Фебрильные судороги

Клиникоэлектрофизиологические
и генетические варианты
фебрильных судорог у
детей. Лечение и прогноз
Профессор Гузева
Валентина Ивановна
Фебрильные судороги

Термин фебрильные судороги (ФС) впервые
применил B.Hochsinge (1904) для обозначения
судорожных состояний, развивающихся в детстве на
фоне лихорадки.
К ним относят судороги, возникающие у
детей в возрасте от шести месяцев до
пяти лет при повышении температуры до
фебрильных цифр в период
инфекционного заболевания, за
исключением нейроинфекций







Частота
составляет 29 : 1000 детского населения (2,2-3,5%).
Среди детей 1-го года жизни с судорожным синдромом
фебрильные судороги составляют 18,7%.
Наблюдаются они в возрасте от 1 мес до 5—7 лет. Средний
возраст возникновения фебрильных судорог 1г6мес—2г7
мес.
2-5% всех европейских и северо-американских детей (6-9%
в Японии, 14% в Исландии) переносят по меньшей мере
один приступ фебрильных судорог, большинство в течение
первых 18 месяце жизни, и только 6-15% в возрасте старше
4 лет.
Обычно не отмечается связь между выраженностью
лихорадки и частотой возникновения
фебрильных судорог.
У большинства детей фебрильные
судороги развиваются на фоне ОРВИ.
Классификация
фебрильных судорог
ТИПИЧНЫЕ (ПРОСТЫЕ)
ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
 АТИПИЧНЫЕ (СЛОЖНЫЕ)
ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ

Типичные фебрильные
судороги






Неотягощенная наследственность по
эпилепсии
Продолжительность приступа 5-10 мин
Отсутствие очаговых симптомов
Наличие гипертермии
Генерализованные приступы
Нормальная ЭЭГ
Атипичные фебрильные судороги









Возраст к моменту первого пароксизма менее года или
более 5 лет
Субфебрильная температура
Наличие очаговых неврологических симптомов,
отклонений в развитии
Отягощенная наследственность
Длительность (более 5-10 минут)
Очаговый характер припадка
Повторные приступы в течение суток, судороги во сне
отсутствие вегетативных сосудистых реакций
Патологическая ЭЭГ.
Фебрильные судороги
Основные факторы ФС
 Генетическая
предрасположенность 25-45%
 Перинатальное поражение нервной
системы
 Гипертермия
Генерализованная эпилепсия с
фебрильными судорогами плюс
Фебрильные судороги с последующим
присоединением афебрильных
 Генерализованные тоникоклонические
 Абсансы
 Миоклонические приступы
 Атонически-астатические



Склонность к фебрильным судорогам связывают
с несколькими локусами (8q13-21, 19p, 2q23-24,
5q14-15), характер наследственности —
аутосомно-доминантный.
У большинства детей с фебрильными судорогами
имеется наследственная отягощенность или
перинатальная отягощенность (перинатальные
энцефалопатии различного генеза, в том числе,
родовая травма, асфиксия, внутриутробные
инфекции и др.).
Обращают внимание на то, что у детей с
фебрильными судорогами на первом году жизни
чаще диагностируются рахит, гипотрофии,
диатезы и другие.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Фебрильные судороги 1
8q13-q21
Фебрильные судороги 2
19q13
Фебрильные судороги 3
2q23-q24
Фебрильные судороги 4
5q14-q15
D8S553 и D8S279
Фебрильные судороги +1 19q13.1
Мутация в натриевых
каналах бетта 1
Фебрильные судороги +2 2q24-33
SCN1A
Фебрильные судороги

Патогенез
дисфункция терморегуляционных
центров вследствие
неполноценности структур
лимбикоретикулярного комплекса
(нарушения сна и вегетовисцеральные расстройства)
Собственные данные


На кафедре нервных болезней
СПбГПМА обследовано 75детей в
возрасте от 6мес до 8лет с
фебрильными и афебрильными
судорогами.
На основании клиникоанамнестических данных выделено 3
группы детей.
35
30
25
20
15
10
5
0
Дети с простыми фебрильными
судорогами, неосложненным
неврологическим преморбидным
фоном и единичными
генерализованными приступами
длительностью не более 10мин
Дети с осложненными
Дети с афебрильными
фебрильными
судорогами,
судорогами, с
развившимися после
признаками резидуально- фебрильных приступов
органического поражения
головного мозга
Собственные данные






Типичный возраст дебюта и развития фебрильных
приступов у обследованных детей составил 12-48мес (64%)
Начало заболевания на 1-ом году жизни отмечено только у
больных с осложненными фебрильными судорогами (28%)
и с трансформированными в афебрильные судороги (26,7%)
Трансформация фебрильных судорог в афебрильные у
86,7% пациентов отмечена после 4-го года жизни.
В среднем, у 30.6% обследованных детей обнаружены
родственники с фебрильными судорогами.
Отмечено преобладание пароксизмов в состоянии сна у
пациентов с осложненными фебрильными приступами
Обнаружена 100% корреляция между фебрильными
судорогами в состоянии сна и различными симптомами
нарушения сна
Фебрильные судороги при
герпетической инфекции


Первые пять патогенных герпес-вирусов человека
выделены относительно давно: вирус простого герпеса – в
1952 году, цитомегаловирус– в 1956, вирус Эпштейна-Барр
– в 1964. Новые - значительно позже. К бета-герпес
вирусам отнесены вирусы герпеса человека 6-го (ВГЧ-6
или HHV-6) и 7-го типа (ВГЧ-7 или HHV-7), а к гаммагерпес вирусам – ВГЧ-8 (HHV-8). ВГЧ-6 открыт в 1986
году, ВГЧ-7 – в 1990, ВГЧ-8 – в 1994.
ВГЧ-6 и ВГЧ-7 имеют большое сходство с
цитомегаловирусом (степень гомологии их геномов
составляет около 58% и 36% соответственно).


Следует обратить внимание на высокую
вероятность развития у детей фебрильных
судорог. Вирусы ВГЧ-7 и ВГЧ-6, по некоторым
данным, являются причиной более 50% всех
случаев развития фебрильных судорог.
Возможно, они являются своеобразным
проявлением специфического благоприятно
протекающего энцефалита, вызываемого этими
вирусами.
Сделано предположение, что в какой-то момент в
период острого заболевания может происходить
внедрение вируса в мозг, который реактивируется
лихорадкой во время последующих заболеваний.



ВГЧ-8 открыт последним из герпес-вирусов
человека, и пока про него известно меньше, чем
про остальные вирусы этого семейства.
Чётко показано, что сероконверсия в отношении
этого вируса происходит в основном в периоде
полового созревания (в препубертатный период
только у 5% детей).
Следует сказать, что представленные выше
данные – это то, что известно к настоящему
времени о новых герпес-вирусах и их роли в
патологии человека. Изучение этих вирусов идёт
очень активно во всём мире, сведения о ВГЧинфекциях дополняются каждый год, поэтому
пока рано говорить о достаточно полном
представлении об этих инфекциях.
Поствакцинальные фебрильные
судороги


Отношение к противопоказаниям к вакцинации постоянно меняется –
поводов для "отводов" становится все меньше, перечень заболеваний,
освобождающих от прививок становится все короче. И то, что раньше
было противопоказанием, например хронические заболевания, теперь
наоборот является показанием к вакцинации.
Почему перечень противопоказаний постоянно
уменьшается?
У детей и взрослых с хроническими заболеваниями
инфекции, от которых защищают вакцины,
протекают значительно тяжелее и приводят к
большему числу осложнений.
Современная вакцинология не стоит на месте –
совершенствуется технология производства,
очистки вакцин, уменьшается концентрация
балластных веществ в пользу необходимых
компонентов.
Перечень медицинских противопоказаний к
проведению профилактических прививок
1. Выраженная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее
введение
2. Все живые вакцины, в т.ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ)
- Иммунодефицитное состояние
- Иммуносупрессия, злокачественные новообразования
- Беременность
3. БЦЖ Вес ребенка при рождении менее 2000 г
- Келоидный рубец, в т.ч. после предыдущей дозы
4. АКДС
- Прогрессирующие заболевания нервной системы,
афебрильные судороги в анамнезе
5. Живая коревая вакцина (ЖКВ), Живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная,
а также комбинированные ди- и тривакцины (корь+паротит,
корь+краснуха+паротит)
- Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды
- Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины)
6. Вакцина против вирусного гепатита В
- Аллергическая реакция на пекарские дрожжи
7. Вакцины АДС, АДС-М, АД-М
- Постоянных противопоказаний не имеют, кроме упомянутых в п.п. 1 и 2





Фебрильные судороги могут появиться после
применения любых вакцин.
Чаще всего это происходит при введении АКДС
(Тетракока); на втором месте - коревая вакцина,
вводимая отдельно или в составе комбинированного
препарата.
Судороги могут наиболее часто возникать после
иммунизации против коклюша или АКДС,
поскольку компонент коклюша обычно провоцирует
лихорадку.
Период наибольшего риска рецидивов фебрильных
судорог продолжается до 48 часов после
иммунизации АКДС вакциной и 7-10 дней после
иммунизации против кори.
При использовании неживых вакцин судороги могут
развиться на первый, реже - на 2-3-й третий день
после прививки, а при введении живых вакцин - на
5-12-й день.
В настоящее время большинство специалистов не
рассматривают фебрильные судороги как поствакцинальное
осложнение, поскольку у детей первых 3 лет жизни
существует предрасположенность к появлению судорог на
фоне высокой температуры, вызванной различными
причинами (например, острым инфекционным заболеванием),
а не только прививкой.
 Афебрильные судороги наблюдают преимущественно после
введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и крайне
редко - после коревой вакцинации.
 В отличие от фебрильных, они могут появляться в более
отдаленный от проведенной прививки срок - через 1-2
недели.
 Развитие афебрильных судорог
свидетельствует о наличии у ребенка
патологии нервной системы, которая не
выявлена своевременно до прививки.
 Вакцинация в данном случае послужила
только провоцирующим фактором.

Синдром Рейя
(острая печеночная энцефалопатия)


редкое, но опасное, часто угрожающее жизни острое
состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в
возрасте 4-12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного
происхождения (грипп, корь, ветряная оспа)
препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту,
и характеризующееся быстро прогрессирующей
энцефалопатией и развитием жировой инфильтрации
печени. Синдром Рея сопровождается
гипераммониемией, повышением уровня АСТ, АЛТ в
сыворотке крови (более чем в 3 раза) при нормальном
уровне билирубина.
Синдром впервые описан австралийским патологом
Дугласом Рейе, англ. Ralph Douglas Kenneth Reye в 1963
году.
Клинические проявления и прогноз






У детей до 3-х лет основными признаками болезни могут быть
нарушение дыхания, сонливость и судороги.
Характерно стремительное ухудшение состояния больного: развитие
комы, децеребрации, судорог, остановки дыхания.
Летальность у детей при синдроме Рея составляет 20-30 %, но она
меньше 2 % у детей с лёгким течением заболевания и больше 80 % —
при коме.
Дети, которые преодолевают острую фазу болезни, обычно
выздоравливают полностью. Если возникали судороги, позже могут
появляться некоторые признаки повреждения мозга, например, задержка
умственного развития, судороги и другие. Синдром Рея в редких
случаях возникает у одного ребёнка дважды.
Никакое лечение не может остановить развитие синдрома Рея. Ранняя
диагностика и интенсивная терапия, направленная на поддержание
жизненных функций, в том числе кровообращения и дыхания, жизненно
важны.
Профилактика - соблюдать осторожность при назначении
ацетилсалициловой кислоты при высокой температуре у детей до 12 лет.
Фебрильно-индуцированная рефрактерная эпилептическая
энцефалопатия у детей школьного возраста
(FIRES-синдром, febrile infection responsive encephalopathy of
school-age children)



Описанная недавно резистентная фокальная эпилепсия с
тяжелыми когнитивными нарушениями, возникающая у
детей школьного возраста после длительного
эпилептического статуса на фоне гипертермии
неясного генеза .
Этиология в настоящее время не установлена.
Предполагают двустороннее поражение гиппокампов
или/и перисильвиарных отделов коры головного мозга.
В настоящее время данных за наличие аутоиммунных
механизмов развития FIRES-синдрома не выявлено.
FIRES-синдром


К настоящему времени в англоязычной
литературе описано около 80 случаев. В
отечественной литературе представлены
единичные описания.
Заболевание дебютирует у детей раннего
школьного возраста, от 3 до 15 лет, в
среднем в 7.5 лет. Семейный анамнез не
отягощен по эпилепсии, фебрильным
судорогам. Дети имеют нормальное
психомоторное развитие до начала
эпилептического статуса.
FIRES-синдром







Заболевание начинается внезапно с эпилептического статуса на фоне лихорадки. Характерна его
большая продолжительность от 4 до 90 дней.
У 2\3 пациентов, перенесших эпилептиечсикй статус , возникают повторные, не провоцируемые
парциальные эпилептические приступы с вторичной генерализацией.
После эпилептического статуса часто развивается глубокая деменция. В более легких случаях
возникают когнитивные и поведенческие нарушения, которые могут частично компенсироваться
с течением времени. У многих детей формируются двигательные и речевые нарушения. В
единичных случаях когнитивные нарушения отсутствуют и дети посещают школу.
Результаты анализов крови и ликвора неспецифичны, у 1\3 больных в остром периоде выявляется
умеренное повышение уровня белка и незначительный лимфоцитарный цитоз.
В период эпилептического статуса на ЭЭГ регистрируется медленно-волновая активность в
височных или лобных отведениях, которая сохраняется и после его окончания.
На МРТ в острый период в половине случаев изменений не выявляют. В дальнейшем характерно
появление диффузной церебральной атрофии и селективной атрофии гиппокампальной области, в
единичных случаях атрофические изменения преобладают в полушариях мозжечка.
Применение барбитуратового наркоза – единственный метод купирования статуса у больных с
FIRES-синдромом. Развивающаяся в последующем симптоматическая фокальная эпилепсия, также
является фармакорезистентной. Препаратами выбора считается группа карбамазепина в высоких
дозах. В монотерапии и комбинациях применяются топирамат, вальпроаты, леветирацетам
(кеппра).
FIRES-синдром


Дифференциальный диагноз в остром периоде
необходимо проводить в первую очередь с острыми
нейроинфекциями: менингитами,
менингоэнцефалитами и энцефалитами,
необходимо исключение герпетического
энцефалита.
Для FIRES-синдрома характерно, как правило,
отсутствие менингеальных синдромов, редко
развиваются парезы и параличи, в тоже время
доминируют резистентные эпилептические
приступы и интеллектуально-мнестические
нарушения.
Тяжелая миоклоническая эпилепсия
младенчества (синдром Драве)
впервые описана как нозологически
самостоятельный синдром Ch.Dravet и соавт.
в 1982 г. и введена в Международную
классификацию эпилепсии в 1989 г.

ЧАСТОТА
составляет 6,1 % среди
всех форм эпилепсии с
дебютом до 3-летнего
возраста, встречается по
меньшей мере у 1 из
40 000 детей до 7 лет.
Тяжелая миоклоническая эпилепсия
младенчества (синдром Драве)
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
 семейные случаи эпилепсии или фебрильных судорог;
 нормальное развитие до начала заболевания;
 наличие фебрильных судорог на 1 году жизни, с
появлением в дальнейшем миоклоний, атипичных абсансов
и парциальных приступов;
 остановка психомотороного развития со 2года жизни
 на ЭЭГ: сочетание генерализованной и очаговой
активности
 недавно обнаружены de novo мутации гена натриевых
каналов SCN1
Лечение: стирипентол и фелбамат
Прогноз неблагоприятный, стойкий психический и
неврологический дефицит, часто- летальность
Синдром Расмуссена
“Это заболевание названо нами энцефалитом на
основании гистологических признаков, хотя его
этиология неизвестна. Локализация и характер
повреждении мозговой ткани в наибольшей
степени соответствуют таковым при вирусном
энцефалите... Хроническое течение и
ограниченная локализация процесса отличают
данную форму от других форм энцефалитов...
Если у обследованных нами 3 больных
действительно имеется энцефалит, становится
понятной длительность заболевания, наличие
частых эпилептических приступов и развитие
прогрессирующего гемипареза...”
(Rasmussen et al, 1958)
Синдром Расмуссена
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА:
дебют до 10 лет, чаще после ОРВИ;
 простые парциальные моторные и
соматосенсорные приступы;
 диффузные миоклонии;
 прогрессирующие очаговые
неврологические нарушения (гемипарез);
 прогрессирующее течение;
 резистентность к антиконвульсантной
терапии.

Синдром Расмуссена
ЛЕЧЕНИЕ:
гормональная терапия;
 высокие дозы иммуноглобулина.
Диагноз “синдром Расмуссена” является
показанием для нейрохирургического
вмешательства:
субтотальная функциональная
гемисферэктомия.

Диагностика фебрильных
судорог





Тщательный сбор анамнеза,
Оценка клинической картины судорог
Следует исключить нейроинфекции
При оценке типа фебрильных судорог
(типичные, атипичные) необходимо
учитывать данные ЭЭГ-исследования.
Примерно у половины детей, перенесших
гипертермические судороги, через 2-5 лет на
ЭЭГ регистрируются патологические
эпилептиформные изменения.
Лечение
Типичные ФС –
профилактика гипертермии
 Атипичные ФС
Реланиум 0,5-0,7 мг на кг массы
При наличии трех и более факторов
риска (клинических, ЭЭГ, МРТ) –
постоянная антиконвульсивная
терапия

Выбор жаропонижающих средств




Средством первого выбора является парацетамол
(ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в
разовой дозе 10–15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут), обладает
центральным жаропонижающим и умеренным
обезболивающим действием, не вызывает нежелательных
реакций со стороны желудка.
Ибупрофен —используют в дозе 6 — 10 мг/кг (суточная доза
по разным данным — 20–40 мг/кг), которая сопоставима по
действию с указанными выше дозами парацетамола. Однако,
ибупрофен дает больше побочных явлений (диспептические,
желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и
др.), чем парацетамол — 20% против 6% в больших сериях
наблюдений.
У детей первых 3 мес жизни оба препарата
используют в меньших дозах и с меньшей
кратностью введения.
Обтирание водой комнатной температуры
Средства, которые не рекомендуется использовать у
детей в качестве жаропонижающих




Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной
оспой способна вызывать синдром Рея — тяжелейшую
энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью
выше 50%.
Это послужило основанием для запрета применения
ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми
заболеваниями в большинстве стран мира (этот запрет действует
с начала 80-х годов), а также для обязательной соответствующей
маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту
препаратов.
Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический
шок, вызывает агранулоцитоз (с частотой 1:500 000) со
смертельным исходом и длительное коллаптоидное состояние с
гипотермией (34,5–35,0°).
Все это послужило причиной его запрета или строгого
ограничения применения во многих странах мира, не
рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г.
Профилактика фебрильных судорог



При наличии простых фебрильных судорог рекомендуется
проводить тщательную профилактику гипертермии с
использованием жаропонижающих препаратов, а также
лечение основного заболевания.
В течение первого года после эпизода фебрильных судорог в
период гипертермии (температура 38°С и более), не
купирующейся жаропонижающими препаратами, с
профилактической целью обосновано введение реланиума (в
суточной дозе 0,5-0,7 мг/кг) в таблетированной форме или в
свечах для ректального введения, или в растворе с
использованием микроклизмы.
При наличии ночных судорог рекомендуется применение
диазепама или нитразепама на ночь на период
лихорадочного заболевания.





При сложных фебрильных судорогах и наличии трех и более факторов
риска оправдано назначение постоянной антиконвульсантной терапии
сроком не менее 2 лет. Препаратами выбора являются производные
вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин) или
фенобарбитал. Решение вопроса о назначении данных препаратов для
предупреждения рецидива ФС должен осуществлять врач.
Вероятность трансформации фебрильных судорог в эпилепсию, по
данным российских исследователей, 4-5%.
Зарубежные авторы подчеркивают, что если у ребенка и в его семье нет
факторов риска, то вероятность трансформации в эпилепсию - 1%, когда
их несколько — 9%; причем вероятность повторных фебрильных судорог
у любого ребенка — 50%.
Профилактическая противосудорожная терапия (диазепамом,
фенобарбиталом или вальпроевой кислотой) хотя и уменьшает риск
повторных фебрильных судорог, но из-за побочных действий этих
препаратов не оправдана и не рекомендуется.
Диспансерное наблюдение после
фебрильных судорог рекомендуется в
течение 2 лет.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!