в формате PDF - Клиническая больница № 51
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ВЕСТНИК Том III/3 декабрь, 2008 Клинической больницы №51 рецензируемый научнопрактический журнал ТЕМЫ НОМЕРА: История медицины Инсульт Хирургия Семейная медицина ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.2 Ñ Íîâûì, 2009 ãîäîì! ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.3 ВЕСТНИК Клинической больницы №51 рецензируемый научнопрактический журнал Том III/3 Журнал основан в 2003 году. Периодичность издания 1 раз в квартал Главный редактор – к.м.н. Г.Я. Мельников Зам.главного редактора – А.И. Ломакин Научный редактор – д.м.н., проф. Н.А.Шнайдер Экономический редактор – к.э.н. И.В. Федоренко Технический редактор – В.Н. Шмаков Технический корректор – Т.Д. Романенко Отдел по связям с общественностью – Д.П. Винокуров Отдел распространения – А.В. Смирнова Ответственный секретарь – О.Б. Курумчина Фотограф – В.В. Аксенов РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: Л.Б. Иванов (Москва) В.Ж. Дарбинян (Москва) Л.Н. Слаква (Железногорск) Е.Ю. Емельянчик (Красноярск) Д.В. Дмитриенко (Красноярск) Ю.И. Ширшов (Чита) В.Б. Цхай (Красноярск) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: д.м.н., проф. И.П. Артюхов д.м.н., проф. М.М. Петрова д.м.н., проф. Н.А. Ильенкова д.м.н., проф. Д.В. Черданцев д.м.н., проф. С.Г. Вахрушев д.м.н., проф. И.В. Демко к.м.н. Е.Н. Бочанова главный терапевт КБ №51 И.В.Шалькова главный хирург КБ №51 А.В. Юшков главный акушер=гинеколог КБ №51 Т.В.Шутова главный педиатр КБ №51 И.А. Томилов главный пульмонолог КБ№51 Т.В. Кондакова Фото на обложке: Архипов А.И., Винокуров Д.П. Том I – (№ №1=18) газета «Медицина Железногорска» с 2003 года по 2006год. Том II – (№№1=6) журнал «Медицина Железногорска» с декабря 2006 года по апрель 2008 года. Том III – с апреля 2008 года приказом №381 журнал реорганизован в научно=практический «Вестник клинической больницы №51» Журнал зарегистрирован в Управлении Федеральной службы по надзору в сфере мас совых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по Красноярскому краю. Свидетельство ПИ №ТУ24576 от 11 августа 2008года. АДРЕС РЕДАКЦИИ: 662900 Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5 ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России» Телефон:+7(39197)53726, +7(39197)46111 факс .+7(39197)21029, E=mail:kb51@med26.Krasnoyarsk.ru Оригинал=макет и электронная версия изготовлены в редакции журнала «Вестник Клинической больницы №51». Отпечатано в типографии ООО «Диамант». Адрес: Красноярский край, г. Железногорск, ул. Восточная, д. 26. телефон:+7(39197)24191 ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.4 Содержание КОЛОНКА РЕДАКТОРА ..............................................................................................................................5 КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №51: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ Интервью к.м.н, главного врача КБ №51 Г.Я. Мельникова ...................................................................6 ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ Кузаков В.Л. Испытание временем ...........................................................................................................9 ЛЕКЦИЯ Шнайдер Н.А., Бахтина Е.А. Постинсультная дисфагия .........................................................................12 Черданцев Д.В. Острый панкреатит: эпидемиология, классификация, оценка тяжести ..........................16 НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ Шнайдер Н.А., Павлова О.М., Садыкова А.В., Шаравии Л.К. Роль клинико=генеалогического анализа и амбулаторного мониторинга ЭЭГ в ранней диагностике абсансных форм эпилепсии...............................21 ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Федоренко И.В., Кузьма Е.В. Мотивация труда как основа его эффективности.....................................29 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Мельников Г.Я. Состояние здоровья семей жителей ЗАТО Железногорск...............................................34 Романенко Т.Д., Томилов И.А. Особенности психологического статуса детей, проживающих на террито= рии ЗАТО Железногорск ...........................................................................................................................37 Караваев Д.А., Логвинов П.В., Вакутина В.А. Эпидуральная анестезия с сохранением спонтанного дыхания без применения наркотических анальгетиков при лапароскопических холецистэктомиях..........39 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Дмитренко Д.В., Шнайдер Н.А. Дифференциальная диагностика инсульта и симптоматической эпи= лепсии .....................................................................................................................................................44 ЮБИЛЕЙ К 50 = летию медико = санитарной части № 46 ..........................................................................................50 НОВОСТИ ...............................................................................................................................................58 АНКЕТА ЧИТАТЕЛЕЙ ...............................................................................................................................61 ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ ..............................................................................................................62 ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.5 КОЛОНКА РЕДАКТОРА Уважаемые коллеги! Этот год был очень плодо= творным и насыщенным для на= шего коллектива. Это неразрыв= но связано с принадлежностью КБ №51 к ФМБА России. Феде= ральное медико – биологическое агентство занимает сегодня пе= редовую позицию в системе здравоохранения России. Ряд ведущих специалистов ФМБА приказом министра здравоохранения назначены на должности главных внештатных специалистов Минздрава: Чучалин А.Г. – главным терапевтом, Бушманов А.Ю. – главным профпатологом, Накатис А.Я. – главным оторинола= рингологом. Наш руководитель Уйба В. В. Указом Президента России от 17.11.08 г. награждён «Орде= ном Мужества» за оказание медицинской помощи пострадавшим в зоне грузино – югоосетинского кон= фликта. Хочется пожелать в новом году специалистам нашей клиники принимать более активное участие в публикациях нашего журнала. Главный редактор «Вестника Клинической больницы №51», главный врач ФГУЗ Клинической больницы №51 ФМБА России, к.м.н., Г.Я. Мельников Уважаемые читатели! Вы держите в руках новогод= ний номер научно=практического журнала «Вестник Клинической больницы №51», на страницах ко= торого представлены клинические лекции по хирургии, неврологии, новым медицинским технологиям, информация о реорганизации оплаты труда работ= никам здравоохранения. Этот год был полон пере= мен, планов перспективного развития и новых дос= тижений. Основные итоги четвертого квартала 2008 года освещены в рубрике новостей. Редакционная коллегия журнала поздравляет Вас с Новым 2009 годом! Новых свершений, гениаль= ных идей, оптимизма, профессионального роста, личного и семейного благополучия! Научный редактор «Вестника Клинической больницы №51», заместитель главного врача ФГУЗ Клини ческой больницы №51 ФМБА России по научной работе, д.м.н., проф. Н.А. Шнайдер Пусть Новый год Вас осенит, Подарит Вам успех, И в Вашем доме пусть звучит Веселый звонкий смех! Пусть рядом будет верный друг И в праздник, и в ненастье И пусть в Ваш дом, как снежный ком Всегда приходит счастье! Дед Мороз ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.6 КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 51: Кандидат медицинских наук, доцент, заслуженный врач РФ Геннадий Яковлевич Мельников в 2008 году стал лауреатом конкурса ФМБА «Лучший врач года» в номинации «Лучший организатор здравоохранения». У Геннадия Яковлевича судьба и профессиональная деятельность связаны со здравоохранением г.Железногорска, которому он посвятил 30 лет. Начав свой путь простым хирургом урологом, он прошел все ступени профессионального роста и по праву стал руководителем одного из самых крупных подразделений ФМБА России. 0 Геннадий Яковлевич, 30 лет назад нача0 лась ваша профессиональная деятельность в МСО №51 (так ранее именовалась КБ №51. авт.). Каким было здравоохранение Железногорска в те годы? = В Железногорск я приехал в 1978 году после окончания клинической ординатуры при Красноярс= ком мединституте, и сразу начал работать хирургом = урологом. Конечно, материальная база была недоста= точна по сравнению с днём сегодняшним, но в горо= де всегда оказывалась специализированная квалифи= цированная медицинская помощь, активно внедря= лась профилактическая составляющая. Ядро тех на= правлений получило дальнейшее развитие в течение всех последующих лет. Именно в 70е, 80е годы врачи МСО №51 имели возможность повышать свою квали= фикацию на базе крупнейших клиник тогда еще объе= диненной Страны Советов. Высокопрофессионалы своего дела, они и сегодня являются главным досто= янием КБ №51. Мне посчастливилось побывать на стажировке в ведущих медицинских центрах в горо= дах Москве, Минске, Алма=ате и уже в те времена мы были на одном уровне с центральными клинически= ми базами, располагали современным оборудовани= ем, внедряли новейшие методики лечения, ничем не отставая от мировых тенденций в медицине. Правда, из=за «занавеса» о нас многие не зна= ли, но медицинская помощь в Железногорске всегда была сверхдоступна. А вспомните диетпитание, ра= бочие столовые на предприятиях! Не было изобилия заморских деликатесов, но горожане получали пол= ноценное, сбалансированное питание, в котором сей= час мы испытываем определенный дефицит. Добавь= те к сказанному культ физкультуры и спорта. Кроме того, ежегодно наши сотрудники имели возможность бесплатно отдохнуть в санатории, на курорте, были доступны поездки по всей стране = а в то время это была одна шестая часть суши. Медицинские работники получали бесплатное жилье, дети посещали прекрасные ведомственные детские сады. На фоне таких социальных благ фор= мировалось чувство стабильности, уверенности в зав= трашнем дне, чувство сопричастности к общему делу = крайне важные профессиональные факторы. 0 Как себя позиционирует КБ № 51 сегодня? Фото1. Оживление искусственным дыханием прово дит гл.хирург МСЧ51 В.В.Горшенев. 1968 г. = Сегодня перед нами задачи остаются прежни= ми = оказание качественной, доступной медицинской помощи, активная диспансеризация и реабилитация работников, чей труд связан с опасными, вредными факторами. Значительно вырос уровень диагностики, современные методы обследования позволили со= кратить сроки пребывание больного в стационаре, возникла необходимость в сокращении больничных коек. За относительно короткий промежуток време= ни произошла довольно существенная эволюция в лечении многих болезней. Даже при серьезных онко= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.7 ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ не решить. Да, мы федеральная структура, но по су= ществу лечим всё местное население. 0 Как изменился научный потенциал? Фото 2. Коллектив Т/О №4 , 1992 г. = Если год назад у нас имели звание кандидата медицинских наук 7 сотрудников, то сегодня = 11. В штате КБ №51 числятся 6 докторов наук. Введена дол= жность заместителя главного врача по науке, её ус= пешно исполняет д.м.н., профессор Шнайдер Н.А. Наши консультанты проводят большую научную, ме= тодическую работу, оказывают помощь в проведении тематических конференций, участвуют в лечебном процессе. И, как результат, наша клиника вошла в перечень лечебных учреждений РФ = а их всего 290 = получивших Государственное задание на право осу= ществления высокотехнологичной медицинской по= мощи (ВМП). логических недугах мы не всегда сегодня выбираем скальпель, появилась его достойная альтернатива = эффективные таблетированные препараты. 0 В течение трех лет идет реализация Наци0 онального проекта «Здоровье». Можно ли подве0 сти какие0то итоги? Каждый врач знает, что лечение должно быть направлено на этиологию, на возбудителя. В XXI веке культивируются новые возбудители = на смену коккам приходит mixt инфекция = микробно = вирусные ассо= циацции, активизируется грибковая флора, герпети= ческая инфекция. Они более коварны, устойчивы к лечению, требуют дорогостоящих методов диагнос= тики и лечения. Наши доктора все чаще используют метод иммуноферментного анализа, полимеразно= цепной реакции. Оснащение современным оборудо= ванием позволило по итогам 2008 года повысить вы= являемость основных неинфекционных заболеваний. Сегодняшняя главная эпидемия = это сердечно = со= судистые заболевания, психопатология, онкология, травмы и отравления. Такие современные тенденции требуют другого, более высокого уровня знаний, за= дают тон организационному подходу. = Медицина = отрасль крайне консервативна, для её радикального преобразования нужны годы, но есть промежуточные результаты, которые ощутили на себе люди. Благодаря диспансеризации работников бюджетной сферы и работающих во вредных услови= ях труда мы приблизились к истинной картине состо= яния их здоровья, приняли обоснованные решения, в какой медпомощи реально нуждаются наши пациен= ты. Практика показывает, что среди всех посещений врача фактически на долю людей трудоспособного возраста приходится 4=5 обращений в год, в то время как на неработающих = около 20. 0 Но изменения, которые происходят в ос0 нащении новым оборудованием, требуют и высо0 коквалифицированных кадров. Активизировалась работа по иммунизации взрослого населения, и результаты не замедлили ска= заться = в городе нет случаев краснухи, резко снизи= лась заболеваемость вирусным гепатитом. Заболе= ваемость гриппом фиксируется каждый год, но уже не в виде масштабной эпидемии, а с тенденцией к уменьшению. Главная фигура в здравоохранении 0 это врач. Каковы кадровые ресурсы КБ № 51? = Деятельность ни одного медицинского учреж= дения не может быть успешной, если не решен кад= ровый вопрос. Незаменимая составляющая для ре= шения этого вопроса = жильё. С этой стороны у нас пока нет повода для оптимизма. Почти треть наших сотрудников отметила свой 55 = летний юбилей. Мо= лодежь в «закрытый» город едет неохотно, несмотря на возможность профессионального роста. В течение года мы получили четыре служебных квартиры, нуж= даемость в жилье в разы больше. В этом вопросе мы возлагаем надежды на городскую администрацию. Без поддержки города медикам жилищную проблему Лишь благодаря нацпроекту мы начали эффек= тивно работать с этим условно здоровым, но фактичес= ки достаточно проблемным контингентом. Выявили де= сятки фоновых заболеваний, серьёзную патологию. Врачи первичного звена ведут индивидуальную профилактическую работу с каждым пациентом. 0 Модель врача общей практики приемлема для Железногорска? = Нигде в мире врачи общей практики не дока= зали свою состоятельность. Эта форма медицинско= го обслуживания удобна и полезна в сельской мест= ности, где был и остается острый дефицит медицин= ских кадров. Врач не может быть поливалентен, по каждой специальности нужно усвоить огромную ин= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.8 логией. Ну и, конечно мы и дальше будем совершен= ствовать наше основное направление = профилакти= ческое. В этом ощутимую помощь нам оказывают ди= ректора градообразующих предприятий = директор ГХК П.М. Гаврилов ведёт целенаправленную работу по укреплению здоровья своих сотрудников. Благодаря его усилиям, полностью восстановлена спортивная база ГХК, в прекрасном состоянии профилакторий. Вакцинопрофилактика проводится своевременно со= временными ареактогенными вакцинами. Уже сегод= ня мы констатируем тот факт, что в атомной отрасли продолжительность жизни на 15 лет выше, чем в сред= нем по России... А для чего мы работаем? Чтобы доль= ше жить! Фото 3. Здоровое поколение наше будущее. формацию, параллельно изучать смежные специаль= ности = это мало кому доступно. 0 Сейчас в обиходе такая фраза: «Деньги в лечебное учреждение идут вслед за пациентом». Режимность города позволяет принять всех, же0 лающих стать пациентами КБ №51? = Ежегодно мы пролечиваем более тысячи жи= телей Крайнего Севера. В уходящем году около ста малышей из Красноярска, Сосновоборска появились на свет в железногорском роддоме. Наше современ= ное оборудование доступно, открыто для всех, наши врачи готовы оказать высококвалифицированную по= мощь всем жителя края и других регионов. Все ре= жимные вопросы, связанные с пребыванием больно= го и его родственников, в «закрытом» городе вполне решаемы. = Не так давно Железногорск посетил пре0 мьер 0 министр В.В. Путин. На нашей отрасли от0 разится как0то его визит? = Премьер = министр был с рабочим визитом на наших основных предприятиях = ГХК, НПОПМ, поста= вил определенные задачи перед коллективом. Но гло= бальные задачи не могут решаться вне развития со= циальной составляющей, которой является медицин= ское сопровождение персонала, работающего в осо= бо опасных условиях труда. В период пребывания пра= вительственной делегации были проинспектированы медицинские аспекты сопровождения, дана высокая оценка нашей работы. Но необходима модернизация нашего учреждения. Это очевидно. 0 Перспективы КБ №51? = Главная направляющая всей нашей деятель= ности = сохранить объёмы, качество, доступность ме= дицинской помощи. Безусловно, развивать высокие медицинские технологии. Мы планируем открытие филиала ЭКО; на базе урологического отделения и в нашем филиале МСЧ №46 будет функционировать центр «Мужское здоровье». Такой интегрированный проект позволит семейным парам с негативным реп= родуктивным опытом успешно решать свои пробле= мы. Расширяем центр нефрологического профиля. Будет усилена помощь больным с сосудистой пато= 0 Самый «больной» вопрос для медиков 0 зарплата... = Переход на новую систему оплаты труда пре= дусматривает только позитивные моменты. Система ЕТС за многие годы себя изжила, требуется ручная настройка локальными нормативными актами по от= дельно взятому лечебному учреждению. Зарплата меньше не будет = сохранятся оклады, категории, а вот рост напрямую будет зависеть от профессиональ= ности и качества труда. 0 Геннадий Яковлевич, чем стало для вас участие в конкурсе ФМБА? = Любой конкурс = это повышение престижа сво= ей профессии. В нашей системе немало достойных организаторов здравоохранения. Звание лауреата прибавило ответственности за дело, которым я зани= маюсь много лет. Кроме меня, еще двое наших кол= лег = Кан И.Н. и Кондратьев А.В. стали лауреатами. Это говорит о том, что наша Клиническая больница зани= мает достойное место в ФМБА России. 0 Уходящий год лично для вас знаменателен ещё одним событием: вы отметили 55 0 летний юбилей. Человек, конечно, всё время стремится к большему. И какие планы вы вынашиваете? = Переплыть озеро Шира. Побить собственный рыбацкий рекорд = мой последней экземпляр, тай= мень, весил 27кг. Ну и в ближайшем будущем надо защитить докторскую диссертацию, так как нужно ра= ботать по всем направлениям. 0 Редколлегия поздравляет Вас с юбилеем. Мы знаем Вас как человека, которого отли0 чают высокий профессионализм, настойчивость в достижении поставленных целей, отличные орга0 низаторские способности. Желаем Вам много но0 вых идей, замыслов, а для их реализации 0 боль0 шой внутренней силы, здоровья и вдохновения! = Спасибо за прекрасные пожелания. Я бы их ад= ресовал всему замечательному коллективу нашего лечебного учреждения = КБ №51 ФМБА России. С наступающим Новым годом! Т.Романенко ВЕСТНИК Клинической больницы №51 УДК © КУЗАКОВ В.Л. стр.9 ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ ИСПЫТАНИЕ ВРЕМЕНЕМ В.Л. Кузаков Филиал ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России = МСЧ № 46 660022, г. Красноярск, ул. Вавилова, 23а, Филиал ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России = МСЧ № 46 Резюме: статья посвящена 50 = летнему юбилею медсанчасти №46, представлена история формирования и развития медсанчасти, её настоящее и будущее. Ключевые слова: юбилей, МСЧ №46, г.Красноярск. В декабре 2008 года медико=санитарная часть № 46 Федерального медико=биологического агент= ства отмечает свой 50=летний юбилей. Пользуясь представленной возможностью, по= здравляю Вас и членов Ваших семей с важной вехой в жизни = полувековым юбилеем. Выражаю коллекти= ву МСЧ № 46 благодарность за высокий профессио= нализм и самоотверженный труд. Желаю благополу= чия и здоровья, которому посвящен Ваш милосерд= ный труд! Пятидесятилетие = важнейший рубеж для наше= го медицинского учреждения, врачи и медсестры ко= торого все эти годы стояли на страже здоровья при= крепленного контингента. Все, что достигнуто, было бы невозможным без подвижников, людей, предан= ных медицине. Сегодня уместно вспомнить врачей и медицинских сестер, внесших свою лепту в станов= ление и развитие МСЧ № 46. Это врачи Малофеева Г.И., Вершинина С.М., Щербакова И.А., Ефимова П.Г., Верхозина З.М., Стефановская Г.А., Вакутина В.А., а также медицинские сестры Голдаева Н.Н., Кичина З.А., Гаева В.С., Назарова Л.Н., Трусевская А.С. Можно от= метить многих заслуженных людей, всех их объеди= няет стремление работать на благо пациентов, вер= ность совести и долгу. Оглядываясь назад и подводя итоги деятельно= сти, вспоминаем, как начиналась история МСЧ № 46. 9 декабря 1958 года приказом № 21 третьего Главного управления было объявлено об организации самостоятельного лечебно=профилактического уч= реждения = медико=санитарной части № 46. Первым начальником была назначена Кожанова Р.И. Вначале МСЧ № 46 размещалась в 2=х этажном здании ныне функционирующего профилактория. В 1959 году МСЧ № 46 занимает новое 3=х этаж= ное здание, где сейчас находится поликлиника, и раз= ворачивает там стационар на 50 коек, а на первом эта= же поликлинику. Вскоре поликлиника перебазирова= лась на 1=й этаж жилого дома по ул.Вавилова 23А, где сейчас находится администрация. В этот период на= чальником был Войткевич Н.И. С 1964г. по 1981г. начальником работал Пруд= ников Н.С. За время его руководства шло интенсив= ное развитие и укрепление материально=технической базы. В 1972г. сдано в эксплуатацию 3=х этажное зда= ние стационара на 120 коек. С 1981г. по 1991 год во главе медсанчасти на= ходилась Иванова М.С., уделявшая много внимания профессиональной подготовке медицинских кадров, внедрению новых методов диагностики и лечения, проведению профилактической работы среди обслу= живаемого контингента. Последние 15 = 20 лет = период радикальных политических и экономических реформ, переход к страховой медицине принес специфические пробле= мы в производственно = хозяйственную и социальную сферу. Это потребовало от медицинской службы и администрации химико=металлургического завода искать и принимать нетрадиционные подходы к реше= нию сложного комплекса возникших проблем, нахо= дить альтернативные источники финансирования, интегрироваться в муниципальную систему здраво= охранения и готовить учреждение к лицензированию. С 1 декабря 2007г. распоряжением № 1723=р Правительства Российской Федерации МСЧ № 46 и ЦМСЧ № 51 реорганизованы в форме слияния с обра= зованием на их основе ФГУЗ «Клиническая больница № 51» ФМБА. В настоящее время МСЧ № 46 является филиалом Клинической больницы № 51 и, естествен= но, перед коллективом выдвинуты новые задачи. Нам предстоит серьезная совместная работа, направленная на совершенствование первичной ме= дико=санитарной помощи, расширение перечня пре= доставляемых гражданам услуг и выход на качествен= но новый уровень оказания медицинской помощи. В стационаре будет развёрнут центр по оказа= нию специализированной медицинской помощи больным с сосудистой патологией, нейро = мышеч= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.10 женные нашими предшественниками, врачами и ме= дицинскими сестрами. Мы должны совершенствовать качество медицинской помощи. Последовательно добиваться выполнения намеченных целей, избрав главным принципом своей жизни слова : «Светя дру= гим, сгораю сам». Итоги 50 = летней работы МСЧ № 46 позволяют утверждать, что наша практика обеспечила результа= тивность и способность к снижению как последствий воздействия неблагоприятных техногенных факторов на лиц, работающих в особо опасных и вредных усло= виях труда, так и уровня профессиональных заболе= ваний. Все это дает право смотреть в будущее с уве= ренностью и оптимизмом. КОЛОНКА РЕДАКТОРА ными и неспецифическими заболеваниями с коррек= цией липидного обмена. Планируется создание центра «Мужское здоро= вье», где при лечении заболеваний предстательной железы будет применяться метод брахитерапии. Осуществление намеченных задач невозможно без укрепления ресурсной базы, оснащения новей= шим медицинским оборудованием и кадровым обес= печением. Работа в новых условиях требует от каждого члена коллектива свято продолжать традиции, зало= Статья поступила в редакцию 3.09.2008 г. Редакция журнала «ВЕСТНИК Клинической больницы №51» от всей души поздравляет коллектив филиала Клинической больницы № 51 медикосанитарной части № 46 Федерального медикобиологического агентства с 50летним юбилеем! ПОЗДРАВЛЯЕМ! Уважаемые ветераны и работники МСЧ № 46! Исполнилось 50 лет со дня основания одного из старейших медицинских учреждений по оказанию лечебно=профилактической помощи работникам с вредными и опасными условиями труда в нашей стра= не. Возложенная на Вас государством сложная и от= ветственная задача по охране здоровья и жизни лю= дей во многом решается вашими усилиями и стрем= лением выполнить профессиональный долг. Это вы, используя свои знания и практический опыт, осуществляете самую благородную миссию – стараетесь сохранить здоровье работников предпри= ятия и членов их семей. Совершенствование систе= мы входных периодических медосмотров позволяет совершенствовать отбор кадров для предприятия и поддерживать их здоровье в надлежащем состоянии. Отличительная черта работников МСЧ № 46 – это высокий профессионализм, отзывчивость, пре= данность своей профессии. Постоянное проведение работы по повышению квалификации персонала с участием в научно=прак= тических конференциях, «круглых столах» с привле= чением ведущих специалистов страны. Вы являетесь одним из лучших лечебных учреждений в городе. Ваш труд дает возможность работникам нашего предпри= ятия продолжать активную деятельность и быть уве= ренными в завтрашнем дне. Коллектив ОАО «ХМЗ» от всей души поздравля= ет Вас с юбилеем и желает всем сотрудникам МСЧ № 46 удачи, здоровья, успехов в работе и счастья в лич= ной жизни. С уважением, Генеральный директор ОАО «ХМЗ» Е.М.Двинских Уважаемый Валерий Леонидович! Уважаемые сотрудники медсанчасти № 46! Сердечно поздравляю Вас с юбилеем – пятидесятилетием со дня основания медицинского уч= реждения Кировского района! За долгие годы своей истории медсанчасть пере= росла в многопрофильное лечебно=профилактичес= кое учреждение, которое оказывает высококвалифи= цированную медицинскую помощь не только жителям района, но и города Красноярска, Красноярского края. Здоровье общества зависит от здоровья каж= дого человека. Необходимые условия для обеспече= ния здоровья людей, в первую очередь, создает мно= гопрофильная медицинская служба, частью которой вот уже 50 лет является медсанчасть № 46. Еще раз от всей души поздравляю коллектив медсанчасти № 46 с юбилеем. Желаю докторам душевных сил и бла= гополучия, а самой медсанчасти дальнейшего разви= тия! Пусть Вам всегда сопутствует удача, и пусть не иссякает благодарность пациентов! Будьте счастливы и здоровы! Глава администрации Кировского района В.А.Лабунец ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.11 Уважаемые сотрудники МСЧ № 46! Примите мои поздравления с 50 = летней годовщиной образования МСЧ № 46! С первых шагов работы коллектив выступил прочным гарантом охраны здоровья работ= ников ХМЗ.Авторитетных позиций МСЧ№ 46 во многом удалось добиться благодаря колоссальному труду своих специалистов, стоявших у истоков создания учреждения. Это были умные, трудолюбивые, талантливые люди, которых все вспоминают с глубо= ким уважением и теплотой. Профессионализм и ответственность, накопленный опыт, достойное выполнение про= фессионального долга – эти качества характеризуют работу медицинского персонала МСЧ. Каждый из вас с честью делает свою ответственную, исключительно, важную и нужную для населения нашего города работу. Надеюсь, что и в новой структуре коллек= тив учреждения будет приносить достойные плоды в деле охраны здоровья населения г. Красноярска и Красноярского края. Желаю всему коллективу дальнейших успехов в развитии, а каждому из Вас – новых профессиональных побед, здоровья, счастья и благополучия! Председатель комиссии по здравоохранению,социальной политике,делам ветеранов и инвали0 дов Красноярского городского Совета депутатов,Главный врач МУЗ ГДКБ № 5 В.Я.Бауэр Уважаемые коллеги! С огромным удовольствием и от всей души поздравляю Вас с юбилеем! Лечиться и работать в МСЧ № 46 всегда считалось престижно. Мне посчастливилось начать свою трудовую деятельность именно в вашем коллективе. За 11 лет, прожитых вместе с вами, я приобрела не только профессиональную компетентность, но и бес= ценный жизненный опыт. МСЧ № 46 всегда отличалась своим радушием и гостеприимством. На новом этапе ва= шего развития хочу пожелать сохранения всего позитивного, что было накоплено в боль= нице за 50 лет. Пусть опыт и мудрость всегда соседствуют с энергичной и творческой молодежью, выдающей новые идеи и реализующей смелые планы. Успеха вам в благой, бескорыстной и самоотверженной работе! Главный врач МУЗ ГДБ № 4 Е.Г.Корепина Уважаемый Валерий Леонидович! Поздравляю Вас и Ваш коллектив с 50=летним юбилеем! Именно в Вашем учреждении, после окончания интернатуры, началась моя трудовая деятельность. Высокий профессионализм, ответственность и внимание коллег позво= лили мне стать специалистом и привили любовь к своему делу. Примите самые искренние слова признательности за заботу и тепло, что вы дарите! От всей души желаю Вам здоровья, спокойных ночей и не отяжеленных потерями дней! Пусть никогда Вам не придется усомниться в той пользе, которую вы приносите каждой минутой своей работы! Главный врач МУЗ «ГСП № 3» Э.Н.Новикова Уважаемый Валерий Леонидович! Поздравляем Вас и Ваш коллектив с 50=летним юбилеем! Есть у метких французов такие слова: «Если б молодость знала, если б старость могла» Но бывает участок в середине пути, Когда сила и опыт могут рядом идти. Этот возраст счастливый сочетает в себе Два коротеньких слова: «еще» и «уже». Так творить в это время и легко и приятно: Вам еще все доступно и уже все понятно. Если жизнь Вам предложит трудных ребусов ряд, То решайте их смело – Вам уже пятьдесят. Если юность окликнет = становитесь с ней в ряд. Становитесь, не бойтесь – Вам еще пятьдесят! Главный врач МУЗ «Городская клиническая больница № 7» Д.Ю.Лопатин ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.12 ЛЕКЦИЯ УДК © ШНАЙДЕР Н.А., БАХТИНА Е.А. ПОСТИНСУЛЬТНАЯ ДИСФАГИЯ Н.А. Шнайдер, д.м.н., проф.; Е.А. Бахтина ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия имени В.Ф. Войно=Ясенецкого" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Институт последипломного образования, Красноярск, ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико=биологического агентства", научный отдел, г. Железногорск Красноярского края. ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия имени В.Ф. Войно=Ясенецкого" Федерального агентства по здравоох= ранению и социальному развитию, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Институт последипломного образо= вания, Красноярск, ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико=биологического агентства", научный отдел, г. Железно= горск Красноярского края. Резюме: Профилактика повторного инсульта и нарушение жизнедеятельности в постинсультном периоде представляют актуальную про= блему не только для медицины, но и для общества в целом. У больных, перенесших инсульт, в 1/3=1/4 случаев происходит нарушение глотания в восстановительном периоде, в результате чего частички пищевого болюса, жидкости или слюны попадают в дыхательные пути и являются этиологическим фактором аспирационной пневмонии, являющейся причиной смертельных исходов у больных инсультом, особенно в старшей возрастной категории. Таким образом, для лечения и реабилитации больных инсультом необходимо использовать возможности лечебного питания, чтобы улучшить качество жизни больных и избежать аспирации пищевых продуктов в дыхательные пути (аспирационная пневмония). Ключевые слова: инсульт, дисфагия, аспирационная пневмония, питание. Введение. Инсульт = острое нарушение мозго= вого кровообращения, характеризующееся внезап= ным (в течение минут, реже=часов) появлением оча= говой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зритель= ных и др. нарушений) и/или общемозговых наруше= ний (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток вре= мени вследствие причины цереброваскулярного про= исхождения. В современной ангионеврологии ин= сульт предстает как клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Он является исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. При этом установлено многообразие этиологических и патологических механизмов развития этого забо= левания = его гетерогенность. Концепция гетероген= ности инсульта предполагает деление его на типы и подтипы. Инсульт разделяется на геморрагический (20%), в том числе кровоизлияние в мозг = 15% и су= барахноидальное кровоизлияние = 5%, и ишемичес= кий (инфаркт мозга) = 80% случаев [4]. По характеру выделяют также «малый» инсульт, при котором нару= шение функции полностью восстанавливается в те= чение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие формы отмечаются лишь у 10= 15% больных инсультом. В Красноярском крае в течение последнего де= сятилетия отмечается рост заболеваемости органов кровообращения; заболеваемость инсультом в 1995 году составила 180 на 100000 населения, в 1999 = 202 на 100000 населения, а в 2000 году достигла 300 [Гринштейн А.Б., Шнайдер Н.А., 1999=2001]. Смерт= ность от инсульта в Красноярском крае в 4,4 раза пре= вышает смертность от инфаркта миокарда и состав= ляет 147,5 на 100000 населения. Первичный выход на инвалидность I=II группы спустя 3 недели после раз= вития инсульта составляет 30=50 % [4]. По данным регистра инсульта, проводимого в рамках краевой целевой программы «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии в Красноярском крае» и регистра инсульта НАБИ, заболеваемость ин= сультом в 2001=2003 г.г. колеблется в промышленных и сельскохозяйственных районах Красноярского края в пределах от 3,4 до 5,6=6,2 на 1000 населения в год и имеет неуклонную тенденцию к росту [Кононова Л.И. и соавт., 2002; Шнайдер Н.А. и соавт., 2002=2003; Ви= ноградова Т.Е. и соавт., 2002=2003]. Профилактика повторного инсульта и наруше= ние жизнедеятельности в постинсультном периоде представляют актуальную проблему не только для медицины, но и для общества в целом. Так следует помнить, что у больных, перенесших инсульт, в 1/3=1/ 4 случаев происходит нарушение глотания в восста= новительном периоде, в результате чего частички пи= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 щевого болюса, жидкости или слюны попадают в ды= хательные пути и являются этиологическим фактором аспирационной пневмонии, являющейся причиной смертельных исходов у больных инсультом, особен= но в старшей возрастной категории. Физиология акта глотания. Глотание = это сложный моторный процесс, который требует коор= динации многих мышц в области головы и шеи, а так= же мышц дыхательной системы. Акт глотания у здо= рового человека включает четыре фазы, нарушение любой из них может привести к дисфагии [6]. В ораль ной фазе происходит измельчение пищи и формиро= вание пищевого комка. Эта фаза носит произвольный характер, то есть по желанию глотающего может быть приостановлена. Оральная фаза характеризуется пе= ремещением пищевого болюса в сторону зева (на ко= рень языка). В фарингеальную фазу импульсы от вку= совых рецепторов по языкоглоточному нерву посту= пают в ЦНС к ядрам, где возникают импульсы, обус= лавливающие глотательный рефлекс, то есть проис= ходит сокращение мышц, приподнимающих мягкое небо, что препятствует попаданию пищи в полость носа. Одновременно происходит сокращение мышц, смещающих подъязычную кость и вызывающих под= нятие гортани, вследствие чего закрывается вход в дыхательные пути, что препятствует поступлению в них пищи. Открывается верхний сфинктер пищевода. Основная функция языка = продвижение пищевого болюса, а главная задача фарингеальных мышц=кон= стрикторов = предупреждение попадания пищевого болюса в гипофарингс. Эзофагеальная фаза начина= ется с открытия нижнего сфинктера пищевода, в ре= зультате чего пищевой болюс попадает в желудок. Значительный вклад в нормальный процесс глотания вносят нижние черепные нервы, но их функция моди= фицируется многими высшими отделами головного мозга и модулируется деятельностью мышц и пери= ферических нервов. Постинсультная дисфагия. Дисфагия воз= никает в результате неполноценности или полного от= сутствия нервной регуляции мышц гортани. Оценить степень нарушения глотания важно на ранних этапах лечения инсульта в связи с тем, что в результате от= сутствия направляющих движений мышц гортани пища может попадать в трахею и вызвать аспираци= онную пневмонию, являющейся одной из причин ле= тальных исходов у данной категории больных. Уста= новлено, что дисфагия наблюдается у 23=50% боль= ных, перенесших инсульт [7, 8, 13, 15, 11, 16, 17, 21, 23, 19]. После инсульта часто замедляется эвакуация содержимого ротовой полости и глотки, что способ= ствует его попаданию в преддверие гортани и под= связочное пространство, а затем аспирации [12]. Результаты рентгеноскопии свидетельствуют о том, что аспирация пищевых масс происходит у 45% боль= ных, перенесших инсульт, поэтому данное заболева= ние следует считать фактором риска развития аспи= рацирнной пневмонии. В остром периоде инсульта, до начала кормления больного, опытный специалист должен оценить глотательную функцию [9]. Если дан= ные клинического осмотра не позволяют исключить ее нарушения, целесообразно назначить видеорент= стр.13 геноскопию для выявления аспирации, а затем опре= делить эффективность применения загустителей пищи или других способов, улучшающих процесс гло= тания. При тяжелых формах течения заболевания при= меняют гастростому. До настоящего времени очень немного работ по изучению влияния принимаемой пищи на выражен= ность дисфагии у больных, перенесших инсульт. G. Mann и соавт. (1999) пытались выяснить, существует ли связь между дисфагией, часто наблюдаемой в те= чение 3=10 суток после первого инсульта, и уровнем смертности, частотой развития повторных инсультов, а также инфекционных заболеваний дыхательной си= стемы. Исследования проводили на 128 больных (70% в возрасте 65 лет и старше, 64% мужчины) с первым инсультом (отвечавшим критериям Всемирной орга= низации здравоохранения) и сохраненным сознани= ем, стабильным клиническим состоянием, отсутстви= ем в анамнезе дисфагии или заболеваний, которые могли бы привести к подобным нарушениям. До кон= ца исследования наблюдался 91% больных. К концу наблюдения стойкие клинические проявления дисфа= гии сохранялись у 56 больных. У 5 больных, умерших за этот период, исходно отмечались рентгеноскопи= ческие признаки дисфагии. Многофакторный регрес= сионный анализ позволил выявить связь между раз= вившимися у 26 больных инфекционными заболева= ниями дыхательной системы и наличием у них рент= геноскопических признаков вялого глотательного рефлекса или его отсутствия. Отношение шансов (ОШ) развития инфекционных заболеваний дыхатель= ной системы при наличии таких признаков составило 12 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 3,3 до 50. Стойкая дисфагия, наблюдавшаяся у 56 больных, была связана с наличием рентгеноскопических при= знаков попадания содержимого ротовой полости в преддверие гортани (ОШ = 17 при 95% ДИ от 4,8 до 59) или его замедленной эвакуации (ОШ = 6 при 95% ДИ от 1,7 до 24) и любых клинических признаков на= рушенного глотания (ОШ = 4 при 95% ДИ от 1,3 до 15). У 15 больных с замедленной эвакуацией содержимо= го ротовой полости потребовалось сменить диету (ОШ = 32 при 95% ДИ от 4,1 до 261). У 59 больных была выявлена связь между комбинированным показате= лем клинических исходов (стойкая дисфагия, разви= тие ИЗДС или рентгеноскопические признаки аспи= рации) и такими признаками, как попадание содер= жимого ротовой полости в гортань (ОШ = 14 при 95% ДИ от 4 до 51), его замедленная эвакуация (ОШ = 14 при 95% ДИ от 4 до 50), возраст >70 лет (ОШ = 5 при 95% ДИ от 1,4 до 21) и мужской пол (ОШ = 5 при 95% ДИ от 1,5 до 18). Таким образом, постинсультная дис= фагия может быть стойкой, способствуя аспирации пищи и развитию связанных с ней инфекционных за= болеваний дыхательной системы [17]. Доктор Der=Sheng Han и его коллеги (Клиника Национального Тайваньского Университета, Тайпей) обследовали 47 пациентов, в том числе 19 пациентов с впервые развившимся инсультом ствола мозга, и 28 с повторным кортикальным/субкортикальным инсуль= том. Среднее время от развития инсульта до обсле= дования составило 17 дней. Функция глотания иссле= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 довалась с помощью видеофлюороскопии. Оказа= лось, что при повторном кортикальном или субкорти= кальном инсульте чаще возникают нарушения движе= ния языка, развивается афазия, страдают подготови= тельная и оральная фаза глотания. Напротив, при впервые развившемся инсульте ствола мозга, как пра= вило, нарушается фарингеальная фаза глотания, раз= вивается дизартрия, орофарингеальная дисфагия и дисфония. Клиника. Попадание пищи в дыхательные пути вызывает кашель и удушье. Аспирация может проис= ходить и во время сна. Этиология большинства аспи= рационных пневмоний полимикробная [3]. Симптомы дисфагии: свисающая нижняя че= люсть, нарушение речи, кашель и удушье, ощущение комка в горле, «булькающий» голос. У большого чис= ла пациентов способность глотания восстанавлива= ется в течение нескольких недель. Однако в редких случаях данная способность не возвращается. Профилактика аспирационной пневмонии при постинсультной дисфагии. Организация адек= ватного питания важна для больных, перенесших ин= сульт, и имеющих трудности глотания. При составле= нии диет необходимо учитывать консистенцию и тем= пературу подаваемых блюд. У пациентов, перенесших инсульт, трудности глотания вызывает жидкая пища, потому что жидкость невозможно жевать, измельчать и удерживать в ротовой полости. По той же причине сложно контролировать ее переход из ротовой поло= сти в глотку. В связи с этим пациентам рекомендует= ся употреблять пищу со сметанообразной консис= тенцией. Под термином «аспирационная пневмония» по= нимают легочные поражения, возникающие вслед= ствие аспирации (микроаспирации) большего или меньшего количества контаминированного содержи= мого носоглотки, полости рта или желудка и разви= тие за этим инфекционного процесса (рис. 1) [18, 109, 5]. К сожалению, использование антибиотиков для профилактики аспирационных пневмоний у больных, перенесших инсульт, не оправдано ввиду клиничес= кой неэффективности и риска селекции резистентной флоры. Как доказывают результаты ряда исследова= ний, аспирационную пневмонию удаётся эффектив= но предупредить «малыми» материальными затрата= ми[20]. Нельзя забывать о гигиене полости рта и сво= евременной санации зубов [22]. С целью профилактики аспирационной пневмо= нии при инсульте рекомендуется: * прием пищи осуществлять в спокойной обста= новке; * прием пищи осуществлять маленькими пор= циями; * сметанообразная консистенция блюд; * во время приема пищи губы должны быть сом= кнуты; * больной должен глотать на какой=то одной сто= роне, на «здоровом» боку, где нет пареза глоточного нерва; * во время еды больной должен находиться в вертикальном положении; * не рекомендуется смешивать различные блюда. стр.14 Рис 1. Механизмы аспирационной пневмонии [по Mary Ann E Zagaria]. Роль питания в профилактике повторного ин= сульта. Лечебное питание основано на ограничении насыщенных жиров и натрия (поваренной соли, заме= стительная терапия в случае дефицита витаминов В12, В6 и фолиевой кислоты, обогащение рациона фруктами и овощами, продуктами, богатыми калием, магнием и кальцием, употребление в пищу рыбы и морепродуктов. Для снижения агрегации тромбоци= тов, понижения артериального давления и нейтрали= зации свободных радикалов необходим витамин Е. Уменьшение содержания в рационе животных жиров служит одновременно двум целям: снижению кало= рийности и профилактике церебрального атероскле= роза, который, как известно, является одним из фак= торов риска инсульта [4]. Калий. В 1987 году на основании 12=летнего проспективного популяционного исследования (859 участников) было выявлено, что риск смерти от ин= сульта был значительно ниже среди лиц, принимав= ших много калия с пищей. Увеличение суточного упот= ребления калия на 10 ммоль/л уменьшает риск смер= ти от инсульта на 40%. Эффект калия не зависел от других факторов, таких как суточный калораж, коли= чества жиров, белка и клетчатки, суточного употреб= ления кальция, магния и алкоголя [14]. В Шотландс= ком исследовании изучалась экскреция с мочой на= трия и калия у лиц, перенесших инсульт, в возрасте 40=59 лет. Смертность имела U=образную зависи= мость от уровня экскреции натрия, а снижение смер= тности имело прямую связь с уровнем употребления калия [24]. Таким образом, увеличение употребления калия может уменьшить риск развития инсульта. Ка= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 лием богаты такие пищевые продукты, как урюк, фа= соль, морская капуста, чернослив, изюм, горох, кар= тофель, бананы [1]. Магний. До настоящего времени, очень немно= го работ по изучению роли дефицита магния при ин= сульте, доступных для анализа. При этом заболева= нии магний является многообещающим нейропротек= торным агентом. Проблема своевременного назначе= ния препаратов магния может быть решена путем ак= тивного внедрения его в схемы догоспитальной по= мощи больным с инсультом. Многочисленные иссле= дования, проведенные в последние 20 лет, продемон= стрировали отсутствие у магния значимых побочных эффектов. А безопасность препарата определяет воз= можность его применения не только врачебными, но и фельдшерскими бригадами. Кроме того, у препа= ратов магния не выявлено каких=либо значимых вза= имодействий с другими лекарственными вещества= ми, применяющимися для лечения инсульта (необхо= димо лишь помнить о возможном потенцировании гипотензивного эффекта) [2]. С целью профилактики инсульта больным рекомендуется в рацион включать продукты богатые магнием, такие как: отруби пшенич= ные, морская капуста, овсяная крупа, урюк, пшено [1]. Фолиевая кислота. Пищевые продукты, обога= щенные фолиевой кислотой, уменьшают вероятность развития инсульта. Известно, что повышение содер= жания аминокислоты гомоцистеина в сыворотке кро= ви повышает вероятность инсульта, а фолиевая кис= лота снижает содержание этой аминокислоты в сы= воротке крови. Согласно данным медицинской стати= стики США и Канады, обогащение рациона граждан этих стран фолиевой кислотой и фолатами предотв= ращает 13000 смертельных инсультов среди граждан США в возрасте старше 40 лет и 2800 канадцам. Сред= ний уровень потребления фолиевой кислоты у аме= риканцев возрос вдвое по сравнению с 1998 годом. Основными природными источниками фолиевой кис= лоты являются зелень петрушки, фасоль, шпинат, са= лат, лук=порей, капуста брюссельская [1]. Заключение. Таким образом, необходимо при= держиваться лечебного питания, с целью снижения риска развития инсульта и улучшения качества жиз= ни больных. Литература 1. Барановский А.Ю., Назаренко Л.И. Основы питания россиян / Справочник. = СПб.: Питер, 2007. = 528 с. 2. Верткин А.Л., Талибов О.Б., Измайлов AM. Магний и лечение инсульта // Лечащий врач. = 2003. = №. 4. = С. 1=4. 3. Гайдуль К.В., Лещенко И.В., Муконин А.А. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, диагностики и проблемы рациональной антибактериальной терапии // Интен= сивная терапия. = 2005. = №. 3. 4. Шнайдер Н.А., Никулина С.Ю. Церебральные осложнения артериальной гипертонии. = Красноярск.: КГМА, 2004. = 355 с. 5. Broniatowski M., Grundfest=Broniatowski S., Tyler D.J. et al. Dynamic laryngotracheal closure for aspiration: a preliminary report // Laryngoscope. = 2001. = Vol. 111, No. 11. = P. 2032=2040. 6. Clave P., Terre R., de Kraa M., Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia // Rev. Esp. Enferm. Dig. = 2004. = Vol. 96. = P. 119=131. стр.15 7. Daniels S.K., Ballo L.A., Mahoney M.C. et al. Clinical predictors of dysphagia and aspiration risk: outcome measures in acute stroke patients // Arch. Phys. Med. Rehabil. = 2000. = Vol. 81. = Р. 1030= 10333. 8. Daniels S.K., Brailey K., Priestly D.H. et al. Aspiration in patients with acute stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. = 1998. = Vol. 79. = Р. 14=19. 9. DePippo K.L., Holas M.A., Reding M.J. Validation of the 3=oz water swallow test for aspiration following stroke // Arch. Neurol. = 1992. = Vol. 49. = Р. 1259=1261. 10. Glover M.L., Reed M.D. Lower respiratory tract infections // Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. = 2002. = P. 1849= 1867. 11. Gordon C., Hewer R.L., Wade D.T. Dysphagia in acute stroke // BMJ (Clin Res Ed). = 1987. = Vol. 295. = Р. 411=414. 12. Johnson E.R., McKenzie S.W., Rosenquist C.J. et al. Dysphagia following stroke: quantitative evaluation of pharyngeal transit times // Arch. Phys. Med. Rehabil. = 1992. = Vol. 73. = Р. 419=423. 13. Johnson E.R., McKenzie S.W., Sievers A. Aspiration pneumonia in stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. = 1993. = Vol. 74. = Р.973=976. 14. Khaw K.T., Barret=Connor E. Dietary potassium and stroke= associated mortality // N. Engl. J. Med. = 1987. = Vol. 316. = Р. 235=40. 15. Kidd D., Lawson J., Nesbitt R. et al. Aspiration in acute stroke: a clinical study with videofluoroscopy // Q. J. Med. = 1993. = Vol. 86. = Р. 825=829. 16. Mann G., Hankey G.J., Cameron D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy // Cerebrovasc Dis. = 2000. = Vol. 10. = Р. 380=386. 17. Mann G., Hankey G.J., Cameron D. Swallowing function after stroke. Prognosis and prognostic factors at 6 months // Stroke. = 1999. = Vol. 30. = Р. 744=748. 18. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia // N. Engl. J. Med. = 2001. = Vol. 344, No. 9. = P. 665=671. 19. Odderson I.R., Keaton J.C., McKenna BS. Swallow management in patients on an acute stroke pathway: quality is cost effective // Arch. Phys. Med. Rehabil. = 1995. = Vol. 76. = Р. 1130=1133. 20. Pancorbo=Hidalgo P.L., Garcia=Fernandez F.P., Ramirez=Perez C. Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit // J. Clin. Nurs. = 2001. Vol. 10. = P. 482=490. 21. Robbins J., Levin R.L. Swallowing after unilateral stroke of the cerebral cortex: preliminary experience // Dysphagia. = 1988. = Vol. 3. = Р. 11=17. 22. Russell S.L., Boylan R.J., Kaslick R.S. et al. Respiratory pathogen colonization of the dental plaque of institutionalized elders // Spec. Care. Dentist. = 1999. = Vol. 19, No. 3. = P. 128=134. 23. Sellars C., Campbell A.M., Stott D.J. et al. Swallowing abnormalities after acute stroke: a case control study // Dysphagia. = 1999. = Vol. 14. = Р. 212=218. 24. Tunstall=Pedoe H., Woodward M., Tavendale R. Fifteen=ear cardiovascular mortality in relation to baseline sodium and potassium intake in the Scottish Heart Study cohort: which matters more // Eur. Heart J. = 2003. = Vol. 24. Статья поступила в редакцию 3.09.2008 г. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 УДК © ЧЕРДАНЦЕВ Д.В. стр.16 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ Д.В. Черданцев, д.м.н., проф. ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно= Ясенецкого Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию", ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико=биологического агентства" г. Железногорск Красноярского края Адрес для переписки: 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка = 1, ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава, E=mail gs7@mail.ru 662990, Россия, Красноярский край, г.Железногорск, ул. Кирова=5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России", E=mail kb=51@med26.krasnoyarsk.ru Резюме: в лекции представлены современные взгляды на эпидемиологию, системы классификации и способы оценки тяжести состоя= ния у пациентов с острым панкреатитом Ключевые слова: острый панкреатит, заболеваемость, летальность, классификация, оценка тяжести. Первое систематическое описание острого пан= креатита было сделано R. Fitz в 1889 году. До 50=х го= дов 20=го века острый панкреатит считали редким заболеванием и диагностировали лишь во время опе= рации или аутопсии. По данным В.М. Воскресенско= го (1951 г.) отечественными клиницистами с 1889 по 1942 год было описано всего 200 больных острым панкреатитом. В последние десятилетия во всех ин= дустриально развитых странах отмечается увеличе= ние частоты острого панкреатита. Число больных ос= трым панкреатитом по разным статистическим дан= ным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. на= селения. Большинство авторов указывают, что острый панкреатит занимает 3 место по заболеваемости в структуре ургентной хирургической патологии. Одна= ко в последние годы появились сообщения, свиде= тельствующие о том, что в современных социально= экономических условиях в нашей стране изменились структура и характер острых хирургических заболе= ваний органов брюшной полости. В полной мере это утверждение относится к панкреатиту. В работе, по= священной анализу лечения больных острыми хирур= гическими заболеваниями органов брюшной полос= ти в Санкт=Петербурге за 50 лет А.Е. Борисов с соавт. (1997) указывают, что с 1994 года острый панкреатит занимает второе место по заболеваемости, уступая только острому аппендициту. Современные представления о причинах разви= тия острого панкреатита базируются на фактах, сви= детельствующих о полиэтиологическом характере заболевания. Описано около 140 разнообразных фак= торов, участвующих в инициации острого панкреати= та. Чаще всего = это болезни билиарной системы и злоупотребление алкоголем, приоритет которых ва= рьирует в зависимости от континента, страны, регио= на и контингента населения. Общая частота ОП, выз= ванного этими причинами, составляет 70=80%. На долю других факторов приходится 10=15% случаев заболевания, в 10=25% наблюдений причину устано= вить не удается. Настораживает увеличение доли ал= когольного фактора в развитии острого панкреатита. По данным С.Ф. Багненко с соавт (2002 г.), алкоголь= но=алиментарный фактор встречается в 40% случа= ев, билиарный = в 35%; по данным Мамонтова В.В. (2001) = 24,6% и 22,6%, соответственно. Отмечается сезонность заболеваемости острым панкреатитом, особенно деструктивными формами, с максимумом числа случаев в зимний период и значительным уменьшением в летние месяцы, что связывают с из= менением характера питания населения, преоблада= нием в рационе зимних месяцев мясной и жирной пищи, недостаточным потреблением свежих овощей и фруктов, дефицитом витаминов, сезонным измене= нием иммунного статуса. В 90=х годах 20 столетия в Российской Федера= ции произошли значительные социально=экономи= ческие и политические события, повлекшие за собой серьезные изменения показателей здоровья населе= ния. Проблемы, существующие в Красноярском крае, характерны и для других регионов Сибири, и анализ основных клинико=статистических показателей по= зволяет представить общие тенденции. Девяностые годы характеризовались лабильностью показателей смертности. Большинство исследователей считают, что это обстоятельство связано с двумя экономичес= кими кризисами в начале и конце десятилетия. При этом имеет место выраженная зависимость, когда на фоне ухудшения экономической обстановки и роста социальной напряженности возрастает смертность. Лидером по приросту смертности за 1990=2000 ВЕСТНИК Клинической больницы №51 гг. стали болезни органов пищеварения. Так, если в 1990 году смертность от заболеваний пищеваритель= ной системы составляла 31:100000, то в 2000 г. пока= затель увеличился до 59:100000. Темп прироста со= ставил 90%. В структуре смертности в Красноярском крае болезни органов пищеварения занимают пятое место. В целом, краевой показатель по этому классу болезней превышает средний уровень смертности от болезней органов пищеварения в Восточно=Сибирс= ком регионе. Отмечается увеличение заболеваемос= ти гастроэнтерологической патологией. В 1996 году общая заболеваемость составляла 81 случай на 1000 населения, а в 2000 году уже 97,4 на 1000 населения. Прирост показателя составил 20,1%. Характерно, что увеличивается не только общая, но и первичная за= болеваемость. В 1996 году было впервые выявлено 17,6 случаев на 1000 населения заболеваний органов пищеварения, а в 2000 году первичная заболевае= мость возросла на 8,5%. Острый панкреатит является одним из наибо= лее распространенных заболеваний пищеваритель= ной системы. В настоящее время можно утверждать, что хирурги столкнулись со своеобразной эпидеми= ей острого панкреатита. Город Красноярск с его со= циальными и экономическими проблемами не явля= ется исключением. Нами проведен анализ госпитали= зированной заболеваемости острым панкреатитом с использованием базы данных информационно=ана= литического отдела управления здравоохранения ад= министрации города Красноярска за период с 1995 по 2003 годы. За анализируемый период произошло увеличение абсолютного количества больных, госпи= тализированных с диагнозом острый панкреатит, на 87% (рис. 1). Явный рост показателя приходится на 2000=2001 годы. стр.17 тологии. Так, если в 1995 году больные острым панк= реатитом составляли 22,2% от общего числа госпи= тализированных хирургических больных, то в 2001 году доля больных острым панкреатитом возросла до 31,8%. Прослеживается тенденция к увеличению сро= ков обращения за медицинской помощью. В 1995, 1996 годах число больных, доставленных в сроки бо= лее 24 часов от момента начала заболевания, соста= вило, соответственно, 36,2% и 38,5%. А в 2001 году количество поздних обращений увеличилось до 45,2%. Сроки доставки больных с острым панкреати= том в стационар в значительной степени определяют лечебную тактику. Патологический процесс может развиваться по сценарию острого отека поджелудоч= ной железы, а при неблагоприятном течении проис= ходит формирование различного по площади и глу= бине некроза органа. По нашим данным, при ранней госпитализации пациентов значительно выше про= цент неоперированных больных, чем в тех случаях, когда стационарное лечение начиналось в более по= здние сроки. Принципиальным является вопрос о так= тике ведения больных деструктивным панкреатитом. Необходимо отметить, что применение новых лекар= ственных препаратов, в частности октреотида, анти= биотиков, позволило уменьшить количество больных, нуждающихся в хирургическом пособии. Но, тем не менее, остается группа пациентов, для которых ме= тодом выбора является операция. По результатам анализа наибольшая хирургическая активность в от= ношении больных панкреатитом регистрировалась в 1996 и 1997 гг. Удельный вес оперированных больных из числа доставленных с диагнозом острый панкреа= тит составил, соответственно, 6,7% и 7,1%. В 2001 г. было оперировано только 4% больных острым панк= реатитом. Колебания удельного веса оперированных больных в структуре патологии во многом определя= ются общим числом больных. Если анализировать абсолютное количество оперативных вмешательств, выполненных по поводу панкреатита, то этот показа= тель относительно стабилен. Ежегодно в Красноярс= ке оперируется 90=100 больных с деструктивными формами заболевания (рис. 2). Рис. 1. Абсолютное число больных острым панкреа титом, госпитализированных в стационары г. Красно ярска в период с 1995 по 2003 гг. После госпитализации, проведения дифферен= циальной диагностики входной диагноз в 10=15% слу= чаев изменялся, но в большинстве случаев комплекс клинических, лабораторных и инструментальных ме= тодов диагностики позволял подтвердить диагноз острого панкреатита. Произошло увеличение не толь= ко абсолютных цифр, но и доли больных острым пан= креатитом в структуре экстренной хирургической па= Рис. 2. Абсолютное количество оперированных боль ных в период с 1995 по 2003 гг. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 Общая летальность при остром панкреатите невелика, и колеблется от 2,3% до 3%. Меньший оп= тимизм внушают цифры послеоперационной леталь= ности. В 1995 г. послеоперационная летальность со= ставляла 48,4%. Другими словами погибал каждый второй оперированный больной. С нашей точки зре= ния, высокая летальность в 1995 г. объясняется не только медицинскими, но и социально=экономичес= кими причинами. Уже в 1996 г. послеоперационная летальность при остром панкреатите снизилась до 30,9%, в последующие годы отмечаются недостовер= ные колебания показателя (рис. 3). Однако эти циф= ры выше, чем средние показатели по Российской Федерации. В резолюции 9=го Всероссийского съез= да хирургов упоминается, что за 2000 г. средний по= казатель послеоперационной летальности при остром панкреатите по РФ составил 23,6%. Рис. 3. Послеоперационная летальность при остром панкреатите в г. Красноярске в период с 1995 по 2003 гг. Таким образом, в городе Красноярске отмеча= ется увеличение заболеваемости острым панкреати= том, имеет место тенденция к возрастанию количе= ства случаев поздней госпитализации больных, паци= енты, доставленные в стационар позже 24 часов с момента начала заболевания, чаще требуют хирурги= ческого лечения, до настоящего времени в лечебных учреждениях города сохраняется высокая послеопе= рационная летальность среди больных острым панк= реатитом. Решению проблемы улучшения результа= тов лечения острого панкреатита, в определенной мере, препятствует различное понимание и толкова= ние патогенетической сущности острого панкреати= та и классификационных основ. На сегодняшний день существует более 100 классификаций острого панк= реатита. Считается хорошим тоном иметь свою соб= ственную классификацию заболевания. Такое поло= жение вещей создает серьезные проблемы, так как для того, чтобы сравнивать результаты и оценивать эффективность лечения необходимо говорить на од= ном языке. Закономерно, что развитие знаний во всех отраслях человеческой деятельности на определен= ном этапе требует систематизации, которая осуще= ствляется путем создания классификации. В одной из стр.18 первых отечественных классификаций острого панк= реатита, предложенной в 1951 году А.Н. Бакулевым и В.В.Виноградовым авторы выделяли лишь 3 формы заболевания = отек поджелудочной железы, панкрео= некроз и гнойный панкреатит. В 1983 г. новый вариант классификации острого панкреатита предложен В.С.Савельевым с соавт., были выделены жировая, геморрагическая, смешанная формы панкреонекро= за, а по распространению = очаговая, субтотальная и тотальная формы. Использование этой классифика= ции в клинике осложнялось тем, что витальная оцен= ка характера, глубины, распространения панкреонек= роза в большинстве случаев невозможна . Один из авторитетнейших современных иссле= дователей проблемы панкреонекроза, немецкий хи= рург H. Beger, в 1991 г. разработал собственную клас= сификацию острого панкреатита. Для построения классификации использовалась клинико=морфологи= ческая оценка процесса в поджелудочной железе и парапанкреатических тканях. Предложено различать интерстициальный отечный панкреатит и некротичес= кий панкреатит, который подразделялся на стериль= ный и инфицированный некроз, к отдельным формам заболевания отнесены абсцесс поджелудочной желе= зы и постнекротическая псевдокиста. Эта классифи= кация была принята ведущими специалистами по про= блеме острого панкреатита на международном сим= позиуме в Атланте (США) в 1992 году. С этого време= ни возникла значительная разница в методологичес= ких подходах ведущих российских и зарубежных хи= рургических школ. Проблема приобрела настолько острый характер, что одним из главных вопросов на 9 Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), был вопрос создания адаптированной к современным взглядам на патоморфогенез классификации остро= го панкреатита. В результате всестороннего обсуждения была принята оптимальная на сегодняшний день редакция классификации. В ее основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической дест= рукции и развития осложнений в зависимости от мас= штаба и характера поражения поджелудочной желе= зы и забрюшинной клетчатки под влиянием факторов инфицирования. Предложено различать отечный (ин= терстициальный) панкреатит и стерильный панкрео= некроз, который может быть по характеру некротичес= кого поражения жировым, геморрагическим, смешан= ным, а по масштабу поражения мелкоочаговым, круп= ноочаговым, субтотально=тотальным. К осложнениям острого панкреатита относятся перипанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панк= реатогенный абсцесс, псевдокиста (стерильная либо инфицированная), перитонит (ферментативный и бак= териальный), флегмона забрюшинной клетчатки, ме= ханическая желтуха, аррозивное кровотечение. Важнейшей основой практического примене= ния этой классификации является представление о динамичности процесса в поджелудочной железе в ранние сроки заболевания. Не вызывает сомнений факт существования прямой зависимости между мас= штабом панкреонекроза (объемом поражения подже= лудочной железы, распространенностью некротичес= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 кого процесса в забрюшинной клетчатке), его инфи= цированием и тяжестью состояния больного, а также исходом заболевания. Это положение подтверждено статистическими данными. При очаговых формах за= болевания летальность составляет в среднем 8%, тог= да как при распространенном и субтотально=тоталь= ном панкреонекрозе достигает 24% и 51% соответ= ственно. Частота инфицирования очагов деструкции при панкреонекрозе составляет 40=70%, а доля ин= фекционных осложнений в структуре общей леталь= ности достигает 80%. Часто в течение первых 24=48 часов невозмож= но достоверно определить форму острого панкреа= тита. По данным В.А. Кубышкина (2000 г.) у 67% боль= ных панкреонекрозом в течение первых суток от на= чала заболевания предполагался отечный панкреатит, а у 15% больных отечным панкреатитом имела место симптоматика, соответствующая панкреонекрозу. Поэтому стремление к использованию только клини= ко=морфологической оценки панкреатита в начале заболевания имеет небольшой смысл и становится очевидной необходимость применения дополнитель= ных диагностических критериев, определяющих тя= жесть и прогноз заболевания. Среди различных критериев прогноза течения острого панкреатита наиболее распространены про= гностические системы, основанные на изучении ла= бораторных параметров, характеризующих состояние пораженного органа и жизненно важные константы организма. Наиболее известная и повсеместно при= меняющаяся система предложена в 1974 году аме= риканским хирургом J.Ranson = она состоит из 11 кри= териев. Сумма баллов от 0 до 2 указывает на легкое течение панкреатита, от 3 до 5 = на панкреатит сред= ней тяжести, сумма от 6 до 11 баллов соответствует тяжелому течению панкреонекроза. Несколько про= ще система прогноза Glasgow (Imrie) (1984 г.), она со= стоит из восьми лабораторных показателей, девятым является возраст пациента. Недостатком этих систем является неспецифичность лабораторных парамет= ров и 48=часовая отсрочка в установлении прогноза течения острого панкреатита. В ведущих отечественных и зарубежных клини= ках в последние годы для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом применяется шкала APACHE=2 (Acute physiology and chronic health evaluation) (1984 г.) = шкала оценки острых физиоло= гических нарушений и хронических заболеваний. В шкалу APACHE=2 входит 12 лабораторных и инстру= ментальных параметров, шкала комы Глазго, ректаль= ная температура, возраст больного и данные о хро= нических заболеваниях. APACHE=2 дает возможность с высокой точностью определить тяжесть состояния пациента, но большое количество параметров созда= ет неудобства при использовании этой шкалы в усло= виях ургентной хирургии. В качестве монофакторного подхода для уста= новления тяжести и прогноза заболевания предложе= но определять уровень С=реактивного протеина, ин= гибитора протеазы, эластазы полиморфно=ядерных нейтрофилов, пептида, активирующего трипсиноген. Однако прогностическая ценность этих параметров до стр.19 настоящего времени остается предметом дискуссии. Для объективной оценки тяжести состояния больных, характера и объема поражения забрюшин= ного пространства и брюшной полости можно исполь= зовать систему балльной оценки тяжести течения пан= креонекроза, предложенную В.С. Савельевым с со= авт (1998 г.). Система позволяет ежедневно контро= лировать состояние пациента и эффективность про= водимого лечения на основании информативных и доступных в условиях любого общехирургического стационара клинических, инструментальных и лабо= раторных данных. Эта система состоит из 2 разделов. Первый суммирует информацию, полученную при уль= трасонографии, лапароскопии и во время операции, на основании которой рассчитывается индекс пора= жения брюшной полости (ИБП). Второй раздел пред= полагает оценку тяжести физиологического состоя= ния больного (ТФС) на основании стандартных мето= дов исследования. С нашей точки зрения, чрезвычай= но удобна в применении, адаптирована к состоянию отечественной медицины и доступна прогностичес= кая система, предложенная группой авторов из Санкт= Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И. Джане= лидзе. Система состоит из 2 разделов, включающих основные и дополнительные признаки тяжести забо= левания. Основные признаки тяжести: 1. кожные симптомы (мраморность, цианоз, эк= химозы на брюшной стенке, гиперемия лица = «нездо= ровый румянец» на щеках; 2. геморрагический перитонеальный экссудат (первые 12 часов = розово=вишневого цвета, 13=24 часа = буро=шоколадного); 3. частота пульса более 120 в минуту либо ме= нее 60 в минуту; 4. олиго= или анурия; 5. гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови; 6. отсутствие эффекта и (или) ухудшение после 6=часовой базисной терапии при условии ее приме= нения в первые 24 часа от начала заболевания. Дополнительные признаки тяжести: 1. отсутствие приступов острого панкреатита в анамнезе; 2. вторая половина беременности или недавние (6 месяцев назад) роды; 3. немедленное обращение за медицинской помощью и (или) госпитализация в первые 6 часов от начала заболевания; 4. тревожный диагноз догоспитального этапа («инфаркт миокарда», «перфорация», «перитонит»); 5. беспокойство, возбуждение или заторможен= ность; 6. гипергликемия выше 7 ммоль/л; 7. лейкоцитоз выше 14х109/л; 8. билирубинемия свыше 30 мкмоль/л при от= сутствии желчно=каменной болезни; 9. концентрация гемоглобина более 150 г/л. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 Если у пациента имеется минимум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных, то с 95% вероятностью может развиться тяжелая форма ост= рого панкреатита (крупноочаговый, либо субтоталь= но=тотальный). Если присутствует один признак, то возможен острый панкреатит средней тяжести. Отсут= ствие перечисленных признаков характерно для лег= кой (отечной) формы острого панкреатита. Не вызывает сомнения необходимость приме= нения балльных систем оценки тяжести состояния больных панкреатитом. Применение такого методо= логического подхода позволяет точнее формулиро= вать диагноз, определяет оптимальную тактику кон= сервативного и хирургического лечения. Анализ ре= зультатов анкетирования, проведенного в рамках под= готовки к 9 Всероссийскому съезду хирургов, пока= зал, что в 29% случаев используется система APACHE= 2, шкала Ranson применяется 27% опрошенных, ос= тальные респонденты указали, что не применяют си= стем оценки тяжести и прогноза заболевания. Быть может это обстоятельство обусловлено отсутствием оценочной системы, удовлетворяющей основным требованиям = простота, доступность, объективность. стр.20 5. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Хурилова О.Г. и др. Анализ лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в Санкт=Петербурге за 50 лет (1946= 1996 г.г.): Науч.=практ. пособие. = СПб., 1997. = 28с. 6. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. = Красноярск, Зелено= горск, 1997. = 208с. 7. Гальперин Э.И., Докучаев К.В., Погосян Г.С. и др. Панкрео= и парапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? // Девятый Всерос. съезд хирургов: Матер. съезда. = Волгоград, 2000. = С.31. 8. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивный панкреатит (основные принципы комплексной терапии) // Анн. хирургии. = 1997. = №4 = С.60=65. 9. Кубышкин В.А. Панкреонекроз // Анн. хирург. гепатологии. = 2000. = Т.5, = С.67=68. 10. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Деструк= тивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анн. хирургии. = 1999. = №5. = С.26=29. 11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплек= сное лечение больных панкреонекрозом // Анн. хирургии. = 1999. = №1. = С.18=22. 12. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острый деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Ферментозаместительная терапия в абдоминальной хирургии: Матер. IX Всерос. съезда хирургов. = М., 2000. = С.11=14. Литература: 13. Шнайдер И.А. Здоровье населения Красноярского края: Гос. докл. = Красноярск: Сибирь, 2000. = 250с. 1. Артюхов И.П., Виноградов К.А., Корчагин Е.Е. Медико=демогра= фические проблемы здоровья населения Красноярского края // Сиб. мед. журн. (Иркутск) = 2000. = №4. = С.60=64. 14. Beger H.G., Rau B., Mayer J. Natural course of acute pancreatitis // World J. Surg. = 1997. = V.21, №3. = P.130=135. 2. Атанов Ю.П. Клинико=морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита // Хирургия. = 1991. = №11. = С. 62=68. 3. Багненко С.В., Рухляда Н.В., Краснорогов В.Б. и др. Оценка методов «Хирургической детоксикации» при лечении тяжелого острого панкреатита на ранней стадии заболевания // Анн. хирург. гепатологии. = 2002. = №1. = С.183. 4. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д. и др. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. = СПб, 2002. = 24с. 15. Beger H.J., Rau B.A. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis // Ann. Ital. Chir. = 1995. = V.66, №2. = P.209=215. 16. Ranson G. J. The relationship of coagulation factors to clinical complications of acute pancreatitis // Surgery. ? 1997. ? V. 81, №5. ? P. 502. Статья поступила в редакцию 10.10.2008 г. АНАЛИЗ КРОВИ НА ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ проводится на базе ФГУЗ Кб №51 ФМБА на автома0 тическом биохимическом анализаторе Architekt c8000 и реагентах фирмы Abbott (США) Показатели липидного обмена Определение общего холестерина в сыворотке крови Определение триглицеридов в сыворотке крови Биохимические исследования Определение холестерина липопротеидов высокой плотности (альфа холестерин) в крови Определение гликозилированного гемоглобина в крови Показатели углеводного обмена Определение глюкозы в сыворотке крови Место забора крови на анализ: процедурный кабинет поликлиники №2, 1 этаж, кабинет №124,125,126 и 2 этаж, кабинет №220. Справки по телефонам: Заведующая диагностическим центром ФГУЗ КБ №51 ФМБА России = Оксана Викторовна Тертычная: т. 5=25=33; клинико=биохимическая лаборатория: т. 2=26=05 ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.21 НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ УДК © ШНАЙДЕР Н.А., ПАВЛОВА О.М., САДЫКОВА А.В., ШАРАВИИ Л.К. РОЛЬ КЛИНИКОГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И АМБУЛАТОРНОГО МОНИТОРИНГА ЭЭГ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ АБСАНСНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ Н.А. Шнайдер, д.м.н., проф.; О.М. Павлова, А.В. Садыкова, Л.К. Шаравии ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия имени В.Ф. Войно=Ясенецкого" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Институт последипломного образования, Красноярск, ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико=биологического агентства", научный отдел, г. Железногорск Красноярского края. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО "КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно=Ясенецкого Росздрава". E=mail: naschnaider@yandex.ru. 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России". E=mail: kb= 51@med26.krasnoyarsk.ru. Резюме: в статье, ориентированной для практикующего детского и взрослого неврологов, семейных врачей, участковых терапевтов, освещены современные критерии наследственных (идиопатических) абсансных эпилепсий, имеющих наиболее высокую распростра= ненность в популяции: детской абсансной эпилепсии, юношеской абсансной эпилепсии и юношеской миоклонической эпилепсии. Осо= бый акцент сделан на применении новых медицинских технологий при данной патологии, включая клинико=генеалогический анализ, ДНК=типирование, амбулаторный мониторинг электроэнцефалографии, спектральное и мощностное топографическое картирование биоэлектрической активности головного мозга, трехмерная локализация источника пароксизмальной активности. Ключевые слова: идиопатическая эпилепсия, абсанс, семейная медицина, клиникогенеалогический анализ, амбулаторный монито ринг электроэнцефалографии, спектральный анализ, трехмерная локализация источника. Введение. Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) = форма идиопатической генерализованной эпилеп= сии (ИГЭ), проявляющаяся основным видом присту= пов = абсансами с дебютом в детском возрасте и ха= рактеризующаяся наличием на ЭЭГ специфического паттерна = генерализованной пик=волновой активно= сти с частотой 3 Гц. Юношеская абсансная эпилеп= сия (ЮАЭ) = разновидность идиопатической генера= лизованной эпилепсии, характеризующаяся основ= ным видом приступов = абсансами, дебютирующими в пубертатном периоде с высокой вероятностью при= соединения ГТКП и характерными ЭЭГ=изменениями в виде генерализованной пик=волновой активности с частотой 3 Гц и более. Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) = форма идиопатической генерали= зованной эпилепсии подросткового возраста с иден= тифицированным генетическим дефектом, характе= ризующаяся массивными билатеральными миоклони= ческими приступами, возникающими преимуще= ственно в руках в период после пробуждения паци= ентов. Генетические данные. Ген ДАЭ не картирован. Вместе с тем установлено, что наследственная отя= гощенность по эпилепсии наблюдается у 15=40% больных с ДАЭ [Bergamini L. et al., 1965; Sato S. et al., 1976]. При анализе характера приступов в семьях про= бандов с детской абсансной эпилепсией было пока= зано, что у родственников I степени родства наблю= дались преимущественно генерализованные формы эпилепсии. Относительно высокая (31%) частота юно= шеской миоклонической эпилепсии среди родствен= ников I степени родства пробандов с детской абсан= сной эпилепсией свидетельствует о возможной гене= тической взаимосвязи между данными эпилептичес= кими синдромами [Janz D. et al., 1992]. Вместе с тем молекулярно=генетическими исследованиями после= дних лет доказано, что вероятный локус ДАЭ не соот= ветствует локусу 6р21.3, детерминирующему разви= тие ЮМЭ [Serratosa J.M. et al., 1994]. Дискуссионным остается также вопрос о характере наследования ДАЭ. Обсуждаются аутосомно=доминантный с непол= ной пенетрантностью, полигенный и мультифактори= альный типы наследования ДАЭ [Doose H. et al., 1973; Andermann E., 1980]. В последние годы установлено, что эпилепсия среди родственников пробандов с ЮАЭ составляет 4,5% [Janz D., 1994]. Среди родственников I степени родства пробандов с ЮАЭ наблюдались преимуще= ственно генерализованные эпилепсии с пикнолепти= ческими (15%) и непикнолептическими (8%) абсанса= ми. Для уточнения возможной генетической взаимо= связи между ДАЭ и ЮАЭ S.F. Berkovic в 1990 г. провел ВЕСТНИК Клинической больницы №51 обследование 7 пар монозиготных близнецов. Уста= новлено, что у 5 пар отмечались пикнолептические абсансы (ДАЭ), у 2 пар = непикнолептические абсан= сы (ЮАЭ). В каждой близнецовой паре наблюдался один и тот же эпилептический синдром S.F. Berkovic (1990) сделал вывод, что ДАЭ и ЮАЭ являются гене= тически разными заболеваниями. Вопрос о характере наследования ЮМЭ оста= ется неуточненным. Согласно D.A. Greenberg и соавт. (1992), наиболее вероятной является 2=локусная мо= дель наследования ЮМЭ, когда один ген наследует= ся доминантно, другой = рецессивно. Анализ семей больных с ЮМЭ продемонстрировал более частую поражаемость родственников пробандов женского пола, в сравнении с мужским (6,7 и 3,9% соответ= ственно) [Janz D. et al., 1989]. Минимальный риск раз= вития эпилепсии наблюдается у родственников муж= ского пола пробандов=мужчин (1,2 = 2,2%) [Tsuboi T., 1977; Janz D., 1989]. Отмечено также, что родители пробандов реже страдают эпилепсией, чем сибсы, а сибсы = реже, чем потомство = 3,3, 4,4 и 5,1% соот= ветственно. Результаты генеалогического анализа семей больных с ЮМЭ послужили предпосылкой для поиска гена, детерминирующего развитие данного заболевания. Ген ЮМЭ картирован на хромосоме 6р21.3 D.A. Greenberg и соавт.в 1988 г. Не исключено также, что различные мутации в локусе 6р предопре= деляют фенотип, который в одних случаях является доминантным, а в других = рецессивным [Delgado= Escueta A.V. et al., 1994]. Данные клинико=генеалогических и близнецо= вых исследований послужили предпосылкой для по= иска специфических «эпилептических» генов. По мне= нию V.E. Anderson, S.S. Rich (1994), картирование ге= нов, детерминирующих развитие отдельных эпилеп= тических синдромов, позволит: подтвердить роль ген= ных мутаций в генезе некоторых эпилептических син= дромов; улучшить диагностику заболеваний данной группы; выявлять заболевания в ранних стадиях, до развития клинических симптомов; определять гене= тический риск эпилепсии для членов семьи; разрабо= тать новые подходы к лечению больных с генетичес= ки детерминированными эпилепсиями и эпилепти= ческими синдромами. Эпидемиология. Абсанс = один из наиболее частых видов эпилептических приступов у детей и подростков. Число диагностированных новых случа= ев абсансов в год среди детей до 16 лет составляет 6=13 на 100 000 [Loiseau P., 1992]. Среди генерализо= ванных форм эпилепсии абсансы составляют до 50% случаев [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Отмечается преоб= ладание (по полу) девочек, в среднем в 1,5=2 раза. Де= бют абсансов при ДАЭ наблюдается в возрастном интервале от 1 до 9 лет, составляя в среднем 5,3±0,31 года. У подавляющего большинства пациентов (92%) приступы дебютируют в возрасте 3=8 лет. Абсансы чаще являются первым видом приступов у больных ДАЭ. Однако у 4% пациентов ГСП могут опережать развитие абсансов на несколько месяцев или лет [Bartolomei F. et al., 1995]. Точная заболеваемость ЮАЭ неизвестна. Забо= левание встречается значительно реже, чем ДАЭ. стр.22 Согласно данным А.С. Петрухина соотношение ЮАЭ и ДАЭ составляет 1:1,8, причем частота ЮАЭ = 12,3% среди идиопатических и криптогенных форм эпилеп= сии. Кроме того ряд авторов акцентируют внимание на возможности возрастной трансформации ДАЭ в ЮАЭ. Дебют абсансов при ЮАЭ варьирует от 9 лет до 21 года, в среднем 12,5±0,63 года. У значительного большинства больных (75%) абсансы начинаются в сравнительно коротком временном промежутке = от 9 до 13 лет. Дебют абсансов после 17 лет нетипичен и отмечается лишь в единичных случаях. Важной осо= бенностью ЮАЭ является частое начало заболевания с ГСП = 41% случаев. Дебют заболевания с абсансов отмечается у 47% больных. Фебрильные приступы предшествуют началу ЮАЭ у 12% пациентов. Частота ЮМЭ среди всех форм эпилепсии вы= сока и составляет от 4,5% до 12% случаев. Среди эпилептических синдромов, дебютирующих в подро= стковом возрасте, ЮМЭ составляет около трети всех случаев. Клиника. Абсансы характеризуются внезапным коротким выключением (или значительным снижени= ем уровня) сознания с отсутствием или минимальны= ми моторными феноменами. Начало приступов нео= жиданное, больные прерывают или замедляют свою активность, становятся неподвижными, с пустым, от= сутствующим фиксированным взглядом, гипомимич= ным лицом (простые абсансы). Уровень сознания во время приступа может флюктуировать от полного выключения до некоторого сохранения памяти на со= бытия приступного периода. Иногда больные в мо= мент приступа реагируют на резкие звуки, болевые раздражители. Однако наиболее типичным является глубокое нарушение сознания с последующим мо= ментальным его восстановлением. Аура и постпри= ступная спутанность нехарактерны; их наличие обыч= но указывает на возникновение сложных парциальных приступов («псевдоабсансов»). Больные ощущают абсансы как «провалы памяти» или «нарушения памя= ти», «потерю нити разговора, чтения» и пр. Очень ко= роткие абсансы не всегда ощущаются больными и могут долгое время быть незаметными для окружаю= щих и родственников, констатируясь лишь при при= менении специальных тестов. Продолжительность абсансов колеблется от 2=3 до 30 с, составляя в сред= нем 7,9±0,7 с. Обычно средняя продолжительность приступа составляет 5=15 с. Характерная особенность абсансов = частая повторяемость, достигающая де= сятков и сотен приступов в сутки. В редких случаях (обычно на фоне терапии) частота абсансов состав= ляет 1 раз в сутки и реже (1 раз в 2=3 дня). Автоматиз= мы в структуре абсансов наблюдаются у 37% пациен= тов, страдающих ДАЭ. Выделяются автоматизмы с продолжением действия. При этом больные продол= жают делать во время приступа то, чем были заняты до него, но обычно в более замедленном темпе (хо= дят, едят и пр.). Чаще возникают автоматизмы de novo: автоматизмы жестов (потирание рук, поглаживание своего тела, стремление сорвать электроды при за= писи ЭЭГ и пр.); фарингооральные (глотание, прич= мокивание, облизывание, вытягивание губ трубоч= кой); речевые (бормотание, произнесение отдельных ВЕСТНИК Клинической больницы №51 звуков). Автоматизмы обычно проявляются в конце приступа, и частота их возникновения увеличивается с увеличением продолжительности приступа. Автома= тизмы не наблюдаются при абсансах длительностью 3=5 с. и практически всегда появляются при присту= пах, превышающих 15 с. Статус абсансов («пик=волновой ступор» в анг= лоязычной литературе) при ДАЭ наблюдается с час= тотой 7%. Данное состояние проявляется резким уча= щением абсансов, следующих один за другим непос= редственно или с очень коротким интервалом. Наблю= даются амимия, слюнотечение, двигательная затор= моженность (ступор). Иногда визуально или пальпа= торно определяются миоклонические подергивания мышц лица, плеч, рук. Степень нарушения сознания варьирует от легкой сомноленции до глубокого сопо= ра. Продолжительность статуса составляет от не= скольких часов до нескольких суток. Важно отметить, что в типичных случаях статус абсансов является пер= вым проявлением абсансной эпилепсии. Он чаще воз= никает в утренние часы, непосредственно после про= буждения пациентов. У половины больных статус аб= сансов рецидивирует при неадекватном лечении. Генерализованные тонико=клонические припад= ки (ГТКП) наблюдаются у 1/3 больных ДАЭ. С момен= та дебюта абсансов до присоединения ГТКП присое= диняются спустя 1=3 года после начала заболевания (65% в группе больных с ГТКП), реже = в интервале 4= 13 лет (35%). Преобладают редкие генерализованные тонико=клонические судорожные пароксизмы. Неред= ко у пациентов за весь период заболевания отмеча= ется лишь 1=2 судорожных приступа. Частые ГТКП (чаще 1 раза в месяц) нехарактерны для ДАЭ (около 3% случаев). Приуроченность ГТКП к периоду пробуж= дения отмечается в 13%. К факторам, провоцирующим учащение абсан= сов, относятся: гипервентиляция, депривация сна, фотостимуляция, менструация, напряженная ум= ственная деятельность или, наоборот, расслабленное, пассивное состояние. Гипервентиляция = основной провоцирующий фактор возникновения абсансов. Проведение 3=минутной гипервентиляции у нелечен= ных больных ДАЭ вызывает появление абсансов прак= тически в 100% случаев, а у пациентов, получающих АЭП, служит одним из критериев эффективности ме= дикаментозной терапии. Появление абсансов при прерывистой фотости= муляции в быту (просмотр телепередач, компьютер= ные игры, блики солнца, цветомузыка на дискотеках и др.) или в лабораторных условиях (во время ЭЭГ= исследования) наблюдается у 10% пациентов. У не= которых больных абсансы имеют тенденцию к учаще= нию в утренние часы, после пробуждения и провоци= руются депривацией сна или внезапным насильствен= ным пробуждением в необычно раннее для больного время. Учащение абсансов в перименструальный пе= риод констатируется нечасто. Напряженная умствен= ная деятельность, главным образом счет, стимулиру= ет увеличение числа абсансов у 23% больных. При этом нередко учащение приступов отмечается во вре= мя уроков («арифметическая эпилепсия»). У неболь= шой группы пациентов (10%) абсансы появляются стр.23 чаще в расслабленном, пассивном состоянии во вре= мя «скуки». Доступные сведения о влиянии на частоту воз= никновения абсансов прерывистой фоностимуляции в быту (ритмичная музыка, звуки «там=тама» и др.) фрагментарные. Это может быть связано с тем, что ритмическая фоностимуляция редко проводится во время ЭЭГ=мониторирования и стала применяться в клинической практике лишь в последние годы за счет усовершенствования диагностического (нейрофизи= ологического) оборудования. ДАЭ относится к ИГЭ и возникает у детей с от= сутствием симптомов органического поражения ЦНС и нарушения интеллекта. ДАЭ, в целом, относится к доброкачественным формам эпилепсии. Практичес= ки во всех случаях при применении адекватной тера= пии удается добиться существенного урежения час= тоты приступов и, у большинства больных, = полной ремиссии. Позднее назначение терапии и неадекват= ное лечение (неправильный выбор препарата, зани= женные дозировки) могут быть одной из причин те= рапевтической псевдорезистентности [Кравцова Е.Ю., 1994]. Одними из первых H. Doose и соавт. (1965) высказали предположение, что группа «детских пик= нотических абсансов», вероятно, является неодно= родной. Авторы выделили два возрастных пика воз= никновения абсансов: 4=8 лет и 10=12 лет, предполо= жив, что это две различные формы абсансной эпилеп= сии. P. Wolf и Y. Inoue (1984 г.) представили описание данной формы эпилепсии под названием «непикно= тические абсансы». В последующие годы была дока= зана нозологическая самостоятельность синдрома и предложено назвать его «юношеская абсансная эпи= лепсия» (ЮАЭ) [Wolf P., 1992]. Ряд авторов акценти= руют внимание на возможности возрастной транс= формации ДАЭ в ЮАЭ. ЮАЭ = разновидность идиопатической генера= лизованной эпилепсии, характеризующаяся основ= ным видом приступов = абсансами, дебютирующими в пубертатном периоде с высокой вероятностью при= соединения ГТКП и характерными ЭЭГ=изменениями в виде генерализованной пик=волновой активности с частотой 3 Гц и более. ЭЭГ является важнейшим методом диагности= ки абсансных форм эпилепсии, в частности ДАЭ и ЮАЭ. Частота выявляемости эпилептической актив= ности в межприступном периоде при ДАЭ высока и составляет 75=85% [Loiseau P., 1994]. Нормальные данные ЭЭГ в межприступном периоде констатиру= ются лишь в 4% случаев. Наиболее типичный ЭЭГ= паттерн = вспышки генерализованной пик=волновой активности, их частота варьирует от 2,5 до 4=5 в 1 с (обычно 3 Гц = типичные абсансы); несколько выше в начале разряда и слегка замедляется к его окончанию. Характерно внезапное возникновение разряда и бо= лее постепенное его окончание с переходом в высо= коамплитудную медленную активность. Продолжи= тельность пик=волновых комплексов при ДАЭ состав= ляет от единичных вспышек до 30 с. Появление на ЭЭГ разрядов продолжительностью 10 сек и более с вы= сокой вероятностью коррелирует с возникновением в данный момент приступа абсансов. Появление на ВЕСТНИК Клинической больницы №51 ЭЭГ эпиактивности исключительно при гипервенти= ляции констатируется в 27% случаев. Лечение. Полная терапевтическая ремиссия при ДАЭ достигается в 70=80% случаев, и значитель= ное урежение приступов наблюдается у остальных па= циентов [Wolf P., Inoue Y., 1984]. В лечении абсансных форм эпилепсии традиционно были апробированы антиконвульсанты различных групп, однако эффектив= ность их неодинакова. Применение барбитуратов, кар= бамазепинов, гидантоинов не приводит к желаемому результату. Более того, производные карбамазепина (финлепсин, тегретол, тимонил) обычно способству= ют учащению абсансов и могут приводить к развитию статуса абсансов [Ercegovac D.V. et al., 1995]. Некото= рые авторы рекомендуют назначать карбамазепины для провокации абсансов с диагностической целью в стационарных условиях. Имеются наблюдения, что применение барбитуратов приводит к развитию рези= стентности абсансов к другим базовым АЭП. При применении протокольной терапии ЮАЭ полная терапевтическая ремиссия достигается при= мерно в 60% случаев. Прогноз существенно ухудша= ется при присоединении ГТКП. Отмечено, что высокая частота ГТКП нередко бывает основной причиной ре= зистентности при ЮАЭ. При ЮАЭ, как ни при одном другом синдроме ИГЭ необходимо быстрое назначе= ние адекватной терапии для предотвращения учаще= ния ГТКП [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Следует также по= мнить, что при терапевтической резистентности ЮАЭ всегда имеется вероятность присоединения к абсан= сам и ГТКП миоклонических пароксизмов с манифес= тацией юношеской миоклонической эпилепсии. Этосуксимид (суксилеп) с 1958 г. до недавнего времени являлся основным противоабсансным пре= паратом. Показана высокая эффективность суксиле= па в купировании абсансов, достигающая 65% пол= ной медикаментозной ремиссии и 20% значительно= го улучшения. Существенным отрицательным момен= том терапии суксилепом является полное отсутствие влияния препарата на ГТКП. Суксилеп, купируя абсан= сы, не предотвращает дальнейшего присоединения ГТКП. Нередко при применении сукцинамидов насту= пает быстрое прекращение абсансов, однако спустя 1=2 года после терапевтической ремиссии неожидан= но появляются ГТКП. стр.24 Применение препаратов вальпроевой кислоты (депакин) произвело «революцию» в лечении ИГЭ и, в частности, абсансных форм эпилепсии [Wolf P., 1996] Преимуществами вальпроатов являются широ= кий спектр терапевтической эффективности с мощ= ным антиабсансным действием и хорошим контролем ГТКП, а также отсутствие влияния на когнитивные функции пациентов [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Пример= но 10% больных, страдающих ДАЭ, резистентны к пре= паратам вальпроевой группы. В этом случае назна= чают комбинацию вальпроатов и суксилепа (причем исходные дозы препаратов остаются неизменными), вальпроатов и бензодиазепинов или вальпроатов и ламотриджина (ламиктал). В последние годы при абсансных формах эпи= лепсии применяются леветирацетам (кеппра) и зони= самид. Однако эффективность этих препаратов при ИГЭ изучена недостаточно. Леветирацетам (кеппра) в ряде случаев провоцирует присоединение ГТКП при ДАЭ в юношеском возрасте с трансформацией ДАЭ в ЮАЭ. Зонисамид не зарегистрирован в Российской Федерации. Однако в настоящее время проводятся международные исследования эффективности этого препарата при ИГЭ, в том числе с участием российс= ких центров. ЭЭГ является важным аспектом клинического мониторинга эффективности применения АЭП, по= скольку изменения биоэлектрической активности го= ловного мозга коррелирует с клинической симптома= тикой заболевания в большинстве случаев. Кроме того, рекомендуется проведение клинического фар= макомониторинга концентрации антиконвульсантов в сыворотке крови. Этот инновационный метод в на= стоящее время внедрен в практику и на базе ФГУЗ КБ №51 ФМБА. Представляем вниманию читателей клиничес= кий случай абсансной эпилепсии, которая прослеже= на в нескольких поколениях одной семьи (рис.1). Больная И., 10 лет наблюдается на кафедре ме= дицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМА с 2004 г., когда впервые была осмотре= на по поводу жалоб родителей ребенка на пароксиз= мально возникающие эпизоды временного нарушения контакта с ребенком в течение последних 1=1,5 лет. Во время «замираний», длительность которых варьирова= Рис. 1. Родословная семьи Ч., 10 лет. Легенда: IV,11 пробанд И., 10 лет, больная ДАЭ; IV,10 сибс И., 17 лет, больная ДАЭ; III,6 двоюродный дядя пробанда IV,11 по отцовской линии, отмечались ГТКП; V,3; IV,9; IV,12; IV,13; IV,15; IV,17; IV,18 группа риска по заболеваемости ИГЭ; II,9 бабушка пробанда (IV,11) по материнс кой линии, предположительно имевшая в своем анамнезе ИГЭ. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.25 а) б) Рис. 2. Амбулаторный мониторинг ЭЭГ пробанда И., 10 лет, выполненный на компьютерном электроэнцефа лографе «Нейрокартограф, мод.2., ЭЭГ24» (МБН, Москва): а) паттерн типичного абсанса в монополярном, ипсилатеральном, аурикулярном отведении; б) трехмерная локализация источника эпилептиформной актив ности на уровне центрэнцефалических структур, выполненная с помощью программы Brain Loc. ла от нескольких секунд до нескольких минут, девочка продолжала автоматизированные движения руками (жестовые автоматизмы) и/или облизывала губы (причмокивания = оралиментарные автоматизмы). При дебюте заболевания родители девочки не придали изменениям поведения ребенка должного значения и лишь при увеличении продолжительности и частоты пароксизмов до нескольких минут, не толь= ко дома, но и в школе, особенно после недосыпаний накануне, обратились за медицинской помощью к д.м.н., проф., Н.А. Шнайдер. Сама пациентка приступы амнезировала и ника= ких жалоб не предъявляла. В анамнезе указаний на ЧМТ, нейроинфекции, врожденные аномалии развития головного мозга не выявлено. МРТ головного мозга с мощностью магнитного поля 1,5 Тесла, выполненная на базе НИИ патологии кровообращения имени Е.Н. Мешалкина (г. Новосибирск) патологии не выявила. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.26 а) б) Рис. 3. Амбулаторный мониторинг ЭЭГ сибса И., 17 лет, выполненный на компьютерном электроэнцефалог рафе «Нейрокартограф, мод.2., ЭЭГ24» (МБН, Москва): а) паттерн фотосенситивного абсанса при проведе нии нагрузочной пробы с ритмической фотостимуляцией на частоте 10 Гц; б) трехмерная локализация источ ника эпилептиформной активности на уровне центрэнцефалических структур, выполненная с помощью про граммы Brain Loc. Примечание: локализация генератора эпилептологической активности совпадают у про банда и сибса, что свидетельствует о наследственном генезе эпилепсии. Учитывая характер приступов, возраст дебюта, отсутствие патологии со стороны неврологического статуса и сохранный интеллект ребенка, а также ха= рактерные изменения, выявленные по данным амбу= латорного ЭЭГ видео=мониторинга на момент первич= ной консультации (клинико=электроэнцефалографи= ческие корреляты типичных абсансов с оралиментар= ными жестовыми автоматизмами), установлен клини= ческий диагноз: идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ), детская абсансная эпилепсия. В фоновой ЭЭГ: эпизоды абсансов от 3=12 секунд с на= растанием по продолжительности в условиях гипер= вентиляционной пробы. Клинический диагноз под= твержден: ИГЭ, детская абсансная эпилепсия (ДАЭ), ВЕСТНИК Клинической больницы №51 с частыми (до 200=300 в сутки) типичными абсансами с оралиментарными и жестовыми автоматизмами, впервые выявленная. Поскольку выявленная форма эпилепсии у ре= бенка относится к наследственным формам заболева= ния, нами была предпринята попытка дообследования сибса = 14=летней старшей сестры пробанда. Однако родители ребенка категорически отрицали наличие подобных состояний, как в материнской, так и по от= цовской линии, от проведения амбулаторного ЭЭГ мониторинга (АМЭЭГ) старшей дочери отказались. Однако спустя 1 год от настоящей консультации, у сибса пробанда, которой в 2005 году исполнилось 15 лет, впервые утром (в течение первых 30 минут пос= ле пробуждения) во время проведения гигиенических процедур в ванной комнате, впервые развился гене= рализованный тонико=клонический припадок (ГТКП), во время которого девушка получила сотрясение го= ловного мозга. Встревоженные родители прислуша= лись к нашим рекомендациям и провели АМЭЭГ, во время которого впервые были зарегистрированы кли= нико=электроэнцефалографические корреляты ти= пичных абсансов средней частоты (до нескольких де= сятков в день) вариабельной продолжительности. Проведена МРТ головного мозга с мощностью маг= нитного поля 1,5 Тесла, на базе НИИ патологии кро= вообращения имени Е.Н. Мешалкина (г. Новоси= бирск), патологии не выявлено. С учетом характера приступов, нейрофизиологических, нейрорадиологи= ческих данных, возраста дебюта, сохранного интел= лекта, отсутствия патологии в неврологическом ста= тусе и отягощенного наследственного анамнеза, де= вушке впервые диагностирована абсансная форма эпилепсии, которая, вероятнее всего, дебютировала в младшем школьном возрасте с абсансов коротких по продолжительности, которые не были диагности= рованы на ранних этапах развития заболевания, что привело к нежелательной возрастной трансформации ДАЭ в ЮАЭ. При повторной попытке уточнить характер на= следования эпилепсии в настоящей родословной, мы столкнулись с непониманием сложившейся ситуации родителями пациенток, которые продолжали отри= цать подобные состояния у родственников I и II сте= пени родства и не дали сведений о ближайших род= ственниках группы риска, которые, вероятно, также нуждались в проведении АМЭЭГ. Лишь 3 года спустя (в 2007 году) при проведе= нии очередного динамического АМЭЭГ пробанду и сибсу, были уточнены данные генеалогического ана= лиза со слов 62=летней бабушки пробанда по мате= ринской линии, которая отметила подобные состоя= ния (абсансы?) у себя в детстве и неясные ощущения кратковременного нарушения контакта с окружающи= ми в настоящее время. Приступы с падениями кате= горически отрицала. Кроме того, выяснено наличие еще одного больного ГТКП в родословной (рис. 1.). Следует отметить, что на фоне сбалансирован= ной терапии ДАЭ у пробанда за 3 года терапии дос= тигнута неполная клинико=электроэнцефалографи= ческая ремиссия. Длительность эпизодов пароксиз= мальной активности уменьшилась до 1=2 секунд, ко= стр.27 роткие абсансы не нарушали жизнедеятельность и трудоспособность ребенка, не нарастали при пробе на гипервентиляцию, ритмическую и триггерную фо= тостимуляцию (рис. 2.). В то время как у сибса про= банда, лечение которой было назначено достаточно поздно (от времени дебюта заболевания), несмотря на регулярную антиэпилептическую терапию, соблю= дение режима дня и времени приема препарата, к 17= летнему возрасту отмечалась дальнейшая неблагоп= риятная трансформация ИГЭ в ЮМЭ. Это характери= зовалось появлением частых фотосенситивных аб= сансов в широкой полосе световых стимуляций (10= 22 Гц) с характерным для ЮМЭ паттерном «полиспайк= медленная волна» (рис. 3.). Нами настоятельно рекомендовано дообследо= вание всех членов родословной группы риска (дети в возрасте 5=15 лет), а также бабушки пробанда по ма= теринской линии. Однако до настоящего времени они не дообследованы из=за недооценки характера на= следуемости данной формы ИГЭ родителями пробан= да и членами семьи (родословной). Таким образом, наследственные формы гене= рализованной эпилепсии, которые имеют потенци= ально высокий эффект от антиэпилептической тера= пии вплоть до достижения стойкой и полной клинико= электроэнцефалографической ремиссии, в практике невролога=эпилептолога диагностируется редко, не= смотря на высокую встречаемость в популяции. Это обусловлено не только отсутствием настороженнос= ти в отношении ИГЭ со стороны практикующих невро= логов первичного звена здравоохранения, но и чле= нами семей пациентов, что требует повышения уси= лий по активизации санитарно=просветительской ра= боты среди обслуживающего населения. Мы счита= ем, что для оптимизации медико=социальной помо= щи семьям больных ИГЭ, наиболее оптимальным ре= шением является проведение Школы управления за= болеванием для родственников больных эпилепсией, освещение данной проблемы в средствах массовой информации, включая телевидение, радиовещание и периодическую печать, как медицинского, так и не= медицинского профиля. Литература. 1. Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основ= ные направления ее лечения // Журн. неврол. и психиатр. = 1995. = Т. 95, №3. = С. 4=13. 2. Иванов Л.Б. Прикладная компьютерная электроэнцефалогра= фия: = М.: АОЗТ «Антидор», 2000. = 256 с. 3. Кравцова Е.Ю. Состояние адаптивных систем мозга при типичных абсансах у детей в процессе лечения // Журн. невропа= тол. и психиатр. = 1994. = Т. 94, №3. = С. 31=34. 4. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Калинина Л.В. и др. Типичные абсансы: клиническая систематизация и терапия // Вест. практич. неврол. = 1995. = Т. 1, №1. = С. 30=40. 5. Типичные абсансы: клиническая систематизация и терапия / К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Л.В. Калинина и др. // Вест. практич. неврол. = 1995. = Т. 1, № 1. = С. 30=40. 6. Шнайдер Н.А. Обзор иностранной литературы. // Функцио= нальная диагностика = 2007. = №4 = С. 86=89. 7. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Петрухина. = М.: Медицина, 2000. = 624 с. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 8. Bartolomei F., Genton P., Dravet Ch. et al. Comparative clinical and EEG study of Juvenile and childhood absence epilepsies // Epilepsia. = 1995. = Vol. 36, №3. = 75 p. стр.28 15. Obeid T. Clinical and genetic aspects of juvenile absence epilepsy // J. Neurol. = 1994. = Vol. 241, №8. = P. 487= 491. 9. Deb S. Electrophysiologicol correlates of psychopathology in individuals with mental retardation and epilepsy // J. Intellect. Disabil. Res. = 1995. = Vol. 39. = P. 129=133. 16. Roger J., Bureau M., Ferrer=Vidal L.O. et. al. Clinical and electroencephalographic characteristics of idiopathic generalized epilepsies // In: Idiopathic Generalised Epilepsies. Eds. A.Malafosse, P.Genton, E. Hirch et al. = London, 1994. = P. 7=18. 10. Doose H. Discussion absence epilepsy of early childhood. = In: Epilepsy seizures and syndromes. Eds. P.Wolf . = London, 1994. = P. 133=135. 17. Temkin O. The falling sickness. A history of epilepsy from the Greeks to the beginning of modern neurology. = Baltimor, 1945. = 380 p. 11. Elmslie F., Gardner M. Genetics of the epilepsies // Curr. Opin. Neurol. = 1995. = Vol. 8, №2. = P. 126=129. 18. Tissot S. Traite de L’epilepsie. = Lausane, 1970. = 106 p. 12. Loiseau P. Childhood absence epilepsy. = In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. = Eds J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. = Paris, 1992. = P. 135=150. 13. Loiseau P. Influence of drugs on the outcome of idiopathic generlised epilepsies. = In: Idiopathic Generalised Epilepsies // Eds. A. Malafosse, P. Genton, E. Hirch et al. = London, 1994. = P. 425=432. 14. Modur P.N., Rigdon B. Diagnostic yield of sequential rountine EEG and extended outpatient vidio =EEG monitoring // Clin. Neurophysiol. = 2008. = Vol. 119, №1. = Р. 190=196. 19. Wolf P. Juvenile absence epilepsy of early childhood. = In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence // Eds J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. = Paris, 1992. = P. 307=312. 20. Wolf P., Inoue Y. Therapeutic response of absence seizures in patients of an epilepsy clinic for adolescents and adults // J. Neurol. = 1984. = Vol. 231. = P. 225=229. Статья поступила в редакцию 12.06.2008 г. На базе ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА» проводится ИССЛЕДОВАНИЕ УГЛЕВОДНО0 ГО ОБМЕНА и ассоциированных состояний на автоматическом биохимическом анализаторе Architekt c8000 и реагентах фирмы Abbott (США): • определение гликозилированного гемоглобина в крови, • определение глюкозы в сыворотке крови, • определение толерантности к глюкозе, • определение Спептида, • определение тиреотропного гормона (ТТГ), • определение трийодтиронина (Т3), • определение тироксина (Т4), • определение антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО), • определение свободного трийодтиронина (FT3), • определение свободного тироксина (FT4), • определение антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ), • определение пролактина, • определение эстрадиола, • определение Среактивного белка, • определение ревматоидного фактора, • определение гаммаглутамилтрансферазы в сыворотке крови, • определение показателей гемостаза: определение протромбинового времени, АЧТВ, МНО, определение фибриногена в плазме крови, определение протромбинового времени, паракоагуляционные тесты с протаминсульфатом. Справки по телефонам: 8(39197) 5=25=33 Оксана Викторовна Тертычная (заведующая КБЛ); 8(39197) 2=26=05 Клинико=биохимическая лаборатория. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.29 ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДК © ФЕДОРЕНКО И.В., КУЗЬМА Е.В. МОТИВАЦИЯ ТРУДА КАК ОСНОВА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ И.В. Федоренко, к.э.н., Е.В. Кузьма Федеральное государственное учреждение здравоохранения "Клиническая больница №51 Федерального медико=биологического агентства", г. Железногорск Красноярского края 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России", E=mail: fiv@med26.krasnoyarsk.ru Резюме. Мотивация труда является одних из основных элементов обеспечения эффективности деятельности организаций. Сочетание материального и нематериального стимулирования труда обеспечивает высокую результативность мотивации. Ключевые слова: мотивация труда, оплата труда. Введение. Мотивация = это процесс побуждения человека к деятельности для достижения целей. Влияние моти= вации на поведение человека зависит от множества факторов, оно очень индивидуально и может менять= ся под воздействием мотивов и обратной связи с дея= тельностью человека. При анализе мотивации необходимо сосредото= читься на факторах, которые побуждают действия и усиливают их. Таким факторами являются мотивы, по= требности и стимулы. Мотивы (фр. motif, от лат. moveo = двигаю) = по= будительные причины поведения и действий челове= ка, возникающие под влиянием его потребностей и интересов и представляющие собой образ желаемого человеком блага, которое удовлетворяет потребнос= ти при условии, если будут выполнены определенные трудовые действия. Структура мотивов трудового действия форми= руется из трех основных компонентов: 1)сознание человеком своих потребностей, удовлетворение которых возможно посредством тру= да (деятельности); 2)представление о тех благах, которые человек может получить в качестве вознаграждения за труд; 3) мысленное построение того процесса, по= средством которого осуществляется связь между по= требностями и теми конечными благами, которые их удовлетворяют. Мотив вызывает определенные действия чело= века, активизирует его внутренние и внешние движу= щие силы. Мотив определяет, что и как надо делать для удовлетворения потребностей человека. Мотивы под= даются осознанию, и человек может влиять на них, уси= ливая или приглушая их действие, а в некоторых слу= чаях устраняя их из своих движущих сил. Процесс мотивации можно разбить на четыре основных этапа: 1)возникновение потребности (голод, жажда, влечение к другому человеку, желание получить обра= зование и т.п.); 2)разработка стратегии и поиск путей удовлет= ворения потребностей (купить пищу или пообедать в кафе, познакомиться с тем, кто вызвал интерес и сим= патию, или загасить эмоции, поступить в вуз или за= няться самообразованием и т.п.); 3)определение тактики деятельности и поэтап= ное осуществление действий (быстро или медленно действовать, найти средства, определить пути дей= ствия, проанализировать альтернативы, выбрать реше= ния и т.п.); 4)удовлетворение потребности и получение ма= териального или духовного вознаграждения. Потребности и интересы = основополагающие понятия, раскрывающие сущность мотива трудового действия. Потребности вызывают заботу индивида о необходимых средствах и условиях собственного су= ществования и самосохранения, мобилизуют стрем= ление к устойчивому сохранению равновесия со сре= дой обитания (жизненной и социальной). Потребности, являясь внутренним побудителем активности, выражают определенные блага, необходи= мые в каждом конкретном случае для поддержания жизнедеятельности организма, человека, социальной группы, общества в целом. Потребности = это нужда в чем=то, объективно необходимом для поддержания жизнедеятельности и развития организма, личности и социальной группы. В зависимости от объекта различают материальные, духовные и социальные потребности. Материальные (биологические) потребности = это потребности в пище, воде, воздухе, продолжении рода, жилище, одежде, транспорте и др., необходимые для поддержания организма в нормальном жизнедея= тельном состоянии. Духовные потребности = потребности в самоак= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 туализации и самовыражении человека через творче= ство. Они находятся в динамическом развитии и име= ют тенденцию к росту для отдельного развивающего= ся человека или к снижению, когда человек дегради= рует. Социальные потребности = это потребности в привязанности, принадлежности к коллективу, обще= нии, заботе о других и внимании к себе, участии в со= временной трудовой деятельности, реализуемые в обществе. Потребности играют одну из важнейших ролей в общем процессе мотивации трудового поведения. Они стимулируют поведение, когда осознаются работника= ми. В этом случае потребности принимают конкретную форму = форму интереса к тем или иным видам дея= тельности, объектам и предметам. Интерес (от лат. interest = имеет значение) = это конкретное выражение осознанных потребностей. В отличие от потребности Интерес направлен на те со= циальные отношения, от которых зависит удовлетво= рение нужд работника. Если потребности показывают, что нужно для нормальной жизни человека, то интерес отвечает на вопрос, как действовать, чтобы удовлет= ворить данную потребность. Стимул происходит от лат. stimulus (букв.: остро= конечная палка, которой кололи зверей и гладиаторов на арене, заставляя их сражаться) и имеет противопо= ложное значение = принуждение. Поэтому стимул = это побуждение к действию или причина поведения чело= века. В современном понятии различают четыре ос= новные формы стимулов. 1.Принуждение. История свидетельствует о ши= роком спектре форм принуждения, начиная с казни, пыток и физического наказания и кончая лишением имущества, гражданства и звания. В современном об= ществе используются административные методы при= нуждения: замечание, перевод на другую должность, перенос отпуска, выговор, увольнение с работы. 2.Материальное поощрение. Сюда относятся стимулы в материально=вещественной форме: зара= ботная плата и тарифные ставки, вознаграждение за результаты, премии из дохода или прибыли, компен= сации, путевки и др. 3.Моральное поощрение = это стимулы, направ= ленные на удовлетворение духовных и нравственных потребностей человека: благодарности, почетные гра= моты, доски почета, почетные звания, правительствен= ные награды и др. 4.Самоутверждение = это внутренние движущие силы человека, побуждающие его к достижению по= ставленных целей без прямого внешнего поощрения. Например, написание диссертации, публикация кни= ги, авторское изобретение, строительство города (мо= ста), съемка фильма, получение второго высшего об= разования и др. Самоутверждение = достаточно силь= ный стимул, однако он проявляется у развитых пред= ставителей общества. Цель настоящего исследования: сформули= ровать и проанализировать задачи и способы мотива= ции труда для их применения в деятельности органи= заций здравоохранения. стр.30 Материалы и методы: анкетирование, анализ, синтез, сравнение. Результаты и обсуждение. Было проведено анкетирование медицинских работников поликлинической службы КБ №51 на пред= мет выявления наиболее значимых мотивационных факторов трудовой деятельности. Результаты анкетирования представлены в таб= лице 1. Наиболее важными (63% опрошенных) призна= ны такие факторы, как высокий заработок и хороший коллектив, на втором месте (52%) = грамотный руко= водитель и четкая постановка задач, на третьем (48%) = положительный результат труда, на четвертом, с не= большим разрывом (46%) = признание на работе. Низкую оценку в качестве мотиваторов (25% и менее) получили такие факторы, как самостоятель= ность в работе, информированность, цель работы. Уровень материальной мотивации сотрудников КБ №51 был проанализирован по результатам анкети= рования (25 вопросов) по балльной системе. Резуль= таты анализа представлены на рисунке 1. Наибольшая доля сотрудников КБ №51 (49% из числа опрошенных) имеют нормальную материальную мотивацию, то есть ценят деньги в должной мере. Вто= рая по значимости группа сотрудников (31 %) имеют хорошую материальную мотивацию, способствующую успеху в своем деле (коммерческую жилку). Таким об= разом, по совокупности 80% отпрошенных имеют нор= мальную или хорошую материальную мотивацию, то есть материальное мотивирование этих сотрудников потенциально эффективно. Основой материального стимулирования со= трудников и формирования достойного заработка яв= ляется оплата труда. Вводимые в федеральных бюд= жетных учреждениях, в том числе и в КБ №51, с 01 де= кабря 2008 года новые системы оплаты труда предус= матривают взаимоувязку величины оплаты труда и ре= зультатов труда за счет дифференциации размеров ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.31 Рис. 1. Результаты анализа материальной мотивации сотрудников КБ №51. выплат стимулирующего характера. Правильно орга= низованная система стимулирования труда должна соответствовать принципам объективности, предска= зуемости, адекватности, своевременности, значимо= сти и справедливости (рис. 2). Результаты анкетирования сотрудников КБ №51 были сравнены с результатами анкетирования работ= ников предприятий России [1, с.66]. Результаты срав= нения представлены на рисунке 3. Из рисунка видно, что по некоторым факторам оценки их мотивационного значения работниками КБ №51 и работниками предприятий РФ почти совпада= ют (признание на работе, положительный результат труда, самостоятельность в работе), а по некоторым существенно отличаются. Обращает на себя внимание Рис. 2. Требования к денежной мотивации труда. гораздо большая мотивационная оценка сотрудника= ми КБ №51 высокого заработка, с одной стороны, и хорошего коллектива, четкой постановки задач и гра= мотного руководителя = с другой стороны. Таким об= разом, материальный фактор является важным, одна= ко не единственным и не определяющим фактором мотивирования. По результатам исследования мотивации смены профессии медицинскими сестрами [2], основным фактором, повлиявшим на решение о смене профес= сии, явилось не материальное положение, а эмоцио= нальные реакции на рабочем месте. Тем не менее, фактор материального положения оказался на важном втором месте. В исследуемых возрастных подгруппах 20=25 лет и 26=30 лет фактор материального положе= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.32 Рис. 3. Сравнение значимости мотивационных факторов по результатам анкетирования предприятий РФ и КБ №51. ния оказался решающим, и занял первое место в чис= ле оснований для смены профессии медицинскими сестрами (рис. 4). Выводы. Мотивация труда сочетает в себе различные ме= ханизмы и способы. Из них одно из наиболее важных мест занимает материальная мотивация труда. Увязка результатов труда, количественных и качественных по= казателей трудовой деятельности с величиной мате= риального стимулирования обеспечивает наличие со= ответствующих мотивационных взаимосвязей между оплатой труда и деятельностью сотрудника. При условии включения в систему оценки резуль= татов труда совокупности показателей профессио= нальной деятельности (целевых индикаторов), а так= же наличия доступной информации о достижении по= казателей конкретными сотрудниками, материальное стимулирование трансформируется в комплексное мо= тивирование за счет подключения факторов конкурен= тности (соревновательности), само= и взаимооценки. В данном случае достигается синергизм материально= го и нематериального мотивирования, что качествен= но повышает эффективность этих двух направлений мотивации. Литература 1. Егоршин А.П. Мотивация трудовой деятельности: Учеб. Посо= бие. = 2=е изд., перераб. и доп. = М.: Инфра=М, 2006. = 464 с. 2. Хетагурова А.К., Касимовская Н.А. Социально=демографические и психологические факторы, влияющие на уход из профессии медицинских сестер на современном этапе // Экономика здраво= охранения, № 2=3, 2007, с. 25 = 29. Статья поступила в редакцию 29.08.2008 г. Рис. 4. Влияние изменения эмоционального реагирования на уход ме дицинских сестер из профессии на фоне социальнодемографических факторов (на 100 опрошенных, в разрезе возрастных групп) [2]. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.33 ВЕСТНИК Клинической больницы №51 УДК © МЕЛЬНИКОВ Г.Я. стр.34 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ СЕМЕЙ ЖИТЕЛЕЙ ЗАТО ЖЕЛЕЗНОГОРСК Г.Я. Мельников, к.м.н. Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №51 Федерального медико–биологического агентства», г. Железногорск Красноярского края. 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России". E=mail: kb=51@med26.krasnoyarsk.ru. Резюме: В статье представлен анализ состояния семей жителей ЗАТО Железногорск. Показано значительное влияние на состояние здоровья работников ГХК уровня взаимоотношений в семьях. Различия в самооценке показателей здоровья респондентов, взаимоотно= шений в семье и здоровье семей были связаны, с одной стороны: с проведением эффективного медицинского осмотра при поступлении на работу на ФГУП ГХК, периодических медицинских осмотров, доступности и приближенности медицинской помощи к рабочему месту, результатах деятельности лаборатории психофизиологического обеспечения, структурного подразделения ФГУЗ КБ№ 51; а с другой: стабильностью работы ФГУП ГХК, обеспечением максимально возможной защиты от воздействия вредных производственных факторов, пропагандой здорового образа жизни на предприятии. Ключевые слова: атомная промышленность, персонал, семья. Семья = это микросоциум, сложноорганизован= ное, упорядоченное целое, включающее отдельных индивидов, достаточно долгое время находящихся в непосредственном контакте, объединенных специфи= ческими социальными отношениями. Семья = инсти= тут, регулирующий отношения между супругами, ро= дителями и детьми. Сегодня в России семья адапти= руется путем изменения ее формы и функций = от ис= торической волны развития «большой семьи» аграр= ного периода и «ядерной (нуклеарной)» семьи про= мышленной эпохи к «разнообразной» семье инфор= мационной фазы (Тумусов Ф.С., 2001). В Указе Президента РФ №712 от 14.05.1996г. «Об основных направлениях государственной семей= ной политики» одними из главных направлений счи= таются: обеспечение работникам, имеющих детей, благоприятных условий для сочетания деятельности с выполнением семейных обязанностей и кардиналь= ное улучшение охраны здоровья семьи. Изучение со= стояния здоровья населения основывается на резуль= татах изучения здоровья индивидов, данных о забо= леваемости и обращаемости за медицинской помо= щью, результатах медицинских осмотров, причин смертности. Изучить же состояние здоровья семьи достаточно сложно, так как семья может формиро= ваться не только представителями разных поколений, но и индивидами, имеющими свои острые и хрони= ческие заболевания и факторы риска, эти заболева= ния формирующие. Оценить состояние здоровья се= мьи позволяет использование выборочного медико= социологического исследования. С целью выяснения факторов риска, влияющих на состояние здоровья индивида и семьи, нами было проведено анкетиро= вание 400 работников основного производства ФГУП ГХК = градообразующего предприятия закрытого ад= министративно=территориального образования г. Железногорска, в том числе 362 = связанных с опас= ными факторами производства, и 300 человек конт= рольной группы, не связанных с работой на ФГУП ГХК. Основной лечебно = профилактической базой ЗАТО г. Железногорск и ГХК является ФГУЗ КБ №51 ФМБА, оказывающая весь комплекс медико=профилактичес= ких и лечебных мероприятий. Сравнительный анализ оценки состояния здо= ровья опрошенных показал, что в целом состояние здоровья работников ГХК выше, чем работников кон= трольной группы. Так, хорошее состояние здоровья отмечают 30,1% респондентов основной группы, что в 1,7 раза выше контрольной группы (17,4%) (p<0,001); а плохое = в 1,4 раза меньше (3,8% и 5,4% соответственно). Сравнительная возрастная характеристика состо= яния здоровья респондентов основной (рис.1, А) и кон= трольной группы (рис.1, Б) показала, что в основной группе в возрасте от 20=29 лет не отмечается плохого состояния здоровья в отличие от контрольной группы. В остальных возрастных группах (от 30 лет и старше) удельный вес лиц, отмечающих плохое состояние здо= ровья в основной группе, также ниже, а хорошее состо= яние здоровья выше, чем в контрольной группе. Анализ семейного положения респондентов показал, что доля имеющих семью в 1,2 раза выше в основной группе (85,0%) по сравнению с контрольной группой (72,7%), в то же время доли холостых и раз= веденных выше в контрольной группе (9,0% и 17,0%), чем в основной (4,2% и 7,0%) (p<0,001) (рис.2). ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.35 А А Б Рис. 3. Сравнительная характеристика состояния здо ровья в основной (А) и контрольной (Б) группе в зави симости от семейного положения. Б Рис. 1. Состояние здоровья респондентов основной (А) и контрольной (Б) группы в зависимости от возра ста ( по вертикали число случаев в %). Нами выявлено, что семейное положение ока= зывает значительное влияние на состояние здоровья как в основной (А), так и в контрольной (Б) группе. В то же время, состояние здоровья работников ГХК, независимо от семейного положения, значительно лучше, чем контрольной группы (рис. 3). Отношения в семье, как показал анализ в основной и контрольной группе, в основном хорошие и удовлетворительные (98,8% и 99,3% соответственно) (рис. 4). Среди при= чин конфликтов в основной группе по сравнению с контрольной достоверно выше является конфликт поколений (29,6% и 19,2% соответственно) и взаимо= отношения (21,5% и 10,4%). Достоверных различий Рис. 2. Сравнительная характеристика семейного по ложения основной и контрольной групп. среди причин конфликтов из=за жилья и детей между группами не выявлено (рис. 5). В основной группе на первое место причин кон= фликтов 29,5% семей относят конфликт поколений, 25,2% = материальное обеспечение, 21,4% = взаимо= отношения. Дети являются причиной конфликтов у 13,6% семей, неудовлетворительное жилье у 10,2%. Рис. 4. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп по отношениям в семье. Рис. 5. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп по причинам конфликтов в семье. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.36 В контрольной группе ведущей причиной конфликтов является материальное обеспечение. Среди семей= ных факторов риска, оказывающих влияние на здоро= вье и профессиональную деятельность, отмечаются достоверные различия между основной группой и контрольной только по таким факторам, как питание, служебное положение и грудной ребенок. По осталь= ным факторам, несмотря на разницу в показателях, достоверных отличий не выявлено (рис.6). Рис. 8. Сравнительная характеристика семей основ ной и контрольной групп по состоянию здоровья. Рис. 6. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп по влиянию семейных факторов риска на здоровье и профессиональную деятель ность. Нами установлено, что взаимоотношения в се= мье оказывают значительное влияние на состояние здоровья работников основной группы. Так, хорошее состояние здоровья при плохих взаимоотношениях в семье отмечается только у 20,0% работников, при удовлетворительных = у 15,0%, при хороших отноше= ниях = у 36,3% (рис. 7). Подобная динамика в измене= нии состояния здоровья в зависимости от взаимоот= ношений в семье отмечается и у респондентов конт= рольной группы. Работники ГХК ( около половины опрошенных, 49,2%), считают наиболее значимыми факторами риска, влияющими на здоровье и профессиональную деятельность, болезнь близких и жилье, остальные факторы не превышают 3,0%. При изучении здоровья семьи нами были опре= делены следующие типы семей: здоровая семья, се= мья с часто болеющими членами семьи, семья с хро= ническими больными, семья с инвалидами и семья, члены которой имеют прочие проблемы со здоровь= ем (рис. 8). Отмечается больший удельный вес здо= ровых семей в основной группе (77,6%) по сравнению с контрольной (60,4%) и значительно меньший семей с хроническими (12,6% и 16,4%) и часто болеющими (7,0% и 18,1%, p<0,001) членами. Коэффициент со= отношения между здоровыми семьями и семьями с хроническими и часто болеющими членами семей в основной группе составляет 4,0, а в контрольной груп= пе 1,7. Такие различия в самооценке показателей здо= ровья респондентов, взаимоотношений в семье и здо= ровье семей мы связываем, с одной стороны: с про= ведением эффективного медицинского осмотра при поступлении на работу на ФГУП ГХК, периодических медицинских осмотров, доступности и приближенно= сти медицинской помощи к рабочему месту, резуль= татах деятельности лаборатории психофизиологичес= кого обеспечения = структурного подразделения ФГУЗ КБ № 51; а с другой = стабильностью работы ФГУП ГХК, обеспечением максимально возможной защиты от воздействия вредных производственных факторов, пропагандой здорового образа жизни на предприятии. Другими словами, это результат поло= жительного взаимодействия медицинского учрежде= ния и промышленного предприятия. Литература: 1. Тумусов Ф.С. Семья и постиндустриальная цивилизация // Вопросы философии. = 2001. = №12. = С. 153=163. Статья поступила в редакцию 29.08.2008 г. На базе ФГУЗ "Клиническая больница №51 ФМБА России" разработана ПРОГРАММА "Личный врач", в рамках которой врачами выс0 шей категории предусмотрен прием по жела0 нию пациента, как в поликлинике ,так и на дому, в праздничные и выходные дни. На основании утвержденного прейскуран0 та возможна разработка индивидуальных про0 грамм, осушествление именных консультаций Рис. 7. Структура категорий состояния здоровья рес пондентов основной группы в зависимости от семей ных взаимоотношений. заведующих отделениями и ведущих специа0 листов. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 УДК © РОМАНЕНКО Т.Д., ТОМИЛОВ И.А. стр.37 ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ЗАТО ЖЕЛЕЗНОГОРСК Т.Д. Романенко, И. А. Томилов Федеральное государственное учреждение здравоохранения "Клиническая больница №51 Федерального медико = биологического агентства", педиатрическая служба, г.Железногорск Красноярского края. 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России". E=mail:kb=51@med26.Krasnoyarsk. ru. Резюме: в статье представлены ретроспективные наблюдения формирования психологического статуса подростков закрытого горо= да, сравнительная оценка духовного здоровья школьников с интервалом в десять лет. Ключевые слова: подростки, психология, режимный город. Введение. Закрытые административно = тер= риториальные образования (ЗАТО) создавались в 50= е, 60=е годы как города = спутники предприятий обо= ронного значения. К таким городам относится г. Же= лезногорск и входящий в его территориальное под= чинение п.Подгорный. Ограниченный режим закрытого пространства годами формировал особый образ жизни, который определялся высоким уровнем образования, доступ= ностью квалифицированной, качественной медицин= ской помощи, интеллектуальным потенциалом самих жителей ЗАТО, работающих на сложном ядерном, ра= кетном производстве. Современная концепция здоровья ребенка = это не только соматическая составляющая, но также ин= теллектуально = психическая и духовная его часть. Для духовного развития детям ЗАТО предостав= лены все условия = любые направления по интересам с учетом возраста: музыкальные школы, художествен= ные, хореографическая студия, крытый лед, бассейн = всё близко, доступно, дешево. Но в подростковом возрасте чаще психосоци= альные корни неблагополучия: социальная гетеро= генность общества, разрыв между бедными и бога= тыми оказывают своё влияние на несостоявшуюся детскую психику, особенно на пубертатный период. В связи с чем возникают конфликты в школе, в семье, растет количество детей с функциональными нару= шениями нервной системы, развиваются погранич= ные состояния = психопатии. Цель исследования. С целью оценки психоло= гического статуса подростков на территории ЗАТО Железногорск нами проведено анкетирование учащих= ся одной из муниципальных школ в 1998г. и, спустя де= сять лет, в 2008 году. Было предложено ответить на одни и те же вопросы школьникам 9х = 10х = 11х клас= сов. Анкета разработана согласно цели и задачам на= стоящего исследования совместно с сотрудниками КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно = Ясенецкого. Материалы и методы исследования. В 1998 году в анкетном опросе принимали участие 184 школьника, в 2008 году = 159 (уменьшился количе= ственный состав старшеклассников). Анкетирование было анонимным. Подростки в этом возрасте с удовольствием откликаются на все= возможные социологические опросы = это один из способов показать своё внутреннее «я» при кажущей= ся внешней замкнутости. На вопрос «Курите ли Вы?» положительно от= ветили в 2008 году 26% респондентов (в сравнении с 1998 годом = 38%). Стартовый возраст этой пагубной привычки не изменился = в среднем с 12=13 лет, по 6= 8 сигарет в сутки. Алкоголь в 1998 году употребляли 66% подрос= тков, в 2008 году = 46%, в среднем также с 13 лет. В 2008 году были такие интересные коммента= рии = «употребляю редко, с родителями по праздни= кам», или «редко, когда родители угощают». Это еще раз подтверждает известное представление ВОЗ, что здоровье на 50% зависит от образа жизни, и вредные привычки формируются прежде всего в семье. Интересна эволюция отношения подростков к наркотикам = в 1998 году 2% высказались за положи= тельное отношение к наркотикам, употребляли сис= тематически = 3%, пробовали = 9%, хотели бы попро= бовать = 7%. В 2008 году в 100% случаев было высказано резко отрицательное отношение к наркотической за= висимости, причем высказывание носили яркий эмо= циональный характер: «Категорически нет!!!», «нарко= тики = это зло!», «не пробовал и никогда не буду». И это = одна из особенностей школ ЗАТО: зак= рытость территории не предрасполагает к внедрению наркоторговцев, жесткий контроль со стороны педа= гогов, родителей, активная позиция педиатров КБ №51 = мы периодически читаем старшеклассникам ВЕСТНИК Клинической больницы №51 лекции по наркомании, привлекаем наркологов, пси= хологов к освещению этой проблемы = всё это по= зволило с годами выработать устойчивый иммунитет к употреблению наркотиков. В Железногорске никог= да не было острой нехватки педиатрических кадров, многие врачи имеют солидный стаж и, соответствен= но, опыт работы, наблюдают второе, а то и третье по= коление юных горожан. По сути являются семейными врачами. И в этом есть безусловные плюсы как для пациентов, так и для врача. Зная генеалогический анамнез, семейные традиции, социальный статус се= мьи врачу проще устанавливать психологические кон= такты со всеми членами семьи, а юные папы и мамы с уважением распахнут двери перед врачом, который когда=то лечил их самих, и которому они безупречно доверяют. Считают себя здоровыми в 2008 году 88% школьников (в 1998 году = 68%). По нашей медицин= ской статистике этот показатель гораздо ниже: к кон= цу 11 класса первая группа здоровья не достигает 18%. Понятно, что при оценке своего здоровья дети руководствовались субъективными ощущениями, а такие функциональные отклонения, как сколиозы, плоскостопие, миопия подростков практически не беспокоят и они смело отнесли себя к категории здо= ровых. Укрепить своё здоровье посредствам отказа от вредных привычек хотели бы 79% детей в 1998 году и 78% в 2008 году = т.е. практически этот показатель не изменился, но в 2008 году 15% хотели бы заниматься спортом без отказа от вредных привычек, 12% = укре= пить здоровье, не меняя образа жизни. Значительные учебные нагрузки, нежелание за= ниматься физкультурой, гиподинамия, несбалансиро= ванное питание, внедрение повсеместно современных технических средств (мобильные телефоны, компью= теры) = всё это приводит к напряжению эмоциональ= ной сферы ребёнка, понижению иммунитета. Для пол= ноценного восстановления нарушенного равновесия необходим разнообразный отдых, включающий в себя смену среды обитания и вида деятельности. На период школьных каникул дети стали чаще выезжать за пределы ЗАТО. Если в 1998 году этот по= казатель был равен 20%, то в 2008 году = 35%. Гораз= до чаще выезжают с родителями по России, в столич= ные города, в дальнее зарубежье. 30% отдыхают орга= низованно в молодежных лагерях как на территории ЗАТО, так и за его пределами. Здесь география очень разнообразна = сплав по Мане, археологические рас= копки, тренировочные сборы. И всё = таки 35% детей проводят свои каникулы дома. В сравнении с периодом десятилетней давнос= ти, старшеклассники стали больше читать книги. Если в1998 году на вопрос: «Какие книги вы про= читали?» абсолютное большинство отвечало: «про= граммную литературу», то в 2008 году литературные пристрастия подростков очень разнообразны = чита= ют классику, современную прозу, античную литерату= ру. И здесь такая очевидная закономерность = читали книги те дети, которые не выезжали на каникулы, ос= тавались дома с родителями. Читают больше девочки. стр.38 Всего положительное отношение к чтению выс= казали 60% респондентов. Это очень позитивный по= казатель духовного здоровья на фоне общероссийс= кой тенденции потери интереса к книгам у детей, Со= временные дети получают практически тотальное аудиовизуальное образование. Из опрошенных нами респондентов 7% отметили, что они слушают аудио= книги. Но ведь единственный способ выразить мысль = это слово. Читающие дети не только расширяют свой кругозор, но и развивают такие необходимые качества, как аналитическое мышление, понятийная логика. Ни один суперсовременный компьютер их дать не может. На выставках, экскурсиях, в театрах наши дети бывают крайне редко (6%), в основном в г. Железно= горске, и в столицах = те, кто выезжает с родителями. Но все единодушно высказались за желание улучшить знание иностранного языка (английский), 5% хотели бы изучить китайский. Выводы. Таким образом, дети, проживающие на территории ЗАТО, имеют свои психологические особенности. Высокий образовательный уровень, доступ= ность квалифицированной медицинской помощи ска= зываются на формировании гармонично развитой, социально адаптированной личности. У нас нет детей = бродяжек, редки случаи деви= антного поведения. Закрытость территории не позво= ляет этим негативным явлениям распространяться в городе, хотя, как и везде, есть брошеные дети = но они пребывают в элитных условиях на базе КБ №51. Не свойствен нашим подросткам и такой тяже= лый порок больших городов, как наркомания. И в этом также очевидно преимущество закрытой территории. Но вместе с тем длительное пребывание в зак= рытом пространстве небольшого города наклады= вает свой отпечаток на черты характера = некоторые дети довольно замкнуты, находятся под гиперопёкой родителей, испытывают определенные сложности при общении со сверстниками больших городов = но этот недостаток быстро нивелируется, и железногор= ские студенты имеют хорошую репутацию в престиж= ных красноярских ВУЗах, многие успешно продолжа= ют образование в столицах и за рубежом. И, безусловно, анкетирование показало потреб= ность подростков в медицинской психологической по= мощи. Медицинского психолога у нас нет, помощь при обращении оказывают невропатологи, участковые пе= диатры ( в рамках своей компетенции). К сожалению, на приеме для этого совершенно не отводится вре= мени. Хотелось бы больше слушать лекций по этому актуальному направлению медицины, ведь любое не= благополучие в организме, особенно серьёзное, не= разрывно связано с психологическим статусом. Статья поступила в редакцию 2.10.2008 г. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 УДК © КАРАВАЕВ Д.А., ЛОГВИНОВ П.В., ВАКУТИНА В.А. стр.39 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С СОХРАНЕНИЕМ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ Д.А. Караваев, П.В. Логвинов, В.А. Вакутина Филиал ФГУЗ КБ №51 = МСЧ №46 Федерального медико=биологического агентства России,г. Красноярск 660025, г. Красноярск, ул. Вавилова 23Б., МСЧ № 46, хирургическое отделение, e=mail: msch=46@mail.ru Резюме: В работе представлен анализ периоперационных изменений мониторинга гемодинамики и дыхания у пожилых и старых паци= ентов, которым проводилась лапароскопическая холецистэктомия. Методами анестезии являлись: тотальная внутривенная анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией легких = в одной группе, во второй группе грудная эпидуральная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием, после премедикации кетонал и клофеллин, без применения наркотических анальгетиков. Несмотря на наличие сопутствующей патологии, в обеих группах показатели гемодинамики и дыхания были в пределах нормы. Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, эпидуральная анестезия. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) наиболее распространенный метод оперативного вмешательства при калькулезном холецистите. Дан= ный способ оперативного лечения применяется с 1989 года. В последнее время отмечается их неуклон= ный рост относительно открытой техники с 16% до 50%. Увеличение числа ЛХЭ объясняется преимуще= ствами малоинвазивной техники = меньшей операци= онной травмой, снижением пребывания в стациона= ре. Несмотря на это, ЛХЭ является серьезным вме= шательством и требует соответствующего анестези= ологического пособия. При проведении анестезии наиболее часто используются внутривенные и инга= ляционные наркозы, согласно литературным данным, существенно не отличающиеся по свойствам и побоч= ным эффектам [3]. Основные гемодинамические сдвиги при ЛХЭ обусловлены не только операцион= ной травмой, но и, в большей или меньшей степени, повышением внутрибрюшного давления при наложе= нии искусственного пневмоперитонеума (ИПП). Дан= ные исследований многих авторов говорят о значи= тельном повышении периферического сопротивле= ния, снижении венозного возврата к сердцу, раздра= жении вегетативных центров в брюшной полости и диафрагме, что сопровождается повышением АД и ЧСС, снижением ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) [4]. Если на этом фоне присоединяет= ся повышение внутригрудного давления, что выклю= чает присасывающий компонент грудной клетки и ге= модинамические сдвиги, связанные с ларингоскопи= ей и интубацией трахеи, то возможно представить основные стрессорные факторы, воздействующие на организм в результате данного оперативного вмеша= тельства. Материалы и методы. Общая выборка соста= вила 50 пациентов Для исследования были выделены две группы(контрольная и сопоставимая) по 25 паци= ентов, основным критерием выбора был возраст = старше 60 лет. Всем пациентам в плановом порядке была про= изведена ЛХЭ. Оперативные вмешательства прово= дились при создании искусственного пневмоперито= неума, под давлением СО2 14=18 мм рт.ст., скорость потока 6=8 л/мин. В сопоставимой группе операция выполнялась в условиях ТВВА, включающей в себя следующий алгоритм: за 30 минут до операции вво= дили премедикацию, включающую р=ры атропина сульфат 15 мкг/кг, промедол 285 мкг/кг, димедрол 140 мкг/кг. в/мышечно. Индукцию осуществляли с помо= щью тиопентала натрия 5 = 8 мг/кг и фентанила 2 мкг/ кг. Использовали миорелаксанты: дитилин 3 = 3,5 мг/ кг; ардуан 35 = 45 мкг/кг. После ларингоскопии выпол= няли интубацию трахеи и перевод больного на искус= ственную вентиляцию легких с помощью наркозно = дыхательного аппарата фирмы Drager модель, «Fabius» в режиме нормовентиляции кислородно=воз= душной смесью с FiO2 0,3 = 0,5 уе. Поддержание ане= стезии осуществлялось пропофолом в дозе 2 = 6 мг/ кг/час с помощью шприцевого дозатора ,,B.Braun Compact fm» и болюсные введения фентанила 2 = 3 мкг/кг. Во время анестезии проводили инфузионную терапию в периферическую вену изотоническими ра= створами в объеме до 800 мл (10 = 12 мл/кг). В контрольной группе оперативное вмешатель= ство проводилось в условиях ГЭА. Премедикация была представлена: кетонал 100 мг, клофеллин 0,1 мг, атропин 15 мкг/кг. После этого больной переводился в операционную, где катетеризировалась перифери= ческая вена и в течение 20 = 30 . переливалось 800 = 1000 мл кристаллоидов (0,9% р=р NaCl, 5% р=р глю= козы). Все это время продолжался контроль гемоди= намики (ЧСС, АД, ЭКГ). Далее выполнялась эпиду= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.40 Таблица 1. Общая характеристика пациентов ральная анестезия в положении больного «на боку». Пункцию эпидурального пространства проводили на уровне Th6 = Th9 по традиционной методике иглами «Tuohy» № 16 = 19 G. Из анестетиков в эпидуральное пространство вводился лидокаин 200 = 400 мг в соче= тании с анекаином 25 = 50 мг одномоментно или дроб= но при установке эпидурального катетера. Седацию получали внутривенным введением седуксена 5 = 10 мг или мидазолама 5 = 10 мг струйно, тиопентала на= трия 3 = 5 мг/кг дробно, инфузией пропофола 2 = 6 мг/кг/час с помощью шприцевого дозатора или ка= пельно. Дыхание кислородно=воздушной смесью (FiO2 0,4 = 0,6) через силиконовую маску с подклю= ченным датчиком капнографа. В течение операции проводилась инфузионная терапия изотоническими растворами (в среднем 25 = 30 мл/кг, включая предо= перационную подготовку). Витальные показатели на= блюдались с помощью анестезиологического мони= тора «Agilent=M304A», снимались показатели следу= ющих трендов: ЧСС, АД, SpO2, EtCO2, ЭКГ. Фиксиро= вались данные на следующих этапах оперативного вмешательства: исходное (за 1 сутки), на операцион= ном столе (Опер.), после интубации трахеи (Интуб.), в сравнительной группе или после развития эпиду= рального блока в основной (ЭА), разрез и введение троакаров (Разрез), наложение ИПП, холецистэкто= мия (ХЭ), этап экстубации в сравнительной группе или наложение швов в основной и через 2 часа после опе= рации. Кроме того, в данных группах исследовались: фракция выброса левого желудочка (ФВ) и парциаль= ное давление кислорода в артериальной крови (PaO2). Показатели фиксировались на следующих этапах операции: до операции, после интубации или развития эпидурального блока, после наложения ИПП, через 2 часа после операции. Для исследова= ния ФВ проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с помо= щью ультразвукового сканера SIM 7000 фирмы «Esaote biomedical». Показатели гемодинамики иссле= довались в парастернальном доступе длинной оси левого желудочка (ЛЖ) в В= и М=модальных режимах при расчете объемов ЛЖ по методу L.Teichholz. Оп= ределение PaO2 проводилось с помощью газоанали= затора ABL=715 фирмы «Radiometr» (Дания). Забор крови из бедренной артерии производился в вакуум= ный контейнер. Проводимое исследование имело вид продоль= ного проспективного. Статистическая обработка по= лученных результатов проводилась при помощи про= граммного пакета STATISTIKA, V.X6. Общие данные оценивались и представлены в виде М±m, где М = среднее значение показателя; m = ошибка среднего; n = объем выборки. Уровень статистической достовер= ности изменений на разных этапах исследования оце= нивался с помощью критерия Стьюдента. Критичес= кий уровень значимости (р) при проверке статисти= ческих гипотез в данном исследовании принимался < = 0,05. Результаты и обсуждение. Интраоперацион= ный мониторинг гемодинамики отражает ответ орга= низма на операционный стресс, на одних этапах опе= рации это гиперкинетический тип ответной реакции (поступление в операционную, ларингоскопия и ин= тубация трахеи), на других это гипокинетический тип (ИПП, манипуляции на тубулярных структурах и т.д.). В сравнительной группе (табл. 2) изменения показателей АДс, АДд и ЧСС имели тенденцию к воз= растанию на этапах после премедикации, поступле= ния в операционную и достигали своего максимума на этапе интубации на 14,7%, 20,2% и 16,3%, соот= ветственно. В дальнейшем, на этапах создания ИПП и ХЭ отмечалось снижение показателей АДс на 5,4% с увеличением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,1%, что, не= сомненно, было обусловлено компенсаторной реак= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.41 Таблица 2. Динамика АДс, АДд, ЧСС у пациентов сравнительной группы. Примечание: р по сравнению с исходными показателями, р1 по сравнению с предыдущим этапом, ИПП искусственный пневмопе ритонеум, ХЭ холецистэктомия. цией для сохранения сердечного выброса за счет ус= коренного сердечного ритма. На этапе экстубации отмечалось увеличение АДд и ЧСС на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после опе= рации установлено снижение показателей АДс и АДд, а ЧСС оставалась без значимых изменений. В контрольной группе (табл. 3) изменения по= казателей гемодинамики имели несколько другой ха= рактер. Цифры исходных показателей АДс, ЧСС без статистически значимого различия со сравнительной группой. В отличие от сравнительной группы отмечалось незначительное снижение показателей АДс и АДд на этапе поступления в операционную, т.е. благодаря действию клофеллина снижалась степень гиперкине= тического ответа организма на активацию вегетатив= ной нервной системы. Увеличение ЧСС было одина= ково со сравнительной группой. После развития эпи= дурального блока отмечалось снижение показателей АДс, АДд и ЧСС на 25,3%, 17,6% и 10%, соответствен= но. В дальнейшем, на остальных этапах исследова= ния, значительных изменений АДс, АДд и ЧСС не на= блюдалось. Считается, что ФВ характеризует сократимость миокарда, адекватную текущим величинам пред= и по= стнагрузки [1]. Этот показатель отражает состояние контрактильности миокарда. Изменение силы сокра= щения миокарда оказывает влияние на пульсовое приращение объема крови в кровеносную систему. Активация венозного возврата к сердцу определяет= ся функцией легких. Показано, что во время вдоха прирост кровотока по полой вене к сердцу увеличи= вается на 22% [2]. Механическое воздействие ИПП на образования брюшной полости вызывает, в первую очередь, снижение венозного возврата к сердцу. При этом включаются компенсаторные механизмы, вклю= чающие в себя присасывающий компонент грудной клетки, который исключен при тотальной внутривен= ной анестезии с миоплегией и АИВЛ. По нашему пред= положению, у пожилых и старых больных с наличием сопутствующей патологии колебания ФВ будут наи= более показательны. Изменения ФВ в сравнительной группе (табл. 4) происходило уже на этапе интубации, отмечалось статистически значимое снижение на 12,8 %. На сле= дующем этапе (ИПП) происходило еще большее сни= жение ФВ = на 17,4%. Через 2 часа после операции показатели ФВ повышались, но оставались снижен= ными на 3 % по сравнению с исходными показателя= ми. В отличии от сравнительной группы, в конт= рольной группе не отмечалось статистически значи= мых изменений ФВ. Максимальное снижение на 3% Таблица 3. Динамика АДс, АДд, ЧСС в контрольной группе. Примечание: р по сравнению с исходными показателями, р1 по сравнению с предыдущим этапом, р2 по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 Таблица 4. Показатели ФВ в сравнительной и контрольной группах. Примечание: р по сравнению с первым этапом, р1 по сравнению с предыдущим этапом, р2 по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе. Таблица 5. Динамика SpO2 и EtCO2 в сравнительной и основной группах. Примечание: р относительно исходных показателей, р1 по сравнению с предыдущим этапом, р2 по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе, SрО2 насыщение крови кислородом, EtСО2 концентрация СО2 в вы дыхаемом воздухе. стр.42 ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.43 Таблица 6. Показатели РаО2 в сравнительной и основной группах (М±m, р). Примечание: р относительно исходных показателей, р1 по сравнению с предыдущим этапом, р2 по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе. отмечалось на этапе ИПП, через 2 часа после опера= ции показатели возвращались к исходным величинам. В сравнительной группе статистически значи= мые изменения EtCO2 возникали на этапах интубации и экстубации на 12,5%. В течение операции показа= тели SpO2 были без изменений, со стороны EtCO2 от= мечался постепенный рост к концу оперативного вме= шательства и составил на этапе ХЭ 6,7%. Максималь= ные изменения происходили на этапе экстубации, снижение SpO2 на 3,1% и повышение EtCO2 на 14,3%. Через 2 часа после операции показатели возвраща= лись к исходным. В контрольной группе исходные показатели без статистически значимого различия с исходными по= казателями в сравнительной группе. Как видно из табл.5, динамика величин SpO2 и EtCO2 в основной группе имело тенденцию к снижению по ходу опера= тивного вмешательства, но отсутствовали резкие ко= лебания, как в сравнительной группе на этапах инту= бации и экстубации. Показатели РаО2 в сравнительной группе име= ли более стабильную динамику. Статистически зна= чимые изменения происходили на этапе ИПП в виде снижения РаО2 на 5,9%. Через 2 часа после опера= ции отмечался подъем РаО2, но относительно исход= ных показателей РаО2 оставалось сниженным на 3,3% (табл 6). Изменения в контрольной группе были бо= лее выраженными (на этапе ИПП снижались на 8,2%). Через 2 часа после операции цифры РаО2 повыша= лись до исходных величин. Заключение. Таким образом, изменения гемо= динамики и дыхания, наблюдающиеся во время опе= ративного вмешательства ЛХЭ, обусловлены, глав= ным образом, искусственным пневмоперитонеумом (ИПП) и, в меньшей степени, манипуляциями на тубу= лярных структурах. Повышение внутрибрюшного дав= ления достоверно снижает сердечный выброс за счет увеличения преднагрузки и снижения венозного воз= врата в полость сердца. В свою очередь, участие при= сасывающего компонента отрицательного давления в грудной клетке играет значительную роль в форми= ровании того же, венозного возврата. При ТВВА, во время проведения АИВЛ в режиме перемежающего= ся положительно=нулевого давления (ППНД) проис= ходит выключение присасывающего компонента и отражается на ФВ. Данные исследования выявляют снижение ФВ в сравнительной группе уже на этапе перевода на АИВЛ, и с наложением ИПП прогресси= руют. В основной группе, вероятно за счет сохране= ния спонтанного дыхания, снижение ФВ менее выра= жено. Колебания гемодинамических трендов (АДс, АДд, ЧСС), наблюдаемые в группах, имели свои осо= бенности. Во время ТВВА отмечалось повышение по= казателей при интубации и экстубации, а так же сни= жение АД и повышение ЧСС в основное время опера= тивного вмешательства. В контрольной группе отме= чалось умеренное снижение всех показателей после развития эпидурального блока. Компенсация выра= женных колебаний гемодинамических трендов проис= ходила с помощью включения в премедикацию кло= феллина и восполнения ОЦК на фоне его действия. В дальнейшем изменение показателей происходило с минимальными колебаниями. Показатели дыхания и РаО2 в сравнительной группе находились в нормальных пределах, с мини= мальными колебаниями. Изменения трендов дыхания и РаО2 в контрольной группе более динамичны, но на= ходились в физиологических границах нормы. Литература 1. Лебединский К. М. Анестезия и системная гемодинамика. = СПб., 2000. = с.45=48. 2. Николаева И.П, Ливанов Г.А., Курапеев И.С. и др. Сравнитель= ная оценка параметров гемодинамики у кардиохирургических больных.// Общая реаниматология. = 2005. = № 1.= , с.11=16. 3. De Cosmo G., Cancelli I., Adduci A. et al. Changes in hemodynamics during isoflurane and propofol anesthesia: a comparison study.// Neurol. Res. = 2005 =Vol. 27, №4. = p.433=435. 4. Zuckerman R.S.,.Heneghan S. The duration of hemodynamic depression during laparoscopic cholecystectomy.// Surg. Endosc. = 2002. =Vol 16, №8.= р.1233=1236. Статья поступила в редакцию 15.09.2008 г. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 УДК © ДМИТРЕНКО Д.В., ШНАЙДЕР Н.А. стр.44 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ Д.В. Дмитренко, к.м.н.; Н.А. Шнайдер, д.м.н., проф. ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико=биологического агентства" (филиал "Медико= санитарная часть №46"); ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно=Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1, КрасГМУ, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института после= дипломного образования. Резюме: В статье представлен клинические случаи симптоматической эпилепсии на фоне хронических нейроинфекций, которые были обозначены неврологами как "инсульт" во время предыдущих госпитализаций. Ключевые слова: дифференциальная диагностика, инсульт, эпилепсия, нейроинфекция, взрослый. Инсульт и эпилепсия относятся к числу самых распространенных заболеваний нервной системы. При ведении пациентов старшей возрастной группы практикующие врачи могут встречаться с определен= ными сложностями в проведении дифференциальной диагностики этих патологических состояний. Пробле= матика инсульта широко освещается в научных и на= учно=популярных публикациях, что, с одной стороны, несомненно, повышает качество диагностики острых нарушений мозгового кровообращения, а с другой стороны, приводит к своеобразному «перекосу», ког= да практикующими неврологами и терапевтами боль= шинство случаев остро возникающей очаговой невро= логической патологии обозначается как «инсульт». К числу неврологической патологии, мимикрирующей инсульт, относится симптоматическая эпилепсия, за= болеваемость которой в старшей возрастной группе в 4=5 раз выше, чем в детской популяции. Одним из факторов риска эпилепсии у взрослых являются ней= роинфекции [1, 3], которые диагностируются в 0,5=2% случаев симптоматической эпилепсии [2, 4]. По дан= ным регистра эпилепсии у взрослого населения г. Красноярска, проводимого нами на клинической базе кафедры медицинской генетики и клинической ней= рофизиологии Института последипломного образо= вания (зав. кафедрой = д.м.н. Н.А. Шнайдер) Красно= ярской государственной медицинской академии в 2004 = 2006 г.г., частота встречаемости симптомати= ческой эпилепсии на фоне нейроинфекции состави= ла 8,0%, что может быть обусловлено климатогеог= рафическими особенностями и высокой распростра= ненностью вторичных иммунодефицитных состояний в условиях крупного промышленного города Восточ= ной Сибири. Приводим собственные клинические на= блюдения поздней диагностики симптоматической эпилепсии на фоне хронических нейроинфекций, ко= торые в течение нескольких лет (до госпитализации на нашу клиническую базу) обозначались практикую= щими неврологами как «острое нарушение мозгово= го кровообращения». Клинический пример № 1: Больной К., 40 лет (история болезни № 2507/16). Поступил в невроло= гическое отделение с жалобами на преходящее оне= мение и слабость правой руки с последующей поте= рей сознания, тонико=клоническими судорогами и постприступным параличом Тодда, гемигипостезией справа, ретроградной амнезией после приступа, для= щейся более 10 минут. Вышеуказанные явления раз= вились после 2 суток депривации сна, употребления алкоголя. Из анамнеза известно, что аналогичные состояния отмечались в течение последних двух лет, по поводу которых неоднократно госпитализировал= ся в неврологическое отделение ГБ №20 г. Краснояр= ска с диагнозом «острое нарушение мозгового кро= вообращения». В неврологическом статусе при поступлении: в сознании, но контакт затруднен из=за наличия призна= ков семантической и элементов сенсорной афазии, ориентация в месте и времени нарушена негрубо, двухсторонний астереогноз, конструктивная и идеа= торная диспраксия, акалькулия, дизграфия, снижение критики. ЧМН: зрачки d=s, глазные щели d=s, сред= неразмашистый нистагм при взоре влево, негрубый парез внутренней прямой мышцы левого глазного яблока, гипестезия на лице в I зоне Зельдера справа, опущен правый угол рта, намечена девиация кончика языка влево, рефлексы орального автоматизма неус= тойчивые, негрубо снижен глоточный рефлекс с обе= их сторон, явления дисфонии, дисфагии. Чувстви= тельная сфера: болевая и тактильная гипостезия на уровне правой верхней конечности. Астереогноз. Двигательная сфера: гемианизорефлексия справа ВЕСТНИК Клинической больницы №51 (D>S), мышечная сила сохранена, патологические знаки = симптом Ласка=Якобсона справа, феномен Легра (прямой и перекрестный), дизметрия 1ст. при ПНП и КПП, пошатывание в позе Ромберга. В анализах крови = Hb = 154 г/л; L = 10,4*109 ; СОЭ = 4 мм/ч.; п/я = 1; с/я = 75; э = 2; л = 14; м = 8. Био= химический анализ крови, общий анализ мочи = без патологии. Результаты серологического исследова ния крови, проведенного впервые на момент настоя= щей госпитализации. Антитела к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов: титр IgG = 1:6400, IgM = 1:600. Ан= титела к цитомегаловирусу: титр IgG = 1:800, IgM = от= рицательные. Антитела (IgM, IgG) к вирусу клещево= го энцефалита, а также к возбудителю клещевого бор= релиоза (болезни Лайма) не выявлены (примечание: клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз являют= ся трансмиссивными инфекциями с высокой заболе= ваемость в Красноярске и Красноярском крае). Консультация иммунолога (проведена впервые на момент настоящей госпитализации): хроническая герпес=вирусная нейроинфекция высокой степени активности. Анализ ликвора: бесцветный прозрач= ный, цитоз = нет, белок 0,63 г/л, сахар = 3,3 ммоль/л. Консультация окулиста: ДЗН деколорированы с двух сторон с сероватым оттенком, краевая экскавация ДЗН до 0,3см., артерии:вены =3:1. Проведены МРТ головного мозга (1,5 Тесла) и консультация зав. МРТ центром «Красноярск» А.А. Молгачевым во время настоящей госпитализации: визуализирован массивный очаг воспалительного ге= неза в левой лобно=височно=теменной области, в ос= тровке, преимущественно интракортикально, в ба= зальных структурах с четкими контурами, сужение субарахноидальных пространств в области вышеопи= санных изменений; субатрофия коры (рис. 1). ЭЭГ проведена впервые во время настоящей госпитали= зации, выявлен фокус эпилептиформной активности в лобно=теменных отделах слева с вторичной генера= лизацией. Больной проконсультирован д.м.н., проф. Н.А. Шнайдер: Симптоматическая левополушарная фо= кальная эпилепсия с простыми и комплексными со= матосенсорными припадками средней частоты, оди= ночными вторично=генерализованными тонико=кло= ническими припадками с тенденцией к статусному течению, с развитием постприступного гемипареза Тодда справа, впервые выявленная. Фоновое заболе= вание: хроническая нейроинфекция герпес=вирусной этиологии, высокой степени активности в виде хро= нического менингоэнцефалита с преимущественным поражением корково=подкорковых структур левого полушария и оральных отделов ствола мозга, с уме= ренно выраженным нарушением высших корковых функций (дискалькулией, диспраксией, астереогно= зом, семантической, сенсомоторной и амнестической дисфазией), бульбарным синдромом (дисфагия, дис= фония, сегментарные расстройства чувствительнос= ти на лице), умеренной мозжечковой статико=дина= мической атаксией, стадия обострения. Рекомендо= вано лечение: противовирусная терапия (ацикловир перорально 1000 мг/сут. в течение 14 дней, зовиракс 500 мг/сут. в/в капельно 5 дней), десенсибилизирую= стр.45 А Б В Г Рис. 1. МРТ головного мозга (1,5 Тесла) больного К., 40 лет, при поступлении в стационар. Аксиальная проекция в Т2режиме (а) и FLAIRрежиме (б), коронарная проекция Т2 (в) и Т1 (г) режимах с контрастированием верифицирован массивный очаг воспалительного генеза в левой лобновисочнотеменной области, в островке, преимущественно интракортикально, в базальных структурах с четкими контурами, сужение субарахноидальных пространств; субатрофия коры. щая терапия (дексаметазон 8 мг/сут. в/в = 5 дней, суп= растин по 4 мл/сут. в/м = 10 дней), нейротрофическая терапия (церебролизин, курсовая доза 1400 мл). На фоне лечения (через 14 дней) отмечено исчезнове= ние астереогноза, уменьшилась выраженность мо= торной дисфазии, уменьшилась выраженность гипе= стезии в I зоне Зельдера справа. Сохранялась семан= тическая и амнестическая дисфазия, дискалькулия (вычитание, сложение и деление выполнял с негру= быми ошибками, но не опознавал полученный резуль= тат из=за вербальной и невербальной дизгнозии). Чте= ние вслух = с парафазиями и транслитерациями. На= писание предложений под диктовку с ошибками, но наметилась положительная динамика в виде умень= шения транслитерации. Эпилептические припадки были купированы на фоне приема депакина=хроно в дозе 600 мг/сут. Постприступный паралич Тодда рег= рессировал полностью. Рекомендовано продолжить противовирусную терапию, прием депакина=хроно 600мг/сут. На фоне комплексной терапии достигнута полная клиническая и неполная ЭЭГ=ремиссия симп= томатической эпилепсии. По данным МРТ (рис. 3), проведенной в динамике через 3 месяца после вы= писки из стационара, отмечена положительная дина= мика в виде значительного уменьшения размеров оча= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 га воспалительного генеза в левой лобно=височно= теменной области. Клинический пример № 2: Больной Ж., 50 лет, история болезни № 1952/16. Поступил в неврологи= ческое отделение с жалобами на постоянные голов= ные боли диффузного характера, преимущественно в затылочной области, усиливающиеся в утренние часы, сопровождающиеся шаткостью при ходьбе, выраженной общей слабостью, заторможенностью и тошнотой на высоте головной боли, частота головных болей = до ежедневных, интенсивность краниалгии варьировала от легкой до выраженной (со свето= и звукобоязнью, с нарушением ориентировки во вре= мени и пространстве, резким снижением настрое= ния); при поступлении в стационар пациент высказы= вал суицидальные мысли и был чрезвычайно обеспо= коен неуклонно нарастающим ухудшением состояния здоровья в течение последних 3=5 лет. На фоне голов= ной боли возникали приступы непроизвольного за= ведения головы влево на фоне ясного или частично измененного сознания, а также приступы тонических судорог в левой нижней конечности с джексоновским маршем и вторичной генерализацией (за последние 2 года больным отмечено 3 вторично генерализован= ных тонико=клонических приступа), непроизвольные подергивания мышц левой половины лица. Кроме того, пациент отмечал нарушение глотания твердой пищи, снижения памяти на лица, нарушение краткос= рочной и отсроченной памяти, нарушение простран= ственной ориентации (старался выходить на незна= комую улицу в сопровождении родственников); пре= ходящую слабость в левых конечностях, непроизволь= но усиливающуюся (ронял предметы «ни с того ни с сего»). Считал себя больным с 36 лет, когда острая ри= новирусная инфекция, осложнилась двухсторонним гнойным гайморитом, проводилась оперативная са= нация очага в амбулаторных условиях (в одной из цен= тральных районных больных Красноярского края). На следующий день после операции вышел к труду. Ра= бота была связана с постоянным переохлаждением и физическими перегрузками (строительство и уклад= ка автомобильных дорог в зимнее время года). В те= чение нескольких дней, постепенно, развились диф= фузные головные боли, заторможенность, расстрой= ства речи (парафазии, транслитерации), шаткость при ходьбе, с последующим развитием левостороннего центрального гемипареза и левосторонней верхнек= вадрантной гемианопсии обоих глаз. Лечился по ме= сту жительства по поводу «острого нарушения моз= гового кровообращения». В последующие годы состо= яние постепенно ухудшалось, несмотря на проводи= мую терапию по поводу «цереброваскулярной пато= логии», и на выход на инвалидность (резкое сокраще= ние физических нагрузок). В последние 6=7 лет при= соединились фокальные и вторично=генерализован= ные припадки, ликвородинамические кризы, гиперки= нетический синдром, прогрессировали когнитивные расстройства. Следует отметить, что, несмотря на наличие эпилептических приступов, которые расце= нивались до настоящей госпитализации как «транзи= торные ишемические атаки», антиконвульсанты не стр.46 назначались. Неврологический статус: состояние средней степени тяжести, мышление торпидное, общий фон настроения резко снижен, высказывал суицидальные мысли, плаксив, раздражителен, эмоционально лаби= лен, критика к состоянию здоровья негрубо снижена, тотальная негрубая слухоречевая гипомнезия, прозо= пагнозия, нарушение зрительной и пространственной ориентации. Гиперкинезы лицевой мускулатуры в виде «шмыгания» носом, подергивания левого угла рта, усиливающиеся при волнении. ЧМН: фотореак= ции ослаблены d=s, глазные щели s>=d, элементы диплопии при взоре прямо и в стороны, уменьшаю= щейся при монокулярном зрении, левосторонняя вер= хнеквадрантная гемианопсия обоих глаз, слабость конвергенции, умеренно выраженная асимметрия ми= мической мускулатуры слева, резко нарастающая при мимической нагрузке, негрубая девиация кончика языка вправо, яркие рефлексы орального автоматиз= ма, дисфагия при приеме твердой пищи. Чувствитель= ность на лице снижена слева по гемитипу. Двигатель= ная сфера: мышечный тонус повышен в левых конеч= ностях по гемитипу, сухожильные и периостальные рефлексы s>d, мышечная сила в левых конечностях снижена до 3,5=4 баллов, больше в дистальных отде= лах. Патологические знаки: верхний и нижний Барре слева. ПНП и КПП с интенцией и дефектом слева, ади= адохокинез слева. Пошатывание в позе Ромберга, атаксия мозжечкового типа при ходьбе. Гемигипесте= зия слева. Менингеальные знаки сомнительные. ВНС: общий гипергидроз, лабильность вазомоторов. Развернутый анализ крови: = СОЭ 24 мм/ч, лей= коциты = 8,4*109, лейкоцитарная формула: п/я = 2%, с/я = 48%, э = 2%, л = 42%, м = 6%. Анализ ликвора: бесцветный, прозрачный. Цитоз 0,3*106/л, белок 0,45 г/л, сахар 3,31 ммоль/л. Результаты серологического исследования крови, проведенного впервые на мо= мент настоящей госпитализации. Антитела к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов: титр клинически незна= чимый. Антитела к цитомегаловирусу: титр IgG = 1:800, IgM = отрицательные. Антитела (IgM, IgG) к вирусу клещевого энцефалита, а также к возбудителю кле= щевого боррелиоза (болезни Лайма) не выявлены. ЭЭГ, проведенная на момент настоящего обсле= дования: фокус эпилептиформной и патологической (медленно=волновой) активности в лобной доле спра= ва. По данным МРТ головного мозга (1,5 Тесла) (рис 4), проведенной впервые в момент настоящей госпи= тализации, определялось усиление МР=сигнала за счет значительного утолщения оболочек головного мозга по конвекситальной поверхности больших по= лушарий в области обеих гемисфер, межполушарной щели и вены Галена (за счет инфильтративных и по= ствоспалительных изменений). В медиобазальных отделах затылочных долей (больше справа) интра= и субкортикально визуализировались участки неодно= родного гиперинтенсивного сигнала в Т2 и изо=гипо= интенсивного в Т1=взвешенных изображениях (ин= фильтративные изменения). В белом веществе лоб= ных и теменных долей субкортикально отмечались единичные очаги демиелинизации размерами до 0,3 см, дистрофического характера. В правом таламусе ВЕСТНИК Клинической больницы №51 визуализирована лакунарная ликворная киста 0,5*0,3 см. Субарахноидальные конвекситальные простран= ства были локально, неравномерно расширены в об= ласти лобных и теменных долей. После введения кон= трастного вещества определялось усиление МР сиг= нала от гипертрофированных оболочек головного мозга. Больной проконсультирован д.м.н., проф. Н.А. Шнайдер: Хроническая нейроинфекция неясной эти= ологии, хронический панэнцефалит, непрерывно про= гредиентное течение, с левосторонним центральным гемипарезом 1 ст., левосторонней гемигипестезией 2 ст., гиперкинетическим синдромом, левосторонней верхнеквадрантной гемианопсией, псевдобульбар= ным синдромом, умеренным атактическим синдро= мом, ликвородинамическими кризами, расстрой= ством высших корковых функций (прозопагнозией, умеренными когнитивными расстройствами), сома= тогенной (ларвированной) депрессией, стадия обо= стрения. Симптоматическая левополушарная лобно= долевая эпилепсия с простыми и комплексными со= матомоторными и адверсивными припадками сред= ней частоты, одиночными вторично=генерализован= ными тонико=клоническими припадками, впервые выявленная. Назначено лечение: депакин=хроно 900 мг/сутки, кломипрамин 50 мг/сут., НПВС, антидепрес= санты, дегидратационная терапия. К моменту выписки из стационара (через 16 дней) улучшился фон настроения, пациент более не высказывал суицидальных мыслей, комплексные со= матомоторные и адверсивные, вторично=генерализо= ванные эпилептические припадки купированы, умень= шилась степень выраженности гиперкинетического синдрома. Рекомендовано продолжить прием депа= кина=хроно в дозе 900 мг/сутки. Через 3 месяца после госпитализации: состоя= ние больного стабильное, сохранялись редкие непро= извольные подергивания мышц левой половины лица на фоне ясного сознания при волнении; головные боли, комплексные и вторично=генерализованные КОММЕНТАРИИ К СТАТЬЕ По данным статистического анализа нозологии острых нарушений мозгового кровообращения у больных, пролеченных в неврологическом отделении ФГУЗ Клиническая больница № 51 в 2007 г., показа= но, что эта патология доминировала в общей струк= туре неврологической нозологии. Абсолютное число госпитализированных составило 1045 случаев, из них удельный вес инсульта составил 28,8% (301/1045), в том числе: удельный вес геморрагических инсультов = 8,3% (25/301), ишемических инсультов = 91,7% (276/ 301). В структуре геморрагических инсультов доми= нировали внутримозговые кровоизлияния различной локализации = 80% (20/25), в то время как удельный вес субарахноидальных кровоизлияний составил 20% (5/25). Отмечаются сложности в дифференциальной диагностике острых нарушений мозгового кровооб= стр.47 припадки купированы. Достигнута неполная клинико= электроэнцефалографическая ремиссия симптома= тической эпилепсии. Через 6 месяцев после выписки из стационара на фоне замены депакина=хроно на индийский гене= рик (вальпроевую кислоту) по назначению врача по месту жительства отмечен срыв ремиссии симптома= тической эпилепсии в виде появления комплексных фокальных припадков. Заключение. Представленные вниманию чита= телей клинические примеры не являлись сложными для дифференциальной диагностики, однако недо= статочный анализ анамнеза развития заболевания, отказ от проведения дополнительных методов диаг= ностики (ЭЭГ, МРТ головного мозга, серологических исследований) врачами неврологами в период до на= стоящей госпитализации явился причиной хрониза= ции нейроинфекций с развитием микро= и макро= структурных изменений вещества головного мозга, явившихся субстратом симптоматической эпилепсии у наблюдаемых нами пациентов. Надеюсь, что пред= ставленный клинический разбор поможет практику= ющим неврологам в повседневной работе и послужит толчком для переосмысления сходных по течению собственных наблюдений. Литература: 1.Исмагилов М.Ф., Данилова Т.В. Современные возможности диагностики факторов риска развития эпилепсии у взрослых // Журн. неврол. и психиатрии. = 2005. = № 7. = С.52=53. 2.Annegers J.F., Hauser W.A., Rocca W., Kurland L.T. Incidence of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota: 1935=1984 // Epilepsia. = 1995. = Vol.36. = P.327=333. 3.Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935=1984 //Epilepsia. = 1993. = Vol.34. = P.453=468. 4.Pomeroy S.L. Seizures and other neurologic sequelae of bacterial meningitis in children //N. Engl. J. Med. = 1990. = Vol.323. = P.1651= 1657. Статья поступила в редакцию 11.09.2008 г. ращения от острых (обострений хронических) вирус= ных нейроинфекций в виду низкой мощности магнит= но=резонансного томографа (0,2 тесла), находящего на оснащении нашего лечебного учреждения, а так= же в виду технических сложностей в проведении ней= ровизуализации с усилением (в частности, с приме= нением радионуклидных фармпрепаратов, например: галодиния). В связи с чем на 2009 год подана заявка на дооснащение отделения лучевой диагностики ФГУЗ Клиническая больница №51 магнитно=резонан= сным томографом с мощностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла в ФМБА России. В декабре 2008 года в отделении лучевой диагностики нашей клиники бу= дет установлен современный 64=срезовый спираль= ный томограф, позволяющий исследовать структуры головного мозга и церебральных сосудов на высоком технологическом уровне. Кроме того, существуют и определенные про= блемы с дифференциальной диагностикой подтипов ВЕСТНИК Клинической больницы №51 инсульта. По данным настоящего статистического анализа, абсолютное число атеротромботических ин= сультов выделить не удалось из=за особенностей за= полнения статистических талонов и единого шифра инфарктов мозга по Международной классификации болезней Х пересмотра (1995) = I63.5. Общее число ишемических инсультов включало инфаркты голов= ного мозга и преходящие нарушения мозгового кро= вообращения. Общее число летальных исходов инсульта в не= врологическом отделении ФГУЗ Клиническая больни= ца №51 ФМБА России в 2007 г. составило 74 случая, госпитальная летальность инсульта составила = 24,58% (74/301), что сопоставимо и даже несколько ниже, чем в других регионах Сибири и Дальнего Вос= тока. При этом, госпитальная летальность инфаркта головного мозга составила = 20,07% (55/274), внут= римозговых кровоизлияний = 95% (19/20), субарахно= идальных кровоизлияний = 20% (1/5). В общей струк= туре госпитальной летальной летальности невроло= гического неврологического отделения летальность инсульта составляет 90%. При анализе возрастной структуры инсульта по= казано, что в 68% случаев возраст больных составил 70 лет и старше. Нами планируется внедрение современных ме= тодов дифференциальных методов диагностики ин= сультов, включая выделение подтипов ишемическо= го инсульта, внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи инсульта (включая, внутривен= ный тромболизис). С 1 сентября 2008 года в невро= логическом отделении нашей клиники внедрен и ус= пешно проводится госпитальный регистр инсульта ФМБА России. О.Г. Краев, Н.А. Шнайдер По данным статистического анализа эпидеми= ологии инсульта за 2007 год в ЗАТО Железногорск (г. Железногоск и п. Подгорный Красноярского края), в 2007 году зарегистрировано 284 случая инсульта. Первичная заболеваемость составила 2,75 на 1000 населения в год, накопленная заболеваемость (рас= пространенность) = 331 на 100 000 населения, что со= поставимо с общероссийскими показателями по дан= ным Регистра инсульта, проводимого Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом по руководством члена=корренспондента РАМН В.И. Скворцовой. Удельный вес геморрагических инсультов в об= щей структуре острой цереброваскулярной патоло= гии составил 8,9% (25/284) случаев, ишемических инсультов 91,1% (259/284). Абсолютное число суба= рахноидальных кровоизлияний составило 5 случаев (20% от общего числа геморрагических инсультов), а внутримозговых кровоизлияний 20 случаев (80% от общего числа геморрагических инсультов). Абсолют= ное число атеротромботических инсультов = 178 слу= чаев (69% от общего числа ишемических инсультов). В 2007 году в ЗАТО Железногорск зарегистри= ровано 108 смертельных исходов инсульта, при этом общая летальность инсульта составила 38%, в том стр.48 числе: 30,9% (88 случаев) смертельных исходов в ста= ционаре ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России и 7,1% = на дому, что обусловлено высоким уровнем госпитализации больных с острой церебро= васкулярной патологией в ЗАТО Железногорск (со= гласно Приказа МЗ РФ № 25 от 25 января 1999 года). Смертность от инсульта в ЗАТО Железногорск составила в 2007 году 1,05 на 1000 населения в год, что ниже таковой в Красноярском крае (по данным регистра инсульта краевой целевой программы «Про= филактика, диагностик и лечение артериальной ги= пертонии в Красноярском крае», 2001=2004 гг.). В таблице 1 показан рост летальных исходов инсульта у больных обоего пола. Так в возрасте 60=69 лет число летальных исходов в 2 раза выше по срав= нению таковым в возрасте 50=59 лет, как среди муж= чин, так среди женщин. В возрасте 70=79 лет идет дальнейший рост летальных исходов среди женщин более чем в 2,5 раза, тогда как среди мужчин в 1,3 раза, что связано меньшей продолжительностью жиз= ни у мужчин как в целом в популяции Российской Фе= дерации, так и ЗАТО Железногорск, в частности. Рост заболеваемости и летальности инсульта с возрастом обусловлен возрастзависимым увеличени= ем числа и тяжести фоновых заболеваний, приводя= щих к инсульту, включая артериальную гипертонию, сахарный диабет, ИБС, нарушение ритма сердца, ги= перхолестеринемию и др. Из объективных причин увеличения числа ле= тальных исходов инсульта в ЗАТО Железногорск на до= госпитальном этапе можно выделить следующие: по= зднее обращение пациентов за медицинской помо= щью при развитии инсультов легкой и средней степе= ни тяжести на дому и на производстве, недостаточ= ную диагностику и неадекватную терапию артериаль= ной гипертонии за счет низкой комплаэнтности и прверженности больных к приему гипотензивных пре= паратов, рост числа фоновых заболеваний среди об= служиваемого населения, ограниченность возможно= сти получения информации по тематике инсульта в местных средствах массовой информации. На госпитальном этапе можно выделить такие причины высокого уровня летальных исходов инсуль= та, как (порою) несвоевременное использование КТ и МРТ головного мозга (позднее 1 суток пребывания в неврологическом отделении), низкая мощность маг= нитно=резонансного томографа, существующая «оче= редь» на дуплексное сканирование экстракраниаль= ных отделов брахиоцефальных артерий, отсутствие возможности исследования крови на липидный спектр, гемостаз (коагуляцию, агрегацию). Что влия= ет на качество и объем терапии инсульта в острейшем периоде, а также на выбор метода и сроков нейроре= абилитации больного, перенесшего инсульт. Суще= ствовали определенные сложности и в консультиро= вании больных инсультом, находящихся на стационар= ном лечении в неврологическом отделении ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России». На основании вышеизложенного в течение 2008 года были предприняты реальные шаги по оптимиза= ции профилактики, диагностике и лечению инсульта ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.49 Таблица 1. Распределение абсолютного числа летальных исходов инсульта в зави симости от возраста и пола в ЗАТО Железногорск (по данным 2007 года). в ЗАТО Железногорск: проведена научно=практичес= кая конференция неврологов и терапевтов по профи= лактике и диагностике атеротромботического инсуль= та, внедрены современные высокотехнологичные методы исследования липидного спектра крови и си= стемы гемостаз, проводится планомерное дооснаще= ние отделения лучевой диагностики современным диагностическим оборудованием экспертного клас= са, включая 64=срезовый спектральный компьютер= ный томограф (2008 г.), УЗИ аппарат экспертного класса (2008 г.), подана заявка в ФБМА России на маг= нитно=резонансный томограф с мощностью магнит= ного поля не менее 1,5 Тесла. В 2009 году планирует= ся разработка тематического плана и цикла лекций для Школы больных, перенесших инсульт, и внедре= ние ее на базе неврологического отделения и днев= ного стационара нашей клиники. Важным аспектом профилактики инсульта в ЗАТО Железногорск явля= ется работа с местными средствами массовой инфор= мации по пропаганде здорового образа жизни и ме= роприятиям по адекватному немедикаментозному и медикаментозному лечению фоновых заболеваний, которые могут привести к грозному осложнению = инсульту. Г.Я., Мельников, С.Н. Волков В ФГУЗ КБ №51 ФМБА России МАГНИТО 0 РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ на томографе SIEMENS Magnetom Concerto (Германия). Показания к магнито резонансной томографии: заболевания головного мозга, позвоночника и спин ного мозга, сердечнососудистой системы, органов брюшной полости, органов таза у женщин и мужчин и т.д. Обследование проводит СТРИКЕЛЕВ Владимир Сергеевич, врачрентгенолог высшей квалификаци онной категории. Все необходимые консультации можно получить в каб. МРТ (1 этаж, левое крыло стационара КБ №51 ФМБА России) или по тел. (39197) 4067082. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ в ФГУЗ КБ №51 проводится на томографе SIEMENS Somatom AR.Sp. Самый современный, наиболее точный и достоверный метод диагностики заболеваний различных органов и систем человека Использование новейших методик, усиление контрастным веществом, 3х мерная и 3х плоскостная реконструкция изображения органов позволяют достигнуть достоверности исследования 98100 %. Спиральная компьютерная томография выполняет непрерывное сканирование анатомического объек та, вследствие чего вероятность упущения патологии ничтожна. Показания к компьютерному томографическому обследованию: • Заболевания головного мозга • Заболевания лицевого черепа (орбиты, придаточные пазухи носа, височные кости) • Болезни органов дыхания и грудной клетки • Заболевания органов брюшной полости (печени, почек, селезенки, забрюшинного пространства, надпочечников и т.д.) • Заболевания органов таза у женщин и мужчин. • Травмы, болезни костномышечной системы. • Заболевания позвоночника и т.д. Обследование проводит ЛАМОНОВ Михаил Васильевич, врачрентгенолог высшей квалификацион ной категории, Заслуженный врач России. Все необходимые консультации можно получить в каб.№ 238 или по тел. 4095043. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.50 К 50 ( летию медико ( санитарной части № 46 УДК © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ ОПЫТ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИ МСЧ № 46 С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ Медико=санитарная часть № 46 обслуживает работников Химико=металлургического завода (да= лее ОАО ХМЗ). Периодическим медицинским осмотрам (ПМО) подлежит до 88,6% работающих на предпри= ятии. Среди них доля работающих с основной про= фессиональной вредностью (ионизирующим излу= чением) составляет 57%. Внедрение современных методов исследова= ния позволило повысить качество периодических медицинских осмотров: выявляемость хронических заболеваний к 2007 году с впервые установленным диагнозом возросла более чем в 2,2 раза по срав= нению с 2001 годом. С 2002 года внедрены при проведении ПМО скриннинговые исследования щитовидной железы. Скриннинговое УЗИ щитовидной железы проводит= ся работающим с различными профессиональными факторами вредности: ионизирующее излучение, магнитное в электроизлучение, температурные факторы, физическая нагрузка и другие. Обследовано 350 человек, что составляет 46,3% от числа работающих. Мужчин = 205 человек, женщин = 145 человек. Выявленные изменения в щитовидной железе при УЗИ составили в разных це= хах от 28 до 44%, независимо от имеющихся про= фессиональных факторов вредности. В структуре выявленной патологии преобла= дали узловые поражения щитовидной железы. Чис= ло выявленных изменений при УЗИ преобладали в возрастной группе старше 40 лет. Соотношение вы= явленной патологии у мужчин и женщин 1:2. Все лица с изменениями в щитовидной желе= зе осмотрены эндокринологом, им проведены до= полнительные обследования: исследование гормо= нов щитовидной железы, сканирование, пункция щитовидной железы. Заболевания щитовидной же= лезы выявлены у 52 человек, что составляет 15% от числа обследованных. С 2003 года в поликлинике проводится рабо= та по ранней диагностике заболеваний молочной железы. Непосредственное участие в этом прини= мают цеховый терапевт, врач=гинеколог, хирург. Это позволило выявить группу условно здоровых, у ко= торых не обнаружено факторов риска, = она соста= вила 53,4%; и группу с одним или несколькими факторами риска = 46,6%. Женщины, имеющие факторы риска, кроме гинеколога и хирурга осматривались онкологом в городском онкологическом диспансере. По результатам обследования можно сделать вывод: с возрастом увеличивается риск заболева= ЮБИЛЕЙ ния молочной железы = у женщин после 30 лет в 2 раза, после 40 лет = в 3 раза. Врач 0 терапевт цехового врачебного участка поликлиники № 4 филиала КБ № 51 –МСЧ № 46 Н. В. Петухова ОПЫТ РАБОТЫ ЦЕХОВОЙ СЛУЖБЫ МСЧ № 46 В РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА "ЗДОРОВЬЕ" Последнее десятилетие в Российской Федера= ции отмечается ухудшение медико=демографической ситуации, особенно среди лиц трудоспособного воз= раста. Наблюдается резкий рост заболеваемости, инвалидности, смертности трудоспособного населе= ния, ухудшение репродуктивного здоровья. На фоне снижения обращаемости работающе= го населения в лечебно=профилактические учрежде= ния по поводу заболеваний растет хроническая пато= логия. Особую тревогу вызывает рост социально=зна= чимых заболеваний: туберкулеза, заболеваний, пере= дающихся половым путем, алкоголизма, наркомании, ВИЧ=инфекции. Положительной тенденцией в системе здраво= охранения Российской Федерации можно назвать проведение Национального проекта «Здоровье». К сожалению, учреждения Федерального медико=био= логического агентства вошли в реализацию данного проекта лишь частично. ФГУЗ «Медико=санитарная часть № 46» участвует в реализации Национального проекта в части проведения углубленных медицинс= ких осмотров работников, занятых на работах с вред= ными и (или) опасными производственными факто= рами. Результаты работы по реализации Националь= ного проекта в части диспансеризации «вредников» показали выгодное преимущество тех лечебных уч= реждений, где сохранилось промышленное здраво= охранение. Благодаря опыту работы цеховой службы, осу= ществление углубленных медицинских осмотров по= требовало минимальных организационных затрат. Углубленные медицинские осмотры работников предприятий были совмещены с периодическими медицинскими осмотрами. Был увеличен перечень специалистов бригады врачей и объем функциональ= ных исследований в соответствии с требованиями Приказа МЗ и СР РФ от 28.12.2007 г. № 813 «Об ут= верждении правил финансирования в 2008=2010 го= дах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) производ= ственными факторами». Благодаря тесному контакту с руководством обслуживаемых предприятий, были своевременно получены списки работающих, со все= ми необходимыми для предоставления реестров в Фонд социального страхования данными, не возник= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 ло проблем при направлении работников на медицин= ские осмотры. Объем углубленных медицинских осмотров включал в себя осмотры врачей=специалистов: эндок= ринолога, уролога, онколога, а также лабораторные и функциональные исследования, в том числе иссле= дования уровня холестерина крови, глюкозы крови, электрокардиографию, УЗИ молочных желез, УЗИ предстательной железы по медицинским показаниям. В целом по итогам работы за 9 месяцев 2008 года осмотрено 530 работников предприятий, име= ющих контакт с производственной вредностью. Вы= явлено 12 первичных случаев заболевания и 345 слу= чаев общей заболеваемости, 173 человека признаны практически здоровыми. Заболеваемость составила = 673,5 случая на 1000 работающих, а выявляемость = 22,6 случая на 1000 работающих. В предыдущие годы выявляемость составляла: 2007 год = 30,2 на 1000 работающих, 2006 год = 51,4 на 1000 работающих. По результатам выше приведенных данных можно сделать вывод, что при систематическом, ди= намическом наблюдении рабочих и служащих про= мышленных предприятий непосредственно цеховым врачом=терапевтом и при наличии в цеховой службе врачей=специалистов всех профилей выявление за= болеваний происходит своевременно с последующим наблюдением и лечением, а при необходимости и реабилитацией. Заведующая поликлиникой № 4 филиала КБ № 51 – МСЧ № 46 Т. Г. Павловская СТАНОВЛЕНИЕ САНЭПИДСЛУЖБЫ 50 лет... Как это много и мало одновременно, когда пройден путь от единственного представителя санэпидслужбы до самостоятельного структурного подразделения ЦГСЭН МСЧ № 46. В 1956 году был создан филиала от МСО = 51 для обследования работников химико = металлурги= ческого завода (ХМЗ). Первым работником, кто осу= ществлял санитарный контроль, была помощник са= нитарного врача Мигашева В.И., которая работала под руководством главного санитарного врача СЭО МСО = 51 Наумова И.С. Контроль проводился и за строительством ХМЗ, и за работой ОРСа. В декабре 1958 года приказом Главного Медуп= равления было объявлено об организации МСЧ № 46, как самостоятельного лечебно = профилактического учреждения, а в начале 1959 года санэпидотдел ста= новится отдельным структурным подразделением МСЧ № 46. Первым Главным Государственным сани= тарным врачом назначается Ширков А.А., с 1975 года = Стефановская Г.А., а с 2000 года = Таранжина М.Л. В марте 1959 года открывается бактериологи= ческая лаборатория. Первым врачом = бактериоло= гом была Пономарева А.И., затем Яровикова Н.Г., с 1983 года = Мешкова Т.И. Первыми лаборантами ста= ли Кокоева З.А., с 1965 года = Марьина М.Т., затем Шалыгина Т.Н., Казанцева Т.П. Санитарками труди= лись Кирина Н.М., Яремчук В.И., Сандакова Е.Д и др. стр.51 Фото 1. В рабочей обстановке. Этот коллектив одним из первых получил зва= ние бригады коммунистического труда, постоянно шагая в ногу со временем по освоению и внедрению новых методик исследования, первым прошел лицен= зирование и получил право работы по оказанию ди= агностических и медицинских услуг населению. На= чала работать пищевая лаборатория с лаборантами Кубраковой Э.И., затем Вершиненной Л.И. Результа= ты анализов этих лабораторий помогали выявлять скрытые нарушения в деятельности предприятий об= щепита и детских дошкольных учреждений (ДДУ), по которым принимались своевременные меры по их ликвидации (предписания, штрафы, лишение премий ответственных лиц). В 1967 году была создана промсанслужба, её организаторами стали пром. врач Стефановская Г.А., помощники пром. врача Колупаева Н.А., Дроздова Р.С. С 1975 года пром. врачами работали Савчук В.Ф., Ба= харева Н.В., Белостоцкая О.Н.,Таранжина М.Л. Инже= нером = химиком работала Московкина В.А., пробо= отборщиками = Лысенко С.Е.,Антонова Н.А. и др. Работа промсанслужбы по охране здоровья ра= ботающих проводилась двумя путями: участие пром. врача на стадии проектирования по соблюдению са= нитарных и гигиенических норм и правил и текущий надзор за работой пром. предприятия. Проводился ежемесячный лабораторный конт= роль за выбросами вредных веществ в атмосфере и за воздушной средой закрытых помещений. Анализ результатов позволял принимать конкретные меры. По предложениям и предписаниям промсанс= лужбы было внесено и выполнено немало изменений по улучшению условий труда работающих: реконст= рукция вентиляции, освещения, снижение шума на рабочих местах и др. По предложению медицинских работников была создана инженерно= врачебная комиссия, возглавля= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.52 ботники санэпидслужбы не только умели хорошо тру= диться, но и активно принимали участие в обществен= ной жизни коллектива МСЧ№ 46, неоднократно уча= ствовали в проведении тематических вечеров худо= жественной самодеятельности в ДК им. Маяковско= го, дружно работали на субботниках, избирались в профсоюзные органы. Таким образом, есть что вспомнить, есть чем гордиться! Спасибо Вам всем, кто прошел этот нелегкий, но славный путь! Г.А.Стефановская ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ (ФТО) НЫНЕ ОТДЕЛЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ МСЧ № 46 Фото 2. Контроль на пищеблоке. емая главным инженером предприятия, на которой заслушивались отчеты начальников цехов по устра= нению выявленных нарушений и снижению заболева= емости среди работающих, связанной с производ= ственными факторами. С целью более полного выяв= ления и срочного применения мер по устранению воз= действия вредных факторов на работающих осуще= ствлялись комплексные обследования цехов совме= стно со службой техники безопасности предприятия. В 1967 год был организован отдел профдезин= фекции. Его открывала Никитенко К.С., затем возглав= ляли Попкова Н.А., и с 1986 года = Исаева В.А. Наибо= лее длительно работали дезинфекторами Аникина Л.Л., Далятшина Т.Г., Дергач А.В., Фадеева Н.Н.. За объектами ОРСа (магазинами, столовыми, базой ОРСа), 8 ДДУ, пионерским лагерем и детской дачей, медсанчастью и профилакторием контроль осуществляли сан. врач Малофеева Г.И., помощники сан. врача Мигашева В.И., Кулешова Л.Д., помощни= ки эпидемиолога Карпович А.С., Бушман Е.Т. Это были люди = энтузиасты своего дела. Их гра= мотность и принципиальность в работе по контролю за санэпидрежимом поднадзорных объектов позво= лила привести их в ряд благополучных объектов. Была использована схема премирования работ= ников ДДУ по результатам удовлетворительных ана= лизов баклаборатории (смывы с предметов внешней среды, исследования готовых блюд). За время существования этих объектов на пред= приятии не было зарегистрировано ни одного случая массового отравления, связанного с предприятиями общественного питания, не зарегистрировано эпиде= миологических вспышек по детским учреждениям. Особое внимание уделялось оздоровлению де= тей на детской даче и в пионерском лагере. Их бла= гополучное проведение строилось на строгом соблю= дении правил санэпидрежима, контролем за пита= нием и режимом детей. Медсанчасть № 46 по соблюдению санэпидре= жима была признана одной из лучших в городе. Ра= Физиотерапия зародилась на заре цивилиза= ции как результат общения человека с природой. В наши дни она представляет собой высокоразвитую область медицинской науки и практики. Не является исключением и МСЧ=46, где уже многие годы функ= ционирует хорошо организованное физиотерапевти= ческое отделение. В своем развитии оно прошло несколько этапов. Первый физиокабинет был открыт в 1956г. на территории ХМЗ, в здании настоящего профилакто= рия, и занимал лишь одну комнату на втором этаже. Первой медсестрой кабинета была Голдаева Нина Романовна, в нем размещалось всего три аппарата. На первом этаже располагался кабинет=ингалято= рий, где рабочие основных цехов после смены полу= чали лечение. Начальником МСЧ=46 в то время была Кожанова Раиса Ивановна. Второй физиокабинет появился в здании МСЧ № 46 по ул. Вавилова, 29 в 1958 году. Благодаря ста= раниям медсестер Голдаевой Н.Р. и Долиненковой А.Н. он стал уютным и светлым. Аппаратуры заметно прибавилось, чему способствовал начальник МСЧ Войткевич Иван Иванович. В то время медицинским сестрам приходилось обходиться без врача = опре= делять методику, параметры воздействия. В 1972 году было введено в эксплуатацию зда= ние на Вавилова, 23б , сюда же с Вавилова, 29 были переведены стационар и физиокабинет. Но это был уже не просто физиокабинет, а целое физиотерапев= тическое отделение. В его структуру входили каби= неты электросвето=, тепло=, водолечения ( с подвод= ным душем=массажем, ваннами), ингаляторий, мас= сажный кабинет, кабинет ЛФК. До 1973 года отделение продолжало функцио= нировать без врача. Вся организация работы возла= галась на начальника МСЧ Прудникова Николая Сер= геевича, а также заведующую поликлиникой Назиро= ву Раису Николаевну. За порядком в отделении сле= дили медсестры, за состоянием аппаратуры = мед= техник. Первым физиотерапевтом стала Колегова Та= тьяна Яковлевна. В 1976 г. она была назначена заве= дующей отделением. В 1980 г. была введена долж= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 ность старшей медсестры, но неосвобожденной от выполнения процедур. Ею стала Волкова Эмма На= тановна. В этот период был открыт кабинет подвод= ного вертикального вытяжения позвоночника и ос= воены первые лечебные методики. С 1985 года отделение возглавлялось врачом= физиотерапевтом Вершининой Светланой Михай= ловной, отличающейся высоким профессионализ= мом, заинтересованностью в своем деле. При её ак= тивном участии были открыты кабинеты электросна, лазеро=, КВЧ=, инфитатерапии. Светлана Михайлов= на вспоминает: «В 1992 г. я прошла стажировку на рабочем месте в физиотерапевтическом отделении Клинической больницы № 83 МЗ РФ по освоению новых методик и с момента приобретения аппара= тов начала применять их у больных с бронхиальной астмой, гипертонической болезнью 1=2 ст., хрони= ческим бронхитом,при полиартритах, артрозах.» Кроме того, был успешно освоен магнит, лечебные грязи оз. Плахино, Учум, Шира. В ванном отделении отпускались первые углекислые, радоновые, бишо= фитовые, жемчужные ванны, а также души Шарко, циркулярный, восходящий. С этого же времени в ка= бинете лечебной физкультуры использовались гори= зонтальное вытяжение позвоночника с вибромасса= жем на ВУ «Вибротракс» и механический массаж на установке «Арман». Для ускорения процесса реаби= литации больных респираторными заболеваниями, кардиологических больных применялись приборы БОС «Кардиосигнализатор» и «Миотоник=03». Все это удалось благодаря высокой квалифи= кации, добросовестной работе, любви к своей про= фессии и пациентам медсестер отделения Волковой Я.Н., Кузнецовой В.С., Худоноговой Г.А., Богушевс= кой В.В., иструктора ЛФК Березкиной Л.И. Также нужно отметить Бойко Любовь Алексеевну (фото 1), которая работает в медсанчасти на протяжении 43 лет, из них 24 года в физиоотделении. Это настоя= щая сестра милосердия! Босова Ирма Романовна (фото 2) четыре года руководила работой среднего и младшего персона= ла, будучи неосвобожденной от выполнения проце= Фото 1. Бойко Л.А. (справа). стр.53 Фото 2. Босова И.Р. за отпуском процедур. дур старшей медсестрой. Нельзя не сказать о Трухиной Надежде Кон= стантиновне, которая вот уже 10 лет трудится в ка= бинете ЛФК, кроме того, владеет в совершенстве ме= тодиками точечного, тайского массажа. Она помо= гает травмированным телесно справиться со своим недугом, а также обрести бодрость духа. На всем протяжении развития ФТО не отста= вали и медсестры по массажу: Кабыкина Ольга Ве= ниаминовна, Шумкова Людмила Константиновна, от= давшая медсанчасти порядка 30 лет жизни (в дан= ный момент находятся на заслуженном отдыхе); 10 лет работала на благо пациентов Черкашина Ольга Викторовна. На смену сильнейшему медсестринскому со= ставу приходит новое поколение. В 2008 г. в отделе= нии появилась старшая медсестра с повышенным уровнем образования Секисова Надежда Михайлов= на. Большие надежды подают физиомедсестра Му= ругова Жанна Николаевна, юные массажисты. Свою лепту в общее дело вносит младший медицинский персонал = санитарки Лященко Ольга Анатольевна, Сапожникова Ольга Робертовна. Эстафету врачевания, заведывания отделени= ем последовательно приняли опытные, знающие доктора: = с 1998=по 2003гг. Дудникова Наталья Юрьев= на, физиотерапевт высшей квалификационной кате= гории, специализирована по ЛФК. За 5 лет работы сплотила коллектив (фото 4) ФТО, наряду со всей медсанчастью, одно из первых в городе лицензиро= вано по профилю «Физиотерапевтические услуги взрослому населению»; = с 2004г. Кудзелко Владимир Юрьевич, энер= гичный, целеустремленный, любимец пациентов и всего персонала (фото 5); новатор = внедрил в ра= боту современный метод физиотерапии = аромафи= тобочку. = с 2006г. Липилина Елена Владимировна, врач= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.54 АПТЕКА МСЧ № 46 Фото 3. Дудникова Н.Ю. (нижний ряд с права). Фото 4. Кудзелко В.Ю. ,зав отделением (второй слева). Аптек, биографии которых уходят корнями в далекое прошлое, сегодня, к сожалению не так уж много. И все=таки они есть. Наглядный пример фар= мацевтического долголетия = аптека МСЧ № 46. История аптеки начинается со здравпункта за= вода ХМЗ. Оттуда впервые и отпускались лекарствен= ные средства. Работала на этом посту уважаемый всеми человек Т.И. Горбушина. Впоследствии аптека была открыта в стационаре, на правах отделения. Занимала она всего одну комнату, заведовала апте= кой В.М.Батурина, специалист высокого класса и большой профессионал. Занималась аптека отпуском готовых лекарств, которые получали из межрайкон= тор городов Новосибирска и Москвы. Мази, порош= ки, микстуры, стерильные лекарственные формы за= казывались в городской аптеке № 5. В 1975 году пло= щади аптеки увеличили, и было принято решение о расширении сферы её деятельности. Приходили но= вые сотрудники = В.М.Батурину сменила А.Н. Комми= сарова. Были приняты на работу новые специалис= ты, профессионалы своего дела, в частности фарма= цевты А.Ф. Трушина, М.С. Тюкавкина, а чуть позже = Л.В.Федотова. В 1981 году одним из заметных событий стало назначение на пост заведующей аптекой Кужель Р.К., которая и возглавляла этот важный объект до февра= ля 2008 года, пройдя непростые времена перестрой= ки. В 1990 году Р.К.Кужель была награждена знаком «Отличник Здравоохранения», а в 1997 году = «Заслу= женный работник Здравоохранения РФ». Работники со временем менялись, уходили на заслуженный отдых. Приходили молодые кадры = фармацевты и санитарки, из них и сейчас здесь ра= ботают Лушникова Т.А. и Скороходова Н.А. Текучесть кадров в аптеке низкая, а это верный признак, что работают здесь с душой. Сотрудники аптеки всегда отличаются терпением, стойкостью и профессио= нальной находчивостью, работают взвешенно, точно и продуктивно. физиотерапевт первой квалификационной катего= рии, специализирована по лазерной медицине. На сегодняшний день физиотерапевтическое отделение является важной структурой родной мед= санчасти, успешно дополняя комплекс лечения, про= филактики и реабилитации наших пациентов. В 2008 году повышен статус отделения, оно переименова= но в отделение восстановительной медицины. Пла= нируется дальнейшее его развитие, обновление ма= териально=технической базы. Врач – физиотерапевт, заведующая отделением восстановительной медицины филиала КБ № 51 – МСЧ № 46 Е.В. Липилина Фото 4. Рабочий день аптеки МСЧ46, 1977г. Заведу ющая аптекой Коммисарова А.Н. (слева), фармацевт Тюкавкина М.С. ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.55 В аптеке всегда доброжелательная обстановка, коллектив поддерживает и оберегает традиции и до= верительные отношения. В аптеку приходят не толь= ко за лекарством, но и за советом. Пройдя через организационно=правовые пре= образования, аптека встречает 50= летний юбилей МСЧ №46 в статусе аптеки филиала КБ №51 ФМБА России. Заведующая аптекой филиала КБ № 51 – МСЧ № 46 Н.Л.Манухина Фото 4. Аптека МСЧ46, 2003г. В рабочей обстановке. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ МСЧ46 1960 г. В приспособленном здании на Вави= лова=29 главным врачом Войткевич И.И. совместно с администрацией завода ХМЗ был открыт стацио= нар на 50 коек. На втором этаже развернуто хирур= гическое отделение на 25 коек. Первым заведую= щим был Худоногов В.И., ординатором = Костикова А.М., проработавшая в отделении более 30 лет, вра= чом – гинекологом = Филиппова М.А. Через 2 года отделение возглавила Шапкина А.П., ныне профес= сор детской хирургии в г.Владивостоке. Первой опе= рационной сестрой была Злобина И.А. С 1965 по 1989 г. заведующая хирургическим отделением Черепанова Лидия Яковлевна, врач хи= рург высшей категории, участница ВОВ, награжде= на многими боевыми наградами. Вместе с ней при= шли в отделение операционные сестры Муравьева Т.И. и Федотушкина Л.П. Около 30 лет ответствен= ный пост занимала старшая медицинская сестра Скопина Любовь Алексеевна, грамотный, талантли= вый руководитель. Палатными сестрами работали Елизарьева И.С., Тетерева, Пель Н.П., Анисимова Л.И., Ушакова З.А., медсестры по уходу за больны= ми: Пакулева З.Д., Понамарева А.Д., Жданова А.А., Любаева Е.И., сестра = хозяйка Нина Дмитриева. Несмотря на приспособленное помещение, хирургическое отделение было очень уютным, нео= быкновенно чистым. В отделении все больные были окружены заботой, вниманием, добротой и сердеч= ностью среднего и младшего медицинского персо= нала. Это воистину сестры милосердия – ответ= ственные, квалифицированные, исполнительные, всегда в хорошем настроении. В хирургическом от= делении проводились плановые операции при за= болеваниях желудка, желчнокаменной болезни, операции на щитовидной железе, варикозная бо= лезнь, различные виды грыжесечений, экстренные операции при остром аппендиците, внематочной беременности и другие. С момента организации хирургического отде= ления анестезиологическое пособие оказывалось средним медперсоналом. Операции проводились под местной анестезией и масочным наркозом. Долгое время, более 30 лет, проработали анесте= зисты: Гаветова А.Х., Корнишина Ф.П. Анестезиоло= гическая службы развивалась, приобреталась ды= хательная аппаратура для ИВЛ, следящая аппара= тура. Более 20 лет возглавлял анестезиологическую службу врач высшей квалификационной категории Каблуков А.Н. Все больные были окружены заботой и вни= манием не только со стороны медперсонала, но и очень большую заботу проявляла администрация завода совместно с профсоюзным комитетом. О каждом заболевшем, находящемся в стационаре, справлялись из администрации цехов, профорги. Больные после операций и лечения по показаниям направлялись в профилакторий, бесплатно получа= ли диетпитание и санаторно=курортное лечение. Наши пациенты чувствовали, что они нужны произ= водству и это являлось одним из стимулов в выздо= ровлении. Шло время, в 1972 г. вступил в строй стацио= нар на 120 коек. На третьем этаже вновь выстроен= ного здания по улице Вавилова 23б расположилось хирургическое отделение с современным, по тем временам, операционным блоком. Отделение ста= ло многопрофильным, оказывалась хирургическая, гинекологическая, урологическая и травматологи= ческая помощь рабочим и служащим обслуживае= мых предприятий. Продолжали работать заведую= щая хирургическим отделением Черепанова Л.Я., Костикова А.М. Появились новые имена врачей. Более 20 лет проработала врач=гинеколог, «Отлич= ник здравоохранения» Богданова Э.С., врач = хи= рург Комлева Н.В., анестезиолог Каблуков А.Н., травматолог Зайцев А.В., уролог Копылович Э.Г., ныне работающий в ЦЭТ, имеющий высшую квали= фикационную категорию, врач = хирург Алиев А.Д. По настоящее время работает врач = хирург Чай= кин А.А., участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, награжден орденом «За заслуги перед отечеством» II степени. В 2005 г. он ВЕСТНИК Клинической больницы №51 признан лучшим хирургом г. Красноярска. С 1984 г. по настоящее время заведующим хирургическим отделением был назначен хирург высшей квалифи= кационной категории Войтович Ю.М., в 2008 г. на= гражден медалью ФМБА имени Бурнизяна. С 1991 г. и по настоящее время функции стар= шей сестры хирургического отделения выполняет Астахова Людмила Глебовна, замечательный чело= век, грамотный руководитель, пользуется заслужен= ным авторитетом среди сотрудников медсанчасти и пациентов. В отделении все годы работал спло= ченный профессиональный коллектив медицинских сестер: Кичерова В.П., Кригер Т.Н., Приходько В.С., Бойко Л.О., Пронькина И.И., Варвашеня Г.А. Более 30 лет работает процедурной медсестрой Проказюк Л.Н., за свою душевность пользуется заслуженной любовью пациентов. Сердцем хирургического отделения является операционный блок и его неутомимые операцион= ные сестры. Более 30 лет работают старшая опера= ционная сестра Сидорченко Людмила Алексеевна, Шульга Г.Ф., Рябова Л.А. = более 20 лет. В разное время работали и продолжают работать младшие медицинские сестры по уходу за больными: Ванке= вич В.Г., Якимова Н.И., Зеленкова И.И., Турк М.И., Парамонова О.В., Гудилова В.С., буфетчицы Угла= нова М.И., Фадеева М.И. В палатах реанимации и интенсивной терапии работали в разное время врачи анестезиологи=ре= аниматологи Диков А.Ю., Топорова Е.А., Побегайло стр.56 А.Ф. В настоящее время в отделении трудится Ка= раваев Д.А., свою работу совмещает с подготовкой к защите кандидатской диссертации Логвинов П.В., анестезиолог Лепешкина Т.В. На смену ветеранам в отделение в настоящее время пришли молодые талантливые сестры Усольцева Н.Г., Лукасова О.А., Фролова Е.Г., Салиева С.З., Мамадалиева А.А. – практически все они имеют высшую квалификаци= онную категорию. Осваивает нелегкую профессию молодой хирург Казаков М.М. За 48 лет существования хирургического от= деления произведено тысячи операций на органах брюшной полости: резекции желудка, гастроэкто= мии, селективная ваготомия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, реконструктивные опе= рации на желчевыводящих протоках при желчнока= менной болезни, аденомэктомии, экстирпации и надвлагалищные ампутации матки при миоме, опе= рации при варикозной болезни, на щитовидной же= лезе, различные операции при ортопедических за= болеваниях и переломах. В настоящее время осва= иваются эндоскопические операции при ЖКБ, гры= жах пищеводного отдела диафрагмы, различные виды герниопластики. Добрая память о коллективе хирургического отделения останется в сердцах тысяч пролеченных и оперированных больных. Костикова А.М., Войтович Ю.М. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ МСЧ46 В любом обществе, во все времена важна за= бота о здоровье людей. Эту заботу впервые в 1958 г. взяло на свои плечи терапевтическое отделение, ко= торое в то время находилось в профилактории заво= да «ХМЗ». Индивидуальный подход и профилактичес= кое сопровождение пациентов = эти критерии явля= ются основополагающими для терапевтического от= деления медико=санитарной части №46 со дня ее ос= нования. Самая первая врач=терапевт = Назирова Р.Н., медицинские сестры Долиненкова А.Н., участник ВОВ; Гаева B.C., Егорова А.П. Работа в терапевтическом отделении началась под руководством заведующей отделения Донской Е.Т. и старшей медицинской сес= тры Долиненковой А.Н. На смену им пришла врач=терапевт Замолоцкая Д.Г. Это был прекрасный, грамотный и уважаемый человек, опыт и знания которого ценили все сотруд= ники отделения. Под ее руководством работали вра= чи: Бельская Н.Н. = врач=терапевт, Зоткова Н.К. = врач= невролог, Орлова Л.К. = кандидат медицинских наук, в течение последних 8 лет работала в г.Воркуте. В этом городе в городской больнице отделение неврологии названо в ее честь. С 1960 = 1979 г среднее и млад= шее звено отделения возглавляла старшая медсест= ра Волкова Э.Н. Это профессионально=грамотный, мудрый человек, умеющий сплотить коллектив. Дол= гие годы под ее руководством работали медицинские сестры: Антипенок М.Н., Чернейко О.А., Платова М.К., Блищенко Г.В., Никулина Л.Г., Халустова Н.С., Худо= ногова Г.А., Лещева Е.А., Иванькова Е.Я., Безрукова A.M.; младший медперсонал: Мамай Т.Е., Машукова А.К., Кондакова А.Н. С 1976 г.в течение 10 лет отделение возглавля= ла Вакутина В. А. = врач=терапевт высшей категории, «Отличник здравоохранения», профессионально гра= мотный специалист, прирожденный организатор и мудрый наставник молодежи. К коллективу присое= динились супруги ,врачи=терапевты Данилов В.В. и Данилова Т.Д. Средний и младший персонал возглав= ляла старшая медсестра Михайлова Н.Е., медицинс= кие сестры Анисимова Е.М., Санчаева Е.М., санитар= ки Стерликова,;Г.И., Лаптева В.И., Семенкова А.В. В 1985г. эстафету руководителя отделения приняла Яковлева Г.А. = врач с большой буквы, грамотнейший клиницист, диагност и огромной души человек. Под ее руководством работали врачи=терапевты Локосо= ва Г.И., Емельянова Г.Я., Зенкина Л.В. = врач=аллерго= лог высшей категории, кандидат медицинских наук; Шевченко В.В. В дальнейшем Шевченко В. В. стал руководителем поликлиники медсанчасти № 46, в настоящее время работает начальником городского управления Здравоохранения в администрации ВЕСТНИК Клинической больницы №51 г.Красноярска. Свыше 20 лет руководителем среднего младше= го звена была старшая медсестра Санчаева Г.М., ко= торая выросла в коллективе МСЧ № 46 от санитарки до главной медицинской сестры. Санчаева Е.М. = пун= ктуальный, справедливый наставник, организатор и вдохновитель многих массовых мероприятий в МСЧ №46, награждена правительственными наградами, ветеран труда. В настоящее время заведующей отделением работает врач=терапевт высшей категории, специа= лист по УЗИ, ветеран труда Локосава В.И. А также врачи=терапевты высшей категории Краснова Н.В., Путинцева С.И., невролог Чепурной И.Б., старшая медсестра Левкина О.В. =медсестра высшей катего= рии, имеет высшее сестринское образование. Состав отделения многие годы остается неизменным. Мед= сестры и врачи постоянно повышают свой професси= ональный уровень, имеют повышенный уровень об= разования. В коллективе есть ветераны труда, мед= сестры с высшей категорией Анисимова Е.М., Хав= рошина Н.З., Петрова Н.А., Литвинова О.В., Пожни= кова И.В., Турупенко И.А.. Анисимова Евгения Михай= стр.57 ловна работает в отделении около 30=ти лет, грамот= ный специалист своего дела, работала в должности старшей медсестры с 2005г. по 2008г. Долгое время работают в отделении младшие медсестры Золото= рева Т.К., Семенкова B.C., Мишуткина В.М., Возиян А.И., Андрющенко В.А. Терапевтическое отделение обеспечивает ком= плексный подход к лечению пациентов с заболевани= ями сердечно=сосудистой, бронхо=легочной систем и неврологических больных. Все сотрудники отделе= ния работают с полной отдачей сил, выбирают опти= мальный путь лечения для решения проблем больных. Качественное обслуживание, внимание и доброжела= тельное отношение персонала, уютная обстановка = все это создает благоприятную атмосферу для лече= ния пациентов. Терапевтическое отделение долгие годы пользуется огромным доверием, уважением и успехом среди населения. Наши специалисты посто= янно повышают свой профессиональный уровень, сотрудничают с клиниками города, а также с Меди= цинской академией г. Красноярска. СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО МСЧ46 1957год. В трёхкомнатной квартире в доме № 2 открыли прием первые врачи Кожанова Р.И. и Дени= сова В.К. В 1958 году начато строительство 2=х этаж= ного здания на территории химико=металлургичес= кого завода. Всем руководит врач Денисова В.К. Те= перь это профилакторий и здравпункт завода. В 1959 году построен и сдан в эксплуатацию стационар на 10 терапевтических коек. Медицинские сестры (позже старшие) того времени А.Н.Долиненкова, Гаева В.С., Федорова М.М. (Лазицкая), Егорова Е.П. = это перво= проходцы, наши ветераны. Шестидесятые годы. Трёхэтажное здание по улице Вавилова 29, которое строилось под гостини= цу, передали медико = санитарной части. На первом этаже разместилась поликлиника, на втором откры= ли хирургическое, на третьем = терапевтическое от= деление. О заведующих отделениями, врачах= орди= наторах, цеховых, участковых врачах и других сотруд= никах будет упомянуто в исторических справках по подразделениям. Старшими медицинскими сестра= ми работали Волкова Э.Н., Скопина Л.А., Виничук Е.В., Федотушкина Л.П.. Шли годы. Расширялись, создавались новые параклинические подразделения, развивалась и се= стринская служба. За это время сменилось целое по= коление медицинских работников.Заметный вклад в развитие сестринского дела в медсанчасти внесли: главная медицинская сестра Л.Н.Назарова, старшие медицинские сестры Кашина В.Г., Сидорченко Л.А., Санчаева Г.М., Астахова Л.Г.. Хочется вспомнить Люд= милу Николаевну Назарову, отработавшую 29 лет. Она организовала Совет медицинских сестер, заботилась о высокой квалификации своих подчиненных. Её шко= ла чувствуется и сейчас. В те 80=е годы атмосфера в коллективе была очень теплой, дружеской. Мы холили и лелеяли наших подопечных заводчан, в коллективе не было текучес= ти кадров. Устраивались почти домашние концерты, мероприятия, конкурсы. Поступить на работу к нам было очень трудно. Требовались солидные рекомендации и высокая ква= лификация. И поэтому сформировался коллектив вы= соких профессионалов, прекрасных людей, ответ= ственных работников. Такие, как Хаустова Н.С., Ани= симова Е.М., Мельник Н.В., Варвашеня Г.А., Трухина Н.К., Иванова Л.В., Шульга Г.Ф., Рябова Л.А., Прока= зюк Л.Н., Любезных О.П. Иглова В.С. Макар Н.И. Хав= рошина Н.З. Секисова Н.М. и многие другие. С 2005 года работу по организации сестринс= кого дела продолжает Санчаева Г.М. Более 20 лет в составе медсанчасти работает Совет медицинских сестер (сейчас = Совет по сестринскому делу), состо= ящий из 4 секторов, за которыми закреплен опреде= ленный объём деятельности. В своей работе руковод= ствуется положением о Совете медицинских сестер медсанчасти № 46. Работа каждого сектора направ= лена, в первую очередь, на улучшение качества ока= зания медицинской помощи, совершенствование уровня подготовки и эффективного использования сестринских кадров. В связи с переходом на единую систему оплата труда в филиале введены критерии оценки деятель= ности с наиболее значимыми разделами с учетом спе= цифики работы отделения. Это система требует из= менения психологии медработников, которые долж= ны ощутить себя членами единого коллектива и быть готовыми работать для его успеха. Г.М. Санчаева ВЕСТНИК Клинической больницы №51 УДК © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ стр.58 НОВОСТИ ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА В октябре 2008 года ФГУЗ ФМБА России КБ №51 получила лицензии на 650 видов медицинс кой деятельности. Среди них 8 видов новых меди= цинских технологий по: урологии, дерматологии, он= кологии, хирургии, ревматологии, акушерству и гине= кологии, педиатрии и эндокринологии. В связи с созданием приказа № 32024/179 от 04.04.2008г клиническая больница №51 всту пила в федеральный проект «Госпитальный ре гистр инсульта» 1 сентября 2008 года. Задачей проекта является: 1.Сбор данных обо всех случаях церебрально= го инсульта. 2.Организация контроля над качеством оказа= ния помощи больным церебральным инсультом. 3.Совершенствование оказания медицинской помощи больным церебральным инсультом. В проекте принимают участие врачи невроло= ги, врачи станции скорой помощи, отделение функ= циональной диагностики. Куратором регистра явля= ется врач=невролог Краев Олег Геннадиевич. 7 ноября 2008 года после долгой реконст рукции запущена в эксплуатацию инфекционная больница КБ №51. Теперь помещение соответству= ет новым требованиям санэпидрежима. Помещения имеют современный интерьер, боксы оборудованы автономными выходами на улицу. НАУЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ 25 – 27 ноября 2008 г. в Москве в Российс кой академии государственной службы при Пре зиденте РФ прошел VII Всероссийский конгресс Фото 1. Торжественное открытие корпуса инфекци онной больницы. «Профессия и здоровье». От Федерального медико=биологического аген= тства в работе Конгресса приняли участие замести= тель руководителя ФМБА России Л.Н. Бежина, пер= вый заместитель Генерального директора ФГУ ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России А.Ю. Бушманов, главный врач КБ №50 ФМБА России С.Б. Оков, глав= ный врач КБ №51 ФМБА России Г.Я. Мельников и глав= ный врач КБ №85 ФМБА России О.С. Цека. На симпозиуме о здоровье работающих веду= щих отраслей промышленности был заслушан доклад главного врача КБ №51 ФМБА России Г.Я. Мельнико= ва «О состоянии здоровья работников с особо опас= ными условиями труда. Проблемы и пути их решения». В завершение Конгресса состоялась церемония вручения премий. В номинации «За личный вклад в дело сохранения здоровья работающего населения России» награжден руководитель ФМБА России В.В. Уйба. 17 октября 2008 года в конференцзале профилактория «Юбилейный» состоялась регио нальная научнопрактическая конференция по теме «Актуальные вопросы хирургической гаст роэнтерологии». С вступительным словом к участникам и гостям конференции обратились Мельников Г. Я. = главный врач ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА Рос= сии», к.м.н., доцент; Шнайдер Н.А. = профессор, за= меститель главного врача ФГУЗ «Клиническая боль= ница №51 ФМБА России» по науке. Первое заседание открыл профессор Чердан= цев Д.В. клинической лекцией «Современные прото= колы диагностики и лечения острого панкреатита», где подробно осветил современную тактику ведения па= циентов с этим заболеванием. Далее профессор Петрушко С.И. доложил о современных принципах лечения грыж передней брюшной стенки. Неподдель= ный интерес вызвал полновесно иллюстрированный доклад хирурга из Центра эндохирургических техно= логий Чайкина А.Н. Им был доложен пятилетний опыт лапароскопической герниопластики паховых грыж. Очень серьезную тему затронул наш коллега из хи= рургического отделения клинической больницы №51 Бирюков В.В. Его доклад «О результатах лечения ят= рогенных повреждений внепеченочных желчевыводя= щих путей по материалам хирургического отделения ФГУЗ КБ № 51» отражал сравнительный анализ с дан= ными обзора литературы в США и в мире. Интересными выступлениями порадовали со= трудники кафедры хирургических болезней №1 Крас= ноярского медицинского университета «О диагности= ке и лечении механической желтухи в неотложной хи= рургии» и доктора Центра эндохирургических техно= логий из Красноярска, поделившиеся опытом анти= рефлюксных операций при гастроэзофагеальной реф= ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.59 Рис.1. Функциональная схема комп лекса «Атлант» люксной болезни. Доклад Ю.А. Назарьянц с кафедры общей хирургии Красноярского медицинского универ= ситета « О хирургической тактике ведения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечени= ем» подтвердил общность концепции избранной так= тики ведения в Клинической больнице № 51. Второе заседание конференции было посвяще= но преимущественно проблеме гнойного перитони= та. От Клинической больницы № 51 выполнил инте= ресный доклад заведующий хирургическим отделени= ем №3 Гайков С.Н. Провел обзор современного со= стояния проблемы сепсиса сотрудник красноярско= го гнойно=септического центра Беляев К.Ю. О результатах лечения гнойного перитонита до= ложили также ученые кафедры хирургических болез= ней №1 Красноярского медицинского университета и красноярского гнойно=септического центра. Обратило на себя внимание, что на конферен= ции Клинической больницы № 51 стали приезжать так же и студенты Красноярского медицинского универ= ситета, в этот раз возглавляемые деканом Турчиной Т.К. «Промышленное здравоохранение ЗАТО Же лезногорск. Состояние. Перспективы» такова была главная тема Межрегиональной научно – практической конференции состоявшейся 13 но ября 2008г. в КБ №51. В рамках конференции обсуж= далось здоровье работающих во вредных и опасных условиях на основных предприятиях Железногорска. Основной доклад по теме конференции сдела= ла к.м.н. Трикман О.П., главный внештатный специа= лист по промышленной медицине КБ №51. В работе конференции принял участие главный специалист – эксперт ФМБА России по промышленному здраво= охранению д.м.н. О.С. Цека. Проблеме атопического дерматита была посвящена очередная педиатрическая конфе ренция в КБ №51 24.09.08 г. Она проходила под пат= ронажем д. м. н.,профессора КГМУ Ильенковой Н.А. Свой взгляд на проблему представили аллерголог КБ №51 Максимова И. Б., дерматологи гг. Красноярска и Железногорска. Все участники конференции получи= ли методически рекомендации по ведению больных с этой распространённой детской патологией. ИНФОРМАТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНЫ С 24 по 28 ноября на кафедре «Компьютер ные медицинские системы» МИФИ в Москве про ходило обучение врачейпатологоанатомов и си стемных администраторов работе с телемеди цинским комплексом для гистологической и ци тологической диагностики «АТЛАНТ». Обучение проводилось сотрудниками кафедры во главе с заведующим кафедрой, д.т.н. профессором Никитаевым В.Г. От клинической больницы №51 на кафедре прошел обучение программист отдела ин= формационных систем КБ №51 Алексей Кузнецов. Эта система (рис. 1) успешно применяется на территории Москвы и Центрального федерального округа свыше 7 лет и с ее помощью было проведено более 1500 консультаций пациентов по онкологичес= ким заболеваниям различных органов. В ближайшее время планируется установка и подключение комп= лекса «АТЛАНТ» в ПАО КБ №51. Возможности применения комплекса «АТЛАНТ» в онкологии: 1. Телемедицинские консультации, виртуальные консилиумы (оперативная консультативная помощь лучших специалистов страны) включают в себя: ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.60 a).Систему макроанализа (консультируется изображение макропрепарата); b).Систему микроанализа (консультируется изображение микропрепарата). 2.Электронные атласы (представляют врачу ва= рианты изображений патологического процесса по имеющемуся диагнозу). 3.Экспертные системы (представляют врачу варианты диагнозов по имеющемуся набору призна= ков).Они основаны на уникальных архивах Российс= кого онкологического центра им. Н.Н. Блохина РАМН и Гематологического центра РАМН. 4.Базы данных. 18 ноября Российским Респираторным об ществом была проведена видеоконференция с трансляцией в 12 городов страны: Москва, Санкт Петербург, Ростов на Дону, Самара, Нижний Нов город, Екатеринбург, Новосибирск, Кемерово, Ярославль, Саратов, Казань, Красноярск. Конфе= ренция была посвящена Всемирному дню ХОБЛ (хро= ническая обструктивная болезнь легких). Председа= тельствовал директор НИИ пульмонологии ФМБА России, академик РАМН, профессор, главный тера= певт=эксперт России А.Г. Чучалин. От Красноярского края с докладом об экономических аспектах лечения ХОБЛ в Красноярском крае выступила профессор Демко И.В. Было отмечено, что в России страдают ХОБЛ более 2 миллионов человек, и ежегодно их количество увеличивается. По прогнозу экспертов только каждый четвертый больной ХОБЛ учтен статистикой. Лечение этого заболевания приводит к продлению продолжи= тельности и качества жизни пациентов, уменьшает ко= нечное бремя расходов на здравоохранение. Россия включилась во всемирный проект, инициированный ВОЗ, «Глобальная стратегия по борьбе с респиратор= ными заболеваниями (GARD)» с проведением анке= тирования, проводимого с целью улучшения ранней первичной диагностики. Команда железногорских врачей также приняла участие в видеоконференции на базе Красноярского медицинского университета. В Клинической больнице № 51 проводится сплошное анкетирование населения путем случайной выборки. Фото 2. Монтаж диализного оборудования во втором зале Центра амбулаторного диализа КБ №51. сканер высшего качества (фото 3) и позиционирует= ся как топовая в линейке КТ = аппаратов фирмы Toshiba, являющейся новатором в области КT – тех= нологий. Неоспоримые преимущества системы Aquilion= 64 обусловлены сканированием с высокой точностью больших объемов за очень малое время. КТ Toshiba Aquilion 64 идеально подходит для исследования го= ловного мозга и всего тела, включая формирование изображений сердца и сосудов и, особенно, в случа= ях, когда необходимо получить данные для больших объемов при однократной задержке дыхания, напри= мер, при множественной травме, эмболии легких и в онкологии. Немаловажно, что данная модель имеет повы= шенную эффективность использования дозовой на= грузки, за счет рентгеновской трубки с уменьшенным числом рентгеновских лучей вне фокуса и детектора, обеспечивающего получение изображений наилуч= шего качества при минимальной дозовой нагрузке (снижение дозы до 40%). МЕДТЕХНИКА 1 декабря, в канун 2й годовщины образо вания Центра амбулаторного диализа в КБ №51 поступило новое диализное оборудование: 5 ап паратов «искусственная почка» и система водо подготовки немецкой фирмы BBraun. В течение недели специалистами B=Braun проводился монтаж оборудования (фото 2), в настоящее время идет под= готовка к открытию второго диализного зала. Постав= ка новой аппаратуры осуществляется по Федераль= ной программе улучшения диализной помощи насе= лению ЗАТО РФ. 5 декабря в стационар КБ №51 доставлен новый компьютерный томограф (КТ) Toshiba Aquilion64. Данная модель представляет собой КТ= Фото 3. Компьютерный томограф Toshiba Aquilion64 ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.61 Анкета читателя Уважаемые читатели! Вы обратили внимание, что поменялась концепция нашего журнала. Мы понимаем, что запросы врачебной читательской аудитории напрямую связаны с врачебной специальностью. Но насколько они совпадают с нашими материалами? Каков процент полезных публикаций? Всё ли, что публикуется в журнале, соответствует понятиям самообразования и совершенствования профессиональной деятельности? Предлагаем вам ответить на ряд вопросов, которые помогут нам в дальнейшей работе. Заполненные анкеты передайте в библиотеку КБ№51, где вы всегда сможете познакомиться с нашим журналом. 1. Какую рубрику вы считаете самой удачной в этом номере? Что в этой рубрике представляет для вас наибольший интерес? 5. Ваше мнение о материалах проводимых конферен= ций, симпозиумах и о постдипломном образовании врачей в КБ№51? 2. Укажите названия, авторов и номера страниц ма= териалов, заинтересовавших вас в этом номере, и дайте оценку каждой статье: отлично – 5, хорошо – 4, удовлетворительно – 3. Самых компетентных читателей ждёт вознагражде= ние. 6. Ваши пожелания по разработке интернет – сайта ФГУЗ КБ №51 ФМБА? 3. В целом ваша оценка этого номера по пятибалль= ной шкале: ( где 1 – совсем не понравилось, а 5 – очень понравилось). Мы на критику реагируем с пониманием. 7. Какие другие медицинские издания вы используе= те в своей повседневной практике? 4. Какие публикации для практического здравоохра= нения вы хотели бы увидеть на страницах нашего жур= нала? 8. Ваши данные: а ) Ф.И.О.( по желанию) б) возраст в) пол г) специальность д) квалификационная категория е) учёная степень Пожалуйста, передайте заполненную анкету в библиотеку КБ №51 по адресу: 662990, г.Железногорск Красноярского края, ул.Кирова, д. 5. Email: smirnova@med26.krasnoyarsk.ru ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.62 ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ Уважаемые авторы! При оформлении статей следует руководствоваться следующими правилами: 1. Работа предоставляется: 1) на бумаге формата А4, в 2=х экз., причём таб= лицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, список литературы, резюме – печатаются на от= дельных листах. Шрифт: Times New Roman, раз= мер – не менее 12 кегля, через 2 интервала. ные подписи с указанием номера рисунка; = подписи к рисункам (фотографиям, графикам, схемам) нумеруются в строгом соответствии с их номером в тексте; = ссылки на таблицы, рисунки и др. иллюстриро= ванные материалы указываются в тексте в соот= ветствующих местах, а их расположение – на полях рукописного варианта статьи. 2) и обязательно – на компакт диске (CD) или дискете в виде файла формата .*doc или .*rtf (текст и таблицы); рисунки и др. иллюстрации – 7. Объём статьи: оригинальные работы, обзоры, лек= в виде отдельных файлов формата *.tif или *.jpg ции, статьи по лекарственным средствам – в преде= с разрешением 300 dpi. лах 10=12 стр., заметки из практики – 3=5 стр., краткие 2. CD (дискета) должен содержать также отдельный сообщения и письма в редакцию – 2=3 стр. файл для Российского индекса научного цитирования 8. Обратите особое внимание на оформление (РИНЦ.doc), в котором приводятся следующие све= библиографических ссылок: дения: фамилия и.о. автора(ов), полное название ста= список литературы с полным названием тьи, резюме (рус. и англ.), библиографический список. работ приводится в порядке цитирования, но не 3. Работа оформляется следующим образом: фа= в алфавитном порядке (!), милия автора(ов) с инициалами, название статьи ссылки по тексту статьи проставляются араб= (ПРОПИСНЫМИ БУКВАМИ), полное название урежде= ской цифрой в квадратных скобках [5], что дол= ния(ий), где выполнена работа, город, страна; через жно точно совпадать с номером цитируемого интервал – текст статьи. источника в списке литературы, 4. Статья должна содержать: введение, цель рабо= 1. количество цитируемых работ: в оригиналь= ты, материалы и методы, результаты и их обсуждения, ных статьях допускается до 15, в лекциях – до заключение или выводы, список литературы, резюме 25, в обзорах – до 60 источников, на русском и английском языках (каждое объёмом не более 1,5 страницы) с выделением не менее 5 ключе= при ссылке на данные, полученные из вых слов. Internet, указывают электронный адрес цитиру= емого источника, например: http:// 5. В статьях допустимо применение только обще= www.pediatriajournal.ru/2006/5 принятых сокращений (аббревиатур): причём при первом употреблении термин пишется полностью, а в при ссылке на монографию указывают фа= скобках указывается аббревиатура (АБВ), которая ис= милию, инициалы автора(ов) полное название пользуется в дальнейшем тексте. книги, место и год издания, издательство, номе= ра страниц «от» и «до» либо (при цитировании 6. Иллюстративный материал: монографии в целом) общее число страниц в 2. ри= = фотографии должны быть контрастными; книге; сунки, графики и диаграммы чёткими; при ссылке на статьи из журналов указыва= = таблицы должны быть озаглавлены, содержать ют фамилию, инициалы автора(ов), полное на= чётко обозначенные графы, удобные для чтения звание статьи, название журнала, год, том, но= и не перегруженные цифрами; мер, страницы «от» и «до»; = в таблицах недопустимо дублирование данных, при ссылке на авторефераты диссертаций приводимых в статье; указывают фамилию, инициалы автора, доктор= = морфологические изображения, рентгено= ская или кандидатская, полное название рабо= вские, ультразвуковые, томографические сним= ты, год и место издания. ки (или их сканы), должны быть чёткими и снаб= 9. На первом экземпляре статьи ставится подпись жены подробным описанием отдельных морфо= руководителя («В печать») и гербовая печать учреж= логических элементов (патологических измене= дения, где выполнена работа. 3. ний); 10. К статье прилагается письмо со следующей ин= = каждый рисунок должен иметь название, ком= формацией: фамилия, имя, отчество автора(ов), дол= ментарий и расшифровку всех сокращений; жность, название учреждения, адрес, контактные те= = на отдельном листе прилагаются подрисуноч= лефоны, E=mail (если имеется). ВЕСТНИК Клинической больницы №51 Друзья, коллеги, наши пациенты! Сольются скоро стрелки на часах, И чувствуя торжественность момента, Желания теснятся на устах. Мы целый год трудились плодотворно, Осуществляя трудный переход, И к цели нашей двигались упорно, Нам есть, что вспомнить за прожитый год. Пусть новый год надежду всем дарует, Что счастье в нём, а беды позади. Пускай душа искрится и ликует, А сердце бьется трепетно в груди! стр.63 ВЕСТНИК Клинической больницы №51 стр.64 Íèêîãäà íå ýêîíîìüòå íà ñâîåì çäîðîâüå!
