В решении проблемы снижения материнской и перинатальной

На правах рукописи
Дадашов Сабухи Асаф оглы
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
2
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный
Медицинский
Университет
имени
И.М.
Сеченова
Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Лаврентьев Александр Вадимович
академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор
Черноусов Александр Федорович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ
ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Синявин Геннадий Валентинович
Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения
неотложной сосудистой хирургии НИИ Скорой Помощи имени Н. В. Склифосовского
Леменев Владимир Леонович
Ведущее учреждение – ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского».
Защита диссертации состоится « 30 »
октября
2012 г. в 15 часов на
заседании диссертационного совета Д 001.027.01 при ФГБУ «Российский научный
центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН.
Адрес: 119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр
хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН.
Автореферат разослан « 25 »
сентября
2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
В.В. Никода
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Изучение сосудистых заболеваний головного мозга представляет одну из
наиболее актуальных проблем современной медицины. По данным Всемирной
Организации Здравоохранения, в общей структуре смертности среди населения
различных стран летальность от сосудистых заболеваний головного мозга занимает
третье место после сердечных заболеваний и злокачественных новообразований, и
составляет около 11% всех причин смертности, а доля их летальности в структуре
сердечно-сосудистых заболеваний достигает 30-35%. В настоящее время на первое
место в структуре смертности населения России вышли сердечно-сосудистые
заболевания. Среди них
первое место занимает ишемическая болезнь сердца
(приблизительно 56.5%), а второе - цереброваскулярные болезни [Бокерия Л.А. и др.
2010].
Среди
разнообразных
причин
ишемических
нарушений
мозгового
кровообращения особое место занимают патологические извитости внечерепных
отделов сонных артерий [Spence J.D et al. 2002]. Частота таких поражений среди
населения неизвестна, однако, по данным А.В.Покровского подобные аномалии (по
результатам ангиографического исследования) встречаются у 5% от общего числа
обследуемых по причине острого нарушения мозгового кровообращения и у 24 %
пациентов,
которым
ангиография
выполнялась
при
наличии
симптомов
атеросклеротического поражения сонных артерий. Среди пациентов сосудистых
стационаров с различными заболеваниями, извитость внутренней сонной артерии
выявляется от 31% до 58% [Del Corso L et al. 1998, Pancera P. Et al. 1998], среди
пациентов с симптомами хронической сосудисто-мозговой недостаточности до 68%
случаев [Antiga L. Et al 2004]. Патологическая извитость или перегибы сосудов
являются самой частой из причин локального нарушения кровотока по мозговым
сосудам у лиц молодого возраста [Ghilardi G. Et al. 1993].
За прошедшие годы было проведено несколько исследований, доказывающих
эффективность хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной
артерии. Однако мнения авторов о тактике лечения разноречивы, некоторые считают
естественное течение деформации сонных артерии доброкачественным, а мнение
сторонников хирургического лечения разнится в вопросе о показаниях к операции.
4
До настоящего времени не определены ключевые диагностические критерии,
позволяющие не только классифицировать патологическую извитость внутренней
сонной артерии, но и на основе этих критериев определить показания к
хирургической реваскуляризации головного мозга.
Не
определены
пограничные
значения
церебральной
гемодинамики,
позволяющие судить о субкомпенсации и декомпенсации мозгового кровообращения
на фоне патологической извитости внутренней сонной артерии.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Целью данного исследования является улучшение качества лечения пациентов с
патологической извитостью внутренней сонной артерии.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1.
Установить
комплекс
методов
диагностики
необходимых
при
определении значимости патологической извитости внутренней сонной артерии для
мозгового кровотока.
2.
Выявить наличие микроэмболизации головного мозга и оценить ее объем
на фоне различных извитостей внутренней сонной артерии.
3.
Изучить
анатомо-морфологические
изменения
стенки
артерии
в
пораженной зоне.
4.
Выработать хирургическую тактику и технику операций в различных
клинических ситуациях.
5.
Определить эффективность хирургического лечения патологической
извитости внутренней сонной артерии.
Новизна исследования.
Впервые разработана методика редрессации внутренней сонной артерии с
сохранением структуры каротидного гломуса.
Впервые произведена оценка качества жизни пациентов после оперативного
лечения по поводу патологической извитости ВСА.
Доказано наличие микроэмболизации в ипсилатеральную среднюю мозговую
артерию при патологической извитости ВСА и необходимость резекции зоны
извитости у пациентов с септальной извитостью, что приводит к
ликвидации
5
эмбологенного участка ВСА и отсутствию микроэмболизации в послеоперационном
периоде.
На основании сопоставления данных МСКТ-ангиографии и ультразвуковых
методов исследования при предоперационном обследовании и изучении ближайших и
отдаленных результатов у пациентов с патологической извитостью внутренней сонной
артерии доказана высокая информативность неинвазивных методов обследования.
На основании изучения особенностей клинического течения, данных МСКТангиографии,
а
также
интраоперационного
методов
неинвазивного
дооперационного
и
обследования установлено, что для оценки пациентов и
определения хирургической тактики и показаний к хирургической реваскуляризации
головного мозга следует использовать принцип «слабого звена» в комплексном
магистральном и коллатеральном кровоснабжении головного мозга, руководствуясь
следующими позициями:
• Неврологический статус
• Эмбологенность поражения
• Гемодинамическая значимость поражения
Практическая значимость и внедрение результатов исследования:
Реализация положений нашей научной работы способствует улучшению качества
лечения пациентов с патологической извитостью ВСА.
Разработана
методика
гломус-сохраняющей
эверсионной
каротидной
эндартерэктомии и редрессации ВСА, позволяющая минимизировать травматический
эффект операции и предотвратить развитие системных гемодинамических нарушений
в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику результатов исследования доказало необходимость
внутривенного введения антикоагулянтов до начала этапа выделения сонных артерий
для профилактики интраоперационной микроэмболизации.
Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в
практику сосудистого отделения Университетской клинической больницы №1
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Положения, выдвигаемые на защиту:
1. Кардинальным признаком угрозы микроэмболизации головного мозга
является
«септальная
извитость»
ВСА.
Существование
этого
источника
6
сопровождалось микроэмболизацией в бассейне ипсилатеральной средней мозговой
артерии у 84.8% пациентов.
2. Методом выбора хирургического лечения патологической извитости ВСА
является резекция ВСА у устья с ее редрессацией и реимплантацией, а при
«септальной извитости», а также у пациентов без «септальной извитости» при
подтверждении
микроэмболизации
по
данным
транскраниального
допплерографического мониторирования кровотока в средней мозговой артерии, при
выраженных дегенеративных изменениях в зоне извитости, мешающих адекватно
расправить сосуд или при микроаневризмах стенки артерии в зоне извитости –
следует выполнять резекцию зоны извитости ВСА с анастомозом «конец-в-конец» или
аутовенозное протезирование.
3. Хирургическое лечение патологической извитости ВСА является безопасным
и
эффективным
методом
купирования
симптомов
сосудисто-мозговой
недостаточности и профилактики развития ишемического инсульта, а также улучшает
качество жизни пациентов.
Апробация материалов диссертации
Материалы
диссертации
доложены
на
60-м
международном
конгрессе
европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (60th
ESCVS international congress, 2011), а также в тезисах научно-практической
конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» (2011 г.), 12го Международного Евроазиатского конгресса хирургов и гастроэнтерологов (2011
г.), 16-й Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (2012 г.).
Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры
факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени
И.М. Сеченова 22.05.2012 года (протокол № 21).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе
направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах,
выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов,
мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка,
научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является
определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах
7
исследования:
от
постановки
задач,
их
клинико-теоретической
и
патоморфологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях
и докладах и их внедрения в практику.
Объем и структура работы.
Диссертация представлена на 150 страницах
машинописного текста, содержит 51 рисунок, 16 таблиц, состоит из введения, обзора
литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических
рекомендаций. В указатель литературы включены 80 отечественных и 140
иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика и методы исследования
Диссертационная работа основана на анализе результатов обследования и
хирургического лечения 110 пациентов с патологической извитостью внутренней
сонной артерии, оперированных в отделении сосудистой хирургии Университетской
Клинической Больницы №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова с октября
2006 года по февраль 2012 года.
Среди пациентов было 45 (40,9%) мужчин и 65 (59,1%) женщин в возрасте от 32
до 83 лет. Значительное количество пациентов (44) были в возрасте от 31 до 60 лет,
что составляет 40% от общего количества оперированных, т.е. находились в наиболее
трудоспособном возрасте (табл.1). Распределение больных по полу имеет свои
особенности в виде значительного удельного веса женщин (59.1%), по сравнению с
группами пациентов атеросклеротическим поражением ВСА.
Таблица 1.
Распределение пациентов по возрасту
Возраст пациентов
Абсолютные Значения
31 - 40 лет
41- 50 лет
51 - 60 лет
61 - 70 лет
71 - 80 лет и более
Всего:
5
9
30
42
24
110
Относительный
показатель ( % )
4.5
8.2
27.3
38.2
21.8
100
Сочетанное атеросклеротическое поражение ВСА было отмечено у 22
пациентов, из которых в 12 наблюдениях стеноз был более 50%. Кроме того у
пациентов выявлен ряд сопутствующих заболеваний (рис.1).
8
95
100
Артериальная гипертензия
Число пациентов
80
Ишемическая болезнь сердца
50
60
Атерсклероз артерий ног
40
28
14
20
Сахарный диабет
12
Хроническая обструктивная
болезнь легких
0
Рисунок 1. Распределение пациентов по наличию сопутствующих заболеваний
Распределение пациентов по видам сосудисто-мозговой недостаточности
(классифицированный признак – степень недостаточности) проводили согласно
классификации
А.В.
Покровского,
впервые
опубликованной
в
1978
году.
Асимптомными были всего 6 (5.5%) пациентов. У 33.7% пациентов в анамнезе имела
место транзиторная ишемическая атака (ТИА) (18.2%) или ишемический инсульт
(15.5%),
СМН
степени
III
наблюдалась
у
67
(60.8%)
пациентов.
Кроме
неврологической симптоматики той или иной степени выраженности в каротидном
бассейне, у 62 пациентов (56.4%) определялись различные клинические симптомы
вертебро-базилярной недостаточности.
В
зависимости
от
формы
патологической
деформации
на
основе
интраоперационных данных проводилось разделение пациентов на группы согласно
классификации Weibel J. и Fields W.S. Распределение пациентов по форме извитости
показано в табл. 2, где каждая реконструкция рассматривается как отдельный случай.
Таблица 2.
Распределение пациентов по форме извитости
Форма
Число случаев
Процент
Перегибы (kinking)
63
51.7%
S- и C- образные (tourtuosity)
43
35.2%
Петлеобразные (coiling)
16
13.1%
Всего
122
100%
В наших наблюдениях чаще всего выявлены перегибы ВСА – у 63 (51.7%)
пациентов. Довольно часто наблюдались C- или S- образные извитости ВСА – у 43
(35.2%) пациента. У 16 (13.1%) обнаружено петлеобразование ВСА.
9
Кроме этого, в зависимости от наличия пролиферации интимы в зоне извитости «септальная извитость», все пациенты были разделены на две анализируемые группы.
I группа без «септальной извитости» - 77 (70%) пациентов.
II группа с «септальной извитостью» ВСА - 33 (30%) пациента, из них у 3 с
обеих сторон.
Все методы исследования, которые мы применили в диагностике поражения
внутренней сонной артерии, подразделялись на:
1.
Неинструментальные: клинический осмотр (сбор анамнеза, пальпация и
аускультация), анкетирование с помощью опросника SF-36.
2.
Инструментальные.
2.1
Неинвазивные:
ультразвуковое
триплексное
сканирование,
транскраниальная допплерография с применением функциональных нагрузочных
проб (проба Матасса, СО2- реактивность или индекс церебрально-перфузионного
резерва,
индекс
фотореактивности),
транскраниальное
мониторирование кровотока в средней
мозговой
допплерографическое
артерии,
мультиспиральная
компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
2.2
Инвазивные: МСКТ-ангиография с трехмерной реконструкцией.
3. Гистологическое исследование резецированных участков ВСА.
Полученные результаты обработаны с помощью программы «Statistica 8.0»
компании «StatSoftInc» (США). Значения представлены в виде Ме (25%;75%) или М –
средняя
арифметическая
величина.
Достоверность
статистических
различий
сравниваемых показателей оценивались с помощью критериев Стьюдента, КрускалаУоллиса и Манна-Уитни. При оценке качественных признаков использовался
критерий Пирсона “χ2” или критерий Фишера. При сравнение результатов до и после
лечения использовался критерий Уилкоксона. При проведении корреляционного
анализа нормально распределенных величин применялся коэффициент корреляции
Пирсона. При изучении показателей с непараметрически распределившимися
значениями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех
видов анализа статистически значимыми считались значения ρ<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализу
клинической
сиптоматики
были
подвергнуты
110
пациентов,
осмотренные невропатологом в дооперационном периоде. В неврологическом статусе
10
были выявлены разнообразные жалобы. Результаты анализа частоты встречаемости
основных жалоб представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Частота выявления различных жалоб
Жалобы
Головная боль
Головокружение
Мышечная слабость
Нарушение чувствительности
Снижение памяти
Шум в голове
Потеря сознания
Шум в ушах
Фотопсии
Атаксия
Диплопия
Нарушение речи
Гемипарез
Дизартрия
Гемиплегия
N
89
62
43
41
38
32
20
18
12
10
9
7
4
3
2
%
80,9
56,4
39,1
37,3
34,5
29,1
18,2
16,4
10,9
9,1
8,2
6,4
3,6
2,7
1,8
Наиболее часто встретились жалобы на головную боль у 80,9% пациентов,
головокружение
(56,4%),
мышечную
слабость
(39,1%)
и
нарушение
чувствительности (37,3%). Следует также отметить достаточно низкую встречаемость
жалоб, характерных для умеренных и остаточных явлений ишемического инсульта
(гемипарез, гемиплегии, афазия).
При анализе зависимости степени СМН от формы патологической извитости
Частота встречаемости в %
ВСА статистически достоверного различия не получено (рис. 2.).
100%
16,7
15,8
16,4
17,6
33,3
36,8
38,8
35,3
80%
60%
С- и S-образные
40%
20%
петлеобразные
50
47,4
44,8
47,1
перегибы
0%
I степень
II степень III степень IV степень
Рисунок 2. Распределение формы извитости при различных степенях СМН
11
При обследовании 110 пациентов методом триплексного сканирования было
выявлено, что септальная извитость чаще выявляется в группах пациентов с
клиническими проявлениями (II и IV степени СМН) и отсутствует у асимптомных
пациентов.
Однако
наличие
септы
не
является
предиктором
клинической
симптоматики (рис.3). Это также подтверждается отсутствием достоверного различия
в представленных группах (p > 0.05).
% пациентов
100%
80%
68
60%
66
65
Без септы
100
40%
Септа
32
20%
0%
34
35
0
I степень
II степень III степень IV степень
Рисунок 3. Частота септальной извитости при различных степенях СМН
При анализе результатов транскраниальной допплерографии были получены
интересные результаты. В большинстве случаев асимметрия скорости кровотока в
СМА не превышала допустимых 25%. У пациентов из группы без «септальной
извитости» n=55 (100%) (при анализе из группы исключены результаты 22 пациентов
с атеросклеротическим поражением ВСА) не было выявлено значимой асимметрии
кровотока в СМА в контрлатеральной стороне. У пациентов из группы с «септальной
извитостью» в 17 (51.5%) случаях выявлена значимая асимметрия кровотока в СМА в
контрлатеральной стороне.
Нами
было проведено определение церебрального перфузионного резерва в
каротидном бассейне у 46 пациентов (41,8%) и у 46 (41,8%) в вертебро-базилярном
бассейне. Средние величины ИЦПР для пациентов с I степенью СМН составили 2.6 +
0.3 см/сек/мм.рт.ст. CO2, для пациентов со II степенью - 2.0 + 0.2 см/сек/мм.рт.ст.
CO2, для пациентов с III-й степенью составили 2.1 + 0.2 см/сек/мм.рт.ст. CO2, для
пациентов с IV степенью составили 1.5 + 0.2 см/сек/мм.рт.ст. CO2. При сопоставлении
полученных результатов с клиническими проявлениями патологической извитости
было выявлено, что по мере возрастания степени СМН, происходит снижение индекса
церебрального перфузионного резерва (ИЦПР) (рис. 4).
12
ИЦПР
3,5
3
2,5
2.6*
2.1
2.0*
2
1.5*
1,5
1
0,5
0
I степень
II степень
III степень
IV степень
p<0.05
Рисунок 4. Колебания значений ИЦПР при различных степенях СМН
* - p<0.05 между группами, кроме 2-й и 3-ей
Нами у 99 пациентов было произведено 5 часовое ТКДГ-мониторирование
кровотока в средней мозговой артерии на стороне максимального поражения ВСА с
целью выявления наличия микроэмболизации.
В результате этого исследования были выявлены артерио-артериальные
микроэмболы у 36 (32.7%) пациентов. Регистрировались материальные микроэмболы
находящиеся в центре или у основания огибающей, и не выходящие за пределы
спектра кровотока, мощность сигналов составляло от 10 до 30 дБ, частота до 600 Гц, а
продолжительность от 10 до 80 мс. Уровень микроэмболизации составил от 1 до 5
Частота микроэмболизации в %
микроэмболов в минуту.
100%
15,2
80%
60%
85,5
84,8*
40%
20%
Без микроэмболизации
Микроэмболизация
14,5 *
0%
Без септы
С септой
Рисунок 5. Сопоставление уровня микроэмболизации
* - p<0.05 между группами по степени микроэмболизации
p<0.05
13
При более детальном анализе было определено, что эмболизации наблюдалась
чаще у пациентов с септальными патологическими извитостями ВСА, которых среди
всех обследованных было 28 (84.8% от всех пациентов из группы с септальной
извитостью). Надо отметить, что у 15 (45.5%) пациентов из этой группы в анамнезе
были ТИА или ишемический инсульт. У 8 (14.5%) пациентов из группы без
септальной извитости зафиксирована микроэмболизация, уровень которой не
превышал 2 микроэмболов в минуту. При сравнении двух группы (рис.5), у пациентов
с септальной извитостью достоверно чаще наблюдалась микроэмболизация в бассейн
ипсилатеральной СМА (p<0.05).
Исходя из
вышесказанного можно предположить, что при определении
показаний к реконструкции патологической извитости ВСА для достижения
клинического эффекта и восстановления функционального системного состояния
каротидного бассейна основными моментами будут являться:
1.
клиническая картина сосудисто-мозговой недостаточности
2.
гемодинамические
изменения
в
области
извитости
по
данным
триплексного сканирования
3.
уровень церебрального перфузионного резерва как в каротидном (ИЦПР),
так и вертебро-базилярном (ИФР) бассейнах
4.
признаки хронической церебральной артерио-артериальной эмблолизации
Показаниями к оперативному лечению были симптомы неврологического
дефицита – инсульт и ТИА в анамнезе; а также гемодинамическая значимость ПИ
ВСА – ускорение локальной скорости кровотока в зоне деформации более чем на
100% относительно проксимального участка, дезорганизация потока с увеличением
спектрального расширения и появлением элайзинг-эффекта в участке наибольшего
изгиба; снижение ИЦПР ниже 2.1 см/сек/мм.рт.ст. CO2 или/и ИФР ниже 10%;
пролиферация интимы в зоне максимального изгиба – «септальная извитость»; ПИ
ВСА в сочетании с атеросклеротической бляшкой суживающий просвет на 60% и
более.
Операцию выполняли из общепринятого доступа по переднему края грудиноключично-сосцевидной мышцы. В наших наблюдениях в 68% случаях объем доступа
был стандартным, а в 32% - расширенным (табл.4.).
14
Таблица 4.
Объем доступа в зависимости от вида и высоты извитости ВСА
Объем доступа
Без септы
С септой
Высота
N
Стандартный
ПИВСА, мм
63 (73.3%) 20 (55.6%) 25 (20;35)
мобилизация n.hypoglossus
9 (10.5%)
7 (19.4%)
40 (30;45)
16 (13.1%)
пересечение m.digastricus
7 (8.2%)
4 (11.1%)
42.5 (35;50)
11 (9%)
перевязка a.occipitalis
3 (3.5%)
2 (5.6%)
45 (35;55)
5 (4.1%)
мобилизация n.glossopharyngeus
2 (2.3%)
2 (5.6%)
50 (40;60)
4 (3.3%)
резекция p. styloideus
2 (2.3%)
1 (2.8%)
60 (55;60)
3 (2.5%)
86(70.5%)
36(29.5%)
30 (25;40)
122 (100%)
Всего
83 (68%)
В зависимости от вида извитости выполнялись следующие реконструкции:
I - резекция ВСА с реимплантацией в ОСА проксимальнее собственного устья
– 26 реконструкций
II - резекция ВСА с реимплантацией в собственное устье – 54 реконструкции
III - резекция ВСА с анастомозом конец в конец - 38 реконструкций
IV – ЭИКМА + резекция ВСА с анастомозом конец в конец – 1 реконструкция
V - резекция ВСА с аутовенозным протезированием - 2 реконструкции
VI - резекция ВСА с анастомозом конец в конец и пластикой зоны анастомоза
заплатой - 1 реконструкция.
Реимплантация в
собственноее
устье
44.3%
Резекция
извитости с
пластикой
заплатой
0.8%
ЭИКМА+
резекция
извитости
0.8%
Проксимализация
21.3%
Протезирование
1.6%
Резекция
извитости
31.2%
Рисунок 6. Частота применения различных вариантов реконструкции
15
Методом выбора в наших наблюдениях у I группы пациентов – без септальной
извитости, была операция резекция ВСА с ее редрессацией и реимплантацией (в
собственное устье или проксимальнее собственного устья), всего 80 реконструкций.
Противопоказанием к этой операции явились: пролиферация интимы в зоне
максимального изгиба - «септальная извитость» и выраженные дегенеративные
изменения в зоне извитости мешающие адекватно расправить сосуд при попытке
редрессации, а также микроаневризма стенки артерии в зоне извитости.
Всем пациентам с «септальной извитостью», а также при подтверждении
микроэмболизации у пациентов без «септальной извитости» выполнялась резекция
зоны извитости ВСА с анастомозом конец в конец, всего 39 операций.
Сочетанное атеросклеротическое поражение ВСА было отмечено в 22
наблюдениях, из них эндартерэктомию во время операции потребовалось выполнить
14 пациентам, у остальных 8 пациентов участок содержащий атеросклеротическую
бляшку, был резецирован.
Продолжительность операции составляла от 60 до 205 мин, Ме=95 мин (85;120).
Медиана длительности операции не зависела от формы ПИ ВСА (р>0.05).
При анализе зависимости длительности операции от высоты ПИ ВСА, выявлено,
что медиана длительность операции (табл.5) была достоверно больше при высоте
деформации более 30 мм (p<0.05).
Таблица 5.
Длительность операции в зависимости от высоты ПИ ВСА
Длительность
операции, мин
60 - 90
91 - 120
>120
Me, мин
Высота ПИ ВСА, мм
N
≤20
21-30
31-40
41-50
>50
80%
13%
7%
80
66%
25%
9%
90
16%
61%
23%
110
30%
40%
30%
120
14%
29%
57%
152,5
60
40
22
95
(90; 125)
(117,5;
172,5)
(85;120)
(75;90)
(80;95) (100;120)
Если при тестовом пережатии внутренней сонной артерии ЛСК в средней
мозговой артерии оказывалась больше 20 см/с, падение ЛСК было менее 50% и
сохранялись пульсовые волны, то перфузия головного мозга считалась адекватной.
Если падение ЛСК было 50-75%, то оценивалось наличие и продолжительность
16
гиперперфузии после декомпрессии. При продолжительности гиперперфузии более
10 секунд или снижении скорости кровотока по СМА более чем на 75% от исходного
или снижении скорости кровотока ниже 20 см/с возникает необходимость
применения временного внутрипросветного шунта для защиты головного мозга от
ишемии. С учетом вышеизложенного, из 122 операций в ходе 5 вмешательств (4.5%)
была необходима постановка временного внутрипросветного шунта.
При ТКДГ мониторировании скорости кровотока в средней мозговой артерии на
первом этапе нашего исследования до 2011 года явления микроэмболизации на этапе
выделения ВСА были выявлены у 38 (47.5%) из 80 пациентов. Результаты
фиксирования этапов операции и уровня микроэмболизации представлены на рис. 7.
эмболов/час
*
38
34*
40
28
30
20
20
10
14 17 15
13*
9*
5
14
7
7
8
до 2011
6 5
с 2011
0
Рисунок 7. Уровень микроэмболизации на различных этапах операции
* - p<0.05 между группами по степени микроэмболизации
Учитывая высокий уровень микроэмболизации на этапе выделения сонных
артерий, на втором этапе нашего исследования с 2011 года мы начали внутривенно
вводить Гепарин (2500 – 5000 Ед.), не к моменту пробного пережатия, как это
принято, а с этапа выделения, что привело к понижению микроэмболизации на
последующих этапах. А в целом явления микроэмболизации на этапе выделения
сонных артерий были выявлены у 12 из 30 пациентов (40%), обследованных ТКДГ
интраоперационно. При этом уровень микроэмболизации с Ме=225 в час,
статистически значимо понизился до Ме=100 микроэмболов в час (р<0.05).
При
сопоставлении
интраоперационных
находок
результатов
выявлено,
дооперационных
что
исследований
чувствительность
и
триплексного
17
сканирования и МСКТ-ангиографии при диагностике извитости ВСА составила
100%, для
диагностики «формы» и «локализации» ПИ ВСА чувствительность
триплексного сканировании равна 86%, а МСКТ-ангиографии - 95%.
Для
определения угла извитости и степени стеноза ВСА чувствительность
триплексного сканирования оказалась выше и составила 98% (при МСКТангиографии - 88%). В 12% случаев нами выявлено занижение степени сужения по
данным МСКТ-ангиографии. Таким образом, для более точной диагностики
патологической извитости ВСА целесообразно применение как триплексного
сканирования, так и МСКТ-ангиографии.
Послеоперационные осложнения были отмечены в 6 (4.92%) наблюдениях из
122 реконструкций. Среди осложнений
следует выделить общехирургические
(кровотечение из послеоперационной раны и травма черепно-мозговых нервов),
легочные и неврологические (табл. 6.).
Таблица 6.
Результаты раннего послеоперационного периода
Группы I группа
Число операций
Гемодинамические
осложнения
Общехирургические
осложнения
Клинические
осложнения
Всего осложнений
II группа
Всего
86
36
122
0
0
0
0
0
0
1 (1.16%)
1 (1.16%)
1 (2.78%)
1 (2.78%)
2 (1.64%)
2 (1.64%)
ТИА
инсульт
0
0
0
0
0
0
легочные
2 (2.33%)
0
2 (1.64%)
сердечные
0
0
0
смерть
0
0
0
4 (4.65%)
2 (5.56%)
6 (4.92%)
Рестеноз
Тромбоз
Кровотечение
Травма ЧМН
Все резецированные участки внутренней сонной артерии были направлены на
гистологическое исследование. Данные гистологических исследований зоны устья
ВСА свидетельствуют о практически нормальном строении стенки артерии. В зоне
предизвитости имелись разрывы и отсутствие эластических волокон в медии. В зоне
извитости были выражены диспластические изменения, замещение эластических
волокон на коллагеновые. Особенно выраженные изменения выявлены в зоне
18
перегиба артерии под острым углом, где отмечалось сужение просвета артерии ввиду
выпячивания дупликатуры сосудистой стенки и выраженного пролиферативного
процесса. По малой кривизне извитости сосудистая стенка значительно толще за счет
всех
слоев,
чем
по
большой
кривизне,
на
которой
часто
встречаются
микроаневризмы. В интиме отмечались неравномерное гиперплазирование и
фиброзирование, пропитывание липидами, внутренняя эластичная мембрана была
участками расщеплена, многослойна, прерывиста, в медии выявлялось очаговое
мозаичное
перераспределение
гликозаминогликанов,
картина
неоколлагеноза,
фуксинофилия, мозаичная пикринофилия.
Одним из основных результатов, полученных у пациентов с патологической
извитостью ВСА после оперативного лечения является динамика их жалоб (рис. 8).
нарушение речи
диплопия
атаксия
фотопсии
шум в ушах
потеря сознания
шум в голове
снижение памяти
нарушение чувствительности
мышечная слабость
головокружение
головная боль
после операции
до операции
0
20
40
60
80
100
Число пациентов
Рисунок 8. Динамика отдельных жалоб в послеоперационном периоде
Непосредственно после лечения у 94 (85.5%) пациентов (66 из I группы, 28 из II
группы) зафиксировано улучшение, проявляющееся частичным или полным
купированием симптомов СМН, у 16 (14.5%) пациентов (11 из I группы, 5 из II
группы) непосредственный неврологический эффект отсутствовал.
При триплексном сканировании у всех пациентов отмечался ламинарный
кровоток в зоне реконструкции ВСА, случаев элайзинг-эффекта не зафиксировано,
градиент скорости кровотока не превышал 1.2. Медиана ЛСК в обеих группах
уменьшилась до нормальных величин, так в I группе с исходного ЛСК Ме=175 см/с
(160;185), после лечения уменьшилось до Ме=70 см/с (60;75), а во II группе – с
септальной извитостью с ЛСК Ме=150 см/с (140;180) до Ме=65 см/с (60;70).
19
см/с
170*
200
150
150
75*
100
Без септы
70
С септой
50
0
ЛСК до
p<0.01
ЛСК после
Рисунок 9. Анализ динамики гемодинамических показателей
* - p<0.01 между группами до и после лечения
Из 110 пациентов, оперированных за период с 2006 по 2012 года, нам удалось
ретроспективно оценить отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет у 100
(90,9%) пациентов. Результаты представлены в таблице 7.
Таблица 7.
Результаты отдаленного периода
Группы
I группа
II группа
Всего
71
29
100
осложнения
Рестеноз
Тромбоз
1 (1.4%)
0
0
0
1
0
(1%)
Клинические
ТИА
инсульт
0
0
0
0
0
0
осложнения
смерть от ИИ
0
0
0
смерть от ИМ
1 (1.4%)
0
1
Число пациентов
Гемодинамические
Всего осложнений
2 (2.8%)
0
2(1%)
(2%)были оценены
В соответствии с логикой исследования нами в первую очередь
гемодинамические
результаты
раннего,
ближайшего
и
отдаленного
послеоперационных периодов, так как только при адекватной проходимости
реконструированной артерии мы вправе ожидать положительный клинический
эффект реваскуляризации головного мозга (рис.10.).
В группе без септальной извитости один пациент умер через 10 месяцев после
операции от инфаркта миокарда и у одной пациентки через 12 месяцев после
операции (резекция ВСА у устья с ее редрессацией и реимплантацией в собственное
устье), был выявлен стеноз устья оперированной внутренней сонной артерии
20
атеросклеротической бляшкой до 60%, в связи с чем выполнено эндоваскулярное
стентирование ВСА.
гемодинамический эффект
в%
100,5
100
99,5
99
98,5
98
I группа
II группа
Рисунок 10. Гемодинамический эффект реконструкции ВСА по группам
При оценке профилактической эффективности оценивалось развитие повторных
инсультов и ТИА в оперированном бассейне. Профилактический эффект в обеих
лечебный эффект в %
группах составил 100% в течение всего периода наблюдения.
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
I группа
II группа
Рисунок 11. Лечебный эффект реконструкции ВСА по группам
Как видно из рис.11, в раннем послеоперационном периоде лечебная
эффективность в I группе равняется 85,7%, а во II группе - 84.4%. В ближайшем
послеоперационном периоде лечебная эффективность достигает в I группе до 89,6%, а
во II группе – 90,6 % и в обеих группах остается практически неизменной на всем
протяжении ретроспективного анализа.
Оценка качества жизни проводилась на основании модифицированного
опросника MOS SF-36 до и после оперативного лечения. Результаты анкетирования
приведены в таблице 8.
21
Таблица 8.
Результаты анкетирования
Группы
Показатель
ΔФизическое
функционирование (PF)
ΔРолевое (физическое)
функционирование (RР)
ΔБоль (P)
ΔОбщее здоровье (GH)
ΔЖизнеспособность (VT)
ΔСоциальное
функционирование (SF)
ΔЭмоциональное
функционирование (RE)
ΔПсихологическое
здоровье (MH)
ΔСуммарный показатель
I группа
II группа
Среднее
Медиана
Среднее
Медиана
41,5±5,1
41
43,1±7,1
42
32,8±8,6
33
34,2±8,8
34
-57,2±11,1
63,4±9,8
30,8±5,2
-58
63
29
-59,4±11,2
63,5±12,4
32,6±5,8
-59
62
33
39,2±9,2
38
42,1±9,8
40
67,8±10,2
65
69,3±13,3
69
44,9±8,3
45
45,2±9,7
46
375,6±43,3
354
377,8±46,7
372
На основе полученных данных видно улучшение показателей качества жизни
пациентов после оперативного лечения по всем оцениваемым параметрам, а также в
целом, о чем свидетельствует увеличение суммарного показателя в I группе в среднем
на 375,6±43,3 балла (p<0.05), а во II группе в среднем на 377,8±46,7 балла (p<0.05).
ВЫВОДЫ:
1.
В комплексном обследовании пациентов с патологической извитостью
ВСА необходимыми методиками являются полное неврологическое обследование,
ультразвуковое триплексное сканирование, МСКТ-ангиография, транскраниальная
допплерография интракраниальных артерий с функциональными нагрузочными
пробами и ТКДГ-мониторирование кровотока в средней мозговой артерии.
2.
Кардинальным признаком угрозы микроэмболизации головного мозга
является септальная извитость ВСА. Существование этого источника сопровождалось
микроэмболизацией в бассейне ипсилатеральной средней мозговой артерии у 84.8%
пациентов.
3.
Наиболее
выраженные
морфологические
изменения
стенки
ВСА
выявлены в зоне максимальной изгиба артерии, где отмечалось сужение просвета
артерии ввиду выпячивания дупликатуры сосудистой стенки и выраженного
22
пролиферативного процесса. По малой кривизне извитости сосудистая стенка
значительно толще за счет всех слоев, чем по большой кривизне, на которой часто
встречаются
микроаневризмы.
гиперплазирование
и
В
фиброзирование,
интиме
отмечались
пропитывание
неравномерное
липидами,
внутренняя
эластичная мембрана была участками расщеплена, многослойна, прерывиста, в медии
выявлялось очаговое мозаичное перераспределение гликозаминогликанов, картина
неоколлагеноза, фуксинофилия, мозаичная пикринофилия
4.
При выборе тактики и метода лечения необходимо учитывать симптомы
сосудисто-мозговой недостаточности, гемодинамическую значимость, вид извитости
(«септальная» или нет), наличие атеросклеротического стеноза. Показаниями к
оперативному лечению являются: симптомы неврологического дефицита – инсульт и
ТИА в анамнезе; а также гемодинамическая значимость патологической извитости
ВСА – ускорение локальной скорости кровотока в зоне деформации более чем на
100% относительно проксимального участка, дезорганизация потока с увеличением
спектрального расширения и появлением элайзинг-эффекта в участке наибольшего
изгиба; снижение ИЦПР ниже 2.1 см/сек/мм.рт.ст. CO2 или/и ИФР ниже 10%;
пролиферация интимы в зоне максимального изгиба - «септальная извитость»;
патологическая извитость ВСА в сочетании с атеросклеротической бляшкой
суживающий просвет на 60% и более.
5.
Методом выбора хирургического лечения патологической извитости
ВСА является резекция ВСА у устья с ее редрессацией и реимплантацией, а при
«септальной извитости», а также у пациентов без «септальной извитости» при
подтверждении микроэмболизации по данным ТКДГ мониторирования кровотока в
средней мозговой артерии, при выраженных дегенеративных изменениях в зоне
извитости, мешающих адекватно расправить сосуд или при микроаневризмах стенки
артерии в зоне извитости – следует выполнять резекцию зоны извитости ВСА с
анастомозом «конец в конец» или аутовенозное протезирование.
6.
Хирургическое лечение патологической извитости ВСА является
эффективным и безопасным методом купирования симптомов сосудисто-мозговой
недостаточности и профилактики развития ишемического инсульта, также улучшает
качество жизни пациентов.
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.
Для определения хирургической тактики и показаний к хирургической
реваскуляризации головного мозга следует использовать принцип «слабого звена» в
комплексном магистральном и коллатеральном
кровоснабжении головного мозга,
руководствуясь следующими позициями:
a. Неврологический статус
b. Эмбологенность поражения
c. Гемодинамическая значимость поражения;
2.
При наличии «септальной извитости» необходима резекция зоны
извитости ВСА для ликвидации источника микроэмболии.
3.
Для уменьшения интраоперационной микроэмболизации, необходимо
внутривенное введение антикоагулянтов (Гепарин 2500-5000 Ед.) до этапа выделения
сонных артерий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Дадашов С.А., Виноградов О.А., Анцупов К.А., Лаврентьев А.В.,
Щербюк А.Н. Гигантская аневризма как исход патологической извитости внутренней
сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. №4. С. 198-200.
2.
Дадашов С.А., Виноградов О.А., Анцупов К.А., Дзюндзя А.Н.,
Лаврентьев А.В. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней
сонной артерии. Тезисы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы
современной сосудистой хирургии». СПб: Изд-во «Альта Астра», 2011. С. 29-30.
3.
Анцупов К.А., Виноградов О.А., Дадашов С.А., Дзюндзя А.Н.,
Лаврентьев
А.В.
реконструкции
Опыт
бифуркаций
применения
сонных
гломус-сберегающих
артерий».
Тезисы
операции
при
Научно-практической
конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» СПб: Изд-во
«Альта Астра», 2011. С. 9-10.
4.
Dadashov S.A., Lavrentiev A.V., Vinogradov O.A., Antsupov K.A.
Surgical treatment of pathological kinking of internal carotid artery. Abstracts 60th ESCVS
Meeting. Vol.12 suppl. 1. 2011. ISSN1569-9293. p. 175-176.
5.
Antsupov K.A., Vinogradov O.A., Dadashov S.A, Lavrentiev A.V.
Experience of using glomerus-saving reconstructions of carotid bifurcation. Abstracts 60th
ESCVS Meeting. Vol.12 suppl. 1. ISSN1569-9293. p.166.
24
6.
Лаврентьев А.В., Дадашов С.А., Виноградов О.А., Анцупов К.А.
Нарушение мозгового кровообращения с позиции хирурга. Врач. 2011. №5. С. 7–10.
7.
Марынич
Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А., Дадашов С.А.,
А.А.
Особенности
техники
гломус-сберегающей
каротидной
эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011. №2. С. 119-123.
8.
Dadashov S.A., Lavrentiev A.V., Vinogradov O.A., Antsupov K.A.,
Dzundzya A.N. Surgical treatment of pathological tortuosity of internal carotid artery.
Abstracts of XII-th International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterelogy.
Vol.1 / October. 2011. p.259.
9.
Дзюндзя
Дадашов С.А., Лаврентьев А.В., Фролов К.Б., Виноградов О.А.,
А.Н.
Непосредственные
результаты
хирургического
лечения
при
патологической извитости внутренней сонной артерии. XVI Ежегодная Сессия
Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с
Всероссийской Конференцией молодых ученых. Т. 13. №3. Май-Июнь 2012.
ISSN1810-0694. С.104.
Список сокращений
ВСА – внутренняя сонная артерия
ИИ – ишемический инсульт
ИМ – инфаркт миокарда
ИФР – индекс фотореактивности
ИЦПР – индекс церебрального перфузионного резерва
ЛСК – линейная скорость кровотока
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
ОСА – общая сонная артерия
ПИ – патологическая извитость
СМА – средняя мозговая артерия
СМН – сосудисто-мозговая недостаточность
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТКДГ – транскраниальная допплерография
ЧМН – черепно-мозговые нервы
ЭИКМА – экстра-интракраниальный микроанастомоз