Задачи по неврологии

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие ………………………………….. 3
Ситуационные задачи в неврологии……….… 5
Ответы ………………………………………... 75
Библиографический список ……………....…133
1
2
ПРЕДИСЛОВИЕ
Современный этап развития медицинских знаний характеризуется интеграцией исследований в области неврологии, кардиологии, нейрохирургии, других медицинских дисциплин и широким внедрением новейших методов исследования. Ежегодно
арсенал врача увеличивается на сотни новых препаратов, меняются технологии лечения, уточняются показания и противопоказания различным видам терапии. Отличительной особенностью
развития отечественного здравоохранения в наше время является
переход к практике семейной медицины. В этой связи рецензируемая книга представляет собой пособие, в которой нашли отражение последние достижения в диагностике, дифференциальной диагностике и лечении большинства неврологических заболеваний.
Форма подачи материала автором в виде ситуационных задач позволяет проверить свои знания и одновременно получить
новые. Ответы с комментариями, данные в конце книги, обоснованны и подкреплены ссылками на авторитетные первоисточники. Список литературы достаточен (55 источника) и включает в
себя работы, опубликованные за последние 5 лет. Это позволило
автору отразить современные взгляды на патологию нервной системы и принципы фармакотерапии нервных болезней. Большое
внимание уделено сосудистой патологии головного мозга, болезни Альцгеймера, воспалительным заболеваниям ЦНС. Автор намеренно не разбивал монографию на главы по нозологическим
формам, чтобы максимально приблизить читателя к обычной
врачебной практике. Поставленные вопросы заставляют читателя
пройти путь от обследования, дифференциальной диагностики до
подбора адекватной терапии с учетом всех возможных противопоказаний. Большое внимание уделено критериям постановки
3
диагноза, особенно в отношении бокового амиотрофического
склероза, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и других.
Обращает на себя внимание, что книга написана доступным языком, задачи
подобраны различной сложности, что по-
зволяет надеяться на ее полезность для врачей с разным уровнем
подготовки.
В целом книга будет полезна студентам медицинских вузов, неврологам, нейрохирургам, семейным врачам.
Главный невролог Московской области
Главный научный сотрудник клиники неврологи и ФУВ
МОНИКИ
Профессор, доктор медицинских наук
С. В. Котов
4
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ В НЕВРОЛОГИИ
1-3. У мужчины 56 лет появились жалобы на боли в пояснице. При неврологическом осмотре обнаружены анталгическая
поза, гомологичный сколиоз, локальная болезненность при пальпации паравертебральных точек, напряжение длинных мышц
спины, слабо выраженный симптом Ласега. Состояние было расценено как вертеброгенный болевой синдром на фоне поясничного
остеохондроза.
Применение
нестероидных
противо-
воспалительных средств и блокад с использованием анестетиков
и стероидов было неэффективным.
1. В первую очередь необходимо исключить:
а) почечную колику;
б) нефроптоз;
в) болезнь Бехтерева;
г) метастатическое поражение позвоночника;
д) интрамедуллярную опухоль спинного мозга.
2. Динамическое исследование анализа крови обнаружило
рост СОЭ до 45 мм в час. При выполнении КТ позвоночника обнаружены метастазы на уровне первого и второго поясничного
позвонков. Первичная опухоль, скорее всего, локализована:
а) в головном мозге;
б) в печени;
в) в желудке;
г) в предстательной железе;
д) в почке.
3. Больному показано проведение:
а) радикальной хирургической операции;
б) курса мануальной терапии;
в) симптоматическое лечение;
г) введение папаина в межпозвоночный диск.
5
4-6. Мужчина в возрасте 42 лет обратился с жалобами на
боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу до 1 пальца стопы.
Подобные жалобы были и ранее, но применение пироксикама
быстро приводило к редукции
боли. При неврологическом ос-
мотре определяется снижение силы разгиба теля большого пальца правой стопы, снижение болевой чувствительности большого
пальца правой стопы. Пациент не мог стоять и ходить на пятках.
В анализах крови и мочи без патологии.
4. Наиболее вероятной причиной является:
а) облитерирующий эндартериит;
б) тромбофлебит вен нижних конечностей;
в) компрессия корешка L2;
г) бруцеллезное поражение позвоночника;
д) ничего из перечисленного.
5. Больному показано хирургическое лечение.
а) правильно;
б) не правильно.
6. Абсолютным показанием к хирургическому лечению является:
а) молодой возраст пациента;
б) частые обострения;
в) отсутствие эффекта от использования анальгетиков и
миорелаксантов в течение месяца;
г) симптомы выпадения (отсутствие ахиллового рефлекса
и болевой чувствительности в соответствующих дерматомах);
д) ничего из перечисленного.
7-9. 50-летний сантехник обратился к врачу с жалобами
на приступ потери сознания, сопровождавшийся судорогами в
конечностях. Со слов жены ее муж злоупотреблял алкоголем, но
последний прием спиртного был 2 дня назад. Сам больной припадка не помнит, знает о нем со слов знакомых.
6
7. Наиболее вероятной причиной развившегося припадка
является:
а) истерия;
б) гипокальциемия;
в) никтурический обморок;
г) лобная эпилепсия;
д) припадок, развившийся вследствие токси-ческого состояния.
8. Для исключения церебрального процесса (опухоли мозга, абсцесса) наиболее информативным исследованием является:
а) общий анализ крови;
б) исследование глазного дна;
в) эхоэнцефалография;
г) доплерография сосудов головного мозга;
д) МРТ.
9.Курация такого пациента требует немедленного назначения:
а) бензонал в суточной дозе 0,3 г;
б) финлепсин в суточной дозе 2г;
в) назначение антиконвульсантов не требуется;
г) цианокобаламина в суточной дозе 1000 гамм;
д) нейролептиков.
10-12. У 35-летнего мужчины после стресса случился генерализованный
эпилептический припадок впервые в жизни. Год
назад он перенес тяжелую черепно-мозговую травму (потеря сознания 2 часа, ретроградная амнезия 1 час), лечился в специализированном нейрохирургическом отделении.
10. У больного, вероятнее всего, имеется:
а) идиопатическая локально обусловленная эпилепсия;
б) височная эпилепсия;
в) кожевниковский синдром;
г) криптогенная локально обусловленная эпилепсия;
7
д) генерализованная симптоматическая эпилеп-сия.
11. Вероятность развития припадков после ЧМТ составляет:
а) 30%;
б) 40%;
в) 2-3%;
г) 10%;
д) 20%.
12. Симптоматическая эпилепсия после травмы чаще всего
развивается в течение:
а) первых часов после травмы;
б) первых дней после травмы;
в) 2 лет после травмы;
г) 7 лет после травмы;
д) 20 лет после травмы.
13-15. Мужчина 27 лет обратился с жалобами на двоение в
глазах, шаткость походки, слабость в ногах. Неврологическое обследование выявило горизонтальный нистагм, дисдиадохокинез,
интенционное дрожание левой руки, атактическую походку и
правостороннюю гемигиперрефлексию.
13. Необходимо исключить все, кроме:
а) тромбоза пещеристого синуса;
б) менингомиелита;
в) абсцесса мозга;
г) рассеянного склероза;
д) платибазии.
14. Наиболее частым симптомом при этом заболевании является:
а) гемианопсия;
б) глухота;
в) интенционный тремор и спастический парез;
г) симптом Кернига;
8
д) титубация.
15. Для подтверждения диагноза применяется все, кроме:
а) исследования глазного дна;
б) МРТ;
в) иммунологического исследования ликвора;
г) прицельной рентгенографии турецкого седла;
д) регистрации вызванных потенциалов.
16-18. Женщина 47 лет обратилась к врачу с жалобами на
головные боли, которые беспокоят ее в течение последних 3 месяцев. При дальнейшем расспросе выяснилось, что боли имеют
давящий, стягивающий характер, интенсивность боли незначительная, возникновение боли не связано с физической нагрузкой.
Кроме того, боль никогда не сопровождалась тошнотой или рвотой.
16. По-видимому, женщина страдает:
а) мигренью;
б) невралгией тройничного нерва;
в) гипертонической болезнью;
г) головной болью напряжения;
д) синдромом внутричерепной гипертензии;
17. В лечении приступа боли первое место занимают:
а) нестероидные противовоспалительные препараты;
б) финлепсин;
в) суматриптан;
г) кофетамин;
д) ингибиторы АПФ.
18. Головные боли такого типа чаще встречаются:
а) у мужчин;
б) у женщин;
в) с одинаковой частотой и у мужчин и у женщин.
19-21. Женщина 70 лет обратилась к врачу с жалобами на
дрожание рук в покое, периодическое дрожание головы. При оп-
9
росе пациентки выяснилось, что дрожание беспокоит ее уже 2 года, но усиления симптоматики не отмечается. Такое же дрожание
рук и головы было у ее матери. Больная медикаментозного лечения не получала. Неврологический осмотр не выявил повышения
мышечного тонуса и гипомимии, не было сальности кожных покровов, брадикинезии, а также указаний на поражение пирамидного тракта.
19. По-видимому, пациентка страдает:
а) болезнью Паркинсона;
б) эссенциальным тремором;
в) прогрессирующим надъядерным параличом;
г) психогенным тремором;
д) ортостатическим тремором.
20. Постуральным тремором называется:
а) дрожание, возникающее в какой-либо части тела, когда
мышцы не находятся в состоянии произвольной активации;
б) дрожание, амплитуда которого возрастает по мере приближения к конечной цели движения;
в) тремор при произвольном сокращении мышц, направленном на поддержание определенной статической позиции как
противодействие силе земного притяжения;
г) высокочастотное дрожание ног, которое возникает только в положении стоя и исчезает, когда больной сидит, лежит или
ходит;
д) тремор, при котором отвлечение внимания больного
приводит к уменьшению амплитуды дрожания.
21. В лечении тремора у этой больной эффективными окажутся:
а) дофамин-содержащие препараты;
б) М-холиноблокаторы;
в) ноотропы;
г) гормоны щитовидной железы;
10
д) бета-адреноблокаторы.
22-24. Женщина 33 лет обратилась к врачу с жалобами на
приступы головокружения, длящиеся около часа; перед кризом
беспокоит шум в ухе, а после приступа отмечается преходящая
тугоухость. При расспросе выяснилось, что подобные состояния
были и раньше, но с течением времени острота слуха снизилась.
22. В диагностический поиск должны быть включены все
заболевания, кроме:
а) опухоли мосто-мозжечкового угла;
б) синдрома Меньера;
в) мигрени
г) врожденного сифилиса;
д) инфекционного лабиринтита.
23. Провокационными пробами на головокружение являются все, кроме:
а) пробы Вальсальвы;
б) пробы Нилена-Барани;
в) пробы с нитроглицерином;
г) ортостатической пробы;
д) гипервентиляции в течение 3 минут.
24. Для купирования приступа могут быть полезны:
а) трамал;
б) препараты альфа-липоевой кислоты;
в) препараты L-ДОФА;
г) скополамин;
д) финлепсин.
25-27. Невролога вызвали к больному 67 лет, преподавателю университета. Со слов родственников за последний год у него
значительно ухудшилась память, он стал безразличен к окружающему, неопрятен. За последний месяц их родственник несколько раз не мог найти дорогу домой. Накануне ночью у больного отмечалось спутанность сознания и возбуждение.
11
25.
Подобная симптоматика может встречаться при всех
заболеваниях, кроме:
а) опухоли головного мозга;
б) болезни Альцгеймера;
в) болезни Пика;
г) синдрома Райли-Смита;
д) прогрессивного паралича.
26. Для постановки диагноза болезнь Альцгеймера верны
все положения, кроме:
а) исключение других возможных причин деменции;
б) наличие двух и более видов когнитивных нарушений;
в) постепенное развитие заболевания;
г) наличие гиперкинезов;
д) постоянное прогрессирование.
27. В медикаментозной терапии болезни Альцгеймера используется все, кроме:
а) метилфенидата;
б) имипрамина;
в) диспорта;
г) луцетама;
д) такрина.
28-30. Мужчина 54 лет обратился с жалобами на скованность движений, дрожание рук в покое, затрудненную ходьбу.
При сборе анамнеза выяснилось, что у пациента в анамнезе отсутствовали инсульт, диабет, артериальная гипертензия. Он не
принимал нейролептиков, антагонистов кальция типа циннаризина. Данных за перенесенный энцефалит, болезнь ВильсонаКоновалова и инфицирование ВИЧ не было обнаружено.
28. Перечень заболеваний, протекающих с подобной симптоматикой включает в себя все за исключением:
а) болезни Паркинсона;
б) множественной системной атрофии;
12
в) прогрессирующего надъядерного паралича;
г) хореи Гентингтона.
29. Для множественной системной атрофии характерно:
а) раннее начало тазовых нарушений, ортостатической гипотензии;
б) ранняя постуральная неустойчивость с падениями назад,
парез вертикального взора;
в) тремор по типу "скатывания пилюль";
г) гипокинезия и ригидность, вначале выраженные в одной
половине тела.
30. Длительный прием препаратов леводопы может быть
причиной:
а) ярких сновидений;
б) деменции;
в) сердечной недостаточности;
г) бесплодия;
д) апластической анемии.
31-34. Врач был вызван к мужчине 55 лет на дом. Накануне пациент почувствовал резкую слабость в правых конечностях.
Больной не мог помочиться в течение 18 часов. Из анамнеза выяснилось, что пациент страдал сердечной аритмией и сахарным
диабетом. При неврологическом осмотре выявлен спастический
парез проксимального отдела правой руки и дистального отдела
ноги, апраксия левой руки, симптом Янишевского-Тернера и
симптомы орального автоматизма. Артериальное давление было
ниже обычного для этого больного и составляло 130/60 мм рт. ст.
Температура тела 37,0 градусов.
31. У больного вероятнее всего:
а) субарахноидальное кровоизлияние;
б) паренхиматозное кровоизлияние;
в) тромботический ишемический инсульт;
г) эмболический ишемический инсульт;
13
д) менингит.
32. Значимым фактором риска по инсульту может быть
все, кроме:
а) артериальной гипертензии;
б) инфекционных болезней в анамнезе;
в) сахарного диабета;
г) нарушений сердечного ритма;
д) хронического алкоголизма.
33. К непосредственным причинам возникновения инсульта относятся все, кроме:
а) резких, быстро возникающих подъемов артериального
давления;
б) резкой, быстро наступающей декомпенсации центральной гемодинамики;
в) резкого подъема внутричерепного давления;
г) остро возникающей резкой гиперкоагуляции.
34. У данного пациента в патологический процесс вовлечен бассейн:
а) задней мозговой артерии;
б) передней мозговой артерии;
в) средней мозговой артерии;
г) задней соединительной артерии;
д) ничего из перечисленного.
35-37. В неврологический стационар поступила женщина
57 лет с жалобами на головокружение, шаткость при ходьбе, периодическое онемение губ и кончика языка. При исследовании
неврологического статуса выявлена рассеянная неврологическая
симптоматика. На ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого
желудочка, брадиаритмия. Во время пребывания в стационаре АД
находилось в пределах 150/95 - 170/100 мм рт. ст. Ухудшение самочувствия происходило на фоне повышения артериального давления и приступов аритмии.
14
35. Данной пациентке был выставлен диагноз:
а) ишемический инсульт;
б) суабарахноидально - паренхиматозное кровоизлияние;
в) метаболический синдром;
г) синдром Такаясу;
д) кардиальный гиподинамический синдром.
36. Препаратом выбора для лечения АГ у данной больной
является:
а) диуретик;
б) бета-адреноблокатор;
в) клофеллин;
г) антагонисты кальция первого поколения;
д) ингибитор ангиотензин-превращающего фактора.
37. К препаратам пролонгированного действия при артериальной гипертензии относятся:
а) капотен;
б) тензиомин;
в) престариум;
г) капозид.
38-41. Женщина 63 лет обратилась с жалобами на онемение стоп и в меньшей степени рук, слабость в ногах, покалывание
в конечностях. Неврологическое обследование выявило гипальгезию по типу "перчаток" и "гольф", снижение ахиллова рефлекса и
снижение вибрационной чувствительности на больших пальцах
стоп. Пациентка страдала сахарным диабетом II типа в течение 7
лет, но подобные симптомы появились впервые месяц назад.
38. У больной имеет место:
а) сенсомоторная полинейропатия;
б) вегетативная полинейропатия;
в)
симметричная
проксимальная
нижних конечностей;
г) мультифокальная нейропатия;
15
моторная нейропатия
д) ассимметричная моторная нейропатия нижних конечностей.
39. Критериями диагноза
"диабетическая полинейропа-
тия" являются все, кроме:
а) наличия сахарного диабета у родителей;
б) продолжительной гипогликемии при сахарном диабете;
в) диабетической нефропатии соответствующей по степени тяжести полинейропатии;
г) дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии нижних конечностей;
д) диагностированным в соответствии с установленными
критериями сахарным диабетом.
40. В медикаментозной терапии диабетической полинейропатии используется:
а) сирдалуд;
б) мидокалм;
в) берлитион;
г) бетаферон;
д) кавинтон.
41. К ранним симптомам диабетической полинейропатии
относят:
а) сенсорную атаксию;
б) крампи;
в) болезненность при пальпации мышц голеней;
г) снижение вибрационной чувствительности на больших
пальцах стоп;
д) снижение болевой чувствительности на стопах.
42-45. Женщина 45 лет во время работы на даче почувствовала сильнейшую головную боль и потеряла сознание. Бригадой неотложной
помощи была доставлена в неврологическое
отделение многопрофильной больницы. В неврологическом статусе: выраженные менингеальные и общемозговые
16
симптомы,
психомоторное возбуждение. Во время люмбальной пункции в
ликворе была обнаружена кровь. Очаговой неврологической
симптоматики не выявлено.
42. У больной, вероятнее всего, имеется:
а) лептоменингит;
б) ишемический инсульт;
в) субарахноидальное кровоизлияние
г) субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние;
д) приступ острой интермиттирующей порфирии.
43. Основными факторами, характеризующими повреждающее воздействие патологического процесса на мозг данной
больной, являются все, кроме:
а) изменения центральной гемодинамики;
б) ангиоспазм поврежденной артерии;
в) нарушения ликвороциркуляции;
г) повышение фибринолитической активности ликвора;
д) усиление синхронизирующей активности головного
мозга.
44. У больных с данной патологией ангиоспазм чаще возникает во все периоды, кроме:
а) 2-3 суток;
б) 7-10 суток;
в) 4-21 суток;
г) 42-45 суток.
45. Препаратом выбора для предотвращения ангиоспазма у
данной больной является:
а) ноотропил;
б) трентал;
в) нимотоп;
г) церебролизин;
д) энцефабол.
17
46-48.
Мужчина 68 лет обратился с жалобами на дрожа-
ние в ногах, которое возникало при длительном стоянии, а также
на чувство неустойчивости. При ходьбе, в положении лежа и сидя дрожание исчезало. В неврологическом статусе мелкоочаговая
неврологическая симптоматика. В позе Ромберга отмечается пошатывание, которое не усиливается при закрывании глаз. Нарушений чувствительности и тазовых расстройств нет.
Дополнительные методы исследования: МРТ головного
мозга (крупные и мелкие ишемические очаги в обоих полушариях головного мозга, мозжечке, лейкоареоз, расширение желудочковой системы), УЗДГ сосудов головного мозга (атеросклеротические изменения магистральных артерий головы без нарушений
проходимости).
46. Вероятнее всего, у пациента:
а) болезнь Паркинсона;
б) эссенциальный тремор;
в) ортостатический тремор;
г) физиологический тремор;
д) множественная системная атрофия.
47. Препаратом выбора для лечения данного больного является:
а) анаприлин;
б) клоназепам;
в) циклодол;
г) леводопа;
д) реланиум.
48. Для данного заболевания характерно наличие:
а) астазии-абазии;
б) астазии без абазии;
в) абазии без астазии;
г) ничего из перечисленного.
18
49-56. Врач был вызван на дом к мужчине 77 лет, который
почувствовал
слабость в правых конечностях, умеренно выра-
женную головную боль и утратил способность говорить. При
неврологическом осмотре выявлен глубокий правосторонний гемипарез с преимущественным поражением руки, моторная афазия и правосторонняя гемигипестезия. Пульсация сонной артерии
слева ослаблена. За последние 2 месяца пациент кратковременно
трижды терял речь и, вместе с тем, возникала слабость в правой
руке, но раньше эти симптомы проходили в течение получаса.
49. По-видимому, у пациента произошел инсульт в бассейне:
а) передней мозговой артерии слева;
б) передней артерии сосудистого сплетения;
в) задней мозговой артерии слева;
г) позвоночной артерии слева;
д) внутренней сонной артерии слева.
50. Эффективность терапевтических мероприятий во времени снижается:
а) в первые 30 минут с момента возникновения инсульта;
б) в первый час с момента возникновения инсульта;
в) через 4-6 часов;
г) через 12 часов;
д) 24 часа.
51. Противопоказанием к транспортировке является все,
кроме:
а) остановки сердца более 5 минут;
б) отека легких;
в) атонической комы;
г) возраста пациента более 75 лет;
д) резко выраженных некупируемых нарушений дыхания.
52. Пациенты с транзиторными ишемическими атаками
должны быть подвергнуты, в первую очередь:
19
а) электроэнцефалографии;
б) ультразвуковой доплерографии;
в) эхоэнцефалографии;
г) рентгенографии черепа;
д) реоэнцефалографии.
53. К транзиторным ишемическим атакам относят острые
нарушения мозгового кровообращения, клинические проявления
которых существуют не более:
а) 15 минут;
б) 1 часа;
в) 6 часов;
г) 12 часов;
д) 24 часов;
е) 3 суток.
54. Посредством КТ головного мозга в первые часы с момента возникновения инсульта можно выявить очаги объемом,
кроме:
а) 2-3 мм;
б) 4-5 мм;
в) 6-7 мм;
г) 8-9 мм;
д) 1 см и более.
55. Преимущество МРТ перед КТ заключается в возможности распознавать ишемические очаги:
а) в структурах ствола мозга;
б) в левом полушарии;
в) в правом полушарии;
г) в мозолистом теле;
д) супратенториально.
56. Реабилитация больных с инсультом должна начинаться:
а) сразу после развития симптомов;
20
б) на 5 сутки поле развития симптомов;
в) через 2 недели поле развития симптомов;
г) через 4 недели поле развития симптомов.
57-60. Женщина 33 лет обратилась к врачу с жалобами на
почти постоянные головные боли, тошноту. При осмотре: ожирение II степени, неврологической симптоматики не обнаружено.
На глазном дне - застойные соски зрительного нерва. Из анамнеза
известно, что головные боли возникли через неделю после родов,
вскоре после начала регулярного приема оральных контрацептивов головные боли усилились.
57. Вероятнее всего, пациентка страдает:
а) менингоэнцефалитом;
б) послеродовой депрессией;
в) синдромом Фогта-Коянаги-Харада;
г) доброкачественной внутричерепной гипертензией;
д) офтальмической формой мигрени.
58. Диагноз подтверждается с помощью:
а) МРТ головного мозг
б) офтальмоскопии;
в) зрительных вызванных потенциалов;
г) электроэнцефалографии;
д) рентгенографии черепа.
59. В медикаментозной терапии у данной больной показаны:
а) антибиотики;
б) препараты спорыньи;
в) коаксил;
г) диакарб;
д) ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора.
60. Анализ ликвора этой пациентки будет соответствовать
следующим показателям:
а) повышенное давление ликвора и лейкоцитоз;
21
б) повышенное давление ликвора и наличие эритроцитов;
в) нормальное давление ликвора и увеличение содержания
гаммаглобулинов;
г) повышенное давление ликвора и нормальное содержание глюкозы, белка, клеток.
д) нормальное содержание белка, глюкозы, клеток и нормальное давление ликвора.
61-63. Женщина 47 лет обратилась к врачу с жалобами на
снижение остроты зрения, которое быстро прогрессировало.
Окулист при осмотре обнаружил сужение полей зрения с височных половин, первичную атрофию дисков зрительных нервов и
направил на консультацию к неврологу.
61. У пациентки обнаружен:
а) менингеальный синдром;
б) хиазмальный синдром;
в) оптико-пирамидный синдром;
г) синдром Альстрема-Ольсона;
д) синдром Балинта.
62. Причиной данного синдрома может быть все, кроме:
а) краниофарингиомы;
б) аневризмы внутренней сонной артерии;
в) аденомы гипофиза;
г) рассеянного склероза;
д) миастении.
63. Самый частый вид гемианопсии:
а) битемпоральная;
б) биназальная;
в) трактусовая;
г) центральная.
64-69. В неврологическое отделение бригадой скорой помощи доставлена девушка 15 лет с непрекращающимися в тече-
22
ние 40 минут судорожными припадками. Пациентка полностью
после очередного припадка в сознание не приходила.
64. Пациентке показана госпитализация в:
а) неврологическое отделение;
б) нейрохирургическое отделение;
в) реанимационное отделение;
г) терапевтическое отделение.
65. Международная противоэпилептическая лига (1989)
определила эпилептический статус как состояние, длящееся:
а) 20 минут;
б) 30 минут.
в) 40 минут;
г) 50 минут;
д) 60 минут.
66. Причиной инициального эпилептического статуса может быть все, кроме:
а) гипогликемии;
б) гипонатриемии;
в) острой почечной недостаточности;
г) передозировки бензодиазепинов;
д) передозировки антибиотиков.
67. Эпилептический статус инициирует опасные для жизни
нарушения. Главным из них является:
а) нарушения дыхания циклического типа;
б) сердечно-сосудистые расстройства;
в) гипертермия;
г) ДВС-синдром;
д) почечная недостаточность.
68. Препаратом первой очереди выбора является:
а) тиопентал-натрия;
б) фенитоин;
в) диазепам;
23
г) клоназепам;
д) вальпроаты.
69. Факторами риска летального исхода при эпилептическом статусе являются все, кроме:
а) запоздалой госпитализации;
б) тяжелого течения заболевания;
в) задержки развития пубертата;
г) длительного приема противосудорожных препаратов.
70-75. В неврологическую клинику поступила женщина 42
лет с жалобами на невозможность произвольного открывания левого глаза, интенсивную боль в верхней и средней части лица
слева. В неврологическом статусе выявляется диплопия, расходящееся косоглазие за счет отведения левого глазного яблока к
наружной спайке, мидриаз; движения левого глазного яблока
кнутри, вверх, вниз невозможны. Прямая и содружественная реакции на свет слева отсутствуют. Расстройств чувствительности
на лице, гипотрофий и слабости жевательной мускулатуры нет.
Двигательная, координаторная, чувствительная сферы без патологии. Анализ ликвора без патологии. Ультразвуковая доплерография нарушения проходимости магистральных артерий головы
не выявила. Острота зрения, поля зрения на все цвета в номе. На
глазном дне умеренно выраженная гипертоническая ангиопатия.
МРТ патологии не выявила.
70. Очаг поражения III пары и первой и второй ветвей V
пары черепных нервов слева может находиться везде, кроме:
а) кавернозного синуса;
б) мозолистого тела;
в) верхнеглазничной щели;
г) орбиты;
д) ствола мозга;
71. Причиной болевой офтальмоплегии при локализации
процесса в области орбиты может быть все, кроме:
24
а) опухоли орбиты;
б) опухоли зрительного нерва;
в) аневризмы;
г) невралгии тройничного нерва;
д) воспаления клетчатки и мышц орбиты.
72. Синдром
кавернозного синуса может быть
обуслов-
лен:
а) каротидно-кавернозной фистулой;
б) аневризмой позвоночной артерии;
в) поражением хвостатого ядра;
г) доброкачественной внутричерепной гипертензией;
д) платибазией.
73. Каротидно-кавернозная фистула характеризуется:
а) злокачественной гипертонией;
б) башенным черепом;
в) загрудинной болью;
г) пульсирующим экзофтальмом;
д) спонтанной ремиссией.
74. Для синдрома Толосы-Ханта характерно:
а) эффективность кортикостероидов;
б) длительность обострения больше года;
в) изменения вне кавернозного синуса;
г) поражение слухового нерва;
д) эффективность антибиотиков.
75. "Золотым стандартом" при интракраниальной аневризме является:
а) МР-ангиография;
б) церебральная ангиография.
76-80. Больной 46 лет военнослужащий поступил в неврологическую клинику с жалобами на пошатывание при ходьбе и
преходящее двоение. В последнее время злоупотреблял алкоголем. При поступлении в неврологическом статусе выявляется вы-
25
раженная мозжечковая атаксия, интенционный тремор, рефлекторный пирамидный синдром с вовлечением надъядерных путей,
интеллектуальными и аффективными расстройствами в виде нарушений мышления по лобному типу, предметной и пространственной агнозии, неадекватности поведения, негативизма, аспонтанности. Ликвор нормальный, признаков внутричерепной гипертензии нет. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови без патологии. На МРТ головного мозга умеренно выраженная наружная
атрофия в лобно-теменно-височных отделах и в полушариях
мозжечка, очагов демиелинизации не обнаружено.
76. Перечень заболеваний для дифференциальной диагностики включает в себя все, кроме:
а) сосудистой энцефалопатии;
б) оливопонтоцеребеллярной дегенерации;
в) токсической энцефалопатии;
г) демиелинизирующего процесса;
д) сидрома Туретта.
77. В последующие 2 недели течение заболевания приняло
лавинообразный характер: наросли расстройства лобного типа,
прогрессировала экстрапирамидная симптоматика, уровень сознания снизился до сопора с отсутствием контроля за тазовыми
органами. Больному выполнена ЭЭГ. Выявлена повторяющаяся
трифазная и полифазная активность острой формы амплитудой
до 200 мкВ, возникающая с частотой 1,5-2 в секунду. Эти изменения патогномоничны для:
а) височной эпилепсии;
б) болезни Паркинсона;
в) болезни Пика;
г) болезни Крейтцфельдта-Якоба;
д) болезни Альцгеймера.
78. Через 5 месяцев от начала заболевания пациент скончался. Посмертное патоморфологическое исследование выявило
26
спонгиформную энцефалопатию в отсутствие каких либо воспалительных изменений. Достоверно установлено, что пациент
страдал:
а) оливопонтоцеребеллярной дегенерацией;
б) множественной системной атрофией;
в) прогрессирующим надъядерным параличом;
г) болезнью Крейтцфельдта-Якоба;
д) болезнью Пика.
79. Каноническими критериями при этом заболевании являются все, кроме:
а) подострой прогрессирующей деменции;
б) миоклоний;
в) типических периодических комплексов на ЭЭГ;
г) депрессии;
д) нормального состава ликвора.
80. Достоверно диагноз при этом заболевании устанавливается только при наличии:
а) прогрессирующей деменции и типичных изменений на
ЭЭГ;
б) прогрессирующей деменции и типичных изменений на
ЭЭГ, а также 2 из следующих клинических признаков: миоклоний, зрительных или мозжечковых нарушений, пирамидных или
экстрапирамидных нарушений, акинетического мутизма;
в) прогрессирующей деменции и длительности заболевания 2 года, а также 2 из следующих клинических признаков: миоклоний, зрительных или мозжечковых нарушений, пирамидных
или экстрапирамидных нарушений, акинетического мутизма;
г) ничего из перечисленного.
81-85. Больная 63 лет поступила в неврологическую клинику с жалобами на скованность, замедленность движений, поперхивание при глотании, периодически насильственный смех и
плач. В неврологическом статусе выявляется ограничение движе-
27
ний глазных яблок вверх и вниз, ригидность мышц шеи. Лицо гипомимично, тремор отсутствует. Речь тихая, монотонная. Общий
и биохимический анализы крови, анализ мочи без особенностей.
МРТ головного мозга: слабое расширение субарахноидального
пространства полушарий большого мозга. Анализ цереброспинальной жидкости в норме.
81. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики
включает в себя все, кроме:
а) болезни Паркинсона;
б) рассеянного склероза;
в) прогрессирующего надъядерного паралича;
г) множественной системной атрофии;
д) комплекса паркинсонизм-БАС-деменции.
82. Первичные агнозии, апраксии, афазии составляют основу:
а) деменции "лобного типа";
б) деменции "лобно-стриарного" типа.
83. Для болезни Альцгеймера характерна деменция:
а) "лобно-стриарного типа";
б) "лобного типа".
84. Больному был выставлен диагноз паркинсонизм и назначены антипаркинсонические препараты без какого-либо эффекта. Отсутствие эффекта от антипаркинсантов, сочетание глазодвигательных нарушений, ригидность мышц шеи, когнитивных
расстройств субкортикального типа, отсутствие
сосудистой па-
тологии головного мозга и тремора позволили диагностировать:
а) болезнь Паркинсона;
б) болезнь Альцгеймера;
в) прогрессирующий надъядерный паралич;
г) множественную системную атрофию;
д) комплекс паркинсонизм-БАС-деменция.
28
85.
нии
Патоморфологические изменения при этом заболева-
преимущественно локализованы во всех перечисленных
структурах, кроме:
а) бледного шара;
б) красного ядра;
в) черной субстанции;
г) коры мозжечка.
86-89. Мужчина 70 лет заметил постепенно нарастающую
неловкость в правой руке. Позже присоединились дрожание в
этой руке, общая замедленность движений, аспонтанность, пошатывание при ходьбе. Был поставлен диагноз болезни Паркинсона,
назначены наком и циклодол. Вначале на фоне лечения состояние
больного улучшилось, однако в дальнейшем оно продолжало
ухудшаться и увеличение дозы накома до 6 таблеток в сутки не
дало эффекта. При осмотре умеренная дизартрия, рефлексы
орального автоматизма, умеренная олигобрадикинезия, мышечная ригидность с (феноменом "зубчатого колеса"), более выраженная в правой руке. Рука находится в дистонической флексорно-аддукторной позе (плечо приведено, а предплечье, кисть и
пальцы согнуты), ее движения крайне замедлены и ограничены
по амплитуде, периодически кисть сжимается и разжимается.
МРТ головного мозга выявила умеренную двустороннюю церебральную атрофию преимущественно в лобно-теменной области с
преобладанием слева, проявляющуюся расширением корковых
борозд и боковых желудочков. Очагов изменения интенсивности
сигнала, смещения срединных структур не было.
86. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики
включает в себя все, кроме:
а) кортико - базальной дегенерации (КБД);
б) болезни Галлевордена-Шпатца;
в) болезни Пика;
г) болезни Альцгеймера;
29
д) аномалии Киари I типа.
87. Неуклонно прогредиентное течение с асимметричным
вовлечением
коры
и
подкорковых
структур,
леводопа-
резистентный паркинсонизм, фокальная дистония, миоклония,
постуральный и интенционный тремор, лобная дисбазия, феномен "чужой руки", в отсутствие клинических или нейровизуализационных признаков характерных для других заболеваний, приводят к выводу о наличии у больного:
а) прогрессирующего надъядерного паралича;
б) болезни Галлевордена-Шпатца;
в) болезни Пика;
г) болезни Альцгеймера;
д) кортико-базальной дегенерации.
88. Специфические изменения в головном мозге при этом
заболевании можно выявить только с помощью:
а) КТ головного мозга;
б) МРТ головного мозга;
в) ПЭТ головного мозга;
г) церебральной ангиографии;
д) ничего из перечисленного.
89. В медикаментозной терапии этого пациента могут быть
использованы все препараты, кроме:
а) ботулотоксина;
б) L-ДОФА;
в) клоназепама;
г) фенобарбитала;
д) бета-адреноблокаторов;
90-92. Женщина 42 лет перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, которое сопровождалось моторной афазией, центральной правосторонней гемиплегией. Менингеального
синдрома не было. К концу 4 месяца от начала болезни речь восстановилась полностью и в это же время появилась постоянная
30
боль сжимающего характера в правых конечностях. С этого времени боли в правых конечностях медленно прогрессируют, несмотря на постоянный прием вазоактивных препаратов. При осмотре обращает на себя внимание пронация плеча и бедра кнутри
с заведением конечностей кзади. Кисть согнута в лучезапястном
суставе, приведена в ульнарную сторону, а пальцы разогнуты и
прижаты друг к другу. В кисти наблюдаются атетоидные движения.
90. У больной наблюдается постинсультный:
а) псевдобульбарный синдром;
б) таламический синдром;
в) паллидонигроретикулярный синдром;
г) гипоталамический синдром;
д) синдром Гасперини.
91. На МРТ головного мозга обнаружена постинсультная
киста:
а) в области лобной доли;
б) в области нижних отделов ствола головного мозга;
в) в области таламуса;
г) в области мозолистого тела;
д) в области затылочной доли.
92. Терапевтический эффект при этом синдроме оказывают:
а) анальгин и димедрол;
б) кавинтон и ноотропил;
в) церебролизин и реланиум;
г) клоназепам и амитриптилин;
д) диклофенак и мидокалм.
93-96. Больной 59 лет в очередной раз поступил в неврологическую клинику. Объективно: больной полностью дезориентирован в месте и времени, грубо нарушена память на текущие и
отдаленные события, внимание значительно снижено, аспонта-
31
нен, неопрятен. Гипомимия, четких парезов нет. Мышечный тонус повышен в конечностях по пластическому типу, олигобрадикинезия. Сухожильные рефлексы оживлены, двусторонние патологические знаки. Выраженные рефлексы орального автоматизма. Неустойчив в позе Ромберга. Интенционное дрожание и атаксия при координаторных пробах. Грубая апраксия. Нарушения
функции тазовых органов. При КТ-исследовании головного мозга
выявлены очаги пониженной плотности в белом веществе лобных
долей, задних отделов верхневисочной извилины и нижней теменной дольки. В анамнезе гипертоническая болезнь на протяжении 15 лет. Наследственность отягощена в отношении сосудистых заболеваний головного мозга.
93. Вероятно больной страдает:
а) болезнью Бинсвангера;
б) болезнью Вильсона-Коновалова;
в) болезнью Алексендера;
г) туберозным склерозом;
д) нерофиброматозом Реклингхаузена.
94. Лейкоареозом называется:
а) двустороннее пятнистое или диффузное усиление плотности белого вещества головного мозга;
б) двустороннее пятнистое или диффузное снижение плотности белого вещества головного мозга;
в) гипоинтенсивность сигнала на магнитно-резонансных
томограммах головного мозга;
г) ничего из перечисленного.
95. В основе развития субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии лежит:
а) поражение мозолистого тела;
б) поражение таламуса;
в) поражение серого вещества головного мозга;
32
г) поражение белого вещества полушарий головного мозга;
д) ничего из перечисленного.
96. Деменция при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии относится:
а) к деменциям "лобного типа";
б) к деменциям "лобно-стриарного типа".
97-105. Молодой человек, страдающий от эпилепсии, обратился с жалобами на то, что в последнее время у него участились судорожные припадки. При опросе выяснилось, что пациент
принимал в течение года примидон (гексамидин) в сочетании с
суксилепом. Из-за временного отсутствия суксилепа в аптечной
сети по совету фармацевта вместе с примидоном стал применять
фенобарбитал в средних терапевтических дозах. Через неделю
после совместного приема этих препаратов припадки стали возникать чаще. Образ жизни пациента не изменился, медикаменты
принимал регулярно.
97. Обострение заболевания, по-видимому, вызвано:
а) патоморфозом заболевания;
б) неэффективностью фенобарбитала;
в) неэффективностью примидона (гексамидина);
г) неудачной комбинацией антиконвульсантов;
д) побочными эффектами.
98. Фармакодинамикой противоэпилептических средств
называется:
а) перемещение и метаболизм препарата от момента введения в организм и до его вывода, разрушения и ассимиляции;
б) взаимодействие препарата с нейрональным субстратом
на уровне мембран нейронов и синаптических образований, обусловливающее его специфический лечебный эффект или побочные действия;
в) ничего из перечисленного.
33
99. Концентрация, проникшего в сыворотку и циркулирующего по кровяному руслу и цереброспинальной жидкости
препарата или его противоэпилептически активных метаболитов,
зависит от всех перечисленных факторов, кроме:
а) от скорости экскреции почками;
б) от реабсорбции в желудочно-кишечном тракте;
в) от количества эритроцитов;
г) от его разрушения энзимами печени.
100. Индукторы энзимов печени ведут:
а) к повышению фармакологически активной концентрации противосудорожного препарата;
б)
снижению фармакологически активной концентрации
противосудорожного препарата;
в) не влияют на фармакологически активную концентрацию препарата.
101. К ингибиторам энзимов печени относится:
а) фенобарбитал;
б) фенитоин;
в) вальпроевая кислота;
г) карбамазепин;
д) финлепсин.
102. Концентрацию фенобарбитала увеличивают:
а) активированный уголь;
б) хлорид аммония;
в) дикумарол;
г) сульфаниламиды;
д) фолиевая кислота.
103. Трехкратное увеличение концентрации происходит
при одновременном приеме карбамазепина:
а) с клозапином;
б) с тренталом;
в) с теофиллином;
34
г) с компламином;
д) с эритромицином;
104. Неудачным сочетанием антиконвульсантов является:
а) вальпроат с фенобарбиталом;
б) суксилеп с тиагабином;
в) вигабатрин с топираматом;
г) габапентин с финлепсином;
д) вальпроат с габапентином.
105. В настоящее время монотерапия эпилепсии эффективна:
а) в 10-20% случаев;
б) в 30-40% случаев;
в) в 50-60% случаев;
г) в 60-80% случаев;
д) в 100% случаев.
106-111. Больной 25 лет обратился с жалобами на судорожные приступы с выключением сознания. Болен с 17 лет. Появились генерализованные тонико-клонические приступы с выключением сознания, возникающие исключительно в момент
пробуждения. Приступы провоцировались депривацией сна и
внезапным насильственным пробуждением (отец будил на рыбалку). Частота пароксизмов была стабильной 2-3 раза в год и
продолжительностью не более 3 минут. Семейный анамнез отягощен. Младший брат и отец страдают эпилепсией. В неврологическом статусе выявляется центральный парез 7 и 12 пар черепных нервов по центральному типу; горизонтальный нистагм. Сухожильные рефлексы с конечностей высокие, S=D. В межприступный период ЭЭГ в норме. МРТ без патологии.
106. Пациент страдает:
а) эпилепсией с генерализованными судорожными приступами;
б) фебрильными судорогами;
35
в) первичной эпилепсией чтения;
г) юношеской миоклонической эпилепсией;
д) синдромом Веста.
107. Эпилепсией являются:
а) фебрильные судороги;
б) судороги при энцефалите;
в) пикнолепсия;
г) судороги при субдуральной гематоме;
д) судороги при остром нарушении мозгового кровообращения.
108. Сложными парциальными приступами называются:
а) приступы, когда в начале пароксизма имеются четкие
клинические и электрофизиологические критерии вовлечения определенных структур головного мозга;
б) приступы пароксизмов с выключением сознания;
в) приступы пароксизмов с изменением сознания;
г) приступы пароксизмов с выключением или изменением
сознания;
д) ничего из перечисленного.
109. Все приступы с явлениями деперсонализации, сновидными состояниями по современной классификации эпилептических приступов относятся:
а) к простым парциальным приступам;
б) к сложным парциальным приступам;
в) к абсансам;
г) к генерализованным клонико-тоническим приступам;
д) ничего из перечисленного.
110. Для идиопатической формы эпилепсии характерно:
а) известная этиология и верификация морфологических
нарушений;
б) неясная этиология заболевания;
36
в) отсутствие заболеваний, могущих быть причиной эпилепсии при наличии наследственной предрасположенности.
111. Юношеская миоклоническая эпилепсия дебютирует:
а) до 1 года;
б) до 2 лет;
в) до 3 лет;
г) до 5 лет;
д) после 8 лет.
112-123. В клинику поступил мужчина 25 лет с жалобами
на головную боль, лихорадку, однократную рвоту. За 2 дня до
этого его беспокоила боль в горле и кашель. В неврологическом
статусе обнаружена ригидность шейных мышц.
112. Ригидность шейных мышц возникает при всех заболеваниях, кроме:
а) субарахноидального кровоизлияния;
б) злокачественном нейролептическом синдроме;
в) менингита;
г) миастении;
д) карциноматозе мозговых оболочек.
113. Для уточнения диагноза необходимо в первую очередь выполнить:
а) ЭКГ;
б) рентгенографию черепа;
в) электроэнцефалографию;
г) ультразвуковую доплерографию;
д) люмбальную пункцию.
114. В ликворе обнаружено: содержание белка-900мг/л,
120 мг/л глюкозы, 150 лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов
в 1мкл., 3 эритроцита в 1 мкл, давление 200 мм водного столба,
цвет ликвора мутный. Вероятнее всего, у этого пациента:
а) ранняя стадия мозжечкового вклинения;
б) менингит;
37
в) субарахноидальное кровоизлияние;
г) карциноматоз мозговых оболочек;
д) субтенториальное объемное образование.
115. На третий день после госпитализации у больного возник эпилептический припадок. Причиной припадка в данном
случае может быть все, кроме:
а) лихорадки;
б) тромбоза корковых вен;
в) локального церебрального инфаркта;
г) гипонатриемии;
д) гипергликемии.
116. Петехильная сыпь является симптомом всех перечисленных заболеваний, кроме:
а) менингококкового менингита;
б) пневмококкового менингита;
в) гонококкового сепсиса;
г) эндокардита, вызванного Staphylococcus aureus;
д) гемофилии.
117. Факторами риска развития пневмококкового менингита являются все, кроме:
а) среднего отита;
б) атеросклероза;
в) синусита;
г) миеломной болезни;
д) гемодиализа.
118. Самым частым осложнением бактериального менингита у детей является:
а) артериальная гипертензия;
б) мигрень;
в) агевзия;
г) нейросенсорная тугоухость;
д) паралич Белла.
38
119. Характерными признаками внутричерепной гипертензии являются все, кроме:
а) паралича отводящего нерва;
б) икоты;
в) атаксии;
г) феномена Кушинга (брадикардии, артериальной гипертензии, нарушения ритма дыхания);
д) застойных дисков зрительных нервов.
120. Снижение концентрации глюкозы в спинномозговой
жидкости наблюдается при всех заболеванях, кроме:
а) эпилепсии;
б) саркоидоза;
в) туберкулезного менингита;
г) герпетического менингоэнцефалита;
д) карциноматоза мозговых оболочек.
121. При бактериологическом исследовании у этого пациента установлен возбудитель-пневмококк. Начато лечение цефалоспорином третьего поколения в сочетании с ванкомицином.
При адекватной антибиотикотерапии результаты бактериологического и микроскопического исследований должны быть отрицательными через:
а) 4 часа;
б) 6 часов;
в) 12 часов;
г) 24 часа;
д) 3 суток.
122. Антибиотики можно отменить:
а) при уменьшении общемозговой симптоматики;
б) при нормализации уровня глюкозы;
в) при отсутствии лихорадки;
г) при отрицательных результатах бактериологического
исследования ликвора;
39
д) ничего из перечисленного.
123. В дальнейшем у больного развился синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, проявляющийся гипонатриемией, гипоосмолярностью крови, повышением относительной
плотности мочи, повышенным выделением натрия с мочой. Основной принцип лечения данного синдрома:
а) инфузии маннитола;
б) инфузии раствора глюкозы;
в) инфузии физиологического раствора;
г) ограничение жидкости;
д) ничего из перечисленного.
124-126. ВИЧ-инфицированный мужчина 25 лет обратился
с жалобами на головную боль, задержку мочи, сильные боли корешкового характера и высыпания в области гениталий.
124. У пациента, вероятно, имеется:
а) туберкулезный менингит;
б) эхинококкоз;
в) экстрамедуллярная опухоль;
г) саркоидоз;
д) менингит, вызванный вирусом герпеса 2 типа.
125. Диагноз можно подтвердить:
а) исследованием давления ликвора;
б) МРТ;
в) КТ;
г)
вирусологическим исследованием
специфических
ликвора и уровня
антител в крови;
д) пробной терапией ампициллином.
126. При лечении данного пациента используется:
а) амфотерицин;
б) ампициллин;
в) ацикловир;
г) изониазид;
40
д) цефтриаксон.
127-131. Мужчина 43 лет обратился с жалобами на головную боль, высокую температуру, фотобоязнь, тошноту, рвоту.
Несколько месяцев назад обнаружил безболезненную язвочку на
половом члене, которая через месяц прошла самостоятельно. В
неврологическом статусе обнаружено поражение II, VI, VII пар
черепных нервов. В спиномозговой жидкости отмечается лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка.
127. У пациента вероятнее всего:
а) туберкулезный менингит;
б) лептоспироз;
в) сифилитический менингит;
г) инфекционный мононуклеоз;
д) токсоплазмоз.
128. Для подтверждения диагноза были поставлены нетрепонемные реакции, к которым относится:
а) реакция Вассермана;
б) реакция иммунофлюоресценции;
в) реакция микрогемагглютинации;
г) ничего из перечисленного.
129. Наиболее чувствительной серологической реакцией
при постановке диагноза данному пациенту будет:
а) реакция Вассермана;
б) реакция с кардиолипидным антигеном;
в) реакция иммунофлюоресценции;
г) реакция микрогемагглютинации бледных трепонем.
130. Препаратом выбора для лечения данного пациента является:
а) цитарабин;
б) тиофосфамид;
в) амфотерицин;
г) пенициллин;
41
д) ацикловир.
131. На следующее утро после начала специфической терапии у пациента начался озноб, тахикардита, головная боль,
неврологическая симптоматика
усугубилась. Вероятно, причи-
ной ухудшения состояния пациента является:
а) неправильный подбор терапии;
б) побочные эффекты терапии;
в) ДВС-синдром;
г) реакция Яриша-Герксгеймера;
д) ничего из перечисленного.
132-135. Мужчина 43 лет обратился с жалобами на слабость в руках, которая появилась несколько месяцев назад. В
неврологическом статусе обнаружена слабость при сгибании,
разгибании приведении и отведении пальцев обеих рук, больше
выраженная справа; атрофия и фасцикуляции гипотенара и межкостных мышц обеих рук, повышение рефлексов с двуглавых
мышц, коленного и ахиллового рефлексов. Миелография, исследование спиномозговой жидкости и другие лабораторные тесты
не выявили патологических изменений.
132. У этого пациента вероятнее всего имеется:
а) миастения;
б) амиотрофия Верднига-Гофмана;
в) боковой амиотрофический склероз;
г) туберкулезный менингит;
д) сифилитический менингоэнцефалит.
133. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить:
а) рентгенографию черепа;
б) эхоэнцефалографию;
в) ультразвуковую доплерографию;
г) электромиографию;
д) тест с прозерином.
42
134. Диагноз у данного больного будет считаться достоверным при:
а) наличии признаков поражения верхних и нижних мотонейронов, по
крайней мере, на уровне двух любых сегментов
спинного мозга;
б) наличии признаков поражения верхних и нижних мотонейронов на уровне только одного сегмента спинного мозга или
при наличии
признаков поражения только верхних
мотонейронов на уровне двух и более сегментов, либо при преобладании признаков поражения нижних мотонейронов над поражением верхних мотонейронов;
в) наличии признаков поражения верхних и нижних мотонейронов на бульбарном уровне и в двух или более сегментах
спинного мозга (шейном, грудном, пояснично-крестцовом).
135. При заболевании, обнаруженном у данного пациента
свою эффективность доказали:
а) антиглутаматные препараты;
б) нейротрофические факторы;
в) иммуносупрессоры;
г) блокаторы кальциевых каналов;
д) антиоксиданты.
136-140. Женщина 37 лет обратилась с жалобами на опущение верхних век к вечеру, ухудшение речи и поперхивание,
нарастающее к концу дня. Утром пациентка чувствовала себя
значительно лучше.
136. У доктора возникло подозрение на миастению. Для
проведения диагностического теста используют:
а) убретид;
б) калимин;
в) тензилон;
г) преднизолон;
43
137. Тест оказался положительным. Больной назначен калимин в среднетерапевтических дозах и преднизолон по схеме.
Состояние пациента улучшилось, но через 12 дней на фоне инфекционного заболевания самочувствие резко ухудшилось: возник жидкий стул, слюнотечение, появились обмороки, мышечные
судороги. Консилиум расценил это, как:
а) симпатикотонический криз;
б) психотонический криз;
в) парасимпатикотоничесикй криз;
г) холинергический криз;
д) анафилактический шок.
138. Было принято решение о назначении препаратов неантихолинэстеразного действия, синергичных калимину и прозерину. С этой целью используется:
а) цианокобаламин;
б) тиамин;
в) пиридоксин;
г) атенолол;
д) эфедрин.
139. Оптимальным способом лечения данного заболевания
является:
а) облучение вилочковой железы;
б) удаление вилочковой железы;
в) резекция вилочковой железы;
г) терапия кортикостероидами;
д) ничего из перечисленного.
140. При резистентности к терапии кортикостероидами
эффективен:
а) циклоспорин;
б) клотримазол;
в) амитриптилин;
г) атенолол;
44
д) ничего из перечисленного.
141-145. Молодой человек 18 лет в уличной драке получил
удар твердым предметом по голове. Со слов друзей на несколько
минут терял сознание. Сам пациент не мог вспомнить то, что
произошло непосредственно перед травмой. После травмы мужчина не запоминал новую информацию. При неврологическом
осмотре обнаружена легкая анизорефлексия и нистагм.
141. Для уточнения диагноза в первую очередь необходимо выполнить:
а) общий анализ мочи;
б) общий анализ крови;
в) рентгенографию черепа;
г) ЭКГ;
д) ничего из перечисленного.
142. Состояние сознания больного оценивают по шкале:
а) Апгар;
б) Бэка;
в) Спилбергера;
г) Глазго;
д) ничего из перечисленного.
143. Уровень сознания по этой шкале был равен 14 баллам.
Это характерно для черепно-мозговой травмы:
а) тяжелой степени;
б) легкой степени;
в) средней степени тяжести.
144. Показанием к люмбальной пункции при
легкой че-
репно-мозговой травме является:
а) наличие выраженной общемозговой симптоматики;
б) наличие высокого артериального давления;
в) подозрение на инфекционное осложнение;
г) наличие непароксизмальной медленной активности на
ЭЭГ;
45
д) наличие множественных мелких гиперинтенсивных очагов на МРТ.
145. Для лечения посттравматической головной боли напряжения используют все, кроме:
а) диуретиков;
б) массажа;
в) антидепрессантов;
г) нестероидных противовоспалительных средств.
146-150. Больная 42 лет поступила в стационар с подозрением на менингоэнцефалит. При поступлении пациентка в сознании, ориентирована, эмоционально лабильна. Предъявляет жалобы на головную боль, повышение температуры тела, тошноту с
периодической рвотой, общую слабость. Снижение аппетита. В
неврологическом статусе недостаточность конвергенции, снижение глоточного рефлекса, сухожильные рефлексы оживлены,
выше срава. Брюшные рефлексы не вызываются. Грубая ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
Анализ ликвора в день поступления: цитоз 74 в 1 мкл, белок 1,98
г/л. В крови лейкоцитоз 12800 со сдвигом влево.
146. Данные неврологического осмотра и анализа ликвора
позволяют предположить все, кроме:
а) карциноматоза мозговых оболочек;
б) системного коллагенозного заболевания;
в) туберкулезного менингита;
г) доброкачественной внутричерепной гипертензии.
147. Результаты микроскопии ликвора и посева на бактериальные и грибковые возбудители, микобактерии туберкулеза
оказались отрицательными. Проведена МРТ в Т1- и Т2-режимах с
введением контрастного вещества, наблюдалось интенсивное накопление контраста в проекции субарахноидального пространства мозжечка, супраселлярного пространства. Повторное исследование ликвора через 10 дней обнаружило снижение цитоза при
46
сохранении содержания сахара и повышение уровня белка. Результаты исследования крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирусы простого герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр
были отрицательными. В дальнейшем усилилась общемозговая
симптоматика, появились признаки поражения черепных нервов,
развился правосторонний гемиапрез. Это позволяет предположить:
а) опухоль турецкого седла;
б) аневризму среднемозговой артерии;
в) менингококковый менингит;
г) рассеянный склероз;
д) карциноматоз мозговых оболочек.
148. В дальнейшем состояние больной ухудшилось и при
явлениях отека мозга больная скончалась. При патологоанатомическом вскрытии обнаружена опухоль в области малой кривизны
желудка, которая при гистологическом исследовании оказалась
низкодифференцированной аденокарциномой. Наиболее часто в
оболочки мозга метастазируют:
а) рак легкого, рак груди и меланома;
б) рак матки, рак груди и меланома;
в) рак предстательной железы, рак матки и рак груди;
г) рак легкого, рак матки и рак груди;
д) рак печени и рак кожи.
149. У данной пациентки карциноматоз является:
а) первичным;
б) вторичным;
в) третичным.
150. Ранним и распространенным признаком
тоза является:
а) синдром внутричерепной гипертензии;
б) менингеальный синдром;
в) синдром вегетативной дистонии;
47
карцинома-
г) кахексия;
д) атрофия диска зрительного нерва.
151-161. Женщина 43 лет обратилась с жалобами на головокружение, периодически сопровождающееся тошнотой, рвотой, потливостью. Вспомнить когда впервые возник первый приступ головокружения, и чем он был спровоцирован пациентка не
могла. Свои ощущения она описывала как ощущения падения,
наклона или раскачивания собственного тела или окружающих
предметов.
151. В основе головокружения могут лежать:
а) гипервентиляционный синдром;
б) множественная сенсорная недостаточность;
в) психогенные причины;
г) сердечно-сосудистые заболевания;
д) все причины.
152. Жалобы пациентки характерны для клинического типа
головокружения, относящегося:
а) к системному (вестибулярному) головокружению;
б) к обмороку и предобморочному состоянию;
в) к нарушениям равновесия;
г) к группе симптомов, включающих трудноописуемые
ощущения, не соответствующие предыдущим типам головокружения;
д) ничего из перечисленного.
153. К провокационным пробам для определения типа головокружения относятся, все кроме:
а) пробы Нилена-Барани;
б) пробы Вальсальвы;
в) пробы с нитроглицерином;
г) пробы с гипервентиляцией.
48
154. Для точной дифференциальной диагностики поражения периферических и центральных вестибулярных структур используют:
а) УЗДГ сосудов головного мозга;
б) РЭГ;
в) электронистагмографию;
г) усложненную пробу Ромберга;
д) ничего из перечисленного.
155. Для синдрома подключичного обкрадывания характерно:
а) системное головокружение;
б) несистемное головокружение;
в) головокружение не характерно.
156. Длительность приступа доброкачественного позиционного головокружения составляет:
а) до получаса;
б) несколько часов;
в) несколько дней;
г) несколько минут;
д) менее 1 минуты.
157. Развитие позиционного головокружения и нистагма
при проведении пробы Нилена-Барани подтверждает диагноз:
а) спиноцеребеллярной дегенерации;
б) аномалии Арнольда-Киари;
в) доброкачественного позиционного головокружения;
г) вертебро-базиллярной недостаточности;
д) ишемии в бассейне передней нижней мозжечковой артерии.
158. Наиболее информативным методом диагностики вертебро-базиллярной недостаточности является:
а) провокационные пробы;
б) рентгенография шейного отдела позвоночника;
49
в) реоэнцефалография;
г) компьютерная томография головного мозга;
д) магнитно-резонансная ангиография.
159. При болезни Меньера наиболее эффективен:
а) реланиум;
б) церукал;
в) циннаризин;
г) кавинтон;
д) бетагистин.
160. Ототоксичными лекарственными препаратами являются все перечисленные, кроме:
а) цефалоспоринов;
б) аминогликозидов;
в) салицилатов;
г) противоопухолевых препаратов.
161. Фактором риска развития ототоксичности является
нарушение функции:
а) печени;
б) почек;
в) сердечно-сосудистой системы;
г) ничего из перечисленного.
162-166. В неврологическую клинику поступил пациент 36
лет в коме.
При сборе анамнеза у родственников выяснили, что неделю назад у мужчины появилась высокая температура, заложенность носа, головная боль. Больной получал аспирин и пенициллиновые антибиотики с профилактической целью. Через 4 дня от
начала заболевания у пациента появилась агрессивность, нарушение ориентировки в месте и времени в связи, с чем он был госпитализирован в психиатрический стационар. В стационаре у
больного произошел генерализованный эпилептический припадок и появилась неврологическая симптоматика в виде пораже-
50
ния черепных нервов и афазии. В течение последующего дня у
больного зарегистрирована кома (по шкале Глазго 8 баллов).
162. Вероятно, у пациента имеет место:
а) ишемический инсульт;
б) аденома гипофиза;
в) синдром Толосы - Ханта;
г) герпетический энцефалит;
д) кетоацидотическая кома.
163. Больному произведена люмбальная пункция. Можно
ожидать в анализе ликвора:
а) нейтрофильный плеоцитоз и сниженный уровень белка;
б) гипергликорахию, повышенный уровень белка и
ней-
трофильный плеоцитоз;
в) лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка
и нормальное содержание сахара;
г) лимфоцитарный плеоцитоз, сниженный уровень белка и
сниженное содержание сахара;
д) ничего из перечисленного.
164. При этом заболевании преимущественно поражается
кора:
а) лобных долей головного мозга;
б) теменно-височных долей головного мозга;
в) затылочных долей головного мозга;
г) все отделы мозга поражаются одинаково.
165. Для выявления очагов поражения преимущественное
значение имеет:
а) МРТ головного мозга;
б) КТ головного мозга;
в) одинаково эффективны и МРТ и КТ головного мозга.
166. Оптимальным средством лечения у данного пациента
являются:
а) тромболитики;
51
б) нейролептики;
в) цитостатики;
г) пенициллины;
д) ацикловир.
167-172. Родственники 65-летнего мужчины обратились к
врачу с жалобами на то, что он перестал ориентироваться в окружающей обстановке, стал чрезвычайно забывчив. До этого пациент страдал артериальной гипертензией. В неврологическом статусе отмечается анизорефлексия, рефлексы орального автоматизма,
амиостатический
и
атактический
неспецифические нарушения памяти и
синдромы,
модально-
другие проявления де-
менции.
167. Среди основных причин деменции можно назвать все,
кроме:
а) болезни Альцгеймера;
б) дисметаболической энцефалопатии;
в) сосудистых поражений головного мозга;
г) алкоголизма;
д) эпилепсии.
168. Критериями диагностики сосудистой деменции у данного пациента являются все, кроме:
а) деменции;
б) очаговой неврологической симптоматики;
в) анамнестических признаков выраженного цереброваскулярного заболевания;
г) паралича вертикального взора;
д) параклинических признаков цереброваскулярного заболевания.
169. Отчетливая асимметрия пирамидного синдрома у
данного пациента может указывать на:
а) наличие паркинсонизма;
б) наличие инсульта в анамнезе;
52
в) наличие сахарного диабета;
г) наличие нейромышечного заболевания.
170. Клинические проявления псевдобульбарного синдрома помимо рефлексов могу включать в себя все, кроме:
а) дизартрии;
б) дисфагии;
в) выраженной сухости во рту;
г) недержания мочи.
171. Для амиостатических расстройств при сосудистой деменции характерно все, кроме:
а) олигобрадикинезии;
б) гипомимии;
в) мышечной ригидности в нижних конечностях;
г) тремора покоя.
172. В лечении данного пациента необходимо использовать все, кроме:
а) ноотропила;
б) актовегина;
в) престариума;
г) тиклида;
д) ретаболила.
173-185. Мужчина 52 лет обратился к врачу с жалобами на
головную боль в затылочной области, шум в голове, головокружение, иногда тошноту. Мужчина страдал подагрой и гипертонией. Несколько лет принимал для снижения давления клофеллин,
но из-за побочных явлений пришлось перейти на прием адельфана. В настоящее время подобная терапия позволяет контролировать артериальное давление в течение нескольких часов после
приема на цифрах 150/95 мм рт. ст. Затем артериальное давление
достигает 170-180 / 110-100 мм рт. ст.
53
173. Если артериальное давление сопровождается высокой
частотой сердечных сокращений, в качестве первого средства назначаются:
а) ингибиторы АПФ (престариум);
б) блокаторы b-адренорецепторов (эгилок, анаприлин);
в) антагонисты кальция (кордафлекс) ;
г) диуретики (арифон);
д) любой из перечисленных препаратов.
174. Артериальная гипертензия у людей с избыточной массой тела предполагает хороший ответ на:
а) ингибиторы АПФ (престариум);
б) блокаторы b-адренорецепторов (эгилок, анаприлин);
в) антагонисты кальция (кордафлекс);
г) диуретики (арифон);
д) любой из перечисленных препаратов.
175.
Во время беременности противопоказаны из-за тера-
тогенного действия:
а) ингибиторы АПФ (престариум);
б) a-адреноблокаторы;
в) антагонисты кальция (кордафлекс);
г) диуретики (арифон);
д) любой из перечисленных препаратов.
176. Для лиц страдающих артериальной гипертензией в
сочетании с приступами стенокардии наиболее эффективны комбинации:
а) диуретики и антагонисты кальция;
б) a-адреноблокаторы и антагонисты кальция;
в) ингибиторы АПФ и a-адреноблокаторы;
г) b-адреноблокаторы и антагонисты кальция;
д) любая из предлагаемых комбинаций.
54
177. Наличие сердечной недостаточности в сочетании с артериальной гипертензией является основанием для начала терапии:
а) с ингибиторов АПФ (престариум, энап);
б) с блокаторов b-адренорецепторов (обзидан, атенолол);
в) с антагонистов кальция (норваск);
г) с диуретиков (арифон);
д) любого из перечисленных препаратов.
178. При наличии у пациентов артериальной гипертензии
в сочетании с бронхиальной астмой предпочтение отдается:
а) ингибиторам АПФ;
б) блокаторам b-адренорецепторов;
в) антагонистам кальция;
г) диуретикам;
д) любому из перечисленных препаратов.
179. Наличие у пациентов подагры является противопоказанием к назначению:
а) ингибиторов АПФ;
б) блокаторов b-адренорецепторов;
в) антагонистов кальция;
г) диуретиков;
д) a-адреноблокаторов.
180. При сочетании артериальной гипертензии с клиническими проявлениями артериальной недостаточности периферических артерий (перемежающейся хромотой) противопоказаны:
а) ингибиторы АПФ;
б) блокаторы b-адренорецепторов;
в) антагонисты кальция;
г) диуретики;
д) a-адреноблокаторы.
181. Для лечения гипертонических кризов применяется:
а) верапамил;
55
б) эналаприл;
в) эгилок;
г) клонидин;
д) гипотиазид.
182. Продолжительностью действия 24 часа обладает:
а) анаприлин;
б) дибазол;
в) энам;
г) норваск;
д) нифедипин.
183. Снижать действие гипотензивных препаратов способны все, кроме:
а) контрацептивов;
б) симпатомиметиков;
в) антидепрессантов;
г) нестероидных противовоспалительных препаратов;
д) производных пентоксифиллина.
184. Данному пациенту можно назначить все, кроме:
а) ингибиторов АПФ;
б) блокаторов b-адренорецепторов;
в) антагонистов кальция;
г) диуретиков;
д) a-адреноблокаторов.
185. По определению ВОЗ артериальная гипертензия, которая не снижается в течение 1 месяца при комбинированном лечении 2 или 3 препаратами называется.
а) злокачественной;
б) резистентной;
в) симптоматической;
г) ни одно определение не является правильным.
186-191. Больная 47 лет обратилась к врачу с жалобами на
головокружение, потемнение перед глазами, иногда кратковре-
56
менную утрату сознания при вставании, общую слабость. В неврологическом статусе симптомов очагового поражения ЦНС не
выявлено.
186. Вероятно, у пациентки имеет место:
а) геморрагический инсульт;
б) атаксия - телеангиэктазия Луи-Бар;
в) артериальная гипертензия;
г) ортостатическая гипотония;
д) тетрада Фалло.
187. Часто подобное состояние наблюдается при синдроме:
а) Шая-Дреджера;
б) Клиппеля-Фейля;
в) Денди-Уокера;
г) Мелькерссона-Розенталя;
д) Белла.
188. Подобное состояние может являться осложнением
всех перечисленных заболеваний, кроме:
а) опухоли III желудочка;
б) рассеянного склероза;
в) сирингомиелии;
г) дефицита фермента допамин-b-гидроксилазы;
д) дефицит афермента фенилаланингидроксилазы.
189. Пациентке показана диета:
а) с повышенным содержанием соли;
б) с пониженным содержанием соли;
в) с повышенным содержанием глюкозы;
г) с пониженным содержанием глюкозы;
д) диета не показана.
190. Для лечения можно использовать:
а) фуросемид;
б) ацетилхолин;
в) наком;
57
г) гутрон;
д) мелатонин.
191. Данной пациентке противопоказаны:
а) вазоактивные препараты;
б) витамины группы В;
в) аскорбиновая кислота;
г) нейропептиды;
д) противотуберкулезные препараты.
192-195. Мужчина 56 лет обратился к врачу с жалобами на
трудности, возникающие у него при выполнении тонких движений, например, застегивании пуговиц; ему стало тяжело носить
тяжести, поднимать предметы с пола, ходить по лестнице, вставать с кресла. Неврологами был установлен дигноз: боковой
амиотрофический склероз.
192. Дифференциальную диагностику необходимо провести со всеми заболеваниями, кроме:
а) болезнью Кеннеди;
б) миастенией;
в) миелопатией;
г) менингеомой большого затылочного отверстия;
д) амиотрофией Ландузи-Дежерина.
193. Ряд клинических симптомов позволяют исключить
диагноз бокового амиотрофического склероза. К ним относятся
все, кроме:
а) эпилептических припадков;
б) дизартрии;
в) недержания мочи и кала;
г) деменции, развивающейся на ранних стадиях заболевания.
194. Для бокового амиотрофического склероза характерны
все электрофизиологические характеристики, кроме:
а) потенциалов фибрилляций;
58
б) уменьшения амплитуды и длительности потенциалов
действия двигательных единиц;
в) уменьшения числа двигательных единиц.
195. Единственным препаратом, достоверно замедляющим
прогрессирование бокового амиотрофического склероза, в настоящее время является:
а) преднизолон;
б) бетаферон;
в) рилузол;
г) баклофен.
196-201. У мужчины 47 лет появилась слабость в ногах и
мышечные боли. В течение нескольких дней слабость в ногах
усилилась, возникло онемение в конечностях по типу "носков" и
"перчаток". На четвертый день заболевания сухожильные рефлексы с ног не вызываются, а с рук угнетены.
196. Вероятнее всего, у пациента имеет место:
а) экстрамедуллярная
опухоль поясничного отдела по-
звоночника;
б) синдром Гийена-Барре;
в) ишемический инсульт в правой гемисфере;
г) грыжа диска L1-L2;
д) сирингомиелия.
197. При этом заболевании никогда не поражаются следующие пары черепно-мозговых нервов:
а) I пара;
б) VII пара;
в) IX пара;
г) X пара;
д) XII пара.
198. При этом заболевании возможны следующие нарушения сознания:
а) психоз;
59
б) депрессия;
в) кома;
г) галлюцинации;
д) нарушений сознания не наблюдается.
199. Эту патологию необходимо дифференцировать со
всеми заболеваниями, кроме:
а) миастении;
б) миотонии Томсена;
в) гипокалиемии;
г) стволового энцефаломиелита;
д) дифтерии.
200. Данными, поддерживающими диагноз являются все,
кроме:
а) повышения уровня белка в ликворе;
б) уровня мононуклеарных лейкоцитов в ликворе больше
50;
в) относительной симметричности поражения;
г) сухожильной арефлексии;
д) специфичного патокинеза: признаки двигательных нарушений развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу
4-й недели от начала заболевания.
201. Основным специфическим методом лечения заболевания в настоящее время является:
а) внутривенное введение иммуноглобулинов класса G;
б) кортикостероидная терапия;
в) оперативное лечение;
г) антибиотикотерапия;
д) антагонисты кальция.
202-206. К врачу обратилась женщина с жалобами на то,
что у ее сына 8 лет по ночам возникают эпизоды непроизвольного мочеиспускания. Для постановки диагноза - энурез необходимо соответствие следующим диагностическим критериям.
60
202. Хронологический и психологический возраст ребенка
должен быть не менее:
а) 1 года;
б) 3 лет;
в) 5 лет;
г) 10 лет;
д) 12 лет.
203. Состояние должно отмечаться в течение не менее:
а) недели;
б) месяца;
в) 3 месяцев;
г) 8 месяцев;
д) 1 года.
204. К факторам, способствующим развитию недержания
мочи, относятся все, кроме:
а) нарушения реакции активации во время сна;
б) психологических факторов и стресса;
в) нарушения ритма секреции антидиуретического гормона;
г) наследственности;
д) женского пола.
205. В ряде случаев энурез является результатом побочного действия:
а) антибиотиков;
б) антидепрессантов;
в) антагонистов кальция;
г) сонапакса;
д) энцефабола.
206. Препаратом выбора в лечении энуреза является:
а) реланиум;
б) суксилеп;
в) мелипрамин;
61
г) но-шпа;
д) лазикс.
207-209. Мужчина 37 лет после дорожно-транспортного
происшествия был доставлен в приемный покой с жалобами на
боли в позвоночнике. При первичном осмотре врач обнаружил
ссадины и гематомы в области спины пострадавшего. С подозрением на травму позвоночника пациент был направлен на Rграфическое исследование.
207. Показаниями к R-графическому исследованию являются все, кроме:
а) локальной боли;
б) деформации;
в) местной крепитации и отека;
г) изменения психического состояния больного;
д) выраженной бледности кожных покровов.
208. Всем пациентам с повреждениями позвоночника
и/или неврологическими симптомами необходимо провести следующие анализы в динамике, кроме:
а) исследования гемоглобина;
б) исследования коагуляционных тестов;
в) общего анализа мочи;
г) электрокардиографии;
д) исследования непрямого билирубина.
209. В последующие дни у пациента развилась слабость в
верхних конечностях (больше в кистях) и менее выраженная в
нижних конечностях, а также нарушения мочеиспускания. Очаг
поражения, вероятнее всего, находится:
а) в передних отделах спинного мозга;
б) в центральных отделах спинного мозга;
в) в задних отделах спинного мозга;
г) в боковых отделах спинного мозга.
62
210-212. Женщина 52 лет обратилась к врачу с жалобами
на постоянные боли в спине. Из анамнеза известно, что 2 года назад ей удалили яичники.
На R-граммах обнаружены компрессионные переломы тел
ThIX, Thx, ThxI грудных позвонков. Общие анализы крови и мочи без патологии. Пациентка отрицает факт травмы за последние
10 лет.
210. Причиной компрессионных переломов, вероятнее всего, является:
а) остеохондроз;
б) саркома Юинга;
в) деформирующий спондилез;
г) интрамедуллярная спинальная опухоль;
д) остеопороз.
211. Патологический процесс значительно усиливается:
а) при применении нестероидных противовоспалительных
средств;
б) при тяжелой физической нагрузке;
в) при применении химиотерапии;
г) при применении лучевой терапии;
д) при применении кортикостероидов.
212. В лечении данной больной может быть использовано
все, кроме:
а) заместительной терапии эстрогенами;
б) препаратов кальция;
в) препаратов витамина Д;
г) больших доз гормонов щитовидной железы;
д) миорелаксантов.
213-217. К неврологу обратилась девушка 17 лет с жалобами на приступы дискомфорта в животе, боли в области пупка с
одновременными позывами на дефекацию. Мать девушки рассказала, что обычно, после жалоб на боли в животе, ее дочь застыва-
63
ла с широко открытыми глазами. В это же время она начинала
топтаться на месте, поглаживать и похлопывать свое тело. Контакт с девушкой в это время невозможен. Как правило, приступ
заканчивался внезапно через несколько минут.
213. Вероятно, девушка страдает:
а) депрессией;
б) эпилепсией;
в) нарколепсией;
г) хореей Гентингтона;
д) паническими атаками.
214. Очаг поражения в данном случае локализован:
а) в гипоталамусе;
б) в базальных ядрах большого мозга;
в) в затылочной доле;
г) височной доле;
д) лобной доле.
215. Самой частой причиной этой патологии является:
а) инсульт;
б) хроническая интоксикация алкоголем;
в) хроническая интоксикация свинцом;
г) родовая травма;
д) демиелинизирующий процесс.
216. Для уточнения диагноза, в первую очередь, необходимо провести все, кроме:
а) ПЭТ;
б) МРТ;
в) УЗИ органов брюшной полости;
г) ЭЭГ.
217. Препаратом первого выбора при данной патологии
является:
а) галоперидол;
б) тианептин;
64
в) глиатилин;
г) трентал;
д) карбамазепин.
218-223. Молодой человек 27 лет обратился к врачу с жалобами на боли в пояснице, которые постепенно в течение нескольких месяцев усилились. Утром пациенту необходимо было
сделать несколько физических упражнений, для того чтобы преодолеть скованность. На рентгенограммах обнаружены изменения в области крестцово-подвздошных сочленений. В общем анализе крови СОЭ - 45 мм в час. Формула крови не изменена.
218. Вероятно, у молодого человека:
а) грыжа диска L5-S1;
б) пиелонефрит;
в) болезнь Бехтерева;
г) компрессионный перелом в поясничном отделе позвоночника;
д) ничего из перечисленного.
219. Среди общих симптомов при этом заболевании обнаруживается:
а) иридоциклит;
б) выраженные отеки на ногах;
в) сухость во рту;
г) обнаруживаются только локальные симптомы.
220. Боль при этом заболевании наиболее выражена:
а) ночью;
б) при движении;
в) утром;
г) в любое время суток.
221. Заболевание чаще возникает:
а) в детском возрасте;
б) до 40 лет;
в) в пожилом возрасте;
65
г) в любом возрасте.
222. Среди осложнений этого заболевания встречается все,
кроме:
а) аортита;
б) перикардита;
в) фиброза верхушечных сегментов легких;
г) амилоидоза;
д) спаечной болезни.
223. Для лечения этого заболевания показаны:
а) наркотические анальгетики;
б) антибиотики пенициллиновой группы;
в) кортикостероиды;
г) нестероидные противовоспалительные средства;
д) ничего из перечисленного.
224-226. Больная 15 лет поступила в неврологическую
клинику с жалобами на приступы головной боли, преимущественно в лобно-височных областях, сопровождающиеся рвотой, на
слепоту и шаткость походки. Год назад у пациентки стало быстро
прогрессировать ухудшение зрение. Через год возник эпизод потери сознания на 15-20 минут без судорог, но с повышением температуры до 38,5 градусов. На следующий день температура снизилась до нормы, но общее состояние оставалось тяжелым. Сохранялись дезориентация, беспокойство, онемение и слабость в
левых конечностях, снижение зрения - видела лишь отдельные
части предметов. Отмечался двусторонний экзофтальм и пошатывание при ходьбе.
224. Вероятнее всего эпизод потери сознания
был спровоцирован:
а) судорожным припадком;
б) симпатоадреналовым кризом;
в) вегетативно-висцеральным кризом;
г) гидроцефально-гипертензионным кризом;
66
у больной
д) приступом мигрени.
225. Картина приступа у этой больной обусловлена, вероятнее всего, воздействием:
а) на ядра мозжечка;
б) на кору левой лобной доли;
в) на образования III желудочка;
г) на подкорковые ядра большого мозга;
д) на менингеальную оболочку.
226. Для уточнения диагноза показаны все, кроме:
а) МРТ;
б) вентрикулографии;
в) каротидной ангиографии;
г) слуховых вызванных потенциалов;
д) КТ.
227-229. Доярка 44 лет поступила в клинику с жалобами на
слабость в ногах и руках, похолодание пальцев рук и ног, отеки,
выпадение волос, боли в крупных суставах, периодическую лихорадку, постоянную головную боль. Подобные явления наблюдаются уже
несколько лет. Лечение аспирином и витаминами
группы В приносило временное облегчение.
227.
Дифференциально-диагностический
проводиться между всеми заболеваниями, кроме:
а) туберкулеза;
б) ревматизма;
в) лимфогранулематоза;
г) бруцеллеза;
д) остеохондроза.
228. Вероятнее всего, больная страдает:
а) туберкулезом;
б) ревматизмом;
в) лимфогранулематозом;
г) бруцеллезом.
67
поиск
должен
229. Уточнить диагноз может помочь проведение реакции:
а) Вассермана;
б) Райта-Хеддльсона;
в) Ваалера-Роуза;
г) Бенс-Джонса;
д) ни одна из перечисленных реакций.
230-234. К неврологу обратился мужчина 25 лет с жалобами на слабость в ногах, трудности подъема по лестнице. Больным
себя считает с 18 лет. Дед пациента по материнской линии тоже
страдал подобным заболеванием. Обращали на себя внимание
походка пациента "вперевалочку" и гипертрофия икроножных,
плечелучевых и дельтовидных мышц.
230. Вероятнее всего, пациент страдает:
а) болезнью Бехтерева;
б) полинейропатией неясного генеза;
в) остаточными явлениями после перенесенного полиомиелита;
г) миопатией;
д) миотонией Томсена.
231. Необходимым методом исследования у данного больного является:
а) электрофизиологический;
б) генетический;
в) биохимический;
г) клинический;
д) все перечисленное.
232. Результаты обследования данного пациента (увеличение ФД альдолазы в 2 раза, а КФК в 4 раза в сыворотке крови по
сравнению с нормой; разнокалиберность диаметра мышечных
волокон при биопсии) подтверждают наличие у пациента:
а) миотонии Томсена;
б) миопатии Бекера-Кинера;
68
в) бокового амиотрофического склероза;
г) диабетической полинейропатии;
д) болезни Бехтерева.
233. Это заболевание передается по наследству:
а) по аутосомно-доминантному типу;
б) по аутосомно-рецессивному типу;
в) сцеплено с X-хромосомой;
г) сцеплено с Y-хромосомой;
д) по наследству не передается.
234. Медикаментозная терапия для данного больного
должна включать:
а) антибиотики;
б) миорелаксанты;
в) нестероидные противовоспалительные средства;
г) эссенциале;
д) ничего из перечисленного.
235-238. К неврологу обратилась женщина 37 лет с жалобами на слабость в конечностях. Первые признаки заболевания
заметила в 18 лет, когда появились затруднения при длительной
ходьбе. Нерезкие боли при ходьбе, мышечные подергивания в
ногах. К 25 годам развилась выраженная деформация стоп типа
экскавированных; к 37 годам появились атрофия кистей рук и
мышечная слабость в них, стала плохо удерживать предметы.
235. Вероятнее всего, больная страдает:
а) миастенией;
б) миотонией;
в) полинейропатией;
г) экстрамедуллярной опухолью спинного мозга;
д) ревматизмом.
236. В неврологическом статусе обнаружено отсутствие
сухожильных рефлексов на ногах, рефлексы с рук резко снижены. Брюшные рефлексы хорошо выражены. Патологических реф-
69
лексов не обнаружено. Имеются контрактуры в голеностопных
суставах. Мышцы туловища не поражены. Наблюдается нечеткое
снижение поверхностной чувствительности в дистальных отделах
конечностей. Из анамнеза стало известно, отец пациентки тоже
страдает подобной патологией, но к врачам обращаться отказывается. С высокой вероятностью у этой пациентки можно предположить:
а) миотонию Томсена;
б) полинейропатию, вследствие хронической интоксикации;
в) нейропатию Шарко-Мари-Тута;
г) болезнь Рефсума;
д) ничего из перечисленного.
237. Для уточнения диагноза необходимо выполнить:
а) рентгенографию позвоночника;
б) электромиографию;
в) анализ мочи на белки Бенс-Джонса;
г) денситометрию;
д) электроэнцефалографию.
238. Причиной данного заболевания является:
а) киста спинного мозга;
б) генная патология;
в) аневризма основной артерии головного мозга;
г) болезнь соединительной ткани;
д) ничего из перечисленного.
239-244. Молодая женщина 27 лет обратилась к врачу с
жалобами на подъемы температуры и увеличение лимфоузлов на
шее и в области затылка. При обследовании в общем анализе
крови обнаружено увеличение числа лимфоцитов. С подозрением
на инфекционный мононуклеоз пациентка была направлена в инфекционную больницу, где был получен отрицательный результат теста на вирус Эпстайна-Бара. После развившегося судорож-
70
ного припадка и с жалобами на головную боль пациентка была
переведена в неврологическую клинику.
239. В установлении диагноза могут помочь:
а) люмбальная пункция;
б) КТ головного мозга;
в) серологические реакции;
г) пункция лимфоузла;
д) все перечисленное.
240. В цереброспинальной жидкости выявлено повышение
содержания белка, незначительное снижение уровня глюкозы,
лимфоцитоз (400 клеток в 1 мм3). На КТ головного мозга зарегистрированы очаги низкой плотности. Вероятно у пациентки:
а) инсульт в бассейне среднемозговой артерии;
б) болезнь Альцгеймера;
в) рассеянный склероз;
г) болезнь Рейтера;
д) заболевание из группы зоонозов.
241. При целенаправленном сборе анамнеза выяснилось,
что за полгода
до начала заболевания пациентка специально ху-
дела и значительно
потеряла в весе (15 кг). Вероятно, возникно-
вение заболевания спровоцировано:
а) ослаблением иммунитета;
б) приемом контрацептивов;
в) приемом поливитаминов;
г) избыточным весом;
д) ничего из перечисленного.
242. Гематологические исследования, в том числе микроскопирование пунктата лимфоузла, исключили заболевание крови. Заключение гематологов: реактивный лимфаденит, исключить
токсоплазмоз. Для исключения необходимо выполнить серологические реакции, самой чувствительной из которых является:
а) внутрикожная аллергическая проба;
71
б) реакция пассивной гемагглютинации;
в) реакция связывания комплемента;
г) реакция иммунофлюоресценции;
д) реакция с красителем Себина-Фельдмана.
243. Неврологические проявления при этом заболевании
возможны во всех вариантах, кроме:
а) энцефалопатии;
б) менингоэнцефалита;
в) абсцесса мозга;
г) плечевой плексопатии.
244. Для лечения
данной пациентки необходимо приме-
нять:
а) ацикловир;
б) стрептомицин;
в) миелосан;
г) хлоридин;
д) бетаферон.
245-250. Мужчина 48 лет, до этого считавший себя абсолютно здоровым, стал замечать, что изменился его голос, движения стали замедленными, одеваться он стал в 2 раза дольше, а в
правой руке появилось дрожание.
245. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики включает в себя все, кроме:
а) паркинсонизма;
б) прогрессирующего надъядерного паралича;
в) оливо-понто-церебеллярной атрофии;
г) интоксикации марганцем;
д) субарахноидального кровоизлияния.
246. При сборе анамнеза выяснилось, что дед пациента
страдал похожим заболеванием. Клиническое обследование (биохимический
анализ крови, консультации терапевта, окулиста,
ЭКГ) не выявило значимых отклонений в состоянии здоровья.
72
Неврологическое обследование выявило тремор покоя 4-6 Гц,
мышечную ригидность по экстрапирамидному типу более выраженную справа. Начатое лечение препаратом Л-ДОФА дало положительный эффект. Сделано предположение о наличии болезни Паркинсона. Подтверждающими симптомами при данном заболевании являются все, кроме:
а) одностороннего начала проявлений болезни;
б) тремора покоя;
в) хорошей реакции на Л-ДОФА;
г) супрануклеарного паралича взора;
д) постоянная асимметрия с более выраженными симптомами на стороне тела, с которой началась болезнь.
247. Критериями исключения болезни Паркинсона являются все, кроме:
а) хорошей реакции на Л-ДОФА;
б) лечения нейролептиками перед дебютом болезни;
в) наличия мозжечковых знаков;
г) наличия симптома Бабинского;
д) раннего появления выраженной деменции.
248. После 5 лет успешного лечения у пациента, ранним
утром до принятия первой дозы лекарства, возникали статичные
дистонические позы в ногах. Ходьба провоцировала эти состояния, которые сопровождались болью. Вероятно, у пациента наблюдаются:
а) миоклония;
б) стереотипия;
в) акатизия;
г) дискинезия на пике дозы;
д) дистония периода выключения.
249. Этому пациенту могут быть назначены препараты, содержащие леводопу. В представленном ниже списке выберите
препарат, относящийся к другой фармакологической группе.
73
а) наком;
б) синемет;
в) дуэллин;
г) мадопар;
д) проноран.
250. Наиболее часто паркинсонизм сочетается:
а) с шизофренией;
б) с эпилепсией;
в) с депрессией;
г) с истерией;
д) с психопатией.
74
ОТВЕТЫ
(В скобках указан источник литературы)
1. Правильный ответ Г (23, стр. 51). При почечной колике,
помимо характерных симптомов (беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, дизурии) и типичного
анамнеза, отмечается положительный симптом Пастернацкого и
изменения в моче. Для нефроптоза характерна боль в животе, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Определяются положительный симптом Пастернацкого и изменения в моче. Болезнь
Бехтерева обычно дебютирует в молодом возрасте, терапия гормонами и нестероидными противовоспалительными средствами
бывает эффективна. Для интрамедуллярных опухолей типичны
двигательные нарушения, чувствительные присоединяются гораздо позднее.
2. Правильный ответ Г (34, стр. 87). Чаще всего у мужчин
метастазы в позвоночник дают опухоли предстательной железы.
3. Правильный ответ В (34, стр. 87). При метастазах в позвоночник радикальной
операции быть не может. Мануальная
терапия противопоказана. Введение папаина в межпозвоночный
диск бесполезно.
4. Правильный ответ Д (33, стр. 355). Неврологический осмотр свидетельствует о клинике компрессии корешка L5. При
бруцеллезном поражении позвоночника обнаруживаются воспалительные изменения в картине крови. Патология артерий и вен
сопровождается усилением боли при стоянии и ходьбе, для нее не
характерна клиника изолированного поражения спинномозгового
корешка.
5. Правильный ответ Б (33, стр.381).
6. Правильный ответ Д (33, стр. 381). Абсолютным показанием к хирургическому лечению является острое сдавление конского хвоста или спинного мозга (нарушения сфинктеров, дву-
75
сторонняя боль и парезы, особенно у больных с нестабильностью
ПДС), абсолютным показанием является не вправляемая грыжа
при полном ликвородинамическом блоке. Молодой возраст пациентов, отсутствие эффекта от анальгетиков и наличие симптомов
выпадения не являются абсолютными показаниями для хирургического лечения.
7. Правильный ответ Д (21, стр. 302). Нередко припадки
развиваются у больных алкоголизмом при внезапном прекращении приема алкоголя;90% таких припадков отмечается в первые
7- 48 часов абстиненции. Как правило, наблюдаются генерализованные тонико-клонические судороги. Чаще возникает серия из
2-6 припадков, после чего припадки обычно не возобновляются.
8. Правильный ответ Д (32, стр. 54). В современной неврологической практике наиболее актуальными методами нейровизуализации являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Методом выбора для исследования задней черепной ямки, ствола мозга, очагов демиелинизации ишемического и воспалительного происхождения, краниальных нервов и прилегающих к ним сосудов является МРТ. Эффективность КТ и МРТ в выявлении опухолей полушарий головного мозга одинакова. В целом МРТ имеет неоспоримые преимущества перед КТ; исключением служат только острая черепно-мозговая травма и кровоизлияния в полости черепа. Все другие перечисленные методы являются вспомогательными.
9. Правильный ответ В (21, стр. 302). Возникновение припадков на фоне абстинентного синдрома обычно не требует назначения антиконвульсантов.
Применение цианокобаламина не
является правильной терапевтической тактикой, так как у алкоголиков энцефалопатия Вернике развивается на фоне недостаточности пиридоксина. Использование нейролептиков при отсутствии психотической симптоматики не показано из-за возможного
риска снижения судорожного порога.
76
10. Правильный ответ Д (50, стр.184). Первые припадки
при идиопатической эпилепсии возникают в возрасте 18-25 лет.
Типичны указания на наличие эпиприпадков у родственников.
Височная эпилепсия проявляется парциальными припадками в
сочетании с вегетативными и/или психическими феноменами.
Кожевниковский синдром характеризуется хорошо локализуемыми моторными парциальными эпиприпадками. Если причину
эпилепсии выявить не удается, то она считается криптогенной.
11. Правильный ответ Г (50, стр. 184). Вероятность развития припадков после ЧМТ составляет 10%.
12. Правильный ответ В (50, стр. 184). Развитие припадков
в первые часы или дни после травмы не всегда является предиктором развития симптоматической эпилепсии, в большинстве
случаев она развивается в течение 2 лет после травмы.
13. Правильный ответ А (22, стр. 147, 185). Все заболевания за исключением тромбоза пещеристого синуса могут имитировать симптоматику рассеянного склероза. Тромбоз пещеристого синуса манифестирует внезапно с интенсивной головной боли,
высокой лихорадки, гомолатерального птоза, хемоза и лицевой
боли.
14. Правильный ответ В (7, стр. 7). Наиболее частый симптом при этом заболевании, а речь идет о рассеянном склерозе,
спастический парез и интенционный тремор. Гемианопсия и глухота при рассеянном склерозе встречаются редко, а титубация
(дрожание рук, головы и туловища в покое) выявляется в тяжелых случаях. Симптом Кернига для рассеянного склероза не характерен.
15. Правильный ответ Г (7, стр. 9). Для диагностики РС
используют иммунологическое исследование ликвора (определяется повышение содержания IgG), метод регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуляцию (при РС отмечается увеличение латентности и изменение
77
формы пиковых кривых, указывающих на повреждение соответствующей системы проводников). Наиболее информативным методом для выявления очагов демиелинизации является МРТ.
Прицельная рентгенография турецкого седла для диагностики РС
малопригодна.
16. Правильный ответ Г (52, стр. 162). Описанная симптоматика соответствует клинике головной боли напряжения. Для
невралгии тройничного нерва характерны пароксизмы боли другой локализации, длящиеся до 1-2 минут. Дебют мигрени приходится на молодой возраст, а сами боли возникают стереотипно в
одной половине головы и носят обычно пульсирующий характер.
Для синдрома внутричерепной гипертензии типичны распирающие головные боли, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
17. Правильный ответ А (52, стр. 162) Финлепсин используется при невралгии тройничного нерва, суматриптан и кофетамин необходимы в терапии мигрени. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора полезны при гипертонической болезни.
В лечении приступа головной боли напряжения первое место занимают нестероидные противовоспалительные средства.
18. Правильный ответ Б (52, стр. 162) Головная боль напряжения встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Предполагают, что связано с влиянием гормональных колебаний
на генез ГБН.
19. Правильный ответ Б (39, стр. 54). Для болезни Паркинсона характерны брадикинезия, брадилалия, паркинсоническая
походка и ряд других феноменов. При прогрессирующем надъядерном параличе регистрируется парез взора вверх, двусторонний тремор покоя не встречается. Ортостатический тремор характеризуется дрожанием ног в
положении стоя и исчезает, когда
больной сидит, лежит или ходит.
20. Правильный ответ В (39, стр. 53).
78
21. Правильный ответ Д (39, стр. 58). М-холиноблокаторы
и препараты L-ДОФА используются в лечении болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма. Ноотропы в терапии эссенциального тремора не эффективны. Назначение гормонов щитовидной железы может только усилить тремор. Одним из средств лечения эссенциального тремора являются бета-адреноблокаторы.
Механизм их действия на ЭТ не известен.
22. Правильный ответ В (35, стр. 107). Все перечисленные
заболевания способны вызывать головокружение, шум в голове
или ушах. Только при мигрени практически не встречается снижения слуха.
23. Правильный ответ В (35, стр. 96). Проба Вальсальвы,
усиливает головокружение, обусловленное краниовертебральными аномалиями (например, синдромом Арнольда-Киари) или перилимфатической фистулой, а также вызывает предобморочное
состояние у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Пробу Нилена-Барани используют для диагностики позиционного головокружения. Пробу с гипервентиляцией
используют
для исключения аффективных расстройств как причины головокружения. Ортостатическая проба предназначена для уточнения
роли дисбаланса вегетативной нервной системы в возникновении
головокружения. В перечень провокационных проб не входит
только проба с нитроглицерином.
24. Правильный ответ Г (35, стр. 107). При приступе головокружения обычно используются вестибулолитики. Препараты
трамал и финлепсин способны усилить головокружение.
25. Правильный ответ Г (35, стр.63;
22, стр. 145).
При
всех перечисленных заболеваниях за исключением синдрома
Райли-Смита отмечаются признаки деменции различной степени.
Синдром Райли-Смита относится к группе факоматозов и проявляется макроцефалией, ложным отеком соска зрительного нерва,
множественными гемангиомами. В то же время, при этом син-
79
дроме не встречается неврологическая симптоматика, например
атаксия или умственная отсталость.
26. Правильный ответ Г (48, стр. 230). Диагноз болезни
Альцгеймера ставится с учетом всех критериев, кроме наличия
синдрома гиперкинезов.
27. Правильный ответ В (35, стр. 65). Лечение болезни
Альцгеймера остается симптоматическим. Апатию и нарушенное
внимание лечат метилфенидатом, депрессию - антидепрессантами, поведенческие расстройства купируют бензодиазепинами короткого действия типа лоразепама. Такрин относится к антихолинэстеразным препаратам, разрешенным к применению при БА.
Диспорт является препаратом ботулинистического токсина, который используется при фокальных дистониях, ДЦП.
28. Правильный ответ Г (51, стр. 260). Все перечисленные
заболевания, кроме хореи Гентингтона, протекают с клиникой
паркинсонизма (акинезия, ригидность, тремор покоя, постуральные расстройства). Хорея Гентингтона характеризуется неловкими непроизвольными движениями рук, вычурной походкой, замедленным мышлением, психическими расстройствами. Симптомокомплекс формируется при поражении хвостатого ядра.
29. Правильный ответ А (51, стр. 260). Явления паркинсонизма отмечаются при всех перечисленных заболеваниях. Тем не
менее, тремор по типу "скатывания пилюль", гипокинезия и ригидность, формирующиеся сначала в одной половине тела характерны для болезни Паркинсона. Ранняя постуральная неустойчивость, парез вертикального взора присущи прогрессирующему
надъядерному параличу. Раннее начало тазовых нарушений и ортостатической гипотензии, особенно если они опережают двигательные проявления болезни, с большой долей вероятности указывают на множественную системную атрофию.
30. Правильный ответ А (51, стр. 260). Длительный прием
препаратов леводопы может привести к возникновению ярких
80
ночных сновидений. Деменция у пациентов с болезнью Паркинсона возникает как проявление заболевания, а не вследствие длительной терапии дофаминсодержащими препаратами. Бесплодие,
апластическая анемия и сердечная недостаточность не являются
осложнениями длительной терапии препаратами леводопы.
31. Правильный ответ Г (2, стр.151). Обстоятельства возникновения инсульта указывают на эмболическую природу инсульта (сердечная аритмия, сахарный диабет, резкое развитие инсульта). Против геморрагического характера инсульта свидетельствует невысокое артериальное давление, отсутствие указаний на
наличие менингеальных симптомов. Нормальная температура тела, отсутствие менингеальных симптомов, резкое развитие клиники очагового поражения головного мозга без указания на наличие резко выраженных общемозговых симптомов также не свидетельствует в пользу менингита. Тем не менее, уточнить характер
процесса могут лишь люмбальная пункция и методы нейровизуализации.
32. Правильный ответ Б (2, стр. 20). К значимым факторам
риска возникновения инсульта относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечные аритмии, хронический алкоголизм. Значимость инфекционных болезней в анамнезе, равно как
и наличие острых инфекций, непосредственно перед инсультом в
настоящее время подвергается сомнению.
33. Правильный ответ В (2, стр. 25). Непосредственной
причиной развития инсульта может быть все, кроме подъема
внутричерепного давления.
34. Правильный ответ Б (42, стр. 182).
35. Правильный ответ Д (2, стр. 53). Кардиальный гиподинамический синдром характеризуется снижением эффективной
работы сердца, вызываемым различными причинами, в том числе
сердечной аритмией и гипертрофией миокарда вследствие артериальной гипертонии. Неспецифический аортоартериит пред-
81
ставляет собой системное сосудистое заболевание аллергическовоспалительного характера. Для него характерны немотивированные подъемы температуры, воспалительные изменения крови.
36. Правильный ответ Д (2, стр. 54). Диуретики обладают
кардиотоксичностью и вызывают уменьшение циркулирующей
крови и тем самым могут способствовать развитию церебральных
ишемий. Бетаадреноблокаторы обладают отчетливым негативным инотропным влиянием на функцию миокарда. Антагонисты
кальция первого поколения оказывают негативное инотропное
воздействие на миокард и могут утяжелять коронарную недостаточность. Клофеллин и его аналоги способны вызывать гипокинезию миокарда и постуральную гипотонию. Препаратами выбора при КГС являются блокаторы кальциевых каналов второго поколения, ингибиторы АПФ, а также блокатор рецепторов ангиотензина II - лозартан.
37. Правильный ответ В (2, стр. 56). Капотен, тензиомин и
капозид относятся к препаратам средней продолжительности
действия (6-12 часов). Пролонгированное действие присуще престариуму (24 часа).
38. Правильный ответ А (49, р. 575).
39. Правильный ответ А (49, р. 575).
40. Правильный ответ В (49, р. 575). Сирдалуд и мидокалм
обладают
миорелаксирующим действием. Бетаферон использу-
ется в лечении рассеянного склероза. Кавинтон применяют при
нарушениях мозгового кровообращения. Берлитион, являясь препаратом альфа-липоевой кислоты, доказал свою эффективность
при лечении диабетической полинейропатии.
41. Правильный ответ Г (49, р. 575).
42. Правильный ответ В (2, стр. 139, 178). Менингиты характеризуются более медленным развитием симптомов и ранним
повышением температуры тела. Решающее диагностическое значение имеют результаты исследования ликвора. Признаками , от-
82
личающими приступ острой интермиттирующей порфирии от
субарахноидального кровоизлияния, являются малиновая окраска
мочи, боли в животе, отсутствие
крови в ликворе, увеличение
содержания белка при нормальном цитозе. Ишемический инсульт
и субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние характеризуются наличием очаговой неврологической симптоматики.
43. Правильный ответ Д (2, стр. 140). Усиление синхронизирующей активности головного мозга не является основным
фактором повреждающего воздействия субарахноидального кровоизлияния на головной мозг.
44. Правильный ответ Г (2, стр. 140). Сроки возникновения
ангиоспазма различны. Наиболее опасен в этом плане промежуток 5-13 сутки. Вероятность ангиоспазма через 30 суток с момента возникновения субарахноидального кровоизлияния невысока.
45. Правильный ответ В (19, стр. 178). В настоящее время
наибольшее применение для предупреждения и борьбы с церебральным ангиоспазмом нашли антагонисты кальция, относящиеся к группе дигидропиридина, в том числе нимотоп.
46. Правильный ответ В (40, стр. 34). В представленном
случае речь идет об ортостатическом треморе, сочетающемся с
постуральными нарушениями. Ортостатический тремор - особый
вид дрожательного гиперкинеза, при котором наблюдается тремор в ногах, возникающий только в положении стоя и исчезающий при ходьбе, в положении сидя и лежа. Дрожание, как правило, сопровождается постуральными нарушениями.
47. Правильный ответ Б (40, стр. 37). Средством выбора
для лечения ОТ является клоназепам. Положительный эффект
этого препарата может служить диагностическим критерием при
ОТ подобно алкоголю и анаприлину при эссенциальном треморе.
Тем не менее, в некоторых случаях он не позволяет уменьшить
тремор. Могут быть полезны гексамидин, анаприлин, вальпроаты.
83
48. Правильный ответ Б (40, стр. 37). Клинический диагноз
ОТ должен основываться на характерной картине дрожания в ногах, приводящего к "астазии без абазии", т. е. к невозможности
стоять при сохранной возможности ходить.
49. Правильный ответ Д (5, стр. 194). На поражение внутренней сонной артерии указывает наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак
с признаками вовлечения каротидного
бассейна. Существенное значение для диагноза имеет ослабление
или исчезновение пульсации пораженной сонной артерии. При
поражении артерии сосудистого сплетения афазия не встречается.
50. Правильный ответ
В. (37, стр. 36). Перспективность
раннего назначения лечения обоснована концепцией "терапевтического окна". Этим термином обозначается отрезок времени,
равный 4-6 часам с момента появления первых симптомов ишемического инсульта, до формирования в мозге необратимых
морфологических изменений.
51. Правильный ответ
Г. (37, стр. 36). Пожилой возраст
пациентов не является противопоказанием госпитализации в неврологический стационар.
52. Правильный ответ Б. (55, р. 178). Пациенты с транзиторными ишемическими атаками должны быть подвергнуты
ультразвуковому обследованию для исключения выраженного
артериального стеноза.
53. Правильный ответ
Д. (55, р. 178). Хорошо известно,
что к ТИА относят ОНМК, клинические проявления которых существуют не более 24 часов, чаще в течение 2-15 минут. Однако
по данным ПЭКТ биохимические нарушения и изменения перфузии могут оставаться значительно дольше. Считают, что ТИА,
как и лихорадка, скорее симптом, чем диагноз, так как в их основе лежит вполне определенное заболевание (стеноз магистральных артерий головы, кардиальная патология и т. д.).
84
54. Правильный ответ А (2, стр. 155). Посредством КТ геморрагии объемом более 2-3 мм в диаметре выявляются в первые
часы с момента их возникновения, а очаги меньшего объема - к
концу 1-х или на 2-е сутки.
55. Правильный ответ А (2, стр. 156). Преимуществом
МРТ перед КТ является возможность распознавать ишемические
очаги в структурах ствола мозга, что невозможно осуществить с
помощью КТ из-за костных артефактов.
56. Правильный ответ А. (55, р. 178). Реабилитация больных с инсультом должна начинаться сразу после развития симптомов, даже если больной в коме (придание функционального
положения конечностям, пассивная гимнастика). Активные упражнения следует начинать, как только пациент сможет их выполнять.
57. Правильный ответ Г (45, том 1, стр. 105). Описанная
симптоматика
более
всего
соответствует
доброкачественной
внутричерепной гипертензии, которая чаще встречается у полных
молодых женщин и детей. Точная причина повышения внутричерепного давления неизвестна, желудочки сохраняют нормальный
размер, не наблюдается заметного препятствия току цереброспинальной жидкости или патологического изменения ее состава, отсутствует внутричерепной объемный процесс. Для менингоэнцефалита характерно наличие очаговой неврологической симптоматики, менингеальных знаков. Синдром Фогта-Конаяги-Харада
(увеоменингит) является системным заболеванием, проявляющимся менингитом, поражением глаз, алопецией, витилиго, поседением ресниц (полиозисом), нарушением слуха. Офтальмическая форма мигрени, как и депрессия не сопровождаются застойными сосками зрительных нервов.
58. Правильный ответ А (45, том 1, стр. 105). Все перечисленные методы исследования могут использоваться для уточнения диагноза. Однако причиной доброкачественной внутриче-
85
репной гипертензии может быть и тромбоз синуса твердой мозговой оболочки, верифицировать диагноз в этом случае может
только МРТ.
59. Правильный ответ Г (45, том 1, стр. 107). Антибиотики
в лечении доброкачественной внутричерепной гипертензии не
используются, так как инфекционная природа этой патологии не
доказана. Препараты спорыньи используются при лечении мигрени. Уровень артериального давления не коррелирует с внутричерепным давлением, а поэтому ингибиторы АПФ не эффективны. Положительная динамика отмечается при использовании
диакарба, глюкокортикоидов.
60. Правильный ответ Г (45, том 1, стр. 107). При доброкачественной внутричерепной гипертензии не обнаруживается патологическое изменение состава ликвора, а давление обычно превышает 200 мм. вод. ст.
61. Правильный ответ Б (29, стр. 7). Офтальмологически
хиазмальный синдром выражается в изменении полей зрения в
виде битемпоральной гемианопсии, постепенном развитии первичной атрофии зрительных нервов со снижением остроты зрения. Синдром Альстрема-Ольсена это комплекс врожденных дефектов сетчатки с расстройствами зрения, без каких либо эндокринологических и неврологических аномалий. Синдром Балинта
характеризуется нарушением зрительного восприятия
при нор-
мальной остроте и полях зрения (встречается при поражении теменно-затылочной
области
головного
мозга).
Оптико-
пирамидный синдром характеризуется слепотой или снижением
зрения, иногда с атрофией зрительного нерва на стороне поражения и пирамидными нарушениями на противоположной.
62. Правильный ответ Д (29, стр. 7). Глазная форма миастении может проявляться птозом век, усиливающимся к концу
дня, но атрофией зрительных нервов не сопровождается.
86
63. Правильный ответ А (29, стр. 7). Битемпоральная гемианопсия встречается чаще всего, за ней в порядке убывания
идут: биназальная, трактусовая, центральная.
64. Правильный ответ В (20, стр. 4). Принятие экстренных
эффективных мер для стойкого устранения судорог вплоть до
применения длительного наркоза, мышечных релаксантов и искуственной вентиляции легких, а также ликвидацию многообразных
расстройств
гомеостаза,
предписывает
госпитализацию
больных в судорожном эпилептическом статусе в реанимационное отделение.
65. Правильный ответ Б (20, стр. 6). Международная противоэпилептическая лига определила эпилептический статус как
состояние припадка или повторяющихся в течение 30 минут припадков без восстановления исходных неврологических функций.
66. Правильный ответ Д (20, стр. 5). Причиной инициального эпилептического статуса могут выступать гипогликемия,
гипонатриемия, острая и хроническая почечная недостаточность,
передозировка антидепрессантов, бензодиазепинов, фенотиазинов и ряд других причин. Ряд антибиотиков (канамицин, мономицин и т. д.), обладают нейротоксичным действием, но вызвать
эпилептический статус не могут.
67. Правильный ответ А (20, стр. 5). Судорожный синдром
инициирует развитие ряда расстройств, потенциально угрожающих жизни больного. Главное из этих расстройств - нарушение
дыхания циклического типа: апноэ во время припадка, гиперпноэ
(гипервентиляция) в послесудорожной стадии пароксизма. В последующем это приводит к гипоксемии и гиперкапнии, сменяющейся гипокапнией.
68. Правильный ответ
В (20, стр. 5). Диазепам является
средством первой очереди выбора, вводится внутривенно со скоростью 2,5 мг/мин у взрослых в дозе 10-20 мг. За рубежом в настоящее время применяется другой бензодиазепин-лоразепам, ко-
87
торый в отличие от диазепама обладает медленным метаболизмом. Фенитоин является средством следующей очереди выбора и
применяется в том случае, если эпилептический статус не купирован в течение 30 минут. Тиопентал натрия - средство третьей
очереди выбора. При отдельных типах эпилептического статуса
эффективны вальпроаты и клоназепам.
69. Правильный ответ Г (20, стр. 5). Факторами риска летального исхода при эпилептическом статусе являются запоздалая госпитализация, тяжелое течение заболевание заболевания и
задержка развития пубертата. Длительный прием противосудорожных препаратов сам по себе не является фактором риска летального исхода при эпилептическом статусе.
70. Правильный ответ Б (9, стр. 36). Топически при поражении III пары и первой и второй ветвей V пары черепных нервов логично искать очаг в области ствола головного мозга, в субарахноидальном пространстве, в кавернозном синусе, в области
верхней глазничной щели и в орбите. Поражения мозолистого тела проявляются расстройствами психики, могут наблюдаться
псевдобульбарные симптомы. Вместе с тем пирамидные и мозжечковые расстройства, а также нарушения кожной и глубокой
чувствительности отсутствуют, так как их проекционные системы иннервации не повреждаются. Из центральных двигательных
расстройств чаще наблюдаются дисфункции сфинктеров тазовых
органов.
71. Правильный ответ Г (9, стр. 36). Причинами болевой
офтальмоплегии при локализации процесса в области орбиты могут служить опухоли зрительного нерва и орбиты, воспаление
клетчатки и мышц орбиты, аневризма, травма. При этом характерно сочетание описанных выше расстройств с нарушением зрения, отеком и атрофией зрительного нерва, центральной скотомой, реже - с экзофтальмом и хемозом. Невралгия тройничного
88
нерва хотя и характеризуется болевыми пароксизмами, но поражением глазодвигательного нерва не сопровождается.
72. Правильный ответ А (9, стр. 36). Синдром кавенозного
синуса может быть обусловлены многими причинами: опухолями, воспалительными процессами, травматической каротиднокавернозной фистулой, аневризмой внутренней сонной артерии.
Платибазия-вдавление основания затылочной кости и ската черепа в заднюю черепную ямку. Она относится к аномалиям развития, при этом часто сочетается с базиллярной импрессией. Платибазия может быть вариантом строения черепа, характеризующимся уплощением его основания. Самостоятельного клинического значения не имеет. Поражения хвостатого ядра проявляется
гиперкинетическим синдромом. Доброкачественная внутричерепная гипертензия проявляется головной болью и изменениями
на глазном дне чаще у молодых женщин и у детей.
73. Правильный ответ Г (9, стр. 36). Из перечисленных
симтомов для кротидно-кавернозной фистулы характерно лишь
наличие пульсирующего экзофтальма. К типичным симптомам
относятся: быстрое образование офтальмоплегии, шум при аускультации в орбите и области виска, гиперемия слизистой глаза.
Спонтанные ремиссии маловероятны.
74. Правильный ответ А (9, стр. 36). Диагностическими
критериями синдрома Толосы-Ханта являются: 1) постоянная
боль внутри глазницы, предшествующая офтальмоплегии, следующая за ней или развивающаяся одновременно; 2) поражение
группы глазодвигательных нервов в различных комбинациях,
первой ветви тройничного нерва, периартериальных каротидных
симпатических волокон и, возможно зрительного нерва; 3) длительность - несколько дней, недель; 4) спонтанные ремиссии,
иногда неполные; 5) рецидивы через несколько месяцев или лет;
6) отсутствие изменений вне кавернозного синуса при тщательном обследовании; 7) эффективность кортикостероидов.
89
75. Правильный ответ Б (9, стр. 40). МР-ангиография существенно уступает в информативности традиционной церебральной ангиографии, особенно при небольших аневризмах (менее 3-5 мм). К тому же при МР-ангиографии могу не визуализироваться и более крупные (до 11 мм) аневризмы. МР-ангиография
может использоваться при данной патологии в качестве скринингового метода.
76. Правильный ответ Д (46, стр. 31-37). Все перечисленные заболевания, кроме синдрома Туретта могут протекать с вышеописанной клиникой клиникой. Синдром Туретта характеризуется генерализованными моторными тиками, сочетающимися с
вокальными
простыми
или
сложными
тиками.
Заболевание
обычно возникает в 5-6 летнем возрасте.
77. Правильный ответ Г (46, стр. 31-37). Расстройства лобного типа встречаются при ряде заболеваний (опухоли лобной
доли, болезнь Альцгеймера и др.), но лишь при болезни Крейцфельдта-Якоба в развернутой стадии регистрируется характерная
повторяющаяся трифазная и полифазная активность острой формы амплитудой до 200 мкВ, возникающая с частотой 1,5-2 в секунду. Эти изменения патогномоничны для БКЯ и делают прижизненный диагноз вероятным, хотя следует отметить, что они
встречаются лишь в 50-60% случаев.
78. Правильный ответ Г (46, стр. 31-37). При патоморфологическом исследовании мозга больных БКЯ макроскопически определяется атрофия головного мозга, степень которой коррелирует с продолжительностью выживания. Гистологически обнаруживается спонгиоформная дегенерация, атрофия и утрата нервных клеток, астроцитарный глиоз, амилоидные бляшки, содержащие прионовый белок, а также отсутствие воспалительных реакций. Указанные изменения регистрируются в коре головного
мозга, стриатуме, таламусе, молекулярном
верхней части ствола мозга.
90
слое мозжечка и
79. Правильный ответ Г (46, стр. 31-37). Канонической
тетрадой БКЯ являются подострая прогрессирующая деменция,
миоклонии, типичные периодические комплексы на ЭЭГ и нормальный состав цереброспинальной жидкости. Депрессивные
расстройства не являются специфичными и часто возникают в
дебюте многих неврологических расстройств.
80. Правильный ответ Г (46, стр. 31-37). Достоверная болезнь Крейтцфельдта-Якоба устанавливается патоморфологически. Остальные случаи трактуются как вероятные или возможные. К вероятной спорадической БКЯ относят случаи прогрессирующей деменции и типичных изменений на ЭЭГ, а также наличие 2 из следующих клинических признаков: миоклоний, зрительных или мозжечковых нарушений (атаксии), пирамидных
или экстрапирамидных нарушений, акинетического мутизма. При
возможной БКЯ необходимы те же критерии, что и при вероятной, но при отсутствии изменений на ЭЭГ и при длительности
заболевания 2 года.
81. Правильный ответ Б (47, стр. 14). По распространенности среди заболеваний, сопровождающихся синдромом паркинсонизма, на втором месте после БП стоит группа так называемых
" паркинсонизм - плюс" - синдромов, в которую входят прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия, комплекс паркинсонизм-боковой амиотрофический склероз-деменция и др. Наиболее распространенной формой в этой
группе заболеваний является ПНП.
82. Правильный ответ А (47, стр. 14). Первичные афазии,
апраксии, агнозии составляют основу деменции лобного типа
(болезнь Альцгеймера, корсаковский синдром). Помощь при заучивании и воспроизведении не повышает запоминание.
83. Правильный ответ Б (47, стр. 14). При болезни Альцгеймера больные не сохраняют свои знания и навыки деятельности. Характерны также первичные агнозии, апраксии или афазии.
91
84. Правильный ответ В (16, стр. 12). Присутствие 2 наиболее характерных симптомов, таких, как глазодвигательные расстройства и своеобразное распределение мышечной ригидности
(выраженная ригидность мышц шеи в сочетании с умеренной ригидностью конечностей при отсутствии тремора), а также отсутствие каких либо данных, указывающих на распространенный
сосудистый процесс, могут ориентировать на диагноз прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП). Противопаркинсоническая
терапия при ПНП в отличие от болезни Паркинсона неэффективна, что, по-видимому, связано с диффузным поражением дофаминовых рецепторов. Неэффективность антипаркинсонических
препаратов
может
служить
еще
одним
дифференциально-
диагностическим критерием при постановке диагноза ПНП.
85. Правильный ответ Г (16, стр. 9). Преимущественная
локализация патоморфологических изменений при прогрессирующем надъядерном параличе-бледный шар, субталамическое
тело, красное ядро, черная субстанция, голубое пятно, верхние
бугорки четверохолмия, околоводопроводное серое вещество,
покрышка моста и среднего мозга, зубчатое ядро мозжечка, претекальная область, ядра III, IV, VI и вестибулярная порция VIII
пар черепно-мозговых нервов при интактности коры полушарий
и мозжечка.
86. Правильный ответ Д (25, стр. 21).Сложность диагностики кортико-базальной дегенерации (КБД) заключается в том,
что существует определенное клиническое и (или) патоморфологическое сходство КБД с некоторыми другими дегенеративными
заболеваниями ЦНС, особенно с теми из них, которые вызывают
асимметричную или фокальную дегенерацию коры и базальных
ганглиев. По своим характеристикам КБД особенно близка к
группе фокальных корковых дегенераций, прежде всего к болезни Пика, с которой она перекрывается морфологически. Клинический синдром, напоминающий КБД, встречается при болезни
92
Альцгеймера, болезни Галлевордена-Шпатца, болезни Пика и
особенно часто при ПНП. Сходство клинической картины в этих
случаях объясняется тем, что морфологически различные дегенеративные процессы могут поражать одни и те же мозговые структуры.
87. Правильный ответ Д (25, стр. 21). Для постановки диагноза КБД необходимо наличие не менее 3 из 6 признаков: 1)
акинетико-ригидного синдрома, не "реагирующего" на L-ДОФА;
2) феномена "чужой" конечности; 3) апраксии или нарушения
сложных видов глубокой чувствительности; 4) фокальной дистонии в конечности; 5) грубого постурального или интенционного
тремора; 6) миоклонии;
88. Правильный ответ Д (25, стр. 22). Важное дифференциально-диагностическое значение имеет МРТ, позволяющая, прежде всего, исключить сосудистое поражение или объемный процесс. Значение МРТ в дифференциальной диагностике нейродегенеративных заболеваний менее определенно. Достоверная диагностика КБД, как, впрочем, и других нейродегенеративных, заболеваний возможна лишь при аутопсии.
89. Правильный ответ Г (25, стр. 22).Терапевтические возможности при кортико-базальной дегенерации ограничены. У
части больных выявляется умеренный не стойкий эффект от препаратов L-ДОФА. Выраженность миоклонии и интенционного
тремора можно уменьшить с помощью клоназепама. Постуральный тремор можно облегчить с помощью бета-адреноблокаторов.
При фокальных дистониях бывают эффективны инъекции ботулотоксина. Баклофен, холинолитики, антиконвульсанты обычно
неэффективны.
90. Правильный ответ Б (26, стр. 37; 36, стр. 129). Поражения таламуса
(особенно медиальных его отделов) могут со-
провождаться интенсивной болью - гемиалгией. Нарушение связей таламуса со стриопаллидарной системой и экстрапирамид-
93
ными полями коры может обусловить появление двигательных
расстройств, в частности сложных гиперкинезов - хореического
атетоза. Своеобразным экстрапирамидным расстройством является положение, в котором находится кисть (таламическая рука
или "рука акушера").
91. Правильный ответ В. (26, стр. 37; 36, стр. 129).
92. Правильный ответ Г (26, стр. 39). Нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные, транквилизаторы,
вазоактивные, ноотропные средства практически не эффективны.
Прием клоназепама и амитриптилина в данном случае может оказать позитивное терапевтическое действие.
93. Правильный ответ А (17, стр. 10). Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия, часто обозначаемая как болезнь Бинсвангера, представляет собой особую форму хронического прогрессирующего сосудистого заболевания головного
мозга, основным клиническим проявлением которого служит деменция в сочетании с разнообразной неврологической симптоматикой (подкорковый, мозжечковый, псевдобульбарный и пирамидный синдромы, нарушение функции тазовых органов и др.).
Сочетание указанных клинических симптомов с типичными изменениями на КТ в виде диффузного лейкоареоза у больного с
гипертонической болезнью позволяет поставить правильный диагноз. Нейрофиброматоз Реклингхаузена - наследственное заболевание, характеризующееся наличием множественных
опухо-
лей, расположенных в коже, по ходу периферических нервов,
ЦНС, пигментацией кожи, кожными невусами, костными аномалиями. Туберозный склероз - болезнь, характеризующаяся судорожными припадками, слабоумием и поражением кожи. Болезнь
Александера редкое заболевание белого вещества головного мозга. Заболевание обычно начинается на 1-м году жизни и проявляется задержкой психического развития, макроцефалией, спастическим тетрапарезом, эпилептическими припадками.
94
94. Правильный ответ Б (17, стр. 8).Описательный термин
"лейкоареоз" подразумевает двустороннее пятнистое или диффузное снижение плотности белого вещества на компьютерных
томограммах или гиперинтенсивность сигнала на магнитнорезонансных томограммах в Т2-режиме.
95. Правильный ответ Г (17, стр. 8). В основе развития заболевания и в первую очередь синдрома деменции лежит диффузное поражение белого вещества полушарий мозга, обусловленное тяжелым артериосклерозом кровоснабжающих его сосудов, развивающимся при артериальной гипертонии.
96. Правильный ответ Б (17, стр. 10). Деменция при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии обусловлена первичным повреждением белого вещества полушарий мозга
при сохранности его коры. В патогенезе синдрома деменции имеет значение перерыв проходящих в белом веществе ассоциативных и проекционных путей, связывающих между собой различные отделы коры мозга, а также кору с нижерасположенными
структурами, в первую очередь зрительным бугром и ретикулярной формацией ствола, что приводит к функциональной инактивации коры мозга. Деменции такого типа присущи снижение
внимания, интересов, аспонтанность, замедление всех психических процессов.
97. Правильный ответ Г (15, стр. 6). Присоединение другого препарата может менять концентрации уже принимаемого
препарата в 1,5-5 раз с соответствующими клиническими эффектами. Если присоединяемый препарат за счет энзимной индукции
резко снижает концентрацию уже принимаемого, возникает кажущееся парадоксальным обострение заболевания. Такие эффекты могут наблюдаться, например, при комбинировании фенобарбитала с примидоном, разлагающимся на 2 активных метаболита:
фенобарбитал и фенилметилмалонамид.
95
98. Правильный ответ Б (15, стр. 5). Фармакодинамикой
препарата называется его взаимодействие с нейрональным субстратом на уровне мембран нейронов и синаптических образований, обусловливающее его специфический лечебный эффект. Перемещение и метаболизм препарата от момента его введения в
организм и до его вывода, разрушения или ассимиляции называется фармакокинетикой. Она определяется абсорбцией препарата,
связыванием протеинами плазмы, метаболизмом печени, скоростью разрушения и экскреции.
99. Правильный ответ В (15, стр. 5). Противосудорожный
эффект препарата, а также его побочные действия определяются
концентрацией его в сыворотке крови. Концентрация же проникшего в сыворотку и циркулирующего по кровяному руслу и
цереброспинальной жидкости препарата или его противоэпилептически активных метаболитов зависит от скорости экскреции
почками, реабсорбции в желудочно-кишечном тракте и от его
разрушения энзимами печени. Основные эффекты взаимодействия препаратов зависят как раз от последнего фактора. Количество эритроцитов не относится к факторам, влияющим на концентрацию противосудорожного препарата.
100. Правильный ответ Б (15, стр. 5). По типу влияния на
энзимы печени препараты действуют в большей или меньшей
степени как индукторы (повышающие уровень продукции энзимов) или ингибиторы (снижающие уровень энзимов). Индукция
энзимов подразумевает их дополнительный белковый синтез в
печени. Дополнительные количества энзима метаболизируют
большее количество препарата и за более короткий срок, что
приводит к снижению концентрации препарата в сыворотке и соответственно к снижению его фармакологической эффективности.
101. Правильный ответ В (15, стр. 5). Торможение (ингибиция) обычно обусловлено конкурентным по отношению к ре-
96
цепторам специфических энзимов влиянием двух препаратов. Если один препарат занял специфическое рецепторное место, то соответственно снижается количество активного энзима и возможность метаболизма конкурентного препарата, что вызывает повышение его концентрации в сыворотке, усиление противосудорожного действия, а при выходе за верхнюю границу терапевтической эффективности - побочные токсические эффекты.
102. Правильный ответ Г (15, стр. 10). Сульфаниламиды
значительно увеличивают концентрацию фенобарбитала, что
чревато токсическими эффектами. Активированный уголь и хлорид аммония снижают концентрацию фенобарбитала в плазме,
что может быть использовано в случаях передозировки. Концентрация фенобарбитала снижается также при взаимодействии с
дикумаролом, фолиевой кислотой и пиридоксином.
103. Правильный ответ Д (15, стр. 10). Прием эритромицина может приводить к более, чем трехкратному, увеличению концентрации карбамазепина и появлению токсических нарушений в
виде сомноленции, спутанности, атаксии, головокружения, тошноты и рвоты.
104. Правильный ответ А (15, стр. 8). Комбинация вальпроата с фенобарбиталом является одной из самых неудачных, поскольку фармакокинетический эффект вальпроата приводит к
возрастанию до токсичных доз фенобарбитала, а фармакодинамическое взаимодействие этих препаратов дает мощный седативный эффект, что приводит к дневной сонливости.
105. Правильный ответ Г (15, стр. 4). В лечении эпилепсии
используется "золотое правило" монотерапии. Выполнение этого
правила возможно у 60-85% больных.
106. Правильный ответ А (27, стр. 116). Критериями диагноза эпилепсии с генерализованными судорожными припадками
являются: наличие семейных случаев эпилепсии, пик в пубертатном возрасте, наличие генерализованных тонико-клонических
97
судорог в анамнезе, возникновение приступов при пробуждении
или засыпании. Характерно также, что провоцирует приступ депривация сна. Нейрорадилогическое исследование чаще в норме,
электроэнцефалограмма может быть нормальной или отмечается
сохранение основного ритма при наличии генерализованной пикволновой активности (чаще 3 Гц) иногда в сочетании с региональной эпилептической активностью или замедлением, чаще
бифронтальным.
107. Правильный ответ В (27, стр. 7). Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных
или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных
нейронных разрядов. По этому определению фебрильные судороги, а также судороги, возникающие при острых заболеваниях головного мозга (например, при энцефалите, субдуральной гематоме, остром нарушении мозгового кровообращения и т. д.), не являются эпилепсией. Из перечисленного выше, только абсанс эпилепсия детская (пикнолепсия) относится к разновидности
эпилепсии.
108. Правильный ответ Б (27, стр. 9). Согласно классификации, принятой в Киото в 1981 году, под сложными парциальными приступами следует понимать пароксизмы не с изменением, а с выключением сознания (отсутствие речевого контакта во
время приступа; невыполнение пациентом команд; амнезия приступа).
109. Правильный ответ А (27, стр. 9). По современной
классификации все приступы, протекающие с явлениями деперсонализации, сновидными состояниями, когнитивными расстройствами и пр., относятся не к сложным, а к простым парциальным,
так как сознание пациента во время данных пароксизмов изменено, но не выключено и сохраняется память о приступах.
98
110. Правильный ответ В (27, стр. 14). При идиопатических формах эпилепсии отсутствуют заболевания, могущие быть
причиной эпилепсии, и эпилепсия является как бы самостоятельным заболеванием. В настоящее время установлена генетическая
детерминированность идиопатических форм эпилепсии. Для них
характерна высокая частота эпилепсии среди родственников пораженного пробанда, отсутствие у пациентов симптомов органического поражения ЦНС и структурных изменений в головном
мозге по данным нейровизуализации. Синдромы, причина которых остается неясной относятся к криптогенным. Эпилептические синдромы с известной этиологией и верифицированными
морфологическими нарушениями (опухоли, глиоз, кисты, дизгенезии и пр.) относятся к симптоматическим формам.
111. Правильный ответ Д (27, стр.16). Определенный возраст дебюта, характерный для каждой из форм идиопатической
эпилепсии, является важным критерием диагностики. Юношеская миоклоническая эпилепсия никогда не дебютирует до 8 лет.
Строго лимитирован возраст дебюта при доброкачественных семейных судорогах новорожденных, доброкачественной миоклонической эпилепсии младенчества.
112. Правильный ответ Г (54, 208 pp.). Такой важный симптом, как ригидность шейных мышц, возникает также при субарахноидальных кровоизлияниях, на ранних стадиях мозжечкового вклинения, при субтенториальных объемных оьразованиях,
карциноматозе мозговых оболочек, злокачественном нейролептическом синдроме. У пожилых больных затруднение сгибания
головы может быть вызвано шейным остеохондрозом, паркинсонизмом или паратонией. В отличие от менингита в подобных
случаях также затруднены ротация и разгибание головы.
113. Правильный ответ Д (54, 208 pp.). Исследование спиномозговой жидкости - важнейший метод диагностики поражения оболочек мозга. Его целью являются подтверждение диагно-
99
за, идентификация возбудителя и определение чувствительности
к антибиотикам. Прежде всего, исследуют ликворное давление,
которое, как правило, бывает повышено, а также цвет и состав. В
норме в положении больного лежа на боку у детей до 6 лет ликворное давление не превышает 120 мм вод. ст., у детей старшего
возраста и у взрослых - 180 мм вод. ст., при ожирении - 250 мм
вод. ст.. В положении сидя ликворное давление повышается примерно на 150 мм вод. ст.
114. Правильный ответ Б (54, 208 pp.). Приведенный анализ ликвора соответствует таковому при бактериальном менингите. Для него характерен плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов (больше 100, а нередко и более 1000 лейкоцитов в 1 мм. куб.),
гипогликорахия - менее 40 мг%.
115. Правильный ответ Д (54, 208 pp.). У 40 % больных
менингитами отмечаются эпиприпадки. Как правило, они возникают в течение 1-й недели заболевания. Характерно фокальное
начало припадка. К причинам припадков относятся лихорадка,
локальная церебральная ишемия или инфаркт, тромбоз корковых
вен, гипонатриемия, субдуральный выпот, прием некоторых антибиотиков. Перенесенный бактериальный менингит является
фактором риска развития эпилепсии; симптомы, как правило,
возникают в течение первых 5 лет.
116. Правильный ответ Д (54, 208 pp.). Характерный симптом менингококкового менингита - петехиальная сыпь, возникающая у 15-62 % больных. Петехиальная, пятнистая или эритематозная сыпь может также возникать при менингите, вызванном
H. Influenzae, пневмококками, энтеровирусами, эховирусом 9-го
типа, при гонококковом сепсисе и эндокардите, вызванном
Staphylococcus aureus.
117. Правильный ответ Б (54, 208 pp.). Факторами риска
развития пневмококкового менингита являются средний отит или
мастоидит (30%), пневмония (25%), синуситы (10-15%), черепно-
100
мозговая травма, ликворные свищи, алкоголизм, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, спленэктомия, гипогаммаглобулинемия, миеломная болезнь, трансплантация органов и гемодиализ.
118. Правильный ответ Г (54, 208 pp.). Для бактериального
менингита характерна очаговая неврологическая симптоматика
(гемипарез, парез горизонтального взора, эпилептические припадки, поражение Ш, VI, VII, VIII черепных нервов). Причиной
поражения черепных нервов являются их сдавление гнойным
экссудатом, тромбоз кавернозного синуса или повышение внутричерепного давления. Как правило, происходит полное восстановление функции, за исключением VIII нерва. У детей нейросенсорная тугоухость является самым частым осложнением бактериального менингита.
119. Правильный ответ В (54, 208 pp.). Характерными признаками внутричерепной гипертензии являются нарушение сознания, феномен Кушинга (брадикардия, артериальная гипертензия, нарушение ритма дыхания), двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, односторонний паралич отводящего нерва, застойные диски зрительных нервов, ригидность
шейных мышц, икота, неукротимая рвота, децеребрационная ригидность.
120. Правильный ответ А (54, 208 pp.). Снижение концентрации глюкозы в спиномозговой жидкости отмечается при бактериальном, туберкулезном, грибковом менингитах, а также при
менингите, вызванном вирусом эпидемического паротита; при
герпетическом менингоэнцефалите, лимфоцитарном
хориоме-
нингите, карциноматозе мозговых оболочек, саркоидозе и гипогликемии.
121. Правильный ответ Г (54, 208 pp.). При адекватной антибиотикотерапии результаты бактериологического и микроскопического исследования должны быть отрицательными через 24
101
часа; нормализация уровня глюкозы происходит в течение 3 суток от начала лечения.
122. Правильный ответ Г(54, 208 pp.). Антибиотики отменяют при отрицательных результатах бактериологического исследования спиномозговой жидкости (при оценке через 72 часа) и
отсутствии клинических симптомов бактериальной инфекции.
123. Правильный ответ Г (54, 208 pp.). Нередким осложнением бактериального менингита является синдром гиперсекреции
антидиуретического гормона, проявляющийся гипонатриемией,
гипоосмолярностью крови, повышением относительной плотности мочи, повышенным выделением натрия с мочой. Основной
принцип лечения - ограничение жидкости.
124. Правильный ответ Д (54, 208 pp.). Для менингита, вызванного вирусом простого герпеса 2-го типа, характерны задержка мочи, корешковые боли и герпетические высыпания в области гениталий; высыпания могут предшествовать заболеванию.
125. Правильный ответ Г (54, 208 pp.). Диагноз вирусного
менингита
подтверждается
вирусологическим
исследованием
спиномозговой жидкости и повышением (в 4 раза и более) титра
специфических антител в крови.
126. Правильный ответ В (54, 208 pp.). Лечение вирусного
менингита симптоматическое. Исключение составляет менингит,
вызванный вирусом простого герпеса 2-го типа, требующий назначения ацикловира (5 мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней).
Если клинические симптомы предполагаемого вирусного менингита сохраняются более 10 дней, показано повторное исследование спиномозговой жидкости.
127. Правильный ответ В (54, 208 pp.). Симптомы поражения мозговых оболочек при сифилисе характерны для острого
сифилитического менингита, однако изменения спиномозговой
жидкости отмечаются также при асимптомном нейросифилисе и
менинговаскулярном сифилисе. В типичных случаях острый си-
102
филитический менингит развивается в течение 3-7 месяцев после
появления твердого шанкра. Возможно поражение II, VI, VII, VIII
черепных нервов. В спиномозговой жидкости отмечаются лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка и положительные серологические реакции.
128. Правильный ответ А (54, 208 pp.). Важнейший метод
диагностики нейросифилиса - серологические реакции. В России
основной нетрепонемной реакцией служит реакция Вассермана, а
за рубежом реакция с кардиолипиновым антигеном (veneral
disease research laboratory-VDRL).
129. Правильный ответ В (54, 208 pp.). Трепонемные реакции становятся положительными через 3 - 4 недели. Наиболее
чувствительной является реакция иммунофлюоресценции. Причинами ложноположительной реакции иммунофлюоресценции
служат боррелиоз и другие спирохетозы, генитальный герпес,
коллагенозы, цирроз печени.
130. Правильный ответ Г (54, 208 pp.). Препарат выбора
для лечения нейросифилиса - пенициллин (2-4 млн ЕД внутривенно каждые 4 часа) или 2,4 млн ЕД/сут. внутримышечно с пробенецидом.
131. Правильный ответ Г (54, 208 pp.). В течение первых
суток от начала лечения происходит массовая гибель возбудителя
с выбросом пирогенных веществом, что клинически может проявляться
реакцией
Яриша-Герксгеймера.
Отмечаются
озноб,
снижение АД, тахикардия, тошнота, головная боль, миалгии, усугубление неврологической симптоматики. Возможно, эффективны глюкокортикоиды.
132. Правильный ответ В (38, стр. 43). Амиотрофия Верднига-Гофмана дебютирует в раннем детском возрасте. Для миастении не характерны атрофии и фасцикуляции, а усугубление
мышечной слабости происходит к концу дня. Для туберкулезного
103
и сифилитического процессов характерны соответствующие изменения в спинномозговой жидкости.
133. Правильный ответ Г (38, стр. 43). До настоящего времени не существует достоверных лабораторных или инструментальных тестов, результаты которых патогномоничны для БАС.
Диагноз ставится в основном на основании клинической картины
заболевания. Тем не менее, признаки дегенерации мотонейронов
могут быть установлены с помощью электромиографического исследования.
134. Правильный ответ В (38, стр. 43). Согласно критериям
Мировой федерации неврологов, вводится градация по категориям в зависимости от вероятности подтверждения диагноза БАС:
достоверный, вероятный, возможный БАС и подозрение на БАС.
О достоверном диагнозе БАС говорят при выявлении признаков
поражения верхних и нижних мотонейронов на бульбарном
уровне и в двух или более сегментах спинного мозга (шейном,
грудном, поясничном).
135. Правильный ответ А (38, стр. 46). В рамках аутоиммунной теории изучалась возможность применения цитостатиков, но положительных результатов не получено. Также безуспешным при лечении больных БАС оказалось применение блокаторов кальциевых каналов верапамила и нимодипина. Была изучена эффективность антиоксидантов у больных БАС, но ни в одном из исследований не отмечено достоверного клинического
улучшения или увеличения выживаемости по сравнению с контрольной группой. Малоэффективными оказались и нейротрофические факторы. Доказали свою эффективность антиглутаматные
препараты (рилузол). Они статистически значимо увеличивают
выживаемость больных БАС.
136. Правильный ответ В (3, стр. 5). Тензилон применяется
не столько и не только в качестве лечебного средства, сколько
для диагностики миастении. Для лечения миастении применяют-
104
ся тензилон, калимин, преднизолон. Антихолинэстеразным действием обладают убретид, калимин, тензиломин. Препараты различаются в основном длительностью действия. Самым коротким
действием отличается тензилон (несколько минут). Действие калимина продолжается 4-5 часов. Препарат более длительного
действия - убретид, как правило, при миастении не применяется в
связи с возможностью и тенденцией к формированию на его фоне
куммулятивного эффекта и развития холинергического криза.
137. Правильный ответ Г (3, стр. 5). Ранними признаками
холинергической интоксикации или передозировки антихолинэстеразных препаратов служат проявления, не свойственные здоровому организму, признаки перевозбуждения никотиновых и
мускариновых холинорецепторов. Признаками перевозбуждения
мускариновых холинорецепторов являются урчание в животе,
жидкий стул, понос, саливация, брадикардия, снижение артериального давления, обмороки; признаками возбуждения никотиновых холинорецепторов-повышенная возбудимость, напряжение
мышц, фасцикуляции и мышечные судороги, в тяжелых случаях
эпилептический припадок.Утяжеление состояния больных с миастенией может развиваться в связи с инфекцией, особенно у пожилых людей, на фоне гипертермии, менструации. Ухудшение
может быть следствием приема психотропных средств, транквилизаторов и мочегонных препаратов, способствующих выделению калия.
138. Правильный ответ Д (3, стр. 6). В случае недостаточной эффективности антихолинэстеразных препаратов и последующем увеличении их дозировки целесообразно уточнить причину этого явления и рекомендовать препараты неантихолинэстеразного действия, синергичные калимину и прозерину. В течение многих лет с этой целью широко используется симпатикомиметический препарат эфедрин (по 20 мг на прием). Эффективным
препаратом,
способствующим
105
компенсации
нервно-
мышечной передачи, является амиридин в дозе 20 мг на прием
до 3-4 раз в день. Улучшению действия ацетилхолина способствует накопление калия в тканях, достигаемое приемом калийсберегающих препаратов - верошпирона по 50 мг до 4 раз в сутки.
Потенцирует действие ацетилхолина тироксин, назначать который следует с большой осторожностью. Вместе с тем прием препаратов, снижающих активность гормонов щитовидной железы
(мерказолил) и уменьшающих ее активность (подавляющие дозы
радиактивного йода), может быстро привести к формированию
миастенического криза.
139. Правильный ответ Б (3, стр. 6). Оптимальным способом лечения миастении является удаление вилочковой железы
независимо от характера морфологических изменений, выявляемых в железе. Удаление тимуса рекомендуется всем больным,
страдающим миастенией, независимо от наличия опухолевого его
изменения, которое обнаруживается во время операций только в
14-18% наблюдений.
140. Правильный ответ А (3, стр. 6). В последние годы при
лечении некоторых форм миастении, резистентных к длительной
терапии преднизолоном, используется циклоспорин, влияющий
на активацию В- и Т-лимфоцитов.
141. Правильный ответ В (43, стр. 5). Исследования показывают, что только 20% взрослых и 9% детей, обратившихся по
поводу травмы головы, имеют признаки повреждения мозга. Необходимо тщательно выяснить обстоятельства травмы, рентгенографию черепа и убедившись в отсутствии костных повреждений,
больного можно отпустить домой с предупреждением о необходимости немедленно обратиться за помощью при ухудшении состояния.
142. Правильный ответ Г (43, стр. 6). Состояние сознания
больного определяют количественно по шкале комы Глазго. Эта
106
шкала предусматривает оценку трех функций: открывания глаз,
двигательных и вербальных реакций больного.
143. Правильный ответ Б (43, стр. 5). По мнению подавляющего большинства специалистов, к легкой ЧМТ следует относить те случаи ЧМТ, когда оценка по шкале Глазго составляет
не менее 13 баллов (ЧМТ средней тяжести соответствует оценка
9-12 баллов, тяжелой ЧМТ-8 баллов и ниже). На практике, большинство больных с легкой ЧМТ в момент поступления в больницу имеет максимальную оценку по данной шкале - 15 баллов, отражающую ясное сознание.
144. Правильный ответ В (43, стр. 5). Люмбальная пункция
при ЧМТ может быть опасной. Показание к ней при легкой ЧМТ,
вопреки бытующей практике, возникает редко - только при подозрении на инфекционное осложнение.
145. Правильный ответ А (43, стр. 5).
Для лечения по-
сттравматической головной боли напряжения применяют массаж,
антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства. Вопреки широко распространенному мнению, после легкой
ЧМТ довольно редко встречаются боли, связанные с внутричерепной гипертензией. Поэтому назначение дегидратирующих
средств для лечения головных болей необоснованно и неэффективно.
146. Правильный ответ Г (11, стр. 35). Умеренные изменения со стороны нервной системы с ведущим синдромом раздражения оболочек головного мозга вызывают предположение прежде всего о воспалительной природе заболевания (вирусной, бактериальной и др.). Характер изменений цереброспинальной жидкости (белково-клеточная диссоциация) не исключает возможность и другой патологии (онкологической, системного заболевания). Для синдрома внутричерепной гипертензии не характерен
менингеальный синдром и воспалительные изменения в цереброспинальной жидкости.
107
147. Правильный ответ Д (11, стр. 35). Усиление общемозговой симптоматики, присоединение признаков поражения черепных нервов, развитие правостороннего гемипареза на фоне
сохраняющейся периодической субфебрильной температуры тела, изменения головного мозга, выявляемые при МРТ, некоторое
улучшение анализа ликвора позволяют предположить карциноматоз мозговых оболочек.
148. Правильный ответ А (11, стр. 37). Нет единого мнения
о том, какие опухоли чаще дают метастазы в оболочки головного
мозга. Считается, что рак легкого наряду с раком груди и меланомой занимают первые места как источники метастазирования в
оболочки мозга. В то же время ряд отечественных исследователей на большом фактическом материале приводят данные о более
частом развитии карциноматоза у лиц, страдавших раком желудка.
149. Правильный ответ Б (11, стр. 37). Различают первичный, вторичный и третичный карциноматоз мягких мозговых
оболочек. Первичным считается избирательное поражение оболочек мозга без очага опухоли во внутренних органах; вторичным - диссеминированное поражение мягких мозговых оболочек,
являющееся метастатическим процессом, исходящим из онкологического образования какого-либо органа; третичным - переход
опухоли на расположенные рядом оболочки из вторичного метастаза опухоли в мозг. Таким образом, случай, описанный в задаче, является вторичным.
150. Правильный ответ Б (11, стр. 38). Распространенным
и ранним признаком карциноматоза является менингеальный
синдром. В отличие от инфекционного поражения менингеальных оболочек не обнаружена корреляция между интенсивностью
менингеального синдрома и высотой температуры тела.
151. Правильный ответ Д (24, стр. 40). Головокружение
может быть симптомом большого числа заболеваний, как добро-
108
качественных, так и угрожающих жизни. Насчитывается более 60
причин головокружения, однако в 90% случаев в его основе лежит одно из следующих состояний: 1) периферические вестибулярные расстройства; 2) гипервентиляционный синдром; 3) множественная сенсорная недостаточность; 4) психогенные причины;
5) нарушения кровообращения в стволе мозга; 6) заболевания
ЦНС; 7) сердечно-сосудистые заболевания. Часто имеется сочетание нескольких причин.
152. Правильный ответ А (24, стр. 40). В большинстве случаев жалобы пациентов можно отнести к одному из 4 клинических типов головокружения. У данной пациентки жалобы характерны для системного, или вестибулярного, головокружения ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Системное головокружение нередко сопровождается тошнотой, рвотой, гипергидрозом, нарушением слуха и равновесия, а также осциллопсией
(иллюзией быстрых мелкоамплитудных колебаний окружающих
предметов). Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы - как периферического, так и центрального ее отделов.
153. Правильный ответ В (24, стр. 40). Проба Вальсальвы
применяется для выявления возможности развития обморока и
(или) предобморочного состояния. Проба Нилена-Барани выявляет позиционное головокружение. Проба с гипервентиляцией вызывает ощущения, характерные для психогенного головокружения.
154. Правильный ответ В (24, стр. 41). Более точно дифференцировать поражение периферических и центральных вестибулярных структур и установить его уровень позволяет электронистагмография. Ее проведение показано при любом головокружении неясного генеза. Роль рутинных параклинических исследований в диагностике причин головокружения невелика. Так, изоли-
109
рованная диагностическая ценность общего анализа крови и
рентгенографии грудной клетки составляет лишь 3%.
155. Правильный ответ А (24, стр. 41). Системное головокружение, появляющееся при движениях рукой, характерно для
синдрома подключичного обкрадывания, возникающего при стенозе или окклюзии подключичной артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии, что приводит к ретроградному
кровотоку по ипсилатеральной позвоночной артерии. Отмечаются снижение АД, уменьшение пульсаций периферических артерий руки на стороне поражения и систолический шум над подключичной артерией. Нередко наблюдаются другие симптомы
вертебро - базиллярной недостаточности.
156. Правильный ответ Д (24, стр. 41). Длительность приступа головокружения также имеет определенное диагностическое значение. Так, длительность приступа доброкачественного
позиционного головокружения составляет менее 1 минуты; транзиторной ишемической атаки в вертебро - базиллярном бассейне
- несколько минут; атаки болезни Меньера - несколько часов, головокружения при вирусном нейролабиринтите - несколько дней.
157. Правильный ответ В (24, стр.41). Развитие позиционного головокружения и нистагма при проведении пробы НиленаБарани подтверждает диагноз. Изолированный позиционный
нистагм также свидетельствует в пользу доброкачественного позиционного головокружения.
158. Правильный ответ Д (24, стр. 43). Наиболее информатированными методами диагностики вертебро - базиллярной недостаточности являются магнитно-резонансная ангиография и
ультрасонография. При их сочетании точность выявления патологии вертебро - базиллярной системы достигает 98,9%. Применение традиционной ангиографии у пожилых пациентов сопряжено с высоким риском и, как правило, неоправданно. При подозрении на инсульт в вертебро - базиллярной системе необхо-
110
димо проведение нейровизуализационного исследования (МРТ).
Так, острое системное головокружение у пожилого пациента с
факторами риска развития инсульта, особенно в сочетании с выраженной головной болью и нистагмом, направление которого
изменяется в зависимости от направления взора, требует срочного проведения МРТ. При инфаркте лабиринта методы нейровизуализации, как правило, не информативны.
159. Правильный ответ Д (24, стр. 44). Лечение приступов
болезни Меньера симптоматическое. Наиболее эффективен бетагистин (бетасерк). Для профилактики назначают диету с пониженным содержанием соли и диуретики.
160. Правильный ответ А (24, стр. 45). Наиболее частой
причиной хронического двустороннего поражения лабиринта является прием ототоксичных препаратов - аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, амикацин; салицилатов,
противоопухолевых средств.
161. Правильный ответ Б (24, стр. 45). Фактором риска
ототоксичного эффекта является нарушение функции почек.
162. Правильный ответ Г (12, стр. 46). Клиническая картина герпетического энцефалита у 2/3 больных характеризуется
острым началом с высокой температурой тела в течение 3-4 дней.
Частым признаком герпетического энцефалита является нарушение сознания вплоть до комы в течение нескольких дней вследствие нарастающего отека мозга. Синдром Толосы-Ханта проявляется болью в области орбиты и поражением глазодвигательных
нервов. Для кетоацидотической комы характерно медленное начало, отсутствие судорог и очаговой неврологической симптоматики.
163. Правильный ответ В (12, стр. 47). Исследование цереброспинальной жидкости при герпетическом энцефалите выявляет лимфоцитарный плеоцитоз (от десятков до сотен клеток в 1
мкл) и повышенный уровень белка при нормальном содержании
111
сахара. В начальном периоде болезни количество клеток может
не превышать нормальный уровень, либо в составе цереброспинальной жидкости могут преобладать нейтрофильные лейкоциты.
164. Правильный ответ А (12, стр 47). Патогенез герпетического энцефалита неоднороден. Вирус может проникать в ЦНС
двумя путями: гематогенным и нейрональным. У детей и лиц молодого возраста герпетический энцефалит может быть следствием первичной инфекции: через слизистую носа и носоглотки вирус может распространяться по нейрональным путям обонятельного нерва и попадать затем в bulbus olfactorius. Другой путь прохождение вируса простого герпеса - I типа (ВПГ) по невральным путям в трегиминальные ганглии. Распространяясь из тригеминальных ганглиев и луковиц обонятельных нервов per
continuitatem,
ВПГ
инфицирует
окружающие
церебральные
структуры. Преимущественно поражает окружающие церебральные структуры.
165. Правильный ответ А (12, стр. 48). МРТ при герпетическом энцефалите имеет преимущества перед КТ, так как раньше
выявляет очаги поражения.
166. Правильный ответ Д (12, стр. 48). Оптимальным средством лечения герпетического энцефалита является ацикловир.
Его применение снижает летальность с 70% (без лечения) до
19%, в то время как видарабин (также применяемый для лечения
герпетического энцефалита) - только до 50%. Важными прогностическими признаками являются возраст больного, и уровень
сознания в момент начала лечения.
167. Правильный ответ Д (10, стр. 4). Среди основных
причин деменции можно назвать болезнь Альцгеймера, сосудистые поражения головного мозга, травматические повреждения
головного мозга, дисметаболическую энцефалопатию, алкоголизм, опухоли головного мозга, нормотензивную гидроцефалию,
112
болезнь Паркинсона, инфекционные заболевания центральной
нервной системы.
168. Правильный ответ Г (10, стр. 5). В соответствии с критериями МКБ - 10 для диагностики сосудистой деменции необходимо наличие деменции, гетерогенного (непропорционального)
когнитивного дефекта, очаговой неврологической симптоматики
и анамнестических, клинических и параклинических признаков
выраженного цереброваскулярного заболевания, которое этиологически связано с деменцией.
169. Правильный ответ Б (10, стр. 6). Отчетливая асимметрия пирамидного синдрома указывает либо на имевшийся ранее
мозговой инсульт, либо на другое заболевание, протекающее под
маской сосудистой деменции (объемные внутричерепные процессы, последствия травматического повреждения головного мозга).
170. Правильный ответ В (10, стр. 6). Клинически псевдобульбарный синдром проявляется нарушениями речи по типу
дизартрии, дисфагией, эпизодами насильственного смеха или
плача, положительными аксиальными рефлексами, слюнотечением, нередко недержанием мочи.
171. Правильный ответ Г (10, стр. 6). Амиостатические
расстройства у больных сосудистой деменцией проявляются в
виде
выраженной
акинезии
(олигобрадикинезия,
гипомимия,
сложность инициации движений) и негрубой мышечной ригидности, чаще в нижних конечностях ("паркинсонизм нижней половины тела") с положительным феноменом "противодействия", когда ощущается непроизвольное сопротивление мышц при попытке врача совершить быстрое пассивное движение конечностью
больного. Характерный для паркинсонизма тремор покоя отсутствует.
172. Правильный ответ Д (10, стр. 11). У больных с поражением мелких сосудов основным направлением терапии должна
быть нормализация АД, что приводит к улучшению когнитивных
113
функций (престариум). Для профилактики церебральных инфарктов используются дезагреганты (тиклид). С целью улучшения
собственно когнитивных функций используют ноотропные (ноотропил) и пептидергичекие препараты (актовегин, церебролизин).
Применение анаболических стероидов (ретаболил) неоправданно.
173. Правильный ответ Б (1, стр. 6). Рекомендуемый арсенал препаратов первого ряда сегодня включает в себя антагонистов
кальция,
ингибиторов
АПФ,
блокаторов
a-
адренорецепторов, диуретиков и b-адреноблокаторов. Высокая
частота сердечных сокращений должна быть основанием для выбора блокаторов b-адренорецепторов в качестве первого средства.
174. Правильный ответ Г (1, стр.6). Избыточная масса тела
позволяет предполагать хороший ответ на диуретики.
175. Правильный ответ А (1, стр. 6). Наличие беременности должно определить выбор лекарств типа метилдопы, в то
время как ингибиторы АПФ могут вызвать нарушение развития
плода, приводя к почечной недостаточности и даже к его гибели.
В раннем периоде беременности нежелательно назначение bадреноблокаторов, способных вызывать задержку роста плода.
176. Правильный ответ Г (1, стр. 6). Существенное значение при подборе лекарств имеют сопутствующие заболевания.
Так, для лиц, страдающих приступами стенокардии, наиболее
эффективны b-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Лицам,
перенесшим инфаркт миокарда, также больше подходят bадреноблокаторы.
177. Правильный ответ А (1, стр. 6). Наличие сердечной
недостаточности является основанием для начала терапии с ингибиторов АПФ, к которым в последующем при необходимости
могут быть добавлены диуретики.
178. Правильный ответ Г (1, стр. 6). При наличии у пациента сопутствующей патологии легких или бронхиального дере-
114
ва, особенно бронхиальной астмы, предпочтение отдается диуретикам, так как b-адреноблокаторы вызывают бронхоспазм, прием
ингибиторов АПФ часто осложняется кашлем, а антагонисты
кальция способны усиливать гипоксемию.
179. Правильный ответ Г (1, стр. 7). Наличие у пациента
подагры является четким противопоказанием к назначению мочегонных средств.
180. Правильный ответ Б (1, стр. 7). В тех случаях, когда
артериальная гипертензия сочетается с клиническими проявлениями артериальной недостаточности периферических артерий
(перемежающаяся хромота), следует отдавать предпочтение антагонистам кальция или a-адреноблокаторам, а b-адреноблокаторы
крайне нежелательны и могут вызывать ухудшение состояния.
181. Правильный ответ Г (1, стр. 8). Клонидин в виде гемитона, клофелина остается главным препаратом для лечения гипертонических
кризов.
Будучи
центральным
агонистом
a2-
адренорецепторов, он очень часто вызывает у пациентов сухость
во рту, повышенную утомляемость, подавленность, дрожь. Нередки ортостатические проблемы в виде головокружения, и даже
потери равновесия при вставании. Однако самым неприятным
побочным эффектом клонидина считается развитие симпатоадреналовых кризов по типу феохромоцитомных, которые возникают
как при резкой отмене препарата, так и при быстром снижении
суточной дозы. Все это не позволяет сегодня обсуждать применение клонидина в качестве антигипертензивного средства; его
назначают лишь для получения быстрого гипотензивного эффекта у больных с гипертоническими кризами.
182. Правильный ответ Г (1, стр. 9). Сегодня создан ряд
лекарственных средств, которые способны оказывать действие в
течение длительного времени, иногда в течение суток. Среди них
есть представители почти всех основных классов лекарств для
лечения артериальной гипертензии. Наиболее типичным их пред-
115
ставителем среди блокаторов b-адренорецепторов является бетаксололлокрен, среди ингибиторов АПФ - эналаприл, престариум, среди антагонистов кальция-амлодипин (норваск), среди блокаторов a-адренорецепторов-доксазозин, среди диуретиков таковым является арифон-ретард.
183. Правильный ответ Д (1, стр. 9). Существенной причиной малой эффективности назначаемых лекарств может служить
одновременный прием пациентом лекарств, способных снижать
действие гипотензивных средств. Таковыми являются симпатомиметики, контрацептивы, нестероидные противовоспалительные вещества, антидепрессанты.
184. Правильный ответ Г (1, стр. 7). Учитывая отсутствие
указаний на наличие у пациента сопутствующей патологии кроме
подагры, больному можно назначить b-блокаторы или ингибиторы АПФ. Диуретики противопоказаны.
185. Правильный ответ Б (1, стр. 9).
186. Правильный ответ Г (18, стр. 22). Симптомокомплекс
ухудшения кровоснабжения мозга: головокружение, пошатывание, потемнение перед глазами, звон, шум в голове, утраты сознания, возникающий регулярно при вставании и сопровождающийся снижением артериального давления на 20 мм. рт. ст. называется ортостатической гипотензией. Наиболее частыми причинами ортостатической гипотензии являются первичные и вторичные вегетативные расстройства.
187. Правильный ответ А (18, стр. 22). Синдром ШаяДреджера наряду с симптомами, характерными для чисто вегетативной недостаточности, включает паркинсоподобный синдром,
мозжечковые, реже пирамидные и переднероговые симптомы.
Синдром короткой шеи (Клиппеля-Фейля) проявляется в сращении и уплощении шейных позвонков, что вызывает резкое укорочение шеи. Синдром Денди-Уокера является сочетанной аномалией развития головного мозга, ведущий симптом которой - гид-
116
роцефалия. Синдром Мелькерсона-Розенталя - редкое заболевание, характеризуещееся рецидивирующим параличом лицевого
нерва, рецидивирующим отеком лица, хейлитом, складчатостью
поверхности языка.
188. Правильный ответ Д (18, стр. 22). Вторичная вегетативная недостаточность является осложнением различных заболеваний, в основном центральной и периферической нервной
системы: опухолей III желудочка и задней черепной ямки, рассеянного склероза, сирингомиелии, полинейропатий различного генеза, дефицита фермента допамин-b-гидроксилазы. Дефицит фенилаланингидроксилазы отмечается при фенилкетонурии и не
сопровождается вегетативной недостаточностью.
189. Правильный ответ А (18, стр. 23). При отсутствии
противопоказаний назначается диета с повышенным содержанием соли. Больные с ортостатической гипотензией должны избегать горячих ванн, физических упражнений, сопровождающихся
гипервентиляцией, поскольку это вызывает дополнительное снижение АД; им противопоказан подъем тяжестей, так как это приводит к повышению внутриутробного давления и затрудняет возврат венозной крови к сердцу.
190. Правильный ответ Г (18, стр. 22). Для лечения ортостатической гипотензии наиболее часто применяются флудрокортизон (минералокортикоид с небольшой глюкокортикоидной
активностью) и гутрон (агонист а-адренорецепторов). Реже используются нестероидные противовоспалительные препараты,
блокирующие синтез простагландинов, ингибиторы моноаминоксидазы (моклабемид), особенно в комплексе с тираминсодержащими добавками, антагонисты допаминовых рецепторов (церукал), селективные ингибиторы b1-адренорецепторов (ксамотерол), гетероциклические антидепрессанты, селективно блокирующие обратный захват серотонина (флюокситин) и др.
117
191. Правильный ответ А (18, стр. 24). Больным с ортостатической гипотензией противопоказаны вазоактивные и седативные препараты, которые могут вызывать еще большее понижение
артериального давления и ухудшение состояния.
192. Правильный ответ Д (31, стр. 57). Дифференциальную
диагностику БАС проводят с миелопатиями, адреномиелополинейропатией, моторной невропатией с множественными блоками
проведения,
доброкачественными
фасцикуляциями,
сиринго-
бульбией, миастенией.
193. Правильный ответ Б (31, стр. 57). Выделен ряд клинических симптомов, позволяющих исключить диагноз БАС. К ним
относятся эпилептические припадки, недержание мочи или кала и
деменция, развивающаяся на ранних стадиях заболевания. Более
позднее присоединение лобной деменции или умеренных экстрапирамидных нарушений нетипично для классического БАС, однако, не исключает диагноз. Дизартрия встречается у больных с
БАС, имеющих бульбарные нарушения.
194. Правильный ответ Б (31, стр. 57). Для БАС характерны следующие признаки: увеличение частоты потенциала действия двигательных единиц (ПДДЕ) на интерференционной электромиограмме (> 10 Гц), увеличение амплитуды и длительности
ПДДЕ, флуктуация амплитуды ПДДЕ, потенциалы фибрилляций,
уменьшение числа двигательных единиц, увеличение амплитуды
ПДДЕ при макро-ЭМГ.
195. Правильный ответ В (31, стр. 59). Единственным препаратом, достоверно замедляющим прогрессирование БАС, в настоящее время является рилузол. Точный механизм его действия
неизвестен. Бетаферон используется в лечении рассеянного склероза. Баклофен может назначаться при крампи, нередко возникающих у больных с БАС. Преднизолон для лечения данной категории больных не используется.
118
196. Правильный ответ Б (30, стр. 5). Экстрамедуллярная
опухоль характеризуется появлением корешковых болей и расстройством чувствительности ниже уровня поражения. Ишемический инсульт проявляется пирамидной недостаточностью на
противоположной очагу поражения стороне. Грыжа диска также
вызывает двигательные и чувствительные нарушения на стороне
поражения ниже уровня очага. Сирингомиелия отличается наличием чувствительных нарушений по типу "полукуртки". В данном случае, наличие симметричных чувствительных нарушений
по полиневритическому типу, восходящий тип поражения, сочетание с двигательными расстройствами приводит к мысли о наличии у пациента синдрома Гийена-Барре.
197. Правильный ответ А (30, стр. 6). В 50-90% наблюдений при синдроме Гийена-Барре поражаются черепные нервы.
При этом наиболее часто в процесс вовлекаются VII, IX, X пары
черепно-мозговых нервов. Практически никогда не поражаются I
и II нервы. Очень редко наблюдается поражение слухового нерва.
198. Правильный ответ Д (30, стр. 6). В наиболее тяжелых
случаях у пациента могут отсутствовать глоточный рефлекс и
рефлекс с мягкого неба, сухожильные рефлексы, движения глазных яблок. Тем не менее, при синдроме Гийена-Барре никогда не
происходит нарушения сознания (поражена только периферическая нервная система) и проведенная в этот период электроэнцефалография не выявляет каких либо существенных отклонений
от нормы.
199. Правильный ответ Б (30, стр. 7). Наиболее часто синдром Гийена
нарушениями
- Барре дифференцируют с миастенией, острыми
мозгового
кровообращения
в
вертебро-
базиллярной системе, гипокалиемией, истерией, порфирией, с
острым тетрапарезом после укуса клеща, стволовым энцефаломиелитом, дифтерией, ботулизмом, СПИДом.
119
200. Правильный ответ Б (30, стр. 7). Критериями, поддерживающими диагноз синдрома Гийена-Барре, являются следующие: прогрессирующая мышечная слабость более чем в одной
конечности, сухожильная арефлексия; симптомы и признаки двигательных нарушений развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу 4-й недели от начала заболевания; относительная
симметричность поражения; повышение уровня белка в ликворе
после 1-й недели заболевания; число мононуклеарных лейкоцитов 10 или менее. Диагноз неправомочен, когда число мононуклеарных лейкоцитов превышает 50.
201. Правильный ответ А (30, стр. 8). Основными специфическими методами лечения заболевания в настоящее время
признаны программный плазмаферез и пульс-терапия с внутривенным введением иммуноглобулинов класса G. Обычно иммунотерапия более предпочтительна, чем плазмаферез, у стариков и
детей, а также у лиц, имеющих какие-либо противопроказания к
проведению плазмафереза (заболевания желудочно-кишечного
тракта, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; заболевания, связанные с повышенной кровоточивостью
и др.). Иногда иммунотерапия дает эффект в тех случаях, когда
операции плазмафереза
не приводят к значимому результату.
Полученные в последние годы данные подтвердили неэффективность применения при синдроме Гийена-Барре кортикостероидов.
202. Правильный ответ В (14, стр. 42). В МКБ-10 рекомендуется следующие диагностические критерии энуреза: хронологический и психологический - возраст ребенка не менее 5 лет;
непроизвольное или преднамеренное упускание мочи в кровати
или в одежде, которое происходит с частотой не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет и не реже 1 раза в месяц у детей в
возрасте 7 лет и старше.
203. Правильный ответ В (14, стр. 42). Состояние должно
отмечаться в течение не менее 3 месяцев.
120
204. Правильный ответ Д (14, стр. 42). Факторы, способствующие развитию недержания мочи, условно разграничены на 1)
задержку созревания нервной системы с поздним становлением
навыков регуляции мочеиспускания; 2) нарушение реакции активация во время сна; 3) психологические факторы и стресс; 4) наследственность; 5) нарушение ритма секреции антидиуретического гормона; 6) урологические нарушения. Женский пол не является фактором, способствующим формированию энуреза. Среди
мальчиков ночной энурез встречается в 1,5-2 раза чаще, чем среди девочек.
205. Правильный ответ Г (14, стр. 44). В ряде случаев энурез является результатом побочного действия лекарственных
препаратов, в частности тиоридазина (сонапакса) и вальпроатов.
206. Правильный ответ В (14, стр. 42). В настоящее время
наиболее широкое применение в медикаментозной терапии энуреза находят трициклические антидепрессанты и адиуретин (десмопрессин). Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты мелипрамин (имипрамин) и амитриптилин. Механизм их действия при энурезе окончательно не выяснен, но он,
по-видимому, не связан с их тимолептическим эффектом. Показано, что мелипрамин снижает возбудимость мочевого пузыря
благодаря своему периферическому антихолинергическому и
спазмолитическому действию. Считается, что антидепрессанты
нормализуют ночной сон у детей с энурезом, увеличивают емкость мочевого пузыря и снижают его сократимость.
207. Правильный ответ Д (8, стр. 27). Показанием к рентгенологическому исследованию пациентов с подозрением на
травму позвоночника являются: локальная боль, деформация,
неврологические расстройства, местная крепитация или отек, изменение психического состояния больного, обусловливающего
невозможность его обследования.
121
208. Правильный ответ Д (8, стр. 27). Всем больным с
множественными повреждениями или неврологической симтоматикой необходимо провести следующие анализы: в динамике гемоглобин,
гематокрит,
тромбоциты;
коагуляционные
тесты;
группа крови и перекрестная проба на совместимость; газовый
состав артериальной крови; скрининг на сахар крови, алкоголь,
ядовитые вещества; анализ мочи; электрокардиограмма, рентгенография (снимки груди, живота, таза, конечностей по показаниям).
209.Правильный ответ Б (8, стр. 38). Объяснение этого
синдрома заключается в соматотопическом характере проводящих путей спинного мозга. Сдавление спинного мозга в переднезаднем направлении вызывает наибольшие повреждения в его
центральном отделе. Так как наружные отделы спинного мозга
предохранены от значительного повреждения, волокна кортикоспинального пути, расположенного по периферии, также менее
подвержены повреждению. Это двигательные волокна пояснично-крестцового отдела спинного мозга, и поэтому двигательная
функция нижних конечностей страдает в меньшей степени, чем
верхних. В течение недели после травмы в строгой последовательности происходит существенное восстановление неврологических функций. Вначале восстанавливается двигательная активность нижних конечностей, нормализуется мочеиспускание, затем функция верхних конечностей. В последнюю очередь восстанавливается двигательная активность пальцев.
210. Правильный ответ Д (8, стр. 68). Компрессионные переломы
у этой женщины, в отсутствии травмы и при наличии
указаний на отсутствие яичников, могли возникнуть на фоне остеопороза. Наиболее важными причинами остеопороза являются
дефицит эстрогенов и кальция. Остеопороз быстро прогрессирует
после менопаузы и преждевременно после двусторонней овариэктомии.
122
211. Правильный ответ Д (8, стр. 68). Рассасывание кости
также усиливается при иммобилизации органа, алкоголизме, высоком содержании фосфатов в пище, недостатке витамина D,
кортикостероидной
терапии,
тиреотоксикозе,
белково-
энергетической недостаточности, при наличии множественных
эндокринопатий и новообразований.
212. Правильный ответ Г (8, стр. 70). Современные назначения и рекомендации при лечении остеопороза включают: заместительную терапию эстрогенами; ежедневный прием от 1000
до 1500 мг кальция с пищей или отдельно; прием витамина D;
умеренные упражнения с небольшой весовой нагрузкой. Гормоны щитовидной железы, при недостаточности ее функции, должны назначаться очень осторожно, так как способны усилить рассасывание кости.
213. Правильный ответ Б (28, стр. 50). Вегетативновисцеральные приступы у девушки являются эквивалентом простых парциальных припадков, которые предшествуют появлению
сложных парциальных (психомоторных) приступов. Важнейшим
клиническим симптомом сложных парциальных припадков являются автоматизмы. Нередко возникают ороалиментарные, мимические, речевые, амбулаторные и сексуальные
автоматизмы.
Чаще других, в том числе и у данной пациентки, наблюдаются
автоматизмы жестов. Они проявляются быстрыми стереотипными движениями, такими как катание пилюль, похлопывание в ладоши, трение руки о руку, поглаживание своего тела и т. д. Характерно оглядывание по сторонам, топтание на месте и др.
214. Правильный ответ Г (28, стр. 50). Очаг поражения при
височной эпилепсии бывает локализован в гиппокампальной,
амигдалярной, латеральной задневисочной, оперкулярной областях.
215. Правильный ответ Г (28, стр. 48). Причины, детерминирующие развитие височной эпилепсии могут быть представле-
123
ны двумя основными группами: перинатальными и постнатальными. К первой группе относятся внутриутробные инфекции, гипоксия, фокальные кортикальные дисплазии, родовая травма. Родовая травма, по мнению большинства авторов, является основной причиной. Ко второй группе причин относятся нейроинфекции, ЧМТ, опухоли височных долей головного мозга, инфаркт
мозга, сосудистые мальформации, туберозный склероз.
216. Правильный ответ В (28, стр. 55). Для уточнения диагноза показано проведение ЭЭГ во время приступа. Существенную помощь оказывает проведение нейро-радиологического исследования (МРТ, ПЭТ), которое во многом определяет прогноз
заболевания.
217. Правильный ответ Д (28, стр. 56). Базовыми препаратами в лечении височной эпилепсии признаны карбамазепин, фенитоин, вальпроаты(депакин) и барбитураты, резервными - ламотриджин и бензодиазепины. Препаратом первого выбора во
всех случаях является карбамазепин.
218. Правильный ответ В (8, стр. 52). Возраст больного,
типичная клиническая картина позволяет предположить у больного болезнь Бехтерева. Высокое значение СОЭ и наличие характерных рентгенологических изменений в области крестцовоподвздошных сочленений подтверждают диагноз.
219. Правильный ответ А (8, стр. 53). Среди общих симптомов, не связанных с костно-мышечной системой, отмечается
иридоциклит (передний увеит).
220. Правильный ответ В (8, стр. 52). Больные анкилозирующим спондилоартритом обычно испытывают различную интенсивность симптомов в течение дня с наибольшей выраженностью в утренние часы.
221. Правильный ответ Б (8, стр. 52). Анкилозирующий
спондилоартрит обычно развивается у больных в возрасте 15-30
124
лет. Примерно 90% случаев диагностируют до 40 лет и 95% - до
50 лет. Заболевание у подростков встречается крайне редко.
222. Правильный ответ Д (8, стр. 56). Среди осложнений
анкилозирующего спондилоартрита встречаются: перелом позвоночника и повреждение спинного мозга, подвывих атланта, анкилозирование тазобедренного и плечевого суставов, иридоциклит,
аортит, перикардит, фиброз верхушечных сегментов легких, амилоидоз, синдром поражения конского хвоста. Спаечная болезнь
не является осложнением болезни Бехтерева.
223. Правильный ответ Г (8, стр. 58). Как и при любом
хроническом болевом синдроме, следует избегать применения
наркотических анальгетиков (особенно парентеральных форм).
Следует избегать назначения кортикостероидов, потому что они
могут вызвать серьезные осложнения. Одно время считали целесообразной терапию пенициллином, но сейчас от этого отказались.
224. Правильный ответ Г (41, стр. 155). Описанная клиника
острого гидроцефально-гипертензионного криза была вызвана
опухолью. Вегетативные кризы не сопровождаются очаговой
симптоматикой, сохраняющейся несколько дней. Приступы мигрени практически не вызывают эпизоды потери сознания, хотя в
случаях осложненной мигрени возможно наличие очаговой симптоматики. Судорожный припадок имеет другие клинические характеристики.
225. Правильный ответ В (41, стр. 155). Картина гидроцефально-гипертензионных кризов с нарушениями сознания и
подъемами температуры обусловлена воздействием эпендимомы
на образования III желудочка.
226. Правильный ответ Г (41, стр. 155). В зависимости от
оснащения клиник, могут быть показаны все методы нейровизуализации. Слуховые вызванные потенциалы не в состоянии ни
125
уточнить характер процесса, ни точно определить его локализацию.
227. Правильный ответ Д (13, стр. 242). Поражения периферической нервной системы сочетаются при бруцеллезе с поражением суставов, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов, с появлением узелков в соединительнотканных образованиях, возникновением ундулирующей (мальтийской) лихорадки. Постоянный симптом заболевания - головная боль. Опорными диагностическими моментами также могут быть данные
эпидемиологического состояния региона, профессия. Полиморфизм клинических проявлений бруцеллеза обычно служит предпосылкой для дифференциальной диагностики со многими заболеваниями - туберкулезом, ревматизмом, лимфогранулематозом.
228. Правильный ответ Г (13, стр. 242). Все перечисленные
заболевания в своей клинической картине имеют симптомы, описанные у данной больной. В то же время, симтомокомплекс, присутствующий у данной пациентки, и профессия (доярка) увеличивают вероятность бруцеллезного поражения.
229. Правильный ответ Б (13, стр. 242). Диагноз подтверждается положительными реакциями Райта, Хеддльсона, Бюрне.
Реакция Вассермана используется для диагностики сифилиса,
Ваалера-Роуза для обнаружения ревматоидного фактора, БенсДжонса для диагностики миеломной болезни.
230. Правильный ответ Г (6, стр. 69). Клиническая картина
у данного пациента типична для миопатий. В пользу наследственного заболевания говорит факт наличия подобной патологии у
родственника больного. Для болезни Бехтерева характерна боль и
ограничение подвижности, а не мышечная слабость. Полинейропатии чаще всего начинаются с расстройств чувствительности,
позже присоединяются снижение рефлексов и мышечная слабость. Полимиелитом страдают в более раннем возрасте, не бывает указаний на гипертрофию мышц. Для миотонии Томсена ха-
126
рактерны миотонические феномены, могут быть истинные мышечные гипертрофии.
231. Правильный ответ Д (6, стр. 33). При диагностике
миопатий используются, помимо перечисленных, морфологический метод и исследование сердца.
232. Правильный ответ Б (6, стр. 69). Исследование активности фермента КФК в крови является распространенным тестом
для выявления миопатий Дюшена и Бекера. Морфологическое
исследование подтверждает диагноз. Безусловными критериями
диагноза являются определение дистрофина в мышечной ткани и
анализ ДНК, но этот тест недоступен для многих клиник.
233. Правильный ответ В (6, стр. 49). Аномалия при данном заболевании проявляется исключительно у мужчин, а передача происходит через здоровых носительниц (сестер) их сыновьям. Это неизбежное следствие того, что X-хромосома от отца
никогда не передается никому из его сыновей, но передается каждой из дочерей.
234. Правильный ответ Г (6, стр. 162). В результате исследований было выявлено, что при всех формах миопатий имеется
выраженная дислипидемия. Главным действующим веществом
эссенциале являются так называемые эссенциальные фосфолипиды. Их использование в лечении позволяет достигнуть улучшения у 67% больных. Кроме того, применяют энкад, коэнзим Q10,
карнитина хлорид, антиоксиданты, анаболические гормоны, сосудорасширяющие препараты и др.
235. Правильный ответ В (6, стр. 132). Мышечная слабость
характерна и для миастении, но в этом случае она усиливается к
концу дня и не сопровождается мышечными атрофиями и фасцикуляциями. Экстрапирамидная опухоль проявляется выраженными чувствительными расстройствами, сильной корешковой болью.
127
236.
Правильный ответ В (6, стр. 135). Анамнестических
данных, указывающих на наличие хронической интоксикации
нет. Кроме того, сведения о подобной патологии у родственников
делают
подобный
диагноз
сомнительным. Болезнь
Рефсума
(мозжечковая полинейропатия) - наследственная форма, относящаяся к липидозам, отличается полиморфизмом клинических
проявлений, системным поражением нервов и спиноцеребеллярных путей мозжечка. Она характеризуется развитием мозжечковой атаксии и полинейропатией, а также поражением многих
других органов и систем чего не наблюдается у данной пациентки.
237. Правильный ответ Б (6, стр. 135). Рентгенографическое исследование, как и денситометрия при диагностике полинейропатий малоинформативны. Тест Бенс-Джонса используется
для диагностики миеломной болезни. Основную помощь в диагностике оказывает электромиографическое исследование.
238.
Правильный ответ Б (6, стр. 132). Кисты спинного
мозга обнаруживаются при сирингомиелии, проявляющейся характерной клинической картиной (расстройством чувствительности, в первую очередь болевой, по типу "полукуртки" и т. д.).
239.Правильный ответ Д (44, том 2, стр. 378). При наличии
лимфоузла показана его пункционная биопсия. Серологические
реакции могут уточнить этиологию заболевания. Люмбальная
пункция при отсутствии противопоказаний (застойные изменения
на глазном дне и др.) может уточнить диагноз. КТ головного мозга визуализирует изменения в головном мозге.
240. Правильный ответ Д (44, том 2, стр. 378). Молодой
возраст пациентки не характерен для ишемического инсульта и
болезни Альцгеймера. Очаги демиелинизации при рассеянном
склерозе можно обнаружить при МРТ-исследовании. Болезнь
Рейтера проявляетя триадой (артрит, конъюктивит, уретрит).
128
241. Правильный ответ А (44, том 2, стр. 378). Повидимому, резкое похудание (диета) сопровождалось дефицитом
поступления в организм витаминов и других жизнено важных
веществ. Это привело к снижению иммунитета. Бессимптомное
носительство токсоплазм, подтвержденное серологическими реакциями, выявляется у 30-60% лиц в популяции. Клинически развернутые формы заболевания встречаются у лиц с нарушениями
иммунитета.
242. Правильный ответ Г (44, том 2, стр. 380). Наиболее
информативной, по-видимому, является реакция иммунофлюоресценции. Однако у иммунодефицитных пациентов серологические реакции часто бывают отрицательными. Диагноз в некоторых случаях может быть подтвержден обнаружением возбудителя в клеточном осадке цереброспинальной жидкости или биоптатах лимфатических узлов и мышц.
243. Правильный ответ Г (44, том 2, стр. 379). Неврологические проявления возможны в 3 вариантах: 1) энцефалопатия,
проявляющаяся спутанностью, делирием, комой, эпилептическими припадками; 2) менингоэнцефалит - головная боль, ригидность мышц шеи, фокальные или генерализованные судороги,
характерны изменения в цереброспинальной жидкости; 3) одиночные или множественные токсоплазмозные абцессы. Как правило, у одного больного эти варианты поражения нервной системы могут сочетаться.
244. Правильный ответ Г (44, том 2, стр. 381). Ацикловир
используется при лечении герпетических инфекций. Бетаферон
показал эффективность в лечении рассеянного склероза. Миелосан назначают при миеломной болезни. Стрептомицин используется в фармакотерапии туберкулеза. Медикаментозная терапия
токсоплазмоза включает в себя назначение хлоридина по 50
мг/сут с последующим снижением дозы до 20 мг/сут. и сульфазина 2-6 г/сут. С целью уменьшения гепатотоксического действия
129
этих препаратов назначают фолиевую кислоту. Лечение необходимо проводить не менее 4 недель. Хлоридин нельзя назначать в
1 триместре беременности в связи с тератогенным действием.
245. Правильный ответ Д (4, стр. 107). На практике приходится дифференцировать
дегенеративные
(прогрессирующий
надъядерный паралич, оливо-понто-церебеллярная атрофия и
др.); сосудистый паркинсонизм; токсический паркинсонизм (марганец, цианиды, бензин); лекарственный паркинсонизм (нейролептики, резерпин, литий, кордарон, прозак и др.); паркинсонизм,
связанный с инфекциями (болезнь Крейтцфельдта-Якоба, ВИЧ,
нейросифилис) и так далее. Клиника субарахноидального кровоизлияния бывает ярка и диагностика этой патологии обычно не
вызывает трудностей. Явления паркинсонизма при субарахноидальном кровоизлиянии не встречаются.
246. Правильный ответ Г (4, стр. 27). Подтверждающими
критериями болезни Паркинсона (необходимо три критерия или
более для достоверного диагноза болезни Паркинсона) являются:
* Односторонее начало проявлений болезни.
* Наличие тремора покоя.
* Постоянная асимметрия с более выраженными симптомами на стороне тела, с которой началась болезнь.
* Хорошая реакция (70% - 100%) на Л - ДОФА.
* Прогрессирующее течение заболевания.
* Наличие выраженной дискинезии, индуцированной Л ДОФА.
* Откликаемость на Л - ДОФА в течение 5 лет и более.
* Длительное течение заболевания (10 лет и более).
Наличие супрануклеарного паралича взора является исключающим
критерием для болезни Паркинсона.
247. Правильный ответ А (4, стр. 27). Критериями исключения болезни Паркинсона являются:
130
* Анамнестические указания на повторные инсульты со
ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма,
повторные черепно-мозговые травмы или достоверный энцефалит.
* Окулогирные кризы.
* Лечение нейролептиками перед дебютом болезни.
* Длительная ремиссия.
* Строго односторонние проявления в течение более 3 лет.
* Супрануклеарный паралич взора.
* Мозжечковые знаки.
* Раннее появление симптомов выраженной вегетативной
недостаточности.
* Раннее появление выраженной деменции.
* Симптом Бабинского.
* Наличие церебральной опухоли или открытой гидроцефалии.
* Негативная реакция на большие дозы Л-ДОФА (если исключена мальабсорбция).
* Интоксикация МФТП.
Хорошая реакция на Л-ДОФА является подтверждающим
критерием болезни Паркинсона.
248. Правильный ответ Д (4, стр. 330). Дистония периода
выключения проявляется статичными дистоническими позами,
формирующимися, как правило, в ногах, реже в мышцах туловища и рук. Она возникает тогда, когда действие отдельной дозы
дофасодержащего препарата начинает снижаться или полностью
исчерпало себя, что часто бывает ночью и проявляется "дистонией раннего утра".
249. Правильный ответ Д (53, р.28-34). Проноран является
агонистом дофамина и используется на ранней стадии болезни
Паркинсона или в комбинации с леводопой на развернутой стадии.
131
250. Правильный ответ В (4, стр. 79). Депрессия относится
к самым типичным для паркинсонизма нарушениям. Согласно
современным воззрениям, она не связана с возрастом больного и
может появиться на любой стадии заболевания. По данным разных авторов, депрессия выявляется у 40 - 90% больных паркинсонизмом.
132
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.
Бокарев И.Н. Артериальная гипертония: современные
подходы к лечению // Неврол. жур. - 1998 - №5.
2.
Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика
и лечение. -Санкт-Петербург, 1999.
3.
Гехт Б.М. Лечение миастении // Неврол. жур. - 2000 -
4.
Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркин-
№1.
сона и синдром паркинсонизма // М.: "МЕДпресс", 2000.
5.
Горбачева Ф.Е., Скоромец А. А., Яхно Н.Н. Сосуди-
стые заболевания головного и спинного мозга (в руководстве для
врачей Болезни нервной системы, том 2 под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука) - М.: Медицина,1995.
6.
Гринио Л.П., Агафонов Б.В. Миопатии. - М.: Медици-
на, 1997.
7.
Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный скле-
роз // Неврол. жур. - 1997 - №3.
8.
Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная орто-
педия. Позвоночник. - М.: Медицина, 1995.
9.
Дамулин И.В., Вейн А.М., Брыжахина В.Г. и др. Син-
дром болевой офтальмоплегии у больной с интракраниальной
аневризмой // Неврол. жур. - 1998. - №5.
10. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Неврол. жур. 1999. - №3.
11. Деконенко Е.П., Багров Ф.И., Муравьев О.Б. и др.
Карциноматоз оболочек головного мозга: сложности дифференциальной диагностики // Невр. жур. - 1999. - №6.
12. Деконенко Е.П., Лобов М.А., Идрисова Ж.Р. Поражения нервной системы, вызываемые вирусами герпеса // Неврол.
жур. - 1999. - №4.
133
13. Дифференциальная
диагностика
нервных
болезней
под ред. Г.А. Акимова. - Санкт-Петербург: "Гиппократ", 1997.
14. Заваденко Н.Н. Энурез: классификация, патогенез, диагностика и лечение // Неврол. жур. - 2001- №2.
15. Зенков Л.Р. Взаимодействие противоэпилептических
препаратов // Неврол. жур. - 1999. - №2.
16. Кадыков А.С., Переседова А.В. Прогрессирующий
надъядерный паралич // Неврол. жур. - 1997. - №6.
17. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Кадыков А.С. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (клиникоморфологическое исследование) // Неврол. жур. - 1998. - №2.
18. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Коновалова Е.В.
Ортостатическая гипотония и ее лечение эритропоэтином // Неврол. жур.- 1996. - №1.
19. Карлов В.А. Терапия нервных болезней (Руководство
для врачей). - М.: "Шаг", 1996.
20. Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус: решенное и нерешенное // Неврол. жур. - 2000. - №3.
21. Карлов В.А. Эпилепсия (в руководстве для врачей Болезни нервной системы том 2 под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р.
Штульмана, П.В. Мельничука) - М.: Медицина, 1995.
22. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. - М.:
Медицина, 1986.
23. Коновалов А.Н., Кадашев Б.А. Опухоли центральной
нервной системы (в руководстве для врачей - Болезни нервной
системы, том 2, под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В.
Мельничука) - М.: Медицина, 1995.
24. Лавров А.Ю., Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. Головокружение у пожилых // Неврол. жур. - 2000 - №5.
25. Левин О.С., Кумру Х. Кортико-базальная дегенерация
// Неврол. жур. - 1997. - №6.
134
26. Мозолевский Ю.В., Орлова О.Р., Алексеев В.В. Постинсультный таламический синдром с центральной болью, отставленной дистонией и субкортикальной дисфазией // Неврол.
жур. - 1998. - №1.
27. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы
эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. - М.: "Арт-БизнесЦентр", 2000.
28. Мухин К.Ю. Височная эпилепсия // Журн. неврол. и
психиатрии имени С.С. Корсакова. - Том 100. - 2000. - №9.
29. Охоцимская С.А., Согреева Е.Н. Гемианопсии и их
роль в топической диагностике очаговых поражений головного
мозга // Неврол. жур. - 2000. - №5.
30. Пирадов
М.А. Синдром Гийена-Барре:диагностика и
лечение // Неврол. жур. - 2001 - №2.
31. Подчуфарова Е.В. Клиника, диагностика, лечение и
этические аспекты при боковом амиотрофическом склерозе (по
материалам приложений к журналу Neurology, 1997, Vol. 48,
Suppl. 4; Neurology, 1999, Vol. 53, № 8, Suppl.5) в Неврол. жур. 2001. - №1.
32.
логических
Полунина А.Г., Помытко Н.П. Обследование невробольных
(по
материалам
Journal
of
Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry за 1994 - 1996 гг.) // Неврол. журн. 1997. - №4.
33. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной
системы (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1989.
34. Портной А. С. Хирургическое лечение аденомы и рака
предстательной железы. - Л.: Медицина,1989.
35. Самюэльс М. Неврология. - М.: Практика, 1997.
36. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика
заболеваний нервной системы (руководство для врачей). -
Санкт - Петербург: Политехника, 1996.
135
37. Случек Н.Н., Жуков В.А., Скочкова В.М. и др. Принципы диагностики и лечения инсультов на догоспитальном этапе
// Неврол. жур. - 1997. - №4.
38. Столяров И.Д., Головкин В.И., Петров А.М., Ильвес
А.Г. Современные взгляды на патогенез и подходы к лечению
бокового амиотрофического склероза // Неврол. жур. - 1999. №3.
39. Хатиашвили И.Т. Тремор: современный взгляд на патогенез, клинические варианты и подходы к лечению // Неврол.
жур. - 1999. - №3.
40. Хатиашвили
И.Т., Екушова Е.В.
Ортостатический
тремор // Неврол. жур. - 1999. - №5.
41. Шелия Р.Н. Опухоли желудочковой системы головного мозга. - Л.: Медицина, 1973.
42. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые
заболевания головного и спинного мозга. - М.: Медицина, 1976.
43. Штульман Д.Р., Левин О.С. Легкая черепно-мозговая
травма // Неврол. жур. - 1999 - №1.
44. Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Инфекционные и паразитарные заболевания нервной системы (в руководстве для
врачей Болезни нервной системы, том 2, под редакцией Яхно
Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П.В.). - М.: Медицина, 1995.
45. Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы (в руководстве для врачей - Болезни
нервной системы, том 1, под редакцией Яхно Н.Н., Штульмана
Д.Р., Мельничука П.В.). - М.: Медицина, 1995.
46. Яхно Н.Н., Жученко Т.Д., Штульман Д.Р. Болезнь
Крейтцфельдта-Якоба // Неврол. жур. - 1997. - №5.
47. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Елкин М.Н. Прогрессирующий надъядерный паралич: клинические, нейропсихологические
и электрофизиологические характеристики // Неврол. жур. - 1997.
- №6.
136
48. Яхно Н.Н. Болезнь Альцгеймера (в руководстве для
врачей - Болезни нервной системы, том 2, под редакцией Яхно
Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П.В.). - М.: Медицина, 1995.
49. Diabetic Neuropathy, Eds: Peter J. Dyck and Peter K.
Thomas, 2-nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1999. - P. 575.
50. Epilepsy: questions and answers. / Eds J.W. Sander, Y. M.
Hart. - London: Merit Publishing International, 1999. - P. 184.
51. Lewitt Р and Oertel W. - Parkinson`s disease. The treatment options - London: Martin Dunits Ltd, 1999 - 260 p.
52. Neurologic disoders in women. / Eds M.E. Gudcowicz,
M.C. Irizarry. - Boston, Butterwworth-Heinemann. - 1997. - 162 p.
53. Rondot P, Ziegler M. Activity and acceptаbility of
piribedil in Parkinsons disease: a multicenter study. J. Neurol. 1992;
239 (suppl): S 28-34.
54. Roos K.L. Meningitis. 100 maxims in neurology. Arnold,
London. 1996. - 208 pp.
55. Yatsu F.M., Grotta J.C., Pettigrew L. Stroke. 100 maxims
in neurology. Mosby, London. 1995.
137