На правах рукописи Гончаров Дмитрий Игоревич Применение

На правах рукописи
Гончаров Дмитрий Игоревич
Применение центральных сегментарных блокад у пациентов с
корешковым болевым синдромом поясничной локализации в амбулаторных
условиях
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2015 г.
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном
учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.
Петровского», отделение терапии болевых синдромов.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Загорулько Олег Иванович
Официальные оппоненты:
Овечкин Алексей Михайлович - д.м.н., профессор, Государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального
образования Первый Московский государственный медицинский Университет
имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации,
заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии.
Абузарова
Гузаль
Рафаиловна
–
д.м.н.,
Московский
научно
–
исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Министерства
здравоохранения Российской Федерации, руководитель центра паллиативной
помощи онкологическим больным.
Ведущая организация:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской
области Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского.
Защита диссертации состоится «__»_____________2015 года на заседании
Диссертационного совете Д 001.027.01 при Федеральном Государственном
бюджетном научном учреждении «Российский научный центр хирургии имени
академика Б.В. Петровского» по адресу: 119991 г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский
пер., д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РНЦХ имени
академика Б.В. Петровского» и на сайте www.med.ru
Автореферат разослан «__»____________2015 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук
В.В. Никода
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Проблема лечения боли имеет возрастающее значение
в современной медицинской практике. Согласно данным литературы, боль в
спине стоит на первом месте среди всех болевых синдромов, с которыми
пациенты обращаются за помощью к врачам, при этом болевой синдром
пояснично-крестцовой локализации встречается в 33% случаев [Walker B.F., 2000;
Hoy D.G. et al., 2003; Hoy D. et al., 2012]. Одной из причин боли в нижней части
спины является компрессия спинальных нервов с формированием корешкового
болевого синдрома (КБС), являющегося самой частой причиной стойкой утраты
трудоспособности лиц социально активного возраста [Веселовский В.П., 1991;
Подчуфарова Е.В., 2004; Котов С.В. 2011].
В современных условиях необходимость скорейшего купирования боли
является одним из основных требований пациента к программе проводимого
лечения. Появление новых технологий, лекарственных препаратов и специальных
средств их доставки позволяют пересмотреть принципы лечения острых болевых
синдромов.
Анализ литературных данных подтвердил эффективность основных
направлений в терапии КБС, рекомендованных ВОЗ: применение нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов центрального
действия, витаминов группы В, а также лечебных блокад с кортикостероидами.
Однако сравнительный анализ эффективности данных методов показывает,
что до настоящего времени остается ряд не решенных вопросов. Не проведено
исследований, позволяющих ответить на вопрос, какая из центральных
сегментарных блокад предпочтительнее при корешковом болевом синдроме –
каудальная или поясничная. Сообщения об эффективности лечебных блокад для
лечения КБС не многочисленны и основаны на малом количестве наблюдений
[Гнездилов А.В., Загрулько О.И., 2004; Inversen T., Solberg T., Romner B., 2011].
Практически отсутствует анализ сроков купирования КБС в зависимости от
проводимой терапии – при стандартном медикаментозном лечении и при
применении
каудальной
и
поясничной
эпидуральной
лечебных
блокад.
3
Единичные работы демонстрируют безопасность применения центральных
сегментарных блокад у больных с КБС [Овечкин А.М. 2010; Цибуляк В.Н.,
Загорулько О.И. 2003]. В современной литературе нет указаний на возможность
лечения нейропатического компонента боли при КБС с применением лечебных
блокад.
Цель исследования: Изучить эффективность и безопасность применения
центральных сегментарных блокад в комплексной патогенетической терапии у
пациентов
с
корешковым
болевым
синдромом
пояснично-крестцовой
локализации в амбулаторных условиях.
Задачи:
1.
Определить клиническую эффективность применения центральных
сегментарных
блокад
в
лечении
боли
при
КБС
пояснично-крестцовой
локализации.
2.
Оценить клинические характеристики боли у пациентов с КБС
пояснично-крестцовой локализации.
3.
Разработать
объективные
критерии
эффективности
проводимой
терапии при КБС пояснично-крестцовой локализации с применением методов
электромиографических (ЭМГ) исследований.
4.
Выявить безопасность применения центральных сегментарных блокад
у пациентов с КБС пояснично-крестцовой локализации.
5.
Разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с
КБС пояснично-крестцовой локализации в рамках интегративного подхода.
Научная
новизна.
Изучена
динамика
клинической
картины
КБС
пояснично-крестцовой локализации на всех этапах применения лечебных блокад.
Проведено сравнение эффективности каудальной и поясничной блокад, а
также стандартной медикаментозной терапии у пациентов с КБС поясничнокрестцовой локализации.
Произведен анализ участия нейропатического компонента в формировании
КБС пояснично-крестцовой локализации и проведена оценка эффективности
центральных сегментарных блокад при купировании данного компонента боли.
4
Впервые
реализована
система
оценки
безопасности
применения
центральных сегментарных блокад у пациентов с КБС пояснично-крестцовой
локализации в условиях амбулаторной деятельности клиники боли.
Практическая значимость. Проведенный анализ динамики интенсивности
КБС поясничной локализации позволил корригировать терапевтическую тактику
путем включения в алгоритм лечения центральных сегментарных блокад с целью
быстрого купирования болевого синдрома.
Дана
оценка
нейропатического
компонента
в
формировании
КБС
поясничной локализации и доказана эффективности центральных сегментарных
блокад в его купировании.
Исследование
произвольной
ЭМГ-активности
мышц
конечностей
и
электрически вызванных моторных потенциалов при КБС пояснично-крестцовой
локализации может быть использовано для оценки выраженности интенсивности
боли и оценки эффективности проводимой терапии. Использование этих методик
может позволить уменьшить объем диагностических методов и лечебных
мероприятий.
Положения выносимые на защиту.
1. Применение лечебных центральных сегментарных блокад позволяет
снизить интенсивность боли при КБС поясничной локализации в сжатые сроки.
2. Включение центральных сегментарных блокад в схему лечения пациентов
с КБС поясничной локализации является безопасным, что подтверждает анализ
осложнений и показателей системной гемодинамики.
3. Снижение площади спектральной мощности ЭМГ-сигналов ослабленных
мышц без изменения частотных характеристик ЭМГ и параметров вызванного Мответа свидетельствует о формировании КБС без деструктивных изменений в
моторных путях. Увеличение площади спектральной мощности и скорости
проведения
возбужденя
после
проведенного
лечения
свидетельствует
о
нормализации нейромышечной передачи.
Внедрение
исследований
результатов
используются
исследования.
в
Результаты
лечебно-диагностической
проведенных
и
научно5
исследовательской
работе
консультативно-реабилитационного
отделения
и
отделения терапии болевых синдромов научно-консультативного отдела ФГБНУ
«РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них
3 в центральной печати.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены
на
объединенной
научной
конференции
научно-консультативного
и
анестезиологического отделов ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». На XII
(выездной)
сессии
МНОАР,
Голицино,
на
II
-
Международной
V
междисциплинарной конференции «Manage Pain. Вместе против боли»
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 122
страницах, состоят из введения, обзора литературы, описания материалов и
методов
исследования,
их
обсуждения,
заключения
с
практическими
рекомендациями, выводов и списка литературы, включающего 203 источника, из
которых 68 отечественных и 152 зарубежных авторов. Содержит 21 рисунок и 26
таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Клиническая характеристика пациентов. Исследования были выполнены
у 90 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении в отделении терапии
болевых синдромов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН в период с
2009 по 2013 гг.
Пациенты, вошедшие в исследование, были рандомизированы методом
последовательно пронумерованных непрозрачных конвертов на две сравнимые
группы. В группу контроля (группа I) вошло 30 пациентов, в основную группу
(группа II) – 60. В дальнейшем в зависимости от способа доступа к эпидуральному
пространству (каудальный/поясничный) мы разделили основную группу на две
сравнимые, рандомизированные подгруппы IIa и IIb по 30 пациентов в каждой.
Средний возраст пациентов составил 36,4 ± 5,7 и 34,7±7,2 лет в группе I и группе
II, соответственно, из них мужчин - 78% (23) в группе I и 70% (42) в группе II.
Женщин – 22% (7) и 30% (18) в группе I и группе II соответственно. Клиническая
6
симптоматика у пациентов группы I в 86,7% (26) случаев определялась
изменениями на уровне L5-S1, 46,7% (14) – на уровне L4-L5. Полисегментарное
поражение (L4-L5, L5-S1) имело место у 33,3% (10) исследуемых. У пациентов II
группы в 70% (42) случаев определялась дегенеративно-дистрофическими
изменениями на уровне L5-S1, в 65% (39) - на уровне L4-L5. Полисегментарное
поражение отмечалось у 35% (21) больных из группы II.
Длительность заболевания от его дебюта до настоящего обострения
представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Длительность заболевания от его дебюта до настоящего обострения
Длительность
заболевания
настоящего
обострения
До 1 года
От 1 года до 2 лет
От 2 до 3 лет
От 3 до 5 лет
Свыше 5 лет
Всего
до
Количество больных в
группе I,
n (%)
Количество больных в
группе II,
n (%)
3 (10%)
2 (6,7%)
5 (16,7%)
13 (43,3%)
7 (23,3%)
30 (100%)
7 (11,7%)
5 (8,3%)
9 (15%)
25 (41,7)
14 (23,3%)
60 (100%)
Период обострения заболевания до проведения лечебных блокад составил
от 1 недели до 3 месяцев и представлен в таблице 2.
Таблица 2.
Длительность последнего обострения до момента обращения в клинику
Период от
обострения
начала Количество больных
группе I,
n (%)
До 1 недели
4 (13,3%)
До 1 месяца
14 (46,7%)
До 2 месяцев
7 (23,3%)
Более 2 месяцев
5 (16,7%)
Всего
30 (100%)
в Количество больных
группе II,
n (%)
5 (8,3%)
29 (48,3%)
16 (26,7%)
10 (16,7%)
60 (100%)
в
7
Изменения
рефлекторно-двигательной
сферы
были
представлены
ослаблением или выпадением сухожильных рефлексов, мышечной дисфункцией.
В большинстве наблюдений имело место снижение (36 больных - 40%) или
выпадение (13 больных – 14,4 %) глубоких (коленного, ахиллова) рефлексов.
Частота обострений заболевания за год составила от 1 до 4 (табл. 3).
Таблица 3.
Частота обострений в исследуемых группах
Частота обострений
до 1 раза в год
2-3 раза в год
4 и более раз в год
Всего
Количество больных
группе I,
n (%)
12 (30%)
16 (53,3%)
2 (6,7%)
30 (100%)
Электоромиографические
методы
в Количество больных
группе II,
n (%)
27 (45%)
29 (48,3%)
4 (6,7%)
60 (100%)
исследования.
Основываясь
в
на
методологии применения ЭМГ в диагностике поражений при нейропатических
болевых состояниях [Гнездилов А.В. и соавт., 1999; 2004], мы попытались
изучить патогенез формирования вертеброгенных болевых синдромов у
пациентов с КБС пояснично-крестцовой локализации, используя методы
регистрации
произвольной
и
электрически
вызванной
ЭМГ-активности
отдельных мышц нижних конечностей (m. tibialis anterior, m. abductor hallucis).
Кроме этого провели оценку эффективности проводимого лечения, основываясь
на ЭМГ контроле восстановления мышечной активности ослабленных мышц
нижних конечностей.
В зависимости от локализации поражения, регистрировали произвольную
ЭМГ-активности мышц нижних конечностей (m. tibialis anterior, m. abductor
hallucis), как на здоровой, так и на больной стороне. Произвольную ЭМГактивность изучали при наложении поверхностных биполярных электродов, на
брюшко исследуемой мышцы с межэлектродным расстоянием 2,5 см. Сигнал
усиливали в полосе пропускания частот 20-10000 Гц на электрофизиологической
системе «Тiesy-VIII», Германия. Цифровой опрос ЭМГ-активности проводили с
8
частотой 5000 Гц, а затем осуществляли компьютерную обработку ЭМГ-сигналов
на основе Фурье-анализа. Запись ЭМГ-активности вышеуказанных мышц
осуществляли как на больной, так и на здоровой стороне, для сравнения
показателей электрической активности мышц. Регистрацию ЭМГ проводили при
кратковременных
максимальных
сокращениях
исследуемой
мышцы.
Для
стандартизации оценки ЭМГ-активности, мы выбрали для анализа 4-секундный
по продолжительности участок максимальных ЭМГ-осцилляций.
Оценку ЭМГ проводили до лечения и на 14 сутки лечения у пациентов
обеих групп.
Метод оценки интенсивности болевого синдрома. Для субъективной
количественной оценки болевого синдрома, а также в контроле эффективности
его устранения использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).
Оценку боли по ВАШ проводили при первичном осмотре, спустя 30 минут,
6; 12; 24 часа после проведения блокады, а также на 3; 5 и 14 сутки лечения.
Обезболивание считали эффективным при снижении интенсивности боли
на 1 балл по ВАШ.
Методы лечения. Для лечения больных обеих групп применяли
стандартную медикаментозную терапию: НПВС (лорноксикам 8-16 мг в сутки в
течение 7-10 дней), центральные миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг в сутки в
течение 14 дней), витамины группы В (мильгамма – 2,0 мл 1 раз в сутки в/м №10)
и противосудорожные средства (клоназепам по 0,5 мг на ночь, в течение первых
10 дней лечения). Пациентам II группы в дополнение к стандартной
медикаментозной терапии применяли эпидуральные лечебные блокады с 7 мг
бетаметазона и 60 мг лидокаина.
Пациентам IIa группы выполняли эпидуральные блокады поясничным
доступом, IIb – каудальным. Проводили от 1 до 5 лечебных блокад с интервалом в
1-2 дня.
После купирования интенсивной боли (интенсивность болевого синдрома
по ВАШ ниже 5 баллов) пациентам обеих групп проводили сеансы акупунктуры.
9
Пациентам
исследуемых
групп
рекомендовали
ношение
жесткого
ортопедического пояса.
Методы оценки безопасности инвазивных манипуляций. Для оценки
безопасности инвазивной процедуры изучали:
1. Гемодинамический профиль в том числе: артериальное давление (АД),
частота
сердечных
сокращений
(ЧСС),
сердечный индекс
(СИ),
общее
периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Для получения этих
показателей использовали метод тетраполярной импедансной кардиографии
(монитор «Niccomo» Германия). Параметры гемодинамики фиксировали до
проведения манипуляции, в момент пункции эпидурального пространства и на 7;
15 и 30 минутах после проведения блокады.
2. Оценка компонентов эпидурального блока.
Для оценки развития эпидурального блока определяли развитие сенсорного
и моторного компонентов, а также площадь сенсорного блока.
Развитие сенсорного блока оценивали по тесту «pin-prick» - утраты и/или
снижения болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой.
Глубину моторного блока определяли по следующим критериям: моторный
блок считали полным при отсутствии движений во всех суставах нижней
конечности – 3 балла. Сохранение подошвенного сгибания стопы – 2 балла.
Наличие активных движений в коленном суставе – 1 балл. Сохранение активной
подвижности во всех трех суставах рассматривали как отсутствие моторного
блока (0 баллов).
Площадь сенсорного блока оценивали по «правилу ладони» из расчета 1
ладонь – 1% поверхности тела.
3. Определяли возможные осложнения (гнойно-септические процессы,
непреднамеренная пункция мозговых оболочек, боль в области пункции).
Статистическая обработка материала. Анализ данных проводился с
использованием программы Microsoft Excel и статистического пакета SPSS 21.0
for Windows (IBM SPSS Statistics). Значения p<0,05 считали статистически
значимыми. Использовали следующие методы статистического анализа: для
10
описания групп в случае ненормального распределения были использованы
медиана, 5й и 95й персентили, при нормальном распределении – среднее и
стандартное отклонение; для выявления статистически значимых различий между
группами использовали непараметрический анализ с определением критериев
Краскела-Уоллиса (Н), Манна-Уитни (Z) и критерия Дана (Q, для множественного
сравнения) и параметрический анализ с определением критерия Стьюдента (Т).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Динамика болевого синдрома на фоне проводимого лечения. Все
пациенты
исследуемых
групп
жаловались
на
интенсивную
боль,
распространяющуюся от пояснично-крестцовой области вплоть до дистальных
отделов ноги (в зависимости от анатомического расположения грыжи), резкое
ограничение самостоятельного передвижения и наличие боли даже в положении
лежа.
На момент обращения интенсивность боли по ВАШ составила 7 баллов в I и
IIb группе (P5-95-6-8 в I и P5-95-6-9 баллов во IIb группах) и 8 баллов во IIa
подгруппе (P5-95-6,45-9 баллов).
Интенсивность боли через 30 минут после проведеня блокады составила 2
балла в подгруппе IIb (P5-951-3) и 1 балл в подгруппе IIa (P5-951-2,55). Быстрый
обезболивающий эффект блокад обусловлен тем, что местный анестетик
непосредственно вызывает блокаду ноцицепторов и нервных проводников.
Через 6 часов после начала лечения интенсивность боли соответствовала 6,5
баллам по ВАШ у пациентов обеих групп (P5-955-7,55 в I группе и P5-956-7, P5-955-7
во IIa и IIb подгруппах соответственно). Отсутствие статистически значимых
различий через 6 часов после начала терапии говорит об окончании действия
местного анестетика.
К концу первых суток интенсивность боли составляла 6,5 баллов по ВАШ в
I группе (P5-955-7 баллов), 6 баллов во IIb (P5-955-7) и 5,5 баллов во IIa (P5-955-6)
подгруппах. К концу 2 суток данный показатель соответствовал 6,5 баллам в I
группе (P5-955-7 баллов), 5 баллам IIb (P5-954- 6 баллов) и 4 баллам IIa подгрупп (P5953-
5 баллов).
11
Тенденция к снижению интенсивности боли у пациентов II группы
сохранилась и к 5 суткам и составила 2,5 балла по ВАШ (персентильный интервал
2-3,55 во IIa и 1-4 во IIb, подгруппах), тогда как этот показатель у пациентов I
группы был равен 5 баллам (P5-954-6). У 36 пациентов II группы произошло
«укорочение» и «фрагментация» боли, которая сохранялась лишь в нижних
отделах спины и зоне голени. У больных I группы фрагментация боли не
наблюдалась.
К 14 суткам лечения интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила
4 балла в I (P5-953-5) и 1 балл во II группах (P5-951-2) соответственно.
Важную роль в развитии корешковой боли могут играть отек, ишемия и
асептическое воспаление нервных корешков и окружающих тканей, возникающие
вследствие выделения провоспалительных субстратов, высвобождаемых из
пульпозного ядра диска в эпидуральное пространство [Левин О.С., 2004;
Подчуфарова Е.В. и соавт., 2010]. Положительное влияние центральных
сегментарных блокад на 2, 5 и 14 сутки после начала лечения может быть связано
с противовоспалительным действием глюкокортикоидов, входящих в состав
лечебных блокад, в частности, со снижением воспалительного отека [Рыбак В.А.
и соавт., 2010], что является благоприятным в прогностическом плане. Таким
образом,
применение
центральных
сегментарных
блокад
является
патогенетически оправданным методом в терапии КБС пояснично-крестцовой
локализации.
Полученные данные у пациентов II группы, говорят о быстром наступлении
и продолжительном сохранении лечебного эффекта на фоне проведения
центральных сегментарных блокад, что улучшает уровень жизнедеятельности
пациентов в сравнении с таковым при стандартой медикаментозной терапии.
Оценка параметров гемодинамики. Динамика среднего АД у пациентов с
КБС пояснично-крестцовой локализации представлена на рис. 1.
12
АД ср. (мм. рт. ст.)
100,00
98,00
96,00
94,00
92,00
90,00
88,00
86,00
84,00
98
96
91
89
до терапии
во время
проведения
блокады
через 7 мин
через 30 мин
Время измерения АД
- р<0,05 по сравнению с результатами до терапии,
- р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования
Рис. 1. Динамика среднего АД при проведении лечебных.
Динамика ЧСС у пациентов с КБС пояснично-крестцовой локализации
ЧСС (уд/мин.)
представлена на рис. 2.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
85
75
64
до терапии
во время
проведения
блокады
через 7 мин
64
через 30 мин
Время измерения ЧСС
- р<0,05 по сравнению с результатами до терапии
- р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования
Рис. 2. Динамика ЧСС при проведении лечебных блокад.
13
Небольшое повышение АД и ЧСС во время манипуляции может являться
ответом на эмоциональное напряжение пациента, обусловленное реакцией на
проведение процедуры.
Динамика ОПСС у пациентов с КБС пояснично-крестцовой локализации
ОПСС (дин с см^(-5))
представлена на рис. 3.
1200
1120
1100
1000
840
800
840
600
400
200
0
до терапии
во время
проведения
блокады
через 7 мин
через 30 мин
Время измерения ОПСС
- р<0,05 по сравнению с результатами до терапии, и
- р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования.
Рис.3. Изменение ОПСС при проведении лечебных блокад.
Динамика СИ у пациентов с КБС пояснично-крестцовой локализации
представлена на рис. 4.
14
СИ (л/мин/м2)
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
3,8
3,7
2,8
до терапии
во время
проведения
блокады
через 7 мин
2,6
через 30 мин
Время измерения СИ
- р<0,05 по сравнению с результатами до терапии
- р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования
Рис. 4. Изменение СИ при проведении лечебных блокад.
Анализ показателей гемодинамики при проведении лечебных блокад
показал безопасность применения данного метода лечения у пациентов с КБС
пояснично-крестцовой локализации. Показатели АД, ЧСС, ОПСС, и СИ
оставались в пределах нормы во время проведения блокады, а также через 7 и
через 30 минут после нее.
Воздействие преимущественно на безмиелиновые медленные проводники
помимо блокады болевых афферентных волокон вызывает
вегетативных
волокон.
Поэтому
отмечается
уменьшение
блокаду и
патологических
вегетативных реакций как во время действия местного анестетика, так и
длительное время после полного выведения его из организма [Рыбак В.А. и
соавт., 2010]. Таким образом, снижение показателей АД, ЧСС, ОПСС, СИ через 7
и 30 минут после проведения блокады в сравнении с результатами измерений до
лечения может свидетельствовать о снижении выработки катехоламинов и
влияния симпатической нервной системы при остром корешковом болевом
синдроме [Кассиль Г.Н.1975]. А так же вследствие уменьшения интенсивности
болевого синдрома.
15
Анализ осложнений. За время проведения исследования у 60 пациентов
(100%) не отмечалось развития осложнений, в том числе, не было отмечено ни
одного
случая
непреднамеренного
непреднамеренной
интраневрального
пункции
введения
мозговых
иглы,
оболочек,
внутрисосудистого
введения анестетика, болевых ощущений в месте пункции и развития гнойносептических процессов. Технические трудности при выполнении пункции
отмечали у 2 пациентов (6,67%) при использовании поясничного доступа и у 1
пациента (3,33%) при использовании каудального доступа.
Оценка развития компонентов эпидурального блока. У 60 пациентов
(100%) уровень сенсорного блока при каудальной блокаде, не превышал уровня
L4, при поясничной эпидуральной блокаде – был не выше уровня L3.
Оценка моторного блока проводилась по шкале Bromage. У 60 человек
(100% пациентов) не отмечалось развития моторного блока (0 баллов по шкале
Bromage).
Площадь сенсорного блока (гипоалгезий) при каудальной блокаде составила
8±1%, при поясничной эпидуральной блокаде – 13±1%.
Анализ компонентов эпидурального блока говорит о безопасности метода и
возможности избирательно воздействовать на очаг поражения, вызывая локальное
обезболивание, не сопровождающееся возникновением моторного блока.
Электромиографические
характеристики
у
пациентов
с
КБС
пояснично-крестцовой локализации до лечения. Анализ ЭМГ - активности
мышц на стороне боли выявил снижение амплитуды электрических потенциалов
и площади общего спектра мощности (438732±217548 мкВ2 и 475536±189341
мкВ2 в I и II группах соответственно), при сравнении с такими же показателями
гомогенных мышц здоровой стороны. Частотные же характеристики ЭМГ мышц
больной и здоровой стороны не различались. В таких случаях не было
установлено и достоверных билатеральных различий в показателях латентности и
амплитуды М-ответа мышц больной и здоровой стороны. Рис. 5 иллюстрирует
отдельную запись произвольной и вызванной ЭМГ-активности активности
16
m.abductor hallucis у одной из пациенток с жалобами на боли в правой поясничной
области с иррадиацией в стопу.
мкВ
1000
а
А
Б
мкВ
20000
0
а
Площадь=2097752
10000
-1000
1000
0
б
20000
0
100
200
300
400
500
б
0
Площадь=599432
10000
-1000
0.1 с
0
0
100
200
300
400
Частота, Гц
500
Рис. 5. Пациентка с КБС справа обусловленным поражением на уровне L4-L5,
А - образцы записей произвольной ЭМГ m.abductor hallucis слева (а) и справа (б);
Б - спектры мощности ЭМГ сигналов за 4 сек сокращения m.abductor halluces sin.(а)
и dext.(б).
Снижение
только
площади
спектральной
мощности
ЭМГ-сигналов
ослабленных мышц, без изменения частотных характеристик ЭМГ и параметров
вызванного М-ответа, свидетельствовало о формировании КБС без видимых
деструктивных
изменений
в
моторных
путях,
реализующих
мышечное
сокращение. Вероятнее всего, снижение же величины мышечного сокращения
было связано с защитным торможением, формирующим боль [WangetalF., 2000].
В данном случае боль может быть результатом раздражающего фактора (отека
нервного корешка), воздействующего на участок чувствительных путей,
располагающихся между чувствительным ганглием и спинным мозгом, который
практически сложно оценить общепринятыми методами [BallR.D., 1993]. Такие
данные ЭМГ измерений являются наиболее перспективными для контроля
эффективности последующей терапии.
У 8(8,9%) обследованных пациентов с вертеброгенными корешковыми
болевыми синдромами анализ ЭМГ выявлял деструктивные изменения в
нейромоторном аппарате определенных мышц пораженной стороны. В случаях
вертеброгенного болевого синдрома, качественная оценка рисунка ЭМГ и
количественный амплитудно-частотный анализ произвольной ЭМГ-активности
17
ослабленной мышцы приводили к заключению о блокаде нервной проводимости
по периферическим двигательным волокнам и развитию денервационнореиннервационных процессов в спинном мозге. В неврологии такие изменения
классифицируются как мононейропатия или (и) поражение периферического
мотонейрона [Гнездилов 2003]. На рис. 6 представлены записи произвольной
ЭМГ-активности m.tibialis anterior, полученные у 1-го здорового и 3-х больных с
КБС пояснично-крестцовой локализации.
мкВ
мкВ
60000
1500
А
0
0
0
30000
-1500
1500
Б
100
40000
0
300000
100
0
0.1 с
400
500
200
300
400
500
200
300
400
500
Площадь=1678322
15000
0
300
Площадь=4709254
0
-1500
200
Площадь=2339143
0
0
80000
-1500
1500
Г
100
15000
0
-1500
1500
В
Площадь=6260165
30000
0
100
200
300
400
Частота, Гц
500
Рис. 6. Образцы записей произвольной ЭМГ m.tibialis anterior за 0.5 сек (слева) и
графики спектра мощности ЭМГ- сигналов за 4 сек сокращения (справа) у здорового
человека (А) и у больных (Б – Г) с КБС.
Как видно из рисунка паттерны записей ЭМГ m.tibialis anterior больных,
относительно
ЭМГ
здоровой
мышцы,
характеризуются
«разряженной»
электрической активностью. Амплитуда ЭМГ-осцилляций существенно не
отличается от значений нормы, однако их частота значимо замедлена, а площадь
общего спектра мощности существенно уменьшается, что свидетельствует о
снижении
двигательной
функции
мышцы.
В
тоже
время,
появление
высокоамплитудных ЭМГ-потенциалов с выраженным замедлением частоты
свидетельствует о развитии денервационно-реиннервационных процессов в
нейромоторном аппарате исследуемой мышцы [Гнездилов 2003].
Электромиографические характеристики пациентов с КБС поясничнокрестцовой локализации, после проведенного лечения. К 14 суткам лечения у
пациентов I группы не наблюдалась положительная динамика на ЭМГ. Частота
ЭМГ-осциляций не увеличилась, амплитуда ЭМГ-потенциалов не уменьшилась, а
площадь спектральной мощности была на уровне 518631±172114 мкВ2. У
18
пациентов II группы лечение привело к относительной нормализации ЭМГпоказателей,
характеризующейся,
прежде
всего,
увеличением
площадей
спектральной мощности ЭМГ-сигналов (832871±218245 мкВ2) а, следовательно, и
повышением мышечной силы.
Увеличение площадей общего спектра мощности осуществлялось по двум
вариантам
изменений
ЭМГ-сигналов.
В
первом
варианте
абнормальная
«разряженная», денервационная ЭМГ постепенно принимала вид «сплошной» и
более
частотной
активности.
Во
втором
варианте,
первоначально
зарегистрированная низкоамплитудная денервационная ЭМГ увеличивалась
только по амплитуде, без изменения частоты электрических осцилляций. В связи
с такими наблюдениями, предполагалось, что при первом варианте нормализации
мышечной активности после проведенной терапии, начинало функционировать
большее количество альфа-мотонейронов, которые были блокированы в
первоначальной записи в момент обращения больного за лечебной помощью.
Второй
вариант
нормализации
мышечной
активности,
обусловливается
дальнейшими процессами реиннервации и (или) восстановления активности
больших двигательных единиц.
ВЫВОДЫ
1. Применение центральных сегментарных блокад позволяет снизить
интенсивность боли уже к 30 минуте до уровня 1 и 2 баллов по ВАШ при
использовании поясничного и каудального доступов соответственно. К 3 суткам
лечения интенсивность боли у пациентов I группы была на уровне 5 баллов по
ВАШ,
при
применении
эпидуральных
блокад
поясничным
доступом
интенсивность боли соответствовала 4 баллам, каудальным – 5 баллам. К концу
лечения интенсивность болевого синдрома не превышала 1 балла по ВАШ у
пациентов II группы, I – 4 балла.
2. Корешковый болевой синдром поясничной локализации характеризуется
высокой интенсивностью (7 - 8 баллов по ВАШ), сопровождается двигательными
расстройствами (34,4%), изменением рефлекторной сферы: снижением (40%)
и/или выпадением (14,4%) коленного и/или ахиллового рефлекса и значительным
19
ограничением объема активных и пассивных движений. Нейропатический
компонент встречается в 35,6% случаев.
3. При корешковом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации
для
оценки
нейрональной
проводимости
целесообразно
использовать
спектральный анализ ЭМГ-ответов мышц голени. Снижение только площади
спектральной мощности ЭМГ-сигналов ослабленных мышц, без изменения
частотных
характеристик
свидетельствует
о
ЭМГ
формировании
и
параметров
корешкового
вызванного
болевого
М-ответа,
синдрома
без
деструктивных изменений в моторных путях. Снижение же величины мышечного
сокращения связано с защитным торможением, формирующим боль.
4. Показатели гемодинамики (АД, ЧСС, ОПСС, и СИ) остаются в пределах
нормы во время проведения лечебной блокады, а также спустя 7 и 30 минут, что
подтверждает безопасность проведенного лечения. Незначительный подъем АД и
ЧСС во время проведения блокады является следствием эмоционального
напряжения пациента, обусловленного реакцией на проведение инвазивной
манипуляции.
5. Отсутствие осложнений, а также анализ компонентов эпидурального
блока свидетельствует о безопасности метода и возможности избирательно
воздействовать на очаг поражения, вызывая локальное обезболивание.
6. В рамках интегративного подхода при корешковом болевом синдроме
поясничной локализации с высокой интенсивностью боли и значительным
ограничением двигательной активности, лечение целесообразно начинать с
применения лечебных центральных сегментарных блокад на фоне комплексной
патогенетической терапии. По мере снижения интенсивности боли у пациентов с
корешковым болевым синдромом в комплексную терапию возможно включение
рефлекторных методов воздействия, что позволяет снизить сроки и повысить
эффективность лечения в целом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Центральные сегментарные блокады должен выполнять специалист
прошедший профессиональную подготовку по методам региональной анестезии.
20
2. Учитывая инвазивность манипуляции, должен проводиться мониторинг
параметров системной гемодинамики до, во время и в течении 30 минут после
проведения лечебной блокады.
3. Центральные сегментарные блокады рекомендовано проводить в
условиях
максимального
психологического
комфорта
для
пациента,
с
разъяснением цели и методики манипуляции.
4. Электромиографические методики могут использоваться в комплексной
диагностике КБС, в качестве объективных критериев, как на этапе диагностики,
так и для оценки эффективности проводимой терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гончаров Д.И. Лечебные блокады в комплексной терапии болей нижней
части спины / Гончаров Д.И., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. //
Российский журнал боли. – 2011. - №3-4. – С. 16-19.
2. Гончаров Д.И. Эпидуральные блокады как метод лечения корешковых
болевых синдромов поясничной локализации в остром периоде / Гончаров Д.И.,
Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. // Материалы Российиской
конференции «Боль: медицинские и социальные аспекты», журнал «Боль». - 2009.
- №3(24). – С. 24.
3. Гончаров Д.И. Применение эпидуральных блокад центральным доступом
при остром корешковом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации /
Гончаров Д.И., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А. // журнал
«Лечение заболеваний нервной системы» имени А.М. Вейна. – 2011. - №1. – С.
25-26.
4. Гончаров Д.И. Регионарная анестезия в лечении боли нижней части
спины в амбулаторных условиях / Гончаров Д.И., Гнездилов А.В., Загорулько
О.И., Долбнева Е.Л., Медведева Л.А. // Материалы XVIII Российской научнопрактической конференции с международным
участием «Хроническая боль»,
Российский журнал боли. – 2012. - №1. - С. 49.
5. Гончаров Д.И. К вопросу о безопасности
применения эпидуральных
блокад в лечении боли нижней части спины / Гончаров Д.И., Загорулько О.И.,
21
Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Самойлова Н.В. // Российский Журнал боли. –
2013. - №1. – С. 36.
6. Гончаров Д.И. Рефлексотерапия при вертеброгенном корешковом
синдроме / Гончаров Д.И., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А.,
Самойлова Н.В. // VII Всероссийская конференция рефлексотерапевтов. Тезисы. –
2013. – С.13.
7. Гончаров Д.И. Эффективность рефлексотерапии в лечении корешкового
болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации / Гончаров Д.И.,
Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Самойлова Н.В. // VI
Всероссийская конференция рефлексотерапевтов. Тезисы. – 2012. – С. 20-21.
8. Гончаров Д.И. Выбор методов центральных сегментарных блокад при
остром корешковом болевом синдроме нижних отделов спины / Гончаров Д.И.,
Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Самойлова Н.В. // Журнал
«Лечение заболеваний нервной системы» имени А.М.Вейна. – 2012. - №2. - С. 43.
9. Гнездилов А.В. Возможность инструментального контроля терапии
невролгической боли / Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Самойлова Н.В.,
Загорулько О.И., Медведева Л.А., Гончаров Д.И. // Журнал «Терапевтический
архив» №6 – 2014. – С. 70-74.
10. Гончаров Д.И. Применение эпидуральных блокад на поясничнокрестцовой части / Гончаров Д.И., Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Самойлова
Н.В., Загорулько О.И., Медведева Л.А. // Журнал «Анестезиология и
реаниматология» №3 – 2014. – С. 72-76.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КБС – корешковый болевой синдром
ЭМГ - электромиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
АД – артериальное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
22
СИ – сердечный индекс
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
СПВ – скорость проведения возбуждения
23