На правах рукописи КАРЯКИН Николай Николаевич
реклама
На правах рукописи КАРЯКИН Николай Николаевич ПНЕВМОЦЕФАЛИЯ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Специальность 14.00.28 - нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2004 Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского. Доктор медицинских наук, профессор Качков Игорь Александрович Научный руководитель: Официальные оппоненты Доктор медицинских наук Кравчук Александр Дмитриевич Кандидат медицинских наук Пучков Виктор Леонидович Ведущая организация Научно-исследовательский институт неврологии РАМН Защита состоится «25» января 2005 года в 13-00 на заседании диссертационного совета (Д 001.025.01.) при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16, тел. 251-35-42). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. Автореферат разослан « » Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2004 года. Лошаков В.А. ?|2^ HMQliSO ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Пневмоцефалия (ПЦ) в нейрохирургической практике имеет глубокую историю. Впервые термин ПЦ упоминается в 1884 году Chiari (1884) для описания внутричерепного нахождения воздуха. В настоящее время под термином пневмоцефалия понимается скопление воздуха в полости черепа. J.W. Markham (1967), изучая 295 случаев ПЦ показал, что в 73,8% наблюдений травма явилась наиболее частой причиной, на втором месте по частоте встречаемости опухоли (12%), далее инфекции (8,8%), хирургические вмешательства (3,7%), а также идиопатические (0,6%). Luckett (1913), встречаемость травматической внутричерепной ПЦ была оценена, между 0,5% и 1 % всех травм черепа. W.L. Steudel and Н. Hacker (1986) провели КТ исследование 508 пациентам с острой травмой головы. Ретроспективный анализ результатов показал внутричерепную ПЦ в 49 случаях (9,7%). В нейроонкологии ПЦ является довольно частым явлением при операциях на задней черепной ямке, особенно в положении больного сидя во время операции. Рядом авторов описаны наблюдения, где ПЦ является одной из причин развития летального исхода, что связывается с развитием масс-эффекта и дислокационного синдрома. Необходимо отметить, что ПЦ в ряде случаев вызывает нарушение ликровоциркуляции в головном мозге и, прежде всего, на уровне желудочков мозга. Развивающиеся нарушения являются причиной гидроцефалии, как симметричной, так и асимметричной. В современной литературе не освещены механизмы подобных нарушений и не описаны методы их устранения. Лечение ПЦ в настоящее время не имеет стандартизированных критериев. В одних случаях больным необоснованно долго назначается медикаментозная терапия, в других проводится поспешное хирургическое лечение. Используемые в настоящее время методы лечения можно разделить: а) этиологические - устранение воздушного свищевого хода, что, например, встречается при субдуральной ПЦ лобной области, вызванной операционным доступом к лобной области. В этом случае выполняют пластику ТМО и лобной пазухи; б) патогенетические - пунктирование воздушной кисты; в) симптоматические - устранение наиболее беспокоящих пациента проявлений ПЦ (головной боли, менингизма). Однако, к настоящему времени не выработано четких показаний к выбору того или иного метода лечения ПЦ, не разработаны адаптированные методики хирургического удаления воздуха из ликворных пространств, не существует схем медикаментозной терапии, позволяющих наиболее эффективно облегчить проявления ПЦ. бНЬЛИОТЕКА 1И0ТЕКА . CTcrtevr // СПете О» , 5 ттОшш»! J Цель работы оценить патогенетическое и клиническое значение пневмоцефалии и разработать методы консервативного и хирургического лечения эвакуации воздуха из ликворных и оболочечных пространств головного мозга у нейрохирургических больных. Задачи исследования 1. Изучить пути проникновения воздуха в полость черепа у нейрохирургических больных при различных нозологических формах. 2. Изучить патогенетические и саногенные механизмы взаимодействия воздуха с головным мозгом и его оболочками. 3. Изучить патофизиологические механизмы взаимодействия воздуха с ликворными путями. 4. Изучить клиническую картину травматической и послеоперационной ПЦ. 5. Оценить эффективность диагностических методов исследования при ПЦ (рентгенография, КТ, МРТ, радиоизотопные методы). 6. Оценить методы консервативного лечения ПЦ. 7. Разработать методы хирургического лечения ПЦ. Научная новизна Определена частота встречаемости и структура ПЦ. Изучен патогенетический механизм образования «воздушного колокола» в желудочковой системе головного мозга и представлен его клинический эффект. Оценен клинический вклад воздутной кисты в течение послеоперационного периода у больных перенесших оперативное вмешательство по поводу удаления опухолей головного мозга. Определены особенности развития дислокационного синдрома при ПЦ. Определен алгоритм выбора тактики лечения больных с ПЦ. Произведена оценка значимости ряда диагностических признаков для выбора тактики лечения больных с ПЦ. Разработаны критерии консервативного и оперативного лечения для больных с ПЦ. Практическая значимость Результаты исследования с учетом особенностей клинической картины при различных типах и видах ПЦ, показали необходимость дифференцированного подхода при лечении больных с пневмоцефалией. Показана значимость анализа и сопоставления данных механизма разврггия ПЦ, клинической формы течения и результатов компьютерной и магнитнорезонасной томографии при выборе тактики лечения больных. Разработаны критерии для выбора оптимальной нейрохирургической тактики при дифференцированном лечении травматической и послеоперационной ПЦ, а также их видов. Разработан концептуальный план консервативного ведения больного с ПЦ. Разработан метод хирургического лечения внутрижелудочковой ПЦ. Основные поломсения, выносимые на защиту 1. Воздушные кисты, вне зависти от расположения в полости черепа, могут подвергаться обратному развитию вплоть до полного рассасывания. 2. Лечение больных с ПЦ требует дифференцированного подхода. Для выбора оперативной или консервативной тактики у данной категории пациентов необходимо учитывать тип, вид и клиническую форму пневмоцефалии, а также учитывать группу риска, к которой относится пациент. 3. Ведущая роль в определении тактики лечения и влияния на исходы у больных с ПЦ принадлежит не объему воздушной полости, а степени угнетения функциональной активности головного мозга. 4. Проведение консервативной терапии у больных с ПЦ обязательно. 5. Оперативное лечение больных с ПЦ проводится а) в случае окклюзии ликворопроводящих путей головного мозга воздушной кистой; б) при сохранении соустья между внешней средой и полостью черепа; в) медикаментозно-резистентной клинической картины, обусловленной ПЦ. Реализация результатов работы Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского. Апробация работы. Основные положения работы доложены на международном симпозиуме «6-th Euroacademia multidisciplinaria neurotraumatologica Congress. May 14-17 2001» (Москва, 2001r); на III Съезде нейрохрфургов России (г. С.-Питербург, 2002 г.); на заседании отделения нейрохирургии Московского областного научно-иследовательского института им М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) 3 ноября 2004 года; на заседании кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии МОНИКИ 12 ноября 2004. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. В списке литературы содержится 148 источника, в том числе ПО иностранных. Диссертация оформлена 62 рисунками и 20 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методы исследования В работе представлен анализ клинического материала отделений нейрохирургии МОНИКИ (плановый канал госпитализации) и ГКБ №7 г. Москва (экстренный канал госпитализации) за 11 лет (1993-2004). За этот период проанализировано 3441 больной, проходивший лечение в стационарах, среди которых у 77 (2,24%) пациентов при МРТ/КТ головного мозга выявлена пневмоцефалия (ПЦ). Распределение больных с ПЦ по типам нейрохирургических стационаров представлено в табл. 1. Больные с ПЦ были разделены на 3 группы больные с травматической пневмоцефалией (ТПЦ) 32 больной (42%), больные с послеоперационной пневмоцефалией (ПоПЦ) - 41 (53%), больные с инфекционной пневмоцефалией (ИПЦ) - 4 (5%). Таблица 1. Распределение больных с ПЦ по типам нейрохирургических стационаров МОНИКИ ГКБ№7 (плановая) (экстренная) Кол1850 1591 во ТПЦ 24(1,5%) 8 (0,43%) 13 (0,82%) ПоПЦ 28 (1,51%) 4 ИПЦ 0 (0,22%) 40 37 (2,16%) Всего (2,3%) Методы диагностики включали в себя клиническую оценку больного (общее состояние, соматический и неврологический статус), консультации врачей специалистов (нейроофтальмолога, отоневролога, невропатолога), применение сцинтиграфии, электроэнцефалотрафии, краниографии, а также КГ и МРТ-головного мозга. Больным с ПЦ проводилось как изолированная консервативная терапия (62 пациента), так и в сочетании с операцией (15 больных). Методы хирургического лечения ПЦ были разделены на: заместительное удаление воздушной кисты жидкостью, пункционное удаление воздушной кисты, дегерметизация воздушной кисты с одновременной пластикой ТМО. Характеристика больных с пневмоцефалией 1.В зависимости от этиологического фактора развития ПЦ можно выделить следующие типы: • травматическая ПЦ - развивается вследствие черепно-мозговой травмы; • послеоперационная ПЦ - развивается вследствие хирургического вмешательства: • со вскрытием желудочковой системы, • без вскрытия желудочковой системы; • инфекционная ПЦ - развивалась вследствие проникновения анаэробной инфекции в полость черепа, и при КТ головного мозга определялись пузырьки газа; • другие типы ПЦ - в данную группу мы предполагаем включать такие типы ПЦ, которые не вошли в предыдущие разделы. В зависимости от локализации ПЦ в полости черепа выделяют следующие виды. • эпидуральная (ЭПЦ), • субдуральная (СдПЦ), • субарахноидальная (СаПЦ), • внутримозговая (ВмПЦ), • внутрижелудочковая (ВжПЦ): о с блокадой ликворных путей • двухсторонняя • односторонняя о без блокады ликворных путей • смешанная. Мы не выделяли группу со смешанной ПЦ, т.к. сочетание форм ПЦ встречается в значительном количестве наблюдений. ПЦ одного вида мы наблюдали у 57 пациентов (74%), а смешанную - 20 (26%) (табл. 2). Таблица 2, Распределение видов ПЦ в зависимости от механизма возникновения ПЦ' эпиду­ субду­ субарахно­ внутриже­ внутримоз­ Всего говая ральная идальная лудочковая ральная 0 20 16 1 39 2 тпц (40Д%) ПоПЦ 7 4 26 13 4 54 (55,7%) 1 0 4 (4,1%) 2 0 1 ипц Всего 4(4,1%) 48 (49,5%) 23 (23,7%) 16 (16,5%) 6 (6^%) 97 (100%) • в данной таблице при изучении больных со смешенной ПЦ, рассматривался каждый вид ПЦ в отдельности При характеристике видов ПЦ необходимо отметить, что ЭПЦ выявлена в у больньк в послеоперационном периоде. В подавляющем количестве случаев она выявлялась в лобной области. «Клапанный» механизм являлся определяющим в возникновении подобного типа ПЦ. СдПЦ развивалась как после травмы, так и вследствие оперативного вмешательства. Выделены три патофизиологического механизма образования СдПЦ: 1) повреждение воздухоностных полостей черепа; 2) развитие СдПЦ в зоне хирургического вмешательства; 3) развитие СдПЦ на отдалении от места хирургического вмешательства. В первых двух случая СдПЦ может развиваться как по клапанному механизму, так и по механизму феномена выхода «воздуха из бутылки». В третьем случае - только феномен «выхода воздуха из бутылки». В клинической картине СдШД характерно развитие синдромов ирритации коры мозга, раздражения мозговых оболочек. Развитие данного типа чаще обусловлено травмой. Развитие СдПЦ одинаково часто наблюдается как при травме, так и в послеоперационном периоде и занимает первое место среди всех видов ПЦ. СаПЦ чаще развивается после оперативного вмешательства на структурах ЗЧЯ и операциях проходящих в положении сидя. Механизмом развития данной формы является феномен выхода «воздуха из бутылки». ВмПЦ чаще наблюдалась в случае ПоШД и развивалась по механизму «воздуха из бутылки», ее развитие часто сочеталось в повреждением структур передней черепной ямки. ВжПЦ мы разделили на ВжПЦ с блокадой ликворных путей, которая в свою очередь делится на двухстороннюю и одностороннюю ВжПЦ, а также ВжПЦ без блокады ликворных путей. Нахождение воздушного пузыря ниже отверстий Монро вызывает развитие его окклюзии, что сопровождается нарушением ликвородинамики и приводит, на фоне продукции ликвора, к развитию гидроцефалии. Клинически наблюдаются явления вентрикулярной гипертензии. 3. В зависимости от давления воздуха в полости черепа ПЦ классифииируют на. нормотензивяую ПЦ и гипертензивную ПЦ (напряженная ПЦ). Характерной клинической чертой нормотензивной ПЦ является преобладание синдрома раздражения коры над дислокационным. Стабильная клиническая картина после проникновения воздуха в полость черепа (как после травмы, так и после операции), отсутствие на КТ сдавления структур мозга, клинический положительный отзыв на проводимую терапию - все это свидетельствует в пользу нормотензивной ПЦ, Механизм развития такого вида ПЦ является феномен выхода «воздуха из бутылки». Гипертензивная (напряженная) ПЦ развивается как по «клапанному» механизму» - наблюдается при субдуральной ПЦ, так и по механизму феномена выхода «воздуха из бутылки» и наблюдается при ВжШД с блокадой ликворных путей, 4. В зависимости от течения выделяют следующие клинические формы пш скрытая, воспалительная, эпилептическая, масс-форма Симптомы, встречающиеся при ПЦ, разнообразны, В своем исследовании мы не ставили задачу оценить клиническую картину у больных с ПЦ. Мы исходим из того, что ПЦ как монозаболевание не встречается, а лишь является своеобразным «спутником» нейрохирургической патологии. В основу данной классификации мы заложили наличие доминирующего клинического синдрома: эпилептического, «воспалительного», дислокационного. В тех случаях, когда не удается вычленить один из выше описанных синдромов мы говорим о скрытой форме течения ПЦ. Действительно, в том случае если общее состояние пациента удовлетворительное или средней степени тяжести, неврологический статус больного не имеет «значимых» акцентов можно говорить о скрытой форме ПЦ, равно как и в том случае, если у больного выявляется «бурная» неврологическая симптоматика, обусловленная течением основного заболевания, затмевающая клинические проявления ПЦ. Таким образом, выявление скрытой формы ПЦ является рентгенологической находкой, не влияющей на клиническое состояние больного. В случае травмы черепа ТПЦ расценивают как признак открытой черепно-мозговой травмы. Специфического лечения при данной форме ПЦ не требуется. В течение 7-10 дней воздух рассасывается. Эпилептическая форма - наличие в клинической картине больного впервые установленного эпилептического синдрома на фоне выявленной ГЩ может указывать на их взаимосвязь. Известно, что воздух в полости черепа самостоятельно рассасывается, поэтому в лечении больного мы использовали терапию, направленную на активизацию микроциркуляторного звена кровообращения на фоне применения противосудорожных препаратов. Хирургическое лечение не показано. Воспалительная форма - в клинической картине больного доминирующую роль ифает поражение оболочек или вещества головного мозга. Наблюдается при а) наличии анаэробной формы возбудителя, б) в ближайшем и отдаленном периоде ЧМТ в случае сохранения постоянного соустья между полостью черепа и внешней средой, проявляется рецидивирующими менингитами и менингоэнцефалитами, в) сопутствующем арахноидите вследствие раздражения оболочек мозга воздухом. Чаще наблюдается в случае ТПЦ. Масс-форма - в клинической картине выявляется дислокационный либо гипертензионный синдром. При МРТ/КТ головного мозга выявляется воздух, компримирующий мозг либо вызывающий окклюзию ликворопроводящих путей. В случае обнаружения при динамическом МРТ/КТ исследовании нарастания объема воздушной полости с одновременным увеличением компрессии базальных цистерн является указанием на наличие напряженной ПЦ. При наличии данной формы необходимо рассмотреть показания к оперативному вмешательству. Неадекватная терапия при данной форме ПЦ вызывает усугубление клинической картины, а в ряде случаев может привести к развитию летального исхода. При выявлении клапанного механизма необходима пластика свищевого хода. Развитие масс-формы наблюдается у больных с ВжПЦ с блокадой ликворных путей, СдПЦ. Сравнительная оценка больных с ТПЦ и ПоПЦ При анализе полученных данных можно обнаружить, что встречаемость СдПЦ в обоих фуппах является высокой (ТПЦ 51%, ПоПЦ 48%) типа ПЦ). Группа больных с СаПЦ также является высокой у больных с ТПЦ, превышая встречаемость этого вида ПЦ в 3 раза в сравнении с послеоперационными больными. Учитывая, что встречаемость ВжПЦ у больных с ТПЦ 5%, а ПоПЦ - 25%, можно высказать предположение о влиянии механизма травмы на развитие того или иного вида ПЦ. Данные о встречаемости ВмПЦ и ЭПЦ являются малыми и статистически не достоверными, поэтому в сравнительном анализе мы их не используем. Таблица 3.Сравнительная характеристика клинических форм ТПЦ и ПоПЦ ПоПЦ Всего Формы ПЦ ТПЦ Скрытая 22 (56%) 24 (44%) 46 (49%) 3 (6%) 9 (10%) Воспалительная 6(15%) Эпилептическая 10(26%) 12 (22%) 22 (24%) 15 (28%) 16 (17%) Масс-форма 1 (3%) 39(100%) 54 (100%) 93 (100%) Всего При сравнительном анализе клинических форм ПЦ (табл. 3) видно, что скрытое течение ПЦ наиболее часто встречающееся ее клиническая характеристика (49% наблюдений). Таким образом, в половине наблюдений ПД не оказывает эффекта на клиническую картину у больных с ПЦ как травматического, так и послеоперационного характера. Воспалительная форма наблюдается в 10% от общего числа больных с ПЦ, но практически в два раза чаще проявляется среди больных с ТПЦ по сравнению с больными из группы ПоПЦ. Форма характеризуется наличием признаков воспаления оболочек либо вещества мозга (менингит, менингоэнцефалит). Эпилептическая форма была выявлена в 24% наблюдений у больных с ПЦ. В обоих группах форма встречается с одинаковой частотой и характеризуется наличием чаще «малых» припадков, джексоновской эпилепсии, наблюдались также и генерализованные эпиприпадки. Масс-форма встречалась у 17% больных с ПЦ. В сравнении с группой больных с ТПЦ у пациентов с ПоПЦ масс-форма встречалась в 10 раз чаще. В клинической картине таких больных доминировал дислокационный синдром, обусловленный ПЦ. На основании выше изложенных данных по встречаемости и клинической значимости типов и видов ПЦ, а также результатов пилотного исследования по встречаемости ПЦ мы ранжировали риски развития ПЦ в фуппы (табл. 4). Мы наблюдали 4 (5%) больных с инфекционной ПЦ, развившейся вследствие проникновения в полость черепа анаэробного возбудителя. Особенностью развития и течения данного состояния является наличие выраженной иммунодепрессии. У двух, наблюдаемых нами больных, анаэробная инфекция развилась на фоне гепатита С и ВИЧ-инфекции, у третьего больного - на фоне сепсиса. Таблица 4. Группы риска больных по развитию 11Ц; Степень ТПЦ ПоПЦ риска развития 1Щ Высокий 1. Больные, перенесшие 1. Больные, оперированные на риск открытую черепно- структурах головного мозга со мозговую травму, с вскрытием ликворных путей, в переломом лобной кости, условиях расширенной сопровождающуюся желудочковой системы в назальной ликвореей. положении сидя. 2. Больные, оперированные на структурах головного мозга со вскрытием ликворных путей, в условиях расширенной желудочковой системы. Средний риск 1. Больные, перенесшие 1. Больные, оперированные на открытую черепно- структурах головного мозга со мозговую травму, с вскрытием ликворных путей. переломом решетчатой кости, сопровождающуюся назальной ликвореей. 2. Больные, оперированные на 2. Больные, перенесшие структурах головного мозга, к которым открытую черепно- доступ через мозговую травму, с осуществлялся повреждением костей придаточные пазухи носа либо передней черепной ямки пирамидку височной кости без ликвореи Низкий риск 1. Больные, перенесшие 1. Больные, оперированные на открытую черепно- структурах головного мозга, и мозговую травму, и не не вошедшие в группы со вошедшие в группы со средним и ВЫС0КК1М риском ПЦ. средним и высоким риском 1Щ Нарушение ликвородинамики при пневмоцефалии При ЭПЦ, СдПЦ, СаПЦ и ВмПЦ патофизиология нарушений ликвородинамики ни чем не отличается от механизмов при иных видах внутричерепного объемного процесса и носит не специфический характер. Интересным является тот факт, что нижний уровень воздушного пузыря всегда стремиться быть параллельным поверхности земли, что особенно отчетливо наблюдается при ПЦ значительных объемов. С физической точки зрения это понятно и не вызывает сомнений. Но в т.ч. и при напряженной ПЦ как СдПЦ, так и ВжПЦ, когда мозговое вещество ограничено как черепом и оболочками мозга снаружи, так ликвором и кровью - изнутри, мы также наблюдаем сохранение горизонтального уровня воздушного пузыря, приводящего к резкому значительному изменению положения мозгового вещества в пространстве. При столь легкой тракции вещества головного мозга воздушным пузырем с учетом многократных поворотов головой больным, возможно, предположить высокий риск развития дополнительных патологических процессов в связи с перемещением мозга. Но на практике нами этого замечено не было. Двухсторонняя внутрижелудочковая пневмоцефапия. Двухстороннюю ПЦ мы относим к виду ВжПЦ с блокадой ликворных путей. Из литературы известно [Гейнисман Я.И., 1953], что воздух, находящийся в желудочковой системе всасывается через эпендимальную выстилку. Этот саногенный механизм был отмечен авторами давно. Вся история применения пневмоэнцефалографии подтверждает это. Но интактная эпендима желудочков имеет всасывающую способность иную, чем во время воздействия на нее чужеродного агента - гипертензии во время окклюзии и крови в раннем послеоперационном периоде. Нарушения ликвородинамики при субарахноидальном кровоизлиянии наглядно данный тезис подтверждают. Резорбционная способность воздуха эпендимой боковых желудочков снижается, что на фоне окклюзии приводит к вентрикулярной гипертензии (рис. 1). Рисунок 1 Резко выраженная наряженная ВжПЦ двухсторонняя пневмоцефалия Односторонняя внутрижелудочковая пневмоцефалия В ходе нашего исследования мы обратили внимание на развитие дислокационной симптоматики у больного, у которого при КТ головного мозга выявлена односторонняя ПЦ. Причем, данное состояние развилось после попытки разрешить двухстороннюю ПЦ путем пункции одного бокового желудочка. В случае односторонней ПЦ воздух, пролабируя в отверстие Монро, по закону поверхностного натяжения, образует воздушную преграду, которую мы предлагаем называть «воздушный колокол» Грис. 2). В данном случае создается система типа «жидкость-газ», где воздух, так же как и при двухсторонней ПЦ, выступает объемной несжимаемой структурой. «Воздушный колокол» препятствует истечению ликвора из бокового желудочка, вызывая ипсилатеральную одностороннюю гидроцефалию. 12 Также, мы наблюдали «воздушный колокол», который доходя до противоположного отверстия Монро блокировал и его. Развивающаяся при этом гидроцефалия была более выражена на стороне ПЦ, и менее - на противоположной. Таким образом, в желудочках создается система типа «воздушного колокола», аналогичная «воздушной пробке», часто встречаемой в механике. Чтобы уменьшить объем «воздушного колокола» необходимо либо увеличить давление ликвора, либо удалить избыток воздуха из желудочков. В этом случае уровень жидкости поднимается, и отверстие Монро зшолнитсяликвором. Рисунок 2 Напряясенная «воздушного колокола» односторонняя ВжПЦ Наблюдается феномен Проникновение воздуха в желудочковую систему у оперированных больных происходит только во время операции Чаще это наблюдается при операциях в условиях расширенной желудочковой системы, а также при проведении операции у больного в положении сидя. При окончании операции больной переводится в горизонтальное положении лицом вверх. Таким образом, воздух заполняет боковые желудочки и, прежде всего, передние рога. Терапия пневмоцефалии Алгоритм тактики ведения больного с ПЦ 1. Установить механизм проникновения воздуха в полость черепа. 2. Соотнести клиническую картину с результатами нейровизуализационных методов исследования головного мозга. 3. В случае отсутствия показаний к оперативному лечению проводится консервативная терапия. Это важный тезис, т.к. оставлять больного без лечения при ПЦ не целесообразно. 4. Динамический КТ контроль при отсутствии признаков масс-формы ПЦ не реже 1 раза в 3 дня. Консервативная терапия Принимая во внимание данные, изложенные в предыдущих разделах настоящей работы, считаем, что целесообразно придерживаться следующих принципов лечения больных с ПЦ: 1. постельный режим, 2. стимулирование работы микроциркуляторного русла, с целью повышения интенсивности всасывания воздуха. 3. 4. 5. 6. проведение профилактической противосудорожной терапии, умеренная дегидратация, адекватная антибиотикотерапия, запрещение люмбальной пункции либо ее проведение по строгим показаниям. При выборе тактики лечения больного мы придерживались ранее определенной классификации ПЦ на типы, виды и формы течения ПЦ. Таблица 5. Примерная схема медикаментозного ведения больного с ПЦ. ПоПЦ Напряженн тпц ВжПЦ СдПЦ** ипц аяПЦ СдПЦ* по 2-3 нед по Постель­ 2-3 нед строгий ный режим основном основном у У заболева­ заболева­ нию нию противопо­ по Возможное противо­ не строго ть показана желате­ казана основном противо­ проведения льна показана У ЛП заболева­ нию Цефабол 1,0 Антибакте­ Цефабол Оксацил- Цефабол 1,0 Тиенам риальная 1,0 г 2 лин - 2 раза в 0,5 г 2 г 2 раза в терапия раза в 1,0 г 4 сутки; раза в сутки в/в; сутки; разав/м метронида- сутки в/в; метронидаметронизол 0,25 г 2 метрони- зол 0,25 г 2 дазол 0,25 раза в день дазол 0,5 раза в день г 2 раза в г 4 раза в в/в день день в/в. фенобарбита Противосу- фенобар­ фенобар­ фенобарби­ по дорожная битал битал 0,1 тал 0,1 гЗ основном л 0,5 г 3 раза терапия 0,05 г 3 г 3 раза в раза в сутки У в сутки, раза в сутки заболева­ сибазон сутки нию 0,5%-2 мл в/м нет сульфанил­ нет Инсуфлянет сульфа­ ции в нос ниламиды амиды 1 раз в 7 1 раз в сутки 1 раз в 2 1 раз в 2-3 Частота КТ 1 раз 4 дня дня дня дней - без вскрытия передней или средней черепных ямок, ' - со вскрытием передней или средней черепных ямок. При наличии напряженной ПЦ, а так же отсутствии положительной динамики развитияГОДрассматривался вопрос о проведении оперативного вмешательства. Хирургическое лечение пневмоцефалии Хирургическому лечению было подвергнуто 15 больных. У 4 больных была внутрижелудочковая ПЦ, у 11 - субдуральная или внутримозговая ПЦ. Методологически, проводимые операиии при ПЦ. можно разделить на три группы: 1. Заместительное удаление воздушной кисты жидкостью. 2. Пункционное удаление воздушной кисты. 3. Дегерметизация воздушной кисты с одновременной пластикой ТМО. Показаниями к операиии при ПЦ является: 1. Наличие окклюзии ликворных путей воздушной кистой. 2. Клиническая картина, устойчивая к проводимой медикаментозной. 3. Сохранение соустья между внешней средой и полостью черепа при наличии ПЦ. Хирургическое лечение послеоперационной внутрижелудочковой пневмоцефалии Для хирургического лечения внутрижелудочковой ПЦ автором был разработан и получен патент на изобретение «Способ лечения пневмоцефалии» за № 2203694, от 10 мая 2003 г. Описание метода: для удаления воздуха из желудочковой системы головного мозга производится наложение фрезевых отверстий для пункции передних/задних рогов в зависимости от положения пациента (рис. 3). Пунктируется канюлей 1 передний рог 2 (при положении пациента лежа на спине) бокового желудочка 3, передний рог 4 другого бокового желудочка 5 пунктируется двумя канюлями, одна из которых 6 опускается в полость тела бокового желудочка 5, а другая 7 располагается как можно ближе к верхней стенке бокового желудочка 5 в воздушной полости 8. Физиологический раствор с помощью шприца через канюлю 6 медленно подается в воздушную полость 8, постепенно заполняя ее. Находясь в желудочке 5 юздух вытесняется из воздушной полости 8 через канюлю 7. Жидкость, доходя до отверстия Монро 9, заполняет третий желудочек 10, вытесняя оттуда воздух, а затем переходит в боковой желудочек 3. Контроль за полнотой удаления воздуха осуществляется путем визуализации поступления физиологического раствора из канюль 1 и 7. Рисунок 3 Схема способа лечения внутрижепудочковой пневмоцефалии Достоинства предлагаемого способа: 1. возможность одновременного удаления воздуха из желудочковой системы и заполнение его физиологическим раствором; 2. возможность контроля полноты удаления воздуха из желудочковой системы; 3. восстановление ликвородинамики головного мозга; 4. физиологичность способа устранение основного патогенетического фактора позволяет улучшить послеоперационное фукциональное состояние головного мозга; 5. простота и экономичность метода с минимальными затратами времени на эту операцию. Мы считаем необходимым, по окончанию основного этапа операции, которая сопровождалось вскрытием ликворных путей (особенно если у больного до операции имелась внутрижелудочковая гипертензия) в положении лежа на спине производить краниографию в прямой, а при обнаружении воздуха в боковой проекции. Такое скрининговое исследование на предмет выявления ПоПЦ позволит обнаружить воздушную кисту на операционном столе и провести операцию по эвакуации воздуха. В своей практике у 10 больных, оперированных в положении сидя по поводу опухолей ЗЧЯ, производили по окончании операции в положении лежа на спине краниографическое исследование. У 2 больных было 16 обнаружено значительное количество воздуха субдурально, у одного отмечалась ВжПЦ. Хирургическое леченые послеоперационной субдуральной и внутримозговой пневмоцефалии А. Повреждение воздухоностных полостей черепа В данной группе мы наблюдали больных как с СдПЦ (2 пациента), так и одного больного с ВмПЦ. У пациентов данной группы клиническая картина сочеталась с назальной ликвореей (3 пациента), в ряде случаев непостоянной; эпиприпадками джексоновского типа (2 больных), нарушением праксиса (3 больных), гемипарезом (2 больных). Больным в данной группе проводилась декомпрессия воздушной кисты с одновременной пластикой ТМО и кости черепа. Рисунок 4-а Менингиома левой лобной доли. Рисунок 4-6 Состояние после удаления опухоли Напряженная субдуральная пневмоцефалия в лобной области Б Хирургическое вмешательство, после которого уазвивалась ПЦ в зоне вмешательства У пациентов данной группы пневмоцефалия развивалась после удаления, условно доброкачественного процесса, длительно компремирующего головной мозг. Возраст данной группы пациентов превышал 50 лет, а основное заболевание продолжалось длительный период времени. Клинической особенностью данной группы больных было не наличие масс-формы, а эписиндром, устойчивый к медикаментозной терапии. Больным выполнялась пункция воздушной кисты с оставлением дренажа на 1-2 дня. Рисунок 5-а. Двухсторонняя хроническая субдуралъная гематома Рисунок 5-6. Состояние после дренирования гематом Двухсторонняя субдуралъная пневмоцефалия В. Операция, после которой развилась ПЦ на отдалении от места хитргического вмешательства Развитие СдПЦ у больных в послеоперационном периоде достаточно предсказуемая ситуация, о чем ранее было сказано подробно. Особенно часто это наблюдается при операциях сопровождающихся значительным изменением объема внутричерепного содержимого. Мы оперировали 4 больных вошедших в эту фуппу. Больньпм выполнялась пункция оболочечного пространства без последующего его дренирования. Объясняется данная тактика тем, что задачей операции является разрешение напряженной ПЦ. Рисунок 6-а Опухоль мозжечка Окклюзионная гидроцефалия. Рисунок 6-6. Состояние после удаления опухоли мозжечка Двухсторонняя напряженная субдуралъная пневмоцефалия Хирургическое лечение травматической пневмоцефалии В ходе настоящего исследования мы наблюдали 1 больного с напряженной ПЦ травматического генеза, которому потребовалось хирургическое вмешательство. У больного на фоне повреждения лобной пазухи, ушиба лобных долей и назальной ликвореи выявлена напряженная ПЦ. Особенностью ведения больного с ТПЦ является массивная всесторонняя предоперационная медикаментозная терапия. Хирургическая тактика заключалась в декомпрессии воздушной кисты с последующей пластикой дефекта ТМО и лобной кости. wm'iB. fci'fejt) Рисунок 7-а. Определяется большая воздушная полость, зангшающая практически всю правую лобную долю Рисунок 7-6 Состояние после пластики лобной кости слева Декомпрессии воздушной кисты Субдуральная и субарахноидальная ПЦ На рисунках 7-а и 7-6 представлена положительная динамика в виде устранения напряженной ПЦ в правой лобной доли. В послеоперационном периоде у больного регрессировал синдром компрессии павой лобной доли, в до операционном периоде сопровождавшийся масс-формой, устранена нозальная ликворея. Заключение В современной нейрохирургической практике встречаемость пневмоцефалии наблюдается в 2,24% случаев. Представленный в отечественной и зарубежной литературе опыт ведения больных подобной категории подтверждает необходимость системного подхода к данной проблеме. В настоящей работе показано, что выявление ПЦ, у нейрохирургических больных требует корректировку терапии. Определение таких факторов как тип (ТПЦ, ПоПЦ, ИПЦ), вид ПЦ (ЭПЦ, СдПЦ, СаПЦ, ВмПЦ, ВжПЦ), механизм нарушения ликвороциркуляции, клинические формы ПЦ - является необходимыми для адекватной тактики лечения больного. Преимущественным методом ведения пациента с ПЦ является консервативная терапия, включающая в себя: противосудорожные, антибактериальные препараты, умеренную дигидратацию, а также постельный режим и запрещение люмбальной пункции. Применяемая в ряде случаев оперативная тактика должна быть направлена на разобщение полости черепа со средой, декомпрессию воздушной кисты, восстановление нормальной ликвороциркуляции. Показанный феномен «воздушного колокола» и разработанное на основании этого оперативное пособие способствует улучшению реабилитации у больных в раннем послеоперационном периоде или перенесших черепномозговую травму. Проведенное нами исследование не ставит точки в изучении пневмоцефалии, а лишь еще раз обращает внимание научной общественности в необходимости проведения многопланового анализа изучаемой проблемы. 20 Выводы: 1. Проникновение воздуха в полость черепа возможно при травме головного мозга (0,93% нейрохирургических больных), что в большинстве случаев сопровождается повреждением воздухоносных полостей черепа; во время операции на структурах головного мозга (1,20% у нейрохирургических больных), проходящих в условиях расширенной желудочковой системы; а также при наличии анаэробной инфекции в полости черепа (0,12% нейрохирургических больных). 2. Изучение процессов взаимодействия воздуха с головным мозгом показало существование механизмов проникновения воздуха в полость: «воздух из бутылки» - более специфичен для развития внутрижелудочковой и внутримозговой ПЦ, «клапанный механизм» более специфичен для развития субдуральной ПЦ. Выявлено, что в 44% развития внутрижелудочковой ПЦ наблюдается блокада ликворных путей, что приводит к нарушению внутрижелудочковой ликвородинамики. 3. Предлагаемые клинические формы пневмоцефалии (скрытая, воспалительная, эпилептическая, масс-форма) позволяют в зависимости от механизма проникновения воздуха в полость черепа прогнозировать течение заболевания и применять различные схемы его лечения. Выявлено, что скрытое течение ПЦ наблюдалось у 49% больных с ПЦ, обнаружение масс-формы более характерно для больных с послеоперационной ПЦ (28%). 4. Описанный феномен «воздушного колокола» приводит к блокаде отверстия Монро и развитию асимметричной внутрижелудочковой гидроцефалии. 5. Диагностическая значимость компьюторной и магнитно-резонансной томографии головного мозга у больных с ПЦ безусловна, между тем, использование рутинной краниофафии остается актуальным, что подтверждается предложением интраоперационной рентгенографии черепа с целью раннего выявления послеоперационной пневмоцефалии. 6. Разработанный алгоритм консервативного лечения больных с пневмоцефалией позволяет улучшить состояние больньпс с пневмоцефалией и уменьшить риск развития ряда осложнений. 7. Предложенный метод хирургического лечения внутрижелудочковой пневмоцефалии позволяет предотвратить развитие односторонней ПЦ, а также с минимальной инвазивностью восстановить нормальную ликвороциркуляцию. Представленные методы дифференцированного хирургического лечения различных типов и видов пневмоцефалии систематизировали имеющийся опыт оказания помощи больным данной категории. Практические рекомендации: 1. В случае проведения оперативного лечения больным с высоким или средним риском развития ПЦ целесообразно после окончания операции выполнять краниографическое исследование на предмет ранней диагностики пневмоцефалии. 2. При выявлении у нейрохирургических больных ПЦ необходима коррекция терапии с учетом типа, вида, механизма ликвородинамических нарушений, а также клинических форм. 3. В случае расположения воздушного пузыря в одном или обоих боковых желудочках мозга ниже отверстия Монро возможно развитие гидроцефалии. 4. При выявлении внутрижелудочковой ПЦ протекающей с нарушением ликвороциркуляции целесообразно проведение оперативного вмешательства по предложенной методике. Г 22 Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Пневмоцефалия. Обзор литературы.//Нейрохирургия, 2001, №3, с. 3450. 2. Проблемы пневмоцефалии в раннем послеоперационном периоде. ЯП съезд нейрохирургов России. Тезисы, 2002, Сб.-Петербург, с. 722-723. Соавт.: Качков И.А., Киселев A.M., Биктимиров Р.Г.). 3. Травматическая пневмоцефалия. /«Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Том 3. Москва, Антидор, 2002, с. 199-207. Соавт.: Качков И.А. 4. Патент на изобретение «Способа лечения пневмоцефалии» № 2203694 от 10 мая, 2003 г. Соавт.: Качков И.А., Киселев A.M., Хусейн Н..//Бюл. №13 от 10.05.2003 г. 5. Pneumocephalia in cranio-cerebral trauma./6-th Euroacademia multidisciplinaria neurotraumatologica Congress. Mayl4-17 2001, p. 91 (A. Kiseliov, I. Katchkov, N. Hussein), Объем 1,25 П.Л. Зак. 323. Издательство МСХА 127550, Москва, ул Тимирязевская, 44 Тир 100 экз. РНБ Русский фонд 2006-4 2411
