А.В. Гаврюшин: Нерешенные проблемы диагностики и лечения

ОПУХОЛИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА:
НЕРЕШЕНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Хухлаева Е.А., Коновалов А.Н., Гаврюшин А.В.
г. Москва ФГБУ НИИ НХ им. акад. Н.Н.Бурденко
2015г.
ОПУХОЛИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
ОПУХОЛИ СТВОЛА МОЗГА
МРТ диффузные
опухоли
МРТ отграниченные
опухоли
80%
20%
(n = 2400)
(n = 479)
(astrocytomas gr.II - IV)
Узловые опухоли
Псевдоузловые опухоли
(pylocitic astrocytomas)
(astrocytomas gr.II - IV)
69% (n = 331)
31% (n = 148)
ДИФФУЗНЫЕ ОПУХОЛИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Диффузные опухоли
Фибриллярные
астроцитомы
Анапластические
астроцитомы
Глиобластомы
ДИФФУЗНЫЕ ОПУХОЛИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
ВАРИАНТЫ ТОПОГРАФИИ
Распространение по длиннику
ствола мозга
Мост мозга
51%
Мостпродолговатый
мозг
10%
Весь длинник
ствола мозга
Распространение по
поперечнику ствола мозга
Мостсредний
мозг
18%
17%
Средний мозг
Продолговатый
мозг
2%
2%
85%
Накопление
контраста
51%
ДИФФУЗНЫЕ ОПУХОЛИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Динамика развития
симптоматики
Распределение по возрасту
25
20
100%
15
90%
80%
10
70%
60%
5
50%
40%
30%
0
от 0 до 2 от 2 до 5 от 6 до от 11 до от 17 до от 26 до от 36 до от 46 до более
лет
лет
10 лет 16 лет 25 лет 35 лет 45 лет 55 лет 56 лет
-5
20%
10%
более 17 лет
Me ~ 12 месяцев
p< 0,05
на момент
диагностики
Me ~ 4 месяца
первый
симптом
от 2 до 17 лет
Атаксия
Давность заболевания
до постановки диагноза
Гемипарез
Возрастные группы
пациентов
ЧМН
0%
ДИФФУЗНАЯ ОПУХОЛЬ МОСТА МОЗГА
МРТ , клиника.
Симптоматика поражения 6,7 н.н. справа. Давность болезни 2 года.
Волнообразное течение заболевания.
Диффузные опухоли моста мозга.
Эффективного лечения нет!!!
• Единственный метод лечения - локальная дистанционная лучевая
терапия
•
Без лучевой терапии выживаемость составляет всего 20 недель
• На фоне лучевой терапии ремиссия развивается примерно у 70%
больных
•
Ремиссия непродолжительная, более 90% больных живут не
более 1 года.
• Высокие дозы облучения не увеличивают общую выживаемость
• Различные схемы комбинированного лечения не увеличивают
продолжительность жизни.
ДИФФУЗНАЯ ОПУХОЛЬ СТВОЛА МОЗГА
РЕЗУЛЬТАТ РАДИОТЕРАПИИ
До облучения
2 месяца после
облучения (55 Гр.)
6 месяцев после
облучения (55 Гр.)
NB!
В
настоящее
время
диффузные глиомы моста
являются главной причиной
смерти у детей с опухолями
головного мозга
Новое направление - таргетная терапия
 Таргетные препараты, воздействующие на
конкретные молекулярные мишени,
специфические для опухолевых клеток и
участвующие в процессе поддержания
злокачественного фенотипа,
 Применение таких препаратов получило
название «целенаправленная терапия
молекулярного действия или таргетная
терапия»
Нимотузумаб (Тералок)
рекомбинантные гуманизированные
моноклональные антитела к EGFR.
 производился и тестировался в Центре
Молекулярной Иммунологии (Гавана, Куба),
импортировался в Германию компанией
Colareth GmbH.
Цель исследования
Исследование
эффективности
лечения
моноклональными
антителами anti-EGFR (OSAG 101) в
комбинации с локальной стандартной
лучевой
терапией
у
детей
с
первичными диффузными глиомами
ствола мозга.
Задачи исследования
 1. Определить выживаемость без
прогрессии (PFS) при комбинации
стандартной лучевой терапии и лечения
моноклональными антителами anti-EGFR.
 2. Определить объективный уровень
ответа согласно RECIST критериям.
 3. Определить продолжительность ответа
и общую выживаемость.
 4. Оценить неблагоприятные события и
токсичность.
Диффузные опухоли ствола мозга
Обоснование использования блокаторов EGFR
Высокая экспрессия рецепторов
факторов роста (EGFR) в
значительной части глиом ствола
мозга
эффективность точечной терапии
гуманизированными
моноклональными антителами antiEGFR при целом ряде онкологических
заболеваний
Cхема лечения и контроль
PD => прекр. лечения нимотузумабом
Радиотерапия
CR/PR/SD
CR/PR/SD
SD 1.8
Гр
GD 54.0
Гр
CR/PR/SD
Завершение
лечения !
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 15 17 19 21 23 24 25 27 29 31 33 35 36 недели
Индукция 1-11
нед.
Нимотузумаб
150 мг/м2
в/в 30 мин.
1 раз в нед.
Консолидация I 13-23
нед.
Нимотузумаб
150 мг/м2
в/в 30 мин.
1 раз в 2 нед.
Консолидация II 2535нед.
Нимотузумаб
150 мг/м2
в/в 30 мин.
1 раз в 2 нед.
значения ШК
ШК 0 ШК макс
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ШКО
ШК макс
1
2
3
4
5
6
№ пациента
Ме -15 нед.
7
8
9
10
Продолжительность
ремиссии
Безрецидивная
выживаемость
Ме -27 нед
Общая
выживаемость
Ме -40 нед.
СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ОПУХОЛЕЙ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ, СОМНЕНИЯ И ТЕНДЕНЦИИ
 Albrihgt AL, Packer RJ, Zimmerman R, Rorke LB, Boyett
J,Hammond GD:Magnetic resonance should replace biopsies of
diffuse brain stem gliomas: a report from the Children’s Cancer
Group. Neurosurgery 33:1026-1030, 1993
 Shumacher M, Shutle-Monting J, Stoeter P, Warmuth-Metz M,
Solymosi L: Magnetic resonance imaging compared with biopsy in the
diagnosis of brainstem diseases of сhildhood: a multicenter review.
J.Neurosur 106:111-119, 2007
 Roujeau T, Machado G, Garnet MR, Miquel C, Puget S, et al.:
Stereotactic biopsy of diffuse pontine lesions in children.
J.Neurosurg 1 Suppl Pediatrics107:1-4, 2007
Дифффузные опухоли ствола мозга.
СТБ опухоли необходима!
Биопсийный материал необходим
для изучения молекулярно генетических особенностей опухоли,
 для корреляции результатов лечения
с индивидуальным молекулярно –
генетическим профилем опухоли
для разработок
дифференцированного подхода к
лечению.
April 27, 2009
Joint Meeting of the Pediatric and
Oncologic Drugs Advisory Committees
It is unlikely that progress
in curing DIPGs will be
made by “biologically blind”
multiple phase I/II
studies without knowing
what the tumor is.
Zarghooni M,Bartels
U,Lee et.al.
Whole-genome profiling
of pediatric diffuse
intrinsic pontine
gliomas highlights
platelet-derived
growth factor receptor
alpha and poly (ADPribose) polymerase as
potential therapeutic
targets.
J Clin Oncol. 2010 Mar
10;28(8):1337-44. Epub
2010 Feb 8
Наши задачи.
 Лечение больных с диффузными опухолями
ствола мозга следует поводить только в рамках
клинических исследовательских протоколов с
использованием таргетных препаратов.
 Исследовательская группа по проблеме изучения
диффузных опухолей моста мозга:
Молекулярный генетик,
нейрохирург,Нейроморфолог, нейроонколог,
радиолог, рентгенолог, невролог
 Только понимание природы диффузных
опухолей моста мозга позволит найти
эффективные варианты лечения