Состояния, сопровождающиеся потерей сознания (обморок, кома)

Учреждение образования
«Белорусский государственный медицинский университет»
Кафедра поликлинической терапии
ТЕМА:
Состояния, сопровождающиеся потерей сознания (обморок, кома), и
аллергические реакции в практической деятельности участкового врачатерапевта
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов 6 курса лечебного факультета (субординатура «Терапия»)
“Утверждено”
на методическом
совещании кафедры
“31“ августа 2015 г.
Протокол № 1
Общие требования к проведению занятия:
Продолжительность занятия: 7 академических часов
Место проведения: учебный класс.
Материальное обеспечение:
1.Вопросы тестового контроля по теме.
2.Набор ситуационных задач.
3.Таблицы.
Мотивационная характеристика темы.
Одним из важных разделов лечебно-диагностической работы участкового
врача-терапевта является оказание экстренной медицинской помощи пациентам,
в т.ч находящимся в бессознательном состоянии, независимо от их места
жительства. Комы относятся к состояниям, угрожающим жизни. К их развитию
приводит достаточно много заболеваний (артериальная гипертензия,
церебральный атеросклероз →инсульты; ИБС (инфаркт миокарда, нарушения
ритма) →кратковременная потеря сознания и «мозговая» кома; алкоголизм и
наркомания →токсическая кома; эндокринная патология →различные
эндокринные комы).
Подчеркнуть особое значение дифференциальной диагностики
коматозных явлений различного генеза, трудность которой определяется
бессознательным состоянием пациента и часто отсутствием анамнестических
данных. В таких условиях очень важно умение оценить окружающую
обстановку, целенаправленно и по существу опросить свидетелей, быстро и
тщательно провести осмотр и физикальное исследование пациента, принять
правильное решение о неотложных лечебных и тактических мероприятиях.
Важность темы обусловлена тем, что от знания данного раздела, от
своевременности и правильности оказания неотложной помощи и решения
вопросов врачебной тактики на амбулаторном этапе часто зависит не только
здоровье, но и жизнь пациента. Обратить особое внимание студентов на
необходимость владения этими навыками врачу любой специальности.
Цель занятия: углубление, закрепление и совершенствование знаний по
диагностике, дифференциальной диагностике, оказанию неотложной врачебной
помощи, решению тактических вопросов на догоспитальном этапе и
профилактике неотложных состояний, обусловленных острыми нарушениями
мозгового кровообращения и комами различной этиологии, аллергическими
реакциями в амбулаторных условиях.
Задачи занятия:
1. Овладение практическими навыками физикального исследования
пациента в состоянии, требующем ургентной помощи, а также в
бессознательном состоянии.
2. Овладение практическими навыками в интерпретации данных
лабораторно-инструментальных методов исследований при состояниях,
сопровождающихся кратковременной или продолжительной потерей сознания,
аллергических реакциях.
3. Проведение дифференциальной диагностики при состояниях,
требующих неотложной помощи на догоспитальном этапе.
4. Умение оказать неотложную врачебную помощь и решать вопросы
врачебной тактики при вышеуказанных состояниях в амбулаторных условиях.
Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы студенту
необходимо повторить из:
– реаниматологии и неврологии темы: «Комы», «Инсульты»;
– психиатрии тему «Качественные синдромы нарушения (помрачения)
сознания»;
-- эндокринологии тему: «Сахарный диабет»;
-- иммунологии и профпатологии тему: «Аллергия».
Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
1. Этиология, патогенез и классификация ком.
2. Степени выраженности комы, оценка глубины нарушения сознания в
баллах (шкала Глазго).
3. Качественные синдромы нарушения (помрачения) сознания: ступор,
делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания, летаргия.
4. Инсульты (геморрагический, ишемический): диагностика, лечение.
5. Сахарный диабет: классификация, патогенез, лечение, профилактика.
6. Определение понятия «аллергия», аллергические реакции: понятие,
классификация, типы, стадии развития аллергии, анафилактоидные реакции.
Контрольные вопросы по теме занятия.
1. Понятие об обмороке, коме и других внешне сходных расстройствах
сознания (оглушенность, ступор и др.), отличия.
2. Причины и патогенез внезапной кратковременной потери сознания
(обморока), дифференциальная диагностика, оказание неотложной помощи,
врачебная тактика.
3. Патогенез и объективные признаки комы, степени ее выраженности.
Основные заболевания, приводящие к коме.
4. Причины и патогенез внезапной и продолжительной потери сознания,
последовательность физикального обследования пациента, необходимый
минимум дополнительных исследований в амбулаторных условиях,
дифференциальная диагностика, оказание неотложной помощи, врачебная
тактика.
5. Причины и патогенез продолжительной потери сознания с постепенным
началом. Алгоритм диагностического поиска при продолжительной потере
сознания, оказание неотложной помощи, врачебная тактика.
6. Причины и патогенез потери сознания с неизвестным началом и
неизвестной продолжительностью, оказание неотложной помощи и врачебная
тактика при недифференцированной коме.
7. Причины и патогенез коматозных состояний при сахарном диабете,
оказание неотложной помощи и врачебная тактика.
8. Аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке,
анафилактический шок): клинические проявления, план обследования
пациентов, врачебная тактика. Понятие об анафилактоидной реакции.
9. Неотложная помощь и врачебная тактика при отеке Квинке, при
анафилактическом шоке.
10. Индивидуальная терапия пациентов с крапивницей в амбулаторных
условиях, показания к госпитализации.
11. Профилактика аллергических реакций.
Студент должен знать:
1. Понятие о коме, других внешне сходных расстройствах сознания
(оглушенность, ступор, онейроид, аменция, делирий, сумеречное помрачнение
сознания, летаргия), обмороке.
2. Патогенез и объективные признаки комы, степень ее выраженности.
3. Систематизацию коматозных состояний по их происхождению:
- обусловленные первичным поражением нервной системы, основные причины;
- обусловленные метаболическими нарушениями эндогенного и экзогенного
характера, причины.
4. Причины и патогенез внезапной кратковременной потери сознания.
5. Причины и патогенез внезапной и продолжительной потери сознания.
6. Причины и патогенез продолжительной потери сознания с постепенным
началом.
7. Причины и патогенез потери сознания с неизвестным началом и
неизвестной продолжительностью.
8. Последовательность и особенности физикального исследования пациента,
находящегося в бессознательном состоянии, опрос очевидцев. Необходимый
минимум дополнительных исследований для дифференциальной диагностики
комы (лабораторные методы, ЭКГ, рентгенография и т.п.).
9. Причины и патогенез коматозных состояний при сахарном диабете
10. Коматозные состояния, обусловленные заболеваниями других желез
внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы), неотложную
помощь, врачебную тактику, профилактику.
11. Коматозные состояния, обусловленные заболеваниями внутренних органов
(печеночная,
уремическая,
эклампсическая,
панкреатическая,
гипохлоремическая, анемическая, респираторная, алиментарная комы) и
инфекционными процессами (пневмония, малярия, сепсис), неотложную
помощь, врачебную тактику, профилактику.
12. Экзотоксические комы: (отравление алкоголем, наркотиками, бытовыми и
производственными токсинами). Общие принципы диагностики и лечения.
13. Определение понятия «аллергия».
14. Аллергические реакции: понятие, классификацию, типы, стадии развития
аллергии.
15. Пищевую аллергию: понятие, аллергены, клинические проявления, план
обследования пациента, врачебную тактику, лечение и профилактику в
амбулаторных условиях.
16. Лекарственную аллергию: понятие и клинические проявления, план
обследования пациента, врачебную тактику, лечение и профилактику в
амбулаторных условиях.
17. Анафилактический шок: понятие, патогенез, клинические проявления,
диагностику и
дифференциальную диагностику, врачебную тактику и
неотложную помощь Понятие об анафилактоидной реакции.
18. Методы
аллергологического
тестирования,
специфической
и
неспецифической аллергодиагностики.
19. Порядок направления больных к аллергологу.
Студент должен уметь:
1. Проводить осмотр и физикальное исследование пациента, находящегося в
бессознательном состоянии и интерпретировать признаки, которые могут быть
обнаружены. Оценить окружающую обстановку и целенаправленно опросить
свидетелей.
2. Осуществлять предварительную диагностику в амбулаторных условиях
геморрагического и ишемического инсультов, черепно-мозговой травмы,
менингита,
эпилепсии,
теплового
удара,
гипогликемической
и
гипергликемической диабетических ком, алкогольной и наркотической ком.
3. Оказать неотложную догоспитальную помощь при указанных коматозных
состояниях, а также при коме неустановленной этиологии.
4. Организовать
и
проконтролировать
транспортировку
пациента,
находящегося в коме в стационар.
5. Провести необходимые исследования и лечебно-тактические мероприятия
при угрозе коматозных состояний.
6. Осуществлять диагностику заболеваний, приводящих к внезапной
кратковременной потере сознания: простой обморок, инфаркт миокарда,
нарушения сердечного ритма и другая патология сердца, тромбоэмболия
легочной артерии, острая кровопотеря, остеохондроз шейного отдела
позвоночника, сотрясение мозга. Решать тактические вопросы и оказывать
неотложную помощь.
7. Целенаправленно проводить опрос и физикальное исследование пациентов
с аллергией, собирать анамнез.
8. Составлять план исследования пациентов с аллергией в амбулаторных
условиях.
9. Интерпретировать
данные
аллергологического
тестирования,
лабораторных и функциональных методов специфической и неспецифической
аллергодиагностики.
10. Выбирать оптимальную индивидуальную схему лечения аллергических
реакций. Оказывать неотложную медицинскую помощь при крапивнице, отеке
Квинке, анафилактическом шоке, решать вопросы экспертизы временной
нетрудоспособности и врачебной тактики при данной патологии.
11. Составлять план профилактических мероприятий для вышеуказанной
категории пациентов.
12. Выписывать лекарственные средства: аминофиллин, сальбутамол,
фенотерол, дифенгидрамин, лоратадин, кетотифен, клемастин, фуросемид,
каптоприл, дроперидол, клонидин, магния сульфат, пирацетам, преднизолон,
эпинефрин, кофеин бензоат натрия.
Задания для самостоятельной работы студента.

Перечень лекарственных препаратов, которые должен уметь выписать
студент: аминофиллин, сальбутамол, фенотерол, дифенгидрамин, лоратадин,
кетотифен, клемастин, фуросемид, каптоприл, дроперидол, клонидин, магния
сульфат, пирацетам, преднизолон, эпинефрин, кофеин бензоат натрия.

Темы УИРС:
1. Коматозные состояния, обусловленные заболеваниями внутренних органов
(печеночная,
уремическая,
эклампсическая,
панкреатическая,
гипохлоремическая, анемическая, респираторная, алиментарная комы).
Неотложная помощь, врачебная тактика, профилактика.
2. Коматозные состояния, обусловленные инфекционными процессами
(пневмония, малярия, сепсис). Неотложная помощь, врачебная тактика,
профилактика.
3. Экзотоксические комы: (отравление алкоголем, наркотиками, бытовыми и
производственными токсинами). Общие принципы диагностики и лечения.
4. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном
диабете.
5. Поствакцинальные аллергические реакции.
6.
7.
Инсектная аллергия.
Экзогенный аллергический альвеолит.
Контроль усвоения темы:
Тестовый контроль
1.
Наиболее благоприятным является ………………… (укажите
вариант) течение анафилактического шока.
А. Затяжное
Б. Рецидивирующее
В. Абортивное
Г. Молниеносное
2.
С целью купирования гипертонического криза по
гипокинетическому типу применяется:
А. Берлиприл
Б. Пропранолол
В. Каптоприл
Г. Фуросемид
3.
С целью купирования гипертонического криза по
гиперкинетическому типу применяется:
А. Берлиприл
Б. Пропранолол
В. Каптоприл
Г. Фуросемид
4.
При купировании анафилактического шока применяется
преднизолон в дозе из расчета:
А. 1 – 2 г/ кг
Б. 2 – 3 мг/ кг
В. 3 – 5 г/кг
Г. 4 – 5 мг/ кг
5.
Неотложная помощь при гипогликемической коме:
А. дибазол в/в
Б. преднизолон в/в
В. инсулин п/к
Г. глюкоза в/в
6.
Неотложная помощь при гипергликемической коме:
А. дибазол
Б. глюкоза
В. инсулин
Г. фуросемид
7.
Оценка уровня сознания осуществляется:
А. по показателю АБС
Б. по шкале Глазго
В. по индексу Тиффно
Г. по шкале Гамильтона
Литература:
Основная:
1.
Поликлиническая терапия: учебник для студ. высш. учеб.заведений / Б.Я.
Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М.: Издательский центр «Академия»,
2005. – 544 с.
2.
Поликлиническая терапия: учеб.пособие / М.В. Зюзенков [и др.]; под
общ. ред. М.В. Зюзенкова. – Минск: Выш. шк., 2012. – 608 с.
Дополнительная:
3.
Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова и др. –
Москва: ГЭОТАР – МЕД, 2005. – Т. 1.
4.
Виноградов, А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней:
Справ.руководство для врачей / А.В. Виноградов. – М.: МИА, 1999. – 606 с.
5.
Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ.
руководство в 8 т.: / А.Н.Окороков. – М.: Мед. лит., 2002. – Т. 1 – 8.
6.
Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ.
руководство в 4 т./ А.Н.Окороков. – М.: Мед. лит., 2002. – Т.1 -- 4.
7.
Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней /
Г.П.Матвейков [и др.]; под общ. ред. Г.П.Матвейкова. – Минск: Беларусь, 2001.
– 783 с.
8.
Хурса, Р.В. Коматозные состояния: дифференциальная диагностика и
лечебная тактика на догосптальном этапе: учеб. – метод. пособие / Р.В. Хурса. –
Минск: БГМУ, 2007. – 35 с.
9.
Яковлева, Е.В. Аллергические заболевания в практике участкового
терапевта: метод.рекомендации / Е.В. Яковлева. – Мн.: БГМУ, 2000. – 28 с.
Методические рекомендации разработаны
канд. мед. наук доцентом Месниковой И.Л. и
канд. мед. наук доцентом Яковлевой Е.В.