На правах рукописи Бикметова Екатерина Сергеевна ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА:
реклама
На правах рукописи Бикметова Екатерина Сергеевна ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА: МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Артымук Наталья Владимировна Официальные оппоненты: Агаркова Любовь Аглямовна – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии» Сибирского отделения РАМН, директор Игитова Марина Борисовна – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится « » 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, на сайте www.kemsma.ru Автореферат разослан « » Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 2014 г. Коськина Елена Владимировна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень её разработанности Задержка роста плода (ЗРП) является современной проблемой акушерства и перинатологии в связи с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, неблагоприятным течением неонатального периода (Fukushima А., 2011; Cosmi Е., 2011). В среднем каждый десятый младенец рождается преждевременно и/или с ЗРП (Morsing E. et al., 2011). Среди мертворожденных плодов 20-50 % имеют ЗРП. Перинатальная смертность при ЗРП в 3-10, а заболеваемость на первом году жизни в 2-8 раз выше среднестатистических показателей (Bernstein I., Gabbe S.G., 1996). Последствия длительного страдания плода при ЗРП обуславливают в постнатальном периоде нарушение адаптации, снижение сопротивляемости организма, приводящее к отклонению физического, соматического и нервнопсихического развития (Morsing E. et al., 2011, Баева И.Ю. и соавт., 2009). В настоящее время доказано влияние ЗРП на развитие гормонально-метаболических, сосудистых нарушений у взрослых: артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа, ожирения (Черемисин А.Е. и соавт., 2009, Ross M.G., Beall M.H., 2008). Изучены гены системы гемостаза: гены протромбина (Толеуова А.С., 2013; Leroyer C., 1998), фактора Лейдена (Радзинский В.Е., Оразмурад А.А., 2005; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001), ген ингибитора активатора плазминогена-1 (Толеуова А.С., 2013; Yamada N., 2000); гены ферментов метаболизма фолиевой кислоты (метилентетрагидрофолатредуктазы и др.) (Kumar K., 2003; Arias F., 1998); ген внеклеточной супероксиддисмутазы-3 (Rosta K., 2009); ген инсулиноподобного фактора роста-1 (Murisier-Petetin G., 2009); гены монокарбоксилатных транспортеров гормонов щитовидной железы (Loubiere L.S., 2010); ген гипофизарного гормона роста (Adkins R.M., 2005), – которые прямо или опосредованно предрасполагают к возникновению ЗРП. Полиморфизмы генов цитохрома Р450 при ЗРП изучены в единичных исследованиях: CYP17 (Delpisheh А., 2008; Yamada H., 2003, 2005), CYP1A1 (Reeves Sh., 2008) и гены глутатионсульфотрансфераз M1, T1 (Delpisheh А., 2009), а работы по оценке информативности их определения для прогнозирования ЗРП отсутствуют. Доказано, что полиморфизмы генов метаболизма эстрогенов CYP1A1 (Т264С) и CYP19 (С264Т) предопределяют неблагоприятное течение и исходы беременности: выкидыши на ранних сроках, возникновение плацентарной недостаточности (ПН) (Носкова И.Н., 2012, Тришкин А.Г., 2012). В настоящее время проводится активное изучение пролиферативной активности клеток эндотелия пуповины (Human Umbilical Vein Endothelial Cells - 4 HUVEC) при акушерских осложнениях (Быстрова О.В., 2004; Gifford S.M., 2004; Vasquez G., 2004). Показана роль эндотелина-1, который продуцируется клетками HUVEC, в развитии преэклампсии (McElvy Sh., 2002), ПН (Adamson S.L., 1996). Предполагается, что уровень эндотелина-1 может быть маркером асфиксии (Laforgia N., 2001). Однако при ЗРП изучение пролиферативной активности клеток эндотелия пуповины до настоящего времени не проводилось. Не ясна роль маркеров ангиогенеза в формировании этой патологии. Опубликовано большое количество исследований по определению факторов риска ЗРП, установлены материнские (курение, гипертензия, стресс) (Grote N.K., 2010; Brown H.L., 2013; Weight L. Rode, 2013; Harita N., 2012), медикоорганизационные (дефекты ведения беременных группы риска) (The Lancet, 2011), гравидарные (преэклампсия, угроза выкидыша) (Ortigosa Rocha C., 2010; Леванова О.А., 2009), плодовые (хромосомные аномалии, пороки развития) (Полянчикова О.Л., 2010; Figueras F., 2011) и плацентарные (ПН, отслойка плаценты) (Хурасева А.Б., 2007) факторы. Однако отсутствует компьютерная программа прогнозирования, которая обладала бы высокой информативностью и позволила бы на догравидарном этапе оценить вероятность развития ЗРП для формирования группы риска и проведения соответствующих мероприятий при планировании беременности. До настоящего времени не установлены возможности определения полиморфизма генов метаболизма эстрогенов при прогнозировании ЗРП. Таким образом, поиск новых генетических маркеров ЗРП и оценка пролиферативной активности эндотелия пуповины будет способствовать расширению представлений о патогенезе формирования ЗРП. Сравнительная характеристика информативности различных методов прогнозирования ЗРП позволит определить наиболее оптимальный способ для дифференцированного подхода к формированию групп риска, что важно на этапе планирования беременности, принятия решения о необходимости расширенного антенатального наблюдения и своевременного родоразрешения. Адекватное прогнозирование ЗРП, проведение профилактических мероприятий, а также диагностика ЗРП на ранних сроках гестации, будет способствовать улучшению перинатальных исходов. Цель исследования – разработать, внедрить и оценить информативность программы прогнозирования задержки роста плода. Задачи исследования: 1. Определить частоту и структуру задержки роста плода у женщин Кемеровской области с доношенной и недоношенной беременностью, родоразрешенных в стационаре III уровня. 5 2. Оценить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с задержкой роста плода. 3. Выявить особенности морфологической структуры плаценты и пролиферативной активности эндотелия вены пуповины. 4. Изучить частоты аллельных вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A1, CYP1A2, CYP19А1 у женщин с задержкой роста плода. 5. Установить факторы риска, разработать, внедрить и оценить информативность компьютерной программы прогнозирования задержки роста плода. Научная новизна Впервые установлено, что частота задержки роста плода у женщин Кемеровской области, родоразрешенных в стационаре III уровня, составляет 5,9%, в том числе при доношенной беременности – 5,1%, при недоношенной – 14,2%. Выявлено, что в структуре задержки роста плода у доношенных новорождённых преобладает I степень (57,3%) и асимметричная форма (63,6%). Расширены представления о механизме формирования задержки роста плода. Установлено, что женщины с задержкой роста плода не имеют статистически значимых особенностей полиморфизма генов цитохрома Р450, однако выявлена тенденция к увеличению частоты встречаемости мутантных генотипов CYP1A1*2A (T3801C, rs4646903) Т/С, CYP1A2*1F (C163A, rs762551) С/А, CYP19A1 (C40824T, rs2470152) С/Т и Т/Т. Впервые показано, что женщины с задержкой роста плода обладают низкой пролиферативной активностью HUVEC. Впервые показано, что женщины с доношенной беременностью и задержкой роста плода имеют определенные морфологические особенности плаценты: плацентарную недостаточность с преобладанием гиперпластического варианта и субкомпенсированной формы (при асимметричной форме – 45,1% при симметричной – 71,8%), преобладание гематогенного пути инфицирования последа (при асимметричной форме – 62,8%, при симметричной – 62,5%) при сходной частоте плацентарной недостаточности и инфекционных поражений плаценты относительно женщин без задержки роста плода. Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическое значение работы состоит в установлении клиникоанамнестических и молекулярно-генетических особенностей женщин с задержкой роста плода. Выявлены факторы риска задержки роста плода в Кемеровской области, установлено, что наиболее чувствительный клинико-анамнестический показатель 6 на догравидарном этапе – наличие преждевременных родов в анамнезе (88,9%), а наиболее специфичный – курение (83,6%). С применением логистической регрессии разработана компьютерная программа «Прогнозирование задержки роста плода», основанная на оценке клинико-анамнестических данных (возраста, роста, наличия воспалительных заболеваний лор-органов, преждевременных родов и абортов в анамнезе), позволяющая прогнозировать развитие заболевания с вероятностью 99,9%. Чувствительность программы составляет 78,4%, специфичность – 86,0% на независимой выборке. Методология и методы исследования Для достижения поставленной цели проведено ретроспективное аналитическое исследование по определению частоты и структуры задержки роста плода у женщин, родоразрешенных в стационаре III уровня в Кемеровской области. В ретроспективном исследовании «случай-контроль» определены клиникоанамнестические и молекулярно-генетические особенности женщин с задержкой роста плода, особенности течения беременности и исходов родов, морфологической структуры плаценты и пролиферативной активности HUVEC, установлены факторы риска. На основе полученных данных с помощью метода бинарной логистической регрессии разработана компьютерная программа «Прогнозирование задержки роста плода», информативность которой оценена на независимой выборке. Внедрение результатов в практику На основании проведенного исследования разработано и внедрено в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ учебное пособие «Задержка роста плода» (акт внедрения от 30.01.2014). Положения, выносимые на защиту: 1. При доношенной беременности частота задержки роста плода у женщин, родоразрешенных в стационаре III уровня, составляет 5,1%, при недоношенной – 14,2%. Среди новорожденных с задержкой роста плода значимо чаще встречаются доношенные дети (76,9%), у которых преобладает I степень (57,3%) и асимметричная форма (63,6%). 2. Женщины с задержкой роста плода имеют осложненное течение беременности в 98,6%, родов - в 71,4%. Новорожденные с задержкой роста плода имеют сходную частоту асфиксии, но характеризуются более тяжелым течением 7 раннего неонатального периода (гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, внутриутробное инфицирование, расстройства органов дыхания, желтуха, гипогликемия) относительно новорожденных без задержки роста плода. 3. Женщины с задержкой роста плода обладают низкой пролиферативной активностью эндотелиальных клеток вены пуповины человека и не имеют статистически значимых различий в частоте встречаемости мутантных генотипов CYP1A1*2A (T3801C, rs4646903), CYP1A2*1F (C163A, rs762551), CYP19A1 (C40824T, rs2470152). 4. Разработанная компьютерная программа прогнозирования задержки роста плода на догравидарном этапе, основанная на оценке 12 клинико-анамнестических показателей, обладает чувствительностью 78,4% и специфичностью – 86,0%. Из выявленных факторов риска наибольшую чувствительность имеет наличие преждевременных родов в анамнезе (88,9%), а наибольшую специфичность – курение (83,6%). Степень достоверности и апробация результатов Все научные положения и выводы обоснованы достаточным объемом выборки исследуемых групп и применением современных аналитических, клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов обработки полученного материала. Работа выполнена при поддержке Гранта Президента РФ МК-401.2012.7. Основные положения работы были доложены и обсуждены на Всемирном конгрессе FIGO (Рим, Италия, 2012), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, Россия, 2012), II Всероссийской научнопрактической конференции молодых ученых и специалистов "Современная российская наука глазами молодых исследователей" (Красноярск, Россия, 2012), XVI Международной научно-практической конференции «От предположения – к установлению истины» (Кемерово, Россия, 2012), Межрегиональной научнопрактической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, Россия, 2012), I Всероссийском междисциплинарном образовательном Конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике» (Москва, Россия, 2012), Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, Россия, 2013), XVII Международной научно-практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных проблем» (Кемерово, Россия, 2013), Всероссийской научно-практической конференции "Эпидемиология в XXI веке: новые горизонты 8 профилактики" (Кемерово, Россия, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, Россия, 2013), расширенном кафедральном совещании Медицинского факультета Mutah University в рамках клинического обучения (Карак, Иордания, 2014). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ (Кемерово, 2014). Публикации по теме диссертации Результаты проводимых исследований опубликованы в 18 печатных работах, из них 6 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени. Разработано учебное пособие для врачей акушеровгинекологов, неонатологов. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста и состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 20 таблицами. Библиографический список состоит из 230 источников, из них – 79 отечественных и 151 зарубежный. Личный вклад автора Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных, сбор, обработка, статистический анализ материала и написание диссертации выполнены лично автором. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и дизайн исследования Исследование одобрено Этическим Комитетом ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России и проводилось на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кемеровский областной клинический перинатальный центр» им. Л.А. Решетовой с 2011 по 2014 годы. Исследование проведено в 3 этапа, они представлены на рисунке 1. На первом этапе оценена частота и структура ЗРП у женщин Кемеровской области, родоразрешенных в стационаре III уровня. Проанализировано 2407 историй пациенток за 2011 г. На втором этапе проведена оценка факторов риска, особенностей течения беременности, функционального состояния плода, исходов родов, 9 морфологической структуры плаценты, анализ аллельных вариантов генов цитохрома Р450 и пролиферативной активности HUVEC. В I группу включено 220 пациенток с ЗРП и их новорожденных, во II группу – 440 пациенток без ЗРП и их новорожденных, родоразрешенных в стационаре III уровня с 2011 по 2013 гг. I этап Оценка частоты встречаемости и структуры ЗРП в стационаре III уровня: n=2407 (Аналитическое ретроспективное исследование, 2011 г.) II этап Оценка особенностей течения беременности и исходов родов: I группа (n=220), II группа (n=440) Оценка функционального состояния плода: I группа (n=100), II группа (n=200) Оценка морфологической структуры плаценты: I группа (n=200), II группа (n=200) Определение пролиферативной активности HUVEC: I группа (n=5), II группа (n=10) Анализ аллельных вариантов генов цитохромов Р450: CYP 1A1, CYP 1A2, CYP 19А1 I группа (n=65), II группа (n=72) Определение факторов риска ЗРП: I группа (n=110), II группа (n=440) (Исследование «случай-контроль», 2011-2013 гг.) III этап Разработка, внедрение и оценка информативности комплексной программы прогнозирования ЗРП (n=200) (Бинарная логистическая регрессия) Рисунок 1 – Основные этапы исследования Критерии включения в основную группу (I): одноплодная беременность, доношенный срок, наличие ЗРП, добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения в основной группе (I): многоплодие, недоношенность, отсутствие ЗРП, отказ от участия в исследовании. Критерии включения в группу сравнения (II): одноплодная беременность, доношенный срок, масса новорожденного более 3000 г, добровольное согласие на участие в исследовании. 10 Критерии исключения в группе сравнения (II): многоплодие, недоношенность, признаки ЗРП у новорожденного, отказ от участия в исследовании. На третьем этапе была разработана компьютерная программа прогнозирования ЗРП с использованием бинарной логистической регрессии. Для построения модели была создана информационная база, в которую входили факторы риска и генетические маркеры 65 женщин с ЗРП и 72 пациенток, родивших детей без признаков ЗРП. Информативность разработанной программы прогнозирования ЗРП была оценена проспективно на независимой выборке из 200 женщин. Методы исследования Анализ медицинской документации. Информация собиралась путем выкопировки данных из медицинской первичной документации: обменной карты беременной, истории родов, истории развития новорожденного, журналов гистологического исследования плаценты. Проанализировано 660 статистических карт. Полученные данные заносились в единую компьютерную базу. Методы клинического обследования. Для обследования беременных и рожениц проводилось антропометрическое, общеклиническое и специальное акушерское исследование. Для определения состояния плода проводилась его аускультация и оценка качества двигательной активности (Сидорова И.С., 2006). Для обследования новорожденных применялись методики, рекомендуемые ВОЗ и признанные в неонатологии. Новорожденный оценивался по шкале V. Apgar (1952) на 1-й и 5-й минутах жизни. Критерии ЗРП включали: отклонение фетометрических параметров ниже 10-го перцентиля (ВОЗ, 1961) и/или более 1,5 сигм от долженствующих для данного срока гестации, отставание морфологического индекса зрелости на 2 и более недели от истинного гестационного возраста, пондераловый индекс менее 60 (Шабалов Н.П., 2004). Ультразвуковое исследование и допплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса выполнялись на аппаратах «Sono Ace PICO MAN 202C E10200», «Accuvix V20» (Корея). Измеряли фетометрические параметры и проводили оценку функционального состояния плода и фетоплацентарного комплекса. При анализе показателей использовали номограммы. Кардиотокография проводилась на аппаратах «FETALGARD 3000», «FETALGARD LITE» (Япония), «AVALON FM30» (Германия) непрямым способом. Полученные данные интерпретировались по шкале W. Fischer (1976). 11 Оценка биофизического профиля плода проводилась по методике F.A. Manning (1985). Исследования проводились на базе ГБУЗ «Кемеровский областной клинический перинатальный центр» имени Л.А.Решетовой (n=300). Генетические исследования. Для анализа аллельных вариантов генов цитохромов Р450: CYP1A1*2A (T3801C, rs4646903), CYP1A2*1F (C-163A, rs762551), CYP19A1 (C40824T, rs2470152), использовали клетки цельной крови, полученные от женщин с ЗРП и женщин без ЗРП. Выделение ДНК из лимфоцитов периферической крови проводили с помощью метода фенол-хлороформной экстракции с последующим осаждением этанолом (Sambrook J., 1989). Амплификацию проводили с помощью системы детекции полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (Real-time) CFX96 (Bio-Rad, США). Типирование полиморфных вариантов генов CYP1A1*2A, CYP1A2*1F, CYP19A1 и проводили методом TaqMan Real-time ПЦР. Иссоедование проводилось на базе лаборатории иммуногенетики ФГБУ науки «Институт экологии человека» СО РАН, г. Кемерово (заведующая лабораторией, к. б. н. Л.А. Гордеева) (n=137). Определение пролиферативной активности HUVEC проводили c применением МТТ-теста с использованием MTT Cell Proliferation Assay Kit (Invitrogen, США) на базе отдела клинической и экспериментальной кардиологии ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (заведующий отделом, к.м.н. А.С. Головкин) (n=15). Морфологическое исследование плаценты. Плацента подвергалась макроскопическому и микроскопическому исследованию. Выявляли признаки ПН, ее форму и уровень компенсации, наличие воспалительных изменений, путь инфицирования (Benirschke K., 2006, Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002). Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Кемеровское областное патологоанатомическое бюро» (руководитель – к. м. н. А.Ю. Бураго) (n=400). Статистическая обработка данных. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11), SPSS 17, модуль Binary logistic regression. Характер распределения данных оценивали с помощью W критерия Шапиро-Уилка (Реброва О.Ю., 2002). Для представления данных использовались абсолютные и относительные показатели (доли, %) и показатели описательной статистики (Минько А.А., 2004). Проверка статистической гипотезы о равенстве средних рангов двух групп проводилась с помощью критерия Манна- 12 Уитни. Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (χ2) и двусторонний точный критерий Фишера р, при сравнении относительных частот – их 95% доверительный интервал (ДИ) (Шмойлова Р.А., 2011, Реброва О.Ю., 2002). Для оценки эффекта воздействия каждого фактора на риск возникновения ЗРП применяли величину отношения шансов (ОШ) (Гринхальх Т., 2008). Для построения модели прогноза вероятности развития ЗРП использовался логистический регрессионный анализ. Для определения информативности выявления факторов риска в рамках прогнозирования ЗРП определяли чувствительность и специфичность (Покровский В.И., 2008). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Проанализировано 2407 историй родов женщин, завершивших беременность в ГБУЗ КО КПЦ в 2011 г., из них 2175 (90,4%) – роды в сроке 37 недель и более. В 2011 г. в ГБУЗ КО КПЦ родилось 143 новорожденных с ЗРП. Из них 110 – при доношенном сроке беременности, а 33 – при сроке 28-36 недель. Удельный вес ЗРП в структуре родов представлен на рисунке 2. Преждевременные роды 14,2% Срочные роды 5,1%* 94,9% ЗРП без ЗРП 85,8% ЗРП без ЗРП * – р<0,0001 Рисунок 2 – Удельный вес ЗРП в структуре срочных и преждевременных родов Удельный вес ЗРП при доношенной и недоношенной беременности составил 5,1% [95%ДИ 4,2-6,1] и 14,2% [95% ДИ 10,3-19,3] соответственно, а в структуре всех родов в стационаре III уровня – 5,9% [95%ДИ 5,1-7,0]. Доля срочных родов при ЗРП была значимо выше, чем доля преждевременных: 76,9% [95%ДИ 69,4-83,1] и 23,1% [95%ДИ 16,9-30,6]. Структура ЗРП при полном периоде внутриутробного развития была представлена в 36,4% [95%ДИ 28,0-45,7] случаев симметричной формой и в 63,6% [95%ДИ 54,3-72,0] случаев – асимметричной формой. При этом 57,3% [95%ДИ 13 47,9-66,1] новорожденных родилось с ЗРП I степени, 36,3% [95%ДИ 28,0-45,7] – II степени и 6,4% [95%ДИ 3,1-12,6] новорожденных имели III степень ЗРП. Таким образом, при доношенной беременности в стационаре III уровня частота ЗРП составляет 5,1%, при недоношенной – 14,2%. В структуре задержки роста плода при доношенной беременности преобладает I степень задержки роста плода (57,3%) и асимметричный вариант (63,6%). Особенности течения беременности, родов, перинатальные исходы у женщин с ЗРП Пациентки I группы имели гестационные осложнения в 98,6% [95%ДИ 96,199,5] случаев, что значимо не отличалось от группы сравнения – 95,9% [95%ДИ 93,697,4] р=0,063). Беременность у женщин I группы чаще, чем во II группе осложнялась гипоксией плода – в 68,6% [95%ДИ 62,2-74,4] и 42,7% [95%ДИ 38,2-47,4], 2 =39,411, р<0,0001; маловодием – в 35,4% [95%ДИ 29,4-42,0] и 12,3% [95%ДИ 9,5-15,7], 2 =49,261, р<0,0001; тазовым предлежанием – в 23,6% [95%ДИ 18,5-29,7] и 8,2% 2 [95%ДИ 6,0-11,1], =30,315, р<0,0001; угрозой преждевременных родов - в 22,3% [95%ДИ 17,3-28,2] и 15,9% [95%ДИ 12,8-19,6], 2 =4,019, р=0,045, тяжелой преэклампсией – в 3,2% [95%ДИ 1,6-6,4] и 0,4% [95%ДИ 0,1-1,6] случаев соответственно, 2=8,111, р=0,004. Функциональное состояние плода у пациенток с ЗРП страдало значимо чаще, чем у беременных без ЗРП: предпатологическое состояние наблюдалось у 47,0% [95%ДИ 37,5-56,7] и 35,5% (95%ДИ 28,3-41,3) женщин I и II групп соответственно, а патологическое – у 4% [95%ДИ 1,6-9,8] и 1,0% [95%ДИ 0,3-3,6] соответственно, 2 =8,393, р=0,015. Осложнения родов у женщин с ЗРП встречались значимо чаще, чем во II группе – в 71,4% [95%ДИ 65,1-76,9] и 61,8% [95%ДИ 57,2-66,2] случаев соответственно, 2 =5,874, р=0,015. Структура осложнений характеризовалась большей частотой утяжеления преэклампсии – в 3,6% [95%ДИ 1,9-7,0] и 0,7% [95%ДИ 0,2-2,0], р=0,008. Новорожденные с ЗРП имели сходную частоту асфиксии и среднюю оценку по шкале Апгар относительно новорожденных без ЗРП, однако характеризовались более тяжелым течением раннего неонатального периода, который значимо чаще осложнялся нарушениями ЦНС за счет гипоксическиишемического поражения – в 66,8% [95% ДИ 60,4-72,7] и 24,3% [95%ДИ 20,528,5] случаев соответственно в I и II группе, 2 =111,902, р<0,0001 с 14 формированием синдрома вегето-висцеральной дисфункции в 28,2% [95%ДИ 2 22,7-34,5] и 1,1% [95%ДИ 0,5-2,6], =117,619, р<0,0001 и синдрома преходящего нервно-рефлекторного возбуждения в 20,9% [95%ДИ 16,1-26,8] и 12,0% [95%ДИ 2 9,3-15,4], =9,037, р=0,003. У новорожденных I группы значимо чаще диагностировались нарушения органов дыхания – в 7,7% [95%ДИ 4,9-12,0] и 2 1,8% [95%ДИ 0,9-3,6], 4,1% [95%ДИ 2,6-6,4], 2 =14,052, р<0,0001, ВУИ – в 8,6% [95%ДИ 5,6-13,1] и =5,726, р=0,017, синдром желтухи – в 6,8% [95%ДИ 4,2- 11,0] и 2,9% [95%ДИ 1,7-5,0], 2 =5,389, р=0,020 и гипогликемия – в 12,3% [95%ДИ 8,6-17,3] и 0,2% [95%ДИ 0,0-1,3] соответственно, р<0,0001. Морфологическая структура плаценты и пролиферативная активность HUVEC при ЗРП Медиана массы последа у женщин с ЗРП была значимо ниже, чем без ЗРП – 480г (интерквартильный размах от 420,0 до 557,5 г) и 578,5 г (интерквартильный размах от 511,0 до 656,3 г), р=0,0001. Анализ изменений последа показал высокую частоту ПН при симметричной ЗРП – 71,8% [95%ДИ 61,0-80,6], тогда как при асимметричной ЗРП и во II группе этот показатель составил 45,1% [95%ДИ 36,5-53,9] и 54,0% [95%ДИ 47,1-60,8], 2 =13,795, р=0,001, при этом гипертензионный вариант встречался значимо чаще – в 17,9% (95%ДИ 10,0-29,8), при асимметричной ЗРП и во II группе – в 0% [95%ДИ 0,0-6,5] и в 6,5% [95%ДИ 3,2-12,8] соответственно, 2 =39,239, р<0,0001. Доля субкомпенсированной формы ПН при симметричной ЗРП была значимо выше, чем в группе сравнения – 53,6% [95%ДИ 40,7-66,0] и 28,7% [95%ДИ 21,0-37,9], и не отличалась от аналогичного показателя при асимметричной ЗРП – 40% [95%ДИ 28,1-53,2]. Асимметричная ЗРП отличалась от симметричной ЗРП и группы сравнения высокой частотой декомпенсации ПН – 16,4% [95%ДИ 8,9-28,3], 0% [95%ДИ 0,0-6,4] и 3,7% [95%ДИ 1,5-9,1] соответственно, 2 =25,402, р<0,0001. Анализ воспалительных изменений в последе показал их сходную частоту – 63,9% [95%ДИ 55,1-71,9], 51,3% [95%ДИ 40,4-62,1] и 53,0% [95%ДИ 46,1-59,8] соответственно при асимметричной, симметричной ЗРП и во II группе, 2 =4,552, р=0,103. При этом инфекция при ЗРП распространялась преимущественно гематогенным путем – в 62,8% [95%ДИ 51,7-72,7] и 47,2% [95%ДИ 37,9-56,6] соответственно в I и II группе, 2 =17,064, р=0,002. Пролиферативная активность HUVEC при ЗРП была значимо более низкой до 7-х суток культивирования, что представлено на рисунке 3. 15 Образцы HUVEC при ЗРП Образцы HUVEC без ЗРП ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ 2 сутки ОТСУТСТВУЕТ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ 3 сутки ОТСУТСТВУЕТ 7 сутки Рисунок 3 – Пролиферативная активность HUVEC Медиана коэффициента пролиферации HUVEC на 2-й и 3-й день культивирования в образцах пуповин от женщин с ЗРП была значимо ниже (р=0,003), представлена в таблице 1. 16 Таблица 1 – Медиана КП HUVEC в различные временные интервалы Группа Медиана коэффициента пролиферации [25%;75%] Через 1 сутки Через 2 суток * Через 3 суток * ЗРП 0,015 [0,001; 0,028] 0 0,010 [0; 0,010] без ЗРП 0,028 [0,019; 0,091] 0,123 [0,102; 0,143] 0,222 [0,200; 0,275] Примечание: * – р=0,003 Частоты аллельных вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A1, CYP1A2, CYP19А1 у женщин с ЗРП Установлено, что пациентки с ЗРП имеют тенденцию к увеличению частоты встречаемости гетерозиготного мутантного генотипа CYP1A1*2A (T3801C, rs4646903) Т/С, но статистически значимой разности выявлено не было. Обращает на себя внимание тот факт, что риск развития ЗРП возрастает у женщинносительниц только гетерозиготных генотипов полиморфизмов CYP1A1*2A (T3801C, rs4646903) и CYP1A2*1F (C163A, rs762551), тогда как у носительниц гомозиготных вариантов мутаций он ниже, чем у носительниц диких гомозиготных генотипов. Аллельные варианты генов CYP1A1*2A (T3801C, rs4646903), CYP1A2*1F (C163A, rs762551), CYP19A1 (C40824T, rs2470152) представлены в таблице 2. Таблица 2 – Аллельные варианты генов CYP1A1*2A (T3801C, rs4646903), CYP1A2*1F (C163A, rs762551), CYP19A1 (C40824T, rs2470152) I группа (n=65), II группа(n=72), 2 Генотип P ОШ [95% ДИ] абс., % [95%ДИ] абс., % [95%ДИ] CYP1A1 T/T (дикий) 59; 90,8[81,3-95,7] 67; 93,1[84,8-97,0] 0,242 0,623 0,7 [0,2-2,5] Т/С 6; 9,2[4,3-18,7] 3; 4,2[1,4-11,6] 0,308 2,3 [0,6-9,8] C/C 0; 0[0,8-9,6] 2; 2,8[0,0-5,6] 0,498 0 СYP1A2 C/C (дикий) 8; 12,3[6,4-22,5] 7; 9,7[4,8-18,7] 0,234 0,628 1,3 [0,4-3,8] C/A 33; 50,8[38,9-62,5] 31; 43,1[32,3-54,6] 0,817 0,366 1,4 [0,7-2,7] A/A 24; 36,9[26,2-49,1] 34; 47,2[36,1-58,6] 1,484 0,223 0,7 [0,3-1,3] CYP19А1 C/C (дикий) 22; 33,9[23,5-46,0] 30; 41,7[31,0-53,2] 0,887 0,346 0,7 [0,4-1,4] C/T 34; 52,3[40,4-64,0] 34; 47,2[36,1-58,6] 0,353 0,552 1,20 [0,6-2,4] T/T 9; 13,8[7,5-24,3] 8; 11,1[5,7-20,4] 0,235 0,628 1,3 [0,5-3,6] 17 Факторы риска и компьютерная программа «Прогнозирование задержки роста плода» Проведен анализ 373 параметров, установлено, что наиболее значимыми факторами риска ЗРП являются: преждевременные роды в анамнезе (ОШ=34,4 [95%ДИ 4,3-279,4]) , привычное невынашивание (ОШ=16,6 [95%ДИ 1,8-150,2]), наличие очагов хронической инфекции носоглотки: хронического фарингита (ОШ=25,3 [95%ДИ 3,0-213,4]), ринита (ОШ=17,8 [95%ДИ 4,9-64,6]), тонзиллита (ОШ=14,6 [95%ДИ 3,9-54,0]), – мертворождение в анамнезе (ОШ=8,3 [95%ДИ 1,5-45,8]), рост женщины менее 150 см (ОШ=6,9 [95%ДИ 1,6-29,5]), возраст менее 18 лет (ОШ=5,7 [95%ДИ 1,9-16,7]), врожденные пороки развития (ВПР) гениталий (ОШ=5,5 [95%ДИ 1,2-25,0]), хламидийная инфекция в анамнезе (ОШ=3,1 [95%ДИ 1,1-9,2]), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (ОШ=2,6 [95%ДИ 1,4-4,7]) и курение (ОШ=2,6 [95%ДИ 1,6-4,2]). На основании полученной информационной базы с использованием логистической регрессии разработана комплексная компьютерная программа «Прогнозирование задержки роста плода». Результаты бинарной логистической регрессии представлены в таблице 3. Шаг 1a Таблица 3 – Результаты бинарной логистической регрессии Параметр Возраст <18лет Рост менее150см Курение Хламидии Тонзиллит Ринит Фарингит Привычное невынашивание ВПР (двурогая матка) ВЗОМТ Преждевременные роды в анамнезе Мертворождение Константа B 1,939 1,553 0,762 0,669 2,685 2,947 3,533 Стд.Ош. 0,590 0,859 0,284 0,696 0,715 0,691 1,113 Вальд 10,783 3,268 7,181 0,924 14,087 18,214 10,084 ст.св. Знч. Exp(B) 1 0,001 6,951 1 0,071 4,725 1 0,007 2,143 1 0,336 1,951 1 0,0001 14,660 1 0,0001 19,048 1 0,001 34,235 1,657 1,375 1,452 1 0,228 5,241 1,906 0,714 0,843 0,377 5,117 3,590 1 1 0,024 0,058 6,728 2,041 2,424 1,315 3,395 1 0,065 11,290 -0,058 -2,135 1,568 0,164 0,001 170,124 1 1 0,970 0,0001 0,943 0,118 Проведено тестирование программы «Прогнозирование задержки роста плода» на независимой выборке из 200 женщин. Чувствительность программы 18 составила 78,4%, специфичность – 86,0%. Вероятность наступления ЗРП при сочетании указанных факторов риска составила 99,9%. Сравнительный анализ информативности клинико-анамнестических факторов, компьютерной программы «Прогнозирование задержки роста плода» и молекулярно-генетических маркеров в прогнозировании ЗРП Результаты сравнительного анализа информативности различных подходов в прогнозировании ЗРП представлены на рисунке 4. Проведенное исследование показало, что отдельные клиникоанамнестические показатели, как правило, не обладают одновременно высокой чувствительностью и специфичностью в прогнозировании ЗРП. Наибольшая чувствительность установлена для параметра – наличие преждевременных родов в анамнезе (88,9%), а наибольшая специфичность – для курения (83,6%). КП «Прогнозирование задержки роста плода» обладает одновременно высокой чувствительностью (78,4%) и специфичностью (86%). Определение полиморфизмов генов CYP1A1 (генотипа Т/С), CYP1A2 (генотипа С/A) и CYP19А1 (генотипов С/T и T/T) не обладает высокой информативностью, поэтому не может быть рекомендовано в качестве рутинного метода прогнозирования ЗРП. Таким образом, в результате проведенного исследования, установлено, что частота ЗРП при недоношенной беременности кратно выше, чем при доношенной, однако в структуре новорожденных с ЗРП существенно преобладают доношенные дети. Выявлена более высокая частота осложнённого течения беременности и родов, раннего неонатального периода у новорожденных с ЗРП. У женщин с ЗРП показана низкая пролиферативная активность эндотелия пуповины при культивировании до 7-х суток, а также отсутствие значимых отличий в частоте встречаемости полиморфизмов генов метаболизма эстрогенов, что, вероятно, указывает на более значимую роль в формировании ЗРП нарушений механизмов ангиогенеза, чем нарушений метаболизма эстрогенов. На основании полученной информационной базы разработана компьютерная программа «Прогнозирование задержки роста плода», которая обладает высокой информативностью и позволяет прогнозировать развитие ЗРП с вероятностью 99% на догравидарном этапе для формирования группы риска и проведения профилактических мероприятий. 19 78,4% 86,0% Компьютерная программа 57,1% Возраст<18лет Рост<150 см Курение Хламидии 33,9% 42,9% 80,6% 76,9% 81,4% 80,0% 81,7% 85,7% 80,9% Хронический ринит Хронический фарингит 36,5% 81,7% 80,0% 80,6% Привычное невынашивание ВПР (двурогая матка) Преждевременные роды в анамнезе Мертворождение в анамнезе CYP1A1+CYP1A2+CYP19A1 CYP1A1 CYP1A2 CYP19A1 Чувствительность 80,6% 83,6% Хронический тонзиллит ВЗОМТ (аднексит) 81,0% 62,5% 57,1% 80,5% 88,9% 81,2% 66,7% 80,5% 60,4% 58,3% 66,7% 53,9% 52,6% 56,2% 52,9% 53,3% Специфичность Рисунок 4 – Сравнение информативности отдельных факторов риска, компьютерной программы и молекулярно-генетических маркеров в прогнозировании ЗРП ВЫВОДЫ 1. Частота задержки роста плода в Кемеровской области у женщин, родоразрешенных в стационаре III уровня, составляет 5,9%, при доношенной беременности – 5,1%, при недоношенной – 14,2%. В структуре задержки роста плода при доношенной беременности преобладает I степень задержки роста плода (57,3%) и асимметричный вариант (63,6%). 20 2. У женщин с задержкой роста плода осложненное течение беременности выявлено в 98,6%, родов – в 71,4% случаев. Значимо чаще регистрируется субкомпенсация плацентарной недостаточности (68,6%), маловодие (35,4%), тазовое предлежание (23,6%), угроза преждевременных родов (22,3%). 3. Новорожденные с задержкой роста плода отличаются более тяжелым течением раннего неонатального периода за счет гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (66,8%) с формированием синдрома вегето-висцеральной дисфункции (28,2%), синдрома преходящего нервнорефлекторного возбуждения (20,9%), расстройств органов дыхания (7,7%), внутриутробного инфицирования (8,6%), синдрома желтухи (6,8%) и гипогликемии (12,3%). 4. При задержке роста плода и доношенной беременности установлена меньшая масса последа и низкая пролиферативная активность эндотелия пуповины при культивировании до 7-х суток. При морфологическом исследовании установлена сходная частота плацентарной недостаточности и инфицирования последа с преобладанием гематогенного пути инфицирования (60%) относительно женщин без задержки роста плода. Симметричная форма задержки роста плода отличается более высокой частотой плацентарной недостаточности (71,8%), ее субкомпенсированной формы (53,6%) и гипертензионного варианта (17,9%); асимметричная – более высокой частотой декомпенсации плацентарной недостаточности (16,4%). 5. У женщин с задержкой роста плода полиморфизмы CYP1A1*2A (T3801C, rs4646903) Т/С, CYP1A2*1F (C163A, rs762551) С/А, CYP19A1 (C40824T, rs2470152) С/Т и Т/Т имеют тенденцию к большей частоте встречаемости, но значимой разницы между группами выявлено не было. 6. Основными региональными факторами риска задержки роста плода являются: возраст <18 лет (ОШ=5,7), рост матери <150 см (ОШ=6,9), курение (ОШ=2,6), наличие хронических заболеваний носоглотки: ринит (ОШ=17,8), фарингит (ОШ=25,3), тонзиллит (ОШ=14,6); привычное невынашивание (ОШ=16,6), двурогая матка (ОШ=5,5), воспалительные заболевания органов малого таза (ОШ=2,6), преждевременные роды (ОШ=34,4) и мертворождение в анамнезе (ОШ=8,3). Наиболее чувствительным фактором является наличие преждевременных родов в анамнезе – 88,9%, а наиболее специфичным – курение – 83,6%. 21 7. Разработанная компьютерная программа «Прогнозирование задержки роста плода» позволяет прогнозировать задержку роста плода с вероятностью 99,9%. Информативность программы, оцененная на независимой выборке, имеет чувствительность 78,4% и специфичность 86,0%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для профилактики задержки роста плода всем женщинам при планировании беременности следует исключить управляемые факторы риска: курение, воспалительные заболевания органов малого таза, и провести санацию очагов хронической инфекции носоглотки. 2. Применение разработанной компьютерной программы «Прогнозирование задержки роста плода» целесообразно при преконцепционной подготовке для формирования групп риска по задержке роста плода и проведения профилактических мероприятий. 3. При выявлении высокого риска задержки роста плода беременность следует вести по программе расширенного антенатального мониторинга с ранних сроков. 1. 2. 3. 4. 5. 6. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК Современные особенности фармакотерапии беременных в ранние сроки / Н. В. Артымук, Е. М. Зеленина, Е. С. Бикметова и др. // Доктор.Ру. – 2011. – № 9 (68), ч. 1. – С. 79–82. (0,5 п.л.) Артымук, Н. В. Перинатальные исходы и отдаленные последствия при задержке роста плода / Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, Е. С. Бикметова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – Т. LXI, № 6. – С. 68–75. (1,0 п.л.) Изменение пролиферативной активности и жизнеспособности эндотелиальных клеток человека в условиях гипоксии и последующей реоксигенации / Л. В. Антонова, В. Г. Матвеева, Е. С. Бикметова и др. // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7, ч. 2. – С. 273–277. (0,63 п.л.) Особенности гормонально-метаболических, гематологических показателей у новорожденных с задержкой роста плода / А. Г. Тришкин, О. Н. Новикова, Е. С. Бикметова и др. // Педиатрия. – 2012. – Т. 91, № 5. – С. 32–36. (0,63 п.л.) Тришкин, А. Г. Тактика ведения беременных с задержкой роста плода / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Е. С. Бикметова // Доктор.Ру. – 2012. – № 7 (75). – С. 69–73. (0,5 п.л.) Бикметова, Е. С. Информативность клинических и функциональных методов диагностики задержки роста плода / Е. С. Бикметова, Н. В. Артымук / Мать и Дитя в Кузбассе. – 2014. – № 1. – С. 12–18. (0,88 п.л.) 22 Материалы конференций 7. Бикметова, Е. С. Задержка роста плода. Частота, факторы риска / Е. С. Бикметова, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук // Мать и дитя в Кузбассе. – 2012. – Спец. вып. № 1. – С. 27–31. (0,63 п.л.) 8. Бикметова, Е. С. Факторы риска задержки развития плода. Обзор литературы / Е. С. Бикметова, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин // Вестник Кузбасского научного центра. – 2012. – Вып. № 15. – С. 24–25. (0,25 п.л.) 9. Бикметова, Е. С. Частота и факторы риска задержки роста плода / Е. С. Бикметова, А. Г. Тришкин // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии». – Кемерово, 2012. – С. 44–45. (0,25 п.л.) 10.Гормонально-метаболические особенности системы мать-плацента-плод в родах / А. Г. Тришкин, О. Н. Новикова, Е. С. Бикметова и др. // Сборник статей II Всероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов «Современная наука глазами молодых исследователей». – Красноярск, 2012. – С. 116–124. (0,73 п.л.) 11.Гормонально-метаболические особенности фетоплацентарного комплекса при задержке роста плода / А. Г. Тришкин, О. Н. Новикова, Е. С. Бикметова и др. // Мать и дитя в Кузбассе. – 2012. – Спец. вып. № 1. – С. 59–63. (0,63 п.л.) 12.Особенности гормонально-метаболических, гематологических и биохимических показателей у новорожденных с задержкой роста плода / А. Г. Тришкин, О. Н. Новикова, Е. С. Бикметова и др. // Сборник тезисов I Всероссийского Междисциплинарного образовательного конгресса «Осложненная беременность и преждевременные роды : от вершин науки к повседневной практике». – М., 2012. – С. 121–122. (0,25 п.л.) 13. Пролиферативная активность эндотелия и гормонально-метаболические особенности фетоплацентарного комплекса в родах при задержке роста плода / Е. С. Бикметова, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук и др. // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2012. – С. 21. (0,13 п.л.) 14.Bikmetova, E. S. Frequency and risk factors of fetal growth restriction / E. S. Bikmetova, A. G. Trishkin // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии». – Кемерово, 2012. – С. 217. (0,13 п.л.) 15.Stillbirths : risk factors and main problems of obstetric care / N. V. Artymuk, A. G. Trishkin, E. S. Bikmetova et al. // Abstract of the XX Figo World Congress of Gynecology and Obstetrics, Rome, 2012. – Р. S285. (0,13 п.л.) 16.Эпидемиологическое исследование информативности современных методов диагностики задержки роста плода / Е. С. Бикметова, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эпидемиология в XXI веке : новые горизонты профилактики». – Кемерово, 2013. – С. 17. (0,13 п.л.) 17.Fetal growth restriction: informativity of modern diagnosis methods / N. Artymuk, A. Trishkin, E. Bikmetova // Journal of Perinatal Medicine. – M., 2013. – Vol. 41, N 1. – RU182. (0,13 п.л.) 23 18.Proliferative activity of endothelium and hormonal metabolic characteristics of fetoplacental complex in labour in women with fetal growth restriction / Е. S. Bikmetova // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии». – Кемерово : КемГМА, 2013. – С. 198. (0,13 п.л.) Учебное пособие 19.Бикметова, Е. С. Задержка роста плода : учеб. пособие / Е. С. Бикметова, Н. В. Артымук. – Кемерово, 2014. – 58 с. (7,25 п.л.) СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза ВПР – врожденные пороки развития ДИ – доверительный интервал ЗРП – задержка роста плода ОШ – отношение шансов ПН – плацентарная недостаточность ПЦР – полимеразная цепная реакция ЦНС – центральная нервная система CYP – цитохром Р450 CYP17 – цитохром Р450 17-го семейства CYP19 – цитохром Р450 19-го семейства CYP1А1 – цитохром P450 1А1 CYP1А2 – цитохром P450 1А2 HUVEC – эндотелиальные клетки вены пуповины человека
