Г Клинико–диагностические критерии и лечение головокружения при вертебробазилярной дисциркуляции

Н Е В РОЛ О Г И Я
Клинико–диагностические критерии
и лечение головокружения при
вертебробазилярной дисциркуляции
К.м.н.
ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава, Москва
оловокружение в последние годы становится все
более частым симптомом, встречающимся в медицинской практике. Головокружением страдают 3–4% пациентов, обращающихся к врачам–интернистам и 10%
больных, посещающих оториноларингологов и невропатологов [25]. Причиной головокружения могут быть
более 80 патологических состояний [22].
Одной из основных причин развития вестибулярных
расстройств у лиц молодого трудоспособного возраста
является вертебробазилярная дисциркуляция (ВБД).
Основную роль в развитии ВБД у данной группы пациентов играет внешняя компрессия позвоночных артерий в
результате сдавления их остеофитами (костными наростами), грыжей диска, спазмированными мышцами
шеи. Причиной ВБД может стать также деформация
канала позвоночной артерии вследствие развития межпозвонковых грыж, чаще сегментов С5–С6 и С6–С7 [7],
подвывиха шейных позвонков, гипоплазия (недоразвитие) позвоночной артерии, аномалия Киммерли.
Нередко эпизоды головокружения при ВБД сопровождаются головной болью, тошнотой. Возникающие
зрительные расстройства (потемнение, мушки, пелена
перед глазами) объясняются ангиоспазмом глазничной
артерии из–за дисциркуляторных нарушений в затылочных долях мозга и симпатической ирритации [8]. Следствием дисциркуляторных нарушений в вертебробазилярном бассейне является негрубая мозжечковая симптоматика и координаторные нарушения. Характерным
признаком вестибулярного синдрома при ВБД
является нарушение равновесия, усиливающееся
при повороте головы [13]. Проведенные стабилографические исследования показали, что снижение стабилографического индекса устойчивости при повороте
головы на 17% и более свидетельствует о нарушении
кровоснабжения в позвоночной артерии.
Вегетативные нарушения, включающие вестибуло–вегетативно–сосудистый синдром, встречаются
почти у половины больных вертебробазилярной дисциркуляцией (5), что во многом определяет клиническую картину: вазомоторные вегетативно–ирритативные проявления (ушной шум, головокружение, тошнота,
синкопальные приступы), а также «неврологический
дефицит». Вестибулярные нарушения составляют одно
из наиболее ярких проявлений синдрома позвоночной
артерии (задний шейный симпатический синдром или
синдром Барре–Льеу), который в 30–42,5% случаев
Г
798
О.В. Зайцева
может быть обусловлен остеохондрозом или аномальным строением шейного отдела позвоночника, вызываться унковертебральными экзостозами [6] и разгибательным подвывихом позвонков [24], образуя блоки
(полное или частичное слияние тел позвонков, дужек,
суставных или остистых отростков соседних позвонков,
что может быть связано с нарушением сегментации во
внутриутробном периоде), чаще на уровне С2–С3 [16].
При мануальном исследовании шейного отдела позвоночника 82 больных нейросенсорной тугоухостью, лечение которых по общепринятым схемам не было эффективным, у всех выявлены ротационные блоки в сторону
больного уха преимущественно в нижне– и среднешейных позвоночных двигательных сегментах, у 69 человек – блоки в атланто–затылочном сочленении с больной стороны [19]. Головокружение при синдроме позвоночной артерии может быть как несистемным – в виде
покачивания, дурноты, так и системным – в виде вращения предметов, ощущения «ухода почвы из–под ног».
Иногда встречается сочетание системного и несистемного головокружения.
Дегенеративные изменения связочно–хрящевых и
костных структур шейного отдела позвоночника приводят к раздражению, а иногда и к сдавливанию оплетающего позвоночную артерию симпатического нервного
сплетения, которое оказывает влияние на сосудистую
систему и метаболизм внутреннего уха [4]. Раздражение позвоночного нерва, повышая тонус позвоночной
артерии, может уменьшить скорость объемного кровотока в ней на треть от исходной величины; при этом усиливается тонус и в ветвях основной артерии (в частности, снижается более чем на 40% кровоснабжение внутреннего уха). Длительное патологическое воздействие
на шейное симпатическое сплетение может вызвать
сосудистые расстройства в лабиринте и нарушение
функции рецепторного аппарата внутреннего уха [14].
Поскольку головокружение является симптомом
многих соматических и эндокринологических заболеваний, в план обследования включается комплексное исследование соматического, отоневрологического и неврологического (в том числе вегетативного) статуса, лабораторная и рентгенологическая диагностика. Обязательной является ультразвуковая допплерография,
позволяющая получать данные о проходимости позвоночных артерий, линейной скорости и направлении
потоков крови в них. Ультразвуковая допплерография
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 17, № 11, 2009
Н Е В РОЛ О Г И Я
дает представление об интенсивности микроэмболического потока, кардиогенном или сосудистом эмбологенном потенциале. Компрессионно–функциональные
пробы позволяют оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях. Дуплексное сканирование демонстрирует состояние стенки артерий,
характер и структуру стенозирующих образований.
Транскраниальная допплерография с фармакологическими пробами имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва.
В клинической практике при обследовании больного с кохлеовестибулярными нарушениями нередко
ограничиваются лишь рентгенограммой шейного отдела позвоночника, однако этого недостаточно – 40%
пациентов с изменениями на рентгенограммах не
имели характерных клинических проявлений и еще 40%
больных имели клиническую симптоматику без рентгенологической [7]. Поэтому для постановки правильного
диагноза и выбора лечебной тактики необходимо применение, по крайней мере, функциональной рентгенографии (боковая проекция с полным сгибанием и
разгибанием головы при сидячем положении больного).
Для более точного исследования шейного отдела
позвоночника следует прибегать к магнитно–резонансной томографии (МРТ) и магнитно–резонансной
ангиографии [3,9,11,23] – самым современным неинвазивным методам нейровизуализации. Особенно ценно,
что МРТ дает возможность оценить степень пролабирования межпозвонковых грыж, дегенеративные изменения спинного мозга, сужение вертебробазилярных
сосудов или их окклюзию.
В современной клинической практике больным с
кохлео–вестибулярным синдромом на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника и вертебробазилярной дисциркуляции проводится, как правило,
курс массажа шейно–воротниковой зоны и надплечий,
лечебная гимнастика, фонофорез с новокаином, теофиллином или гидрокортизоном, электротерапия,
магнитотерапия, аэрозоль– и электроаэрозольтерапия, гидробальнеотерапия, рефлексотерапия – корпорально–аурикулярная акупунктура и массаж игольчатым молоточком шейно–воротниковой зоны, позволяющие улучшить кровообращение в вертебробазилярной системе.
Курс классического, аппаратного, вакуумного или
гидромассажа шейно–воротниковой зоны, богатой
рецепторами, с охватом паравертебральных областей
состоит из 15–20 процедур. Наряду с миорелаксирующим действием массаж способствует улучшению кровообращения, в частности, улучшению венозного оттока.
Многие авторы считают, что лечение больных с грыжами, протрузиями, вертеброгенным поражением
позвоночной артерии наряду с применением вазоактивных препаратов должно и может включать мануальную
терапию (МТ), с учетом всех противопоказаний и возможных осложнений у каждого конкретного больного
[12]. Уже после 1–2 процедур МТ (постизометрическая
релаксация тонически напряженных мышц и мобилиза-
ТОМ 17, № 11, 2009
ция соответствующих позвоночно–двигательных сегментов в сочетании с медикаментозным лечением) у 25
больных купировалась субъективная и объективная
симптоматика, а после 4–6 сеансов МТ все больные
(проведено лечение 47 человек) отмечали улучшение
состояния, повышалось пульсовое кровенаполнение в
вертебробазилярном бассейне, нормализовывался
венозный отток [10]. После курса мануальной терапии у
большинства пациентов (69,2%) уменьшается частота и
длительность приступов головокружения, спонтанный
нистагм исчезает в 39,9% случаев, более быстрый
регресс симптомов отмечается у больных с блокированием верхне–шейных сегментов (особенно С0–С1) [6],
уменьшается выраженность вегето–сосудистой дисфункции, развивающейся на фоне дегенеративных
изменений позвоночника.
Уменьшению выраженности головокружения, нормализации функции равновесия способствует включение в комплекс лечебных мероприятий 10–12 сеансов
вестибулярной реабилитации (гимнастики), проводимой на стабилографических и постурографических
комплексах.
Целесообразно разделять патогенетическую терапию головокружения в острый период и период ремиссии, а также на терапию синдрома позвоночной артерии и терапию цервикального синдрома. Терапия синдрома позвоночной артерии включает применение
вестибулолитических средств и вазоактивных препаратов, нормализующих гемодинамику. Для нормализации
метаболических процессов используются ноотропные
лекарственные средства, повышающие устойчивость
ткани головного мозга к гипоксии, снижающие выраженность когнитивных и вегетативных расстройств. С
целью регуляции обменных процессов целесообразно
использование церебролизина. Терапия цервикального синдрома включает купирование болевого синдрома
и мышечного напряжения нестероидными противовоспалительными препаратами. Для снижения мышечного
тонуса используют миорелаксанты. Витамины группы В
рекомендуются для стимуляции обменных процессов.
При выраженном психоэмоциональном напряжении и
для купирования вегетативного криза возможно применение малых транквилизаторов. В период ремиссии
для лечения цервикального синдрома назначают хондропротекторы.
Одним из препаратов, отвечающих ряду из перечисленных требований, является Танакан. Танакан (EGb
761) представляет собой стандартизованный экстракт
из натурального растительного сырья, который содержит флавоноидные гликозиды и терпеновые лактоны.
Его действующие вещества оказывают полимодальное
положительное влияние на головной мозг и церебральную микроциркуляцию. EGb 761 обладает вазорегулирующим действием на всю сосудистую систему – артерии, вены, капилляры. Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что на
фоне применения EGb 761 увеличивается просвет сосудов микроциркуляторного русла и уменьшается агрегационная способность тромбоцитов и эритроцитов. В
итоге это способствует оптимизации церебрального и
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
799
Н Е В РОЛ О Г И Я
периферического кровообращения. Кроме того, действующие вещества Танакана вызывают антиоксидантный и антиамилоидный эффект.
За период с сентября 2008 г. по апрель 2009 г. нами
проведено обследование и лечение 56 больных с головокружением на фоне вертебробазилярной дисциркуляции и остеохондроза шейного отдела позвоночника
I–II степени в возрасте от 21 до 48 лет, из них 31 женщина и 25 мужчин. Всем пациентам проводилось комплексное аудиологическое и вестибулологическое
исследование, включавшее исследование спонтанной
отоневрологической симптоматики, оптокинетического
нистагма, тесты плавного зрительного слежения, зрительных саккад, позиционный тест Дикса/Холлпайка,
битермальный (+30° и +44°) бинауральный калорический
тест, вращательный тест с записью на VNG Stad Alone
Unit VO 25 (Heinemann Medizintechnik GmbH), исследование статики, координации и походки на постурографическом комплексе Smart EquiTest Balans Master
(NeuroCom), рентгенография с функциональными пробами и/или МРТ шейного отдела позвоночника, допплерография сосудов вертебробазилярного бассейна,
лабораторные исследования.
Все пациенты в течение первых 10 дней лечения
получали витамины группы В и лекарственные средства, влияющие на процессы тканевого обмена. При
отсутствии противопоказаний – массаж шейно–воротниковой зоны, курс вестибулярной реабилитации на
постурографическом комплексе Smart EquiTest Balans
Master (NeuroCom), затем назначали Танакан в дозе 40
мг (1 таб. или 1 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в
сутки во время еды в течение 3 мес. Часть пациентов (17
человек) получали соответствующее лечение по поводу
сопутствующих соматических заболеваний, схема которого не менялась в ходе исследования. Никто из пациентов одновременно с Танаканом не принимал каких–либо иных сосудистых, ноотропных или психотропных препаратов.
Отоневрологическое и аудиолгическое обследование больных в динамике проводили на 10, 30 и 90–й дни
лечения. Констатировано исчезновение или значительное уменьшение выраженности головокружения.
Выраженность головокружения оценивали по критериям выраженности функциональных нарушений Международной классификации функций ВОЗ: 0 – нет (никаких, ничтожные), 1 – легкие (незначительные, слабые),
2 – умеренные (средние, значимые), 3 – тяжелые (высокие, интенсивные), 4 – абсолютные (полные) (27). Слух
улучшился у 29 больных. Субъективно отметили уменьшение или исчезновение ушного шума 36 больных.
Результаты калорической, вращательной клинической
вестибулометрии и цифровой постурографии коррелировали с положительной клинической динамикой: экспериментальная вестибулярная норморефлексия зарегистрирована у 40 больных, двусторонняя умерено
выраженная гопорефлексия – у 16, возрастная норма
постурографических тестов – у 52 пациентов, положительная динамика постурографических показателей –
у 4. Кроме того, у всех пациентов отмечалась положительная динамика реологических свойств крови.
Каких–либо побочных эффектов, требующих отмены
800
EGb 761, ни у одного из пациентов зарегистрировано не
было.
Таким образом, EGb 761 (Танакан) может считаться
одним из препаратов выбора в лечении головокружения
при вертебробазилярной дисциркуляции.
Литература
1. Абдулкеримов Х. Т., Григорьев Г. М., Суворкина Л. Н. К диагностике вестибулярных нарушений при патологии шейного отдела позвоночника // Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии. Тез. докл. Всероссийской научн. конф. – СПб.,1996. – с.
25–26.
2. Авакян Г. Н. Современная патогенетическая терапия головокружения. // Материалы
научно–практической конференции «Головокружение: современные аспекты диагностики и
терапии». – М., 22 декабря 1999 г., – с. 22–28.
3. Ахадов Т. А., Белов С. А., Кравцов А. К., Панов В. О. Магнитно–резонансная томография в
диагностике вертебро–невролгической патологии. // Вестник рентгенологии и радиологии. –
1994. – № 1. – с. 22–25.
4. Бабияк В. И., Ланцов А. А., Базаров В. Г. Клиническая вестибулология // Руководство для
врачей. – СПб: Гиппократ, 1996. – 334 с.
5. Благовещенская Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы. – М.: Медицина, 1990.
– 432 с.
6. Борисенко А. В. Дифференцированное применение мануальной терапии у больных рефлекторными синдромами шейного остеохондроза. // Дис… канд. мед. наук. – Минск, 1992. – 153 с.
7. Васильев А. Ю., Витько Н. К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных
изменений позвоночника. – М., Издательский дом Видар–М., 2000. – 116 с.
8. Дадашева М. Н. Неврологические аспекты вертеброгенного головокружения. – М.,
«Аир–Арт», 2004. – 32 с.
9. Карпинская Т. В., Кузина И. Р.. Черкасова С. А. Возможности магнитно–резонансной томографии в диагностике компрессионных синдромов при шейном остеохондрозе. // Мат.
Всероссийской юбилейной научно–практ. конф., посвященной 70–летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка. – Новокузнецк, 1999. – с. 3–36
10. Лиев А. А., Попроцкий А. В., Куликовский Б. Т.. Попроцкая О. А., Кубрак В. Ю.
Клинико–реографические корреляции у больных вертеброгенным поражением позвоночной
артерии под влиянием комбинированной терапии. // Мануальная медицина. – 1995. – № 9. –
с. 20–21.
11. Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология и рентгенология. – М.:
Медицина. – 1993. – с. 344–353.
12. Лихачев С. А., Борисенко А. В. Осложнения мануальной терапии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. // Врачебное дело. – 1992. – № 10. – с. 77–81.
13. Лучихин Л. А., Панкова Т. Б. Функция равновесия у больных с хронической энцефалопатией как показатель уровня компенсации недостаточности мозгового кровообращения // Вестн.
оториноларингологии. – 1990. – № 1. – с. 14–17.
14. Олисов В. С. Лабиринтопатии. – Л.: Медицина, 1973. – 294 с.
15. Осина А. И. Нейрохирургическое лечение последствий кранио–вертебральных поражений.
// Сборник научных трудов под редакцией А. И. Осина. – М., 1981. – с. 26–31.
16. Петрянина Е. А., Исмагилов М. Ф. Синдром позвоночной артерии, обусловленный аномалией строения шейного отдела позвоночника. // Неврологический вестник. – 1993. – Том XXV.
– вып. 1–2. – с. 58–59.
17. Попелянский Я. Ю. Шейный остеохондроз. – М.: Медицина, 1966.–284 с.
18. Филимонов В. Н, Филимонов С. В. О лечении кохлеовестибулярных нарушений у больных
шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии. // Новости оториноларингологии
и логопатолгии. – 1995. – № 3 (4). – с. 70–71.
19. Шмидт И. Р., Луцик А. А. Некоторые патогенетические механизмы поражения позвоночной
артерии в связи с шейным остеохондрозом. // Вертеброгенные заболевания нервной системы. – Новокузнецк, 1969. – с. 58–67.
20. Яковлев Н. А. Шейный остеохондроз: основные неврологические проявления. – М., 1997.
– 416 с.
21. Aboulezz A. O., Sartos K., Geuer C. A., Gado M. H. Position of cerebellar tonsils in the normal
population and in patient with Chiary malformatin. A quantitative apporoach with MR imaging // J.
Comput. Assist. Tomogr. – 1985. – Vol. 0. – P. 1033–1036.
22. Бертон Мартин Дж. Головокружение: особенности диагностики и лечения. // Лечащий
врач. – 1999. – № 4. – с. 58–60.
23. Inui H., Yoneyama K., Kitaoku Y. For cases of vertebrobasilsr insufficiency. // Acta.
24. Klippel M., Feil A. Absenuce de la Colonne Cervicale. // Press. Med. – 1912. – Vol. 20, N 5. –
P. 411–417.
25. Oosterveld W. J. The efficacy of piracetam in vertigo. A double–blind study in patients with vertigo of central origin. // Arzneimittelforschung. – 2000. – N 30(11). – P. 1947–1949.
26. Stark D. D., Bredley W. G. Magnetic Resonans Imaging. // St. Louis, 1988. – 342 P.
27. Европейское руководство по использованию Ноттингемского профиля здоровья.
(Европейская группа по измерению качества жизни и здоровья. Координатор Denis Buequet),
1992.
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 17, № 11, 2009