вариационному размаху — ), напряжение и централизацию регуляторных механизмов ВНС (по индексу напряжения — ИН), реактивность ВНС (ИН2/ИН1), уровень воздействия гуморальных факторов на состояние ВНС (по моде — Мо). Значительный интерес представляют данные о состоянии ВНС по данным кардиоинтервалографии у почти полутысячи подростков, обследованных на базе подросткового Центра ЮЗАО г. Москвы (Д.Д. Панков и Т.Б. Панкова, 2001–2004). Строгая статистическая обработка полученных данных позволила обнаружить закономерности в изменении параметров ВНС у этих подростков на протяжении учебного года. Полученные в сентябре данные КИГ свидетельствуют, что состояние ВНС подростков в первый месяц учебного года отличается наличием симпатикотонии — признака волнения, возбуждения, связанных, видимо, с необходимостью перестроиться с каникулярного ритма жизни на рабочий. Результаты КИГ в октябрьской группе свидетельствуют о тенденции к снижению симпатикотонии на фоне существенного усиления напряжения и централизации регуляторных механизмов ВНС. Следовательно, подростки адаптировались, рабочий ритм деятельности стал для них привычным, возникла перестройка регуляторных систем организма с учетом возросшей нагрузки. В ноябре, судя по динамике показателя Амо, симпатикотония заметно увеличилась, одновременно появилась тенденция к усилению парасимпатикотонии. Первый фактор указывает на повышение эмоционального напряжения, возможно, в связи с завершением первой четверти учебного года, второй — либо о первых признаках утомления, либо о некоторой релаксации в связи с ноябрьскими каникулами. Данные декабря свидетельствуют прежде всего о значительном росте уровня симпатикотонии (по Амо — в 2 раза), во столько же раз увеличились напряжение ВНС и централизация ее регуляторного влияния. Это явление — следствие сочетания эмоционального напряжения и мобилизации организма, скорее всего, вызванного завершением первого полугодия учебного года. В январской группе подростков продолжают заметно нарастать симпатикотония и напряжение ВНС. Однако появляются признаки ослабления влияния гуморальных факторов поддержки ВНС, что можно расценить как предвестник истощения резервных возможностей организма. Такое предположение подтверждается резким (в 3 раза) снижением показателя Амо, а следовательно, уровня симпатикотонии в группе подростков, обследованных в феврале. Одновременно у них достоверно снизилась парасимпатикотония, что указывает на гармоничный характер этих изменений. В пользу этого предположения свидетельствует синхронное, более чем в 4 раза, уменьшение напряжения и достоверное увеличение (до сентябрьского уровня) активности гуморальных факторов поддержки ВНС. Обработка результатов КИГ в мартовской группе подверждает некоторое усиление симпатикотонии и напряжения ВНС до сентябрьского уровня. Но в целом параметры КИГ в марте близки к февральским, указывая на относительную стабильность состояния подростков в период межсезонья, т.е. в конце зимы — начале весны. В апреле выявлено заметное усиление симпатикотонии и реактивности ВНС, что благоприятно для деловой активности. В мае уровень симпатикотонии снижается почти в 2 раза и резко возрастает парасимпатикотония. При этом в 3 раза снижаются напряжение ВНС и централизация контроля за идущими в ней процессами. Изменения такого рода могут на физиологическом уровне обусловить падение работоспособности, гиперсомнические, гиперсексуальные проявления, т.е. особенности поведения, характерные для подростков в этот период. Однако при наличии соответствующей патофизиологической основы могут возникнуть декомпенсация состояния, клинические феномены. В июне возникает последняя перед летними каникулами мобилизация ВНС, обусловленная, видимо, необходимостью завершить учебный год. Эта мобилизация существенно отличается от предыдущих, имевших место, например, в декабре–январе. Рост симпатикотонии не достигает даже апрельского уровня, но зато заметно снижается выраженность парасимпатикотонии. Подростки как бы «просыпаются», их сексуальная активность снижается в пределах физиологических колебаний. Вновь существенно возрастают, достигая апрельского уровня, напряжение ВНС и централизация контроля за идущими в ней процессами. Но при этом самого низкого значения достигает содружественная активность гуморальной системы, свидетельствующая о существенном снижении резервных, компенсаторных возможностей организма. Изучение динамики количественных параметров ВНС у подростков на протяжении учебного года методом КИГ позволило выявить фазовые состояния, специфика которых объясняет изменчивость эмоционально- поведенческих реакций и состояния здоровья у детей этого возраста. Первая фаза — осенняя (сентябрь–ноябрь). Для нее характерны умеренные и соразмерные показатели ВНС, обеспечивающие существование нормального рабочего ритма. На протяжении этой фазы преобладает относительно равновесное психо-эмоциональное и физическое состояние на фоне адекватного уровня работоспособности. Однако на начальном этапе могут возникать трудности с переходом от каникулярного к рабочему режиму у детей с инертным, тревожным типом личности. Вторая фаза — зимняя (декабрь и январь). Для нее характерны резкое усиление (в несколько раз) симпатикотонии, напряжение и централизация деятельности ВНС. Это состояние является хорошей основой для концентрации внимания, успешной деловой активности. Однако на фоне гиперсимпатикотонии возможны импульсивные, демонстративные, необдуманные поступки (уход из дома, разрыв отношений с близкими людьми, суицидальные действия и т.п.). Существует вероятность ухудшения соматического и психического состояния у подростков, для которых длительная гиперсимпатикотония является фактором риска возникновения заболеваний. К ним относятся пациенты с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу, с вегетососудистой дистонией по симпатикотоническому типу, реципиенты со «слабым» типом ЦНС и др. Третья фаза — межсезонье (февраль–апрель). Для нее характерен возврат к относительно спокойному рабочему ритму функционирования ВНС. Клинически в этой фазе существует опасность роста заболеваемости среди подростков с «сильным» типом ЦНС, с волевыми чертами личности. Для них снижение уровня симпатикотонии ведет к ослаблению сопротивляемости патогенным воздействиям из-за уменьшения уровня мобилизации саногенетических свойств организма. Четвертая фаза — весенняя (май). В ВНС происходят изменения, способствующие резкому спаду деловой активности и усилению витальных тенденций (сонливости, сексуальности), парасимпатической нервной связанных с активизацией системы. Напряжение ВНС снижается до минимального уровня, но реактивность остается высокой, что свидетельствует о физиологическом характере изменений. В этой фазе может повыситься риск заболеваемости среди подростков, плохо переносящих усиление вагусного влияния (с бронхиальной астмой, гастритами, энтеритами и пр.). Пятая фаза — предканикулярная (июнь). В ВНС происходят сдвиги, способствующие новому повышению деловой активности и снижению витальных тенденций на фоне ослабления адаптационных и компенсаторных свойств организма. Фаза наиболее опасна в плане роста заболеваемости для астеников и физически слабых, страдающих алиментарными формами истощения подростков. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ САМОЧУВСТВИЯ ПОДРОСТКОВ Представленная информация о фазовых изменениях в состоянии ВНС подростков на протяжении учебного года может позволить врачам, педагогам, родителям прогнозировать их поведение, возникновение кризисных состояний как в психоневрологической, так и в соматической сферах здоровья. Следует учитывать зависимость состояния ВНС от пола и возраста подростков. Полученные в данном исследовании материалы указывают на наличие у 15-летних подростков достоверного усиления симпатикотонии по сравнению с 14-летними. Этот эффект может быть связан с наличием у первых ответственного жизненного этапа (окончанием девятого класса), связанного с необходимостью принятия решения о дальнейшей судьбе (целесообразности продолжения учебы, выбора профессии). Кроме того, имеют место, скорее всего, компенсаторное возрастание (в 2 раза по ИН1) напряжения регуляторных механизмов и их централизация. Следовательно, ВНС 15-летних подростков в большей степени мобилизована для выработки и реализации жизненных установок, чем у 14летних. Это вполне согласуется с характером данного этапа жизни подростка, сопряженного с окончанием периода детства, переходом в новый социальный статус, требующий принятия первых самостоятельных решений с долгосрочными последствиями. У 16-летних подростков уровень симпатикотонии существенно ниже, чем у 15-летних. Вероятно ситуация, вызвавшая усиление симпатикотонии у последних, для старших перестала быть актуальной. Действительно, большинство подростков в 16 лет уже сделали свой первый основной выбор. Основная их часть продолжила обучение в школах, лицеях, колледжах, другая начала самостоятельную трудовую жизнь. В любом случае наступила адаптация к новому социальному положению — старшеклассников, и трудовой молодежи. Обработка данных КИГ в группе 17-летних подростков не выявила статистически заметных различий с предыдущим возрастом. Следовательно, с психосоциальной точки зрения события, происходящие в их жизни, являются прямым продолжением предшествующего года. Даже экзамены на аттестат зрелости представляются им формально-ритуальным событием. Анализ показателей КИГ для группы 18-летних реципиентов выявил более значительный рост симпатикотонии, чем в предшествующих возрастных группах. Такой скачок можно объяснить фактическим и юридическим вхождением во взрослый мир подростков этой возрастной группы. В 18 лет молодежь самым непосредственным образом сталкивается с проблемами, которые до этого казались весьма отдаленными и эфемерными: армия у мальчиков, замужество и материнство у девочек, поиски способов материального обеспечения, попытки найти себя в общественной жизни и др. Таким образом, КИГ-обследование выявило некоторые различия между подростками разных возрастных групп, но они проявляются только на уровне симпатикотонии и не имеют системного значения в отличие от наблюдаемого на протяжении учебного года. По данным о половых различиях, например, у 15-летних подростков, достоверно меньше участие у девочек гуморальных факторов в регуляторных процессах, чем у мальчиков. У 16-летних мальчиков симпатикотония значительно выше, чем у девочек. Видимо, мальчики более эмоционально и продолжительно обстоятельств на этом этапе переживают взросления, смену социальных приближение проблем трудоустройства, перспективы срочной службы в армии. Значит, в 15 и 18 лет для подростков характерно существенное усиление симпатикотонии, причем у мальчиков этот феномен более заметен, чем у девочек. Однако данное явление происходит на фоне стабильного состояния остальных показателей КИГ. Следовательно, весьма вероятно ситуационное происхождение относительной симпатикотонии у подростков соответствующих возраста и пола. В 15 и 18 лет в жизни подростков происходят весьма существенные события, причем на мальчиков они проецируются в большей степени, чем на девочек. В 15 лет подростки заканчивают девятый класс и вынуждены принимать серьезные решения, касающиеся их дальнейшей судьбы. Жизнь этих детей становится более самостоятельной, внутренние отношения стремительно усложняются из-за обострившейся конкуренции в различных сферах, включая сексуально-эротическую. В 18 лет подростки переходят в статус совершеннолетних, для мальчиков это еще и возраст призыва на военную службу со всеми психоэмоциональными последствиями. Сопоставляя возрастные и половые различия в состоянии ВНС у подростков, выявленные с помощью КИГ, с обнаружеными на разных этапах учебного года, можно однозначно утверждать о большей значимости последних. Главное — это системный, взаимодополняющий характер динамики различных показателей КИГ на протяжении учебного года. Таким образом, критерии оценки состояния здоровья подростков должны вырабатываться не только из представлений о возрасте и поле, но и с учетом этапа годичного цикла, в котором происходит медико-физиологическое обследование. Такой принцип оценки здоровья подростка с учетом его конституции и медицинского анамнеза может существенно оптимизировать усилия, направленные на профилактику заболеваемости в данной возрастной группе. Список литературы 1. Антропова М.В., Кузнецова Л.М., Параничева Т.М. Режим дня младшего школьника. — М., Вентана-Графф, 2002. — 24 с. 2. Безруких М.М. Как сохранить сердце ребенка здоровым. — М., Вентана-Графф, 2002. — 32 с. 3. Безруких М.М. Пора ли в школу? М., Вентана-Графф, 2002, 16 с. 4. Копылов Ю.А. Физическое воспитание младшего школьника в семье. — М., Вентана Графф, 2002. — 24 с. 5. Панков Д.Д., Румянцев А.Г., Тростанецкая Г.Н. Медицинские и психологические проблемы школьников-подростков: разговор учителя с врачом. — М., АПК и ПРО, 2001. — 239 с. 6. Румянцев А.Г., Панков Д.Д. Актуальные проблемы подростковой медицины. — М., Дом печати «Столичный бизнес», 2002. — 374 с. 7. Фарьер Д.А. Развитие мозга и познавательная деятельность. — М., Вентана-Графф, 2002. — 32 с.
