ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВАСИЛЕВСКИЙ И.В

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ВАСИЛЕВСКИЙ И.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
(Опубликовано: В кн. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение.
Справочник для врачей. 4-изд. исправл. Минск.- 2013.- С. 490 – 494)
Развитие бронхиальной астмы обусловлено повышенной чувствительностью
трахеобронхиального дерева к различным раздражителям, в первую очередь —
к аллергенам и медиаторам аллергических реакций. Наряду с антигенными
(аллергенными) факторами большое значение в развитии приступов
бронхиальной астмы имеют и неантигенные (неаллергенные), то есть неспецифические факторы. К неспецифическим факторам, вызывающим
повышенную бронхореактивность и в итоге — острый приступ удушья,
относятся; запахи духов, масляной и нитрокрасок, канифоли, выхлопных
газов, бензина, растворителей; так называемые инертные пыли, которые
механически раздражают бронхи, холодный воздух, форсированное дыхание,
смех, физическая нагрузка; изменения погоды, особенно падение
барометрического давления, дождь, ветер, снег, похолодание;
психоэмоциональ- ные стрессы.
Диагностика. Сенсибилизация организма к различным аллергенам выражается в
клинических особенностях приступов. Так, у пациентов с «пыльцевой» астмой
приступы возникают в период цветения растений. У больных «пылевой» астмой
приступы регистрируются в течение всего года, но особенно часто зимой, когда
в помещениях скапливается много пыли. Вследствие сенсибилизации
организма эпидермальными аллергенами приступы астмы часто возникают у
детей после контакта с животными. Сенсибилизация организма к грибам
проявляется приступами астмы в сырых помещениях, погребах. Приступы при
инфекционно-зависимой форме бронхиальной астмы чаще связаны с
присоединением к этой болезни респираторных вирусных или бактериальных
инфекций.
Бронхиальная астма в классическом варианте протекает в виде приступов
удушья разной степени тяжести и с возрастными особенностями. У детей
первых лет жизни бронхоспазм менее заметен, а нарушение бронхиальной
проходимости возникает в результате отека слизистой оболочки бронхов и
повышенной секреции ею слизи. Во время приступа над легкими
выслушиваются не только сухие, но и разнокалиберные рассеянные влажные
хрипы. Даже при своевременной и комплексной терапии обратное развитие
такого приступа медленное. Чем старше ребенок, тем большую роль в генезе
приступа играет бронхоспастический компонент. У ребенка укорачивается
период проявления предвестников, одышка становится отчетливо
экспираторной, в легких свистящие хрипы преобладают над жужжащими и
влажными.
Приступ бронхиальной астмы у ребенка развивается внезапно, или ему
предшествует период предвестников, в который начинают проявляться
аллергическая реакция в дыхательных путях и вегетативные симптомы. Так, у
больных в предприступном периоде возникают беспокойство, чувство
слабости, тревожности, потливость. Характерны сухой кашель, признаки
аллергического ринита (заложенность носа или выделения водянистого
секрета), приступообразное чихание, зуд носа и кожи; першение в горле.
Во время приступа возникает мучительный кашель, мокрота отделяется с
трудом, отмечаются экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в
акте дыхания, шумное дыхание и дистанционные хрипы. Перкуторно над
грудной клеткой определяется коробочный звук.
Приступы бронхиальной астмы, спровоцированные неантигенными
раздражителями, обычно протекают легче, чем обострения болезни других
этиопатогенетических вариантов.
Если у ребенка легкая интермитирующая бронхиальная астма (ступень 1)
симптомы болезни возникают реже 1-го раза в неделю в виде коротких
обострений, ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц. Ступень 2 – легкая
персистирующая астма характеризуется наличием симптомов болезни чаще 1го раза в неделю, но реже 1-го раза в день. Обострения могут влиять на
физическую активность и сон. Ночные симптомы при этой степени тяжести –
чаще 2-х раз в месяц. Для среднетяжелой персистирующей астмы (ступень 3)
характерны ежедневные симптомы, которые влияют на физическую
активность и сон, при этом ночные симптомы наблюдаются чаще 1-го раза в
неделю. Пациент вынужден ежедневно принимать β-2-агонисты короткого
действия. Ступень 4 – тяжелая персистирующая астма характеризуется
ежедневными приступами бронхоспазма с частыми ночными проявлениями,
частыми обострениями, ограничением физической активности пациента.
Характерно, что у многих подобных пациентов приступы затяжные и
купируются только после внутривенного введения бронхоспазмолитических
средств и глюкокортикоидов.
Во время тяжелого приступа удушья развивается резкая дыхательная
недостаточность, возникают бледность, цианоз, тахикардия, иногда появляется
чувство страха смерти. Ребенок, как правило, принимает вынужденное
положение (чаще сидит, опираясь на руки). В легких прослушивается большое,
количество сухих (возможно и влажных) хрипов. Вариантом тяжелого приступа
является астматическое состояние, когда некупирующийся приступ
продолжается не менее 6 часов, значительно нарушается дренажная функция
бронхов, определяются резкие гипоксемия и гиперкапния и резистентность
больного к симпатомиметическим препаратам.
Тактика и лечение. Объем и особенности неотложной помощи больным
бронхиальной астмой зависят от тяжести течения болезни. Неотложная помощь
во время приступов астмы должна быть строго индивидуальной, в зависимости
от особенностей течения болезни и состояния ребенка на данный момент. Важно
знать, как пациент реагировал на назначаемые препараты ранее (то есть каков
был эффект от лечения ими).
При предвестниках и во время острого приступа желательно устранить контакт
с этиологически значимыми аллергенами или неаллергизирующими
провоцирующими факторами. Вокруг ребенка необходимо создать спокойную
обстановку, придать ему удобное сидячее положение и обеспечить доступ свежего воздуха.
Для предупреждения развития приступа можно рекомендовать отвлекающие
процедуры: горячие ножные или ручные ванны, массаж подошв, массаж
грудной клетки.
Для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы
применяют три основные группы препаратов: ингаляционные β-2-агонисты
короткого действия (син.: β-2-адреномиметики, симпатомиметики) –
препараты первого выбора (быстрого действия); метилксантины – препараты
второго выбора; антихолинергические средства (М-холинолитики) – препараты
последнего выбора.
Ингаляционные β-2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол,
беродуал) наиболее эффективны при купировании острого бронхоспазма.
Начало действия наступает через 1-3 мин, максимум через 15 мин. Препаратом
выбора является сальбутамол (вентолин). Пероральные β-2-агонисты
короткого действия могут быть использованы у пациентов только при
невозможности ингаляционной терапии.
Метилксантины короткого действия (аминофиллин) по своей
бронхолитической активности уступают β-2-агонистам короткого действия.
Показанием для применения метилксантинов при приступе бронхиальной
астмы являются отсутствие ингаляционных β-2-агонистов быстрого действия
или средств их доставки для детей раннего возраста, отказ родителей от
ингаляционной терапии, тяжелый приступ астмы резистентный к терапии β-2агонистами. Существенный недостаток метилксантинов – узкое
«терапевтическое окно» и потенциальный риск летального исхода при
передозировке.
Альтернативными лекарственными средствами при оказании неотложной
помощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергические
средства (М-холинолитики). Основной М-холинолитик, применяемый при
бронхиальной астме – ипратропиум. Эффект дилятации бронхов - менее
выраженный по сравнению с ингаляционными 2агонистами быстрого
действия. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через
3060 мин. В некоторых случаях после ингаляции возможна сухость во рту. Мхолинолитики потенцируют бронхорасширяющий эффект ингаляционных
2агонистов и метилксантинов. Лекарственное средство комбинированного
действия фенотерол/ипра-тропиум (беродуал) начинает действовать через 5-15
минут, а его бронхолитический эффект продолжается 6-8 часов.
При легком приступе бронхиальной астмы эффективна однократная ингаляция
2агониста (12 ингаляционные дозы из дозирующего аэрозольного
ингалятора или возрастная доза через небулайзер). Обязательно нужно
обеспечить доступ свежего воздуха. При отсутствии возможностей для
аэрозольтерапии как альтернативу можно использовать прием 2агониста
короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозе. Селективные
бронходилататоры назначают внутрь в следующих дозах: сальбутамол (в
таблетках по 4 мг) — детям 2—6 лет — 1 мг (1/4 таблетки), 6—9 лет — 2 мг (1/2
таблетки), старше 9 лет — 4 мг (1 таблетка); вентолин (в таблетках по 2 мг) —
детям 3—4 лет — 1/6 таблетки, 5—7 лет— 1/3 таблетки, 7—14 лет — 1/2. таблетки. В случае необходимости рекомендуется продолжить ингаляции или
пероральный прием бронхолитика в течение 1-2 суток каждые 4-6 часов.
Следует помнить о том. что у детей первых трех лет жизни аэрозоли могут не
оказать желаемого действия.
При приступе средней тяжести оказание медицинской помощи начинают с
ингаляции 2агониста: 12 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или
в возрастной дозе через небулайзер (до трех раз каждые 20 минут в течение
первого часа). Обеспечить доступ свежего воздуха. Менее эффективен прием
внутрь 2агонистов короткого действия. При сохранении персистирующей
бронхиальной обструкции или усилении обструкции на фоне терапии, а также
при указаниях в анамнезе на недавнюю терапию системными
глюкокортикоидами, необходимо назначить системные глюкокортикоиды и
продолжить ингаляции 2агониста в течение нескольких суток каждые 4-6
часов.
Лечение тяжелых приступов на догоспитальном этапе целесообразно начинать
с парентеральной инфузии 2,4 % раствора эуфиллина. Если родители ребенка
уже использовали бронхоспазмолитики (дали внутрь или в ингаляциях), но
безрезультатно, прямо показано внутривенное введение эуфиллина из расчета
5—6 мг на 1 кг массы тела 2,4 % раствора. Суточная доза эуфиллина — 20—25
мг на 1 кг массы тела. Раствор эуфиллина вводят внутривенно струйно, но
медленно (в течение 5—7 минут) в 10—15 мл изотонического раствора хлорида
натрия. Желательно перед введением эуфиллина определить артериальное
давление и следить за ним после инъекции.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится оксигенотерапия для
поддержания адекватного уровня SatO2. Кислород подается при помощи
носовых канюль, маски, кислородной палатки. Кроме этого проводится:
повторное ингалирование 2агониста по 12 ингаляционных дозы из
дозирующего аэрозольного ингалятора или в максимальной возрастной дозе
через небулайзер (оптимально в сочетании с Мхолинолитиком) трехкратно, с
интервалом 20 минут в течение первого часа;
преднизолон 12 мг/кг (или метилпреднизолон в эквивалентной дозе) вводят
в/в или внутрь;
после введения стероидов - ингаляции 2агониста и М-холинолитика
продолжают каждый час или непрерывно путем небулизации в
соответствующих дозах до выраженного клинического улучшения;
наряду с ингаляциями 2агониста каждые 46 часов повторно вводят
глюкокортикоид (доза по преднизолону 12мг/кг). Суточная доза
глюкокортикостероидов по преднизолону может составлять в тяжелых случаях
810 мг/кг, при угрозе остановки дыхания разовая доза может достигать 68
мг/кг;
при недостаточном бронхолитическом эффекте, если пациент в последние
сутки не принимал пролонгированную форму аминофиллина, его
дополнительно вводят в разовой дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно в
течение 20 минут с последующим его титрованием из расчета - 0,61 мг/кг/час
или в эквивалентных дозах каждые 46 часов;
при отсутствии эффекта от ежечасной ингаляционной терапии 2агониста и от
внутривенного введения аминофиллина на фоне повторного введения
глюкокортикоидов 2агонисты вводят парентерально.
После купирования легкого приступа удушья ребенка можно оставить дома для
планового лечения. Если течение бронхиальной астмы средней тяжести или,
особенно, тяжелое, ребенок подлежит срочной отправке в стационар. В случае
угрозы трансформации тяжелого приступа в астматическое состояние его
необходимо немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии
и реанимации. В группу больных с повышенным риском смерти от
бронхиальной астмы входят:
пациенты, принимающие или недавно прекратившие (менее 6 месяцев назад)
прием системных глюкокортикоидов (тяжелое течение болезни);
пациенты, лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего
года;
больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами;
подростки, молодые люди (15-25 лет) и пожилые пациенты (старше 55 лет),
особенно с паникой и страхом во время приступа;
пациенты, не выполняющие назначения врача;
больные, постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы
(тяжелое течение);
пациенты, допускающие погрешности в приеме глюкокортикоидов;
больные с сочетанием астмы и диабета, эпилепсии;
пациенты с внезапным и бурным характером приступов;
больные, часто и бесконтрольно принимающие β2-агонисты (более одной
упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных
глюкокортикоидов.