Впервые для снятия судорог, магний стал применяться в начале 20 века, и уже в конце 20 века магнезиальная терапия стала доминирующей при наличии преэклампсии и тяжелой эклампсии. Распространенность дефицита магния у женщин Франция и Германия – 33,7%, Россия – 47,8% в многопрофильных клинках. А распространенность в популяции беременных женщин – 81,2%! Диагностика дефицита магния Лабораторная – не является доминирующим и обязательным методом. Клиническая картина – более показательный важный и критерий. Роль магния В организме присутствуют более 500 магний зависимых белков, запасы которого значительно истощаются при стрессе. Более чем в 50% случаев дисплазия соединительной ткани развивается по причине дефицита магния. Доказательная база по роли дефицита магния в акушерстве и гинекологии Судороги – один из наиболее показательных признаков дефицита магния. Сердечная аритмия беременных. Эклампсия и преэклампсия. Артериальная гипертония у беременных. Нарушения массы тела плода. Не всегда сопровождает преэклампсию, но требует наблюдения. Гестационный сахарный диабет. Его можно считать первым шагом развития метаболического синдрома. Эти женщины требуют тщательного послеродового наблюдения и коррекции метаболического синдрома, поскольку именно в этой группе женщин очень велика частота развития ожирения, гипертонической болезни, инсулинорезистентности. Особенно в условиях затяжного стресса в случае наличия патологий у плода, либо длительного периода грудного вскармливания. Другие патологии беременных. Дефицит магния. Исследуемые нозологии Беременность: преэкламсия и эклампсия. Воспаление и атеросклероз. Желчнокаменная болезнь. Диабет и метаболический синдром. Предменструальный синдром. Взаимосвязь дефицита магния и ЗГТ. Дисплазия соединительной ткани. Данные доказательной медицины На май 2012 г в базе данных кохрановских исследований было зарегистрировано 51 мета-анализ с суммарным количеством пациентов более 35 000. Тематики проведенных исследований Магнезиальная терапия преэклампсии (гестоза) и эклампсии. Органические соли магния и снижение судорог в икроножных мышцах у беременных. Эффективность магния в этих случаях не оставляет сомнений. Доказательность использования органических солей магния per os для профилактики патологии беременности. Их прием приводил к значительному снижению риска преждевременных родов, низкого веса плода при рождении (менее 2500 грамм) и госпитализации матери. Однако, оправдано назначение магния в малых нетравматичных дозах 50-150 мг только в группах женщин с дефицитом магния или в группах риска. Роль дефицита магния в патогенезе гипертонии и сахарного диабета Более высокий уровень магния в сыворотке крови связан с более низким риском артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа. Было проведено множество отечественных исследований, которые показали взаимосвязь с концентрацией магния в плазме и эритроцитах с количеством диагнозов. Так, при снижении концентрации магния до 0,86 ммоль\л имелся всего один диагноз. При снижении до 0,79 ммоль\л уже диагностировалось 7-8 заболеваний. Была доказана корреляция между дефицитом магния в крови и следующими состояниями. Акушерско-гинекологическая патология. Судороги в икроножных мышцах. Внутриутробная гипоксия плода. Инсулиннезависимый сахарный диабет с осложнениями. Дисплазия соединительной ткани. Нет четкой зависимости между концентрацией магния в крови и выраженностью клинической картины. Так, например, при значительном дефиците магния может наблюдаться незначительная клиника, и, наоборот, при умеренном дефиците можно наблюдать выраженную развернутую клиническую картину. Клиника дефицита магния Гиперчувствительность к стрессу. Чтобы выявить гиперчувствительность, можно тщательно изучить анамнез женщины, но сама беременность является также стрессом, поэтому выраженность оксидативного стресса в первом триместре и его проявления во 2-3 триместре можно считать гиперчувствительностью. Когда преобладают провоспалительные процессы, возникают нарушения в формировании плаценты, плода. В этих случаях оправдано назначение низких доз аспирина с ранних сроков беременности. Он позволяет регулировать воспалительную реакцию и состояния, связанные с ней нивелируются – они могут определяться клинически или лабораторно, но не влиять на течение беременности. Как, например, тромбофилия. Также оправдано назначение низкомолекулярных гепаринов и низких доз аспирина при наличии тромбофилии без гемостазиограммы, даже до наступления беременности. После 12-14 недели уже поздно. Клиническая картина станет мягче, но ситуация намного не изменится. Гиперчувствительность к дисплазиям соединительной ткани (расширенные венозные сосуды, нарушения зрения (близорукость), патологическая подвижность суставов). Судороги и боли в мышцах. Кальцификация (старение) плаценты на более поздних сроках. Развитие гипертензии. Инсулинорезистентность. Преждевременные роды. Выкидыши. Зависимые ткани – плацента, матка, мозг, миокард, мышцы. Все перечисленные выше состояния являются факторами риска и требуют назначения магния. Назначение магнезиальной терапии Дисплазия соединительной ткани. Встречается в 4-25% случаев. Для плода – это риск развития порока митрального клапана, патологии суставов, гипермобильности кожи т.д. У матери недостаток магния нарушает процесс формирования соединительной ткани. Уменьшается коллаген во всех структурах, замедляется восстановление тканей, появляется склонность к растяжкам. Поэтому при наличии одного из клинических признаков дефицита магния на данный момент или при предыдущих беременностях, рекомендуется назначение солей магния в терапевтических дозах. Преэклампсия Эклампсия – это состояние гипомагниемии с ярко выраженным системным провоспалительным ответом. Степень тяжести определяется наличием артериальной гипертензии, выраженностью протеинурии и распространенными отеками. Однако, преэклампсия – это полиорганное заболевание, которое определяется состоянием нервной системы, сосудистыми изменениями, обязательно нарушениями дыхательной (любая форма преэклампсии сопровождается отеком легких в той или иной степени) и выделительной систем, изменениями водно-электролитного баланса. Коррекция только артериального давления не даст положительной динамики, нужно рассматривать все в комплексе. Рекомендуется введение сульфата магния 25% - 20,0 внутривенно, а затем внутримышечно по 20,0; общей дозой 20 грамм. Проводить терапию под контролем частоты дыхания (не менее 15-16 в 1 минуту) и частоты пульса (не реже 60 в 1 минуту), коленные рефлексы должны присутствовать. Рекомендации ВОЗ для профилактики и лечения преэклампсии и эклампсии Для профилактики эклампсии у женщин с тяжелой преэклампсией и для лечения эклампсии, рекомендуется сульфат магния, которому отдается предпочтение по сравнению с другими противосудорожными препаратами. Для профилактики и лечения эклампсии рекомендуются полные курсы внутривенного или внутримышечного введения сульфата магния. Невынашивание беременности Сульфат магния как токолитик малоэффективен. При риске невынашивания лучше применять «Магне В6 Форте» (цитрат магния и пиридоксин). Показания к назначению препаратов магния Невынашивание беременности. Гипостенический синдром (слабость, хроническая усталость, сниженная работоспособность). Дисплазия соединительной ткани (пролапс митрального клапана, сердечные аритмии, гипермобильность суставов, деформация пальцев). Запоры, дисфункция ЖКТ. Стрессовое состояние. Судороги и боли в мышцах. Выводы Актуальность проблемы дефицита магния у женщин неуклонно растет: увеличивается количество публикаций, научных исследований и диссертаций по данной тематике. Доказана роль дефицита магния в развитии преэклампсии\эклампсии, ПМС, остеопороза и других расстройств репродуктивной системы. Утверждения, что назначение солей магния, в частности цитрата магния, беременным женщинам неэффективно и даже вредно – необоснованны и противоречат данным доказательной медицины. Накопленные данные доказательной медицины (рандомизированные клинические исследования, мета-анализы, Кохрейновские обзоры) убедительно свидетельствуют об эффективности в отношении коррекции и предупреждения акушерской и гинекологической патологии. Вопросы 1. Какой клинической классификации преэклампсии следует придерживаться? В последние годы большинство придерживается деления преэклампсии на нетяжелую и тяжелую. При нетяжелой преэклампсии оправдано пролонгирование беременности, но под контролем. При ухудшении показателей выставляется диагноз «тяжелая преэклампсия» и беременность завершается. 2. Назовите пожалуйста российские исследования по профилактике преэклампсии аспирином? Это было большое многоцентровое исследование, проведенное под руководством Е.М. Вихляевой в 80-х годах. Оно показало, что применение аспирина оправдано, но должно быть обоснованным у женщин в группах риска. Не получило широкой огласки по той причине, что и у нас и за рубежом на аспирин возлагали большие надежды, считая, что он станет профилактикой эклампсии. Но он ее не смог предотвратить, а лишь уменьшить выраженность. 3. С какого срока Вы рекомендуете назначение препарата Магне В6? Если женщина находится в группе риска, то с самого начала беременности. Если появляются судороги, то с момента появления судорог.