общие принципы интенсивной терапии острых отравлений у

Глава из книги
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ
Черний В.И., Шейман Б.С., Гребняк Н.П., Колесников А.Н., Федоренко А.Ю.
I.
СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ
Независимо от того, в каком периоде отравления поступил на лечение ребенок,
медицинская помощь предусматривает проведение 3-х групп лечебных мероприятий.
1-я группа - оценка (при поступлении больного) состояния жизненно важных функций
организма и их протекция по жизненным показаниям.
2-я группа – методы детоксикационной терапии
• выведение из пищеварительного тракта невсосавшегося яда;
• выведение из кровяного русла всосавшегося яда.
3-я группа - ситуационная и корректирующая терапия.
Оценка состояния жизненно важных функций организма и проведение терапии
по жизненным показаниям. При поступлении ребенка в стационар в первую очередь
необходимо произвести оценку состояния жизненно важных органов и систем. Одним из
простых способов, позволяющих клиницисту быстро ориентироваться в вопросах оценки
состояния жизненно важных функций, является измерение показателей артериального
давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания.
Мероприятия по стабилизации состояния пострадавшего представлены следующими
действиями (рис. 4.1-4.5; табл. 4.1, 4.2):
1. Поддержание и восстановление адекватной функции внешнего дыхания (вплоть до
протезирования функции внешнего дыхания - ИВЛ):
9 немедленная эвакуация пострадавшего из неблагоприятной зоны (зона действия
токсиканта);
9 восстановление свободной проходимости дыхательных путей (удаление зубных
протезов, пластинок, аспирация из верхних дыхательных путей слизи, рвотных
масс, инородных тел и пр.);
9 интубация трахеи у пострадавших, находящихся в коматозном состоянии (в том
числе перед погружением зонда в желудок для промывания);
Рис. 4.1 Приемы и методы поддержания и восстановления функции внешнего
дыхания (К.С.Терновой с соавт., 1984, с изменениями и дополнениями).
Таблица 4.1
Размеры интубационных трубок, катетеров для аспирации в зависимости от
возраста и массы тела ребенка.
Возраст ребенка
Масса
тела
(кг)
Диаметр*
интубационной трубки
(мм)
внутренний
внешний
Расстояние (см)
от губ
Новорожденные
3.5
3.5
4.9
9
3 мес.
6.0
3.5
4.9
10
1 год
10
4.0
5.6
11
2 года
12
4.5
6.2
12
3 года
14
4.5
6.2
13
4 года
16
5.0
6.9
14
6 лет
20
5.5
7.5
15
8 лет
24
6.0
8.2
16
10 лет
30
6.5
8.9
17
12 лет
38
7.0
9.5
18
14 лет
50
7.5
10.2
19
Примечание: * - диаметр интубационной эндотрахеальной трубки = возраст (лет) / 4 + 4.5
от носа
Катетер для
аспирации
(мм)
11
12
14
15
16
17
19
20
21
22
23
0.6
0.6
0.6
0.7
0.7
0.8
0.8
1.0
1.0
1.3
1.5
Таблица 4.2
Диаметр эндотрахеальных трубок для новорожденных (Н.П.Шабалов, 1997).
Масса тела, г
до 1000
1001-2000
2001-3000
Свыше 3000
Оротрахеальные
Назотрахеальные
2
2,5
3
3,5
2
2,5
2,5
2,5
9 коникотомия или трахеотомия при механической асфиксии, отеке гортани по
общепринятым показаниям (рис. 4.2);
Рис. 4.2 Трахеостомия (К.С.Терновой с соавт., 1984, с изменениями и дополнениями).
9 лаваж трахеобронхиального дерева по общепринятым показаниям;
9 респираторная терапия (оксигенотерапия, ИВЛ).
2. Поддержание и восстановление функции сердечно-сосудистой системы:
9 реанимационные мероприятия по общепринятым показаниям (рис. 4.3, 4.4);
Рис. 4.3 Закрытый массаж сердца Рис. 4.4 Параметры проекции места
внутрисердечной инъекции.
(К.С.Терновой с соавт., 1984).
9 обеспечение адекватного венозного доступа к периферическим и\или центральным
сосудам (рис. 4.5);
Рис. 4.5 Типичные места и способы обеспечения сосудистых доступов (К.С.Терновой
с соавт., 1984, с изменениями и дополнениями).
9 предупреждение и купирование синдрома малого сердечного выброса путем
восстановления необходимого ОЦК с целью ликвидации гиповолемии;
9 поддержание эффективного уровня артериального давления для обеспечения
адекватного тканевого кровотока (купирование экзотоксического шока).
3. Поддержание и восстановление функции ЦНС:
9 купирование отека мозга;
9 противосудорожная терапия.
При отсутствии необходимости к проведению заместительной или
поддерживающей терапии по жизненным показаниям (ИВЛ, массаж сердца и др.) или
после обеспечения протекции жизненно важных функций, приступают к выполнению
лечебных мероприятий 2-й группы.
Методы детоксикационной терапии. К настоящему времени обосновано
возникло целое направление в медицине – детоксикационная терапия, которая объединила
в себе различные способы лечения токсикоза (рис. 4.6). Детоксикация – это комплекс
мероприятий, направленных на прекращение влияния ядов и их ускоренную элиминацию
из организма. При этом известные методы детоксикационной терапии условно разделяют
на две группы – консервативные и радикальные. С помощью различных методов
детоксикационной терапии можно осуществить максимально точное воспроизведение
основных физико-химических и структурных принципов естественных механизмов
обезвреживания, что в свою очередь является залогом эффективного лечения токсемии,
облегчает течение и улучшает прогноз заболевания.
Рис. 4.6 Основные виды детоксикационной терапии (К.С.Терновой с соавт., 1984, с
изменениями и дополнениями).
В настоящее время авторами предложена классификация основных
детоксикационных методов (Е.А.Лужников, Л.Г.Костомарова, 2000, А.Л.Костюченко,
К.Я.Гуревич с соавт., 2000):
I. Эфферентные методы, обеспечивающие активацию или подержание
экскреторных механизмов детоксикации:
А. Стимуляция выведения ядов.
1. Очищение пищеварительного тракта:
9 рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);
9 промывание желудка (простое, зондовое);
9 промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма);
9 слабительные средства (солевые, масляные, растительные);
9 электростимуляция кишечника;
9 искусственная диарея;
9 стимуляция желчеотделения.
2. Форсированный диурез:
9 водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);
9 осмотический диурез (мочевина, маннитол, трисамин);
9 салуретический диурез (лазикс).
3. Лечебная гипервентиляция легких.
Б. Стимуляция биотрансформации ядов.
1. Регуляция ферментативной активности.
2. Лечебная гипер- и гипотермия.
3. Гипербарическая оксигенация.
4. Электрохимическое воздействие.
В. Стимуляция иммунной системы: физиогемотерапия (ультрафиолетовое,
лазерное облучение крови, электромагнитное воздействие).
II. Методы антидотной (фармакологической детоксикации).
1. Химические противоядия (токсикотропные).
2. Биохимические противоядия (токсикокинетические).
3. Фармакологические антагонисты (симптоматические).
4. Антитоксическая иммунотерапия.
III. Методы искусственной детоксикации.
1. Аферезные методы:
9 операция замещения крови;
9 общее отмывание организма;
9 плазмаферез и плазмообмен;
9 наружное отведение лимфы;
9 ликвороферез.
2. Методы, моделирующие механизмы разведения и иммобилизации ядов:
9 детоксикационная инфузионная терапия;
9 иммунотрансфузия;
9 гемосорбция;
9 плазмосорбция;
9 лимфосорбция.
3. Методы, моделирующие экскреторные механизмы детоксикации:
9 перитонеальный диализ;
9 кишечный диализ;
9 легочной диализ;
9 гемодиализ;
9 гемоультрафильтарция;
9 гемофильтрация, гемодиафильтрация.
4. Методы активации, замещения и моделирования механизмов
биотрансформации:
9 малопоточная оксигенация крови;
9 электрохимическое окисление;
9 озонирование крови;
9 подключение изолированных органов (селезенки, почек, печени,
легких);
9 экстракорпоральная перфузия фрагментов органов или клеточнотканевых взвесей;
9 перекрестное кровообращение;
9 трансплантация органов биотрансформации и экскреции (печени,
почек).
Между консервативными и радикальными методами детоксикации существуют
принципиальные различия, понимание которых позволяет дифференцированно подойти к
их назначению, выбору и сочетанному использованию в клинической практике.
Важным представляется наличие селективных свойств у консервативных и
радикальных методов детоксикации, которые, моделируя функции тех или иных
физиологических систем, обладают способностью оказывать преимущественное влияние
на содержание и повреждающую активность токсинов с определенным размером молекул
(частиц).
Использование консервативных методов детоксикации, независимо от механизма
обезвреживания, находящегося в основе лечебного воздействия, на конечном этапе
должно предусматривать функциональную состоятельность и наличие резервных
возможностей естественных систем элиминации (например: ускоренное выведение
токсинов через почки и мочевыводящую систему путем проведении водной нагрузки с
форсированным диурезом).
Здесь уместна ассоциация с обычным футбольным мячом. Для того чтобы он
выполнил свою функцию, мяч должен быть наполнен воздухом до достижения
оптимального давления, которое предопределяет форму предмета и его функцию. В таком
случае, удар по мячу приведет к первичному изменению формы, после чего форма мяча
восстановится и он полетит к цели. В противном случае, если мяч переполнен воздухом,
удар приведет к разрушению оболочки. Аналогичная ситуация может быть
ретранслирована и на живой организм в отношении фагоцитирующих клеток
макрофагально-лимфоцитарной
системы.
Если
клетка
переактивирована,
то
использование
фармакологических
стимуляторов
фагоцитоза
представляется
нерациональным, что может привести к супрессии самой клетки и ее разрушению.
Методы радикальной терапии обладают способностью удалять токсины
непосредственно из кровяного русла не вызывая напряжения физиологических систем
элиминации. Среди многообразия вариантов детоксикационной терапии, особое место
занимают методы экстракорпорального лечения, которые частично или полностью могут
замещать детоксикационные функции естественных систем обезвреживания.
Воспроизведение
биологической
трансформации
токсических
субстанций
(микросомально-монооксидазная система печени), связывание ксенобиотиков (иммунная
система), моделирование функций естественных органов выведения, равно как и
уменьшение нагрузки на эти системы, осуществляется такими методами эфферентной
терапии, как экстракорпоральная оксигенация крови, ультрафиолетовое облучение крови,
лазерное облучение крови, обменный плазмаферез, гемосорбция, методы диализной
терапии и др.
Выведение невсосавшегося яда из пищеварительного тракта. Основным
методом, позволяющим эффективно удалить из пищеварительного тракта большую часть
невсосавшегося яда, является промывание желудка и санация кишечника.
Основным показанием к применению методов, направленных на очищение
пищеварительного тракта, является острое пероральное отравление. Применение рвотных
средств (ипекакуана, апоморфин) у детей, особенно пациентов младшей возрастной
группы, считается нецелесообразным и опасным ввиду возможной регургитации и
аспирационных поражений дыхательной системы. Рефлекторная рвота противопоказана
при отравлениях некоторыми веществами прижигающего действия: продуктами
переработки нефти (бензином, керосином и пр.), эфирными маслами (скипидаром и пр.),
фенолом, прижигающими жидкостями (сильными кислотами, щелочами). Возникновение
рефлекторной рвоты также не следует провоцировать у пострадавших с нарушением
сознания, комой и пр., поскольку существует реальная опасность развития регургитации
и аспирационной пневмонии.
Рвоту можно вызвать механическим раздражением области корня языка ребенка,
либо надавливанием на его эпигастральную область при опущенной вниз голове
пострадавшего. В связи с недостаточным развитием рефлексогенных зон носоглотки у
детей до 3-летнего возраста, механическая стимуляция корня языка вызывает рвоту
только у трети пострадавших детей этого возраста [34, 54].
Наиболее оправданным и целесообразным является зондовое промывание желудка,
имеющее ряд преимуществ перед изложенными выше методами:
9 минимальный риск осложнений при правильной технике проведения
манипуляции;
9 наиболее полное очищение желудка пострадавшего.
Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта, определяющие
характер и качество промывания желудка (глубина введения зонда, одноразовый объем
жидкости для промывания приведены и пр.) (табл. 4.3).
Таблица 4.3
Одноразовые объемы жидкости, применяемые для промывания желудка у детей
(В.А.Михельсон, 2001)
Возраст, мес.
Объем жидкости (мл)
Возраст (лет)
Объем жидкости (мл)
Новорожденные
1
3-4
5-6
7-8
9-12
15 - 20
40 - 50
60 - 90
100 - 110
110 - 120
150 - 200
2-3
4-5
6-7
8 - 11
200 - 250
300 - 350
350 - 400
400 - 450
12 - 15
450 - 500
Перед промыванием желудка, пациенту парентерально (в/м, п/к) вводят возрастную
дозу 0.1 % раствора атропина сульфата (при отсутствии противопоказаний). Возможно
местное использование анестетиков для обработки слизистых оболочек глотки (2 %
раствор лидокаина и пр.). Применение местных анестезирующих препаратов показано с
целью предотвращения рвоты, возникающей в ответ на введение желудочного зонда.
Рвота сопровождается повышением тонуса n.vagus и брадикардией, что крайне
неблагоприятно при отравлении детей кардиотоксическими хрононегативными
токсикантами [54].
При промывании желудка следует учесть ряд положений:
1. Необходимо определить показания для проведения манипуляции.
2. Промывание желудка является рутинным методом оказания первой помощи
при острых пероральных отравлениях, поскольку способствует нарушению
резорбции яда и, следовательно, снижению концентрации яда в крови
пострадавшего.
3. Прием пищи накануне отравления, самопроизвольная (спонтанная) или
искусственно вызванная рвота на догоспитальном этапе не исключает
необходимости повторного промывания желудка на госпитальном этапе
оказания помощи.
4. Бессознательное,
коматозное
состояние
пострадавшего
требует
предварительной интубации трахеи эндотрахеальной трубкой с раздувной
манжеткой.
5. Абсолютные противопоказания к проведению промывания желудка
отсутствуют (при обнаружении в промывных водах прожилок крови процедура
продолжается в максимально щадящем режиме).
6. Относительными противопоказаниями к проведению промывания желудка
являются:
9 судорожный синдром;
9 сердечно-сосудистая
и
дыхательная
недостаточность
в
стадии
декомпенсации (процедура проводится при стабилизации состояния после
проведения симптоматической терапии);
9 кома (процедура проводится после парентерального введения 0,1 %
раствора атропина сульфата с последующей интубацией трахеи с раздувной
манжеткой);
9 отравление барбитуратами по истечении 4-6 часового интервала от момента
употребления (расслабление кардиального сфинктера желудка способствует
регургитации желудочного содержимого, расслабление пилорического
сфинктера приводит к поступлению яда в кишечник) – манипуляция выбора
аспирация содержимого желудка.
7. Премедикация перед промыванием желудка включает в себя парентеральное
(в/м, п/к) введение возрастной дозы 0.1 % раствора атропина сульфата при
повышенном глоточном рефлексе (0.01 мг на кг массы тела, при отсутствии
противопоказаний), 1 % раствора промедола в/м – при отравлениях
прижигающими ядами (0.1 мл на год жизни, но не более 1 мл), местное (для
анестезии слизистых оболочек глотки) применение растворов анестетиков (2 %
раствор лидокаина и пр.), 0.5 % раствора сибазона (0.2-0.5 мг/кг массы тела)
при возбуждении пострадавшего.
8. При отравлениях ФОС применение атропина сульфата показано только после
промывания желудка, поскольку атропин дилятирует пилорический жом, что
способствует проникновению содержимого желудка с ФОС в нижележащие
отделы пищеварительного тракта [41].
9. Отравления прижигающими и коррозийными ядами допускают промывание
желудка после факта употребления внутрь кислот в течение первых 6-8 час,
после употребления щелочей - в течение первых 1-2 часов (более позднее
проведение манипуляции чревато перфорацией стенки пищевода, желудка).
10. Отравления барбитуратами предполагают проведение манипуляции в течение
первых 2-3 часов с момента употребления токсического агента (в более поздние
сроки возможны попадание барбитуратов в кишечник вследствие раскрытия
сфинктеров желудка, регургитация содержимого желудка; при бессознательном
состоянии
пострадавшего
манипуляция
проводится
только
после
предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой).
11. Проведение манипуляции производится в максимально щадящем режиме насильственное введение зонда недопустимо. Зонд смазывается вазелиновым
маслом, гидрокортизоновой мазью и пр.
12. Манипуляция производится путем орогастрального зондирования с
использованием толстого желудочного зонда (с отверстиями у дистального
конца) определенного размера, соответствующего возрасту пострадавшего.
13. Признаки достоверного нахождения конца желудочного зонда в желудке:
9 выделение желудочного содержимого через наружный конец зонда при
надавливании на эпигастральную область;
9 отсутствие дыхательных движений воздуха через наружный конец зонда.
14. Убедившись в правильном положении зонда, аспирируют содержимое желудка,
полученное содержимое помещают в емкость для дальнейшего
токсикологического исследования.
15. Вводят энтеросорбент (активированный уголь в дозе 2 г на кг массы тела, 2-3
столовые ложки на 200 мл питьевой воды) с экспозицией в желудке на
протяжении 5-10 мин и последующей аспирацией сорбента.
16. Промывание желудка показано проводить раствором Рингера (для детей до 3-х
летного возраста), либо кипяченой водой комнатной температуры (18-20 °С).
Исключение составляют отравления кислотами и щелочами (прижигающими
жидкостями), требующими применения холодной воды для промывания
желудка.
17. Промывание желудка до чистых вод производят порциями.
18. Необходимый объем жидкости для промывания желудка определяется
возрастом
пострадавшего,
качественными
и
количественными
характеристиками яда.
19. Промывные воды желудка и аспират, полученный перед промыванием желудка,
сохраняют для последующего токсикологического исследования.
20. По окончании промывания в желудок вводят энтеросорбент - активированный
уголь (в среднем 1 г/кг) в 200 мл кипяченой воды [54].
21. Непосредственно перед извлечением зонд пережимают зажимом для
предотвращения аспирации жидкости из дистального конца.
22. Показания для повторного промывания желудка (интервал между
промываниями составляет от 30 мин до 2-3 часов):
9 необходимость замены химического антидота, временно связывающего яд
(активированный уголь, таннин и пр.);
9 более тщательное удаление из складок слизистой оболочки желудка
таблетированных форм яда, способных растворяться на протяжении 1-2
суток;
9 способность ядов к интестино-гепатической рециркуляции.
Несмотря на проведение указанных мероприятий по выведению невсосавшегося
яда из пищеварительного тракта, все же всегда существует вероятность того, что
определенная доза токсина уже проникла из желудка в верхние отделы кишечника. Кроме
этого, надо иметь в виду, что для некоторых ядов характерна энтерогепатическая
рециркуляция. Поэтому методы санации пищеварительного тракта (как желудка, так и
кишечника) сохраняют свою актуальность на протяжении всего острого периода
отравления (табл. 4.4).
Таблица 4.4
Количество жидкости, рекомендуемое для очищения кишечника (И.В.Маркова,
А.М.Абегауз, 1977).
Возраст
1-2 мес.
2-4 мес.
6-9 мес.
9-12 мес.
2-5 лет
6-10 лет
Количество жидкости для
очистительной клизмы, мл
Количество жидкости для
сифонной клизмы, мл
30 - 40
60
100 - 120
200
300
400 - 500
800 - 1000
1000 - 1500
1000 - 1500
2000 - 5000
5000 - 8000
Вышеуказанные методы санации пищеварительного тракта дополняются
использованием метода энтеросорбции. Пероральное применение энтеросорбентов
(интракорпоральная сорбция) при экзогенных отравлениях является наиболее простым,
эффективным и доступным мероприятием, реально осуществимом еще на догоспитальном
этапе оказания медицинской помощи. Наибольшая эффективность достигается при
применении энтеросорбентов в первые 6 часов после факта отравления [54].
Энтеросорбция – вид сорбционной детоксикации, при котором сорбенты вводят
перорально и они, проходя через различные отделы пищеварительного тракта,
адсорбируют токсические вещества и метаболиты различной природы. Принято считать,
что энтеросорбенты способны поглощать следующие токсические вещества:
9 попавшие в пищеварительный тракт экзогенно;
9 диффундирующие в просвет кишечника из крови;
9 выделяющиеся в просвет кишечника вместе с пищеварительными соками;
9 образующиеся непосредственно в пищеварительном тракте.
Энтеросорбенты при употреблении внутрь выступают в качестве химических
антидотов контактного действия, воздействуют на физико-химические свойства
токсических агентов экзогенного и эндогенного характера, связывают яды, снижают их
резорбцию в просвете пищеварительного тракта. При острых экзогенных отравлениях
процессы сорбции токсинов наиболее интенсивно осуществляются в желудке и начальном
отделе тощей кишки. На соматогенной стадии отравления, осложняющейся эндогенной
интоксикацией, энтеросорбция эффективно осуществляется во всех отделах
пищеварительного тракта [41]. Применение энтеросорбентов позволяет предупредить
либо снизить возможность интестино-гепатической рециркуляции экзо- и эндотоксинов.
Механизм лечебного действия энтеросорбентов обусловлен прямым (сорбция ядов,
ксенобиотиков, секрета слизистых оболочек, ферментов поджелудочной железы,
продуктов гидролиза, биологически активных веществ, патогенных бактерий, связывание
газов, раздражение рецепторных зон пищеварительного тракта) и опосредованным
эффектом (снижение метаболической нагрузки на органы экскреции и детоксикации,
коррекция обменных процессов и иммунологического статуса, восстановление
целостности и проницаемости слизистых оболочек, улучшение кровоснабжения и пр.) [5]
(табл. 4.5).
Таблица 4.5
Эффекты энтеросорбции при явлениях эндогенной интоксикации (А.Л.Костюченко,
К.Я.Гуревич, М.И.Лыткин, 2000).
Прямые эффекты
Опосредованные эффекты
Сорбция эндогенных токсинов, выделяемых в химус с желчью, с
секретом слизистых оболочек, ферментов поджелудочной железы.
Снижение метаболической нагрузки на функциональную
систему детоксикации
Коррекция обменных процессов и иммунного статуса.
Улучшение состава внутренней среды, устранение
дисбаланса биологически активных веществ
Восстановление метеоризма, улучшение кровоснабжения
кишечной стенки
Сорбция эндогенных продуктов секреции и гидролиза
Сорбция
биологически
активных
веществ:
нейропептидов,
простагландинов, гистамина, серотонина, аутоаллергенов и пр.
Сорбция бактериальных токсинов, факторов патогенности бактерий и
микробных тел
Связывание кишечных газов
Раздражение рецепторных зон пищеварительного тракта
Стимуляция кишечной моторики
Энтеросорбенты, существующие в настоящее время, систематизированы по
следующим группам [5]:
1. По лекарственной форме и физическим свойствам:
9 таблетки (ВЕСТА, белосорб, энсорал, карболен и др.);
9 гранулы (СКН, КАУ, СУГС, гемосфер, СКТ и др.);
9 порошки (энтеросорб, карболен, холестирамин и др.);
9 пасты, гели, взвеси, коллоиды (энтеродез, альмагель, полифепан и др.).
2. По химической структуре:
9 активированные угли;
9 силикагели;
9 цеолиты;
9 алюмогель;
9 алюмосиликаты;
9 окисные и другие неорганические сорбенты;
9 пищевые волокна.
3. По механизмам сорбции:
9 адсорбенты;
9 абсорбенты;
9 ионообменные материалы;
9 сорбенты с сочетанными механизмами взаимодействия;
9 сорбенты, обладающие каталитическими свойствами.
4. По селективности:
9 неселективные;
9 моно-, би- и полиселективные.
Принципиально важным условием эффективной энтеросорбции является
обеспечение адекватного пассажа по пищеварительному тракту с приемом слабительных
препаратов (сорбит, сенадексин, регулакс и др.) [5]. Проведение энтеросорбции может
сочетаться с использованием лекарственных препаратов, усиливающих пропульсивную
активность кишечника - метоклопрамида, домперидона и пр. Крайне тяжелые экзогенные
отравления, сопровождающиеся развитием пареза кишечника, резистентного к
воздействию перечисленных препаратов, требуют применения серотонина-адипината.
Препарат, в соответствии с методикой, вводится в/в струйно, медленно, в течение 5-10
мин в дозе 5-20 мг после предварительного разведения в 10-20 мл 10 % раствора NaCl в
интервале 20-40 мин [58]. Сочетанное использование сорбентов и средств,
стимулирующих опорожнение кишечника, а также других методов значительно повышает
эффективность детоксикации организма пострадавшего [5, 34, 41, 54, 58].
Выведение из кровяного русла всосавшегося яда. Наличие клинической
манифестации
отравления
уже
предполагает
проникновение
токсинов
из
пищеварительного тракта в кровяное русло, развитие экзо- и эндотоксикоза с
функциональной недостаточностью органов ретенции. В свою очередь, это указывает на
необходимость проведения мероприятий по удалению из организма всосавшегося яда.
Наряду с этим, при наличии информации о яде (вид яда, его токсикокинетика и
токсикодинамика, период полувыведения, токсичность и др.), указанные группы
мероприятий могут быть значительно усилены и оптимизированы назначением антидотов
и проведением целенаправленной (в отношении конкретного яда) детоксикационной
терапии. Сведения о токсикокинетике и токсикодинамике ядов (при острых отравлениях),
определение интегрального значения степени выраженности токсикоза и характеристик
токсинов у пациента (размеры молекул, молекулярная масса, биохимические и
клинические параметры токсемии), оценка состояния естественных детоксикационных
систем организма позволяют клиницисту наиболее полно осуществить комплексное
детоксикационное лечение больного.
Для многих клиницистов тяжелое течение токсикоза явилось основанием
рассматривать детоксикационную терапию как одну из важных составляющих
патогенетического лечения больных с различной патологией. При этом до настоящего
времени отсутствует единое мнение в решении вопросов о назначении и выборе методов
детоксикационной терапии для этой категории больных. Успех лечения во многом зависит
от опыта клинициста и правильно принятого решения.
Среди консервативных методов детоксикации наибольшее распространение
получил метод водной нагрузки с форсированным диурезом. Инфузионная терапия
является одним из наиболее простых и доступных методов интракорпоральной
детоксикации, которая, как и промывание желудка и энтеросорбция может быть с успехом
применена на начальном (догоспитальном) этапе оказания помощи, а также в процессе
транспортировки пострадавшего в ближайшее ЛПУ. В основе лечебного эффекта этого
метода лежит разведение крови (гемодилюция) с помощью различных инфузионных сред,
что позволяет восстановить ОЦК, устранить дефицит центральной и периферической
гемодинамики, ликвидировать нарушения микроциркуляции, снизить концентрацию
токсиканта во внутрисосудистых и внеклеточных секторах. При этом с использованием
диуретических препаратов ускоряется процесс выведения токсикантов через систему
мочеотделения [41, 54].
В зависимости от степени выраженности токсикоза этот метод детоксикации может
проводиться энтеральным (легкая или средняя степень тяжести токсикоза) или
парентеральным (тяжелая степень токсикоза) путем.
Энтеральная зондовая водная нагрузка с форсированным диурезом. Для
энтерального пути введения используют 5 % растворы глюкозы, 0.9 % изотонический
раствор натрия хлорида, солевые растворы. Скорость энтерального введения растворов
должна составлять 14-16 мл/кг в час. Для стимуляции диуреза применяют
таблетированные или инъекционные формы салуретиков (лазикс, фуросемид) в
возрастной дозе. Длительность водной нагрузки соответствует продолжительности
острого периода отравления.
Парентеральная водная нагрузка с форсированным диурезом. Для парентерального
введения используют растворы глюкозы (5-10-20 %), альбумина (5-10 %),
реополиглюкина, 0.9 % изотонический раствор натрия хлорида, солевые растворы.
Скорость парентерального введения растворов должна составлять 5-10-20 мл/кг в 1 час в
зависимости от степени выраженности токсикоза и тяжести общего состояния.
Длительность водной нагрузки соответствует продолжительности острого периода
отравления. Для стимуляции диуреза применяют инъекционные формы салуретиков
(лазикс, фуросемид) в возрастной дозе.
Форсированный диурез (ФД) является по своей сути сочетанием детоксикационной
инфузионной терапии (гемодилюции, гидратации с использованием коллоидных
детоксикационных
и
кристаллоидных
плазморасширителей)
и
мочегонных
(диуретических) средств [54, 41].
Идеологической основой эффективного и безопасного применения водной
нагрузки с ФД является понимание, с одной стороны, механизмов лечебного эффекта
этого метода, с другой - физиологических и патофизиологических реакций, которые
может демонстрировать организм ребенка при проведении данного вида лечения.
Основные механизмы детоксикационного эффекта метода водной нагрузки с ФД
реализуются в 3-х направлениях:
1. Создание гемодилюции в кровяном русле, что обуславливает разрыв непрочных
связей белок-ассоциированных токсинов с размерами молекул 10-200 нм (или
молекулярной массой 500-5000 Дт) и менее 10 нм (или молекулярной массой
менее 500 Дт), и, тем самым, замещает (протектирует, облегчает,
воспроизводит) некоторые начальные этапы обезвреживания ксенобиотиков в
печени и почках (естественные биотрансформационные реакции).
2. Увеличение сосудистой оводненности кровяного русла, что обуславливает
возникновение компенсаторных реакций, стимулирующих процессы
мочеобразования и мочеотделения, и приводит к ускоренной элиминации
гидрофильных токсинов и токсинов с размерами молекул менее 10 нм (или
молекулярной массой менее 500 Дт) из организма через мочевыводящую
систему.
3. Восстановление
нормальных
параметров
сосудистой
оводненности
микроциркуляторного сектора (при наличие исходного дефицита), что
обуславливает ускорение процессов перераспределения токсинов из тканей в
кровяное русло и последующую их ускоренную элиминацию из организма.
Исходя из вышеизложенного, можно априори определить параметры эффективного
(для достижения лечебного эффекта) и безопасного (в пределах возникновения
компенсаторных, но не патологических реакций у ребенка) использования метода водной
нагрузки с ФД. Расчетный объем инфузии парентерально вводимых жидкостей должен
быть достаточным для достижения эффекта гемодилюции.
1. Наибольший эффект разрыва связи белок-ассоциированных токсинов
происходит в условиях гемодилюции, при снижении концентрации белка в биологической
жидкости до 2 %. Т.е., с учетом усредненного значения концентрации белка в крови (60
г/л или 6 %), для достижения максимального эффекта разрыва связи белокассоциированных токсинов необходимо каждые 100 мл крови развести в 3 раза. Исходя из
этого, параметры суточных расчетных объемов инфузии растворов для достижения
детоксикационного оптимального эффекта гемодилюции должны находиться в границах
до 30 % от возрастного ОЦК больного.
2. Необходимо также учитывать, что эффект гемодилюции достигается
неодномоментным введением расчетного объема жидкости, а в интервале 2-3-х часов и
поддерживается продолжением инфузии растворов на протяжении от 6 до 24 часов.
Таким образом, при определении суточного расчетного объема жидкости, необходимой
для достижения и удержания параметров гемодилюции, кроме возрастных параметров
ОЦК больного, необходимо учитывать физиологическую потребность пациента в
жидкости, объем которой должен войти в суточный протокол водной нагрузки на
больного.
3. При наличии исходного дефицита жидкости (дегидратация различной степени),
для достижения и удержания параметров гемодилюции в определенном временном
интервале, кроме ОЦК больного и его физиологической потребности в жидкости,
необходимо учитывать наличие исходного эксикоза и его степень. Объемы жидкости,
которые необходимы для ликвидации имеющегося дефицита, составляют: при легкой
степени дегидратации – 5 %; при средней – 10 % и при тяжелой – 15-30 % от массы тела.
4. Водовыделительная функция почек обуславливает физиологическое выведение
жидкости из организма через мочевыводящие пути. В условиях нормогидратации,
расчетные объемы диуреза зависят, в первую очередь, от возраста и массы тела ребенка.
На протяжении суток в процессе проведения водной нагрузки у пациента происходит
физиологическая потеря жидкости, объем которой влияет на параметры сосудистой
оводненности.
Таким образом, основными составляющими, которые предопределяют суточный
расчетный объем инфузии парентерально вводимых растворов для достижения и
удержания детоксикационного эффекта гемодилюции, являются возрастные параметры
ОЦК больного, суточная физиологическая потребность в жидкости, наличие исходного
эксикоза и его степень. При этом оптимальными параметрами, определяющими на
практике суточные объемы водной нагрузки и темпы ее проведения (скорость инфузии),
являются таковые, обеспечивающие достижение и удержание эффекта гемодилюции в
режиме компенсаторных возможностей организма конкретного пациента, что в целом
предопределяет безопасность самого метода. Наиболее важными из этих параметров
являются следующие:
1. Расчетный суточный объем жидкости, необходимой для достижения и
удержания эффекта гемодилюции, распределяется из расчета 70 % - в первые 6
часов, и 30 % - в последующие 18 часов.
2. Скорость инфузии парентерально вводимых жидкостей должна быть такой,
которая не вызывает превышения уровня возрастных параметров ЦВД у
ребенка более, чем на 20 %.
3. Уровень ЦВД при проведении водной нагрузки необходимо контролировать
каждые 4-6 часов, что позволяет интегрально оценивать компенсаторную
реакцию сердечно-сосудистой системы и оперативно реагировать на появление
предвестников патологических реакций.
4. Превышение указанного значения ЦВД обуславливает необходимость в
применении салуретиков, препаратов ά-литического и кардиотропного
действия, кратность введения которых и доза будет зависеть от уровня ЦВД и
ответной реакции почек.
5. Скорость инфузии парентерально вводимых жидкостей должна быть такой,
которая не вызывает увеличения массы тела ребенка (при отсутствии исходного
дефицита).
6. При наличии исходного эксикоза, скорость инфузии парентерально вводимых
жидкостей должна быть такой, которая вызывает увеличение массы тела
ребенка не более чем на 1 % в час, но не более 5 % за сутки.
7. При отсутствии возможности контроля массы тела ребенка, необходимо
мониторирование почасового диуреза и других возможных потерь жидкости.
Обязательным условием проведения ФД является отсутствие глубоких
некробиотических изменений фильтрационной мембраны и канальцевого эпителия почек,
сохранение адекватной гипердинамической реакции сердечно-сосудистой системы на
избыточную водную нагрузку, острую гиперволемию и гемодилюцию. Применение
водной нагрузки с форсированным диурезом, при отсутствии противопоказаний, показано
как в токсикогенной, так и в соматогенной стадии отравления [41].
В отношении ксенобиотиков, метод водной нагрузки с ФД выявил наиболее
выраженные
детоксикационные
свойства
при
отравлениях
гидрофильными
(водорастворимыми) ядами, для которых характерны малый объем распределения,
невысокая биотрансформация вещества и высокий почечный клиренс. К числу таких
ксенобиотиков относят барбитураты (малой и средней продолжительности действия),
алкоголь и его суррогаты, соли тяжелых металлов, амфетамины и пр. Этот метод также
может быть использован при отравлениях неизвестными ядами.
Показания для проведения водной нагрузки с ФД:
9 отравления гидрофильными ядами при наличии клинико-лабораторных
признаков интоксикации;
9 отравления неизвестными ядами при наличии клинико-лабораторных
признаков интоксикации;
9 синдром эндогенной интоксикации (соматогенная стадия экзогенных
отравлений) при наличии клинико-лабораторных признаков интоксикации.
Абсолютные противопоказания для проведения водной нагрузки с ФД:
9 почечная недостаточность;
9 нарушения сердечно-сосудистой системы (острая сердечно-сосудистая
недостаточность II-III степени, коллапс, шок, отек легких);
9 отек головного мозга.
Относительные противопоказания для проведения водной нагрузки с ФД:
9 токсический агент секретируется, но не фильтруется почками (гиперкалиемия);
9 накопление в кровяном русле высокомолекулярных (>5000 Дт) или
крупноразмерных (>200 нм) токсинов, которые не могут фильтроваться через
почки [41].
Осложнения метода водной нагрузки с ФД [34, 39, 54]:
9 дизэлектролитемия (нарушение электролитного баланса - гипокалиемия,
гипохлоремия в результате форсированного выведения жидкости из организма);
9 гипергидратация (острая левожелудочковая недостаточность – отек легких как
следствие введения больших объемов жидкости либо применения
осмотических диуретиков на фоне предшествующих заболеваний сердечнососудистой системы, декомпенсации кровообращения);
9 тромбофлебит
вен
(вследствие
повреждения
интимы
сосудов
высокоосмотическими растворами - мочевина);
9 острая почечная недостаточность (вследствие длительного, более 3 суток,
применения осмотических диуретиков).
Перечисленные выше осложнения обусловлены во многом неправильной оценкой
состояния пострадавшего в аспекте наличия у него показаний и противопоказаний к
применению метода водной нагрузки с ФД, либо несоблюдением правил проведения
самой методики.
Основные принципы проведения парентеральной водной нагрузки с
форсированным диурезом:
1. Определение показаний и противопоказаний к проведению форсированного
диуреза.
2. Обеспечение адекватного венозного доступа (пункции и катетеризацию
центральной вены - подключичной или яремной) для парентерального введения
необходимых расчетных объемов жидкости и
контроля центрального
венозного давления.
3. Катетеризация мочевого пузыря для определения параметров почасового
диуреза.
4. Определение гематокрита.
5. Определение концентрации
электролитов плазмы крови (калий, натрий,
кальций, магний, хлор) 1 раз в сутки [41].
6. Определение концентраций токсического агента в крови и моче.
7. Контроль соответствия объемов инфузированных и выделенных жидкостей
(объемы инфузии и объемы почасового диуреза). Объемы почасового диуреза
во время лечения должны превышать таковые возрастные нормативы в 2-3 раза.
8. Величина относительной плотности (ρ) мочи во время лечения должна быть
ниже уровня 1.008.
9. Контроль суточного баланса жидкости (задержка жидкости в организме
пострадавшего не должна превышать значения 1.5-2.0 % от массы тела) [34, 41,
54].
10. В первые часы отравления при проведении водной нагрузки сниженный
почасовой диурез может быть обусловлен явлениями гиповолемии на фоне
дегидратации пострадавшего (например, на фоне явлений острого
гастроэнтероколита при отравлениях ядовитыми грибами и пр.).
11. Контроль показателя кислотности крови и мочи (удержание рН мочи не ниже
7.5-8.0). Кислотность мочи является показателем, определяющим качество
проводимого кислотного (рН мочи – менее 6.5) или щелочного диуреза (рН
мочи – 7.5-8.0) при отравлениях различными ядами (в зависимости от констант
ионизации слабых оснований или кислот).
12. Применение диуретиков:
9 с целью стимуляции диуреза применяют маннит, фуросемид;
9 салуретики применять осторожно при отравлениях неизвестными ядами
вследствие возможного нефротоксического действия.
13. Повторное введение диуретиков показано в следующих ситуациях:
9 сохранения признаков отравления на фоне проводимого форсированного
диуреза;
9 снижения почасового диуреза до нормальных возрастных величин;
9 относительной плотности мочи 1.018-1.020.
14. Отсутствие эффекта на повторное введение диуретиков в виде усиления
диуреза является противопоказанием к дальнейшему их использованию.
15. Коррекция дизэлектролитемии:
9 7.5 % раствор калия хлорида в дозе 1-2 мл на каждые 100 мл инфузионного
носителя; в пересчете на 1 литр выделенной мочи показано введение 1
грамма калия [41, 54];
9 10 % раствор кальция хлорида в дозе 0.2 мл/кг массы;
9 в пересчете на 10 литров выделенной мочи – 10 мл 10 % раствора кальция
хлорида;
9 дефицит натрия устраняется введением плазморасширителей и раствора
натрия гидрокарбоната (NaHCO3).
16. При коррекции дизэлектролитемии показан ЭКГ - мониторинг.
Большинство ксенобиотиков являются слабыми кислотами или основаниями с
разными константами ионизации. Константа ионизации – показатель рН, при котором
диссоциирует 50 % молекул вещества, или показатель, при котором 50 % молекул
вещества остается в виде липофильных молекул. Регулируя кислотность (pH) мочи
введением растворов электролитов можно усиливать процессы элиминации токсических
агентов почками (табл. 4.6).
Таблица 4.6
Константы ионизации (Ka) некоторых лекарственных веществ (слабых кислот и
оснований) (В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1998).
Слабые кислоты; рКа*
Ампициллин
Аспирин
Бутамид
Дифенин
Дихлотиазид
Ибупрофен
Кромолин-натрий
Леводофа
Метилдофа
Метатрексат
Парацетамол
D-Пеницилламин
Салициловая кислота
Сульфадиазин
Теофиллин
Фенобарбитал
Фуросемид
Хлорпропамид
Этакриновая кислота
Этаминал-натрия
*Примечание: pKa =
7.2
3.5
5.3
8.3
6.8; 9.4
4.4
2
2.3
2.2; 9.2
4.8
7.2
1.8
3
6.5
8.8
7.2; 7.4
3.9
5
3.5
8.1
(-)lgKa
Слабые основания; рКа
Адреналин
Амилорид
Аминазин
Анаприлин
Апрессин
Атропин
Димедрол
Изадрин
Имизин
Канамицин
Кодеин
Лидокаин
Мезатон
Метилдофа
Морфин
Новокаин
Новокаинамид
Норадреналин
8.7
8.7
9.3
9.4
7.1
9.7
9
8.6
9.5
7.2
8.2
7.9
9.8
10.6; 12
7.9
9
9.2
8.6
Октадин
Пентазоцин
Пилокарпин
Пиндолол
Пропазин
Сибазон (седуксен, диазепам)
Скополамин
Стрихнин
Тербуталин
Тиоридазин
Фенамин
Физостигмин
Фторфеназин
Хинидин
Хлозепид (элениум)
Хлорохин
Эрготамин
Эфедрин
8.3; 11.4
9.7
1.4; 6.9
8.8
9.4
3.3
8.1
8; 2.3
10.1
10.5
9.8
7.9; 1.8
8; 3.9
8.5; 4.4
4.6
10.8; 8.4
6.3
10.6
Так, при отравлении слабыми кислотами (ацетилсалициловой кислотой,
барбитуратами, теофиллином, трициклическими антидепрессантами и пр.) производят
ощелачивание крови и мочи 4.2 % раствором натрия гидрокарбоната. Слабые кислоты в
щелочной среде становятся более ионизированными, а, следовательно, менее
жирорастворимыми, неспособными к реабсорбции в почечных канальцах, поэтому
выводятся с мочой.
При отравлении слабыми основаниями (фенотиазины – аминазин и пр., стрихнин,
хинин, никотин) усиление элиминации ксенобиотиков достигают подкислением крови и
мочи 5-10 % растворами аскорбиновой кислоты (поскольку основания более
ионизированы в кислой среде).
Средние дозы 4.2 % раствора натрия гидрокарбоната составляют 0.2-0.6 г на кг
массы в сут. (5-15 мл/кг массы в сут.), аскорбиновой кислоты до 2 г (20 мл 10 % раствора).
Адекватность и коррекция доз указанных препаратов оценивается по достижении
необходимой кислотности мочи: pH 7.5-8.0 при щелочном и pH 6.5 и менее при кислотном
диурезе [48, 54]. При возможности определения КОС доза гидрокарбоната натрия
устанавливается в соответствии с показателем сдвига буферных оснований (ВЕ).
При отравлениях легкой степени, на фоне отсутствия тошноты, рвоты,
сохраненном сознании ребенка форсирование диуреза достигается пероральной
регидратацией (регидрон и пр.)
в объеме, составляющем 50 % от возрастной
физиологической потребности (табл. 4.7-4.9). Расчетный объем вводится в течение 6 часов
и в дальнейшем, развивающаяся полиурия сопровождается выделением токсинов и их
метаболитов в результате увеличения (усиления) естественной собственной фильтрации.
Проведение пероральной водной нагрузки детям раннего возраста может осуществляться
через желудочный зонд.
Таблица 4.7
Особенности проведения водной нагрузки с ФД у детей в зависимости от степени
тяжести острого экзогенного отравления (В.А.Гусель, И.В.Маркова,1989,
Л.К.Ефимова, В.М.Бора, 1995, А.Л.Костюченко, К.Я.Гуревич с соавт., 2000, с
изменениями и дополнениями).
Особенности
проведения
ФД
Степень тяжести острого отравления
Легкой степени
Средней степени
Тяжелой степени
Пероральный прием
жидкости
9 Парентеральное
введение жидкости
(коллоиды,
кристаллоиды,
электролиты).
9 Диуретики
(по
показаниям)
Ведение ФД в 3 этапа:
1-й этап: водно-электролитная
нагрузка в/в;
2-й этап: диуретики;
3-й этап: коррекция
дизэлектролитемии
Терминальное
состояние
Посиндромная
терапия
нарушенных
витальных
функций, по стабилизации –
ведение ФД соответственно
отравлению тяжелой степени
Таблица 4.8
Суточные потребности в воде детей старше 1 месяца [54].
Масса тела (кг)
Скорость введения (мл/кг в
час)
Суточная потребность
<10
100 мл/кг
11-20
1000 + 50 (n - 10) мл
>20
1500+20 (n - 20) мл
Примечание: n – масса тела ребенка в килограммах
40 - 50
50 - 65
65 - 80
Таблица 4.9
Суточная потребность в жидкости у детей разного возраста (И.В.Маркова,
А.М.Абегауз, 1977)
Возраст
Количество жидкости (мл/кг)
3 мес.
6 мес.
9 мес.
1-2 года
4-6 лет
10 лет
14 лет
140
130
125
120
100
70
40
Невозможность перорального введения расчетного объема жидкости при
повторяющейся рвоте у пострадавшего ребенка, а также при отравлениях средней
степени тяжести требует использования парентерального пути введения растворов со
скоростью 8-15 мл/кг в час [31, 54]. Применяемые в качестве инфузионных средств
средне- и низкомолекулярные синтетические коллоидные плазморасширители
(реополиглюкин, реосорбилакт и пр., в дозе 10 мл/кг) обладают также способностью к
сорбции токсинов. Для гемодилюции используются и глюкозо-солевые растворы (5-10 %
растворы глюкозы, 0.9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера и пр.), количественное
соотношение которых определяется возрастом пострадавшего ребенка.
Проведение операции форсированного диуреза сопровождается потерей
электролитов, поэтому важной является задача по осуществлению коррекции
развивающихся нарушений водно-электролитного баланса (табл. 4.10).
Таблица 4.10
Основные признаки различных видов дегидратации (Дж.Леви, 1990)
Признак
Сознание
Кожа:
цвет
температура
изотоническая
Дегидратация
соледефицитная
вододефицитная
Сомнолентность
Кома
Возбуждение
Серый
Холодная
Серый
Холодная
Обычный, розовый
Холодная
тургор
Слизистые оболочки
Глазные яблоки
Большой родничок
Пульс
Артериальное давление
Понижен
Сухие
Запавшие и мягкие
Запавший
Частый
Низкое
Дряблый
Сухие
Запавшие и мягкие
Запавший
Частый
Очень низкое
Эластичный
Запекшиеся
Запавшие
Запавший
Умеренно частый
Умеренно снижено
При отравлениях тяжелой степени осуществляется парентеральное введение
жидкости, которое сочетается с введением диуретиков (лазикс – 1-3 мг/кг, маннит 0.5-1
г/кг).
Методика проведения водной нагрузки с форсированным диурезом при тяжелых
отравлениях включает в себя три периода:
Первый период:
9 восстановление ОЦК;
9 определение реакции сердечно-сосудистой системы;
9 определение функционального состояния почек;
9 исключение начальной стадии острой почечной недостаточности.
Примечание: регидратацию (по показаниям) на первом этапе рекомендуется завершить в/в введением низкомолекулярного
кровезаменителя (гелофузин, гемодез, полидез, плазма в дозе 8-12 мл/кг) [41]. Необходим контроль кислотности
крови, мочи (рН мочи не ниже 7.5-8).
Второй период: активация (форсирование) диуреза в результате применения
мочегонных средств.
Примечание: проведение ФД сопровождается усиленным выведением воды и осмотически активных веществ. По данным
литературы, при усилении диуреза до 4-5 мл/кг в час концентрации калия и натрия в моче перестают зависеть
от последующего нарастания темпа диуреза: клиренс К+ возрастает в 10 раз, Na+ - в 30-50 раз. Потери калия
увеличиваются в 2.5, а натрия - в 10 раз [41, 54].
Третий период: коррекция дизэлектролитемии (дизэлектремии), восстановление
энергообеспечения организма пострадавшего, парентеральное введение комплекса
витаминов.
Методы проведения форсированного диуреза. В литературе описаны различные
методы проведения форсированного диуреза. Некоторые авторы рекомендуют на первом
этапе проводить инфузионную терапию в объеме 15-20 мл/кг в час с использованием
коллоидных низкомолекулярных плазморасширителей и кристаллоидных растворов
(глюкозо-солевые растворы) [54]. Длительность этого этапа составляет 2 часа, в течение
которых проводится коррекция гиповолемии (при ее наличии) путем регидратации, и
изучение функционального состояния мочевыделительной системы (табл. 4.11).
Таблица 4.11
Почасовый диурез, относительная плотность мочи здоровых и больных детей
(В.А.Гусель, И.В.Маркова,1989).
Состояние организма
1 год
3-5 лет
6-14 лет
Гиповолемия, дегидратация, нарушение
периферического кровотока
Гиперволемия, передозировка жидкости,
почечная недостаточность (полиурическая
стадия)
Здоровые дети
Диурез,
(мл/час)
Относительная
плотность мочи
Концентрация натрия
в моче (моль/л)
20 - 25
30 - 40
50 - 60
1.005 - 1.025
1.005 - 1.025
1.005 - 1.025
30 - 70
30 - 70
30 - 70
↓ на 1/2-1/3
Выше 1,025
10 - 30
1.001 – 1.005
70 - 100
Увеличен
Наличие начальной стадии почечной недостаточности является противопоказанием
к проведению ФД.
Второй этап заключается в применении диуретиков (лазикс, маннит), усилении
почечной элиминации при использовании кислотных или щелочных растворов, коррекции
дизэлектролитемии (7.5 % раствор KCl, 10 % CaCl2, 4 % раствор NaHCO3) и усилении
водной нагрузки (превышение физиологических возрастных потребностей в 2-3 раза).
Согласно методу проведения форсированного диуреза на первом этапе, на
протяжении 4 часов вводят внутривенно 1/4 рассчитанного объема жидкости с
одновременным введением маннита в дозе 5 мл\кг 15 % раствора, фуросемида в дозе 1
мг\кг 1-2 % раствора, эуфиллина в дозе 0.1-0.15 мл\кг 2.4 % раствора (В.М.Бора,
Л.К.Ефимова, 1995). Используются плазморасширители (гелофузин, реополиглюкин,
рефортан, препараты крови – 10 % раствор альбумина).
При сохранении признаков интоксикации, снижении почасового диуреза до нормы
при показателе плотности мочи в 1.020 необходимо повторное введение диуретиков
(фуросемида через 3-4 час, эуфиллина через 6-8 часов). При отсутствии ответа в виде
усиления диуреза в ответ на эти действия дальнейшее проведение операции
противопоказано.
В первые 2 часа водной нагрузки задержка жидкости в организме пострадавшего не
должна превышать 15-20 мл/кг. Начиная с 3 часа, объем диуреза должен увеличиться и к
окончанию 3 часа лечения должно установиться равновесие между вводимым и
выделяемым объемами жидкости (табл. 4.12, 4.13).
Таблица 4.12
Объем и качественный состав внутривенно вводимой жидкости при форсированном
диурезе (А.М.Канаев с соавт, 1971).
Масса тела
ребенка (кг)
Объем жидкости
(мл/кг)
Качественный состав (соотношение глюкозы к
солевым растворам) в зависимости от возраста
до 1 года
до 3 лет
Старше 3-х лет
до 10
180-220
10-15
150-180
15-20
120-130
20-30
100-120
30
90-120
Объем жидкости должен превышать
суточную потребность в 1.5 раза
3:1
2:1
1:1
7.5 % раствор калия хлорида
4.2 % раствор натрия гидрокарбоната
Второй этап. В течение последующих 4 часов вводится 50 % расчетного объема
жидкости с одновременным назначением маннита (15 % раствор в дозе 5-10 мл/кг),
фуросемида (1-2 % раствор в дозе 2 мг/кг).
На третьем этапе вводятся оставшиеся 25 % расчетного объема жидкости и
производят коррекцию дизэлектролитемии при обязательных исследованиях электролитов
плазмы, под контролем ЭКГ (ЭКГ- мониторинг). Диуретики на этом этапе не применяют.
Таблица 4.13
Ориентировочная схема проведения форсированного диуреза (В.М.Сидельников с
соавт, 1983).
Объем водной нагрузки и диуретиков
Первый
Этап лечения
Второй
Объем жидкости (часть от общего количества)
1/4
1/2
15 % раствор маннита (г/кг)
0,5
1
Фуросемид (мг/кг)
1
2
II.
Третий
1/4
Коррекция
дизэлектролитемии
-
МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
В
соответствии
с
физико-технологическими
особенностями
методов
экстракорпоральной детоксикации, предложена следующая классификация:
1. Диализные методы (гемодиализ, перитонеальный диализ, лимфодиализ, и др.).
2. Методы разделительной и фильтрационной терапии (плазмаферез, цитоферез,
гемофильтрация, ультрафильтрация, гемодиафильтрация, плазмацитоферез,
тромбоцитоферез, лейкоцитоферез и др.).
3. Сорбционные
методы
(гемосорбция,
плазмасорбция,
биосорбция,
лимфосорбция, ликворосорбция и др.).
С помощью различных методов детоксикации можно осуществить
воспроизведение биологической трансформации токсических субстанций. Методы
сорбционной и квантовой гемотерапии в сочетании с методом гемодилюции
потенциально
воспроизводят
детоксикационный
механизм
микросомальной
монооксидазной
системы печени. Механизм детоксикационного эффекта методов
разделительной терапии воспроизводит процесс связывания ксенобиотиков иммунной
системы и РЭС. Замещение водовыделительной и концентрационной функций почек с
успехом осуществляется методами диализной терапии.
Таким образом, при правильном подходе к использованию методов ЭД можно не
только уменьшить напряжение на естественные детоксикационные системы, но и в ряде
случаев полностью заместить утраченные функции этих систем.
Систематизация литературных данных позволяет указать на наличие абсолютных и
относительных показаний к использованию эфферентных методов для лечения острых
экзогенных отравлений, критерии их адекватного использования и возможные
осложнения [34, 41, 54] (табл. 4.14).
Таблица 4.14
Показания к проведению активных методов детоксикации
Абсолютные
Отравления, резистентные к симптоматической и антидотной
терапии, протекающие с нарушением витальных функций без
симптомов декомпенсации центральной гемодинамики, но с
явлениями арефлексии.
Тяжелые отравления ядами депримирующего действия (угнетение
ЦНС), сопровождающиеся комой продолжительностью более 48
часов, с явлениями гепаторенальной недостаточности и (или)
изолинией на ЭЭГ.
Осложнение соматогенного периода: гипергидратация, застойная
сердечная недостаточность, отек мозга, стойкий парез кишечника.
Относительные
Прием
потенциально
летальной
дозы
ксенобиотика,
характеризующегося высокой биоусвояемостью.
Потенциально летальный уровень яда в сыворотке
Отравления ядами, биотрансформация которых в организме
происходит с образованием продуктов “летального синтеза”.
Недостаточная эффективность традиционной консервативной
терапии.
Развитие потенциально опасных осложнений.
Сочетанные отравления ядами синергистами (алкоголь,
клофелин,
транквилизаторы)
в
условиях
содержания
некритических концентраций каждого из них в крови
пострадавших.
Наличие неблагоприятного преморбидного фона, который
отягощает течение отравления.
Выделяют три основные группы факторов, которые влияют на эффективность
методов физико-химической детоксикации:
1. Состояние центральной гемодинамики пострадавшего, параметры которой
оказывают влияние на возможность достижения эффективного перфузионного
кровотока во время процедуры (условием достижения оптимальных
характеристик перфузионного кровотока является уровень систолического АД
выше 60 мм рт. ст.).
2. Состояние системы свертывание крови.
3. Состояние сосудистого доступа (предопределяет возможность обеспечения
оптимальных
параметров
скорости
перфузионного
кровотока
в
экстракорпоральной системе: у детей младшей средней возрастной группы – 35 мл/кг в мин; у детей старшей возрастной группы - более 20-40 мл в мин).
В зависимости от характеристик токсического агента и селективных
детоксикационных свойств экстракорпоральных методов детоксикации, осуществляется
выбор последних при различных видах острого отравления (табл. 4.15).
Таблица 4.15
Эффективность методов детоксикации в зависимости от агента, вызвавшего
отравление (А.Л.Костюченко, 2000)
Химическое вещество
Амикацин
Амоксициллин
Ампициллин
Амфотерицин В
Ванкомицин
Гентамицин
Диклоксациллин
Доксициклин
Канамицин
Карбенициллин
Клиндамицин
Клоксациллин
Линкомицин
Метациклин
Метициллин
Неомицин
Оксациллин
Пенициллин
Полимиксин
Рифампицин
Тетрациклин
Тобрамицин
Хлорамфеникол
Цефалексин
Аминазин
Амитриптилин
Аммиак
Амфетамин
Анилин
Атропин
Ацетиловая кислота
Ацетон
Барбитал
Борная кислота
Гексобарбитал
Диазепам
Дигитоксин
Дигоксин
Дихлорэтан
Железо
Изопропиловый спирт
Калий
Камфора
Карбамазепин
Карбофос
ЛСД
Маннитол
Метадон
Метанол
Метатрексат
Нортриптилин
Парацетамол
Пентобарбитал
Прокаинамид
Промазин
Пропранолол
Салициловая кислота
Таллий
Теофиллин
Тетрахлорметан
Тиопентал
Фенацетин
Фенобарбитал
ФД
ПД
ГД
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
++
++
+
+
+
+
+
+
+
++
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+++
+++
++
+
+
++
+
+
+++
++
+
+
++
+
+
+++
+
++
++
+
+
++
+
+++
+
+
+++
+
++
+
+++
+++
+++
++++
+++
+
+
+
++
++
+++
++++
++
+
+
+
+
+
++
+
++
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
++
+
++
+
+
++
++
++
++
++
+
+
+
++
+++
+
++
+
+++
+
+
+
++
+
+
++
++
+
++
+
++
++
++
++++
++
+
++
+++
++
+
+
++++
++++
+
+++
++
++
+++
ГСу
ГСиС
ПФ
+
++
+++
+
++
++
+
++
++
+
+++
+++
+
++
++
++
++
++
+++
+
++
++++
+
+
+
+++
+
+++
+++
+++
+++
++++
++++
++++
++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+++
+
+++
++
+++
++++
++++
Хлордиазепоксид
+
Хлорид натрия
+
++++
Хлорофос
+++
+
Хлорпромазин
+
+
Циклобарбитал
+
+
Циклофосфамид
+
Этиленгликоль
+
++
Этиловый спирт
+
++
Примечание:
а) ФД - форсированный диурез
б) ПД – перитонеальный диализ
в) ГД – гемодиализ
г)
ГСу – гемосорбция на активированных углях
д) ГСиС – гемосорбция на ионообменных смолах
е) ПФ – плазмаферез.
+
++++
++
+
+++
++
+++
++++
+
+
++
+++
+
+++
++
Диализные методы. Гемодиализ – метод гемокоррекции, основанный на принципе
диффузионного обмена и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций и
воды через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови в
диализирующий раствор. В основе его лежат механизмы молекулярной диффузии и
ультрафильтрации. Молекулярная диффузия, представляет собой самопроизвольный
процесс выравнивания концентрации молекул путем их передвижения под влиянием
броуновского (теплового) движения из среды с большей их концентрацией в среду с
меньшей концентрацией. Диффузия вносит основной вклад в эффекты гемодиализа.
Меньшее значение имеет ультрафильтрация – перемещение жидкости через мембрану в
результате градиента гидростатического давления. С точки зрения детоксикационных
возможностей, через поры диализной мембраны с успехом диффундируют вещества с
низкомолекулярной массой (креатинин, мочевина). Естественно, что наиболее
эффективным этот метод оказался в лечении тех заболеваний, в процессе развития
которых происходит накопление указанных веществ – острой и хронической почечной
недостаточности. Кроме этого, метод гемодиализа может быть с успехом использован и
при экзотоксикозах в токсикогенной стадии отравления (яды или их токсичные
метаболиты с низкомолекулярной массой), либо в соматогенной стадии отравления
(эндотоксины с низкомолекулярной массой). Для проведения гемодиализа необходим
диализатор, диализный монитор (аппарат «искусственная почка»), диализные
концентраты и очищенная с помощью аппаратов обратного осмоса и фильтров вода. В
зависимости от характеристик диализатора, времени и скорости перфузии различают
низкопоточный, высокоэффективный и высокопоточный гемодиализ [5, 6].
В последние 20 лет наряду с гемодиализом все большее значение, особенно в
педиатрической практике, как метод выбора занимает метод перитонеального диализа.
При перитонеальном диализе в роли полупроницаемой мембраны выступает собственно
брюшина ребенка.
Показания к проведению диализной терапии у детей с отравлениями:
9 Токсикогенная стадия тяжелого течения острых отравлений, вызванных
приемом ядов с низкомолекулярной массой или молекулами (частицами) малых
размеров (менее 10 нм) – диализабельные яды.
9 Токсикогенная стадия тяжелого течения острых отравлений, вызванных
приемом ядов с последующим образованием низкомолекулярных продуктов
“летального синтеза”.
9 Латентный период острых отравлений, вызванных приемом ядов с
низкомолекулярной массой в летальной или сублетальной дозе.
9 Тяжелое течение соматогенной стадии острых отравлений, обусловленное
накоплением эндотоксинов с низкомолекулярной массой или молекулами
(частицами) малых размеров (менее 10 нм).
9 Возникновение острой почечной недостаточности (ОПН) на этапе любой из
стадий острого экзогенного отравления.
К числу диализабельных относят яды, обладающие следующими особенностями
[30, 39, 41] (табл. 4.16-4.18):
9 молекулярная масса менее 500 Дт;
9 водорастворимость (гидрофильность);
9 слабая или легкообратимая связь с белками плазмы крови;
9 малый объем распределения (менее 1 л/кг);
9 наличие прямо пропорциональной зависимости между концентрацией яда в
плазме крови и его токсическим действием.
Таблица 4.16
Основные показания по применению основных методов активной детоксикации в
условиях острых экзогенных отравлений (Б.Д.Комаров с соавт., 1986,
Е.А.Лужников, Л.Г.Костомаров, 2000, с изменениями и дополнениями).
Метод диализа и его
модификации
Показания к применению и
примечания
Ксенобиотики
9
Анилин
Стрептомицин
Мономицин
Канамицин
9
9
9
9
Антифриз этиленгликолевого состава
Тормозная жидкость
Антиобледенители
9
Гемодиализ
Гемофильтрация
Гемодиафильтрация
Барбитураты
Фенобарбитал
Барбитал
Натрия Барбитал
Натрия Этаминал
Барий
Соли бария (кроме сульфата бария)
Беллоид
Белласпон
Хлорированные углеводороды
(четыреххлористый углерод - CCl4)
Дихлорэтан (хлористый этилен)
Хлороформ
В первые 12 часов после отравления при
выраженных признаках метгемоглобинемии.
Острая почечная недостаточность.
В первые 3 суток после отравления при явлениях
глухоты.
Острая почечная недостаточность.
В первые сутки после отравления при явлениях
энцефалопатии, одновременно вводить этиловый
спирт (перорально, парентерально) в дозе 1
мл/кг/сут.
Острая почечная недостаточность
Коматозное состояние.
В первые часы после отравления при одновременном
введении внутривенно 10 % раствора тетацина кальция
(30-50 мл в 5 % растворе глюкозы)
Коматозное состояние
В первые часы после отравления (в дальнейшем
перитонеальный диализ).
9 Острая почечная недостаточность.
9
Медь
Соединения меди (медный купорос)
9
Мепротан
Мепробамат
Андаксин
В
первые
сутки
после
отравления
с
одновременным введением 5 % раствора
унитиола.
Острая почечная недостаточность
Коматозное состояние
9
Мышьяк
Соединения мышьяка
Противотуберкулезные
химиотерапевтические препараты
Изониазид
Тубазид
Фтивазид
Пахикарпин
Салицилаты
Ацетилсалициловая кислота
Салицилат натрия
ПАСК
Спирт метиловый
Дихлорид ртути
Другие соединения ртути
В
первые
сутки
после
отравления
с
одновременным введением 5 % раствора
унитиола.
9 Острая почечная недостаточность.
9 При коматозном состоянии с одновременным
введением
5
%
раствора
пиридоксина
гидрохлорида (В6).
9 При судорожном статусе лечение осуществляется
под наркозом с использованием миорелаксантов.
При коматозном состоянии с одновременным введение
5 % раствора тиамина (В1) 50-100 мг, в/в, капельно
При коматозном состоянии с состоянии с
одновременным введение 4.2 % раствора натрия
гидрокарбоната.
В первые сутки после отравления с одновременным
введением 30 % раствора этилового спирта внутрь или
5 % раствора, в/в.
9 В
первые
сутки
после
отравления
с
одновременным введением 5 % раствора
унитиола.
9 Острая почечная недостаточность
Сульфаниламиды
Стрептоцид
Сульфадимезин
Прочие сульфаниламиды
Триортокрезилфосфат
Уксусная эссенция
Фосфорорганические соединения,
инсектициды
Карбофос
Хлорофос
Прочие
Хинин
Хромпик (бихромат калия)
Производные пиразолона
Анальгин
Бутадион
Прочие
Производные фенотиазина
Аминазин
Прочие
Снотворные и седативные
небарбитурового ряда
Андаксин
Элениум
Ноксирон
Ароматические амино- и
нитросоединения
Анилин
Нитробензол
Прочие
Барбитураты
Беллоид
Прочие
Перитонеальный диализ
9
9
Наиболее эффективно в первые
отравления
Острая почечная недостаточность
сутки
после
В первые часы при тяжелых отравлениях 2-3 стадии в
сочетании с перитонеальным диализом
При развитии слепоты, глухоты или коматозного
состояния
9 В первые сутки при выраженной клинической
картине отравления (гемолиз).
9 Острая почечная недостаточность.
Коматозное состояние
9
9
Коматозное состояние.
Используют диализирующий раствор с рН 7.17.25.
Коматозное состояние
Выраженная метгемоглобинемия
9
9
9
Дихлорэтан и другие хлорированные
углеводороды
(четыреххлористый
углерод - CCl4, хлороформ)
Препараты опия
Морфин
Прочие
Фосфорорганические соединения,
инсектициды
Карбофос
Хлорофос
Тиофос
Прочие
Выраженные клинические признаки тяжелого
отравления.
Острая почечная недостаточность
Коматозное состояние.
Наиболее эффективен при отравлении Этаминалнатрием.
Используют
диализирующий
раствор
с
обязательным ощелачиванием (рН 8.0-8.4).
В сочетании с ранним гемодиализом
При нарушении дыхания по центральному типу
Отравления 2-3 стадии
Таблица 4.17
Показания к операции форсированного диуреза и диализной терапии в зависимости
от характера яда [39].
Немедленно
Алкоголь
Анилины
Антифризы
Борная кислота
Γ-бензол
Гексахлорид
Металлы
Метанол
Мышьяк (соли)
Резерпин
Ртуть (соли)
Таллий (соли)
Токсины грибов
Тетрациклин
Тиоциант
Фтивазид
Показания к началу ФД и диализной терапии
При клинических признаках
Диализ и ФД не эффективны
Аминогликозиды
Амфетамины
Бромиды и другие галогены
Глютетимид
Димедрол
Дифенин
Ингибиторы МАО
Калий
Кальций
Камфора
Карбаматы
Левомицетин
Литий
Мепробамат
Метаквалон
Паральдегид
Аминазин
Амитриптилин
Атропин
Барбамил
Диазепам
Дигитоксин
Дигоксин
Имизин
Кодеин
Морфин
Ниаламид
Ноксирон
Прозерин
Тиопентал
ФОС
Хлордиазепоксид
Хромовая кислота
Четыреххлористый углерод
Щавелевая кислота
Этиленгликоль
Пенициллины
Салицилаты
Теофиллин
Фенамин
Этаминал
Фенацетин
Фенитоин
Хлоралгидрат
Хлораты
ХОС
Циклобарбитал
Цефалоридин
Этанол
Таблица 4.18
Некоторые токсины и лекарственные препараты, которые эффективно могут быть
удалены из кровяного русла методом диализа (PB.Beeson et al., 1979; L.M.Haddad &
J.F.Winchester, 1983; H.R.Harter et al., 1979; M.A.Mansell & A.J.Wing, 1983;
G.E.Schreiner, 1958; G.W.Thorn et al., 1977).
4-х хлористый углерод
Аммиак
Анилин
Антифриз
Ацетаминофен
Барбитураты
Билирубин
Бутабарбитал
Гексамидин
Декстропропоксифен
Дигоксин
Дихлорид ртути
Изониазид
Йод
Канамицин
Кофеин
Магний
Меркаптопурин
Метиловый спирт
Метронидазол
Мышьяк
Нитропруссид
Опиаты
Пахикарпин
Полимиксин
Свинец
Соталол
Стронций
Тинидазол
Транквилизаторы
Трихлорэтилен
Фенобарбитал
Фурадонин
Хлорамфеникол
Хлорпропамид
Циклосерин
Эналаприл
Этиленгликоль
Аллопуринол
Ампициллин
Антибиотики
Аспирин
Ацикловир
Барий и его соли
Борная кислота
Ванкомицин
Гексенал
Депрессанты
Димедрол
Дихлорэтан
Изопропиловый спирт
Калий
Капреомицин
Левомицетин
Медь
Метаквалон
Метилсалицилаты
Метформин
Мышьяк
Нитрофураны
Паральдегид
Пенициллин
Рамиприл
Спирты
Седативные средства
Сулема
Тиопроперазин
Третичные трехчленные амины
Фенамин
ФОС
Хинин
Хлорат калия
Хромовая кислота
Циклофосфамид
Эрготамин
Этиловый спирт
Амидопирин
Анальгетики
Антигистаминные
Атенолол
Барбамил
Беллоид
Бром
Втор. трехчл. амины
Гентамицин
Дефероксамин
Динитроортокрезол
Железо
Изосорбид
Кальций
Каптоприл
Лимоннокислый натрий
Медь и ее соединения
Металлы
Метопролол
Молочная кислота
Неомицин
Ноксирон
Парацетамол
Пентазоцин
Ртуть
Секобарбитал
Спирт метиловый
Сульфаниламиды
Тиоцианат
Транцилопромин
Фенацетин
Фтор
Хлор
Хлордиазепоксид
Хромпик
Циклофосфан
Этамбутол
Этинамат
Амикацин
Андаксин
Антидепрессанты
Ацебутол
Барбитал
Бертолетова соль
Бромиды
Галогены
Героин
Диазоксид
Дифенилгидантоин
Изокарбоксазид
Ингибиторы МАО
Камфора
Карнитин
Литий
Мепротан
Метафенамин
Метатрексат
Мочевая кислота
Нитриты
Окись углерода
Паргилин
Пентобарбитал
Салицилаты
Снотворные
Стрептомицин
Тетрациклин
Тобрамицин
Тритий
Фенелзин
Фторурацил
Хлоралгидрат
Хлорорганические в-ва
Цефалоспорины
Цистин
Этанол
Этихлорвинол
Противопоказаниями к проведению гемодиализа при острых отравлениях
являются:
1. Некупированные гемодинамические нарушения, обусловленные:
9 гиповолемией;
9 метаболическими нарушениями миокарда;
9 продолжающимися
внутренними
кровотечениями,
внутричерепным
кровоизлиянием [41];
9 стойкой артериальной гипотонией (АД ниже 80-90 мм рт. ст.) [34, 54].
2. Нарушение
свертывающей
системы
крови
гепаринизации для проведения гемодиализа).
3. Гемолитические кризы.
(ввиду
необходимости
Проведение гемодиализа должно сочетаться с определением основных показателей
гомеостаза пострадавшего (уровень электролитов плазмы, КОС). Адекватность и
эффективность гемодиализа оценивается на основании клиренсовых характеристик
токсических агентов в биологической жидкости пострадавшего (кровь) и диализирующем
растворе [41].
Наиболее полное удаление диализабельных ядов при острых экзогенных
отравлениях в первые часы токсикогенной стадии возможно при применении раннего
гемодиализа. Ранний гемодиализ позволяет снизить концентрацию ядов в крови в первые
часы отравления, уменьшить вероятность связывания с белками крови, сократить время
воздействия токсических агентов на органы и ткани пострадавшего, снизить риск
летальных исходов в соматогенную стадию отравления и инвалидизации пострадавших в
период исхода. Ранний гемодиализ применяется и наиболее эффективен при тяжелых
отравлениях барбитуратами; соединениями тяжелых металлов и мышьяка с
предварительным введением унитиола для образования гидрофильных комплексов с
ядами; дихлорэтаном; метиловым спиртом, этиленгликолем; ФОС и пр. [30, 41, 54].
Высокая эффективность раннего гемодиализа наблюдается при сочетанном применении с
другими методами экстра- и интракорпорального очищения крови, антидотной и
симптоматической терапией [30].
Основными показаниями к применению раннего гемодиализа являются:
1. Глубокое коматозное состояние на фоне острой дыхательной недостаточности,
при удовлетворительных (допустимых для эффективной перфузии)
гемодинамических показателях, и наличие информации об употреблении яда,
обладающего диализабельными характеристиками (при отсутствии других
причин поражения ЦНС – травмы, инфекционно-воспалительные поражения
мозга, кровоизлияния в мозг и пр.).
2. Обнаружение сублетальных или летальных концентраций токсического агента
в крови, обладающего диализабельными характеристиками, при отсутствии
клинической манифестации острого отравления (латентная стадия).
3. Кома тяжелой степени у больного, при удовлетворительных (допустимых для
эффективной перфузии) гемодинамических показателях и обнаружении в крови
токсического агента, обладающего диализабельными характеристиками, на
фоне отсутствия регресса неврологической симптоматики в первые часы
проведения интенсивной терапии с форсированным диурезом (при отсутствии
других причин поражения ЦНС – травмы, инфекционно-воспалительные
поражения мозга, кровоизлияния в мозг и пр.).
4. Сочетанный прием барбитуратов с другими снотворными и седативными
препаратами, при концентрации барбитуратов в крови, приближающимся к
таковым сублетальным или летальным.
5. Длительный (более суток) догоспитальный период коматозного (кома любой
степени) состояния пострадавшего с признаками легочных осложнений, и
обнаружением барбитуратов в крови (при отсутствии других причин поражения
ЦНС – травмы, инфекционно-воспалительные поражения мозга, кровоизлияния
в мозг и пр.).
Показания к проведению диализной терапии у детей при возникновении ОПН на
фоне острого экзогенного отравления:
1. Невозможность адекватного поддержания систем жизнеобеспечения ребенка
методами консервативной терапии (отек мозга, отек легких на фоне
нарастающей азотемии).
2. Клинико-лабораторные нарушения уремического происхождения:
9 геморрагический синдром (носовые, ЖКТ-кровотечения);
9 токсико-гипоксическая энцефалопатия;
9 невозможность проведения адекватного энтерального питания вследствие
развития тяжелого уремического гастрита.
3. Биохимические маркеры уремической интоксикации:
9 повышение уровня креатинина в крови более 0.3 ммоль/л;
9 повышение уровня калия в крови более 7.0 ммоль/л.
Примечание:
1.
Показанием к началу процедуры диализа будет являться наличие у ребенка любого из параметров, указанных в любой из
групп.
2.
Изложенные выше показания можно использовать в ежедневном режиме на протяжении всего периода лечения пациента,
как для определения необходимости проведения процедуры диализа, так и для прекращения диализного лечения.
Выбор метода диализной терапии. Абсолютных показаний к выбору того или
иного метода диализной терапии нет. Большинство показаний имеют в основном
относительный характер (табл. 4.19). Вместе с тем, необходимо при выборе учитывать и
целый ряд факторов, которые связаны с аппаратным обеспечением методов диализной
терапии, кратностью проведения процедур диализной терапии (ограниченное количество
процедур - у детей с экзотоксикозом; временное замещение утраченных почечных
функций – у детей с ОПН; постоянное замещение утраченных почечных функций – у
детей с ХПН), возможностью маневра в изменении режимов процедуры для создания
оптимального лечебного и психологического комфорта пациенту и др.
Таблица 4.19
Относительные показания к выбору метода диализной терапии.
Перитонеальный диализ (ПД)
Возраст ребенка менее 6 лет
Отсутствие патологических процессов в брюшной
полости
Отсутствие нарушений со стороны систем
жизнеобеспечения (отек мозга, отек легких)
Наличие геморрагического синдрома
Сложности в обеспечении доступа к магистральным
сосудам
Гемодиализ (ГД)
Возраст ребенка более 6 лет
Наличие патологического процесса в брюшной полости
Отек мозга, отек легких
Отсутствие геморрагического синдрома
Особенности проведения методики ПД у детей. Для обеспечения метода ПД
ребенку после премедикации под общей или местной анестезией, интраоперационным или
пункционным способом устанавливают специальный перитонеальный катетер,
внутренний конец которого погружают в малый таз. ПД может проводиться как
аппаратным, так и ручным способом. Для осуществления ПД в стационарных условиях
разработана специальная аппаратура (циклер), которая обеспечивает в соответствии с
заданной программой введение необходимого объема жидкости в брюшную полость,
выведение перитонеальной жидкости из брюшной полости, время ввода, удержания и
вывода жидкости, количество циклов за сутки и ряд других параметров процедуры. В
зависимости от выбранных лечебных режимов, ПД подразделяется на прерывистый,
непрерывный, дневной, ночной. Следует помнить о том, что независимо от выбранного
режима ПД процедуры должны проводиться ежедневно. При этом, осуществляя ПД у
детей, необходимо соблюдать следующие правила:
9 обезболивание ребенка на протяжении 1-3 суток после постановки ПДкатетера;
9 объем жидкости для одномоментного введения в брюшную полость составляет
30-40 мл\кг массы тела ребенка;
9 время удержания жидкости в брюшной полости в зависимости от возраста
ребенка колеблется в пределах от 20 до 120 минут;
9 для предотвращения тромбоза ПД-катетера необходимо вводить 500 ед.
гепарина на каждый 1 литр перитонеального раствора;
9 для удержания ребенка в границах “сухого веса” (вес, при котором пациент
чувствует себя наиболее комфортно, отсутствуют периферические и полостные
отеки) необходимо 2 раза в сутки проведение контрольного взвешивания
больного с последующим принятием решения об изменении осмолярности
перитонеального раствора.
Особенности проведения методики ГД у детей. Для обеспечения метода ГД,
ребенку, после премедикации под местной или общей анестезией, интраоперационным
или пункционным способом обеспечивают доступы к магистральным сосудам (пункция и
катетеризация центральных вен; наложение артериовенозного шунта; наложение
сосудистого анастомоза). В условиях ургентного подключения ребенка к аппарату для ГД,
предпочтительны способы сосудистых доступов, обеспечивающие надежный гемостаз
(наложение артериовенозного шунта, венесекция). В условиях плановой подготовки
ребенка к ГД наиболее перспективным является наложение сосудистого анастомоза с
последующей его разработкой. При проведении ГД у детей, необходимо соблюдать
следующие правила:
9 объем экстракорпорального контура не должен превышать 10 % от величины
ОЦК ребенка (8 мл\кг). В противном случае возникает необходимость в
предварительном заполнении экстракорпорального контура донорской кровью;
9 оптимальная объемная скорость перфузии составляет 3-5 мл/кг в мин;
9 скорость получения ультрафильтрата во время ГД не должна превышать
объема, равного 1 % исходной массы тела ребенка в час (при отсутствии
особых показаний к превышению данного параметра);
9 расчетная доза гепарина при болюсном введении на первом сеансе должна
составлять 100 ед.\кг с последующим определением времени свертывания
крови. При необходимости дозу гепарина следует подбирать индивидуально с
условием, чтобы время свертывания крови после первого введения составляло
не менее 20 мин.
Соблюдение всех необходимых положений диализной терапии позволяет с
высокой эффективностью и безопасностью применять метод диализа для ускоренного
выведения всосавшихся ядов из кровяного русла и для замещения утраченных функций
почек.
Методы разделительной терапии. Принципиально новым подходом к
элиминации из кровяного русла патологического субстрата явилось использование
методов разделительной терапии. В основе детоксикационного эффекта этих методов
лежит принцип фракционирования неоднородной биологической жидкости (кровь, лимфа)
на составляющие компоненты. Фракционирование крови в клинической практике в
основном осуществляется либо с помощью центрифугирования крови, либо при помощи
полупроницаемых мембран. В процессе центрифугирования элементы крови различной
плотности располагаются слоями в роторе аппарата, откуда могут раздельно извлекаться.
Наряду с гравитационным или центрифужным плазмаферезом в настоящее время в
клиническую практику с успехом внедряются мембранные технологии, которые
позволяют, используя полупроницаемые мембраны с различным диаметром пор,
избирательно удалять из крови клеточные и неклеточные компоненты.
Мембранные и центрифужные методы эфферентной терапии разделены на
следующие группы:
1. Плазмаферез – удаление плазмы из периферической крови.
2.
3.
4.
5.
6.
4.
Гранулоцитоферез (лейкоцитоферез) – удаление гранулоцитов из крови.
Лимфоцитоферез – удаление лимфоцитов из крови.
Тромбоцитоферез – удаление тромбоцитов из крови.
Бластоцитоферез – удаление бластных клеток из крови.
Лимфаферез - удаление лимфы из лимфатического протока.
Гемофильтрация – удаление низко- и среднемолекулярных веществ из
биологической жидкости.
5. Ультрафильтрация – удаление низкомолекулярных веществ (воды) из крови.
Выбор и применение того или иного способа разделения крови на составляющие
компоненты имеет большое значение для достижения желаемого результата процедуры. В
аспекте оценки детоксикационных возможностей эфферентных методов разделительной
терапии, следует указать на то, что, используя различные технологии разделения, равно
как и мембраны с различным диаметром пор, можно с высокой степенью эффективности
оказывать влияние практически на любые клеточные и неклеточные компоненты плазмы
крови. Однако наиболее существенные лечебные эффекты методов разделительной
терапии были получены благодаря их способности элиминировать из плазмы крови
вещества с высокомолекулярной массой (иммунные комплексы, растворимые комплексы
фибрин-мономеров, криоглобулины, ЦИК, антитела, воспалительные медиаторы и другие
белок-ассоциированные
соединения)
и
клеточные
элементы.
Указанные
детоксикационные свойства во многом предопределили высокую значимость этих
методов в лечении аутоиммунных, иммуннокомплексных и ряда гематологических
заболеваний. Вместе с тем, метод изолированной ультрафильтрации, обладая
значительными возможностями в аспекте своего влияния на состояние оводненности
организма, нашел применение в лечении патологических состояний, связанных с
нарушениями водного баланса.
Метод обменного плазмафереза (ОП) был предложен в 1914 году В.Юревичем и
Н.Розенбергом, однако в клинической практике начали его использовать в 50-60 годы.
Плазмаферез представляет собой метод искусственной детоксикации, направленный на
удаление токсических агентов экзогенной, эндогенной природы, сосредоточенных в
плазме. Метод основан на извлечении (эксфузии) части плазмы крови пострадавшего с
последующими, либо восполнением ее дефицита плазмоэкспандерами, либо
возвращением плазмы, после ее предварительного очищения, в сосудистое русло
пострадавшего [5, 6, 30, 41, 54]. Применение плазмафереза позволяет удалить из плазмы
крови макромолекулы и связанные с белком токсины. Наибольший эффект от
плазмафереза наблюдается в том случае, когда удаляемые токсины имеют небольшой
коэффициент распределения в организме и их локализация ограничивается в основном
объемом циркулирующей крови.
Основными направлениями реализации клинико-лабораторных эффектов ОП
являются система иммунитета, система гемокоагуляции и система детоксикации. В свою
очередь, иммуномодулирующий, детоксикационный и гемокоагуляционный эффекты
обусловлены не только фактом удаления тех или иных компонентов крови, но во многом
зависят от самого технологического процесса разделения (центрифужная или мембранная
технология), а также и от качества и количества экс- и реинфузированной жидкости во
время процедуры обменного плазмафереза. Возможность достижения различных клиниколабораторных эффектов ОП посредством его модификации указывает на необходимость
тщательного подхода специалистов в определении показаний к использованию этого
метода и проведения самой методики. Плазмофильтрация является вариантом
плазмафереза, при котором для отделения плазмы используют специальные фильтры.
В настоящее время во многих клиниках ведутся работы в этом направлении, о чем
свидетельствуют публикации в литературе. Терапевтическое использование ОП в
настоящее время, безусловно, расширяется. На современном этапе ОП используется в
лечении более чем 60 заболеваний. При этом клиническая эффективность метода в
лечении некоторых заболеваний неоспорима, в других случаях – неудовлетворительна, а в
некоторых ситуациях вообще нет убедительных доказательств эффективности и
обоснованности его применения. Наряду с этим, если в аспекте технического обеспечения
метода ОП достигнуты существенные успехи, то в вопросах самой методики, показаний и
противопоказаний к ее использованию – исследователи до настоящего времени не имеют
единого мнения.
Среди европейских показаний к проведению плазмафереза, определенных в 1993
году, выделяют следующие заболевания и патологические состояния [30]:
9 синдром гипервязкости;
9 тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
9 гемолитико-уремический синдром;
9 синдром Гудпасчера;
9 миастения гравис;
9 синдром Баре;
9 коагуляция ингибирующих факторов;
9 АВ0-несовместимая трансплантация костного мозга;
9 аутоиммунная гемолитическая анемия;
9 системные васкулиты;
9 отравления;
9 семейная гиперхолестеринемия.
По данным различных исследователей, показаниями для проведения обменного
плазмафереза являются следующие патологические состояния [30, 41, 54]:
9 вторичный эндотоксикоз, обусловленный острой печеночно-почечной
недостаточностью при отравлениях гепато-нефротропными ядами в
соматогенной стадии отравления;
9 отравления гемолитическими ядами с явлениями внутрисосудистого гемолиза;
9 отравления с синдромом позиционного сдавления;
9 невозможность проведения более эффективных методов детоксикации.
Для проведения плазмафереза используют центрифужную и фильтрационную
(мембранная) технологии разделения крови на плазму и эритроциты [41]. Центрифужная
технология осуществляется дискретным или непрерывным методами ручным способом
или с помощью аппарата [41, 54]. Фильтрационная (мембранная) технология
обеспечивает разделение крови на плазму и форменные элементы, плазмы - на белковые
токсиннесущие фракции, а при использовании специальных плазмофильтров – плазмы на
клеточные элементы. Техника непрерывного, фильтрационного плазмафереза сходна с
гемодиализом. Кровь с помощью насоса поступает в плазмофильтр, выполненный на
основе проницаемых трубчатых волокон, либо на основе проницаемой трековой
лавсановой
мембраны (“Plasmoflux”, “Plasmoflo”, “Asahi”, «ПФМ-800», «Роса»).
Вследствие трансмембранного давления плазма удаляется, а клеточные элементы вместе с
плазмозамещающим раствором возвращаются больному. До настоящего времени, для
проведения сеансов фильтрационного плазмафереза использовались аппараты различных
зарубежных фирм–производителей: А 2008РF, “Fresenius”, Excorim PEM 10, “Gambro”,
Гемос-ПФ «Биотех-М» (Россия), Гемофеникс «Трекпор Технолоджи» (Россия) и др. В
2000 году, в рамках совместного инициативного проекта научно-производственная фирма
ООО «Норд Медиком» г. Донецк и кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и
медицины неотложных состояний ФПО Донецкого государственного медицинского
университета, выполнили полный цикл проектно-конструкторских, методологических
работ, итогом которых явилось: создание и внедрение в серийное производство первого
отечественного аппарата для проточного фильтрационного плазмафереза АПФ-1
«Гемофер» и расходных комплектов к нему; разработка научно-методических
рекомендаций и инструкций по проведению сеансов лечебного фильтрационного
плазмафереза. Аппарат АПФ-1 «Гемофер», являясь продуктом высоких медицинских
технологий, представляет собой пневмогидравлическую, электромеханическую и
цифровую электронную систему, обеспечивающую непрерывный фильтрационный
плазмаферез по одноигольной схеме подключения к периферической вене (рис. 4.7).
Данное оборудование зарегистрировано и сертифицировано МОЗ Украины,
Госстандартом Украины и разрешено к применению в практическом здравоохранении
нашей страны (Свідоцтво про державну реєстрацію № 2789/2004 от 30.04.2004 р., видане
Державною Службою лікарських засобів і виробів медичного призначення МОЗ України).
В настоящее время
более чем в 30 лечебных учреждениях Украины успешно
выполняются сеансы лечебного фильтрационного плазмафереза с помощью аппарата
АПФ-1 «Гемофер».
Рис. 4.7 Схема проведения прерывистого плазмафереза
1 — эксфузия крови в пластикатный контейнер
2 - центрифугирование крови
3 - удаление плазмы из контейнера с помощью плазмоэкстрактора
4 - инфузия плазмозамещающего раствора
5 — возврат собственных эритроцитов больному.
Некоторые характеристики аппарата АПФ-1 «Гемофер»:
9 работает по щадящей и наиболее безопасной одноигольной схеме подключения
единственной периферической вены;
9 адаптивно подстраивается к сосудистой системе пациента;
9 самостоятельно устанавливает оптимальные параметры, обеспечивающие
качественное и безопасное ведение процедуры;
9 несмотря на миниатюрность, обладает всеми функциями стационарных
аппаратов;
9 благодаря широкому диапазону регулирования трансмембранного давления
(ТМД) работает со всеми известными типами плазмофильтров;
9 имеет
задаваемую автоматическую регулировку дозы антикоагулянта,
поступающего в магистраль в процессе сеанса фильтрационного плазмафереза;
9 обеспечивает возможность реализации принципа «аппарат к больному»;
9 благодаря небольшому объему экстракорпорального контура может широко
применяться в педиатрической практике;
9 обладает возможностью регулировки объема забираемой крови за одну фазу
цикла (от 10 до 5 мл), что позволяет оптимизировать процесс плазмафереза с
учетом диаметра периферического сосуда, а также расширяет возможности
безопасного использования его в педиатрии;
9 имеет возможность вывода текущего сеанса плазмафереза на экран компьютера
с занесением данных о пациенте и сеансе в базу данных.
Непрерывный фильтрационный плазмаферез имеет целый ряд существенных
преимуществ перед центрифужными методиками, а именно (рис. 4.8):
1. При пакетном плазмаферезе после забора крови пакет поступает в центрифугу,
затем из него «отжимается» плазма, клеточная масса разводится растворами и
только после этого возвращается пациенту. При фильтрационном плазмаферезе
кровь после отбора сразу же пропускается через плазмофильтр и возвращается
пациенту, что снимает риск гемодинамических реакций. Есть немало больных,
весьма чувствительных к такому длительному ожиданию возврата крови после
центрифугирования.
2. При пакетном плазмаферезе крайне затруднительно проведение процедур в
других помещениях или отделениях больниц (требуется либо перемещать
центрифуги, либо переносить пакеты с кровью через коридоры, лестницы и
даже дворы), в то время как фильтрационный плазмаферез с успехом может
проводиться вне отделений эфферентной терапии.
3. При фильтрационном плазмаферезе не происходит каких-либо расстыковок
системы, что снижает риск микробного загрязнения.
4. При фильтрационном
плазмаферезе полностью исключается риск
«перекрёстного» возврата крови другому пациенту, чего никогда нельзя
исключить при пакетном плазмаферезе и такие осложнения могут
сопровождаться самыми неблагоприятными последствиями (острая почечная
недостаточность, передача вирусных инфекций) и, к сожалению, не являются
редкостью.
Рис. 4.8 Схема проведения мембранного плазмафереза
1 – насос для крови
2 – плазмофильтр
3 — насос для плазмы и плазмозамещающих растворов
4 — емкость для плазмы
5 – емкость для плазмозамещающих растворов
6 – емкость для соединения клеток крови с плазмозамещающим раствором
Согласно данным литературы
детоксикационный эффект при применении
плазмафереза определяется объемом удаленной плазмы (до 1.5 ОЦП), скоростью его
проведения [54]. При отравлениях токсическими агентами, обладающими способностью к
сорбции на мембране эритроцита (нейролептики, мышьяк), плазмаферез по своей
эффективности уступает операции замещения крови [30, 41, 54]. При этом сочетание
плазмафереза с другими методами экстракорпоральной детоксикации повышает
значительно эффективность этого вида лечения отравлений и способствует улучшению
реологических свойств крови (в результате извлечения холестерина, липидов,
крупномолекулярных белков), что сопровождается снижением уровня токсичных
метаболитов [30].
Физиологические реакции организма на процедуру плазмафереза определяются в
основном:
9 количеством удаляемого за один сеанс патологического субстрата;
9 «дренирующим эффектом» процедуры;
9 объемом и кратностью сеансов;
9 особенностями возмещения эксфузируемой плазмы по ходу процедуры или
сразу же после ее окончания.
Объемы эксфузированной во время процедуры плазмы предопределяют название
самой методики:
9 плазмаферез – при удалении плазмы в объеме до 70 % ОЦП (низкообъемный –
до 20 % ОЦП; среднеобъемный – 20-50 % ОЦП; высокообъемный – 50-70 %
ОЦП);
9 плазмообмен – если удаляется объем плазмы от 70 до 150 % ОЦП больного;
9 массивный плазмообмен – при объеме эксфузии плазмы более 150 % ОЦП
больного.
При острых экзогенных отравлениях можно рекомендовать использование
следующего подхода к определению показаний к проведению обменного плазмафереза:
9 токсикогенная стадия тяжелого течения острых отравлений, вызванных
приемом ядов, образующих прочные связи с белками крови;
9 токсикогенная стадия тяжелого течения острых отравлений, вызванных
приемом ядов с последующим образованием продуктов “летального синтеза”,
имеющих средне- или высокомолекулярную массу (500-5000 Дт или >5000 Дт),
или частицы средних или больших размеров (10-200 нм или >200 нм);
9 латентный период острых отравлений, вызванных приемом ядов в летальной
или сублетальной дозе, образующих прочные связи с белками крови;
9 тяжелое течение соматогенной стадии острых отравлений, обусловленное
накоплением в кровяном русле эндотоксинов, имеющих средне- или
высокомолекулярную массу (500-5000 Дт или >5000 Дт), или частицы средних
или больших размеров (10-200 нм или >200 нм).
Противопоказаниями к проведению ОП являются:
9 нарушение жизненно-важных функций (отек мозга, отек легких);
9 АД-гипотензия;
9 сосудистая дегидратация с повышением величины Ht более 50 %.
К возможным осложнениям ОП относятся:
9 колаптоидные состояния;
9 анемия;
9 стенокардия;
9 повышение температуры тела, озноб;
9 гиперкоагуляция, тромбозы;
9 гипокалиемия;
9 гипокальциемия;
9 инфекционные осложнения.
Согласно данным литературы [54], детоксикационный эффект при применении
плазмафереза определяется объемом удаленной плазмы (до 1.5 ОЦП), скоростью его
проведения. При отравлениях токсическими агентами, обладающими способностью к
сорбции на мембране эритроцита (нейролептики, мышьяк), плазмаферез по своей
эффективности уступает операции замещения крови [30, 41, 54]. При этом сочетание
плазмафереза с другими методами экстракорпоральной детоксикации (например,
плазмасорбция) повышает значительно эффективность этого вида лечения отравлений и
способствует улучшению реологических свойств крови (в результате извлечения
холестерина, липидов, крупномолекулярных белков), что сопровождается снижением
уровня токсичных метаболитов [30].
Метод изолированной ультрафильтрации обеспечивает возможность удаления из
кровяного русла низкомолекулярных веществ, в первую очередь воды. Процесс переноса
воды из крови (конвекционный массообмен) через полупроницаемую мембрану
осуществляется путем создания отрицательного трансмембранного давления с некровной
стороны мембраны. Наблюдения свидетельствуют о том, что метод изолированной
ультрафильтрации (ИУФ) в ряде случаев является основным компонентом ситуационной
терапии благодаря его способности быстро и эффективно влиять на объемы водных
секторов организма. Важно помнить, что при проведении ИУФ существенно не
изменяется электролитный состав и осмолярность плазмы; а увеличение концентрации
общего белка в плазме (в процессе удаления воды из русла) повышает онкотическое
давление, что в свою очередь, обеспечивает адекватное поступление интерстициальной
жидкости в кровяное русло. Вполне понятно, что этот метод занял прочное место в
терапии тяжелого течения гипергидратационного синдрома различной этиологии, острой
сердечно-легочной недостаточности, отека мозга (постасистолический синдром), острой и
хронической почечной недостаточности, тяжелого течения нефротического синдрома.
Показаниями к проведению изолированной ультрафильтрации являются:
9 невозможность адекватного поддержания систем жизнеобеспечения методами
консервативной терапии, недостаточность которых наступила остро в результате
развития гипергидратационного синдрома (критические значения показателя
ЦВД, тяжелая АД-гипертензия, нарушения дыхательных функций, острая
сердечная недостаточность и др.);
9 отек легких на фоне сердечно-сосудистой недостаточности;
9 отек мозга на фоне постасистолического синдрома.
Противопоказаниями к проведению ИУФ являются:
9 гиповолемия;
9 выраженный стеноз митрального и аортального клапанов;
9 АД-гипотензия.
Метод гемофильтрации обеспечивает возможность удаления из кровяного русла, в
основном, среднемолекулярных (500-5000 Дт) или среднеразмерных веществ (10-200 нм).
Процесс удаления из крови указанных веществ через полупроницаемую мембрану
осуществляется путем создания положительного трансмембранного давления (22 кПа) с
кровяной стороны мембраны. Наблюдения свидетельствуют о том, что метод
гемофильтрации обладает значительными детоксикационными свойствами при его
использовании в лечении как экзо-, так и эндотоксикоза, обусловленного накоплением в
крови соединений с указанными выше характеристиками (тяжелое течение гнойносептических заболеваний, почечная недостаточность и др.). В настоящее время не
сформулированы основные показания к использованию метода гемофильтрации в лечении
эндо- и экзотоксикоза; специалистами продолжаются работы по изучению клинической
эффективности метода.
Наибольшее распространение в клинической практике для лечения токсикоза
различного происхождения нашел метод гемосорбции. Гемосорбция (от haema – кровь, и
sorbtio – поглощать) – это способ удаления токсических веществ из крови путем их
абсорбции или адсорбции на поверхности различных адсорбентов (активированный уголь,
ионообменные смолы и др.). В зависимости от вида и характеристик гемосорбента,
процесс сорбции может иметь селективную и неселективную направленность в
отношении токсических веществ. Современные достижения физической химии сорбентов
позволяют использовать сорбенты направленного действия (селективные), способные
удалять из крови конкретный токсин.
Гемосорбенты условно разделяют на 2 класса: нейтральные сорбенты (алюмогели,
нейтральные сополимеры, не обладающие ионогенными группами); ионообменные
сорбенты (органические и неорганические иониты синтетического и минерального
происхождения). Кроме этого, все применяющиеся в настоящее время сорбенты
разделяются на две большие группы: специфические и неспецифические [5, 6] (табл. 4.20).
Таблица 4.20
Основные группы и виды сорбентов (Н.Л.Лопаткин, Ю.М.Лопухин, 1989).
Группа сорбентов
Неспецифические
Наименование видов
Активированные угли
Ионообменные смолы
Аффинные сорбенты
Специфические
Ферментные сорбенты
Иммуносорбенты
Рецепторные сорбенты
Принцип действия
Физическая адсорбция и абсорбция
Ионный обмен
Специфическое связывание:
лиганды – вещество
Модификация:
фермент – субстрат
Комплементарное связывание:
антиген – антитело
Рецептор – вещество
1. Специфические (аффинные) сорбенты:
9 Иммуносорбенты (в Украине в настоящее время используется
биоспецифический гемосорбент углеродный ДНК–содержащий – ГУДС, и
плазмоиммунный сорбент углеродный ДНК–содержащий – ВУДС).
9 Ферментные сорбенты (в которых используются каталитические свойства
иммобилизованных на носителях ферментов).
2. Неспецифические сорбенты:
9 Активированные угли:
а) ИГИ (ГС), СКТ-6, АКУ и др.
б) активные угли на базе полимеров – СУГС, СКН-1К, 2К, 4М, ГСГД и др.
3. Ионообменные смолы (сорбенты марки МХТИ, Гемосорб):
9 катиониты;
9 аниониты;
9 полиамфолиты;
9 комплексообразующие иониты.
Селективные и неселективные свойства сорбентов обеспечивают их
детоксикационные эффекты в отношении практически всего спектра токсических веществ
(низко-, средне- и высокомолекулярных), что позволило клиницистам с успехом
использовать этот вид эфферентной терапии в лечении многих заболеваний (острых
отравлений, острой печеночной недостаточности, вирусных гепатитах, кишечной
инфекции, гемолитических анемиях различного происхождения и др.). Вполне понятно,
что наиболее существенные лечебные эффекты метода были получены при применении
гемосорбции у пациентов с теми заболеваниями, в процессе развития которых происходит
накопление в крови среднемолекулярных (500-5000 Дт) или среднеразмерных (10-200 нм)
веществ. Активированные угли снижают исходную концентрацию билирубина,
трансаминаз, веществ со среднемолекулярной массой. С помощью гемосорбции из
биологических жидкостей высокоэффективно удаляются такие вещества, как:
барбитураты,
фосфорорганические
соединения,
хлорированные
углеводороды,
миоглобин, свободный гемоглобин. Практически не отмечается влияния этого метода на
содержание К+, Na+, Mg2+.
Показания к применению метода ГС за последнее время значительно сократились в
основном потому, что предпочтение отдается менее травматичным технологиям:
плазмаферезу и энтеросорбции. При этом использование метода гемосорбции сохраняет
свою актуальность при острых отравлениях (табл. 4.21-4.23). Показаниями к проведению
гемосорбции у детей с экзо- и эндогенными интоксикациями являются:
9 токсикогенная стадия тяжелого течения острых отравлений ядами, не
образующими прочной связи с белками плазмы крови;
9 латентный период острых отравлений, вызванных приемом ядов в летальной или
сублетальной дозе, не образующих прочной связи с белками плазмы крови;
9 тяжелое течение соматогенной стадии острых отравлений, протекающих с
нарушением функций экскреторных органов;
9 острые отравления тяжелой степени снотворными медикаментами, хлор– и
фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, тяжелыми металлами,
амитриптилином и др.;
9 тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф,
дифтерия и др.);
9 тяжелая эндогенная интоксикация хирургического и терапевтического генеза;
9 абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, алкоголизме;
9 маниакальные и депрессивные состояния при психических заболеваниях.
Таблица 4.21
Перечень веществ, которые эффективно удаляются из кровяного русла методом
гемосорбции.
4-хлористый углеводород
Аминобарбитал
Ацетаминофен
Бензин
Бутабарбитал
Глютетемид
Дигитоксин
Дифенилгидратион
Камфора
Мединал
Метатрексат
Паратион
Пипольфен
Тизерцин
Адриамицин
Амитриптилин
Ацетальдегид
Бензодиазепин
Бутамол
Гормоны щитовидной железы
Дигоксин
Диэтилалилацетамид
Карбомал
Мепробамат
Метилпаратион
Парацетамол
Салицилаты
Тиопентал
Трихлорэтилен
Трихлофос
Фенитоин
Хлоралгидрат
Циклофосфан
ФОС
Хлорамфеникол
Элениум
Аманитин
Амфетамин
Барбитураты
Бензол
Гексабарбитал
Диазепам
Диквам
Диэтилленамид
Кодеин
Метадон
Орфенадрин
Пахикарпин
Теофиллин
Трийодтиронин
Трициклические
антидепрессанты
Хинидин
Хлорохинол
Аманитальные грибы
Аминазин
Атропин
Беллоид
Бромизовал
Гемитон
Дибензипин
Дифенилгидрамин
Изопропиловый спирт
Левомепромазин
Метаквалон
Паральдегид
Пенициллин
Тетрахлорметан
Трихлорэтанол
Фенантоин
Хинин
Циклобарбитал
Амобарбитал
Таблица 4.22
Основные показания по применению основных методов активной детоксикации в
условиях острых экзогенных отравлений (Б.Д.Комаров с соавт., 1986;
Е.А.Лужников, Л.Г.Костомаров, 2000, с изменениями и дополнениями).
Метод детоксикации
Ксенобиотики
Гемосорбция
Барбитураты и другие снотворноседативные препараты
Показания к применению
9
9
9
Коматозное состояние.
Применять повторно через 3-4 часа до
восстановления сознания.
Рекомендуется применять в сочетании с
перитонеальным диализом.
Фосфорорганические инсектициды
Карбофос
Тиофос
Прочие
Алкалоиды
Сердечные гликозиды
Вератрин
Прочие
Амитриптилин
Прочие токсические агенты (кроме
соединений тяжелых металлов,
алкоголя и его суррогатов)
В первые часы отравлений тяжелой степени в
сочетании с перитонеальным диализом.
При нарушениях ритма сердца и проводимости.
При нарушениях ритма сердца и проводимости.
Выраженная клиническая картина отравления тяжелой
степени.
Показания к искусственной детоксикации организма
концентрации яда в крови (Е.А.Лужников с соавт., 1989).
Токсическое
вещество
Карбофос
Хлорофос
Метафос
Фенобарбитал
Дихлофос
в
Таблица 4.23
зависимости от
Уровень (мкг/мл)
пороговый
критический
смертельный
001 - 017
002 - 08.
005 - 029
210 - 490
Следы
02 - 15
09 - 90
033 - 11
500 - 1020
014 - 086
> 155
> 120
> 12
> 1020
> 10
Методика проведения. Методика может проводиться как ручным, так и
аппаратным способом. На современном этапе развития эфферентологии в аспекте
соблюдения всех необходимых правил асептики, антисептики, и безопасности пациента
предпочтение следует отдавать аппаратному способу гемосорбции. Для обеспечения
процедуры необходимы артериальная и венозная магистрали, гемосорбционная колонка и
перфузионное устройство. После проведения общей гепаринизации в дозе 300-500 ед\кг, с
помощью перфузионного устройства (или пассивным оттоков при ручном способе
гемосорбции) у пациента отбирается кровь, которая по артериальной магистрали подается
на колонку с гемосорбентом. После прохождения через гемосорбент кровь по венозной
магистрали возвращается в кровяное русло больного. Как и во всех методах
экстракорпоральной гемокоррекции, гемосорбция может проводиться по одноигольной
системе (циклический забор и возврат крови через 1 иглу или 1 катетер) или с помощью
2-х игольной системы (непрерывный забор и возврат крови) (рис. 4.9).
Рис. 4.9 Основные варианты подключения перфузнонных колонок к кровеносной
системе больного.
1 — артериовенозный;
2 — маятниковый;
3 — портокавальный;
4 — вено-венозный;
5 — лимфовенозный.
Объем перфузии крови через гемосорбент составляет: при острых экзотоксикозах –
до 7–10 ОЦК больного; при острых эндотоксикозах - до 1.5–2.5 ОЦК. Положительными
моментами гемосорбции являются простота контура, ненужность дорогостоящей
аппаратуры.
Квантовая гемотерапия. В основе технологического процесса всех методов
квантовой гемотерапии находится принцип воздействия с помощью источника излучения
(ультрафиолетового, лазерного, рентген и др.) на цельную кровь или ее компоненты вне
организма с последующей реинфузией облученной крови в сосудистое русло.
Большинство из известных методов квантовой гемотерапии можно отнести к методам
неспецифической общебиологической стимуляции различных органов и систем.
Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). Метод предложен американским
исследователем Е.Knott, который в середине 20-х годов интенсивно проводил
экспериментальные исследования с облучением крови ультрафиолетовым светом,
предполагая получить антибактериальный эффект в инфицированной крови животных,
как результат прямого действия УФ-лучей на бактерии. Однако уже первые результаты
работы указали автору на то, что выздоровление зараженных животных происходит в
результате иных механизмов лечебного действия этого метода. И только в середине 20-го
столетия
многими
исследователями
получены
убедительные
результаты,
свидетельствующие об опосредованных механизмах (непрямых) лечебных свойств
облученной и реинфузированной аутокрови. Во многих работах, выполненных как в
нашей стране, так и за рубежом, учеными и практическими врачами показана высокая
эффективность метода УФОК в лечении острых и хронических заболеваний внутренних
органов – сепсиса, венерических заболеваний, сосудистых заболеваний, болезней почек,
заболеваний сердца, заболеваний крови, злокачественных новообразований и др.
На многогранность лечебного эффекта УФОК указывают литературные данные о
воздействии этого метода, в частности – общеукрепляющее, противовоспалительное,
десенсибилизирующее,
общестимулирующее,
вироцидное,
бактерицидное,
дезинтоксикационное, иммуномодулирующее, реокорректирующее, антиоксидантное и
др. В свете этих сообщений УФОК предстает как мощный адаптоген, стимулирующий
механизмы защиты.
Противопоказаниями к проведению УФОК являются:
9 фотодерматозы;
9 порфирия;
9 острый инфаркт миокарда;
9 агранулоцитоз;
9 наследственные и приобретенные гемолитические анемии;
9 терминальная стадия лейкоза;
9 хроническая сердечная недостаточность 3 стадии.
Заменное переливание крови (ЗПК). Несмотря на то, что метод ЗПК известен с
глубокой древности, в настоящее время, с развитием мембранных технологий
детоксикации с помощью которых можно осуществить селективное воздействие
практически на любую фракцию плазмы крови, угасает актуальность его использования в
клинической практике в целом, и в токсикологии в частности. При этом в условиях
отсутствия иных селективных методов детоксикации, ЗПК может быть применено в ряде
случаев при острых отравлениях (табл. 4.24).
Таблица 4.24
Основные показания по применению методов активной детоксикации в условиях
острых экзогенных отравлений (Б.Д.Комаров с соавт., 1986, Е.А.Лужников,
Л.Г.Костомаров, 2000, с изменениями и дополнениями).
Метод детоксикации
Ксенобиотики
Метгемоглобинобразующие яды
Анилин
Нитробензол
Прочие
Мышьяковистый водород
Заменное переливание
крови
Показания к применению и примечания
В раннем периоде отравлений при метгемоглобинемии
тяжелой степени.
При рецидиве метгемоглобинемии.
Целесообразно сочетать с перитонеальным диализом
Острый период при выраженном гемолизе (содержание
свободного гемоглобина в плазме крови более 10 г/л)
Отравления высокотоксичными
веществами
Дихлорэтан
Медный купорос
Бихромат калия
При выраженной клинической картине отравления в раннем
периоде.
Отсутствие
условий
для
проведения
гемои
перитонеального диализа, у детей до 5 лет.
Фосфорорганические инсектициды
Тиофос
Хлорофос
Прочие
В позднем периоде интоксикации (на 3-7 сутки отравления)
при резком снижении активности холинэстеразы крови
(ниже 30 %).
Выраженное
нарушение
сердечной
проводимости
(увеличение систолического показателя на 10 % и более).
ЗПК проводят через магистральную вену. С этой целью вену
(подключичную, подвздошную, яремную) пунктируют. Объем удаленной крови не
должен превышать 30 % объема циркулирующей крови. Количество введенных
кровезаменителей зависит от состояния волемии. При условии нормоволемии, объемы
введенных и выведенных кровезаменителей и крови равны; на фоне исходной
гиповолемии — объемы реинфузированных кровезаменителей и крови на 5 % превышают
таковые забранной крови пациента; на фоне исходной гиперволемии объемы
реинфузированных кровезаменителей и крови на 5 % ниже таковых забранной крови
(табл. 4.25).
Таблица 4.25
Объем частичного замещения крови кровезаменителями в зависимости от возраста
ребенка.
Возраст
Одномоментный забор крови, мл/кг
Общее количество удаляемой крови, мл/кг
Новорожденные
Грудные дети
1—3 года
4—6 лет
7—15 лет
10 — 15
10 — 15
10 — 15
10 — 15
07 — 10
20 — 25
25 — 27
20 — 25
20 — 22
20 — 23
Осложнения методов искусственной детоксикации. При систематизации
потенциально возможных и известных осложнений методов искусственной детоксикации
у больных выделяются следующие [41, 54] (табл. 4.26):
1. Осложнения, связанные с обеспечением сосудистого доступа в результате
пункции и катетеризации сосуда: воспаление окружающих тканей в месте
стояния катетера, воспаление сосуда в зоне стояния катетера, тромбоз,
экстравазация окружающих тканей;
2. Осложнения, связанные с нарушением экстракорпоральной циркуляции крови:
нарушение притока и оттока крови, повреждение и разгерметизация
экстракорпорального перфузионного контура, артериальная гипотензия,
ознобы;
3. Осложнения, связанные с искусственной гипокоагуляцией (кровотечения и
тромбозы в зоне канюлированных сосудов и вне этой зоны);
4. Специфические осложнения методов детоксикации при проведении процедуры:
9 форсированного диуреза - сердечно-сосудистая недостаточность на фоне
регидратации, дизэлектролитемия;
9 гемосорбции – ознобы и лихорадка вследствие недостаточной подготовки
сорбента к операции, травматизация и разрушение клеточных элементов
крови с возникновением тромбоцитопении, гемолиза;
9 гемодиализа – дизэлектролитемия, синдром нарушенного равновесия
(дизэквилибриум-синдром), анафилактический шок;
9 перитонеальный диализ - острый диализный перитонит, тоннельный
инфекционный процесс;
9 аферез - аллергические и анафилактические реакции на среды,
используемые для замещения удаляемого компонента крови.
Таблица 4.26
Классификация осложнений гемосорбции и причин, их вызывающих (Л.И.Мазур с
соавт., 1983).
Осложнения
Ознобы
Тромбозы
Колаптоидные реакции
Фибринолитические кровотечения
Неэффективность гемосорбции
Причины
Пирогенные реакции, аллергические реакции, гепариновый «ознобоподобный тремор».
Неадекватная коррекция системы регуляции агрегатного состояния крови,
передозировка гепарина, неправильная подготовка сорбента, техническое
несовершенство аппаратуры.
Тромбогенность сорбента, гиповолемия, сорбция вазоактивных прессорных аминов.
Применение больших доз гепарина, передозировка протамин-сульфата, сорбция протеаз
системы свертывания.
Гиповолемия и централизация кровообращения, применение препаратов,
вызывающих периферический ангиоспазм (кортикостероидные гормоны,
адреномиметики), недостаточная перфузия.
III. АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ
Важным компонентом интенсивной терапии острых отравлений является
антидотная терапия, использование которой обосновано только лишь в токсикогенной
стадии, особенно на начальном этапе острых экзогенных интоксикаций. Антидотом (от
Antidotum, "даваемое против") - называется лекарство, применяемое при лечении
отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению и устранению
вызываемого им токсического эффекта (В.М.Карасик, 1961). Изучением механизмов
действия, а также рационального применение антидотов в лечении острых и хронических
отравлений занимается антидотология.
По сути, любой антидот - химическое вещество, предназначенное для введения до,
в момент или после поступления токсиканта в организм, то есть коергист, обязательным
свойством которого должен быть антагонизм к яду. Коергизм – термин обозначения всех
форм эффектов, развивающихся при совместном действии химических веществ,
независимо от их строения и вида подвергающейся воздействию биологической системы.
Проявления коергизма возможно как вследствие одномоментного (комбинация), так и
последовательного (сукцессия) действия веществ на организм (табл. 4.27).
Таблица 4.27
Виды коергизма (С.А.Куценко, 2002)
Аддитивный
синергизм
Потенцирующий
синергизм
Антагонизм
Совместный эффект А и В равен сумме эффектов каждого из веществ. Вещества имеют либо близкую
структуру, либо одинаковый механизм действия.
Совместный эффект А и В больше суммы эффектов каждого из веществ. Вещества имеют различные
механизмы действия. Возможно действие одного из веществ как аллостерического активатора рецептора
другого вещества.
Совместный эффект А и В существенно ниже суммы эффектов каждого из веществ вплоть до полного
устранения эффектов.
Антагонизм никогда не бывает абсолютным и его выраженность существенным
образом зависит от последовательности введения веществ, их доз, времени между
введениями. Очень часто антагонизм носит односторонний характер: одно из соединений
ослабляет действие на организм другого, но не наоборот. Так, обратимые ингибиторы
холинэстеразы при профилактическом введении ослабляют действие фосфорорганических
веществ, но фосфорорганические вещества не являются антагонистами обратимых
ингибиторов. В этой связи антидоты внедряются в практику после тщательного выбора
оптимальных сроков и доз введения на основе глубокого изучения токсикокинетики ядов
и механизмов их токсического действия (С.А.Куценко, 2002).
В связи с тем, что антидотные препараты являются высокоспецифичными, их
использование предполагает предварительную идентификацию токсического агента
[54,39]. В клинической токсикологии в качестве лечебных препаратов используют
симптоматические, патогенетические и этиотропные средства терапии. Основанием для
введения этиотропных препаратов, является информация о непосредственной причине
отравления, особенностях токсикокинетики яда. Симптоматические и патогенетические
вещества назначают, ориентируясь на проявления интоксикации, при этом одно и то же
лекарство порой можно вводить при отравлениях абсолютно разными токсикантами (табл.
4.28).
Таблица 4.28
Некоторые механизмы действия лекарственных средств, применяемых при острых
интоксикациях (С.А.Куценко, 2002).
Виды терапии
Этиотропные
Патогенетические
Симптоматические
Механизмы лечебного действия
А. Химический антагонизм
• нейтрализация токсиканта
Б. Биохимический антагонизм
• вытеснение токсиканта из связи с биосубстратом;
• другие пути компенсации, нарушенного токсикантом количества и качества биосубстрата.
В. Физиологический антагонизм
• нормализация функционального состояния субклеточных биосистем (синапсов, митохондрий, ядра
клетки и др.)
Г. Модификация метаболизма токсиканта
• модуляция активности процессов нервной и гуморальной регуляции;
• устранение гипоксии; предотвращение пагубных последствий нарушений биоэнергетики;
• нормализация водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния;
• нормализация проницаемости гистогематических барьеров;
• прерывание патохимических каскадов, приводящих к гибели клеток и др.
• устранение боли
• устранение судорог
• устранение психомоторного возбуждения
• нормализация дыхания
• нормализация гемодинамики и др.
Применение противоядий в соматогенную стадию не предупреждает развитие
необратимых изменений в тканях и органах, а в терминальных стадиях острых отравлений
эффективность от применения антидотов резко снижена. Применять антидоты следует с
большой осторожностью в условиях постоянного контроля над состоянием
пострадавшего, поскольку они обладают рядом серьезных побочных эффектов.
Выделяют четыре основные группы антидотов:
1. Химические (токсикотропные) антидоты:
9 обладающие способностью вступать с токсином в физико-химическое
взаимодействие непосредственно в ЖКТ
(антидоты металлов,
энтеросорбенты)
9 обладающие способностью вступать с токсином в физико-химическое
взаимодействие в гуморальных средах организма (унитиол, ЭДТА,
протамин-сульфат)
2. Биохимические
(токсико-кинетические)
антидоты
–
обладающие
способностью изменять метаболизм токсических веществ или направленность
биохимических реакций, в которых они принимают участие. (реактиваторы
холинэстеразы, липоевая кислота, цитохром С, метиленовый синий, этиловый
спирт, налоксон, цистеин, ацетилцистеин, антиоксиданты, тиосульфат натрия).
3. Фармакологические
(симптоматические)
антидоты
–
обладающие
противоположным, по сравнению с ядом, фармакологическим действием на
одни и те же функциональные системы организма (атропин - ацетилхолин,
прозерин; глюкагон – инсулин; прозерин - пахикарпин; хлористый калий сердечные гликозиды).
4. Иммунологические антидоты – обладающие способностью нейтрализовать
токсин с помощью реакции антиген-антитело (антитоксические сыворотки –
яды насекомых, змей; антидигоксиновая сыворотка - дигоксин).
Биохимические антагонисты вытесняют токсикант из его связи с биомолекуламимишенями и восстанавливают нормальное течение биохимических процессов в организме.
Физиологические антидоты, как правило, нормализуют проведение нервных
импульсов в синапсах, подвергшихся атаке токсикантов. Модификаторы метаболизма
препятствуют превращению ксенобиотика в высокотоксичные метаболиты, либо
ускоряют биодетоксикацию вещества.
В настоящее время антидоты разработаны лишь для ограниченной группы
токсикантов. В соответствии с видом антагонизма к токсиканту они могут быть
классифицированы по нескольким группам (табл. 4.29):
Таблица 4.29
Противоядия, используемые в клинической практике (С.А.Куценко, 2002).
Вид антагонизма
Химический
Биохимический
Противоядия
ЭДТА
Унитиол и др.
Со-ЭДТА и др.
Азотисто-кислый Na
Амилнитрит
Диэтиламинофенол
Антитела и Fab-фрагменты
Кислород
Реактиваторы ХЭ
Пиридоксин
Метиленовый синий
Физиологический
Атропин и др.
Аминостигмин и др.
Сибазон и др.
Флумазенил
Налоксон
Модификация
метаболизма
Тиосульфат натрия
Ацетилцистеин
Этанол
4-метилпиразол
Токсикант
Тяжелые металлы
Цианиды
Сульфиды
Гликозиды
ФОС
Паракват
СО
ФОС
Гидразин
Метгемоглобинообразователи
ФОС
Карбаматы
Холинолитики
ТАД
Нейролептики
ГАМК-литики
Бензодиазепины
Опиаты
Цианиды
Ацетаминофен
Метанол
Этиленгликоль
Химические (токсинотропные) противоядия. Химические противоядия обладают
способностью к нейтрализации токсических агентов в результате изменения их физикохимических свойств. Представители этой группы инактивируют токсины, вступая с ними
в специфические химические реакции (нейтрализации, окислительно-восстановительные),
либо образуют мало- или нетоксичные соединения. Химические антидоты используются
как перорально, так и парентерально.
Химические противоядия контактного действия обезвреживают токсические
агенты непосредственно в просвете пищеварительного тракта (активированный уголь,
мультисорб, энтеросгель, вазелиновое масло, стероидосвязывающие смолы –
холестирамин, колестипол, желтая кровяная соль - железосинеродистый калий и пр.).
Применение антидотов данной группы на этапе промывания желудка и кишечника
(гастроинтестинальная сорбция) способствует наиболее полной детоксикации организма и
является эффективным, как в токсикогенную, так и в соматогенную фазы химической
болезни. Промывание желудка и кишечника является последовательным этапом,
способствующим усилению процессов естественной детоксикации организма в комплексе
мер при лечении отравлений. Сочетание промывания желудка и кишечника с
предшествующим или последующим использованием химических антидотов
способствует наиболее полному очищению пищеварительного тракта от ксенобиотиков.
Повторный лаваж с использованием сорбентов (антидотов) показан при отравлениях
веществами, для которых характерна гемато-гепато-энтеральная рециркуляция, а также в
случаях возникновения эндогенной интоксикации при остром отравлении.
Химические противоядия парентерального действия обезвреживают токсические
агенты непосредственно в гуморальной среде организма (крови) пострадавшего.
Антидоты парентерального действия представлены тиоловыми и комплексообразующими
соединениями, изменяющими физико-химические свойства токсических агентов в крови,
ионообменными
смолами
(анионитами,
катионитами),
препаратами
группы
плазморасширителей (кристаллоидными и коллоидными), применяемых с целью
гемодилюции и растворения токсинов с последующей их элиминацией. Усиление
процессов выведения ксенобиотиков из организма достигается, в ряде случаев,
применением форсированного диуреза и др.
Антидоты с химическим антагонизмом непосредственно связываются с
токсикантами. При этом осуществляется нейтрализация свободно циркулирующего яда.
Возможны несколько механизмов детоксикационного эффекта:
9 химическая нейтрализация свободноциркулирующего токсиканта;
9 образование малотоксичного комплекса;
9 высвобождение структуры-рецептора из связи с токсикантом;
9 ускоренное выведение токсиканта из организма за счет его "вымывания" из
депо.
Среди веществ этой группы большое распространение в клинической практике
получили комплексообразователи. По химическому строению комплексообразователи
классифицируются на следующие группы:
1. Производные полиаминполикарбоновых кислот (ЭДТА, пентацид и т.д.).
2. Дитиолы (БАЛ, унитиол, 2,3-димеркаптосукцинат).
3. Монотиолы (d-пеницилламин, N-ацетилпеницилламин).
4. Разные (дефероксамин, прусская синь и т.д.).
Тиоловые яды (ионы тяжелых металлов, соединения мышьяка) взаимодействуют с
сульфгидрильными группами белков и создают с ними прочные ковалентные связи. Для
лечения отравлений тиоловыми ядами успешно используются тиоловые соединения.
Тиоловые соединения в своем составе имеют одну (монотиолы) или две (дитиолы)
реакционно-способные
сульфгидрильные
группы,
образующие
малотоксичные
соединения с тиоловыми ядами, которые затем подвергаются элиминации из организма
через почки. Унитиол содержит две сульфгидрильные группы, способные образовывать
циклические малотоксичные комплексы с тяжелыми металлами (ртуть, висмут, медь,
золото, никель, хром), металлоидами (мышьяк), сердечными гликозидами (дигоксин и
пр.). Унитиол может быть использован и при отравлениях алкоголем, стрептомицином и
другими веществами. Антидот применяется парентерально, перорально (в том числе
добавляется в воду для промывания желудка). При отравлениях парами ртути
используется ингаляционно. Унитиол обладает антиоксидантными свойствами. Для
предотвращения нефротоксического воздействия вследствие возможной диссоциации
комплекса «яд - унитиол» необходима стимуляция диуреза и ощелачивание мочи.
Мышьяковистый водород является одним из гемолитических ядов. Для его
инактивации используется представитель группы дитиолов – мекаптид в виде 40 %
раствора (вводится внутримышечно). Препарат в эритроцитах превращается в
дисульфидное соединение, окисляющее мышьяковистый водород.
Оксатиол является антидотом полония и других радиоактивных металлов.
Липоевая кислота может использоваться в качестве антидота при отравлениях тяжелыми
металлами и симптоматического средства при поражении гепатотропными ядами (бледная
поганка и пр.).
В качестве антидотов получили признание и монотиолы. Так, цистеин
используется при отравлениях моногалогенуглеводородами алифатического ряда,
ацетилцистеин является антидотом и при отравлении парацетамолом, пеницилламин
обладает способностью связывать ионы тяжелых металлов (медь, свинец).
К группе комплексообразователей относятся вещества, образующие с
ксенобиотиками нетоксичные комплексы: соли ЭДТА, дефероксамин и др. (табл. 4.30).
Таблица 4.30
Преимущественное сродство комплексообразователей к некоторым металлам.
Комплексообразователь
Унитиол (БАЛ)
Димеркаптоксуцинат
D-пеницилламин
Диэтилдитиокарбамат
ЭДТА
Металл
Hg, As, Sb, Co, Zn, Cr, Ni
Hg, Pb
Cu, Hg, Pb
Cu, Tl, Ni
Pb, Cd, Ni, Cr, Cu, Mn, Co
Биохимические
(токсико-кинетические)
противоядия.
Биохимические
противоядия не воздействуют на физико-химическое состояние токсического агента. Они
способствуют более благоприятному (для организма пострадавшего) течению
метаболизма и направленности биохимических реакций ксенобиотиков. К основным
представителям биохимических противоядий относятся:
9 реактиваторы холинэстеразы – оксимы (дипироксим, изонитрозин и пр.) при
отравлении фосфорорганическими соединениями;
9 метиленовая синь, хромосмон, натрия нитрит, амилнитирит при отравлении
метгемоглобинообразователями;
9 натрия тиосульфат, амилнитрит, метиленовая синь, антициан при отравлениях
цианидами;
9 этиловый спирт при отравлении метиловым спиртом;
9 ацетилцистеин
при
отравлениях
парацетамолом,
хлорированными
углеводородами
(четыреххлористый
углеводород
тетрахлорметан,
хлороформ).
Фармакологические антагонисты (симптоматические). Фармакологические
антидоты (конкурентные антагонисты), как и биохимические противоядия, не изменяют
физико-химическое состояние токсического агента, а противоположно воздействуют на те
же функциональные системы организма (ферменты, рецепторы, физиологические
системы).
Примером действия фармакологических антагонистов является [39, 88]:
9 холинолитики (атропина сульфат) при отравлениях фосфорорганическими
соединениями (ацетилхолин);
9 антихолинэстеразные препараты: прозерин при отравлениях пахикарпином
(ганглиоблокатор); аминостигмин при отравлениях м-холинолитиками
(атропина сульфат), адренотропными (эфедрин, амитриптилин);
9 флумазенил при отравлениях бензодиазепиновыми производными;
9 витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) при отравлениях производными
гидразина (изониазид, грибы, содержащие гиромитрин – см. отравления
грибами);
9 калия хлорид при отравлениях сердечными гликозидами;
9 рибоксин при отравлениях нейролептиком галоперидолом (и другими
препаратами с явлениями «адренергического» синдрома).
Антитоксическая иммунотерапия. Метод антитоксической иммунотерапии
используется при лечении ряда отравлений. Так, при отравлениях ядовитыми животными
применяются специфические антитоксические моно- и поливалентные сыворотки
(противокаракуртовая сыворотка,
«Антигюрза», «Антикобра»). При отсутствии
гомологичной сыворотки или в ситуациях, когда не установлен вид насекомого или
животного, используют гетерологичную сыворотку. При отравлениях сердечными
гликозидами применяют Fab-антитела (моновалентная антидигоксиновая сыворотка). При
тяжелых отравлениях аманитальными ядами (отравления бледной поганкой) применяют
специфическую антитоксическую сыворотку [16].
Применение средств антитоксической иммунотерапии эффективно только лишь в
первые часы отравления. Опасность применения заключается в возможном развитии
анафилактических реакций.
В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют
следующие группы антидотов (табл. 4.31-4.35):
Таблица 4.31
Основные антидоты при лечении острых экзогенных отравлений.
Препараты
Димеркапрол
DMPS
Яды
Металлы
Металлоиды
Металлы
Металлоиды
Дозирование
2.5-4 мг/кг
5 мг/кг/сут.
•
•
50 мг/кг (не более 2 г)
15 мг/кг в час, но не более
80-90 мг/кг в первые 8 ч.,
на протяжении 1-х суток;
• 6-8 г
1000-1500 мг на 1 м²
поверхности тела
150 мг – до 5 лет;
300 мг – 5-10 лет
420 мг - >10 лет
Пути введения
в/м, каждые 4-6 часов,
курсом 1-2 дня
в/в, капельно, 3 раза в день,
курсом 2 дня
• в/м, каждый час
• в/в, капельно
Дефероксамин (Десферал)
Металлы
Металлоиды
Тетацин кальция (СаNa2ЭДТА
0.5 % раствор)
Металлы
Металлоиды
D-пеницилламин
Металлы
Металлоиды
Унитиол (5 % раствор)
Неорганические вещества.
Хлорзамещенные углеводороды.
Металлы
Металлоиды
•
•
Аскорбинат натрия
Перманганат калия
2-5 % раствор
Санация кожных покровов,
слизистых
10 % раствор
Санация желудка
Глюконат кальция
Двууглекислый аммоний
Щавелевая кислота
Антифриз
Альдегиды
Формалин
0,05г/10кг;
0,5-1 мл/10кг
2 % раствор
Уксусная кислота
Щелочи
Развести водой 1:4
Лимонная кислота
Щелочи
1 % водный раствор
Винная кислота
Щелочи
1 % водный раствор
Таннин
Силибинин
Липоевая кислота
Липамид
Берлитион
Алкалоиды
Аманитальные яды
Аманитальные яды
Аманитальные яды
Аманитальные яды
Пиридоксина гидрохлорид
Производные гидразина.
Изониазид.
Гиромитровые грибы.
Этиленгликоль
1-3 % раствор
5 мг/кг; 20 мг/кг/сут.
30-60 мг/кг/сут.
30-60 мг/кг/сут.
30-60 мг/кг/сут.
• 5-10 мг/кг;
• 1 г пиридоксина на 1 г
гидразина (70-357 мг/кг);
• по 50 мг каждые 6 час до
устранения ацидоза
Тиамина сульфат
Глюкагон
Производные гидразина.
Изониазид.
Гиромитровые грибы.
Оральные противодиабетические
препараты.
ß-блокаторы.
50 мг
•
•
•
0.1-0.2 мг/кг;
0.5 мг/кг/сут.;
Доза насыщения – 0,15
• p/os
в/в, капельно
в 2-4 приема, внутрь, на
протяжении 5-6 дней
в/м, в/в, ингаляционно
Санация желудка
Санация желудка
(первоначально промыть
водой)
Санация желудка
(первоначально промыть
водой)
Санация желудка
(первоначально промыть
водой)
Санация желудка
в/в, кап, в 3-4 приема
в/в, кап., в 3-4 приема
p/os, в 3-4 приема
в/в, кап, в 3-4 приема
в/в, в/м
в/в
в/в, капельно
ФОС.
Динитрофенол.
•
•
Амрион
ФОС.
Динитрофенол.
Фолиевая кислота
Метанол.
Иприты.
Цитостатические средства.
Флумазенил (0.5 мг/5мл)
Бензодиазепины
Протамин сульфат
(1000 ед./5 мл)
Полиэтиленгликоль
Метионин
Дантролен
Лейковорин
Бипериден (5 мг в амп.)
Гепарин.
Гепариноиды.
Кожный контакт
Инсектициды.
Фенол.
Крезол.
Анилин.
Нитробензол.
Другие липофильные вещества.
Парацетамол
Злокачественная гипертермия
Метатрексат
Никотин.
Фенотиазин.
Метоклопрамид.
Бутерофен.
•
мг/кг;
Доза поддерживающая 0,005-0,1 мг/(кг/час).
Доза насыщения - 0.5
мг/кг;
Доза поддерживающая - 220 мкг/кг/мин.
2.5 мг (не более 10 мг/кг/сут.)
•
•
•
•
•
0.2 мг;
0,05-0,1 мг/кг;
1-10 мг/сут.
1 мл антидота на 1000 ед.
введенного гепарина (1 мл
антидота нейтрализует 90
ед. гепарина);
1 мг протамин-сульфата
на 1 мг введенного за
последние 2 часа
гепарина.
в/в, капельно, 01.-0.3 мг/час
в/в струйно, капельно.
2.5 г каждые 6 часов
1 мг/кг (но не более 10 мг/кг)
10 мг/м² поверхности тела
p/os
в/в, капельно
в/в, капельно
0.04 мг/кг
в/в, капельно, на
физиологическом растворе
или растворе глюкозы
• 0,4-0,8 мг/час в 5 %
растворе глюкозы
в/в, медленно, каждые 5 мин
(не быстрее, чем 50 мг/мин)
в/в, медленно, каждые 8-12
часов
в/в на протяжении 2-3 мин.
Повторить через 5 мин.
• в/в, струйно, каждые 2-8
мин;
• в/в, капельно, каждый
час.
0.1 мг/кг
в/в
• 140 мг/кг
• p/os, 1 доза. Затем по 5070 мг/кг на 5 % растворе
глюкозы, каждые 4 часа;
• 1,4 мл/кг 10 % раствор
• p/os;
• 0,7 мл/кг 20 % раствор
• Доза поддержания -0,7
мл/кг 6 раз в сутки в
течение 4-5 дней
• p/os;
Дигиталис
1-5 мг/кг (не более 500 мг)
Пралидоксим (2-РАМ)
ФОС
Инсектициды
20-40 мг/кг
Физостигмин
Антихолинергические препараты
0.02 мг/кг
Налоксон
Наркотические аналгетики.
Опиаты.
Бензодиазепины.
Алилнорморфин
Наркотические аналгетики.
Опиаты.
Бензодиазепины.
N-ацетилцистеин 5-10 %
раствор
в/м
Протереть кожные покровы
в местах контакта с ядом.
Фенитоин
Ацетаминофен.
Парацетамол.
Тетрахлорметан.
Акринилнитрит.
Метакринилнитрит.
Метилбромид.
Дихлорэтан.
в/в, капельно
• 0.03-0.01 мг/кг;
Токоферол
Ацетаминофен.
Парацетамол.
Тетрахлорметан.
Акринилнитрит.
Метакринилнитрит.
Метилбромид.
Дихлорэтан.
100-800 мг/сут.
p/os
Метиленовый синий (1%
раствор)
Метгемоглобинемия
1-2 мг/кг
в/в, капельно, каждые 5-10
мин.
Цитрат магния
Гастроинтестинальный путь
поступления экзогенных токсинов
Сульфат магния 10 % раствор
Гастроинтестинальный путь
поступления экзогенных токсинов
Метаклопрамид (реглан,
Клофелин
Возраст 2-5 лет – 20-50 мл
Возраст 6-12 лет – 100-150 мл
Средняя доза для детей – 200300 мл
Возраст 2-5 лет – 2-5 г
Возраст 6-12 лет – 5-10 г
Средняя доза для детей – 1030 г
•Доза насыщения: 0,5 мг/кг;
p/os, каждые 4-6 часов до
получения эффекта
p/os, каждые 4-6 часов до
получения эффекта
церукал) 0.5 % раствор
Атропина сульфат 0.1 %
раствор
Аминостигмин
Этанол (2-5 % раствор)
Парасимпатомиметические яды:
ФОС.
Барбитураты.
Сердечные гликозиды.
Резерпин.
Пилокарпин.
Адренергические препараты:
Амитриптилин.
Эфедрин.
Алкоголи (кроме Этанола).
Метанол.
Этиленгликоль.
Метиловый спирт.
Натрия нитрит 1-2 % раствор
Цианиды.
Метгемоглобинемия.
Натрия тиосульфат 30 %
раствор
Неорганические вещества.
Хлорзамещенные углеводороды.
Цианиды.
Броматы.
Йод.
Метгемоглобинемия.
Амилнитрит
Диметиламинофенол
Активированный уголь
Цианиды
•Доза поддерживающая - 0,25
мг/кг.
• ФОС: 0,015 мг/кг каждые
15 мин до появления
признаков
переатропинизации.
• Кардиотоксические яды:
0,001-0,005 мг/кг.
• 0,01-0,02 мг/кг;
• 1 мг через 7 час (при
легкой степени);
• 1 мг (в/в) и 1 мг (в/м) через
7 час (средняя степень
тяжести);
• 2 мг (в/в) и 2 мг (в/м) (при
тяжелой степени);
• 2 мг (в/в) + 2 мг (в/м) с
интервалом в 30 мин
(кома)
• 5 % раствор в дозе
насыщения – 5-15мл/кг,
поддерживающая доза – 23 мл/кг;
• 0.5-0.7 г/кг
• 10-20 мл;
• 0.3 мл/кг
Новорожденные – 10.0
Младший возраст – 20.0
Школьный возраст – 50.0
• 25 мг/кг
•
•
3,25 мг/кг
1 амп.
Экзо- и эндогенная интоксикация
Гастроинтестинальный путь
поступления экзогенных токсинов
Реакция мочи <5.0 при экзогенных
интоксикациях
Реакция мочи <5.0 при экзогенных
интоксикациях
Симпатомиметики, вызывающие
возбуждение и психоз
Фенотиазин (острые
дистонические реакции)
1 г/кг
Дигиталис-антитоксин
(80 мг в амп.)
Апоморфин
Аскорбиновая кислота
Хлорид аммония
Хлорпромазин
0.07 мг/кг
1-2 г
2.75 мэкв/кг/сут.
в/в, капельно, на
протяжении 4-5 часов.
в/в
• в/м
• в/м и в/в
• в/м и в/в
• в/м и в/в
в/в, капельно
• в/в, капельно;
• в/в со скоростью 2.5-5.0
мл в мин.
• в/в, капельно;
• для промывания желудка.
• в/в
• Ингаляция препарата в
течение 30 сек.;
повторная ингаляция
через 3 мин.
p/os
однократно, п/к
в/в, каждые 6 часов, до
достижения pH мочи 5.0
p/os, в/в, каждые 6 часов, до
достижения pH мочи 5.0
1 мг/кг
p/os, в/в, в/м каждые 6 часов
1-2 мг/кг
в/в каждые 5-10 мин.
Дигиталис (тяжелые отравления)
80 мг
в/в, капельно, на 5 %
растворе глюкозы, через
каждые 8 часов
Сироп ипекакуаны
Гастро-интестинальный путь
поступления экзогенных токсинов
Возраст 9-12 мес. – 10 мл
Возраст >12 мес. – 15 мл
Средняя доза для детей – 30
мл
p/os, растворить в 90-180 мл
воды
Парасимпатомиметики
Аминостигмин
Пилокарпин
Неостигмин
Простигмин
Неоезерин
Пиридостигмин
Калимин
Местион
Парасимпатолитические яды
Атропин
Атропиноподобные
Этимизол
Анальгезирующие и
жаропонижающие яды
Амидопирин
0.1-0.2 мл/кг
в/в, в/м
Ганглиоблокирующие яды
Пахикарпин
0.1 мл/год жизни
в/в
Непрямые антикоагулянты
Кумарины
Индандионы
20-30 мг
в/в, в/м
10-100 мкг/кг/мин.
в легких случаях:
в/в
п/к
Дифенгидрамин
Норадреналин
Мезатон
Эфедрин
Витамин К-1
Фитоменадион
Канавит
Конакион
Эсмолол
Противозмеиные сыворотки:
Β-антагонисты
Укусы ядовитых змей
0,01-0,02 мг/кг, каждые 7 час.
в/в, в/м
9 500-1500 АЕ
в тяжелых случаях: по 2000—
2500 АЕ.
Антигюрза
Поливалентная
Антикобра
Укус кобры
300 мл
в/в, капельно: (вначале
вводят 0,1 мл, через 10—15
мин ~ 0,25 мл, при
отсутствии реакции — всю
остальную, дозу)
в/в, капельно, в сочетании с
1 мл 0.05 % раствора
прозерина и повторным
введением через каждые 30
мин 1 мл 0.1 % раствора
атропина.
Таблица 4.32
Вещества, используемые для инaктивaции ядa в желудке.
Вид ядa
Анилин
Апоморфин
Атропин
Бaрий
Бензин, керосин
Бензол
Бертолетовa соль
Гaллий
Дихлорэтaн
Йод
Кaрболовaя кислотa
Кислоты
Медь
Метиловый спирт
Морфин
Мышьяк
Нaшaтырный спирт
Никотин
Нитрaт серебрa
Пермaнгaнaт кaлия
Ртуть
Сaлициловaя кислотa
Свинец
Синильнaя кислотa
Скипидaр
Сульфaнилaмидные препaрaты
Фенолы
Формaлин
Фосфор
Фосфороргaнические соединения
Фтор
Хинин
Цинк
Четыреххлористый углеводород
Щaвелевaя кислотa
Применяемые растворы
Активированный уголь, белок, вазелиновое мaсло
Активировaнный уголь, 0.2 % рaствор тaнинa
Активировaнный уголь, раствор пермaнгaнaта кaлия
1—2 % рaствор сернокислого нaтрия и мaгния
Вaзелиновое мaсло, 2 % рaствор двууглекислой соды, рaстительное мaсло
Вaзелиновое мaсло, aктивировaнный уголь
Активировaнный уголь, 2 % рaствор двууглекислой соды
Антидот Стрижевского, 1 % рaствор нaтрия йодидa
Вaзелиновое мaсло
1—2 % рaствор тиосульфaтa нaтрия, крaхмaл
Вaзелиновое мaсло
2 % рaствор окиси мaгния, белковые рaстворы
0.1 % рaствор желтой кровяной соли
2 % гидрокaрбонaт нaтрия
Активировaнный уголь, 0.02 % рaствор пермaнгaнaтa кaлия
Активировaнный уголь, 100 мл воды + 2 столовые ложки уксусa
2 % рaствор уксусной или лимонной кислоты, молоко, белковaя водa
Пермaнгaнaт кaлия (1:1000), aктивировaнный уголь
2 % рaствор хлорида нaтрия, молоко, белковaя водa
1 % рaствор тиосульфaтa нaтрия нa 1 л воды, 100 мл 3 % уксусной кислоты, 50 мл 3 %
перекиси водородa
Антидот Стрижевского, aктивировaнный уголь, 2 % рaствор тиосульфaтa нaтрия
Вaзелиновое мaсло
0.5 % рaствор глaуберовой соли, aнтидот Стрижижевского, aктивировaнный уголь,
молоко, белховaя водa
0.05 — 0.1 % рaствор нитрaтa кобaльтa, 0.04 % рaствор пермaнгaнaтa кaлия, 5 % рaствор
тиосульфaтa нaтрия, aктивировaнный уголь
Вaзелиновое мaсло, aктивировaнный уголь, 4 % рaствор гидрокaрбонaтa нaтрия
0.1 % рaствор пермaнгaнaтa кaлия
Рaстительное мaсло, 10 % рaствор глицеринa с aктивировaнным углем, 2 % рaствор
тиосульфaтa нaтрия, рaствор глaуберовой или aнглийской соли — 10 г нa 200 мл воды
2 % рaствор углекислого, уксуснокислого или хлоридa aммония с 10 % рaствором
мочевины
0.1—0.2 % рaствор сернокислой меди, 0.2 % рaствор пермaнгaнaтa кaлия,
aктивировaнный уголь, 2 % рaствор двууглекислой соды
2 % рaствор двууглекислой соды, aктивировaнный уголь
2 % рaствор двууглекислой соды, 0.5 % рaствор хлоридa кaльция, мед (1 столовaя ложкa
нa стaкaн воды), молоко
Пермaнгaнaт кaлия, aктивировaнный уголь
Антидот Стрижевского, aктивировaнный уголь, 3 % рaствор двууглекислой соды
Вaзелиновое мaсло, aктивировaнный уголь
0.5 % рaствор хлоридa, глюконaтa или лaктaтa кaльция, молоко, мед
Таблица 4.33
Химические вещества, используемые для введения в желудок в качестве антидотов.
Отрaвляющие веществa
Лекaрственные веществa
Алкaлоиды, соли тяжелых метaллов, бaктериaльные токсины
Алкaлоиды, соли тяжелых метaллов
Соли бaрия
Нитрaт серебрa
Производные фосфорa и циaноводород, aконитин
Антидот
Глинa белaя, крaхмaл, уголь
aктивировaнный
Уголь aктивировaнный
Тaнин
Нaтрия сульфaт
Мaгния сульфaт
Нaтрия хлорид
Пермaнгaнaт кaлия
Дозa
5 - 10 г
10 - 20 г
5 - 10 г
5-7г
10 - 15 г
10 - 20 г
1:2000
Соединения фосфорa
Ртуть, мышьяк
Кислоты
Мышьяк, ртуть, свинец, синильнaя кислотa и ее соли, соли йодa и
бромa
Железо
Соли мaгния, щaвелевaя и фтористaя кислоты
Метaллы и редкоземельные элементы
Рaдиоaктивные веществa, цинк, свинец
Меди сульфaт
Унитиол
Мaгния окись
Нaтрия тиосульфaт
Цефуроксaмин
Кaльция хлорид
Тетaцин-кaльция
Меркaминa гидрохлорид, меркaминa
aскорбинaт, пентaцин
0.1 - 0.2 г
0.2 - 0.3 г
1-2г
0.5 - 2 г в виде 10 %
рaстворa
3-5г
3-5г
0.5 - 1 г
0.1 - 0.2 г нa год жизни
Таблица 4.34
Лекарственные формы некоторых противоядий.
Антидоты
Амилнитрит
Пропилнитрит
Антициан
Атропина сульфат
Дефероксамин (Десферал)
Дигоксин-специфичные fab-антитела
Дипироксим
Дикобальтовая соль ЭДТА
Димеркапрол (БАЛ)
Метиленовый синий
Налоксон
Натрия нитрит
Натрия тиосульфат
Пеницилламин
Пиридоксин гидрохлорид
Пралидоксим (2-ПАМ)
Тетацин-кальция
Унитиол
Физостигмин
Флумазенил
Этанол
ЭДТА-Са
Лекарственная форма
ампулы по 0.5 мл для ингаляции
ампулы по 1.0 мл 20 % раствора
ампулы по 1.0 мл 0.1 % раствора
порошок 500 мг во флаконе для приготовления раствора для инъекций
порошок во флаконах
ампулы по 1.0 мл 15 % раствора
ампулы по 20 мл 1.5 % раствора
ампулы по 3 мл 10 % раствора
ампулы по 20 мл или флаконы по 50 - 100 мл 1 % раствора в 25 % растворе глюкозы
("хромосмон")
ампулы по 1.0 мл 0.1 % раствора
ампулы по 10 - 20 мл 2 % раствора
ампулы по 10 - 20 мл 30 % раствора
капсулы по 125 - 250 мг. таблетки по 250 мг
ампулы по 3 - 5 мл 5 % раствора
постоянная внутривенная инфузия раствора 250 - 400 мг/ч
ампулы по 20 мл 10 % раствора
ампулы по 5 мл 5 % раствора
раствор 1 мг/мл для внутримышечных или внутривенных инъекций
ампулы по 500 мкг в 5 мл.
Не вводить пациентам с судорожным синдромом и при передозировке трициклических
антидепрессантов!
в виде 30 % раствор внутрь или 5 % раствора внутривенно
вводить 50 - 75 мг/кг/сут. внутримышечно или внутривенно
Таблица 4.35
Антидоты-нейтрализаторы, применяемые при химических ожогах кожи.
Агрессивное вещество, вызывающее
химический ожог кожи (слизистых)
Минеральные кислоты (HCL H2SO4 HNO3 и др.)
Едкие щелочи
Хромовая кислота
Фтористоводородная кислота
Бороводороды
Фенол
Карболовая кислота
Известь
Окись селена
Мышьяк-содержащие яды
Алюминийорганические соединения
(триэтилалюминий, диэтилалюминий гидрат)
Аммиак
Анилин
Антидот–нейтрализатор
5 % раствор бикарбоната натрия.
8 % раствор уксусной кислоты;
4 % раствор борной кислоты;
растворы лимонной кислоты.
5 % раствор гипосульфита натрия.
5 % раствор углекислого алюминия;
Повязка со смесью глицерина и окиси магния.
Слабый раствор нашатырного спирта;
Триэтаноламин.
Этиловый спирт.
Повязки с глицерином или известковым молоком.
Примочки (промывание) с 20 % раствором сахара.
10 % раствор тиосульфата натрия
5 % раствор унитиола, 30 % унитиоловая мазь.
Омывают керосином, спиртом.
Обмывание водой противопоказано, так как приводит к самовоспламенению!
1-2 % раствор аммониево-калиевых квасцов.
5 % раствор уксусной кислоты, после промывания водой с мылом.
Не обрабатывать алкоголем!
Для прогнозирования эффективности
разработаны оценочные шкалы (рис. 4.10).
использования
некоторых
антидотов
Рис. 4.10 Шкала эффективности противоядий различных классов (В.В.Афанасьев,
1996)
IV. ПОСИНДРОМНАЯ ТЕРАПИЯ
Среди различных вариантов клинических проявлений (симптомов и синдромов),
которые могут сопровождать течение и развитие токсического поражения организма,
наиболее важными, в аспекте риска возникновения летального исхода, являются шоковые
реакции, а также тяжелые острые нарушения функций жизненно-важных органов и
систем. От оперативности и правильно выбранных направлений интенсивной терапии, во
многих случаях зависит жизнь пострадавшего. Поэтому в практике интенсивной терапии
разработаны лечебные алгоритмы, предусматривающие очередность действий врача и
объемы лечебных мероприятий при оказании помощи больному.
А. Алгоритм оказания помощи при экзотоксическом шоке.
1. Придать пострадавшему горизонтальное положение, приподнять конечности на 15-20
˚.
2. Восстановление проходимости дыхательных путей и спонтанного дыхания.
3. Респираторная терапия.
4. Мониторинг витальных функций (ЧСС, ЧДД, АД, ЦВД, диурез).
5. Лабораторный скрининг: клинический анализ крови, биохимический.
6. Токсикологическое исследование биологических сред организма
7. Адекватный венозный доступ.
8. Восстановление ОЦК.
9. Коррекция дизэлектролитемии.
10. Восстановление сосудистого тонуса.
11. Кардиопротекторная терапия.
12. Гепатопротекторная терапия.
13. Нефропротекторная терапия.
14. Протезирование функции внешнего дыхания [54].
15. Профилактика и лечение отека легких.
16. Консервативная и радикальная детоксикационная терапия.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Б. Алгоритм оказания помощи при анафилактическом шоке.
Уложить пострадавшего в горизонтальное положение с опущенным головным концом.
Респираторная поддержка (обеспечение свободного дыхания с оксигенацией 100 %
О2).
Внутрикожное, подкожное обкалывание мест инокуляции яда 0.1 % раствором
адреналина гидрохлорида в количестве 0.3-0,5 мл (0.05-0.1 мл/год – 0.1 % адреналина,
при отсутствии эффекта в/в).
Терапия адреномиметическими препаратами.
Терапия антигистаминными средствами.
Глюкокортикоидная терапия.
Кардиопротекторная терапия.
Симптоматическая терапия.
Консервативная и радикальная детоксикационная терапия.
В. Алгоритм оказания помощи при отеке легких (как признак острой
левожелудочковой недостаточности) [31,64]:
1. Возвышенное положение верхней части туловища пострадавшего;
2. Венозные жгуты на конечности (на 20-30 мин повторно);
3. Респираторная поддержка: СРАР (РЕЕР до 8 см3 Н2О) на фоне подачи 100 %
увлажненного кислорода
4. Оксигенотерапия, ингаляции кислорода через 30 % этиловый спирт (как
пеногаситель).
5. Санация дыхательных путей.
6. Чрезкожная пункция и катетеризация периферической вены (интравенозная канюля)
(догоспитальный этап), центральной вены (госпитальный этап).
7. Мероприятия по дезобструкции трахеобронхиального дерева.
8. Кардиопротекторная терапия.
9. Диуретическая терапия.
10. Радикальные методы детоксикации: ультрафильтрация, гемодиафильтрация.
Г. Алгоритм оказания помощи при отеке-набухании мозга [90]:
I. Комплекс мероприятий для пострадавших в коматозном состоянии.
1. Обеспечение адекватной оксигенации.
2. Поддержание адекватных параметров гемодинамики.
3. Правило 4 катетеров:
9 интубационная эндотрахеальная трубка;
9 назогастральный зонд;
9 интравенозный катетер;
9 катетеризация мочевого пузыря.
4. Купирование судорог (табл. 4.36).
5. Нормализация температуры тела пострадавшего [5, 39].
6. Оценка глубины коматозного состояния (шкала ком Глазго).
7. Общие мероприятия:
9 Срединное положение головы пострадавшего, приподнятое положение
головы под углом в 45 °;
9 Охранительный режим (минимальные движения головы);
9 Краниоцеребральная гипотермия.
II. Динамический мониторинг функционального состояния ЦНС, системы дыхания,
гемодинамики, гуморального гомеостаза.
III. Медикаментозная терапия.
1. Кортикостероиды.
2. Петлевые диуретики (салуретики).
3. L-лизина-эсцинат.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Преобладание отека мозга над его набуханием (вазогенный тип):
Охранительное торможение, снижение энергетических затрат головного мозга
(седативная терапия).
Восстановление функций клеточных и сосудистых мембран: L-лизина эсцинат.
Ингибиторы протеолиза.
Восстановление венозного оттока.
Антиоксиданты.
Реокорректирующая терапия (на стадии разрешения).
Восстановление метаболизма в ЦНС.
ГБО, гемодиализ с ультрафильтрацией.
Преобладание набухания мозга над его отеком:
ИВЛ в режиме нормовентиляции.
Снижение энергетических потребностей мозга и защита от вторичной гипоксии
(ГОМК, натрия тиопентал, дофамин при нестабильной гемодинамике).
Патогенетическая терапия набухания головного мозга (гемодилюция, улучшение
микроциркуляции).
Восстановление мозгового кровотока (Нимодипин).
Восстановление проницаемости клеточных мембран (L-лизина-эсцинат, дексаметазон).
После восстановления микроциркуляции и мозгового кровотока необходимо
восстановить метаболизм головного мозга (Цито-мак, 0,25 % раствор цитохрома С,
неотон, актовегин).
Таблица 4.36
Возможные терапевтические сочетания для устранения судорог при острых
отравлениях [39].
Препарат
Сибазон
0,5 % раствор
Яды
9
9
ФОС, ХОС, этанол
Неизвестная этиология
Доза
9 0,3 мг/кг
9 2,5 мг/мин
Побочные эффекты
9 Угнетение дыхания
9 Артериальная гипотензия
Комментарий
Усиление
дыхательных
судорог
Опиаты, ксантины,
антигистаминные,
антихолинергические
Гексенал
Люминал
Натрия
оксибутират
(ГОМК)
20 % раствор
9
9
Приоритеты - нейролептики,
атропин
Постгипоксические
судороги
Фенитоин
Магния сульфат
25 % раствор
Миорелаксанты и
ИВЛ
9 5-10 мг/кг или 1
мг/кг/час
9 10-20 мг/кг, в/в, 20
мин.
9 100-150
медленно
9 20 мг/кг/час
мг/кг
15-20 мг/кг
9
9
9
Атропин
Ксантины
Судороги с
внутричерепной
гипертензией
Стойкий судорожный
синдром
9 50 мг/кг, в/м в виде
25 % раствора
9 50 мг/кг, в/в в виде
6 % раствора
9 Угнетение дыхания
9 Артериальная гипотензия
9 Брадиаритмия
расстройств на фоне
барбитуратов
Чрезмерная
кумуляция при
барбитуровой коме
длительностью боле
24 час
При длительном применении
- гипокалиемия
9 Артериальная гипотензия
9 Брадиаритмия
Максимальная
скорость введения –
40 мг/мин
Угнетение дыхания
В/в: скорость
введения не более 1
мл в мин
«Косметическая терапия» не
изменяет судорожную
активность
Проводить на фоне
противосудорожных
средств
Глава из книги: Профилактика и интенсивная терапия острых отравлений у детей и
подростков / В.И. Черний, Б.С. Шейман, Н.П. Гребняк, А.Н.Колесников,
А.Ю.Федоренко, Киев- Донецк, 2007. - 1010 с.