КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ЭПИЛЕПСИЙ А. Ю. Ермаков

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ
ИДИОПАТИЧЕСКИХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ЭПИЛЕПСИЙ
Клиническая эпилептология № 2, 2007 г.
А. Ю. Ермаков
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
К идиопатическим генерализованным эпилепсиям (ИГЭ) относят эпилепсии предположительно
генетической природы (для ряда форм это доказано), характеризующиеся генерализованными типами приступов: абсансами, миоклониями, генерализованными тонико-клоническими судорогами
(ГКТС), реже – миоклонически-астатическими приступами. Интеллект при ИГЭ в большинстве случаев не страдает. Формы ИГЭ клинически различают между собой по возрасту дебюта, преобладающим типам приступов и особенностям этих приступов. Существуют две точки зрения на природу
идиопатических генерализованных эпилепсий, согласно одной из них ИГЭ представляют собой биологический континуум, согласно другой – это группа отдельных синдромов [1]. Тем не менее, выделение отдельных форм ИГЭ по клинико-электроэнцефалографическому принципу имеет серьёзное
практическое значение при выборе тактики обследования и лечения и прогнозировании течения заболевания.
Международная противоэпилептическая лига (ILAE) различает 8 форм ИГЭ (табл. 1) [2, 3], помимо этих, достаточно чётко очерченных форм, в литературе можно встретить описания ещё, по
крайней мере, 5 (табл. 2) [1]. Такое разнообразие форм делает установление диагноза непростой
задачей, тем более, что на практике встречаются пограничные варианты, не полностью соответствующие классическим описаниям ни одной из форм ИГЭ. Ниже мы рассматриваем клинические
особенности отдельных форм ИГЭ, отличающихся возрастом дебюта, особенностями приступов,
вероятностью достижения полной медикаментозной ремиссии и вероятностью успешной отмены
противоэпилептической терапии.
Идиопатические генерализованные эпилепсии, признанные ILAE
Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста (ДМЭМ) – самая
ранняя форма ИГЭ. Была описана Dravet C. и Bureau M. в 1981 году на основании наблюдения за 7
детьми. У большинства пациентов миоклонии являются единственным типом приступов, у 20 % позже могут присоединяться ГТКС. Миоклонические подёргивания затрагивают голову, глазные яблоки, верхние конечности, диафрагму. Голова падает вперёд, руки приподнимаются вверх и в сторону.
Сознание обычно не нарушено, но во время серии приступов может быть затуманенным. Приступы
случайным образом распределяются в состоянии бодрствования, могут быть единичными и серийными. Усиливаются при засыпании и в стадию медленного сна. У 20 % отмечается клиническая и
лабораторная фотосенситивность. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, ремиссия наступает через 6 мес. – 5 лет после дебюта, однако фотосенситивность может регистрироваться годы
спустя прекращения приступов. У 10-20 % пациентов развиваются мягкие когнитивные нарушения
[3‑5].
Генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс. Генерализованная эпилепсия – фебрильные судороги плюс это семейная форма ИГЭ, при которой у членов одной и той же
семьи, фебрильные судороги могут сочетаться с различными генерализованными приступами, и
иметь фенотипы абсансной, миоклонической, миоклонически-астатической эпилепсии [3, 4].
Эпилепсия с миоклоническими абсансами. Заболевание дебютирует в возрасте от несколь-
ТЕМА НОМЕРА
Таблица 1. Идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ), признанные .
Международной противоэпилептической лигой
Форма ИГЭ
Возраст дебюта
Вероятность наступления медикаментозной ремиссии
Вероятность успешной отмены антиконвульсантов
Доброкачественная миоклоническая .
эпилепсия младенческого возраста
5 мес-2 года .
(иногда до 5 лет)
Ответ на вальпроат
блестящий
Высокая, сроки лечения
3-5 лет
Генерализованная эпилепсия .
с фебрильными судорогами плюс
1 год
(с фебрильных судорог)
Эпилепсия с миоклоническими абсансами
От 1 года жизни до подросткового возраста
Высокий уровень резистентности к терапии
Низкая, заболевание
в 50% случаев может
продолжаться .
у взрослых
7 мес-6 лет
50%
Нет данных
Детская абсансная эпилепсия .
(пикнолепсия)
4-8 лет
Ответ на терапию
блестящий
Высокая
Юношеская абсансная эпилепсия
9-13 лет
70-85%
Заболевание протекает
пожизненно, абсансы
смягчаются .
с возрастом
Юношеская миоклоническая эпилепсия
12-18 лет
Ответ на адекватную
терапию блестящий
Заболевание .
пожизненное
Эпилепсия с изолированными .
генерализованными .
тонико-клоническими приступами
6-47 лет
Высокая, при условии
соблюдения режима
Заболевание, возможно, пожизненное.
Рецидив при отмене
у 83%
Эпилепсия с миоклонически-.
астатическими приступами .
(синдром Doose)
3
ких месяцев до подросткового возраста с пиком в 7 лет. Чаще страдают мальчики. Частота 0,5-1 %
среди всех форм эпилепсии. Миоклонический абсанс характеризуется разной степенью потери сознания в сочетании с ритмическими миоклоническими подёргиваниями с последующим тоническим
сокращением. Тоническое сокращение дельтовидных мышц может привести к взмахам рук. Абсанс
часто сопровождается периоральной миоклонией. Продолжительность абсанса от 8 до 60 секунд,
частота приступов высокая. У 2/3 пациентов бывают ГТКС и атонические приступы, их наличие – признак неблагоприятного прогноза.
Половина детей с миоклоническими абсансами отстают в развитии ещё до дебюта приступов, у
тех, кто развивался нормально, когнитивные и поведенческие нарушения присоединяются в 50 %
случаев. Заболевание часто резистентно к терапии, абсансы с возрастом могут смягчаться, однако
в половине случаев приступы сохраняются и у взрослых [3, 4, 6].
Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Doose). В Диагностической схеме, предложенной в 2001 г. [2] эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами
рассматривается как ИГЭ. Заболевание дебютирует в возрасте от 7 мес. до 6 лет, мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки. Частота встречаемости 1-2 % среди всех эпилепсий у детей.
В 2/3 случаев заболевание дебютирует с фебрильных или афебрильных ГТКС, затем появляются
миоклонически-астатические приступы или миоклонически-астатические приступы являются первым типом припадков. Миоклонически-астатический приступ представляет собой симметричное
миоклоническое подёргивание, преимущественно верхних конечностей, с последующей постмиоклонической атонией, приводящей к падению. Миоклонически-астатические приступы могут сочетаться с астатическими приступами и абсансами. Абсансы сочетаются с миоклониями, в том числе
Таблица 2. Идиопатические генерализованные эпилепсии, не признанные .
Международной противоэпилептической лигой
Возраст дебюта
Вероятность наступления медикаментозной ремиссии
Вероятность успешной отмены антиконвульсантов
ИГЭ с абсансами раннего детского .
возраста
1-5 лет
Нет данных
Ниже, чем при ДАЭ
Периоральная миоклония с абсансами
2-13 лет
Резистентность .
к лечению
Низкая. .
Заболевание продолжается у взрослых
Не уточнён.
(ГТКС появляются.
у взрослых)
В большинстве случаев
ремиссия достижима,
возможны резистентные случаи
Заболевание, .
возможно, .
пожизненное
2-14 лет .
(пик 6-8 лет)
Миоклония век резистентна к лечению.
Возможна некомплаентность из-за стремления к самоиндукции
приступов
Заболевание .
пожизненное
11-50 лет
Нет данных
Нет данных
Форма ИГЭ
Идиопатическая генерализованная .
эпилепсия с фантомными абсансами
Синдром Jeavons .
(миоклония век с абсансами)
Клиническая эпилептология № 2, 2007 г.
Аутосомно-доминантный кортикальный
тремор, миоклонус и эпилепсия
мышц лица, атонией. В отличие от синдрома Леннокса-Гасто не бывает тонических приступов.
У трети пациентов бывают эпизоды бессудорожного эпилептического статуса, продолжающиеся
от нескольких часов до нескольких дней. Статус характеризуется различной степенью нарушения
сознания в сочетании с повторяющимися миоклоническими и атоническими приступами. Характерным энцефалографическим признаком является ритмическая тета-активность в парасагиттальной
области, в начале заболевания – на нормальном фоне. Затем присоединяются генерализованные
спайк-волны частотой 2-3 Гц.
Прогноз вариабелен, в 50 % случаев возможно достижение ремиссии, и эти дети развиваются
нормально или почти нормально. Другая половина пациентов резистентна к лечению, в ходе заболевания отстают в развитии, появляются нарушения поведения, могут присоединиться атаксия, дизартрия [3, 4, 7].
Детская абсансная эпилепсия (пикнолепсия). Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) – первая
из описанных отдельных форм ИГЭ. Дебют в возрасте 4-8 лет (пик 6-7 лет). ДАЭ составляет от 2 до
10 % всех детских эпилепсий. Абсансы при ДАЭ характеризуются высокой частотой, глубоким нарушением сознания, резким началом и резким прекращением приступа. Продолжительность от 4 до
20 секунд, чаще 10 секунд. Возможны автоматизмы, мягкие миоклонии глазных яблок и век.
Прогноз благоприятный, ремиссия в типичных случаях ДАЭ наступает к 12 годам. В подростковом возрасте, после прекращения абсансов у 10 % детей с ДАЭ могут быть редкие ГТКС. Абсансы у
взрослых сохраняются крайне редко [3, 4, 8].
Юношеская абсансная эпилепсия (ЮАЭ). Заболевание дебютирует в возрасте 9-13 лет (70 %
случаев), однако начало может варьировать от 5 до 20 лет. Оба пола поражаются одинаково. Определяющим типом приступов являются типичные абсансы с быстрым началом и глубоким нарушением сознания с полной или частичной реакцией на обращение (абсансы при ЮАЭ несколько мягче,
чем при ДАЭ). Продолжительность от 4 до 30 секунд, обычно больше 16 секунд. Абсанс при ЮАЭ
могут сочетаться с миоклонией век и автоматизмами. Частота абсансов у большинства пациентов
ниже, чем при ДАЭ (1-10 приступов в день). ГТКС случаются у 80 % пациентов, чаще после пробуждения. ГТКС провоцируются депривацией сна, усталостью, алкоголем. У 15-25 % пациентов бывают
миоклонические подёргивания, чаще во второй половине дня, чем после пробуждения. Контроль
ТЕМА НОМЕРА
над приступами обычно хороший, но, как и другие ИГЭ с дебютом в юности, заболевание протекает
пожизненно [3, 4, 9].
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Часто встречающаяся форма эпилепсии (5-10 % от
всех случаев). Согласно Janz D. дебютирует в возрасте от 12 до 18 лет, однако может начинаться с
абсансов (напоминая ДАЭ) в возрасте от 5 лет и старше. Миоклонии, определяющий тип приступов,
дебютируют в среднем в 14-15 лет.
Миоклонии возникают после пробуждения, это нерегулярные подёргивания преимущественно в
верхних конечностях и плечевом поясе. Пациент может уронить предмет, но приступ редко приводит
к падению. Сознание сохранено, и пациенты не всегда воспринимают миоклонус как проявление
болезни и не упоминают о нём без уточняющего вопроса врача. Абсансы встречаются у 1/3 пациентов, в отличие от ДАЭ и ЮАЭ они короткие и редкие. ГТКС часто следуют за серией миоклонических
приступов, нарастающих по силе и частоте, такие ГТКС называются клонико-тонико-клоническими
приступами. Возможен миоклонический эпилептический статус. Провоцирующими факторами для
миоклоний и ГТКС являются депривация сна, алкоголь.
Ответ на терапию блестящий, приступы контролируются при соответствующей терапии у 90 %
пациентов. Однако карбамазепин, фенитоин, тиагабин и вигабатрин противопоказаны, так как они
усиливают миоклонии [3, 4, 10].
Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами.
Диагноз может быть поставлен пациентам с ГТКС, возникающими в любое время дня. Данная форма включает себя и заболевание, определённое в Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов как эпилепсия с grand mal при пробуждении. Несмотря на название, помимо ГТКС у пациентов могут встречаться абсансы и мягкие миоклонии, не беспокоящие пациента.
Заболевание может дебютировать в возрасте от 6 до 47 лет, пик дебюта приходится на 16-17 лет.
Приступы, как и при ЮМЭ, провоцируются депривацией сна и алкоголем. На межприступной ЭЭГ
регистрируются генерализованные спайк- и полиспайкволны частотой 3-4 Гц, в 13 % случаев – фотопароксизмальный ответ [3, 4, 11].
Идиопатические генерализованные эпилепсии, не признанные ILAE
ИГЭ с абсансами раннего детского возраста. Редкий синдром ИГЭ. Заболевание дебютирует
от 1 до 5 лет. Абсансы отличаются от характерных для ДАЭ меньшей частотой и меньшей глубиной
потери сознания. ГТКС встречаются у 2/3 пациентов и часто бывают первым признаком заболевания.
У 40 % возможны также миоклонические подёргивания и миоклонически-астатические приступы.
Возможен статус абсансов, приводящий к развитию когнитивных нарушений. Прогноз хуже, чем при
детской абсансной эпилепсии [3, 4].
Периоральная миоклония с абсансами. Заболевание дебютирует в возрасте от 2 до 13 лет.
Чаще встречается у девочек. Частота низкая и составляет менее 1 % абсансных эпилепсий у детей.
Характерный тип приступов – типичные абсансы с периоральной миоклонией, представляющей собой ритмичные сокращения m. orbicularis oris. Продолжительность абсансов от 2 до 9 сек, частота
от 1-2 раз в неделю до множества в день. У всех пациентов бывают также ГТКС, иногда – как первый
приступ, иногда – годы спустя после появления абсансов. Частота ГТКС не превышает 12 в год. Статус абсансов встречается в 57 % случаев и часто заканчивается генерализованным тонико-клоническим приступом. Приступы могут быть резистентными к терапии, и заболевание часто протекает
пожизненно [3, 4].
Идиопатическая генерализованная эпилепсия с фантомными абсансами. Частота ИГЭ с
фантомными абсансами составляет 10 % среди всех ИГЭ. Эта форма характеризуется настолько
мягкими и короткими (2-4 сек) абсансами, что они незаметны пациенту и окружающим. Зарегистрировать неглубокое снижение уровня сознания можно при проведении пробы с гипервентиляцией в
сочетании с подсчетом пациентом вслух дыхательных движений. Диагноз может быть не поставлен
Клиническая эпилептология № 2, 2007 г.
до появления первого ГТКС (у взрослого). ГТКС нечастые, у 50 % пациентов возможны эпизоды статуса абсансов, иногда заканчивающиеся ГТКС.
Заболевание может протекать пожизненно, не влияя на интеллектуальные способности, сами
фантомные абсансы, даже будучи частыми, не мешают пациенту в повседневной жизни. В связи с
этим вопрос о назначении терапии детям за много лет до первого ГТКС остается дискутабельным,
при необходимости могут быть назначены вальпроаты, ламотриджин или пирацетам [3, 4].
Синдром Jeavons (миоклония век с абсансами). Заболевание дебютирует в возрасте от 2 до
14 лет (пик 6-8 лет), девочки страдают в два раза чаще мальчиков. Частота встречаемости 13 % среди абсансных эпилепсий. Характерны приступы миоклонии век с абсансами и без них (предложенные ILAE как отдельный тип приступа [2]), приступы, вызываемые закрытием глаз, ГТКС. Миоклонии
век представляют собой очень быстрые подёргивания век, за которым следует типичный абсанс. В
полной темноте миоклонии век не сопровождаются абсансами, реакции на закрытие глаз нет. ГТКС
могут присоединяться позже. ГТКС провоцируются фотостимуляцией или нарушением режима
(бессонница, алкоголь). У некоторых пациентов есть тенденция к самоиндукции приступов. ЭЭГ демонстрирует высокий уровень фотосенситивности. Для лечения рекомендуются немедикаментозные методы (ношение тёмных очков, соблюдение режима) в сочетании с противоэпилептической
терапией (вальпроат, этосуксимид, клоназепам) [3,4].
Аутосомно-доминантный кортикальный тремор, миоклонус и эпилепсия. Группа семейных
аутосомно-доминантных заболеваний, характеризующихся сочетанием кортикального тремора, миоклонус и эпилепсии. Описаны в японских (ген картирован на 8q24) и итальянских семьях (2p11.1-q12.2).
Дебют в возрасте от 11 до 50 лет [3]. Тремор проявляется в виде подрагиваний пальцев и рук, усиливающихся при точных движениях, эмоциях, стрессе. Миоклонические подёргивания преимущественно
затрагивают дистальные отделы верхних конечностей. У 80 % пациентов возможны редкие ГТКС.
На ЭЭГ регистрируются генерализованные полиспайкволны и фотопароксизмальный ответ. Заболевание не прогрессирует, но кортикальный тремор и миоклонус могут быть достаточно выраженными. Рекомендуется применение препаратов с антимиоклоничеким действием (вальпроатов,
фенобарбитала, клоназепама и леветирацетама). Кортикальный тремор может быть купирован высокими дозами пирацетама. 
Литература
1. Panayiotopoulos C. P. Syndromes of Idiopathic Generalised Epilepsies Not Recognized by the
International League Against Epilepsy. Epilepsia, 46(Suppl 9) 2005, P 57-66
2. Engel J. R., A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy.
Epilepsia 42 (6) 796-803, 2001.
3. Nordly D. R., Jr Idiopathic Generalised Epilepsies Recognized by the International League Against
Epilepsy. Epilepsia, 46(Suppl 9) 2005, P 48-56
4. Panayiotopoulos C. P. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Blandon Medical
Publishing; UK; 2004; 277 pp.
5. Dravet C., Bureau M. Benign myoclonic epilepsy in infansy. In Epileptic syndromes in infancy, childhood
and adolescence. Fourth edition. Ed. J. Roger, M. Bureau et al. – United Kingdom: John Libbey & Co
Ltd. – 2005. – 315 – 336.
6. Bureau M., Tassinari C. A. The syndrome of myoclonic absences In Epileptic syndromes in infancy,
childhood and adolescence. Fourth edition. Ed. J. Roger, M. Bureau et al. – United Kingdom: John
Libbey & Co Ltd. – 2005. – 315 – 336.
7. Guerrini R., Parmeggiani L., Kaminska A., et al., Myoclonic astatic epilepsy. In Epileptic syndromes in
infancy, childhood and adolescence. Fourth edition. Ed. J. Roger, M. Bureau et al. – United Kingdom:
John Libbey & Co Ltd. – 2005. – 315 – 336.
8. Hirsch E., Panayiotopoulos C. P. Childhood absence epilepsy and related symptomes. In Epileptic
syndromes in infancy, childhood and adolescence. Fourth edition. Ed. J. Roger, M. Bureau et al. – United
Kingdom: John Libbey & Co Ltd. – 2005. – 315 – 336.
ТЕМА НОМЕРА
9. Wolf P., Inoue Y. Juvenile absence epilepsy. In Epileptic syndromes in infancy, childhood and
adolescence. Third edition. Ed. J. Roger, M. Bureau et al. – United Kingdom: John Libbey & Co Ltd. –
2005. – 363 – 366.
10. Thomas P. et al. Juvenile myoclonic epilepsy. In Epileptic syndromes in infancy, childhood and
adolescence. Third edition. Ed. J. Roger, M. Bureau et al. – United Kingdom: John Libbey & Co Ltd. –
2005. – 367 – 388.
11. Genton P., Gonzalez Sanchez M. del S., Thomas P. Epilepsy with Grand Mal on awakening. In Epileptic
syndromes in infancy, childhood and adolescence. Third edition. Ed. J. Roger, M. Bureau et al. – United
Kingdom: John Libbey & Co Ltd. – 2005. – 367 – 388.
•
Сведения об авторах
Ермаков Александр Юрьевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела
психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
Росмедтехнологий. Адрес для корреспонденции: 125412,Москва, ул. Талдомская, д. 2,
тел. : +7(910) 465-19-22, е-mail: epileptologist@mail. ru