Мигрень и головокружение

Применение лекарственных средств
Садоха К.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь
Sadokha K.A.
Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus
Мигрень и головокружение
Headache and dizziness
______________________ Резюме __________________________________________________________________________
В статье сделан обзор литературы по такой проблеме, как головная боль, мигрень и головокружение. В связи с частыми диагностическими ошибками статья актуальна и практически
значима.
Ключевые слова: головная боль, мигрень, головокружение.
______________________ Resume __________________________________________________________________________
In the article of is overviewed the literature on such medical issue, as headache migraine and
dizziness. Given frequent diagnostic errors in dealing with this problem, the article is relevant and
practically significant.
Key words: headache, migraine, dizziness.
_________________________________________________________________________________________________
Головокружение – одна из самых распространенных жалоб у пациентов любого возраста. Системное головокружение обусловлено повреждением периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора. Остальные типы головокружений, как правило, не
связаны с поражением вестибулярной системы, представляют собой
синдром нарушения функции нервной системы, внутренних органов
или психическое расстройство. Среди больных, которые обращаются к
врачу общей практики с такой жалобой, более половины (54%) составляют пациенты с вестибулярным (системным) головокружением [2–5].
Головокружение, связанное с мигренью, – состояние, которое редко
диагностируется, хотя достаточно распространено (частота его достигает 6,5%). Многие пациенты, страдающие мигренью, испытывают
головокружение при некоторых или при всех приступах цефалгии.
У некоторых больных с анамнезом мигрени бывают приступы мигренозного головокружения без головной боли [4]. Головокружение,
связанное с мигренью, может проявляться в виде ощущения вращения непосредственно перед мигренозной головной болью, в виде головокружения и потери равновесия во время приступа цефалгии или
«Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» № 1 (17), 2013
71
Мигрень и головокружение
в виде головокружения без головной боли. Некоторые пациенты испытывают потерю равновесия и головокружение между приступами
цефалгии [4, 5]. Диагностика головокружения, связанного с мигренью,
может быть затруднительной. Осуществляется она методом исключения. Диагноз мигрени предполагается именно тогда, когда нет данных
о других заболеваниях. О головокружении, связанном с мигренью,
следует подумать при приступах мигренозной головной боли, а также при семейном анамнезе идиопатической мигрени. Другой анамнестической подсказкой может быть ощущение потери равновесия при
сложной визуальной или двигательной обстановке [2, 4, 5]. Ввиду того,
что нет какого-то специального метода исследования, однозначно
указывающего на головокружение, связанное с мигренью, диагноз у
большинства пациентов остается предположительным. Тем не менее
именно вестибулярная мигрень рассматривается в настоящее время
как самая частая причина рецидивирующего непозиционного системного головокружения.
Частота вестибулярной мигрени среди населения составляет 0,98%,
чаще она встречается у женщин [4]. В современную Международную
классификацию головной боли (МКГБ) вестибулярная мигрень не внесена, и нет общепринятых критериев данного диагноза. Наибольшую распространенность получили диагностические критерии, разработанные
H. Neuhauser и соавторами в 2001 г., представленные ниже.
Диагностические критерии достоверной вестибулярной мигрени:
 рецидивирующее вестибулярное головокружение выраженной или
умеренной интенсивности;
 один из следующих симптомов, присутствующий во время хотя бы
двух приступов головокружения:
а) мигренозная головная боль;
б) фотофобия;
в) фонофобия;
г) зрительная или другая аура;
 приступы мигрени без головокружения в анамнезе (в соответствии с
критериями Международной ассоциации головной боли);
 другие причины вестибулярного головокружения исключены.
Диагностические критерии вероятной вестибулярной мигрени:
 рецидивирующее вестибулярное головокружение выраженной или
умеренной интенсивности;
 один из следующих признаков:
а) приступы мигрени, соответствующие критериям МКГБ;
б) мигренозная головная боль во время двух и более приступов головокружения;
в) более 50% приступов головокружения провоцируются факторами, которые также могут быть причиной мигренозных пароксизмов: продукты, содержащие тирамин, бессонница, гормональные
изменения, др.;
г) более 50% приступов головокружения купируются противомигренозными средствами;
 другие причины вестибулярного головокружения исключены.
Патогенез вестибулярной мигрени не совсем ясен. В настоящее время наиболее распространена гипотеза, предложенная F. Cutrer и R. Baloh
72
Применение лекарственных средств
в 1992 г., согласно которой вестибулярная мигрень рассматривается как
мигренозная аура, обусловленная распространяющейся по коре головного мозга депрессией (волной торможения). Этой волне сопутствует
сужение сосудов, которое сменяется их расширением. В тех случаях,
когда приступ головокружения не сопровождается головной болью,
вестибулярные нарушения могут быть обусловлены высвобождением
нейропептидов (субстанции Р, нейрокинина А, кальцитониноподобного
пептида), стимулирующих импульсную активность сенсорного эпителия
внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга.
Заболевание характеризуется приступами внезапного умеренного
или выраженного головокружения, которые обычно сопровождаются
неустойчивостью и мигренозной головной болью. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов или (реже) до 2–3 суток.
В период приступа головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, фото- и фонофобия. Головокружение уменьшается постепенно, при этом оно может усиливаться при изменении положения головы, приобретая позиционный характер. При приступе не возникает
шум или звон в ушах, снижение слуха. При неврологическом осмотре
у большинства пациентов выявляется неустойчивость в позе Ромберга
и при ходьбе. Постоянное сочетание приступа вестибулярного головокружения с мигренозной головной болью отмечается только у части
пациентов (24%) с мигренью [4]. Частота приступов вестибулярного головокружения существенно колеблется у разных пациентов, в некоторых случаях наблюдаются частые (ежедневные) приступы на протяжении полугода и более. Вестибулярная мигрень может быть спровоцирована приемом алкоголя, бессонницей и стрессом. Многие пациенты
вне приступа отмечают повышенную чувствительность к движениям и
страдают укачиванием. Неврологическое исследование вне приступа
не выявляет изменений [4, 5]. В настоящее время большинство пациентов (80%) с вестибулярной мигренью обращаются с жалобой на головокружение к врачам, однако правильный диагноз устанавливается
только у небольшой части из них (20%). В МКГБ данное заболевание
относится к мигрени базилярного типа. По определению МКГБ это
«мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или
обоих полушарий, и не сопровождающаяся моторной слабостью» [9].
Термины «мигрень базилярной артерии» или «базилярная мигрень»,
которые использовались ранее, в настоящее время не рекомендуются, поскольку вовлечение основной артерии во всех случаях не является доказанным [7, 9].
Диагностические критерии мигрени базилярного типа:
1) по меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям 2–4;
2) аура включает по меньшей мере два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая парезы:
 дизартрия;
 шум в ушах;
 головокружение;
 гипоакузия;
 двоение;
 зрительные расстройства, возникающие одновременно как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз;
«Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» № 1 (17), 2013
73
Мигрень и головокружение
 атаксия;
 нарушение сознания;
 двусторонние парестезии;
3) по меньшей мере один из нижеперечисленных симптомов:
 как минимум один симптом ауры постепенно развивается на
протяжении не менее 5 мин и/или различные симптомы ауры
возникают последовательно на протяжении не менее 5 мин;
 каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 мин, не
более 60 мин;
4) головная боль, соответствующая критериям 2–4 для мигрени без
ауры, начинается во время ауры или в течение 60 мин после ее начала;
5) головная боль не связана с другими причинами [9].
В педиатрической практике врачам часто приходится сталкиваться с непонятными с медицинской точки зрения клиническими феноменами. К ним, в частности, относятся так называемые периодические
синдромы (ПС) детского возраста [1, 7]. В соответствии с определением
R. Arav-Boger, Z. Spirer (1977) ПС представляют группу заболеваний, которые характеризуются ограниченными временными рамками и возникают регулярно в течение нескольких лет у клинически здоровых с
других точек зрения детей. Многие исследователи рассматривают ПС
как предшественники мигрени и придают особое значение тому факту,
что дети с ПС часто страдают мигренью или она у них развивается позже
в течение жизни. Семейный анамнез мигрени у детей с ПС, положительный ответ на антимигренозную терапию подтверждают гипотезу об их
общем происхождении [1, 7, 9].
Во второй редакции МКГБ ПС включают доброкачественное пароксизмальное головокружение у детей, которое характеризуется наличием кратких атак головокружения, возникающих без видимой причины, исчезающих самостоятельно [9]. Эти атаки часто сочетаются с
нистагмом, тошнотой и односторонней пульсирующей головной болью.
Такие приступы бывают у детей 4–6 лет. У ребенка внезапно нарастает
мнимое ощущение вращения окружающих предметов с нарушением
координации движений («кружится карусель»). Ребенок пугается, старается ухватиться за ближайшую опору. Приступы кратковременны, могут
быть не только предшественниками, но и эквивалентами мигрени [1, 7].
В первой редакции МКГБ доброкачественное пароксизмальное головокружение рассматривалось как мигренозный эквивалент. Во второй редакции МКГБ оно входит в раздел «Периодические синдромы детского
возраста, часто предшествующие мигрени». В соответствии с определением МКГБ во второй редакции это «гетерогенное расстройство, проявляется повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у здоровых в целом детей и таким
же образом внезапно проходят».
Диагностические критерии доброкачественного пароксизмального
головокружения детского возраста:
1) по меньшей мере 5 приступов, отвечающих критерию 2;
2) множественные эпизоды интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие
и исчезающие внезапно;
74
Применение лекарственных средств
3) нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии, в т.ч. и в межприступном периоде;
4) нормальные результаты электроэнцефалограммы.
Клинически эпизоды доброкачественного пароксизмального головокружения характеризуются ощущением неустойчивости, которое сопровождается нистагмом, рвотой, бледностью кожных покровов, иногда страхом. При некоторых приступах может возникать односторонняя
пульсирующая головная боль [9]. Как правило, эти эпизоды возникают
у детей младшего возраста и разрешаются в пределах двух лет после
начала заболевания [1, 7, 9]. G.B. Cavazutti и P. Ferrari (1995) отмечают, что
большинство случаев доброкачественного вертиго у детей исчезает до
наступления пубертатного периода или в первые годы его становления.
Наиболее частым триггерным фактором, провоцирующим приступы доброкачественного пароксизмального головокружения, является переутомление, облегчает эти состояния отдых и сон. Доброкачественное
пароксизмальное головокружение у детей может сочетаться с другими
периодическими синдромами детского возраста, такими как циклическая рвота и рецидивирующая абдоминальная боль [7, 9].
На сегодняшний день не существует способов этиологического лечения мигрени. Для купирования приступа рекомендуются болеутоляющие препараты одновременно с противорвотными средствами (Метоклопрамид – таблетки или свечи 10–30 мг, др.) или лучше через 20 мин
после их применения, которые улучшают моторику желудочно-кишечного тракта, ускоряют опорожнение желудка, а тем самым и всасывание
анальгетика в момент, когда проявляется головная боль [1, 7].
В связи со значительной ролью серотонина в реализации приступа
мигрени широкое клиническое применение во многих странах нашли средства, которые в медицинской литературе получили название
«триптаны». Их называют триптанами, поскольку все они – производные
серотонина (5-гидрокситрип- тамина, 5-НТ). Триптаны – новый класс
препаратов, которые действуют как агонисты 5-НТ1B/1D-рецепторов.
Они являются наиболее эффективными среди имеющихся противомигренозных средств, обеспечивают купирование приступа даже в развернутой фазе, имеют хорошую биодоступность. Основные механизмы
действия триптанов при мигрени сводятся к сужению расширенных
экстрацеребральных сосудов, ограничению высвобождения нейропептидов и выхода протеинов плазмы крови за пределы сосудов мозговых
оболочек, а также к подавлению распространения импульсов по тройничному пути к болевым центрам [1, 6, 7, 10].
Первый препарат этой группы – суматриптан – был создан в начале
80-х гг. В практической медицине его применяют с 1990 г. Благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям суматриптан является
самым изученным среди агонистов 5-НТ1B/1D-рецепторов и служит
препаратом сравнения в исследованиях новых противомигренозных
средств [10].
В настоящее время широко представлен в аптечной сети Сумамигрен (суматриптан), который производится на современном фармацевтическом заводе III поколения «Polpharma» в Республике Польша. Рекомендуемая разовая доза Сумамигрена в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента составляет 50 или 100 мг. Если приступы
«Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» № 1 (17), 2013
75
Мигрень и головокружение
мигрени повторяются или эффект при приеме начальной дозы был недостаточным, препарат принимают повторно через 2–4 ч. Суточная доза
не должна превышать 300 мг [6]. Эффективность Сумамигрена равна
74–84%. Работоспособность пациентов восстанавливается через 2–4 ч
после приема внутрь лекарственного средства. Препарат купирует приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные
кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние [6, 10].
В сосудах сердца также имеются 5-НТ1В-рецепторы, опосредующие сосудосуживающие эффекты серотонина.
По данным ангиографических и экспериментальных исследований,
суматриптан так же, как и другие препараты этой группы, сокращает
коронарные сосуды на 10–20%, при этом сосудосуживающий эффект
является кратковременным [10]. Тем не менее у больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, применение триптанов может ассоциироваться с ишемией миокарда. Согласно рекомендациям Tracy L., Skaer
(1996) их назначение нежелательно детям до 16 лет, лицам с патологией
сердечно-сосудистой системы, пациентам пожилого возраста и больным с нарушениями мозгового кровообращения.
Накапливаются результаты собственных исследований по изучению
эффективности Сумамигрена при купировании приступов мигрени. Обследовано 184 пациента, страдающих мигренью без ауры, в возрасте
от 14 до 50 лет (средний возраст пациентов составил 32,5 года). Средняя длительность болезни – 16,7 года (от одного года до 35 лет). В большинстве случаев (69%) отмечались еженедельные приступы. Средняя
длительность атак колебалась от 4 ч до 3 суток. У подавляющего большинства пациентов (86%) преобладали дневные атаки. В значительной
степени в период приступа были снижены физическая активность и работоспособность. Больные получали перорально 100 мг Сумамигрена
и 10 мг Метоклопрамида при приступе. Все больные оценили головную
боль во время приступа как значительную, чрезвычайно интенсивную,
приближающуюся к невыносимой. Эффективность лечения считалась
полной, если через 1–4 ч после приема лекарств боль отсутствовала;
частичной, если болевые ощущения сохранялись, но были менее интенсивными по сравнению с исходными; отрицательной, если через
4 ч после приема препаратов пациент не отмечал никакого облегчения.
На уменьшение интенсивности болевой фазы и длительности приступа указали все пациенты. Полный эффект через 4 ч после приема Сумамигрена отмечен у 84% больных, частичный – у 16%, при этом у всех
этих 16% больных интенсивность цефалгии снизилась от значительной
до слабой. Также у этих больных отмечалось уменьшение болевой фазы
приступа на 50% и более по сравнению с исходным периодом. При купировании мигренозных атак Сумамигреном эффект наступал в среднем через 1 ч после приема (с колебаниями от 30 до 120 мин). При приеме препарата более чем через 1 ч после начала приступа пациентам
требовалось более 2 ч для возвращения к нормальной деятельности,
его эффективность была менее выраженной.
Анализ частоты побочных эффектов показал, что непривычные для
пациентов симптомы отсутствовали. Рецидив приступа отмечен лишь у
одной больной в течение 1-х суток, но повторный приступ также успешно купирован Сумамигреном. Таким образом, результаты этого иссле76
Применение лекарственных средств
дования полностью согласуются с опубликованными ранее данными
международных испытаний препарата и подтверждают его высокую эффективность при приступах мигрени [6, 10]. Показано, что Сумамигрен
способен быстро купировать или значительно облегчить приступ мигрени, а также восстановить работоспособность и общее самочувствие
пациентов, нарушенные вследствие болевой атаки, наиболее эффективен у молодых пациентов без выраженной артериальной гипертензии,
кардиальной патологии при приеме в течение первого часа приступа
мигрени [6]. Опыт применения других аналогов суматриптана, к сожалению, показал, что в среднетерапевтических дозах они в большинстве
случаев неэффективны, в целесообразных дозах вызывают осложнения,
побочные реакции.
Профилактическое медикаментозное лечение назначается всем пациентам, имеющим соответствующие показания, которые касаются не
только частоты и тяжести приступов головной боли, но также степени
ее влияния на повседневное функционирование и многих других факторов [1, 7, 8].
Несмотря на успехи фармакологии, выбор специфических вертиголитиков крайне ограничен и до сих пор представлен практически единственным препаратом – бетагистина дигидрохлоридом. Его широкому
использованию как первоочередного препарата при различных видах
головокружения способствует специфическое действие бетагистина
на вестибулярную систему – непосредственное влияние на рецепторы
внутреннего уха и вестибулярные ядра, улучшение кровотока во внутреннем ухе и вертебробазилярном бассейне мозга [3]. Впервые лекарственное средство было применено в 1962 г. для лечения кластерной
головной боли, в 1965 г. отмечен его положительный эффект при болезни Меньера. Синтез препаратов этого типа – наиболее значимое событие конца ХХ века в лечении вестибулярной дисфункции (ВД).
В последние 20 лет было проведено значительное число работ по
оценке эффективности бетагистина дигидрохлорида [2–5]. Выяснилось,
что передача импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер осуществляется преимущественно гистаминергическими нейронами и зависит от уровня нейротрансмиттера гистамина. При этом не
только для вестибулярной, но и для всей вестибулоокулярной системы
мозга основным медиатором является гистамин [2, 3]. Основным источником гистаминергической иннервации является задний гипоталамус,
нейроны которого связаны практически со всеми структурами мозга,
включая базальные ганглии, кору и вестибулярные ядра ствола. Гистамин обладает выраженным локальным сосудорасширяющим действием и активно взаимодействует со специфическими рецепторами, обеспечивая управление поведением, нейроэндокринными и некоторыми
вегетативными функциями. Гистаминергическая система обеспечивает
проведение возбуждения между вестибулярными ядрами и рвотным
центром. При ВД наблюдается усиление спонтанной импульсации вестибулярных нейронов [2–4]. Бетагистин обладает значительным биологическим сродством к Н3-гистаминовым и малым – к Н1-гистаминовым
рецепторам. Выделяют три основных механизма его действия на ВД:
1) подавление биоэнергетической активности вестибулярных ядерных
комплексов посредством прямого блокирования Н3-рецепторов;
«Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» № 1 (17), 2013
В лечении
головокружения,
вестибулярных
и кохлеарных
расстройств
при базилярной
(вестибулярной)
форме мигрени
используют препараты
разных групп, однако
наиболее эффективны
специфические
вертиголитики [2, 3].
77
Мигрень и головокружение
2) вазодилатация конечных вестибулярных артерий во внутреннем ухе
посредством прямого блокирования Н1-рецепторов;
3) вазодилатация сосудов внутреннего уха непрямым, опосредованным блокированием Н3- и, возможно, Н1-рецепторов. Блокада синапсов ведет к значительному снижению патологически активной
лабиринтной и ядерной афферентации, к быстрому выравниванию
асимметрии вестибулярных рефлексов [3].
Одним из известных препаратов этой группы является Полвертик.
Препарат имеет структурное сходство с гистамином. Вследствие блокады Н3-рецепторов Полвертик увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний, вестибулярный и кохлеарный кровоток
в лабиринте, улучшает кровоснабжение внутреннего уха, ствола и больших полушарий мозга уже в первые минуты после приема (при этом
отсутствует влияние на системные показатели, в т.ч. на системное артериальное давление), снижает патологическую импульсацию с ампулярных рецепторов (Botta et al., 1998). Полвертик оказывает ингибирующий
эффект на вестибулярные ядра ствола мозга (Kawabata et al., 1991). Повышение уровня серотонина в области продолговатого мозга приводит
к снижению активности вестибулярных ядер, уменьшению их возбудимости и прекращению головокружения [2–5]. Таким образом реализуется вестибулодепрессивное действие Полвертика на всех уровнях –
периферическом, стволовом, центральном. Удобным для практического применения является наличие нескольких форм выпуска с разными дозировками: 8, 16 и 24 мг. Оптимальная схема применения – 48 мг
в сутки (16 мг 3 раза или 24 мг 2 раза в сутки). Курс терапии подбирается
индивидуально, но составляет не менее 4 недель (1–2 месяца).
При многочисленных исследованиях показано быстрое наступление положительного эффекта Полвертика (48 мг/сут): в 1-й день применения – у 78% пациентов, 2–3-й – у 99% (+21%), через 7 дней – у всех
(100%) больных. Опыт клинического применения подтверждает высокую эффективность препарата при лечении вестибулярной и вегетативной дисфункции. При этом наблюдается значительное ускорение
естественных процессов компенсации (Tighilet & Lacour, 1995), полное
исчезновение вестибуловегетативных реакций, головокружения, неустойчивости при ходьбе. Полвертик практически не вызывает побочных эффектов. В редких случаях наблюдаются легкие диспепсические
явления и кожные аллергические реакции. Препарат не обладает седативным эффектом и не влияет на способность управлять автомобилем
или работать с механизмами, что является его значительным преимуществом среди других бетагистинов, выгодным образом выделяет его в
этой группе препаратов. Таким образом, опыт применения Полвертика
показал его безопасность и высокую терапевтическую эффективность
при головокружениях различного генеза. Препарат является эффективным средством лечения вегетативных, вестибулярных и кохлеарных нарушений при базилярной, вестибулярной мигрени – одной из наиболее
частых причин позиционного головокружения. Распространенность
мигрени, высокий уровень ее коморбидности с другими заболеваниями, очевидные последствия для качества жизни, социальных и семейных взаимоотношений определяют актуальность и практическое значение этой работы [1, 4–8].
78
Применение лекарственных средств
 ЛИТЕРАТУРА
1. Амелин, А.В. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) / А.В. Амелин, Ю.Д. Игнатов,
А.А. Скоромец. – СПб., 2001. – 240 с.
2. Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ применения различных препаратов
бетагистина у пациентов с головокружением / П.А. Воробьев, С.В. Морозова // Vertigo
news. – 2010 (октябрь). – С. 6–8.
3. Лихачев, С.А. Современные аспекты диагностики и лечения вестибулярной дисфункции:
метод. пособие / С.А. Лихачев, В.В. Войтов. – Мн., 2005. – 36 с.
4. Парфенов, В.А. Вестибулярное головокружение (вестибулярная мигрень) / В.А. Парфенов,
М.В. Замерград, О.А. Мельников // Неврол. журнал. – 2008. – Т. 13, № 3. – С. 42–50.
5. Парфенов, В.А. Вестибулярное головокружение в практике кардиолога / В.А. Парфенов //
Справочник поликлинического врача. – 2009, № 12. – С. 13–16.
6. Табеева, Г.Р. Эффективность сумамигрена при его назначении в раннем и позднем периодах
развития мигренозного приступа / Г.Р. Табеева, Ю.Э. Азимова // Журн. неврол. и психиатр. –
2007, № 8. – С. 29–33.
7. Табеева, Г.Р. Мигрень / Г.Р. Табеева, Н.Н. Яхно. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 624 с.
8. Silberstein, S.D. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache / S.D. Silberstein, J. Rosenberg // Neurology. – 2000 ; 54 : 1553.
9. The International classification of headache disorders, 2-nd edition // Cephalalgia. – 2003. –
Vol. 24. – Suppl. 1. – P. 1–160.
10. The oral Sumatriptan Dose-Defining Study Group (Glaxo Group Research LTD: Sumatriptan. –
An oral Dose-Defining Study) // Europ. Neurol. – 1991. – Vol. 31. – P. 300–305.
_________________________________
Поступила в редакцию 26.11.2012 г.
Контакты:
тел. 8 (029) 680 64 65
«Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» № 1 (17), 2013
79