Расширенная лимфаденэктомия в лечении рака левых отделов

На правах рукописи
Йулдашев Анварбек Гафурович
Расширенная лимфаденэктомия в лечении рака
левых отделов ободочной кишки
Хирургия - 14.01.17
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Российский научный центр хирургии имени
академика Б.В. Петровского»
Российская академия медицинских наук
в отделении хирургическом III
(колопроктологии с хирургией тазового дна)
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор
П.В.Царьков
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук
Е.А.Киценко
доктор медицинских наук
Д.А.Хубезов
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится «27» марта 2012г. в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 001.027.02 ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН)
Адрес:119991, г. Москва, ГПС-2, Абрикосовскиий пер., д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН
Автореферат разослан «22» февраля 2012г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук
2
Э.А. Годжелло
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Проблема хирургического лечения рака ободочной кишки находится в центре внимания хирургов-онкологов прежде всего из-за возрастания частоты этого заболевания во всех высокоразвитых странах мира. На долю рака левой половины ободочной кишки приходится около 30 % от всех злокачественных опухолей ободочной кишки (M.L. Corman 2006 г.) Основными правилами лечения злокачественных опухолей ободочной кишки является строгое следование принципам онкологического радикализма, в основу которых положено соблюдение проксимальной, дистальной, циркулярной границ резекции, а также удаление лимфатического аппарата удаленного органа или его части, исходя из вероятности его поражения опухолевыми клетками. Эффективность хирургического лечения рака ободочной кишки, как правило, определяется не границами резекции кишки а, в большей степени, удалением регионарного лимфатического аппарата и сохранением целостности собственной фасции кишки. Большинство хирургов представляют проблему лечения опухолей ободочной кишки, в том числе и ее левой половины, решенной. Основанием для такого рода суждений служат работы отечественных и зарубежных исследователей, которые постулировали потенциальную опасность поражения лимфатических коллекторов ствола нижней брыжеечной артерии (НБА) и ее ветвей до правой ветви средней ободочной артерии в оральном направлении и сигмовидных артерий в нисходящем направлении при локализации опухоли в пределах от селезеночного изгиба до проксимальной трети сигмовидной кишки. В случае локализации новообразований в средней и дистальной трети сигмовидной кишки предполагается поражение узлов лишь вдоль сигмовидных и верхнепрямокишечных артерий. В результате левосторонняя гемиколэктомия и сегментарная резекция сигмовидной кишки, фактически, являются стандартными операциями для злокачественного поражения данной локализации (Н.Н. Симонов и др. 2000 г.).
При этом не уделяется должного внимания такому важному критерию
радикальности выполненного вмешательства, как циркулярная или латеральная граница
резекции. Несмотря на казалось бы устоявшийся подход к хирургии новообразований
левой половины ободочной кишки его результаты оставляют желать лучшего –
локорегиональный рецидив имеет место почти у 25% оперированных больных (C.W. Kim 2010 г.)
Одной из вероятных причин таких результатов может быть недостаток
стандартизированной техники оперативных вмешательств для опухолевого поражения
данной локализации.
4
С онкологических позиций левосторонняя гемиколэктомия представляет
оперативное вмешательство, сопровождающееся перевязкой НБА тотчас после отхождения от аорты, парааортальной лимфаденэктомией и удалением около 35-40%
толстой кишки, что обусловлено нарушением кровоснабжения этого участка кишки, тогда как с онкологических позиций объем резецируемой кишки может быть значительно меньше. В литературе имеются разрозненные данные о топографии и степени поражения лимфоузлов в зависимости от характеристик и локализации первичной опухоли. Так J.K. Yutaka et al. (2005 г.) приводит результаты хирургического лечения 121 больного раком сигмовидной кишки в стадии Т1, согласно которым метастатическое поражение апикальных лимфоузлов имело место лишь в одном наблюдении, в то время как параколические лимфоузлы были поражены у 12 (10%) пациентов. По данным исследования группы японских авторов, основанного на анализе хирургического лечение 1188 больных с раком прямой и сигмовидной кишки, была доказана онкологическая эффективность высокой перевязки НБА, так как вероятность метастатического поражения лимфоузлов вдоль НБА составляет примерно 1,7%
(Y. Kanemitsu 2006 г.)
Приведенные данные означают, что оперативные вмешательства при раке левых отделов ободочной кишки должны сопровождаться парааортальной лимфаденэктомией. В хирургии хорошо известен прием скелетизации питающих сосудов, позволяющий, с одной стороны, сохранить большие объемы непораженной кишки и обеспечить хорошие кровоснабжение анастомозируемых кишок, что является важным условием формирования межкишечного анастомоза, а с другой стороны обеспечивающий адекватное удаление лимфатических узлов (А.А. Шалимов и др. 1997 г.). В 2007 году М. Kobayashi et al публикует результаты хирургического лечения пяти больных раком проксимального отдела нисходящей и дистальной трети сигмовидной кишки с выполнением парааортальной лимфаденэктомии и сохранением верхней прямокишечной артерии (ВПА). Авторы приводят описание технического исполнения предлагаемой методики, доказывают безопасность данного вмешательства и приходят к выводу о дальнейшей необходимости изучения онкологических результатов. Сегодня нет стандартизированного подхода к лечению рака разных отделов левой половины ободочной кишки, основанного на определении характеристик первичной опухоли, нерешенным также является вопрос об объеме удаления лимфатического дренажа кишки, уровне перевязки питающих сосудов. Тенденции современной онкологии заключаются во внедрении функционально и органосохраняющей хирургии при обеспечении высоких онкологических показателей, а поиск баланса между 5
онкологической эффективностью и функциональным результатом хирургического вмешательства является важной задачей.
Цель работы разработка и оценка эффективности онкологически обоснованных и безопасных методов хирургических вмешательств для различных локализаций и стадий рака левой половины ободочной кишки.
Задачи исследования
1.
Разработать виды лимфаденэктомии и варианты пересечения нижней брыжеечной артерии в лечении рака левой половины ободочной кишки при различных локализациях опухолевого поражения с точки зрения современных онкологических принципов. 2.
Провести анализ непосредственных результатов различных вариантов оперативного лечения рака левой половины ободочной кишки.
3.
Оценить характер метастазирования и степень поражения лимфатических узлов при раке левых отделов ободочной кишки.
4.
Изучить отдаленные и функциональные результаты после расширенной лимфаденэктомии при раке ободочной кишки левосторонней локализации. 5.
Стандартизировать объем лимфаденэктомии при раке левых отделов ободочной кишки.
Научная новизна
Разработаны варианты оперативных вмешательств при раке левой половины ободочной кишки различной локализации, позволяющие обеспечить онкологическую эффективность и улучшить функциональные результаты. Впервые детально описаны принципы скелетизации сосудов бассейна НБА в зависимости от локализации опухоли ободочной кишки. Продемонстрирована важность удаления апикальной группы лимфатических узлов для профилактики локорегионального рецидивирования. Практическая значимость
В результате проведенного исследования продемонстрирована роль лимфаденэктомии при злокачественных опухолях левой половины ободочной кишки. Описанная техника выполнения различных вариантов вмешательств при раке левой половины ободочной кишки позволила обеспечить максимально возможное сохранение толстой кишки, не снижая онкологической эффективности операции.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», посвященный 200-летию со дня рождения Николая Ивановича Пирогова, 24-28
ноября 2010 г, г. Санкт-Петербург; 2nd Biennial International Meeting of the Eurasian
Colorectal Technologies Association Turin, June 15th-17th 2011.
6
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Применение описанных в работе вариантов оперативного вмешательства позволяет обеспечить радикальное удаление опухоли левой половины ободочной кишки без увеличения риска местного рецидивирования.
2. Выполнение сегментарных резекций при раке ободочной кишки левосторонней локализации является безопасным хирургическим пособием, которое не сопровождается увеличением уровня интра- и послеоперационных осложнений, а также уровня летальности.
3. При подозрении метастатического поражения лимфоузлов, расположенных в области устья нижней брыжеечной артерии, следует выполнять «классическую» левостороннюю гемиколэктомию с перевязкой нижней брыжеечной артерии сразу после отхождения ее от аорты.
Внедрение полученных результатов
Сегментарные резекции при злокачественных опухолях левой половины ободочной кишки используются в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»
РАМН.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 138 источник, в том числе 39
отечественных и 99 иностранных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 20
таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Техника хирургических вмешательств при раке левой половины ободочной кишки.
Опираясь на современные данные хирургической анатомии левой половины ободочной кишки, в отделении колопроктологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН разработана концепция хирургического лечения злокачественных опухолей левой половины ободочной кишки различной локализации, основанная на принципах удаления путей лимфооттока из зоны опухоли, выделения сегмента удаляемой кишки с сохранением собственной фасции (полная мезоколонэктомия), а также стремлении сохранения функции органа за счет выполнения сегментарных резекций без уменьшения онкологического радикализма. Следует отметить несколько 7
принципиальных отличий предлагаемого подхода от широко используемых хирургических вмешательств при раке левой половины ободочной кишки. Во-первых, особое внимание уделяется принципу «no-touch» (не трогая), который предполагает соблюдение определенной последовательности действий при выполнении операции: сначала выполняют выделение и перевязку сосудов, питающих опухоль, затем пересекают кишку проксимальнее и дистальнее опухоли, после чего выделяют сегмент кишки с опухолью и удаляют его. Во-вторых, выполняется обширная парааортальная
лимфодиссекция в зоне устья и ствола (НБА), как основного сосуда, по ходу которого располагаются пути лимфооттока от злокачественных новообразований левой половины ободочной кишки. Границами лимфодиссекции являются: латерально и медиально – левый и правый поясничный внутренностный нерв соответственно, сверху – нижнегоризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, снизу – область слияния правого и левого поясничных внутренностных нервов. Необходимо отметить, что данные границы обычно используются в стандартной ситуации, и объем лимфодиссекции может быть изменен в сторону расширения при обнаружении подозрительных на наличие метастазов лимфоузлов в тканях за пределами стандартного объема. В-третьих, благодаря приему скелетизации сосудов становится возможным выполнить обширную лимфодиссекцию в восходящем направлении по ходу питающих опухоль сосудов и одновременно с этим пересечь эти сосуды значительно ниже верхнего края зоны лимфодиссекции. Это позволяет сохранить адекватное кровоснабжение в большем сегменте ободочной кишки, а значит, существенно сократить объём резецируемой части кишечной трубки и, соответственно,
уменьшить число классических левосторонних гемиколэктомий без снижения радикальности операции за счет достаточного объема лимфодиссекции. И, в-четвертых, необходимо соблюдение принципа «полной мезоколонэктомии» – в момент выделения резецируемой части кишки с опухолью особое внимание уделяется сохранению целостности висцеральной фасции, покрывающей кишку сзади и отделяющей ее от ренальной фасции. Это обеспечивается за счет выделения кишки в медиальнолатеральном направлении, то есть от культи пересеченных сосудов в сторону левого латерального канала по поверхности собственной фасции кишки, покрывающей ее сзади.
Остановимся на некоторых технических особенностях хирургических вмешательств при различных локализациях злокачественных опухолей левой половины ободочной кишки. После выполнения срединной лапаротомии приступают к ревизии органов брюшной полости и малого таза. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие выпота, оценивают состояние париетальной и висцеральной брюшины. Визуально и пальпаторно исследуют органы брюшной полости и малого таза, парааортальные, подвздошные лимфатические узлы на предмет наличия регионарных и 8
отдаленных метастазов. При необходимости интраоперационно выполняют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью УЗ-датчика с частотой 3,5-5 МГц (BK medical, Дания). При обнаружении изменений, подозрительных в отношении генерализации опухолевого процесса (канцероматоз, метастазы в печени, поражение апикальных лимфатических узлов) производят срочное цитологическое исследование выявленных образований. При отсутствии данных за генерализацию опухолевого процесса, приступают к выполнению вмешательства, которое выполнялось с радикальными намерениями. В другой группе пациентов, где были получены данные за генерализацию опухолевого процесса, выполняли операцию в том же объеме, но она уже носила циторедуктивный характер. Такие пациенты были исключены из исследования. Далее осуществляют мобилизацию сигмовидной кишки в латерально-медиальном направлении, рассекают брюшину левого латерального канала вдоль корня брыжейки от уровня мыса крестца вверх до уровня перехода сигмовидной кишки в нисходящую. Ассистент, создавая тракцию вверх и медиально, приподнимает её среднюю треть, а оператор с помощью монополярной коагуляции проводит рассечение брюшины левого латерального канала и приступает к мобилизации корня брыжейки сигмовидной кишки. Прием тракции-контртракции тканей обеспечивает точное попадание в эмбриональный слой между собственной фасцией, покрывающей брыжейку сигмовидной кишки и ренальной фасцией. Важно сохранить целостность собственной фасции сигмовидной кишки, поскольку под ней в толще брыжейки могут содержаться метастатические лимфатические узлы.
Продвижение в медиальном направлении по задней поверхности фасции сигмовидной кишки прекращают при визуализации и отведении левого гипогастрального нерва и/или верхнего гипогастрального сплетения в виде лентовидного тяжа толщиной 1,0-1,5 мм шириной 0,3-0,5 мм и протяженностью около 4,0-5,0 см. При обнаружении сплетения из данного доступа его следует осторожно отделить от основания брыжейки сигмовидной кишки и оставить на аорте. Если не удалось обнаружить гипогастральное сплетение из латерального доступа, не следует добиваться этого во чтобы то ни стало, поскольку существует вероятность повреждения фасции, покрывающей основание брыжейки сигмовидной кишки, в непосредственной близости от сосудистого пучка и групп лимфоузлов II порядка, лежащих рядом с ними.
Затем приступают к выполнению парааортальной лимфодиссекции. Для этого следует переместить сигмовидную кишку латерально, т.е. справа-налево, хирургу или второму ассистенту взять ее из рук первого ассистента, натянуть брыжейку в латеральном направлении и рассечь брюшину у корня брыжейки над аортой. Далее ассистент осуществляет тракцию края разреза брюшины в направлении,
противоположном натяжению сигмовидной кишки, что позволяет оператору точно 9
войти в рыхлый аваскулярный слой между фасцией, покрывающей аорту, и собственной фасцией сигмовидной кишки. В результате этого маневра гипогастральное сплетение остается интактным лежащим на передней поверхности аорты.
Как правило, после мобилизации брыжейки сигмовидной кишки с латеральной стороны и надсечения брюшины у корня брыжейки кишки с медиальной стороны формируется сквозное отверстие в брыжейке над аортой, которое соединяет указанные доступы. Хирург заводит в это отверстие с медиальной стороны указательный палец левой руки и, согнув палец в виде «крючка», осуществляет тракцию вверх за основание брыжейки сигмовидной кишки, отводя выделенный сосудистый пучок, содержащий ветви НБА и вены, от передней поверхности аорты и расположенного на нем гипогастрального сплетения. Благодаря этому приему обеспечивается хорошая экспозиция аорты и автономных нервов, а также левого мочеточника, проходящего в забрюшинной клетчатке латеральнее аорты, таким образом предотвращается случайное его ранение в течение всего времени работы на сосудистом пучке. Рассечение брюшины брыжейки сигмовидной кишки в краниальном направлении продолжают до верхней границы лимфаденэктомии – нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, и далее продолжают разрез по ее нижнему краю, отводя кишку с помощью узких и длинных ретракторов. Таким образом, получают Г-образный разрез брюшины, вертикальная часть которого проецируется на аорто-кавальный промежуток, а горизонтальная – на нижнегоризонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки, проходя над нижней брыжеечной веной. Точка проекции устья НБА
располагается на 2,5-3 см ниже горизонтальной линии разреза. Затем следует вскрыть преаортальную фасцию, войти в клетчаточное пространство между стволами поясничных автономных нервов и, пройдя вдоль них, выделить клетчатку, окружающую основание НБА. Выделение парааортальной клетчатки вдоль правого поясничного внутренностного нерва не представляет технических сложностей. Выделение левого одноименного нерва технически непростая задача, поскольку на протяжении 2-3 см он располагается непосредственно под стволом НБА, отдавая для иннервации левой половины ободочной кишки несколько ветвей. Для уменьшения электротравмы нервной ткани при выделении элементов вегетативной нервной системы более предпочтительно использовать ультразвуковые способы рассечения тканей.
Далее «счищают» преаортальную клетчатку, содержащую апикальные лимфатические узлы, с передней поверхности аорты от краев полученного Г-образного разреза в кранио-каудальном направлении до устья НБА. Двигаясь по поверхности последней, рассекают ее фасциальную и нервную оболочки вместе с окружающей ее клетчаткой c помощью ультразвукового скальпеля до адвентиции сосуда. Дальнейшая диссекция проходит по передней, боковым и задней поверхностям НБА в полученном слое до уровня отхождения ЛОА, а мобилизованная клетчатка сдвигается в медиальном 10
направлении и вниз. Таким образом передняя поверхность аорты и поверхность НБА
освобождаются от клетчаточного покрова на протяжении, т.е. выполняется их скелетизация на указанном уровне. После полного отделения левого внутренностного поясничного нерва от НБА, продолжают скелетизацию нижней брыжеечной артерии до уровня верхней прямокишечной артерии с выделением устьев всех ветвей НБА. Правильное направление бранш ультразвукового скальпеля и слой диссекции между адвентицией и «оплеткой» из нервной ткани позволяют избегать травматизации сосудов. При невозможности использования гормонического скальпеля Harmonic (Ethicon EndoSurgery, США) прием скелетизации выполняется острым путем с применением ножниц. Следует отметить, что при использовании ножниц отмечается подкравливание из vasa-vasorum, однако для его остановки не требуются специальные приемы, так как оно легко контролируется с помощью кратковременного прижатия. Следует помнить об анатомических особенностях строения НБА и ее ветвей. Первая (восходящая) ветвь НБА – левая ободочная артерия, в своем начальном отделе может быть весьма небольшого диаметра – 1-2 мм, что, тем не менее, не уменьшает ее гемодинамической значимости. Уже через 1-2 см в месте ее топографического пересечения с нижней брыжеечной веной диаметр ЛОА может достигать 5-6 мм. Идентифицируют устье сосудов, отходящих от левой ободочной артерии. Далее скелетизируют нисходящую ветвь НБА и выделяют ее ветви (сигмовидные артерии) на протяжении 1,0-1,5 см от устья. Это позволяет произвести их прецизионное пересечение с использованием биполярного коагулятора LigaSure (ValleyLab, США). Благодаря скелетизации сосудов становится возможным выполнение парааортальной лимфодиссекции с удалением апикальных лимфоузлов без ухудшения кровообращения в дистальном и проксимальном анастомозируемых участках ободочной кишки.
Для идентификации нижнебрыжеечной вены продлевают разрез брюшины вдоль нижнего края нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в латеральном направлении. После обнаружения ствола нижнебрыжеечной вены продлевают разрез в каудальном направлении над ней вплоть до устья ЛОА. Удаляют пакет клетчатки, располагающийся в промежутке между начальным отделом НБА и НБВ, со скелетизацией ЛОА.
После завершения выделения основных ветвей НБА определяют предполагаемый объем удаления органа и уровень пересечения сосудов. Для этого под контролем трансиллюминации с помощью биполярного коагулятора пересекают брыжейку в поперечном направлении до уровня краевого сосуда. Затем направление пересечения брыжейки меняют на продольное, что позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение низводимой кишки. После того, как намечены края резекции по кишечной стенке оценивается адекватность кровоснабжения в анастомозируемых 11
участках ободочной кишки на уровне пересечения путем определения интенсивности кровотечения из краевого сосуда и сосудов жировых подвесков при их надсечении. Показаниями к проведению классической левосторонней гемиколэктомии служили большие размеры опухоли с близким расположением ее от ствола НБА или вены, доили интраоперационные признаки вовлечения апикальных лимфатических узлов, и повреждение ствола какой-либо из гемодинамически значимых ветвей НБА. Если опухоль располагается в селезеночном изгибе ободочной кишки, то резекция сегмента кишки может быть выполнена в объеме классической левосторонней гемиколэктомии
или резекции левых отделов ободочной кишки. В случае выполнения левосторонней гемиколэктомии нижнебрыжеечную артерию пересекают у места ее отхождения от аорты, а нижнебрыжеечную вену – сразу под нижним краем поджелудочной железы.
Соответственно объему пересечения питающих сосудов производят пересечение кишки: в дистальном направлении на уровне мыса крестца, в проксимальном направлении – на расстоянии не менее 10 см от верхнего полюса опухоли. Пересечение кишки проксимальнее опухоли при выполнении левосторонней гемиколэктомии выполняют после мобилизации селезеночного изгиба и сегмента кишки, подлежащего удалению. Для обеспечения большей подвижности низводимой кишки и формирования кишечного анастомоза без натяжения может потребоваться дополнительная мобилизация средней и дистальной части поперечно-ободочной кишки с пересечением левой, а в некоторых случаях и правой ветвей средних ободочных артерии и вены. При выполнении резекции левых отделов ободочной кишки по поводу опухоли, расположенной в селезеночном изгибе ободочной кишки, пересекают левую ободочную артерию в месте ее отхождения от ствола НБА, нижнебрыжеечную вену пересекают на этом же уровне. Отступя от нижнего края опухоли 10 см в дистальном направлении, пересекают кишку и выделяют сегмент кишки, несущий опухоль, производя мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки. После этого производят пересечение кишки в 10 см проксимальнее опухоли и удаляют препарат. В случае расположения опухоли в нисходящей кишке или на границе нисходящей и сигмовидной кишок выполняется операция также обозначаемая как резекция левых отделов ободочной кишки или ранее принятым термином «проксимальная резекция сигмовидной кишки». При этом кроме левой ободочной артерии селективно пересекают первую сигмовидную артерию (при необходимости – вторую и последующие сигмовидные артерии) с сохранением последней сигмовидной и верхней
прямокишечной артерий. Данный прием позволяет сохранить кровоснабжение средней и дистальной части сигмовидной кишки для формирования десцендо-сигмоидного анастомоза. Нижнюю брыжеечную вену легируют и пересекают при помощи биполярного коагулятора в области нижнего края поджелудочной железы. Для пересечения кишечной стенки отступают от опухоли по 10 см в проксимальном и 12
дистальном направлениях, после чего выполняют окончательную мобилизацию удаляемого сегмента.
В ходе сегментарной резекции сигмовидной кишки по поводу поражения средней трети сигмовидной кишки пересекают все сигмовидные артерии с сохранением ЛОА и ВПК. Нижнебрыжеечную вену легируют и пересекают на уровне ее пересечения с левой ободочной артерией. Сигмовидную кишку мобилизуют и пересекают на расстоянии 10 см от верхнего и нижнего полюсов опухоли, после чего завершают ее мобилизацию и препарат удаляют.
При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполняют оперативное вмешательство в объеме дистальной резекции сигмовидной кишки, для чего пересекают НБА тотчас после отхождения от нее ЛОА. Уровень легирования нижнебрыжеечной вены также соответствует уровню ее перекреста с ЛОА. Для пересечения кишки в проксимальном от опухоли направлении отмеряют 10 см, в дистальном – 5 см. После пересечения кишки выполняют ее мобилизацию согласно принципу полной мезоколонэктомии.
При мобилизации сегмента кишки, подлежащего удалению, особое внимание следует уделять сохранению целостности собственной фасции ободочной кишки, которая является продолжением фасциального листка, охватывающего сосудистую ножку удаляемой кишки и покрывающей окружающую параколическую клетчатку. Такой тип выделения получил название мезоколонэктомия. Так как сосудистая ножка мобилизуется в качестве первого этапа выделения кишки, то выполнение мезоколонэктомии целесообразно начинать в направлении медиально-латерально, т.е. от сосудистой ножки в сторону левого латерального канала. Для этого культя легированных сосудов осторожно оттягивается вверх и латерально, благодаря чему открывается рыхлый аваскулярный межфасциальный слой между собственной фасцией ободочной кишки и подлежащей ренальной фасцией. Выделение удаляемого сегмента кишки выполняют осторожно острым путем с помощью монополярного
электрокоагулятора или гармонического скальпеля Harmonic (Ethicon Endo Surgery,
США). Для восстановления непрерывности кишки нами стандартно применяется концеконцевой анастомоз с двухрядным ручным швом либо с использованием циркулярного сшивающего аппарата.
Клинические наблюдения и методы исследования
В основу настоящей работы включены результаты лечения 150 больных раком левой половины ободочной кишки, которые обследовались и проходили хирургическое лечение в отделении колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН и хирургических отделениях городской онкологической больницы №62 города Москвы в период с июня 2006 г по декабрь 2010 г.
13
Для решения поставленных задач больные были разделены на две группы. В контрольную группу включен 91 больной – в этой группе выполняли стандартную левостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки без парааортальной лимфаденэктомии. Данная группа пациентов сформирована из больных, прошедших хирургическое лечение в ГКБ №62 г. Москва. В основную группу включены 59 больных получивших лечение на базе отделения колопроктологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Основная группа была разделена на несколько подгрупп, исходя из варианта выполненного оперативного вмешательства. В первую подгруппу включено 11 больных, с опухолью располагающейся в селезеночном изгибе и нисходящей ободочной кишке. Им была выполнена левосторонняя гемиколэктомия с пересечением НБА у места ее отхождение от аорты. Вторую подгруппу составили 14 пациентов с опухолью, расположенной в дистальной части нисходящей ободочной кишки или проксимальной трети сигмовидной кишки. Данным больным проведена резекция левых отделов (РЛО) с парааортальной лимфаденэктомией, пересечением левой ободочной и сигмовидных артерий со скелетизацией и сохранением ВПА и формированием десцендосигмоидного анастомоза. В третью подгруппу включено 13 больных с опухолью располагающейся в дистальном отделе сигмовидной кишки. При данной локализации опухоли выполнена ДРС, парааортальная лимфаденэктомия со скелетизацией и пересечением нижней брыжеечной артерии дистальнее отхождения от нее левой ободочной артерии. Четвертую подгруппу составил 21 больной с локализацией опухоли в средней трети сигмовидной кишки, в этой группе выполняли сегментарную резекцию сигмовидной кишки, парааортальную лимфаденэктомию с пересечением сигмовидных артерий и скелетизацией с сохранением левой ободочной и верхней прямокишечной артерий. Оценены непосредственные результаты, прослежены все пациенты, включенные в исследование. В основной группе средний возраст больных составил 64,9±9,7 лет (возрастной диапазон 31-83 лет), в контрольной группе 63,5±10,6 при возрастном диапазоне от 40 до 82 лет.
В общей выборке больных соотношение мужчин и женщин составило 80/70, что соответствует популяционным показателям для рака ободочной кишки. Пациенты обеих групп статистически значимо не различались по возрастным показателям и общесоматическому состоянию.
Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, физическому статусу, оцениваемому по шкале ASA (Табл. 1).
Таблица1.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
14
Возраст (лет)
Основная группа Контрольная группа
N=59
N=91
абс.
%
абс.
%
≤39
40-49
50-59
60-69
≥70
1
2
16
22
18
P1-2
P3
P4
50
6
3
1,7
0
0
3,4
8
8,8
27,1
27
29,7
37,3
30
32,9
30,5
26
28,6
Физический статус по ASA
86
81
90
9
5
5
5
5
5
Всего
N=150
%
Р
абс.
0,39
0,16
0,44
0,35
0,46
1
10
43
52
44
0,7
6,7
27,7
34,7
29,3
0,46
0,25
0,6
131
11
8
87,3
7,3
5,3
Было подвергнуто анализу распределение больных по ИМТ. Отмечено, что группы достоверно не различались по доле больных с ожирением (ИМТ≥30) – 12% и 18% больных соответственно (р=0,28).
Сравнительная характеристика пациентов основной и контрольной групп в зависимости от объема выполненного вмешательства представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Сравнительная характеристика пациентов основной и контрольной групп в зависимости от объема выполненного вмешательства
Параметры
Соотношение м/ж
Возраст
Вес
Контрольная группа
N=91
Основная группа N=59
Всего
N=59
подгруппа 1
подгруппа 2
подгруппа 3
подгруппа 4
43/48
7/4
7/7
15/6
9/4
63,5±10,6
76,6±11,9
59,6±14
70,6±12,2
Т1-Т2
Т3
Т4
18
41
32
19,8%
45,1%
35,1
ЛГКЭбез ЛАЭ
РСКбезЛАЭ
ЛГКЭ с ЛАЭ
РЛО
СРСК
ДРС+ПР ПК
51
40
56%
44%
5
6
65,8±7,9
68,04±7,7
76,2±13,0
78,7±11,0
Стадия рТ
1
5
6
14
7
2
Вид операции
абс.
(основная
группа)
%
(основная
группа)
2
6
5
8
31
20
13,6
52,5
33,9
13
11
14
21
13
18,6
23,7
35,6
22
63,53±9,27
76±12,9
11
14
21
Более 85% пациентов основной и 80% контрольной группы имели распространение опухоли классифицируемое по TNM как T3 и T4. Анализируя вид операций в основной 15
группе можно сделать вывод о том, что левосторонняя гемиколэктомия была выполнена менее чем у одной пятой больных с левосторонней локализацией опухоли толстой кишки, в то время как в контрольной группе ЛГКЭ выполнялась в 56% наблюдений.
Подводя итог сравнительной характеристике двух групп по основным параметрам дооперационного периода, следует отметить, что обе группы пациентов достоверно не отличались друг от друга по основным предоперационным характеристикам. Ретроспективный характер исследования и поставленные задачи, позволяют сделать вывод о том, что дальнейшее сравнение выделенных групп в рамках сравнения показателей периоперационного периода, а также параметров отдаленного периода является обоснованным и возможным.
Статистическая обработка результатов исследования
В ходе исследования были применены следующие методы статистического анализа материала: при сравнении межгрупповых параметров для категориальных значений –
точный тест Фишера;; для количественных показателей – «t-тест» Стьюдента;; для оценки факторов риска использовали метод логистической регрессии. Оценку относительных рисков производили на основании анализа таблиц сопряженности. Выживаемость оценивали с помощью метода Каплана-Майера, сравнение кривых выживаемости проводили с использованием логарифмически рангового критерия (logrank).
Оценка непосредственных результатов
Для оценки безопасности различных вариантов нервосохраняющих оперативных вмешательств были проанализированы объем интраоперационной кровопотери и уровень осложнений, имеющих место в раннем послеоперационном периоде. Анализ продолжительности операции в обеих группах продемонстрировал наличие статистически достоверных различий между группами. Для выполнения вмешательств cо скелетизацией питающих сосудов требуется в среднем 216,2±73,0 мин, тогда как для вмешательств в контрольной группе - 129,2±47,4 мин. (p<0,05). При анализе объема кровопотери определяется статистически достоверное отличие между обеими группами: операции в основной группе сопровождаются большей кровопотерей –
357,1±393,1мл против 72,8±20,0 мл в контрольной группе (p<0,05). При сравнении длительности операции и кровопотери в подгруппах основной группы обращает на себя внимание увеличение продолжительности операции и объема кровопотери в группе пациентов, которым была выполнена левосторонняя гемиколэктомия (табл. 3). Вероятной причиной данных различий является то, что в 8 из 11 наблюдений хирургическое вмешательство в этой группе выполнялось по поводу местнораспространенных опухолей и носило комбинированный характер.
Таблица 3 .
16
Средние показатели продолжительности операции и объема интраоперационной кровопотери в подгруппах основной группы
Группы
Подгруппа1
Продолжительность операции (мин)
Объем кровопотери. (мл)
Основная группа
N=59
Подгруппа2 Подгруппа3
Подгруппа4
250,9±71,5
222,8±76,5
206,9±75,1
195,3±59,7
745,4±737,0
267±168,2
209,5±86,5
363,0±255,9
Раздельная хронометрия этапов операции показала, что маневр скелетизации сосудов бассейна НБА с парааортальной ЛАЭ в среднем занимает 28,2±4,8 мин. Вероятно выполнение этого приема является причиной некоторого увеличения продолжительности операции.
Выполнен унипараметрический анализ определения факторов (табл. 4), достоверно
влияющих на увеличение объема интраоперационной кровопотери более чем на 20% от среднего показателя в основной группе (357,1±393,1 мл), а также увеличения продолжительности операции более чем на 20% от среднего показателя в этой группе (216,2±73,0 мин).
Таблица 4.
Унипараметрический анализ факторов, влияющих на увеличение объема кровопотери и продолжительности операции
фактор
Местное распространение
опухоли
Некачественная подготовка кишечника
Нарушение пассажа по кишке
Пол
ИМТ
Дивертикулез ободочной кишки
Показатель статистической значимости р
Увеличение Увеличение объема
продолжительности операции
кровопотери
0,041
0,02
0,049
0,06
0,09
0,07
0,16
0,06
0,22
0,21
0,22
0,06
При анализе пар признаков «Местное распространение опухоли –
продолжительность операции» и «Местное распространение опухоли – объем кровопотери» критерий статистической значимости корреляции между фактором и результатом свидетельствовал о достоверности и составил 0,041 и 0,02 соответственно.
17
Осложнения раннего послеоперационного периода имели место у 8 (13,5%) больных основной группы. В контрольной группе было диагностировано 14 осложнений (15,4%).
Шесть осложнений в контрольной и 3 в основной группах потребовали повторного вмешательства (табл. 5).
Таблица 5.
Осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения
Контрольна
я группа
N=91
абс.
Инфекционные 8
осложнения
Кровотечение
Несостоятельность 4(3*)
кишечного анастомоза
Эвентрация
1
Перфорация двенадцатиперстной 1
кишки
Всего
14
Основная группа
N=59
Подгруппа
1
Подгруппа
2
%
абс.
абс.
8,8
3
1
Подгруппа Подгруппа
3
4
абс
1
4,4
1
абс
%
1
6,8
3,4
1
1
1
15,4
8
13,5
* - летальный исход.
Продолжительность послеоперационного койко-дня была выше в контрольной группе и составила 21,8±10,7 против 11,8±6,1 в основной группе (р=0,0004).
Морфометрия и патоморфологическое исследование
При анализе морфометрических показателей были получены следующие данные:
длина препарата в основной группе составила 24,7±11,4 против 32,4±12,6 в контрольной (р=0,002). Размер сосудистой ножки 12,1±3,4 и 7,8±2,4 соответственно (р=0,041). Были оценены различия между группами по основным гистологическим характеристикам опухолевого процесса (табл. 6). У всех больных опухоль была представлена аденокарциномой, при этом чаще всего (81% больных основной группы и 78% пациентов группы В) выявлялась аденокарцинома средней степени дифференцировки.
18
Таблица 6. Распределение больных в зависимости от степени дифференцировки опухоли.
Степень дифференцировки опухоли
Высокодифференцированная аденокарцинома
Умереннодифференцированная
аденокарцинома
Низкодифференцированная аденокарцинома
Основная группа
N=59
Контрольная группа
N=91
абс.
%
абс.
%
8
13,6
18
19,7
48
81,4
71
78,1
3
5
2
2,2
Р
Всего
N=150
аб
с.
0,2
2
0,3
9
0,3
0
%
11
9
17,
3
79,
3
5
3,3
26
По частоте слизеобразования и наличию воспалительной инфильтрации стромы опухоли между группами достоверных различий не отмечено (табл. 7). Также группы достоверно не отличались по частоте встречаемости феномена лимфоваскулярной инвазии, которая отмечена у 2 больных основной группы и 2 больных контрольной группы В (р=0,51).
Таблица 7.
Патоморфологическая характеристика удаленных опухолей.
Слизеобразование
Воспалительная реакция
Некроз опухоли
Лимфоваскулярная инвазия
Основная группа
N=59
Абс1
(%)
16
27,1
9
15,3
16
27,1
2
3,4
Контрольная группа
N=91
Абс1
(%)
36
39,6
18
19,8
26
28,6
2
2,2
Р
0,17
0,36
0,51
0,52
Среднеечислоисследованных лимфоузлов(табл. 8) достоверно различалось в исследуемых группах и составило 26,4±18,2 в основной группе и 7,6±3,8 в контрольной группе (р<0,05).
19
Таблица 8.
Характеристика удаленных лимфатических узлов
Основная группа Контрольная группа
N=59
N=91
Абс1
Абс1
26,4±18,2
7,6±3,8
Среднее количество удаленных л.у.
из них I порядка
9,75±6,7
Нет данных
из них II порядка
9,54±4,7
Нет данных
из них III порядка
8,26±6,8
Нет данных
Вероятность поражения лимфатических узлов (в процентах)
Частота поражения удаленных л.у
лимфоузлы I порядка
лимфоузлы II порядка
лимфоузлы III порядка
%
25,6
15,3
3,4
%
38,5
Нет данных
Нет данных
Нет данных
Р
<0,05
0,12
Оценивая частоту выявления позитивных лимфатических узлов (табл.8) обращает
внимание преобладание лимфатического распространения в контрольной группе. Однако, данные различия не являются статистически достоверными. При раздельном
исследовании лимфоузло в различных групп получены следующие данные: вероятность
поражения лимфоузлов первого порядка в основной группе составляет 15,3%. Поражение промежуточных лимфоузлов (второго порядка, расположенных в проекции
крупных сосудов) не было диагностирован они в одном случае. Двое больных имели
поражение апикальных лимфоузлов. Оба эти пациента были оперированы по поводу
местнораспространенного рака сигмовидной кишки. При анализе больных с наличием пораженных лимфатических узлов средний индекс
метастазирования в основной группе составил 0,025±0,1 в контрольной группе 0,18±0,29. Это обусловлено тем, что при большем объеме ЛАЭ, количество
непораженных лимфоузлов в препарате увеличивается и индекс метастазирования
должен несколько уменьшиться.
Не менее важным критерием оценки препарата является оценка целостности
собственной фасции – мезоколон.
Так в основной группе у всех оперированных больных целостность фасции была
сохранена. Вышеуказанная фасция являлась циркулярной линией резекции во всех
препаратах за исключением местнораспространенных опухолей. В контрольной группе
анализ целостности мезоколон не проводился.
В заключении стоит отметить, что предлагаемая технология хирургического лечения
опухолей левой половины ободочной кишки позволяет удалить меньший объем
20
интактной кишки засчет скелетизации и сохранения питающих сосудов при удалении
потенциально опасных с точки зрения метастазирования лимфатических узлов.
Отдаленные результаты хирургического лечения рака левой половины ободочной кишки
Все больные после операции наблюдались по программе мониторинга больных раком ободочной кишки. Для оценки отдаленных результатов были доступны данные о состоянии всех пациентов после операции в различные промежутки времени. Больные, у которых летальный исход наступил в раннем послеоперационном периоде, в анализ отдаленных результатов включены не были. Медиана прослеженности составила 39,35±13,1 мес (максимальный срок прослеженности – 61 месяц, минимальный – 6,5 месяцев после операции). За исследуемый период среди всех больных общей группы умерло 18 больных – 7
(11,9%) в основной группе и 11 (12%) в контрольной.(табл. 9).
Таблица9.
Характеристика умерших пациентов группы А и В
Основная группа N=59
Исследуемый фактор
Смерть, обусловленная опухолевой прогрессией
Смерть, не связанная с онкологическим процессом
Контрольная
группа
N=(91-3)
абс.
%
Р
Всег
о
абс.
%
6
10,2
10
11,4
0,75
11
1
1,7
1
1,1
0,64
2
В большинстве наблюдений смерть наступала в результате прогрессии опухолевого роста. Так, у 10 пациентов контрольной группы и 6 пациентов основной группы смерть явилась следствием прогрессии онкологического процесса. Средний срок до наступления летального исхода связанного с прогрессией опухолевого роста в общей когорте больных составил 18,1±6,0 мес. По одному пациенту в каждой группе умерли от проявлений острого коронарного синдрома.
Следует отметить, что еще у 11 пациентов контрольной группы, находящихся под наблюдением в настоящее время, были обнаружены признаки локорегионального рецидива опухоли, у 7 из них возврат заболевания сочетается с метастатическим поражением легких и\или печени. В основной группе пациентов местный возврат заболевания диагностирован у одной пациентки, которой 12 месяцами ранее выполнена левосторонняя гемиколэктомия по поводу местнораспространенного рака нисходящей кишки. Необходимо отметить, что при сравнении частоты рецидивирования обращает 21
на себя внимание достоверная разница: 1,75% в основной группе, против 14% в группе сравнения (р=0,027) Средняя продолжительность периода между операцией и возникновением рецидива опухоли составила 10,1±3,5 мес. Во всех наблюдениях рецидивные опухоли были признаны не подлежащими хирургическому удалению, все больные направлены на комбинированное лечение по месту жительства.
При сравнении кумулятивной выживаемости в обеих группах (рис.1) не получено статистически значимых различий по данному параметру:трехлетняя кумулятивная выживаемость в основной группе составила 94,5%;; в контрольной – 95,5%.
Основная группа
Контрольная группа
Рис. 1. Сравнение кумулятивной выживаемости в группах
Таким образом, анализ показателей выживаемости демонстрирует отсутствие статистически значимых различий среди пациентов обеих групп. Несмотря на отсутствие достоверных различий, обращает на себя внимание снижение кривой канцерспецифической выживаемости в контрольной группе в сроки от 40 месяцев.
22
Выводы
1. Предложенные варианты сегментарных резекций при раке левой половины ободочной кишки позволяют уменьшить частоту выполнения левосторонней гемиколэктомии с 56% в контрольной группе до 18,6% в основной группе.
2. Анализ непосредственных результатов демонстрирует некоторое увеличение продолжительности операции и объема интраоперационной кровопотери: 216,2±73,0
мин при кровопотере 357,1±393,1 мл в основной группе против 129,2±47,4 мин при кровопотере 72,8±20 мл в контрольной группе.
3. Частота поражения лимфатических узлов в основной группе составила 25,6%. Вероятность поражения лимфоузлов первого порядка превышает 15%, апикальных лимфоузлов – 3,4%.
4. Изучение отдаленных онкологических результатов позволяет сделать вывод об отсутствии статистически значимой разницы по таким показателям как кумулятивная выживаемость, безрецидивная выживаемость, что демонстрирует обеспечение онкологической эффективности сегментарных резекций при раке левой половины ободочной кишки.
5. Результаты гистологического исследования декларируют необходимость удаления основных групп региональных лимфоузлов, в том числе апикальных. Прием скелетизации нижней брыжеечной артерии позволяет сохранить кровоснабжение анастомозируемых кишок при удалении необходимого объема лимфатических узлов.
Практические рекомендации
Знание анатомии кровообращения левой половины ободочной кишки позволяет осуществить парааортальную лимфаденэктомию с сохранением кровоснабжения анастомозируемых участков толстой кишки.
Использование для скелетизации сосудов высокотехнологичных методов разъединения тканей, таких как ультразвуковой гармонический скальпель позволяет снизить риск повреждения выделяемых сосудов и обеспечить бескровную диссекцию в анатомическом слое между адвентицией сосуда и окружающими тканями.
При возникновении кровотечения из выделяемых сосудов первичная остановка кровотечения производится прижатием марлевым тупфером или пальцем. Затем на фоне активной аспирации крови электроотсосом производится остановка кровотечения путем наложения мягкого сосудистого зажима выше или ниже повреждения в зависимости от типа сосуда. Окончательная остановка кровотечения производится путем ушивания дефекта стенки сосуда. При невозможности выполнения данного алгоритма выполняется перевязка нижней брыжеечной артерии в месте отхождения от аорты. 23
Выделение кишки с опухолью следует осуществлять с сохранением собственной фасции после выполнения лимфаденэктомии, пересечения дистального и проксимального отделов ободочной кишки. При местнораспространенном характере опухоли слой диссекции необходимо расширять.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Б.Н.Башанкаев. А.Г.Йулдашев. Д.Ф.Ермаков. П.В.Царьков. Подготовка больных к проведению эндоскопических исследований и хирургических вмешательств на толстой кишке. (Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Новости колопроктолгии. 2/2011. стр. 76-82.)
2.
П.В.Царьков. Б.Н.Башанкаев. А.Г.Йулдашев. И.А.Тулина. Органосохроняющие методики в хирургическом лечении рака левых отделов ободочной кишки. (Российская школа колоректальной хирургии. Москва, 15 марта 2010. – 2010. Стр. 69-70.)
3.
А.Г.Йулдашев. Ю.Л.Тимофеев. А.Ю.Кравченко. Современная концепция хирургического лечения рака левых отделов ободочной кишки. (VII съезд онкологов России – 2009. Стр. 19.)
4.
П.В.Царьков. А.Г.Йулдашев. Б.Н.Башанкаев. Применение органосохраняющих онкологически радикальных методик в хирургическом лечении рака левых отделов ободочной кишки. (Всероссийская конференция хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Рашида ПашаевичаАскерханова. Махачкала 11-13 ноября 2010. Стр. 184.)
5.
И.А.Тулина. П.В.Царьков. А.Г.Йулдашев. Б.Н.Башанкаев. Современная тактика планового хирургического лечения рака ободочной кишки. (Всероссийский форум Пироговская хирургическая неделя. 24-27 ноября 2010.)
Список сокращений
ВНС вегетативная нервная система
ВПА верхняя прямокишечная артерия ДРСК дистальная резекция сигмовидной кишки
ИМТ индекс масса тела
ИПЛУ индекс пораженных лимфатических узлов КРР колоректальный рак
КТ компьютерная томография
ЛПОК левая половина ободочной кишки
24
ЛГКЭ левосторонняя гемиколэктомия
ЛАЭ лимфаденэктомия
ЛОА левая ободочная артерия
МРТ магнитно-резонансная томография
МСКТ мультиспиральная компьютерная томография НБА нижняя брыжеечная артерия
ПОК поперечная ободочная кишка
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПРПК передняя резекция прямой кишки РОК рак ободочной кишки
РЛО резекция левых отделов
УЗИ
ультразвуковое исследование
СРС сегментарное резекция сигмовидной кишки
СКТ спиральная компьютерная томография ASA американское общество анестезиологов
TNM международная классификация злокачественных опухолей
25