На правах рукописи УДК: 61:378-005 МПК: А61 Имашева Марата

На правах рукописи
УДК: 61:378-005
МПК: А61
Имашева Марата Сакеновича
Совершенствование организации хирургической службы по профилактике
и лечению эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочнокишечного тракта.
6D110200 – «Общественное здравоохранение»
Диссертация
на присуждение ученой степени
доктора философии (PhD)
Республика Казахстан
Астана, 2014
1
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
4
5
6
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ ………………………………………………
ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ……...…………
ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………
1 СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭРОЗИВНОЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО КИ- 9
ШЕЧНОГО ТРАКТА (обзор литературы) …………...
2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………
21
3 РАСПРОСТРАННЕНОСТЬ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННОГО
ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА (СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ)…………
25
3.1 Показатели распространенности на основе статистических данных. 26
3.2 Метод эндоскопического скрининга как показатель выявляемости
эрозивно-язвенного поражения слизистой верхних отделов ЖКТ в
раннем послеоперационном периоде у хирургических больных.
28
4 АЛГОРИТМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕНННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА.………………………………………………………………
42
4.1 Организация работы хирургической помощи больным с эрозивноязвенным поражением верхних отделов желудочно- кишечного тракта.
42
4.2 Алгоритм первичного осмотра пациента врачом хирургом в
приемном покое…
4.3 Алгоритм совместного осмотра с заведующим отделением общей
хирургии или ответственным дежурным врачом пациента в отделении
4.4 Алгоритм оказания помощи при язве желудка или двенадцатиперстной кишки с кровотечением ……………………………………………..
4.5 Алгоритм оказания медицинской помощи при кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода ………………………………………
4.6 Алгоритм оказания медицинской помощи при язве желудка или двенадцатиперстной кишки с перфорацией
5 СОЗДАНИЕ МОДЕЛИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА В Г. АСТАНА.
44
48
53
55
59
64
6 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ – КАК ПРИЗНАК
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЭРОЗИВНОЯЗВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА
68
2
6.1 Критерий выбора методики подсчета показателей качества жизни у
пациентов в разные периоды наблюдения
68
6.2 Оценка социально-гигиенического и физического функционирования больных с эрозивно-язвенной патологией верхнего отдела ЖКТ
6.3 Инструменты
оценки качества жизни у послеоперационных
больных
6.4 Оценка качества жизни и эндоскопическое лечение эрозий и язв
6.5 Показатели качества жизни как критерий эффективности лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………..……………………...
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ………………………
3
69
74
84
86
89
102
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
1. МС ИСО 9000-2000 «Система менеджмента качества. Основные положения
и словарь».
2. МС ИСО 9001-2008 «Система менеджмента качества. Требования».
3. Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения
от 18 сентября 2009 года № 193/4.
4. Постановления Правительства Республики Казахстан:
- от 18.09.2006 г. № 874 «Об утверждении Правил осуществления контроля за
качеством медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан»;
- от 09.10.2007 г. № 162 «Об утверждении Перечня гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи на 2011 – 2013 годы»;
- от 23.12.2008 г. «О стратегическом плане Министерства здравоохранения РК
на 2009-2011 годы»;
- от 28.06.2008 г. № 172-р «Об утверждении Плана по ускоренному переходу казахстанских организаций на международные стандарты».
5. Приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан :
- от 29.12.2006 г. «О порядке оказания высокоспециализированной медицинской
помощи»;
- от 12.06.2008г. №342 «Об утверждении Перечня высокоспециализированной
медицинской помощи»;
- от 28.12.2007 г. №764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения».
6. ЕСКД - единая система конструкторской документации РК
7. Приказ МЗ РК № 442 от 25.07. 2006 г. «Об утверждении правил проведения
доклинических исследований, медико-биологических экспериментов и клинических испытаний в Республике Казахстан»;
4
ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
МРТ
КТ
ФАО
ЖГМК
ЯБЖ
ПМСП
СМП
ЧМТ
ЭЯП
ЯБДПК
СНГ
СОДПК
ВОЗ
АД
ATLS
ЕС
СЭЯ
АДИС
СОЖ
БСМП
ИБС
ЗЧМТ
ЛПУ
МКБ
1 ГБ
ЦДБ
УЗДГ
АлАТ
АсАТ
УЗИ
ВИЧ
ОАК
ОАМ
БАК
ФГДС
ЗЧМТ
ДПК
Ж
ЖКТ
HР
– магнитно-резонансная томография
– компьютерная томография
– филиал акционерного общества
– железнодорожные госпитали медицины катастроф
– Язвенная болезнь желудка
– первичная медико-санитарная помощь
– скорая медицинская помощь
– черепно-мозговая травма
– эрозивно-язвенное поражение
– язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
– Содружество Независимых Государств
– слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
– Всемирная Организация Здравоохранения
– артериальное давление
– Advanced trauma life support (алгоритм оказания медицинской помощи больному с травмой)
– Европейский Союз
–симптоматические эрозии и язвы
– Автоматизированная диспетчерская служба
– слизистая оболочка желудка
– больница скорой медицинской помощи
– ишемическая болезнь сердца
– закрытая черепно-мозговая травма
– лечебно-профилактическое учреждение
– Международная классификация болезней
– первая городская больница
– центральная дорожная больница
–ультразвуковая доплерография
– аланин аминотрансфераза
– аспартат аминотрансфераза
– ультразвуковое исследование
– вирус иммунодефицита человека
– общий анализ крови
– общий анализ мочи
– биохимический анализ крови
– фиброгастродуоденоскопия
– закрытая черепно-мозговая травма
– двенадцатиперстная кишка
– желудок
– желудочно-кишечный тракт
– Helicobacter pylori (H. pylori)
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
Высокая заболеваемость, частые рецидивы, длительная нетрудоспособность больных, вследствие этого значительные экономические потери - все это
позволяет отнести проблему язвенной болезни к числу наиболее актуальных в
современной медицине. В то же время не существует единого стандарта в организаций хирургической службы данной патологий во всех его периодах. По
данным M. Fennerty (2002), B. Raynard (1999), острые эрозии и язвы
в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии в 75% случаев. По данным В.А. Кубышкина и К.В. Шишина (2005), в послеоперационном периоде острые изъязвления
гастродуоденальной слизистой, имея клинические проявления не более чем у
1% больных, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии – у 50–100% оперированных. 75% острых
язв осложняется кровотечением, при этом на эзофагогастроскопии признаки
продолжающегося кровотечения отмечаются у 20–25% больных. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3–5 суток под воздействием провоцирующих факторов (операция, шок, сепсис, обширные ожоги и т.д.). Общая летальность у
оперированных больных при развитии острого эрозивно–язвенного повреждения желудка, осложненного кровотечением, достигает80%. А.А. Курыгин, О.Н.
Скрябин, Ю.М. Стойко (2004) сообщают, что с помощью систематической
фиброгастродуоденоскопии острые изъязвления были обнаружены у 64% оперированных больных, имевших повышенный риск язвообразования. Еще у
6% пациентов это осложнение либо явилось неожиданной находкой на вскрытии, либо было выявлено по клиническим признакам.
Практически каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения.
Среди болезней желудочно-кишечного тракта чаще других диагностируется
рефлюкс-эзофагит. Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в
амбулаторно-поли-клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не
менее половины взрослого населения. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсионного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина. Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва
ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что
большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.
Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных
анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на ре6
зультатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых
обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение организации хирургической службы их является одной из трудных для врача задач.
Все эти аспекты и послужили основой для работы по организации хирургической службы при эрозивно-язвенном поражений верхних отделов желудочнокишечного тракта.
Цель исследования:
Совершенствование медико-организационных мероприятий по снижению заболеваемости населения эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов
ЖКТ.
Задачи исследования:
1. Провести анализ распространенности эрозивно-язвенных поражений
верхних отделов ЖКТ в Республике Казахстан.
2. Изучить эффективность эндоскопического скрининга по раннему выявлений патологии верхних отделов ЖКТ.
3. Изучить критерий качества жизни при эрозивно-язвенном поражений
верхних отделов ЖКТ.
4. Разработать и внедрить алгоритмы оказания медицинской помощи при
осложненных формах эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ.
5. Обосновать создание центра гастроэнтерологий как пилотного проекта
оказания медицинской помощи при эрозивно-язвенных поражениях верхних
отделов ЖКТ.
Научная новизна:
Впервые в Республике Казахстан:
- проведен сравнительный анализ эффективности эндоскопического скрининга
с имеющимися статистическими данными;
- разработаны и внедрены алгоритмы оказания медицинской помощи при
осложненных формах эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ;
- внедрена модульная система организации выявления заболеваний верхних отделов ЖКТ с применением эндоскопического скрининга;
- обоснована и разработана модель центра гастроэнтерологии.
Практическая значимость:
Разработанные и внедренные алгоритмы диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ в Астане улучшили показатели
их выявления (по обращаемости), а при повсеместном внедрении в лечебные
7
организации позволят значительно повысить качество ПМСП населению Республики Казахстан.
Предложенная методика экспертной оценки позволила осуществлять контроль над объѐмом проводимого обследования пациентов и его соответствие
диагностическим стандартам.
Обоснование и разработка модели центра гастроэнтерологии в системе
организаций здравоохранения имеет большую практическую значимость, т.к.
их открытие позволит централизовать профильных пациентов, сконцентрировать соответствующих специалистов, в том числе смежных специальностей,
участвующих в лечении данной патологии ЖКТ, тем самым повысить эффективность оказываемой стационарозамещающей помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Существующая организация раннего выявления эрозивно-язвенных
поражений верхних отделов ЖКТ несовершенна и нуждается в корректировке.
2. Внедрение алгоритмов диагностики при эрозивно-язвенном поражений
верхних отделов
ЖКТ позволяет оптимизировать структуру системы
диспансеризации населения и четко выявить группу больных нуждающихся в
стационарном лечений.
3. Создание центров гастроэнтерологии
значительно повышает
эффективность оказываемой стационарозамещающей помощи пациентам с
эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ.
Глава 1.Обзор литературы
Высокая медико-социальная значимость болезней органов пищеварения
среди взрослого населения, определяется ежегодным ростом уровней
заболеваемости и отчетливым снижением качества жизни таких пациентов, что
обуславливает
необходимость
поиска
научно
обоснованных
путей
совершенствования медицинской помощи указанному контингенту. (1) Являясь
одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости и
занимая одно из первых мест в структуре заболеваний пищеварительной
системы эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного
тракта представляют собой значимую медико-социальную проблему.
Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в
разных странах от 5 до 15 %( в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной
кишки (ДПК) встречаются в среднем в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди
больных с дуоденальными язвами значительно преобладают мужчины, а среди
пациентов с язвами желудка соотношение числа мужчин и женщин оказывается
примерно одинаковым. Соотношение локализаций язв в желудке и ДПК
равно1:7, причем в возрасте до 25 лет-1:14, в подростковом возрасте-1:18. У
молодых женщин язвенная болезнь встречается реже, ее частота возрастает в
климактерическом периоде.(2) В США ежегодно регистрируется до 350 тыс.
первичных случаев заболевания, общее число больных достигает 4 млн человек,
ежегодно более 3 000 из них умирает от осложнений ЯБ.
8
Не менее остро стоит вопрос о заболеваемости язвенной болезни (ЯБ) и в
Российской Федерации, составляя от 3 до 18 случаев на 1000 человек взрослого
населения (3.4.5.6.7.). По данным Асташова JI.A., Калинина А.В. (1995 г.), в
Российской Федерации на 20% увеличилось количество пациентов с
неосложненными формами ЯБ, число пациентов с язвенными кровотечениями за
тот же период выросло на 100%.
Ежегодно на диспансерном учете с ЯБ состоит более 1 млн человек, из
которых более 78% теряют на период обострения заболевания трудоспособность.
ЯБ ДПК занимает первое место среди болезней желудочно-кишечного тракта и
так же является причиной инвалидности (8.9). Ранее мы могли думать, что
страдают ЯБ преимущественно люди в возрасте 40-60 лет. В настоящее время
преимущественный возраст больных ЯБ сместился в сторону омоложения - 2040 лет. Считается что, ЯБ удел взрослых, однако в настоящее время она
встречается в детской и подростковой практике. Так, например, еще в
девяностые годы ХХ столетия по данным Л. К. Пархоменко, заболеваемость при
эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта у
этих возрастных групп выросла с 2,9 в 1986 году до 3,9 в 1990 году.
С начала 21 века более значительное распространение по сравнению с ЯБ
желудка получила ЯБ ДПК. Соотношение между язвами желудка и ЯБ ДПК
составляет по данным разных авторов от 1:3 до 1:4,5. В тоже время, если в
молодом возрасте соотношение между ЯБ желудка и ЯБ ДПК может достигать
соотношения 1:13, то у пожилых оно составляет 1:2 (10.11). Было подмечено, что
чем более дистально расположена язва, тем моложе обычно оказывается возраст
пациентов, в котором у них начинается ЯБ и тем более тяжело у них протекает
заболевание. В пожилом и старческом возрасте при эрозивно-язвенных
поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта не является частой
патологией. Отличительным свойством течения ЯБ желудка у молодых считается
острое начало заболевания (Г.И. Дорофеев, Д.Т. Попов, 1986).
Доказано, что заболевание чаще поражает городских жителей мужского
пола моложе 50 лет. В современной клинике дуоденальная локализация язв,
встречаясь в 8-10 раз чаще, доминирует над желудочной.
Статистически достоверно - этим недугом страдает в основном наиболее
активная и трудоспособная часть населения [12]. А рецидивирующее течение
данного заболевания имеет высокий процент осложнений, среди которых такие
грозные, как перфорация, кровотечение, малигнизация, пенетрация и
стенозирование. Они нередко приводят пациентов к частичной или полной
утрате трудоспособности [13). По мнению отдельных клиницистов особенности
профессиональной деятельности и характер труда оказывают существенное
влияние на распространенность заболевания. Так язвы по одним данным чаще
встречается у летчиков, диспетчеров, по другим - у работников конвейера,
водителей, студентов военнослужащих и т.д. [14]. То есть проблема в большей
степени связана с социальными и экономическими факторами. Поэтому
большинство ученых считает, что на современном этапе социальноэкономических преобразований проблему гастроэнтерологических язвенных
9
больных и интересов общества необходимо рассматривать с позиций качества
жизни различных групп населения с учетом уровня их обеспеченности
физическим, социальным и психологическим благополучием [15.16.17].
Концепция устойчивого развития страны предусматривает устранение
противоречий между потребностями, возможностями и действиями по созданию
системы жизнеобеспечения и оптимизации среды обитания человека.
Интегрированными критериями эффективности этой деятельности служат не
только показатели динамики объективных экологогигиенических характеристик,
но и степень субъективной социально-психологической удовлетворенности и
комфортности различных групп населения административных территорий
(18.19.20.21.22.23].
Одним из направлений развития общественной медицины, заложенной
академиком З.Г. Френкелем, является изучение влияния образа жизни на здоровье и изучение качества жизни различных групп населения. Концепция исследования качества жизни позволяет обеспечить динамическое наблюдение за
группами риска и оценить эффективность программ реабилитации
[24.25.26.27.28]. Однако многие виды функционирования в структуре качества
жизни различных групп населения, находящихся в группе медикосоциального
риска, недостаточно изучены [29.30.31]
По результатам показателей распространенности болезней пищеварительной системы в отдельных странах показывает, что за последние 20 лет отмечается значительный рост гастроэнтерологической патологии всех возрастных групп. Имеет место неконтролируемое увеличение частоты заболеваний
желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по данным эпидемиологических исследований в 70-х годах [32], распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у лиц дошкольного и школьного возраста составила
соответственно 61,8 и 81,5‰.
Аналогичные исследования в 2010-е годы выявили увеличение этих
показателей - соответственно 398,1 и 365,2‰. По другим данным, изучение
заболеваемости в регионах России показало, что показатели обращаемости и
специальных эпидемиологических исследований существенно расходятся: от
101,90 до 487,7‰. А очень низкие данные по гастроэнтерологической
заболеваемости (менее 50%) в других областях, не отражают истинную
распространенность болезней пищеварительной системы в этих регионах.
Вышеизложенное имеет прямое отношение к проблеме эрозивного хронического
гастродуоденита (по сути предъязвенного состояния) и язвенной болезни,
свидетельствует о несвоевременной их диагностике. Поскольку установлено, что
в структуре патологии пищеварительной системы заболевания желудка и
двенадцатиперстной кишки составляют 50-60%. Наблюдения отдельных
гастроэнтерологов свидетельствуют, что в последние 10 лет регистрируется
увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, приводящих к
развитию:
- язвенной болезни,
- множественных эрозий,
10
- субатрофии и атрофии гастродуоденальной слизистой.
При проведений анализа работ зарубежных ученых еще 30-40 лет назад
выявлено, что малообеспеченные слои населения значительно чаще болеют ЯБ
желудка и ДПК (Quaquisch et al., 1979). Смертность от ЯБ желудка и ДПК в 4,3
и 3,6 раза соответственно выше среди мужчин в низших слоях общества, чем в
его высшей прослойке (Langvaam M.I., 1974). По всей вероятности, причины
этого заключаются в качественной и количественной неполноценности питания,
неуверенности в завтрашнем дне, недостаточной квалифицированной
медицинской помощи и других социальных факторах.
По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь - это
национальная проблема (Ю.М.Панцырев и соавт., 2003). При этом 15-20%
больных язвенной болезнью требуют хирургической коррекции (И.З.Козлов и
соавт., 2001; В.П.Петров, 2001; В.П.Сажин, А.В.Федоров, 2001; В.Н.Сацукевич,
2001; Г.А.Булгаков и соавт., 2002).
Проблема язвенной болезни и ее осложнений до настоящего времени
сохраняет свою актуальность. Рецидивы заболевания возникают в течение 1-5
лет у 20-25% больных (О.Н. Минушкин, 2006). При этом у многих рецидив
сопровождается развитием опасных для жизни осложнений - кровотечения,
перфорации, стенозы и требует хирургических вмешательств (М.И. Кузин, Н.М.
Кузин, A.B. Егоров, 1991; A.A. Шептулин, 1998; Ozmen V., Muslumanoglu М.,
Jgci А., Bugra D., 1995; Tobi М., 1995). По данным Я.М. Вахрушева и Л.А.
Иванова (1998) в 16,4% случаев рецидивы заболевания являлись показанием к
хирургическому вмешательству.
Первопричина и патогенез при эрозивно-язвенных поражениях верхних
отделов желудочно-кишечного тракта почти всеми авторами рассматриваются
объединенно. Это можно объяснить, как тесной взаимосвязью между
этиологией и патогенезом, так и недостаточной изученностью факторов,
ведущих к развитию ЯБ.
Генетики рассматривают эрозивно - язвенные поражения верхних
отделов желудочно-кишечного тракта как мультифакториальное заболевание с
полигенным типом наследования. Как показал клинико-генеалогический
анализ, риск развития ЯБ у кровных родственников больных в 3-4 раза выше,
чем в общей популяции. ЯБ у них диагностируется впервые в возрасте 18-25
лет, течение болезни, как правило, неблагоприятное, с частыми и упорными
рецидивами и развитием различных осложнений. Маркеры наследственной
отягощенности ЯБ: 0(1) группа крови, врожденный дефицит а-антитрипсина
(защитный фактор), HLA - В5, В14, В15. По данным Я.С. Циммермана (1997),
наследственное предрасположение к ЯБ удается установить в 47,9%.
Существует, вероятно, большое количество наследственно обусловленных
механизмов язвообразования. Наследственно-конституционные факторы
составляют тот фон, на котором реализуется действие различных
неблагоприятных воздействий внешней среды.
Следующим из наиболее основных пусковых механизмов развития при
эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта
11
является хроническое перенапряжение нервной системы. В этой связи
необходимо указать на значение профессии и связанных с ней условий труда, а
также внутрисемейных взаимоотношений. Механизм трансформации трудных
жизненных ситуаций и обусловленных ими психо-эмоциональных стрессов в
ЯБ сложен и недостаточно изучен. Эти воздействия приобретают причинное
значение лишь при сочетании с другими этиологическими факторами. При этом
генетические особенности организма, тип высшей нервной деятельности
играют значительную роль в характере ответной реакции организма на действие
внешнего причинного фактора. Высокий коэффициент относят к вредным
привычкам, имеющим определенное значение в возникновении ЯБ, относят
такие, как курение, злоупотребление алкоголем и кофе. В 93% случаев больных
при эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного
тракта курят, причем распространенность ЯБ среди курящих в 2,1 раза выше,
чем у некурящих. У них чаще возникают рецидивы и осложнения, медленнее
рубцуется язвенный дефект.
Открытие в 1983 г. Helicobacter pylori, в связи с полученными новыми
данными в этиологии и патогенезе ЯБ, коренным образом изменило стратегию
и тактику лечения ЯБ (33.34). Основным методом лечения при эрозивноязвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта на
современном этапе, который в большинстве случаев обеспечивает заживление
язвы, является консервативная терапия (35.36).
За прошедшие десятилетия достигнут большой прогресс в
неоперативном лечении ЯБ (37.38.39). Этому способствовали успехи
фармакологии в разработке новых противоязвенных препаратов, таких как Н2 б локаторы 3-4 поколений, блокаторы протонного насоса, препараты для
подавления активности микробного фактора. Лекарственная терапия
предполагает, что назначение лекарственных средств должно обеспечить
достижение следующих целей: ликвидацию болей и диспепсических
проявлений; заживление язвы; устранение обострения гастродуоденита;
предупреждение обострения или удлинение периода ремиссии. Это
обосновывает три основных направления фармакотерапии ЯБ.
Первое направление - это I препараты, снижающие уровень кислотнопептической активности желудочного сока (Н2-блокаторы, антациды и др.).
Второе - преследует цель повышения резистентности к "агрессивному"
желудочному соку гастродуоденальных тканей (Де-нол, вентер, простагландины
и др.).
Третье — лекарственные средства, губительно действующие на
пилорический геликобактер (метронидазол, антибиотики). Достаточно часто в
лечении ЯБ применяют цитопротекторные средства (висмутсодержащие
препараты, синтетические простагландины, сукральфат), репаранты (экстракт
депротеинизированного диализата из крови телят), симптоматические средства
(гастрокинетики, спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы) (40)
и другие группы препаратов. Наибольшим лечебным эффектом из применяемых
на данном этапе препаратов обладают блокаторы протонного насоса
12
(омепразол, лансопразол, пантопразол), при этом наблюдается низкая частота
побочных эффектов (41). Однако, при продолжительном применении
омепразола (на протяжении 5 лет и больше) более чем у 50% пациентов с ЯБ
желудка, выявлены клеточные мутации в слизистой оболочке желудка (42).
Кроме того, при длительном использовании этих средств возможно развитие
толерантности к ним, также зарегистрированы случаи синдрома отмены (43.44).
Вопрос о курсе медикаментозного, комбинированного
лечения а также
стационарного или амбулаторного вида остается дискутабельным.
Большинство клиницистов склонны считать наиболее эффективным
лечение длительностью 4-6 недель. Однако оптимальным сроком для
консервативной терапии по мнению других исследователей является 12 недель
(45) и даже до 15 недель (46).
В результате улучшения качества диагностики и внедрения новых
фармакологических препаратов наблюдается тенденция к уменьшению
абсолютного числа операций по поводу гастродуоденальных язв. Это снижение
происходит преимущественно за счет оперативных вмешательств,
выполняемых по относительным показаниям. Но, несмотря на достигнутые
успехи в диагностике и лечении ЯБ, в последние годы наблюдается тенденция к
увеличению осложненных форм заболевания, что, по мнению многих
исследователей, связано с чрезмерным увлечением консервативными методами
лечения данных больных.
Не последнюю роль в развитии осложненных форм при эрозивноязвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта играет
сложная социально-экономическая ситуация в стране, в то время как
консервативное лечение данной патологии требует высоких затрат.
Использование различных схем комплексной консервативной терапии приводит
к продолжительным ремиссиям, но высокая стоимость лекарств не дает
возможность большинству больных проводить профилактическое лечение в
полном объеме, и частота осложненных форм ЯБ не имеет тенденции к
снижению (41-45). Также длительное применение консервативной терапии
приводит к тому, что в значительной части случаев осложнения ЯБ развиваются
в достаточно пожилом возрасте, на фоне сопутствующей соматической
патологии.
Так, по материалам VIII Всероссийского съезда хирургов, проходившего
в Краснодаре и Всероссийской конференции хирургов, проходившей в г.
Саратове в 2003 году, в плановом оперативном лечении нуждаются 15-20%
больных ЯБ ДПК. Количество операций по поводу таких грозных осложнений,
какими являются перфорация и кровотечение из язвы, не уменьшается, а
наоборот, имеет тенденцию к росту (47).
В странах СНГ ежегодно производится около 100 тыс. операций по
поводу ЯБ, из них более 47 тыс. по поводу дуоденальной язвы. В связи с этим
вопросы эффективного лечения ЯБ приобретают общегосударственное
значение, и понятен неослабевающий интерес хирургов к этой патологии.
Клиническая практика и систематический анализ летальности при эрозивно13
язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта
показывают что положение усугубляют неблагоприятные сдвиги в "профиле"
оперируемых больных, высокий удельный вес пожилого и старческого возраста,
полиморбилитет, множественные осложнения ЯБ и позднее поступление
ургентных больных, повторный характер операции при рецидивах ЯБ после
органосохраняющих и паллиативных операций.
По мнению Н.П. Макаровой с соавт. (1995) хирургия возвращается к
хирургии "отчаянных случаев" этого заболевания, т.к. резкое уменьшение
количества планово оперируемых больных сопровождается увеличением
операций по поводу кровоточащих и перфоративных язв (48).
Обобщив вышесказанное, становится явным, что имеет место
разнонаправленность данной нозологии.
Так в нашей работе мы провели анализ состояния организации оказания
медицинской помощи больным заболеваниями органов пищеварения в
Республике Казахстан где вопрос о заболеваемости и инвалидизации населения
по причине этих болезней продолжает оставаться серьезной медико-социальной
проблемой. Существует необходимость продолжить работу, связанную с
созданием гастроэнтерологических центров что позволит координировать и
эффективно организовывать деятельность гастроэнтерологической службы на
должном уровне. Такая задача ставится не случайно, так как суждения хирургов
крупных региональных центров и столичных мегаполисов о хирургическом
лечении больных язвой двенадцатиперстной кишки в настоящее время можно
считать
устоявшимися
[49.50.51].
Однако,
в
общехирургических
подразделениях стационаров провинциальных городов и населенных пунктов
сельской местности пока еще не выработаны единые принципы хирургического
лечения больных дуоденальной язвой [52].
В небольших районных больницах хирургическое лечение больных
дуоденальной язвой часто проводится бессистемно, без использования новых
хирургических технологий [53.54]. Для этого необходимо улучшить оказание
медицинской помощи за счет:
-проведения оперативных вмешательств в лечебно-профилактических
учреждениях рангом не ниже, чем центральная районная больница с
использованием хирургами современных органосохраняющих технологий,
воздействующих на патогенетический механизм заболевания;
-развития и поддержания системы постоянного повышения
квалификации специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи
больным этой категории;
-централизации коечного фонда других учреждений здравоохранения с
целью оптимального его использования;
-разработки и внедрения целевых программ по материальнотехническому обеспечению медицинских учреждений, расположенных вне
региональных административных центров.
А взгляды хирургов региональных учреждений здравоохранения на
лечение пациентов при эрозивно - язвенных поражениях верхних отделов
14
желудочно-кишечного тракта с помощью современных технологий отличаются
консерватизмом(55). Поэтому данное обстоятельство вызывает определенную
обеспокоенность, так как почти 50% населения РК проживает в региональных
образованиях, расположенных вне административных центров, а жители
сельской местности составляют 1/3 населения страны [56].
В то же время создаются новые организационно - административные
условия, позволяющие улучшить качество оказания медицинской помощи
жителям сельской местности и малых городов [56,57]. В соседней с Республикой
Казахстан стране, на II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики
Российской Федерации (Чебоксары, 28-30 сентября 2004г.) подчеркивался тезис
о расширении возможностей использования современных методов лечения в
учреждениях здравоохранения [58]. Особенности использования современных
технологий хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки,
неоднократно обсуждались на международных, региональных научных форумах
врачей.
Вместе с тем, ответы на вопросы, связанные с организационными
аспектами совершенствования хирургической помощи больным язвой
двенадцатиперстной кишки в лечебных учреждениях, пока не находят
достаточного отражения ни в методической литературе, ни в публикациях
научного
плана.
С
учетом
широкой
распространенности
язвы
двенадцатиперстной кишки и отрицательного ее влияния на качество жизни
больных было принято решение о необходимости коренного совершенствования
системы организации оказания медицинской помощи больным этим
заболеванием. Поэтому, изучение организационных аспектов совершенствования
хирургической помощи больным дуоденальной язвой, проживающим вне
региональных административных центров, актуально для практического
здравоохранения и современной медицинской науки.
На основании проведенной работы с источниками литературы и
документами, регламентирующими работу организаций здравоохранения можно
сделать следующие предварительные выводы:
- проблемы организации работы учреждений здравоохранения и
эффективного консервативного, а также хирургического лечения больных язвой
двенадцатиперстной кишки, проживающих вне административных центров,
имеют выраженную социальную значимость,
- удельный вес случаев осложненных форм заболевания в структуре
госпитализации больных язвенной болезнью в провинциальные учреждения
здравоохранения превышает 84% и сохраняет тенденцию к увеличению,
- основная (72%) нагрузка по оказанию медицинской помощи жителям
провинции при осложнениях дуоденальной язвы приходится на специалистов
центральных районных больниц,
- при этом хирургические технологии используются чаще, чем в 90%
наблюдений, и, в последние пять лет, сопровождаются увеличением числа
случаев летальных исходов после плановых оперативных вмешательств в 3,7
15
раза (при двукратном снижении уровня плановой госпитализации), а после
неотложных операций - в 1,8 раза.
- по показателю летальности результаты хирургического лечения больных
дуоденальной язвой в провинциальных больницах хуже в сравнении с таковыми
в специализированных клиниках центрального и регионального ранга почти в 9
раз после плановых оперативных вмешательств и в 4-6 раз - после экстренных
операций.
Это обусловливается слабостью некоторых звеньев в организации работы
органов здравоохранения. Например:
1) недостатками преемственности в работе специалистов лечебных
учреждений регионального и территориального уровней;
2) многоэтапностью организации оказания хирургической помощи
жителям провинции;
3) проведением хирургических вмешательств в стационарах низкого
лицензионного ранга, — где отсутствует необходимое техническое обеспечение,
а операции выполняют хирурги, использующие преимущественно (более 56%
случаев) травматичные резекционные технологии.
По мнению экспертов в области гастроэнтерологии, качество
консервативного лечения больных хронической язвой двенадцатиперстной
кишки зависит от проведения терапии в стационаре или вне его.
Организационных вопросы, связанные с повышением качества
хирургического лечения больных хронической неосложненной дуоденальной
язвой потенциально возможно реализовать и улучшить лишь в медицинских
учреждениях центрального и регионарного уровня.
Организационно неудовлетворительные результаты лечения больных
хронической неосложненной дуоденальной язвой в основном обусловлены:
низким уровнем диспансеризации населения, а также отсутствием
преемственности в работе специалистов терапевтической и хирургической служб
на этапах медицинского обеспечения населения.
Улучшить результаты оказания медицинской помощи больным язвой
двенадцатиперстной кишки на амбулаторно - поликлиническом этапе возможно
развитием следующих концептуальных моментов:
-модернизацией диспансерного процесса на основе реструктуризации
деятельности лечебно - профилактических учреждений,
-укреплением участковой службы,
-развитием института врачей общей практики,
-соблюдением стандартов обследования и лечения пациентов,
-использованием информационных технологий в работе медицинских
учреждений, тесным взаимодействием специалистов терапевтического и
хирургического профилей.
Немаловажную роль
при эрозивно-язвенных поражениях верхних
отделов желудочно-кишечного тракта играет момент госпитализации пациентов
и способ обращения - то есть обратился ли самостоятельно либо доставлен
бригадой скорой помощи. Огромное влияние имеет догоспитальный этап, а
16
именно в каком состояний доставляется больной, какие медицинские процедуры,
манипуляций и мероприятия проводятся. Деятельность служб скорой
медицинской помощи при оказании помощи больным дуоденальной язвой
нуждается в организационной коррекции, т.к. число случаев поздней
госпитализации пациентов с острыми осложнениями заболевания в учреждения
здравоохранения за пятилетний период наблюдения увеличилось на 1,9 %. Для
улучшения результатов лечения таких больных необходимо: формирование
оптимального числа бригад службы скорой медицинской помощи, укрепление ее
материально-технической базы и четкая регламентация оказания экстренной
медицинской помощи на основании стандартов обследования и лечения
пациентов. Принципы оказания скорой и неотложной медицинской помощи
больным с заболеваними органов пищеварения в Республике Казахстан по
данным Куспаева Е.Н (59) следующие. На долю вызовов скорой медицинской
помощи больным в связи с нозологиями органов пищеварения и желудочнокишечного тракта приходится 5,7% от числа обращений всего населения города
при этом уровень обращаемости за скорой медицинской помощью пациентов
пожилого возраста в четыре раза превышает аналогичный показатель для
остального взрослого населения города. В последнее время обращаемость
населения города Астаны за скорой и неотложной медицинской помощью при
острой хирургической патологии имеет тенденцию к увеличению. Так, за период
с 200 по 2013 г.г. обращаемость увеличилась на 2,7% и в 2013 году составила
12,1% от общей обращаемости населения за СМП .
В 2011 году в лечебно профилактических организациях Казахстана
болезни органов пищеварения встречаются в 8489,5 случаев на 100 тыс. (в 2013
году 8421,2). В городе Астане показатели заболеваемости и смертности при
патологии пищеварительной системы ниже общереспубликанских показателей
.(60.61.) Согласно статистическим данным станции скорой и неотложной
медицинской помощи города Астаны, значительное количество вызовов скорой
медицинской помощи от больных поступает по поводу заболеваний желудочнокишечного тракта (острого и хронического гастрита, колита, язве желудка и 12перстной кишки, аппендицита, кишечной непроходимости и грыж), что
составляет более половины всех вызовов (52,3%). Заболевания печени и
желчных путей (обострение хронического гепатита и желче-каменной болезни,
приступов острого и хронического холецистита) составляют 22,4% вызовов,
острые и хронические панкреатиты - 11,6%, другие заболевания - 2,7.
Среди пациентов, госпитализированных в стационары хирургического
профиля, наибольшее количество больных было с диагнозом острый аппендицит
(49,1%), острый холецистит (18,1%), острый панкреатит (10,7%), желудочнокишечные кровотечения (5,8%), острая кишечная непроходимость (4,3%),
ущемленная грыжа (4,2%) и прободная язва желудка и двенадцатиперстной
кишки (2,8%).(59)
Проанализировано количество вызовов бригад скорой медицинской
помощи на основании статистической обработки программы «АДИС» ГККП
«Городской
станции
скорой
медицинской
помощи»
г.
Астаны.
17
Автоматизированная диспетчерская служба (АДИС) внедрена в работу городской
станции скорой медицинской помощи в 2003 году. Проведен анализ вызовов
бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с
2008 по 2013 гг. Проанализированы следующие показатели: общее количество
вызовов, количество больных доставленных в стационар, количество
госпитализированных больных из числа доставленных, процент госпитализации,
процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов, установленных в
приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических
форм по группам заболеваний. При сопоставлении количества больных
доставленных в стационары к общему количеству вызовов получены следующие
данные. В 2010 году из общего количества вызовов 20,2% больных были
доставлены в стационары, в 2013 году этот показатель составил 25,7%. В 2008
году из общего количества вызовов по поводу острой хирургической патологии
органов брюшной полости 65,8% больных были доставлены в стационары
города, в 2009 году этот показатель составил 75,1%. (59)
Наряду с этим в последнее время большое внимание уделяется
послеоперационному лечению, реабилитаций, на качественно новый статус
ставится вопрос о дневном стационаре. Поскольку язвенная болезнь поражает
чаще людей молодого, наиболее трудоспособного возраста, а тяжелые
осложнения ведут к преждевременной инвалидизации больных, необходим
поиск новых эффективных способов лечения, оптимальных форм ранней и
отдаленной реабилитации оперированных с целью предупреждения развития
повторных осложнений и предотвращения социально-экономических потерь
общества в связи с этой патологией. Пациентам, перенесшим операцию по
поводу язвы двенадцатиперстной кишки, при прогнозе рецидива заболевания
необходимо проведение дополнительного восстановительного лечения с
последующим динамическим наблюдением за ними.
В современных условиях оказания медицинской помощи населению
возможность прохождения санаторного лечения после операции, в том числе и
у работающих пациентов, определяется не столько клиническими показаниями,
сколько финансовыми возможностями работодателя и самого пациента. Данное
обстоятельство обусловливает необходимость поиска управленческих решений
по обеспечению доступности санаторно-курортного лечения для больных,
перенесших хирургическое вмешательство по поводу дуоденальной язвы.
В современных социально-экономических условиях при общем дефиците
финансирования отрасли здравоохранения стационар-замещающие формы
лечения больных получают всѐ большее распространение (В.И Стародубов, А.
А.Калининская, С.И.Шляфер, 2001, 2007).
Эффективность дневных стационаров (ДС), как формы организации
медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе и восстановительного
лечения в послеоперационном периоде, отмечена рядом исследователей (H.A.
Алексеев и соавт., 2000; P.A. Галкин и соавт., 2000; В.И. Стародубов, 2001).
Однако имеющиеся в литературе данные о реабилитации больных после
оперативного лечения не носят комплексной оценки. А публикации,
18
отражающие возможности долечивания оперированных больных с язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стационарозамещающих
условиях практически отсутствуют. В связи с этим, сравнительный анализ
эффективности
реабилитации
данной
категории
пациентов
в
специализированном отделении санатория, дневном стационаре и в
амбулаторно-поликлинических условиях и разработка алгоритма выбора
оптимальной
организационной
формы,
являются
актуальными
и
перспективными, что и определило тему исследования.
Кроме того жизненно необходима и ждет быстрейшей реализации
разработка для учреждений здравоохранения РК рекомендаций по
совершенствованию реабилитационного процесса для пациентов с язвенной
болезнью в послеоперационном периоде.
По данным Тихомировой Г.И. впервые проведѐн комплексный
сравнительный анализ эффективности реабилитации больных язвенной
болезнью в послеоперационном периоде при различных организационных
формах. Исследован психологический статус пациентов в зависимости от места
реабилитации. Установлена связь между уровнем оксипролина и его дериватов
в плазме крови и эффективностью медицинской реабилитации.
Применение разработанных рекомендаций по выбору оптимальной
формы организации восстановительной помощи оперированным больным с
язвенной
болезнью
в
деятельности
хирургов,
гастроэнтерологов,
реабилитологов обеспечивает повышение качества лечения и профилактики
осложнений у данной категории больных. Результаты изучения
психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и
гигиенической грамотности пациентов с язвенной болезнью могут быть
использованы врачами отделений (кабинетов) реабилитации при организации
выполнения индивидуальной программы восстановительного лечения,
профилактических и оздоровительных мероприятий.
Более широкое использование в алгоритмах медицинской помощи
стандартов
реабилитации,
которые
применяются
организациями
здравоохранения у больных язвенной болезнью после оперативного лечения,
особенно в условиях дневного стационара позволит получить социальноэкономический эффект. Как за счѐт снижения прямых и непрямых затрат, так и
сокращения объѐмов дорогостоящей стационарной помощи.(62)
В последнее время наиболее актуальным вопросом является дневной
стационар как альтернатива круглосуточного лечения. А так же доказано что,
дневной стационар как форма организации медицинской помощи больным
язвенной болезнью в послеоперационном периоде имеется ряд преимуществ в
медицинском, социальном и экономическом аспектах по сравнению с
отделением реабилитации санатория и поликлиникой.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что экономические
издержки лечебно-профилактических учреждений при хирургическом лечении
больных язвой двенадцатиперстной кишки могут быть сокращены за счет
19
изучения и решения следующих вопросов в области организации
здравоохранения:
- поддержания эффективности системы диспансерного мониторинга за
больными данной категории;
- повышения качества лечебного процесса путем внедрения современных
технологий;
- динамичного регулирования тарифов при оплате медицинских услуг на
основе стандартного набора медико-экономических критериев;
- развития системы алгоритмов оказания медицинской помощи при
данной патологий с гарантированным набором медицинских услуг, в том числе
и санаторного лечения.
Предполагается
разработка
и
апробирование
собственных
инновационных предложений по организации здравоохранения в области
хирургической гастроэнтерологии, а именно - рациональная, индивидуально
разработанная программа алгоритмов для пациентов при эрозивно - язвенных
поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта после оперативного
лечения с учѐтом социального статуса, возраста, длительности заболевания,
объѐма выполненной операции, развившихся осложнений, наличия
сопутствующих заболеваний, что приведет к улучшению состояния здоровья
пациентов, повышению качества жизни.
Глава 2.Материалы и методы.
В нашей работе мы использовали различные схемы изучения
распространенности исследуемой проблемы, на основе статистических данных,
эндоскопического скрининга. Нами проведен сбор и анализ данных о
результатах исследования пролеченных случаев больных с эрозивно-язвенным
поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта на оснований
статистических данных Министерства Здравоохранения РК и управления
здравоохранения города Астана за 5 лет. Приведены таблицы о количестве
пролеченных больных с болезнями органов пищеварения и с язвой желудка или
12-ти перстной кишки в регионах Республики Казахстан (на 100 тыс.
населения).
Для анализа эндоскопического скрининга отбор больных провели из
числа с наличием верифицированных гастроскопически эрозивно-язвенных
поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта в
предоперационном или послеоперационном периоде.
По медицинским показаниям проведены и изучены следующие виды
оказания медицинской помощи, такие как:
20
- операции по ургентным показаниям (с перфоративными язвами, острым
панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью, ущемленными
грыжами, ранением, травмами органов брюшной полости и д.р.);
- эрозивно-язвенные кровотечения из слизистой верхних отделов ЖКТ.
По структуре данное исследование в соответствии с международной
классификацией характеризуется как:
- ретроспективное и проспективное,
- рандомизированное, контролируемое исследование.
Рандомизация по группам: метод случайной выборки.
Периоды исследования:
- аналитический, скрининговый, основной.
Из историй болезней больных ретроспективно провели анализ сроков когда в дооперационном и послеоперационном периоде диагностировано
эрозивно-язвенные поражения слизистой верхних отделов желудочнокишечного тракта.
Исследование пациентов с экстренной хирургической патологией
проводилось проспективно. Условно всех больных разделили на 2 группы.
Общее количество пациентов, подвергшихся эндоскопическому
скринингу – 1501 человек, они были условно разделили на 2 группы.
Первая группа оперированных пациентов составила 998 человек.
Вторая группа
консервативно леченных больных
составила 503
человека. С целью стандартизации научного подхода был разработан и внедрен
алгоритм
обследования
хирургических
больных
с
патологией
гастродуоденальной зоны на клинических базах кафедры общей хирургий МУА.
В нашей работе так же проанализированы результаты работы скорой
помощи применительно при заболеваниях органов желудочно-кишечного
тракта, что соответствует догоспитальному этапу организаций медицинской
помощи.
Далее изучены показатели работы приемного покоя, стационара
медицинских учреждений г. Астаны.
По разработанным стандартам
проводилось детальное обследование всех больных с эрозивно-язвенным
поражением верхних отделов ЖКТ.
Диагностический блок исследования включает: сбор жалоб, анамнеза,
объективное обследование больного, исследование клинических и
биохимических анализов крови.
Следующие шаги научного анализа, представленного в работе — это
методы, основанные на изучении морфологических особенностей желудка и
двенадцатиперстной
кишки
(рентгенологические
исследования,
гастродуоденофиброскопия, гистологическое, гистохимическое изучение
биоптатов гастродуоденальной слизистой).
Методами изучения функционального состояния гастродуоденальной
системы были (фракционное желудочное зондирование, рН-метрия, которая
проводилась при суточном мониторировании аппаратом «Гастроскан-24», что
также позволяет оценить интенсивность кислотообразования, степень
21
ощелачивания в антральном отделе желудка и закисления в двенадцатиперстной
кишке), Кроме этого при необходимости была проведена электрогастрография,
манометрия и др. Методами выявления НP являются - бактериологический посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциальнодиагностическую среду; морфологический - окраска бактерий в
гистологических препаратах слизистой оболочки; дыхательный - определение в
выдыхаемом больным воздухе изотопов 12С или 13С;
По идентификации выделяли 3 степени характеризирующие
обнаружении возбудителя в гистологических препаратах:
1) слабую (+) - до 20 микробных тел в поле зрения;
2) умеренную (++) - до 50 микробных тел в поле зрения
3) и выраженную (+++) - свыше 50 микроорганизмов в поле зрения.
Так же нами применены собственные (разработаные) и внедрены в
практику алгоритмы оказания медицинской помощи врачами приемного покоя,
хирургического отделения при осложненных формах заболеваний желудочно кишечного тракта (желудочно-кишечные кровотечения, перфоративные язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки).
При изучении качества жизни при эрозивно-язвенном поражением
верхних отделов желудочно-кишечного тракта мы провели сравнительный
анализ между различными типами шкалам(99). В процессе анализа все они
были
условно
классифицированы
на
группы
по
структуре:
«преимущества» и «недостатки».
С целью поиска наиболее подходящего варианта опросника были
проведены выборочные тест-опросы среди пациентов основной и контрольной
группы с эрозивно-язвенной гастродуоденальной патологией (1 - эрозивные
гастродуодениты, 2 - больные с кровотечением в анамнезе из пищевода,
желудка, дуоденума, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, 3
- прооперированные с перфоративными язвами за последние 3 года). Все
пациенты обследованы в поликлинических условиях с применением случайной
выборки. Общее количество 210 человек, по 30 больных в каждой указанной по
заболеваниям подгруппе группе. [124] Учитывая положительные и
отрицательные стороны каждого из вариантов опросника, а также
специфичности диагностических шкал выявилась однозначная тенденция в
оценке привлекательности и простоты понимания для пациента опросника под
шифром SF-36. Было принято решение использовать SF – 36 для оценки
общего состояния прооперированного пациента.
На первом этапе целью исследования явилось изучение влияния язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на показатели КЖ пациентов.
Включены 100 пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки и 100 – здоровых в протокол исследования.
На втором этапе – 300 пациентов, из них проведена выборка лиц ,
находившиеся в хирургическом стационаре с хирургическими осложнениями
(100 чел) и без таковых (100 чел), применительно которым использована
методика комплексного медикаментозного и эндоскопического лечения.
22
Вторая группа пациентов подобрана таким образом, что в подгруппах
количество пролеченных пациентов оказалось одинаковым - по 100 в каждой
(это нами определено путем экспериментального подбора оптимального объѐма
выборки необходимого для достоверности статистических данных).
Возрастной ценз исследуемых от 18 до 76 лет (средний возраст 43,9 лет,
соотношение
мужчины/женщины
—
90/10%)
с
эндоскопически
верифицированной нозологией.
Абсолютно все обследуемые в группах были однородными по
половозрастному составу, анамнестическим данным, клинико-диагностическим,
эндоскопическим параметрам.
Медицинских карты стационарного пациента и амбулаторные карты в
которых заключительным диагнозом была ЯБЖ или ЯБДПК, эрозивногеморрагический гастродуоденит явились источником изучения структуры
клинических нозологий госпитализированных пациентов их половозрастного и
социального состава.
Один случай госпитализации пациента по поводу
заболевания принят за единицу наблюдения. Выполнена выкопировка данных из
медицинских карт стационарного пациента за 2008–2013 годы в соответствии с
разработанным протоколом.
Данные
учитывались
после
выборки
случайным
методом,
проанализировано 300 медицинских карт выписанных пациентов.
В электронную базу данных внесены полученные результаты и были
зашифрованы с использованием МКБ-10.
При использований программы Microsoft Excel произведена сводка
данных, заполнены макеты таблиц, пересчет абсолютных цифр в интенсивные и
экстенсивные показатели.
С применением программы Statistica 6.0. проводились изучение
корреляционных связей методом Спирмена, сравнение выборочных долей и
доверительных интервалов, а также расчет средних величин, проверка
распределений числовых значений признаков на нормальность, сравнение
полученных выборочных статистических совокупностей. Конечной целью
научной работы явилось создание гастроэтерологического центра в г. Астана как
пилотного проект.
Глава 3.
РАСПРОСТРАННЕНОСТЬ
ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННОГО
ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА
3.1 Показатели распространенности на основе статистических данных.
Показатель распространенности заболеваний эрозивно- язвенным поражением
верхних отделов желудочно- кишечного тракта включает в себя множество
факторов таких как социальное положение в обществе, профессиональной
принадлежности, половозрастная характеристика, наличие вредных привычек
23
(наркомания, табакокурение, алкоголизм, переедание), состояние уровня
здравоохранения.
Изучена
первичная
заболеваемость
и
распространѐнности
заболеваемости с эрозивно- язвенным поражением верхних отделов желудочнокишечного тракта по данным 5 летней обращаемости в лечебнопрофилактические учреждения Республики Казахстан и по г. Астана.
Проведен сбор и анализ данных о результатах ретроспективного и
проспективного исследования на оснований статистических данных
Министерства Здравоохранения РК и управления здравоохранения города
Астана.
По результатам статистического анализа представляем данные
пролеченных случаев больных с эрозивно-язвенным поражением верхних
отделов желудочно-кишечного тракта в Республике Казахстан за последние 5
лет.
В процессе работы выяснено что, в 2009 году в стационарах Республики
пролечено 15747 больных с эрозиями и язвами желудка и 12-ти перстной кишки
(из них 4% дети в возрасте от 15 до 17 лет) и 10472 больных с гастритами и
дуоденитами (из них 11% дети в возрасте от 15 до 17 лет). В 2012 году в
стационарах Республики пролечено 11260 больных с эрозиями и язвами
желудка и 12-ти перстной кишки (из них 3% дети в возрасте от 15 до 17 лет) и
3107 больных с гастритами и дуоденитами (из них 7% дети в возрасте от 15 до
17 лет). Уменьшение количества больных с эрозиями и язвами на 28% и
снижение количества больных с гастритами и дуоденитами на 70%.
Проведенный анализ позволяет предположить, что скорее всего это
связано с низкой выявляемостью данной патологии в последние годы.
При дальнейшем изучении выявлено, что в 2012 году в Республике
Казахстан на 100 тыс. населения пролечено 3548,6 больных с болезнями
желудочно-кишечного тракта.
В 2013 году этот показатель составил 3648,5 случаев (увеличение на
2,8%).
Среди детей в возрасте от 15 до 17 лет этот показатель составил в 2012
году 7518,4 и увеличился в 2013 году на 16,3% составив 8741,2 случая на 100
тыс. детей соответствующего возраста.
Таблица 3.1 – Количество пролеченных больных с болезнями органов
пищеварения в регионах Республики Казахстан (на 100 тыс. населения)
Регион
Республика Казахстан
Акмолинская обл.
Актюбинская обл.
Всего
2012 г.
3548,6
2408,1
2605,1
24
2013 г.
3648,5
2434,4
2650,8
Дети
в возрасте
15-17 лет
2012 г. 2013 г.
7518,4 8741,2
4574,9 4828,5
3907,1 4421,1
Алматинская обл.
Атырауская обл.
Западно-Казахстанская обл.
Жамбылская обл.
Карагандинская обл.
Костанайская обл.
Кызылординская обл.
Мангыстауская обл.
Южно-Казахстанская обл.
Павлодарская обл.
Северо-Казахстанская обл.
Восточно-Казахстанская
обл.
г. Астана
г. Алматы
4260,6
1962,5
2493,3
3169,4
2300,8
2069,6
6906,8
4970,4
4879,3
2857,4
2067,2
2793,6
4386,9
1841,0
2518,5
3089,1
2043,4
1859,8
6565,5
4645,9
4814,2
3081,8
1863,9
2865,9
8403,7
2300,0
4373,6
6650,9
3875,7
3658,8
13364,1
4632,7
11850,4
6851,2
3961,0
7744,1
9638,3
2600,8
4095,2
6639,9
3843,1
3956,1
13887,4
4256,5
12957,4
8067,2
3714,3
7936,6
4139,4
3828,2
3936,0
5509,3
5373,5
9396,6
4683,3
22885,8
В результате статистического ранжирования результатов работы
лечебных учреждений и органов здравоохранения по различным регионам
республики с применением компьютерных программ выявлено следующее.
Среди регионов Республики Казахстан за 2013 год количество
пролеченных больных с патологией органов пищеварения из расчета на 100
тыс. населения наибольшее количество в Кызылординской (6565,5), ЮжноКазахстанской (4814,2), Мангыстауской (4645,9) областях и городе Алматы
(5509,3). Далее идут другие регионы.
При этом статистический анализ имеющихся в базе данных значений
показал, что наиболее низкие показатели в Атырауской (1841,0), Костанайской
(1859,8), Северо-Казахстанской (1863,9) областях.
По городу Астане с болезнями органов пищеварения на 100 тыс.
населения пролечено в 2013 году 3936,0 случаев, что сопоставимо со
среднереспубликанскими значениями и на 5% ниже по сравнению с
показателями 2012 года. По Акмолинской области этот показатель составил
2408,1 случаев в 2012 году и 2408,1 случаев в 2013 году.
С диагнозом язва желудка и 12-перстной кишки в Республике Казахстан
из расчета на 100 тыс. населения в 2012 году пролечено 107,8 больных, в 2013
году этот показатель составил 106,5 случаев.
Среди детей в возрасте от 15 до 17 лет этот показатель составил в 2012
году 186,5, в 2013 году – 189,2 случая на 100 тыс. детей соответствующего
возраста.
Таблица 3.2 – Количество пролеченных больных с язвой желудка или 12ти перстной кишки в регионах Республики Казахстан (на 100 тыс. населения)
Регион
Всего
25
Дети
в возрасте
2012 г. 2013 г.
Республика Казахстан
107,8
106,5
Акмолинская обл.
98,4
100,7
Актюбинская обл.
74,7
70,7
Алматинская обл.
85,3
81,7
Атырауская обл.
75,0
74,6
Западно-Казахстанская обл.
77,4
104,5
Жамбылская обл.
170,4
166,7
Карагандинская обл.
91,8
84,7
Костанайская обл.
76,6
93,4
Кызылординская обл.
82,5
77,6
Мангыстауская обл.
64,8
64,6
Южно-Казахстанская обл.
170,4
170,4
Павлодарская обл.
84,8
89,4
Северо-Казахстанская обл.
81,3
79,5
Восточно-Казахстанская обл. 78,6
81,1
г. Астана
107,6
102,6
г. Алматы
138,4
118,3
15-17 лет
2012 г. 2013 г.
186,5
189,2
110,1
110,0
82,0
90,6
90,5
82,7
59,3
73,6
25,6
39,7
154,5
146,8
97,7
81,3
85,3
103,4
82,3
81,2
207,3
211,9
480,1
530,6
100,3
48,5
90,9
59,9
85,9
75,2
92,4
62,5
269,4
214,6
Среди регионов Республики Казахстан за 2013 год количество
пролеченных больных с язвами желудка или 12-перстной кишки из расчета на
100 тыс. населения наибольшее количество в Южно-Казахстанской (170,4),
Жамбылской (166,7) областях и городе Алматы (118,3). Наиболее низкие
показатели в Жамбылской (64,6), Актюбинской (70,7).
По городу Астане с язвами желудка и 12-перстной кишки на 100 тыс.
населения пролечено в 2013 году 102,6 случаев, что также сопоставимо со
среднереспубликанскими значениями и на 4,7% ниже по сравнению с
показателями 2012 года. По Акмолинской области этот показатель составил 98,4
случаев в 2012 году и 100,7 случаев в 2013 году.
3.2
Метод
эндоскопического
скрининга
как
показатель
выявляемости эрозивно-язвенного поражения слизистой верхних отделов
ЖКТ в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных.
Структура проведенного исследования:
ретроспективное и проспективное, рандомизированное, контролируемое
исследование.
Рандомизация по группам: метод случайной выборки.
Периоды исследования: аналитический, скрининговый, основной.
Сроки исследования с 2008 по 2013 г.
Критериями отбора пациентов явились:
26
- наличие при ФГДС эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних
отделов
желудочно-кишечного
тракта
в
предоперационном
или
послеоперационном периоде;
- операция по ургентным показаниям (с перфоративными язвами, острым
панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью, ущемленными
грыжами, ранением, травмами органов брюшной полости и д.р.);
- эрозивно-язвенные кровотечения из слизистой верхних отделов ЖКТ.
Ретроспективно проведен анализ историй болезни пациентов, у которых в
послеоперационном периоде верифицированны эрозивно-язвенные осложнения
в слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы,
кровотечения, перфорации).
Проспективно проведено исследование пациентов поступивших в
стационар больных с экстренной хирургической патологией. Этот вид
исследования согласно международной классификации соответствовал
одномоментному (One stage study) и обсервационному (Observational study)
наблюдению.
Затем у всех поступивших пациентов с экстренной хирургической
патологией для выявления наиболее значимых факторов риска, вызывающих
эрозивно-язвенные поражения слизистой желудочно-кишечного тракта, был
проведен скрининг. Данный вид скринингового исследования позволяет изучить
следующее:
1. вероятностную величину - преваленс; при этом определить показатель
выявляемости эрозивно-язвенных повреждений слизистой у пациентов перед
операцией и в послеоперационном периоде.
2. показатель вероятности образования эрозий (язв) в зависимости от
вида и тяжести экстренной патологии на различных этапах терапий;
3. вероятность послеоперационных эрозивно-язвенных кровотечений в
процессе терапий;
Скрининг-исследование проведено у пациентов до и во время госпитализации и
в послеоперационном периоде.
Кроме того, было проведено изучение распространенности повреждений
гастродуоденальной слизистой у хирургических больных, а также частоты
образования эрозивно-язвенных повреждений слизистой желудочно-кишечного
тракта и сравнительное эндоскопическое исследование – так называемый
эндоскопический скрининг[124]. Все обследуемые лица были разделены по
двум основным категориям – оперированные больные и леченные
консервативно.
Первая группа оперированных пациентов составила 998 человек, всем
больным
было
проведено
фиброэзофагогастродуоденоскопическое
исследование (ФГДС) верхних отделов ЖКТ.
Вторая группа
консервативно леченных больных
составила 503
человека. Эту категорию представили лица с не осложненным течением острого
хирургического заболевания (холецистит, панкреатит, грыжа, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость и т.д). По
27
результатам исследования получены средние статистические данные по
выявлению эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов
желудочно-кишечного тракта среди населения.
Так, из 503 человек пролеченных консервативно оказалось 455 (91 %)
больных с патологией пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Из
этого числа выявленной патологии (у 455 чел.) были верифицированны:
эзофагит 21 (5 %), гастрит 258 (60 %), дуоденит 22 (5,1 %), гастродуоденит 51
(11,9 %), язва желудка 13 (3 %), язва двенадцатиперстной кишки 65 (15 %).
Диагноз считался доказанным, если у лиц с выявленной патологией в анамнезе
имело место, запись в амбулаторной карте указанное заболевание(99).
При изучений полученных данных оказалось, что общее количество
больных с диагностированным эрозивно-язвенным поражением слизистой
верхних отделов ЖКТ равно 95, что составило 22 % от всех обследованных
эндоскопических случаев нозологии. В зависимости от локализации эрозии и
язвы среди лиц с указанными выше заболеваниями распределились следующим
образом: эрозии пищевода у 12 (2,8 %) человек, эрозивный гастрит 14 (3,3 %),
эрозивный дуоденит 30 (7 %), эрозивно-геморрагический гастродуоденит (так
называемое предъязвенное состояние) 15 (3,5 %), язва желудка 7 (1,7 %), язва
двенадцатиперстной кишки 32 (7,4 %). Полученные данные выявляемости
эрозивно-язвенного процесса эндоскопически обследованных больных
обобщены в таблице 3.1
Таблица 3.3 – Группа консервативного лечения эрозивно-язвенного
повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Патология
№
верхнего Количество
Из них
№ отдела ЖКТ
выявленных
с эрозиями и язвами
п/п
больных (n)
абс.
%
pS
абс.
%
pS
1
Хр. эзофагит
43
10,0 1
12
2,8* 0,28
2
Хр. гастрит
258
60
6
14
3,3* 0,33
3
Язвенная болезнь 13
3,0
0,3
7
1,6* 0,16
желудка
4
Язвенная болезнь 43
10
1
32
7,4* 0,74
двенадцатиперстно
й кишки
5
Хр. дуоденит
22
5,1
0,51 15
3,5* 0,35
6
Хр.гастродуоденит 76
11,9
1,19 15
3,5* 0,35
Всего
455
100
10*
95
22*
2,2*
Примечание* - расчет произведен по отношению к общему
числу случаев выявленной патологии,
где pS – преваленс
(вероятность заболевания) на 1000 исследуемых, при n=455
28
Как показано из представленных в таблице 3.1 данных в процессе
исследования были получены данные распространенности эрозивно- язвенных
повреждений слизистой гастродуоденальной зоны с вычислением величины
преваленса при каждой патологий. Этот показатель вероятности нозологий в
определенной группе населения (у пациентов) необходим для дальнейших
расчетов по определению возможных погрешностей. Например, в
представленной популяции населения показатель преваленса (pS) является
стабильным - 2,2. При поступлении больных в клинику, с какой-либо
хирургической патологией, у госпитализированных из этой популяции лиц
данный показатель вероятности эрозивно-язвенного заболевания (pS) так же
должен составлять 2,2. А среди другой категории пациентов pS может
существенно разнится.
В последующем при подсчете выявленных пациентов с эрозиями и
язвами у хирургических больных пролеченных оперативным путем нами
учитывались данные выше указанного преваленса и делались соответствующие
статистические изменения. Использованы также такие критерии исследований
как индекс общего согласия, специфического согласия (при наличии в процессе
диагностики вариабельности оценки диагнозов). Для уменьшения
ложноположительных и ложноотрицательных результатов данная группа лиц
для сравнения была разделена на 2 когорты. Конечное решение о наличии или
отсутствия нозологий принимались с участием 10 врачей хирургов, которые
показали высокий индекс согласия приближающийся к 0,99.
Полная картина статистических показателей - по частоте и
распространенности эрозий, а также язв у представленной категории лиц становится наиболее обширной, если вычислить удельный вес показателей
выявленных повреждений среди отобранных 95 пациентов. В процессе работы,
наиболее высокий процент повреждений слизистой желудочно-кишечного
тракта приходится на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (33,7 %).
После этого по частоте следуют хронические гастриты с эрозиями слизистой в
антральном отделе и пилорическом отделе желудка, далее следуют дуодениты с
эрозиями в луковице – по 15,8 %. Меньше всего диагностируемые среди
населения по частоте - язвы желудочной локализации, всего 7,4 % (рисунок 3.1).
29
Эрозии и язвы в различных отделах ЖКТ
ГД
15,8%
Э
12,6%
ХГ
14,7%
ХД
15,8%
ЯБЖ
7,4%
ЯБДПК
33,7%
где ХГ – хронический гастрит, ХД – хронический дуоденит, Э –
эзофагит, ГД – хронический гастродуоденит, ЯБЖ – язвенная болезнь желудка,
ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Рисунок 3.1 - Превалирование выявленной патологии с эрозиями и
язвами слизистой верхних отделов ЖКТ у пациентов
пролеченных
консервативно (контрольная группа)
Существенный интерес представляют данные, полученные при обработке
эндоскопических результатов в группе оперированных.
В ходе проведенной работы скрупулезно изучены только случаи
выявления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки. К примеру, у пациента дополнительно находили
изменения слизистой ЖКТ другой локализации (эрозии, язвы, геморрагии,
например, толстого кишечника выявленные как источники геморрагий) то в
ходе исследования их учитывали, как сопутствующую патологию. Абсолютно
все хирургические пациенты, находились на стационарном лечении в клинике
общей хирургии.
Пациенты этой группы эндоскопически обследованны в раннем
послеоперационном периоде, начиная со сроков 2-3 часа после операции, в
первые, третьи и 7 сутки. По строгим показаниям больные проходили
ежесуточный эндоскопический мониторинг.[124] В более поздние сроки
осматривалась только часть пациентов
для контроля и в случаях
произошедших осложнений. Показаниями к эндоскопическому осмотру были:
подозрение на пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, контроль
положения интрагастрального, дуоденального, интестинального зонда, рН –
метрического зонда для проведения суточного рН-мониторинга и т.д.
По данным исследования выявлено, что из 997 наблюдений у 485 (48,6
%) хирургических пациентов изменения слизистой верхних отделов ЖКТ в
послеоперационном периоде отсутствовали. Но у остальной части пациентов
30
этой группы – у 512 (51,4 %) человек верифицированы различные по глубине и
обширности поражения слизистой ЖКТ.
Анализ, в результате которого, в разрезе «экстренный/плановый больной»
показал определенную закономерность и предельно высоко определил
удельный вес эрозивно-язвенного поражения слизистой ЖКТ у пациентов
прооперированных по экстренным и срочным показаниям (рисунок 3.2).
Удельных вес эрозивно-язвенных поражений в
послеоперационном периоде
11%
89%
зкстренные операции
плановые операции
Рисунок 3.2 - Удельный вес эрозивно-язвенного поражения слизистой в
послеоперационном периоде при экстренных и плановых операциях.
Исходя из выше указанных данных в соответствии с рисунком 3.2
наибольшее количество эрозивно - язвенных изменений обнаружено у
оперированных больных по экстренным и срочным показаниям (у 457 человек
или 89 %). Оставшиеся 55 человек (11 %)- лица после операций проведенных в
плановом порядке.
Для более точного характера операционного вмешательства и возможных
причин, влияющих на образование эрозий и язвенных дефектов
гастродуоденальной слизистой, все оперативные вмешательства были
совмещены по причинам и локализации деструкций. По данным
эндоскопического скрининга обнаружено, что наибольшее количество
эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта отмечено у
пациентов прооперированных на органах брюшной полости (ОБП). Всего
оперированных в экстренном, срочном и плановом порядке - 432 чел., что
показало почти 84,4 %. Далее идут операции на органах грудной клетки - 27
(5,3 %) пациентов. В раннем послеоперационном периоде после
травматологических операций эрозивно-язвенные поражения слизистой
желудочно-кишечного тракта
отмечены у 19 человек (3,7 %), после
нейрохирургических операций – у 20 (3,9 %) и оперативных вмешательств на
сосудах – у 14 (2,7 %).
31
Не исключается влияния экстренности проводимых операций и характера
хирургической нозологий на выявляемость эндоскопических признаков эрозий
и язв верхних отделов ЖКТ оказалось, что результаты коррелирует с
представленными выше данными (рисунок 3.3).
Stacked Plot (Spreadsheet1 10v*10c)
900
800
700
600
500
400
300
200
100
Var3
Var2
Var1
0
-100
Case 1
Case 2
Case 3
Case 4
Case 5
где Var –вариант; 1 – операции экстренные, 2 – операции плановые, 3 –
общее количество операций; Case – количество случаев выявления ЭЯ
деструкций слизистой, 1 – по результатам сосудистых операций, 2 – по
результатам нейрохирургических, 3 – по результатам операций на грудной
клетке, 4 – по результатам операций на органах брюшной полости, 5 – по
результатам травматологических операций
Рисунок 3.3 - Корреляционная связь выявленных случаев эрозий и язв
слизистой верхних отделов ЖКТ и вида операции
В соответствии с рисунком 3.3 данные корреляционной связи эрозивноязвенных деструкций слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта
в сравнении «общее количество операций / экстренная патология / плановая»
выделенные на диаграмме высокие (степень корреляции, r ≥ 0.95).
Доминируют выявленные случаи деструкций слизистой желудочнокишечного тракта у экстренных послеоперационных пациентов (расчет - из
общего количества патологии в группе) показан на рисунке 3.4.
32
Удельный вес ЭЯП слизистой
верхних отделов ЖКТ
с
огк тр н/х
2%
5% 3% 4%
2
1
обп
86%
где 1 - ОБП – операции на брюшной полости; 2 – другие операции
(Тр. - травматологические; С – сосудистые операций; Н/Х
нейрохирургические; ОГК – операции на грудной клетке)
Рисунок 3.4 - Деструкций слизистой верхних отделов ЖКТ после
экстренных операций
–
По результатам проведенной работы на диаграмме в соответствии с
рисунком 3.4 наибольшее количество эрозивно-язвенных деструкций
желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде выявлено у
пациентов прооперированных на органах брюшной полости (ОБП) - 398 чел.,
что составило почти 86 %. Следующие операции на органах грудной клетки 20 (5 %) пациентов. В послеоперационном периоде по данным
травматологических операций эрозивно-язвенные поражения слизистой
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки отмечены у 12 человек (3%),
по результатам нейрохирургических операций – у 15 (4%) и проведенных
операций на сосудах– у 10 (2%).
При дальнейшем изучений выявляемости эрозий и язв пищевода,
желудка, двенадцатиперстной кишки, а именно - после плановых операций
привел к следующему. Преимущественная часть эрозивно-язвенной патологии в
представленной группе определялась у прооперированных на органах брюшной
полости (32 человека или 58%).
В
процессе
эндоскопического
обследования
в
раннем
послеоперационном периоде среди плановых пациентов с травматологическими
нозологиями и патологией органов грудной клетки обнаружено эрозивноязвенное изменение желудочно-кишечного тракта у 14 больных (по 7 больных
или по 13 % в каждой подгруппе).[124]
Анализ проведенной работы выявленной на эндоскопии картины
изменения слизистой в процентном соотношении к общему количеству
выявленных случаев, показаны на диаграмме (рисунок 3.5).
33
Удельный вес ЭЯ поражений после
плановых операций
С7%
2 Тр 13%
Н/Х 9%
ОГК 13%
1
ОБП
58%
С
Н/Х
ОГК
ОБП
Тр
где 1- ОБП – операции на брюшной полости; 2- остальные операции (из
них: Тр - травматологические; С – операции на сосудах; Н/Х –
нейрохирургические; ОГК – операции на грудной клетке)
Рисунок 3.5 - Изменения слизистой верхних отделов желудочнокишечного тракта по результатам плановых операций
Таким образом, анализируя исследования по распространенности
эрозивно-язвенных деструкций слизистой среди населения, проведенные
амбулаторно и у послеоперационных пациентов хирургического стационара
можно сказать, что данные изменения верхних отделов желудочно-кишечного
тракта являются достаточно распространенными. Выявляемость эрозий и язв
органов желудочно- кишечного тракта среди населения равно 0,095 (или 95
случаев на 1000 человек). Причем эти цифры предположительно могут не
отражать истинную картину распространения острых и хронических эрозий,
язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ответ этому –
эндоскопическое исследование больных по факту обращаемости в клинику. При
использовании
других
видов
выявления,
таких
как:
внедрение
специализированного или сплошного скрининга; последующий мониторинг
состояния органов пищеварения с определением среди населения группы
повышенного риска (по возможному образованию эрозий и язв слизистой
гастродуоденальной зоны), и т.д. - критерий выявляемости данного вида
заболеваний оказались бы гораздо выше. Доказывает это в данном
исследовании высокая частота выявления острых, хронических эрозий и язв у
лиц, поступивших в хирургический стационар в ургентном порядке. Среди этих
больных уже на уровне приемного покоя в предоперационном периоде
диагностируются различные изменения слизистой верхних отделов желудочнокишечного тракта. При этом клинические проявления не всегда характерны
эндоскопической картине реального состояния слизистой. Полная взаимосвязь
34
прежде всего с протекающим в настоящее время патоморфозом эрозивноязвенного процесса, в особенности язвенной болезни. Подтверждение этому
клинические работы, проведенные во многих научных центрах и хирургических
клиниках мира. Утвердительные факты об этом имеют многие российские
медицинские гастроэнтерологические центры, в том, числе хирургического
характера [63-69].
Из литературных источников В.И. Оноприева и Н.В. Корочанской в
странах Западной Европы и России количество операций по поводу язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки имеют тенденцию к снижению, за
последние 25 лет в среднем на 80%. Большинство ученных связывают столь
фундаментальные изменения в характере течения заболевания с внедрением в
начале 90-х годов и активным распространением комплексной профилактической
терапий.
Немаловажную
роль
играет
синтез
современной
группы
антисекреторных препаратов. Исходя из этого большим шагом в улучшении
результатов противоязвенной терапии явилось использование широкомасштабной
эрадикации Helicobacter pylori. В результате патоморфоз язвенной болезни имеет
полную зависимость от развития и широкого клинического внедрения новых
медикаментозных и хирургических технологий.
Однако проведенный литературный обзор трактует следующее, что число
осложненных форм язв не уменьшается, а язвенные кровотечения из изучаемой
нами патологий растет ежегодно. Среди лиц в возрастной категорий старше 65 лет,
указанные осложнения возросли на 93 % [70]. Поэтому в разных точках земного
шара меняются показатели эффективности медикаментозного и хирургического
лечения язвенной болезни. Аналогичная ситуация складывается в РК.
В последние годы уменьшается количество больных с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки, это мы можем подтвердить по итогам
нашего исследования (касательно последних десяти лет с учетом статистической
выборки в разные временные и сезонные периоды). Но не больше чем на 4-5 %.
По данным статистики распространенность язвенно-эрозивных повреждений
слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на 1000 населения в
разных возрастных группах колеблется в среднем от 9,2 до 12,5, а среди
отдельных категорий - еще выше. Но выше предложенные цифры могут быть не
истинными. Принять во внимание можно с оговорками, в виду того, что
эндоскопическое обследование доступно не во всех регионах нашей страны. В
совокупности всех этих факторов полнота охвата диспансерным наблюдением
пациентов с диагнозами эрозивного поражения слизистой гастродуоденальной
зоны, ЯБЖ, ЯБДПК, по данным подсчета не превышает 85 %. Помимо этого, во
всех регионах отмечается уменьшение длительности стационарного лечения
больных с язвенной болезнью, до 14,5 койко-дней. Параллельно с
вышеперечисленным имеет качественный рост, количества пациентов с тяжелым
течением язвенной болезни.
По результатам настоящего проспективного исследования и анализа
случаев доставки больного в хирургический стационар по данным ургентной
35
эндоскопии у лиц с различной экстренной нозологией выявлена тенденция
устойчивого роста эрозивно-язвенных поражений слизистой желудочнокишечного тракта. Растет количество язвенных перфораций органов, эрозивноязвенных желудочных и кишечных кровотечений. На примере клиник кафедры
общей хирургии МУА, можно утверждать о том, что рост госпитализированных
пациентов в хирургические стационары с перечисленными нозологиями является
постоянным. Согласно этому приводятся данные в таблице 3.2.
Таблица 3.4 – Показатели частоты хирургических осложнений у больных
ЯБЖ и ЯБДПК по данным ургентной ФГДС
Доставлено
в стационар
Осложнения ЯБЖ и ЯБДПК, годы
наблюдения
Перфорация
Кровотечение
К*
5-й 7-й 10-й К*
5-й 7-й 10-й
С подозрением на 380 408 460 486 197 200 193 202
хирургическое
осложнение
Госпитализировано 259 201 242 283 95
98 108 110
% госпитализации
68
49
53
58
48
49
55
58
Примечание - Где *К – контроль, показатели 2002 года; 5-й -2007г; 7-й
- 2009г; 10-й -2012г
В результате нашего исследования за 10 предыдущих лет наиболее
отчетливый рост пищеводных и желудочно-кишечных кровотечений в группе
госпитализированных пациентов замечен в 2008 году, до набора
диссертационного материала (рисунок 3.6).
110
300
108
107
250
115
110
200
105
150
100
98
100
95
95
50
90
0
85
1998г
2003г
2004г
2005г
36
2008г
П
Кр
где П – перфорации язвенного генеза, Кр – кровотечения из верхних
отделов ЖКТ
Рисунок 3.6 - Динамика роста случаев выявления больных с
кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
В соответствии с рисунком 3.6 показатели случаев кровотечения выросли
до уровня 110. При эндоскопическом осмотре пациентов с ургентной
хирургической нозологией следует также отметить, что на момент поступления
в приемный покой всегда выявляется стабильное число лиц с острыми и
хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны, а также язвами. До 15 %
осмотренных больных предоперационном периоде отмечали в анамнезе
пролеченные язвы и эрозии слизистой верхних отделов желудочно-кишечного
тракта. Если вдруг пациент до операции этот факт не указал, то в
послеоперационном периоде данный анамнестический изъян выявлялся,
фиксировался, датировался. После чего пациент переходил в другую
статистическую категорию, дополняя этим самым подгруппу больных с
язвенным анамнезом. В случае если на тот момент у поступившего пациента
верифицировались
эрозивные
изменения
слизистой
пищеводно
гастродуоденальной зоны, то ему предпринималась попытка профилактической
эндоскопической терапий сразу же в процессе проведения гастроскопий.
Предложенная терапия не слишком много занимало времени обследования – в
пределах 5-7 минут, проводилось при контроле общего состояния пациента.
Если же это тяжелым, затратным и требовало ургентной коррекции, то осмотр и
эндоскопическое лечение при крайней необходимости проводили в условиях
отделения реанимаций и интенсивной терапий, одновременно с
предоперационной подготовкой.
В предоперационном периоде это исследование прошли 835 человек
(83,7 %), из всех поступивших лиц осмотренных эндоскопически. Оставшаяся
часть пациентов 162 (16,2 %) из общего количества не обследованы в связи с
крайне тяжелым состоянием, требовавшей реанимационных пособий.
Из числа обследованных перед ургентной операцией только у 29 (3,5 %)
пациентов выявлены деструкций слизистой верхних отделов желудочно
кишечного тракта. Но, не смотря на присутствие эрозивно-язвенных изменений
и высокий риск возможных хирургических осложнений, ввиду ургентной
ситуации и угрозы жизни они были взяты на операцию с предварительным
введением противоязвенных, антисекреторных препаратов. В эту категорию
пациентов входят: пострадавший с ранением сосудов нижних конечностей - 1, с
черепно-мозговой травмой, субарахноидальной гематомой – 1, проникающим
ранением грудной клетки и повреждением легкого, гемопневматораксом - 2,
острой хирургической патологией органов брюшной полости – 24 человека.
Детальные результаты с уточнением хирургической нозологией представлены в
таблице 4.3.
37
На оснований данных анализа эндоскопического обследования в
предоперационном и послеоперационном периодах, у пациентов с
представленной ниже ургентной нозологией, можно сделать однозначный
вывод. Больным, которым проведено оперативное вмешательство патология с
эрозивно-язвенным повреждением слизистой верхнего отдела ЖКТ значительно
возрастает. Так в послеоперационном периоде выявлено 457 лиц с эрозивноязвенным деструкцией слизистой, что почти в 15,7 раза выше контрольной
цифры на момент поступления в стационар.
Кривую
прироста
статистических
данных
по
результатам
эндоскопического обследования можно проследить с помощью построенных
программой Statistica 6.0 двух диаграмм (рисунок 3.7 А,Б).
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
Р1- до операции
6
7
Р1
8
9
Р2 -после операции
А
Ряд1
153
Ряд2
Ряд3
Ряд4
Ряд5
82
Ряд6
55
Ряд7
Ряд8
Ряд9
5
4
1
2
Б
38
А - Динамика роста выявляемости эрозивно-язвенных поражений
слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций на
органах брюшной полости;
Б - Прогрессия данных выявляемости в сравнении;
где, Р1 – количество эрозий и язв до операции, Р2 – количество эрозий и
язв в послеоперационном периоде; (ряды: 1 - перфоративные язвы, 2 - острая
кишечная непроходимость, 3 - ущемленные грыжи, 4 - острый холецистит, 5 острый панкреатит, 6 - острый мезентериальный тромбоз, 7 - острый
аппендицит, 8 - ранение печени, селезенки, 9 - ранение желудка, кишечника)
Таблица 3.5 - Показатели эрозивно-язвенного деструкций гастродуоденальной
слизистой у пациентов до операции и в послеоперационном периоде по данным
эндоскопического скрининга и мониторинга
Патология
Количество случаев ЭЯП
Предоперационный Послеоперационный
период (n1=835)"
период (n2=997)*
абс
%
абс
%
Острая хирургичес- 24
2,9"
39,9*
398
кая патология орга82,9•
87,1••
нов брюшной полости, с перитонитом, из
них:
перфоративные язвы 4
13,8•
51
12,8••
острая
кишечная 5
17,2•
78
19,6••
непроходимость
ущемленные грыжи
2
6,9•
27
6,8••
острый холецистит 2
6,9•
44
11,2••
острый панкреатит 2
6,9•
47
11,1••
острый
8
27,6•
132
33,2••
мезентериальный
тромбоз
острый аппендицит 1
3,4•
14
3,5••
ранение
печени, 0
0,0•
2
0,5••
селезенки
ранение
желудка, 0
0,0•
3
0,8••
кишечника
Другая патология
0,6"
5
59
5,6*
Всего
3,5"
29•
Примечание –
" - значения в %, из расчета, где n1=835",
39
457••
45,8*
* - значения в %, из расчета, где n2=997*,
• - значения в %, из расчета, где в предоперационном периоде,
n=29,
•• - значения в %, из расчета, где в послеоперационном периоде
n=457
Перед операцией из 5 случаев ЭЯП среди пациентов иной нозологией с
ранением сосудов был 1 (3,4%) человек, с черепно-мозговой травмой
(гематомой различной локализации) - 1 (3,4%), с повреждениями органов
грудной клетки (ранения легких, диафрагмы, гемопневмоторакс) – 2(6,9%),
травмами конечностей, переломами – 1 (3,4%).
После проведенной операций из 59 случаев ЭЯП среди пациентов иной
нозологией с ранением сосудов было 10 (2,2%) человек, с черепно-мозговой
травмой (гематомой различной локализации) - 16 (3,5%), с повреждениями
органов грудной клетки (ранения легких, диафрагмы, гемопневмоторакс) – 21
(4,6%), травмами конечностей, переломами – 12 (2,6%).
В общем исходя, из представленного в данной главе материала следует,
что заболеваемость исследуемой нозологий среди населения сохраняется еще
на высоком уровне. Результаты выявляемости эрозивного и язвенного
поражения слизистой верхних отделов ЖКТ среди госпитализированных
пациентов и пролеченных консервативными методами остаются достаточно
высокими (22 %), - т.е. на обследований при эндоскопий с патологией
пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки почти у каждого пятого
пациента.[124] За период исследования отмечается изменение клинической
картины язвенного процесса, или патоморфоза нозологий. Высокая частота
осложненного течения эрозивно-язвенного процесса сохраняется при
относительном снижении количества рецидивов эрозий и язв, а также
некоторых хирургических осложнений, таких как перфорации полого органа.
Среди пациентов, доставляемых в хирургические стационары выявлен
достаточно устойчивый и стабильный рост верифицированных кровотечений из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Доказано, что 3,5 % пациентов,
госпитализируемых в хирургический стационар с экстренной патологией, до
операции выявляются нозологий пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки. Острого и хронического характера. Основную часть из них (82,9 %)
перед операцией определяются эрозии и язвы гастродуоденальной слизистой.
Важным моментом является то, что в послеоперационном периоде
частота верифицированных эрозивно-язвенных деструкций, с учетом ургентных
и срочных операций, увеличивается почти в 15,7 раз. И проявляются они в 457
случаях на 1000 прооперированных, что примерно составляет 457 ‰. Высокий
прирост в увеличении представленного вида деструкций слизистой верхнего
отдела желудочно-кишечного тракта приходится на пациентов с ургентной
абдоминальной нозологией протекающимися с перитонитами различной
40
степени тяжести 399 ‰ (из них нарушение мезентериального кровообращения
– 33,2 %, ОКН – 19,6 %, гастродуоденальные перфоративные язвы – 12,8 %).
Поступательно, в связи с высоким ростом частоты исследуемого вида
деструкций слизистой у пациентов (как до оперативного лечения, так и после
операции) преимущественно увеличивается и риск эрозивно-язвенных
кровотечений, а также других категорически опасных для раннего
послеоперационного периода хирургических осложнений.
Была проведена дальнейшая работа для определения указанного риска
возможных осложнений после операций у различных групп пациентов,
направленная на поиск способов определения предполагаемого риска и методов
профилактики возникновения эрозий и язв, на поиск наиболее информативных
маркеров развития патологического процесса.
Глава 4. Алгоритмы хирургической помощи больным с эрозивноязвенным поражением верхних отделов желудочно- кишечного тракта.
4.1. Организация работы хирургической помощи больным с
эрозивно- язвенным поражением верхних отделов желудочно- кишечного
тракта.
В виду развития новых технологий, фармакологий, совершенствованием
хирургической и медицинской техники, науки претерпевает изменения и в
организаций хирургической службы больным с эрозивно-язвенным поражением
верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На практических базах МУАМедицинский университет Астаны кафедры общей хирургий: ФАО ЖГМКфилиал акционерного общества железнодорожные госпитали медицины
катастроф, Акмолинская областная больница №2, ГВКГ МО РК -Главный
клинический госпиталь Министерства обороны Республики Казахстан нами
был внедрен и апробирован алгоритм оказания специализированной
медицинской помощи больным с эрозивно- язвенным поражением верхних
отделов желудочно- кишечного тракта. При организации хирургической
помощи больным с эрозивно- язвенным поражением верхних отделов
желудочно- кишечного тракта мы рассматриваем оказание медицинской
помощи с до госпитального этапа, обследования больного в условиях
приемного покоя и дальнейшей тактики ведения пациента в хирургическом
либо в терапевтическом стационаре клиники при отсутствии необходимости
показании в стационарном лечении направлении на дальнейшее наблюдение и
обследование в амбулаторно- поликлиническую сеть.
Немаловажную роль играет деятельность скорой медицинской службы
при оказаний медицинской помощи с патологией желудочно-кишечного тракта.
Проведен анализ работы оказания медицинской помощи больным с
осложненными формами язвенной болезни желудочно-кишечного тракта такие
как перфораций, пенентраций, кровотечения, малигнизаций, рубцовые стенозы
по городу Астана с 2008 по 2013 гг. За данный период отмечается постоянный
41
рост количества вызовов бригад скорой помощи, связанный с язвенной
болезнью.
Так, количество вызовов с 2008-2013гг. увеличилось на 90.4_+ 8.7 %, при
этом количество больных, доставленных, бригадой скорой помощи в стационар,
увеличилось незначительно, только на 14.2-+ 1.3.%.Значительное увеличение
количества вызовов, скорее всего, связано с неразвитостью диспансеризации
больных с язвенным анамнезом. Больному легче вызвать врачей скорой
помощи, чем проити обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических
условиях. Процент доставленных больных в стационары по отношению к
количеству вызовов снизился с 22.1% в 2008г. До 13.3% в 2013г. Этот факт
подтверждает и высокий процент неосложненных форм язвенной болезни,
который в исследуемые годы в среднем составил 92.1± 1.6.%.Также проведен
анализ частоты госпитализации доставленых пациентов. Так, при проведении
обследования больных с наличием осложнения язвенной болезни в виде
перфорации, кровотечения или сочетания перфорации и кровотечения
проведение инструментальных методов исследования подтвердило диагноз в
88.3±5.6% случаев,и больные были госпитализированны в стационар.В то
время,как с неосложненной язвенной боленью были госпитализированны
только 19.3±2.1% больных,при этом у 37.3.±3.1% больных,доставленных в
стационар в результате обследования,имело место расхождение диагнозов.При
наличии у больного перфорации или кровотечения язвенного генеза процент
расхождения
скорой помощи и клинических диагнозов составил
2.3±1.8%.Следует отметить,что на догоспитальном этапе врачами скорой
помощи клиническая диагностика осложненных форм язвенной болезни
устанавливается легче из-за наглядности и обьективности симптомов
осложнения.(71)
Таким образом необходима организационная коррекция в проведений
медицинских манипуляций на догоспитальном этапе которая заключется в
ключевых моментах ,это - оценка общего состояния больного,выведение из
шока,введение,инфузия
лекарственных
растворов согласно протоколов
доказательной медицины,строгие показания к промыванию желудка,вид
транспортировки ,поздняя госпитализация(связанная с недооценкой состояния
больного, высокая обращаемость соответственно
высокая загруженность,
повторный вызов пациента бригады скорой помощи). Для эффективности
работы скорой медицинской помощи необходимо: оптимальное число бригад
скорой помощи согласно количеству населения проживающего на данной
территории,
при
оказаний
медицинской
помощи
соответствовать
разработанным алгоритмам, с целью улучшения качества оказания
медицинских услуг задействовать специалистов профильной патологий для
чтения лекций, проведения семинаров, мастер класса для врачей, фельдшеров
выездных бригад. Для качественного улучшения работы необходимы
постоянное повышение квалификации врачей, овладение современными
методами диагностики и лечения, активизация работы врачей по раннему
выявлению, диагностике и контролю лечения больных на догоспитальном
42
этапе, регулярное проведение разборов расхождения диагнозов, тяжелых
запущенных форм заболеваний, систематический анализ диагностической и
лечебной работы отделений, корригирование программы и тактики проведения
медицинских мероприятий(59). Следуя из вышесказанного видно, что большое
внимание уделяется виду доставки больного в приемный покой стационара с
патологией эрозивно- язвенного поражения верхних отделов желудочнокишечного тракта. Неотложные мероприятия, проводимые непосредственно на
месте вызова скорой помощи, включают оказание первой помощи, мероприятия
по профилактике шока и других угрожающих жизни больного состояний и
обеспечение безопасности его транспортировки в стационар. Поэтому имеет
место различие между доставкой больного в стационар бригадой скорой
помощи или самостоятельным обращением больного. Ниже мы разберем
представленные нами алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам при
эрозивно-язвенном поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта с
описанием краткой характеристики.
Согласно вышесказанному первичным звеном в стандарте является
приемный покой стационара. В стационаре приемное отделение занимает одну
из основных ролей в постановке первичного диагноза, определении степени
тяжести состояния и при решении необходимости госпитализации больного.
4.2. Алгоритм первичного осмотра пациента врачом хирургом в
приемном покое.
Цель: установление правильного диагноза с целью назначения
адекватного лечения.
Показания: Обследование всех обратившихся в приемный покой за
медицинской помощью пациентов хирургического профиля.
Оснащение:

Кушетка;

Тонометр;

Термометр;

Бланки для направления на лабораторные исследования (общий
анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи);

Бланки для направления больных на рентгенологическое
исследование;

Бланки для направления больных на УЗИ;

Бланки для направления больных на эндоскопическое исследование;

Бланки консультаций больных смежными специалистами.
Подготовка к исследованию: Установить доверительные отношения с
пациентом (если он в сознании), объяснить необходимость проведения
обследования. Дать больному рекомендации.
Мероприятие:
43
Помыть руки, подойти к пациенту, выяснить причину обращения за
медицинской помощью. Провести осмотр пациента согласно нижеуказанного
алгоритма:
Жалобы: Необходимо подробно выяснить жалобы, которые предъявляет
пациент, которые заставили его обратиться за медицинской помощью. Жалобы
необходимо дифференцировать как основные, касающиеся данного
заболевания, и дополнительные, связанные с сопутствующей патологией.
Анамнез заболевания: Необходимо подробно расспросить как и когда
началось заболевание? С чем связано начало заболевания? Динамика основным
проявлений заболевания. Какое лечение он принимал, эффективность данного
лечения. К какому специалисту он обращался? Как он обратился в данный
стационар (самообращение, скорой помощью или по направлению из другого
лечебного учреждения)?
Анамнез жизни: необходимо определить ранее перенесенные
заболевания, травмы, операции. Наличие аллергических реакций на
лекарственные препараты, бытовую химию. Состоит ли на диспансерном учете
у клинических специалистов, какие препараты получает. Наличие вредных
привычек.
Сознание: ясное, помраченное, оглушение, кома.
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести,
тяжелое, очень тяжелое, агональное.
Обратить внимание на поведение, внешний вид, выражение лица.
Осмотреть положение пациента вынужденное или нормальное.
Провести осмотр кожи и видимых слизистых (окраска, эластичность,
влажность или сухость, характер нарушения кожных покровов (раны, гематомы,
ушибы, ссадины), их распространенность и локализация.
При необходимости для продолжения осмотра включить:
Осмотр отдельных частей тела:
полость рта (запах изо рта, слизистая оболочка рта, десна, зубы, язык, зев
и др.);
шея (пульсация сосудов и др.);
щитовидная железа (величина, консистенция, болезненность и др.);
туловище (осмотр грудной клетки, живота и др.);
мышечная система (общее определение развития мышц, наличие
болезненности и др.);
костная система (наличие деформации и искривлений, болезненность и
др.);
суставы (конфигурация, припухлость, подвижность, флюктуация и др.);
температура тела (нормальная, субфебрильная, лихорадочная);
тип лихорадки (постоянный, перемежающийся и др.);
Исследование системы органов дыхания (нос, осмотр грудной клетки,
ритм дыхания, ощупывание грудной клетки, пальпация голосового дрожания,
сравнительная перкуссия, активная подвижность, сравнительная аускультация
легких, побочные дыхательные шумы легких и др.);
44
Исследование органов кровообращения:
исследование сердца (осмотр сердечной области, ощупывание,
перкуссия, аускультация сердца, шумы и их характеристика и др.);
исследование сосудов (осмотр сосудов, пальпация, аускультация и др.);
Исследование органов пищеварения (осмотр языка, осмотр живота,
пальпация живота, пальпация желчного пузыря, селезенки, печени, перкуссия,
аускультация живота);
Исследование системы мочеотделения (осмотр, пальпация почек,
перкуссия, перкуссия и пальпация мочевого пузыря и др.);
Исследование нервной системы (определение сознания, речи, походки, и
др.)
После осмотра пациента помыть руки согласно технологии мытья рук.
Назначить дополнительные методы исследования (рентгенографию,
УЗИ, эндоскопические методы исследования), консультации смежных
специалистов и анализы (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ
крови).
Выставить диагноз согласно протоколам диагностики и лечения с
внесением соответствующей записи (таб. 4.1).
По результатам обследования больные условно могут быть разделены на
5 групп:
1. Пациенты с хирургической патологией, не нуждающиеся в
стационарном лечении.
2. Пациенты с острой хирургической патологией, нуждающиеся в
стационарном лечении.
3. Пациенты с острой хирургической патологией, в тяжелом состоянии.
4. Пациенты с острой не хирургической патологией.
5. Пациенты с острой не хирургической патологией, в тяжелом, не
транспортабельном состоянии.
45
Пациент, обратившийся в приемный покой
Опрос, клиническое обследование пациента, постановка
предварительного диагноза
Клиническое,
лабораторное
и
инструментальное
обследование
пациента в приемном покое. Направить
больного на амбулаторное лечение.
Оформить записи в журнале приемного
покоя, заполнить лист осмотра пациента
врачом хирургом. Дать рекомендации.
Пациенты
с
хирургической
патологией, не нуждающиеся в
стационарном лечении
Пациенты
с
острой
хирургической
патологией,
нуждающиеся в стационарном
лечении
Клиническое,
лабораторное
и
инструментальное
обследование
пациента
в
приемном
покое.
Госпитализировать больного в отделение
общей
хирургии.
Оформить
медицинскую
карту
стационарного
больного.
Пациенты
с
острой
хирургической патологией, в
тяжелом состоянии.
Госпитализировать
больного
в
отделение реанимации, после осмотра
врачом реаниматологом. Оформить
медицинскую
карту
стационарного
больного. Клиническое, лабораторное и
инструментальное
обследование
пациента в отделение реанимации.
Пациенты
с
острой
хирургической патологией.
Клиническое,
лабораторное
и
инструментальное
обследование
пациента в приемном покое. Направить
больного в другое отделение, при
необходимости в другой стационар.
Оформить записи в журнале приемного
покоя, заполнить лист осмотра пациента
врачом хирургом.
не
Пациенты с острой не
хирургической патологией,
в тяжелом состоянии.
Госпитализировать больного в отделение
реанимации, после осмотра врачом
реаниматологом.
Оформить
медицинскую
карту
стационарного
больного. Клиническое, лабораторное и
инструментальное
обследование
пациента в отделение реанимации.
Назначить
консультации
смежных
специа- листов.
46
Индикаторы: Определение группы пациентов с острой хирургической
патологией, нуждающихся в стационарном лечении. Госпитализация данной
категории пациентов в отделение общей хирургии, оформление медицинской
карты стационарного больного (форма № 003/у).
4.3. Алгоритм совместного осмотра с заведующим отделением общей
хирургии или ответственным дежурным врачом пациента в отделении.
Цель: назначение адекватного лечения заболевания, повышение
результатов эффективности лечения.
Показания: Обследование всех пациентов госпитализированных в
отделение общей хирургии.
Оснащение:

Кровать;

Тонометр;

Термометр;

ЭКГ;

Бланки для направления на лабораторные исследования (общий
анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи,
коагулограмма, кровь на микрореакцию, кал на яйца глистов, группа крови,
кровь на гепатиты, кровь на ВИЧ);

Бланки для направления больных на рентгенологическое
исследование;

Бланки для направления больных на УЗИ;

Бланки для направления больных на эндоскопическое исследование;

Бланки консультаций больных смежными специалистами;

Рабочее состояние операционного блока;

Медицинская карта стационарного больного;

Лист врачебных назначений;

Результаты обследования пациента в приемном покое.
Подготовка к исследованию: Установить доверительные отношения с
пациентом (если он в сознании), объяснить необходимость проведения
обследования и лечения.
Мероприятие:
Помыть руки, подойти к пациенту, выяснить причину обращения за
медицинской помощью. Провести осмотр пациента, согласно нижеуказанного
алгоритма:
Жалобы: Необходимо подробно выяснить жалобы, которые предъявляет
пациент, которые заставили его обратиться за медицинской помощью. Жалобы
необходимо дифференцировать как основные, касающиеся данного
заболевания, и дополнительные, связанные с сопутствующей патологией.
Анамнез заболевания: Необходимо подробно расспросить, как и когда
началось заболевание? С чем связано начало заболевания? Динамика основным
47
проявлений заболевания. Какое лечение он принимал, эффективность данного
лечения. К какому специалисту он обращался? Как он обратился в данный
стационар (самообращение, скорой помощью или по направлению из другого
лечебного учреждения)?
Анамнез жизни: необходимо определить ранее перенесенные
заболевания, травмы, операции. Наличие аллергических реакций на
лекарственные препараты, бытовую химию. Состоит ли на диспансерном учете
у клинических специалистов, какие препараты получает. Наличие вредных
привычек.
Сознание: ясное, помраченное, оглушение, кома.
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести,
тяжелое, очень тяжелое, агональное.
Обратить внимание на поведение, внешний вид, выражение лица.
Осмотреть положение пациента вынужденное или нормальное.
Провести осмотр кожи и видимых слизистых (окраска, эластичность,
влажность или сухость, характер нарушения кожных покровов (раны, гематомы,
ушибы, ссадины), их распространенность и локализация.
При необходимости для продолжения осмотра включить:
Осмотр отдельных частей тела:
полость рта (запах изо рта, слизистая оболочка рта, десна, зубы, язык, зев
и др.);
шея (пульсация сосудов и др.);
щитовидная железа (величина, консистенция, болезненность и др.);
туловище (осмотр грудной клетки, живота и др.);
мышечная система (общее определение развития мышц, наличие
болезненности и др.);
костная система (наличие деформации и искривлений, болезненность и
др.);
суставы (конфигурация, припухлость, подвижность, флюктуация и др.);
температура тела (нормальная, субфебрильная, лихорадочная);
тип лихорадки (постоянный, перемежающийся и др.);
Исследование системы органов дыхания (нос, осмотр грудной клетки,
ритм дыхания, ощупывание грудной клетки, пальпация голосового дрожания,
сравнительная перкуссия, активная подвижность, сравнительная аускультация
легких, побочные дыхательные шумы легких и др.);
Исследование органов кровообращения:
исследование сердца (осмотр сердечной области, ощупывание,
перкуссия, аускультация сердца, шумы и их характеристика и др.);
исследование сосудов (осмотр сосудов, пальпация, аускультация и др.);
Исследование органов пищеварения (осмотр языка, осмотр живота,
пальпация живота, пальпация желчного пузыря, селезенки, печени, перкуссия
живота);
Исследование системы мочеотделения (осмотр, пальпация почек,
перкуссия, перкуссия и пальпация мочевого пузыря и др.);
48
Исследование нервной системы (определение сознания, речи, походки, и
др.)
После осмотра пациента помыть руки согласно технологии мытья рук.
Ознакомиться с результатами обследования пациента в приемном покое.
При необходимости назначить дополнительное исследование (рентгенографию,
УЗИ, эндоскопические методы исследования), консультации смежных
специалистов и анализы (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ
крови).
Выставить диагноз при поступлении согласно протоколам диагностики
и лечения с внесением соответствующей записи в медицинскую карту
стационарного больного.
По результатам осмотра совместно с заведующим отделением или
ответственным дежурным врачом пациенты условно могут быть разделены на 3
группы:
1. Пациенты
с
хирургической
патологией,
нуждающиеся
в
консервативном лечении. Оформить лист врачебных назначений. Заполнить
медицинскую карту стационарного больного. Оформить записи в дневнике
наблюдения дежурного врача с отражением эффективности проводимого
лечения.
2. Пациенты с острой хирургической патологией, нуждающиеся в
экстренном хирургическом лечении. Оформить лист врачебных назначений.
Провести предоперационную подготовку. Заполнить медицинскую карту
стационарного больного, с оформлением предоперационного эпикриза.
3. Пациенты с подозрением на острую хирургическую патологию.
Оформить лист врачебных назначений. Заполнить медицинскую карту
стационарного больного. Оформить записи в дневнике наблюдения дежурного
врача с отражением динамики основных проявлений заболевания. В течении
первых 3 часов установить диагноз. Решить вопрос о дальнейшей тактике
ведения больного.
Индикаторы: Улучшение общего состояния больных, купирование
основных проявлений заболевания.
В приемном-диагностическом покое должны быть выполнены
следующие приоритеты:
1. сортировка больных по тяжести состояния
2. коррекция витальных функций, стабилизация состояния больного;
3. проведение лечебно-диагностических мероприятий.
Мы использовали в своей работе современные подходы в проведении
техники,
методов,
определенной
последовательности
клинических
исследований или другими словами алгоритмом исследования. Так при
изучении групп хирургических больных с патологией эрозивно- язвенного
поражения верхних отделов желудочно- кишечного тракта мы применяем
следующий комплекс обследования:
49
-тщательный сбор жалоб, анамнеза, выявление сопутствующих
заболеваний (в дальнейшем при необходимости консультаций других
специалистов,осмотр терапевта обязателен)
-объективное обследование больного (измерения артериального
давления,пульса,частоты дыхания,аускультация органов дыхания,органов
брюшной полости,пальпациии перкусий органов брюшной полости ) при
необходимости осмотр реаниматолога.
-при исследовании клинических и биохимических анализов крови
проводится следующим объем диагностического исследования:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- определение глюкозы;
- определение времени свертываемости капиллярной крови;
- определение группы крови и резус фактора;
- электрокардиограмма;
- микрореакция;
- исследование крови на ВИЧ;
- HbsAg, Anti-HCV.
- определение креатинина;
- определение общего белка;
- определение общего билирубина;
- определение электролитов (калия и натрия);
- эзофагогастродуоденоскопия диагностическая с биопсией;
- гистологическое исследование, выявление НР (уреазный тест,
цитологический метод,
- исследование кислотообразующей функции желудка (Д/час НCl + рН–
метрия);
- определение амилазы;
-УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки;
- полипозионная ренгенография органов брюшной полости.
-компьютерная томография.
Основным критерием для диагностики эрозивно-язвенного поражения
органов желудочно-кишечного тракта является получившим применение
диагностике кровотечений является эндоскопия. Экстренное эндоскопическое
исследование позволяет не только выявить источник кровотечения, где
расположен, но и уточнить факт его остановки или продолжения, оценить
устойчивость гемостаза и риск повторного кровотечения. При проведений
экстренной эндоскопий присутствие хирурга обязательно для интерпретаций
выявленных патологических изменений, и определений методики гемостаза с
прогнозированием рецидива кровотечения, а также принятия решения о
дальнейших лечебных мероприятий. В зарубежной литературе все пищеводные
и гастродуоденальные кровотечения подразделяют на варикозные и
50
неварикозные. Мы в своей работе традиционно подразделяем на язвенные и
неязвенные.
Все кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
распределились следующим образом. Более половины кровотечений
составляют язвенные, затем следует синдром Мэллори-Вейса (14.4%),
геморрагии из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при синдроме
портальной гипертензий составляет(13.0%), крайне редко встречается
образования желудка и аномалии сосудов.
Критериями диагностики является: в анамнезе язва, бледность кожных
покровов и слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при
незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При
значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается. ЦВД
снижается с самого начала. При ректальном исследовании – дегтеобразный
стул.
Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от морфологий
кровотечения, материально-технической базы клиники, квалификации
эндоскописта. По частоте встречаемости язвенные кровотечения в лидерстве, в
силу последнего основное внимание было обращено на эту нозологию.
Рассмотрев множество классификаций, характеризующих состояние слизистой и
тяжесть кровотечения решено использовать ту у которой имеется еще и критерий
вероятности последующего кровотечения (или другими словами вероятной
стабильности гемостаза). Считаем классификацию интенсивности язвенного
кровотечения Forrest от 1985 года наиболее удачной по совокупности
эндоскопических признаков.
Forrest 1а — артериальное кровотечение
Forrest 1в — венозное, паренхиматозное
Forrest 2а - активного кровотечения нет, видимый тромбированный сосуд
на дне язвы
Forrest 2в —плотно фиксированный сгусток крови на дне язвы
Forrest 2с — Соляно-кислый гематин на дне язвы
Forrest 3 —Чистая язва
Исходя из вышеизложенного подбор метода остановки кровотечения
должен быть сугубо индивидуальный. Основными видами являются следующие
воздействия
медикаментозное,
механическое
и
физическое.
Метод
медикаментозного воздействия это орошение (капрофер), аппликация
(лифузоль), инфильтрация (инъекций медикаментозных растворов). Метод
механического воздействия это - наложение металлических клипс на источник
кровотечения. Метод физического воздействия это- применение агента
действующего
от
физической
природы
(термокоагуляция,
крио,
электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция).
51
4.4.Алгоритм
оказания
помощи
при
двенадцатиперстной кишки с кровотечением.
язве
желудка
или
Диагностические критерии: Рвота с примесью алой крови или по типу
«кофейной гущи», мелена, общая слабость вплоть до потери сознания, бледность
кожных покровов.
После клинического обследования назначается обследование в условиях
приемного покоя: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови (общий и прямой биллирубин, амилаза крови), ультразвуковое
исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопическое
исследование.
Дополнительные обследования: в приемном отделении могут быть
проведены:
обзорная
рентгенография
органов
брюшной
полости,
электрокардиограмма.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от
сопутствующей патологии. С целью проведения дифференциальной диагностики
могут быть назначены консультации терапевта, невропатолога, кардиолога
Показания для госпитализации: экстренная, картина кровотечения из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пациент госпитализируется в
отделение общей хирургии. Показанием для госпитализации в отделение
реанимации является: активное кровотечение с нестабильным гемостазом,
нестабильность гемодинамических показателей (снижение систолического АД
ниже 90), явления геморрагического шока, кровопотеря тяжелой степени
(гемоглобин ниже 80 г/л).
В отделении общей хирургии: пациент должен быть осмотрен
заведующим отделения общей хирургии или ответственным дежурным врачом.
Дополнительно назначены: кровь на маркеры гепатита, определение группы
крови и резус фактора, кровь на микрореакцию, кал на яйца глистов,
коагулограмма, развернутый биохимический анализ крови.
После госпитализации пациента в стационар назначают консервативную
терапию, которая включает в себя: гемостатическую терапию, инфузионную
терапию, при необходимости проведение плазмогемотрансфузии, соблюдение
диеты (в течении первых трех суток – голод), устанавливают назогастральный
зонд (для промывания желудка холодной водой и контроля гемостаза). Гемостаз
может быть проведен эндоскопически путем эндоскопической коагуляции или
инъецирования.
Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с
остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции
стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.
Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 23 день.
В стационаре первые сутки до остановки кровотечения и стабилизации
состояния пациент находится под наблюдением дежурных врачей и лечащего
врача. После остановки кровотечения, проводят контрольное эндоскопическое
52
исследования для определения эффективности лечения на 2-3 сутки. После
остановки кровотечения, при наличии язвенной болезни, лечение возможно
продолжить в отделение терапии.
Операции при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта проводят при неэффективности консервативной терапии (рецидивном или
продолжающемся кровотечении). Наличие продолжающегося или рецидивного
кровотечения
подтверждается
проведение
повторного
фиброгастродуоденоскопического исследования.
Операция направлена на
остановку кровотечения.
Подготовка пациента к оперативному вмешательству: побрить
операционное поле, провести маркировку операционного доступа, взять
информированное согласие пациента на оперативное вмешательство, получить
консультацию
анестезиолога
(с
оформлением
листа
консультации
анестезиолога). Переодеть пациента и транспортировать в операционный блок.
Проведение оперативного вмешательства: в операционной проводят
идентификацию пациента, проводят тайм-аут. В операции участвуют: два-три
хирурга, операционная медицинская сестра, врач-анестезиолог, анестезистка.
При язвах желудка, осложненных кровотечением выполняются: гастротомия,
прошивание краев кровоточащей язвы, резекция желудка, прошивание
кровоточащего сосуда. Объем операции зависит от источника и характера
кровотечения.
Врач
анестезиолог
и
анестезистка
оформляют
протокол
анестезиологического пособия и карту операционного периода.
Врач-хирург
оформляет
направление
макропрепарата
на
патогистологическое исследование (при резекциях); протокол операции. После
операции врач-хирург оформляет обоснование клинического диагноза с учетом
интраоперационных данных; заполняет лист назначений (режим 2-3, стол в
течении первых трех суток 0, далее стол 1а, 1, в последующем 15 стол;
антибиотики, инъекционные обезболивающие, при необходимости инфузионная
терапия, плазмо-гемотрансфузия).
Из
операционного
блока
сотрудники
отделения
реанимации
транспортируют пациента в отделение реанимации. После полного выхода из
медикаментозной седации и остановки кровотечения пациент переводится в
отделение общей хирургии по согласованию с заведующим отделения или
ответственным дежурным врачом, средний медицинский и младший персонал
отделения хирургии транспортирует пациента в отделение хирургии.
Пациент находится под наблюдением лечащего врача и дежурных врачей
(до эндоскопически подтвержденного гемостаза и в раннем послеоперационном
периоде), с оформлением дневниковых записей в медицинской карте
стационарного больного. Пациент находится на стационарном лечении с учетом
особенностей клинического течения заболевания и эффективности проводимой
терапии от 4 до 14 суток. При отсутствии необходимости стационарного лечения
пациент выписывается из стационара на амбулаторное лечение в поликлинику по
месту жительства. Лечащий врач оформляет выписной эпикриз стационарного
53
больного,
заполняет
медицинскую
карту
стационарного
больного,
статистическую карту выбывшего из стационара.
Индикаторы: клинически - отсутствие признаков кровотечения.
4.5. Алгоритм оказания медицинской помощи при кровотечений из
варикозно расширенных вен пищевода.
Диагностические критерии: Рвота с примесью алой крови или по типу
«кофейной гущи», мелена, общая слабость вплоть до потери сознания, бледность
кожных покровов.
После клинического обследования назначается обследование в условиях
приемного покоя: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий и
прямой биллирубин, АлАТ, АсАТ), ультразвуковое исследование органов
брюшной
полости,
фиброгастродуоденоскопическое
исследование.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода развивается на фоне
цирроза печени, поэтому больному проводят ультразвуковое исследование
печени и осмотр терапевта.
Дополнительные обследования: в приемном отделении могут быть
проведены:
обзорная
рентгенография
органов
брюшной
полости,
электрокардиограмма.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от
сопутствующей патологии. Пациент госпитализируется в отделение общей
хирургии. Показанием для госпитализации в отделение реанимации является:
активное кровотечение с нестабильным гемостазом, нестабильность
гемодинамических показателей (снижение систолического АД ниже 90), явления
геморрагического шока, кровопотеря тяжелой степени (гемоглобин ниже 80 г/л).
Показания для госпитализации: экстренная, картина кровотечения из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
В отделении общей хирургии: пациент должен быть осмотрен
заведующим отделения общей хирургии или ответственным дежурным врачом.
Дополнительно назначены: кровь на маркеры гепатита, определение группы
крови и резус фактора, кровь на микрореакцию, кал на яйца глистов,
коагулограмма, развернутый биохимический анализ крови.
После госпитализации пациента в стационар назначают консервативную
терапию, которая включает в себя: гемостатическую терапию, инфузионную
терапию, при необходимости проведение плазмогемотрансфузии, соблюдение
диеты (в течении первых трех суток – голод). Гемостаз может быть проведен
путем эндоскопической коагуляции или путем установки зонда-обтуратора
Блэкмора.
Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с
остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции
стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.
Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 23 день.
54
В стационаре первые сутки до остановки кровотечения и стабилизации
состояния пациент находится под наблюдением дежурных врачей и лечащего
врача. После остановки кровотечения, проводят контрольное эндоскопическое
исследования для определения эффективности лечения на 2-3 сутки. При
отсутствии проявлений продолжающегося кровотечения зонд-обтуратор
расслабляют на 1 сутки, при отсутствии признаков кровотечения зонд удаляют и
проводят контрольное эндоскопическое исследование.
Операции при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода
проводят при не эффективности консервативной терапии (рецидивном или
продолжающемся кровотечении) и локализации варикозно-расширенных
кровоточащих вен в нижней трети пищевода. Наличие продолжающегося или
рецидивного
кровотечения
подтверждается
проведение
повторного
фиброгастродуодено-скопического исследования.
Операция направлена на
остановку кровотечения.
Подготовка пациента к оперативному вмешательству: побрить
операционное поле, провести маркировку операционного доступа, взять
информированное согласие пациента на оперативное вмешательство, получить
консультацию
анестезиолога
(с
оформлением
листа
консультации
анестезиолога). Переодеть пациента и транспортировать в операционный блок.
Проведение оперативного вмешательства: в операционной проводят
идентификацию пациента, проводят тайм-аут. В операции участвуют: два-три
хирурга, операционная медицинская сестра, врач-анестезиолог, анестезистка.
При данной патологической форме проводят прошивание кровоточащих
варикозно-расширенных вена пищевода.
Врач
анестезиолог
и
анестезистка
оформляют
протокол
анестезиологического пособия и карту операционного периода.
Врач-хирург оформляет протокол операции. После операции врач-хирург
оформляет обоснование клинического диагноза с учетом интраоперационных
данных; заполняет лист назначений (режим 2-3, стол в течении первых трех
суток 0, далее стол 1а, 1, в последующем 15 стол; антибиотики, инъекционные
обезболивающие, при необходимости инфузионная терапия, плазмогемотрансфузия).
Из
операционного
блока
сотрудники
отделения
реанимации
транспортируют пациента в отделение реанимации. После полного выхода из
медикаментозной седации и остановки кровотечения пациент переводится в
отделение общей хирургии по согласованию с заведующим отделения или
ответственным дежурным врачом, средний медицинский и младший персонал
отделения хирургии транспортирует пациента в отделение хирургии.
Пациент находится под наблюдением лечащего врача и дежурных врачей
(до эндоскопически подтвержденного гемостаза и в раннем послеоперационном
периоде), с оформлением дневниковых записей в медицинской карте
стационарного больного. Пациент находится на стационарном лечении с учетом
особенностей клинического течения заболевания и эффективности проводимой
терапии от 4 до 14 суток. При отсутствии необходимости стационарного лечения
55
пациент выписывается из стационара на амбулаторное лечение в поликлинику по
месту жительства. Лечащий врач оформляет выписной эпикриз стационарного
больного,
заполняет
медицинскую
карту
стационарного
больного,
статистическую карту выбывшего из стационара.
–
Индикаторы: клинически - отсутствие признаков кровотечения.
По результатам статистической обработки итогов проведенного комплекса
организационных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи
больным в исследуемых регионах (ретроспективно), так и участвующих в
научном исследовании (проспективно) оказалось, что в процентном
соотношений за язвенными кровотечениями следует кровотечения из пищевода и
желудка. Терапия данной патологий носила, как консервативное, так и
хирургическое направление, что представляет собой трудную задачу и не всегда
бывает успешной. Так, летальность при консервативном лечении по данным
статистического анализа достигает от 50 до 94,8%, в зависимости от регионов и
обеспеченности
специализированными
медицинскими
кадрами.
При
хирургическом лечении, летальность составляет 20-50%.
У больных же в стадии декомпенсации она достигает 54-90%. Основной
задачей консервативной терапии по нашему мнению у больных с
кровотечениями из верхних отделов ЖКТ является временная или окончательная
остановка кровотечения. Лечение должно быть комплексным и направленным на
коррекцию
гомеостаза:
восполнение
кровопотери
и
стабилизацию
гемодинамики, остановку кровотечения, борьбу с печеночной недостаточностью.
Из всех мероприятий, применяемых для временной остановки, наиболее
эффективным является использование зонда-обтуратора Блейкмора-Сенгстакена,
особенно у больных, не подлежащих хирургическому вмешательству из-за
тяжести состояния. Мы рекомендуем оставлять зонд в пищеводе до 72 часов.
Однако, длительное применение зонда Блекмора-Сенгстакена может привести к
различным осложнениям, особенно у тяжело больных с сопутствующей
патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, возможны
пролежни пищевода, аспирационные пневмонии, асфиксия зондом при
антиперистальтике. Эффективность от применения зонда Блекмора-Сенгстакена
достигается до 80%.
Несмотря на применение указанной терапии, результаты лечения
остаются неудовлетворительными, т.к. комплекс консервативных мероприятий
позволяет лишь временно остановить кровотечение и не гарантирует его
рецидива через некоторое время. Сложным и дискутабельным остаѐтся вопрос
хирургического лечения кровотечений из пищевода, желудка.
Выбор хирургического метода зависит как от локализации, стадии
заболевания и тяжести кровотечения, так и от возможностей технического
исполнения оперативного пособия. Но не смотря на развитие способов
эндоскопической остановки кровотечений из пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки статистика отмечает, что при эрозивно-язвенных
поражениях слизистой так же часто фиксируются повторные геморрагии
56
(удельный вес которых все-таки ниже, чем из ВРВ). При этом отмечается:
рецидивы кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка отмечены в 2240% случаев, что потребовало неоднократного повторного эндоскопического
склерозирования. В тоже время по нашим данным летальность при
эндоскопическом склерозировании достигает до 43%.
Таким образом, в случае проведения организационных мероприятий по
улучшению работы хирургической службы, направленной на выполнение
предложенных алгоритмов лечения будут получены улучшенные показатели
лечения. Так как в наших исследованиях ближайшие и отдалѐнные результаты
методы эндоскопического лигирования являются достаточно обнадѐживающими.
Так, отмечена более высокая эффективность применимых нами методов,
что проявилось в снижении количества рецидивов кровотечения в среднем на
20% и в снижении летальности на 10-15%.
Недостатками, однако являются:
-некоторая недоступность для эндоскопа отдельных анатомических
участков, например, отдельных источников кровотечения, таких как варикозное
расширение вен желудка, кардиального отдела желудка;
-отсутствие в рядовых хирургических клиниках соответствующего
инструментария и т.д.
В соответствии с принятыми в процессе исследования алгоритмами
работы хирургической службы, все группы больных с кровотечениями из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта госпитализируются на лечение и
динамическое наблюдение в хирургический стационар.
Те больные, у которых диагностирована патология эрозивно-язвенного
поражения ЖКТ без осложнений, направляются в терапевтический стационар.
Индикатором эффективности лечения является остановка кровотечения,
выздоровление.
Так, целенаправленное сопровождение хирургического лечения больных с
кровоточащей язвой ЖКТ многокомпонентной противоязвенной терапией
позволяет значительно улучшить качество оказания медицинской помощи и
результаты лечения пациентов кровоточащей язвой ЖКТ как в раннем, так и в
отдаленном послеоперационных периодах.
В структуре общей госпитализации в хирургические стационары
по
нашим данным группа пациентов с кровоточащей язвой ЖКТ неуклонно
увеличивается.
Данное обстоятельство свидетельствует о недостаточной
эффективности консервативного лечения пациентов, используемого докторами, а
также о неадекватности мероприятий, направленных на профилактику
осложнения язвенной болезни кровотечением.
Степень охвата диспансерным наблюдением больных эрозивно-язвенным
поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта доходит до 80%, но
его эффективность невелика это подтверждается численностью контингента
пациентов осложненной кровоточащей дуоденальной язвой, госпитализируемых
в хирургические отделения стационаров. Напрямую это имеет полную связь с
неэффективной работой поликлинического звена лечебно-профилактических
57
учереждений, безответственным отношением к своему здоровью самих
пациентов, большинство которых начинает проходить обследование и лечение
только после факта свершившегося кровотечения или на его фоне и высокой
стоимостью лекарственных средств.
4.6. Алгоритм оказания медицинской помощи при язве желудка или
двенадцатиперстной кишки с перфорацией.
Диагностические критерии: Общие симптомы – острое начало
заболевания, наличие язвенного анамнеза, напряженный «доскообразный
живот».
После клинического обследования назначается обследование в условиях
приемного покоя: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови (общий и прямой биллирубин, амилаза крови), ультразвуковое
исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопическое
исследование, обзорную рентгенографию органов брюшной полости.
Дополнительные обследования: в приемном отделении могут быть
проведены: электрокардиограмма.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от
сопутствующей патологии.
Показания для госпитализации: экстренная, картина перитонита.
В отделении общей хирургии: пациент должен быть осмотрен
заведующим отделения общей хирургии или ответственным дежурным врачом.
Дополнительно назначены: кровь на маркеры гепатита, определение группы
крови и резус фактора, кровь на микрореакцию, кал на яйца глистов,
коагулограмма, развернутый биохимический анализ крови.
Пациенту с перфоративной язвой желудка или 12-перстной кишки
показано оперативное лечение по экстренным показаниям.
Пациент должен быть подготовлен к оперативному вмешательству:
побрить операционное поле, провести маркировку операционного доступа
(лапароскопически или лапаротомным доступом), взять информированное
согласие пациента на оперативное вмешательство, получить консультацию
анестезиолога (с оформлением листа консультации анестезиолога). Установить
назогастральный зонд. Установить мочевой катетер. Переодеть больного и
транспортировать в операционный блок.
Проведение оперативного вмешательства: в операционной проводят
идентификацию пациента, проводят тайм-аут. В операции участвуют: два-три
хирурга, операционная медицинская сестра, врач-анестезиолог, анестезистка.
После вскрытия передней брюшной стенки определяют наличие, характер,
количество и распространенность выпота в брюшной полости. Определяют
локализацию и размеры язвы и перфорационного отверстия.
Возможные варианты операций:
1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с
аппликацией большим сальником, при необходимости проведение ваготомии.
58
2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой
перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в
перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми
швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного
отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.
3. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом
противопоказаний.
4. Иссечение язвы пилорического отдела желудка или 12-перстной кишки
с пилоропластикой.
Проводят дренирование брюшной полости. Проводят послойное
ушивание передней брюшной стенки. Накладывают асептическую повязку.
Полный объем операции зависит от интраоперационных данных.
Врач
анестезиолог
и
анестезистка
оформляют
протокол
анестезиологического пособия и карту операционного периода.
Врач-хирург
оформляет
направление
макропрепарата
на
патогистологическое исследование; направление мазка на бактериологическое
исследование и чувствительность к антибиотикам; протокол операции. После
операции врач-хирург оформляет обоснование клинического диагноза с учетом
интраоперационных данных; заполняет лист назначений (режим 2-3, стол в
течении первых трех суток 0, далее стол 1а, 1, в последующем 15 стол;
антибиотики, инъекционные обезболивающие, при необходимости инфузионная
терапия).
Из
операционного
блока
сотрудники
отделения
реанимации
транспортируют пациента в отделение реанимации. После полного выхода из
медикаментозной седации больной переводится в отделение общей хирургии по
согласованию с заведующим отделения или ответственным дежурным врачом,
средний медицинский и младший персонал отделения хирургии транспортирует
пациента в отделение хирургии.
В раннем послеоперационном периоде пациент находится под
наблюдением лечащего врача и дежурных врачей, с оформлением дневниковых
записей в медицинской карте стационарного больного. Пациент находится на
стационарном лечении с учетом особенностей клинического течения
заболевания в течении 5-10 суток. При отсутствии необходимости стационарного
лечения больной выписывается из стационара на амбулаторное лечение в
поликлинику по месту жительства. Лечащий врач оформляет выписной эпикриз
стационарного больного, заполняет медицинскую карту стационарного больного,
статистическую карту выбывшего из стационара.
Индикаторы: клинически - отсутствие повышенной температуры,
заживление раны, устранение симптомных проявлений заболевания.
Одним из требований, предъявляемых к системе здравоохранения,
является сокращение сроков госпитального лечения больных. Среди больных
хирургического профиля большую долю занимают больные с осложнениями
язвенной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так в
59
настоящее время перфоративные гастродуоденальные язвы встречаются у 1520% больных язвенной болезнью, и их количество продолжает расти. Это
обстоятельство вызывает дискуссию в вопросе о выборе способа хирургического
лечения прободной язвы.
Одним из способов сокращения сроков пребывания данного контингента
больных в стационаре по результатам нашего исследования является внедрение
лапароскопических методов лечения. В то же время необоснованное применение
лапароскопического ушивания перфоративных язв на фоне разлитого перитонита
может привести к увеличению частоты осложнений, за счет неадекватного
санирования и дренирования брюшной полости.
Нами изучены результаты лечения больных с перфоративными язвами
желудка и двенадцатиперстной кишки, находившимися на стационарном
лечений в ФЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Все больные с
целью диагностики проходили обследование согласно алгоритма.
В период с 2009-2013г.г. на стационарном лечений в хирургическом
отделении ФЖГМК « Центральная дорожная больница» находились 89 больных
с перфоративными язвами,из них 52 больных(58.4%) с перфоративной язвой
двенадцатиперстной кишки и 37 случаев (41.6%) - с перфоративной язвой
желудка. Возраст больных варьировал от 17 до 60 лет. Средний возраст составил
37.3±5.9 лет. Проведение полипозиционного рентгенологического метода
позволило в 80% случаев выявить свободный газ,что является достоверным
признаком перфораций полого органа.
ЭФГДС позволило уточнить диагноз, локализацию язвы и ее размеры,
обнаружить осложнения (стеноз, кровотечение, количество язвенных дефектов).
Выставленный диагноз является абсолютным показанием для проведения
экстренного вмешательства. Всем 89 больным проведенооперативное лечение, из
них в 17 (19.1%) случаях выполнено лапараскопическое ушивание, в 72 (80.9%)
случаях операция перфоративной язвы выполнена из лапаратомного доступа
пособие оперативного вмешательства решено интраоперационно.
Показаниями для лапароскопического ушивания являются:
–
Локализация перфоративного отверстия на передней стенке ДПК и
желудка.
–
Язвенный дефект до 1.0 см.
–
Отсутствие других признаков осложнений язвенной болезни
(кровотечения,стеноз,пенентрация)
–
Отсутствие сердечно-легочной недостаточности.
Противопоказания:
–
Перфоративное отверстие более 11.0 см.
–
выраженное перифокальное воспаление;
–
Локализация перфоративного отверстия на малой кривизне
желудка,по внутреннему контуру ДПК;
–
наличие признаков стеноза пилородуоденальной зоны. Подозрение
на малигнизацию желудка;
60
–
разлитой перитонит с явлениями наложения фибрина,парез
кишечника, необходимость гастроинтестинальной интубаций;
–
наличие сердечно-легочной недостаточности;
–
выраженный спаечный процесс в брюшной полости;
Ход операций-точки введения троакаров:
1) на о.5 см выше пупочного кольца (для лапароскопа)
2) в мезогастрий слева (для инструмента оперирующего хирурга);
3) в правом подреберье на 4.0 см ниже реберно дуги.
–
Перед началом каких либо манипуляций выполняли аспирацию
выпота из брюшной полости и освобождение желудка от содержимого через
назогастральный зонд введенный в предоперационном периоде.
После обнаружения
перфоративного отверствия язвы производили
ушивание несколькими отдельными швами через все слои с обязательным
выколом иглы через перфорационное отверстие и повторным вколом иглы через
него. Это позволяет избежать попадания в шов задней стенки и повышает
надежность наложенных швов. Вкол и выкол осуществляли на 0.5 см от края
дефекта. Нами был использован рассасывающийся материал на атравматичной
игле викрил 2\0 на игле 30 мм,которую разгибали,чтобы она прошла через
троакар диаметром 10 мм.Швы накладывали однорядно.Затем на линию швов и
язвенный дефект куладывали гемостатическую пленку фирмы Джонсон энд
Джонсон — Сержисел.Дренаж одноразовый внутривенной системы подводили в
малый таз,удаляли на 3 сутки.
В послеоперационном периоде больные получали противоязвенную
терапию
(внутривенное
введение:
квамател,
омез,
антациды,
алмагель,антибиотики широкого спектра действия,инфузионная терапия).
Назогастральный зонд удаляли на 2 сутки после операций.Стол № 0, №5,
частое,дробное питание разрешалось на 3 сутки после операций ( до 12 раз).
Выписывались пациенты с рекомендациями на дальнейшее
амбулаторное лечение у гастроэнтеролога по месту жительства, постановку на
диспансерный учет, соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки до 1
месяца, продолжение курса противоязвенной терапий. На ФГДС контроль через
2 месяца с момента операций.
Средняя продолжительность операции составляла 45,3±8,9 минут,
осложнений не отмечается. Средняя продолжительность нахождения в
стационаре 5,3±0.9 койко-дней. В 1 случае длительность пребывания больного в
стационаре составила 12 койко-дней, из-за вялотекущего перитонита. У данного
больного при оперативном лечении был установлен диффузный фибринозный
перитонит.
При проведений оперативного лечения перфоративных язв
из
лапаратомного доступа продолжительность операций составила 57.4±12.6
минут.Средняя длительность пребывания больного в стационаре составила
7,5±1,2 койко-дней.
При проведении ушивания из лапаратомного доступа послеоперационных
осложнений в наблюдаемой группе не было.
61
Таким образом, видеолапароскопическое лечение является эффективным и малотравматичным способом лечения.Этод метод позволяет сократить
сроки пребывания больного в стационаре, снижает верояность местных и общих осложнений. Дает значительный косметический эффект ,не требует назначения наркотических анальгетиков и обеспечивает раннюю реабилитацию и
трудоспособность больных.(72)
В предлагаемых медицинских стандартах мы стремились дать ответы на
некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности.
Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно
применять в терапии того или иного больного с учетом диагностированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться в центре гастроэнтерологий; важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.
Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных
с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных
режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству
разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтерологических больных. Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми
результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. В стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.
Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном уровне. Стандарты определяют
гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических
назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторнополиклинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или
иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.
62
Глава 5.Создание модели гастроэнтерологического центра в г. Астана.
Стационарозамещающие формы терапии пациентов получают всѐ
большее распространение в современных социально-экономических условиях
при общем дефиците финансирования отрасли здравоохранения как формы
организации медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе и в
первичном
обращений
пациентов,послеоперационном
периоде,
восстановительного лечения.
Данные о реабилитации больных после
оперативного лечения не носят комплексной оценки. Поэтому, разработка
алгоритма выбора оптимальной организационной формы, являются актуальными
и перспективными. С целью совершенствования
специализированной
медицинской помощи с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта
населению г. Астана предложено создание центра гастроэнтерологий как
пилотного проекта. Так как происходит увеличение роста осложненных форм
язвенной болезни желудочно-кишечного тракта такие как: кровотечение,
перфорация, пенентрация, малигнизация, вследсвий тяжести состояния этих
пациентов растет и летальность этой категорий. В виду проведенной работы
отмечено
следующее:
практическое
отсутствие
диспансеризаций,профилактического активного выявления ,слабого выявления
нозологии данной патологий для планового лечения и оздоровления,санаций
этой группы больных рекомедованно создание модели гастроэнтерологического
центра в г. Астана. За последние годы в сфере здравоохранения все большую
роль приобретают вопросы оптимизаций и реструктуризаций и развития
системы. Возникает необходимость в структурной перестройке стационарного
лечения пациента т.к. это один из затратных звеньев медицинской помощи
населению. Заболевания органов пищеварения имеют прогрессивный рост
согласно этому происходит увеличение финансирования производимого на
лечение нозологий желудочно-кишечного тракта в стацонаре. Как было
отмечено
достижения современных технологий, фармакологий позволяют
перевести большую часть пациентов с эрозивно- язвенным поражением
верхних отделов желудочно- кишечного тракта
со стационарного на
амбулаторное лечение.ЦГ в сравнений с круглосуточным стационаром имеет
более выгодное положение в плане финансирования. Согласно заболеваниям
открывается
множество
центров
таких
как
кардиологический,
аллергологический, дерматологический и т.п., в городских поликлиниках
создаются дневные стационары которые играют большое подспорье в работе
круглосуточного стационара. Велением времени является создание
гастроэнтерологического центра который совместит в себе функций первичномедико-санитарной помощи,развитие и внедрение определенных технологий
медицинской помощи в современных условиях,широкой пропаганды
профилактико-просветительной работы,раннее выявление,диспансеризация
больных этой группы и немаловажный фактор который в последне время уходит
на задний план реабилитация и направления на санаторно-курортное лечение.
Медицинская реабилитация это когда конкретно определяются ее сроки и этапы
63
– стационарный, амбулаторный, санаторный, а также решение ее задач
восстановление и компенсация функциональных возможностей организма.
Структура ЦГ.
Должен состоять из кабинетов
амбулаторного приема врачей
специалистов
гастроэнтеролога,
диетолога,
кардиолога,хирурга,
колопроктолога,физиотерапевта,врача-узи,
эндоскописта.
Кабинет
эндоскопического обследования больного где проводятся следующие виды
исследования и лечения должен включать : ФГДС- фиброгастродуоденоскопия, с
определением кислотности желудка,двенадцатиперстной кишки,с взятием
мазков на Helico Bacteri pilori, цитологию,гистологию.В арсенале оборудования
должно
входить
набор
эндоскопических
иньекторов,
электроножниц,электрокаутер для удаления доброкачественных образований
пищевода,желудка и дпк
в амбулаторном порядке(после уточнения
гистоанализа).ФКСфиброколоноскопия,с
взятием
анализов
на
цитологию,гистологию,удаления
доброкачественных
образований.РРСректороманоскопия исследование слизистой прямой кишки на протяжений 20-25
см.Бронхоскопия — исследование трахео-бронхиального дерева для взятия
анализов
промывных вод,
цитологию, гистологию, удаления
доброкачественных образований, првоведения дифференцианой диагностики
между заболеваниями желудочно- кишечного трака и органов дыхания.РХПГретроградная холедохо-панкреатография для исследования заболевании
большого дуоденального сосочка и гепатобилиарной системы.
УЗИ-ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Ренген-кабинет где проводится полипозиционная ренгеноскопия органов
брюшной полости.Ирригоскопия -исследование с применением бария на пассаж
толстого кишечника.
Приоритеты ЦГ перед другими лечебными учереждениями.
Начиная с первичного звена при обращений пациента на прием к
гастроэнтерологу можно провести активное выявлением с эрозивно-язвенным
поражением слизистой, несмотря на слабые клинические проявления, центр
гастроэнтерологий имеет достаточное количество диагностических критериев,
которые могут быть своевременно диагностированы современными методами.
Ведь проявляются эти повреждения лишь своими осложнениями, которые и
составляют главную причину актуальности.По наблюдениям ведущих хирургов,
эндоскопистов и гастроэнтерологов непрерывная противоязвенная профилактика
обострений более эффективна, чем противорецидивное назначение базисных
препаратов Широкое использование
современных
внутрипросветных
эндоскопических возможностей местного воздействия на эрозивно-язвенный
процесс в комбинаций с комплексной медикаментозной терапией касательно к
64
особенностям оказания медицинской помощи в центре гастроэнтерологий.
Использование алгоритмов лечебно- диагностического процесса позволяет
проводить всестороннее изучение особенностей течения
заболеваний с
эрозивно- язвенным поражением верхних отделов желудочно- кишечного тракта.
Предпологаемый перечень нозологий подлежащих лечению в ЦГ.
1Эрозивные и неэрозивные гастродуодениты.
2.Язвенная болезнь желудка и ДПК.
3.ГЭРБ.ГПОД.
4.Бескаменные холециститы.
5.Панкреатит(исключение острая форма)
6.Синдром раздраженного кишечника.
7.Колит.
8.Образования желудочно-кишечного
гистоанализа(полипы,аденомы и т.д.)
тракта
после
верификаций
9.неэффективность проводимой эррадикационной терапии .
10. наличие сопутствующих заболеваний
нестероидных противовоспалительных препаратов.
требующих
применения
11. сопутствующий рефлюкс - эзофагит
12. больные старше 60 лет с рецидивирующим заболеванием на фоне
эррадикационной терапии.
13.Множественные
эрозий
кишки(количеством более 10).
желудка
и
двенадцатиперстной
14.Геликобактерная обсемененность Нр (количество более 3+++). В виду
то,что локализация язвы, ее размеры и возраст пациентов зависит от степени
геликобактерной обсемененности слизистой при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. И конечно же высокий уровень лейкоцитарной
инфильтрации слизистой и кислотообразования сопровождается высокой
степенью обсемененности слизистой.По нашим проведенным исследований
установлено, что степень геликобактерной обсемененности слизистой
вариабельна и определяется многими факторами. Так при язве
двенадцатиперстной кишки -85,8%, антрального отдела желудка — 77,7%, при
65
язве тела желудка -65,3%,гастрите она составила 44,5%. В виду
вышеизложенного можно утвердительно говорить, что персистенция Helicobacter
pylori увеличивается в дис-тальном направлении, так как снижается
агрессивность
внутрипросветной
среды
относительно
данного
микроорганизма.На геликобактерную обсемененность слизистой определенное
влияние имеют возраст, пол и длительность анамнеза заболевания. По нашим
данным мужчины имеют более высокую степень обсемененности (в 3 раза), чем
женщины.
Во всех группах пациентов обсемененность геликобактерной
инфекции увеличивается с возрастом.У больных до 20 лет имело место
обсемененность Helicobacter pylori 45%, то после 50 лет она составила 85% а у
пациентов старше 80 лет наблюдалась во всех случаях (100%). При первичном
обращении за врачебной помощью по поводу язвенной болезни, большинство
больных имеют высокую степень обсемененности Helico-bacter pylori. После
первичного обращения (до 2-х мес.) гелико-бактерная обсемененность
снижается в среднем на 30%. Через год послеустановления диагноза язвенной
болезни обсемененность вновь возрастает и превышает первоначальный
уровень.
15.Высокий кислотно-пептический фактор. Удельный вес больных с
непрерывным кислотообразованием увеличивается с возрастом. Пол пациентов и
длительность язвенного анамнеза на это не влияют. Частота постоянного
кислотообразования равна степени обсемененности Helicobacter pylori и
величине язвенного дефекта.
Открытие
специализированного ЦГ будет иметь явные преимущества
перед перед стационаром и поликлинической службы. Утвердительно можно
говорить о
следующих положительных
сторонах - проведение
профилактических,
диспансерных,лечебнооздоровительных,
реабилитационных мероприятий. Доступность для населения медицинских
услуг лечебно-диагностического
направления с заболеваниями
органов
желудочно-кишечного тракта. Своевременное
активное выявление
при
первичном обращений с последующей диспансеризацией. Проведение
экспертной
работы
результов
диагностики,
консервативного
лечения(эффективного,не эффективного),определение показаний и направления
в хирургический стацонар больного для оперативного лечения после полного
клинико-лабораторного,инструментального
обследования,и
консультаций
специалистов
смежных
дисциплин.
Внедрение
и
развитие
стационарозамещающих технологий в лечений пациентов данной патологий.
Прохождение курсов восстановительного лечения для специалистов центра.
66
Глава 6.
ИССЛЕДОВАНИЕ
КАЧЕСТВА
ЖИЗНИ
–
КАК
ПРИЗНАК
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЭРОЗИВНОЯЗВЕННЫМ
ПОРАЖЕНИЙ
ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТ
6.1Критерий выбора методики подсчета показателей качества жизни у
пациентов в разные периоды наблюдения
В 21 веке в таких дисциплинах как организация здравоохранения,
гастроэнтерологии, хирургий, а также в других смежных областях медицины
метод исследования качества жизни (КЖ) стал широко внедрятся. [73]. В
настоящее время посвящено указанной проблеме практически любое новое
научное направление и публикация в области заболеваний пищеварительного
тракта отражает в той или иной мере вопросы. [74-76]. Полученные данные
показали высокие возможности метода в различных научных исследованиях и
клинической практике.
В ходе нашей работы и научного анализа данного метода в настоящей
работе с учетом мировой практики считаем целесообразным определить
следующие направления в практическом применении методологии исследования
КЖ. [77]. Преимущественно, учитывалась оценка влияния нозологий на
основные составляющие жизнедеятельности пациента. Затем – разработка
прогностических моделей течения и исхода нозологий. Следующее - оценка
эффективности разных лекарственных препаратов и схем лечения. И наконец провести фармакоэкономическое обоснование с учетом таких показателей, как
«цена-качество», «стоимость-эффективность» и др.
При детальном изучении состояния пациентов (в дооперационном периоде и
после операции) считали приоритетом соблюдать правило преемственности, при
котором стандартизация исследования «внутренней картины» нозологий
обеспечивает получение важной информации о пациенте:
1. С помощью унифицированного инструмента исследования больной
оценивает свое состояние, при этом становится более активным участником
диалога с доктором;
2. Доктор имеет возможность наблюдения за полной динамикой
субъективной картины нозологий;
3. Используется стандартная методика оценки субъективных переживаний
пациента на различных этапах оказания медицинской помощи, позволяющая
обеспечить преемственность в терапий больного;
4. Индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и
отдаленных результатов терапий обеспечивается полноценностью .
67
6.2 Оценка социально-гигиенического и физического функционирования больных с эрозивно-язвенной патологией верхнего отдела ЖКТ
Разработанная программа медико-социального изучения качества жизни и
показателей здоровья населения страдающего гастроэнтерологической патологией, которая включала оценку социально-гигиенического, психоэмоционального, социально-экономического и физического функционирования, оценку профилактической активности и рекреационной деятельности, гигиенической грамотности и медицинской деятельности по укреплению здоровья, общего состояния здоровья, основные виды жизнедеятельности городского трудоспособного
населения и обобщенные показатели качества жизни. Нами проведено анкетирование как указывалось уже выше различных социальных групп трудоспособного населения страдающих эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые были подвергнуты эндоскопическому скринингу и пролеченные в различных лечебных учреждениях.
Вначале было проведено шкалирование каждой группы признаков (10
шкал) по известной методике (Мариничева – Лушкевич - Григорева) (СанктПетербург, 2011). Изучаемые признаки изучались системно, каждая шкала оценивалась в баллах от 0 до 100, чем выше балл, тем лучше качество жизни. Рассчитывалась степень риска качества жизни и здоровья по отдельным видам
функционирования. Обработка данных проводилась с помощью пакета программы Statistica 6.0.
В результате исследования нами было предположено, что в настоящее
время все большее значение приобретает влияние социально-гигиенического
компонента жизнедеятельности на качество жизни. При стандартном подходе к
исследованию качества жизни шкала социально-гигиенического функционирования выражено изменяет устоявшийся баланс степени влияния между показателями остальных видов жизнедеятельности в пользу критериев социального и
гигиенического благополучия.
Оказалось, что одним из важнейших факторов социально-гигиенического
функционирования является характеристика бытового существования и жилищных условий. Из общего числа исследуемых 48,5% лиц проживают в отдельной квартире, в общежитии или на съѐмной жилплощади проживают 45,1%
опрошенных, остальные не имеют постоянного места проживания или не указали свои данные. Комфортными считают условия своего проживания 66,3%
респондентов, частые перепады температуры (как недостаток комфортного
проживания) отмечают 29,8 % опрошенных.
При оценке условий проживания установлено так же, что значительная
часть горожан (39,1%) считает, что они проживают вблизи источников загрязнения окружающей среды (например загазованный центр мегаполиса, промышленные предприятия, оживленные автомагистрали, ТЭЦ). На основании этого
нами установлено влияние условий проживания горожан на субъективную
оценку своего здоровья и жизнедеятельности (табл. 6.1).
68
Таблица 6.1.
Распределение субъективных оценок здоровья по условиям проживания
(%)
Оценка самочувствия (%)
Крайне
Место
УдовлеНеудовлетв
неудовлет Всего
проживания Отли Хоро твочное шее рительное орительное ворительн
ое
Отдельный
дом
Квартира
75,0 22,2
41,0
40,2
26,0
38,7
0,0
11,0
9,8
3,7
9,3
45,4
45,1
55,6
47,1
2,6
4,9
15,7
5,9
100,0
100,0
100,0
100,0
11,1
Комната в
коммунально 0,0 66,7
й квартире
Место в
25,0 1,0
общежитии
Итого
100,0 100,0
Рациональное питание является одной из ведущих характеристик социально гигиенического функционирования. Исходя из анализа полученных результатов исследования среди больных с эрозивно-язвенными поражениями
верхних отделов желудочно-кишечного тракта режим питания, его калорийная
и пищевая ценности отражают условия существования, проживания, социальную организованность человека, финансово-экономический достаток, что отражается на качестве жизни человека. Питание является постоянно действующим
внешним фактором, который, преобразуюсь в процессе обмена веществ во
внутренние структуры организма, оказывает существенное влияние на его развитие (Доценко В.А., 1997). В связи с этим изучение организации питания городского трудоспособного населения во взаимосвязи с изучением физического
развития и заболеваемости, представляется неотъемлемой частью медикосоциального исследования. Рациональное питание способствует усилению защитных сил организма на факторы риска окружающей среды, нормальному росту, развитию и сохранению здоровья человека, в то время как неправильное
питание само по себе является фактором риска, приводящем к различным заболеваниям и в первую очередь системы пищеварения и нарушения обмена веществ. Характер питания обусловлен режимом питания, количеством, качеством и разнообразием потребляемой пищи, сбалансированностью рациона. В
ходе исследования выявлено, что 33,0% респондентов питается регулярно, трижды в день. Большая часть опрошенных питается нерегулярно (44,5%), в их рационе редко присутствует горячая пища (41,5%). Недостаток в рационе овощей
и фруктов отметили 31,6%. Большинство респондентов оценили удовлетворенность режимом и качеством своего питания как удовлетворительную (33,0%).
Установлено влияние условий питания горожан по сравнению с жителями регионов на субъективную оценку их самочувствия (табл. 6.2).
69
Распределение субъективных оценок здоровья горожан по условиям питания (%)
Таблица 6.2
Оценка самочувствия (%)
Крайне
Удовлетв Неудовлет
Отнеудовлет Всего
Условия
о
лич- Хоро
ворительно
питания
M±m
шее рительно е
во
ное
рительное
M±m M±m еM±m
M±m
M±m
Регулярно,
20,0
50,0 11,1 13,3
11,8
14,8
4 - 5 раз
±0,01 ±0,01 ±0,01
±0,01
±0,01
±0,01
в день
36,5
3 раза
24,0 44,4 48,2
48,0
18,5
±0,01
в день
±0,01 ±0,01 ±0,01
±0,01
±0,01
24,0
1-2 раза
1,0
11,1 29,0
34,3
44,4
±0,01
в день
±0,01 ±0,01 ±0,01
±0,01
±0,01
19,5
25,0 33,4 9,5
5,9
22,3
±0,01
Нерегулярно ±0,01 ±0,01 ±0,01
±0,01
±0,01
Итого
100,0 100,0 100,0
100,0
100,0
где M±m – средние величины и отклонение; при Р≤0,01
100,0
Распределение субъективных оценок здоровья жителей регионов по условиям питания (%)
Таблица 6.3
Оценка самочувствия (%)
Крайне
Удовлетв Неудовлет
Отнеудовлет Всего
Условия
о
лич- Хоро
ворительно
питания
M±m
шее
рительно
во
ное
е
M±m
е
рительное
M±m
M±m
M±m
M±m
Регулярно,
13,5
40,0 1,0 3,3
5,9
15
4 - 5 раз
±0,01 ±0,01 ±0,01
±0,01
±0,01
±0,01
в день
33,5
3 раза
25,0 44,4 48,2
34,2
17
±0,01
в день
±0,01 ±0,01 ±0,01
±0,01
±0,01
26,5
1-2 раза
0,0
11,1 29,0
48,1
45,4
±0,01
в день
±0,01 ±0,01 ±0,01
±0,01
±0,01
26,5
35,0 43,5 19,5
11,8
22,6
±0,01
Нерегулярно ±0,01 ±0,01 ±0,01
±0,01
±0,01
Итого
100,0 100,0 100,0
100,0
100,0
где M±m – средние величины и отклонение; при Р≤0,01
70
100,0
Далее было исследовано физиологическое и социально-гигиеническое
значение сна у больных с патологией гастродуоденальной зоны при наличии
эрозий и язв слизистой. Так в жизни человека значение спокойного сна (без боли или изжоги и т.д.) крайне велико.
Результаты исследования режима, продолжительности, характера и качества сна при системном анализе становятся критерием, отражающим качество
множества видов функционирования[124]. Недостаточно продолжительный, неглубокий, беспокойный, часто прерываемый внешними раздражителями сон,
помимо крайне негативного влияния на физическое здоровье и психоэмоциональное развитие, является косвенным свидетелем его выраженного медикосоциального и социально-психологического неблагополучия. Трудности со
сном, умеренное его нарушение отмечают 24,0% опрошенных, у 15,0% сон
нарушен значительно и у 10,0% респондентов требуются лекарства для снятия
боли или изжоги, а в некоторых случаях препаратов для засыпания.
Известно, что занятия физической культурой и спортом, посещение спортивных секций, заинтересованность в физической активности отражает уровень
активности жизненной позиции, мотивации на здоровый образ жизни. Вовлечение и повышение заинтересованности в активную спортивную жизнь представляет собой хороший вариант оптимальной организации жизнедеятельности и
улучшения качества жизни, возможность ограничить негативное влияние отрицательных факторов окружающей среды, положительно повлиять на состояние
здоровья.
Однако в наших исследованиях оказалось, что около трети опрошенных
(27,0%) не занимаются физической культурой и спортом. Многие ведут пассивный образ жизни, им чужды принципы здорового образа жизни – при этом из-за
боязни появления боли или недомогания связанных с нарушениями питания,
нагрузкой или проявлениями голода. Еще 33,5% отмечают, что у них нет возможности и желания повышать свою физическую активность. Установлено
влияние физического функционирования на суммарные показатели здоровья и
качества жизни городского населения (r=0,65, p<0,05).
Вредные привычки (курение и алкоголь) выявлены у большей части исследуемых: 40,1% респондентов выкуривают пачку в день и 29,2% опрошенных
употребляют алкоголь от 1 до 2 раз в неделю. При этом алкоголь, курение, употребление наркотических средств отмечают как способ снятия стресса 19,6,0%
обследуемых. Установлено влияние частоты и количества ежедневного употребления сигарет и алкоголя на тяжесть и длительность течения гастроэнтерологических заболеваний с проявлениями эрозий и язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (r=0,85, p<0,001).
Анализ состояния здоровья установил, что кроме болезней со стороны гастродуоденальной зоны у обследуемых еще имеются хронические заболевания
у 43,5% обследуемых. При этом заболевание мешает выполнению повседневной деятельности у 14,5%, выполнению физической работы у 24,0%, поднятию
тяжестей у 24,8%, длительной ходьбе 18,5%, подъему по лестнице 39,1%, выполнению трудовых операций 15,5%, активному отдыху 20,9%, работе на даче
71
23,0%, длительным поездкам 18,6%. Заболевание влияет на появление чувства
усталости у 78,7% обследованных. Средний балл по шкале оценки состояния
здоровья составил 68,9±0,3 (относительный риск).
Анализ медицинской деятельности по укреплению и сохранению здоровья установил, что обращаются к врачу за профилактической помощью лишь
25,0% обследованных, остальная часть (большинство) обращаются к врачам
только при появлении выраженных симптомов заболевания, болях и дискомфорте в желудка и животе (75,2%). Выполняют рекомендации врача лишь половина опрошенных (50,4%). Занимаются самолечением до 71,5% горожан, в то
время как жители регионов самолечением занимаются только в 43,2 % случаев.
Показатель профилактической активности составил 77,7±0,2 балла (благополучие). При оценке знаний о принципах здорового образа жизни выявлено:
отлично оценили свои знания лишь 7,4%, хорошо - 31,3%, удовлетворительно 47,7%, неудовлетворительно - 13,6% обследованных (рис. 6.1).
Рис. 8. Распределение субъективных оценок знаний по здоровому образу жизни
(%).
При этом положительно относятся к здоровому образу жизни 89,2% респондентов. Постоянно употребляют витамины и общеукрепляющие средства
для профилактики заболеваний и укрепления здоровья 19,3%, нерегулярно
72
64,8%. Факторы относительного риска - невозможность активного отдыха, невыполнение профилактических мероприятий, несоблюдение здорового образа
жизни, невозможность применения витаминов и биологически активных добавок для укрепления здоровья.
При комплексной балльной оценке средний показатель качества жизни по
шкале социально-гигиенического функционирования составил 70,04±0,78 баллов (группа относительного риска).
Суммарный показатель качества жизни у городских больных составил
61,2 баллов, (при сравнении с исследованиями Мариничевой Г.Н, от 2011 года
этот показатель равен 66,5±1,08 баллов). В наших исследованиях также как и в
работе указанных ученых выявлена сильная корреляционная зависимость между показателями социальногигиенического функционирования и общими показателями качества жизни горожан.
Таким образом, как и в публикациях других авторов, социальногигиеническое функционирование является значимым фактором, воздействующим на эмоционально-психологический, медикосоциальный, социальнобытовой, профилактический и ряд других аспектов жизнедеятельности и социально-гигиеническое благополучие и оказывает выраженное влияние на качество жизни городского населения.
Установлены основные группы факторов риска здоровью и жизнедеятельности, такие как нерациональное питание, неблагоприятные бытовые условия, профессиональные вредности, низкая гигиеническая информированность,
вредные привычки, высокие показатели заболеваемости и психоэмоциональное
напряжение.
С учетом выше указанных данных полученных при исследовании можно
сделать предварительное заключение о необходимости всестороннего оптимизирования работы по совершенствованию реализации оздоровительных программ направленных на выявление, диагностику и лечение больных с эрозивноязвенной патологией гастродуоденальной зоны и повышению гигиенической
информированности, профилактической и медико-социальной активности населения для повышения обращаемости с данной патологией в медицинские учреждения.
6.3. Инструменты
оценки качества жизни у послеоперационных
больных
На три основных типа были разделены инструменты оценки КЖ, по некоторым
литературным данным каждый из которых имеет свои недостатки и
преимущества [78-81]. В целях изучения качества жизни у послеоперационных
пациентов с поражениями слизистой верхних отделов ЖКТ был проведен анализ
различных типов шкал для выбора наилучшего варианта опросника [82-84].
Наиболее и з распространенных была отобрана только часть в списке из
десяти. Предварительно в процессе анализа все они были условно
классифицированы
на группы по структуре: «преимущества» и
«недостатки» (табл. 6.4).
73
Таблица 6.4 - Основные типы опросников изучения качества жизни
Тип опросника
Преимущества
Недостатки
Односложные шкалы Простое содержание. Количественный анализ
Визуальные
Удобные
в только
одного
из
аналоговые шкалы
использовании
и проявлений заболевания
Степенные шкалы
обработке результатов.
Общие опросники
Позволяют сравнить Сложные в обработке.
Sickness Impact Profile КЖ
при
разных Нет
высокой
(SIP)
заболеваниях.
чувствительности
к
SF – 36
Учитывают
клиническим
Psychological General неспецифические
изменениям в динамике.
Well-Being (PGWB)
эффекты.
Специальные
Отражают
важные Сложные в обработке.
опросники
проблемы
для Нет чувствительности к
конкретной
неспецифическим
нозологической
эффектам.
формы.
Учитывают
динамику заболевания.
С целью поиска наиболее подходящего варианта опросника были
проведены выборочные тест-опросы среди пациентов основной и контрольной
группы с эрозивно-язвенной гастродуоденальной патологией (1 - эрозивные
гастродуодениты, 2-больные с кровотечением в анамнезе из пищевода, желудка,
дуоденума, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
3 прооперированные с перфоративными язвами за последние 3 года). Все
пациенты обследованы в поликлинических условиях с применением случайной
выборки. Общее количество 210 человек, по 30 больных в каждой указанной по
заболеваниям подгруппе группе.
Учитывая положительные и отрицательные стороны каждого из вариантов
опросника, а также специфичности диагностических шкал было детализировано
следующее. Преимущественным
является в работе
с пациентами в
предоперационном периоде специальный опросник, используемый для учета
только одной нозологий. К примеру, можно достаточно четко оценить
состояние пациента в период обострения или ремиссии при язвенной болезни
желудка. Если при наличии сопутствующей патологии или иного заболевания
ЖКТ в тоже время возможно снижение достоверности оценки состояния
пациента.
При этом вероятность искажения общей картины КЖ не
исключена[85-107].
Выявилась однозначная тенденция в оценке привлекательности и
простоты понимания для пациента опросника под шифром SF-36 с учетом
результатов проведения данного пилотного тестирования среди наблюдаемых
больных. Для врача хирургического стационара наиболее удобным, оказался так
называемый «специальный опросник» это мнение группы хирургов из 10
человек. Были высказаны замечания по сложности и неоднозначности в
74
интерпретации полученных результатов у пациентов в раннем и позднем
послеоперационном периодах этими же специалистами. Поэтому, был проведен
тщательный анализ каждого из перечисленных выше опросников, и сделан
окончательный выбор.
Принято решение использовать SF – 36 для оценки общего состояния
прооперированного пациента
Был выбран гастроэнтерологический опросник (GSRS) из специальных
опросников как наиболее адаптированный для данного научного исследования
состояния пациентов в послеоперационном периоде с эрозиями и язвами
слизистой желудочно-кишечного тракта .
Около 95% показал его достоверность анализ оценочного коэффициента.
К тому же GSRS (англ. - Gastrointestinal Symptom Rating Scale) показал высокий
уровень специфичности и чувствительности в отношении гастродуоденальной
деструкций. В том числе у лиц прооперированных по поводу абдоминальной
патологии, особенно у пациентов с высоким риском эрозивно-язвенного повреждения
гастродуоденальной слизистой. В таблице 2 представлены наиболее широко
распространенные специальные опросники оценки КЖ в гастроэнтерологии и их
достоверность по результатам исследования в указанной категории
оперированных больных.[124]
Табл. 6.5 - Шкала достоверности специальных опросников оценки
качества жизни пациентов после хирургического лечения
Аббревиатура
GSRS
Полное название
(по международной классификации)
Gastrointestinal Symptom Rating Scale
Оценка
достоверности
95%
OOLRAD
Quality of Life Reflux and Dyspepsia
92%
QLOUP
Quality of Life Duodenal Ulcer Patients
91%
IBS-Q0L
Irritable Bowel Syndrome - Quality of Life
91%
IBDQ
Inflammatory Bowel Disease Questionnaire
97%
Так IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire), имеющий по нашим
данным лучший показатель достоверности – 97%,оказался
в раннем
послеоперационном периоде наиболее приемлемым для оценки состояния ЖКТ и
выраженности абдоминального синдрома у прооперированных пациентов
Таким образом, полученные результаты по исследованию возможного
применения указанных опросников в данной работе свидетельствуют о высокой
степени их достоверности, что не противоречит сведениям из литературных
источников (108-123]. Характер имеющейся патологии и наличие хирургических
осложнений, а также период заболевания, в котором заполняется анкета, связаны в
большей степени с имеющимися незначительными расхождениями при оценке
состояния пациентов. На тенденцию одновременного повышения КЖ по двум
шкалам - как SF-36, так и GSRS указывает выявленная определенная корреляция
75
результатов и оценок при использовании различных шкал. Или у обеих шкал
параллельное снижение оценок.
В итоге можно резюмировать, что опросник IBDQ в условиях раннего
послеоперационного периода при наличии брюшных нарушений оказался более
специфичным в оценке состояния кишечника, абдоминального, болевого
синдрома, изменения стула и т.д. По расчетам SF-36 и GSRS, состояние
больного и его оценка КЖ при этом отличались от уровня. Но, не смотря на все
это указанные оценочные методы использованы в настоящей работе как
фундаментальные с учетом каждого конкретного клинического случая с
соответствующей интерпретацией выводов, всесторонним анализом и
последующим сравнением результатов.
Во первых было проведено сравнительное исследование показателей КЖ
пациентов эрозиями и язвами желудочно-кишечного тракта с популяционной
нормой, полученной в результате простого выборочного метода обследования.
Методология, предложенная Новик Α. Α. и соавторами была использована в
качестве аналога [16-19]. В последующем на втором этапе было проведено
обследование больных пролеченных в хирургическом стационаре с эрозивным
и язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта в
анамнезе, применительно с учетом проведенной терапий. Первая подгруппа - это
пациенты с очень высоким риском эрозивно-язвенного поражения слизистой с
использованием профилактического медикаментозного и эндоскопического
лечения, и вторая подгруппа пациентов с развившимися эрозиями и язвами
верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Без хирургических осложнений
абсолютно все пациенты в указанных подгруппах. В следующую третью
подгруппу отобраны пациенты, у которых верифицированы хирургические
осложнения в послеоперационном периоде (вялотекущие перитониты,
кровотечения, анемии, септические состояния, анемии и др.) - с эрозиями и
язвами слизистой желудочно-кишечного тракта.
На первом этапе целью исследования явилось изучение влияния
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на показатели КЖ
пациентов.
Включены 100 пациентов язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки и 100 – здоровых в протокол исследования. На
втором этапе – 300 пациентов, из них проведена выборка лиц, находившиеся в
хирургическом стационаре с хирургическими осложнениями (100 чел) и без
таковых (100 чел), применительно которым использована методика комплексного
медикаментозного и эндоскопического лечения.
Вторая группа пациентов подобрана таким образом, что в подгруппах
количество пролеченных пациентов оказалось одинаковым - по 100 в каждой это
для достоверности статистических данных. Возрастной ценз исследуемых от 18
до 76 лет (средний возраст 43,9 лет, соотношение мужчины/женщины — 90/10%)
с эндоскопически ферифицированной нозологией. Абсолютно все обследуемые в
группах были однородными по половозрастному составу, анамнестическим
данным, клинико-диагностическим, эндоскопическим параметрам.
76
Медицинских карты стационарного пациента, в которых заключительным
диагнозом была ЯБЖ или ЯБДПК, эрозивно-геморрагический гастродуоденит
явились
источником
изучения
структуры
клинических
нозологий
госпитализированных пациентов их половозрастного и социального состава.
Один случай госпитализации пациента по поводу заболевания принят за единицу
наблюдения.
Выполнена выкопировка данных из медицинских карт
стационарного пациента за 2008–2013 годы в соответствии с разработанным
протоколом.
Данные
учитывались
после
выборки
случайным
методом,проанализировано 300 медицинских карт выписанных пациентов. В
электронную базу данных внесены полученные результаты и были зашифрованы
с использованием МКБ-10. При использований программы Microsoft Excel
произведена сводка данных, заполнены макеты таблиц, пересчет абсолютных
цифр в интенсивные и экстенсивные показатели.
С применением программы Statistica 6.0, проводились изучение
корреляционных связей методом Спирмена, сравнение выборочных долей и
доверительных интервалов а также расчет средних величин, проверка
распределений числовых значений признаков на нормальность, сравнение
полученных выборочных статистических совокупностей.
Мы в своей работе использовали опросник SF-36, включающий 11
вопросов и 36 подвопросов с целью изучения качества жизни пациентов с очень
высоким риском эрозивно-язвенного поражения слизистой, наличием язвенного
процесса в анамнезе.Проведен опрос больных, находившихся в стационарах,
являющимися базами кафедры общей хирургий АО МУА исследования, и
имеющих наличие в клиническом диагнозе в качестве основной нозологий или
осложнения указанную выше патологию желудочно-кишечного тракта.
По методике предусмотренной разработчиками опросника SF-36, по 8
доменам (в английской оригинальной версии) производился расчет показателей
качества жизни для каждого больного:
- физическое функционирование – PF,
- роль физического состояния – RP,
- телесная боль – BP,
- социальное функционирование – SF,
- общее ощущение собственного здоровья – GH,
- жизненная сила, или жизнеспособность, – VT,
- психическое здоровье – MH.
- роль эмоциональных факторов – RE,
Каждый больной по результатам получал 8 оценок (по 1 для каждого из
доменов КЖ) от 0 до 100%. С помощью методов непараметрической статистики
проводилось сравнение групп по каждому показателю КЖ. Использовался
критерий множественных сравнений Уоллиса. Проведены попарные сравнения
групп с разными сочетаниями изменений гастродуоденальной слизистой, с
целью определения того, в каких именно группах имеются различия,
обнаруженные по тому или иному показателю КЖ при проведении
77
множественных сравнений. Нами для этого применен критерий Манна-Уитни.
Выводы больных об эффективности оказания медицинской помощи, а также
данные, связанные с терапией, изучались одновременно с проведенным опросом
по КЖ, после чего проведена сводка, анализ полученных результатов и
статистическая обработка.
На первом этапе прошли полное обследование все пациенты с ЯБЖ и
ЯБДПК не подвергавшиеся оперативному лечению. Выборка группы пациентов
по половозрастной характеристике соответствовала здоровому (контрольному –
100 чел.) населению. С применением русскоязычных версий выбранного нами
ранее общего опросника SF-36 и затем специального гастроэнтерологического
опросника Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) проводили изучение
качества жизни пациентов.[124]
Показана следующая картина результатов проведенного исследования :
параметры КЖ (по SF-36) пациентов язвенной болезнью в фазе обострения хуже,
чем в фазе ремиссии. Это носит вполне обьяснимый характер. В результате
значения КЖ больных ниже показателей КЖ, чем в контроле - у здорового
населения(рис. 6.2).
100
80
60
40
20
0
ФФ
РФФ
Ремиссия
Б
ОЗ
Ж
Обострение
СФ
РЭФ
ПЗ
Контроль
Рис. 6.2 - Данные качества жизни пациентов язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки (опросник SF-36)
Достоверные отличия были получены только по шкалам ролевого
физического функционирования (РФФ), боли (Б), жизнеспособности (Ж) и
ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) несмотря на то, что средние
значения всех шкал у пациентов с обострением язвенной болезни были ниже,
чем в выборке здоровых лиц. Все это обстоятельство свидетельствует о
существенных адаптационных запасах человеческого организма, разрешающих
нивелировать ряд функциональных нарушений, обусловленных нозологией.
Больше всего у пациентов страдало ролевое функционирование (РФ), что
отражало преимущественное ограничение объема их деятельности ежесуточно.
78
В сравнении с ремиссией нозологии по большинству шкал, за
исключением шкалы общего здоровья (опросник SF-36) и шкал диареи и запора
(опросник GSRS) фаза обострения ухудшала показатели качества жизни.
В дольнейшем оказалось, что КЖ пациентов в ремиссии выше по
некоторым показателям, с достоверным отличием по шкалам физического
функционирования (ФФ), боли (Б), социального функционирования (СФ) и
психического здоровья (ПЗ) при сравнении параметров КЖ пациентов язвенной
болезнью в фазе ремиссии с выборкой здорового населения. Так же другими
исследователями этот эффект «супернормального» КЖ пациентов язвенной
болезнью в ремиссии был отмечен ранее [115]. В периоде ремиссии язвенной
болезни происходит полное восстановление ранее нарушенных функций это
может служить обяснением.
Можно сделать некоторые предварительные выводы в отношении
полученной картины при анализе полученных результатов. По нашим данным
имеет место гипероценка собственного состояния анкетированного пациента,
при наличий ранее перенесенного обострения, замечено чаще у больных
закончивших противоязвенное лечение в коротком времени (что соответствует
сроку выписки из стационара в течение 1 месяца). Это встречается у 35-45%
пациентов по нашим данным. Феномен, при котором наблюдается так называемый
«психологический маятник» подтверждают литературные сведения авторов
описывающих подобную картину. Феномен приводит к временной гипероценке
пациентами своего эмоционального, социального и физического статуса.[73].
Оказалось что величина искаженного результата не велика и составляет в
среднем около 5,5 %, при проведенном подсчете удельного веса величины
указанной гипероценки, являющейся по сути неким видом погрешности которая
всегда присутствует в медицинской статистике (по классификации Власова В.В. «ложноположительный результат»).Затем эти результаты учитывались и при
необходимости проводилась соответствующее изменение.
Выявлена тесная
взаимосвязь показателей КЖ пациентов язвенной болезнью с клиническими
параметрами нозологий в процессе проведения исследования (рисунки 8.2, 8.3,
8.4). Показатели КЖ были достаточно неоднородными у пациентов с различной
частотой рецидивирования заболевания.
Больше пациентов страдало при часто рецидивирующем течении язвенной
болезни по данным анализа КЖ. Также были отмечены статистически значимые
отличия по шкалам жизнеспособности (опросник SF-36) и абдоминальной боли
(опросник GSRS), что четко видно из представленных графиков на рисунках. В
сравнении с хроническим течением заболевания больные с впервые выявленной
язвенной болезнью имели достоверно более высокое значение общего здоровья (ОЗ) и
социального функционирования (СФ), а также, менее выраженные диспепсию,
рефлюкс и общий показатель гастроэнтерологической симптоматики.
79
БАЛЛЫ
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ФФ
РФФ
Б
ОЗ
РЭФ
Ж
ПЗ
СФ
Домены SF -36
Частые рецидивы
Редкие рецидивы
Рис. 6.2 – Данные характеризирующие качества жизни пациентов с
рецидивирующим течением эрозивно-язвенного поражения слизистой верхних
отделов ЖКТ и впервые выявленной язвенной болезнью (опросник SF-36).
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
О
АБ
ДПС
РГС
ДС
ОС
Домены GSRS
Частые рецидивы
Редкие рицидивы
Впервые выявлена
Рис. 6.3 - Показатели качества жизни больных с рецидивирующим течением
эрозивно-язвенного поражения слизистой верхних отделов ЖКТ и впервые
выявленной язвенной болезнью (опросник GSRS).
Установлена связь показателей КЖ с локализацией эрозий и язвенного дефекта
в процессе нашего исследования (рисунок 6.4).
80
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ФФ
язва желудка
РФФ
Б
ОЗ
РЭФ
Ж
дуоденальная язва
желудка
Доменыэрозии
SF -36
ПЗ
СФ
дуоденальные эрозии
Рис. 6.4 - Данные качества жизни пациентов в послеоперационном периоде с
гастральными, дуоденальными язвами и эрозиями (опросник SF-36)
Как и ожидалось, параметры физического (ФФ) и социального
функционирования (СФ), были достоверно выше у пациентов с дуоденальными
язвами это видно по представленным показателям на рисунке 6.4.
У пациентов с локализацией рецидивирующих язв в желудке психическое
здоровье было выше. С точки зрения разницы психосоматических реакций у
пациентов язвой желудка в сравнении с больными, страдающими язвой
двенадцатиперстной кишки этот результат является достаточно интересным, но и
непонятным.(124)
Параметры физического функционирования (ФФ) и общего здоровья (ОЗ),
эмоционального функционирования (РЭФ) лиц с эрозивным поражением
желудка выше чем у пациентов с дуоденальной локализацией эрозий это показал
анализ
КЖ
пациентов
с
эрозивными
поражениями
слизистой
гастродуоденальной зоны (не только в анамнезе, но и на момент проведения
исследования. Разница колеблется от 3 до 5% это в процентном соотношении
незначительно.
Так показатель психического здоровья (ПЗ) у больных с желудочной
локализацией эрозивного процесса оказался на 7% ниже, чем у тестируемых с
эрозиями двенадцатиперстной кишки.
Возможно усиливать болевые ощущения, вызывать эмоциональное
раздражение и таким образом влиять на психический показатель здоровья,
воздействие агрессивного кислотного фактора на уже частично поврежденную
слизистую желудка.
Рассуждая можно предположить, что гастральная
локализация эрозий все-таки в больше степени связана с психо-эмоциональным
компонентом, так называемым вагусным преобладанием в системе регуляции
желудочной моторики и секреции.
81
На втором этапе обследования пациентов произведен опрос больных
находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии с различной
абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде.
Был
определен риск эрозивно-язвенного поражения желудочной слизистой, который
расценивался как высокий у всех отобранных пациентов.
Больные первой подгруппы получали профилактическое медикаментозное
и эндоскопическое лечение.
Пациенты второй подгруппы получали традиционное лечение, в раннем
послеоперационном периоде у них диагностированы иные осложнения, такие
как продолжающийся вялотекущий перитонит, ранняя спаечная кишечная
непроходимость стойкий парез кишечника, гнойно-септические осложнения,
интоксикация, сепсис и т.д. а также развились геморрагические осложнения
(кровотечения различной интенсивности из эрозий и язв, геморрагический
гастрит).[124]
Все пациенты обследованы на 1-3-5 сутки после оперативного
вмешательства на предмет повреждения слизистой верхних отделов желудочнокишечного тракта. Для определения их состояния выборка больных произведена
случайным методом.
Выявлены нарушения слизистой верхних отделов ЖКТ, а именно:
бледность слизистой пищевода, желудка, дуоденума, с признаками очаговой
гиперемии, местами легкой ранимости слизистой пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки практически у всех пациентов, обследованных
эндоскопически.
Имело место контактная ранимость с появлением локальных
геморрагических следов в виде геморрагий и легкого пропитывания участка
слизистой кровью во всех указанных отделах почти у 45 (45%) пациентов.
У 15 (15%) - эрозии были множественными (свыше 3 шт.), кроме этого у
67 (67%) обследованных лиц обнаружились одиночные (в количестве до 3 шт.)
эрозии слизистой.
Оставшаяся часть больных – (18%) на ФГДС обнаружено только
геморрагические изменения, а среди 27 больных повреждения слизистой были
смешанными эрозивно-геморрагического характера.
Показатели эндоскопической картины слизистой в подгруппах
представлена на рисунке 6.5.
82
Э+Г
Г
МЭ
ОЭ
0
20
40
60
80
1 п/группа
100
120
2 п/группа
ОЭ – одиночные эрозии; МЭ – множественные эрозии; Г - геморрагии; Э+Г –
эрозивно-геморрагические повреждения; (n1=100; n2=100).
Рис. 6.5 - Показатели эндоскопической картины слизистой в подгруппах
Эндоскопическая картина у обследованных во второй подгруппе была
несколько иной: повышенная ранимость слизистой определялась у 63 %
больных. Одиночные эрозии у 51%, множественные эрозии – у 38%, только
геморрагические повреждения диагностированы у 11 человек (11%). Выявлено у
32% пациентов смешанное повреждение слизистой эрозивного и
геморрагического характера.
Проведено исследование всем пациентам: рН пищевода, желудка и
дуоденума в режиме суточного мониторирования, определено наличие или
отсутствие хеликобактерной инфекции, манометрия, изучена моторика
гастродуоденальной зоны, исследование капиллярного кровотока слизистой
гастродуоденальной зоны, иммунологические и биохимические исследования
крови. Все обследованные были ранжированы в группу высокого риска с учетом
подсчитанных параметров уровня риска развития эрозивно-язвенного поражения
слизистой и других осложнений. Анкетирование велось до проведения ФГДС,
затем после выписки из стационара в период контрольного исследования которое
было проведено в двух подгруппах в период до 3-4 недель после выписки из
стационара. Рецидивы эрозивно-язвенного или геморрагического повреждения
гастродуоденальной слизистой в наблюдаемом периоде не регистрировали,
результаты лечения расценивали как удовлетворительные,
6.4 Оценка качества жизни и эндоскопическое лечение эрозий и язв
Оценку тяжести состояния, а также показатели КЖ анализировали и
ранжировали по признакам, как до эндоскопического лечения, так и после
лечении в указанные сроки. В сопоставлении проводили сравнение результатов
полученных показателей КЖ из опросников: а) до и после лечения; б)
эффективности лечения различными препаратами (в том числе разработанной в
процессе работы схемой).
83
На Рис. 6.6представлены усредненные результаты оценки состояния
пациентов в двух подгруппах
3,5
3
5
2,5
2
5
1,5
1
5
0,5
5
0
О
АБ
Б
ДП
РГС
С
Домены С
GSRS
ОЭ
МЭ
Э
Э
Г
ДС
ОС
С
Э+Г
Г
ОЭ – одиночные эрозии; МЭ – множественные эрозии; Г - геморрагии; Э+Г –
эрозивно-геморрагические повреждения
Рис. 6.6 - Оценка тяжести состояния пациентов с эрозивно-геморрагическими повреждениями слизистой верхних отделов ЖКТ после лечения (критерии
качества жизни по GSRS)
О значительном улучшении показателей состояния пациентов и КЖ после
лечения в обеих подгруппах свидетельствует анализ полученных результатов.
Например, до лечения указывало на однозначное снижение КЖ состояние по
шкалам абдоминальной боли (АБ – мах. 4 баллов). После лечения пациентов КЖ
улучшилось, о чем свидетельствует понижение балльной оценки АБ (мах. 3,5
баллов). Понижение баллов по шкале домена АБ у пациентов с эрозивными и
геморрагическими изменениями гастродуоденальной слизистой: до лечения 4
балла, после лечения – 3 балла, является особенно важным для больного и так
же показательным для статистики
Таким образом, проделанная работа по определению КЖ у пациентов с
эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ помогла выявить
следующее. В послеоперационном периоде у хирургических пациентов,
пролеченных в стационаре по разработанной методике, качество жизни
значительно улучшается в течение первого месяца после выписки.
По сравнению с состоянием эндоскопически пролеченных больных, у которых
нозология протекает с достаточно редким рецидивированием, состояние
пациентов с частыми рецидивами согласно опросникам отобранным в процессе
работы соответствует более низким показателям КЖ. Низкие показатели КЖ
84
определены у больных с высоким риском эрозивно-язвенных осложнений среди
пациентов, находившихся в стационаре в обеих подгруппах (как до лечения, так
и после). Эндоскопически верифицированы
у них же множественные эрозивно-геморрагические изменения слизистой
пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Возможность использования предлагаемой методики для прогнозирования
эффективности терапий хирургических пациентов подтвердила работа по
данным исследования, с точным фиксированным оценочным балльным
коэффициентом, на основе единого подхода в определении состояния больного и
его качества жизни в различные периоды терапий.
6.5 Показатели качества жизни как критерий эффективности лечения
Одним из критериев оценки эффективности лечения
являются
параметры КЖ хирургических и гастроэнтерологических пациентов, наряду с
традиционным показателями, это, по мнению ряда исследователей. Основой
для выбора, как вида и схемы лечения, так препаратов и их дозировок они
могут служить.[85-98]. Сравнение различных методов лечения в хирургии и
гастроэнтерологии позволяет проводить метод исследования КЖ. [88-96].
Пациенты, у которых геморрагические осложнения были купированы без
применения разработанного эндоскопического метода гемостаза и профилактики
подобных осложнений наблюдались в контрольной подгруппе. Внутривенное
введение гемостатиков, криоприципитата, свежезамороженной плазмы и
донорской крови в контрольной группе были основными методами борьбы с
кровотечением. Кровотечение из эрозий пищевода и эрозированных варикознорасширенных вен дополнительно использовали зонд Блекмора у 14 (9,8 %)
больных. При продолжающемся подтекании крови из источника кровотечения
вынужденной мерой было применение электрокоагуляции, после стабилизации
состояния пациентов, которая не давала стойкого положительного результата.
Выиграть время и подготовить пациента к экстренной операции для
окончательной остановки кровотечения помогли данные стандарты.
Имелись и другие осложнения характерные для послеоперационного
периода в данной наблюдаемой группе больных с хирургическими
осложнениями кроме верифицированных кровотечений из образовавшихся
эрозивно-язвенных дефектов слизистой.У больных с эрозивно-язвенными
кровотечениями удельный вес послеоперационных хирургических осложнений
представлен на рисунке 6.7.
85
ЭЯ
19%
ПК
34%
РСКН
10%
ВП
37%
ПК
ВП
РСКН
ЭЯ
ПК - парез кишечника, ВП – вялотекущий перитонит, РСКН – ранняя спаечная
кишечная непроходимость, ЭЯ – эрозии и язвы
Рис. 6.7 - Структура хирургических осложнений в группе пациентов с
верифицированными
эрозивно-язвенными
кровотечениями
в
послеоперационном периоде (n=100)
Из числа всех пациентов этой группы как следует из представленного
материала только у 37% - вялотекущий не купирующийся перитонит, у 34%
верифицирован сопутствующий стойкий парез кишечника, у 10% - ранняя
спаечная кишечная непроходимость. Почти у 64% прооперированных при этом
наблюдался выраженный интоксикационный синдром. Верифицирован у 34%
синдром системного воспалительного иммунного ответа (SIRS).Затем
верифицирован сепсис (7%) в процессе развития системных полиорганных
нарушений с усугублением тяжести состояния у данной категории больных.(124)
У пациентов с кровотечениями леченных эндоскопически с применением
разработанной схемы и в сопоставлении с контролем показало хороший
результат при проведении анализа балльной оценки КЖ. По сравнению с
контрольной группой уже с первой недели отмечается рост баллов по шкале
оценивающей самочувствие больных в послеоперационном периоде.
Показатели на графике (см. Рисунок 8.8), так называемая линия тренда, которая в
динамике наблюдения стремится вверх говорит о устоичивости тенденций роста
ко второй и четвертой неделе.
У пациентов леченных разработанным комплексным эндоскопическим
методом улучшение показателей качества жизни составило 27,6%.(согласно
IBDQ).
Было решено выборочно провести параллельное исследование КЖ
вопросником GSRS у каждого 10 из уже анкетированных по IBDQ с с целью
проверки достоверности полученных результатов и подтверждения улучшения
общего состояния пациентов. Полностью идентичным оказался общий вывод об
86
эффективности примененного эндоскопического лечения и профилактики
эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой по данным
выборочного опроса пациентов.
Таким образом, можно сделать следующее заключение.
Все это можно рассматривать как один из критериев прогноза
патологического процесса, а также эффективности способов профилактики (или
лечения), так как вышеперечисленное показало высокую прогностическую
значимость и объективность при
применение в работе разработанного
методологического подхода к исследованию показателей качества жизни
хирургических больных в до- и послеоперационном периодах.
87
Заключение
Являясь одним из наиболее распространенных заболеваний органов
брюшной полости и занимая одно из первых мест в структуре заболеваний пищеварительной системы эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта представляют собой значимую медико-социальную
проблему. Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения
составляет в разных странах от 5 до 15 %( в среднем 7-10%).
Высокая медико-социальная значимость болезней органов пищеварения
среди взрослого населения в Казахстане, определяется ежегодным ростом уровней заболеваемости и отчетливым снижением качества жизни таких пациентов,
что обуславливает необходимость поиска научно обоснованных путей совершенствования медицинской помощи указанному контингенту.
Не менее остро стоит вопрос о заболеваемости язвенной болезни (ЯБ) не только
в Казахстане но и в Российской Федерации, составляя от 3 до 18 случаев на 1000
человек взрослого населения (3-7)По данным Асташова JI.A., Калинина А.В.
(1995 г.), на 20% увеличилось количество пациентов с неосложненными
формами ЯБ, в последнее десятилетие число пациентов с язвенными
кровотечениями выросло на 100%.
Ежегодно на диспансерном учете по данным министерств здравоохранения
стран СНГ с ЯБ состоит более 1 млн. человек, из которых более 78% теряют на
период обострения заболевания трудоспособность. ЯБ ДПК занимает первое
место среди болезней желудочно-кишечного тракта и так же является причиной
инвалидности.
Статистически достоверно - этим недугом страдает в основном наиболее
активная и трудоспособная часть населения. А рецидивирующее течение
данного заболевания имеет высокий процент осложнений, среди которых такие
грозные, как перфорация, кровотечение, малигнизация, пенетрация и
стенозирование. Они нередко приводят пациентов к частичной или полной
утрате трудоспособности.
То есть проблема в большей степени связана с социальными и экономическими
факторами. Поэтому большинство ученых считает, что на современном этапе
социально-экономических преобразований проблему гастроэнтерологических
язвенных больных и интересов общества необходимо рассматривать с позиций
качества жизни различных групп населения с учетом уровня их обеспеченности
физическим, социальным и психологическим благополучием.
Концепция устойчивого развития страны предусматривает устранение
противоречий между потребностями, возможностями и действиями по созданию
системы жизнеобеспечения и оптимизации среды обитания человека.
Интегрированными критериями эффективности этой деятельности служат не
только показатели динамики объективных экологогигиенических характеристик,
но и степень субъективной социально-психологической удовлетворенности и
комфортности различных групп населения административных территорий.
Концепция исследования качества жизни позволяет обеспечить динамическое
88
наблюдение за группами риска и оценить эффективность программ
реабилитации. Однако многие виды функционирования в структуре качества
жизни различных групп населения, находящихся в группе медикосоциального
риска, недостаточно изучены.
Имеет место неконтролируемое увеличение частоты заболеваний желудка
и двенадцатиперстной кишки, по некоторым подсчетам в 5-7 раз. Например, по
данным эпидемиологических исследований в 70-х годах, распространенность
неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у лиц дошкольного и
школьного возраста составила соответственно 61,8 и 81,5‰.
Но уже аналогичные исследования в 2010-е годы выявили увеличение этих
показателей - соответственно до 398,1 и 365,2‰.
По другим данным, изучение заболеваемости в регионах России показало, что
показатели обращаемости и специальных эпидемиологических исследований
существенно расходятся: от 101,90 до 487,7‰. А очень низкие данные в
Казахстане (г. Астана, Алматы и др.) по гастроэнтерологической
заболеваемости (менее 50%) и еще меньше в других областях, не отражают
истинную распространенность болезней пищеварительной системы в этих
регионах. Вышеизложенное имеет прямое отношение к проблеме эрозивного
хронического гастродуоденита (по сути предъязвенного состояния) и язвенной
болезни, свидетельствует о несвоевременной их диагностике.
При проведений анализа работ зарубежных ученых еще 30-40 лет назад
выявлено, что малообеспеченные слои населения значительно чаще болеют ЯБ
желудка и ДПК (Quaquisch et al., 1979). Смертность от ЯБ желудка и ДПК в 4,3
и 3,6 раза соответственно выше среди мужчин в низших слоях общества, чем в
его высшей прослойке (Langvaam M.I., 1974). По всей вероятности, причины
этого заключаются в качественной и количественной неполноценности питания,
неуверенности в завтрашнем дне, недостаточной квалифицирован-ной
медицинской помощи и других социальных факторах.
Открытие в 1983 г. Helicobacter pylori, в связи с полученными новыми
данными в этиологии и патогенезе ЯБ, коренным образом изменило стратегию и
тактику лечения ЯБ. Основным методом лечения при эрозивно-язвенных
поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта на современном
этапе, который в большинстве случаев обеспечивает заживление язвы, является
консервативная терапия. В результате улучшения качества диагностики и
внедрения новых фармакологических препаратов наблюдается тенденция к
уменьшению абсолютного числа операций по поводу гастродуоденальных язв.
Это снижение происходит преимущественно за счет оперативных вмешательств,
выполняемых по относительным показаниям. Но, несмотря на достигнутые
успехи в диагностике и лечении ЯБ, в последние годы наблюдается тенденция к
увеличению осложненных форм заболевания, что, по мнению многих
исследователей, связано с чрезмерным увлечением консервативными методами
лечения данных больных. Не последнюю роль в развитии осложненных форм
при эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного
тракта играет сложная социально-экономическая ситуация в стране, в то время
89
как консервативное лечение данной патологии требует высоких затрат.
Использование различных схем комплексной консервативной терапии приводит
к продолжительным ремиссиям, но высокая стоимость лекарств не дает
возможность большинству больных проводить профилактическое лечение в
полном объеме, и частота осложненных форм ЯБ не имеет тенденции к
снижению. С учетом широкой распространенности язвы двенадцатиперстной
кишки и отрицательного ее влияния на качество жизни больных было принято
решение о необходимости коренного совершенствования системы организации
оказания медицинской помощи больным этим заболеванием. Поэтому, изучение
организационных аспектов совершенствования хирургической помощи больным
дуоденальной язвой, проживающим вне региональных административных
центров, актуально для практического здравоохранения и современной
медицинской науки.
Улучшить результаты оказания медицинской помощи больным язвой
двенадцатиперстной кишки на амбулаторно - поликлиническом этапе возможно
развитием следующих концептуальных моментов:
-модернизацией диспансерного процесса на основе реструктуризации
деятельности лечебно - профилактических учреждений,
-укреплением участковой службы,
-развитием института врачей общей практики,
-соблюдением стандартов обследования и лечения пациентов,
-использованием информационных технологий в работе медицинских
учреждений, тесным взаимодействием специалистов терапевтического и
хирургического профилей.
Из вышеизложенного следует, что экономические издержки лечебнопрофилактических учреждений при хирургическом лечении больных язвой
двенадцатиперстной кишки могут быть сокращены за счет изучения и решения
следующих вопросов в области организации здравоохранения:
- поддержания эффективности системы диспансерного мониторинга за
больными данной категории;
- повышения качества лечебного процесса путем внедрения современных
технологий;
- динамичного регулирования тарифов при оплате медицинских услуг на основе
стандартного набора медико-экономических критериев;
- развития системы алгоритмов оказания медицинской помощи при данной
патологий с гарантированным набором медицинских услуг, в том числе и
санаторного лечения.
В работе была предпринята попытка осуществить разработку и апробирование
собственных инновационных предложений по организации здравоохранения в
области хирургической гастроэнтерологии, а именно - рациональная,
индивидуально разработанная программа алгоритмов для пациентов при
эрозивно - язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта
после оперативного лечения с учѐтом социального статуса, возраста,
длительности заболевания, объѐма выполненной операции, развившихся
90
осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, что приведет к улучшению
состояния здоровья пациентов, повышению качества жизни.
В работе использовали различные схемы изучения распространенности
исследуемой проблемы, на основе статистических данных, эндоскопического
скрининга. Проведен сбор и анализ данных о результатах исследования
пролеченных случаев больных с эрозивно-язвенным поражением верхних
отделов желудочно-кишечного тракта на основании статистических данных
Министерства Здравоохранения РК и управления здравоохранения города
Астана за 5 лет. Полученные данные сгруппированы в таблицы о количестве
пролеченных больных с болезнями органов пищеварения, с язвой желудка и 12ти перстной кишки в регионах Республики Казахстан (на 100 тыс. населения).
Для анализа эндоскопического скрининга отбор больных провели из числа с
наличием верифицированных гастроскопически эрозивно-язвенных поражений
слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта в предоперационном
или послеоперационном периоде. По медицинским показаниям проведены и
изучены следующие виды оказания медицинской помощи, такие как:
- операции по ургентным показаниям (с перфоративными язвами, острым
панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью, ущемленными
грыжами, ранением, травмами органов брюшной полости и д.р.);
- эрозивно-язвенные кровотечения из слизистой верхних отделов ЖКТ.
По структуре данное исследование в соответствии с международной
классификацией характеризуется как:
- ретроспективное и проспективное,
- рандомизированное, контролируемое исследование.
Рандомизация по группам: метод случайной выборки.
Периоды исследования:
- аналитический, скрининговый, основной.
Из историй болезней больных ретроспективно провели анализ сроков - когда в
дооперационном и послеоперационном периоде диагностировано эрозивноязвенные поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Общее количество пациентов, подвергшихся эндоскопическому скринингу –
1501 человек, они были условно разделили на 2 группы.
Первая группа оперированных пациентов составила 998 человек.
Вторая группа
консервативно леченных больных
составила 503
человека. С целью стандартизации научного подхода был разработан и внедрен
алгоритм
обследования
хирургических
больных
с
патологией
гастродуоденальной зоны на клинических базах кафедры общей хирургий МУА.
Далее изучены показатели работы приемного покоя, стационара медицинских
учреждений г. Астаны. По разработанным стандартам проводилось детальное
обследование всех больных с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов
ЖКТ. Так же нами применены собственные (разработанные) и внедрены в
практику алгоритмы оказания медицинской помощи врачами приемного покоя,
хирургического отделения при осложненных формах заболеваний желудочно91
кишечного тракта (желудочно-кишечные кровотечения, перфоративные язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки).
При изучении качества жизни при эрозивно-язвенном поражением
верхних отделов желудочно-кишечного тракта мы провели сравнительный
анализ между различными типами шкалам.(124) В процессе анализа все они
были
условно
классифицированы
на
группы
по
структуре:
«преимущества» и «недостатки». Все пациенты обследованы в
поликлинических условиях с применением случайной выборки. Общее
количество 210 человек, по 30 больных в каждой указанной по заболеваниям
подгруппе группе. Учитывая положительные и отрицательные стороны каждого
из вариантов опросника, а также специфичности диагностических шкал
выявилась однозначная тенденция в оценке привлекательности и простоты
понимания для пациента опросника под шифром SF-36. Было принято решение
использовать SF – 36 для оценки общего состояния прооперированного
пациента. Медицинских карты стационарного пациента и амбулаторные карты в
которых заключительным диагнозом была ЯБЖ или ЯБДПК, эрозивногеморрагический гастродуоденит явились источником изучения структуры
клинических нозологий госпитализированных пациентов их половозрастного и
социального состава.
Один случай госпитализации пациента по поводу
заболевания принят за единицу наблюдения. Выполнена выкопировка данных из
медицинских карт стационарного пациента за 2008–2013 годы в соответствии с
разработанным протоколом.
Данные
учитывались
после
выборки
случайным
методом,
проанализировано 300 медицинских карт выписанных пациентов.
В электронную базу данных внесены полученные результаты и были
зашифрованы с использованием МКБ-10. При использований программы
Microsoft Excel произведена сводка данных, заполнены макеты таблиц, пересчет
абсолютных цифр в интенсивные и экстенсивные показатели.
С применением программы Statistica 6.0, проводилось изучение
корреляционных связей методом Спирмена, сравнение выборочных долей и
доверительных интервалов, а также расчет средних величин, проверка
распределений числовых значений признаков на нормальность, сравнение
полученных выборочных статистических совокупностей. Конечной целью
научной работы явилось создание гастроэтерологического центра в г. Астана
как пилотного проекта.
В процессе работы выяснено что, в 2009 году в стационарах Республики
пролечено 15747 больных с эрозиями и язвами желудка и 12-ти перстной кишки
(из них 4% дети в возрасте от 15 до 17 лет) и 10472 больных с гастритами и
дуоденитами (из них 11% дети в возрасте от 15 до 17 лет). В 2012 году в
стационарах Республики пролечено 11260 больных с эрозиями и язвами
желудка и 12-ти перстной кишки (из них 3% дети в возрасте от 15 до 17 лет) и
3107 больных с гастритами и дуоденитами (из них 7% дети в возрасте от 15 до
17 лет). Уменьшение количества больных с эрозиями и язвами на 28% и
снижение количества больных с гастритами и дуоденитами на 70%.
92
Проведенный анализ позволяет предположить, что скорее всего это связано с
низкой выявляемостью данной патологии в последние годы. При дальнейшем
изучении выявлено, что в 2012 году в Республике Казахстан на 100 тыс.
населения пролечено 3548,6 больных с болезнями желудочно-кишечного
тракта. В 2013 году этот показатель составил 3648,5 случаев (увеличение на
2,8%). Среди регионов Республики Казахстан за 2013 год количество
пролеченных больных с патологией органов пищеварения из расчета на 100
тыс. населения наибольшее количество в Кызылординской (6565,5), ЮжноКазахстанской (4814,2), Мангыстауской (4645,9) областях и городе Алматы
(5509,3). Затем идут другие регионы. При этом статистический анализ
имеющихся в базе данных значений показал, что наиболее низкие показатели в
Атырауской (1841,0), Костанайской (1859,8), Северо-Казахстанской (1863,9)
областях.
По городу Астане с болезнями органов пищеварения на 100 тыс.
населения пролечено в 2013 году 3936,0 случаев, что сопоставимо со
среднереспубликанскими значениями и на 5% ниже по сравнению с
показателями 2012 года. По Акмолинской области этот показатель составил
2408,1 случаев в 2012 году и 2408,1 случаев в 2013 году.
Ретроспективно проведен анализ историй болезни пациентов, у которых в
послеоперационном периоде верифицированны эрозивно-язвенные осложнения
в слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы,
кровотечения, перфорации).
Проспективно проведено исследование пациентов поступивших в
стационар больных с экстренной хирургической патологией. Этот вид
исследования согласно международной классификации соответствовал
одномоментному (One stage study) и обсервационному (Observational study)
наблюдению.
Затем у всех поступивших пациентов с экстренной хирургической
патологией для выявления наиболее значимых факторов риска, вызывающих
эрозивно-язвенные поражения слизистой желудочно-кишечного тракта, был
проведен скрининг. Данный вид скринингового исследования позволяет изучить
следующее:
1. вероятностную величину - преваленс; при этом определить показатель
выявляемости эрозивно-язвенных повреждений слизистой у пациентов перед
операцией и в послеоперационном периоде.
2. показатель вероятности образования эрозий (язв) в зависимости от
вида и тяжести экстренной патологии на различных этапах терапий;
3. вероятность послеоперационных эрозивно-язвенных кровотечений в
процессе терапий;
93
Скрининг-исследование проведено у пациентов до и во время
госпитализации и в послеоперационном периоде.
Кроме того, было проведено изучение распространенности повреждений
гастродуоденальной слизистой у хирургических больных, а также частоты
образования эрозивно-язвенных повреждений слизистой желудочно- кишечного
тракта и сравнительное эндоскопическое исследование – так называемый
эндоскопический скрининг.
Все обследуемые лица были разделены по двум основным категориям –
оперированные больные и леченные консервативно.
Первая группа оперированных пациентов составила 998 человек, всем
больным
было
проведено
фиброэзофагогастродуоденоскопическое
исследование (ФГДС) верхних отделов ЖКТ.
Вторая группа
консервативно леченных больных
составила 503
человека. Эту категорию представили лица с не осложненным течением острого
хирургического заболевания (холецистит, панкреатит, грыжа, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость и т.д). По
результатам исследования получены средние статистические данные по
выявлению эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов
желудочно-кишечного тракта среди населения. В процессе исследования были
получены данные распространенности эрозивно- язвенных повреждений
слизистой гастродуоденальной зоны с вычислением величины преваленса при
каждой патологий. Этот показатель вероятности нозологий в определенной
группе населения (у пациентов) необходим для дальнейших расчетов по
определению возможных погрешностей. Например, в представленной
популяции населения показатель преваленса (pS) является стабильным - 2,2.
При поступлении больных в клинику, с какой-либо хирургической патологией,
у госпитализированных из этой популяции лиц данный показатель вероятности
эрозивно-язвенного заболевания (pS) так же должен составлять 2,2. А среди
другой категории пациентов pS может существенно разнится.
В последующем при подсчете выявленных пациентов с эрозиями и
язвами у хирургических больных пролеченных оперативным путем нами
учитывались данные выше указанного преваленса и делались соответствующие
статистические изменения. Использованы также такие критерии исследований
как индекс общего согласия, специфического согласия (при наличии в процессе
диагностики вариабельности оценки диагнозов). Для уменьшения
ложноположительных и ложноотрицательных результатов данная группа лиц
для сравнения была разделена на 2 когорты. Конечное решение о наличии или
отсутствия нозологий принимались с участием 10 врачей хирургов, которые
показали высокий индекс согласия приближающийся к 0,99.
В общем, исходя, из представленного материала следует, что
заболеваемость исследуемой нозологий среди населения сохраняется еще на
высоком уровне. Результаты выявляемости эрозивного и язвенного поражения
94
слизистой верхних отделов ЖКТ среди госпитализированных пациентов и
пролеченных консервативными методами остаются достаточно высокими (22
%), - т.е. на обследований при эндоскопий с патологией пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки почти у каждого пятого пациента. За период
исследования отмечается изменение клинической картины язвенного процесса,
или патоморфоза нозологий. Высокая частота осложненного течения эрозивноязвенного процесса сохраняется при относительном снижении количества
рецидивов эрозий и язв, а также некоторых хирургических осложнений, таких
как перфорации полого органа.
Среди пациентов, доставляемых в хирургические стационары выявлен
достаточно устойчивый и стабильный рост верифицированных кровотечений из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Доказано, что 3,5 % пациентов,
госпитализируемых в хирургический стационар с экстренной патологией, до
операции выявляются нозологий пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки. Острого и хронического характера. Основную часть из них (82,9 %)
перед операцией определяются эрозии и язвы гастродуоденальной слизистой.
Важным моментом является то, что в послеоперационном периоде
частота верифицированных эрозивно-язвенных деструкций, с учетом ургентных
и срочных операций, увеличивается почти в 15,7 раз. И проявляются они в 457
случаях на 1000 прооперированных, что примерно составляет 457 ‰. Высокий
прирост в увеличении представленного вида деструкций слизистой верхнего
отдела желудочно-кишечного тракта приходится на пациентов с ургентной
абдоминальной нозологией протекающимися с перитонитами различной
степени тяжести 399 ‰ (из них нарушение мезентериального кровообращения
– 33,2 %, ОКН – 19,6 %, гастродуоденальные перфоративные язвы – 12,8 %).
В работе доказано что, в связи с высоким ростом частоты исследуемого
вида деструкций слизистой у пациентов (как до оперативного лечения, так и
после операции) преимущественно увеличивается и риск эрозивно-язвенных
кровотечений, а также других категорически опасных для раннего
послеоперационного периода хирургических осложнений. Была проведена
работа для определения указанного риска возможных осложнений после
операций у различных групп пациентов, направленная на поиск способов
определения предполагаемого риска и методов профилактики возникновения
эрозий и язв, на поиск наиболее информативных маркеров развития
патологического процесса.
При организации хирургической помощи больным с эрозивно- язвенным
поражением верхних отделов желудочно- кишечного тракта считали основным оказание медицинской помощи начиная с до госпитального этапа, обследования
больного в условиях приемного покоя и разработка дальнейшей тактики
ведения пациента - в хирургическом либо в терапевтическом стационаре, в
зависимости от клиники, при необходимости отказ в стационарном лечении,
направление на дальнейшее наблюдение и обследование в амбулаторнополиклиническую сеть.
95
Так, количество вызовов с 2008-2013гг. увеличилось на 90.4_+ 8.7 %, при этом
количество больных, доставленных, бригадой скорой помощи в стационар,
увеличилось незначительно, только на 14.2-+ 1.3.%.Значительное увеличение
количества вызовов, скорее всего, связано с неразвитостью диспансеризации
больных с язвенным анамнезом. Больному легче вызвать врачей скорой
помощи, чем пройти обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических
условиях. Процент доставленных больных в стационары по отношению к
количеству вызовов снизился с 22.1% в 2008г. До 13.3% в 2013г. Этот факт
подтверждает и высокий процент неосложненных форм язвенной болезни,
который в исследуемые годы в среднем составил 92.1± 1.6.%.Также проведен
анализ частоты госпитализации доставленых пациентов. Так, при проведении
обследования больных с наличием осложнения язвенной болезни в виде
перфорации, кровотечения или сочетания перфорации и кровотечения
проведение инструментальных методов исследования подтвердило диагноз в
88.3±5.6% случаев,и больные были госпитализированны в стационар. В то
время, как с неосложненной язвенной болезнью были госпитализированы
только 19.3±2.1% больных, при этом у 37.3.±3.1% больных, доставленных в
стационар в результате обследования, имело место расхождение диагнозов. При
наличии у больного перфорации или кровотечения язвенного генеза процент
расхождения
скорой помощи и клинических диагнозов составил
2.3±1.8%.Следует отметить,что на догоспитальном этапе врачами скорой
помощи клиническая диагностика осложненных форм язвенной болезни
устанавливается легче из-за наглядности и обьективности симптомов
осложнения.(6)
Таким образом сделано заключение, что в первую очередь необходима
организационная коррекция в проведений медицинских манипуляций на
догоспитальном этапе которая заключается в ключевых моментах, это - оценка
общего состояния больного, выведение из шока, введение, инфузия
лекарственных растворов согласно протоколов доказательной медицины,
строгие показания к промыванию желудка, вид транспортировки, поздняя
госпитализация (связанная с недооценкой состояния больного, высокой
обращаемостью - соответственно высокая загруженность, повторный вызов к
больному бригады скорой помощи).
В работе научно обоснованы и апробированы представленные алгоритмы
оказания медицинской помощи пациентам при эрозивно-язвенном поражений
верхних отделов желудочно-кишечного тракта с описанием краткой
характеристики. Данные алгоритмы применены при осмотре врачом скорой
помощи, в приемном покое (для дежурного хирурга), в хирургическом
ургентном отделении (для заведующего отделением), в эндоскопическом
отделении (для хирурга – эндоскописта), при подготовке к оперативному
лечению и так далее. Алгоритмы составлены для случаев хирургических
осложнений таких как, эрозивное кровотечение или язвенное кровотечение,
перфорация язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке и
другие.
96
Стационарозамещающие формы терапии пациентов получают всѐ большее
распространение в современных социально - экономических условиях,
(особенно при общем дефиците финансирования отрасли здравоохранения) как
формы организации медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе и
в первичном обращении пациентов, в послеоперационном периоде, и в периоде
восстановительного лечения.
С целью совершенствования специализированной медицинской помощи с
заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта населению г. Астана в
работе апробировано в виде проектного модуля и затем предложено создание
центра гастроэнтерологии как пилотного проекта.
В процессе работы были научно обоснованы и внедрены в практику
следующие приоритеты ЦГ имеющие преимущества перед другими лечебными
учреждениями.
На основании разработанных в рамках модели принципов и проверенных на
практике алгоритмов пришли к следующим выводам:
- начиная с первичного звена
при обращений пациента на прием к
гастроэнтерологу нужно в обязательном порядке провести активное выявление
больных с эрозивно-язвенным поражением слизистой с использованием
эндоскопического скрининга, несмотря на слабые клинические проявления,
- центр гастроэнтерологии имеет достаточное количество диагностических
критериев, которые могут быть своевременно использованы, а заболевания
диагностированы современными методами.
Ведь проявляются эти
повреждения лишь своими осложнениями, которые и составляют главную
причину актуальности.
- под наблюдением ведущих хирургов специализирующихся по проблемам
гастроэнтерологии,
эндоскопистов
и
гастроэнтерологов
непрерывная
противоязвенная профилактика обострений более эффективна, чем
противорецидивное назначение базисных препаратов осуществляемое только по
обращаемости больного в общеполиклиническую сеть, которое носит, как
правило, периодический характер.
Открытие специализированного ЦГ с учетом полученных в научной
работе результатов будет иметь явные преимущества перед стационаром и
поликлинической службой. Утвердительно можно говорить о следующих
положительных сторонах внедрения - проведение
профилактических,
диспансерных, лечебно - оздоровительных, реабилитационных мероприятий.
Доступность для населения медицинских услуг лечебно-диагностического
направления с заболеваниями
органов желудочно-кишечного тракта.
Своевременное активное выявление при первичном обращений с последующей
диспансеризацией. Проведение экспертной работы результатов диагностики,
консервативного лечения (эффективного, не эффективного), определение
показаний
и направления в хирургический стационар больного
для
оперативного
лечения
после
полного
клинико-лабораторного,
инструментального обследования, и консультаций специалистов смежных
97
дисциплин. Внедрение и развитие стационарозамещающих технологий в
лечении пациентов страдающих данной патологией.
В последние годы в таких дисциплинах как организация здравоохранения,
гастроэнтерология, хирургия, а также в других смежных областях медицины
стал широко внедрятся метод исследования качества жизни (КЖ).
В ходе нашей работы и научного анализа данного метода в настоящей
работе с учетом мировой практики считаем целесообразным определить
следующие направления в практическом применении методологии исследования
КЖ. Преимущественно, учитывалась оценка влияния нозологий на основные
составляющие
жизнедеятельности
пациента.
Затем
–
разработка
прогностических моделей течения и исхода нозологий. Следующее - оценка
эффективности разных лекарственных препаратов и схем лечения. И наконец провести фармакоэкономическое обоснование с учетом таких показателей, как
«цена-качество», «стоимость-эффективность» и др.
При детальном изучении состояния пациентов (в дооперационном периоде и
после операции) считали приоритетом соблюдать правило преемственности, при
котором стандартизация исследования «внутренней картины» нозологий
обеспечивает получение важной информации о пациенте:
1. С помощью унифицированного инструмента исследования больной
оценивает свое состояние, при этом становится более активным участником
диалога с доктором;
2. доктор имеет возможность наблюдения за полной динамикой
субъективной картины нозологий;
3. Используется стандартная методика оценки субъективных переживаний
пациента на различных этапах оказания медицинской помощи, позволяющая
обеспечить преемственность в терапий больного;
4. Индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и
отдаленных результатов терапий обеспечивается полноценностью.
Для проверки эффективности работы разработанного алгоритма в пилотной в модели центра гастроэнтерологии (ЦГ) была проведена оценка социально-гигиенического и физического функционирования больных с эрозивноязвенной патологией верхнего отдела ЖКТ до и после лечения, до и после проведения реабилитационных мероприятий.
Использована разработанная программа медико-социального изучения качества жизни и показателей здоровья населения страдающего гастроэнтерологической патологией, которая включала:
-оценку социально-гигиенического, психоэмоционального, социальноэкономического и физического функционирования,
-оценку профилактической активности и рекреационной деятельности,
гигиенической грамотности и медицинской деятельности по укреплению здоровья, общего состояния здоровья,
-основные виды жизнедеятельности городского трудоспособного населения и
- обобщенные показатели качества жизни.
98
Нами проведено анкетирование как указывалось уже выше различных социальных групп трудоспособного населения страдающих эрозивно-язвенными
поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые были
подвергнуты эндоскопическому скринингу и пролеченные в различных лечебных учреждениях.
Вначале было проведено шкалирование каждой группы признаков (10
шкал) по известной методике (Мариничева – Лушкевич - Григорева) (СанктПетербург, 2011). Далее рассчитывалась степень риска качества жизни и
здоровья по отдельным видам функционирования.
Затем было исследовано физиологическое и социально-гигиеническое
значение сна у больных с патологией гастродуоденальной зоны при наличии
эрозий и язв слизистой. Так как в жизни человека значение спокойного сна (без
боли или изжоги и т.д.) крайне велико.
Результаты исследования режима, продолжительности, характера и качества сна при системном анализе становятся критерием, отражающим качество
множества видов функционирования. Недостаточно продолжительный, неглубокий, беспокойный, часто прерываемый внешними раздражителями сон, помимо крайне негативного влияния на физическое здоровье и психоэмоциональное развитие, является косвенным свидетелем его выраженного медикосоциального и социально-психологического неблагополучия. Трудности со
сном, умеренное его нарушение отмечают 24,0% опрошенных, у 15,0% сон
нарушен значительно и у 10,0% респондентов требуются лекарства для снятия
боли или изжоги, а в некоторых случаях препаратов для засыпания.
Анализ медицинской деятельности по укреплению и сохранению здоровья установил, что обращаются к врачу за профилактической помощью лишь
25,0% обследованных, остальная часть (большинство) обращаются к врачам
только при появлении выраженных симптомов заболевания, болях и дискомфорте в желудка и животе (75,2%). Выполняют рекомендации врача лишь половина опрошенных (50,4%). Занимаются самолечением до 71,5% горожан, в то
время как жители регионов самолечением занимаются только в 43,2 % случаев.
Показатель профилактической активности составил 77,7±0,2 балла (благополучие). При оценке знаний о принципах здорового образа жизни выявлено:
отлично оценили свои знания лишь 7,4%, хорошо - 31,3%, удовлетворительно 47,7%, неудовлетворительно - 13,6% обследованных.
С учетом выше указанных данных полученных при исследовании можно
сделать предварительное заключение о необходимости всестороннего оптимизирования работы по совершенствованию реализации оздоровительных программ направленных на выявление, диагностику и лечение больных с эрозивноязвенной патологией гастродуоденальной зоны и повышению гигиенической
информированности, профилактической и медико-социальной активности населения для повышения обращаемости с данной патологией в медицинские учреждения.
В целях изучения качества жизни у послеоперационных пациентов с
поражениями слизистой верхних отделов ЖКТ был проведен анализ различных
99
типов шкал для выбора наилучшего варианта опросника. Из наиболее и з
распространенных была отобрана только часть в списке - из десяти.
Принято решение использовать SF – 36 для оценки общего состояния
прооперированного пациента
Был выбран гастроэнтерологический опросник (GSRS) из специальных
опросников как наиболее адаптированный для данного научного исследования
состояния пациентов в послеоперационном периоде с эрозиями и язвами
слизистой желудочно-кишечного тракта.
Около 95% результатов показало его достоверность анализа оценочного
коэффициента. К тому же GSRS (англ. - Gastrointestinal Symptom Rating Scale)
показал высокий уровень специфичности и чувствительности в отношении
гастродуоденальной деструкций. В том числе у лиц прооперированных по поводу
абдоминальной патологии, особенно у пациентов с высоким риском эрозивноязвенного повреждения гастродуоденальной слизистой. Таким образом,
проделанная работа по определению КЖ у пациентов с эрозивно-язвенными
поражениями верхних отделов ЖКТ помогла выявить следующее. В
послеоперационном периоде у хирургических пациентов, пролеченных в
стационаре по разработанной методике, качество жизни значительно улучшается
в течение первого месяца после выписки. По сравнению с состоянием
эндоскопически пролеченных больных, у которых нозология протекает с
достаточно редким рецидивированием, состояние пациентов с частыми
рецидивами согласно опросникам отобранным в процессе работы соответствует
более низким показателям КЖ. Низкие показатели КЖ определены у больных с
высоким риском эрозивно-язвенных осложнений среди пациентов,
находившихся в стационаре в обеих подгруппах (как до лечения, так и после).
Эндоскопически верифицированны у них же множественные эрозивногеморрагические изменения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки.
Возможность
использования
предлагаемой
методики
для
прогнозирования
эффективности
терапий
хирургических
пациентов
подтвердила работа по данным исследования, с точным фиксированным
оценочным балльным коэффициентом, на основе единого подхода в определении
состояния больного и его качества жизни в различные периоды терапий. Таким
образом, можно сделать следующее заключение, что изученные показатели
можно рассматривать как один из критериев прогноза патологического процесса,
а также эффективности способов профилактики (или лечения), так как
вышеперечисленное показало высокую прогностическую значимость и
объективность при применение в работе разработанного методологического
подхода к исследованию показателей качества жизни хирургических больных в
до- и послеоперационном периодах.
На основании полученных данных диссертационной работы сформулированы
следующие выводы:
1. Ретроспективный анализ показателей выявляемости патологии верхних
отделов желудочно-кишечного тракта показал отрицательную динамику. За
100
последние 5 лет отмечается снижение количества больных с эрозиями и язвами
на 28% и снижение количества больных с гастритами и дуоденитами на 70%
(р≤0,05). Количество пролеченных больных с болезнями органов пищеварения в
Республики Казахстан в 2013 году на 100 тыс. населения составила 3648,5
случаев, что свидетельствует о низкой выявляемости патологии. Обращаемость
за медицинской помощью за профилактической помощью лишь у 25,0%
обследованных, 75,2 обращаются к врачам только при появлении выраженных
симптомов заболевания, болях и дискомфорте в желудка и животе.
2. Проведение эндоскопического скрининга показало высокую информативность
по раннему выявлению патологий верхних отделов желудочно-кишечного
тракта. Выявляются эрозивные и язвенные поражения слизистой верхних
отделов ЖКТ у 22% больных общего профиля находящихся на стационарном
лечении. В послеоперационном периоде выявляемость верифицированных
эрозивно-язвенных деструкций увеличивается почти в 15,7 раза (р≤0,05).
3. Разработанные алгоритмы оказания медицинской помощи при эрозивноязвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта на основе
современных подходов в проведении техники, методов, определенной
последовательности клинических исследований позволяет определить группы
пациентов с острой патологией, нуждающихся в стационарном лечении,
способствует улучшению общего состояния больных, купированию основных
проявлений заболевания.
4. Наиболее адаптированным для оценки состояния пациентов с эрозиями и
язвами слизистой желудочно-кишечного тракта является модифицированный
опросник SF-36 – 95% результатов показало его достоверность анализа
оценочного коэффициента. Оценка качества жизни больных с эрозивноязвенным поражением желудочно-кишечного тракта показало снижение
выполнения повседневной деятельности у 14,5%, выполнения физической
работы у 24,0%, поднятия тяжестей у 24,8%, длительной ходьбы у 18,5%,
подъема по лестнице у 39,1%, выполнения трудовых операций у 15,5%,
активного отдыха у 20,9%, работы на даче 23,0%, длительных поездок у 18,6%.
Средний балл по шкале оценки состояния здоровья составил 68,9±0,3.
5. Открытие
специализированного центра гастроэнтерологии имеет
преимущества перед стационаром и поликлинической службой - доступность
для населения медицинских услуг лечебно-диагностического направления;
проведение
профилактических, диспансерных, лечебно- оздоровительных,
реабилитационных мероприятий; своевременное активное выявление при
первичном обращении с последующей диспансеризацией; проведение
экспертной работы; определение показаний и направление в стационар больного;
проведение консультаций широким кругом смежных специалистов.
101
Практические рекомендации:
1. В каждом областном
гастроэнтерологии.
центре
целесообразно
создание
центров
2. При обращении больного за медицинской помощью необходимо использовать
разработанные алгоритмы хирургической помощи больным с эрозивноязвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3.Для оценки качества жизни и эффективности лечения мониторинга
гастроэнтерологических больных необходимо использовать модифицированный
нами опросник SF-36.
Список использованной литературы:
1.Захаров В.А. Научное обоснование совершенствования организаций
гастроэнтерологической помощи взрослому населению в условиях мегаполиса.(
на примере г.Нижнего Новгорода) Рязань-20011.
2.Гостищев В.К. Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной
этиологий.Москва -2008.
3. Авокян К.М. Трудоспособность больных, перенесших резекцию желудка по
поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис.
канд. мед. наук. М., 1977. - 22 с.
4.Агейчев В.А. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального
стеноза: Автореф. дис. д-ра мед.
5. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной
болезни / Л.И. Аруин, Д.С.Саркисов, В.Ф.Гордеев // Арх. патологии. 1990. - №
10. - С. 3- 8. наук. М., 1982. - 24 с.
6. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М., 1996. -152 с.
7. Березов Ю.Е. Оперированный желудок / Ю.Е. Березов, Ю.В. Варшавский. М.:
Медицина, 1974. - 192 с
8. Григорьев П.Я. Оптимальные методы терапии и профилактики язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко
// Врач. 1997. - № 1, - С. 16-18.
9. Матвиенко А.Ф. Критерии временной и стойкой утраты трудоспособности
при язвенной болезни / А.Ф. Матвиенко, М.Е. Башмаков, М.Е. Цыбань и'др. //
Рос. мед. журнал. 1992. - № 1. - С. 5052.
10. Коновалов В.Н. Особенности клинической картины и лечения
наследственной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.Н. Коновалов,
102
В.Н. Сацукевич, Н.Н. Мовчан, В.К. Зуев // Вестник хирургии им. Грекова. 1996.
- № 2. - С. 117.
11. Сацукевич, Д.В. Сацукевич // Воен.-мед. журнал. 1995. - № 10. - С. 87.
12.Соколова Г.Н., Комаров Ю.Д., Потапова В.Б., Ткаченко Е.В., Трубицына Е.Е.,
Ульянова В.В., Черняев А.Я.Осложненная форма хронической язвы желудка
//Гастроэнтерология - 2003 -Т.05. - С.102
13.Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки //Хирургия -2001.-№1.- С. 27-30.
14.Белобородова С.В. Медико-социальные и клиническо-психологические
особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у
военнослужащих Северного флота: Автореф. ... канд. мед. наук – Архангельск,
2008.- 23с.
15. Колесников Б. Л. Практика применения статистических взаимосвязей и
социологического исследования при анализе социально-экономических
факторов и показателей здоровья населения / Б. Л. Колесников, В. М. Боев //
Здоровье населения и среда обитания : информационный бюллетень. - 2008. - №
1. - С. 25-29.
16.Максимова Т.М. Особенности гигиенического поведения практически
здорового населения / Т.М. Максимова, В.Б. Белов, А.Г. Роговина // Пробл. соц.
гиг., здравоохр. и истории медицины. - 2005. - № 1. - С. 9-12.
17.Онищенко Г. Г. Проблемы изучения влияния среды обитания на здоровье
населения / Г. Г. Онищенко // Здоровье населения и среда обитания :
информационный бюллетень. - 2003. - № 1. - С. 1 - 5.
18.Спиридонов А. М. Социально-гигиенический мониторинг - важнейший
механизм государственной политики укрепления здоровья населения / А. М.
Спиридонов, Н. М. Цунина, В. Г. Зотов // Здоровье населения и среда обитания :
информационный бюллетень. - 2004. - № 8. - С. 1 - 5.
19.Тихомиров Ю. П. Использование методологии оценки риска в региональной
системе социально-гигиенического мониторинга / Ю. П. Тихомиров, М. П.
Грачева, Т. В. Грачева, А. В. Леонов // Здоровье населения и среда обитания :
информационный бюллетень. - 2003. - № 7. - С. 1 - 3.
20.Щепин В. О. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья
населения России. Часть II / В. О. Щепин, Е. А. Тищук // Пробл. соц. гиг.,
здравоохр. и истории медицины. - 2006. - № 2. - С. 3 - 11.
21.Юрьев В. К. Общественное здоровье и здравоохранение / В. К. Юрьев, Г. И.
Куценко. - СПб, 2000. - 914 с.
22.Белов В. Б. Уровень самообразования и самооценка здоровья населения / В.
Б. Белов // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. - 2003. - № 1. - С.
14 -18.
23.Глушкова Л. И. К вопросу формирования здорового образа жизни / Л. И.
Глушкова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 1. - С. 33 - 35.
24.Дартау Л. А. Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности
управления / Л. А. Дартау, Ю. Л. Мизерницкий, А. Р. Стефанюк. - М. : Синтег,
2009. - 393 с.
103
25.Максименко Л. Л. Изучение мнения населения о проблемах здоровья и
здравоохранения / Л. Л. Максименко, А. К. Курьянов // Здравоохранение
Российской Федерации. - 2003. - № 1. - С. 20 - 22.
26.Бойцов Б. В. Концепция качества жизни / Б. В. Бойцов, М. А. Кузнецов, Г. И.
Элькин ; Акад. пробл. качества. - М., 2007. - 239 с.
27.Бурковский Г. В. Об исследованиях здоровья и качества жизни / Г. В.
Бурковский, Е. В.Левченко, А. М. Беркман // Обозрение психиатрии и мед.
психологии. - 2004. - Т. 1, № 1. - С. 27 - 28.
28.Киштович А. В. Обоснование объема выборки при планировании
исследования качества жизни / А. В. Киштович // Вестник межнационального
центра исследования качества жизни, 2007. - № 9-10. - С. 129 - 136.
29.Кудрина Е. А. Качество жизни как критерий состояния здоровья населения /
Е. А. Кудрина, Л. Ф. Молчанова // Бюл. национального науч.-исслед. ин-та
общественного здоровья РАМН. - 2006. - № 2. - С. 95 - 98.
30.Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.
А. Новик, Т. И. Ионова ; под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. - М. : ОЛМА,
2007. - 320 с.
31.Ушаков И. Б. Качество жизни и здоровье человека / И. Б. Ушаков. - М. :
Воронеж: Истоки, 2005. - 130 с.
32. Баранов А.А. Эпидемиология и организационные принципы лечения
неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей: Дис. ... д-ра мед.
наук - М., 1977 – 228с.
33. Кожанова М.Г. Helicobacter pylori: роль в развитии гастродуоденальных
заболеваний и методы диагностики / М.Г. Кожанова // Клиническая,
лабораторная диагностика. 1999. - № 8. - С. 52-55.
34. Панцырев Ю.М. Методические подходы к оценке отдаленных результатов
хирургического лечения язвенной болезни / Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко,
С.А. Чернякевич, И.В. Бабкова // Хирургия. 1987. - № 11.-С. 22-29.
35. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки / П.Я. Григорьев // Терапевт, архив. 1995. -№ 4. - С.
73- 78.
36. Loperfido S. Extensive necrosis of gastric mucosa following injection therapy of
bleeding peptic ulcer / S. Loperfido, G. Patelli, L. La Torre // Endoscopy. 1990. - №
22. - P. 285- 286.
37. Горлунов А.В. Лапароскопия в диагностике и лечении перфоративных язв
желудка и двенадцатиперстной кишки / А.В. Горлунов, В.А. Кузнецов, И.В.
Калашников и др. // Тез. докл. I съезда Ассоциации эндоскопической хирургии.
М., 1998. - С.45.
38. De Boer W.A. Diagnosis of Helicobacter pylori infection / W.A. De Boer //
Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1997. - Vol. 233. - P. 35- 42.
39. Munro W.S. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers with a falciform
ligament patch / W.S. Munro, F. Bajwa, D. Menzies // Surg. Endosc. 1994. - Vol. 8. № 10. - P. 1208- 1211.
104
40. Неймарк И.И. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у
молодых людей и детей / И.И: Неймарк // Вестник хирургии им. Грекова. 1989. № 2. - С. 18- 20.
41.Ярема И.В. Хирургия язвенной болезни у больных пожилого и старческого
возраста / И.В. Ярема, И.Я. Дзюбановский, И.И. Басистюк и др. // Вестник
хирургии им. Грекова. 1996. - № 4. - С. 82-84.
42. Сабиров Т.Т. Состояние регионарного кровотока при язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки и его значение в развитии
пострезекционных и постваготомических синдромов: Автореф. дис. . канд. мед.
наук. Уфа, 2000. - 27 с. 196.
43.Graham D.G. Helicobacter pylori infection in the pathogenesis of duodenal ulcer
and gastric cancer: a model / D.G. Graham // Gastroenterology. 1997. -Vol. 113.-P.
1983- 1991."
44. Miller A. The impact of therapeutic endoscopy on the treatment of bleeding
duodenal ulcers / A. Miller, M. Farnell, C. Gastont et al. // 35th World Congress of
International Society of Surgery. Hong Kong, 1993. - P. 726.
45. Шалимов А.А. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни /
А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, Б.С. Полинкевич, А.Е. Ващенко // Клинич.
хирургия. 1980. - № 8. - С. 1- 5.
46. Бершаденко Д.Д. Кислотообразовательная функция культи желудка при
постгастрорезекцонных пептических язвах тощей кишки / Д.Д.
47. Benoit J. Sutureless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer / J.
Benoit, G.G. Champault, E. Lebhar, A. Sezeur // Vestn. Khir. Im. II Grek.• 1997. Vol.
156. - № 1. - P. 20- 23.
48.Особенности течения раннего послеоперационного периода после резекции
желудка с использованием новых технологий при осложненных формах
язвенной болезни (клиническое исследование) тема диссертации и автореферата
по ВАК 14.00.27, кандидат медицинских наук Мухамедьянов, Гайсар Саматович
49.
Дудник
В.П.
Хирургическое
лечение
больных
с
острым
язвеннымкровотечением / В.П.Дудник, В.О.Романов // Клинич. хирургия.- 1990.№ 8.-С.70-71.
50. Кутяков М.Г. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы
двенадцатиперстной кишки / М.Г.Кутяков, В.А.Хребтов, М.Ж.Аймагамбетов //
Хирургия.- 2000.- № 4.- С. 9-12.
51. Мовчан К.Н. Хроническая неосложненная язва двенадцатиперстной кишки
как проблема хирургии / К.Н.Мовчан.- СПб.: Гиппократ, 1997,C- 447
52. Макаров Н.П. Перспективы хирургического лечения язвенной болезни /
Н.П.Макаров, В.Н.Пермяков, В.Г.Тутунин // VIII Всерос. съезд хирургов: Тез.
докл. Краснодар, 1995. - С. 162-163.
53.Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю.П.Лисицын.М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 517 с.
54. Gurleyik E. Changing trend in emergency surgery for perforated duodenal ulcer /
E.Gurleyik // J. Coll Physicians Surg. Рак,- 2003,- Vol. 13, № 12.-P. 708-710.
105
55.Организационные пути улучшения результатов хирургического лечения
жителей муниципальных образований, расположенных вне региональных
административных центров, при язве двенадцатиперстной кишки тема
диссертации и автореферата по ВАК 14.00.33, доктор медицинских наук
Морозов, Юрий Михайлович
56.Доценко М.С. Проблемы реформирования амбулаторной помощи в СевероЗападном федеральном округе Российской Федерации / М.С.Доценко,
А.В.Шабаров // Тез. II Всерос. съезда врачей общей (семейной) практики Рос.
Федерации,- Чебоксары, 2004,- С. 33-34.
57.Авраменко
Ж.Б.Эрозивно-язвенные
поражения
желудно-кишечного
тракта.Мед.Изд. 1987г.стр.19-23.
58.Зуев В.К. Злокачественные новообразования желудка у больных, перенесших
ваготомию / В.К.Зуев, К.Н.Мовчан, С.В.Комаров, Я.Л.Заруцкий // Вестн.
хирургии. 1996. - Т. 155, №4. - С. 97-100.
59.Куспаев Е.Н.Оптимизация организации работы приемного отделения в
ургентных клиниках6 D 110200 – Общественное здравоохранениеДиссертация
на соискание академической степени доктора PhD
60. Постановление Правительства Республики Казахстан от 4 декабря 2009 года
№ 2018 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и
заболеваний, представляющих опасность для окружающих» // Казахстанская
правда от 15.12.2009 г., № 294 (26038).
61. Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистое здоровье: вместе в XXI век//
Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. Научно-практический
журнал, 1998, №3, С.39-40.
62.Тихомирова Галия Имамутдиновна
МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ
ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ14.00.33
общественное
здоровье
и
здравоохранение
63. Баранчук В.Н., Пичуев А.В., Скрябин О.Н. Лечение острых желудочнокишечных кровотечений в специализированном стационаре //Вестник
хирургии.- 1992. - №7-8. – С.102-108.
64. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии
(патогенез, диагностика, лечение). Автореф. … д-ра мед. наук - СПб,1999.- 38с.
65. Peura D.A. Ulcerogenesis: integration the roles of Helicobacter pylori and acid
secretion in duodenal ulcer //Am. J. Gastroenterol. – 1997. – V.92, N4. – P.8 – 13.
66. Гринберг А.А., Джитава И.Г., Казакова Е.Г. Хирургическое лечение
осложнений гастродуоденальных язв //Росс. мед. журнал – 2000. - №5. – С. 3840.
67. Ермолов А.С., Пинчук Т. П., Волков В.С., Сордия Д.Г. Эффективность
неотложных эндоскопических исследований у больных с острым желудочнокишечным кровотечением по опыту работы консультативной эндоскопической
службы //Эндоскоп. хирургия. – 1997. - №4. – С. 28-32.
106
68. Капуцкий Ф.И., Леонович С.И., Юркштович Т.Л. Кондратенко Г.Г. Изучение
новых средств для эффективного эндоскопического гемостаза // Материалы
XXIII Пленума Правления общества белорусских хирургов, Лида, 22-23апр.
1999г. - Ч. 1: Плановая хирургия язвенной болезни. - Гродно, 1999. - С.158-159.
69. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение
язвенных гастродуоденальных кровотечений //Хирургия. - 2000. - №3. - С. 21-2.
70. Лебедев Н.Н. Влияние стволовой поддиафрагмальной ваготомии и
перевязки левых желудочных сосудов на портальное давление// Вестник
хирургии. – 1992. - №9. – С.193-195.
71.Имашев М.С. Журнал Медицина и экология №2(55) 2010 стр. 174-177.
Оказание медицинской помощи больным с осложненными формами язвенной
болезни.
72 Имашев М.С.
Улучшение результатов лечения перфоративных
язв.Материалы XII евразийского симпозиума.Чолпон-Ата -2012 стр.84-87.
73. Кобалава Ж.Д., Школьникова Е.Э., Моисеев B.C. Особенности качества
жизни у пожилых больных с изолированной систолической артериальной
гипертонией // Кардиология. — 1999. — Т. 39, № 10. — С. 27-31 .
74. Новик Α. Α., Денисов Н.Л., Ионова Т.И. и др. Качество жизни больных
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Исследование
качества жизни в медицине (материалы конференции). — СПб., 2000. — С. 9798.
75 Новик Α. Α., Денисов Н.Л., Ионова Т.И. и др. Сравнение качества жизни
больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в
зависимости от степени тяжести состояния // «Гастро-2000» (материалы
конференции). — СПб., 2000. - С . 429.
76 Новик Α.Α., Богданов А.Н. Оценка качества жизни при
миелотрансплантации // Принципы трансплантации костного мозга и стволовых
клеток периферической крови. — СПб.: ВМА, 2001. - С. 126-140.
77. Новик А.А., ИоноваТ.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни
в медицине. — СПб.: «Элби», 1999. — 140 с.
78. Borgaonkar E., Irvine E.J. Quality of life measurement in gastrointestinal and
liver disorders //Gut. - 2000 . - Vol. 47, №3. — P. 444-454.
79. Lopez-Vivancos J., Casellas F, Badia X. et al. Validation of the Spanish version
of the inflammatory bowel disease questionnaire on ulcerative colitis and Crohn's
disease // Digestion. - 1999.- Vol. 60. - P. 274-80.
80. Quality of life and pharmacoeconomic s in clinical trials / Ed. Spilker B. 2nd
Edition. - Philadelphia: New-York Lippincott- Raven, 1996.-1259 p.
81. Wiklund I., Bardhan K.D., Muller-Lissner S. et al. Quality of life during acute and
intermittent treatment of gastroesophageal reflux disease with omeprazol compared
with ranitidin. Results from a multicentre clinical trial. The European Study Group //
Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1998. —Vol. 30, №1 . — P. 19-27.
82. Ngo-Metzger Q, Sorkin DH, Mangione CM, Gandek B, Hays RD. Evaluating the
SF-36 Health Survey (Version 2) in Older Vietnamese Americans// Journal of Aging
and Health, [Epub April 1 2008], Vol. 20, No. 4, June 1 2008, pp. 420-436.
107
83. John E. Ware, Jr.. A New Chapter for the SF-36v2™ Health Survey // Press
announcement for immediate release - Lincoln RI – Sept. 25, 2007:
84. Исследование качества жизни в медицине. Учебное пособие для вузов. Под
редакцией Ю.Л. Шевченко М., ГЭОТАР-МЕД. - 2004. – 255с.
85. Новик Α.Α., ИоноваТ.И., Шемеровская Т.Г. и др. Динамика показателей
качества жизни больных ревматоидным артритом в процессе лечения // Научнопрактическая ревматология. - 2001.- Т. 3. - С. 81.
86. Новик Α.Α., Ионова Т.И., Шемеровская Т.Г. и др. Качество жизни больных
ревматоидным артритом //Научно-практическая ревматология.- 2001.- Т. 3.- С.
81.
87. Ольхин В.А., Олейникова Л.Г., Колпаков Е.В. и др. Ка чество жизни и
выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором
(результаты длительного наблюдения) // Терапевтический архив. - 1996. - Т. 9. С. 55 – 59.
88. Переводчикова Н. И. Обеспечение качества жизни больных в процессе
противоопухолевой химиотерапии (лекция) // Терапевтический архив. -1996. - Т.
10. — С. 37-41.
89. Рабочая книга социолога. — М.: Наука, 1976. — 307 с.
90. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни —предмет научных
исследований в пульмонологии // Терапевтический архив.- 2000.- Т. 3.- С. 36-41.
91. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических
исследованиях. - М.: «Гэотар Медицина», 2000. - 160 с.
92. Скоромец Н.М., Чернова ТВ., Елфимов П.В., Бородина З.И. Результаты
анкетирования пациентов врача общей практики // Здравоохранение Российской
Федерации. — 1997.— Т. 3.-С . 21-22.
93. Социальная сфера Санкт-Петербурга и Ленинградской области. — СПб:
Петербургкомстат, 1998. — 125 с.
94. Хадзегова А.Б., Айвазян ТА., Померанцев В.П. и др. Влияние темпов
реабилитации на психологический статус и качество жизни больных инфарктом
миокарда // Терапевтический архив. — 1997. — Т. 69, № 11. — С. 62-65.
95. Хвещук П.Ф.,
Рудакова А.В. Формуляр лекарственных средств:
методология разработки. — СПб.: ВМА, 2002. — 183 с.
96. Чернова ТВ. Влияние социально-гигиенических факторов и качества
медицинского обслуживания на возникновение и развитие сердечно-сосудистых
заболеваний // Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. — Т. 3. — С.
22-23.
97. Curran D., Fayers P., Molenberghs G., Machin D. Analysis of incomplete quality
of life data in clinical trials // Qual. Life Assessment in Clinical Trials. Ed. M.J.
Staquet. – Oxford University Press: Oxford, New York, Tokyo, 1998. — P. 249-280.
98. Dancey J., Zee В., Osoba D. Quality of life scores: an independent prognostic
variable in a general population of cancer patients receiving chemotherapy // Can.
Med. Assoc. J. — 1996. — №10. — P. 225-230.
108
99. Deustman N.N., Moser M.T Measurement and effects on quality of life in
diabetes type II under three treatment groups // QuaL Res. — 1997. — Vol. 6, № 7-8.
— P. 691-692.
100. Douzdjian V, Ferrara D., Silvestri G. Treatment strategies for insulin-dependent
diabetiscs with ESRD: A cost-effectiveness decision analysis model //Am. J. of
Kidney Disease. — 1998. — Vol.31 , №5. — P. 794-802.
101. Ehrlich G. E. Social, economic, psychological, and sexual outcomes in
rheumatoid arthritis // The American Journal of Medicine. — 1983. — Vol. 30. — P.
27-34.
102. Engblom E., Hamalainen H., Lind J. et al. Quality of life during rehabilitation
after coronary artery bypass surgery//Qual. Life Res.- 1992.- Vol. 1.- P. 167-175.
103. Engstorm C.-P, Persson L.O., Larsson S. etal . Long-term effects of a pulmonary
rehabilitation programme in outpatients with chronic obstructive pulmonary disease:
a randomized controlled study//Scand. J. Rehab. Med. - 1999.- Vol. 31.- P. 207-213.
104. Erickson P. Modeling health-related quality of life: The bridge between
psychometric and utility-based measures // J. of the National Cancer Institute.
Monograph 20, 1996. — P. 17-22.
105. Fairclough D. Method of analysis for longitudinal studies of health-related
quality of life // Quality of Life Assessment in Clinical Trials. - Oxford University
Press: Oxford, New York, Tokyo, 1998. - P. 227-247.
106. Fassas Α., Passweg J. , Anagnostopoulos A. et al. Hemopoetic stem cell
transplantation for multiple sclerosis // Bone Marrow Transplantation. — 2001. -Vol.
27, Suppl.1. — P. 4.
107. Fawzy F.I., Fawzy N.W., Hyun C.S. et al. Malignant melanoma. Effects of an
early structured psychiatric intervention, coping and affective state of recurrence and
survival 6 years later //Arch. Gen. Psychiatry. — 1993. —Vol. 50. -P. 681-689.
108. Fraser C.S.A., Dobbs H.J., Ebbs S.R. et al. Combination or mild single agent
chemotherapy for advanced breast cancer? CMF vs. epirubicin measuring quality of
life // Br. J. Cancer. - 1993. - Vol. 67. - P. 402-406.
109. French D.J., Carroll Α., Christie M.J. Health-related quality of life in Australian
children with asthma: lessons for the cross- cultural use of quality of life
instruments//Qual. Life Research. — 1998. — Vol. 7, №5. — P. 409-419.
110. Gandek В., Ware J. Methods for validating and norming translations of health
status questionnaires: The IQOLA Project approach //J . Clin. Epidemiol.— 1998.—
Vol. 51 , № 11. — P. 953-959.
111. Ganz P.A., Lee J.J., Siau J. Quality of life assessment. An independent
prognostic variable for survival in lung cancer // Cancer.— 1991. —Vol. 67. — P.
3131-3136.
112. Gelber R.D., Godhirrsch Α., Cole B.F. et al. A quality- adjusted time without
symptoms or toxicity (Q-TWiST) Analysis of Adjuvant Radiation Therapy and
Chemotherapy for resectable rectal cancer // J. of the National Cancer Institute. —
1996. — Vol. 88, №15. — P. 1039-1045.
109
113. Gilliss C.L, Gortner S.R., Hauck W.W. et al. A randomized clinical trial of
nursing care for recovery from cardiac surgery // Heart Lung. — 1993. — Vol. 22. —
P. 125-133.
114. Glise H, Hallerback B, Wiklund I. Quality of Life: a reflection of symptoms and
concerns //Scand. J.Gastroenterol. — 1996. — Vol. 221, Suppl. —P. 14-17.
115. Greenberg G.R., Feagan B.G., Martin F. et al. Oral budesonide for active
Crohn's disease. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group // The New
England Journal of Medicine. — 1994. — Vol. 331, №1 . — P. 836-841.
116. Guillemin F, Challier В., Urlacher F et al. Quality of life in ankylosing
spondylitis: validation of the Ankylosing Spondylitis Arthritis Impact Measurement
Scales 2, a Modified Arthritis Impact Measurement Scales questionnaire // Arthritis
Care and Research. — 1999. — Vol. 12, №3. — P. 157-163.
117. Guillemin F, Coste J., Pouchot J., et al. The AIMS2-SF // Arthritis and
Rheumatism. — 1997. — Vol. 40, №7. — Ρ 1267- 1274.
118. Guyatt G.H., Berman L.B., Townsend M. et al. A measure of quality of life for
clinical trials in chronic lung disease // Thorax. — 1987. — Vol. 42. — P. 773-778.
119. Hagell P., Sandlund B. Patients' self-assessment of disease and symptom severity
in Parkinson's disease // Qual. life Res. — 2000. — Vol. 9, №3. — P. 285.
120. Hicks I.E., Lambert M.H., Gerber L.H. et al. Functional outcome update in
patients with soft tissue sarcoma undergoing wide local excision and radiation
(abstract) //Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1985. — Vol. 66. — P. 543.
121. Hyland M. Antiasthma drugs: quality of life rating scales and sensitivity to
longitudinal changes // PharmacoEconomics - 1994. - Vol. 6. - P. 325-329.
122. Hyland M.E., Crocker G.R. Validation of an asthma quality of life dairy in a
clinical trials // Thorax. — 1995. — Vol. 50. — P. 724-730.
123. Ingham J., Portenoy R.K. The measurement of pain and other symptoms / Doyle
D., Hanks G.W.C., McDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. —
Oxford University Press, 1998.— P. 203-213
124.Фурсов Александр БорисовичПрогнозирование, профилактика и лечение
ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ повреждений слизистой
верхних отделов желудочно-кишечного тракта
в послеоперационном периоде.Астана -2010
110