ОЦЕНКА ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ В

УДК 616.711:616.832-001-08
О.В. Воробьева, И.Н. Морозов,
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
ОЦЕНКА ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Морозов Иван Николаевич –
e-mail: nniito@rambler.ru
Поддержание вертикальной позы является
ведущим условием успешной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Одним из перспективных методов изучения вертикальной позы является
стабилометрия. Авторами изучены особенности поддержания вертикальной позы у
пациентов с повреждением спинного мозга
в зависимости от глубины, вида пареза и
периода позвоночно-спинномозговой травмы. Полученные данные могут быть успешно
использованы для оценки восстановления
устойчивости больных с повреждением
спинного мозга и эффективности реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, вертикальная поза, стабилометрия, реабилитация.
Maintaining a vertical position is a leading
condition for a successful rehabilitation of
patients with a vertebral cerebrospinal trauma. One of the promising study methods of a
vertical position is stabilometry. The authors
have studied particularities of the vertical
position maintenance in patients with a damaged spinal cord depending on the depth,
paresis type and period of the vertebral cerebrospinal trauma. The data obtained can be
successfully used for estimation of the stability
recovery in patients with a damaged spinal
cord and the effectiveness of the rehabilitation measures.
Key words: vertebral cerebrospinal trauma,
vertical position, stabilometry, rehabilitation.
В
осстановление функции стояния является
принципиальным моментом реабилитации
пациентов с позвоночно-спинномозговой
травмой. Поддержание вертикального положения, в том числе с использованием средств
дополнительной опоры, является не только фактором формирования положительной мотивации пациента на восстановительное лечение, но
и способствует профилактике венозных нарушений в нижних конечностях, препятствует образованию гетеротопических оссификатов, улучшает
функцию тазовых органов [1, 2].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить функцию поддержания равновесия у пациентов в позднем
периоде позвоночно-спинномозговой травмы в
зависимости от вида пареза (вялый или спастический), уровня, степени, давности повреждения
спинного мозга.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом исследования явились 60 пациентов,
получивших курс восстановительного лечения с
динамическим клинико-функциональным и
последующим катамнестическим (в течение 1–10
лет) наблюдением в отделении реабилитации
Нижегородского НИИТО. Средний возраст
пострадавших составил 28,8±10,8 года.
Оперативное лечение с целью декомпрессии
спинного мозга и стабилизации позвоночника
было выполнено 95,7% больным: передняя и
(или) задняя декомпрессия спинного мозга,
которую при необходимости дополняли передним и (или) задним спондилодезом с использованием ауто(алло)трансплантантов, металлических конструкций.
www.vto-journal.ru
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (8) май 2014
34
Чаще встречали повреждения шейного и
грудного отделов позвоночника (73,3%).
У двух пациентов были повреждены позвонки двух отделов позвоночника (СV и ThXII; ThXII
и L1,IV).
ТАБЛИЦА 1.
Количество пациентов в зависимости от уровня
повреждения
Уровень
повреждения позвоночника
Шейный отдел
Грудной отдел
Поясничный отдел
Два уровня отдела
Итого
Кол-во пациентов
абс. число
%
24
40
20
33,3
14
23,3
2
3,4
60
100
При оценке степени повреждения спинного
мозга руководствовались классификацией
Американской Ассоциации спинальной травмы (ASIA) [3]. Полное нарушение проводимости спинного мозга (тип А) к моменту поступления на восстановительное лечение диагностировано у 36,6% пациентов, неполное
нарушение (В) – у 21,6%, тип С – у 25,5%
(таблица 2).
ТАБЛИЦА 2.
Распределение пациентов по типу нарушения
проводимости спинного мозга
Тип нарушения проводимости
(Классификация ASIA)
А
В
С
D
E
Всего
Пациенты
абс. число
22
13
15
9
1
60
%
36,6
21,6
25,5
15,7
0,6
100
В медицинской биомеханике используют
различные методы изучения функции равновесия и баланса тела в основной позе,
среди которых ведущее место занимает
использование платформ с датчиками, чувствительными к вертикальной нагрузке.
Стабилометрия – метод исследования
баланса вертикальной стойки и ряда переходных процессов посредством регистрации положения, отклонений и других характеристик проекции общего центра тяжести
на плоскость опоры [4].
Обследование пациентов с позвоночноспинномозговой травмой проводили на стабилометрическом комплексе НМФ «МБН»
(Москва). Анализировали показатели абсо-
лютного положения и девиации центра давления, длину и среднюю площадь статокинезиограммы, среднюю скорость движения
центра давления, распределение нагрузки
при проведении исследования в положении
с открытыми глазами и установкой стоп
пациента на стабилометрической платформе по американскому варианту [5].
Положение проекции общего центра масс
является главным параметром позной регуляции. Об этом свидетельствуют результаты
многочисленных исследований Р.М. Gagey,
Д.В. Скворцова. Зона колебаний имеет
минимальный размер, когда человек стоит
в привычном положении, но размеры ее
резко возрастают, когда человек значительно отклоняется вперед или назад.
Увеличение амплитуды колебаний сопровождается значительным усилением активности мышц ног [7].
В норме проекция общего центра масс
ложится на плоскость опоры на 4–5 см кпереди от линии внутренних лодыжек. В таком
состоянии тазобедренный и коленный суставы замыкаются пассивно, не требуя расхода
энергии, а голеностопный сустав – активно,
напряжением мышц голени. Таким образом,
движения в голеностопном суставе определяют баланс тела в основной стойке.
Среднее положение центра давления у
здорового человека находится на 45,5±0,8
мм впереди линии голеностопных суставов.
Смещение проекции центра давления осуществляется со скоростью, проходя за
время исследования определенное расстояние
(длину
статокинезиограммы).
Показатель, характеризующий часть плоскости, ограниченной кривой статокинезиограммы, называется площадью статокинезиограммы.
Статистическую обработку результатов
исследования проводили с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, США, 2001),
для проверки гипотез при сравнении двух
групп использовали критерий Манна-Уитни.
Критический уровень принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В таблице 3 представлены стабилометрические показатели у пациентов с вялым и
спастическим парапарезом нижних конечностей.
www.vto-journal.ru
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (8) май 2014
35
Выявлены следующие особенности поддержания вертикальной позы у пациентов обследованных групп. У больных со спастическим
парезом нижних конечностей центр давления
смещен вперед (р=0,026), что, по-видимому,
обусловлено повышенным тонусом мышц, в
первую очередь икроножных, формированием сгибательной установки в коленных суставах, наклоном туловища вперед. Увеличение
площади статокинезиограммы у этих пациентов свидетельствует о том, что при поддержании вертикальной позы пациенты раскачиваются сильнее и с большей амплитудой, чем
здоровые люди (р=0,017).
У пациентов с вялым парезом центр давления смещен назад (р=0,022), что объясняется
переразгибанием в коленных и тазобедренных суставах, ограничением или невозмож-
ТАБЛИЦА 3.
Стабилометрические показатели у пациентов в зависимости от вида пареза (n=60)
Показатели
Группы
пациентов
Норма
Спастический парез, n=28
Вялый парез, n=32
Распределение нагрузки
на нижние конечности, %
X, мм
Y, мм
L, мм
S, мм2
V, мм/с
Левая
Правая
-10
45-55
284-586
78-314
3,4-17
50
50
1,4
(-4,6;18,3)
8,9
(-13;38)
15,5
(-22,2;32,7)
-13
(-28,7;20)
1067
(777;1850)
1273
(892;1769)
637
(363;2486)
240
(130;517)
24,8
(13,8;85)
22,8
(14,8;29,7)
50,5
(45;53,5)
46
(35;54)
51
(48;56,5)
54
(46;65)
Примечания: X –девиации центра давления во фронтальной плоскости, Y – девиации центра давления
в сагиттальной плоскости, L – длина статокинезиограммы, S – средняя площадь статокинезиограммы,
V – средняя скорость движения центра давления.
ТАБЛИЦА 4.
Стабилометрические показатели в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы
Распределение нагрузки
на нижние конечности, %
X, мм
Y, мм
L, мм
S, мм2
V, мм/с
Левая
правая
4-6 мес. (n=28)
-3,9
(-73,2;8,3)
-23,3
(-39,1;8,1)
1037
(748;1768)
459
(129;5693)
17,3
(12,5;24,5)
51,5
(48;58)
48,5
(42;52)
7-12 мес. (n=30)
5,8
(-6;18,2)
-31,7
(-49,7;10,0)
1175
(777;1796)
312
(93;1537)
19,6
(13,8;30)
48
(43;52)
52
(48;57)
13-24 мес. (n=20)
-1,9
(-16,1;5,0)
9,4
(-16,1;46,9)
1147
(873;1600)
594
(271;2297)
19,1
(14,6;33,5)
53
(48;57)
49
(44;52)
4,77
(-13,0;10,23)
26
(-13,3;36,3)
1488
(983; 1890)
524
(197;3394)
24,9
(16,4;38,1)
48
(46; 55)
52
(45;54)
Срок
Более 24 мес. (n=16)
ТАБЛИЦА 5.
Стабилометрические показатели в зависимости от степени нарушения проводимости спинного мозга
(по ASIA) (n=60)
Степень повреждения
X, мм
Y, мм
L, мм
S, мм2
V, мм/с
Распределение нагрузки
на нижние конечности, %
Левая
Правая
Норма
-10
45-55
284-586
78-314
3,4-17
50
50
А
-6,8
(-75,5;11,0)
-16,2
(-69,4;8,1)
1493
(1264;2285)
407
(103;2486)
24,8
(21,0;38,1)
52,5
(47;56)
48,5
(45;53)
В
10,5
(-13,0;48,1)
-13
(-28,7;3,3)
923
(892;1781)
240
(151;1903)
15,4
(14,8;29,7)
46
(31;54)
54
(46;69)
С
-1,6
(-8,3;12,5)
-3,6
(-31,5;34,3)
1046
(781;1437)
508
(313;1762)
19,6
(14,0;28,3)
50,5
(46;55,5)
49,5
(44,5;54)
D
18,2
(-2;25,3)
16,5
(13,3;40,7)
1470
(786;1796)
637
(363;2145)
25,1
(13,1;31,5)
43
(43;51)
57
(49;57)
www.vto-journal.ru
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (8) май 2014
36
ностью фиксировать голеностопные суставы.
Увеличение длины и уменьшение площади
стабилограммы (р=0,046) у пациентов с
вялым парезом отражает тот факт, что поддержание вертикальной позы требует более
сильного раскачивания с малой амплитудой.
Статистически значимой разницы стабилометрических показателей в зависимости от
срока, прошедшего с момента травмы, при
прочих равных условиях не выявлено (таблица 4).
При изучении постуральных показателей в
зависимости от типа нарушения проводимости спинного мозга обнаружено, что для всех
обследованных характерно увеличение
длины статикокинезиограммы, а для пациентов с нарушением проводимости типов С и D
также и площади, то есть пациенты раскачиваются сильнее и с большей амплитудой
(таблица 5). У пациентов с нарушением проводимости типа А девиация центра давления
происходит с большей скоростью, чем у здоровых людей и у пациентов с меньшей степенью нарушения проводимости (р=0,037).
Для пациентов с минимальным нарушением
проводимости спинного мозга (D) характерно смещение центра давления вперед
(р=0,027).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, поддержание вертикальной позы пациентами в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы
имеет особенности в зависимости от сте-
пени повреждения спинного мозга и вида
пареза. При грубом нарушении проводимости спинного мозга (тип А) минимальный объем движений в суставах нижних
конечностей приводит к увеличению
длины рычагов и увеличению размахов
колебаний тела. Поддержание равновесия
в таких условиях достигается за счет увеличения скорости перемещения центра давления. Раскачивание с большой амплитудой приводит к увеличению длины статокинезиограммы, а с большой амплитудой
и частотой – к увеличению её площади.
Пациенты со спастическим парезом поддерживают вертикальную позу за счет раскачивания с большой амплитудой и частотой, причем повышение мышечного тонуса
в нижних конечностях способствует смещению
центра
давления
вперед.
Устойчивость пациентов с вялым парезом
достигается за счет сильного раскачивания
с малой амплитудой, при смещении центра давления назад.
Полученные данные свидетельствуют о
возможности использования стабилометрии для количественной оценки глубины
локомоторных нарушений. Динамику стабилометрических показателей, наблюдаемую в ходе лечения, можно использовать
для прогнозирования восстановления
устойчивости вертикальной позы, а также
оценки эффективности проводимого
лечения.
Л И Т Е РАТ У РА
1. Морозов И.Н. Позвоночно-спинномозговая травма: восстановительное лечение в промежуточном и позднем периодах / Автореф.
дисс. докт. мед. наук. – Н. Новгород – 2011. – 35 с.
Morozov
I.N.
Pozvonochno-spinnomozgovaya
travma:
vosstanovitel’noe lechenie v promezhutochnom i pozdnem periodakh /
Avtoref. diss. dokt. med. nauk. – N. Novgorod – 2011. – 35 s.
2. Коновалова Н.Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с
нижней параплегией, 2006 – 199с.
Konovalova N.G. Vosstanovlenie vertikal’noy pozy invalidov s nizhney
paraplegiey, 2006 – 199s.
3. International Standards for Neurological and Functional Classification
of spinal Cord Injury / F.M.Maynard [et al.] // Spinal Cord. –1997. – Vol.35.
— P.266-274.
4. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия –
М.: АОЗТ «Антидор», 2000.-192 с.
Skvorcov D.V. Klinicheskiy analiz dvizheniy. Stabilometriya – M.: AOZT
«Аntidor», 2000.-192 s.
5. Kapteyn T.S., Bles W., Njiokiktjen Ch.J et al. Standartization in platform
stabilometry being a part of posturography // Agressologie, 1983. -N24,
Vol.7 – p 321-326
6. Gagey P.M. Posturologie. Regulation et dereglements de la statin
debout / P.M. Gagey, B.Weber – Paris: Masson, 1995.-145
7. Schieppati M. Weight-bearing muscles and critically active muscles
while standing at the limits of equilibrium // Portland: University of Oregon
Books, 1992 – P.256-361
www.vto-journal.ru
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (8) май 2014
37