течение и реверсия нейромышечного блока у больных с

№ 4 - 2013 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 616-056.52:616-009.5
ТЕЧЕНИЕ И РЕВЕРСИЯ
НЕЙРОМЫШЕЧНОГО БЛОКА
У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Е. А. Федотов2, Н. Л. Елизарьева1, А. Н. Колосов2, А. Н. Шмаков1, В. Н. Кохно1,
Л. А. Соловьева1
1
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
2
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
Цель: оценить достаточность и безопасность дозирования мышечного релаксанта
рокурония 0,6 мг/кг фактической массы тела для развития и течения нервно-мышечного
блока у пациентов с ожирением IV степени. В 1-й (n = 14) группе для снятия остаточной
релаксации в конце анестезии вводили сугаммадекс. Во 2-й группе (n = 14) инверсия
нейромышечного блока проходила без использования сугаммадекса. Мониторинг
нейромышечного блока проводили методом акселеромиографии. Выводы: рокуроний
в указанной дозе не проявлял токсических свойств и обеспечивал достаточную
релаксацию, а сугаммадекс эффективно и быстро устранял остаточный блок.
Ключевые слова: рокуроний, анестезия, ожирение, нервно-мышечный блок.
Федотов Евгений Александрович — врач анестезиолог-реаниматолог отделения
анестезиологии и реанимации ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная
клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 315-98-34, е-mail:
phjodor777@rambler.ru
Елизарьева Наталья Львовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры
анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 315-96-35, е-mail:
lisa.nataly@mail.ru
Колосов Александр Николаевич — кандидат медицинских наук, врач
анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ
НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий
телефон: 8 (383) 315-98-34, е-mail: kolosov123@yandex.ru
Шмаков Алексей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры
анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-56-91, е-mail:
alsmakodav@yandex.ru
Кохно Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО
«Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383)
346-56-91, е-mail: kair2007@mail.ru
Соловьева Лариса Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 315-96-35, е-mail:
solovieva24@rambler.ru
Проблема выбора спонтанного или медикаментозного восстановления нейромышечной
проводимости (НМП) остаётся актуальной в связи с большим ассортиментом
применяемых миорелаксантов с различными механизмами детоксикации и элиминации.
Остаточная кураризация после окончания операции и анестезии приводит к повышению
риска развития послеоперационных легочных осложнений. Особенно это касается
больных с ожирением, определяемым как индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 или больше.
Ожирение существенно влияет на фармакокинетику препаратов. У пациентов
с ожирением снижена плотность капиллярной сети в мышцах, относительно низкий
процент внеклеточной воды и мышечной массы, т. е. меньшая интенсивность
диффузионных процессов, чем у пациентов, не страдающих ожирением. Изменения
сердечного выброса и изменения в составе тела влияют на распределение анестетиков.
У больных с ожирением объемы распределения, связывания и выведения препаратов
непредсказуемы, что заставляет анестезиолога уделять больше внимания клиническим
маркерам действия препарата, а не основываться на дозировке препарата из расчета
на идеальную, мышечную или истинную массу тела [2, 4]. Соответственно, дозирование
препаратов у тучных пациентов является проблемой для практического врача [1]. Даже
минимальное дозирование препарата на основе фактической массы тела (ФМТ) может
привести к передозировке, а та же доза, рассчитанная на идеальную массу тела, может
оказаться недостаточной.
Рокуроний имеет среднюю длительность действия (30–45 мин) и при обычном расчёте
0,6 мг/кг делает возможной интубацию трахеи через 60–90 с после введения. При расчете
рокурония при интубации на ФМТ у пациентов с ожирением возникает риск избыточно
длительной нервно-мышечной блокады [3, 9]. Расчет на идеальную массу тела пациента
не всегда оптимален из-за более длительного времени начала действия и плохих условий
для интубации [8]. В целом при использовании миорелаксантов средней
продолжительности действия остаточный нейромышечный блок может наблюдаться
в 16–50 % случаев. Обструктивное сонное апноэ и отложения жира в стенке глотки
и груди при морбидном ожирении (ИМТ > 40 кг/м2) повышает риск неблагоприятных
респираторных случаев, вторично по отношению к анестетикам изменяя их свойства [4].
Сугаммадекс является антагонистом аминостероидных миорелаксантов при различных
видах анестезии [7]. У пациентов с ожирением дозы сугаммадекса должны быть основаны
на ФМТ [3, 5, 6].
Цель работы: оценить достаточность и безопасность дозирования мышечного релаксанта
рокурония 0,6 мг/кг ФМТ для развития и течения нервно-мышечного блока у пациентов
с ожирением IV степени.
Материал и методы. Исследование проспективное рандомизированное. Обследовано
28 пациентов с ожирением IV степени в возрасте от 45 до 63 лет женского пола, которым
проводили общую анестезию севофлюраном с ИВЛ при операциях эндоскопической
холецистэктомии. Длительность операций составила 62,86 ± 35,12 мин. Методом блочной
рандомизации выделены две группы. В 1-й группе (n = 14) с целью восстановления
нейромышечного блока, вызванного рокуронием, по окончании операции для снятия
остаточной релаксации вводили сугаммадекс в дозе 2 мг/кг ФМТ. Во 2-й группе (n = 14)
инверсия нейромышечного блока проходила без использования сугаммадекса.
Пациенты обеих групп значимо не отличались между собой по возрасту, ИМТ
и физическому статусу. Оценка физического статуса пациентов по ASA II–III класс. ИМТ
составил в 1-й группе 43,29 ± 0,673 кг/м2, во 2-й группе 43,97 ± 1,837 кг/м2. Идеальную
массу тела рассчитывали по формуле Лоренца. Методика анестезии в обеих группах
исследования была одинаковой. С целью интубации пациента и поддержания мышечной
релаксации во время операции применялось болюсное введение рокурония бромида
в дозе 0,6 мг/кг ФМТ на интубацию трахеи и последующие поддерживающие введения
в дозе 0,1–0,15 мг/кг. ИВЛ во время общей анестезии проводили по полузакрытому
контуру потоком свежих газов 1,5 л/мин. В периоперационном периоде регистрировали
параметры гемодинамики, вентиляции, оксигенации (пульсоксиметрия), контролировали
газовый состав вдыхаемой и выдыхаемой смеси. Проводили объективный мониторинг
уровня миоплегии с помощью периферического нейростимулятора. Для непрерывного
мониторинга состояния НМП использовали метод акселеромиографии (монитор
TOF-Watch SX) с регистрацией ответа с m. adductor pollicis, вызванного стимуляцией
локтевого нерва. Уровень НМП определяли по количеству ответов и TOF-индексу
в режиме TOF-стимуляции. Определяли время от завершения инъекции рокурония
до исчезновения ответа на 4-й стимул (ТOF = 0) или максимальное снижение ТOF —
начало действия релаксанта; продолжительность действия — время от введения
миорелаксанта до появления значения TOF, равного или более 25 %; индекс
восстановления — временной интервал от TOF = 25 % до TOF = 75 %; фиксировали время
реверсии нейромышечного блока после введения сугаммадекса до восстановления
индекса TOF ≥ 90 % и экстубации (1-я группа), а также время до момента экстубации
во 2-й группе. Момент экстубации трахеи определяли с помощью контроля НМП (TOF ≥
90–100 %), а также клинических признаков восстановления НМП: способность
удерживать голову над операционным столом в течение 5 с, сила рукопожатия.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась параметрическими
методами (критерий Стьюдента) с использованием однофакторного дисперсионного
анализа и поправки Бонферрони при множественных сравнениях. При описательной
статистике оценивали значение средней и стандартного отклонения. Во всех случаях
результат считали достоверным при р < 0,05. Использовали программу BIOSTAT.
Результаты и обсуждение. Дозы препаратов на индукцию и поддержание анестезии
в обеих группах не отличались. Показатели системной гемодинамики (АД систолическое,
среднее и диастолическое, ЧСС), пульсоксиметрии, капнографии в группах на этапах
анестезии значимо не различались. После введения рокурония 0,6 мг/кг ФМТ
на интубацию трахеи у пациентов обоих групп значение TOF = 0–1 определялось через
85,36 ± 35,48 с (1-я группа) и через 86,29 ± 24,38 с (2-я группа) (P = 0,951). При этом доза
рокурония на интубацию трахеи составила в 1-й и 2-й группах 63,140 ± 5,172 и 63,430 ±
2,593 мг (P = 0,852). Если операция затягивалась, то при восстановлении НМП до TOF =
2 вводили повторную расчетную дозу релаксанта. Восстановление НМП значимо
не отличалось в группах на этапах исследования. Продолжительность действия
рокурония до значения TOF = 25 % составила 34,090 ± 8,608 мин в группе 1 и 31,25 ±
11,09 мин в группе 2 (р = 0,739). Не было значимых различий в нарастании TOF
с 25 до 75 % (индекс восстановления нервно-мышечного блока) в группах. Значения
индекса восстановления нервно-мышечного блока были в пределах 12,27 ± 4,101 и 13,75
± 4,787 в 1-й и 2-й группах соответственно (р = 0,542).
По окончании оперативного вмешательства пациентам 1-й группы при появлении
Т2 и Т3 ответа в режиме TOF-стимуляции вводили сугаммадекс в дозе 2 мг/кг ФМТ
(205,90 ± 11,14 мг). Полная реверсия нейромышечного блока (TOF индекс ≥ 90 %)
происходила через 62,91 ± 13,35 с после введения сугаммадекса. Во 2-й группе
восстановление НМП происходило самостоятельно. У всех пациентов при TOF индекс >
90 % после удаления эндотрахеальной трубки клинически отмечалось восстановление
функции всех групп мышц: отчётливый кашлевой рефлекс, акт глотания, адекватная
спонтанная вентиляция, удержание головы > 5 с, хороший речевой контакт. Время
от последнего введения рокурония до экстубации составило в 1-й группе 48,00 ±
12,82 мин, во 2-й группе 64,91 ± 4,68 мин, что указывало на статистически значимо более
быструю реверсию нейромышечного блока у больных 1-й группы (t = —4,636; P < 0,0001).
Признаков рецидива блокады не наблюдалось. При количественном сравнении
фактических доз, полученных при расчёте на ФМТ, с дозами, рассчитанными
на идеальную массу для данных пациентов, превышения порога 1,2 мг/кг идеальной
массы не зарегистрировано. Никаких серьезных побочных эффектов, связанных
с применением препарата сугаммадекс, не возникало.
Выводы. Результаты нашего исследования показали, что у пациентов с ожирением
IV степени, которым проводилась многокомпонентная эндотрахеальная анестезия
севофлюраном во время абдоминальных лапароскопических вмешательств, дозирование
рокурония (0,6 мг/кг) на основе ФМТ приводило к хорошей релаксации мышц при
относительно высоких дозах, рассчитанных на идеальную массу тела по формуле Лоренца.
При этом дозы рокурония не превысили допустимых значений.
Таким образом, мониторинг нейромышечного блока обеспечивал объективный контроль
клинического восстановления нервно-мышечной функции в период анестезии и операции.
Сугаммадекс является эффективным и быстродействующим препаратом для устранения
индуцированной рокуронием в дозе 0,6 мг/кг на ФМТ нейромышечной блокады у больных
высокой степени ожирения. Он обеспечивает быстрое восстановление НМП
и предупреждает послеоперационную остаточную кураризацию при морбидном
ожирении.
Cписок литературы
1. Применение рокурония (Эсмерона®) у пациентов с ожирением во время
многокомпонентной эндотрахеальной анестезии севофлураном / А.В. Марочков, А.Л.
Липницкий, И.А Рябинина, В.В. Липницкая, И.Г. Мойсак // Медицинские новости.
— Режим доступа : (http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=5308)
2. Evaluation of tracheal intubation conditions in morbidly obese patients with rocuronium
bromide / A. Bernardo [et al.] // 5th International Meeting — Dialogues on anaesthesia and
intensive care (Napoli, 18–19 novembre 2011).
3. Gaszynski T. Randomized comparison of sugammadex and neostigmine for reversal
of rocuronium-induced muscle relaxation in morbidly obese undergoing general
anaesthesia / T. Gaszynski, T. Szewczyk, W.Gaszynski // Br. J. Anaesth. — 2012. — Feb.
— Vol. 108 (2). — Р. 236–9.
4. Ingrande J. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese / J. Ingrande,
H. J. Lemmens // Br. J. Anaesth. — 2010. — Dec. — Vol. 105 Suppl 1. — Р. i16—23.
5. Reversal of rocuronium-induced (1,2 mg/kg) profound neuromuscular block by sugammadex
: a multicenter, dose-finding and safety study / H. D. de Boer [et al.] // Anesthesiology.
— 2007. — Aug. — Vol. 107 (2). — Р. 239–44.
6. Sorgenfrei Iben F. Reversal of Rocuronium-induced Neuromuscular Block by the Selective
Relaxant Binding Agent Sugammadex : A Dose-finding and Safety Study / Iben F. Sorgenfrei
[et al.] // Anesthesiology. — 2006. — April. — Issue 4. — Р. 667–674.
7. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with the novel drug sugammadex
is equally effective under maintenance anesthesia with propofol or sevoflurane / B. F.
Vanacker [et al.] // Anesth Analg. — 2007. — Mar. — Vol. 104 (3). — Р. 563–8.
8. Should dosing of rocuronium in obese patients be based on ideal or corrected body weight? /
S. Meyhoff Christian [et al.] // Anesthesia and analgesia (impact factor: 3.08). — 2009.
— Oct. — Vol. 109 (3). — Р. 787–92.
9. The pharmacodynamic effects of rocuronium when dosed according to real body weight
or ideal body weight in morbidly obese patients / Yigal Leykin [et al.] //Anesthesia
& Analgesia. — 2004. — Nov. — Vol. 99 (4). — Р. 1086–9.
PROGRESS AND REVERSION
OF NEUROMUSCULAR BLOCK
AT PATIENTS WITH OBESITY
Е. А. Fedotov2, N. L. Elizarieva1, А. Н. Kolosov2, A. N. Shmakov1, V. N. Kokhno1, L. A. Solovyeva1
1
SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health (Novosibirsk c.)
2
SBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital» (Novosibirsk c.)
Purpose is to estimate sufficiency and safety of dosage of muscular relaxant rocuronium
of 0,6 mg/kg of the actual body mass for development and progress of neuromuscular block
at patients with obesity of the IV degree. The 1st group (n = 14) was given sugammadex for
putting off the residual relaxation at the end of anesthesia. The inversion of the neuromuscular
block in the 2nd group (n = 14) took place without use sugammadex. Monitoring of the
neuromuscular block was carried with acceleromyography method. Conclusions: rocuronium
in the specified dose didn’t show any toxic properties and provided sufficient relaxation, and
sugammadex effectively and quickly eliminated the residual block.
Keywords: rocuronium, anesthesia, obesity, neuromuscular block.
About authors:
Fedotov Evgeny Aleksandrovich — anesthesiologist-resuscitator of anesthesiology and
reanimation unit at SBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», office phone: 8
(383) 315-98-34, e-mail: phjodor777@rambler.ru
Elizarieva Natalia Lvovna — doctor of medical sciences, professor of anaesthesiology and
critical care medicine chair of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical
University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 315-96-35, e-mail: kair2007@mail.ru
Kolosov Alexander Nikolaevich — candidate of medical sciences,
anesthesiologist-resuscitator, head of anesthesiology and reanimation unit at SBHE NR
«Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 315-98-34, e-mail:
kolosov123@yandex.ru
Shmakov Alexey Nikolaevich — doctor of medical sciences, professor of anesthesiology and
resuscitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health»,
office phone: 8 (383) 315-96-35, e-mail: smakodav@yandex.ru
Kokhno Vladimir Nikolaevich — doctor of medical sciences, professor, head of
anesthesiology and resuscitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of
Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-56-91, e-mail: kair2007@mail.ru
Solovieva Larisa Anatolievna — candidate of medical sciences, assistant professor of
anesthesiology and resuscitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of
Ministry of Health», office phone: 8 (383) 315-96-35, е-mail: solovieva24@rambler.ru
List of the Literature:
1. Application of rocuronium (Esmeron®) at patients with obesity during multicomponent
endotracheal anesthesia with sevoflurane / A. V. Marochkov, A. L. Lipnitsky, I. A. Ryabinina,
B. B. Lipnitskaya, I. G. Moysak // Medical news. — Access news:
(http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=5308)
2. Evaluation of tracheal intubation conditions in morbidly obese patients with rocuronium
bromide / A. Bernardo [et al.] // 5th International Meeting — Dialogues on anaesthesia and
intensive care (Napoli, 18–19 novembre 2011).
3. Gaszynski T. Randomized comparison of sugammadex and neostigmine for reversal
of rocuronium-induced muscle relaxation in morbidly obese undergoing general
anaesthesia / T. Gaszynski, T. Szewczyk, W.Gaszynski // Br. J. Anaesth. — 2012. — Feb.
— Vol. 108 (2). — Р. 236–9.
4. Ingrande J. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese / J. Ingrande,
H. J. Lemmens // Br. J. Anaesth. — 2010. — Dec. — Vol. 105 Suppl 1. — Р. i16—23.
5. Reversal of rocuronium-induced (1,2 mg/kg) profound neuromuscular block by sugammadex
: a multicenter, dose-finding and safety study / H. D. de Boer [et al.] // Anesthesiology.
— 2007. — Aug. — Vol. 107 (2). — Р. 239–44.
6. Sorgenfrei Iben F. Reversal of Rocuronium-induced Neuromuscular Block by the Selective
Relaxant Binding Agent Sugammadex : A Dose-finding and Safety Study / Iben F. Sorgenfrei
[et al.] // Anesthesiology. — 2006. — April. — Issue 4. — Р. 667–674.
7. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with the novel drug sugammadex
is equally effective under maintenance anesthesia with propofol or sevoflurane / B. F.
Vanacker [et al.] // Anesth Analg. — 2007. — Mar. — Vol. 104 (3). — Р. 563–8.
8. Should dosing of rocuronium in obese patients be based on ideal or corrected body weight? /
S. Meyhoff Christian [et al.] // Anesthesia and analgesia (impact factor: 3.08). — 2009.
— Oct. — Vol. 109 (3). — Р. 787–92.
9. The pharmacodynamic effects of rocuronium when dosed according to real body weight
or ideal body weight in morbidly obese patients / Yigal Leykin [et al.] //Anesthesia
& Analgesia. — 2004. — Nov. — Vol. 99 (4). — Р. 1086–9.