14 Клиническая практика Russian Edition Применение препарата Метрогил Дента® в комплексном лечении гингивита И.М.Макеева, И.В.Акимова, Н.В.Тамбовцева Кафедра терапевтической стоматологии, отделение терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России Заболевания пародонта – сложная и актуальная проблема, имеющая не только медицинское, но и социальное значение, так как потеря зубов вследствие пародонтита снижает самооценку и ухудшает качество жизни. Значимость заболеваний пародонта в структуре стоматологических недугов связана с тем, что они характеризуются широкой распространенностью – практически 100% населения развитых стран страдают заболеваниями пародонта разной степени тяжести, причем те или иные признаки гингивита и пародонтита встречаются у всех возрастных групп населения, включая детей и подростков. И если у молодых пациентов в основном преобладают такие признаки, как кровоточивость, обильные наддесневые зубные отложения и галитоз (рис. 1), то в более старшем возрасте преобладают выраженные воспалительно-деструктивные изменения пародонтального комплекса, сопровождающиеся образованием карманов, гноетечением и подвижностью зубов (рис. 2). Основными этиологическими факторами, индуцирующими воспаление в тканях пародонта, являются микроорганизмы биопленки, в подавляющем большинстве представленные патогенными микроорганизмами, которые обладают высокой адгезией к твердым тканям зуба [1]. Пародонтопатогены выделяют эндотоксины, которые способны проникать через соединительный эпителий и создавать предпосылки для нарушения целостности зубодесневого соединения. В норме зубодесневое соединение состоит из двух основных структурных компонентов – эпителиального и соединительнотканного. Эпителий представлен эпителием десны, бороздковым эпителием и эпителием прикрепления. Зубодесневое соединение – уникальная структура полости рта, обеспечивающая защиту кровеносного русла от проникновения патогенных микроорганизмов за счет прочного прикрепления десны к поверхности зуба. В норме зубодесневые соединения препятствуют не только проникновению патогенных микроорганизмов, но и их метаболитов, токсинов, антигенов и ферментов. Защитная функция зубодесневого соединения обусловлена как своеобразным механическим барьером, образуемым эпителиальным пластом, так и благодаря активности антимикробных механизмов его клеток, особенно – лейкоцитов, которые непрерывно мигрируют из сосудов подлежащей соединительной ткани сквозь эпителий в полость рта. В процессе созревания биопленки происходят значительные изменения микробиоценоза с общей тенденцией преобладания аэробных и факультативно анаэробных бактерий над облигатными анаэробами, грамотрицательными палочками и др. [2]. На образование и созревание биопленки полости рта влияет целый ряд факторов, как общего, так и местного характера: гигиенический уход за полостью рта, состояние иммунитета, изменение рН ротовой жидкости в кислую сторону, что создает условия для колонизации микроорганизмов. Важное значение имеют повышение вязкости смешанной слюны и уменьшение слюноотделения раз- ной степени (гипосаливация, ксеростомия), так как гипосаливация неизбежно сопровождается снижением уровня иммуноглобулинов, а особенно лизоцима и секреторного иммуноглобулина А, который препятствует адгезии микроорганизмов к поверхности десны и зуба. Снижение уровня слюноотделения может быть связано как с системными заболеваниями, так и с нарушением носового дыхания и приемом лекарственных препаратов. Сегодня известно более 400 препаратов, побочным эффектом которых может стать сухость во рту: это гипотензивные, противоаритмические, психотропные, антигистаминные препараты и др. На скорость образования и созревания биопленки полости рта влияют еще и такие факторы, как аномалии положения зубов и прикуса, затрудняющие чистку зубов, наличие кариозных полостей, плохо отполированных пломб с нависающими краями, некачественных ортопедических конструкций. В настоящее время хорошо известна взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и общего состояния организма. Так, по данным De Stefano и соавт. (2008 г.), полученным в результате наблюдений за 1 тыс. пациентов в течение 14 лет, установлено, что заболевания, связанные с поражением коронарных сосудов у пациентов с патологией пародонта, встречаются на 25% чаще, чем у пациентов с интактным пародонтом. Установлено также, что риск внезапной смерти у пациентов с поражением коронарных сосудов и пародонтитом значительно превышает таковой у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но без патологии пародонта. Совершенно очевидно, что необходимо предотвращать развитие воспалительных процессов пародонта и их прогрессирование. Чем быстрее будут выявлены признаки гингивита, тем больше шансов предотвратить разрушение соединительного эпителия и переход воспалительного заболевания – гингивита – в воспалительно-деструктивное – пародонтит. Под гингивитом понимают воспаление десны, обусловленное воздействием общих и местных неблагоприятных факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения. В случае нарушения целостности зубодесневого соединения речь идет о пародонтите – воспалительно-деструктивном процессе. В соответствии с классификацией, принятой в 1983 г. в Ереване, гингивит – это воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, возникающее без нарушения целостности зубодесневого соединения, проявляющееся в следующих формах: катаральный, язвенный, гипертрофический. По характеру течения – острый, хронический, в стадии обострения; по степени тяжести – легкий, средний, тяжелый. В соответствии с распространенностью выделяют локализованный и генерализованный гингивит. В соответствии с классификацией, принятой в 2001 г., степень тяжести гингивита решено не выделять. Только в отношении гипертрофического гингивита дополнительно указывают степень разрастания мяг- ких тканей: до 1/3 высоты коронки, до 1/2 высоты коронки, свыше 1/2 высоты коронки зуба. Чаще всего пародонтит является следствием гингивита, в этом случае гингивит и пародонтит рассматривают как стадии развития воспалительного процесса тканей пародонта. Именно поэтому профилактика и лечение гингивита позволяют предотвратить пародонтит и его последствия как в полости рта, так и для всего организма в целом. Основными симптомами гингивита являются зуд, болезненность и кровоточивость десен (как правило, при чистке зубов), гиперемия, может отмечаться неприятный запах изо рта. Поскольку гингивит – это поверхностное воспаление тканей пародонта, то своевременно начатое лечение у пациентов без серьезной соматической патологии очень эффективно. Нельзя забывать о том, что основа профилактики гингивита – соблюдение гигиенического ухода за полостью рта для предупреждения образования зрелой биопленки и предотвращения массивных скоплений микроорганизмов [2]. Основным в лечении гингивита является правильный уход за полостью рта. К сожалению, несмотря на изобилие основных и дополнительных средств гигиенического ухода, распространенность заболеваний пародонта возрастает. Так, по данным А.И.Грудянова, распространенность гингивита даже у детей достигает 80–95%. Несоблюдение требований по гигиене полости рта, постоянное перекусывание, употребление легко ферментируемой и измельченной пищи, энергетические напитки и напитки с подсластителями способствуют широкому распространению воспалительных заболеваний пародонта. Для эффективного лечения гингивита и предотвращения его прогрессирования и развития пародонтита необходимо дать пациенту рекомендации по соблюдению гигиенического ухода за полостью рта, подобрать средства очищения апроксимальных поверхностей зубов [3], назначить ополаскиватели и гели местного действия, эффективно подавляющие активность микроорганизмов, замедляющие формирование микробных скоплений и оказывающие противовоспалительный эффект. Наибольшей эффективностью при лечении гингивита отличается препарат Метрогил Дента®, в состав которого входят два антимикробных компонента: метронидазол и хлоргексидин. Такое сочетание является предпочтительным, потому что метронидазол и хлоргексидин целенаправленно действуют именно на пародонтопатогены, которые вызывают повреждения тканей пародонта. Метронидазол хорошо проникает в десневую жидкость и ткани пародонта, оказывает бактерицидное действие в отношении аэробных и анаэробных клеток. Хлоргексидин как антисептик широкого спектра действия обладает бактерицидным действием в отношении дрожжей, вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов [3–5]. При проведении комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта важно не просто поддерживать эффективную кон- Рис. 1. Воспалительные изменения пародонта у подростка связаны с постоянным несоблюдением гигиены полости рта. Рис. 2. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени у пациентки 53 лет. центрацию препарата, но и соблюдать время его воздействия. В случае лечения заболеваний полости рта такой формой могут быть пленки или гели. Именно гелеобразная консистенция обеспечивает эффективное и удобное применение Метрогил Дента®. Метрогил Дента® обладает высокой эффективностью в комплексной терапии катарального и язвенного гингивита, однако при лечении гипертрофического гингивита необходимо выявлять его причину. Комплексное лечение гингивита у пациентов, нарушающих правила ухода за полостью рта, прежде всего включает инструктаж и контролируемые чистки зубов с применением индикаторов зубного налета. Метрогил Дента® назначают по следующей схеме: 2 раза в день, после чистки зубов и ополаскивания полости рта; проводят легкое подсушивание тканей десны и затем наносят гель Метрогил Дента®. После аппликации геля необходимо воздержаться от приема пищи и воды в течение 30 мин. У подавляющего большинства пациентов с гингивитом через 3 дня полностью проходят зуд и болезненность. Кровоточивость к 3-му дню исчезает или значительно уменьшается. Однако для получения стабильного эффекта следует назначать пациентам курсовое применение длительностью 7–10 дней. Для соматически здоровых пациентов с отсутствием аномалии прикуса, нависающих краев пломб и т.д. курс составляет 7 дней, для пациентов, проходящих ортодонтическое лечение и имеющих локальные травмирующие факторы, которые нельзя быстро устранить (скученность зубов, нависающие края пломб и плохо изготовленные коронки и т.д.), курс лечения состав- ляет 10 дней. Мы рекомендуем проводить замену дефектных пломб и коронок после устранения воспалительных изменений десны, так как работа в условиях воспаления затруднена из-за кровоточивости и отека. Несмотря на то что нормализация гигиенического ухода за полостью рта является основным методом лечения гингивита, включение препарата Метрогил Дента® в комплексное лечение гингивита эффективно для скорейшего купирования воспалительного процесса и профилактики возникновения пародонтита. Быстрое устранение воспаления обеспечивает целостность зубодесневого соединения и сохранение его барьерной функции, что важно не только для состояния пародонта, но и всего организма в целом. Литература 1. Васильева Л.И., Желтухина Н.Ю., Новгородский С.В. Этиология, патогенез и современные методы лечения воспалительных заболеваний пародонта. Валеология. 2012; 3: 12–8. 2. Марш П.Д. Профилактика биопленки полости рта при помощи антимикробных препаратов. Дж. Дент. 2010; 38 (Прил. 1): 11–5. 3. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. 2004. 4. Грудянов А.И. Гель для десен «Метрогил Дента» в лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Стоматология сегодня. 2003; 5 (27). 5. Herrera D. Chlorhexidine mouthwash reduces plaque and gingivitis. Evid Based Dent 2013; 14 (1): 17–8. 6. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в пародонтологии. М., 2006. DT