НОВЫЙ ИММУНОМОДУЛЯТОР РЕФНОТ В ЛЕЧЕНИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НОВЫЙ ИММУНОМОДУЛЯТОР РЕФНОТ
В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
З.Г.Кадагидзе,д.м.н.,профессор;Е.Г.Славина,д.м.н.;
М.Е.Абрамов,к.м.н.;Г.В.Вышинская,д.м.н.;А.Д.Даренская
ФГБУ“Российскийонкологическийнаучныйцентрим.Н.Н.БлохинаРАМН”,Москва
Новый отечественный иммуномодулятор Рефнот представляет собой комбинацию рекомбинантного фактора некроза α и
тимозина-α1. Представлены результаты исследования по применению Рефнота в монотерапии и в сочетании с химиотерапией
при ряде злокачественных опухолей (главным образом при диссеминированной меланоме кожи) у 55 больных, исчерпавших
возможности стандартного лекарственного лечения. Эффективность монотерапии Рефнотом (стабилизация болезни) составила
28 %. При сочетании Рефнота с химиотерапией контроль болезни удалось достичь в 54,5 % случаев. Было показано позитивное
воздействие Рефнота на противоопухолевый иммунитет. В отличие от других известных иммуномодуляторов он одновременно
положительно влиял на две клеточные популяции – Т-лимфоциты и NK-клетки, являющиеся ведущими компонентами противоопухолевого иммунитета.
Ключевые слова: злокачественные опухоли, иммуномодуляторы, противоопухолевый иммунитет, фактор некроза опухоли,
тимозин-1,Рефнот
The new domestic immunomodulator Refnot is a combination of a recombinant tumor necrosis factor α and thymosin-α1. The article
presents the results of studies on the application of Refnot as a monotherapy and in combination with chemotherapy in a number of
malignant tumors (mainly in disseminated melanoma of the skin) in 55 patients who have exhausted the possibilities of a standard drug
treatment. Efficacy of monotherapy with Refnot (stable disease) was 28 %. Disease control against the background of treatment with
Refnot in combination with chemotherapy was achieved in 54,5% of cases. It has been shown that Refnot has a positive impact on
anti-tumor immunity. Unlike other known immunomodulators this drug simultaneously positively influence the two cell populations –
T-lymphocytes and NK-cells, which are major components of antitumor immunity.
Key words: malignanttumors,immunomodulators,anti-tumorimmunity,tumornecrosisfactorα,thymosin-α1,Refnot
О
дно из современных направлений развития онкологии –
это изучение роли цитокинов в лечении злокачественных
опухолей. Важнейшим из цитокинов
является фактор некроза опухоли
(ФНО), обладающий цитотоксическим и цитолитическим действиями
в отношении некоторых опухолей,
иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектами [1, 2]. Как
медиатор воспаления он активирует
иммунокомпетентные клетки организма, осуществляет рост и дифференцировку эндотелиальных клеток, подавляет рост опухолевых клеток [6]. ФНО
усиливает рост сосудов в нормальных
тканях и подавляет их рост в опухоли.
Он участвует в развитии иммунного
ответа, обусловливая пролиферацию
В- и Т-лимфоцитов, и препятствует
возникновению иммунологической
толерантности [3–5].
С ФНО первоначально связывали
большие надежды как с противоопухолевым цитокином, обладающим цитотоксическим и цитостатическим действиями. Однако последующие кли-
нические исследования показали, что
рекомбинантный ФНО высокотоксичен для человека при системном введении, что не позволяет достигать необходимого терапевтического эффекта.
Таким образом, применение ФНО в
медицине было ограничено его побочными эффектами [5, 6]. И только при
использовании ФНО в монотерапии
или в комбинации с мелфаланом в виде
изолированной регионарной перфузии
пациентами с меланомой или саркомой
конечности были достигнуты высокие
клинические результаты. Впервые эти
данные были опубликованы в 1992 г.
F. J. Lejeune и соавт. В многочисленных исследованиях было показано, что
регионарное введение ФНО не только
вызывает некроз и последующее разрушение кровеносных сосудов опухоли,
но и повышает эффективность химиотерапии [5, 6].
Важным событием в клинической
онкологии стало создание в России
нового препарата – иммуномодулятора Рефнот – комбинации рекомбинантного ФНО-α и тимозина-α1.
Он состоит из 185 аминокислотных
остатков, последние 28 из которых на
С-конце являются последовательностью тимозина-α1. Препарат Рефнот
представляет собой уникальное соединение – гибридную молекулу двух биологически активных агентов – цитокина ФНО и гормона тимозина.
Рефнот был изучен в онкологических
клиниках
России.
Доклинические исследования и I фаза
клинических исследований были проведены в РОНЦ им. Н.Н. Блохина
РАМН и Научно-исследовательском
центре токсикологии и гигиенической
регламентации биопрепаратов. II и
III фазы открытого контролируемого рандомизированного исследования проводились в НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург).
Показаны низкая системная токсичность препарата, его новые уникальные иммуномодулирующие свойства
при сохранении противоопухолевой
активности природного ФНО.
Материал и методы
В ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина
РАМН состоялось изучение примене-
ФАРМАТЕКА № 8 — 2013
1
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ния Рефнота в монотерапии и в сочетании с химиотерапией при ряде злокачественных опухолей.
Всего в исследование были включены 55 больных, оценены 54 пациента.
Первая группа больных, в которой
проводилась монотерапия Рефнотом,
включила 21 пациента (5 мужчин и
16 женщин) в возрасте от 37 до 72 лет
(средний возраст – 52,5 года), в т. ч.
14 пациентов с диссеминированной
меланомой кожи (1 из них – с диссеминированной меланомой глаза), 4 – с
диссеминированным раком толстого
кишечника и 3 – с другими опухолями.
К моменту начала лечения все пациенты исчерпали возможности стандартной лекарственной терапии. Рефнот
вводился в дозе 100 тыс. МЕ в 1–5-й
дни подкожно с 2-дневными перерывами в течение 4 недель.
Вторая группа больных, в которой
Рефнот применялся в комбинации с
химиотерапией, включила 33 пациента
(12 мужчин и 21 женщину) в возрасте
от 27 до 73 лет (средний возраст – 51
год) с диссеминированной меланомой
кожи, ранее не получавших лекарственного лечения по поводу диссеминированной болезни. Рефнот вводился в дозе 100 тыс. МЕ в 1–5-й дни
подкожно с 2-дневными перерывами
в течение 2 недель или по 400 тыс.
МЕ подкожно 3 раза в неделю в течение 4 недель. Далее с 3-й или 5-й недели провели химиотерапию: дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно в
дни 1–3, ломустин 80 мг/м2 внутрь в
день 1 через 3 часа после дакарбазина,
цисплатин 80 мг/м2 внутривенно со
стандартной гипергидратацией в день
3. Антиэметическая профилактика –
стандартная. Далее – 2-недельный
перерыв.
Все пациенты имели гистологическое подтверждение диагноза и измеряемые проявления болезни. У всех
больных к моменту начала лечения
отмечены удовлетворительное общее
состояние (0–1 по классификации
ВОЗ), нормальные гематологические
и биохимические показатели крови,
функции печени и почек.
В обеих группах больных было
изучено влияние Рефнота на основные показатели состояния иммунной
2
ФАРМАТЕКА № 8 — 2013
системы. Анализы крови для определения иммунного статуса забирались
во всех группах до начала терапии
Рефнотом и через каждые 2 или 4 недели лечения (в зависимости от характера курсов).
Как известно, Т-лимфоциты играют
ключевую роль в противоопухолевом
иммунитете. Они также участвуют в
реакциях гуморального иммунитета,
т. к. для продукции антител к большинству антигенов В-клеткам необходимо взаимодействие с Т-хелперами
(это в основном CD4+-Т-лимфоциты).
В противоопухолевом иммунитете существенную роль играют также
лимфоциты – естественные киллеры
(NK), не относящиеся ни к Т-, ни
к В-популяциям, принимающие участие в антиметастатическом действии
иммунной системы.
Оценивалось воздействие Рефнота
на различные субпопуляции Т-лимфоцитов, а также на количество и активность NK-клеток. Использовался следующий спектр иммунологического
тестирования: CD3, CD5, CD7, CD4,
CD8, CD4/CD8, HLA-DR, CD38,
CD25, CD50, CD16, CD11b, CD20,
CD95, CD45RA, CD71, CD4/CD25,
CD28, CD8/CD28, активность NK клеток, IgG, IgA, IgM.
Результаты
В первой группе 21 пациенту было проведено 36 курсов лечения Рефнотом –
180 введений препарата. Каких-либо
серьезных значимых побочных эффектов отмечено не было. Из основных
явлений можно выделить гиперемию 0–1-й степени и незначительную болезненность, максимально
1-й степени, в месте введения препарата. Гиперемия и болезненность
купировались самостоятельно через
24–36 часов. Все остальные побочные
эффекты, характерные для применения
цитокинов (гриппоподобный синдром,
костно-мышечные боли, повышение
температуры тела и т. д.) при применении Рефнота встречались редко, были
слабовыраженными (0–1-й степени) и не требовали никакой дополнительной лекарственной терпии.
Во второй группе 33 пациентам было
проведено 82 курса лечения Рефнотом –
410 введений препарата. Каких-либо
серьезных значимых побочных эффектов отмечено не было. Все нежелательные явления, связанные с введением
Рефнота, не отличались от таковых
в первой группе, были слабовыраженными и не требовали какой-либо
дополнительной лекарственной терапии.
Таким образом, суммарно было проведено 118 курсов лечения Рефнотом.
Клинических особенностей при введении препарата в дозах 100 тыс. и 400
тыс. МЕ отмечено не было. Обе дозировки препарата характеризовались
хорошей переносимостью.
Эффективность лечения (стабилизация болезни) в первой группе составила 28 %. Ни полных, ни частичных
эффектов выявлено не было.
Во второй группе больных (Рефнот в
сочетании с химиотерапией) контроль
болезни удалось достичь в 54,5 % случаев. Полный эффект отмечен у 2 (6 %),
частичный – у 6 (18,2 %) больных, длительная стабилизация болезни имела
место в 30,3 % случаев (10 пациентов).
По сравнению с историческим контролем (химиотерапия без ФНО) было
отмечено повышение эффективности
исследуемого режима без усиления
токсичности.
Влияние Рефнота на основные
показатели состояния
иммунной системы
1.Исходно у 38 % больных было снижено количество Т-лимфоцитов: оно
составило в среднем 46,9 ± 4,19 %
при норме от 60 до 75 %. Рефнот
увеличил количество этих клеток до
51,9 ± 6,8 %. У 25 % этих пациентов
количество CD3+-клеток повысилось до нормального уровня.
2.У 81 % больных исходно наблюдалось существенное снижение числа
CD4+-клеток – в среднем до 25,57 ±
1,46 % (норма – 36–45 %). В результате лечения Рефнотом их количество возросло до 34,1 ± 2,67 % после
2-недельного и до 34,5 ± 3,67 %
после 4-недельного курсов терапии.
Это повышение было статистически
значимым (р ≤ 0,005 и 0,011 соответственно).
3.Количество
CD8 +-лимфоцитов
было ниже нормы (25–30 %) у 24 %
больных, а выше нормы – у 46 %.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лимфоциты с фенотипом CD8+
представляют собой неоднородную популяцию, включающую как
эффекторные
цитотоксические
клетки, участвующие в элиминации
опухолевых клеток, так и клеткисупрессоры, угнетающие иммунные
реакции. Поэтому как снижение,
так и повышение их количества или
активности в равной мере нежелательны. Лечение Рефнотом в течение
2 недель привело к возрастанию доли
этих клеток до нормального уровня у больных, у которых она была
снижена (с 19,36 ± 1,74 до 27,55 ±
2,5 %; р ≤ 0,019). А поскольку значительная часть CD8+-клеток является
клетками-супрессорами, еще более
важным было снижение их содержания у пациентов с исходным его повышением (с 39,55 ± 1,83 до 32,45 %;
р ≤ 0,02).
4.Соответственно изменениям в числе
CD4+- и CD8+-клеток изменялось и
их соотношение – иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+. Исходно он
был снижен у 52 % больных, составив в среднем для этой группы 0,78 ±
0,06 при норме 1,2–2,4. После 2 и 4
недель лечения Рефнотом он повышался до 1,19 ± 0,2 и 1,3 ± 0,2 соответственно. Это возрастание оказалось статистически значимым (р ≤
0,040 и 0,017 соответственно).
5.Количество и активность NK-клеток
исходно были снижены у небольшого числа (15,7 %) больных, количество CD16+-клеток составило 7,4 ±
0,06 % при норме от 10 до 20 %, а
активность NK-клеток была понижена у 10,8 % пациентов (17,12 ±
1,12 % при норме 25–50 %). В группе
пациентов с исходным снижением
этих показателей лечение Рефнотом
статистически значимо повысило количество CD16+-клеток – до
17,15 ± 0,65 % (р ≤ 0,001), а активность NK-клеток – до 71,8 ± 8,1%.
При этом Рефнот практически не
изменял количество CD16+-клеток
у больных с исходно нормальным их
уровнем, однако статистически значимо усиливал их цитотоксическую
активность (активность NK-клеток)
с 40,19 ± 3,1 до 61,95 ± 3,8 % после
2-недельной терапии и до 54,06 ±
7,15 % после 4 недель лечения (р ≤
0,04 и 0,003 соответственно). Это
свидетельствует о том, что лечение
Рефнотом повышало цитотоксический и противоопухолевый потенциал NK-клеток без увеличения их
количества.
Анализ показателей иммунного статуса показал:
1.Для больных с прогрессированием
злокачественного заболевания на
фоне лечения характерно исходно
низкое соотношение CD4+-/CD8+клеток. При этом у части пациентов
с продолжительной стабилизацией
указанный показатель, как правило,
повышается уже после первого курса
применения Рефнота. У таких больных снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ зависит от
одновременного сильного падения
числа CD4+-клеток (< 20 %) и резкого повышения количества CD8+клеток (> 40 %).
2.У большинства больных с прогрессированием болезни при нормальном или высоком количестве
CD16+-клеток (NK-клеток) их
активность снижена, в то время как
для пациентов с положительным
лечебным эффектом более характерно нормальное или даже существенно сниженное количество CD16+клеток при высокой их активности,
что свидетельствует о более высоком
цитолитическом потенциале клеток
1. Varfolomeev E, Goncharov T, Maecker H, et
3. Vujanovic NL. Role of TNF superfamily ligands
al. Cellular inhibitors of apoptosis are global
in innate immunity. Immunol Res 2011;50(2-
regulators of NF-kappaB and MAPK activation
3):159–74.
этой популяции у больных, впоследствии отвечающих на терапию.
3.Из двух больных, которыми была
достигнута полная ремиссия, у одной
все показатели иммунного статуса
исходно были нормальными, а у второго – при первом тестировании на
фоне прогрессирующего заболевания был снижен индекс CD4+/CD8+
(0,95 при норме 1,2–2,4), который
уже после первого курса лечения
Рефнотом повысился до нормы за
счет увеличения исходно сниженного до 24,8 % числа CD4+-клеток
(норма – 35–45 %).
Проведенные иммунологические
исследования показали позитивное
воздействие Рефнота на противоопухолевый иммунитет. Было установлено, что в отличие от других известных
иммуномодуляторов Рефнот одновременно положительно влияет на две
клеточные популяции – Т-лимфоциты
и NK-клетки, являющиеся ведущими компонентами противоопухолевого иммунитета. Важно подчеркнуть, что у онкологических больных
Рефнот повышает иммунологический
потенциал также при исходно ненарушенных показателях иммунного
статуса.
Применение препарата Рефнот
обеспечивает принципиально новый
подход к иммунокоррекции у онкологических больных. Перспективными
направлениями лечения является комбинация Рефнота с химиотерапией и
его самостоятельное использование
при резистентных формах рака, не
имеющих вариантов стандартной терапии.
Таким образом, Рефнот представляет собой принципиально новый
высокоэффективный отечественный
иммуномодулятор, обладающий противоопухолевым эффектом.
ЛИТЕРАТУРА
by members of the TNF family of receptors, Sci
Signal 2012;5(216):ra22.
2. Qidwai T, Khan F. Tumour necrosis factor gene
polymorphism and disease prevalence. Scand J
Immunol 2011;74(6):522–47.
family: 25 years later, a golden journey. Blood
2012;119(3):651–65.
6. Heerschap A, Fiedler W, Marreaud S, et al;
4. Vujanovic NL. Role of TNF family ligands in
EORTC New Drug Development Group. A phase
antitumor activity of natural killer cells. Int Rev
I study of NGR-TNF, a novel vascular targeting
Immunol 2001;20(3-4):415–37.
agent, in patients with refractory solid tumors
5. Aggarwal BB, Gupta SC, Kim JH. Historical perspectives on tumor necrosis factor and its super-
(EORTC 16041). 2007 ASCO Annual Meeting. J
Clin Oncol 2007;25(18S):14074.
ФАРМАТЕКА № 8 — 2013
3