гг. ол

г г . ол
На правах рукописи
КОСТЫГИН Виктор Федорович
ДИАГНОСТИКА И СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОГО
НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
АКУШЕРСКОГО ПАРАЛИЧА РУКИ
У НОВОРОЖДЕННЫХ, ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ
(клинико-анатомическое исследование)
14.00.22. — травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Курган — 1996 год
Работа выполнена в Тюменской государственной медицин­
ской академии (р'ектор — доктор медицинских наук, профес­
сор Н. Ф. Жвавый).
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — доктор медицинских на­
ук, профессор О. М. Юхнова.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук
кандидат медицинских наук, доцент
Л. А. Попова
И. Т. Плаксин
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Санкт-Петербургская го­
сударственная педиатрическая медицинская академия (рек­
тор — профессор М. В. Неженцев).
Защита состоится «
»
1996 г.
на заседании диссертационного совета К.084.78.01 при Рос­
сийском научном центре «Восстановительная травматология
и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова.
(640005, г. Курган, ул. Ульяновой, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российс­
кого научного центра «Восстановительная травматология и
ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова.
Автореферат разослан «
Ученый секретарь
диссертационного совета
К.084.78.01,
кандидат медицинских наук
..»
( 5 i
\ ;/ /\
1996 года.
П
/ А .
Н. ДЬЯЧКОВ
ОИЦЛЯ ХАРАтГЕРИаТЙГАТЯЖСПЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Диагностика и лечение акушерского паралича руки у новорожденных, детей
и
подростков до сич пор «влаегся трудной н исразрсшснноП проблемой. Частота этой
патологии достигает трех случаев на 1000родившнхс)( детей, а инвалидность при ней
• 20-30% (А.Ю.Ратиер, 1975; О.ВЛэльиицкий. 1985 И др.>.
Недостаточно освсшены анатомо-фитиологичсские особенности позв01ючника у
новорожденных, механизм травмы, этиопатогенет. не ратработана профилактика,
комплексная диагностика и раннее неОроортопедичсское лечение.
В имеющихся за послсли!* время работах, посвященных акушерскому параличу
руки, представлено а основном лечение на отдельных его этапах б « обьедннения в
систему,
как
правило,
отдельно
врачами
невропатологами
и
ортопедами-
травмато.тогайи.
Вед)'шие специалисты по этой проблеме казанские невропатологи А.Ю. Ратнер и
Л.П.Солдатова (1975г.) в основном уделяют внимание леченик> травмы шейного
отдела спинного мозга,
лечения
не учитывая ортопедо-травматологические пособия для
позвоночника и профилактики развития часто встречающихся при этом
ортопедических симптомокомплексов (подвывих н вывих головки плеча, подвывих
и вывих головки лучевой кости, контрактуру плечевого, локтевого, лучезапястиого
и межфаланговых суставов, сколиотическая деформация, паралигическиП подвывих
бедра).
В то же время отечествсиныс ортопеды (Маленков Н.Н. <1974), ЧижикПолейко А.Н. (1984), Дольницкий О.В. (1985) и др.) считают акушерский паралич
руки в основном рпультатом
травмы плечевого сплетения.
Предлагаемое ими
лечение направлено на восстановление лишь последствий этой патологии без учета
вед)-щей причины • травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Вышеигюженное свилетельствует
о необходимости проведения исследований,
направленных на улучшение исходов лечения акушерского паралича руки, а также
наблюдавшихся
нами
нейроортопелических
и
соматовисцеральных
симптомокомплексов у детей и подростков путем улучшения их диагностики и
дифференциальной лнаг«1остики.
per) ггемологических
с учетом изучения анатомо-физиологических,
особенностей
исс.1слований ) новорожденных.
позвоночинка
Необходима
и
патоморфологических
разработка системы раннего
2
^
,
поэтапного комплексного неПроортопедического лечения, а совместно с акушерами и
профилактики акушерского паралича руки.
Для этого поставлена ЦРЛЬ мхледоваиия: улучшнтк исшды путем ра:фаботжи
ранней комплексной дшгмосгакн. профилактики и системы латогеметического
лечения акушерского паралича руки у новорожденных, дстейиподростхои.
ЗАДАЧИ исследования:
1) изучить аиатомо-фиэкологнческис и рситтеноаиатомическне особенности
лозвоночника у новорожденных, мехатям травмы, зтнопатогено акушерского
паралича руки;
2) разработать раннюю комш1ексную диагностику, особенно у новороясаенмых;
)) разработать лрофшактику и систему поэтапного
комплексного
неироортопедичсского лечения акушерского паралича руки;
4) изучить отлаленные результаты лечения и на их основе выявить ошибки
диагностики и лечения, осложнения.
\
-
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Впервые исследованиями на трупах новорожденных доказано, что одной из
основных причин акушерского паралича рукп у новорожденных является
травматичккое эпидуральное кровоизлияние • позвоночный канал, этиопатогенез
которого подробно 1пучси.
Выявлены факторы риска и меха»1И)м травм шейного отдела позвоночника )
детей с акушерским параличом руки. Разработана комплексная дмагностик«
акушерского паралича руки у новорожденных, детей н подростков. Изуче»
неврологические и соматический статус у этих больных. Проведены исследованм!
шейного отдела лозаоночннка,
плечевого, локтевого, лучезапястиого, а *
некоторых случаях и тазобедренных суставов.
Впервые разработана и внедрена в практику система раннего поэталноп
комплексного иейрооргопедического лечения поврежде>Н1й позвоночника и спннноп
мозга при акушерском параличе руки начиная с периода новорожденности. Си.
нвправлсиа иа прслупрежление развития патологических нейроортопедическн
симлтоиокомплексов (парстичный подвывих и вывих плеча, контрактуры
артрозы суставов верхней конечностк!, остеохондроз шейного и грудного отдело
позвоночника, вялая осанка, паретнчный подвывих и вывих бедра).
1
Выявлены ошибки диагностики, лечения и осложнения. Разработаны меры
их профилактики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Выявление всех нейроортопедических симптоиокомплсксов, как следствия
травмы шейного отдела позвоночнике и спинного мозга, при акушерском параличе
руки, способствует улучшению их диагностики и ранней профилактике.
Внедрение
системы
этапного
комплексного
патогенетического
нейроортопедического лечения натальной травмы шейного отдела позвоночника,
спинного мозга и акушерского- паралича руки, начиная от первых часов жизни и до
подросткового возраста, позволило улучшить исходы лечения
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В основе этиопатогенеза акушерского паралича руки лежит травма шейного
отдела позвоночника и спинного мозга, обусловленная запредельными акушерскими
пособиями при патологических родах.
2. В диагностике акушерского паралича руки ведущая роль принадлежит фактору
времени и комплексному исследованию ребенка с позиции нсйроортопедии^
i. Улучшение исходов достигиуто путем применения системы раннего
патогенетического поэтапного комплексного нейроортопедического лечения
акушерского паралича руки.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ,
О "Системе комплексного нейроортопедического
лечения
паралича руки у новорожденных, детей и подростков" доложено:
акушерского
-на Всесоюзной научго-практической конференции "1Медицинские, социальные,
экологические, проблемы при добыче, транспортировке и переработке газа",
г.Надым, 1991 г;
- на международной российско-француккой конффениии "Диагностика и лечение
патологии позвоночника у детей младшего возраста", Санкт-Петербург, 1995г.;
• на заседании Областного обшества ортопедов-травматологов N173 от
26.11.1990г.;
- на Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов, Владимир,
1995г.;
4
• на выездных циклах каф«дры дл« «рачсй «я)гшателсй ФУВ в городах
Екатеринбурге. Волжске, Надыме, Нефпгекманскл Ишиме;
• материалы диссертации используются в обучении студеитоа 4t врачеЙ-курсантов
нашеЛ кафедры.
Система этапного ком№1ексного неПроортопедического лечениж акушерского
паралича руки внедрена
в
родильных
домах, отделениях патологии
новорожденных, нс^рюлогических и ортопедических отделен1ШХ г.Тюмснк И
Тюменской области.
Изданы методические
рекомоиации: "Диагностика и комплексное
иеПроортопедичсскос лечение акушерского паралича руки у новорожденных к
детей раннего возраста", Тюмень, 1994 г. "Особенности рентгенологической
анатомии и ренггснологнческой д)1агносгикн шейного отдела позвоночника у
иовариждскиых в норме м при интранатальних повреждениях, Москва, 1994 г.
АПРОБЛЦ11Я
Апробация состоялась: на Об.заст»ом научно-практическом обществе ортопедовтравматологов с участием неонатологов, невропатологов, акушсров-Гннекологоа
NIW) or 27.06.94г.; внутренняя апробацн! на проблемной комиссии "Хирургия"
ТюменскоП медииинско)! академии N 2 от 2S.0i.9Sr. , внешняя апробация на
заседании N от 26.04.96г. проблсмноЛ KOMHCCJUI Российского научного центра
"&осстаноаитс.11.ная травматология и ортопстя" им. акад. Г.А.Илизарова 2б.04.96г.
совместно с кафедрой усовершенствования врачеП по травматологии и ортопед)1и.'
СТРУКТУРА И ОБЪЕ.М РАБОТЫ
06ици1 объем диссертации составляв \Ь5 гтрамиц машинописного текста,
включая 3 ! (илюстраини, ^ таблиц, приложение. Диссертация содержит введение, S
глав, выводы, практические рекомендации и список испояиоваииой №1тературы.
включающий перечень 112 отечественных и 69 зарубежных источников литературы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические исстсдоваиня проведены 86 больным, из них 36 новорожденным.
Сии лечились в отд|.>леш1ях патомгин новорожденных, детск-ой HCBpo.TOfHH и
детсхоП тра11матолопп(-ортопел1и| городской клинической больницы N 2 города
Тюмени. Д т < были из г. Тюмени, Тюменской области и из других регионов
Российской Федсрашт, стран СНГ и Бо-тгарии.
s
Латологоанатомнческис нс&1едованйя eunaiHCHU а прозектуре городской
клинической больницы N2 г.Тюмеии на позвоночниках 8 трупов новорожденных,
умерших от сочетанных церебро^пниальнык 'фавм, имевших акушерский паралич
руки*.
Применени методы исследование клинические, рентгенологические (обзорные,
npHueautut. функциональные, тонографические, посмертные рентгекоконтрастные),
морфологические, хтектрофнмюлогаческие, ультразвуковые.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во ввелеимк обооювана аггуалын>сть темы, определены основные задачи
внатоынческих н клинических исстедований, определена новизна н практическая
ценность работы.
В лермв глвяе "Лкушерскнй пар8.1И<1 у детей" (обзор литературы) представлен
анализ 112 отечественных и 69 мрубежных работ , посвященных акушерскому
пара-Чичу руки у детей.
Как следует из литературных источников, проблема эта известна медицине уже
более 200 лет. но д о сих пор нет единого взгляда на >тиопатогенеэ, диагностику,
профилактику.
Не: разработана актемл патогенетического лечения бо все
возрасгкые периоды.
Гл»М|}. '^(рактсисттсасавствемныхиа&иолений*.
Акушерск1|Длара.11т руки встречался у 45 мальчиков (Sl'/i) и 41 девочки (48%), то
есть с неболмиим лреимусшсгвоц ма.тьчнков, чаще был слева - 40 (47%), справа • у
J7 (42°-»). у 9 детей (14° о) - двухсторонним. Чаще возника-з при тяжелых затяжных
родах кр>71ным плодом, во время которых акушеры были вынуждены применять
акушерские пособия (90 i J,2% случаев). Средний вес новорожденных с акушерским
параличом руки составил 4260 г. Весббльшепятикилограммовбылу )4детей(1'7У>).
Патология беременности составила б ) 15Л% стучвев.
В отличие от лредшествуюших работ, посвященных акушерскому параличу
руки, одновременно изучены анатомические и рентгеноанатомическйе особенности
noiBoiio жнка у новорожденных. Просзежгиа динаиика развития клинических и
рентгенологических симптомов акушерского парЛлича руки, нейроортоледических
и сомато-висиеральных симптомокомплексов у детей и подростков до 16 лет.
• морфологические исследомни» •иполнены летскнми патоиорфояогаии городской клинической
бнльнииы
\;
г.Тючеии 8 V.<l>t.wpoeuM. ((.Е.Гачоюй
к коисумгнровапи
пчгологии Гючгмско* гоолар.твгмиой ««пиниской акигмнн В,Л.Лп1рко(ым.
доиенгом к|ф«3|)Ы
6
При изучении зтиопатогеиеза акушерского паралича руки проведены клннико»
рснтгено-анатомнческие параллели нормального и поврежденного шейно^грудного
отдела позвоночника у трупов новорожденных.
' Э ш параллели были
целенаправленно изучены применительно к сегментарной нинервацни мышц
верхней конечности. У трупов новорожденных на стороне паралича, соответственно
уровню cervuiirapHofi иннсрвацмн пораженных ыыши. имелось эпндуральное
кровоизлияние в позвоночном канале.
Выи1еуказа11ныс кроооизлияиия явились сзсдстаием мнтранатальной травмы и
имели различное происхождение. Этиопатогеиез таких кровонзлииннП изучали с
учетом анатох10-<])изиологических особенносгеП позвоночника у новорожденных. V
них отсутствуют замыкагельные кортикальные а1астинкн на телах позвонков.
Фунхииоинруют росткоиые зоны, которые обильно кровосиабжаются. В передних и
задних отделах те.-^» позвонка имеются сосудистые лакуны.
В момент изгнания на плод дсГ|Ствови.1и силы компрессии в первую очерсгь на
' позвоночник'- орган опары и движения. Если силы изгнания были запредельными
...
'
^.
,
при родоуснлении, дискоорднкации родовоЛ деятельности, выдавливании плода,
' . т о позвонки сдавливались и возникали кровотечения из сосудистых лакун те.л
позг:)икоп в позиоиочный канал. Формировались кровоизлияния в переднем
эпидуральиом пространсгас. Последние у новорожденных имеют малые размеры,
поэтому кровоизлияния в них сдавлнвают внутрипозвоночиые венозные сплетения,
нарушая отток кроьн от спинного мозга, что приводило к снижению артериального
npirvoKa.
Артериальный приток нарушился и вследстоие сдавления персдисП спниальной
артерии, так как кровоизлияния были больших размеров, смещая спинной мозг
кзали.
.
От такого сочетанного нарушения к-ровообрашения раз8ив;иась ишемия спинного
мозга, что приводило к акушерскому параличу руки, иейроорто-псдическии и
соматовисцеразьмы» симлтомокрматсксам.
При диС1рак1и(ониом мс.чаиизме травмы происходил полный или част>1чный
отрыв тела позвонка от межпозвоночного диска по ростковоЯ Зоне
(споидилоэпифпзеолт). При полном отрыве тела от диска по зоне роста было
поврсждеине,
»ич'ов!>1есгимое
с
жизнью.
Встречались
и
часшмиые
споилтоэпнфизсолнзы. При зтом из повреж-зснных сосудов ростковых зон кровь
изливалась под заднюю и переднюю продольные связки.
7
Такое кровоизлияние, & некоторых случаях, приводило к нарушению функиии
ростковых зон тел позвонков и к отставанию их в росте. Рентгенологически это
чаше выявлялось в препубфтатном и пубертатном периоде при четвертой степени
зрелости
позвоночника.
Степени
зрелости позвоночника были
изучены
О.М.Юхновой(198б).
Кровотечение также было из самих внутрипозвоночных венозных сплетений у
недоношенных
плодов, вследствие
их разрыва при
высоком
венозном
и
артериальном давлении у матери и плода.'
У восьми
трупов новорожденных с эпидуральными кровоизлияниями в
позвоночном канале при исследовании позвоночных артерий на всем их протяжении
явных анатомических поврсжчеиий нам встретить не удалось. Это связано с тем, что
в момент травмы венозные сосуды страдают в первую очередь, в связи с их
анатомическими особенностям!).
В начале
патологоанатомичсских
исследований (1986г.) зпидуральные
кровоизлияния встречались в 18.6% случаях, хотя «а посмертных рентгенограммах
небыло явных костио-суставных
работы с
повреждений позвоночника. После совместной
акушерами по профилактике
и лечению
интранатальных
травм
позвоночнике и спинного мозга у новорожденных (обучение акушеров на кафедре,
семинары с акушерками роддомов), частота эпидурапьных кровоизлияний у трупов
новорожденных уменьшилась и составила 8,6%(1987- 88гг.), 2,6% случаев в 1991-92гг.
Таким образом, проведенные клиннко-рснтгеио-патоморфологические параллели
позволили выявить основную причину акушерского паралича руки - эпидуральные
кровоизлияния в позвоночный канал, которые возникали при травме из сосудистых
лакун тел позвонков, из
сплетений. У живых
ростковых зон и самих внутрипозвоночных венозных
лстей, имевших
менее тяжелую травму
позвоночника и
спинного мозга, развивался акушерский паралич руки и другие нейроортопедические
сймптомокомплексы.
Г.тява-Э. "Клиника, дняпюстикя якушерскогФ паралича руки",
Проведенный анализ акушфского анамнеза у 86 детей с акушерским параличом
рукн позволил выявить основные факторы его риска:
- ручные и инструментальные акушерские пособия в 90+ З.УЛ случаев;
• крупный плод (вес при рождении свыше 4000 г)- 70 + 5^%.
Патологическое течение
беременности
повгорными у 78+.4.5% случаев.
отмечалось
у 6 3 i 5,2%, роды были
8
При первичной слабости родовой деятельности акушфы были вынуждены
применять медикаментозную стимуляцию, Синт Вербова, выдавливание плода, что
вызыпало компрессионный .мег.анизы травмы шейного отдела позвоночника.
V детей с крупным весом
после прорезывания головки в родовых путя}(
"застревали" апсчики. Это вынуждало акушеров применять тракцию за голову
которая D отдельных случаях была для плода запредельной.
При "застрявших'
плечиках II тракиии за голову растягивали шейный отдел позвоночника со всеми егс
оОразованнями.
Приведенные факторы риска акушерского паралича руки и биомеханизм
родов С|)мдстсльс1вуют об. их связи с травмой шейного отдела позвоночника i
спинного мозга.
Основным
клиническим
симптомом
акушерского
паралича
руки
]
нояорожденных было снижение или отсутствие функшш одной или обеих рук
Нарушалась функция мышц,
отводящих плечо, ротируюшнх его кнаружи i
поднимающих выше горизонтального уровня, сгибателей предплечья и супинаторе!
кисти.
Наличие или отсутствие движений в кисти указывало
на тяжесть акушсрског
пар,"лнча. У 13 больных с первых дней жнзш1 движения бы-пи во всех суставах рую
VIO рсдкнкш и очень с'шбыми. У 12 детей в первые 7-10 дней ичелся субтоталыш
паралич рукн. Первые двнженна в пальцах кисти nocic 2-3-недельного возраст
появились у 10 новорожденных. У одного ребенка тотальный паралич сохранхлс
до
4
месяцев, несмотря на юггенсивное лечение. У него выявлялось отсутстви
мышечного тонуса, сухожильных рсф.1ексов и активных движений в паролизованно
руке.
Пассивные • движения
были, в
полном объеме.
На q>aBHirre.ihHQ
рентгенограмме плечевых суставов выявлен вывих плсчевоЛ кости на cropoii
паралича рукн.
У всех детей изучалась динамика восстановлатя движений в паретнчной руке ;i
1 года.
По срокам появления и объему актннных движений в кисти, степени угнетен)
сухожильных рс'Кчгксов
и мышечного тонуса в паретичнон консчносги можт
определить тяжссп. повреждения и прогноз:
I. Легкая степень - актнянме движения в кисти соХ)и11С11ы, тонус мьоиц
сухожильные рефлексы в руке умеренно понижены.
9
2. Средняя степень тяжести -активныедвнжсння в кисти появляются в течение
1ервых 7 - 1 0 дней жизни, мышечный тонус и сухожильные рефлексы клинически
зеэко понижены, но вызываются.
3. Тяжелая степень • активные движения в кисти появляются в конце первого или
г4ачале второго к1есяца жизни. Мышечный тонус при этом резко снижен,
сухожильные рефлексы не вызываются. Конечность лежит вдоль туловища, плечо и
предплечье ротированы внутрь, положительный симптом "кукольной ручки".
Анализируя клинические данные отмечаем, что кроме акушерского паралича руки
у новорожденных выявляли:
• срыгивания у 26 детей (72 i 6,0%);
- синдром Горнерз -4(11 %);
- кривошея . 11 (JO.3%);
- парез купола диафрагм ы -4(11%);
• парез мыши передней брюшной стенки у 30 детей (84 i 6,5%).
Вышеуказанные симптомы и синдромы нередко сочетались.
Эти симптомы и синдромы у детей с акушерским параличом руки имели единый
травматический
гснсз
и являлись следствием
повреждения
шейного
отдела
позвоночника и спинного мозга.
После периода иоворожденностн почти у всех детей с акушерским параличом руки
с возрастом появлялись: пшотрофия лица на стороне пареза, болезненность при
пальпаини остистых отростков шейных позвонков, вялая осанка, болезненность и
наличие
функциональных
блоков
в
дугоотросгчагых суставах грудного и
поясничного отделов позвоночника, варусная установка стопы на стороне паралича
руки, боли в области сердца, асимметрия таза.
Чем
старше
был
ребенок,
тем
вышеуказанные
симптомы
были
более
выраженными.
Мышечная кривошея выявлена у трети больных с акушерским параличом руки.
• Перечисленные симптомы нередко сочетались.
У всех детей, когда они начинали ходить, выявлялся синдром вялой осанки. Он
проявлялся: крыловидными лопатками, рекурвациями в локтевых н коленных
суставах, симптомом "первого пальца", поясничным гиперлордозом,
парезом
передней брюшной стенки, нередко расширением
плоско-
вальгусными стопами.
пупочного
кольца,
Во всех случаях при такой осанке имелись:
асимметрия
налплечий, углов лопаток, треугольников талии, паравертебра.>ьных
мышечных
10
вашков,
передне- и заднс-верхних
подвздошных ocrefi.
Вялая осанка всегда
cO'icrajiacb с функциональной аснмметрисП таза, которая была вызвана многими
причинами;
•функциона.пы1ыеблокады крестцово-подвздошных сочленений в (3%случаев;
• дисбаланс тонуса
в
мышцах сгибателях н разгибателях позвоночника,
поясннчно-полвздошных мышизх • 43?'с; .
• ортопедическое укорочение одной конечности • 44%.
Ограничение дпиженнй в
грудном
м поясничном
отделах лозаоночниха у
больных с акушерским параличом pyKti встречали в 76% случаев. Оно было связано с
наличием значительного количества
функциональных
блоков
двигательных сегментах позвоночника. В остальных случаях
в
позвоночно-
ограничение было
обусловлено оСолочечно-корешковыи снндромо.м.
Варусиая установка
стопы встретилась у асех больных,
В
86% слуасв она
аыяплсна на сгороие паралича руки. Причем, доже у больных, перенесших легкнП
nupei ьсрхисй конечности, с полным воссгаповлсннем, варусиая установка стопы
остай.глись.
Мы
се расценивали как результат пирамидной недостаточности в
нижней коИечиогги. ..
Дисмстаболичсская нефроиатия
(оксалатурия. фосфатурия) выявлеиа у 12 нз 50
детей с постедствиями акушерского паралича руки. V одного пациента с тяжелым
акушерским параличом руки,
осмотренного нами в возрасте 20 лет, были
конкременты в о5еих почках и скабиоз грудо-лоясннчного отдста 1Ы11 степени со
споилилоюм и сиондилоартрозом.
Р<.-1пгспс>лоп1чсукос iiccnwMCBaiHte uieil)№ro н грудного отделов позвоночника
имеет важиос. но нерешающее значение. Отсутствие роптсмологичсских признаков
косгио-сусгаиимх
повреждений шейного и фудиого отделов позвоночника при
акушерском лара.пичс р>'ки не исключало его повреждения. Это объяснялось тем, что
у иоиорожлснных в позвоночнике, .много хрящевых образоваш1й,
которые при
травме пс>т>реждх1ись а первую очередь, но не выяв.1ялнсь. так как они
реитгсиоиегатийныс.
Основным
реитгеио.-югическим
симптомом
повреждсии!)
шейного
отдела
позвоночника при наличии акушерского паралича руки, выявляемом на боковой
рентгенофамме оыл споилилозш(фи1еолиз.Оивыяа.1снв 13,9'^''о сичаев.
При спон,'1>1ло'>пи|{|изсолизо повреждалась не только ростковая зона позвонка, но
и прстольныс, желтые, нежостистые и даж'с выйная связки. Такие нсстабшьиые
повреждения
у
оставиш.хся
в
живмх детей
в более
старшем
возрасте
tl
стабилизировались,
благодаря
контрактурам
в
дугсютро<ггчатых
дистрофическому перерождению межпозвоночных дисков и связок.
больных
суставах,
С возрастом
выявлялось замедлеине роста тел позвонков в высоту и ширину. В
некоторых случаях было обызвестазение межпозвоночного диска, как мы полагаем,
за счет травмы ростковых зон и нарушения кровообращения в них.
Косвенные рентгенологические признаки найдены у И новорожденных,
что
составило 31%стучасв. К таким косвенным рентгенологическим признакам относили
увеличение
"тени"
превертебраяьиых
тканеП.
Еще
одним
косвенным
рентгенологическим признаком травмы атланта являлась задержка оссификауии
ядра в лереднеП его луге. Этот симптом впервые олисан нами (1994 г.).
Рентгенологическое исследование
периоды скачков роспс
в
три,
шейного отдела позвоночника проводили в
семь
и П-14 лет. Это позволяло выявить
рентгенологические DivnroMbi пооедетвнй родовоИ травмы:
начальные явления
остехондроза в нижне-шеПных сегментах в бО'/о случаев, обызвествление дисков
с
.рыражеиным остсохиирозом в этих сегментах • о 16%, нестабильность шейных
сегментов позвоночника в 24% случаев.
Решгснографию
плечевого сустава проводили обязательно
в прямой и
аксиальной проекцииазя исключения заднего вывиха головки плеча.'
Семи детям до одного года (19%), у которых было ограничение отведений бедер,
сделана рентгенография тазобедренных суставов.
У них выявлен паретичный
подвывих бедра на cropoiic паралича руки.
Детям с синдромом дыхательных расстроЛств проводилось рентгенологическое
HCcictooaiKie органов грудной клетки.
Парез купола диафрагмы обиаргжеи в 3
ел; шях(?!'о).
Иа большом
клниико-рентгеиологичсском материале определены огггимальные
сроки выявления рентгенологических симптомов патологии позвоночника, грудной
к.зеткн II с>'ставов конечностей.
По показаниям проводились: реозицефалографичсское исследование
базиляриого
бассейна,
электроэнцефалография,
вертебро-
эхоэнцефалоскопия,
элекзрокардиография, кардноинтераалография.
Электромнографическое иссзедооннис проведено 24 больным, из них с периода
иоворождсин1чтн в динамике у 7 детей (19,5';»). У всех до возраста 4 месяцев
регистрировалась чпонтанНая ЭМГ I типа и снижение амплитуды М-ответа с мышц
паретичиоЛ руки. После четырех месяцев у детеП с тяжелым парезом выявлялась'
12
ЭМГII типа, снижение амплитуды М-ответа и увеличение процентного соотношения
Н/М более 40% случаев.
В связи
с
частыми
жалобами
на боли в области сердца проводилась
электрокардиография, при которой
в 17% случаев выявлены невыраженные
дисметаболнческие изменения миокарда.
Исследования РЭГ проведено 13 детям с акушерский параличом руки. Отчетливой
асимметрии кровенаполнения не выявлено.
Имелось изменение тонуса сосудов
среднего калибра, связанное скорее с особенностями вегетативной иннервации. И у
всех детей был затрудненный венозный отток.
Всем новорожденным проводилось ультразвуковое исследование головного мозга
на аппарате
"Ausonic",
при котором
достаточно объективно
выявляли
церебральную травму и другую патологию головного мозга, к лечению которых
привлекали детских неврологов, но анализ церебральной патологии не входил в нашу
задачу.
Дифференциальную диагностику ак}'шерского паралича
руки проводили с
травмами и заболеваниями, при которых нарушалась функция верхней конечности:
• подвывих головки лучевой кости;
• эпифнзеолл] дистального эпифиза плечевой кости;
• перелом ключицы;
• начало острого гематогенного остеомиелита плечевой кости;
• врожденный радио-ульнарный синостоз;
• синдром Парро.
Таким образом, на основании акушерского анамнеза, факторов риска, механизма
травмы,
клинических и рентгенологических данных акушерского паралича руки
нами выделены основные симптомы, среди которых главным является парез руки.
Выявлены
еше
и
симптомокомплексы,
другие
нейроортопедическне
и
сомато-висиеральные
обусловленные травмой иейного отдела позвоночника
и
спинного мозга, патогенетически тесно связанные с акушерским параличом руки.
Глава
4.
"Лечение
и
профилактика
акушерского
пархшча
руки
и
нейроортопслнчсскихснмагомокомплексоа у ивворожаентлх, детей и годростков'',
Совместно с неонатологами, невропатологами и физиотерапевтами разработана
система
поэтапного,
начиная
с
родильного
дома,
комплексного
иейроортопсдического лечения не только акушерского паралича руки, но и всего
и
патологического симптомокомплекса, связанного с родовой травмоП шейного отдела
позвоночника.
Особенности клиники акушерского паралича руки
показали необходимость
выделения четырех этапов его лечения:
Целью лечения на I этапе (в родильном доме) являлось раннее восстановление
анатомо-функциональных структур шейного отдела позвоночника, заключенного в
нем спинного мозга и его образований, а также ранняя профилактика развития
неЯрогенных контрактур конечностей.
На 2 этапе (отделение патологии новорожденных) продолжалась иммобилизация
позвоночника и профилактика К01практур до 14 дней, назначались медикаментозное
и физиолечение, направленные на улучшение кровообращения в позвоночнике и
спинном мозге, антихолинэстсразиые препараты биостимуляторы.
Накожная электростимуляция сегментарного аппарата спинного мозга проведена
7 новорожденным (19,4%), начиная
с
возраста 14-18 дней. У всех отмечена
ио.пожительная динамика.
На 3 этапе лечения детям в возрасте от 2 месяцев
до
I года продолжали
проводить профилактику контрактур, улучшение микроциркуляцпи и )1ервиомышечноЛ проводимости. Этих детей отнесли в группу с последствиями родовоП
травмы шейного отдела
медикаментозную
позвоночника и спинного
терапию,
физио- и
мозга.
бальнеолсченне,
Они
получали
электростимуляцню
сегментарного аппарата спинного .мозга, иегамерное обкалыиаиис цереоролизином,
ЛФК, постизометрическую релаксацию мыши.
На 4 этапе лечения детям в возрасте после одного года в отделении ортопедиитриаматологии
направленное
на
проводилось
комплексное
лечение
профилактику
и
нсйроортопе.чическос
лечение,
дегенсративно-дисторофнческих
процессов в шеПно-фудном отделе гозвоночиика. При выраженных трофических
нарушсииях в паретичиой конечности со зиачшсльныи укорочсшюм се 23 больным
в возрасте 10-13
лет
проводили
ул1инсние апсча
по методу Иллзаровэ.
Показаниями к операции являлись: укорочение надплсчья,
укорочение всей
конечности, внутренне -ротаииоиное положение плеча и прс.щлечья.
Противопоказанием для 3T0ii операции был вывих головки
плечсйой хостн.
Оперативное .(ечеиие сочеталось с консервативным.
Достигнуты поло-ж»п-ельные функциональные и косметические результаты, во всех
случаях улучшилась функция кисти.
14
' Таким образом, комплексное, поэтапное, нейроортопсдическое лечение в ранние
сроки с обязательной имммобилизацией шейного отдела позвоночникв и
пара.тизованной конеч^юстм, с меяикаментоэным, а в последующем и с
физиотерапевтическим лечением позволило максимально восстановить функцию
^ парализованной
конечности
и
«е
допустить
развитие
вторичных
нейроортопедических симптомокомплексов (вывих плеча, сколиоз, кривошею,
паралитический подвывия бедра, деформацию стоп).
Несмотря на некоторые достигнутые положительные результаты в лечении этих
детей, профилактика акушерского паралича руки остается главной.
Глава 5. "Исходы лечения wcyuieiiCKOiv паралича PJ'KM. Ошибки ««e^o^tiiwttHil".
Отдаленные исходы лечения изучались в 3 группах. В i группу вошли
новорожденные, которые получали ра^аботаиное нами патогенетическое лечение.
Во 2-R группе были де1;н в возрасте от 2 месяцев до Ш лет, получавшие комплексное
нейроортопедическое лечение. Оперированные дети в возрасте от 10 до 16 лет
составили 3 группу.
Отдаленные результаты леченш вкушерскога оаралича руки у
Лечение
С периода'
новорожденности
Консервативное лечение
поспеЗмесяиев
Оперативное в сочетании
с консервативным
после 10 лет
Итого
Веего
больных
Кол«во
больных,
«смотренных
через 1-8 лет
. Отдаленные результаты
хорошие
удовлетв.
36
32
78+4,4%
22+4,4»/.
П
22
54+5,9%
46+5.9%
23
J8
55+5,4%
45+5,4%
86
72
6S-*-S,r'i
35+5Д%
В 1«й группе хорошие исходы получены в 78 +,4,4% случаях, а во 2-й и З-й группах,
соответственно • 54,6 +_$,4% и $5,5 +_ 5,4°.л случаев. Статистически достоверным
является то, что лечение от периода новорожденности
является
наиболее
эффективным (критерий <=2,2).
При изучении исходов у детей, поступивших на лечение после периода
новорожденности (I месяца жизни), выявлены ошибки д1Мгностики и лечения в 64%
случаев.
ч
Манболее частой ошибкой являлось то, что акушерский паралич pjicM врачами
расценивачся как травма плечевого сплегени», а не повреждение шейного отдела
позвоночника и спинного мозга. В связи с этим J0 детей (60%) поступили к нам'с
рентгенограммами только плечевых суставов, без рентгенофамм шейного отяела
позвоночника. Им в периоде новорождеиносш не проводилась иммобилизация
шейного отдела позвоночника и'раннее кома1ексное неПроортопедическое лечение.
Это ухудшало исходы лпеиия акушерского паралича руки, В процессе роста у детей
прогрессировали общие
неврологические расстройства н . развивались
неПроортопедические и соматов)гсцерал1>нь1е сяиптомокомплсксы.
Нами также были допушены ошибки диагностики и лечения у детей.
У одного ребенка гематогенный остеомиелит плеча, в у другого • врожденный
радпо-ульнарный, синостоз ошибочно были при яты за акушерский паразич руки,
Такие ошибки побудили нас разработать дифференциальную диагностику
акушерского паралича руки у новорожденных, которая во многих случаях помогла
быстро и правильно поставить диагноз.
Выявлеиь1 осложнения, которые вареча.1ись во время наркоза при операциях у
детей с последствиями родовой гравии шейного отдела лозвоиочиика и спинного .
мозга. Это случилось потому, что детей оперировали без предварительного
комплексного лечения патологии шейно-грудного отдела позионочкика. Во врем**.
наркоза у таких детей ортопеды-травматологи и анестезиолоп! стали прнменятУмеры профилактики осложнений наркоза.
Таким образом, правтьиая оценка вкушфского анамнеза, данны.х мехатпМ№ .
травмы, клинических симптомов, использование рентгенологического исследокйМНЧс учетом изученных нами аиатомо-физиологнческия особенностей и .нop^ittлъ^rtO^P
рептгеиоанатомни позвоночника, дифференциальной диагностики у иоворожденнй*:.
позволило в большинстве случаев рано поставить прав1ьзьний диагноз'И'сразу
прнматть разработанную систему кохшлексного иеПроортоп!;лического'лечения'не .
только
акушерского паралича рукн, но и других соматовиеие{1^1лп«х' н
иеЛроортопсдичсских симптомов И синдромов обусловленных трйв^Шй' Шеййого
отела позвоночника и спинного мозга. Все это положительно скаЗалЬС|}'йй"йСЛ)дах'.
Благодаря такому подходу в лечении детей с акушерски!* Па^!4яиЧЬМ' рукч
• удалось получить только хорошие и удовлетворительные исходы .трчеНи^;
Наиболее полное восстановление функции парализовШшЬЙ' itortt4il0CiVi' прн'
акушерском
параличе руки дос.-нгалось комплексниМ"rtefijkioj^TonisWWeciWM'.
|«
лечением детей, начиная с родильного дома, но главным является профилактика э п а
тяжелых родовых траам.
Материалы данного иссясдоюння включены а программу обучения врачей рашыж
специальностей: акуиюров, «юоиатологов,. педиат^ров. детских: невропатологов,
ортопедов-травматологов,
кнрурго», рентгенологов и латоморфологов. Они
проходят на кашей кафедре тематическое ycoBquueHCTBOBaHHc по проблеме
иктранаталыюй 1ра1мы позвоночни1сц испинкого мозг» у детей с I98S года. Обучено
более 400О врачей России.
ВЫВОДЫ
1. Основной прич)№ой акушерского параличе руки «вяяепя травматическое
эпидуральиое кровоизлияние в позяомохмый канал на уровне шейно^рудного отдела
сгошиого момга, «ошикшее от запредельных акуш^^ских по^собнй при
штологнчбскнх родах.
2. Диагностика
акушерского паралича руки должна быть рамией, с
обязательным рентгенологическим иссшлоаанием шейного отдела позвоиочника м
выявлением соматических и неврологических расстройс».
Э.. При акушерской параличе руки необходимо принсн«1ь систему {мшнсго.
пютапного, комплексного, (юкрос^опедичеекого Лечения. Первоосновой является
его профилактика.
4. Патогенетическое лечение с периода новоро'.«де1шости является наиболее
эффективным. Оио позволило получить хорошие исходы в 78*4 случаев.
5. Основной ошибкой диагностики является отсутстаие рентгеносряфии шейного
отдела позвоночника и нейро^попсднческого исс-^едоваиня. в осыоанои у детей,
поступивших в поздние сроки.
6. Ошибкой лечения являете» отсутствие иммобилизаиии позаоиочимка и
паретичной
верхней КО»>«ЧНОСТЙ,
комплексного фпзиотерал<вгического и
меяикамеитозного лечения.
пРАКтияескисгекомЕмдлиин
1. Главной мерой профкиктики акушерского
предупреждение травматичных родов.
пара.1ичз руки
«влястся
2. Диагностика . акушерского паралича руки у моворожденных, летеД и
подростков должна быть комплексной с учетом aKvuiepcKoro анамне)а, механизма
травмы, динамики развитиа клинических симптомов.
17
.
3. Всем детам с акушерским параличом руки необходимо проводить
реитгемологическое исследование шейного отдела позвоночника, при синдроме
дыхательных расстройств • органов грудной клепси.
4. Дети с акуимрскнм параличом руки должны быть осмотрены невропатологом
и ортотяом е цельк» выявления и предупреждения у них нейроортопеднческих
сим1тгомокомплексов: контрактур в парализованной конечности, паретичных
подвывиха и вывиха ллеч^ и бедра, вялой осанки).
5. На первом году жизни деггям с акушерским параличом рукн необходимо
провести 3<4 курса комплексного нейроортопедического лечения, затем не реже двух
ра) в год до подросткового возраста.
&.. Ди(.па!1серное наблюдение детей . с акушерским
параличом руки
невропатологом и ортопедом должно проводится lo f 5 лет.
7. Методом выбора оперативного лечения акушерского паралича р)'ки является
дилрякцнонный осгеосннтеэ по Г.А.Илизарову с одновременным консервативным
^(ечением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Оптимальные сроки
такого лечения < после 10 лет. Противопоказанием для удлинения плеча является
задний вывих головки плечевой кости.
IS
CIUICOK ОПУБЛ!)КОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Костыгнн В.Ф., Дыба В.П. Электрофтнологнческие критерии эффективности
комплексного нейроортопедического лечения родовых
параличей
верхних
конечностей// Тез. докл. регион, научно-практической конфер.-Тюмень.-)989.-С.6970.
2.
Юхнова С М . .
Костыгин 6.Ф. и соавт. Ранняя диагностика и лечение
акушерских параличей с позиции нейроортопедии// Тез.
докл.регион. научно-
практической конфер.-Надыы,}991.-С.Э65-Зб$.
3. Юхиова С М . , Костыгин В.Ф. и соавт. Опыт диагностики, лечения н
профилактики интранаталиных
травм
аппарата
Сб.; Прекаталъный и неонаталькый скрининг
у новорожденных.
и
заболеваний опорно-двигательного
врожденной и наследственной патологни.-Харьков,1990.-С.85-86.
4.
ЮхноваО.М., Костыгин В.Ф. и соавт. Наш взгляд на актуальные вопросы
детскоА верте6рологии//Сб.:Проблемы детской неврологии, Казань,1991 .-С.27-29.
•5. Костыгин
В.Ф..
Юхноаа С М . .
Левитина Е.В.
Клннико-электронейро-
миографическая характеристика нейрогенноА косолапости у
детей,
методы
комплексной корреч-ции//Сб.: Мат. Всероссийской конференции детских ортопедовтравматологов. Черсловец,|99}.
6.
Юхмэва О.М., Костыгин В.Ф., Скрябин Е.Г. и соавт. Болевые висцеральные
синдромы у детей и подростков с травмами и заболеваниями позвоночника//Детское
гастроэнтерологическое обозрение, N1,1994. C.S3-S4.
7. Юхиова
СМ.,
Пономарева
Г.А.,
Костыгнн
В.Ф.
Особенности
рентгемологической анатомии и рентгенологической диагностики шейного отдела
позвоночника
у
новорожденных
в
норме
и
при,
интранатальных
повреждениях//Методические рекомендации, Москва, I994.-23C.
8. Костыгин В.Ф., Юхнова О.М., Пономарева Г.Л. и соавт. Диагностика
комплексное
нейроортопедическое
новорожденных
и
детей
лечение
раннего
акушерского
паралича
возрасга//Методические
руки
и
у
рекомендации,
Тюмеиь.1994.-Э3с.
9.
Костыгин В.Ф.,
Юхиова С М .
н соавт. Нсйроортопелические аспекты в
диагностнке и лечении акушерского паралича руки у новорожденных
первого года жизни/ Сб.: Профил.,
и детей
диагностика и лечение повреждений и
заболеваний опорно-двигательного аппарата у детсй.-Владимнр,- I995.-C.152.
I»
10. Пономарева Г.А:, Юхнова О.М., Косшгим В.Ф. Кривошеи у новорожденных
и детей младшего возраста/ Сб.: 11рофил., диапюстмса и лечение повреждений и
заболеваний опорно-двш^т^яыюго аппарата у детей.>Влядимир.-1995.-С.108.
Ih Костыгин В.Ф.. Юхнов» О.М„ Пономарева Г.Л, Организация
вертебрологической помощи детям Налыма/Сб.: Проблемы охраны здоровья и
социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений • аретическия
регионах// П междумцродчая научно-практическая конфсренцня.-Надым,1995.<- C.I09.
12. Костыгин В.Ф. Новое а патогенезе акушерских параличей руки//Сб.: Мат.
международного симпозиума "Медицина и охрана 1доро8м'*,Т1омеиь,1995.-С.58.
13, Юхнова О.М.. Коспл^и й.Ф, w соавт. Первый опыт перинатальной
вертебрологхи ь Россни//СО.: Мат. международного симпозиума "Медицина и
охрана здоровья'*,Тюмень,1995.>€.33.
СГО1СОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРВДЛОЖЕНИЙ
^
Способ лечения паралитического вывиха плеча у детей,- Удостоверение на
рацпредложение N246, выдвнно9 Тюменской государственной
медицинской
академией.