и носоглотки у детей и подростков

НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Клинические рекомендации по лечению недифференцированного рака рото- и
носоглотки у детей и подростков
Под редакцией главного внештатного детского специалиста онколога Минздрава
России, академика РАН В.Г. Полякова
Авторский коллектив: Академик РАН В.Г. Поляков, профессор кафедры детской онкологии
ГБОУ ДПО РМАПО Минзщдрава России, д.м.н., врач х/о №1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им.
Н.Н. Блохина Минздрава России» Р.В. Шишков, зав. отделением лучевой терапии, проф.
кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, д.м.н. И.В. Глеков,
н.с. хирургического отделения № 1 НИИ ДОГ к.м.н. Т.В. Горбунова, врач хирургического
отделения № 1 НИИ ДОГ к.м.н. Н.В. Иванова, врач хирургического отделения № 1 НИИ
ДОГ к.м.н. М.А. Осипова
Недифферинцированный рак носоглотки – злокачественное эпителиальное
новообразование носоглотки.
Синонимы: недифференцированная карцинома носоглоточного типа; злокачественное
эпителиальное новообразование носоглотки.
Эпидемиология.
Среди эпителиальных опухолей у детей рак рото- и носоглотки редкая патология.
В мультицентровом исследовании, проведенном в Израиле, Bondner L. et al. 2013, описано
186 случаев плоскоклеточного рака ЛОР-органов у пациентов моложе 20 лет, преобладали
лица мужского пола с соотношением 1,23.
Больные со злокачественными опухолями носоглотки составляют от 1 до 3 % от
общего числа детей со злокачественными новообразованиями, до 10–12 % злокачественных
опухолей головы и шеи. Недифференцированный рак занимает основное место (97 %) среди
злокачественных эпителиальных новообразований носоглотки и развивается, в основном, у
детей 10–15-летнего возраста, чаще у мальчиков.
Этиология и патогенез.
1
Попытки выявить ведущие факторы риска у пациентов молодого возраста
установили, что алкоголь, табакокурение, употребление в пищу большого количества
свежих овощей и фруктов не влияют на частоту возникновения плоскоклеточного рака у
этих пациентов.
Среди причин развития эпителиальной опухоли выделяют системные заболевания,
такие как пигментная ксеродерма, анемия Фанкони, инфицирование вирусами папилломы
человека (ВПЧ), иммунодефицита человека и герпес-вирусом,
а также, перенесенная
трансплантация костного мозга.
Среди причин возникновения недифференцированного рака преобладают такие, как
влияние экологических факторов — ионизирующее излучение, использование гербицидов
и пестицидов, продукты химических и других производств, лекарственные препараты,
обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом, не отрицается также наличие
иммунодефицита и генетические факторы, на что указывают наблюдения развития раковых
опухолей носоглотки в кругу одной семьи.
Связь между частотой рака рото- и носоглотки с инфицированием ВЭБ (EBV)
и ВПЧ.
Одной из причин, обусловливающих высокую частоту недифференцированного
рака носоглотки, многие исследователи называют наличие герпесоподобного вируса
Эпстейн - Барра (ВЭБ). Антитела к ВЭБ определяются в 100% случаев этого типа рака
именно носоглоточной локализации. Титр антител к ВЭБ у больных раком носоглотки в 4
раза выше, чем у здоровых, и в 3 раза выше по сравнению с раком других локализаций. ВЭБ
отсутствует в неопухолевых эпителиальных клетках. Серологическое тестирование на ВЭБ
рекомендуется включать в диагностику и при первичной постановке диагноза и при
последующем наблюдении, так как в крови больных увеличен титр антител против ВЭБ, а
также повышены титры антигена вирусного капсида (VCA), диффузного (D) компонента
раннего антигенного (EA) комплекса (D-EA). Титры IgG VCA и D-EA, как правило,
повышаются и убывают соответственно степени активности болезни. Причинная связь
между
ВЭБ
и
раком
недифференцированного
носоглотки
рака
подтверждается
носоглотки
эквивалента
обнаружением
ВЭБ
генома.
в
клетках
Семейная
предрасположенность подтверждается описанными наблюдениями рака носоглотки у
близких родственников - заболевания, связанного с высоким титром антител к
герпесоподобному ВЭБ.
Установлено присутствие ДНК ВПЧ в зонах с плоскоклеточным компонентом при
раке рото- и носоглотки. Анализ данных Центра по изучения рака в Швеции, за период с
1958 по 1996 год показал достоверное повышение риска развития рака языка или небных
2
миндалин у мужчин, чьи жены страдают раком шейки матки. Роль вируса папилломы
человека в развитии рака шейки матки не вызывает сомнений, чем, вероятно и обусловлена
эта зависимость. Нельзя исключить и инфицирование ребенка этим вирусов в семье, а
затем, под влиянием дополнительных факторов, развитие плоскоклеточного рака. В США
также отмечен рост случаев плоскоклеточного рака ротоглотки в связи с ВПЧ в период с
1973 по 2004 год. В Австралии рост случаев рака ротоглотки при ВПЧ инфицировании
зафиксирован у обоих полов на 1% за период с 1982 по 2006 год. Инфицирование ВПЧ 16
типа выявлено у 50% пациентов, страдающих плоскоклеточным раком головы и шеи. В то
время, как только у 20% пациентов обнаружен этот вирус при поражении полости рта.
Профилактика. Лечение заболеваний, вызываемых герпесоподобным вирусом Эпштайна–
Барра (ВЭБ), вирус папилломы человека (ВПЧ) 11, 16 и 18 типа.
Код по МКБ-10
С11 – злокачественные новообразования носоглотки.
С11.0 – ЗНО верхней стенки носоглотки
С11.1. – ЗНО задней стенки носоглотки
С 11.2. – ЗНО боковой стенки носоглотки
С11.3. – ЗНО передней стенки носоглотки
С11.8. – поражение носоглотки выходящее за пределы одной и более вышеуказанных
областей
С11.9. – неуточненные локализации ЗНО носоглотки
С01.9. – основание языка
С 02.4 – язычная миндалина
С05.1 – мягкое небо
С05.2. – небный язычок
С09.0 – миндаликовая ямка
С09.1 – небные дужки
С09.8 поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более локализаций
С09.9 – небная миндалина без уточнения
С10.2. – ЗНО боковой стенки ротоглотки
С10.8. – ЗНО поражение ротоглотки выходящее за пределы одной и более вышеуказанных
областей
С10.9. - неуточненные локализации ЗНО ротоглотки
Анатомические зоны при опухоли носоглотки.
Выделяют следующие анатомические области и части носоглотки:
3
- задневерхняя стенка — от уровня линии соединения твердого и мягкого неба до основания
черепа;
- боковая стенка, включая ямку Розенмюллера;
- нижняя стенка, представляющая собой верхнюю поверхность мягкого неба.
Анатомические зоны при опухоли ротоглотки.
Ротоглотка – средняя часть глотки, которую ограничивает плоскость мягкого неба и
верхняя поверхность подъязычной кости. Ротоглотка включает основание языка, нижнюю
поверхность мягкого неба и язычка, обе небные дужки, язычно-миндаликовые борозды,
глоточные миндалины, а также боковую и заднюю стенки глотки.
Классификация
I. Эпителиальные опухоли.
1. Рак носоглотки:
а) плоскоклеточный ороговевающий рак;
б) плоскоклеточный неороговевающий рак;
в) недифференцированный рак (носоглоточного типа).
2. Аденокарцинома.
3. Аденокистозная карцинома.
4. Прочие.
II. Опухоли мягких тканей.
1. Фибросаркома.
2. Рабдомиосаркома.
3. Нейрогенная саркома.
4. Другие.
III. Опухоли кости и хряща.
IV. Опухоли лимфоидной и кровеобразующей ткани.
1. Злокачественные лимфомы:
а) лимфосаркома;
б) опухоль Беркитта;
в) ретикулосаркома;
г) плазмоцитома;
д) болезнь Ходжкина.
V. Смешанные опухоли.
1. Злокачественная меланома.
2. Хордома.
3. Краниофарингиома.
4
4. Другие.
VI. Вторичные опухоли.
VII. Неклассифицируемые опухоли.
Международная классификация по системе TNM
Классификация
относится
только
к
раку.
Диагноз
должен
быть
подтвержден
гистологически.
Первичная опухоль носоглотки.
Т — первичная опухоль.
Т1 — опухоль в пределах носоглотки.
Т2 — опухоль распространяется в мягкие ткани верхней части глотки и/или носовую ямку.
Т2а — без распространения в окологлоточные структуры.
Т2b — с распространением в окологлоточные структуры.
Т3 — опухоль распространяется в кость и/или параназальные структуры.
Т4 — опухоль распространяется в полость черепа и поражает височную ямку, орбиту или
гортаноглотку.
Примечание. Под распространением опухоли в окологлоточные структуры имеется в виду
задненаружное распространение опухоли через глоточно-основную фасцию.
Первичная опухоль ротоглотки.
Т1 – размеры опухоли не более 2 см в наибольшем измерении;
Т2 – размеры опухоли от 2,1 до 4 см в наибольшем измерении;
Т3 – размеры опухоли более 4 см в наибольшем измерении;
Т4а – опухоль поражает гортань, глубокие собственные мышцы языка, медиальную
крыловидную мышцу, твердое небо или нижнюю челюсть.
Т4b – опухоль поражает латеральную крыловидную мышцу, крыловидные отростки
клиновидной кости, а также основание черепа и/или сдавливает внутреннюю сонную
артерию.
Оценка региональных лимфатических узлов при раке носоглотки.
N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено.
N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны, 6 см и менее в
диаметре, выше подключичной ямки.
N2 — двусторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах, до 6 см в наибольшем
измерении, выше подключичной ямки.
N3 — метастазы в регионарных лимфатических узлах.
5
N3a — более 6 см.
N3b — в надключичной ямке.
Оценка состояния регионарных лимфатических узлов при раке ротоглотки.
Nx — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено.
N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны, менее 3 см в
диаметре (в наибольшем измерении).
N2 — метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем
измерении, либо метастазы в несколько ипсилатеральных узлов, псилатеральные и
контралатеральные лимфоузлы или только контралатеральные лимфоузлы диаметром
диаметром не более 6 см в наибольшем измерении;
N2а — метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см;
N2b — метастазы в несколько ипсилатеральных лимфоузлов диаметром не более 6 см в
наибольшем измерении;
N2с — метастазы в билатеральные или контролатеральные лимфоузлы диаметром не более
6 см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в регионарные лимфоузлы более 6 см в наибольшем измерении
Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению
категорий Т и N.
pN0 — исследование выборочного участка удаленных тканей шеи включает 6 и более
лимфоузлов. При радикальной или модифицированной радикальной операции обычно
исследуют 10 и более лимфоузлов.
М — отдаленные метастазы.
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено.
М0 — нет отдаленных метастазов.
M1— отдаленные метастазы.
Отечественная клиническая классификация рака носоглотки по стадиям.
Стадия
Т
N
М
0
is
0
0
I
1
0
0
IIA
2a
0
0
IIB
1
1
0
2
1
0
2a
1
0
6
2b
0
0
2b
1
0
1
2
0
2a
2
0
2b
2
0
3
0
0
3
1
0
3
2
0
4
0
0
4
1
0
4
2
0
IVB
Любая Т
3
0
IVC
Любая Т
Любая N
1
III
IVA
Пояснения к стадированию рака носоглотки.
I стадия — небольшая опухоль или язва на одной из стенок носоглотки. Метастазы в
регионарных лимфоузлах не определяются.
II стадия — опухоль занимает не более двух стенок носоглотки либо не более половины ее
просвета при преимущественно экзофитной форме роста. Определяются единичные
односторонние метастазы в верхней группе шейных лимфоузлов.
III стадия — опухоль выполняет всю носоглотку, не выходя за ее пределы; опухоль любого
размера, распространяющаяся в ротоглотку и задние отделы полости носа. Имеются
односторонние или двусторонние подвижные метастазы.
IV стадия — опухоль распространяется в полость черепа с (или без) деструкцией костей,
поражением черепных нервов, в полость уха, околоносовые пазухи, крылонебную ямку,
глазницу, определяются односторонние или двусторонние фиксированные метастазы на
шее, отдаленные метастазы.
Отечественная клиническая классификация рака ротоглотки по стадиям.
Стадия
Т
N
М
0
is
0
0
I
1
0
0
II
2
0
0
III
3
0
0
1
1
0
7
IVa
IVb
IVc
2
1
0
3
1
0
4a
0
0
4a
1
0
1
2
0
2
2
0
3
2
0
4a
2
0
4b
Любая N
0
Любая Т
3
0
Любая Т
Любая N
1
Клиническая картина. Ведущими местными симптомами при раке рото- и носоглотки
являются выраженные в различной степени расстройства носового дыхания, чаще
двусторонние, выявляемые у всех детей. Нередким симптомом при поражении ротоглотки
является чувство инородного тела и нарушение глотания. В связи с неправильной
интерпретацией
клинических
данных
детям
проводится
неадекватная
противовоспалительная, антибактериальная и физиотерапия. В некоторых случаях
прибегают к удалению «аденоидов». Все это приводит к значительной запущенности
опухолевого поражения.
Ранние симптомы заболевания не патогномоничны для злокачественных опухолей,
они в равной мере характерны и для неопухолевых, главным образом, воспалительных
заболеваний. Условно все симптомы злокачественных опухолей носоглотки можно
разделить на 4 основные группы: носовые, ушные, неврологические и метастазы.
Ранними считаются лишь первые две группы симптомов, которые являются
собственно носоглоточными, т.к. обусловлены ростом опухоли в пределах носоглотки.
Неврологические симптомы и регионарные метастазы свидетельствуют о распространении
процесса за пределы органа и вовлечении регионарного лимфатического коллектора. При
эпителиальных опухолях большинство метастазов появляется в течение первого месяца
заболевания. Для недифференцированного рака носоглотки характерно быстрое,
агрессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлечением в процесс окружающих
анатомических структур. С ростом опухоли появляются слизистые и гнойные выделения из
носа, а с присоединением вторичной инфекции и в далеко зашедших стадиях заболевания
— ихорозный запах, примесь крови и некротические массы.
8
Изъязвление
и
распад
опухоли
вызывают
периодические
спонтанные
носовые
кровотечения. При передней риноскопии в задних и верхних отделах полости носа можно
обнаружить опухолевые массы. Появляется деформация в области наружного носа,
проекции околоносовых пазух. Рост опухоли в ротоглотку вызывает смещение кпереди и
асимметрию мягкого неба, гнусавый оттенок голоса, при больших размерах — затруднение
дыхания.
При первичной локализации опухоли на боковой стенке носоглотки, уже в раннем периоде
отмечается снижение слуха на стороне поражения. Отоскопическая картина соответствует
при этом хроническому тубо-отиту.
Обладая выраженным местно-деструирующим ростом, недифференцированные раки
носоглотки в ряде случаев вызывают разрушение костей основания черепа, при этом
выявляется поражение нескольких пар черепно-мозговых нервов с соответствующей
симптоматикой, головные боли в результате гипертензионного синдрома.
Потенцией к метастазированию обладает около 90 % недифференцированных раков,
причем в 70–75 % случаев вовлекаются регионарные шейные лимфатические узлы, а в 20–
25 % — имеется обширное сочетанное метастазирование с поражением регионарных
лимфатических узлов, легких, печени, костей, мягких тканей.
В большинстве случаев метастазы появляются в течение первого месяца заболевания.
Более 95 % детей до начала противоопухолевой терапии имеют III и IV стадии заболевания,
с учетом объективных трудностей диагностики и поздней обращаемости.
Даже при своевременном обращении к врачу с уже выраженными клиническими
симптомами диагноз подтверждается только у 15–20 % больных, остальные пациенты
получают неадекватное лечение.
Диагностика при подозрении на рак рото- и носоглотки (перед началом лечения).
Анамнез. В одних случаях начальный период заболевания протекает как острое
респираторное заболевание с насморком, кашлем, подъемом температуры. В других — на
фоне полного здоровья появляются местные признаки опухолевого поражения:
затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, гнусавость, в дальнейшем
головные боли, носовые кровотечения, снижение слуха, деформации в области ротоглотки,
лица и шеи, затруднение дыхания, черепно-мозговые и офтальмологические расстройства.
Физикальное исследование. Полный клинический осмотр с измерением росто-весовых
показателей, отоларингологический осмотр с оценкой органной недостаточности.
Исследование проходимости слуховых труб и проведение тимпанометрии, а также
аудиометрии при подозрении на опухоль рото- и носоглотки.
9
Лабораторно-инструментальные исследования. При рентгенологическом обследовании
(боковая, аксиальная и полуаксиальная краниография) удается выявить инфильтративный
рост
опухоли,
объем
мягкотканного
компонента,
его
распространенность,
заинтересованность пограничных с носоглоткой структур, деструкцию костей лицевого
скелета и черепа.
КТ обладает значительно более высокой информативностью при выявлении небольших
новообразований, особенно при проникновении в крылонебную и подвисочную ямки,
точностью
определения
их
распространенности,
выявлении
деструкции
костей,
внутричерепного роста опухоли.
Очень ценным и важным методом диагностики является эндоскопическое исследование
носоглотки или эпифарингоскопия. Эндоскопия позволяет детально обследовать все стенки
носоглотки, выявить направление роста опухоли и, что самое ценное, провести прицельную
биопсию для морфологического подтверждения диагноза. При недифференцированном
раке носоглотки отмечается экзофитная форма роста опухоли с изъязвлением поверхности,
опухоль чаще всего локализуется на боковых стенках носоглотки, инфильтрируя и
распространяясь по ним в ротоглотку и даже в гортаноглотку, реже поражается
изолированно купол носоглотки. При росте новообразования кпереди опухолевые массы
определяются при эндоскопическом осмотре в полости носа.
Прицельная биопсия позволяет надеяться на более точный морфологический ответ и тем
самым ускорить начало лечения больного. Кроме того, в процессе лечения возможно
повторное обследование детей для контроля и оценки динамики опухолевого процесса.
УЗИ шеи используется для выявления вторичных изменений в регионарных лимфатических
узлах и в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии
заболевания и тактики лечения.
Проведение радиоизотопных исследований с цитратом галлия помогает в установлении
диагноза, в определении степени местной распространенности новообразования и
позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов, а исследование с
технецием – позволяет исключить или подтвердить метастатическое поражение костей.
Цитологическое и морфологическое исследования завершают комплексную диагностику.
С учетом того, что довольно часто появление метастатически измененных лимфоузлов на
шее является первым симптомом рака носоглотки, то и материал для исследования
получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла, и только после морфологического
заключения устанавливается правильный диагноз. При отсутствии метастазов проводится
пункция и биопсия опухоли носоглотки.
10
Дифференциальная диагностика. Часто встречающиеся воспалительные процессы в
носоглотке у детей (ринофарингиты, аденоидиты) имеют сходную симптоматику со
злокачественными новообразованиями, не имеющими патогномоничных признаков при
первичной локализации в носоглотке. Кроме того, большое количество лимфаденопатий
различной этиологии с локализацией на шее приводит к еще большим трудностям в
диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых поражений и, как следствие, к
их высокой запущенности. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с
другими
злокачественными
новообразованиями,
поражающими
носоглотку:
неходжкинская лимфома, рабдомиосаркома (эмбриональная, альвеолярная, плеоморфная),
а также с юношеской ангиофибромой, имеющих сходные клинические признаки.
Показания к консультации других специалистов: необходимо проведение тщательного
инструментального оториноларингологического осмотра (эндоскопическое исследование
— эпифарингоскопия), консультация невролога.
Пример формулировки диагноза. Недифференцированный рак носоглотки. Метастазы в
лимфоузлы шеи с обеих сторон. Стадия Т2b N2 M0. Состояние после комбинированного
лечения.
Лечение.
Цель — улучшение выживаемости больных.
Показания к госпитализации: проведение химиотерапии (ХТ) и дистанционной лучевой
терапии (ЛТ).
При планировании лечения следует учитывать стадию заболевания и степень местной
распространенности опухолевого поражения.
Хирургические вмешательства на первичном очаге для лечения этой патологии у детей не
применяются.
При наличии остаточной опухолевой ткани в регионарных лимфатических узлах шеи в
некоторых случаях выполняется одно- или двусторонняя шейная лимфодиссекция.
Основными методами лечения являются ХТ и ЛТ. Для лекарственного лечения
используются схемы химиопрепаратов, включающих такие средства, как винбластин,
винкристин, циклофосфан, блеомицин, доксорубицин.
Курсы ХТ проводятся с интервалом в 3–4 недели, всего 8–10 курсов в зависимости от
чувствительности опухоли и достигнутого эффекта.
Вторым этапом лечения является ЛТ, которая проводится на первичную опухоль и шейнонадключичные лимфоузлы с двух сторон разовой дозой 2 Гр. 5 дней в неделю, до
суммарной очаговой дозы 50–55 Грей (Гр.). При отсутствии чувствительности опухоли к
первой линии ХТ, а также при рецидивах рака носоглотки используется комбинация
11
доксорубицина и циспалатина, а также применяются схемы, включающие такие препараты,
как ифосфамид, идарубицин, этопозид, карбоплатин, дактиномицин, дакарбазин, 5фторурацил, пакклитаксел и др.
Клинические рекомендации.
Химиотерапевтическое лечение в группе высокого риска
Индукционный этап химиотерапии.
Проводится 4 курса полихимиотерапии (ПХТ) по схеме:
винбластин 5 мг/м2
1, 8, 15 дни в/в стр.;
циклофосфан 600 мг/м2
1 день в/в кап.;
доксорубицин 20 мг/м2
1, 8 дни в/в кап;
блеомицин 10 мг/м2
2 и 4 день в/в кап
P.S. При достижении суммарной дозы блеомицина в 300 мг/м2 терапию продолжают без
блеомицина.
Интервалы между курсами 21-28 дней.
На 7 день от начала курса проводят введения неовира в дозе 4-6 мг/кг однократно в сутки с
интервалом 48 часов (возможно применение вместе с р-ром новокаина 0,25-0,5% - 2 мл).
Курс включает 5-7 инъекций. Затем перерыв 2 недели. Всего проводится 4 курса неовира
на фоне 4 первых курсов ПХТ и ЛТ.
Лучевая терапия.
Дистанционная лучевая терапия проводится после 4-х индукционных курсов ПХТ в
суммарной очаговой дозе (СОД) = 46 Гр. на первичный очаг и с СОД = 43 Гр. на
лимфатические узлы шеи.
При метастатическом поражении легких проводится крупнопольное облучение легких в
СОД 12 Гр.
Консолидирующий этап химиотерапии.
Консолидирующий этап химиотерапии включает проведение еще 4 курсов ПХТ по схеме:
винбластин 5 мг/м2
1, 8 дни в/в стр.;
циклофосфан 500 мг/м2
1,8 дни в/в кап.;
актиномицин Д 1200 мкг/м2 1 день в/в стр*.
* актиномицин Д не вводится во время проведения лучевой терапии.
После каждого курса ПХТ и окончания ЛТ проводится обследование включающее:
1. ЛОР-осмотр.
2. Эндоскопический осмотр в случаи подозрения на продолженный рост опухоли.
3. УЗВТ лимфатических узлов шеи.
12
4. КТ органов грудной клетки 1 раз в месяц
5. МРТ носоглотки и основания черепа после 2 и 6 курсов.
6. КТ носоглотки и основания черепа после 2 и 6 курсов.
После проведения четвертого и после окончания 8 курса ПХT – проводится оценка эффекта
от проведенного лечения.
Обследование после 4 и 8 курса ПХТ включает:
1. ЛОР осмотр
2. Эндоскопическое исследование носоглотки (со взятием биопсии из подозрительных
мест)
3. Оценка функции слуховых труб (тимпанометрия)
4. Оценка слуховой функции (аудиометрия)
5. КТ носоглотки, основания черепа, височных костей (оценка костных структур)
6. МРТ носоглотки, основания черепа с в\в контрастированием
7. КТ органов грудной клетки
8. УЗВТ лимфатических узлов шеи
9. РИД мягких тканей
10. РИД костной системы
11. Определение титра антител к капсидному, раннему ядерному антигенам ЭБВ.
12. Реакция ПЦР для определения ВПЧ 11,16 и 18 типа.
Оперативный этап лечения.
Оперативный этап лечения включает проведение двусторонней лимфодиссекции
при метастатическом поражении лимфатических узлов шеи в случаи сохранения признаков
опухоли по данным проведенного обследования после 4 и/или 8 курса ПХТ.
Оперативное лечение в объеме атипичной резекции легкого выполняется пациентам
для верификации очаговых изменений в легких. Атипичная резекция легкого может носить
как характер биопсии (при множественном метастатическом поражении легких) или иметь
лечебную цель при единичных метастазах.
Обследование перед операцией аналогично обследованию после 4 и 8 курса ПХТ.
Продолженный рост опухоли или рецидив рака рото- и носоглотки.
Обследование при подозрении на продолженный рост опухоли или рецидив рака ротои носоглотки.
1. ЛОР осмотр
13
2. Эндоскопическое исследование носоглотки (со взятием биопсии из подозрительных
мест)
3. КТ носоглотки, основания черепа, височных костей (оценка костных структур)
4. МРТ носоглотки, основания черепа с в\в контрастированием
5. КТ органов грудной клетки
6. УЗВТ лимфатических узлов шеи
7. РИД мягких тканей
8. РИД костной системы
9. Определение титра антител к капсидному, раннему ядерному антигенам ЭБВ.
10. Реакция ПЦР для определения ВПЧ 11,16 и 18 типа.
При отсутствии эффекта от проводимой ПХТ или прогрессировании заболевания
необходимо решить вопрос о проведении лучевой терапии на первичный очаг и зоны
регионарного метастазирования или о смене химиотерапии.
Химиотерапия 2 линия при недостаточности или отсутствии эффекта после
проведении 1 линии ПХТ.
Паклитаксел 150 мг/м2 1 день
Цисплатин 100 мг/м2
1 день
5-фторурацил* 1000 мг/м2 с 1 по 5 день
Лейковорин 425 мг/м2 в сутки в дни введения 5-фторурацилла
*Курс не проводят на фоне лучевой терапии из-за высокого риска развития
фотосенсибилизирующего эффекта. Всего проводят до 5 таких курсов ПХТ.
Возможно проведение альтернативных курсов ПХТ у пациентов с наличием
отдаленных метастазов при отсутствии эффекта от проведения 1 линии химиотерапии
или при развитии рецидива заболевания.
цисплатин 100 мг/м2
1день в/в кап.;
5-фторурацил 500 мг/м2
с 1-го по 5 дни в/в кап.;
доксорубицин 30 мг/м2
2, 4 дни в/в кап.
ИЛИ
таксотер 85 мг/м2 в/в капельно в 1-й день,
5-фторурацил 750 мг/м2 в/в капельно с 1 по 5 дни, в течение 24 часов,
дексаметазон – 0,15 мг в/в струйно с 1 по 3 дни.
14
Дальнейшее ведение. После окончания лечения необходимо динамическое наблюдение
онколога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. Обследование
должно включать компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию
основания черепа, носоглотки, шеи, эндоскопический осмотр носоглотки, радиоизотопное
исследование костной системы и мягких тканей.
Прогноз определяется стадией опухолевого поражения. У детей опухоль хорошо поддается
химио- и лучевой терапии. При ранней диагностике и в начальных стадиях заболевания
можно добиться выздоровления не менее чем у 80 % больных, при более запущенных
процессах возможность излечения резко уменьшается. Использование в лечении
интерферонов позволяет добиться стойкой ремиссии сроком от 1,5 до 20 лет. Результаты
лечения в большей степени зависят от площади поражения, чем от наличия метастазов в
лимфатические
узлы
шеи.
Хуже
прогноз
у
опухолей
с
экстраносоглоточным
распространением в область основания черепа и ротоглотки, а также при вовлечении
черепных нервов. Пациенты с отдаленными метастазами обычно имеют меньшую
продолжительность жизни и безрецидивного течения болезни.
Список литературы
РЛС. Энциклопедия клинической онкологии. Под ред. акад. М.И. Давыдова. М., 2004.
Руководство по детской онкологии. Под ред. акад. Л.А. Дурнова. М., 2003.
Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 2010.
Детская онкология: национальное руководство / Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова,
Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой – М.: Издательская группа РОНЦ, 2012.
Руководство
по
химиотерапии
опухолевых
заболеваний
/
Под
ред.
Н.И.
Переводчиковой, В.А. Горбуновой – М.: Практическая медицина, 2015.
Рациональная фармакотерапия в онкологии. Руководство для практикующих врачей /
Под ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой – М.: Литтерра, 2015.
Lee AW, Poon YF, Foo W et al. Retrospective analysis of 5037 patients with nasopharyngeal
carcinoma treated during 1976–1985: overall survival and patterns of failure. Int J Radiat
Oncol Biol Physiol 1992;23:261–270.
15
Ma BB, Chan AT. Recent perspectives in the role of chemotherapy in the management of
advanced nasopharyngeal carcinoma.Cancer 2005;103:22–31.
Wei WI, Sham JS. Nasopharyngeal carcinoma. Lancet 2005;365:2041–2054.
Wang CC, Chang JY, Liu TW, Lin CY, Yu YC, Hong RL. Phase II study of gemcitabine
plus vinorelbine in the treatment of cisplatin-resistant nasopharyngeal carcinoma. Head Neck
2006;28:74—80.
Y. Bensouda, W. Kaikani, N. Ahbeddou, R. Rahhali, M. Jabri, H. Mrabti, H. Boussen, H.
Errihani
Treatment for metastatic nasopharyngeal carcinoma. European Annals of
Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases 2011; 128, 79-85
Tomokazu Yoshizaki, Makoto Ito, Shigekyuki Murono, Naohiro Wakisaka, Satoru Kondo,
Kazuhira Endo Current understanding and management of nasopharyngeal carcinoma Auris
Nasus Larynx 39 (2012): 137–144.
Changxin Sons, Shujuan Yang A meta-analysis on the EBV DNA and VCA-lgA in diagnosis
of Nasopharyngeal Carcinoma Рак J. Med. Sci. 2013 Vol.29 No. 3 www.pjms.com.pk
Tao CJ, Liu X, Tang LL, MaoYP, Chen L, Li WF, Yu XL, Liu LZ, Zhang R, Lin AH, Ma J, Sun
Y. Long-term outcome and late toxicities of simultaneous integrated boost-intensity
modulated radiotherapy in pediatric and adolescent nasopharyngeal carcinoma. Chin. J. Cancer.
2013 Oct; 32(10): 525-32. doi: 10.5732/cjc.013.10124. Epub 2013 Sep 10.
J. Daoud. L. Ghorbaf, W. Siala, F. Elloumi, A. Ghorbel, M.Frikha Resultats therapeutiques du
cancer du cavum: у a-t-il une difference entre enfants et adultes?
Is there any difference in therapeutic results of nasopharyngeal carcinoma between adults and
children? Cancer/Radiotherapie Volume 17, Issue 8, December 2013, Pages 763-767.
Zheng Yan, Liangping Xia, Yuanyuan Huang Ping Chen, Li Jiang, Bei Zhang Nasopharyngeal
carcinoma in children and adolescents in an endemic area: A report of 185 cases
16
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Volume 77, Issue 9, September 2013, Pages
1454-1460.
Указатель сокращений
герпесоподобный вирус Эпштайна–Барра - ВЭБ (EBV)
Вирус папилломы человека - ВПЧ
химиотерапия - ХТ
полихимиотерапия - ПХТ
дистанционная лучевая терапия - ЛТ
грей - Гр
внутривенно - в/в
миллиграмм на метр квадратный - мг/м2
микрограмм на метр квадратный - мкг/м2
внутривенно струйно - в/в стр.
внутривенно капельно - в/в кап.
Суммарная очаговая доза – СОД
Компьютерная томография – КТ
Магнитно-резонансная томография – МРТ
Ультразвуковое исследование -УЗИ
17