II a B

IX Национальный Конгресс Терапевтов
ЧКВ на коронарных артериях
История и современные рекомендации
Л. Л. Клыков
Москва 2014
История вопроса
• 1977 Andreas Gruentzig
История вопроса
• 1986 Ulrich Sigwart
Методика
• Транслюминальная баллонная
ангиопластика
• Стентирование коронарных
артерий
Стентирование ствола ЛКА
• 2014 год. Вышли
обновленные
рекомендации ЕОК по
реваскуляризации
миокарда
Показания для ЧКВ у больных ИМпST
Класс
Уровень
Реперфузионная терапия показана всем пациентам с
длительностью симптомов менее 12 ч и наличием подъема
сегмента ST или новой ПБЛНПГ
I
A
ЧКВ является более предпочтительной стратегией, чем
тромболизис, при наличии опытной команды и соблюдении
временных рамок
I
A
У пациентов с длительностью симптомов более 12 ч первичное I
ЧКВ показано при продолжающейся ишемии и
жизнеугрожающих аритмиях
C
Первичное ЧКВ показано пациентам с тяжелой ОСН или
кардиогенным шоком вне зависимости от времени появления
симптомов
I
B
Первичное ЧКВ подлежит обсуждению у пациентов с
длительностью симптомов 12-48 ч
II a
B
Логистика ведения пациентов с ИМпST
Стратегия ЧКВ у больных ИМпST
Класс
Уровень
Первичное ЧКВ должно быть ограничено целевым сосудом за
исключением случаев кардиогенного шока и продолжающейся
ишемии после ЧКВ на целевом сосуде
II a
B
Этапная реваскуляризация подлежит обсуждению у пациентов с
многососудистым поражением в случае рецидивирования симптомов
ишемии в течение дней и недель после первичного ЧКВ
II a
B
Немедленная реваскуляризация нецелевых поражений во время
первичного ЧКВ может обсуждаться у некоторых пациентов
II b
B
Пациентам с продолжающейся ишемией, которым нельзя выполнить
ЧКВ на инфаркт-ответственной артерии, необходимо обсудить
возможность проведения КШ
II a
C
При первичном ЧКВ стентирование предпочтительнее баллонной
ангиопластики
I
A
Новое поколение СЛП предпочтительнее СБЛП
I
A
Радиальный доступ предпочтительнее феморального, если проводится
опытным оператором
II a
A
Тромбоаспирация подлежит обсуждению у некоторых пациентов
II b
A
ОКС бпST
Критерии высокого риска, требующие инвазивной
тактики лечения
Первичные критерии
• Клинически значимое повышение или снижение тропонина
• Изменения ST-сегмента или T-зубца в динамике (симптоматичные или
бессимптомные)
• Показатель GRACE >140
Вторичные критерии
•
•
•
•
•
•
•
Сахарный диабет
Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1.73м2)
Сниженная функция ЛЖ (ФВ <40%)
Ранняя постинфарктная стенокардия
Недавнее ЧКВ
КШ в анамнезе
Показатели GRACE среднего и высокого риска (http://www.gracescore.org)
Рекомендации по инвазивной диагностике и
реваскуляризации миокарда при ОКСБПST
Класс
Уровень
Экстренная КАГ (<2 ч) рекомендована при высоком ишемическом риске
(рефрактерная стенокардия в сочетании с СН, кардиогенным шоком,
жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями или нестабильной
гемодинамикой)
I
C
Ранняя инвазивная тактика (<24 ч) при наличии, по меньшей мере, одного
критерия высокого риска
I
A
Инвазивная тактика (<72 ч после первых клинических проявлений) при наличии,
по меньшей мере, одного критерия высокого риска либо при рецидивирующих
симптомах
I
A
Неинвазивная диагностика индуцированной ишемии у пациентов группы
низкого риска и без рецидивирующих симптом предпочтительна перед
инвазивной
I
A
Рекомендуется основывать стратегию реваскуляризации (ЧКВ на симптомI
ответственной на данный момент артерии / многососудистое ЧКВ / КШ) на
текущем клиническом состоянии и сопутствующих заболеваниях в дополнение к
тяжести поражения, т.е. распространенности и ангиографических
характеристиках поражения (например, показатели SYNTAX), согласно местному
протоколу истории болезни (Heart Team protocol)
C
Новое поколение стентов с лекарственным покрытием показано для
чрескожного лечения выраженных поражений КА при ОКС
A
I
Стабильная ИБС
• 1. Стратификация риска по данным
клинического обследования
• 2. Стратификация риска по данным оценки
функции ЛЖ
• 3. Стратификация риска по данным реакции
на нагрузочную пробу
• 4. Стратификация риска по данным
изучения коронарной анатомии
Показания для реваскуляризации пациентов со
стабильной стенокардией или скрытой ишемией
Для прогноза
Класс
Уровень
Поражение ствола ЛКА со стенозом >50%
I
A
В проксимальной части ПМЖВ стеноз >50%
I
A
Поражение 2-х или 3-х КА со стенозом >50% и нарушение
функции ЛЖ (ФВЛЖ<40%)
I
A
Большая область ишемии (>10% ЛЖ)
I
B
Поражение единственного проходимого сосуда со стенозом
>50%
I
C
Любой коронарный стеноз >50%, сопровождающийся
I
стенокардией или эквивалентами стенокардии, не отвечающей
на лекарственную терапию
A
Для симптомов
SYNTAX score
Параметры:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Тип ККО: правый или левый
Пораженный сегмент коронарной артерии
Диаметр стеноза
Поражение трифуркации
Поражение бифуркации
Аорто-устьевое поражение
Извитость коронарных артерий
Протяженность поражения
Кальциноз
Тромбоз
Диффузное поражение коронарных артерий / мелкий диаметр
сосудов
Рекомендации по выбору метода реваскуляризации миокарда
(КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС; анатомией КА,
подходящей для обеих процедур; и низкой прогнозируемой
хирургической летальностью
КШ
ЧКВ
Класс
Уровень Класс
Уровень
Поражение 1-й или 2-х КА без стенозов в
проксимальной ПМЖВ
II b
C
I
C
Поражение 1-й КА со стенозом в
проксимальной ПМЖВ
I
A
I
A
Поражение 2-х КА со стенозом в
проксимальной ПМЖВ
I
B
I
C
Поражение ствола ЛКА, индекс SYNTAX ≤22
I
B
I
B
Поражение ствола ЛКА, индекс SYNTAX 23-32
I
B
II a
B
Поражение ствола ЛКА, индекс SYNTAX >32
I
B
III
B
Поражение 3-х КА, индекс SYNTAX ≤22
I
A
I
B
Поражение 3-х КА, индекс SYNTAX 23-32
I
A
III
B
Поражение 3-х КА, индекс SYNTAX ≥33
I
A
III
B
Спасибо за внимание