ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ
В УСЛОВИЯХ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
Бутенко Ю. В., Ачмиз М. А., Осипова Е.А., Смирнова О.И., Панжинская Н.Н.
ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства
здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар
Показатель жизнеспособности любого государства – уровень здоровья людей. В
настоящее время из-за низких объективных условий жизнедеятельности большинства
населения нашей страны наблюдается низкое качество жизни, что напрямую отрицательно
воздействует на человека на всех уровнях адаптации. Низкая рождаемость, высокая
смертность, т.е. депопуляция – показатель плохого демографического здоровья россиян.
Плохие условия жизни не только отрицательно воздействуют на физическое здоровье
человека, но и стимулируют у людей стрессовые реакции, которые являются пусковым
механизмом многих патологических процессов в организме, в том числе и сахарного
диабета. Приоритетный национальный проект «Здравоохранение» обращает особое
внимание на улучшение здоровья и качества жизни населения Российской Федерации. В
условиях современных социально-экономических отношений и экологических изменений
лечебная (медикаментозная) терапия не в состоянии решить проблему лечения и
реабилитации пациентов с одним из самых грозных осложнений сахарного диабета диабетической полинефропатией. Поэтому возникает необходимость поиска путей
повышения эффективности санаторно-курортного лечения пожилых людей за счет более
рационального и активного использования сочетания природных климато-географических
факторов курортных зон и минеральных вод с физиотерапевтическим лечением и правильно
организованной двигательной активностью.
В современном
практическом здравоохранении неврологические осложнения
сахарного диабета остаются значимой не только терапевтической, но также экономической и
социальной проблемой. Среди эндогенных интоксикаций нервной системы наиболее часто
наблюдается диабетическая дистальная сенсомоторная полиневропатия (ДПН).
Распространенность
диабетической
дистальной
симметричной
сенсомоторной
полинейропатией у больных, страдающих сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, составляет
около 50% [1, с.13].
Клинические проявления диабетической дистальной сенсомоторной полинейропатии
отличаются значительной выраженностью и стойкостью, что снижает уровень физических
возможностей пациента при осуществлении практической деятельности, ограничивает
круг интересов и социальных контактов, формирует неадекватную внутреннюю картину
болезни, оказывает негативное влияние на адаптацию человека в обществе. Кроме того, в
результате несвоевременной диагностики и неэффективного лечения могут развиваться
осложнения ДПН в виде диабетической стопы, что
часто приводит к ампутации
конечности.
С учетом неуклонно возрастающего числа больных сахарным диабетом, проблема
своевременной диагностики и эффективного лечения неврологических осложнений
эндотоксического поражения периферической нервной системы приобретает особую
актуальность [4, с.27-32].
В клинической практике различают следующие варианты диабетической дистальной
симметричной сенсорно-моторной полиневропатии:
– с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма);
– с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма);
– с комбинированным поражением (сенсомоторная форма) [3, с.17].
Поскольку основной причиной развития ДПН является повышенный уровень глюкозы
[7, с.557–559], то наиболее эффективной является терапия, направленная на стремление к
нормогликемии [6, с.1097–1099].
Однако оптимальной стратегией ведения пациентов является комбинированная
терапия, включающая воздействие на патогенетические механизмы и купирование
клинической симптоматики, в частности болевого синдрома [2, с.29–34; 5, с.19-20].
Целью настоящего исследования явилось изучение динамики клинических
проявлений диабетической дистальной полиневропатии у больных сахарным диабетом типа
1 и 2 под влиянием лечебно-реабилитационного комплекса, включающего медикаментозное
и
физиотерапевтическое воздействие в «Центре восстановительной медицины и
реабилитации «Краснодарская бальнеолечебница».
Задача
исследования
заключалась
в
изучении
влияния
комплекса
физиотерапевтических процедур на состояние двигательных и чувствительных функций у
больных диабетической дистальной симметричной полиневропатией.
Клиническая группа состояла из 39 пациентов (20 женщин и 19 мужчин) с сахарным
диабетом 1 и 2 типа, в возрасте от 23 до 65 лет.
Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое исследование,
биохимические исследования крови и мочи, ЭМГ, реовазография нижних конечностей.
Диагноз ДПН устанавливался на основе тщательно собранного анамнеза,
неврологическом обследовании, электрофизиологическом исследовании.
При клиническом исследовании 27 человек предъявляли жалобы на ощущение
«ползания мурашек», «жжения» в стопах (burning feet), боли в ногах, недомогание типа
«беспокойных ног» («restless legs»), ночные болезненные тонические судороги в
икроножных мышцах (crampi).
У пациентов отмечалась гипестезия болевой и температурной чувствительности по типу
«перчаток» и «носков», снижение проприоцептивной чувствительности. Пациентам этой
клинической группы была диагностирована сенсорная форма ДПН.
Частота клинических проявлений в группе пациентов с сенсорной формой
диабетической дистальной симметричной полинейропатии представлена в таблице №1.
Таблица №1
Клинические признаки сенсорной формы диабетической дистальной симметричной
полинейропатии.
№
Клинические симптомы
Количество
п/п
пациентов
1.
Ощущение «ползания мурашек»
23 – 85,1%
2.
Чувство «жжения» в стопах
20 – 74,0%
3.
Недомогание типа «беспокойных ног»
19 – 70,3%
4.
Боли в ногах
10 – 37,0%
5.
Ночные болезненные тонические судороги в икроножных мышцах
17 – 62,9%
6.
Гипестезия болевой и температурной чувствительности по типу 27 – 100,0%
«перчаток» и «носков»
7.
Снижение проприоцептивной чувствительности
21 – 77,7%
Клиническое обследование 12 пациентов позволило диагностировать у них
сенсомоторную форму ДПН на основании расстройств чувствительности всех модальностей
по полиневритическому типу, жалоб на онемение в ногах (симптом «ватных ног»), слабость
в ногах, уменьшение мышечной силы в стопах до 3 – 4-х баллов, снижение ахилловых
рефлексов.
Частота клинических проявлений в группе пациентов с сенсомоторной формой
диабетической дистальной симметричной полинейропатии представлена в таблице № 2.
Таблица №2
Клинические признаки сенсомоторной формы диабетической дистальной
симметричной полинейропатии.
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Клинические симптомы
Онемение в ногах (симптом «ватных ног»)
Слабость в ногах
Уменьшение мышечной силы в стопах до 3 – 4-х баллов
Снижение ахилловых рефлексов
Гипестезия болевой и температурной чувствительности по типу
«перчаток» и «носков»
Снижение проприоцептивной чувствительности
Количество
пациентов
10 – 83,3%
11 – 91,6%
9 – 75,0%
11 – 91,6%
12 – 100,0%
10 –
83,3%
Электромиографическое исследование
пациентов данной группы выявило
уменьшение скорости распространения возбуждения по малоберцовому и икроножному
нервам.
При реовазографии нижних конечностей определялось изменение тонуса сосудов
мелкого и среднего калибра по гипертоническому типу, снижение пульсового
кровенаполнения.
Всем пациентам клинической группы проводилось амбулаторное лечение,
направленное на достижение нормогликемии, улучшение метаболизма пораженных нервных
структур (мильгамма, комбилипен), антиоксиданты (мексидол, актовегин).
Однако
медикаментозное
лечение ДПН у данной категории больных не
сопровождалось очевидным клиническим улучшением, что привело к необходимости
назначения симптоматической терапии для купирования болевого синдрома и расстройств
чувствительности всех модальностей.
В физиотерапевтический комплекс нами были включены:
– синусоидальные модулированные токи паравертебрально на сегментарные зоны
позвоночника и поперечно на зоны проекции болей и парестезии (4-6 полей). Режим
переменный, частота- 100-70 Гц, глубина модуляции - 75%, длительность посылок – 2-3 с, по
3-5 минут. Курс лечения –10 процедур ежедневно;
– дарсонвализация на соответствующие сегментарные зоны с последующим воздействием на
конечности в зоне болей и парестезии. Продолжительность воздействия – 10-15 минут (3-5
минут на поле). Курс лечения – 10процедур ежедневно;
– иглорефлексотерапия – курс лечения 10 сеансов ежедневно.
По окончании курса лечения пациентам повторно проводилось клиническое
неврологическое обследование. Результаты динамического клинического наблюдения
пациентов с сенсорной и сенсомоторной формой диабетической дистальной симметричной
полинейропатии представлены в таблице 3 и таблице 4.
Таблица 3
Динамика клинической неврологической симптоматики пациентов с сенсорной
формой диабетической дистальной симметричной полинейропатии.
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
Клинические симптомы
Ощущение «ползания мурашек»
Чувство «жжения» в стопах
Недомогание типа «беспокойных ног»
Боли в ногах
Ночные болезненные тонические
судороги
Количество пациентов
До лечения
После лечения
23 – 85,1%
18 – 66,6%
20 – 74,0%
16 – 59,2%
19 – 70,3%
15 – 55,5%
10 – 37,0%
7 – 25,9%
в 17 – 62,9%
11 – 40,7%
6.
7.
икроножных мышцах
Гипестезия
болевой
и
температурной 27 – 100,0%
чувствительности по типу «перчаток» и «носков»
Снижение проприоцептивной чувствительности
21 – 77,7%
24 – 88,8%
19 – 70,3%
Таблица 4
Динамика клинической неврологической симптоматики пациентов с сенсомоторной
формой диабетической дистальной симметричной полинейропатии.
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Клинические симптомы
Онемение в ногах (симптом «ватных ног»)
Слабость в ногах
Уменьшение мышечной силы в стопах до 3 – 4-х
баллов
Снижение ахилловых рефлексов
Гипестезия болевой и температурной
чувствительности по типу «перчаток» и «носков»
Снижение проприоцептивной чувствительности
Количество пациентов
До лечения
После лечения
10 – 83,3%
9 – 75,0%
11 – 91,6%
10 – 83,3%
9 – 75,0%
9 – 75,0%
11 – 91,6%
12 – 100,0%
10 –
83,3%
11 – 91,6%
11 – 91,6%
9 – 75,0%
Для количественной оценки симптомов диабетической дистальной симметричной
полинейропатии в динамике нами
применялась
оценочная шкала выраженности
субъективных и объективных нарушений Шкала неврологических симптомов (Neurological
Symptoms Score, NSS).
На основе Шкалы неврологических симптомов в группе пациентов с сенсорной
формой ДПН умеренная степень выраженности субъективных нарушений (3-4 балла)
отмечалась у 20 человек, выраженная (5-6 баллов) – у 7 больных. Среди пациентов с
сенсомоторной формой ДПН выраженная степень клинических проявлений наблюдалась у
9 человек, а тяжелая степень (7-9 баллов) – у 3 больных.
Динамика степени выраженности клинической симптоматики ДПН под влиянием
комплекса физиотерапевтических процедур отражена в таблице 5.
Таблица 5.
Динамика степени выраженности клинической симптоматики ДПН
Клиническая
ДПН
Сенсорная
Сенсомоторная
форма
Степень выраженности
полиневропатии
Умеренная
Выраженная
Выраженная
Тяжелая
До лечения
(количество
больных)
20 – 74,1%
7 – 25,9%
9 – 75,0%
3 – 25,0%
После лечения
(количество
больных)
24 – 88,9%
3 – 11,1%
10 – 83,3%
2 – 16,7%
В результате проведенного лечебно-реабилитационного комплекса у пациентов с
сенсорной формой ДПН отмечалось уменьшение количества жалоб на ощущение «ползания
мурашек» (18,5%), чувство «жжения» в стопах (14,8%), недомогание типа «беспокойных
ног» (14,8%), значительно снизилась частота ночных болезненных тонических судорог в
икроножных мышцах (22,2%). Тем не менее, болевые ощущения в ногах уменьшились лишь
на 11,1%.
Незначительно улучшилась поверхностная чувствительность (11,2%) и
проприоцептивная чувствительность (7,4%).
В группе пациентов с сенсомоторной формой ДПН после проведенной терапии
несколько уменьшилось ощущение «ватных ног» (8,3%), субъективное ощущение слабости
в ногах (8,3%), улучшилась поверхностная чувствительность (8,4%) и проприоцептивное
чувство (8,3%). Клиническое неврологическое обследование
выявило сохранение
объективной очаговой симптоматики: уменьшение мышечной силы в стопах до 3 – 4-х
баллов и снижение ахилловых рефлексов.
Динамика степени выраженности клинической симптоматики диабетической
дистальной симметричной полинейропатии в результате проведенного лечения показывает,
что у 4-х пациентов с сенсорной формой (14,8%) степень проявления уменьшилась от
выраженной до умеренной. У пациентов с сенсомоторной формой ДПН только у 1 пациента
(8,3%) отмечалось уменьшение степени проявления от тяжелой до выраженной.
Повторное исследование сосудов нижних конечностей методом РВГ после окончания
курса лечения у пациентов, страдающих сенсорной формой диабетической полиневропатии,
выявило отчетливую тенденцию к увеличению пульсового кровенаполнения и снижению
тонуса сосудов мелкого и среднего калибра (артериол, венул и капилляров). У пациентов с
сенсомоторной формой ДПН положительной динамики реовазографических показателей в
результате проведенной терапии не наблюдалось.
ВЫВОДЫ
Анализ полученных результатов позволяет сделать следующие выводы:
– под воздействием проведенного лечебно-реабилитационного физиотерапевтического
комплекса у пациентов с сенсорной формой диабетической дистальной симметричной
полинейропатии уменьшается выраженность субъективных клинических нарушений:
парестезий, чувства «жжения», тонических ночных судорог;
– у пациентов с сенсомоторной формой
диабетической дистальной симметричной
полинейропатии курсовое физиотерапевтическое лечение не приводит к значительному
регрессу, как субъективных ощущений, так и объективной неврологической симптоматики;
– применяемые физиотерапевтические процедуры приводят к улучшению кровообращения в
дистальных отделах нижних конечностей, что находит своё отражение в нормализации
реовазографических показателей у пациентов с сенсорной формой диабетической
дистальной симметричной полинейропатии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, наиболее эффективные результаты комплексной физиотерапии
наблюдаются у пациентов с сенсорной формой диабетической дистальной симметричной
полинейропатии.
Пациентам, страдающим неврологическими проявлениями сахарного диабета в виде
диабетической дистальной симметричной полинейропатии, как сенсорной, так и
сенсомоторной формой, показано применение рациональной физиотерапии, направленной
на основные патогенетические механизмы, поскольку её проведение способствует регрессу
субъективной и очаговой неврологической симптоматики, улучшая, таким образом,
качество жизни пациентов.
Список использованной литературы:
1. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е. Диабетическая нейропатия. Учебное пособие. – М.,
2003 – 109 с.
2. Бреговский В. Б. Болевые формы диабетической полиневропатии нижних конечностей:
современные представления и возможности лечения (обзор литературы) // Боль. – 2008. –
№ 1 (18). – С. 29–34.
3. Маркин С.П. Поражение нервной системы при сахарном диабете. Методическое пособие.
– М., – 2008.
4. Левин О.С. Лечение болевого синдрома при полиневропатиях // Трудный пациент. – 2007.
– №4. – С. 27–32.
5. Строков И.А., Строков К.И., Албекова Ж.С. Лечение диабетической полиневропатии.
Лечащий врач. 2009. – № 5. – С.17-20.
6. Шубина А.Т., Карпов Ю.А. Возможности предотвращения сердечнососудистых
осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа. – Русский медицинский журнал. –
2003. – № 19. – С. 1097–1101.
7. Feldman E. L., Russell J. W., Sullewan K. A., Golovoy D. New insights into the pathogenesis of
diabetic neuropathy // Curr. Opin. Neurol. – 1999. – Vol. 12, № 5. – P. 553–563.