ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ДИСТАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА РЕКОНСТРУКЦИИ А.М.Галстян, Г.А.Амбарцумян, А.С.Варданян (НЦО МЗ РА, НИЗ МЗ РА) Лечение рака желудка продолжает оставаться актуальной проблемой современной онкологии. Несмотря на снижение заболеваемости данной патологией в течение последних десятилетий, это новообразование по-прежнему остается одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей у человека, приводя ежегодно к гибели около полумиллиона людей [17]. В отличие от опухолей других локализаций, при раке желудка комбинированные и комплексные методы лечения сколько-нибудь значительно не сказались на выживаемости больных. Результаты химио- и радиотерапии остаются скромными, и до настоящего времени нет единого мнения об их роли в лечении данной категории больных [1,10,12,19]. Хирургический метод и поныне остается “золотым стандартом”, который дает шанс больному на полное выздоровление [2,4,6,8,9,11,20]. В то же время, перед хирургом, берущимся за лечение больного раком желудка, стоят две в одинаковой мере важные задачи: ликвидация основного заболевания и по возможности восстановление нормального процесса пищеварения. Большинство исследователей утверждает, что частота функциональных нарушений после резекций желудка находится в прямой зависимости от метода реконструкции. Гастропластические операции, по мнению ряда авторов, функционально намного предпочтительнее традиционно применяемых методик (по Бильрот I и Бильрот II) [3,5,14]. Другие исследователи не сомневаются в том, что технически правильно выполненная резекция по Бильрот I или Бильрот II дает вполне удовлетворительные функциональные результаты [7,15,16,18]. К настоящему времени предложено множество реконструктивных методик, применяемых при субтотальной дистальной резекции желудка, включающих те или иные антирефлюксные анастомозы, различные резервуарные вмешательства и т.д. Не вызывает сомнения, что отличия в методиках резекций желудка и восстановления целостности пищеварительного тракта могут сказаться на характере послеоперационной патологии. Jansen E.P.M. (2005) [13] указывает, что поскольку послеоперационные осложнения являются основной причиной инвалидизации больных после гастрэктомий и резекций желудка, возникает необходимость разрабатывать методы терапевтической коррекции 1 данных нарушений. Существующие методы в большинстве своем являются дорогостоящими и малоэффективными. Таким образом, разработка эффективных хирургических подходов к реконструкции пищеварительной трубки является актуальной проблемой онкологии. Материал и методы Исследовались данные о 190 больных раком дистального отдела желудка, находившихся на лечении в Национальном центре онкологии им. В.А.Фанарджяна в период с 1998 по 2007 гг. Всем больным была произведена дистальная субтотальная резекция желудка с реконструкцией по Бальфуру (I группа - 37 больных), ГоффмейстерФинстереру (II группа – 76 больных) и по методу uncut Roux (III группа – 77 больных). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и стадии заболевания. Изучены частота проявления и степень тяжести постгастрорезекционных синдромов. Статистическая обработка данных проводилась при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона с использованием статистического пакета < Primer of Biostatistics>, Version 4.03. Критическая величина уровня значимости (для оценки статистической достоверности ) принята равной 0.05. Результаты При исследовании частоты встречаемости демпинг-синдрома в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6,5 лет получены следующие данные (диаграмма 1): Диаграмма 1 2 χ = 6.697, число степеней свободы = 2; P = 0.035 (разница достоверна) 2 Как следует из данной диаграммы, в I и II группах отмечалось значительно большее количество больных с наличием демпинг-синдрома, чем у больных, подвергшихся резекции желудка с реконструкцией по типу Uncut Roux (37 из 77 больных – 48,1%). Разница носила статистически достоверный характер. Сравнительный анализ скорости пассажа контрастной массы по кишечнику показал, что у пациентов III группы на 20 минут замедляется продвижение пищевых масс по кишечнику, что снижает вероятность развития в послеоперационном периоде демпинг-синдрома. В группе больных, подвергшихся резекции желудка с реконструкцией по методу Uncut Roux наблюдалось статистически достоверное уменьшение частоты диареи в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6,5 лет (диаграмма 2): Диаграмма 2 χ2 = 6.177, число степеней свободы = 2; P = 0.046 (разница достоверна) В III группе преобладали пациенты с легкой степенью диареи и частотой 2-3 раза в сутки (17 из 20 – 85%). В I и II группах доля пациентов с легкой степенью диареи была значительно более низкой – 44,1% (15 из 34 больных) и 46,7% (7 из 15 больных) соответственно. В этих группах преобладали больные с тяжелыми формами диареи (до 1015 раз в сутки). Данному осложнению способствовали нарушение моторики желудочнокишечного тракта, ахлоргидрия и дисбактериоз, быстрый транзит пищевых масс и мальабсорбция желчных кислот. На наш взгляд, проведение вмешательства по методике Uncut Roux обеспечивало предпосылки для уменьшения количества этого осложнения. Диетические мероприятия включали ограничение приема молока или молочных 3 продуктов, применение препаратов, замедляющих моторику кишечника, холестирамина, а также ферментных препаратов (фестал, мезим-форте и т.д.). При изучении частоты пострезекционной астении в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6,5 лет также получены статистически достоверные данные о преимуществе реконструкции по методу Uncut Roux (диаграмма 3): Диаграмма 3 2 χ = 6.403, число степеней свободы = 2; P = 0.041 (разница достоверна) На наш взгляд, данное явление объясняется более полноценным перевариванием пищи и полноценной абсорбцией белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов при создании “резервуара”, удлиняющего время экспозиции питательных масс со слизистой желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок. Лечение данного осложнения включало в себя дополнительное питание, заместительную терапию с применением хлористоводородной кислоты и пепсина, ферментных препаратов. У больных III группы синдром приводящей кишки наблюдался всего в одном случае (диаграмма 4). Диаграмма 4 4 χ2 = 6.981, число степеней свободы = 2; P = 0.030 (разница достоверна) Данное обстоятельство, на наш взгляд, обусловлено большей физиологичностью вмешательства, препятствующего «провалу» пищевых масс, создающему возможности для снижения вероятности заброса дуоденального содержимого (желчи, панкреатического сока) в зону анастомоза. В группе пациентов, подвергшихся субтотальной резекции желудка по Бильрот II в модификации Бальфура, синдром приводящей кишки наблюдался значительно чаще. Щелочной рефлюкс-гастрит также встречался существенно реже в III группе (диаграмма 5). Этот факт подтверждает мнение о наличии антирефлюксных свойств субтотальной дистальной резекции с реконструкцией по методу uncut Roux. Диаграмма 5 χ2 = 6.655, число степеней свободы = 2; P = 0.036 (разница достоверна) Заключение В настоящее время общепринятым методом лечения рака желудка является хирургический. У ряда больных после проведения хирургического лечения по поводу рака желудка развивались пострезекционные расстройства, в значительной степени ухудшающие функциональные результаты лечения. Пострезекционные синдромы значительно ухудшают качество жизни больных, снижают работоспособность, часто приводят к инвалидизации пациентов. По мнению большинства исследователей, частота функциональных нарушений после резекций желудка находится в прямой зависимости от метода реконструкции. Именно здесь, в отработке оптимальной тактики и техники оперативного вмешательства, располагается потенциал улучшения функциональных 5 результатов лечения рака желудка. Полученные данные позволяют утверждать, что резекция желудка по методу Uncut Roux не повышает частоты послеоперационных хирургических осложнений по сравнению с резекцией желудка в модификациях Гофмейстер-Финстерера и Бальфура, в то же время она в значительно меньшей степени вызывает нарушение функции пищеварения в послеоперационном периоде, что позволяет рекомендовать данный метод оперативного лечения к широкому применению. Литература 1. Бердов Б.А., “Комбинированное Скоропад В.Ю., Пахоменко К.В., лечение рака желудка с Хичева Г.А. предоперационным интраоперационным облучением“ Практическая Онкология, и №3(7), стр.35-43, 2001 2. Галстян А.М., Саакян А.М., Григорян М.П., Акунц А.Р., Микаелян А.С., Тевосян А.Н. “Место профилактической лимфаденэктомии в хирургии рака желудка” Тезисы юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию Онкологического Научного Центра им.В.А.Фанарджяна, стр.61-63, 1996 3. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., Бохян В.Ю., Конюхов Г.В., Марчук В.А. “Результаты применения различных методов реконструкции после гастрэктомии по поводу рака” Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, том 2, стр. 138, Минск, 2004 4. Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И. “Основные направления в изучении проблемы рака оперированного желудка” Вестник Российской Академии Медицинских Наук, N 9, 2001, Москва,стр. 71-74. 5. Плотников Е.В. “Формирование кишечного "резервуара" после гастрэктомии по Roux” Автореферат дисс… канд. мед.наук, Томск, 2001 6. Сигал М.З.,Ахметзянов Ф.Ш. “Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака”// Казань. 1987. 272 с. 7. Слесаренко С.С., Гришко А.Б. “Эффективность субтотальной дистальной резекции желудка в модификации Бильрот I при раке” Актуальные проблемы хирургии. Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции, Ростов-на-Дону, 1998, стр.227 6 8. Alexander H, Kelsen D, Tepper J. “Cancer of the stomach” In: De Vita V, Hellman S, Rosenberg S, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 4th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993:818-48 9. Allum W.H., Griffin S.M., Watson A., Colin-Jones D. “Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer” Gut 2002;50:v1-v23 10. Bamias A., Pavlidis N. “Systemic Chemotherapy in Gastric Cancer: Where Do We Stand Today?” The Oncologist, Vol. 3, No. 3, 171-177, 1998 11. Cornelis J.H. van de Velde, Koen C.M.J. Peeters “The Gastric Cancer Treatment Controversy” Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 12 (June), 2003: 2234-2236 12. Hermans J, Bonenkamp JJ, Boon MC, Bunt AM, Ohyama S, Sasako M and Van de Velde CJ “Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: metaanalysis of randomized trials” Journal of Clinical Oncology, Vol 11, 1441-1447, 1993 13. Jansen E.P.M., Boot H., Verheij M., and van de Velde C.J.H. ”Optimal Locoregional Treatment in Gastric Cancer” J. Clin. Oncol., July 10, 2005; 23(20): 4509 - 4517 14. Mon RA, Cullen JJ. “Standard Roux-en-Y gastrojejunostomy vs. "uncut" Roux-en-Y gastrojejunostomy: a matched cohort study” J Gastrointest Surg. 2000 MayJun;4(3):298-303 15. Montesani C; D'Amato A; Santella S; Pronio A; Giovannini C; Cristaldi M; Ribotta G “Billroth I versus Billroth II versus Roux-en-Y after subtotal gastrectomy. Prospective [correction of prespective] randomized study” Hepatogastroenterology. 2002; 49(47):1469-73 (ISSN: 0172-6390) 16. Nakane Y; Kanbara T; Michiura T; Inoue K; Iiyama H; Nakai K; Okumura S; Yamamichi K; Hioki K “Billroth I gastrectomy using a circular stapler to treat gastric cancer” Surg Today. 2001; 31(1):90-2 (ISSN: 0941-1291) 17. Neugut A.I., Hayek M., Howe G. “Epidemiology of gastric cancer” // Semin. Oncol. – 1995. – Vol. 23. – P. 281–291 18. Pedrazzani, Corrado; Marrelli, Daniele; Rampone, Bernardino; Stefano, Alfonso; Corso, Giovanni; Fotia, Giuseppe; Pinto, Enrico; Roviello, Franco “Postoperative Complications and Functional Results After Subtotal Gastrectomy with Billroth II Reconstruction for Primary Gastric Cancer” Digestive Diseases and Sciences, Volume 52, Number 8, August 2007 , pp. 1757-1763(7) 7 19. Peeters K.C.M.J., van de Velde C.J.H. “Improving Treatment Outcome for Gastric Cancer: The Role of Surgery and Adjuvant Therapy” Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 23S (December 1 Supplement), 2003, pp.272-273 20. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G Jr, Winchester D, Osteen R. “Cancer of the stomach”. A patient care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993;218:583–92 8