Секреты выживания в чрезвычайных ситуациях. Стихийные
реклама
Помощь Впрыснуть шприцем в ранку несколько капель 5%-го раствора марганцовокислого калия, чтобы разрушить яд. Это дает немедленное ослабление боли и предотвращает воспаление Ненаркотические анальгетики, наркотики Асептическая повязка Антигистаминные препараты Симптоматическая терапия , СЛР Приближаться к крылатке опасно, особенно сбоку Крылатка-зебра Помощь: Укол крылатки, вызывает сильнейшую боль, от которой люди теряют сознание или впадают в состояние шока Нашатырный спирт, 3—5 мл которого принимают внутрь в слабом растворе Для предупреждения вторичной инфекции рану тщательно очищают от обломков шипов, игл, а затем обрабатывают дезинфицирующим раствором (спиртом, KMnO4 ) Cтерильная повязка, обезболивание Пораженную конечность фиксируют шиной из любого подручного материала и обеспечивают пострадавшему полный покой Географический конус Обитают во многих рифах, особенно на Большом Барьерном рифе Конотоксин – яд мгновенного нервнопаралитического действия (сильнее чем у кобры) низкомолекулярные пептиды, содержащих 10–30 аминокислот 70% укушенных погибают – остановка сердца и дыхания Укус малоболезненный Помощь: СЛР Обильное кровопускание Изолировать место укола двумя жгутами Текстильный конус (парчовая ракушка) Южная Америка Электрический угорь (Electrophorus electricus) Более опасен, чем скат. Даёт электрический разряд до 800 В Электрический мраморный скат Электрические скаты обитают в Атлантике, у берегов Африки, Индийском океане Клиника: резкая боль дрожь, судороги Первая помощь: тахипноэ Вывести пострадавшего на потеря чувствительности поверхность в конечностях Контроль пульса потеря сознания ЭКГ нарушения сердечного СЛР ритма Скат-хвостокол (морской кот) достигает 2,5 метров и веса 16 кг Пресноводный скат-хвостокол Potamotrigon Fugu ФУГУ Тетродотоксин – самый сильный небелковый нейропаралитический яд одна десятая грамма может убить человека за считанные минуты в 275 раз токсичнее цианидов Культ Вуду порошок Зомби блокада натриевых каналов "Кто ест фугу - глупцы. Кто не ест - тоже глупцы!" "Хочешь есть фугу - прежде напиши завещание" Летальность около 60 % Клиника Боль в эпигастрии, тошнота, головная боль Онемение губ, языка Онемение всего тела. Поверхностное дыхание, цианоз Афония, дисфагия Кровоизлияния в кожу Тремор, судороги, параличи Кома, паралич дыхания антидота нет! Помощь: • Сердечно-лёгочная реанимация, • ИВЛ •Противосудорожные Сигуатера «Бомба» на обед сигуатоксин (нейротоксин): встречается у 400 видов рыб в том числе у промысловых Сонные, кифозные рыбы, кефаль, морской окунь, тунец, скумбрия, макрель, барракуда и другие фитопланктон динофлагелляты Клиника • онемение языка и губ, сухость во рту •через 2-3 часа после еды • рвота, боли в животе • галюцинации (огонь на воде), чувство страха • нарушение температурной чувствительности • сердечно-сосудистая недостаточность • параличи, остановка дыхания и сердечной деятельности Помощь • промывание желудка • седативные • кардиотонические средства • СЛР, ИВЛ А – тело зонда; В – коннектор; С – метки; D – закругленный конец зонда; E – латеральные отверстия. Юксовско — Сартланская болезнь (гаффская) острый алиментарный миозит, алиментарно-токсическая пароксизмальная миоглобинурия, связанная с употреблением в пищу даже термически хорошо обработанной рыбы, временно приобретающей токсические свойства (щука, судак, налим, окунь, угри и др.) спорынья, планктон, синезелёные водоросли Токсин нарушает обмен веществ в скелетных мышцах с утратой ими гликогена и накоплением молочной кислоты. Высвобождающийся миоглобин повреждает канальцевый эпителий почек Клиника • возникает в весенне-летний период • резкие боли и слабость в мышцах ног, рук, поясницы, грудной клетки, усиливающиеся при малейшем движении • затруднение дыхания (болезненность), цианоз Помощь: • сухость во рту, гипергидроз • постельный режим • вялость, подавленность, повышение • гликокол температуры и АД •красно-коричневая моча • форсированный диурез • гемодиализ Голубокольцевой осьминог (размер 20 см, вес 281 00г) Обитает в западной части Тихого океана и восточной части Индийского океана, особенно у берегов Австралия Яд тетродотоксин, содержится в слюне: Голубо-кольцевой осьминог Клиника: Относительно безболезненный укус вызывает местный отек и покраснение кожи Через несколько минут покалывание в языке и губах Затем зрение становится нечетким, а речь бессвязной Отсутствие моргания Остановка дыхания при полном сознании Помощь: Проводить СЛР до восстановления дыхания Иммобилизационная давящая повязка на место поражения Защищать глаза от высыхания Ожоги медуз Погибает людей в разы больше, чем от акул! В прибрежных водах курортных городов черноморского и азовского побережья Кубани каждая четвертая медуза — мутант Ежегодно ожоги медуз получают 160 миллионов отдыхающих стрекательные клетки нематоцисты Механизм действия стрекательной клетки Медузы Чёрного моря Аурелия ушастая Медузы Чёрного моря Корнерот (ризостома) Пелагея ночесветка – Средиземное море (до 10см в диаметре) Напоминает ожог крапивой Дактилометра Dactylometra quinquecirrha Обитает в Индийском океане, Восточной части Атлантического и западной части Тихого океана Очень опасна! Медуза гонионема (крестовичок) Половые железы Всего 17-40 мм в поперечнике колокола Обитает в водах Тихого океана: в Японском море - у Владивостока, южной оконечности Сахалина, у берегов Японии и Южных Курильских островов, в прибрежных водах Филиппин Иногда нашествия крестовичков принимают размеры стихийного бедствия (1966 и 1970гг в Амурском заливе) Клиническая картина Болевой синдром, жжение (яд стрекательных клеток) кожи, слизистых Слабость Кишечные расстройства Кашель, спазмы бронхов Боли в мышцах и суставах Опасность для жизни, в основном, для детей, при больших поверхностях поражения Особенность ожога гонионемой - бред, галлюцинации, приступы слепоты и глухоты, нарушение психики: возбуждение, депрессия Помощь: Нагревание места ожога (яд разрушается), для несильных ожогов пелагеей и особенно португальским корабликом - лёд Обезболивание с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, 1-2 мл 0,1% морфина Антигистаминные препараты При ожогах гонионемой - 1 мг 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% эфедрина Цианея (Львиная грива) Очень опасна! «Голубая бутылочка» Обитает повсеместно в тропических морях, особенно в районе Австралии, встречается во вмех европейских морях, в т. ч. Балтийском, Баренцевом и Белом Щупальцы со стрекательными клетками достигают 5-50 метров Ядовитый «поцелуй» Белого моря Морская оса Один из самых сильнейших и быстродействующих ядов в мире! Маленькая (с теннисный мяч), щупальцы до 1,5 м Почти невидима в воде, очень быстро плавает Северная Австралия и Океания с марта по октябрь подходят очень близко к берегу За последние 25 лет погибло 60 человек (от акул в Австралии – 13) мучительная боль с потерей сознания через 1-2 минуты остановка дыхания и паралич мышцы сердца На теле - отечные темно-коричневые или свекольного цвета полосы, шрамы от которых могут остаться на всю жизнь Яд сложный: тетрамин – паралич нервных окончаний талассин – повреждение сердца и сосудов конгестин – анафилактическое действие, паралич дыхательного центра гипнотоксин – оцепенение, сонливость Жалят многократно, шансов выжить практически нет без немедленной СЛР и введения сыворотки овец с антителами Что делать? Помощь при ожогах медуз Чем промывать? Морская вода или пресная? Уксус, спирт или нашатырь? Что эффективнее? Согревание или охлаждение? Помощь: Беречь глаза и быстрее плыть к берегу, гидрокостюм Промывание пораженной поверхности слабым раствором уксуса (3%), любым спиртовым раствором (70%), раствором аммиака или соды (в крайнем случае морской водой если удалены стрекательные клетки) Удалить прилипшие части медузы лезвием ножа, осколком стекла, краем бумаги, кредитной картой, протереть песком Примочки с разбавленным нашатырным спиртом или масляные компрессы, питательный крем на жирной основе, синтомициновая эмульсия Морской ёж (диадемовый) Красное море Обитают повсеместно Педицеллярии Иглы Уколы достаточно болезненны, хотя особой опасности не представляют Помощь Не ходить по кораллам босиком, особенно ночью! Наступив на морского ежа, следует, выбравшись на берег, немедленно извлечь из раны обломки игл и педициллярий, смазать ранку спиртом, сделать горячую ванну. Самый опасный морской ёж Резкая боль, нарушение дыхания, паралич Педицеллярии огненный коралл Порезы быстро инфицируются, плохо заживают, часто присоединяется вторичные инфекция Помощь Рану обработать разбавленной уксусной кислотой, чтобы уменьшить боль. Затем наносят масло папайи, синтомициновую эмульсию Обработка раны производиться должна не позже чем через 10 минут Очень много микроорганизмов содержится в слизи коралла Краснота, зуд, жжение, воспаление и опухоль могут оставаться в течение нескольких недель после происшествия Самый большой в мире двустворчатый моллюск тридакна, длина достигает 1 , 5 м, а масса 250- 300 кг При попадании в щель между створками конечность человека может быть, зажата как тисками. В случае зажатия конечности: разрезать ножом мускулы – замыкатели створок. Бледная поганка Яд аманитин – гепатонефротоксическое действие Летальность до 35- 90% пострадавших Мухомор яд мускарин летальность 2- 3% Мухомор пантерный содержит не только атропин, но и скополамин Около 4% всех отравлений происходит за счёт ядовитых грибов Безусловно съедобные: не требующие дополнительной обработки (белые грибы, маслята, подосиновики, моховики, шампиньоны и др. ). Условно съедобные: необходимо предварительно вымачивать (горькушки, свинушки, чернушки), вываривать (строчки, сморчки), сушить (строчки) Несъедобные: желчный гриб, перечный гриб, вонючий строчок Ядовитые: бледная поганка, мухомор Какие это опята? Клиника отравления бледной поганкой Первые признаки отравления бледной поганкой появляются довольно поздно - через 8- 1 8 часов Головная боль, головокружение, нарушение зрения Одновременно развивается бурно протекающий холероподобный гастроэнтерит с неукротимой рвотой и сильными болями в животе, обезвоживание организма Судороги, особенно в икроножных мышцах. Олигурия Обильный пот, холодеют конечности, кожа приобретает синюшный цвет, пульс становится слабым, температура падает до 36- 35° C. Через несколько часов приступы исчезают часа на 2, но затем вновь возобновляются, больной слабеет Гиповолемический шок, потеря сознания На 2- 3- й день диарея уменьшается, появляются симптомы печёночной и почечной недостаточности, гепатомегалия, желтуха Кома, максимальное расширение зрачков, прогрессирующая артериальная гипотензия Помощь при отравлении бледной поганкой Деконтаминация – удаление невсосавшегося токсина Вызвать рвоту (если не было), промыть желудок: выпить воды с активированным углем (важно чтобы она оставалась в желудке некоторое время) – не менее 0, 5- 1 г/кг массы тела (40- 60 г для взрослого человека). Если диарея отсутствует слабительное средство – сорбит 1 - 2 г/кг массы тела в сутки в 2- 3 приема в зависимости от эффекта, дюфалак и другие. При диарее не устранять её медикаментозными препаратами. Если пациента беспокоит многократная рвота, не следует назначать противорвотные средства. Если рвота отсутствует или не выражена, назначают регидрон. Спазмолитики (папаверин, Но- Шпа, платифиллин). Инфузионная терапия солевыми р- рами Экстренном извещении в СЭС В стационаре при подозрении на отравление бледной поганкой применяют антидоты к амманитам: бензилпенициллин и силибинин Бензилпенициллин используют до трех суток с момента употребления грибов в пищу в дозе 500 тыс. – 1 млн /кг массы тела в сутки в 6 приемов. Действующее вещество препарата связывается с аммонитинами, образует устойчивые комплексы и тем самым затрудняет проникновение токсинов в гепатоциты Силибинин входит в состав многих препаратов гепатопротекторного действия и назначается в дозе 30 мг/кг массы тела в сутки в течение 1 0- 1 2 дней после начала заболевания. Антидоты можно назначать даже при подозрении на отравление бледной поганкой – еще до начала развития классической симптоматики Клиника отравления мухомором Развивается через полчаса или 2- 6 часов после его употребления. тошнота, рвота, понос, боли в животе Обильное потоотделение, иногда слюнотечение, сужение зрачков. Вследствие поражения центральной нервной системы появляется выраженная одышка, повышается отделение бронхиального секрета Урежение пульса, падение АД Часто бред, припадки бешенства Возбуждение сменяется состоянием подавленности, головокружение, спутанность сознания, бред, галлюцинации и кома Клонические судороги Отравившийся засыпает, а, проснувшись, через некоторое время чувствует себя лучше Полное выздоровление наступает через 2- 3 дня Помощь при отравлении мухомором Деконтаминация – удаление невсосавшегося токсина Промывание желудка с последующим введением через зонд 200 мл вазелинового масла или 200 мл 0, 2- 0, 5 % р- ра танина. Противоядие – атропин: 0, 1 % р- ра по 1 мл п/к, повторяют 3- 4 раза с интервалами в 30- 40 минут. Для снятия спазма бронхов — изадрин (новодрин, эуспирин), эуфиллин в обычных дозах. При нарушении дыхания - аналептик кофеин. Купирование острого психоза - нейролептики При отравлении мухомором пантерным: 1 - 2 мл 0, 05 % р- ра прозерина п/к. Тропический лес Первая неделя в тропическом лесу довольно тяжела. Организму нужно время, чтобы привыкнуть к жаре и влажности. С каждым следующим путешествием в тропики время это будет сокращаться Как облегчить акклиматизацию? Стараться проводить самое жаркое время дня (примерно с 1 0 утра до 5 вечера) в тени, а лучше в воде. Лучше всего, если спать дважды в сутки, с полуночи до 4 утра и с полудня до 4 дня Носить минимум одежды днём (лучше одни шорты). Ни в коем случае не одевать под шорты трусы. Головной убор в лесу не нужен Умеренная физическая нагрузка мобилизует ресурсы организма и облегчает акклиматизацию: плавание, прогулки Избегать дальних походов в первую неделю Стараться днём пить минимально. Утром зелёный чай, кокосовое молоко Обувь лёгкая, с плотной подошвой, разношенная, водоотталкивающая. Обязательно с собой запасная пара (обувь быстро портится) Избегать кондиционированных помещений. Привыкание к жаре происходит гораздо быстрее и легче, если постоянно не сбивать настройку вашего внутреннего "термостата" Ходить по лесу надо бесшумно и с минимальным расходом энергии. Стараться не прикасаться к растениям Лучше идти с 20- минутными остановками каждый час, чем тащиться до полного изнеможения Не бояться дождя. Простудиться в тропиках трудно (если не в горах). В лесных реках и озерах вода обычно жесткая. Часовая прогулка под дождем отмоет вашу одежду, кожу и волосы ВЫЖИВАНИЕ В ПЕРИОД СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ Землетрясения Вулканические Тектонические Искусственные Разрушение построек Разломы в земной коре Оползни Цунами Бал л Землетрясение Характеристика 1 Незаметное Отмечается только сейсмическими приборами. 2 Очень слабое Отмечается отдельными людьми, находящимися в состоянии полного покоя. 3 Слабое Ощущается лишь небольшой частью населения. 4 Умеренное Можно распознать по лёгкому дребезжанию стёкол и колебанию предметов, скрипу дверей и стен. 5 Довольно сильное Общее сотрясение зданий, колебание мебели, появление трещин в оконных стёклах и штукатурке, просыпаются крепко спящие люди. 6 Сильное Ощущается всеми. Висящие на стенах предметы падают на пол, откалываются куски штукатурки, зданиям причинён некоторый ущерб. 7 Очень сильное Трещины в кладках каменных домов, сильные повреждения кирпичных и бетонных строений. Невредимыми остаются лишь сейсмоустойчивые конструкции и деревянные постройки. 8 Разрушительное Трещины на крутых склонах и на сырой почве, памятники двигаются/опрокидываются, сильные повреждения домов. 9 Опустошительное Разрушение зданий всех типов построек. 10 Уничтожающее Крупные трещины в почве, оползни и обвалы, искривление ж/д рельсов. 11 Катастрофа Полное разрушение всего, широкие трещины в земле, многочисленные оползни и обвалы. 12 Сильная катастрофа Изменения в почве достигают огромных размеров. Многочисленные глубокие трещины, обвалы, оползни, водопады, отклонение течения рек и тотальное изменение рельефа. Землетрясение в Калифорнии 1989г Землетрясение Города опасные по землетрясению Европа: Афины, Бухарест, Лиссабон, Рим, Милан, Неаполь Ближний Восток и Центральная Азия: Анкара, Стамбул,Тегеран, Ташкент, Кабул, Каракас, Дакка, Калькутта, Дальний Восток и Индокитай: Токио, Осака, Иокогама, Шанхай, Пекин, Ланьчжоу, Гонконг, Бангкок, Манила, КуалаЛумпур, Джакарта, Тайбэй, Пхеньян, Сеул, Сингапур Африка: Александрия, Каир, Алжир, Касабланка, Америка: Гавана, Гватемала, Мехико, Лима, Лос-Анджелес, Сан- Франциско, Сантьяго вулкан Тавурвур на острове Новая Британия в Папуа-Новой Гвинее 2006-10 Извержение вулкана Вулкан Эйяфьятлайокудль в Исландии 2010 Извержение вулкана Лава Вулканические бомбы Оползни Вулканический пепел Сель Землетрясение Наводнения Вулканические газы- фумаролы Цунами Лондон 2007 Новый Орлеан 2005 Наводнение Смерч в Сочи 1985г Ураган Фрэнсис Флорида 2004г Ураган (Смерч) Ветер со скоростью от 100 до 350 км/ч. Пожар Общие позиции Быть информированным Иметь оперативные источники информации (радио, телевидение и т. д.) Минимальный запас продовольствия и воды Одежда, жёсткие ботинки или сапоги Аптечка первой помощи Универсальный нож Не поддаваться панике Нужно переждать землетрясение в безопасном месте! удаление от высотных зданий, столбов линий электропередач и газопроводов, стеклянных изделий если слабое землятресение: залезть под стол, встать у внутренней стены подальше от предметов, которые могут упасть вне здания не убегать, лучше находиться на открытом месте не выбегать из здания, не использовать лифт Если в машине: выехать на открытое место и оставаться в ней, не глушить двигатель брать с собой только особые ценные вещи, документы и деньги Оказание медицинской помощи при стихийных бедствиях Основным видом поражения при стихийных бедствиях являются травмы, сопровождающиеся опасными для жизни кровотечениями Извлечение пострадавших из завалов, воды, снега, очага пожара, согревание, погасить одежду, удалить из зоны задымления Сердечно-лёгочная реанимация: ИВЛ, пепрямой массаж сердца, дефибриляция (при необходимости) Медицинская сортировка Остановка кровотечения, обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками наложение асептических повязок Неотложная психиатрическая помощь венозный или внутрикостный доступ, инфузионная терапия кристаллоидами от 20 мл/кг час Иммобилизация Эвакуация в специализированный стационар, продолжение инфузирнной терапии: кристаллоиды и коллоиды, ИВЛ, купирование аритмий Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах Первый период: преобладанием переживаний страха, ужаса при угрозе собственной жизни и гибели близких. Неспецифические, внеличностные психогенные реакции, затрагивающие главным образом жизненные инстинкты. Психические расстройства выражаются преимущественно реактивными психозами и непсихотическими психогенными реакциями.Продолжительность: от момента начала мощного стрессорного воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы) Второй период (во время развертывания спасательных работ): Значительная роль принадлежит личностным особенностям пострадавших, осознанию ими жизнеопасной ситуации, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жилищ, потерей имущества. Превалирует эмоциональное напряжение, постепенно сменяющееся повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенической депрессивной или апатодепрессивной симптоматикой. Третий период: начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы. Происходит сложная эмоциональная и мыслительная переработка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь. Стойкие психогенные нарушения непсихотического уровня могут возникать в связи с изменением жизненного стереотипа. Часто соматогенные психические расстройства, обычно подострого характера. Соматизация многих невротических нарушений. Формы психических расстройств Аффективно-шоковые реакции (шоковые неврозамы, эмоциогенные неврозы) обычно проявляются реактивным ступором или реактивным двигательным возбуждением. Реактивный (психогенный) ступор выражается во внезапно наступившей обездвиженности. Человек, несмотря на смертельную опасность, не трогается с места, не может сделать ни одного шага, ни одного движения, не в силах произнести ни одного слова (мутизм). Реактивный ступор длится недолго (минуты, часы) и часто переходит в другой тип психогенной реакции – депрессию. Эмоциональный паралич - человек становится безучастным и никак эмоционально не реагирует на происходящее вокруг. В то же время мыслительные способности почти полностью сохраняются, человек все видит, все замечает, несмотря на нередко смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны. Вегетативные расстройства - тахикардия, тахипноэ, резкое побледнение, потливость, профузный понос и т. д. Истерические психозы - сопровождаемая громким демонстративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохотом Эйфория (минуты, часы) – у пострадавших возникает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью. При землетрясениях и катастрофах может быть следствием черепно-мозговых травм. Реактивная депрессия - имеют различный характер после острого психотического состояния (тоскливая, тревожная, маскированная и т. д.), но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, отвращением к жизни, сожалением, что остался жив. Непсихотические расстройства - в виде растерянности, невозможности сразу осмыслить ситуацию. Такое состояние длится обычно недолго и сменяется ориентированностью в происходящем, мобилизацией сил, воли, активности. Невротические реакции, навязчивости. Нарушения сна. Психосоматические заболевания - инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, экзема и т. д. Психиатрическая помощь при экстремальных ситуациях должна быть частью общего комплекса медицинских мероприятий, в свою очередь составляющих важное звено первоочередных аварийно-спасательных работ Первая медицинская помощь: Успокоение, психотерапия, валериана, диаземам, феназепам, лоразепам. При крайнем возбуждении – временная фиксация. Первая медицинская помощь: Успокоение, нейролептики: Перициазин, тизерцин, галоперидол, аминазин внутрь или в/м. Специализированная помощь: в условиях психиатрического стационара, лечение ведущего синдрома, нейролептики, антидепрессанты Тесты по теме: «Секреты выживания в чрезвычайных ситуациях. Стихийные бедствия и защита от них». Какую 1. инфекцию следует считать особоопасной для путешественников? а. малярия б. менингококковая инфекция в. жёлтая лихорадка г. все перечисленные 2. С какого возраста разрешено вводить живую сухую вакцину против желтой лихорадки перед планируемой поездки в проблемную страну? а. с 9 месяцев б. с 5 лет в. с рождения г. с 12 лет 3. Как часто проводится вакцинация против жёлтой лихорадки при поездках в эндемичные страны? а. 1 раз в 2 года б. 1 раз в 10 лет в. перед каждой поездкой в проблемную страну 4. Отличие малярийного комара от обыкновенного заключается в… а. окраске брюшка б. размером комара в. спецификой посадки при укусе 5. Можно ли самостоятельно проводить профилактику и экстренное лечение малярии при поездке в эндемичную страну? а. да б. нет 6. Какой препарат является выбором для профилактики и терапии малярии? а. плаквенил б. мефлохин в. хлорохин г. пириметамин 7. Противопоказанием для экстренного лечения малярии лариамом является всё, кроме…. а. судороги в анамнезе б. удлинение QT на ЭКГ в. бронхиальная астма г. психоз в анамнезе 8. На какой промежуток времени защитит туриста таблетированная холерная бивалентная вакцина отечественного производства? а. 1 месяц б. 6 месяцев в. 2 года г. 5 лет 9. Менингококк какой группы наименее опасен для туриста? а. А б. Y в. С г. W 10. Если диарея путешественника продолжается более 14 дней, то необходимо… а. исключить глистную инвазию б. назначить антиботик в. госпитализировать г. наблюдать 11. Какая группа крови определяет риск наиболее тяжёлого течения холеры, вирусной диареи и эшерихиоза? а. I б. II в. III г. IV 12. Какой возбудитель чаще всего вызывает диарею путешественников? а. шигеллы б. лямблии в. кишечная палочка г. ротавирусы 13. Какой штамм кишечной палочки ответственен за персистирующую диарею у путешествующих детей? а. энтеротоксическая б. энтероадгезивная в. энтероинвазивная г. энтерогеморрагическая 14. Оптимальное время водно-чайной паузы при диарее путешественников… а. 2 часа б. 4 часа в. 8 часов г. 12 часов 15. Какой напиток категорически запрещен детям при диарее путешественников? а. кисломолочные продукты б. безлактозные смеси в. консервированный сок г. отвар зверобоя 16. Какая должна быть температура у раствора для пероральной регидратации? а. 24-26 °С б. 30-34 °С в. 38-42 °С г.46-48 °С 17. Механизм действия висмута субсалицилат: а. антисекреторное б. обволакивающие в. сорбирующее г. антиперистальтическое 18. Какой из препаратов не является сорбентом: а. атттапульгит б. фосфалюгель в. фильтрум г. лоперамид 19. Какой препарат нельзя применять у детей при диарее путешественников? а. диоксид кремния б. лоперамид в. лигнин г. полисорб 20. В каком случае антибактериальная терапия диареи путешественников не показана? а. высокая лихорадка более трёх дней б. гемоколит в. водянистый стул г. колитический синдром 21. Какой антибактериальный препарат предпочтительно назначать детям при диарее путешественников? а. энтерофурил б. доксициклин в. гентамицин г. норфлоксацин 22. Какие змеи наиболееболее ядовиты? а. гадюковые б. аспиды в. щитомордники 23. Какая гадюка на территории России самая опасная? а. гадюка обыкновенная б. щитоиордник уссурийский в. гюрза г. гадюка степная 24. Какая змея при укусе вызывает преимущественно некротическое действие и ДВС-синдром? а. кобра б. обыкновенная гадюка в. тайпан г. морские змеи 25. Какая змея способна прокусить брезент? а. гадюка б. кобра в. крайт 26. Синюшные пятна на теле и восходящий отёк – следствие укуса… а. кобры б. тайпана в. гадюки 27. Какой укус более болезненный? а. гадюка б. кобра 28. При укусе какой змеи можно кратковременно накладывать жгут на конечность? а. гадюка б. щитомордник в. кобра г. техасский гремучник 29. Как распространяется яд гадюки? а. по лимфе б. по крови в. по нервным стволам г. по мышцам 30. Что можно делать при укусе змей? а. прижигать рану б. отсасывать яд грушей или выдавливать в. делать надрезы г. обкалывать адреналином д. обработать раствором перманганата калия 31. Какие препараты необходимо ввести перед введением противозмеиной сыворотки? а. антигистаминные б. глюкокортикоиды в. антигистаминные + глюкокортикоиды г. адреналин 32. При укусах каких членистоногих вводится антитоксическая сыворотка? а. каракурт б. оса в. тарантул г. пчела 33. Укус какого паука самый безболезненный? а. тарантул б. каракурт в. скорпион 34. Что такое феномен наслоения боли при укусе куракурта? а. в одном месте боль разного характера б. боль в различных участках тела в. боль то в одном то в другом месте тела 35. Токсигенная гипертония характерный симптом укуса… а. тарантула б. каракурта в. скорпиона г. осы 36. Тёмно-розовая точка с припухлостью свидетельствует об укусе… а. тарантула б. каракурта в. скорпиона г. шершня 37. Для купирования токсигенной гипертонии применяется: а. ß-адреноблокаторы б. сульфат магния в. нифедипин г. дибазол 38. При укусе какого паука могут потребоваться наркотические анальгетики? а. каракурта б. тарантуал в. скорпиона 39. Крылатка-зебра вводит токсин в организм человека путём… а. укуса б. ужаления в. при употреблении в пищу г. уколом 40. Какие морские животные не наносят повреждение путём укуса: а. акула б. фугу в. барракуда г. мурена 41. Самая неопасная для человека акула? а. полярная б. крылатая в. рифовая г. тигровая 42. Что нельзя делать в местах обитания опасных акул: а. купаться в тёмной одежде б. купаться ночью в. не заходить в воду с царапинами 43. Чем сомик-кандиру может навредить человеку? а. укусить б. отравить в. уколоть г. залезть в естественные отверстия 44. Скат-хвостокол смертельно опасен при ударе… а. в спину б. в грудь б. в затылок в. в руку 45. Чем опасна бородавчатка (рыба камень) а. остановка сердца и дыхания б. кровотечение в. гипертонический криз г. тяжёлый ожог 46. Какой симптом не характерен при уколе морского дракончика? а. выраженная местная припухлость б. малоболезненость в. тяжёлая брадикардия г. бред 47. Какой метод лечения не помогает при уколе бородавчатки? а. холод б. горячая вода в. давящая повязка г. антигистаминные препараты 48. Где не обитает морской дракончик? а. Чёрное море б. Средиземное море в. Красное море г. Атлантический океан 49. Оказывая первую помощь при уколе морского дракончика спасатель обрабатывает рану… а. настойкой йода б. бриллиантовым зелёным в. 3% раствором уксуса г. 5% растворо перманганата калия 50. Какой яд содержит фугу? а. конотоксин б. тетрадотоксин в. сигуатоксин г. холинэстеразу 51. При отравление рыбами, содержащими сигуатоксин методами лечения являются все, кроме… а. промывание желудка б. искусственная вентиляция лёгких в. седативные препараты г. обезболивающие. 52. Какой симптом является ведущим при Юксовско-Сартлаской болезни? а. красно-коричневая моча б. галлюцинации в. обезвоживание г. потеря сознания 53. Юксовско-Сартлаская болезнь развивается вследствие употребления в пищу… а. вяленой рыбы б. промысловых рыб в. термически не обработанной рыбы г. рыбы из водоёмов, заражённых химическими отходами 54. Характерный симптом поражения при укусе голубо-кольцевого осьминога: а. выраженная боль б. отсутствие сознания в. прекращение моргания г. клонические судороги 55. Единственный метод спасения жизни пострадавшего от укуса голубокольцевого осьминога? а. кровопускание б. сердечно-лёгочная реанимация в. срочное обезболивание г. остановка кровотечения 56. Конотоксин обладает…. а. нейротоксическим действием б. некротическим действием в. гемокоагуляционным действием г. общеотравляющим действием 57. Каким способом конусы поражают человека? а. шипом б. дротиком в. жалом г. укусом 58. Чем грозит туристу укол диадемового морского ежа? а. остановкой дыхания б. болезненной и долгонезаживающей раной в. кровотечением г. расстройством стула 59. Какая электрическая рыба наиболее опасна для путешественника? а. электрический угорь б. электрический скат в. электрический сом 60. Угрожаемые жизни поражения электрическим угрём? а. судороги б. нарушение сердечного ритма в. потеря сознания г. всё вышеперечисленное 61. Какая медуза является самой опасной? а. пелагея б. кубомедуза в. аурелия ушастая г. карибдея 62. Отличительная особенность ожога медузой гонионемой… а. бред и галлюцинации б. диарея в. жжение кожи г. потеря сознания 63. Какая медуза оставляет после ожога тёмно-коричневые полосы на всю жизнь? а. гонионема б. кубомедуза в. дактилометра г. корнерот 64. Ожог какой медузы очень похож на яд кобры (нейропаралитический яд): а. гонионема б. пелагея в. дактилометра г. португальский кораблик 65. Какая медуза требует введения специфической сыворотки для спасения жизни. а. кубомедуза б. португальский кораблик в. гонионема г. цианея 66. Чем промывать область ожога медузой? а. морской водой б. пресной водой в. раствором соды 67. Что не рекомендуется прикладывать к месту ожога медузой? а. примочку с водой б. компресс с синтомициновой эмульсией в. примочка разбавленный нашатырный спирт г. масляный компресс 68. При ожоге какой медузы ненужно использовать лёд для снятия боли? а. пелагея б. корнерот в. португальский кораблик г. цианея 69. Повреждение тридакной обусловлено… а. механическим сдавливанием б. ожогом в. отравлением г. инфекцией 70. Обработка участка повреждения, вызванного огненным кораллом проводится: а. раствором йода б. разбавленной уксусной кислотой в. слабым раствором перманганата калия г. водой 71. Какое осложнение у туриста следует ожидать после контакта с огненным кораллом? а. кровотечение б. рубец в. длительно незаживающая рана 72. Какой гриб на территории России самый опасный? а. бледная поганка б. мухомор в. сатанинский гриб г. ложный опёнок 73. Какой яд содержит бледная поганка? а. мускарин б. аманитин в. тетрадотоксин г. батрахотоксин 74. Первые признаки отравления бледной поганкой появляются… а. через 1 час б. через 6 часов в. через 8-10 часов г. на вторые сутки 75. Отравление бледной поганкой приводит к…. а. токсической энцефалопатии б. почечно-печёночной недостаточности в. астматическому статусу г. ДВС-синдрому 76. Что нельзя делать при отравлении бледной поганкой а. давать противорвотные средства б. спазмолитики в. инфузионную терапию г. слабительные 77. Антидотом к амманитину является: а. унитиол б. бензилпенициллин в. атропин г. бемегрид 78. Минимальное время развития клиники отравления мухомором? а. 10 минут б. 30 минут в. 2 часа г. 6 часов 79. Клиника отравления мухомором обусловлена… а. холиномиметическим эффектом б. симпатолитическим эффектим в. непосредственным действием на мышцы г. подавление фкнкции коры головного мозга. 80. Антидотом при отравлении мохомором является: а. скополамин б. силибинин в. атропин г. прозерин 81. Первое введение противозмеиной сыворотки детям по методу Безредко осуществляется: а. 0,1 мл в неразведенном виде п/к б. в разведении 1:100 внутрикожно 0,1 мл б. 10 мл в неразведённом виде внутримышечно 82. Каким детям при укусах змей вводится противостолбнячный анатоксин? а. всем б. никому в. детям, не получившим плановую вакцинацию 83. Можно ли при укусе скорпиона вводить противокаракуртовую сыворотку по экстренным показаниям? а. да б. нет 84. Чем не следует обрабатывать ранки при укусе скорпиона? а. раствором иода б. 1% раствором KMnO4 в. раствором уксуса 85. Лечение множественных укусов пчёл должна включать следующую терапию, кроме: а. преднизолон б. антигистаминные препараты в. местно тёплая грелка г. удаление жала 86. При уколам каких морских животных применяется налоксон в качестве антидотов а. скорпена б. скат-хвостокол в. морской чёрт г. морской дракончик 87. Какие морские животные имеют стрекательные клетки? а. моллюски б. иглокожие в. удильщики г. медузы 88. Нейропаралитический яд тетрадотоксин содержат следующие морские животные, кроме… а. голубо-кольцевой осьминог б. морская звезда в. фугу г. иглобрюх 89. При воздействии яда шпанской мушки у детей появляются следующие симптомы, кроме: а. диарея с кровью б. пузырь на коже с некрозом в. артериальная гипертензия г. нарушение сознания 90. Наиболее короткий инкубационный период бывает при отравлении а. мухомором б. бледной поганкой в. шампиньоном ядовитым 91. У ребёнка с диарей по время путешествия боль в животе локализуется преимущественно по ходу толстого кишечника слева и появился гемоколит, то можно думать о…. а. сальманелёзе б. дизентерии в. кампилобактериозе г. вирусной диарее 92. Путь передачи холеры во время путешествия является а. воздушно-капельный б. фекально - оральный в. трансмиссивный 93. Инкубационный период при тропической малярии составляет а. 1-7 дней б. 10-20 дней в. 7-16 дней г. 25-42 дня 94. Экспресс - диагностика малярии проводится следующими методами, кроме... а. метод толстой капли крови б. реакция непрямой гемагглютинации в. окрашивание мазка крови по Романовскому-Гимзе 95. Какая страна, часто посещаемая российскими туристами неблагополучна по холере? а. Турция б. Египет в. Таиланд г. Мальдивские острова 96. С какого возраста можно назначать рифаксимин (альфа-нормикс) при диарее путешественников а. с 3-х лет б с 7 лет в. с 12 лет г. только взрослым 97. Какие ферменты содержит яд змей а. фосфодиэстеразу б. гиалуронидазу в. холинэстеразу г. все перечисленные 98. Можно ли применять фуросемид при укусах гадюки? а. да б. нет в. в определённых случаях 99. С какой целью вводится глюконат кальция при укусе каракурта: а. лечение токсигенной гипертонии б. купирование фасцикулярных подёргиваний и мышечного напряжения в. десенсибилизация 100. Укол скорпены сопровождается… а. жгучей болью б. потерей сознания в. остановкой дыхания г. артериальной гипотензией ОТВЕТЫ: 1. г 2. а 3. б 4. в 5. а 6. б 7. в 8. б 9. в 10. а 11. а 12. в 13. б 14. б 15. в 16. в 17. а 18. г 19. б 20. в 21. а 22. б 23. в 24. б 25. а 26. в 27. а 28. в 29. а 30. б 31. в 32. а 33. б 34. а 35. б 36. в 37. а 38. в 39. г 40. б 41. а 42. б 43. г 44. б 45. а 46. б 47. а 48. в 49. г 50. б 51. г 52. а 53. б 54. в 55. б 56. а 57. б 58. б 59. а 60. г 61. б 62. а 63. б 64. г 65. а 66. в 67. а 68. г 69. а 70. б 71. в 72. а 73. б 74. в 75. б 76. а 77. б 78. б 79. а 80. в 81. б 82. в 83. а 84. б 85. в 86. б 87. г. 88. г 89. в 90. а 91. б 92. б 93. в 94. б 95. а 96. в 97. г 98. б 99. б 100. а Ответы 1. В перечень особоопасных инфекций для путешественников относятся малярия, менингококковая инфекция, холера, жёлтая лихорадка и ряд других. 2. «Вакцина желтой лихорадки живая сухая» (Россия) вводится с 9 месячного возраста и даёт 100% защиту. 3. В соответствие с Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" вакцинация против жёлтой лихорадки проводится 1 раз в 10 дней однократно не менее 10 дней до планируемого отъезда в проблемную страну. 4. Малярийный комар при укусе располагается под углом к поверхности тела, а немалярийный параллельно. 5. Можно, это официально разрешено и имеется интсрукция для туристов для профилактики и экстренного лечения малярии. 6. Официально противомалярийный рекомендован эффект мефлохин. и Другие оказывает препараты наилучший значительно уступают ему в противомалярийной активности. 7. Противопоказанием для лечения лариамом малярии является: возраст детей до 3 мес., судороги и психоз в анамнезе. Осторожно у лиц с удлинением QT. 8. Надёжная защита от холеры таблетированной бивалентной вакциной отечественного производства сохраняется в течение 6 месяцев. Далее необходимо повторная вакцинация. 9. Для туриста, выезжающему в страны «менингитного пояса» Африки и особенно в Саудовскую Аравию и ряда других необходима прививка против менингококка, особенно важно группы А, Y, W, которые наиболее часто дают менингококцемию. В нашей стране прививки проводятся только против групп А и С. Поэтому, перед поездкой в проблемные страны нужна прививка и против других групп. 10. Если диарея продолжается более 14 дней необходимо исключать паразитарную инвазию. Решение о назначении антибиотика и госпитализации нужно принимать раньше. 11. I (О) группа крови определяет риск тяжелого течения холеры, вирусных гастроэнтеритов, ЭАКП, ЭТКП связано с повышенным синтезом ИЛ-8. 12. Энтеротоксическая (ЕТЕС) кишечная палочка ответственна за 50-75% случаев диареи путешественников, кампилобактер 5-15%, вирусы и простейшие 10%, шигеллы 10%, сальмонеллы менее 5%. 13. Энтероадгезивные кишечные палочки (EAggEC) способны к колонизации эпителия тонкого кишечника. Заболевания у взрослых и детей протекают легко, но длительно, так как бактерии прочно закрепляются на поверхности клеток. 14. Оптимальноле время водно-чайной паузы 4 часа. За это время проводится интенсивная пероральная регидратация: регидрон, глюкосалан, оралит и др. 15. Категорически запрещаются консервированные фруктовые соки – они гиперосмолярны и могут усилить диарею. Остальные – рекомендуются. 16. Температура раствора должна быть 38-42 °С. Объемная скорость введения должна составлять до 1000-1500 мл в час: 100-150 мл каждые 10-15 минут, пить медленно небольшими глотками. 17. Висмута субсалицилат обладает антисекреторным действием и применяется для профилактики и лечения диареи путешественников, особенно у детей. 18. Лоперамид – препарат замедляющий моторику желудочно-кишечного тракта. Применять его, особенно у детей крайне опасно (усиление токсикоза). 19. У детей категорически запрещается применение лоперамида – уменьшение перистальтики ведёт к усилению всасывание токсических веществ, что усугубляет токсикоз. 20. Показания (не более 10% больных) к назначению антибиотиков при диарее: лихорадка более 38,5° более 3-х дне, нарастание интоксикации, колитический синдром, гемоколит. 21. У детей препаратом выбора при лечении диареи путешественников является энтерофурил, так как он при широком антибактериальном спектре практически не нарушает состав нормальной флоры кишечника. 22. Самые ядовитые змеи из рода Аспидовые (Elapidae) – кобры, тайпаны, мулга, крайты и др., они вырабатывают нейропаралитический яд. Наименее опасны щитомордники. 23. Самая опасная на территории России гадюка – гюрза, на неё приходится основная смертность от укуса гадюк. Её особенность – нападает внезапно из засады. 24. Некротическое действие и ДВС-синдром вызывают укусы гадюковых и шитомордников, остальные вырабатывают нейропаралитический яд. 25. Гадюки, обладая более длинным ядовитым зубом могут прокусывать брезент, поэтому от них трудно защититься. Кобры и крайты этим не обладают. 26. При укусе гадюки быстро появляется выраженный отёк, который распространяется по конечности вверх, кожа багрово-синюшная, с иссинячерными пятнами, очаги некрозов. Кобры и тайпаны отёка практически не дают. 27. Укус гадюки очень болезненный, а кобры наоборот (яд содержит обезболивающие вещества). 28. При укусе кобры жгут (венозный) накладывают выше места укуса на 30 минут, при укусах гадюковых и ямкоголовых (в том числе и техасского гремучника категорически запрещено, так как усиливается отёк и некроз тканей. 29. Яд гадюки распространяется восходящее по лимфе, вызывая местное нарушение кровообращения, отёк и некроз. 30. При первичной обработки раны можно только выдавливать яд или отсасывать грушей, а также накладывать асептическую повязку, но не с окислителями (типа перманганата калия). Нельзя ничем обкалывать. 31. Перед введением противозмеиной сыворотки с целью профилактики анафилаксии необходимо применить антигистаминные препараты ( 1% раствора димедрола 1 мг/кг (2% хлоропирамин) и преднизолона в дозе 5 мг/кг (дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг). 32. Антитоксическая сыворотка вводится при укусах и ужалениях потенциально опасных для жизни членистоногих, которым является каракурт. Укус 33. каракурта в отличие от скорпиона и тарантула малоболезненный, поэтому пострадавшие часто не догадываются, что были укушены каракуртом. 34. Феномен наслоения боли патогномоничных симптом укуса каракурта и чёрной вдовы: в одном месте боль разного характера, исчезает последовательно, как и начиналась. 35. Токсигенная гипертония (АД до 150-200 мм рт. ст.) очень характерна для клиники укуса каракурта и может приводить к тяжёлым осложнениям. 36. После укуса скорпиона в течение часа появляется тёмно-розовая точка, окружённая розовой каймой с небольшой припухлостью, лимфангоит. 37. Для лечения токсигенной гипертонии, которая типична при укусе каракурта, применяются ß-адреноблокаторы. 38. Боль при укусе скорпиона настолько сильна и продолжительна, что может потребовать наркотических анальгетиков. Укус каракурта малоболезненный, а при укусе тарантула достаточно ненаркотических анальгетиков. 39. Крылатка-зебра наносит повреждение ядовитым шипом. Укол крылатки вызывает сильнейшую боль, от которой люди теряют сознание или впадают в состояние шока. 40. Акулы, барракуды и мурены не ядовиты, но наносят повреждения благодаря своим мощным челюстям. Фугу опасна при употреблении в пищу – отравление тетрадотоксином. 41. Рифовые акулы достаточно безобидны, в отличие от полярной, тигровой и крылатой, которые входят в первую пятёрку. 42. В местах обитания опасных акул купаться следует в тёмной одежде, светлая привлекает акул, нельзя купаться ночью и с повреждениями кожи (акулы чувствуют кровь за километр. 43. Сомик-кандиру очень тонкий и узкий, заползает в естественные отверстия, вызывая отёк, воспаление, боль и непроходимость. Очень трудно его потом удалить. 44. Скат-хвостокол смертельно опасен при ударе шипом в область грудной клетки (остановка сердца), в другие участки тела, кроме шеи возможны несмертельные ранения, системным действием яд практически не обладает. 45. Бородавчатка (рыба камень) чрезвычайно опасна своим нейропаралитическим ядом, который действует очень быстро и приводит к остановки сердца и дыхания, а также к болевому шоку. 46. После укола дракончика для клиники характерна очень сильная боль (даже морфий не всегда даёт облегчение), конечность воспаляется и сильно опухает, брадикардия и асистолия, затрудненное дыхание, головная боль, бред, судороги, потеря сознания. 47. Для нейтрализации яда поврежденную часть тела подержать в очень горячей воде 30-90 минут, холод не ослабляет боль. Показаны антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, дыхательные аналептики, давящая повязка или жгут. Рану промыть морской водой (от пресной боль усиливается). 48. Морской дракончик обитает около северного и западного побережья Африки, Европе, Атлантике, Чёрном и Средиземном морях. Самая опасная рыба Чёрного моря. В Красном море не обитает. 49.Оказывая неотложную помощь при уколе морского дракончика нужно впрыснуть шприцем в ранку несколько капель 5%-го раствора марганцовокислого калия, чтобы разрушить яд. Это дает немедленное ослабление боли и предотвращает воспаление. 50. Фугу содержит тетродотоксин – самый сильный небелковый нейропаралитический яд, одна десятая грамма может убить человека за считанные минуты, в 275 раз токсичнее цианидов. Очень быстро наступает паралич дыхания при сохранённом сознании, оцепенение. Блокирует калийнатриевые каналы. Особо много яда в печени, молоке, икре, глазах, кишечнике и коже. В Японии употребляют в пищу после специальной обработки. 51. сигуатоксин (нейротоксин) встречается у 400 видов рыб в том числе у промысловых. При отравлении нужно успокоить пациента (седативные), так как у него развиваются галлюцинации, промыть желудок, ИВЛ и СЛР (паралич дыхания и сердца). Боли нет, болеутоляющие не показаны. 52. Токсин при Юксовско-Сартлаской болезни нарушает обмен веществ в скелетных мышцах с утратой ими гликогена и накоплением молочной кислоты. Высвобождающийся миоглобин повреждает канальцевый эпителий почек красно-коричневая моча. Остальные симптомы не характерны. 53. Алиментарно-токсическая пароксизмальная миоглобинурия, связанная с употреблением в пищу даже термически хорошо обработанной промысловых видов рыбы, временно приобретающей токсические свойства (щука, судак, налим, окунь, угри и др.). Накопление токсина связывают с появлением в воде определённых видов сине-зелёных водорослей, планктона и спорыньи. 54. При укусе голубо-кольцевого осьминога самый характерный симптом – отсутствие моргания с высыханием роговицы, вследствие паралича мышц. Укус относительно безболезненный, вызывает местный отек и покраснение кожи. Остановка дыхания при полном сознании, судороги крайне редко. 55. При укусе голубо-кольцевого осьминога единственный метод спасения жизни пострадавшего – немедленная сердечно-лёгочная реанимация. В глаза закапывание жидкости для предотвращения высыхания роговицы. 56. Яд конусов (текстильный, географический и др.) – конотоксин один из сильнейших и быстродействующих нервнопаралитических ядов. Вызывает остановку дыхания и сердца. 57. Если попытаться взять Конус в руки, то он выбрасывает с большой скоростью ядовитый дротик, который и поражает человека. 58. Морской диадемовый ёж обитает повсеместно. Укол болезненны, но не опасный, рана долго не заживает из-за инфекционных осложнений. 59. Самый опасный из электрических рыб – угорь. Даёт электрический разряд до 800 В. На его долю приходится основная масса смертельных исходов при встрече с электрическими рыбами. Для сравнения – чёрный скат – 220 В). 60. Угрозу жизни при поражении электрическим угрём представляют фатальные нарушения ритма (фибрилляция, пируэт, блокады и др), судороги (остановка ,дыхания), потеря сознания (утопление, остановка дыхания). 61. Самая опасная медуза – кубомедуза или «морская оса», которая обладает нейропаралитическим ядом, смерть наступает в течение нескольких минут. 62. Медуза гонеонема – самая опасная медуза морей Дальнего Востока России. Отличительная особенность ожога медузой гонионемой - бред и галлюцинации, вплоть до потери ориентировки. 63. Кубомедуза на теле оставляет отечные темно-коричневые или свекольного цвета полосы, шрамы от которых могут остаться на всю жизнь. 64. Португальский кораблик (физалия) обладает нервнопаралитическим ядом, который быстро приводит к параличу сердечной мышцы и дыхания. 65. Кубомедуза требует немедленного СЛР и экстренного введения специфической сыворотки иммунизированных овец. Без этих мер шансов выжить у пострадавших нет. 66. Область ожога следует промыть слабым раствором уксуса (3%), любым спиртовым раствором (70%), раствором аммиака или соды. Пресной и морской водой промывать нежелательно. В первом случае лопаются стрекательные клетки и яд выходит наружу, во втором – оживают стрекательные клетки. 67. При ожоге медузы местно показаны примочки с разбавленным нашатырным спиртом или масляные компрессы, питательный крем на жирной основе, синтомициновая эмульсия. Водную примочку использовать нежелательно – усиление ожога. 68. При ожоге цианеей лучше использовать тепло – яд разрушается. При неопасных медузах (корнерот и пелагея), а также португальский кораблик хорошо помогает холод на поражённую область. 69. Тридакна –двухстворчатый моллюск обладает мощным мышечным аппаратом, способным механитчески зажать палец или кисть руки. Освободится трудно. 70. Разбавленная уксусная кислота очень хорошо снимает боль и дезинфицирует область поражения. Окислите только усиливают боль. 71. После повреждения огненным кораллом сохраняется длительно незаживающая рана (до 3-4-х месяцев), обязательно нужно применять местно антибиотики широкого спектра. 72. Самый опасный гриб на территории России – бледная поганка летальность пострадавших 35-90%. 73. Бледная поганка содержит гепатонефротоксичный яд – амантин, один из самых токсичных ядов. 74. Первые признаки отравления бледной поганкой появляются довольно поздно - через 8-10 часов, реже через 12-18 часов. Первые признаки: головная боль, головокружение, нарушение зрения, диарея, рвота. 75. Отравление бледной поганкой приводит к печёночной и почечной недостаточности, тяжёлой артериальной гипотензии. 76. Если у пациента многократная рвота не следует назначать противорвотные средства – токсикоз усиливается, целесообразно промыть желудок. Слабительные назначаются в случае отсутствия диареи. 77. Бензилпенициллин очень хорошо связывает амманиты, являясь антидотом. Бензилпенициллин используют до трех суток с момента употребления грибов в пищу в дозе 500 тыс. – 1 млн /кг массы тела в сутки в 6 приемов. Действующее вещество препарата связывается с аммонитинами, образует устойчивые комплексы и тем самым затрудняет проникновение токсинов в гепатоциты. 78. Клиника отравления развивается через полчаса после его употребления: тошнота, рвота, понос, боли в животе. Реже первые клинические симптомы появляются через 2-6 часов. 79. Мухомор содержит мускарин, обладающий холиномиметическим эффектом. Вследствие поражения центральной нервной системы появляется выраженная одышка, повышается отделение бронхиального секрета, клонические судороги, падение артериального давления, брадикардия и т. д. 80. Антидот – атропин: 0,1% р-ра по 1 мл п/к, повторяют 3-4 раза с интервалами в 30-40 минут. 81. По методу Безредко детям вначале сыворотка вводится в разведении 1:100 внутрикожно в количестве 0,1 мл, затем, при отсутствии аллергической реакции 0,1 мл в неразведенном виде п/к и через 30 минут всю дозу 10-50 мл в/м в подлопаточную область. 82. Противостолбнячный анатоксин вводится детям после укуса змеи, которые не получили плановую вакцинацию против столбняка. 83. При отсутствие противоскорпионовой сыворотки пострадавшим от укуса можно ввести противокаракуртовую сыворотку. 84. После укуса скорпиона ранки промываются 1% раствором KMnO4, местно тепло (яд разрушается), пузыри вскрыть, наложить мазевую повязку. 85. Прежде всего, необходимо удалить жало и обработать ранку нашатырным спиртом или водой с мылом. Особенно важно удалить жало при множественных укусах как можно раньше, так как сумка с ядом в ранке продолжает пульсировать, что приводит к большему его поступлению. Местно на место укуса прикладывается лед а не тёплая грелка. 86. Налоксон в качестве антидота применяется для купировании я боли как анальгетик-антагонист, 01 мг/кг массы тела. 87. Стрекательные клетки необходимы медузе для охоты на мелких рачков и содержат яд, который может попасть на тело человека при соприкосновении с медузой. 88. Один из самых токсичных ядов – тетрадотоксин содержат преимущественно иглобрюхие: фугу, иглобрюх, а также голубо-кольцевой осьминог. 89. При воздействии яда - кантаридина на кожу появляется пузырь с последующим некрозом тканей и образованием язвы, при попадании внутрь рвота, понос с кровью, нарушения глотания, сильные боли в животе, судороги , нарушения сознания, остановка дыхания на 3-5 сутки в тяжелых случаях из-за паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. 90. Самый короткий инкубационный период наблюдается при отравлении мухомором. 91. Если у ребёнка с диарей по время путешествия при пальпации живота боль локализуется преимущественно по ходу толстого кишечника слева и есть гемоколит, то вероятнее всего это дизентерия. 92. Холерой ребёнок может заразиться во время путешествия исключительно фекально-оральным путём. 93. Инкубационный период при тропической малярии составляет 7-16 дней. 94. Для экспресс - диагностика малярии используются 2 метода: толстая капля, которая окрашивается без предварительной фиксации мазка и окрашивание мазка по Романовскому – Гимзе. 95. На территории Турции до сих пор есть природноочаговые зоны холеры, поэтому данная страна включена к список риска. 96. Рифаксимин (альфа-нормикс) назначается при диарее путешественников детям с 12 лет. 97. Каждый яд змеи уникален, но есть общие повреждающие ферменты: фосфодиэстераза - нарушение местного кровообращения, отёк, снижение артериального давлениия; Гиалуронидаза деструкция мукополисахаридов; холинэстераза - блокада ацетилхолиновых синапсов, а также протеолитические ферменты. 98. Фуросемид при укусе гадюки применять нежелательно – возможно усугубление шока. 99. При укусе каракурта внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция (1,0 мл/год) с целью купирования фасцикуляторных подергиваний скелетной мускулатуры и мышечного напряжения (медленно, в течении 10-15 мин). 100. Скорпены (морской ёрш, скорпена заметная) неядовиты, поэтому к их уколы не приводят к смертельно опасным последствиям. При уколе скорпеной – жгучая боль. Образовательный материал по теме: «Секреты выживания в чрезвычайных ситуациях. Стихийные бедствия и защита от них». Диарея путешественников Диарея путешественников (ДП) — полиэтиологический клинический синдром, характеризующийся послаблением стула (более трех раз в сутки), у лиц, выезжающих за пределы своей страны или в другую климатогеографическую зону. Частота возникновения диареи, как и других болезней путешественников, зависит от региона пребывания, длительности нахождения, условий обитания (прежде всего, качества воды и характера питания), а также вида деятельности. В развивающихся странах диарея путешественников явно доминирует, заболевают 60% и более приехавших лиц. Наиболее часто она возникает в странах Азии, Африки, Латинской Америки, Среднего Востока, реже в странах Южной Европы и Карибского бассейна (до 20%), наиболее редко — в США, Канаде, странах Северной Европы, Австралии (менее 8%). Однако какой бы ни была эпидемиологическая ситуация в различных с географической и климатической точки зрения государствах, для туриста из экономически развитой страны она существенно отличается от той, к которой он адаптирован. Но в целом, в странах с развивающейся экономикой и низким уровнем бытовой гигиены риск фекального инфицирования питьевой воды, пищи и предметов быта несоизмеримо выше, что и приводит к высокой заболеваемости ОКИ не только туристов, но и местного населения. Диарея путешественников считается особой формой неэпидемической острой диареи или острой кишечной инфекции (ОКИ), которая часто отмечается у людей, приехавших в страну с «развивающейся экономикой» из стран с высоким уровнем жизни. По последним исследованиям – это не совсем так. Первостепенное значение имеет адаптация к новым условиям жизни, стереотипу питания, общий культурный уровень путешественника и в 1 частности санитарно-гагиенические навыки. В любой точке мира причиной ОКИ являются одни и те же патогенные для человека микроорганизмы, инфицирующие организм фекально-оральным путем. Наиболее часто (в 25– 60% случаев диареи путешественников) причиной заболевания является токсигенная (ЕТЕС) и энтероадгезивная E.сoli (EAggEC) E. coli. ЕТЕС способна выделять холероподобный токсин. Среди других бактериальных патогенов выделяют сальмонелла, шигелла, а также вирусы, простейшие (амёба и лямблия) и кампилобактер. Причинами дисфункции кишечника при въезде в другие страны или иную климато-географическую зону также могут быть изменения диеты, режима питания и быта, солевого состава воды, злоупотребление алкоголем, непривычная пища, изменение на этом фоне бактериальной флоры кишечника. Симптомы и тяжесть ДП в определенной степени зависят от вирулентности и патогенности доминирующего энтеропатогена, распространенного в данной местности. Так, в Северной Африке и ЮгоВосточной Азии наиболее часто ДП вызывает Campilobacter. В целом, выраженность симптомов ДП зависит от таких факторов, как кислотность содержимого желудка и иммунологическая реактивность пациента, количество микробных клеток, попавших в его желудочнокишечный тракт одновременно, и устойчивость конкретного патогена к соляной кислоте. путешественников Однако для количество каждого микробных из тел, возбудителей диареи способное вызвать заболевание, прежде всего определяется его устойчивостью к соляной кислоте желудка. Так, при прочих равных условиях тяжелую ДП могут вызвать несколько десятков клеток Shigella или около 1 млн единиц токсигенной E. coli, попавших в желудочно-кишечный тракт. Простейшие организмы являются наиболее резистентными к соляной кислоте. Так, в эксперименте с участием практически здоровых добровольцев острую диарею оказались способны вызвать от 10 до 100 цист амебы. 2 Диарея путешественников редко сопряжена с угрозой жизни или развития тяжелых осложнений для здоровья больного. В то же время степень эмоциональных и экономических потерь при диарее путешественников определяется тяжестью течения заболевания, а также тем, насколько она нарушает планы путешественника. Прогноз заболевания может оказаться более серьезным у пациентов так называемой «группы риска неблагоприятного исхода» диареи. К этой группе относят: пациентов старше 65 лет и моложе 6 мес; больных с приобретенным иммунодефицитом (СПИД, длительная терапия кортикостероидами, химиотерапевтическими средствами, алкоголизм и т. д.), c высоким риском генерализации инфекции и сепсиса; пациентов с раковой болезнью, диабетом, ИБС, почечной недостаточностью, с другими декомпенсированными хроническими заболеваниями. Клиника Выраженность симптомов диарея путешественников варьирует от частого кровавого поноса с сильной болью в животе и развитием обезвоживания до относительно легко переносимой легкой водянистой диареи. Типичными клиническими признаками диареи путешественников являются: острая профузная диарея; обезвоживание; интоксикация; боль в животе; лихорадка; примесь крови в испражнениях. При всей вариабельности путешественников характерны клинических симптомов самоограничивающееся для диареи течение и длительность не более 3–6 дней. В зависимости от особенностей течения можно выделить симптомокомплекса несколько диареи наиболее путешественников, типичных выявление вариантов которых практически полностью определяет стратегию лечения заболевания. Диарея путешественников с острой диареей без крови в стуле и выраженной дегидратации встречается наиболее часто. 3 Поскольку этот вариант диарея путешественников в большинстве случаев вызывает инфицирование E. coli и заболевание протекает нетяжело, назначение антибактериальной терапии в типичных случаях не требуется и даже нежелательно до микробиологического исследования фекалий и выделения возбудителя. Показания для антибактериальной терапии: высокая лихорадка более трёх дней, нарастание токсикоза, гемоколит. Нельзя исключить, что турист, находящийся в эндемичном регионе, даже и вне эпидемической ситуации может быть инфицирован холерой, и, возможно, под маской диареи путешественников протекает холерный гастроэнтерит. Холера должна быть в первую очередь исключена у больного с тяжелой водянистой диареей. С этой целью во всех подозрительных случаях проводят микробиологическое исследование и микроскопию фекалий в темном поле зрения. Важно помнить, что при обнаружении холеры в неэндемичных для нее районах медицинские работники обязаны немедленно уведомить об этом соответствующие санитарно-эпидемиологические службы. Если острая водянистая диарея любой степени тяжести развивается в эндемичном для холеры регионе во время вспышки или сезонного роста заболеваемости холерой, пациента необходимо лечить и обследовать так, как если бы это был больной с холерой. Особенности лечения и направление госпитализации пациента в подобном случае должны быть регламентированы местными медицинскими службами. При диарее путешественников вирусной этиологии целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не нарушается и в процесс редко вовлекается толстая кишка. Острый вирусный гастроэнтерит обычно сопровождается выраженной тошнотой и рвотой, лихорадкой и нарушением общего состояния больного, однако редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма больного. 4 Продолжительность заболевания, как правило, не превышает 3 дней, и часто его трудно дифференцировать с острой пищевой интоксикацией. Паразитарные инфекции редко манифестируют в течение такого короткого отрезка времени, как обычная туристическая поездка, поскольку инкубационный период при заражении Giardia или E. histolytica длится 7–14 дней. Таким образом, риск инфицирования простейшими возрастает пропорционально длительности поездки. В отличие от бактериальной диареи путешественников, начало и течение паразитарной диареи носят более плавный характер, без профузной диареи и выраженной отрицательной динамики в состоянии на протяжении ряда дней или даже недель. В развернутой фазе паразитарная диарея может протекать более тяжело. Так, амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, угрожающей перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких или головного мозга и крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больного. Острый лямблиоз (широко распространенный в Российской Федерации) приводит к развитию острого энтероколита, сопровождающегося выраженной диареей. Необходимо иметь в виду, что в мире достаточно часто встречается малосимптомное носительство гистолитической амебы и лямблии. Доказано, что клиническая картина амебной дизентерии развивается приблизительно у 10% инфицированных амебой и у 25–50% инфицированных лямблией пациентов. В то же время оба заболевания имеют крайне неблагоприятный прогноз, в связи с чем требуется верификация возбудителя в каждом случае похожей на паразитарную острой диареи, возникшей во время или после путешествия. Группу наиболее высокого риска в отношении инфицирования простейшими образуют лица, практикующие анальные сексуальные контакты. Если диарея продолжается более 14 дней необходимо обследование на паразитарную инвазию. Лечение 5 Диета: Частое необильное питание в течение дня (6 раз в день), более частое прикладывание к груди, рекомендуются безлактозные смеси для грудных детей. Избегать цельных молочных продуктов и твердой пищи, исключить мясо, кофе в течение 1-2 дней. Рекомендуются солёные крекеры с чаем, рис, немного бананов. В последующем – кисломолочные продукты. Успешно применяются пробиотики на основе Lactobacillus GG (ATCC 53103) и кишечной палочки М17 (мутафлор). Категорически запрещаются консервированные фруктовые соки – они гиперосмолярны и могут усилить диарею. Всем детям с диареей необходим прием цинка: 20 мг 14 дней Поливитамины с микроэлементами 14 дней Наибольшую угрозу для пациентов представляют обезвоживание и артериальная гипотония на фоне интоксикации. При дегидратации I и II степени (85–95% больных ОКИ) восполнение потерь жидкости может и должно осуществляться оральным путем. Согласно рекомендациям ВОЗ, для оральной регидратации необходимо применять раствор Рингера или растворы, содержащие около 3,5 г NaCl, 40 г глюкозы, 2,5 г NaHCO3, 1,5 г KCl в 1000,0 г воды. Можно использовать любой из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит). Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее потери с испражнениями и мочой. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного. Рекомендуются также отвары сорго, риса, пшеницы, проса, кукурузы или картофеля, отвары трав (зверобой, черника и др). Раствор для регидратации можно приготовить прямо в отеле: 6 (8 ч. л. сахара, 1 ч. л. поваренной соли, сок 2 апельсинов или грейпфрутов и кипяченая вода до 1 л, принимать по стакану каждый час). Объемная скорость введения должна составлять до 1000-1500 мл в час: 100-150 мл каждые 10-15 минут, пить медленно небольшими глотками. Температура раствора ≈ 40°С. Дегидратация III и IV степени, выраженная тошнота или рвота, а также бессознательное состояние больного требуют неотложной инфузионной терапии, для проведения которой необходимо вызвать «скорую медицинскую помощь» и срочно госпитализировать больного. Успешно применяются антисекреторные препараты: Висмута субсалицилат: 3—6 лет: 88 мг каждые 30—60 мин, макс. доза 700 мг/сут. 6—9 лет: 176 мг каждые 30—60 мин; макс. доза 1,4 г/сут. 9—12 лет: 264 мг каждые 30—60 мин, макс. доза 2,1 г/сут. > 12 лет: 528 мг каждые 30—60 мин, макс. доза 4,2 г/сут. Профилактика диареи путешественников: 88- 528 мг висмута субсалицилата 4 раза в сутки (до еды и на ночь), начиная за сутки до отъезда и заканчивая через 2 суток после возвращения. В последние годы появился новый антисекреторный препарат рацекадотрил (тиорфан, гидрасек). Суспензия для детей в дозе 10-30 мг в сутки. Важное значение имеет назначение сорбентов: аттапульгит (неоинтестопан, каопектат, реабан), диосмектит (смекта, таннакомп) полисорб МП (кремния диоксид коллоидный) суточная доза 100-200 мг/кг массы тела фильтрум (лигнин гидролизный) до 3-х лет 0,5- 1 табл. 4-12л 1-2 табл.в сут. ст. 12л: 2-3 табл. Энтеросгель: старше 14 лет по 1 стол.л. (15 г) 3 раза/сут (45 г). 7 Детям в возрасте до 5 лет по 1 чайн.л. (5 г) 3 раза/сут (15 г). Детям в возрасте от 5 до 14 лет по 1 десерт.л. (10 г) 3 раза/сут (30 г). Следует помнить, что использование препаратов замедляющих моторику кишечника у детей опасно и категорически запрещено. Препараты замедляющие моторику кишечника назначаются только взрослым - лоперамид (имодиум, лопедиум), дифеноксилат (ломотил) В случаях легкого и среднетяжелого течения острой водянистой диареи назначение антибиотиков не требуется. Однако при кровянистой острой диарее, холероподобном течении диареи путешественников, а также острой диареи у пациентов группы риска антибактериальную терапию необходимо назначить как можно раньше, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Препараты для эмпирической антибактериальной терапии в тех случаях диареи путешественников, когда чувствительность эндемичных возбудителей острой диареи неизвестна, выбирают в соответствии с особенностями чувствительности основных энтеропатогенов и возраста. Детям - предпочтительно энтерофурил - от 1 мес до 2.5 лет - по 100 мг 23 раза в сутки; детям старше 2.5 лет - по 200 мг 3 раза в сутки 3-7 дней, амоксициллин 30 мг/кг 3-5 дней. Старше 12 лет рифаксимин (Альфа Нормикс) – внутрь по 200 мг 3р/сут в течение 3-5 дней; 10 мл суспензии взрослым - доксициклин, фторхинолоны (предпочтительно норфлоксацин, офлоксацин), рифаксимин курсом 3-5 дней. Показания к назначению антибиотиков (не более 10% больных): лихорадка более 38,5° более 3-х дней нарастание интоксикации колитический синдром, гемоколит Укусы ядовитых животных 8 Живя в больших городах и стремясь на природу, мы мало склонны задумываться над тем, что она может преподнести нам неприятные сюрпризы. При этом, современный человек, живущий в урбанистическом мире, часто забывает об агрессивной живой природе, с которой может столкнуться в отпуске, при выезде на природу в выходные и иногда даже в собственном доме. Между тем ежегодно в мире более 10 миллионов человек подвергаются нападениям ядовитых животных, причем более 50 тысяч пострадавших погибают. Около миллиона подобных случаев происходит от укусов ядовитых змей, из них 30-40 тысяч - со смертельным исходом. Только в США каждый год регистрируется от 1 до 5 миллионов укусов членистоногими. Особенно негативна статистика укусов пчёл: летальных исходов в 3 раза больше, чем от укусов гремучей змеи. В США более чем 90.000 человек подвергается укусам ядовитых животных. В результате укусов погибает примерно в 100 человек в год в США. На территории России живет сравнительно небольшое количество животных, потенциально опасных для человека. Среди них 14 ядовитых видов змей ("слепая" кобра, змеи из семейства гадюковых: среднеазиатская и кавказская гюрза, гадюки, а также песчаная эфа, палласов щитомордник), в классе насекомых пчелы, шершни, шмели, осы, членистоногих – пауки: каракурт, скорпион и тарантул, земноводных – серая, зеленая и камышовая жабы, различные саламандры, краснобрюхая жерлянка и чесночница обыкновенная. Напротив, Австралия изобилует ядовитыми тварями, это 38 наземных и 23 вида морских змей, 22 вида пауков и другие. В общем, ядовитые разновидности встречаются во всех классах животных от млекопитающих до простейших. Один из самых «богатый» на них – рептилий, представлен разнообразными змеями и ящерицами. В классе 9 земноводных имеются ядовитые жабы и саламандры, как правило, поражающие не укусами, выделяемой ядовитой слизью, токсин которой может проникать и через неповрежденную кожу. Также не укусами опасны ядовитые рыбы, «вооруженные» иглами с ядом, оказывающим сое действие при уколах. Конечно, понятие ядовитости относительно. Мы часто не считаем ядовитыми многих мелких животных, особенно насекомых, укус которых мы или вовсе не замечаем, или переносим почти безболезненно. Однако для своих жертв эти мелкие животные — опасные ядовитые хищники. К ядовитым мы относим лишь тех животных, яды которых оказывают сильное воздействие на человеческий организм. Многочисленные ядовитые насекомые могут быть опасны для человека как укусами и ужалениями, так и развитием острых аллергических реакций. Среди факторов укуса необходимо учитывать боль, от умеренной до резчайшей, нестерпимой; яд, специфический для каждого вида; возможное инфицирование и аллергические реакции. При контактах с дикой природой надо помнить, что большинство животных крайне редко сами нападают на человека. В основном это происходит, когда люди случайно (а иногда и специально) вторгаются в их зону обитания, дразнят и ловят их. Состав и действие ядов животных очень разнообразны. Яды ядовитых животных (зоотоксин) – многокомпонентные, часто имеют белковую структуру и содержат гиалуронидазу, протеазы, гликозиды и полипептиды, оказывающие протеолитическое и цитотоксическое действие. Яд насекомых, кроме того, содержит органические кислоты, вызывающие химический ожог. Некоторые морские животные содержат яды небелковой природы (конатоксин, тетрадотоксин и др.), которые являются очень опасными. Сильное действие на организм оказывают нейротоксические яды, которые вызывают паралич нервных центров. Нейротоксические яды могут 10 играть защитную роль, но в первую очередь они служат для нападения и добывания пищи. Такие яды свойственны многим паукам, скорпионам, аспидовым и морским змеям, некоторым рыбам. На человека эти яды действуют своеобразно: в месте укола или укуса обычно не бывает сильных изменений тканей (покраснения или опухоли), но вскоре наступает паралич дыхательных центров, удушье, слабость, рвота. Тяжелое отравление может привести к смерти. Гемотоксические яды воздействуют на кровеносную систему: в крови появляются сгустки, которые закупоривают тонкие сосуды и образуют тромбы, стенки кровеносных сосудов местами разрушаются, и происходят внутренние кровоизлияния, свертываемость крови резко понижается, что приводит к длительным кровотечениям. Гемотоксическими ядами обладают гадюковые и ямкоголовые змеи. Эти яды не только убивают добычу, но и как бы подготавливают ее к перевариванию в желудке хищника, так как внутренние ткани тела жертвы оказываются глубоко нарушенными. Воздействие гемотоксических ядов человек переносит обычно тяжелее, чем нейротоксических, так как последствия укуса сохраняются дольше и часто в месте укуса остаются необратимые изменения тканей, иногда укушенная конечность отмирает. Для выделения ядов, служащих лишь защитой, животным достаточно иметь открывающиеся на поверхности кожи протоки ядовитых желез. В этом случае ядовитые выделения могут попасть только на поверхность тела хищника или в полость его рта. Таких ядовитых животных называют невооруженными. Это многие земноводные — жерлянки, жабы, саламандры. Чтобы ввести яд в тело жертвы, требуется «вооружение» — жало, челюсти или зубы. К вооруженным ядовитым животным относятся скорпионы, пауки, жалящие насекомые, змеи. Много ядовитых животных среди членистоногих. Своеобразный ядовитый аппарат скорпионов расположен в последнем членике их «хвоста» 11 — заднего отдела брюшка, более тонкого и подвижного, чем передний отдел. В этом членике есть ядовитые железы, протоки которых выведены в загнутый острый шип. При нападении на добычу скорпион схватывает ее клешневидными педипальпами и затем, загнув «хвост», наносит удар (укол) концевым шипом, вводя яд в тело жертвы. Яд скорпирнов нейро-токсический и мгновенно парализует мелкую добычу. Человек, которого ужалил скорпион, чувствует резкую боль в месте укуса, а затем могут наступить явления паралича. Укус крупных тропических скорпионов бывает даже смертельным. Скорпионы населяют все тропические и экваториальные страны. В нашей стране они водятся в Крыму, Закавказье, Казахстане и Средней Азии. В пустынях обитает пестрый скорпион, размером всего до 5 см, бледно-желтый с темными пятнами. В лесистых горных районах Закавказья встречается более крупный черный скорпион, длиной около 11 см. Укусы змей Змеи наиболее часто ассоциируются с ядовитыми животными. По данным ВОЗ, в середине XX века число пострадавших от змеиных укусов людей составляло 500 000. До применения современных антидотов погибало 20-40%, а в некоторых странах (Индия, страны Юго-Восточной Азии и Южной Америки) и до 70%. Благодаря применению сыворотки число летальных исходов сократилось до 2-3%. В Европе случаи смерти от укусов змей единичны. На территории нашей страны возможны укусы обыкновенной и степной гадюки. Ужовые считаются условно ядовитыми. Для человека не ядовиты, изза особенностей своего вооружения: ядовитые зубы ужовых располагаются в глубине их ротовой полости и при укусе не вонзаются в кожу. В процессе эволюциии в пищеварительной системе змей выработались специальные приспособления для проглатывания крупной добычи и 12 сформировался ядовитый аппарат, обеспечивающий ее обездвиживание. Проглатывание добычи целиком потребовало существенных перестроек в черепе, и особенно в челюстном аппарате: нижние челюсти могут отклоняться от верхних почти под прямым углом, кроме того, они соединены между собой связками, позволяющими каждой половине челюсти отодвигаться одна от другой. За счет этого змея способна проглотить добычу, диаметр которой превышает диаметр головы самой змеи. Эволюционные преобразования в ядовитом аппарате змей из различных семейств отражают основные особенности их питания. Естественная ядовитость слюны отдельных представителей змей объяснима с точки зрения наличия в ней различных пищеварительных ферментов. Это свойство закреплялось в процессе эволюции, так как повышало эффективность охоты. Постепенно слюнные железы — верхнегубные, височные — стали специализироваться на выработке преимущественно ядовитого секрета. Одновременно происходило и формирование аппарата для активного введения яда в тело жертвы. Отдельные зубы, находящиеся на заднем или переднем конце верхней челюсти, увеличивались в размерах, на их передней поверхности появлялась бороздка, по которой стекал яд. Затем при замыкании бороздки отверстием образовался недалеко внутренний от вершины канал, зуба, открывающийся что существенно выпускным повысило эффективность введения яда в тело жертвы. У ужеобразных змей ядовитые зубы сидят на заднем крае верхнечелюстной кости и отделены от других беззубым промежутком, поэтому их принято называть заднебороздчатыми. У остальных ядовитых змей ядовитые зубы расположены на переднем крае верхнечелюстной кости, их относят к переднебороздчатым змеям. Кобры - наиболее распространенные ядовитые змеи, обитающие на большей части территории Юго-Восточной Азии. Особенно многочисленны кобры в Индии, где местные жители из религиозных убеждений не уничтожают их. Кобры чаще всего обитают в каменистой местности или 13 живут в старых зданиях, где они питаются крысами. Наиболее распространенные виды кобр не очень агрессивны. Кобра королевская, однако, может сама нападать, особенно если она охраняет яйца. Кобра медлительная змея, она всегда поднимает голову перед тем как укусить. Ее можно убить крепкой палкой, если нанести удар параллельно земле, прицелившись в голову или в приподнятую часть туловища. Наша среднеазиатская кобра — ближайший родственник индийской очковой змеи. Однако у нее нет на шее очков. Живет она на юге Туркмении, Узбекистана и Таджикистана. Отдельные экземпляры могут достигать почти двухметровой длины. Яд кобры очень силен, но кусает она очень редко, только после того как исчерпаны другие оборонительные меры. Окраска большинства крайтов яркая: черные полосы чередуются с белы­ми или желтыми. У крайтов тугоподвижный позвоночник, вдоль которого идет ряд укрупненных щитков. Головка маленькая, чуть толще шеи. Крайты в среднем бывают от 1,2 до 1,5 м в длину, но могут достигать и 1,8 м. Обычный индийский крайт передвигается большей ча­стью по ночам. Он живет чаще на открытой местности, чем в густых зарослях джунг­лей, и нередко его можно встретить поблизости от жилых мест или на тропинках, ку­да он выползает по ночам. Полосатый крайт предпочитает густые заросли. Все крайты очень ядовиты. Это неагрессивные змеи и кусают обычно только тогда, когда на них наступят. Перед нанесением укуса крайты, в отличие от кобр, не поднимают головы и не свертываются в кольцо, как гадюки, они просто резко поворачивают голову в ту или иную сторону и кусают. Бунгары - небольшие змеи длиной около 150 см, с тупозакругленной головой. Эти змеи населяют обширную часть Азии от Юго-Восточного Ирана через Индию, Юго-Восточную Азию до Малайского полуострова. Сумеречные и ночные змеи. Яд бунгар оказывает ярко выраженное нейротоксическое воздействие. Бунгара-пама при укусе не сразу откидывает 14 голову, а, вцепившись зубами, несколько раз сдавливает челюсти, как бы «жует» добычу. В Индии пама стоит на втором месте после кобры по количеству смертельных случаев. Если третья чешуйка на верхней губе касается как ноздревой чешуйки, так и глаза, то это или кобра, или коралловый аспид, то есть ядовитая змея. Если виден также ряд крупных щитков вдоль тугоподвижного позвоночника, то это - крайт. Коралловые аспиды - неагрессивные змеи; обычно они прячутся и не склонны нападать, если их не беспокоят. Брюшко у этих змей ярко-красное или розовое, а на спинке видны яркие цветные полосы. Встречается три или четыре вида коралловых аспидов, длина которых в среднем колеблется в пределах 60 см. Однако некоторые особи одного из ви­дов этих змей достигают 120 см. Укус они наносят таким же образом, как и крайты. Встречи с коралловыми аспидами - явление редкое, и в очень незначительном числе случаев их укус заканчивается смертельным исходом. У гадюки голова обычно значительно шире шеи. Наиболее распространенным и наиболее опасным видом является гадюка Руссела. Это толстая змея, достигающая в длину 1,5 м. У нее на спине заметный рисунок, состоящий из трех рядов пя­тен, образуемых черными кольцами с белой каемкой, центр которых красноватого или коричневого цвета. Другим опасным видом гадюк является песчаная эфа. Это небольшая змейка около 60 см в длину, обычно светлой окраски с темными ромбовидными пятнами. Боковые щитки грубые и немного похожи на зубья пилы. Эти змеи, когда их беспокоят, сильно извиваются и шипят. Гадюка Руссела предпочитает открытую, освещенную солнцем местность, но ее можно встретить повсеместно, за исключением густых за­рослей джунглей. Гадюка очень агрессивна и нападает только в том случае, если она сильно раздражена. Песчаная эфа, хотя и маленькая, очень коварна и 15 всегда готова к нападению. Известно, что смертельные укусы могут наносить гадюки, длина которых не превышает 30 см. Эти змеи предпочитают пустынную или сухую местность и не встречаются в густых зарослях. Гюрза – самая крупная гадюка. Взрослые змеи достигают в длину 100150 см, но встречаются и такие, чья длина равна двум метрам. Еще более внушительной гюрзу делает ее достаточно толстое (с руку взрослого человека) тело. Голова у гюрзы тупая, слабозакругленная, сверху покрыта не щитками, а мелкими чешуйками. Чешуя спины у гюрзы окра­шена в серовато-песчаный или кофейный цвет и испещрена множеством темных пя­тен. Брюхо змеи, как правило, светлое и тоже покрыто пятнами, но более мелкими. Такая маскировка делает гюрзу практически невидимой среди песчаных барханов. Гюрза обитает в пустынях Азии и Африки, на территории Средней Азии змея встречается в Казахстане и Узбекистане. Большие размеры и толщина создают впечатление, что гюрза неповоротлива и неуклюжа, но горе тому, кто поддался на первое обманчивое впечатление. Гюрза очень проворна и коварна. Быстрые обманные движения, стремительные броски и смертоносный укус вот что такое гюрза в обороне. Даже будучи пойманной и находясь в руках человека, эта змея нередко умудряется вывернуть голову и укусить. Гюрзы живут не только в пустынях, достаточно часто их можно встретить в горах на высоте до 400-800 м над уровнем моря. Бывали случаи, когда гюрз встречали и на высоте 2700 м. Эта змея селится в садах и виноградниках, а также в развалинах построек. Забирается она и на ветки деревьев и кустарников, но чаще предпочитает норы среди камней и скал. Другие виды гадюк — степная, кавказская, носатая, армянская — обитают в южных районах нашей страны. Укус степной гадюки еще слабее, чем обыкновенной. Остальные перечисленные виды гадюк сравнительно редки. Но вот самая крупная наша гадюка — гюрза представляет серьезную опасность. Эта змея длиной до 1,6 м, толстая и неуклюжая, живет у нас на юге 16 Средней Азии. Гюрза, в отличие от кобры, не предупреждает человека, если он приближается к ней, поэтому случаев укуса гюрзой значительно больше. Ямкоголовые виперы могут быть тонкими или толстыми. Головы у них обычно значительно шире шеи. Большинство из них коричневого цвета с темными пятнышками, некоторые экземпляры - зеленые. Их название связано с глубокой ямкой, рас­положенной между глазом и ноздрей. В Индии водится около дюжины разновидностей этих змей. Ямкоголовые виперы живут в любой местности; их можно встретить как на деревьях, так и на земле. Виперы, живущие на деревьях, обычно тонкие, обитающие на земле - более толстые и плотные. Опасны только крупные экземпляры. Одной из разновидностей ямкоголовых випер, обитающих в Китае, является мокасиновая змея. Она сходна с теми, которые водятся в Северной Америке, обитает в каменистых россыпях гор Южного Китая, достигает в длину 130 см. Змея агрессивна только в том случае, если ее раздразнить. Небольшая ямкоголовая випера (около 40 см в длину) часто встречается в долинах Восточного Китая. Она слишком мала, чтобы представлять угрозу для человека в обуви. Для гадюк, в том числе и ямкоголовых випер, характерно наличие двух длинных ядовитых зубов, которые намного больше остальных. Ядовитые зубы могут прикрываться тканевой складкой или загибаться в пасть змеи. Особую группу ямкоголовых змей образуют гремучие змеи. У них на конце хвоста имеется трещотка, состоящая из вложенных одно в другое роговых колечек. При опасности змея приподымает хвост и издает трещоткой довольно громкий треск. В морях тропических и экваториальных широт водятся морские змеи. Детенышей своих большинство морских змей рождают прямо в открытом море. Яд многих морских змей действует гораздо сильнее, чем яд самых опасных наземных змей. В случае укуса человек погибает, если вовремя не оказать ему помощь. Однако такое случается редко: морские змеи отличаются 17 удивительно спокойным характером. Рыбаки с островов Малайского архипелага голыми руками вытаскивают из сетей попавших туда змей и бросают в море. У морских змей хвост веслообразно сжат с боков. От угрей они отличаются тем, что их туловище покрыто чешуей. Морские змеи очень разнообразны по окраске и форме. Их длина в среднем колеблется от 100 до 150 см, иногда до 240-300 см. Одна из распространенных морских змей ластохвост синеполосный, длиной до 175 см. Водится в неглубоких водах проливов от Персидского залива до Японского моря. Двухцветная пеламида достигает длины до 120 см. У этой змеи удлиненная, приплюснутая сверху голова и утолщенная шея, сжатое с боков тело и плоский пастообразный хвост. Распространена необычайно широко - от восточного побережья Африки через Индийский и Тихий океаны до Западного побережья Америки. Ее ареал перекрывает области распространения всех остальных морских змей. Яд пеламид намного превосходит по токсичности яд индийской кобры. Морские змеи встречаются вдоль побережий и в устьях некоторых крупных рек. Иногда можно встретить множество морских змей, но если их не трогать руками, они редко кусают. Укусы этих змей опасны. Яд морских змей оказывает нейротоксическое воздействие, без опухоли и воспаления в месте укуса. Развиваются общие явления - слабость, рвота, нарушение координации движения, судороги, затруднение дыхания и далее полный паралич дыхательного центра. Змеиные яды имеют сложный состав, помимо экзотоксинов, белков со специфическими свойствами (нейротоксическим, гемолитическим, кардиотоксическим), в них содержатся ферменты, определяющие видовую специфичность змеиного яда. В яде гадюковых змей представлены: протеазы, гиалуронидаза, ферменты активаторы трипсина и тромбина, обладающие калликреинподобным действием. При попадании в ткани такого яда происходит развитие обширных геморрагических отеков, обусловленных как сосудистой и тканевой проницаемостью, так и нарушением в коагуляционном 18 потенциале крови. Высвобождение биологически активных веществ приводит к нарушению сосудистой проницаемости и падению ОЦК, со снижением системного АД. Одной из тяжелых коагулопатий на фоне укуса змеями этих семейств является развитие рассеянного внутрисосудистого свертывания крови с типичными органными поражениями. Возможно развитие кортикального или тубулярного некроза почек. Токсичное начало ядов аспидов (кобр, бунгарусов, мамб и др.) и морских змей - нейротоксины. Они делятся на постсинаптические (яды кобр, бунгарусов, мамб и некоторых австралийских змей) и пресинаптические (яды австралийских и азиатских змей). По структуре молекулы постсинаптич. токсинов подразделяются на "короткие" (60-62 аминокислотных остатков, 4 дисульфидные связи; мол. м. ~7000) и "длинные" (71-74 аминокислотных остатков, 5 дисульфидных связей; мол. м. -8000), различающиеся по характеру блокирования холинорецепторов и др. св-вам. Как правило, короткие нейротоксины быстрее связываются с рецепторами скелетных мышц, однако длинные связываются более прочно. Характерна также видовая чувствительность к действию постсинаптич. нейротоксинов. Пресинаптические нейротоксины менее однородны по строению, отличаются меньшей избирательностью действия (нек-рые активны и на постсинаптич. уровне). Ряд пресинаптич. токсинов (тайпоксин, нотексин, бунгаротоксин) обладает фосфолипазной активностью и вызывает характерное изменение в высвобождении медиаторов проведения нервного импульса (ослабление секреции, усиление и, наконец, полное ее угнетение в результате повреждения везикул). Ряд токсинов с фосфолипазной активностью обладает также миотоксич. действием (напр., тайпоксин и нотексин). В ядах многих кобр и бунгарусов найдены также мембраноактивные полипептиды (мол. м. 6-7 тыс.), обладающие широким спектром активности: гемолитической, кардиотоксической и цитотоксической. В основе их действия 19 лежит способность модифицировать поверхностные клеточные мембраны (при этом возбудимые мембраны деполяризуются). Важную роль в обеспечении токсического действия яда аспидов играют ферменты - гиалуронидаза, ацетилхолинэстераза и фосфолипаза, а также факторы, оказывающие влияние на свертываемость крови. Так, яды тигровой змеи, тайпана (Oxyuranus scutellatus), коричневой змеи (Pseudonaja textilis) обладают сильным коагулирующим действием, а яд кобры замедляет свертываемость крови. Наиболее грозный симптом отравления ядами аспидов -паралич скелетной и дыхательной мускулатуры, приводящий к ослаблению дыхания (вплоть до полной остановки). При укусах австралийских аспидов наблюдаются также отеки с послед. дегенерацией мышечных волокон. Действие яда кобр обусловлено не только токсичными компонентами, но и развитием процессов аутоинтоксикации вследствие высвобождения гистамина, простагландинов и др. активных веществ. При отравлении ядом морских змей наблюдаются двигат. расстройства, затруднение речи и дыхания, тонические судороги, изменение вязкости крови, миоглобинурия. Смерть наступает от паралича дыхатательной мускулатуры. Для лечения используют сыворотки, симптоматич. средства. Нейротоксины яда гадюк одно- или двухкомпонентны. Напр., каудоксин из яда африканской гадюки Bitis caudalis представляет собой полипептид с мол. м. 13 332. Это пресинаптич. токсин, блокирующий высвобождение ацетилхолина из двигательных нервных окончаний (ЛД50 0,18 мг/кг, мыши, в/м). Выделенный из яда носатой гадюки (Vipera ammodytes) випоксин (ЛД50 0,4 мг/кг, мыши, в/м) состоит из двух компонентов: нетоксичного кислого белка и щелочной фосфоли-пазы А2. Из яда палестинской гадюки (V. palaestinae) также выделен двухкомпонентный токсин, содержащий белок с фосфолипазной активностью и полипептид (мол. м. 12 тыс.), вызывающий гемодинамич. расстройства. 20 Нейротоксины яда гремучих змей имеют обычно субъединичную природу. Наиболее изучен крототоксин (ЛД50 0,09 мг/кг, мыши, в/м) из яда змеи Crotalus d. terrificus - комплекс щелочной фосфатазы (ЛД50 0,54 мг/кг, мыши, в/м; мол. м. 14 350) с кислым белком кротопатином, не обладающим ни заметной токсичностью, ни ферментативной активностью. Считают, что кротопатин предотвращает неспецифическую сорбцию фосфолипазы, что благоприятствует ее связыванию с рецепторными пресинаптич. участками. Помимо крототоксина в яде содержатся еще два токсичных полипептида гироксин (мол. м. 33 тыс.) и кротамин (мол. м. 4880). Первый вызывает поражение вестибулярного аппарата, второй - судороги, обусловленные стойкой деполяризацией мышечных мембран (кротамин - единств. токсин из ядов змей, действующий на Na-каналы электровозбудимых мембран). Аналогичные крототоксину компоненты содержит мойяветоксин (из яда гремучей змеи Crotalus scutulatus). Как и в случае крототоксина, субъединицы мойяветоксина рекомбинируют с сохранением исходной активности и токсичности. Гемотоксины ядов гадюк и гремучников представлены двумя группами: сериновыми протеазами и металлопротеазами. Первые - термолабильные эндопептидазы; ферментам и по характеру действия кининогеназам. Вторые близки - к тромбиноподобным термолабильные белки, катализирующие гидролиз казеина, гемоглобина, инсулина и др. Активность металлепротеаз промотируют двухзарядные ионы (напр., Са2+); они лишены аргининэстеразной активности и действуют в осн. на связи остатков лейцина и фенилаланина. Относит. содержание протеаз в ядах сильно варьирует (напр., в яде гадюки V. berus 75% протеолитич. активности приходится на металлопротеазы и 25% - на сериновые; обратное соотношение - в яде гюрзы V. lebetina). Протеазы ядов могут вызывать нарушение свертываемости крови и фибринолиза, приводя к тромбоэмболиям или геморрагиям. Действуя на разные звенья гемокоагуляционного каскада, протеазы большинства ядов 21 оказывают двоякое действие; вначале наблюдается внутрисосудистое свертывание крови, затем кровь может на длит. период терять способность к свертыванию. Интоксикация ядами гадюк и гремучников характеризуется геморрагич. отеком и некрозом тканей в зоне введения яда. В тяжелых случаях развивается шок, чему способствуют развитие сердечной недостаточности, уменьшение венозного объема крови, нарушение функций форменных элементов крови, сгущение крови, тромбоэмболия, дисбаланс электролитов, различные нарушения ЦНС. Ядовитых змей можно разделить на две большие группы в зависимости от вида зоотоксина и характера оказываемой помощи при укусе. Первую группу составляют аспиды и некоторые змеи отряда ямкоголовых. Это так называемые змеи с «коротким» зубом, для защиты от которых достаточно плотной одежды и обуви на толстой подошве. Они образуют нейротоксин, обладающий курареподобным эффект, так как содержат холинэстеразу, разрушающую ацетилхолин и прерывающую нейромышечную передачу. Он вызывает параличи и угнетение дыхания. После укуса такими змеями может не быть боли вследствие блокады токсином болевого импульса. Во вторую группу входят гадюки, змеи с «длинным» зубом, способные прокусывать кожу и толстый брезент. Их яд содержит гематотоксин, оказывающий местное некротическое действие, гемолиз эритроцитов и нарушение свертывания. Укус гадюк резко болезненный, вплоть до шока. К смерти приводит геморрагия и отек паренхиматозных органов — печени и почек, причем в пораженной части тела внутренняя потеря крови и плазмы может составить несколько литров. Многими чертами строения на гадюковых похожи ямкоголовые змеи. У них так же устроен ядо-зубной аппарат. Но у ямкоголовых змей имеется особое приспособление для поиска добычи в темноте — термолокатор — в виде парных ямок между ноздрей и глазом. Эти 22 ямки способны воспринимать различия в температуре окружающей среды, составляющие доли градуса. Так ямкоголовым змеям удается выслеживать в темноте свою добычу — теплокровных животных. На юге нашей страны распространены два вида ямкоголовых — обыкновенный и восточный щитомордники. Укус щитомордников для людей болезнен, но смертельных случаев не бывает. После укуса некоторых видов змей человек, не получивший вовремя медицинской помощи, может прожить не более 30 минут. Факторы увеличивающие поражение при укусах ядовитых змей: • возраст пораженного, масса тела и соматическое состояние - токсические эффекты укуса более выражены у детей и людей, запуганных встречей со змеей; • место локализации укуса и его глубина: укусы в конечности менее опасны, чем укусы в голову и туловище, менее опасны скользящие поражения; • доза яда, зависит от величины змеи, длительности раздражения змеи, состояния ядовитых зубов, состояния ядовитых желез змеи к моменту укуса (полные или пустые); • физическая нагрузка, быстрая ходьба, бег (особенно сразу после укуса) ускоряют системное поступление зоотоксина из первичного депо; • присутствие бактерий, особенно аэробов, во рту змей и на коже пораженного обеспечивают быстрое инфицирование нежизнеспособных тканей в месте укуса. Среди признаков укуса змеей выделяют следующие: • Одна или две точечные раны. • Нарастающий отек вокруг укуса. • Резкая боль в месте укуса. • Лихорадка, сильная тошнота, рвота, мышечная слабость, сонливость, холодный пот. 23 • Ослабление зрения. • Затрудненное дыхание. • Появление кровоподтеков во рту, на ушах и коже. Клиническая градация тяжести поражения при укусе гадюковых змей: 0 степень Типичные следы укуса без местных или системных проявлений. I степень Минимальные по тяжести проявления: следы укуса с минимальным отеком, умеренной местной болезненностью и без системных проявлений отравления. II степень Средняя тяжесть: широко распространенный отек, резкая болезненность, петехии в зоне укуса, тошнота и рвота, просачивание крови из ранок в месте укуса. III степень Тяжелая: местные симптомы, как и при II степени с немедленным развитием системных признаков отравления змеиным ядом. IV степень Очень тяжелая: внезапная боль в месте укуса и быстрое распространение отека с переходом на противоположную сторону. Широко распространенные кровоизлияния и кожные пузыри, зоны некроза. Немедленное развитие симптомов бронхоспазма и геморрагического диатеза. Единственная и самая ядовитая змея средней полосы России – гадюка обыкновенная. Самые тяжелые укусы гадюки в жаркое время года, наиболее опасными из которых являются укусы в голову и шею. На месте поражения обычно заметны две алые точки - следы ядовитых зубов. Укус сразу же вызывает сильную, нарастающую боль, а вскоре появляются кровоизлияния и отек. Общие проявления (головокружения, вялость, тошнота, иногда рвота, одышка, учащениея пульса) наступают, как правило, спустя 15-20 минут 24 после укуса., однако смертельные случаи очень редки. Главная помощь заключается в отсасывании яда. Возможно также введение специфической сыворотки. Алгоритм оказания помощи при укусе змей: Гадюка: При оказание помощи укушенному змеей категорически нельзя греть и прижигать место укуса, чтобы не усиливать всасывание и распространение яда. Также нельзя накладывать жгут на укушенную конечность при неизвестном яде. Не рекомендуется такое «традиционное» для нашей страны лечение от всех болезней, как прием алкоголя, так как к интоксикации змеиным ядом присоединяется алкогольная. Чтобы не способствовать заносу инъекции нельзя засыпать ранку золой, землей и др. • Обеспечить горизонтальное положение и покой. • Прежде всего, необходимо постараться максимально удалить яд из зоны укуса. Выдавить первые капли крови из места укуса и отсосать ртом яд из ранки при отсутствии ссадин во рту. Отсасывание ртом нежелательно при укусах особо ядовитых змей (кобры, тайпаны, мамбы, гремучники, крайты. Лучше использовать импровизированные «банки», создавая в них вакуум при помощи зажигалки или спички • Продезинфицировать рану йодом и наложить асептическую повязку с гепариновой мазью или мазью Вишневского. • Местно - холод, возвышенное положение конечности. • Обезболивание обычно проводят с использованием НПВС и ненаркотических анальгетиков. Внутримышечно ввести 1 мл 2 % раствора промедола, кеторол или 50 % раствора анальгин. • Обильное питье, тепло (не принимать алкоголь). Обильное питье дается для уменьшения общей интоксикации. 25 • Противостолбнячная сыворотка. • Противозмеиная сыворотка (“Антипорза” или поливалентная) вводится по методу Безредко в соответствии с инструкцией в первые 2 ч после укуса, только при тяжелом общем состоянии с нарушением функции жизненно важных органов. • Если у пострадавшего повреждена конечность, ее необходимо иммобилизировать, чтобы уменьшить всасывание яда. Транспортировка после иммобилизации конечности - на носилках в горизонтальном положении. • Внутривенно инфузия плазмозаменителей, свежезамороженной плазмы, альбумина под контролем ЦВД, АД и почасового диуреза с его форсированием. • Лечение ДВС-синдрома. • Ингибиторы протеаз. • Профилактика ОПН. При развитии ОПН – гемодиализ. • Симптоматическая терапия. Противопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную конечность, как правило, противопоказано, так как усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в пораженной конечности, способствует присоединению к интоксикации тяжелого „турникетного" шока. При укусах кобры неотложная помощь проводится по похожему алгоритму. Но есть свои особенности: яд не вызывает локальных нарушений трофики тканей и быстро распространяется по кровеносным сосудам, поэтому, для замедления развития общей интоксикации допустимо наложение жгута выше места укуса на 30—40 мин. Учитывая нервно-паралитическое действие яда часто показана немедленная сердечно-лёгочная реанимация. Лечения ДВС-синдрома и ОПН не требуется. 26 При неизвестном виде яда используют поливалентную змеиную сыворотку и проводят посиндромную симптоматическую терапию. Если яд змеи известен – показано использование специфической сыворотки (антикобра, антиэфа, антигюрза). Существует поливалентная и специфическая для каждого вида специфическая противозмеиная сыворотка. Однако необходимо учитывать, что для 2% людей ее применение может быть более опасным вследствие возможности возникновения анафилактических реакций, чем сам укус змеи. Для расчета количества вводимой сыворотки существуют следующие правила: • чем раньше она вводится, тем меньшее количество ее потребуется: • сразу после укуса - 10 мл сыворотки, через 20-30 минут - 20-30 мл и так далее, но не более 100-120 мл. Сыворотку вводят под кожу, между лопатками, в тяжелых случаях внутривенно. Перед применением сыворотки обязательно вводят глюкортикостероидные гормоны и антигистаминные препараты. Укусы пауков Передняя пара конечностей пауков — хелицеры — служат для защиты и умерщвления добычи. Хелицеры находятся впереди рта на брюшной стороне головогруди и представляют собой короткие, но мощные двучленистые придатки, расположенные различно у представителей разных подотрядов. На конце когтевидного членика открываются протоки пары ядовитых желез, лежащих или в основных члениках, или заходящих в головогрудь. Ядовитые железы представлены большими цилиндрическими мешками с характерной исчерченностью, которая зависит от наличия наружной мускулатурной мантии и косых спиральных волокон. От передних концов желез отходят тонкие выводные протоки. Пауки используют яд главным образом при добыче 27 пищи и для защиты. Этот яд обладает паралитическим действием; в его состав входят и пищеварительные ферменты, благодаря которым тело жертвы начинает перевариваться, ещё не будучи съеденным (так называемое внекишечное пищеварение). Каракурт (от тюрк. «кара» — чёрный и «курт» — червяк, насекомое; лат. Latrodectus tredecimguttatus) или степной паук — вид ядовитых пауков из рода черных вдов. Так же известен как "Черная вдова". Каракурт — паук средней величины (самка 10-20 мм, самец 4-7 мм), черный с красными точками на брюшке. Распространен в пустынной и степной зоне Средней Азии, на Кавказе, в Крыму, а также в Иране, Афганистане и по берегам Средиземного моря. Излюбленные места обитания — полынная целина, пустоши, берега арыков, склоны оврагов и т.п. Излюбленные места обитания — полынная целина, пустоши, берега арыков, склоны оврагов и т. п. Самка делает логовище в углублениях почвы, часто в норах грызунов, растягивая у входа ловчие тенета из неправильно переплетенных нитей. Зимуют яйца в коконах, которые по два — четыре подвешиваются в логовище. Молодь выходит в апреле и разносится на паутине ветром. К июню пауки становятся половозрелыми. С наступлением жары самки и самцы мигрируют, разыскивая защищенные места, где устраиваются временные сети для спаривания. После этого самки снова бродят в поисках мест для устройства постоянного логовища, где помещают коконы. Число укусов каракуртом людей и животных повышается как раз в периоды миграций самок (июнь и июль). Каракурт очень плодовит, и периодически (раз в -10—12 или 25 лет) наблюдаются вспышки его массового размножения. Яд каракурта в 15 раз сильнее яда одной из самых страшных змей — гремучей змеи, но и вообще является одним из самых ядовитых веществ, имеющих органическое происхождение, на Земле. 28 Яд каракурта нейротоксичен, вызывает исключительно интенсивное высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, а также ацетилхолина, норадреналина, допамина и альфааминобутирата в синапсах ЦНС, а также интенсивную в симпатико-адреналовой системе. Причиной укуса чаще всего служит придавливание паука, случайно заползшего в одежду или постель пострадавшего. В большинстве случаев укусам подвергаются спящие или отдыхающие в затененных местах люди. Преобладают поражения в сельской местности и в полевых условиях. В городах укусы каракурта крайне редки. Каракурт чаще нападает на человека неожиданно. Особенно активен летом в ночное время. Укус малоболезненный и часто не ощущается пострадавшим. Местная реакция на яд отсутствует или весьма слабо выражена - вокруг места укуса может быть зона побледнения кожи (диаметром в несколько сантиметров), окруженная ободком слабой гиперемии. В большинстве же случаев локальных изменений нет и найти место укуса крайне трудно. Иногда укус воспринимается как укол иглой. Из-за малой болезненности укуса (отличие от ужалений скорпионами, осами) многие пострадавшие, особенно укушенные в ночное время в период сна, свое внезапное возникшее заболевание не связывают с укусом ядовитого насекомого, обращаются за медицинской помощью с связи с общим проявлением интоксикации. Укус малоболезненный и часто не ощущается пострадавшим. Местная реакция на яд отсутствует или весьма слабо выражена - вокруг места укуса может быть зона побледнения кожи (диаметром в несколько сантиметров), окруженная ободком слабой гипермии. В большинстве же случаев локальных изменений нет и найти место укуса крайне трудно. Иногда укус воспринимается как укол иглой. Из-за малой болезненности укуса (отличие от ужалений скорпионами, осами!) многие пострадавшие, особенно укушенные в ночное время в период сна, свое внезапное возникшее заболевание не 29 связывают с укусом ядовитого насекомого, обращаются за медицинской помощью в связи с общим проявлением интоксикации. Общетоксические явления развиваются быстро (через 5-30 мин после укуса, и бурно прогрессируют). Тяжесть отравления варьирует от сравнительно легких, быстро преходящих форм до крайне тяжелых, иногда смертельных случаев. Для выраженных форм характерны мучительные мышечные боли, сочетающиеся с парестезиями в конечностях, пояснице, животе и грудной клетке. Больные возбуждены, часто покрыты холодным потом, выражен страх смерти, лицо напряженное, гиперемированное, склеры "налиты" кровью, мимика бедна, выражение лица страдальческое. Нередко наблюдается слезотечение. Уже вскоре после укуса развивается резкая мышечная слабость, особенно нижних конечностей, вследствие чего больные с трудом передвигаются либо вообще не могут стоять на ногах. Мучительный болевой синдром (ломящие, тянущие и рвущие боли разной локализации) сочетаются с выраженным напряжением мышц. Мышцы брюшного пресса часто очень напряжены, что вместе с сухостью языка, парезом кишечника (ослаблена перистальтика, не отходят газы), выраженным лейкоцитозом и повышением температуры тела до 38С и выше имитируют картину острого живота (возможны случаи ошибочного хирургического вмешательства при укусах каракурта). Могут возникнуть также тошнота и рвота. Однако правильный диагноз легко поставить при учете других симптомов. Напряжение и дисфункция мышц конечностей, спины, затылочных (запрокинутая голова, положительный синдром Кернига), их тремор и судорожные подергивания, нарушение функции дыхательной мускулатуры (саккадированное дыхание), спазм сфинктеров - узкие зрачки, задержка мочи при перерастянутом мочевом пузыре, повышение АД (токсогенная каракуртовая гипертония) - создают весьма характерную картину заболевания и позволяют поставить правильный диагноз. В крайне тяжелых случаях возбуждение сменяется апатией, депрессией, спутанностью сознания (иногда с психотическими реакциями), 30 коллапсом и прогрессирующей одышкой с явлениями отека легких (крепитация и влажные хрипы, пенистая мокрота). У некоторых больных появляется розеолезная сыпь на коже. Для острой фазы интоксикации особенно характерен феномен наслоения различных по характеру и локализации болей друг на друга, сочетающийся с чувством страха, возбуждения резкой мышечной слабостью и напряжением различных групп мышц, нарушениями перистальтики и мочеотделения, повышением АД и температуры тела. При легких формах отравления болезненные явления купируются к концу первых суток, при формах средней тяжести и тяжелых мог/длиться 3-4 дня. Смертельный исход может наступить у детей или взрослых, имеющих какие-либо тяжелые фоновые заболевания или поздно поступивших в стационар и составляет 4 - 6% от общего числа укусов. Неотложная помощь Сразу после укуса (но не позднее, чем через две минуты) можно прижечь укушенное место воспламеняющейся спичкой — от нагревания не успевший всосаться яд разрушается (прием П.М.Марковского). Этот метод незаменим вдали от медицинской помощи но, к сожалению, редко применяется, т.к. пострадавший поздно обнаруживает укус. Если прошло больше двух минут после укуса, надо приложить холод на укушенное место. Охлаждение способствует затруднению всасывания яда, уменьшению отека и боли. Для этой цели можно использовать ткань, смоченную холодной водой, пузырь со льдом или лед из холодильника, завернутый в полиэтиленовый пакет, грелку с холодной водой. Лед заменяют через 10-15 минут, мокрую ткань меняют чаще. Дать обильное питье (3-4 л чая, минеральной воды) — это способствует уменьшению концентрации яда и ускорению его выведения из организма. Согреть пострадавшего, если у него озноб, накрыть одеялами, теплой одеждой. 31 Обязательно требуется срочная госпитализация. В противном случае укус может привести к самым плачевным результатам. При наличии боли – трамадол, промедол внутримышечно или кеторол. Течение интоксикации существенно облегчается внутривенным введением 10 мл 10% раствора хлорида кальция или 25% раствора сульфата магния. При усилении болевого синдрома и напряжения мышц спустя 1-2 и после первой инъекции указанных препаратов их внутривенное введение может быть повторено. Можно чередовать введения хлорида кальция и сульфата магния с интервалом 1-1,5 ч. При преобладании болей и напряжения мышц несколько более выраженный эффект оказывает хлорид кальция, при артериальной гипертонии и задержке мочи - сульфат магния. Высокоэффективная специфическая иммунная антикаракуртовая сыворотка, которая при раннем введении быстро обрывает интоксикацию. Ее вводят подкожно или внутримышечно (лучше!) по Безредко по 10-20 мл желательно в течение первого часа интоксикации. При задержке мочи показана катетеризация мочевого пузыря. При возбуждении - диазепам (сибазон, седуксен) 2 мл 0,5% р-ра в/в. Следует избегать назначения мочегонных средств и избыточного введения жидкости в связи с выраженным нарушением мочеотделения. Фуросемид при одновременной катетеризации мочевого пузыря вводят только при развитии отека легких. Для лечения токсигенной гипертензии – клофелин, блокаторы медленных кальциевых каналов. Скорпионы Скорпионы обитают повсеместно. Различают несколько их видов: жёлтый, толстохвостый, колхаз, абхазский, менгрельский, среднеазиатский и др. В России скорпионы встречаются лишь в самых южных районах. На юге европейской части обитает скорпион пёстрый, а на Черноморском побережье Кавказа к востоку от Сочи — скорпион итальянский. Свои логова скорпионы устраивают под камнями, в щелях стен и т.п. Агрессивность у скорпионов 32 отсутствует, но они могут заползать в платье и обувь располагающихся на ночлег путников, а впоследствии, при одевании, ужалить их. Скорпионы, древнейшие представители паукообразных, являются активными ночными хищниками. Их основная пища — беспозвоночные, которых они захватывают и удерживают мощными клешнями. Если добыча достаточно крупная и оказывает сопротивление, скорпион использует для умерщвления жертвы ядовитый аппарат. Конечный сегмент задней части тела («хвоста») скорпионов имеет две ядовитых железы, протоки которых выводятся наружу через острое когтевидное жало. Каждая железа окружена мощными мышцами; их сокращение и приводит к выбросу яда через жало. При этом скорпион принимает характерную позу: его «хвост» загнут вверх и вперёд, а ядовитый шип нацелен на врага. Ядовитым аппаратом скорпиона является конечный членик хвоста, где помещаются ядовитая ампула и жало. Обладающий паралитическим действием яд скорпиона смертелен для мелких животных; известны случаи, когда скорпионы справлялись даже с ящерицами и грызунами. На членистой гибкой метасоме («хвосте») имеется анальная лопасть, или тельсон, заканчивающийся ядовитой иглой. Размеры иглы и форма тельсона варьируют у разных видов. Крупный тельсон с мощной иглой имеется у скорпионовбутоидов: пестрого, кавказского и особенно толстохвостого, что и делает их более опасными по сравнению с хактоидами (итальянским, мингрельским и крымским), обладающих небольшим тельсоном и иглой. В тельсоне находится пара ядовитых желез, протоки которых открываются вблизи вершины иглы двумя маленькими отверстиями. Каждая железа имеет овальную форму и сзади постепенно суживается в длинный выводной проток, который проходит внутри иглы. Стенки железы складчатые, и каждая железа окружена изнутри и сверху толстым слоем поперечных мышечных волокон. При сокращении этих мышц секрет выбрасывается наружу. Наиболее эффективным способом получения яда скорпионов является электрическая стимуляция тельсона. 33 Нативные яды скорпионов - бесцветная, слабоопалесцирующие жидкости; выдерживают нагрев до ~ 80 °С; сохраняются длит. время только в высушенном виде. Реакция яда кислая; плотность 1,1 г/см3; растворим в воде, в физиол. р-ре; не растворим в орг. растворителях. Разрушается концентрированными кислотамитами и щелочами, а также окислителями. От отдельных особей крупных тропических видов получают до 20-40 мг нативного яда. При единичном ужалении обычно выделяется менее 1 мг яда. Яды содержат полипептиды, ферменты (фосфолипазы А и В, кислая фосфатаза, фосфодиэстераза, ацетилхолинэстераза, 5'-нуклеотидаза, гиалуронидаза, рибонуклеаза), моно- и полисахариды; в некоторых ядах найдены серотонин и гистамин. Уникальное свойство ядов некоторых видов (напр., семейства Buthidae и Scorpionidae) - наличие нейротоксинов, избирательно действующих на млекопитающих, насекомых или ракообразных. Токсины млекопитающих обычно имеют мол. массу около 7 тыс. Их свернутая полипептидная цепь (60-70 аминокислотных остатков) стабилизирована несколькими дисульфидными связями (исключение - токсин скорпиона Scorpio maurus palmatus, состоящий из. 32 аминокислотных остатков с мол. м. 3478). Нейротоксины скорпионов в несколько раз превосходят по токсичности нативные яды. Их активность обусловлена модификацией Na-каналов электровозбудимых В результате деполяризующего действия нейротоксинов возникают ритмические ПД в нервных волокнах, возрастает их длительность, увеличивается высвобождение нейромедиаторов и нейромодуляторов из нервных окончаний и физиологических депо (катехоламинов, эндорфинов, циклических нуклеотидов). Нарушение нейрогуморальной регуляции вызывает развитие широкого спектра патологических реакций: клонические и тонические сокращения скелетной и гладкой мускулатуры, изменение тонуса сосудов и деятельности сердца, поражение функций нервной и эндокринной систем. Введением токсинов в желудочки мозга экспериментальных 34 животных можно вызвать состояние, характерное для малого эпилептического припадка. Укусы этого животного опасны и для человека, хотя смертельные случаи довольно редки, особенно в умеренных широтах. Яд скорпионов представляет собой густую бесцветную опалесцирующую жидкость с сильным гемотропным и слабым нейротропным действием. Действие яда зависит от его количества, места ужаления, возраста пострадавшего, а главное, от вида скорпиона. У детей нередки судороги и потеря сознания; особенно опасен отёк лёгких. Если ужаление жёлтого или красно-бурого скорпиона почти не представляет опасности для жизни пострадавшего, то ужаление чёрного, так называемого толстохвостого скорпиона сопровождается опасной для жизни интоксикацией. Опасен и среднеазиатский скорпион. В момент ужаления ощущается жгучая боль, как от укола раскалённой булавкой. Поражение проявляется болью в зоне ужаления, покраснением, возникновением пузырей с серозным содержимым. Через 1 час после ужаления на коже видна тёмно-розовая точка, окружённая розовой каймой с небольшой припухлостью. Через 2 часа припухлость увеличивается, развиваются лимфангоит, сильная пульсирующая боль, иррадиирующая в соответствующие регионарные железы и отдающая иногда в сердце. В месте ужаления болевая чувствительность несколько понижена. Общая интоксикация при укусах скорпионами, обитающими на территории Украины, России, возникает далеко не всегда и чаще бывает нетяжелой. Температура в первые часы повышается до 38°С. Общетоксические нарушения выражаются в поражении центральной и вегетативной нервной системы: появляются головная боль, резкое возбуждение, сопровождающееся тоническими судорогами и тремором мышц конечностей, затем возникают вялость, головокружение, слабость, адинамия, в связи с чем нередко пострадавший старается принять сидячее и лежачее положение. Этот вегетативный мускариноподобный синдром может сочетаться с усиленной моторикой 35 кишечника, урчанием в животе, поносом, иногда рвотой. Характерна бронхиальная гиперсекреция (учащение дыхания, кашель, хрипы в легких), тахикардия, пиломоторная реакция ("гусиная кожа" - больше в зоне ужаления). Температура тела может быть субфебрильной, АД остается нормальным или слегка повышается. Возможны нарушение сознания, появление чувства страха смерти, учащенное и затруднённое дыхание, тахикардия (учащенное сердцебиение) до 100-140 в минуту. Отмечаются понижение свёртываемости крови, потливость, обильное слезо- и слюнотечение и отделение слизи из носа, бронхиальная гиперсекреция. При ужалениях в голову могут быть расстройства речи (язык как бы «отяжелевает»). Таким образом, при поражении человека ядом скорпиона возникает одновременное возбуждение симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Неотложная помощь При укусе скорпиона показано смазывание места укуса растительным маслом (хлопковым, подсолнечным), прикладывание к нему тепла (грелка с теплой водой). Для обезболивания рекомендуется обкалывание места укуса (ужаления) 0,5-2% раствором новокаина (при возобновлении боли повторить). Явления общей интоксикации быстро купируются совместным применением атропина (подкожно 1 мл 0,1% раствора) и фентоламина (внутримышечно 1 мл 0,5% раствора). При астматическом синдроме нельзя заменять атропин адреналином, так как при этом усиливаются многие симптомы отравления и резко ухудшается состояние больного. Прижигания, смазывания места уксуса нашатырным спиртом, наложение жгута на конечность, компрессы из марганцевокислого калия не показаны. В дальнейшем можно ограничиться приемами беллоида (белласпона) по 1 - 2 таблетки 3 раза в день, антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена, супрастина и др. по 1-2 таблетки в день). 36 Надо помнить, что возможно возобновление симптомов болезни через несколько часов после, казалось бы, полной их ликвидации, поэтому пострадавший должен длительно находиться под наблюдением медицинского работника. При ужалениях наиболее опасными тропическими скорпионами Африки, Америки и Австралии вводят специфическую антискорпионовую иммунную сыворотку местного производства. СПС вводят подкожно или внутримышечно по Безредке по 10-20 мл в течение первого часа интоксикации. Сывороточной терапии подлежат дети в возрасте до 5-6 лет, пожилые люди, а также все больные с тяжелой формой интоксикации. Для предупреждения анафилактической реакции на СПС внутривенно вводят гидрокортизон - 10 мг/кг или преднизолон по 2-3 мг/кг. Бронхоспастический синдром и рвоту следует купировать подкожным введением 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. Не следует применять адреналин и другие симпатомитики, так как они усиливают тахикардию, сердечную аритмию, вызывают выраженную сосудистую прессорную реакцию, потенцируя симпатомиметическое действие яда. Если нет специфической сыворотки, можно использовать противокаракуртную или даже противозмеиную. Противокаракуртную сыворотку в дозе 10-70 мл вводят медленно подкожно, внутримышечно или внутривенно (в зависимости от тяжести интоксикации и времени отравления). Антитоксическую сыворотку «антикобра+антигюрза) применяют в количестве 20-70 мл таким же способом. Эффективно одновременное применение подкожно атропина (1 мл 0,1% раствора) и эрготоксина (1 мл 0,02% раствора). Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной терапии, терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение. Тарантул К этому семейству принадлежат тарантулы рода Lycosa. В Западной Европе, в Италии, на юге Франции и в Испании наиболее известен апулийский 37 тарантул (L. tarentula) — крупный паук до 60 мм длиной, живущий в норках. Считали, что укус апулийского тарантула очень опасен. В средние века с ним связывали некоторые эпидемические заболевания, распространенные, в частности, в Италии, в окрестностях Таранта, откуда и пошло название этих пауков. Укус апулийского тарантула болезнен и может вызвать лихорадочное состояние, но не более. В полупустынях, степях и лесостепях Европейской России встречается южнорусский тарантул — крупный (до 35 мм) паук, густо покрытый рыже-бурыми волосками. Он обитает в глубоких вертикальных норах. Следует помнить, что тарантулы, как и каракурты являются животными ночного и сумеречного образа жизни, учитывая это обстоятельство при ночевках в походе в местах их обитания необходимо соблюдать определенные правила. Во-первых, полог палатки необходимо тщательно подворачивать и придавливать к земле кусочками дерна, нужно плотно подворачивать так же края спального мешка, который надежней всего из овчины, запах овечьей шерсти отпугивает змей и ядовитых насекомых. Тарантул не представляет серьёзной угрозы для человека, однако укус его может быть очень болезненным. Место укуса, в большинстве случаев, становится темно-зеленым, жгучая боль, зуд, который иногда распространяется книзу. На месте укуса не бывает сильного отека и повышение температуры, однако иногда у больного начинается лихорадка и дрожь во всем теле. Боль в месте проникновения яда сохраняется иногда в течение нескольких суток. Пострадавший жалуется на апатию, сонливость; наблюдается учащённое сердцебиение, возможен озноб; опасно также попадание в ранку инфекции. Иногда отмечается непроизвольное сокращение мышц и суставов, боли в области сердца, тошнота и холодный пот. У больного может быть задержка мочи, расслабление желудка, рвота. Неотложная помощь • Тщательно промыть место укуса водой с мылом, первичная обработки раны антисептиками 38 • Иммобилизировать пораженную часть конечности. Движение только ускорит распространение яда по телу • Обезболивание (кеторол, парацетамол) • Приложить холодный компресс на место укуса. Можно использовать пузырь со льдом или бутылку с холодной водой • Антигистаминные препараты • Обильное питье Госпитализация обычно не требуется. Укусы пчел и ос, муравьёв Перепончатокрылые — активно-ядовитые насекомые, обладающие сложной и совершенной системой использования яда. По строению ядовитого аппарата эти насекомые делятся на имеющих жало и не имеющих его. У пчёл ядовитый аппарат представляет собой жало (видоизменённый в ходе эволюции яйцеклад), состоящее из непарного зазубренного стилета и двух колющих щетинок. В основании жала находятся парные ядовитые железы, вырабатывающие кислый и щелочной секреты, смесь которых пчела вводит в тело жертвы. Вместе с ядом в ранку также вводятся вещества, привлекающие других пчел, что часто становится причиной массового нападения этих насекомых на человека. Выпустив яд, пчела улетает; при этом жало и ядовитые железы остаются в коже жертвы. Потерявшая жало пчела погибает. В России наибольшее практическое значение и широкое распространение имеет медоносная пчела, заслуженно считающаяся одним из самых полезных «домашних животных». В природе встречаются и дикие пчелиные семьи. Опасность для человека представляют так называемые рабочие пчёлы, вооружённые ядовитым аппаратом. Что же тогда говорить о массовом нападении потревоженных пчёл, которое может привести к смертельному исходу. Пчелиный яд — сильный аллерген, что может значительно осложнить состояние пострадавшего. Если в организм человека попали большие дозы 39 этого вещества, возрастает угроза смертельного исхода: яд оказывает паралитическое воздействие на дыхательные центры. Весьма восприимчивы к действию пчелиного яда почки, сердечно-сосудистая и нервная системы. К счастью, сложный состав пчелиного яда и механизм его действия изучены достаточно хорошо. Поэтому на практике при лечении некоторых серьёзных заболеваний широко применяют малые дозы яда; его используют в качестве компонента лекарственных средств. Более миролюбивые представители ядовитых перепончатокрылых — шмели. Общая картина последствий укуса шмеля напоминает отравление пчелиным ядом. Однако нападения шмеля на человека настолько редки, а огромная польза и трудолюбие шмелей как опылителей настолько общеизвестны, что эти насекомые считаются едва ли не единственными перепончатокрылыми с исключительно положительной репутацией. Медоносные пчелы являются наиболее распространенным источником укусов насекомых, которые могут вызывать тяжелые аллергические реакции. Укус даже одного насекомого очень болезнен. Во время укуса жало медоносной пчелы отделяется от ее брюшка и остается в ткани человека. Жало у других видов пчел и ос не отделяется при укусе. Отделившееся жало является полезным диагностическим признаком для разграничения укусов медоносных пчел от укусов ос и пчел других видов. Значительно более опасны для человека шершни — представители семейства общественных ос. В Европейской России и Сибири встречается крупный хищный шершень, нередко нападающий на пчёл и других насекомых. Шершни весьма агрессивны и активно атакуют врага, особенно если потревожено их гнездо. Укус шершня вызывает сильную боль, отёк и воспаление в месте проникновения жала, головную боль и головокружение; возможны учащение сердцебиения и повышение температуры. В отдельных случаях обширный отёк охватывает значительную часть тела укушенного, что 40 может сопровождаться затруднённым дыханием, нарушением деятельности сердца и повлечь за собой смерть. Биохимические компоненты яда пчел, ос и муравьев разделяются на 3 основные категории: 1. Небольшие непротеиноидные вещества, такие как серотонин, ацетилхолин и различные катехоламины, вызывающие покраснение, зуд, боль и реакцию сосудов. 2. Небольшие пептиды (олигопептиды), ответственные за немедленное появление отека, боли, повышение чувствительности, а также за гемолитический, нейротоксический и летальный эффект яда. 3. Более крупные белковые молекулы, способствующие распространению яда и его действующих компонентов и являющиеся сильными аллергенами, сенсибилизирующими организм. Одиночные укусы пчел, ос, шмелей вызывают лишь ограниченную местную болевую и воспалительную реакцию, характеризующуюся чувством жжения и боли, гиперемией, отечностью (особенно выражен отек при ужалении в лицо, шею, слизистую оболочку рта). Общетоксические явления отсутствуют или слабо выражены (озноб, тошнота, головокружение, сухость во рту). Все более тяжелые поражения связаны не и интоксикацией как таковой, а с повышенной чувствительностью (аллергией) к насекомым и их ядам. Укусы пчел и ос сопровождаются резкой жгучей болью. Возможно развитие вторичной инфекции в ране. Смертельная доза для взрослого составляет около 500 ужалений, но при повышенной чувствительности организма смертельный исход может наступить после ужалений нескольких пчел или ос. Смертельный исход может наступить в течение первых 20–60 мин. Известно, что у пчеловодов аллергия к яду пчел встречается в 23-42% случаев. У взрослых токсические проявления наступают обычно после 5 укусов пчел, а несколько сотен укусов часто 41 приводят к смертельному исходу, который может наступить в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности. При укусе в кровеносный сосуд или после нескольких укусов появляются головная боль, тошнота, рвота, тахикардия и аритмичное дыхание. Повышается температура тела, снижается артериальное давление, иногда наступают судороги, параличи, потеря сознания. Укусы пчел, ос, шмелей опасны вследствие высокого риска анафилактических реакций (у 2% пострадавших). При этом опасность для жизни представляет отек голосовых связок после укуса в область шеи или глотки, что грозит быстрым удушением. Общее воздействие возможно при повышенной чувствительности, в результате чего возникают аллергические проявления с уртикарной сыпью, астматическими приступами, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Гиперергическая реакция на укусы пчел, ос, шмелей может быть как локальной и проявляться выраженным местным отеком кожи и подкожной клетчатки (зона отека в диаметре более 5 см), так и общей и смешанной с преобладанием местных или общих нарушений. Общая гиперергическая реакция может быть: кожной или кожно-суставной (крапивница, артралгии), циркуляторной (анафилактический шок), отечноасфиксической (отек Квинке, отек гортани, асфиксия), бронхоспастической или астматической (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы), смешанной. Любой из этих синдромов может развиться в первые минуты после ужаления, но может быть и отсрочным на 30 мин - 2 ч. Хотя большинство смертей при аллергических реакциях на яды насекомых наступает в течение первого часа после ужаления, интенсивное наблюдение за пострадавшими должно продолжаться не менее 3 ч. Первое появление любого из 42 перечисленных выше аллергических симптомов или синдромов (даже в легкой форме!) служит сигналом для проведения интенсивной терапии. Последняя должна быть начата и в том случае, если предыдущие укусы насекомыми сопровождались какими-либо аллергическими проявлениями. Наиболее опасные для человека виды муравьев обитают в Южной Америке, Австралии и Африке. Их укус похож на пчелиный и может привести к сильному общему отравлению, расстройствам нервной системы и даже смерти (при массовом нападении). Но даже обычные, лишённые жала, исключительно полезные обитатели умеренных широт — рыжий лесной муравей и бурый лесной муравей — способны разбрызгивать ядовитый секрет, основным компонентом которого является муравьиная кислота. Для человека лишённые жала муравьи не представляют серьёзной опасности. Однако следует избегать больших скоплений этих насекомых. При укусе муравья обычно возникает острая боль и покраснение, отёк, который исчезает в течение 45 минут. В некоторых случаях появляются красные, опухшие, зудящие волдыри. Если волдырь держаться в течение 2 до 3 дней, то часто инфицируется. В некоторых случаях, красные, опухшие, зудящийся волдырь. Могут развиться судороги. Реакции на укус различны и зависят от вида муравья. Так, муравей-жнец оставляет в ране маленькое желтое жало. Это ужаление необычно тем, что боль появляется медленно и постепенно становится все сильнее на протяжении последующих 6-24 ч. Кроме того, вокруг места ужаления отмечается выделение пота и пилоэрекция. Укус муравья Рихтера может привести к образованию стерильной пустулы. Такие укусы обычно сгруппированы и вызывают острую боль, не столь, однако, длительную, как при укусе медоносной пчелы. В отличие от ряда других представителей отряда перепончатокрылых, яд муравья Рихтера на 0,1 % состоит из белка, а остальное приходится на алкалоиды пиперидина и воду. Именно алкалоиды и вызывают боль и отек. 43 Укус огненного муравья вызывает образование болезненного пустулезного очага. Реакции на жалящих огненных муравьев бывают различными: от локальных пустул и обширных поздних ответов до угрожающей жизни анафилаксии. Иногда наблюдается массивная поздняя местная реакция в виде красной отечной плотной пруритической бляшки, которая разрешается через 24—72 ч. Неотложная помощь Удаление жала с пузырьком, наполненным ядом. Промывание ранки спиртом. Местно холод (лед). При тяжелой интоксикации циркулярная послойная инфильтрационная блокада мест укусов 0,5% раствором новокаина. Подкожно 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2,5% раствора пипольфена. Внутримышечно глюкокортикоиды (гидрокортизон до 250 мг, преднизолон до 120 мг). Обильное питье (жидкость с гидрокарбонатом натрия). При развитии судорог подкожно или внутримышечно 2 мл 0,5% раствора седуксена (диазепама). В наиболее тяжелых случаях внутривенно капельно вводят 400 мл реополиглюкина (полиглюкина) с 30—60 мг преднизолона, 1 мл мезатона. Поскольку большинство смертельных исходов отмечается в течение первого часа, раннее самостоятельное парентеральное введение адреналина пациентам, склонным к аллергии, может предотвратить развитие реакции. Также рекомендуется постоянное ношение аптечки для неотложной помощи ("Ana-kit", производства Hollister-Stier или EpiPen/Epipen Jr.). При явлениях бронхоспазма - бронхолитики (100-200 мг сальбутамола, 20- 80 мкг ипратропиума бромида на ингаляцию, 10-40 капель беродула в небулайзере). 44 Госпитализация пострадавшего необходима при множественных укусах и при развитии аллергических реакций. Ядовитые жуки Ядовитые виды распространённых используют групп известны и насекомых, вырабатываемые среди как организмом представителей жесткокрылые токсины в таких жуки. Они основном для химической защиты от непосредственных врагов; эти вещества представляют определённую опасность для человека лишь при неосторожном случайном контакте. Среди жуков средней полосы России наиболее токсичны представители нарывников, шпанских мушек. Ядовитость свойственна также листоедам, божьим коровкам, жукам-плавунцам, чернотелкам, жукамбомбардирам и др. У жуков нарывников ядовитые компоненты содержатся в гемолимфе (аналог крови у животных с незамкнутой системой кровообращения). Действующим началом ядовитой гемолимфы нарывников является кантаридин. Попадание гемолимфы нарывников на открытые участки тела (если жука, например, случайно раздавить) приводит к поражениям кожи (дерматит), а при проникновении яда в кровь возможно общее отравление, поражение выделительной системы. Не менее опасно попадание ядовитого секрета в пищеварительный тракт: установлено, что для человека смертельная доза — около 0,02 г чистого яда нарывников. Многие жуки способны выбрасывать токсичную гемолимфу через специальные отверстия на сегментах конечностей или из суставов. Пожалуй, самую необычную и активную «химическую оборону» демонстрирует жук-бомбардир: при опасности он подворачивает брюшко и «стреляет» едкой струёй из пары отверстий, сопровождая «выстрелы» резкими хлопками. В ядовитом аппарате жука происходят особые химические реакции: образуется «гремучая смесь» газов, которая выбрасывается наружу при температуре около 100 «С. 45 Гемолимфа маек, шпанок и нарывников поражает, в основном, устья фолликул, что приводит к образованию папулок с переходом в пустулы и возникновению характерных крупных пузырей. Наличие ран, царапин или увлажнения кожи способствует увеличению всасываемости яда и последующему развитию общих симптомов отравления. В тяжелых случаях возможны гломерулонефриты, циститы. Наблюдается болезненное мочеиспускание. Неотложная помощь При отравлении (попадание яда через рот) рекомендуется тщательно промыть желудок и кишечник, после чего назначить обволакивающие средства (фосфалюгель, альмагель и др). При обширных поражениях кожи волдыри необходимо вскрыть и обработать антисептиками (перекись водорода). Асептическая повязка. Важное значение имеет соблюдение профилактических мер в местностях, где обитают нарывники. Лучше всего жуков в руки не брать, а тем более не раздавливать. При специальных работах необходимо пользоваться перчатками, масками, очками. Укусы морских и пресноводных животных Акулы С развитием подводного плавания, активных водных видов отдыха, да и просто пляжного туризма, необходимость учета опасных последствий, связанных с акулами, приобрела особое значение, особенно в связи с последними инцидентами в Египте в 2010 году. Международная организация ISAF со штаб-квартирой во Флориде взяла на себя миссию сбора и анализа данных атак акул на людей со всего мира. В 2006 году было произведено подробное расследование 96 случаев нападения акул в разных точках земного шара. Среди неспровоцированных нападений выявлены атаки акул в зонах 46 специально отведённых для дайвинга, зонах исследования подводной фауны, а также нападения на людей, занимающихся очисткой прибрежных вод. Часто жертвами акул становились тонущие люди. Несмотря на свою дурную репутацию, акула достаточно редко нападает на людей. Ежегодно во всем мире 50-80 людей подвергаются нападению акул, при этом лишь менее 30% случаев заканчиваются трагично. Из более чем 400 видов акул только 27 были причастны к нападениям на людей и лодки, и только 5 видов действительно представляют серьезную опасность. Это большая белая акула, серая бычья акула, длиннокрылая акула, полярная и тигровая акула. Особенно опасна длиннокрылая акула, она совершенно не боится человека и лодок. К счастью она очень редко приплывает на мелководье. Но бывают и исключения: в декабре 2010 года в Шарм-эль-Шейхе на туристов напала именно длиннокрылая акула. В отличие от неё, остальные акулы, особенно большая белая предпочитают охотиться на мелководье, вблизи пляжей и устьев рек. Акулы опасны не только из-за больших размеров, но и из-за особенностей своего питания. В природе акулы часто атакуют тюленей и могут по ошибке принимать людей за естественную добычу. Серой бычьей акуле и большой белой акуле принадлежит пальма первенства по количеству нападений на человека главным образом потому, что они широко распространена, любопытны и живут в прибрежных водах, где очень велика вероятность встречи с человеком. За ними также закрепилась слава всепожирателя: в желудках этих акул находили консервные банки, автомобильные диски, гайки и болты, рыб, птиц, антилоп и даже человеческие останки. Случаи нападения акул на людей не так уж редки, как считается. Нецелесообразно рассматривать изменения в ситуации с опасностью акул за короткий промежуток времени как, скажем, год или два. ISAF для анализа тенденций предпочитает брать длительные периоды исследований, обычно 10 47 лет. За прошедшее десятилетие, в связи с увеличением времени, проводимого людьми в воде, возросла и эффективность самой службы в обнаружении и исследовании нападений. Среднее число нападений акул на человека в последнее время не растет и составляет 63 инцидента в год во всём мире. Тенденция к снижению неспровоцированных нападений началась с 2000 года, когда их было зафиксировано 79. В 2006 году в мире зарегистрировано 62 неспровоцированные атаки акул и 16 – спровоцированные, 5 - нападения акул на морские суда , 2 - случаи не были засчитаны как атаки, 2 - нападения на чистильщиков дна и 9 - случаи, в которых не удалось точно выяснить, являлись ли акулы участниками нападения. Однако, несмотря на это, число неспровоцированных нападений акул на людей в прошлом столетии неумолимо росло, особенно в 90-е годы, когда было зарегистрировано самое высокое общее количество нападений. По мнению ученых, первое десятилетие 21-го века может повторить эти кровавые «достижения» 90-х. Статистика за 2010-й год показывает, что подводные хищники покушались на людей 58 раз. Большинство нападений приходится на больших белых акул. После больших белых по количеству нападений на пловцов и дайверов идут тигровая и бычья акулы. Современные акулы не стали более смелы или кровожадны, чем их сородичи 100, 200, 1000 лет назад. Рост количества нападений связан не столько с изменением в поведении самих акул, сколько с интенсивным внедрением людей в среду обитания этих хищниц. Число жертв, пострадавших от акул прямо пропорционально количеству человеко-часов, проведённых людьми в воде в тех местах, где они водятся. А так как популярность пляжного и водного отдыха неуклонно растёт, вполне реально ожидать увеличения числа нападений акул, убитых и раненых спортсменов, рыбаков, туристов. Это утверждение становится еще более верным, если 48 принять во внимание тот факт, что популяция самих акул не увеличивается, а даже уменьшается из-за их добычи, истощения рыбных запасов и изменения климата. На ежегодные экономические, показатели социальные, числа нападений метеорологические и влияют местные океанографические условия. Они напрямую связаны как с возможностью людей выехать на отдых к океану или морю, так и с миграцией акул, в конкретных случаях. Грубо говоря, экономика изменяет финансовые возможности человека и природу, влияет на зоны обитания рыб. Вот некоторые вероятные причины: • мировые рыбные запасы в целом истощаются, и в частности, это касается акул, чья популяция достигла критически низкого уровня, особенно в прибрежной зоне, где рыбакам легче их найти. Акулье мясо до сих пор пользуется высоким спросом. • люди все реже купаются и ныряют в местах повышенного риска, где контакты с акулами достигают высокого уровня. Еще 10 лет назад этот вид экстремального отдыха был очень популярен. Доклады служб спасения, ужесточение санкций к нарушителям запретных зон, освещение в СМИ фактов, которые раньше умалчивались, привели к снижению количества туристов на опасных курортах. • немалую роль сыграли метеорологические условия. Большое количество тропических штормов, которые обрушились за последние несколько лет на Флориду и другие восточные штаты США, значительно сократили количество времени, которое люди провели в воде. И соответственно, так как Флорида является самым опасным районом мира, это отразилось на общемировой статистике. Различают спровоцированные и неспровоцированные нападения акул. «Неспровоцированными» нападениями считаются нападения, которые были совершены акулами в среде их нормального обитания, без внешнего 49 воздействия и провокации со стороны человека. «Спровоцированными нападениями» считаются те случаи, когда человек рискует осознанно, вступая в физический контакт с акулой. Чаще всего в такой ситуации оказываются рыбаки-гарпунщики, подкармливающие большую рыбу перед «рыбалкой» или достающие акул, попавшихся в сети и дайверы, проявляющие излишнее любопытство и желающие их потрогать. Из общего числа неспровоцированных нападений за 2006 год, всего 4 повлекли за собой гибель объекта атаки, столько же человек погибло в 2005 году. В среднем с 2001 по 2006 год после нападения акул их жертвы погибали 4,3 раза ежегодно. Летальные случаи в это период были зарегистрированы в Австралии, Бразилии, Ла-Реюньоне и Тонга. В процентном соотношении число нападений, приведших к летальному исходу к общему числу атак в период 2001-2006 гг. равно 8,1 %. По сравнению с десятилетием 90-х, когда «смертельная эффективность акул» была 12,4 %, оно заметно сократилось. Сейчас эта тенденция сохраняется, во многом, благодаря улучшению методов работы пляжных спасателей, медицинского обслуживания и проведению профилактики предотвращения потенциально опасных ситуаций. Специалисты ISAF, проанализировали сотни различных ситуаций нападения акул за последние два десятилетия. Рекомендации этой организации самые авторитетные в мире. Ученые отпугивания постоянно акул. пытаются Пробовались найти эффективные различные средства для химикаты, вещества, содержащиеся в коже рыб, пузырьковые защитные экраны, электрические поля и даже внезапные громкие звуки. Некоторые из этих средств отпугивают только определенные виды акул. Другие оказались бесполезными, а были и такие, что даже привлекали хищников! Как избежать участи нападения акулы: Не купаться там, где есть акулы, а если Купаться там, где акватория огорожена специальными противоакульими сетками. 50 Акул привлекает кровь даже в ничтожнейшей концентрации. Если на теле ранка или свежая царапина, купаться не стоит. Обоняние акул способно почувствовать единственную каплю крови, растворенную в миллионе капель воды. Их также привлекают отбросы, падаль, рвота. Избегать купаний в открытом море, глубоководных проливах, недалеко от мест промышленных или хозяйственных выбросов, рыбной ловли и в устьях рек. Акулы заплывают в реки и поднимаются вверх по течению на сотни километров. Даже мелкая и узкая река может привлечь голодную акулу. Ведь акула может атаковать на мелком месте даже на глубине меньше метра. Не купаться в одиночку. Акулы скорее атакуют одиночного пловца, чем группу из нескольких пловцов. Не надевать, собираясь купаться, блестящих украшений и часов. Акулы часто принимают блик украшения в воде за блеск рыбьей чешуи. Считается, что не нужно также носить купальные костюмы с яркими контрастными цветами, которые делают купальщика похожими на ярких тропических рыб. Не купаться в сумраке, на рассвете или после наступления темноты, а также в мутной воде. Вода для купания должна быть хорошо освещенной и кристально чистой. Как выжить во время нападения акулы: Если на человека напала акула ISAF советуют следующие действия: - не паниковать - попробовать ударить акулу в нос, по-возможности, каким-нибудь тяжёлым предметом. Обычно это приводит к тому, что акула на некоторое время прекращает нападать. В это время нужно попробовать выйти из воды. (Необходимо отметить, что не все специалисты поддерживают такую тактику, это применимо в крайнем случае) - если это невозможно, повторные удары по морде, помогут сдержать акулу. Однако, с каждым ударом результат становиться всё менее и менее эффективным. 51 - если акула начинает кусать, единственный совет – надавить на глаза или вцепиться в жабры и рвать их на себя. - при нападении акулы нельзя вести себя пассивно – акулы придают большое значение размерам и силе. Необходимо защищаться и нападать в ответ всеми доступными способами. Нападая на человека, акула может нанести ему челюстями обширные, глубокие раны с разрывом мягких тканей, повреждениями костей и обильным кровотечением. Тяжелая физическая и психическая травма нередко сопровождается шоком. Все эти обстоятельства ведут к тому, что значительный процент случаев нападения акулы заканчивается гибелью. Барракуды и мурены К числу весьма грозных морских хищников также относится барракуда. Это крупная, до 2 м, рыба с вытянутым зеленоватых тонов телом. Огромная пасть усажена крупными ножевидными зубами. Барракуды ходят стаями. Атака их яростна и стремительна. Хотя случаи нападения барракуды на человека не часты, обычно они заканчиваются тяжелым исходом. Все барракудовые обитают в тропических и субтропических водах Мирового океана вблизи поверхности. В Красном море - 8 видов, в их числе - большая барракуда. В Средиземном море видов не так много - всего 4, из которых 2 перебрались туда из Красного моря по Суэцкому каналу. Наиболее зловещая черта барракуд - мощная нижняя челюсть, далеко выступающая за верхнюю. Челюсти оснащены грозными зубами: ряд небольших, острых, как бритва, зубов усеивают челюсть снаружи, а внутри находится ряд больших зубов, похожих на кинжалы. Максимальный зарегистрированный размер барракуды - 200 см, вес - 50 кг, но обычно длина барракуды не превышает 1-2 м. Она агрессивна, стремительна. Барракуд еще называют "живые торпеды" потому как они нападают на свою жертву с огромной скоростью. 52 Следует помнить, что все нападения на людей случались в мутной или тёмной воде, где движущиеся руки или ноги пловца принимались барракудой за плывущих рыб. На Кубе, причиной нападения на человека, были блестящие предметы, такие как часы, украшения, ножи. Острые зубы барракуды могут повредить артерии и вены конечностей; в этом случае кровотечение надо немедленно остановить, так как потеря крови может быть значительной. На Антильских островах барракуд боятся больше, чем акул. От укусов барракуд в мире погибает больше людей, чем от нападений акул. Меньшую опасность для людей представляет мурена. Она скрывается в расщелинах скал, в гротах, под камнями, в зарослях кораллов. Достигает в длину 3 м и веса — до 10 кг, но встречаются как правило особи длиной около метра. Ее узкие мощные челюсти снабжены крупными ножевидными зубами. Кожа у рыбы голая, без чешуи. Встречаются в Атлантическом и Индийском океане, широко распространены в Средиземном и Красном море. Мурены живут в придонном слое воды, на дне. Днём мурены сидят в расщелинах скал или кораллов, высунув головы и обычно поводя ими из стороны в сторону, высматривая проплывающую добычу, ночью выбираются из убежищ, чтобы поохотиться. Обычно мурены питаются рыбами, но нападают и на ракообразных, и на осьминогов, которых ловят из засады. По виду мурены не слишком симпатичны. Но они не нападают на аквалангистов, как считают некоторые, агрессивностью они не отличаются. Единичные случаи бывают только тогда, когда у мурен брачный период. Если мурена примет ошибочно человека за источник пищи или он вторгнется на ее территорию, то все-таки она может напасть. Вопреки сложившемуся мнению укус мурены не ядовит, и раны, нанесенные ею, довольно быстро заживают после наложения стерильной повязки. Мурена является потенциально опасной для человека. Когда мурены начинают чувствовать голод, то стрелой выскакивают из своих убежищ и хватают проплывающую мимо жертву. Очень прожорлива. Очень сильные 53 челюсти и острые зубы. Ныряльщик, ставший жертвой нападения мурены, всегда как-то провоцирует это нападение - суёт руку или ногу в расщелину, где прячется мурена, или преследует ее. Мурена, нападая на человека, наносит рану, которая похожа на след укуса барракуды, но в отличие от барракуды мурена не уплывает тотчас же прочь, а повисает на своей жертве, точно бульдог. Она может вцепиться в руку бульдожьей мертвой хваткой, от которой ныряльщику не освободиться, и тогда он погибает. Неотложная помощь Пострадавшему, как только он поднят на лодку или доставлен на берег, немедленно накладывают жгут, чтобы остановить кровотечение. При невозможности использовать жгут, применяют пальцевое прижатие или давящую повязку. Одежду, или гидрокостюм, в которой находился пострадавший, лучше не снимать, чтобы, избежать лишних усилий и движений с его стороны. Следует укрыть пострадавшего полотенцем, или одеялом, чтобы уменьшить болевой шок и сохранить тепло. Если условия не позволяют обработать рану, удалить разможженные ткани, ограничиваются наложением стерильной повязки. При повреждении костей на конечность накладывается пневмошина, вакуумная шина, шина Крамера и др. (при отсутствии из подручных материалов). Анестезия проводится промедолом 1020 мг, фентанилом 2-3 мкг/кг, дроперидолом 2,5 мг, кетамином 1-2 мг/кг, локальная анестезия в местах массивных повреждений и переломов раствором 1 % лидокаина или 0,5% р-ром новокаина . Для седации применяется седуксен 0,3-0,5 мг/кг. Обязательный контроль ЧСС, ЧДД, АД, ЭКГ, пульсоксиметрия (SaO2). При SaO2 < 95 %- ингаляция 100 % кислорода через лицевую маску либо носовой катетер. При SaO2 < 90 % на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ; Инфузионная терапия проводится по всем правилам гиповолемического шока: 54 Одновременно проводится катетеризация 2-3 периферических вены или внутрикостное введение физиологического раствора из расчёта 20 мл/кг/час, затем инфузия препаратов ГЭК (6-10 % HAES) со скоростью до 20 мл/кг/час. Преднизолон 1-2 мг/кг внутривенно; Для предупреждения возможного инфицирования и сепсиса следует использовать имеющиеся антибиотики — ввести внутримышечно или перорально. Ожоги медуз Ежегодно миллионы человек подвергаются ожогам от контактов с медузами при купании. Укусы медуз (правильнее говорить об ожоге ядом стрекательных клеток) сопровождаются болевым синдромом, обычно не требуя специфического лечения. Представляют опасность, в основном, для детей, при больших поверхностях поражения. В Черном и Средиземном морях распространены корнероты, гонеонемы, аурелия вызывающие болезненные, но жизненеопасные ожоги кожи. В Средиземноморье обитают более агрессивные медузы, чем в Чёрном - ожоги, вызванные ими, сильнее черноморских, а аллергические реакции они вызывают чаще. К ним относятся цианея ("волосатая медуза"), пелагия ("маленькое сиреневое жало"), хризаора ("морская крапива") и некоторые другие. Главное не допустить контакта этих медуз со слизистыми оболочками. 55 Стрекательные клетки животных, служащие для защиты и нападения. Стрекательная капсула стрекательных клеток содержит выбрасываемую при нападении свернутую нить, по которой изливается ядовитая жидкость. Медуза ризостома, или корнерот, имеет полупрозрачное тело, напоминающее зонтик, до 60 см в диаметре. Под его полусферическим молочно-белым куполом, края которого окрашены в ярко-фиолетовый и синий цвет, свисает массивное образование сложной формы, представляющее собой сросшиеся ротовые лопасти, покрытые складками и заканчивающиеся 8 корневидными выростами. Эта медуза встречается в Черном и Азовском морях, являясь самой крупной представительницей кишечнополостных, обитающих здесь.При соприкосновении с ризостомой возникает чувство жжения, через несколько минут на месте поражения появляются эритема, изредка волдыри, сопровождающиеся зудом. «Ожоги» могут сохраняться на теле пострадавшего до 8—10 ч. Чем дальше на юг, тем опасней медузы. В прибрежных водах Канарских островов неосторожных купальщиков поджидает пират - португальский кораблик - очень красивая медуза с красным гребнем и многоцветным пузырем-парусом. К самым опасным относятся также следующие виды: дактилометра, карбидея, кубомедуза или "Морская оса", встречающиеся в тропиках и субтропиках. Страшнее всего медузы в Австралии и 56 примыкающих к ней водах. Ожоги кубомедуз и "португальского кораблика" очень серьезны, а иногда и смертельны. Так, в 2010 году в Хургаде погиб российский турист от ожога «португальского кораблика». Летом 2008 года наблюдалось нашествие «португальского кораблика» на многие пляжи Средиземного моря. Нашествию медуз подверглись также Лазурный берег, берег Лигурии на западе Италии, Коста Смеральда на Сардинии, часть Адриатического побережья на востоке Италии и значительная часть южного и даже северного побережья Испании. Следует отметить, что большинство наиболее опасных для человека медуз обитают в водах морей, примыкающих к Австралии. Настоящий бич для купальщиков - австралийская морская оса. Она убивает легким касанием многометровых щупалец, которые, кстати, могут странствовать и сами по себе, не теряя убийственных качеств. Поплатиться за знакомство с морской осой можно в лучшем случае сильнейшими ожогами и рваными ранами, в худшем - жизнью. От медузы "морская оса" погибло больше людей, чем от акул. Диаметр ее зонта всего 12 см, но щупальца достигают в длину 7-8 м и в них содержится яд, по составу аналогичный яду кобры, обладающий нейротоксичным эффектом. Человек, которого морская оса коснется своими щупальцами, как правило, погибает в течение 5 мин. Симптомы ожога от контакта с португальским корабликом: боль, отек и эритема, через некоторое время развается жгучая тяжелые, генерализованные мышечные судороги, тошнота, рвота и отек легких. Известны случаи гибели пострадавших от ожога при контакте с медузами, наступавшей иногда уже через несколько минут после контакта. В несмертельных случаях системные симптомы обычно исчезают через несколько часов. В 2008 году в Ницце и Каннах отмечалось нашествие Pelagia noctiluca – розово-сиреневая жалящая медуза. Соприкосновение с ней вызвывала сильные ожоги, от которых у жертв иногда остаются шрамы. 57 В морях и океанах широко распространены ядовитые медузы. У берегов Дальнего Востока обитает опасная мелкая медуза - крестовичок, ее яд содержит холинергические и гистаминоподобные вещества. Обитает на мелководье в зарослях водорослей, поэтому встречи с людьми — не редкость. Опасность этих медуз не в том, что их яд отличается особой токсичностью, а в том, что они обитаю на мелководье, и их нашествия порой имеют стихийный характер. Нашествие этих медуз в Приморье - дело обычное. Например, в июле 1966 года к берегам Амурского залива подошла огромная стая крестовичков — пострадали тысячи отдыхающих. Там же летом 1970 года за один день получили ожоги от крестовичков 1360 человек, из них — 116 пришлось срочно госпитализировать. В 2010 году из-за жаркой погоды ядовитые беспозвоночные появились здесь примерно на неделю раньше обычного срока. Медузы обитают в закрытых бухтах, больше всего их в зарослях водорослей. Зонтик медуз-крестовиков может достигать 40 миллиметров. Внутри прозрачного тела медузы виден симметричный крест. За него она получила свое название. На тонких щупальцах находятся стрекательные клетки. При соприкосновении с ними и происходит ожог. Вначале ощущается покалывание, похожее на крапиву, но в отличие от ожога крапивой, встреча с крестовичком влечет за собой тяжелые последствия. В результате у человека повышается температура, появляются слабость и озноб. Известны случаи летального исхода от ожога медузы. На месте поражения появляются отеки, сыпь, ощущения жжения, зуд; резкие боли в пояснице и суставах, стесненное дыхание, сухой кашель, тошнота, онемение рук и ног. Иногда наблюдаются судороги. Яд крестовичка нередко действует даже на психику, у пострадавшего появляется чувство панического страха, возбуждение, нецеленаправленные действия. Обычно плохое самочувствие длится 4-6 дней, но еще около месяца могут возобновляться боли и неприятные ощущения. Повторные встречи с крестовичком крайне опасны. 58 Все дело в том, что организм человека не вырабатывает иммунитет к его яду, а делается к нему еще более чувствительным. Опаснее всего, когда крестовички нападают стаями. Отравление организма так велико, что может наступить мгновенная смерть. Чтобы избежать ожогов крестовичков надо держаться подальше от зарослей водорослей, где обитают эти медузы. Работая вблизи кораллов, нельзя прикасаться к ним голыми руками. Неотложная помощь Помощь при ожогах медуз заключается в промывании пораженной поверхности водой, примем антигистаминных препаратов, обезболивании с применением нестероидных противовоспалительными препаратами. «Ожоги», нанесенные корнеротом, не требуют специальной медицинской помощи — пораженный участок достаточно протереть слабым раствором нашатырного спирта. Ни в коем случае нельзя промывать поврежденное место водой и соленой и пресной: морская вода оживит высохшие стрекательные клетки, а при попадании на них пресной воды они лопнут, обильно источая яд. При ужаливании медузами пораженное место обрабатывают спиртом, раствором аммиака, 3% уксусом или соды для нейтрализации яда. Затем остатки нематоцистов осторожно соскабливают с кожи лезвием безопасной бритвы, тряпочкой или ребром бумажного листа, протирают кожу сухим песком, после этого накладывают повязку с растительным маслом или синтомициновой эмульсией. Местно питательный крем на жировой основе или мазь, содержащую антигистаминный, обезболивающий и кортикостероидный препарат. Внутримышечно 1 мл 1% раствора димедрола, В ряде случаев – гемосорбция. Лечение Ожога от контакта с португальским корабликом и медузой 59 Лечение состоит в промывании ранки соленой водой, выполняемом осторожно, без растирания места ожога. Затем следует удалить все чувствительные волоски, все еще прилипшие к коже после первой инактивации, чтобы предотвратить выброс дополнительного количества яда в организм пострадавшего. Эту инактивацию можно провести путем обрызгивания ранки раствором пищевой соды для образования над ней жидкого покрытия - при ожогах, вызванных медузами, или промывания уксусом, или изопропиловым спиртом - при ожогах, вызванных португальским корабликом. Ополаскивать ранку чистой водой или водным раствором аммиака или тереть ее песком не рекомендуется, поскольку это может привести к действительному выбросу токсина из нематоцитов. Для обезболивания следует применять анальгетики, а в случае, если имеется сопутствующая зудящая сыпь применяются антигистаминные средства. При тяжелых интоксикациях может потребоваться проведение современных мероприятий, обеспечивающих поддержание жизни больного. В этих случаях может быть полезным назначение кортикостероидов. При поражении португальским корабликом и кубомедузой единственным методом оказания помощи часто является искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца. В настоящее время имеется антитоксическая сыворотка для лечения пострадавших от укусов австралийской морской осы Chironex fleckeri, оказывающих сильное угрожающее жизни действие. В случае интоксикации ядом гонионемы необходимо обмыть место поражения пресной водой, обтереть его нашатырным спиртом или раствором перманганата калия. При обширных «ожогах», когда имеют место явления бронхоспазма, показано введение 5 % раствора эфедрина — 1 мл, 0,1 % раствора адреналина — 0,5 мл подкожно. В качестве обезболивающих средств потерпевшему назначают 50 % раствор анальгина — 2 мл внутримышечно или 60 1 % раствор промедола — 1 мл подкожно. С целью предупреждения аллергических реакций внутримышечно вводят 10 % раствор глюконата кальция — 5—10 мл, 1 % раствор димедрола — 2—4 мл. При выраженных явлениях бронхоспазма внутрь назначают 5—10 мг преднизолона. Ядовитые иглокожие Ядовитыми в той или иной мере являются морские ежи (класс Echinoidea), морские звезды (класс Asteroidea) и голотурии (класс Holothuroidea). Для человека представляют опасность около 80 видов морских ежей, морских звезд и голотурий. Иглокожие — морские донные животные, весьма чувствительные к солености воды. Так, например, они отсутствуют в Каспийском море, представлены одиночными видами в Черном и Балтийском морях, но многочисленны в наших дальневосточных и северных морях. В целом иглокожие широко расселены в морях и океанах и обитают на разных грунтах. У многих иглокожих диапазон вертикального распространения достигает 7 тыс. м (эврибатные формы). Уколы морскими ежами Морские ежи питаются преимущественно организмами обрастаний, которые они сублиторальные соскабливают виды), с каменистого обитатели илистых грунта грунтов (литоральные заглатывают и ил, содержащий органические остатки. Наиболее крупный представитель морских ежей, обитающих в наших северных водах, Echinus esculentus достигает 170 мм в диаметре. Сравнительно короткие иглы имеют фиолетовый или красноватый оттенок. В период потепления заходят в Кольский залив. Предпочитает глубину до 100 м. 61 Широкораспространенным видом является обыкновенный еж Strongylocerurotus droebachiensis, имеющий несколько меньшие размеры (диаметр до 80—90 мм). Цвет скорлупы от светло-розового до темнофиолетового, цвет игл чаще зеленоватый или фиолетовый. Распространен в Тихом океане вдоль азиатского берега на юг до Кореи, обитает в Баренцевом, Белом, Карском и других северных морях. Живет на разнообразных грунтах, предпочитает глубины 200 м. Большую опасность для человека представляют обитатели коралловых рифов - тропические ежи семейства диадемовых. Их тело величиной с яблоко утыкано торчащими во все стороны, похожими на вязальные спицы 30сантиметровыми иглами. Они очень подвижны, чувствительны и моментально реагируют на раздражение. Если на ежа внезапно упадет тень, он сразу же направляет иглы в сторону опасности и складывает их вместе по нескольку штук в острую, твердую пику. Даже перчатки и гидрокостюмы не гарантируют полную защиту от грозных пик морского ежа. Ранение ими вызывает острую боль, сильную одышку, возможен даже паралич дыхания и кровообращения. У берегов Японии встречается другой ядовитый морской еж – Toxopneustes pileolus. Это самый опасный морской ёж. Местные рыбаки называют этого ежа убийцей, потому что уколы его бывают смертельны. Токсопнеустес несколько крупнее диадемного ежа. Тело его лишено игл, но покрыто множеством педициллярий - Когда еж спокоен, его "щипчики" с раскрытыми створками медленно покачиваются в воде. Но стоит неосторожному животному задеть их, как ядовитые капканчики срабатывают: створки смыкаются, и яд впрыскивается в тело захваченной жертвы. Токсопнеустес удерживает ее до тех пор, пока полностью не парализует. Если пленнику все же удается отделаться от ежа, он уносит на себе намертво вцепившиеся в тело щипчики, которые продолжают сжиматься и выпускать в рану яд еще несколько часов. Пловец, пораженный этим ядом, рискует утонуть вследствие болевого шока, нарушения дыхания и кровообращения. 62 Ядовитыми органами морских ежей являются иглы и педицеллярии. Острые иглы морских ежей покрыты железистым эпителием, вырабатывающим ядовитый фиолетовый или красноватый секрет, которым заполнены иглы. С помощью мышц у основания игла может наклоняться в стороны, занимая наиболее выгодное положение. При контакте с жертвой хрупкий кончик иглы обламывается, и ядовитый секрет изливается наружу. Поражающее значение может иметь и механическая травма покровов. Некоторые морские ежи могут вводить яд с помощью педицеллярий. Педицеллярии — гомологи игл, но отличаются от них сложным строением. Основная масса педицеллярии служит для очистки тела и лишь некоторые из них (глобиферные — шароносные) являются ядовитыми. Педицеллярия состоит из стебелька и головки . Головка имеет створки, в которых расположены ядовитые железы. Дистальный конец створки сужен, и в нем проходит канал с протоком ядовитой железы, открывающимся на вершине острого зубца, которым заканчивается створка. При раздражении сенсорных волосков педицеллярия, обычно широко раскрытая, захлопывается, нанося жертве не только механическую травму, но и впрыскивая в нее свой яд. Уколы, наносимые морскими ежами, весьма болезненны, особенно опасны они для ныряльщиков (ловцы губок, аквалангисты и т.п.), которые, получив неожиданный болезненный укол, могут потерять сознание. В этом отношении морские ежи нашей фауны менее опасны, чем некоторые тропические виды, продуцирующие сильные паралитические яды, например Toxopneustes pileolus или Tripneustes gratilla. У лишенного игл токсопнеустеса педициллярий играют защитную роль. Когда морской еж спокойно сидит на дне, все его щипчики медленно раскачиваются из стороны в сторону, раскрыв створки. Если к педициллярий прикоснется какое-нибудь живое существо, оно будет немедленно схвачено. Педициллярий не ослабляют хватку, пока животное двигается, а если оно слишком сильное, они отрываются, но не 63 разжимают своих створок. Через прокол щипчиков в ранку попадает сильный яд, который парализует врага. Так токсопнеустесы спасаются от нападения морских звезд и других рифовых хищников. Тропические морские ежи покрыты длинными, острыми шипами с ядом. Касаясь или наступая на эти шипы человек обычно ощущает болезненный прокол. Колючки разрывают кожу и вызывают боль и длительное воспаление, если их не удалить. Через несколько минут на пораженном месте появляются гиперемия и отёк. Иногда отмечаются местная потеря чувствительности кожи, атония, может возникнуть паралич пораженной конечности. Боли обычно проходят в течение первого часа, остальные симптомы исчезают через 3 - 4 дня. Могут появляться суставные и мышечные боли, а также аллергическая сыпь. В целях профилактики поражения морскими ежами нельзя ходить по кораллам босиком, особенно после захода солнца! Неотложная помощь Неотложная помощь заключается в удалении обломков игл или педицеллярий. Необходимо срочно промыть рану морской водой. Яд морского ежа инактивируется под воздействием тепла. Для снижения болевых ощущений рекомендуются горячие ванны в течение 30—50 мин. Обработать рану спиртом. Противоядная сыворотка отсутствует. Пинцетом нужно удалить из ран иглы или приложить клейкую ленту к ободранному месту и затем снять ее. Обязательно надо побрить поврежденную область и промыть кожу с мылом. Затем наложить противовоспалительную обезболивающую мазь, содержащую антибиотик, а после наложить давящую повязку. Обычно специализированная помощь не требуется, но необходима обработка раны с антисептиками и антигистаминные препараты. Иногда возникает необходимость хирургического удаления оставшихся шипов, которые могут поддерживать хроническое воспаление. Если наблюдается затруднение дыхания требуется немедленная госпитализация, противостолбнячный 64 антитоксин, искусственная вентиляция лёгких, так как яд некоторых иглокожих обладает нервнопаралитическим действием. Уколы морскими звёздами Морские звезды — хищники, охотящиеся на морских ежей, моллюсков и других беспозвоночных животных. Ядовитыми свойствами обладает Амурская обыкновенная звезда, желтовато-бурого цвета, диаметром до 300 мм (Asterias amurensis), широко распространенная в Японском море, Татарском проливе, у берегов Южного Сахалина и южной части Курильской гряды, где живет на различных глубинах от прибрежной полосы до 50—60 м. Акантастеры – самые большие морские звёзды также ядовиты. Из-за своих длинных игл эта морская звезда получила меткое название — терновый венец. Когда полчища терновых венцов появились на австралийских рифах, многие ученые заявили, что столь мощная вспышка численности акантастера может привести к экологической катастрофе и гибели Большого Барьерного рифа. Акантастеры обладают самой разной окраской — от серовато-голубого до красно-бурого цвета; среди них встречаются особи с 5, 10 и даже 23 лучами, поскольку с возрастом число лучей увеличивается. От прочих морских звезд они отличаются тем, что вся верхняя поверхность их тела густо усажена длинными, оканчивающимися трехгранными остриями, подвижными иглами, придающими звезде угрожающий вид. Иглы акантастера не только остры, но и ядовиты. Длинные острые шипы легко обламываются в коже человека, а их яд вызывает местное покраснение, отек, рвоту и головокружение. Их укол вызывает жгучую боль и серьезное отравление. Акантастеры — одни из самых крупных звезд Мирового океана, среди них попадаются настоящие гиганты, достигающие полуметра в диаметре. Некоторые Астериасы и Акантастеры могут вызвать параличи, остановку сердца и дыхания. 65 Морские звезды также могут вызывать отравление при поедании. Известны случаи гибели собак и кошек, которые съедали высохших на берегу морских звезд. Астеросапонины (токсины морских звёзд) обладают гемолитическим и ихтиотоксическим действием. В концентрации (1,5—3,0) 10-4 моль/л блокируют нервно-мышечную передачу у позвоночных: вначале вызывают быстрое сокращение мышцы с последующим расслаблением, на фоне которого развивается прогрессирующее угнетение передачи возбуждения на непрямую стимуляцию. Эффект носит необратимый характер. Неотложная помощь: Пораженный участок тела следует немедленно поместить в горячую воду (не менее 50 °С), затем прочистить ранки и смазать антисептиком. Для дальнейшего лечения используют антибиотики Отравление и поражение Голотуриями (трепанги) Основным действующим началом яда голотурий, получаемым из трубок кювьерова органа, является голотурин, представляющий собой смесь сапонинов. Сапонины голотурий обладают высокой биологической активностью, в том числе противоопухолевым действием, антимикробной активностью, тормозят развитие оплодотворенных яиц морского ежа и синтез нуклеиновых кислот в них, блокируют проводимость нерва подобно тому, как это наблюдается при отравлении тетродотоксином. Голотурии имеют экономическое значение, так как используются в качестве пищевого продукта (трепанга - вываренных и высушенных голотурий, у которых предварительно тщательно удаляются внутренности). Яд голотурий, содержащий кардиотропные и нейротропные гликозиды, продуцируется в так наз. кювьеровых органах, расположенных в кишечной полости. Отравление голотурином может произойти при употреблении 66 неправильно приготовленных трепангов — выпотрошенных, вареных, а затем высушенных. Случайное загрязнение трепангов кювьеровыми органами может привести к тяжелому отравлению. У пострадавших развивается острый гастрит с резкими болями в эпигастральной области, тошнота, рвота. Отравление сопровождается сильными болями во всем теле, верхние конечности отекают и краснеют. В тяжелых случаях имеет место гемолиз и поражение периферической нервной системы (нарушение нервно-мышечной проводимости). К грунтоедам относятся и голотурии, имеющие чаще всего более или менее вытянутое или червеобразное тело. Хорошо известен японский морской огурец Cucumaria japonica, имеющий бурый или фиолетовый цвет и достигающий размеров 50 см. Обычен на небольших и средних глубинах в Японском и Охотском морях, имеет промысловое значение. Трепанг, или съедобная голотурия, Stichopus japonicus темно-бурого цвета, достигает 20— 40 см длиной (рис. 13), также является промысловым объектом и добывается на побережье Японского моря. Обитает в защищенных от прибоя местах на небольших глубинах. Астеросапонины обладают гемолитическим и ихтиотоксическим действием. В концентрации (1,5—3,0)•10—4 моль/л блокируют нервномышечную передачу у позвоночных: вначале вызывают быстрое сокращение мышцы с последующим расслаблением, на фоне которого развивается прогрессирующее угнетение передачи возбуждения на непрямую стимуляцию. Эффект носит необратимый характер. В голотуриях Stichopus japonicus, Cucumaria japonica, C. fraundatrix содержатся цитотоксические тритерпеновые гликозиды голотоксины, стихопозиды и кукумариозиды. Голотоксины и стихопозиды из С. japonica имеют идентичные агликоны, названные стихопогенинами. Голотоксины и стихопозиды обладают фунгицидным действием: 67 Аккуратными следует быть и с морскими огурцами–голотуриями. Многие из них выпускают тонкие липкие нити, которые вызывают сильный дерматит, а при попадании в глаза — даже слепоту. Голубо-кольцевой осьмининог Голубо-кольцевой или полосатый осьминог (blue-ringed or banded octopus - Hapalochlaena maculosa) обладает небольшими размерами, очень распространенный в австралийских прибрежных водах (встречается чаще, чем какой-либо другой осьминог) и Индийском океане где он оригинальным способом охотится на крабов. Осьминог заплывает над крабом и пускает на него свою ядовитую слюну, которая парализует мышцы жертвы . Яд осьминога находится в задних слюнных железах. У обыкновенных осьминогов слюна содержит пищеварительные ферменты и особый яд белковой природы — цефалотоксин. Он действует на ракообразных и моллюсков, разрушая участки прикрепления мышц к внешнему скелету (панцирю или раковине) и таким образом обездвиживая добычу. У голубо - кольчатого осьминога в слюне тоже содержится токсин, но это — орудие не нападения, а защиты. Токсинов два — макулотоксин и хапалотоксин, но хорошо изучен только первый. При исследовании оказалось, что это хорошо известный нейрофизиологам тетродотоксин, блокирующий натрий/калиевые каналы. Тетродотоксин (C11H17O8N3) — самый низкомолекулярный из белковых токсинов. Он впервые был выделен из японской рыбы-собаки, или фугу (род Spheroides), но содержится и в некоторых других близких видах рыб. Этот же токсин обнаружен в икре и коже калифорнийского тритона Taricha torosa и центрально-американских древесных лягушек Atelopus (из кожи ателопусов индейцы готовили яд для стрел). Это - удивительный пример выработки одинакового низкомолекулярного токсина представителями столь разных групп животных и единственный пример, когда один и тот же токсин содержится и в пассивно-ядовитых (ядовитых при поедании), и в активно- 68 ядовитых (кусающих) животных. Предполагается, что животные не сами вырабатывают яд, его производят какие-то бактерии, мирно живущие в их телах, в том числе в слюнных железах осьминога. Тетродотоксин приостанавливает нервно-мышечную передачу и расслабляет мышцы. Вот почему в чрезвычайно малых дозах — это эффективное обезболивающее средство. Именно поэтому укушенный осьминогом человек не чувствует боли. Токсин начинает действовать через 5 10 минут после укуса и поражает всю поперечно-полосатую мускулатуру, кроме сердечной. Не поражается и мускулатура глаз, так что зрачки не сужаются. Человек погибает от паралича дыхательных мышц, в первую очередь диафрагмальных. Никакого противоядия для этого токсина нет: его молекулярный вес столь мал, что иммунная система не опознает его как врага. Окраска осьминогов обусловлена кожными пигментными клетками (хроматофорами) и клетками, отражающими и рассеивающими свет (иридоцитами). Осьминога можно распознать по его темно-коричневой окраске, на которую вроде бы накладываются сверху голубые круги. Когда его потревожат или вытащат из воды, то его цвета темнеют, а синие полосы становятся более яркими. Осьминог не представляет опасности для людей в воде, однако, когда его вытаскивают из воды, он может укусить своим острым клювом, расположенным на месте схождения его восьми ног. Укус его (относительно безболезненный) вызывает местный отек и пурпурное покраснение кожи. Но через несколько минут пострадавший начинает ощущать покалывание в языке и губах, далее зрение затуманивается, и речь становится неразборчивой, могут наступить коллапс и остановка дыхания. Укушенный человек не теряет сознания. Это одно из ужасных ощущений пораженного, но выжившего человека: видеть и слышать, как кругом стоят люди и рассуждают, что же делать, и не быть в состоянии даже сказать им, что случилось! Описаны смертельные случаи. 69 Неотложная помощь. Антидота нет. Помогает практически только непрерывная ИВЛ. Яд довольно быстро разлагается в организме, и непрерывное (иногда до 8 часов) искусственное аппаратное дыхание спасает пострадавшего. Описан случай, когда молодого человека парализовало уже через две минуты после укуса, но трехчасовая искусственная вентиляция легких позволила восстановить собственное дыхание, и через сутки он был здоров. Кроме того, нужно наложить давящую иммобилизирующую повязку на пораженную конечность и защищать глаза пострадавшего от высыхания (не может моргать). Поражение улитками - конусами Конусы с их многочисленными родственниками относятся к семейству ядозубых (Toxoglossa) или, как в последнее время его называют, конидных (Conidae). Распространены эти моллюски по всему Мировому океану, от уреза воды до максимальных глубин. Более разнообразны и многочисленны они в тропиках, особенно в Индо-Тихоокеанском регионе. Наиболее ядовитыми считаются ракушка географа (geographer cone Conus geographus), парчовая ракушка (cloth of gold cone - Conus textile), тюльпановая ракушка (tulip cone - Conus tulipa), мраморная ракушка (marble cone - Conus marmoreus) и жемчужная ракушка (pearle cone - Conus omaria). В их рыльце имеется модифицированный зоб, который действует по принципу дротика или копья. Этот «дротик» смачивается сильнодействующим ядом. Вот почему даже крупная, быстро плавающая рыба не сможет далеко отплыть, после того, как шип попадет в цель на расстоянии больше метра. Обычно этот яд улитки – конусы используют, чтобы убить, а потом съесть маленькую рыбку. Для этого ракушки стреляют в рыбу специальными ядовитыми гарпунами или зубами (до 1 см длиной), которые формой напоминают пулю. Такие ракушки могут выстрелить в незадачливого коллекционера с любого 70 угла атаки (то есть, как бы Вы их не держали) и вызвать картину отравления. Даже очень мелкое и безболезненное "ранение" может быть смертельно опасным. Для человека яд конусов может доставить массу неприятностей. Улитки наносят укол острым шипом, который заканчивается загнутым зубцом, как у гарпуна. Укол очень болезненный, сразу наступает онемение места поражения, тошнота, сильное головокружение. Если не оказать своевременную помощь, через полчаса может наступить паралич органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Состав и действие яда изучены пока только для очень небольшого числа видов, главным образом для конусов. Расположена железа внутри зубов, рядами выстилающих длинную, гибкую пластинку-мембрану (радулу) — основной орган добывания пищи. Радулой можно, как теркой или щеткой, соскребать водоросли с твердых поверхностей. У хищных улиток зубы достигли столь крупных размеров, что с их помощью те способны, словно кусачками, отрывать куски пищи. Две одинаковые улитки из одного и того же места могут иметь сильно отличающиеся яды. У других животных такого не наблюдается — две одинаковые змеи или два одинаковых скорпиона имеют и абсолютно одинаковые яды. Радула конусов имеет зубы, видоизменённые под гарпун — заострённые концы снабжены острыми направленными назад шипами. Внутри гарпуна проходит полость, соединённая с ядовитой железой. Зубы сидят двумя рядами, по одному зубу с каждой стороны пластинки радулы. Для человека яд конусов может доставить массу неприятностей. Улитки наносят укол острым шипом, который заканчивается загнутым зубцом, как у гарпуна. Укол очень болезненный, сразу наступает онемение места поражения, тошнота, сильное головокружение. Если не оказать своевременную помощь, через полчаса может наступить паралич органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. По утверждению знатока Австралии Роба Бредла смерть может наступить в течении пары минут. В Тихом океане 71 от укусов конуса ежегодно погибает 2–3 человека, а от акул — лишь один человек. По данным статистики, один из трех, а то и из двух случаев укола шипом конуса заканчивается смертью. Географический конус — самый опасный для человека. За всю почти 300-летнюю историю в литературе описаны 150 случаев укусов конусов, 36 укушенных скончались. Все смертельные исходы были вызваны однимединственным видом - географическим конусом. Смертность от уколов моллюска этого вида достигает 70%. Яд конусов, особенно рыбоядных, чрезвычайно токсичен: рыба оказывается парализованной через секунду после укола, нанесенного зубом-гарпуном. Моллюск заглатывает обездвиженную рыбу целиком и довольно быстро её переваривает. Однако медленно ползающей улитке догнать рыбу не так-то просто, поэтому многие конусы охотятся из засады, зарываясь в песок. Почувствовать рыбу им помогает специальный орган обоняния (осфрадий) — своего рода нос, хотя похож он больше на гребенку и расположен вовсе не на голове, а в мантийной полости у основания жабр. Когда рыба проплывает поблизости, конус мгновенно выставляет из песка хобот с зажатым на конце зубом и наносит роковой укол. Некоторые виды, например пурпурный конус (C.purpurascens), подманивают рыбу движением хобота, по форме и окраске имитирующего червя. У другого вида по краю головы, имеющей форму воронки, растут длинные щупальца. Когда такой конус зарывается в грунт, на поверхности остается только голова, очень напоминающая актинию. Особенности биологии и поведения географического конуса привлекли внимание ученых-токсикологов. Первым, кому удалось выделить и исследовать яд, был американец филиппинского происхождения Б.Оливера из Университета штата Юта. Выяснилось, что по действию яд конуса подобен яду кобры (но токсичнее его) - блокирует нервные синапсы, т.е. прерывает передачу сигнала от нерва к мышце, в результате чего быстро развивается 72 онемение и остановка сердечной мышцы. Яд конусов представляет собой смесь большого числа (до 50) низкомолекулярных пептидов, содержащих 1030 аминокислот. Оказалось, что состав конотоксинов (в названии подчеркнуто их происхождение) может быстро меняться в зависимости от рациона улитки. Впоследствии конотоксины были синтезированы и выявили их новые свойства: одни пептиды приводят животных к гибели (эта группа названа “крючок с леской”, поскольку яды почти мгновенно убивают рыбу, как будто ее подсекли на крючке), другие только погружают в сон (группа “нирвана”; от них рыба впадает в оцепенение, оказавшись внутри воронки). Конотоксин “Кинг-Конг” не оказывает действия на мышей, но на него очень странно реагируют моллюски - “выползают” из собственной раковины, чтобы моллюскоядному конусу было удобнее их проглотить. По данным статистики, каждый третий пострадавший от этого моллюска умирает. Это не из-за того, что современная медицина бессильна против яда конусов. Поскольку укол происходит под водой, остается очень мало времени, чтобы добраться до берега, а затем — доехать до ближайшей больницы. Еще большую опасность составляют те случаи, когда пострадавший находится один под водой. Так как наступает быстрое онемение места укола, да и боль такая, что можно даже потерять сознание, самостоятельно на поверхность человек может просто не выплыть. Большинство случаев смерти происходят по вине самого человека. Привлеченные красотой раковины человек пытается взять улитку в руки и, тем самым, вынуждает конуса защищаться. Неотложная помощь Так как яд конусов состоит из множества отдельных пептидов, то противоядия от него быть не может. 73 Единственный метод лечения – немедленная сердечно-лёгочная реанимация и длительная ИВЛ. Укол морского дракончика Морской дракончик или Рыба-змейка -донные рыбы с удлиненным телом. Нижняя челюсть длиннее верхней, рот с мелкими коническими зубами направлен косо вверх. Дракончик имеет довольно скромный окрас, серая или зеленовато-коричневая верхняя часть тела, по светло-желтым бокам проходят голубые пунктирные полоски делая его малозаметным на песчаном дне. Глаза на верхней стороне головы. У этих рыб два спинных плавника: первый, короткий, из 5—7 шипов, второй спинной и анальный длинные, в них по 21— 24 луча. Брюшные плавники расположены на горле. Чешуя очень мелкая, циклоидная, расположена косыми рядами. Морские дракончики живут преимущественно в мелководных заливах и бухтах с песчаным или илистым дном. Они довольно активны, Но обычно зарываются в мягкий грунт так, что видна только верхняя часть головы, рот, глаза и шипы спинного плавника. Питаются мелкой рыбой, червями и ракообразными. Имеется пять видов морских дракончиков: три вида живут у берегов Европы (два из них есть и у Западной Африки), один — у северного и западного побережий Африки и один — у берегов Чили, в Чёрном море. Морской дракончик - самая ядовитая рыба Черного моря. В западных водах Атлантики дракончиков нет. Первый спинной плавник дракончика имеет интенсивную черную окраску, резко отличающуюся от бледных желтых и бурых тонов остальных частей тела этой рыбы и окружающего песка. Когда дракончик лежит полузарывшись в грунт, этот черный плавник ясно виден на значительном расстоянии. Если рыба раздражена, жаберные крышки растопыриваются, плавник поднимается и разворачивается, что служит предупреждением для хищника. Дракончик может мгновенно выскочить из своего укрытия и с безошибочной точностью вонзить в намеченный предмет отравленный шип жаберной крышки. 74 Морские дракончики — одни из самых ядовитых рыб умеренной зоны. Длинные острые шипы жаберных крышек и первого спинного плавника покрыты кожей, выдаются только кончики их. На шипах имеются глубокие борозды. В этих бороздах и у основания шипов находятся ядовитые железы. Протока для яда нет. Вероятно, при уколе шипом железистые клетки разрываются, яд освобождается и по бороздкам вносится в рану, как иглой шприца. Яд дракончиков очень силен. Подобно яду некоторых змей, он действует как нейротоксин и гемотоксин. При уколе ядовитым шипом возникает мучительная, острая, жгучая или колющая боль, которая без лечения продолжается несколько часов или даже целый день. Она настолько сильна, что пострадавший кричит, мечется и иногда в отчаянии пытается выброситься за борт. Пораженная конечность воспаляется и сильно опухает. В числе других симптомов отмечали потерю сознания, сильное сердцебиение, замедление сердечного ритма, лихорадочное состояние, головные боли, бред, сильную рвоту, судороги, затрудненное дыхание. В тяжелых случаях может наступить смерть. Из-за скрытого образа жизни, агрессивности и высокоразвитого ядовитого аппарата дракончики очень опасны для всех, кто купается у берега, ныряет или бродит босиком по мелководью, для рыбаков и рыболововлюбителей. Даже с мертвым дракончиком надо обращаться очень осторожно, чтобы не уколоться его шипом. В некоторых местах общества любителейрыболовов вывешивают на пристанях, дамбах и тому подобных местах рисунок и описание дракончика с предупреждением о его опасности. Неотложная помощь Боль настолько сильная, что даже морфин часто не дает облегчения. В область раны следует ввести 0,5–2% раствор новокаина с адреналином (0,5 мл 0,1% раствора). 75 Рекомендуется впрыснуть шприцем в ранку несколько капель 5%-ного раствора марганцовокислого калия, чтобы разрушить яд. Это дает немедленное ослабление боли и предотвращает воспаление. Если началось воспаление, следует применяют охлаждающие примочки или горячие компрессы. Яд разрушается под действием тепла. Для полного излечения может потребоваться несколько месяцев. При нарушении дыхания и кровообращения – сердечно-лёгочная реанимация, ИВЛ, введение кардиотонических средств (допамин). Укол Бородавчатки Одно из самых ядовитых и к тому же самых уродливых морских животных - рыба-камень. Ее называют еще бугорчаткой или бородавчаткой. Это существо длиной всего 15-20 сантиметров, с безобразной крупной головой, маленькими глазками и большим ртом с выдающейся вперед нижней челюстью. Относится к отряду скорпенообразных. Держится в основном на мелководье в бухтах, возле песчаных пляжей, коралловых рифов и скалистых берегов. Зарывается в песок или мягкий ил, но чаще маскируется под растения, камни и т. д. Ядовитые железы находятся у основания толстых колючих лучей спинного плавника. При уколе выделяют белую токсичную жидкость. Укол болезненный, может вызвать шок, обморок, сердечно-сосудистую недостаточность, реже - смерть. Место ранения опухает. Иногда лечение от укола бородавчатки длится несколько месяцев. Голое, без чешуи, коричневато-бурое, иногда со светлыми пятнами и полосами, тело рыбыкамня покрыто буграми и бородавками, а из спинного плавника торчат жесткие ядовитые шипы. В Красном море водятся также телескопическая скорпена и скорпенопс очень похожие по внешнему виду и способу жизни рыбы. Но их яд менее токсичен, чем у рыбы-камень. 76 Обычно бородавчатка прячется среди кораллов, под камнями, зарывается в ил или песок и может остаться на берегу в лужах после отлива. Она похожа на обломок камня и неприметно окрашена, поэтому заметить ее практически невозможно. Если человек наступит на рыбу-камень или случайно дотронется до нее, она тотчас же вонзит в него шипы плавников, в основании которых находятся ядовитые железы. Яд бородавчатки чрезвычайно опасен. Известны случаи, когда человек погибал через несколько часов и даже минут после укола ее ядовитых шипов. Рыба-камень встречается в Красном море, Индийском океане, у островов Тихого океана и северной Австралии, жители которой называют ее бородавчатым вампиром. Люди, которым посчастливилось пережить укол бородавчатки, зачастую остаются инвалидами, ведь ее яд разрушает эритроциты крови и поражает центральную нервную систем. Клиника: очень болезненный, глубокий укол, вплоть до болевого шока, затем бморок, галлюцинации, судороги, параличи, сердечно-сосудистая недостаточность, местный отёк, поражение ЦНС, остановка дыхания, гемолиз эритроцитов, рвота. Смерть может наступить от болевого шока, остановки дыхания, сердечно-сосудистой недостаточности в течение нескольких минут или часов. Неотложная помощь: – Не заходить в море без специальной обуви (прокалывает даже тонкие резиновые подошвы) – Рану промыть морской водой (от пресной боль усиливается), дезинфицировать, для нейтрализации яда поврежденную часть тела подержать в очень горячей воде 30-90 минут – Давящая повязка или жгут, Срочная госпитализация – При остановке дыхания и шоке – сердечно-лёгочная реанимация 77 – Антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, дыхательные аналептики – Специфическое противоядие (сыворотка), противостолбнячная сыворотка – Антибиотики Укол Крылатки-зебры Крылатки известны так же как рыбы - скорпионы, рыбы-зебры, рыбыдраконы и Фу Манчу. Крылаток легко узнать благодаря их богатой и яркой расцветке, которая, видимо, призвана предупреждать об эффективных средствах защиты у этих рыб. Её спинные, брюшные и анальные плавники снабжены иглами, соединенными с ядовитыми железами. Длинные лучи плавников, которые принимаются за прекрасное украшение, на самом деле наполнены сильным ядом, способным наносить болезненные раны человеку, и представляют смертельную опасность для других обитателей моря. Яд крылатки-зебры может быть смертельным. Это ночной хищник, охотится на мелких рыб и ракообразных, ловя их при помощи плавников и быстро засасывая в рот. Крылатки представляют опасность для дайверов. Укол колючками этой красивой рыбки (ее размер до 30 см) вызывает ощущение, как будто в руку вогнали раскаленный гвоздь. На месте поражения развиваются гиперемия и отек. По мере дренирования яда лимфатической системой развиваются лимфоденит и лимфангоит. Самочувствие больного резко ухудшается уже в течение первых 10 - 15 мин после поражения. Укол крылатки, вызывая сильнейшую боль, от которой люди теряют сознание или впадают в состояние шока. К жгучей боли присоединяются и общие симптомы отравления: падение АД, параличи скелетной и дыхательной мускулатуры и как следствие дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Существует возможность смертельных исходов. В случае выздоровления длительное время беспокойство причиняет некротический очаг в месте 78 инокуляции яда. Нередко в рану вместе с ядовитой слизью попадает вторичная инфекция. В этом случае отравление может протекать в более тяжелой форме. Неотложная помощь: – Нашатырный спирт, 3—5 мл которого принимают внутрь в слабом растворе – Для предупреждения вторичной инфекции рану тщательно очищают от обломков шипов, игл, а затем обрабатывают дезинфицирующим раствором (спиртом, KMnO4 ) – Cтерильная повязка – Пораженную конечность фиксируют шиной из любого подручного материала и обеспечивают пострадавшему полный покой Поражение скатом-хвостоколом Уколы, которые наносят своими зазубренными шипами скатыхвостоколы (морской кот), отнюдь не редкость. На побережье Северной Америки скаты ранят ежегодно около 750 человек. Количество жертв по всему побережью Мирового океана исчисляется тысячами. Среди скатов имеются и пресноводные формы, например, речной скат Potamotrygon motoro, обитающий в бассейне Амазонки, укол которого вызывает серьезное отравление. Интересно, что некоторые индейские племена используют зазубренные шипы пресноводных скатов для изготовления наконечников копий и стрел. Чаще страдают от уколов скатов рыбаки, аквалангисты и просто купающиеся. Полезно помнить, что сила удара хвоста ската, особенно у крупных, такова, что они без труда пробивают одежду и обувь. Тем не менее скаты практически никогда не используют свой шип для нападения; поражения человека, как правило, являются следствием неосторожного обращения или несчастного случая. Боль, вызываемая уколом, чрезвычайно 79 сильная. Так 4 сентября 2006г на съемках фильма о подводном мире от укола ската-хвостокола в Австралии погиб известный актёр «охотник за крокодилами» Стив Ирвин. У основания хвоста большая, зазубренная по краям колючка, уколы которой опасны (в желобке колючки имеются железистые ядовитые клетки). Прогноз зависит от вида раны, яд системным действием практически не обладает. В грудь – смертельно. Отравления характеризуются развитием слабости, иногда потерей сознания, диареей, развитием судорог и нарушением дыхания. И у человека, и у экспериментальных животных яд хвостокола вызывает падение артериального давления и нарушения в деятельности сердца. Поражения конечностей обычно заканчиваются выздоровлением через несколько дней. Однако укол в грудь или живот может закончиться смертельным исходом. Неотложная помощь: обработка раны общепринятыми методами, остановка кровотечения Поражение электрическими скатами, угрями, сомами Электрические скаты и угри обитают в Атлантике, у берегов Африки, Индийском океане Тайна скатов была разгадана сравнительно недавно. Оказалось, что эти рыбы яда не выделяют, а обороняются и нападают с помощью электричества. Напряжение разрядов электрического сома и электрических скатов достигает 220 В. (Такое же напряжение тока существует в городской бытовой электросети.) Электрические скаты (их около 30 видов) — малоподвижные существа, плохо и неохотно плавающие. Большую часть жизни они проводят, зарывшись в песок или ил, оживляясь только для того, чтобы разрядить свои «батареи» и перекусить тем, что подвернулось. Свою основную добычу — мелких рачков и червей, поражённых электрическим разрядом, они подбирают без особой спешки. На крупную, уже оглушённую рыбу скаты бросаются стремительно и 80 продолжают генерировать электрические разряды, чтобы окончательно добить её. Электрический угорь (он совсем не «родственник» прочих угрей и назван так только за сходную форму тела), обитающий в пресных водах Южной Америки, — рыба с самым сильным электроразрядом. Размеры её немалые — до 1,5 м, а иногда и до 3 м в длину при весе до 20 кг. Напряжение создаваемых электрическим угрём разрядов достигает 600 В. Его разряд может оглушить даже крупных зверей, а мелкие животные погибают мгновенно. На языке местных индейцев эти угри называются «арима», что значит «лишающие движения». Индейцы хорошо знают опасных рыб и не рискуют переходить вброд реку, где они обитают. Электрические органы — это видоизменённые мышцы. При сокращении любых мышечных волокон всегда возникают слабые электрические разряды. Особенность электрических органов в том, что их мышечные волокна «подключены» (т. е. соединены между собой) не параллельно, а последовательно, поэтому их напряжение сум­мируется, достигая огромных величин. Вес электрических органов составляет от четверти до трети веса рыбы! Многие рыбы не имеют « электростанций », но обладают «электрическим чутьём». Например, миноги с его помощью обнаруживают добычу. Спрятаться от них невозможно. Даже у затаившихся рыб дыхательные мышцы жаберных крышек продолжают сокращаться, одновременно генерируя слабые электрические импульсы. Их и улавливают миноги. Это чутьё особенно полезно при охоте в мутной воде. Клиника: резкая боль, дрожь, судороги, тахипноэ, потеря чувствительности в конечностях, потеря сознания, нарушения сердечного ритма. Неотложная помощь: – Вывести пострадавшего на поверхность 81 – Контроль пульса – ЭКГ – СЛР Рекомендуемая литература: 1. Вельтищев Ю.Е. Неотложные состояния у детей/ Ю.Е. Вельтищев, В.Е. Шаробаро., Т.Г.Степина. – 2004 2. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: в 3 т. К., Здоров’я, 2001, т.1, 856 с. 3. Гольдфарб Ю.С. Острые отравления ядами животных Consilium Provisorum Том 03/N 5/2003 4. Гольдфарб . Ю.С., Казачков В.И., Мусселиус С.Г. и др. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов: Справочник. Под ред. Е.А. Лужникова. М.: Медицина, 2001. 304 с. 5. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 434 с. 6. Мюллер З. Неотложная помощь, 2-е издание, М.: МЕДпресс-инфо, 7. Неотложные 2009 психоневрологические состояния у детей. В.М.Трошин, В.Д.Трошин, О.В.Трошин. - Изд-во Триада-Х. Москва, 1998 8. Педиатрия. Национальное руководство, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 9. Петрушина А.Д. и др. Неотложные состояния у детей. –М., 2002 10. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи детям на т.I догоспитальном этапе / под ред. проф. А.Г.Мирошниченко, В.М.Шайтор. – СПб., 2005. 11. Руководство «Неотложная педиатрия» / под ред. проф. Б.М.Блохина. – М., 2005 82 12. Руководство по педиатрии (неотложная помощь и интенсивная терапия). Под ред.М.Роджерса, М.Хелфаера. - Изд-во Питер,1999 13. Руководство по скорой медицинской помощи, М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007 14. Руководство по скорой медицинской помощи: прил. на компакт- диске/ Гл. ред. С.Ф.Багненко, А.Г.Мирошниченко, А.Л.Вёрткин и др. – 2007 15. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом острой диареи//Методическое пособие для врачей. Акад. РАМН В.Т. Ивашкин, проф. А.А. Шептулин, доц. Е.К. Баранская, М.И. Секачева. М., 2002. 16. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей. Практическое руководство. Под. ред. К Макуэйя-Джонса, М.: МЕДпресс-инфо, 2009. 17. Стандарты объёма и качества оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами СС И НМП города Москвы, Раздел «Педиатрия», Под. ред. А.Г. Румянцева, М.: 2006. 18. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии. Практическое руководство, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 19. Health and Travel. — Pasteur Merieux MSD. — 1994. — 143 p. 20. Jill M. Baren; Steven G. Rothrock; Lohn A. Brennan; Lance Brown. Pediatric Emergency Medicine; Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2008 21. Lo Re III V. Management of dog, cat, and human bites // Infectious Diseases: hot topics / Ed. by Lo Re III V. — Philadelphia (PEN), USA: Hanley & Belfus, 2004. — P. 177-184. 22. Morgan M., Palmer J. Dog bites // BMJ. — 2007. — Vol. 334. — P. 413-417. 23. Oehler R., Velez A., Mizrachi M., Lamarche J., Gompf S. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs // Lancet Inf. Dis. — 2009. — Vol. 9, № 7. — P. 439-447. 83
